Hernias y Eventraciones de La Pared Abdominal PDF

Departamento de Cirugía – Hospital de Clínicas
Hernias de la Región
Ínguino-crural
Dr. Federico Paz
Dr. Marcelo Viola Malet
Dr. Carlos Varela
 Conceptos fundamentales
Objetivos
 Comprensión del término hernia
 Nociones epidemiológicas
 Conocimientos anatómicos básicos
 Presentaciones clínicas más comunes
 Examen físico
 Diagnóstico diferencial de una
tumefacción ínguino-crural
 Complicaciones
 Manejo terapéutico
Definición
 Hernia del latín: ruptura de una
estructura
 Hernia = protrusión de un órgano o

tejido fuera de su compartimiento
normal
Definición
 Definición Clínica (semiológica):
 Tumefacción situada en una región herniaria que impulsa
con los esfuerzos de hipertensión abdominal, reductible
total o parcialmente, con un pedículo abdominal y un
polo inferior.
 Definición Patogénica (teórica):
 Tumoración que asienta en una zona congénita o
adquiridamente débil de la pared abdominal que permite
el pasaje y protrusión del contenido abdominal a su
través.
Hernias Externas
 PARED ABDOMINAL E INGLE
 Línea media
 Umbilical
 Para- umbilical
 Epigástrica
 Inguinal (directa / indirecta / mixtas)
 Femoral o crural
 Laterales (Spiegel / lumbares)
 Incisional (eventraciones)
Epigástrica
Paraumbilical
Umbilical
Lumbar
de Spiegel
Crural
Inguinal
90% del total de las hernias externas
Nociones epidemiológicas
 10 a 15% de las operaciones
 Estados Unidos 500.000/año

 Alemania 120.000/año
 La afección quirúrgica más común

 Cuesta $3,5 billones anuales en EEUU
Nociones epidemiológicas
 Inguinales
 Indirectas 72%
 Directas 15%
 Umbilicales 10%
 Crurales 3%
Anatomía Inguinal
 El canal inguinal representa el pasaje
oblicuo a través de la pared abdominal
anterior del deferente (o el ligamento
redondo) y los vasos que le acompañan
 Tiene 5 cm. de largo y está directamente

por encima de la mitad medial del
ligamento inguinal
Anatomía Inguinal
OBLICUO MAYOR
OBLICUO MENOR VASOS EPIGÁSTRICOS
TRANSVERSO
CREMÁSTER
LIGAMENTO INGUINAL LIGAMENTO DE COOPER
LIGAMENTO DE GIMBERNAT
Anatomía Inguinal
ZONA DÉBIL DE LA
PARED POSTERIOR
LIGAMENTO DE
HESSELBACH
TENDÓN CONJUNTO
ARCADA FEMORAL
Anatomía Inguinal
ANILLO FEMORAL
LIGAMENTO DE COOPER
LIGAMENTO INGUINAL
Anatomía Inguinal
VASOS EPIGÁSTRICOS
ANILLO INGUINAL
PROFUNDO
LIGAMENTO INGUINAL
ANILLO FEMORAL
DEFERENTE
LIGAMENTO DE COOPER
Anatomía Inguinal
VASOS
EPIGÁSTRICOS
URACO
ARTERIA
UMBILICAL
OBLITERADA
FOSETA EXTERNA
FOSETA MEDIA
FOSETA INTERNA
Anatomía Inguinal
ARTERIA UMBILICAL OBLITERADA
ARTERIA EPIGÁSTRICA
VEJIGA
DEFERENTE
ANILLO INGUINAL PROFUNDO
Las 3 FOSETAS INGUINALES (visión laparoscópica)

Anatomía Inguinal
anillo inguinal profundo
(fascia transversalis)
aponeurosis del oblicuo
mayor
anillo inguinal superficial

fibrosa
común
ESTRUCTURAS del CORDÓN cremáster
fascia espermática externa

Anatomía Inguinal
En síntesis:
 Pared posterior
• Fascia transversalis
• Medialmente el tendón conjunto
 Pared anterior
• Aponeurosis del oblicuo mayor
• Lateralmente el tendón conjunto
• Piel y fascia superficial
 Arriba
• Tendón conjunto
 Abajo
• Ligamento inguinal
Anatomía de la hernia Inguinal

Anatomía Inguinal
En síntesis:
 Tres nervios
• Abdómino-genital
• Fibras simpáticas
• Génito-crural
 Tres fascias
• Fibrosa común (fascia transversalis)
• Cremastérica (músculo conjunto)
• Espermática externa (oblicuo mayor)
 Tres arterias
• Espermática (de la aorta)
• Deferencial (de la ilíaca interna)
• Funicular (de la epigástrica)
Hernia Inguinal
 La hernia externa más común
 Predominio masculino
 Niño / adulto
 Directa / indirecta / mixta
 Debilidad / presión aumentada
 Causa dolor / dis-confort
 Implica riesgo de complicaciones
 Tratamiento quirúrgico
Presentaciones comunes
 Una tumefacción
 Que pulsa con la tos
 Que aparece al esfuerzo o a la tos
 Un dolor
 Dolor sordo o al esfuerzo
 Hallazgo incidental (examen / imagen)
 Como una complicación
 Estrangulación / oclusión intestinal
Hernia Inguinal - Historia
OBJETIVOS
 Establecer diagnósticos diferenciales
 Identificar factores de riesgo
 Identificar patologías co-mórbidas
significativas
FACTORES DE RIESGO
 Obesidad
 Actividad física de esfuerzo
 Embarazos
 Presión intra-abdominal aumentada (por
ascitis, EPOC, patologías digestivas o
urinarias)

Comienzo ¿desde
¿crecimiento?
¿dolor?cuándo?
Evolución ¿post-esfuerzo?
¿brusco
¿vida diaria,
o progresivo?
marcha?
¿brusco
¿tamaño
¿vida laboral?
oactual?
progresivo?
Síntomas
¿tamaño
¿vida sexual?
inicial?
Irreductibilidad ¿aguda?
¿crónica?
Otras hernias
Sistema digestivo
Sistema urinario
Sistema respiratorio
Cirugía / anestesia
Hernia Inguinal - Examen

OBJETIVOS
 Confirmar diagnóstico
 Descartar diagnósticos diferenciales
 Establecer tipo de hernia
 Determinar su contenido
 Determinar su reductibilidad
 Identificar patologías co-mórbidas
Hernia Inguinal - Examen

Espina ilíaca antero-superior
Punto medio del ligamento inguinal
Espina del pubis
Referencias de superficie
Hernia Inguinal
 EXAMEN
 De pie / Acostado
 Impulso con la tos
 Reductibilidad
 Contenido
 Ruidos intestinales
 Contenido escrotal
Directa versus Indirecta

 Directa  Indirecta
 Pared posterior  Orificio profundo
 Menos común  70%
 Mayores  Congénitas
 Más pequeñas  Escrotales
 Mediales  Lateral
 Menor riesgo  Se estrangulan
Variantes de las Hernias

 Maydl
• Asa en “W” del intestino
 Richter
• Inclusión parcial de la pared
intestinal
 Hernia por deslizamiento
• Vejiga
• Colon sigmoides/ apéndice
Variantes de las Hernias
Richter
Maydl
Clasificación de las Hernias
 Múltiples sistemas de clasificación, en

general basados en:
 Localización del defecto
(directa, indirecta, crural)
 Tamaño del defecto
 Existencia de intervención previa
(recidiva) o no

 A veces difícil en el preoperatorio
 Una correcta clasificación basada en los
hallazgos operatorios, puede proveer las
bases para comparar los resultados de
diferentes tipos de reparación, permitiendo
realizar...
PROCEDIMIENTOS INDIVIDUALIZADOS
PARA DEFECTOS ANATÓMICOS ESPECÍFICOS
BASADOS EN DATOS EVOLUTIVOS SÓLIDOS


CLASIFICACIÓN DE NYHUS de las HERNIAS DE LA INGLE
Tipo I - Hernias inguinales indirectas con anillo interno

normal (por ejemplo: pediátricas)
Tipo II - Hernias inguinales indirectas con anillo interno
dilatado y pared posterior intacta
Tipo III – Defectos de la pared posterior: hernias
inguinales directas; indirectas con anillo interno muy
dilatado, avanzando en la fascia transversalis del
triángulo de Hesselbach; hernias crurales
Tipo IV – Hernias recidivadas

CLASIFICACIÓN DE GILBERT de las HERNIAS DE LA INGLE
Tipo I – Indirectas, anillo interno normal

Tipo II – Indirectas, anillo interno dilatado, < 4 cm
Tipo III – Indirectas, anillo interno > 4 cm, componente
deslizado, desplazamiento interno de vasos
epigástricos
Tipo IV – Indirectas, anillo amplio, mala pared posterior
Tipo V – Directas, defecto de pared posterior
Tipo VI – En pantalón
Tipo VII – Crurales
Diagnóstico diferencial
 Directa / Indirecta / Mixta
 Hernia crural
 Hidrocele
 Lipoma
 Ganglio linfático
 Tumor testicular
 Safena varicosa
Complicaciones de las Hernias
 Atascamiento
 Estrangulación
 Obstrucción intestinal
Manejo de las Hernias
 Investigaciones paraclínicas
 Ninguna en los casos no complicados
 RX simple ante sospecha de oclusión
 Ecografía si hay dudas diagnósticas
 Herniograma raramente usado
 Rutinas pre-operatorias
Manejo de las Hernias

Investigaciones paraclínicas
 RX de colon por
enema opaco:
muestra colon
sigmoides contenido
en gruesa hernia
ínguino-escrotal
derecha
Tratamiento de las hernias
 Cirugía
 Aliviar síntomas
 Prevenir complicaciones
 Contención externa
 Casos sintomáticos no operables
 Observación
 Casos asintomáticos con co-
morbilidades severas

Ambroise Paré (Siglo XVI)
 CONTENCIÓN EXTERNA:
 Fajas
 Bragueros
ACTUAL

 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación herniaria abierta
•por sutura o herniorrafias (Bassini, Shouldice)
•con malla o hernioplastias (Lichtenstein)
Reparación herniaria laparoscópica
•Totalmente extra-peritoneal (TEP)
•Trans-peritoneal
•Intraperitoneal “on lay mesh” (IPOM)

•Transabdominal preperitoneal (TAPP)
Reparación herniaria abierta
 Cirugía del día

 Anestesia
 General
 Local
 Regional


 Incisión sobre la mitad medial del ligamento
inguinal
 Apertura del oblicuo mayor, desde el orificio
superficial, exponiendo el cordón
 Exposición del orificio profundo
 Identificación y disección de saco, resecándolo o
invaginándolo
 Rafia de la pared posterior o inserción de malla
de polipropileno para reforzar la pared posterior y
el orificio profundo

1 2
3 4
CHIRURGISCHE KLINIK UK BENJAMIN FRANKLIN FU BERLIN
Herniorrafia según Bassini

Earle Shouldice
Herniorrafia según Shouldice

Irving Lichtenstein
Hernioplastia según Lichtenstein

Herniorrafia según Mc Vay

Hernioplastia con “plug”

Reparación laparoscópica
TEP –Hernioplastia totalmente extraperitoneal

 Visión LAPAROSCÓPICA
TAPP –Hernioplastia transabdominal preperitoneal

TAPP –Hernioplastia transabdominal preperitoneal


 No todas las hernias necesitan reparación
quirúrgica
 Adecuar el procedimiento al paciente
 No todas las hernias necesitan una prótesis,
muchas pueden repararse por sutura
 Siempre reparaciones sin tensión
 Mantenerse fuera de la cavidad peritoneal
 Manejo cuidadoso de todas las estructuras
 En recidivas: abordaje “virginal”: evitar zonas de
disección previas
Hernia crural
 Herniación a través del canal femoral
 Aparece por debajo y lateral a la
espina del pubis
 Relativamente infrecuente
 Más común en las mujeres
 Contiene epiplón o intestino delgado
 Alto riesgo de estrangulación
 Reparación quirúrgica siempre
Hernia crural
Reparación de Hernia Crural

Reparación Hernia de Spieghel





Reparación Hernia Línea Blanca




Complicaciones de la Cirugía
 Trauma
• Nervioso
• Arterial (atrofia testicular)
• Intestinal
 Hemorragia
• Hematoma (infección)
 Infección
• Herida
• Respiratoria
 Tasa de recidivas:
 Sin malla: 10-20%
 Con malla: 2%
Eventraciones de la
Pared Abdominal
 Conceptos fundamentales
Definición
 Protusión visceral subcutánea postoperatoria,

secundaria a una solución de continuidad músculo-
aponeurótica de la pared anterolateral del abdomen.
 Sinónimos: Hernia incisional, Hernia post-

laparotómica, etc.
 Diferenciar de dehiscencia y evisceración

¿Por que se producen?

Etiología
Factores
 Preoperatorios
 Intraoperatorios
 Postoperatorios
Etiología
Factores predisponentes:
 Obesidad, T. Metabólicos, Enf malignas o debilitantes
Factores determinantes:
 infección postop, hipertensión abd
Acto quirúrgico:
 Tipo de intervención, incisión, drenajes, hematomas
Diagnóstico
 Clínico
 Tumoración sobre cicatriz operatoria con las
características mencionadas para las hernias.
 Interrogar antecedentes de la intervención quirúrgica,
protocolo operatorio y evolución postop.
Clasificación
 Según topografía: Laterales

Medias
Periféricas
 Según tamaño Pequeñas (< 5 cm)

Moderadas(5-10cm)
Grandes (>10cm)
Tratamiento
Preoperatorio:
 Cuidar estado de la piel
 Fisioterapia respiratoria
 Tto. Obesidad
 Gdes eventraciones Neumoperitoneo
 Corregir enf previas, I cardiaca , renal , EPOC, anemia, etc..
 ATB
Tratamiento
Intraoperatorio:
 Incisión resecando cicatriz anterior
 Disección del o los sacos
 Tratamiento del contenido
 Reparación parietal, dependerá del tamaño de la brecha

parietal.
 Drenajes
Tratamiento
 Eventrorrafia
 Eventroplastia
 Tto. laparoscópico en casos

seleccionados
Eventroplastias
Eventroplastias
Eventroplastias
Eventroplastias
Eventroplastias
Eventroplastias
Eventroplastias
Eventroplastias
Eventroplastias
Eventroplastias
Eventroplastias
Tratamiento
Postoperatorio:
 Cuidado de la herida
 Drenajes
 Fisioterapia respiratoria y MMII
 Analgesia
 Evitar esfuerzos
Complicaciones
Grrrrr!!!
 Hematoma
 Infección
 Seroma
 Ileo prolongado
 Recidivas (global 5-25%).

Muchas Gracias!!!

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 Hernia = protrusión de un órgano o

 Estados Unidos 500.000/año

 La afección quirúrgica más común

 Tiene 5 cm. de largo y está directamente

OBLICUO MENOR VASOS EPIGÁSTRICOS

LIGAMENTO INGUINAL LIGAMENTO DE COOPER

ANILLO INGUINAL PROFUNDO

Las 3 FOSETAS INGUINALES (visión laparoscópica)

anillo inguinal superficial

fascia espermática externa

Anatomía de la hernia Inguinal

Hernia Inguinal - Historia

Hernia Inguinal - Historia

Hernia Inguinal - Historia

Hernia Inguinal - Examen

Hernia Inguinal - Examen

Punto medio del ligamento inguinal

Espina del pubis

Directa versus Indirecta

Variantes de las Hernias

Variantes de las Hernias

Clasificación de las Hernias

 Múltiples sistemas de clasificación, en

Clasificación de las Hernias

PARA DEFECTOS ANATÓMICOS ESPECÍFICOS

BASADOS EN DATOS EVOLUTIVOS SÓLIDOS

Clasificación de las Hernias

Tipo I - Hernias inguinales indirectas con anillo interno

Clasificación de las Hernias

Tipo I – Indirectas, anillo interno normal

Complicaciones de las Hernias

Manejo de las Hernias

Manejo de las Hernias

Tratamiento de las hernias

Tratamiento de las hernias

Tratamiento de las hernias

•Intraperitoneal “on lay mesh” (IPOM)

Reparación herniaria abierta

 Cirugía del día

Reparación herniaria abierta

Reparación herniaria abierta

Reparación herniaria abierta

Reparación herniaria abierta

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Herniorrafia según Bassini

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Hernioplastia con “plug”

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