TALLER DE ANATOMÍA CLÍNICA: APENDICECTOMÍA MEDICINA 2018

APENDICECTOMÍA
en particular, le siguen en frecuencia las posiciones preileal y
subcecal, respectivamente.

Al considerar la alta incidencia de la apendicitis aguda en la El mesenterio del apéndice o mesoapéndice surge de la porción
población mundial (5-15%; hasta 10 personas en esta sala más inferior del mesenterio del íleon terminal y da origen a la
podrían desarrollarla a lo largo de su vida) y el grave pronóstico capa serosa del apéndice, de complexión delgada, transparente,
de su no tratamiento, es difícil concebir otro procedimiento elástica y brillante (Kumar, 2015) (Testut, 1960). Un aspecto
quirúrgico en la medicina contemporánea realizado con tanta deslustrado, congestivo, duro y mate es sugerente de una
frecuencia (lo que no implica menor complejidad) y con un apendicitis simple o catarral (Kumar, 2015) (Vaillant, 2006).
impacto tan dramático en la salud del paciente como la
apendicectomía. EMBRIOLOGÍA

Este procedimiento consiste en la resección quirúrgica del

apéndice vermiforme, una estructura tubular ciega de forma
cilíndrica que se prolonga desde el ciego, la primera porción del
intestino grueso, y cuyas características anatómicas están
íntimamente relacionadas no sólo con el origen y el desarrollo
de la apendicitis aguda sino también con las manifestaciones
clínicas de esta patología.

MORFOFISIOLOGÍA DEL APÉNDICE

En la quinta semana del desarrollo, el intestino medio da origen
Su trayecto y su disposición en relación al ciego depende de un
al asa intestinal que experimenta un rápido crecimiento en la
conjunto de factores, incluyendo el grado de descenso del ciego
sexta semana (sobre todo en su rama cefálica) de modo que
y la fijación peritoneal, la configuración del ciego, la longitud del
protruye hacia el cordón umbilical, formando la hernia
apéndice, el grado de desarrollo de la fosa pericecal,
fisiológica. Durante este proceso, el asa intestinal rota 90° en
adherencias asociadas (Beneventano, 1966). De este modo, es
sentido antihorario con eje en la arteria mesentérica superior
posible encontrarlo en cualquier parte del cuadrante inferior del
(Sadler, 2016).
abdomen, la pelvis o el retroperitoneo (Brunicardi, 2015). La
progresión clásica de síntomas requiere de la irritación del El desarrollo del ciego comienza en la sexta semana a partir de
peritoneo parietal por un apéndice móvil, por lo que la posición la rama caudal del intestino medio. El extremo caudal de la
del apéndice tiene implicaciones clínicas importantes (Gutiérrez, protuberancia cecal no crece tan rápido como el resto de la
2011). protuberancia, por lo que al principio el apéndice es un
divertículo pequeño de la punta del ciego, visible a partir de la
La posición más común es retrocecal intraperitoneal en un 60%
octava semana (Hib, 1994) (Moore, 2008) (Brunicardi, 2015) y
de los pacientes, seguida por la posición pélvica en un 30% de
mantiene su posición durante todo su desarrollo (Brunicardi,
los casos, donde el apéndice penetra en la cavidad pélvica
2015).
anterior al músculo psoas y, por último, la posición
retroperitoneal en un 7% de los casos. Otras posiciones más En el transcurso de la décima semana, las asas intestinales
raras incluyen: herniadas regresan a la cavidad abdominal, a la vez que giran
otros 180° en sentido antihorario (Sadler, 2016), de manera que
• Preileal (anterior): rara (1%)
la porción proximal del yeyuno termina situándose en el lado
• Postileal: la más rara
izquierdo de la cavidad abdominal, mientras que la yema cecal,
• Paracecal
la última parte del intestino en regresar al abdomen, se ubica
• Subcecal: 2%
inferiormente al lóbulo derecho del hígado debido a la corta
• Subhepática longitud del colon ascendente que, tras experimentar un
incremento en su longitud hacia el tercer trimestre, desplaza
Según Verdugo (2010), en los chilenos menores de 15 años, la
caudalmente al ciego y al apéndice (Martínez, 2014) al interior
longitud promedio es de 7,5 cm y la posición más frecuente es
de la fosa ilíaca, colocando el colon ascendente y el ángulo
retrocecal, seguida de la pélvica. En niños de la región del Maule,
hepático del colon en el hipocondrio derecho (Sadler, 2016).

1
 TALLER DE ANATOMÍA CLÍNICA: APENDICECTOMÍA MEDICINA 2018
Como el apéndice se desarrolla durante el descenso del colon, Las malformaciones congénitas del apéndice propiamente
acaba situándose con mayor frecuencia detrás del ciego en dichas, tales como la agénesis y la duplicación, son raras
posición retrocecal (Sadler, 2016). (Gutiérrez, 2011).

ANATOMÍA

El apéndice vermiforme es una estructura tubular ciega con

forma de gusano (de ahí su nombre, vermiforme), cuya base
(punto de implantación) se ubica en la pared medial o
posteromedial del ciego, en el área de convergencia de las 3
teniae coli, de 2 a 3 cm debajo de la válvula ileocecal. Sus
dimensiones son variables: su longitud oscila entre 1 y 30 cm,
pero la longitud media es de entre 8 y 10 cm. Asimismo, su
diámetro externo varía entre 3 y 8 mm, mientras que su
diámetro interno mide de 1 a 3 mm.

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN
• La arteria apendicular, proveniente de la rama ileocólica de
la arteria mesentérica superior, pasa por detrás del íleon
terminal hasta entrar por el mesoapéndice a corta distancia
de la base del apéndice. Generalmente es única, lo que
aumenta las probabilidades de isquemia, y de una posible
apendicitis gangrenosa.
• La vena apendicular, que acompaña a la arteria apendicular,
se encarga de facilitar el retorno venoso.
Posteriormente, en el quinto mes, el apéndice se comienza a • La inervación del apéndice se deriva de elementos
elongar hasta adquirir su aspecto vermiforme (Sadler, 2016).
simpáticos abastecidos por el plexo mesentérico superior
Después del nacimiento, la pared lateral del ciego crece en (T10-L1, nervio esplácnico menor) y fibras aferentes de los
mayor proporción que las demás, por lo que el apéndice alcanza elementos parasimpáticos a través del nervio vago.
la posición encontrada en el adulto en la cara medial (Moore, • El drenaje linfático se lleva a cabo vía los linfonodos
2008). ileocólicos que yacen a lo largo de los vasos ileocólicos
(Brunicardi, 2015) y es compartido con el íleon terminal y el
colon derecho.
DEFECTOS CONGÉNITOS
Existen ciertas anomalías congénitas que determinan una ANATOMÍA DE SUPERFICIE
ubicación anormal del apéndice en el abdomen. Por ejemplo,
tanto en el situs inversus, una malformación congénita La clásica anatomía superficial del apéndice fue descrita por
caracterizada por la transposición de los órganos abdominales y McBurney a finales del siglo XIX. El punto de McBurney está
torácicos, como en el colon izquierdo, donde la rotación del asa localizado en la unión del tercio medio y lateral de una línea
intestinal llega sólo hasta los 90° de modo que el colon y el ciego tomada desde la espina ilíaca superior anterior derecha al
son las primeras porciones de intestino en entrar al abdomen ombligo.
durante la retracción de las asas intestinales, es posible
encontrar el apéndice en la fosa ilíaca izquierda.

Asimismo, un defecto en el descenso del ciego determina la

posición subhepática del apéndice, donde éste se encuentra
cercano a la vesícula biliar (Shenoy, 2007) (Williams, 2018).

2
 TALLER DE ANATOMÍA CLÍNICA: APENDICECTOMÍA MEDICINA 2018
En menos del 50% de los casos, el apéndice está localizado a 5 abdominal y por la urgencia de su tratamiento, que se acompaña
cm del punto de McBurney, lo que ayuda a explicar por qué el de irritación peritoneal en la mayoría de los casos.
dolor o el aumento en la sensibilidad en el punto de McBurney
no es encontrado en todos los casos de apendicitis aguda. Hay diversos factores asociados a esta patología, entre ellos:

• Es más común dentro de la primera década y,

HISTOLOGÍA Y ASPECTOS FUNCIONALES
especialmente, la segunda y la tercera década de vida,
En la constitución histológica del apéndice se describen tres alcanzando un pico a los 20 años de edad (Kasper, 2016)
capas: la serosa externa proveniente del peritoneo; la capa (Williams, 2018) (Brunicardi, 2015)
muscular, que no está bien definida y que, a diferencia del resto • Es más frecuente en hombres que en mujeres (en una razón
del colon, está formada sólo por una capa muscular longitudinal; de 1,4 hombres:1 mujer) (Kasper, 2016). Sin embargo, esta
y, por último, la submucosa y mucosa. disparidad se mantiene hasta los 25 años, edad tras la cual
la incidencia en hombres disminuye hasta anular la
A nivel de la submucosa se encuentran agregados linfoides que diferencia de incidencia asociada al sexo (Williams, 2018).
pueden extenderse hacia la muscular de la mucosa. Estos • Es más común en personas de piel blanca que en asiáticos y
agregados sugieren una función inmunológica del apéndice personas de piel negra (Kasper, 2016) (Rosai, 2011).
(secreción de IgA y G y reconocimiento como GALT que colabora
• Factores alimenticios: se ha observado que las dietas pobres
en la respuesta inmune mediada por linfocitos T extratímicos y en fibra y ricas en proteínas constituyen un factor de riesgo
linfocitos B) (Zahid, 2004) (Bjerke, 1986). Además, forman parte
en el desarrollo de la apendicitis. Este factor surge como
de la etiología en la medida que la hiperplasia linfoide puede una posible explicación de las diferencias étnicas, asociadas
llevar a una obstrucción luminal.
a un mayor consumo de carne y un menor consumo de
vegetales en las culturas occidentales (Williams, 2018)
El apéndice puede funcionar como un reservorio para
recolonizar el colon con bacterias saludables (Bollinger, 2007) • Estatus socioeconómico: la apendicitis es más común en
(Smith et al., 2013). Merchant (2012) demostró que los personas de clase media y clase alta por razones que aún no
pacientes con apendicectomía previa pueden tener hasta cuatro se descubren (Williams, 2018)
veces más probabilidades de desarrollar infecciones • Susceptibilidad familiar: existe un factor heredable
recidivantes por Clostridium difficile, aunque otros estudios asociado a las condiciones anatómicas del órgano que lo
arrojan resultados contradictorios (Im, 2011). pueden predisponer a la inflamación, como es el caso de un
apéndice retrocecal largo, de suerte tal que su irrigación en
Si el apéndice es o no una estructura vestigial es aún una la porción distal se ve disminuida (Vaillant, 2006).
discusión abierta. Sin embargo, las funciones previamente • Abuso de laxantes (Shenoy, 2007).
descritas y los estudios filogenéticos sugieren que se trata más
bien de un rasgo adaptativo entre distintas especies que de una La apendicitis posee una baja mortalidad a nivel mundial (0,1%),
estructura en degeneración (Smith et al., 2013). pero se eleva hasta incluso un 5% en los casos de apendicitis
perforada, más común en infantes y ancianos (<5 y >65 años)
Esta discusión no descarta su carácter dispensable, en la medida que son más propensos a desarrollar cuadros atípicos que
que sus supuestas funciones pueden ser suplidas por otros retrasan el diagnóstico (Kasper, 2016) (Rozman, 2016)
órganos, de modo que su remoción en sí no conlleva ninguna (Pokharel, 2011).
secuela adversa detectada hasta la fecha (Townsend, 2013).
ETIOLOGÍA
APENDICITIS AGUDA
Las causas de la apendicitis no han sido del todo dilucidadas. La
EPIDEMIOLOGÍA teoría más aceptada tradicionalmente sostiene que el origen de
la apendicitis es la obstrucción luminal (Rosai, 2011). El apéndice
La apendicitis aguda consiste, como su nombre lo indica, en una es vulnerable a este fenómeno debido a su pequeño diámetro
inflamación del apéndice vermiforme, cuyos signos y síntomas luminal en relación con su longitud (Townsend, 2013) y puede
aparecen de manera repentina. Se estima una incidencia de 11 ser causado por cuerpos extraños, fecalitos, tumores
casos por 10000 años-persona (Brunicardi, 2015). (carcinoides o adenocarcinomas), hiperplasia del tejido linfoide
submucoso, parasitosis (Ascaris y Enterobius), etc. (Rozman,
Es la principal causa de abdomen agudo de resolución quirúrgica
2016) (Shenoy, 2007) (Rosai, 2011) (Williams, 2018) (Gutiérrez,
(60%). El abdomen agudo es un cuadro caracterizado por dolor

3
 TALLER DE ANATOMÍA CLÍNICA: APENDICECTOMÍA MEDICINA 2018
2011). El bajo consumo de fibra en la dieta conduce a la respuesta inflamatoria aumenta con la invasión bacteriana
retención de heces y, por lo tanto, a una mayor susceptibilidad a través de las úlceras, de modo que el infiltrado
a infecciones y formación de masas de heces endurecidas inflamatorio llega hasta la muscular propia. En este punto,
(conocidas como fecalitos) (Rosai, 2011), uno de los agentes la respuesta inflamatoria alcanza también la serosa, dando
obstructores más habitualmente asociados a la apendicitis origen a un exudado fibrinoso que la cubre,
(Rozman, 2016). transformándola en una superficie dura, mate, granular y
eritematosa (Kumar, 2015) (Rozman, 2016).
Sin embargo, la obstrucción luminal es claramente demostrable • Purulenta: el exudado se torna purulento y aparecen
sólo en la minoría de los casos (30-40%) (Gutiérrez, 2011) microabscesos en la pared del apéndice. El apéndice se
(Rozman, 2016) (Carr, 2000); de hecho, una presión intraluminal muestra muy distendido y rígido.
aumentada es detectada sólo en pocos casos (Arnbjornsson,
• Gangrenosa: con la obstrucción continuada, la isquemia
1983), por lo que se ha propuesto una hipótesis alternativa no
abarca el espesor de la pared apendicular, lo que produce
obstructiva que plantea una ulceración primaria de la mucosa de
zonas de necrosis que finalmente provocan la perforación.
etiología infecciosa (viral o bacteriana) o isquémica (Rosai, 2011)
con una invasión bacteriana secundaria a partir de la flora Una vez perforado el apéndice, existen dos principales
normal del colon (Gutiérrez, 2011). Tanto la necrosis isquémica posibilidades evolutivas:
como la invasión bacteriana de la úlcera provocarían la
activación de la respuesta inflamatoria que conduce a la • Peritonitis circunscrita: la fuga resultante queda contenida
apendicitis. por el omento mayor o por los tejidos circundantes, dando
origen a un absceso que puede fistulizar a otra víscera si no
La teoría no obstructiva es apoyada por el hallazgo de que en es drenado (Kasper, 2016).
más del 75% de los casos de apendicitis se encuentra una • Peritonitis aguda difusa: es más común en ancianos y en
ulceración bien definida de la mucosa superficial incluso en niños (Rozman, 2016). El cuadro empeora rápidamente
etapas tempranas de la apendicitis (Gutiérrez, 2011) (Sisson, mientras el paciente presenta un síndrome de sepsis
1971). sistemática.

PATOGENIA Y MICROBIOLOGÍA La microflora dentro del apéndice sano es similar a la

encontrada en el colon. Sin embargo, en un 60% de los aspirados
La patogenia de la apendicitis obstructiva puede dividirse en
de apendicitis se encuentran anaerobios, mientras que esta cifra
cuatro etapas o presentaciones (Rozman, 2016) (Vaillant, 2006)
se reduce al 25% en el caso de los apéndices normales
(Williams, 2018): catarral o mucosa, fibrinosa, purulenta y
(Brunicardi, 2015).
gangrenosa:
Entre las especies aisladas con mayor frecuencia en la
• Catarral: la obstrucción del lumen proximal del apéndice apendicitis se encuentran Escherichia coli, Bacteroides fragilis,
resultaría en un aumento en la presión de la porción distal Pseudomonas aeruginosa, Clostridium perfringens y
debido a las secreciones de la mucosa y a la producción de enterococos (Townsend, 2013) (Brunicardi, 2015).
gas por las bacterias residentes que se multiplican
rápidamente e invaden la submucosa (Brunicardi, 2015) ANAMNESIS
(Williams, 2018). Con la distensión progresiva del apéndice,
el drenaje venoso y linfático disminuye, lo que resulta en Antes de determinar los signos y los síntomas del paciente, es de
una éstasis que conduce a edema y congestión. Tanto el suma importancia conocer su historia clínica, puesto que nos
edema como la invasión bacteriana producen el infiltrado ayudará a realizar el diagnóstico adecuado considerando todos
inflamatorio (neutrófilos) en la pared apendicular (Vaillant, los factores epidemiológicos que anteriormente describimos
2006) (Rosai, 2011). El aspecto macroscópico del apéndice (edad, sexo, factores alimenticios, etc.)
es normal. En este punto, la apendicitis puede resolverse
Hay que considerar que “Muchos pacientes podrían no
espontáneamente o en respuesta a antibioticoterapia
presentarse con los datos clásicos de la anamnesis o exploración
(Brunicardi, 2015) (Kasper, 2016) (Williams, 2018). física. Y que existen grupos más complejos de diagnosticar:
• Fibrinosa: el edema conlleva hipoperfusión microvascular e Mujeres en edad fértil, niños y ancianos. (Presentación de
isquemia, lo que produce necrosis y ulceración de la mucosa dolores atípicos, incapacidad de manifestar tan enérgicamente
(Sánchez, 2015) (Gutiérrez, 2011) (Papadakis, 2018). La el dolor, etc.) (Kumar, 2015)

4
 TALLER DE ANATOMÍA CLÍNICA: APENDICECTOMÍA MEDICINA 2018
2. DOLOR SOMÁTICO: se genera en el peritoneo parietal al
SÍNTOMAS
que inervan fibras nerviosas espinales que abarcan los
Llamamos síntomas a las manifestaciones subjetivas de la segmentos T7 a L1. El estímulo es inflamatorio y puede ser
enfermedad, aquéllas que son percibidas exclusivamente por el bacteriano (peritonitis) o químico. Lo acompaña un
paciente y las cuales solamente podríamos descubrir a través del espasmo reflejo de la musculatura del abdomen. Se localiza
interrogatorio. (Goic, 1999) En nuestro caso deberíamos esperar en el sitio de la lesión, es intenso de aparición brusca y se
que un paciente con apendicitis nos relate los siguientes agudiza con los movimientos, tos o respiración.
síntomas: 3. DOLOR REFERIDO: surge en estructuras viscerales y se
- Dolor periumbilical y difuso que tarde o temprano llega a percibe a distancia del órgano afectado. Lo condicen axones
la fosa ilíaca derecha (Tiempo estándar 12-24 horas) propioceptivos y termina en la asta dorsal, donde también
(sensibilidad, 81%; especificidad, 53%) Es el síntoma más convergen estímulos conducidos por los axones somáticos
clásico y será el primero en aparecer. aferentes de la piel. El cerebro no discrimina cual axón
- Nausea (sensibilidad, 58%; especificidad, 36%), [Debido a la ingresa el estímulo y proyecta la sensación a la piel.
reacción vagal, obstrucción intestinal, irritación de la (Alvarez; Argente, 2013) (Olivares, 2018)
mucosa del tracto gastrointestinal o por los receptores en
los centros de la formación reticular a mensajeros como la En resumen, en la apendicitis aguda, el dolor inicial es de tipo
Serotonina, Sustancia P, Ach o Dopamina] visceral, desencadenado por la obstrucción de la luz y la
- Anorexia (sensibilidad, 68%; especificidad, 36%) La anorexia
distensión de la pared del apéndice. Estas aferencias se dirigen
es común, de forma que debe cuestionarse el diagnóstico
en ausencia de este síntoma. [Podría explicarse por el dolor hasta el asta posterior de la médula espinal, donde convergen
que causa la distensión de las paredes abdominales] en las mismas neuronas que reciben los axones somáticos
(Brunicardi, 2015) aferentes de la piel. Debido a que en la corteza la representación
sensitiva de la piel es mucho mayor que la de las vísceras, el
dolor se percibe efectivamente en la piel de la región epigástrica
¿Por qué migra el dolor? y periumbilical. Este fenómeno es conocido bajo el nombre de
El dolor abdominal según su mecanismo de producción puede dolor referido. La ubicación del dolor referido se relaciona
ser de 3 tipos. íntimamente con el desarrollo embrionario del apéndice puesto
que, el intestino medio a partir del cual surge el apéndice como
1. VISCERAL: se origina en los órganos abdominales que son una diverticulación, está inervado por los mismos segmentos
cubiertos por el peritoneo visceral. Los receptores medulares que inervan la piel de la pared anterior del abdomen
dolorosos se ubican en la pared muscular de las vísceras en estas zonas en particular y en la línea media. Cabe destacar
huecas y en la capsula de los órganos macizos. El estímulo que no se modifica con los movimientos ni con los incrementos
es transmitido por las vías aferentes viscerales junto con los de presión abdominal. El dolor somático, por otro lado, se
nervios simpáticos hasta las astas dorsales de la medula produce por la inflamación o irritación del peritoneo posterior.
espinal y de allí a los centros nerviosos superiores. Los
receptores son sensibles al estiramiento o contracción de Un paciente inmóvil sugiere dolor somático por irritación
una víscera hueca (obstrucción del intestino delgado), la peritoneal; en cambio, un paciente agitado que no deja de
distensión de la cápsula de un órgano macizo (hepatitis, moverse sugiere dolor visceral por obstrucción de víscera hueca.
pancreatitis), la isquemia (trombosis mesentérica) o la (Rozman, 2016)
inflamación (apendicitis, colecistitis). Este tipo de dolor es
transmitido por las fibras C de conducción lenta. El dolor Cabe destacar que los dolores abdominales pueden variar e
incluso no existir dependiendo de la ubicación del apéndice.
visceral es sordo, mal localizado y puede percibirse en el
abdomen a distancia de la víscera afectada. La ubicación SIGNOS Y EXÁMEN FÍSICO
topográfica del dolor visceral suele ser difusa, y tiene
Llamamos signos a las manifestaciones objetivas de la
relación con el desarrollo embrionario, debido al
enfermedad (Goic, 1999), con la apendicitis aguda debemos
crecimiento longitudinal y por diverticulación a partir de mirar al paciente, realizar una exploración sistemática y
estructuras de la línea media, esto provoca que las completa del abdomen, iniciando en el área donde el paciente
sensaciones sean referidas en lugares alejados del lugar de no reporta dolor, si es posible.
la lesión primaria. Debemos esperar encontrar los siguientes signos:
- vomito (sensibilidad, 51%; especificidad, 45%),

5
 TALLER DE ANATOMÍA CLÍNICA: APENDICECTOMÍA MEDICINA 2018
- alteraciones de signos vitales mínimas (T° y FC normal o - Si está en contacto con la vejiga provocará polaquiuria o
ligeramente elevadas [Producto de la reacción disuria.
inflamatoria]). Si encontramos una mayor magnitud 
- Si lo está con el recto, el paciente referirá pujos y tenesmo.
Sospechar de otro diagnóstico tal como perforación
- Un apéndice retrocecal extraperitoneal, provocará escaso
intestinal, formación de flemón o absceso [PERITONITIS]
dolor en la fosa ilíaca derecha, pero se manifestará por
cuando la temperatura sea >38.3°C o si hay escalofrío)
dolor a la palpación en la zona lumbar.
- Movimientos lentos y preferir estar acostados [Debido a la
- Si está ubicado en la fosa ilíaca derecha, por detrás de las
irritación peritoneal] (Brunicardi, 2015)
asas intestinales, las manifestaciones locales (defensa y
- Triada de Dieulafoy: (Llanio y Perdomo, 2003) contractura) son pobres y el compromiso del tránsito
1. Hipersensibilidad de la pared
intestinal hará que la afectación apendicular se exprese
2. Contracción muscular o defensa muscular
por un síndrome oclusivo del intestino delgado.
3. Dolor a la presión en el punto de Mc Burney
- Dolor máximo en el punto de McBurney (o cerca)
El examen físico será clave para determinar la posición del
apéndice. Ejemplos: ubicación típica en el cuadrante inferior
derecho del abdomen, pelvis, flanco derecho, cuadrante
superior derecho del abdomen (como puede observarse
durante el embarazo) o incluso en el lado izquierdo del abdomen
para pacientes con malrotación. A veces, con la disposición
anatómica retrocecal del apéndice hace menos evidente los
hallazgos en la FID y se torna dolorosa la palpación de la fosa
lumbar derecha inferior.

- Signo/Punto De Mcburney: En la palpación más

profunda a menudo se puede sentir una resistencia
muscular (rigidez muscular) en la fosa iliaca derecha, que
puede ser más evidente al compararse con el lado
izquierdo. Cuando se libera rápidamente la presión ejercida
con la mano exploradora, el paciente siente dolor súbito, el (Kasper, 2016)
llamado dolor de rebote.
- Signo De Rovsing: dolor que aparece en el cuadrante DIAGNÓSTICO
abdominal inferior derecho, cuando se palpa en el
cuadrante abdominal inferior izquierdo. El dolor en el En base a la historia clínica y el examen físico, se puede definir
cuadrante izquierdo o incluso en ambos es más una probabilidad de que el paciente tenga o no un cuadro
característico de otras afecciones (vesícula biliar, vejiga, apendicular:
trompas, etc.)
- Signo De Blumberg (signo de rebote; es el más general y
no se ocupa solo para apendicitis): descompresión brusca ALTA PROBABILIDAD
dolorosa del abdomen y tiene gran importancia en revelar Historia clínica y examen muy sugerente de apendicitis:
irritación peritoneal. Eso sucede si la inflamación pasa a la Con 2 o más de los siguientes puntos:
serosa parietal. Se llama dolor por descompresión. - Dolor en cuadrante inferior derecho
- Signo Del Psoas: La extensión de la cadera del lado - Dolor que ha migrado a cuadrante inferior derecho
derecho causa dolor sobre la región posterolateral de la - Signos de irritación peritoneal
cadera, lo que sugiere apendicitis retrocecal.
- Signo Del Obturador: La rotación interna de la cadera
causa dolor, lo que sugiere la posibilidad de un apéndice BAJA PROBABILIDAD
inflamado, ubicado en la pelvis (Vaillant, 2006) (Kasper, - La historia es poco sugerente,
2016) - Hay fiebre alta desde el inicio (mayor a 39°C)
- Al tacto rectal: Todos los pacientes deben someterse a
- Hay síntomas respiratorios agregados,
tacto rectal. Un apéndice inflamado y ubicado por detrás
- Los vómitos son un síntoma predominante
del ciego o por debajo del borde pélvico puede producir
muy poco dolor en la pared abdominal anterior. Será útil - El abdomen es depresible,
para diagnóstico de apéndice pélvico. Compresión del bolsa - No hay dolor máximo en cuadrante inferior derecho.
rectouterina (Saco de fondo de Douglas derecho) en
ocasiones se palpa una masa (Goic, 1999).
PROBABILIDAD INTERMEDIA
CUADRO ANEXO:

6
 TALLER DE ANATOMÍA CLÍNICA: APENDICECTOMÍA MEDICINA 2018
Todo paciente que no calce en categoría ni de baja ni de alta La ultrasonografía (US) abdominal y pelviana es el método
probabilidad diagnóstico inicial de elección. Dentro de sus ventajas, se
incluyen que es un examen inocuo y no utiliza radiación
ionizante, no requiere sedación ni medio de contraste y en la
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: LABORATORIO mayoría de los pacientes permite evaluar en forma adecuada la
anatomía del abdomen y de la excavación pelviana. Es además
“Estas pruebas no identifican a pacientes con apendicitis, pero un examen de bajo costo y está disponible en la mayoría de los
son útiles para el diagnóstico diferencial.” (Kasper, 2016) centros. Su principal desventaja es que el rendimiento del
examen es directamente proporcional a la experiencia del
“[…] Por consiguiente, los análisis de laboratorio son una parte operador. Su rendimiento es menor en pacientes obesos o con
importante del diagnóstico” (Brunicardi, 2015) gran distensión abdominal y meteorismo intestinal. En manos
experimentadas, su sensibilidad es alta (75-90%) y la
Los marcadores de inflamación en sangre (VHS, PCR, recuento especificidad es aún mayor (86 a 100%), con un valor predictivo
de blancos, RAN) deben ser solicitados solo en casos dudosos o positivo de 89-93% y un valor predictivo negativo de 96%.
de riesgo intermedio.
- Recuento de leucocitos levemente elevado en 70% de Es importante solicitar US abdominal y pelviana, ya que muchas
pctes (en apendicitis aguda, no complicada). Considerar veces el diagnóstico se hace después de examinar la excavación
desviación a la izquierda en el 95% de los pacientes en PMN pelviana, idealmente con la vejiga distendida, lo que adquiere
especial importancia en las niñas, donde la patología
Los recuentos de glóbulos blancos menores a 10.000 x
ginecológica puede ser causa de dolor abdominal agudo. Esto
mm3, RAN < de 75% (6750 x mm3) hacen muy improbable destaca también otra cualidad de la US, que es la de poder
una apendicitis (LR negativo de 0.22 CI de 90%: de 0.17-0.3). detectar otras causas de dolor abdominal agudo.
(Rozman, 2016)
Los hallazgos de la US que sugieren AA incluyen:
- Un incremento de la concentración de proteína C reactiva
(CRP) es un indicador potente de apendicitis, sobre todo en • Diámetro del apéndice mayor de 7-8 mm.
la apendicitis complicada. Una PCR normal disminuye en • Apéndice no compresible, de paredes engrosadas.
forma significativa la posibilidad de apendicitis (LR de 0.44- • Apendicolito en el lumen del apéndice.
0.47) (Brunicardi, 2015) • Aumento del flujo vascular de la pared en el estudio
Doppler-color.
• Signos inflamatorios en el ciego y región ileocecal.
- En los pacientes con historia y examen físico no concluyente
se debe solicitar examen de orina y urocultivo. También • Aumento en la ecogenicidad del tejido graso vecino.
debe considerarse el test de embarazo en adolescentes. • Líquido libre intraperitoneal.
• Dolor a la compresión del apéndice.
Estos datos nos servirán básicamente para confirmar que hay • Signos de complicación, como colecciones líquidas,
un proceso inflamatorio. plastrón, peritonitis.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: ESTUDIO DE Es importante destacar que estos signos no ocurren en forma
IMÁGENES aislada y en los casos de AA establecida, varios de estas
alteraciones están siempre presentes.
Si bien la probabilidad de visualizar el apéndice normal puede
El uso de las imágenes juega un importante rol cuando existe
ser baja (30-56%), el hecho de no demostrarla no debe hacer
duda diagnóstica.
sospechar AA, sino por el contrario, cuando no es fácilmente
demostrable en un examen técnicamente adecuado, en la
La Radiografía simple de abdomen puede ser normal, mostrar mayoría de los casos debe ser considerado como un signo
hallazgos inespecíficos (íleo, escoliosis, etc.) o mostrar hallazgos negativo para AA. Una US negativa, no necesariamente descarta
altamente sugerentes de apendicitis aguda (fecalito, masa de el diagnóstico de AA. Si persiste duda clínica, puede efectuarse
partes blandas, íleo localizado). Esto último ocurre en un bajo US de control, según evolución.
porcentaje. Por otro lado, el hallazgo de neumoperitoneo es
extremadamente infrecuente en los casos de niños, aún La Tomografía computarizada (TC), permite una excelente
considerado la alta tasa de perforación apendicular. De esta demostración de la anatomía intraabdominal y presenta una
manera, este examen tiene un valor limitado en el diagnóstico y alta sensibilidad (94-100%) y
no debiera usarse excepto cuando hay sospecha de obstrucción especificidad (92-100%), mayor que la US. Sin embargo, para
intestinal. alcanzar su máximo rendimiento requiere el uso de medio de
contraste oral (o agua) y endovenoso. Su principal y gran
desventaja es que requiere usar altas dosis de radiación.
7
 TALLER DE ANATOMÍA CLÍNICA: APENDICECTOMÍA MEDICINA 2018
Además de su mejor rendimiento diagnóstico con respecto a la estallado.
US, tiene la ventaja de no requerir un médico radiólogo al Su médico puede elegir una apendectomía abierta si su apéndice
momento del examen. se ha roto y la infección se ha diseminado a otros órganos.
En niños, sus indicaciones son limitadas y las constituyen También es la opción preferida para las personas que han tenido
principalmente los pacientes muy obesos o con gran distensión alguna cirugía abdominal en el pasado.
abdominal, donde La US no es concluyente. Otra posible
indicación es cuando la US no ha sido concluyente en dos o más APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
oportunidades y persiste la sospecha clínica.

Los hallazgos de la TC abdominal que sugieren apendicitis aguda Durante una apendicectomía laparoscópica, un cirujano accede
son: al apéndice a través de unas pequeñas incisiones en su
abdomen. A continuación, se insertará un tubo pequeño y
-Apéndice dilatado y engrosado, de un diámetro mayor de 6-7 estrecho llamado cánula. La cánula se utiliza para inflar el
mm. abdomen con gas de dióxido de carbono. Este gas permite al
-Edema del tejido graso vecino. cirujano ver su apéndice con mayor claridad.
-Apendicolito.
-Engrosamiento focal del apéndice.
-Signos de complicación, como colecciones líquidas, plastrón,
peritonitis.

Al igual que la US, es importante destacar que estos signos no

ocurren en forma aislada y varios de estas alteraciones están
siempre presentes.

¿OPERAR O NO OPERAR?

Según la fase de la apendicitis, se decidirá si operar o no. En el

caso de la apendicitis catarral o mucosa podríamos considerar
no operar de inmediato, internar al paciente y ver su evolución, Una vez que se infla el abdomen, se insertará un instrumento
administrar anti-inflamatorios con el fin de evitar un llamado laparoscopio a través de la incisión. El laparoscopio es
procedimiento quirúrgico innecesario. Para todos los otros un tubo largo y delgado con una luz de alta intensidad y una
cámara de alta resolución en la parte delantera. La cámara
tipos, será necesario realizar una apendicectomía, siendo en el
mostrará las imágenes en una pantalla, permitiendo al cirujano
caso de la purulenta y gangrenosa de urgencia absoluta. ver dentro de su abdomen y guiar los instrumentos. Cuando se
Considerar que los pacientes que tienen síntomas por más de 48 encuentra el apéndice, será atado con suturas y eliminado. Las
h tienen mayor probabilidad de sufrir perforación” pequeñas incisiones se limpian y se cierran.

APENDICECTOMIA La cirugía laparoscópica suele ser la mejor opción para los

adultos mayores y para las personas con sobrepeso, ya que tiene
menos riesgos que un procedimiento de apendicectomía
Llegado a confirmar la necesidad de tratamiento quirúrgico, será abierta, y generalmente tiene un tiempo de recuperación más
necesario discriminar qué tipo de apendicetomía requiere el corto.
paciente.
Los pacientes con apéndice subhepático pueden reportar dolor
Hay dos tipos de apendicectomía: abierta y laparoscópica. El tipo
en la fosa ilíaca derecha, originado de los aferentes viscerales.
de cirugía que el médico elige depende de varios factores,
incluyendo la gravedad de su apendicitis y su historial médico. Sin embargo, una incisión de McBurney mostrará que el
apéndice no está en esa ubicación. Ante este escenario, la
técnica laparoscópica parece ventajosa ya que permite observar
APENDICECTOMÍA ABIERTA
todos los cuadrante del abdomen (Shenoy, 2007).

Durante una apendicectomía abierta, un cirujano hace una

Durante una cirugía laparoscópica, es posible que sea necesario
incisión de unas dos a cuatro pulgadas (5 a 10 cm) de largo en el
cambiar a una apendicectomía abierta. (ej: Si el apéndice estalló
ángulo inferior derecho de su abdomen. Su apéndice se quita y
y se extendió la infección)
la herida se cierra con sutura. Este procedimiento permite que
su médico limpie la cavidad abdominal si su apéndice ha
8
 TALLER DE ANATOMÍA CLÍNICA: APENDICECTOMÍA MEDICINA 2018
Una apendicectomía laparoscópica puede causar menos dolor y
cicatrización que una abierta. La cicatriz difícilmente sea visible
una vez que sane independientemente del tipo de cirugía.

Ambas operaciones tienen un riesgo bajo de complicaciones.

Una apendicectomía laparoscópica requiere una hospitalización
más corta, menos tiempo de recuperación y tiene menores
probabilidades de infección.

Recientemente algunos estudios han sugerido que el solo uso de

antibióticos intravenosos podría curar la apendicitis sin la
necesidad de cirugía. Estos resultados todavía generan
controversias y la apendicectomía sigue siendo el tratamiento
de referencia.

PARA FINALIZAR…

Los métodos más refinados para el diagnóstico, tratamiento de

sostén e intervención quirúrgica probablemente expliquen la
notable disminución en el riesgo de mortalidad por apendicitis
simple a <1%. Sin embargo, aún es importante identificar a
pacientes que podrían tener apendicitis en etapas tan
tempranas como sea posible para reducir el riesgo de desarrollar
complicaciones.

9
 TALLER DE ANATOMÍA CLÍNICA: APENDICECTOMÍA MEDICINA 2018
Kharbanda AB, Taylor GA, Fishman SJ. A clinical decision rule to
BIBLIOGRAFÍA identify children at low risk of appendicitis. Pediatrics 2005;
Arévalo, O., Moreno, M., Ulloa, L. (2014). Apendicitis aguda: 116(3):709-716
hallazgos radiológicos y enfoque actual de las imágenes Kumar, V,. Abbas, A., Aster, J., (2015) Robbins and Cotran
diagnósticas. Revista Colombiana Radiología 25(1): 3877-88 Pathologic Basis of Disease, Barcelona, España. Elsevier.

Argente, H., Álvarez, M. (2013) Semiología Médica Martínez, S. (2014). Embriología humana y biología del
Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza - desarrollo. México: Panamericana.
aprendizaje centrada en la persona. Madrid, España. Editorial
Médica Panamericana. Merchant R, Mower WR, Ourian A, et al. Association between
appendectomy and Clostridium difficile infection. J Clin Med
Arnbjornsson E, Bengmark S: Obstruction of the appendix lumen Res.2012;4:17-19.
in relation to pathogenesis of acute appendicitis. Acta Chir Scand
1983; 149:789. Moore, K., & Persaud, T. (2008). Embriología clínica (8a. ed.).
Madrid: Elsevier.
Beneventano TC, Schein CJ, Jacobson HG: The roentgen aspects
of sorne appendiceal abnormalities. AJR Am J Roentgenol 1966; Papadakis, McPhee, Rabow, & Maxine A Papadakis; Stephen J
McPhee; Michael W Rabow. (2018). Current medical diagnosis
96:344.
& treatment 2018 (57th ed.). New York, N.Y: McGraw Hill
Bjerke, K., Brandtzaeg, P., & Rognum, T. O. (1986). Distribution Medical.
of immunoglobulin producing cells is different in normal human Pokharel, N., Sapkota, P., Rimal, S., Thapa, S., Shakya, R. Acute
appendix and colon mucosa. Gut, 27(6), 667–674. appendicitis in elderly patients: a challenge for surgeons. Nepal
Med Coll J, 13 (2011), pp. 285-288.
Bollinger, R., Barbas, A. S., Bush, E. L., Lin, S. S., & Parker, W.
(2007). Biofilms in the large bowel suggest an apparent function Rosai, J. (2011). Surgical pathology (10th ed.). Edinburgh:
of the human vermiform appendix. Journal of Theoretical Mosby.
Biology, 249(4), 826–831.
Rozman, C., Farreras, P. (2016) Medicina Interna¸ Barcelona,
Brunicardi, F. (2015) Principios de Cirugía de Schwartz, México España, Elsevier.
D.F. McGraw-Hill Education.
Sadler, T., & Langman, J. (2016). Langman : Embriología
Carr NJ: The pathology of acute appendicitis. Ann Diagn Pathol. médica (13a. ed.). Barcelona: Wolters Kluwer.
2000; 4:46.
Sánchez Corral, J., Martínez Casas, I., Huertas Riquelme, J. L.,
Evidence based clinical practice guideline for emergency David Alvarado, J., & Camacho Lozano, J. (2015). Isquemia
appendicectomy. Cincinnati Children’s hospital Medical Center; mesentérica aguda por trombosis venosa en paciente portador
2002 Oct.9 p. National Guideline Clearinghouse. de mutación Leiden del factor V. Cirugía Española, 93(10), 672–
Goic, A., Chamorro, G., Reyes, H. (2010) Semiología Médica. 674.
Santiago, Chile. Ed. Mediterráneo
Shenoy, R. (2007). Manipal manual of surgery. New Delhi: CBS
Gutiérrez Vázquez, I. (2011). La fisiopatología como base Publishers & Distributors.
fundamental del diagnóstico clínico. México: Médica
Panamericana. Sisson RG, Ahlvin RC, Harlow MC: Superficial mucosal ulceration
and the pathogenesis of acute appendicitis. Am J Surg 1971;
Hib, J. (1994). Embriología médica (6a ed.). México: 122:378.
Interamericana.
Smith HF, Parker W, Kotzé SH, Laurin M. Multiple independent
Im GY, Modayil RJ, Lin CT, et al. The appendix may protect appearances of the cecal appendix in mammalian evolution and
against Clostridium difficile recurrence. Clin Gastroenterol an investigation of related ecological and anatomical factors. C
Hepatol. 2011;9:1072-1077. R Palevol. 2013;12(6):339–354.

Kasper, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, Localzo (2016) Harrison. Testut, L., & Latarjet, A. (1960). Tratado de anatomía
Principios de Medicina Interna, México D.F. Mc Graw Hill. humana (9a. ed. rev., corr. y aum.. ed.). Barcelona: Salvat.

10
 TALLER DE ANATOMÍA CLÍNICA: APENDICECTOMÍA MEDICINA 2018
Townsend, C., & Sabiston, David C. (2013). Sabiston : Tratado de
cirugía : Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica
moderna (19a.ed.. ed.). Barcelona: Elsevier.

Olivares, U. (2018) Fisiopatología. La ciencia del porqué y el

cómo.Barcelona, España. Elsevier.

Vaillant, R. S. (2006). Abdomen Agudo no Traumático. La

Habana: Ciencias Médicas.2006;3:81- 88.

Verdugo, Rodrigo, & Olave, Enrique. (2010). Características

Anatómicas y Biométricas del Apéndice Vermiforme en Niños
Chilenos Operados por Apendicitis Aguda. International Journal
of Morphology, 28(2), 615-622.

Williams, N., Connell, P. & McCaskie, A. (2018). Bailey & Love's

short practice of surgery. Boca Raton, FL: CRC Press, Taylor &
Francis Group.

Zahid A. The vermiform appendix: not a useless organ. J Coll

Physicians Surg Pak. 2004; 14: 256–258.

11