CHIKUNGUNYA

DEFINICIÓN
La fiebre chikungunya o artritis epidémica chikungunya es una enfermedad emergente en
el país, causada por un alfavirus (virus chikungunya, CHIKV). Esta enfermedad es
transmitida por la picadura de los zancudos Aedes aegypti y Aedes albopictus, las mismas
especies involucradas en la transmisión del dengue. Aunque también se han incriminado
en la trasmisión del CHIKV a los géneros Culex sp y Mansonia sp.
El CHIKV es un virus ARN que pertenece a la familia Togaviridae, género Alfavirus. El
nombre chikungunya deriva de una palabra en Makonde, idioma del grupo étnico Makonde
que vive en el sudeste de Tanzania. Significa “aquel que se encorva” y describe la
apariencia inclinada de las personas que padecen la característica y dolorosa artralgia.

AGENTE BIOLÓGICO
El agente etiológico es el virus Chikungunya (CHIKV). Es un Arbovirus miembro del
genero Alphavirus, perteneciente a la familia Togaviridae, constituido por una cadena
simple de RNA de polaridad positiva, que codifica para 4 proteínas no estructurales (nsP1-
4) y 3 estructurales (C, E1-2). Consiste en una partícula esférica pequeña, de
aproximadamente 60-70 nanómetros de diámetro, con envoltura fosfolipídica donde están
ancladas las glicoproteínas E1 y E2 que forman 80 espigas triméricas, cada una compuesta
por 3 heterodímeros de glicoproteínas E1/E2, que son proteínas transmembrana con
regiones citoplasmáticas C-terminales que interactúan con la nucleocápside (Fig. 1). Esta
última tiene forma icosaédrica y está compuesta por 240 monómeros de proteínas de la
cápside y una cadena de RNA genómica. Se une a la célula hospedera a través de la
glicoproteína E2, la que incluye un péptido de fusión que media la entrada de la
nucleocápside al citoplasma desde el endosoma. Su ciclo replicativo es muy rápido, de
aproximadamente 4 h.
Figura 1
PATOGÉNESIS
La patogenia se divide en 3 estadios: intradérmico, sanguíneo y el de afectación de los
órganos diana (Fig. 2). En el primero, el mosquito a través de la picadura introduce los
viriones al nivel intradérmico y estos entran en los capilares subcutáneos. Ahí ocurre una
replicación viral local al nivel de células que son susceptibles como los fibroblastos, las
células endoteliales y los macrófagos. Posteriormente, pasa a los nódulos linfáticos locales,
donde también acontece la replicación. De aquí el virus es drenado a través del conducto
torácico a la circulación sanguínea hasta alcanzar los órganos diana: hígado, músculos,
articulaciones y cerebro. En el hígado se produce apoptosis y en los órganos linfoides
adenopatías. En los músculos y articulaciones, la replicación viral y la infiltración
mononuclear provocan intenso dolor y artritis.
Inicialmente se produce liberación de interferón alfa e interleukinas 4 y 10 que establecen
una respuesta adaptativa que inicialmente induce una respuesta de linfocitos T CD8+ y
luego, una respuesta mediada por linfocitos T CD4+. La infección inicial induce una
respuesta masiva de monocitos y los monocitos/macrófagos infectados migran al tejido
sinovial de los pacientes infectados crónicamente induciendo la inflamación, lo que explica
la persistencia de los síntomas articulares a pesar de la corta duración de la viremia. Los
monocitos/macrófagos infectados son los responsables de la diseminación a otros sitios
santuarios, tales como el sistema nervioso central y con ello contribuyen al desarrollo de
manifestaciones mediadas por una respuesta inmune en exceso.
El incremento en los niveles de múltiples citoquinas y quimoquinas proinflamatorias se
asocia con la miositis y la artralgia/artritis. Entre ellas están el interferón alfa, la interleukina
6, la proteína de los monocitos 1/CCL-2 y la interleukina 8. Además, la secreción de
metaloproteinasas en el tejido articular pudiese contribuir al daño articular. El cuadro
inmunoquímico local se corresponde entonces con el de una respuesta inmunológica tipo
Th-1 que lleva a una disregulación de la respuesta inflamatoria durante las fases aguda y
de convalescencia. Esta ausencia de regulación lleva a un proceso inflamatorio nocivo que
persiste por más de un año.

Por último, la fase crónica parece estar relacionada con la persistencia del virus o de sus
productos en las células diana con la consecuente acumulación de mediadores
inflamatorios tales como la interleukina 6 y el factor estimulador del crecimiento de las
colonias de granulocitos – monocitos que provocan hiperplasia sinovial importante. Queda
abierta la pregunta de si existiese un proceso autoinmune asociado a la persistencia de la
respuesta inflamatoria tal y como ocurre en la artritis reumatoidea (AR).
EPIDEMIOLOGIA
Distribución geográfica
TRANSMISIÓN
El virus Chikungunya puede transmitirse a través de lo siguiente:
● Las picaduras de mosquitos
● Raramente a través de la transmisión materno-fetal.
● Raramente a través de hemoderivados y trasplante de órganos.
El virus Chikungunya se transmite a las personas principalmente a través de las picaduras
de mosquitos. Los mosquitos se infectan cuando se alimentan de una persona ya infectada
con el virus. Los mosquitos infectados pueden transmitir el virus a otras personas a través
de la picadura, una vez que el virus llega a las glándulas salivales del mosquito.
Transmisión de mosquitos
Los principales vectores de mosquitos del virus chikungunya son Ae. aegypti y ae.
albopictus; Muerden principalmente durante el día, pero también por la noche. Estos
mosquitos vectores también son capaces de transmitir el virus Zika y el virus del dengue.

Ae. aegypti está bien adaptada a los entornos urbanos y está ampliamente distribuida en
los trópicos y subtrópicos de todo el mundo. Prefiere al huésped humano y se reproduce
fácilmente en macetas y en la basura. Un solo mosquito de Ae. Aegypti puede infectar a
más de un ser humano ya que esta especie puede alimentarse de otro huésped si se
interrumpe su ingesta de sangre.
Ae. albopictus (conocido como el mosquito tigre asiático) puede sobrevivir en ambientes
más templados que Ae. Aegypti tiene una distribución potencial más amplia. Se ha
considerado un vector relativamente ineficiente, ya que muerde una variedad de especies
animales, y las comidas de sangre de huéspedes no susceptibles no contribuyen a la
transmisión del virus.
En general, cuanto más cálida es la temperatura, más corto es el período de incubación
extrínseca (el período entre una comida de sangre de mosquito de un huésped virémico y
la transmisión del virus a un nuevo huésped), y cuanto antes el mosquito puede transmitir
el virus a un nuevo huésped. En temperaturas frescas en áreas templadas, un mosquito
puede morir antes de que finalice el período de incubación extrínseca. Además, las
mutaciones en algunas cepas del virus Chikungunya pueden acortar el período de
incubación extrínseca, lo que permite que más mosquitos sobrevivan lo suficiente como
para transmitir el virus.

Productos sanguíneos y trasplante de órganos: la transmisión de chikungunya a través

de productos sanguíneos se describió en Francia, donde una enfermera se infectó por
exposición a la sangre mientras cuidaba a un paciente infectado en Reunión.
El virus chikungunya infecta la córnea humana y puede transmitirse a través de injertos
corneales.

Transmisión materno-fetal: las mujeres embarazadas infectadas con el virus chikungunya

no tienen un riesgo mayor de enfermedad atípica o grave. Se ha descrito la transmisión
materno-fetal del virus chikungunya y la infección materna por virus chikungunya se ha
asociado con aborto espontáneo.
El riesgo de transmisión materno-fetal es mayor cuando las mujeres embarazadas
presentan síntomas durante el período intraparto (dos días antes del parto y dos días
después del parto). Durante este período, la transmisión vertical ocurre en
aproximadamente la mitad de los casos; entre las 39 mujeres en el brote de Réunion con
viremia en el momento del parto, la tasa de transmisión vertical fue del 49 por ciento. La
cesárea no protegía contra la transmisión vertical.
El virus chikungunya no se ha detectado en la leche materna y no se ha informado de la
transmisión del virus chikungunya a través de la lactancia materna.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Adultos y niños con infección postnatal

Infección aguda: después de un período de incubación de 3 a 7 días (rango de 1 a 14

días), las manifestaciones clínicas comienzan bruscamente con fiebre y malestar. La
mayoría de los individuos infectados tienen síntomas.
La fiebre puede ser de alto grado (> 39ºC); la duración habitual de la fiebre es de 3 a 5 días
(rango de 1 a 10 días). La poliartralgia comienza de dos a cinco días después del inicio de
la fiebre y comúnmente involucra múltiples articulaciones (a menudo 10 o más grupos de
articulaciones). La artralgia suele ser bilateral y simétrica e involucra las articulaciones
distales más que las articulaciones proximales. Las articulaciones afectadas incluyen
manos (50 a 76 por ciento), muñecas (29 a 81 por ciento) y tobillos (41 a 68 por ciento). La
participación del esqueleto axial se observó en 34 a 52 por ciento de los casos. El dolor
puede ser intenso e incapacitante, lo que lleva a la inmovilización.
Se han notificado manifestaciones cutáneas en 40 a 75 por ciento de los pacientes. La
manifestación cutánea más común es la erupción macular o maculopapular (generalmente
aparece tres días o más tarde después de la aparición de la enfermedad y dura de tres a
siete días). La erupción a menudo comienza en las extremidades y el tronco, puede afectar
la cara y puede ser irregular o difusa. El prurito ha sido reportado en 25 a 50 por ciento de
los pacientes en algunas series.
Las manifestaciones adicionales pueden incluir dolor de cabeza, mialgia, hinchazón facial
y síntomas gastrointestinales. Las manifestaciones dermatológicas atípicas incluyen
lesiones de la piel bullosas (descritas con mayor frecuencia en niños) e hiperpigmentación.
El enrojecimiento externo del oído puede reflejar condritis. Las manifestaciones
hemorrágicas son infrecuentes.
En el examen físico, se ha observado edema periarticular o hinchazón en 32 a 95 por ciento
de los casos. En una serie, se notaron grandes derrames articulares en el 15 por ciento de
los casos. Puede haber linfadenopatía periférica (con mayor frecuencia cervical) (9 a 41 por
ciento de los casos). Puede observarse conjuntivitis.
Las anomalías de laboratorio más frecuentes son la linfopenia y la trombocitopenia. Las
transaminasas hepáticas y la creatinina pueden estar elevadas. La alta carga viral durante
la enfermedad aguda se asoció con un mal pronóstico en la fase postaguda en una serie
grande en la India.
La duración de la enfermedad aguda suele ser de 7 a 10 días.

Complicaciones graves: se han informado complicaciones graves y muertes durante los

brotes de chikungunya. Las complicaciones graves y la muerte ocurren con más frecuencia
en pacientes mayores de 65 años y en pacientes con problemas médicos crónicos
subyacentes (p. Ej., Diabetes y enfermedades cardiovasculares más comunes).
Las complicaciones graves incluyen insuficiencia respiratoria, descompensación
cardiovascular, miocarditis, hepatitis aguda, insuficiencia renal, hemorragia y afectación
neurológica. La meningoencefalitis es la complicación neurológica más frecuente; Otras
manifestaciones neurológicas incluyen parálisis flácida aguda, síndrome de Guillain-Barré,
mielitis y parálisis de los nervios craneales.
También se han descrito manifestaciones oculares (iridociclitis, retinitis, episcleritis,
coroiditis macular, uveítis) e hipoacusia neurosensorial. Un informe describió una extensa
necrosis cutánea de la nariz en tres adultos gravemente enfermos.

Enfermedad persistente o recurrente: algunos pacientes tienen persistencia o recaída de

los signos y síntomas en los meses posteriores a la enfermedad aguda; las manifestaciones
incluyen artritis / artralgia, poliartritis edematosa de dedos de manos y pies, dolor y rigidez
matutinos y tenosinovitis grave (especialmente de muñecas, manos y tobillos). Los
síndromes del túnel carpiano pueden deberse a tenosinovitis hipertrófica. Además, los
pacientes pueden reportar dolor en las articulaciones o en los huesos en sitios de lesiones
previas. Ocasionalmente, se ven afectadas las articulaciones esternoclaviculares o
temporomandibulares. Los fenómenos de Raynaud de nueva aparición en el segundo o
tercer mes después de la infección se han descrito en hasta el 20 por ciento de los casos.
La crioglobulinemia también se ha encontrado en pacientes con síntomas persistentes
atribuidos a la infección por chikungunya (> 90 por ciento en una serie).
Las manifestaciones crónicas por lo general involucran articulaciones afectadas durante la
enfermedad aguda y pueden ser recurrentes o continuas e incapacitantes. Los pacientes
pueden desarrollar una nueva poliartritis inflamatoria crónica o pueden tener brotes de
afecciones articulares preexistentes (ya sean no inflamatorias, mecánicas o inflamatorias)
durante y después de la infección. En una revisión sistemática que incluyó
aproximadamente 5700 pacientes con infección por el virus chikungunya, alrededor del 25
al 35 por ciento de los pacientes desarrollaron síntomas articulares crónicos [63]. De estos,
aproximadamente la mitad de los pacientes desarrollaron artritis inflamatoria crónica (artritis
reumatoide, poliartritis post-viral no específica o espondilitis seronegativa); otras
manifestaciones incluyeron artralgia y otras afecciones de dolor musculoesquelético (p. ej.,
fibromialgia, hombro congelado y fascitis plantar).

Infección neonatal: se observaron manifestaciones clínicas entre los recién nacidos dentro
de los tres a siete días posteriores al parto e incluyeron fiebre, mala alimentación, erupción
cutánea y edema periférico; El 89 por ciento tenía trombocitopenia. Algunos bebés
desarrollaron enfermedades neurológicas (p. Ej., Meningoencefalitis, edema cerebral y
hemorragia intracraneal) o enfermedad del miocardio. El resultado neurocognitivo fue
deficiente en los niños con transmisión perinatal de madres infectadas.
Las anomalías de laboratorio incluyeron pruebas de función hepática elevadas, recuentos
de plaquetas y linfocitos reducidos y aumento del tiempo de protrombina.

DIAGNÓSTICO
Se debe sospechar el diagnóstico de infección por el virus de chikungunya en pacientes
con inicio agudo de fiebre y poliartralgia y exposición epidemiológica relevante (residencia
o viaje a un área donde se ha informado la transmisión de la infección por el virus de
chikungunya por mosquitos).
El diagnóstico de chikungunya se establece mediante la detección del ARN viral de
chikungunya a través de la reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa
en tiempo real (RT-PCR) o la serología del virus chikungunya:

● Para individuos que presenten de 1 a 7 días después del inicio de los síntomas, se debe
realizar una RT-PCR para la detección del ARN del virus de chikungunya; Un resultado
positivo establece un diagnóstico de infección por el virus chikungunya. Un resultado
negativo debe incitar pruebas serológicas del virus chikungunya a través de un ensayo
inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) o un anticuerpo fluorescente indirecto (IFA).
● Para las personas que presenten ≥8 días después del inicio de los síntomas, se deben
realizar pruebas serológicas del virus de chikungunya a través de ELISA o IFA. Un resultado
positivo establece un diagnóstico de infección por el virus chikungunya.

También deben realizarse pruebas para detectar la infección por el virus del dengue y la
infección por el virus del Zika.
El ARN del virus de chikungunya se puede detectar mediante RT-PCR durante los primeros
cinco días posteriores al inicio de los síntomas con excelente sensibilidad y especificidad.
Los anticuerpos contra el virus anti-chikungunya de la inmunoglobulina (Ig) M (detectados
por ELISA directo) están presentes a partir de los 5 días (rango de 1 a 12 días) después del
inicio de los síntomas y persisten durante varias semanas a tres meses. Los anticuerpos
IgG comienzan a aparecer aproximadamente dos semanas después del inicio de los
síntomas y persisten durante años.

LAS DEFINICIONES DE CASOS SON:

Caso sospechoso de fiebre chikungunya: Toda persona con fiebre de inicio brusco >
38,5 °C y artralgia severa o artritis, no explicada clínicamente por otra condición médica*,
que reside o ha visitado áreas epidémicas o endémicas en los últimos 14 días antes del
inicio de los síntomas, que puede presentar, al menos, una de las siguientes
manifestaciones clínicas:
 Mialgias
 Rash
 Dolor retro-orbital
 Cefalea
 Náuseas/vómitos.
(*) Nota: En todos los casos se debe realizar el diagnóstico diferencial con dengue, otras
arbovirosis, malaria, enfermedades exantemáticas o enfermedad reumatológica.

Caso probable de fiebre chikungunya**: Todo caso sospechoso de fiebre chikungunya,

al que se haya detectado anticuerpos IgM específicos contra CHIKV en una sola muestra
durante la fase aguda o convaleciente.

Caso confirmado de fiebre chikungunya**: Todo caso probable de fiebre chikungunya,

que tenga, al menos una de las siguientes pruebas confirmatorias de laboratorio:
 Detección del ARN viral por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa
inversa en tiempo real (RT-PCR).
 Aislamiento del virus chikungunya.
 Seroconversión IgM o IgG en sueros tomados en dos momentos entre la primera y
la segunda muestra**
(**) Nota: En el caso de que la primera muestra sea negativa, la segunda muestra debe ser
tomada entre los 14 a 30 días del inicio de síntomas. Durante una epidemia, no es necesario
someter a todos los pacientes a las pruebas confirmatorias enumeradas anteriormente.

Caso descartado de fiebre chikungunya: Todo caso probable de fiebre chikungunya que
cumpla con al menos uno de los siguientes criterios:
 Resultado negativo de IgM en la segunda muestra tomada después de los 14 días
del inicio de los síntomas
 Que tenga otra condición médica como dengue, otras arbovirosis, malaria,
enfermedades exantemáticas o enfermedad reumatológica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las enfermedades a ser consideradas en el diagnóstico diferencial pueden variar en
relación a algunas características epidemiológicas relevantes, tales como el lugar de
residencia, antecedentes de viajes y exposición.
DENGUE: La infección por el virus chikungunya es más probable que cause fiebre alta,
artralgia severa, artritis, erupción cutánea y linfopenia, mientras que la infección por el virus
del dengue es más probable que cause neutropenia, trombocitopenia, hemorragia, shock y
muerte.
ZIKA: Los síntomas y signos de infección por el virus del Zika incluyen fiebre, erupción
cutánea, dolor de cabeza, artralgia, mialgia y conjuntivitis. El chikungunya generalmente se
presenta con fiebre más alta y dolor en las articulaciones más intenso que la infección por
el virus del Zika.
PARVOVIRUS: La infección por parvovirus puede presentarse con artritis aguda o simétrica
o artralgia, que involucra con mayor frecuencia las articulaciones pequeñas de las manos,
muñecas, rodillas y pies. La erupción puede o no estar presente.
RUBEOLA: las manifestaciones clínicas de la rubéola incluyen fiebre baja, coriza,
conjuntivitis y linfadenopatía. La erupción macular comienza en la cara y se propaga al
tronco, y puede haber artritis.
SARAMPION: las manifestaciones clínicas del sarampión incluyen fiebre, tos, dolor de
garganta, coriza, conjuntivitis y linfadenitis. Las manchas de Koplik pueden preceder a la
erupción generalizada.
LEPTOSPIROSIS: Leptospirosis: la leptospirosis se caracteriza por fiebre, rigor, mialgia y
dolor de cabeza. Las manifestaciones menos comunes incluyen tos, náuseas, vómitos,
diarrea, dolor abdominal y artralgia. La presencia de sufusión conjuntival e ictericia es
sugestiva de leptospirosis
MALARIA: la malaria se caracteriza por fiebre, malestar general, náuseas, vómitos, dolor
abdominal, diarrea, mialgia y anemia. La fiebre en el contexto de la malaria es a menudo
intermitente, mientras que la fiebre en el contexto de la infección por chikungunya suele ser
persistente.
TRATAMIENTO
Enfermedad aguda: no existe una terapia antiviral específica para la infección aguda por
el virus chikungunya. El tratamiento durante la fase aguda de la enfermedad consiste en
cuidados de apoyo y puede incluir reposo, líquidos y el uso de paracetamol o fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para aliviar el dolor agudo y la fiebre.
En el paciente que puede tener dengue, no se debe usar aspirina y otros AINE hasta que
el paciente esté afebril ≥48 horas y no haya signos de advertencia de dengue grave (dolor
abdominal intenso, vómitos persistentes, sangrado de la mucosa, derrame pleural o ascitis,
letargo), agrandamiento del hígado y aumento del hematocrito con disminución del recuento
de plaquetas); esto es importante dado el riesgo de complicaciones hemorrágicas
asociadas con la infección por dengue y el riesgo potencial de síndrome de Reye en los
niños.
Los glucocorticoides sistémicos y otros medicamentos inmunosupresores generalmente
deben evitarse en pacientes durante una infección aguda.

Enfermedad persistente o recidivante: el tratamiento de las manifestaciones persistentes

o recidivantes, en particular la enfermedad articular, depende de la duración de los síntomas
y los hallazgos. El control sintomático con medicamentos antiinflamatorios y analgésicos es
apropiado en los varios meses inmediatamente posteriores a la fase aguda de la
enfermedad; la enfermedad más prolongada, más allá de tres meses después del inicio de
la infección, puede requerir el uso de un tratamiento con medicamentos antirreumáticos
modificadores de la enfermedad (DMARD), como el metotrexato (MTX).

Enfermedad postaguda: en pacientes con síntomas articulares que persisten en la fase

postaguda (entre un mes y hasta el final del tercer mes después del inicio de la infección),
el tratamiento incluye analgesia continua (p. Ej., Paracetamol) y AINE. Se puede
proporcionar un beneficio analgésico adicional mediante el uso de medicamentos para el
dolor neuropático (por ejemplo, pregabalina o gabapentina). La fisioterapia también puede
ser beneficiosa.
En pacientes resistentes a los AINE que presentan artritis inflamatoria, tendinitis o bursitis,
se puede usar un ciclo corto de glucocorticoides sistémicos (prednisona 10 mg al día
durante cinco días, disminuido en los próximos 10 días); los pacientes más gravemente
afectados pueden requerir dosis más altas (0,5 mg / kg diarios). Algunos pacientes
requieren hasta uno o dos meses de terapia con glucocorticoides.

Enfermedad crónica: los pacientes con manifestaciones clínicas (en particular, sospecha
de artritis inflamatoria) que persisten tres meses después del inicio de la infección deben
ser remitidos a un reumatólogo para obtener más ayuda en el diagnóstico y tratamiento y
para determinar si el tratamiento con DMARD es apropiado.
El metotrexato ha sido el DMARD más comúnmente usado, generalmente utilizando el
mismo enfoque que en la artritis reumatoide (AR). La sulfasalazina también se ha utilizado
como en pacientes con espondiloartritis periférica (SpA). Se han utilizado combinaciones
de FAME en algunos pacientes, y los inhibidores del factor de necrosis tumoral (FNT) han
sido eficaces en pacientes resistentes o incapaces de tomar MTX.
PREVENCIÓN
No existe una vacuna con licencia para la prevención de la infección por el virus de
chikungunya. La prevención consiste en minimizar la exposición al mosquito. Los mosquitos
Aedes pican principalmente durante el día, pero también durante la noche; se reproducen
en aguas estancadas (particularmente en recipientes). Las medidas para evitar las
picaduras de mosquitos incluyen la protección personal y las medidas de control ambiental.
Las personas con chikungunya pueden reducir la propagación de la infección a otras
personas siguiendo las precauciones para evitar las picaduras de mosquitos durante la
primera semana de la enfermedad (el período probable de viremia).
La transmisión del virus chikungunya a través de la lactancia materna no se ha informado;
se puede alentar a las mujeres a que amamanten incluso en áreas donde el virus
chikungunya está circulando.