Pancreatitis

PANCREATITIS
_____________________________________________________________
Dra. Tania Funes
Dra. Lizzi Gauto
Residentes de Cirugía General - Primer Año
ICCQx – Sala X
Manejo multidisciplinar TAC con contraste → técnica de
imagen para valoración de la PA
Pancreatitis Aguda (PA)

Clasificación de Atlanta de la PA
2 tipos morfológicos Severidad 2 fases
• Intersticial • Leve • Temprana

– Menos de 48h – Sin FO, sin – Primera semana
– Más de 48h complicaciones • Tardía
• Necrotizante locales
– Menos de 48h • Moderada
– Más de 48h – FO transitoria y/o
complicaciones
locales
• Grave
– FO Persistente
Clasificación morfológica de la pancreatitis
según la Clasificación de Atlanta
Pancreatitis Necrotizante (5%)
Pancreatitis Aguda Intersticial
§ Más frecuente Pancreática 5% Peripancreática 20%
§ Inflamación no necrotizante del § TAC c/c → ≥ 1 áreas de § TAC c/c → páncreas realza
páncreas Hipodensidad parenquimatosa normalmente, pero los tejidos
peripancreáticos desarrollan
§ TAC c/c necrosis
§ Engrosamiento focal o difuso
+ realce homogéneo § Mayor morbimortalidad que la PA
§ Grasa peri pancreática intersticial
§ Líquido peri pancreático
§ Sintomas se resuelven durante la

semana Ambas 75%
Complicaciones
Colección líquida peripancreática aguda
• Primeras 4 semanas de evolución
• Se caracteriza por:
ü Contener solo líquido (por definición carecen de
componentes sólidos que indicarían necrosis)
ü Densidad homogénea
ü No tener pared definida
ü Adaptarse a los planos fasciales del retroperitoneo
(celda peripancreática, espacios pararrenales
anteriores, etc.)
Pseudoquiste
• Colección que persiste más de 4 semanas

• Disrupción del conducto pancreático
principal o sus ramas
Colección Necrótica Aguda
• < 4 Semanas
• Puede afectar el parenquima
pancreatico y/o tejidos
peripancreaticos
• Resulta de la liberación de enzimas
pancreáticas que ocasionan
digestión, saponificación de la
grasa y necrosis de la misma.
• Morfología loculada o septada, sin
pared definida; densidad
heterogénea
Necrosis Encapsulada
• Colección que persiste más allá de 4
semanas en una pancreatitis
necrotizante
• Tejido necrótico contenido en el
interior de una cápsula hipercaptante
de tejido inflamatorio reactivo
Pseudoquiste posnecrosectomía:
• Colección que puede aparecer en el Obs:
lecho de necrosectomia cuando después
de extraer el contenido de una necrosis Quedan obsoletos el
encapsulada, la cavidad vuelve a resto de términos
previamente empleados
rellenarse de jugo pancreatico vertido
como absceso
por la cola remanente secretora que pancreático, necroma,
comunica con ella en el contexto de lo secuestro pancreático.
que se denomina sindrome de
desconexion del conducto pancreatico
Clasificación clínica de la pancreatitis aguda
según la revisión de la Clasificación de Atlanta
Fase temprana Fase tardía
- Primera semana del proceso - A partir de la segunda semana
- SIRS (escalas clínicas de grado de - Ocurre, por definición, solo en

severidad: APACHE II, BISAP, pacientes con PA moderada a
Marshall) grave
- Complicaciones locales pueden - Persistencia de datos de SIRS o

aparecer, pero no necesariamente complicaciones locales/sistemicas
se correlacionan con la gravedad
clínica
GRADOS DE
GRAVEDAD DE
PA SEGÚN LA
REVISIÓN DE LA
CLASIFICACIÓN
DE ATLANTA
Escala modificada de Marshall
El diagnóstico de la PA requiere de 2/3
criterios siguientes:
1. Clínico: dolor sugerente
2. Analítico: aumento de amilasa o lipase sericas x3
3. Radiológico: TAC, RMN, Ecografia
• Momento óptimo: 72hs después del inicio del cuadro (tiempo que puede tardar la necrosis en
establecerse)
• Se hará seguimiento en el caso de que no haya mejoria o empeoramiento, o si se plantea un
tratamiento invasivo
Función fundamental de la TAC

ü Determinar complicaciones locales
ü Extensión de la necrosis
ü Sobreinfección
Grados de Balthazar (1985)
Índice de
gravedad por TC
(IGTC)
• Escrito en 1990 también por
Balthazar et al.
• Novedad: describir la
extensión de la necrosis
pancreática
• Novedad: puntuar las
IGTC modificado complicaciones
extrapancreáticas
Pancreatitis necrotizante 30% de las pancreatitis
necrotizantes se infectan
Diagnóstico se basa en criterios:

• Clínicos: fiebre, marcadores inflamatorios elevados, fallo orgánico de nueva
aparición
• Radiológicos: gas extraluminal pancreático o peri pancreático en la TAC
• PAAF
⁻ Pacientes sin signos clínicos o radiológicos claros, pero que no mejoran durante semanas
⁻ Sospecha de sobreinfección fúngica
Ensayo clínico aleatorizado PANTER
(2010)
• La tendencia actual es hacia el tratamiento mínimamente invasivo
• Abordaje escalonado → disminución de tasa de complicaciones mayores y muerte

en pacientes con pancreatitis necrotizante infectada
• Drenaje percutáneo
• Seguido o no de necrosectomia retroperitoneal videoasistida (“step-up approach”
percutáneo/quirúrgico)
Otros métodos no invasivos

üRM-difusión
üPET-TAC con leucositos
marcados con 18F-FDG
Ensayo de PENGUIN (2012)
• Necrosectomía transgástrica endoscópica vs. Necresectomía quirúrgica
retroperitoneal asistida
• Reducción de respuesta proinflamatoria
• Menor tasa de muerte y complicaciones mayores (incluida la aparición de fallo orgánico)
Ensayo TENSION (2018)

• “Ambos abordajes son igual de válidos”
• Necrosectomía endoscópica: Menor tasa de fistulas pancreáticas y estancia
hospitalaria
Drenaje radiológico de las colecciones.
Indicaciones
- Pancreatitis necrotizante con sospecha de infección
- Deterioro clínico (ppal)
- Falla orgánica que persiste por semanas aun en ausencia de signos de infección
- Pancreatitis necrotizantes estériles cuando hay obstruccion al vaciamiento
gástrico, intestinal o bilibar por el efecto masa de la necrosis, dolor o malestar
persistente
• TAC o eco, Técnica de Seldinger o punción directa

• Hasta el momento se solía esperar 4 semanas desde el inicio del cuadro para el
drenaje de colecciones, pero un tema controvertido últimamente cuando se
emplea el drenaje radiológico como estrategia inicial de tratamiento es el
momento de hacerlo
Ensayo POINTER (2019)

• Pretende dilucidar si es necesario esperar también 4 semanas para drenar o si
hacerlo antes podría reducir complicaciones y tiempo de estancia hospitalaria
• ¿Drenamos antes de las 4 semanas? Los enfoques más nuevos: DP en colecciones
necróticas + desbridamientos mínimamente invasivos si no mejora dentro de las
24h
Conclusiones
1. La revisión de 2012 de la CA proporciona la terminología más aceptada en este
momento para referirse a la PA
2. Los parámetros que predicen su gravedad son el desarrollo y duración del fallo
orgánico y la aparición de complicaciones
3. La TC es la técnica de elección en la valoración de sus complicaciones locales, y

se han descrito varios índices radiológicos como predictores adicionales de
gravedad, si bien el consenso actual no les otorga el papel central que tienen los
datos clínicos
Conclusiones
4. Desde hace unos años, la tendencia en el manejo de la PA es hacia
procedimientos cada vez menos invasivos, por lo que ahora son excepcionales
los casos en los que se realiza PAAF o que se intervienen quirúrgicamente
5. La infección se presume ante signos clínicos y/o radiológicos sugerentes
6. El drenaje radiológico es, junto con el endoscópico, la técnica de elección actual

en el abordaje de las colecciones
7. En estos momentos se investigan los potenciales beneficios de realizarlo antes

de las 4 semanas de evolución.
Bibliografía de referencia
1. Ortiz Morales CM, Girela Baena EL, Olalla Muñoz JR, Parlorio de Andrés E, López Corbalán JA.
Radiología de la pancreatitis aguda hoy: clasificación de Atlanta y papel actual de la imagen en su
diagnóstico y tratamiento. Radiología. noviembre de 2019;61(6):453-66.

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Pancreatitis Aguda (PA)

• Intersticial • Leve • Temprana

§ Más frecuente Pancreática 5% Peripancreática 20%

§ Sintomas se resuelven durante la

• Colección que persiste más de 4 semanas

- SIRS (escalas clínicas de grado de - Ocurre, por definición, solo en

- Complicaciones locales pueden - Persistencia de datos de SIRS o

Función fundamental de la TAC

Diagnóstico se basa en criterios:

• Abordaje escalonado → disminución de tasa de complicaciones mayores y muerte

Otros métodos no invasivos

Ensayo TENSION (2018)

• TAC o eco, Técnica de Seldinger o punción directa

Ensayo POINTER (2019)

3. La TC es la técnica de elección en la valoración de sus complicaciones locales, y

5. La infección se presume ante signos clínicos y/o radiológicos sugerentes

6. El drenaje radiológico es, junto con el endoscópico, la técnica de elección actual

7. En estos momentos se investigan los potenciales beneficios de realizarlo antes

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