INSTITUTO DE PREVISIÓN SOCIAL

HOSPITAL CENTRAL - SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL

ASUNCIÓN – PARAGUAY – ABRIL 2013

Protocolo de manejo de pacientes con Pancreatitis Aguda

I. Definición:
La Pancreatitis Aguda es la inflamación aguda del páncreas con grado
variable de compromiso de los tejidos regionales y diferente grado de compromiso
sistémico. Generalmente tiene un curso leve y auto limitado pero aproximadamente
un 20 – 30% de los pacientes desarrollaran un cuadro grave, relacionado con la
aparición y mantenimiento de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS), falla Multiorganica (FMO) y muerte.

II. Diagnóstico: se requieren dos de los tres siguientes hallazgos:

1. Historia clínica: Se presenta dolor en epigastrio, generalmente intenso y
acompañado de grados variables de vómito, náuseas y fiebre.
2. Marcadores enzimáticos: Amilasa sérica y/o actividad de lipasa al menos 3
veces el valor normal.
3. Imágenes: Hallazgos característicos de PA en Ecografía abdominal, TAC o
RMN.
III. Exámenes complementarios de ingreso : (H, PH (PR E L G GA PCR
PCT IL6), C, R, E.
1. Hemograma.
2. Perfil hepático (bilirrubina total, directa e indirecta; fosfatasa alcalina,
transaminasas, γ-GT), perfil renal (urea, creatinina), electrólitos (Na+, K+, Cl-,
Ca++), LDH, glucemia, gasometría arterial, PCR cuantitativa, PCT, IL-6.
3. Tiempos de coagulación (TP, INR).
4. Radiografía de tórax PA y lateral.
5. Ecografía abdominal superior.

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IV. Clasificación:
Actualmente se utiliza la clasificación de Petrov, esta se realiza en
base a factores reales de gravedad, es decir define la gravedad únicamente sobre
la base de factores determinantes de la evolución: la necrosis (peri)
pancreática y el fallo orgánico (FO). Es necesario señalar que esta clasificación
es dinámica y evolutiva, por lo que la asignación de una categoría de gravedad
es a posteriori.

- Primeras 72 horas:
o Pancreatitis Aguda Leve (PAL): No presenta fallos orgánicos ni signos
de alarma.
o Pancreatitis Aguda Potencialmente Grave (PAPG): Presenta uno o
más fallos orgánicos (hipotensión arterial, insuficiencia respiratoria,
fallo renal) o signos de alarma.
- Después de las 72 horas:
o Pancreatitis Aguda Leve (PAL): se caracteriza por la ausencia tanto
de la necrosis (peri) pancreática como de fallo orgánico.
o Pancreatitis Aguda Moderada (PAM): se caracteriza por la presencia
de cualquier tipo de necrosis (peri) pancreática estéril o fallo orgánico
transitorio.
o Pancreatitis Aguda Grave (PAG): se caracteriza por la presencia de
cualquier grado de necrosis (peri) pancreática infectada o fallo
orgánico persistente.
o Pancreatitis Aguda Crítica (PAC): se caracteriza por la presencia de
necrosis (peri) pancreática infectada y fallo orgánico persistente.

Categoría de Complicaciones
Complicaciones Locales
Gravedad Sistémicas

No complicaciones
Leve y NO fallo orgánico
(peri)pancreáticas

Complicación Si, fallo orgánico

Moderada ó
(peri)pancreática estéril TRANSITORIA

Complicación Si, fallo orgánico

Grave ó
(peri)pancreática infecciosa PERSISTENTE

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Categoría de Complicaciones
Complicaciones Locales
Gravedad Sistémicas

Complicación Si, fallo orgánico

Critica y
(peri)pancreática infecciosa PERSISTENTE

- Definición de fallo orgánico (FO):

o Hipotensión: PAS < 90 mmHg o disminución en 40 mmHg de PAS
basal, con signos de hipoperfusión tisular.
o Fallo Respiratorio: PaO2 < 60 mm Hg basal (sin O2 suplementario); o
PaO2/FiO2 < de 300 mmHg.
o Fallo Renal Agudo: Incremento de la creatinina basal por 2 y/o
disminución del flujo urinario (Oliguria) < 0.5 ml/Kg/h x 12 horas.

- Fallo Orgánico Transitorio: Datos de FO que se resuelven en un periodo corto

de tiempo (48 horas) tras aplicar las medidas de soporte adecuadas.
- Fallo Orgánico Persistente: Datos de FO que no se resuelven en un periodo
corto de tiempo (48 horas) tras aplicar las medidas de soporte adecuadas.

- Los signos de Alarma pancreática son:

o Clínicos: Obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural,
alteración de conciencia.
o Analíticos: PCR >150mg/L o elevación progresiva en 48h; Hematocrito
>44%, Procalcitonina (PCT) > 0,5 ng/ml.
o Radiológicos: derrame pleural, líquido libre peritoneal.
o Escalas pronosticas: APACHE II >8; Ranson >3 puntos.

Score de Ranson

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Score de APACHE II

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Determinantes precoces de gravedad:

- Interleuquina 6 (IL-6): 38 pg/mL (primeras 24 horas).
- Procalcitonina (PCT): 0.5 ng/mL (primeras 24 horas).
1.8 ng/mL (>segunda semana, indicador de infección).
- Proteína C Reactiva cuantitativa (PCR): 150 mg/L (a partir de las 48 horas).

V. Métodos Imagenológicos:
- Ecografía abdominal superior: al ingreso a todos los pacientes.

- Radiografía PA y lateral de Tórax y AP de abdomen: al ingreso a todos los

pacientes.
- TAC de abdomen con contraste oral y endovenoso:

 Duda diagnóstica (primeras 24 horas).

 Pancreatitis Aguda Leve que no mejora en las primeras 72 horas.

 Pancreatitis Aguda Potencialmente Grave (a partir de las 72 horas).

- Resonancia Magnética Nuclear (RMN): mismas indicaciones que TAC en
casos de alergias al contraste yodado e insuficiencia renal.
Índice de Severidad Topográfica (IST)

Se consideran criterios de alarma grave de la PA: la existencia de

necrosis pancreática (definida como la ausencia de realce glandular con contraste
IV yodado) y/o la presencia de colecciones peripancreáticas (Grado D y E de la
clasificación por TAC de Balthazar).

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VI. Complicaciones Locales:

- Agudas (antes de las 4 semanas, sin pared definida):

o Colección liquida peripancreática aguda: colección liquida sin
componente sólido en su interior, se localizan adyacentes al páncreas,
sin una pared definida y confinadas por las fascias peripancreáticas.
Generalmente permanecen estériles y se resuelven
espontáneamente, aunque algunas pueden infectarse o convertirse en
pseudoquistes.
o Colección postnecrótica aguda: colección sólido-liquida sin pared
establecida como resultado de la licuefacción de la necrosis
pancreática.
- Crónicas (después de las 4 semanas, con pared definida):
o Pseudoquiste: corresponden a la evolución de las colecciones
agudas que no se resuelven espontáneamente y se ven pasadas un
mínimo de 4 semanas desde el comienzo del cuadro, tienen una pared
característica que es una pseudocápsula y no hay componente sólido
en su interior, pueden ser estériles o infectarse.
o Walled off pancreatic necrosis: colección mixta solido-liquida
organizada con una fina pared no epitelizada de tejido fibroso
producida como consecuencia de una pancreatitis aguda.

VII. Manejo Inicial:

1. Analgesia:
- AINES:
o Ketorolac 60 mg EV cada 8 horas (de elección).
o Dipirona 2g EV cada 8 horas.
o Diclofenac 50 mg En Vol. Cada 8 horas.

- Opiáceos:
o Tramadol 100 mg en Vol. cada 8 horas si persiste el dolor (de
elección).
o Morfina 3-5 mg EV cada 12 horas si persiste el dolor.

2. Soporte Nutricional:
- Pancreatitis Aguda Leve: La vía oral se restablece cuando se controle
adecuadamente el dolor y aparezcan signos de tránsito intestinal,
usualmente en 4 a 5 días del ingreso.

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- Pancreatitis Aguda Potencialmente Grave: debe iniciarse de forma precoz,

en las primeras 48 horas tras la resucitación inicial, mediante colocación de
sonda nasoyeyunal por EDA.

3. Nutrición Parenteral
- Está indicada en:
o Imposibilidad de obtener abordaje enteral adecuado.
o Intolerancia a la NE.
o Reagudización de los síntomas al iniciarse la NE.
o Aporte nutricional insuficiente por vía enteral.

4. Colangiopancreatografia Retrograda Endoscópica (CPRE):

- Colangitis (dentro de las 24 horas).

- Evidencia de coledocolitiasis o probabilidad alta o intermedia alta

(presentando al menos 2 de las siguientes 3 variables: dilatación de vías
biliares, aumento de transaminasas, FA y γ-GT y/o aumento de
bilirrubinemia>5 mg/dL): dentro de las 72 horas.
Se realizará CPRE con papilotomía endoscópica como alternativa a la
colecistectomía como profilaxis de nuevos episodios de PA biliar en pacientes con
riesgo quirúrgico elevado o negativa a la cirugía.
5. Antibióticos:
- No se recomienda la administración de antibióticos profilácticos.

- Se inicia cuando hay alta sospecha de infección de la necrosis pancreática.

o Imipenem-Cilastatina 500 mg EV cada 6 horas.
o Meropenem 500 mg EV cada 8 horas.

VIII. Diagnóstico de la Necrosis Infectada:

- Cuando existe sospecha de infección de la necrosis pancreática y/o de las

colecciones peripancreáticas se debe realizar punción con aguja fina con
fines diagnósticos, dirigida por Ecografía o TC. Considerar que existe un 10%
de falsos negativos de la PAAF, por lo que si la sospecha clínica de infección
persiste debe repetirse la PAAF.

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IX. Indicaciones de Drenaje Percutáneo:

− Colecciones líquidas o pseudoquistes infectados: Son la principal indicación
del drenaje percutáneo en los pacientes con PA. Las colecciones líquidas
estériles no deben ser drenadas, y se recomienda tratamiento conservador.
− Pseudoquistes no infectados de más de 5 cm y más de 6 semanas: de
evolución o que producen sintomatología (dolor abdominal o compresión de
la vía biliar o del tracto gastrointestinal).
− Necrosis peri/pancreática infectada (colecciones postnecrosis).El objetivo
del drenaje percutáneo no es la resección del tejido pancreático, sino el
control de la sepsis mediante el drenaje de las colecciones infectadas, esto
permite posponer la cirugía unas semanas, lo que se asocia a una mejor
evolución clínica.

El retiro del drenaje se procederá cuando exista resolución clínica de

la sepsis, el drenaje no sea purulento, la cantidad sea menor a 10 cc durante 48
horas y la colección haya desaparecido por imagen.

X. Control de la Presión Intraabdominal:

El método de medida estándar es la medida intravesical instilando un
máximo de 25 mL de solución salina isotónica, cada 6-8 horas, con el paciente en
decúbito supino, al final de la espiración y expresándola en mmHg.
- Normal: 0 mmHg
- Hipertensión Intraabdominal (HIA): >12 mmHg
- Síndrome Compartimental Abdominal (SCA): >20 mmHg

Presión de perfusión abdominal (PPA) = Presión arterial media – Presión

intraabdominal.
El objetivo será conseguir una PPA de 50-60 mmHg, y por debajo de esta cifra se
diagnostica un SCA, si se asocia a disfunción orgánica.

- Tratamiento del SCA:

o Técnicas no quirúrgicas: la aspiración del contenido gástrico y/o
rectal por sondaje; administración de procinéticos (metoclopramida,
eritromicina oral o IV); sedación y relajación y disminución del tercer
espacio con diuréticos.
o Si no se consigue disminuir la PIA y optimizar la PPA, se debe
considerar el manejo quirúrgico.
 Drenaje percutáneo (solo en aquellos casos que exista una
gran cantidad de líquido libre intraabdominal)
 La fasciotomía.
 Laparotomía descompresiva (si se realiza cirugía
descompresiva y no haya sospecha de necrosis infectada, es
importante no realizar necrosectomia para no producir
infección de la necrosis).

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XI. Tratamiento quirúrgico:

- Indicaciones:
o Necrosis infectada más deterioro clínico.
o No evidencia de necrosis infectada, pero mala evolución clínica.
o Isquemia intestinal o perforación de víscera hueca secundarias a
necrosis.
o Síndrome Compartimental Abdominal.
o Oclusión intestinal o estenosis biliar como consecuencia de la
organización de la necrosis.
- Técnica quirúrgica:
o Necrosectomia + lavado por la técnica cerrada.
o Necrosectomia + relaparotomia programada para lavado.
o Necrosectomia + abdomen abierto.
o Gastropancreatoanastomosis.
o Retroperitoneo-yeyunoanastomosis.
- Momento de la cirugía: A partir de las 3-4 semanas de inicio de la PAPG.

XII. Momento de Colecistectomía en Pancreatitis aguda de origen

litiásico:
- Pancreatitis Aguda Leve: Colecistectomía Abierta o Laparoscópica +
Colangiografía Intraoperatoria (CIO) en la misma internación, una vez que
resuelto episodio de pancreatitis aguda.
- Pancreatitis Aguda Grave: Antes de las 4 semanas posteriores al alta,
previa realización de TAC de abdomen con contraste oral y endovenoso
entre 4 a 6 semanas del inicio de la enfermedad.

XIII. Resumen:
“PANCREAS”: Perfusión, Analgesia, Nutrición, Clínica evolutiva-valoración,
Radiología diagnóstica-evolutiva, ERCP-CRPE, Antibióticos, y Cirugía:
1. Perfusión: La rehidratación con fluidos para mantener la diuresis de orina
entre 0.5 y 1.0 ml/kg/h. La Oxigenación para adecuar la saturación > 95%.
2. Analgesia: Analgesia a horario; o analgesia a la demanda tradicional, incluso
con opioides.
3. Nutrición: Nutrición Enteral en las primeras 48 horas (por sonda
nasoyeyunal), disminuye la mortalidad en la pancreatitis aguda severa.
4. Clínica evolutiva-valoración: Se dispone de reglas para la valoración y
triage de casos, tales como el APACHE II o Ranson.
5. Radiología: La Ecografía para descubrir cálculos biliares, coledocolitiasis y
complicaciones locales (líquido libre peritoneal). La tomografía axial
computarizada de abdomen con contraste oral y endovenoso (TAC) después
de las primeras 72 horas del comienzo del dolor, es útil para determinar el
grado y magnitud de la necrosis. El drenaje mediante catéter percutáneo
guiado por ecografía y TAC es útil en manejo de la necrosis, colecciones y
también como puente en el tiempo hasta la cirugía.
6. ERCP-CRPE: Para ser llevado a cabo dentro de 72 horas si colangitis o en
la PAG con obstrucción persistente del colédoco.

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7. Antibióticos: Hay poca evidencia para apoyar el papel profiláctico de los

antibióticos en la prevención de necrosis infectada. Pueden empezarse los
antibióticos empíricos si existe sospecha de infección. La obtención de
material purulento y/o el cultivo y antibiograma del material succionado,
mediante ecografía percutánea o la aspiración con CT-guiada con aguja fina
(PAAF), debe servir para orientar la opción de antibióticos.
8. Surgery-Cirugía: Indicada en el fracaso multiorgánico con necrosis que no
responde al tratamiento conservador incluido el drenaje con catéter
percutáneo, el pseudoaneurisma de los vasos circundantes con hemorragia,
la necrosis infectada, el absceso pancreático y en la perforación del intestino.

XIV. Bibliografía:

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Olascoaga F, Petrov Ms, Et Al Grupo Hoja De Ruta De La Pag En
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