Cancer

Descargar como pdf o txt
Descargar como pdf o txt
Está en la página 1de 67

Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

Capítulo II
Capítulo II
Tratamiento Médico del Cáncer

1. Desarrollo Histórico
2. Agentes Quimioterápicos: clasificación
3. Agentes Quimioterápicos: descripción
4. Efectos Colaterales (tóxicos)
de la Quimioterapia

55
Tratamiento Médico del Cáncer

56
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

1. Desarrollo Histórico

El 1946, apareció en JAMA el trabajo que reportaba El “descubrimiento del secreto de la vida”, como
cómo se convirtió al gas mostaza o “gas de guerra” lo anunciaran Watson y Crick, guardado por la
en un remedio para LINFOSARCOMA, marcando un secuencia en tripletes o codones de pares de bases
hito en la historia de la medicina porque por primera (púricas y pirimidínicas) condujo a la comprensión
vez una sustancia famacológica podía destruir las del mecanismo de acción de estas sustancias
células vivas de un tumor en seres humanos sin matar químicas capaces de destruir células. Así se
al huésped. Tres años después Pearson observó descubrió que las MN inactivaban a la frágil
que la cortisona tenía poderosa actividad linfolítica, macromolécula por un mecanismo de alkilación a
y en 1955, los investigadores de Lilly que estudiaban través de radicales libres cloroetilos que forzaban
el efecto de la vinca rosea en la diabetes, se enlaces intramoleculares, lo que dio lugar al
encontraron con que los alcaloides de esta planta descubrimiento de otras mostazas nitrogenadas
destruían el sistema linfático de los pericotes, y con propiedades alkilantes como la Ciclofosfamida.
tenía un potencial en el tratamiento de la leucemia En 1966 Umezawa en Japón descubrió que la
linfática. La procarbazina era estudiada por su Bleomicina, un antibiótico aislado de un Streptomices,
acción inhibitoria de la MAO en la depresión cuando tenía acción antitumoral por un mecanismo similar
se advirtió que uno de sus efectos era su acción de radicales libres produciendo intercalaciones y
citolítica. Pero cada una de estas drogas por rupturas en la molécula de ADRN. Tres años más
separado no alcanzaban a mejorar al 20 por ciento tarde Di Marco aisló otro antibiótico con poderosa
de tumores del sistema linfático, y sólo en 1970, acción antitumoral, la Adriamicina, que después
los investigadores del NCI con V. De Vita a la cabeza se descubrió que su mecanismo de acción era a
se atrevieron a administrar cuatro fármacos con nivel de la topoisomerasa II, y en 1971 se
actividad linfolítica en el primer esquema de comprobó la acción antitumoral de un nuevo agente
quimioterapia combinada, conocido con las siglas alkilante, la dacarbazina o DTIC.
MOPP que por lo demás fue exitoso en lograr por
primera vez la cura de linfomas diseminados. Con un petitorio farmacológico ampliado,
aparecieron una serie de esquemas de
quimioterapia combinada para linfomas. Destaca
La Cura de los Linfomas nítidamente la ingeniosa combinación conocida
como ABVD, adriamicina (doxorubicina).
1946 Goodman LS et al. Tratamiento de Bleomicina, Vinblastina y Dacarbazina (DTIC)
Linfosarcoma con Mostaza Nitrogenada. creada por los investigadores del Istituto di Tumori
JAMA 132:126-132. di Milan y publicada por Bonadonna en 1979 como
1949 Pearson OH et al. Cortisona induce regresión una alternativa al MOPP para el tratamiento
de tumores linfoides. CANCER 2:943-945 específico de la enfermedad de Hodgkin. Su
1955 Beer CT. Acción leucopénica de los alcaloides aceptación plena demoró casi 15 años, hasta que
de la Vinca Rosea. Canellos en una estudio del SWOG demostró que
1963 Bollag W. Acción antitumoral de la el esquema ABVD era más efectivo que MOPP
procarbazina. Cancer Chemot. Rep. 33:1-4 consagrándose hasta la fecha como el tratamiento
1970 De Vita VT et al. Remisiones completas du- estándar de la enfermedad de Hodgkin. El otro
raderas con quimioterapia combinada MOPP. esquema de quimioterapia combinada para
Ann Int Med 73:881-895 linfomas fue desarrollado por el SWOG y publicado
por Armitage en 1984; es el régimen CHOP que
MOPP combina Ciclofosfamida, Hidroxidaunomicina
Droga Dosis Vía Días
(Adriamicina), Oncovín (vincristina) y Predinisona.
Mecloretamina 6mg/m2 bolus IV 1,8
Vincristina (O) 1.4 mg/m2 bolus IV 1,8
Conocido como el esquema CHOP, se ha mantenido
Procarbazina (P) 100 mg/m2/día PO 1-14 en el curso de los años como el Standard de
Prednisona (P) 40 mg/m2/día PO 1-14 tratamiento para linfomas non-Hodgkin (LNH)

57
Desarrollo Histórico

compitiendo con una larga lista de esquemas más Milstein crearon los anticuerpos monoclonales y
o menos sofisticados. los reportaron en un trabajo que sólo fue valorado
cuando ganaron el Premio Nobel. Los anticuerpos
1958 Brock N. Farmacología de Ciclofosfamida- monoclonales fueron producidos por un hibridoma
ester. Krebs Chemother. 8:1-9. compuesto por la fusión de células plasmáticas
1966 Umezawa H. Bleomicina y otros antibióticos productoras de anticuerpos con linfocitos del bazo
antitumorales. Antimicrob. Agen. Chemother. de un roedor inmunizado; las células del hibridoma
1965:1079-1085. producirán “anticuerpos de especificidad predefinida”,
1969 Di Marco A. et al. Acción antitumoral de es decir, anticuerpos para las epítopes del antígeno
Adriamicina. Cancer Chemother. Rep. usado para inmunizar el animal. Los anticuerpos
53:33-37. monoclonales (MoAB) son una formidable herra-
1971 Cowan D.H. Tratamiento de melanoma ma- mienta para el diagnóstico y tratamiento del cáncer.
ligno con DTIC. Cancer Chemot. Rep.
55:175. Los anticuerpos monoclonales han permitido co-
1979 Bonnadonna G. et al. Mejora en la sobrevida nocer los pasos en la diferenciación de los
de la E. Hodgkin avanzada con ABVD. Cancer linfocitos; estos linfocitos en diferentes grados de
Clin Trials. 1979. diferenciación y sus linfomas respectivos, pueden
1993 Canelos G.P. et al. Quimioterapia de E. ser identificados por los CD (“cluster designation”)
Hodgkin con MOPP, ABVD o MOPP/ABVD. que son anticuerpos de los antígenos de la super-
N. Engl. J. Med. 327:1478-1484. ficie de las células diferentes para cada tipo de
linfoma. El fenotipo de las neoplasias de células-B
ABVD es determinado por el análisis inmunológico de la
Droga Dosis Vía Día batería de CDs, y así puede verse que la leucemia
Doxorubicina (A) 25mg/m2 bolus IV 1,15 linfática aguda es CD19, CD20, CD22 y CD10
Bleomicina (B) 10 UI/m2 bolus IV 1,15 positiva lo mismo que el linfoma Burkitt, y que el
Vinblastina (V) 6 mg/m2 bolus IV 1,15 linfoma de células grandes es además CD25 y
Dacarbazina (D) 375 mg/m2 bolus IV 1,15 CD21 positivo, y que los linfomas foliculares son
CD25 negativos, y que los linfomas de linfocitos
1984 Armitage J.O. et al. Remisiones de larga du- pequeños con la leucemia linfática crónica son
ración en LNH con el régimen CHOP. J. Clin CD19, CD20, CD22 positivos; CD10 y CD21 ne-
Oncol. 2:898-902 gativos, y CD5 y CD25 positivos.

CHOP Este marcador celular ha sido el objetivo o “blan-


Droga Dosis Vía Días co” del tratamiento con anticuerpos monoclonales,
Ciclofosfamida 750 mg/m2 bolus IV 1 habiéndose logrado crear un anticuerpo quimérico
Doxorubicina (H) 50 mg/m2 bolus IV 1 antiCD20, mediante la clonación de una región va-
Vincristina (O) 1.4 mg/m2 bolus IV 1 riable de extirpe murina con la región constante
Prednisona (P) 100 mg/m2 PO 1-5 IgG kappa humana. Se ha logrado así un anticuer-
po con especificidad para CD20 dada por la varia-
ble murina aunque la mayoría del anticuerpo es
Anticuerpos Monoclonales humano. La aplicación clínica del MabThera a los
linfomas de células-B, CD20 positivos ha resulta-
Paralelamente estaba ocurriendo una revolución do en un alto porcentaje de respuestas en linfomas
del conocimiento biológico y tenían lugar notables refractarios, y más recientemente en 100% de
progresos en la tecnología. En 1975 Kohler y respuestas cuando se asocia la administración de

Cuadro Nº 2 Inmuno fenotipo (antígeno de superficie) de las Neoplasias de Células-B


CD19 CD20 CD22 CD10 CD5 CD25 CD11 CD21 CD38
Leucemia L. A. Común + + + + - - - + -
Linfoma Burkitt + + + + - - - + -
L. C. Grandes Inmunobls + + + + - + - + -
Linfomas Foliculares + + + + - - - + -
LLP/L. Linf. Crónica + + + - + + - - -
Macroglobulinemia W. + + + - - + NS - +

58
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

Mab Thera con la quimioterapia combinada CHOP. 1953 y la hidroxiurea en 1972 mejoraron sustan-
La avenida de la cura de los linfomas ha sido am- cialmente el pronóstico y la calidad de vida de es-
pliada gracias a los anticuerpos monoclonales. tos pacientes. El último tratamiento empírico fue
propuesto en 1987 por Talpaz y Kantarjian del MD
1975 Kohler G. y Milstein C. Cultivo de Células Anderson quienes aplicaron Interferón y lograron
Fusionadas productoras de Anticuerpos de remisiones genéticas en un porcentaje de estos
Especificidad predefinida. NATURE pacientes, aunque a costa de importante morbilidad
256:495-497. somática y económica.

Inmunofenotipo de Linfomas La revolución genética en cáncer empezó en 1960,


cuando Nowel y Hungerford descubrieron que el
Los linfocitos y sus linfomas expresan antígenos 85% de pacientes con leucemia mieloide crónica
de superficie que pueden ser identificados presentaban una anomalía en el cromosoma 22,
por anticuerpos específicos numerados como un “cromosoma diminuto” al que bautizaron con
CD ““cluster designation”). Los anticuerpos el nombre de Cromosoma Philadelphia, o Ph’. Diez
monoclonales han facilitado el conocimiento de los años más tarde, con tecnología adecuada se de-
pasos en la diferenciación de los linfocitos. El mostraba que el cromosoma Ph’ es una (22q-)
Cuadro Nº 2 muestra el inmunofenotipo de linfomas deleción de material genético en el brazo largo del
determinado por los diferentes CDs. cromosoma 22, y la Dra. Rowley aclararía, en
1972, que se trataba en realidad de la traslocación
recíproca de material genético entre los
Terapia Molecular cromosomas 9 y 22 [t(9;22) (q34;q11)], más
específicamente del sitio 34 del brazo largo del
Esta era la iniciaron los tratamientos con anticuer- cromosoma 9, al sitio 11 del brazo largo del
pos monoclonales específicamente dirigidos a los cromosoma 22, generando una quimera genética
antígenos que marcan el inmunofenotipo de algu- BCR-ABL. El material genético o ADN traslocado
nos linfomas. corresponde al gen ABL que codifica la Tirosina-
kinasa p145, factor de regulación de crecimiento
Tratamiento del Cáncer con Anticuerpos celular, que al transformarse en el oncogén BCR-
Monoclonales ABL codifica una nueva proteína de 210 kd, la
p210 que tiene actividad Tirosina-kinasa
MAB THERA.- Es el anticuerpo quimérico anti-CD20 desregulada. Esta proteína p210 es mediadora de
generado por clonación de una región variable la proliferación mieloide, y causante de la produc-
murina y una región constante humana de IgG ción del fenómeno leucemia mieloide crónica.
kappa. La especificidad para el antígeno CD20 re-
side en la región variable murina del anticuerpo; la Es histórico que los investigadores de la Universi-
mayoría del anticuerpo es humano. Se ha reporta- dad de Oregon motivaron en los químicos de Ciba-
do alto porcentaje de respuestas en Linfomas de Geigy a la búsqueda de sustancias químicas inhi-
Bajo Grado refractarios y casi 100% de respuestas bidoras de Tirosina-kinasa y que una de esas
con la asociación CHOP & Mab Thera. sustancias, el STI 571, o mesilato de imatinib de-
mostraría tener actividad clínica. En 1998 se re-
TRASTUZUMAB.- Es el anticuerpo monoclonal para el portaron los primeros resultados positivos y, más
receptor del factor P185-HER2, presente en 25- recientemente en el congreso del 2002 de la ASCO,
35% de mujeres con carcinoma mamario. se informó que hasta 50 por ciento de pacientes
portadores de leucemia mieloide crónica tratados
CETUXIMAB.- Es también un anticuerpo monoclonal con ese compuesto lograban entrar en remisión
para receptor de factor epidermal de crecimiento genética, es decir, lograban la desaparición de to-
que se aplica en cáncer avanzado de colon. dos las células con la quimera genética BCR-ABL.
Así ha quedado formalmente inaugurada la
Inhibición de Factores de Crecimiento farmacogenómica del cáncer, con proyecciones no
sospechadas.
La historia del tratamiento de la Leucemia Mieloide
Crónica sirve para ilustrar el tema. LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

LMC es una enfermedad incurable de adultos jó- 1953 Haddow y Timmis Busulfán
venes con una sobrevida promedio de tres años 1972 BJ Kennedy Hidroxiurea
sin tratamiento. El descubrimiento del busulfán en 1987 Talpaz y Kantarjian Interferón

59
Desarrollo Histórico

La sobrevida media de LMC solía ser 3 años y me- cuente supresión en la producción de estrógenos
nos de 20% vivían 5 años. producía regresiones de los tumores malignos del
seno. En 1944 se introdujo el dietilestilbestrol y
La sobrevida media es ahora 5-7 años. los estrógenos naturales para el tratamiento del
cáncer avanzado de la mama, pero el tratamiento
La sobrevida a 5 años es 60-70% y a 10 años 30-40%. hormonal sólo se basaba en observaciones empí-
ricas. El mecanismo de acción era desconocido, la
1960 Nowel y Hungerford dosificación era imperfecta, el porcentaje de res-
Cromosoma “Philadelphia” (un cromosoma puestas era inferior al 30%, y se desconocía la
anormal en 85% de casos de LMC; un cro- manera de identificar al grupo de tumores hormono-
mosoma 21 o 22 pequeño) sensibles, para predecir la respuesta y seleccionar
1970 El marcador Ph’ es un 22q- a las pacientes que iban a responder al tratamien-
1972 Ph’ [t(9; 22) (q34; q11)]: traslocación recí- to hormonal. El primer gran descubrimiento ocu-
proca de material genético del sitio 34 del rrió en 1967, cuando Jensen describió los recep-
brazo largo del cromosoma 9 al sitio 11 del tores estrogénicos, una glicoproteína de membra-
brazo largo del cromosoma 22, creándose na que transporta las hormonas hacia el núcleo
la quimera genética BCR-ABL. de la célula donde desarrollaban su acción
supresora tumoral.
El material genético (ADN) traslocado correspon-
de al gen ABL que codifica la Tirosina-kinasa p145 Este descubrimiento permitió abrir una nueva lí-
que interviene en la regulación del crecimiento ce- nea de investigación en la manipulación hormonal
lular. del cáncer de la mama con la aplicación por Cole,
en 1971, de los antiestrógenos, sustancias quími-
EL ONCOGEN BCR-ABL.- Codifica una proteína de 210- cas que actúan bloqueando la acción de los re-
kd (p210) con actividad Tirosina-kinasa ceptores hormonales, con lo cual impiden la llega-
desregulada. da de estrógenos al núcleo de la célula neoplásica,
la que se ve privada del estímulo hormonal dejan-
Esta proteína de fusión p210 es mediadora cen- do de reproducirse. Los antiestrógenos son la me-
tral de la proliferación mieloide y la transformación dicina más empleada en el tratamiento del cáncer
en Leucemia Mieloide Crónica. de la mama metastásico, en el tratamiento
adyuvante del cáncer de mama operado, y en la
La p210 tiene actividad kinasa aumentada e profilaxis del cáncer de mama en poblaciones de
incontrolada. alto riesgo. Un nuevo avance en el tratamiento
endocrino del cáncer se logró al sintetizar los aná-
LA BÚSQUEDA DE LOS INHIBIDORES DE LA TIROSINA-KINASA: logos de la hormona liberadora de gonadotrofinas
LH-RH (1982) que tiene la capacidad de bloquear
1996 Síntesis del STI 571 (mesilato de imatinib) la producción de hormonas por las gonadas pro-
inhibidor de Tirosina-kinasa. duciendo en el caso de las mujeres una castración
1998 Drucker demuestra la actividad del STI 571 química con efecto terapéutico en el cáncer de
en 83 pacientes con Leucemia Mieloide Cró- mama. Más recientemente han aparecido los nue-
nica. vos inhibidores de la aromatasa cuyo compuesto
2002 ASCO: Remisión Citogenética Completa en original, la aminogluthetimida data de la década
más de 50% de Leucemia Mieloide Crónica del 80; los compuestos modernos –anastrozol,
tratados con “Gleevec”. letrozol y exemestane– aparecen en la segunda mi-
tad de la década del 90 y se han convertido en el
ZD1839 “Iressa” es un inhibidor de la Tirosina- tratamiento hormonal estándar del cáncer de la
kinasa-EGFR aprobado para su uso en cáncer de mama de las mujeres postmenopáusicas.
pulmón.
La quimioterapia del cáncer de la mama apareció
en la década del 70, como tratamiento paliativo
Quimioterapia de Tumores Sólidos de la enfermedad metastásica. Varias decenas de
miles de trabajos publicados sobre el tema han
El cáncer de la mama es el primero de los llama- creado confusiones que se han intentado aclarar
dos “tumores sólidos” que se ha intentado curar por medio de los meta-análisis. En uno de ellos se
con fármacos. La primera observación de su de- analizan 189 estudios aleatorizados en 31,510 pa-
pendencia hormonal se hizo en 1896 cuando se cientes tratadas entre los años 1975 y 1997 para
demostró que la castración ovárica con la conse- responder algunas interrogantes (Tabla Nº 26).

60
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

Tabla Nº 26 células del cáncer de la mama. La región cons-


Quimioterapia del Cáncer de la Mama tante IgG kappa es humana, lo que significa que el
31,510 pacientes (189 estudios aleatorizados) trastuzumab es un anticuerpo monoclonal quimé-
1975-1997 rico. El trastuzumab tiene acción terapéutica en el
Nº % cáncer de la mama HER-2 positivo, y su aplicación
Pacientes Respuestas combinada con agentes quimioterápicos como
QT combinada vs. agente único 2,492 48 vs. 34 taxanos representa uno de los avances en el trata-
Antraciclínicos vs. no-antraciclínico 5,241 51 vs. 45 miento del cáncer.
Otras quimioterapias vs. CMF 3,041 49 vs. 44
Alta dosis vs. Baja dosis 3,193 44 vs. 33 Cáncer de Mama y Otros Tumores Sólidos
Fossati R. et al. J. Clin. Oncol. 1998; 10:3493-3460
Manipulación Hormonal
La primera interrogante acerca de si es más efectivo
1896 Castración ovárica, Beaston GT. LANCET
el empleo de quimioterapia combinada de varios
2:104
agentes que la quimioterapia contra agente único
1944 Diestilestilbestrol
es respondida con 48% de respuestas con QT 1967 Receptores estrogénicos. Jensen et al.
combinada y 34% de respuestas con agente único. 1971 Antiestrógenos (Tamoxifén), Cole. Br. J.
Los antraciclínicos aparecieron a fines de la década Cancer 25:270-275
del 70 y demostraron ser en su momento la droga 1974 Amigluthetimida (adrenalectomía médica)
más potente contra cáncer de seno, y los esquemas 1982 Análogos de la LH-RH (hormonas liberadoras
con antraciclínico también probaron ser superiores de gonadotrofina)
a los esquemas sin antraciclínico. El esquema CMF 1998 Inhibidores de la aromatasa
que fue el primero con impacto en la sobrevida del
cáncer metastásico de mama, ha sido 1987 Slamon DJ et al. Relapso y sobre-expresión
indudablemente superado por los esquemas de HER-2 en cáncer de mama. Science
actuales que emplean antraciclínicos, taxanos, 235:177-182.
vinorelbina, capecitabina y gemcitabina. También
ha quedado como principio universal que la HER-2/neu es un proto-oncogén del cromosoma
intensidad de la dosis es la norma de una adecuada 17.
quimioterapia, a lo que se ha agregado últimamente
por Hudis el concepto de la densidad de la dosis. HER-2 codifica P185-HER-2 receptor de Tirosina-
kinasa

Terapia Molecularmente Dirigida HER-2 está sobre expresado en 25-30% de casos


de cáncer de mama.
Hasta aquí las observaciones empíricas de la acti-
vidad de sustancias empíricamente desarrolladas Produce desregulación del crecimiento, división y
para tratar empíricamente el cáncer de la mama. diferenciación celular.
La vía de la farmacoterapia genómica se abrió con Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal recom-
la observación por Slamon en 1987 de la presen- binante que se enlaza específicamente con la pro-
cia de una oncoproteína en las células del cáncer teína P185-HER-2, lo que se traduce en acción
de la mama agresivo. Las mujeres cuyo oncogén antitumoral en cáncer de mama HER-2 positivo.
HER-2 estaba sobre expresado en las células del
cáncer mamario tuvieron una sobrevida menor que Otros anticuerpos monoclonales con actividad con-
las mujeres cuyo cáncer mamario no tenía esta tra el cáncer han sido desarrollados, además del
sobre-expresión. El gen anormal fue identificado Rituximab para Linfomas de células -B CD20+ y
como un proto-oncogen del cromosoma 17, que del Herceptin (trastuzumab) para cáncer de mama
codifica la P185-HER2 que funciona como recep- HER-2+. Ellos son el Denileukin para linfomas de
tor de Tirosina-kinasa. El HER-2 está sobre expre- células T, el Bevacizumab para cáncer de Colon y
sado en 25-30% de casos de cáncer de mama en el Cetoximab para leucemia mieloide aguda CD33+
los que produce desregulación del crecimiento, di- (Cuadro Nº 3). La otra línea de investigación, la de
visión y diferenciación celular. los inhibidores de la Tirosina-kinasa similares al
imatinib, tiene en primera línea al gefitinib, ZD1839
Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal elabo- o “Iressa” que ha completado estudios de fase III,
rado por ingeniería genética cuya región variable y se le asigna valor en el tratamiento del cáncer de
se une específicamente al receptor HER-2 de las pulmón.

61
Desarrollo Histórico

Cuadro Nº 3
Anticuerpos Monoclonales con Aplicación Clínica
Antígeno Anticuerpo Neoplasia
CD20 RITUXIMAB (“Rituxan”) Linfomas CD20+
CD25 DENILEUKIN (“Ontak”) Linfoma células T
HER-2/neu TRASTUZUMAB (“Herceptin”) Cáncer de mama HER +
RFEC CETUXIMAB IMC-225 (“Erbitux”) Cáncer de colon; Cáncer cabeza y cuello
CD 33 GENTUZUMAB (“Mylotarg”) Leucemieloide aguda CD33+
VEGF BEVACIZUMAB (“Avastin”) Cáncer de colon o recto

Cuadro Nº 4
Inhibidores de Tirosina-kinasa
STI 571 Mesilato de Imatinib “Gleevec” Leucemia mieloide crónica
Tumor estromal gastrointestinal
ZD 1839 “Iressa” Cáncer epidermoide
OSI-774 Inhibidor selectivo de la Tirosina-kinasa de los RFEC*
* Receptores de Factor Epidermal de Crecimiento.

62
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

2. Agentes Quimioterápicos:
clasificación y mecanismo

A partir de los últimos años de la década del 40 se Mecanismos de Acción


han descubierto varias docenas de estas sustancias.
El conocimiento de su mecanismo de acción nos Es un grupo de compuestos químicos capaces de
permite ahora agruparlas de una manera compren- formar ligaduras con los ácidos nucleicos. Estos
sible, que describiremos en los siguientes párrafos. compuestos son electrofílicos y sus moléculas
interactúan con regiones ricas en electrones, el
efecto citotóxico se relaciona con la interacción
1. Agentes Alkilantes entre estas moléculas y el ADN, produciendo enla-
ces cruzados o rotura de las cadenas, así altera la
información codificada en la molécula ADN con la
NOMBRE GENÉRICO PRODUCTO DE MARCA
mutación resultante o la muerte celular.

Nitrógeno Mostazas El grupo de las mostazas nitrogenadas produce io-


Ciclofosfamida Endoxán, Cytoxan, nes carboxilo altamente reactivas y son muy ines-
Ledoxina, Ciclofosfamida tables como la mecloretamina o requieren ser ac-
Clorambucil Leukeran tivadas en el hígado como la ciclofosfamida. Los
Ifosfamida Holoxán, Ifex, Fentul, derivados de la etilenoimina tiene reacciones pa-
Ifosmixan, Ifosfamida recidas al nitrógeno mostaza, el busalfán es el único
Mecloretamina Mustargen compuesto clínico activo entre los alquil-sulfunatos
Melfalan Alkeran, L-PAM y actúa sobre los grupos etilo. La dacarbazina es
también un agente alquilante del grupo de los
Etilenoiminas triacenos. Las nitrosoúreas se activan espontánea-
Thio-Tepa TESPA, ThioPLEX mente al ser disueltas y producen alquilación y
carbamoilación. Se caracterizan porque son
Alkil-sulfonatos liposolubles y tienen efectos mielosupresivos re-
Busulfán Mylerán tardados. Las sales metálicas inhiben la síntesis
de ADN por enlaces cruzados dentro del ADN.
Nitrosureas
Carmustine Bicnu, BCNU
Lomustine CCNU, CeeNU
2. Antimetabolitos
Streptozotocina Zanosar
Los antimetabolitos son un grupo de compuestos
químicos de bajo peso molecular que ejercen su
Metales efecto gracias a su similaridad estructural o
Carboplatino Paraplatin, Carbosin, funcional con los metabolitos naturales que
Carboplatino, CBDCA intervienen en la síntesis de ácidos nucleicos.
Cisplatino Platinol, Cisplatino, Debido a que son confundidos por la célula con un
Blastolem, Platosin metabolito normal, los antimetabolitos inhiben
Oxaliplatino Eloxatin, Platinostyl enzimas críticas que intervienen en la síntesis de
ácido nucleico o son incorporadas en la molécula
Triazenos de ácido nucleico y producen códigos incorrectos.
Altretamina Hexalén, Ambos mecanismos resultan en inhibición de la
Hexametilmelamima, HMM síntesis de ADN y, finalmente, en la muerte celular.
Dacarbazina Deticene, Dacarbazina, Debido a que su efecto se ejerce primariamente
DTIC en la síntesis de ADN, los antimetabolitos son
Procarbazina Natulán, Matulane más efectivos en las células activamente en
Temozolamida Temodal, Temodar

63
Agentes Quimioterápicos: clasificación y mecanismo

crecimiento, y son fundamentalmente fase/ciclo reducida de tetrahidrofolato. La inhibición de la DHFR


celular- específicos. lleva a la acumulación de dihidrofolatos inactivos,
que es el mecanismo de la citotoxicidad del
Desde que en 1947 S. Farber demostró que el methotrexate. Otros antifólicos clínicamente útiles
antifólico aminopterina tenía efecto terapéutico en son el raltitrexed (“Tomudex”), el trimetrexate y el MTA
la leucemia de los niños, la vía metabólica de los (“Alimta”); el raltitrexed es un potencial sustituto
ácido nucleicos ha sido reconocida, y numerosos del 5-fluoruracilo porque es un inhibidor puro de la
antimetabolitos se han sintetizado. La siguiente es timidilato sintetasa sin las limitaciones del 5-FU;
una lista actualizada: el MTA o premetrexed también es un inhibidor pre-
dominante de la timidilato sintetasa, pero es tam-
Antifolatos bién activo contra enzimas comprometidas en la
Methotrexate Methotrexate, Meticil, síntesis de novo de purinas y pirimidinas, inclu-
Empthexate, Trixilem yendo la dihidrofolato reductasa (DHFR).
M.T.A. Alimta
Raltitrexed Tomudex
Análogos de la Pirimidina
Trimetrexate
El 5-fluoruracilo bloquea la reacción de metilación
Análogos de la pirimidina
del ácido deoxiuridílico a ácido timidílico. Este
Azacitidina 5-Azacytidine
antimetabolito causa injuria celular por 2 meca-
Capecitabina Xeloda
nismos:
Floxuridina FUDR
Fluoruracilo Adrucil, Fluoruracilo
a) Inhibición de timidilato sintetasa por generación
Tegafur UFT
de FdUMP que se une a la TS y previene la forma-
ción del timidilato que es el precursor esencial de
Análogos de la Citidina
la timidina-5-trifosfato (dTTP) que es uno de los
Citarabina Cytosar, Alexan, Larazit,
cuatro ribonucleótidos requeridos para la síntesis
Citagenin, Citafam,
y reparación del ADN. Crea así una deficiencia de
Citarabina
timidina que provoca la muerte celular.
Citarabina Liposomal Depocyt
Gemcitabina Gemzar
b) Incorporación en la molécula de ARN; 5-FU es
5-Azacitidina Investigacional
extensamente incorporado en las moléculas del
ARN nuclear y citoplasmático alterando sus fun-
Antimetabolitos de la Purina
ciones de transcripción, mensajería y formación de
moléculas proteicas.
Análogos de la Guanina:
Mercaptopurina Purinethol
La Capecitabina es una prodroga del 5-fluoruracilo
Thioguanina Lanvis
que se absorbe intacta por la mucosa del tracto
Azathioprina Imurán
gastrointestinal y sufre conversión enzimática a
fluoruracilo en tres pasos.
Análogos de la Adenosina
Fludarabina Fludara
La Floxuridina es el derivado deoxiribonucleósido
Cladribine Leustatin, 2cda
5-fluor-2-deoxiuridina de uso primario en quimio-
Pentostatin Nipent
terapia regional. Ejerce una potente acción
inhibidora de la síntesis de ADN.
Antifólicos
Análogos de la Citidina
La sustitución del grupo amino por el grupo hidroxilo
en la posición 4 del anillo de la pteridina es el Son análogos de nucleósidos que compiten con
cambio crítico en la estructura de los antifolatos, su contraparte fisiológica para su incorporación en
que les confiere actividad antitumoral. Este cam- los ácidos nucleicos. Los más conocidos son los
bio transforma la molécula de un substrato en un arabinoso-nucleósidos, originalmente extraídos de
inhibidor de la Dihidro-folato-reductasa (DHFR), una la esponja marina Criptotetia Cripta, pero ahora pro-
enzima crítica para la homeostasis del folato ducidos sintéticamente. Varios arabinosido-
intracelular. Los compuestos de ácido fólico son nucleósidos tienen acción antitumoral y antiviral,
coenzimas activas sólo en su forma totalmente pero el más conocido agente antineoplásico es el:

64
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

Arabinósido de Citosina o ara-C que es un análogo 2-Fluor-ara-C que penetra la célula y es fosforilado
de la deoxícitidina. El ara-C se transforma en ara- a su forma activa F-ara-ATP. Una vez activado el F-
CTP por fosforilación, e inhibe la "-polimerasa ADN ara-ATP inhibe varias enzimas intracelulares impor-
en competencia con el sustrato normal deoxicitidina tantes en la replicación de ADN. Fludarabina es
trifosfato (dCTP). Más importante es su incorpora- además incorporada en el ADN y produce fragmen-
ción en el ADN que es la mayor lesión citotóxica tación de la molécula.
de las células tratadas con ara-C.
Pentostatin (Deoxycoformicin) fue originalmente
5-Azacitidina es un análogo que difiere de la citidina un antibiótico preparado de un cultivo de
por la presencia de un nitrógeno en la posición 5 streptomices pero ahora es sintetizado. Es un
del anillo heterocíclico. Tiene uso limitado en potente inhibidor de ADA. Su mecanismo de acción
leucemia mieloide aguda. comprende la acumulación de deoxiadenosina, y
de oxiadenosina trifosfato después de la inhibición
Gemcitabina es la 2-difluorodeoxicitidina, es el de ADA; los niveles elevados de deoxiadenosina
análogo de citidina más importante después de la trifosfato tienen “feedback” negativo en la
introducción del ara-C y que retiene muchas de ribonucleótido reductasa que inhibe la síntesis de
las características del ara-C. Su mecanismo de acción ADN y altera replicación y reparación.
es una potente inhibición de la síntesis de ADN.
Cladribina o 2-clorodeoxiadenosina (2-CdA) es un
Antimetabolitos de las Purinas análogo de la purina nucleósido producido por la
sustitución del cloro en la posición 2 de la
Comprende dos grupos de antimetabolitos, los deoxiadenosina. Cladribine es una prodroga que
análogos de la guanina y los análogos de la necesita fosforilación intracelular para ser un nu-
adenosina. cleótido activo. El metabolito CdATP (clorodeoxi
adenosina trifosfato) se acumula en células ricas
LOS ANÁLOGOS DE LA GUANINA.- Son tres drogas estre- en deoxicitidina kinasa; este compuesto se incor-
chamente relacionadas por su estructura, meta- pora en el ADN produciendo fracturas en las cade-
bolismo y mecanismo de acción: 6-Mercaptopurina, nas de ADN e inhibición en la síntesis de ADN.
6-Thioguanina y Azathioprine (que es una prodroga
del 6MP). La 6-Mercaptopurina es un análogo es-
tructural de la hipoxantina; después de ingerida 3. Estabilizadores de Microtúbulis
sufre extenso metabolismo hepático y celular.
Intracelularmente es activado para formar TIMP (6- DOCETAXEL Taxotere
Thioguanina Monofosfato) que inhibe la síntesis de PACLITAXEL Taxol, Parexel, Taycovit,
las purinas. TIMP es metabolizado a 6-TG Trifosfato Drifen
(6-TGTP) el cual es incorporado en el ADN y ARN VINBLASTINA Velbe, Vinblastina,
Lemblastin
con el consiguiente efecto citotóxico.
VINCRISTINA Oncovín, Vincristina,
Vinces, Citomid
LOS ANÁLOGOS DE LA ADENOSINA.- Han sido desarrolla- VINDESINA VDS, Vindesina
dos vía diseño racional. La enzima ADA (Adenosina (investigacional)
Deaminasa) cataliza la deaminación de adenina a VINORELBINA Navelbine
inosina, y de la deoxiadenosina a deoxinosina. La
falta de ADA condiciona acumulación de Los microtúbulis son un grupo de organelas
deoxiadenosina -que es citotóxica para linfocitos. citoesqueléticas compuestas de moléculas de
Clínicamente la deficiencia congénita de ADA pro- tubulina, cada una de las cuales es un heterodímero
duce disfunción de linfocitos y linfopenia con el que consiste en dos subunidades globulares; las
consiguiente severo trastorno de la inmunidad ce- proteínas asociadas al microtúbuli son un grupo
lular. El efecto de la deoxiadenosina sobre los de proteínas con variadas funciones, pero que son
linfocitos llevó a evaluar análogos de adenosina capaces de alterar la estabilidad del microtúbuli.
en el tratamiento de neoplasias linfoides y ahora Entre las funciones que cumplen los microtúbulis
hay tres análogos de adenosina con utilidad clíni- está la separación del set de cromosomas dupli-
ca documentada: Fludarabina fosfato, Pentostatín cado en la mitosis, y el mantenimiento de la forma
y Cladribine (2-cloro-deoxiadenosina). de las células y fijación de las organelas.

Fludarabina fosfato, después de la administración Los microtúbulis están en un estado dinámico per-
IV es rápidamente defosforilada al nucleósido manente alargándose por la adición de dímeros y

65
Agentes Quimioterápicos: clasificación y mecanismo

acortándose por la remoción de dímeros de antraciclínicos son antibióticos producto del me-
tubulina. Las drogas que alteran la estabilidad del tabolismo microbiano; inicialmente aislados de la
microtúbuli lo hacen por dos mecanismos diferen- fermentación de cultivos de Streptomices, son ac-
tes y opuestos. Los venenos antimitóticos como la tualmente semisintéticos. Los antraciclínicos más
colchicina previenen la adición de nuevos dímeros conocidos son daunorubicina, doxorubicina,
de tubulina permitiendo la remoción normal de idarubicina y mitoxantrone.
tubulina dando como resultado eventualmente la
destrucción del sistema de microtúbulis; los vinka- ACTINOMICINA D Cosmegen
alcaloides vincristina, vinblastina, vinorelbina indu- DAUNORUBICINA Daunoblastina, Rubilem
cen citotoxicidad por disrupción de los microtúbulis. DOXORUBICINA Adriamicina, Adriblastina,
En contraste, los taxanos previenen la remoción Doxolén, Rubex
de dímeros de tubulina al mismo tiempo que per- DOXORUBICINA
miten la adición de nueva tubulina, resultando así LIPOSOMAL Doxil
en una expansión de los microtúbulis que se agru- EPIRUBICINA Ellence, Farmorubicina
pan formando manojos de microtúbulis IDARUBICINA Zavedos, Idamicina,
estabilizados. Cerubidina
ETOPOSIDO Etopósido, Vepesid, Eposin,
Lastet
4. Inhibidores de Topoisomerasas IRINOTECAN Camptosar, CPT-11, Limatecan
MITOXANTRONE Novantrone, Micraleve,
Las topoisomerasas son enzimas celulares Neotalem
encargadas de mantener la estructura topográfica TENIPOSIDO Vumon, VM-26
semicircular del ADN durante la traslación, TOPOTECAN Hycamtin, Oncotecan
transcripción y mitosis. Los principales tipos de
topoisomerasa son la topoisomerasa I y la
topoisomerasa II. Ambas se unen en forma 5. Agentes Misceláneos
covalente a la doble cadena de ADN y producen
fracturas transitorias en una cadena (topoisomerasa ANAGRELIDE Agrylin
I) o en las dos cadenas (topoisomerasa II). Estas ASPARAGINASA Kydrolase, Elspar
rupturas son indispensables para desenrrollar la BLEOMICINA Blenoxane
molécula de ADN durante la replicación y la HIDROXIUREA Hydrea, Hidroxiurea
transcripción de ARN, y para aliviar la tensión MITOMICINA C Mitomicin, Mitolem, Vetio
torsional a lo largo de la horquilla de replicación de MITOTANE Lysodren
ADN, antes de que se haga el sellado de la cadena. PLICAMICINA Mitramicina
TRETINOINA Roaccutane
Los inhibidores de las topoisomerasas son drogas
que en su mecanismo de acción se unen en for- Los Agentes Misceláneos conforman un grupo de
ma covalente a la cadena doble de ADN y sustancias con variado mecanismo de acción y que
subsecuentemente interfieren con el proceso de describiremos en forma separada:
fractura y resellage. El proceso de replicación es
entonces detenido en el estado de complejo ADN- L OS ANTIBIÓTICOS .- Conforman este grupo son
topoisomerasa resultando en falta de reparación Bleomicina, Mitomicina C y Mithramicina (plicami-
de la fractura y eventual muerte celular. cina). La bleomicina produce citotoxicidad por daño
directo en la molécula de ADN; esta sustancia pro-
I N H I B I D O R E S D E L A T O P O I S O M E R A S A I.- Son las duce escisiones y rupturas de las cadenas de ADN.
campthotecinas, aisladas de la corteza y de los También se ha observado inhibición en la polimera-
frutos de la Camptotheca acuminata como poten- sa ARN y daño en el ADN mitocondrial con el im-
tes inhibidores de la topoisomerasa I del ADN. Las pacto consiguiente en la cadena enzimática respi-
dos campthotecinas con actividad clínica compro- ratoria. La Mitomicina C forma enlaces cruzados
bada son el topotecan y el CPT-11 o irinotecan. con las cadenas de ADN y al parecer ejerce su
actividad primariamente como inhibidor de la repli-
INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA II.- Comprenden a dos cación de ADN, lo que junto a los enlaces cruza-
grupos importantes de agentes antineoplásicos, los dos intercadenas de ADN serían los daños más
etopósidos y los antraciclínicos. Etopósido y letales inducidos por MMC. La Mithramicina
tenipósido son derivados de la podofilotoxina a su (plicamicina) aislada del cultivo de Streptomices
vez aislada del Podophyllum peltatum. Los plicatus ejerce su acción al unirse y formar com-

66
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

puestos químicos con la molécula de ADN; la esta proteína de fusión, lo que se traduce en per-
mithramicina se une preferentemente a los pares mitir la ulterior diferenciación que ha sido bloquea-
de bases guanina-citosina, y su principal efecto da. Recientemente ha salido al mercado el
bioquímico es la inhibición de la síntesis de ARN bexarotene (“Targretin”) un miembro de una
dirigido por ADN. subclase de retinoides que activa selectivamente
los receptores X de retinoides (RXRs) con activi-
LAS ENZIMAS.- Especialmente la L-Asparaginasa fue- dad biológica distinta de la de los conocidos re-
ron utilizadas como agentes citotóxicos por la ob- ceptores de ácido retinoico (RARs).
servación de Kidd en 1953 del efecto antitumoral
del suero de cobaya. Luego se demostró que este
efecto era debido a una sustancia la L-Asparagi- 6.- Agentes Hormonales
nasa que hidroliza la asparagina y crea deficiencia
celular de L-Asparagina. La célula humana normal La supresión de hormonas sexuales fue el primer
tiene elevados niveles de aparagina-sintetasa, y las tratamiento exitoso del cáncer metastásico de
células de la L. Linfática Aguda carecen de aspara- mama (Beatson G.T. Lancet 1896; 2:104-107), y
gina sintetasa por lo que dependen de la provisión del cáncer de la próstata (Huggins Ch. et al. Cancer
de asparagina exógena. La administración de L- Res 1941; 1:293-297). A partir de 1940 tiene lugar
As-paraginasa produce una rápida inhibición de la la revolución bioquímica que permite las síntesis de
síntesis de proteínas y una inhibición demorada potentes glucocorticoides, andrógenos, estrógenos,
de la síntesis de ADN y ARN. progestágenos, y el descubrimiento de los
receptores hormonales que han dado gran impulso
HIDROXIUREA.- Había sido sintetizada en Alemania en al tratamiento hormonal del cáncer.
1869, y sólo en 1928 se advirtió su potencial bio-
lógico al observarse que producía leucopenia en ESTRÓGENOS Y ANTIESTRÓGENOS.- La deprivación de
los animales de experimentación. Los ensayos clí- estrógenos frena el crecimiento del cáncer mamario
nicos empezaron en la década del 60 y su acción metastásico en mujeres premenopáusicas, y
superior al busulfán en el tratamiento de LMC re- paradójicamente la administración de estrógenos
cién fue comprobada en los primeros años de la sintéticos en alta dosis (dietilestilbestrol,
década del 80. Su objetivo intracelular es la TACE) produce el mismo efecto en mujeres
ribonucleótido reductasa, enzima que cataliza la postmenopaúsicas. El efecto de los estrógenos en
síntesis de deoxiribo-nucleótido trifosfatos para la los tejidos es mediado por los receptores
formación y reparación de la molécula de ADN. estrogénicos que se encuentran en los tejidos
hormono-sensibles, a nivel bajo en el tejido normal,
MITOTANE (O’P’-DDD).- Tiene efectos citotóxicos en y a niveles más altos en 2/3 partes de cánceres
las mitocondrias de las células de la corteza mamarios. Los RE son miembros de la superfamilia
suprarenal causando atrofia cortical; bloquea la de receptores hormonales y funcionan como
hidroxilación de los esteroides adrenales y dismi- factores de transcripción de ADN.
nuye la producción de cortisol.
Los antiestrógenos son agentes que bloquean los
RETINOIDES.- Son derivados de la vitamina A; esta efectos de concentraciones fisiológicas de estrógenos
sustancia puede ser metabolizada al aldehido a nivel de receptores estrogénicos. El tamoxifén -
retinal, el que a su vez puede sufrir oxidación a trifeniletileno- es un antiestrógeno no-esteroideo
ácido retinoico. Estas sustancias tiene un rol im- con actividad estrogénica tejido-específica
portante en el control de la diferenciación celular y (agonista) y antiestrogénica (antagonista). Es el
han encontrado utilidad en el tratamiento de una antiestrógeno de elección en la práctica clínica
rara forma de leucemia, la L. Promielocítica en cuya diaria por los últimos 30 años (Cole M.I., Jones
patogenia interviene el metabolismo de los C.T.A.S., Todd I.D.H. BNr J. Cancer 1971; 21:270-
retinoides. El marcador citogenético de esta leu- 275). Uno de los derivados del tamoxifén es el
cemia es t(15:17) (q22;q21) traslocación en la toremifeno, análogo clorinado con similar actividad
que se fusiona el gen LPM del cromosoma 15 con sitio-específica estrogénica y antiestrogénica. El
el gen del receptor de ácido retinoico del raloxifeno es un compuesto de anillo fijo, derivado
cromosoma 17; el gen de la fusión LPM-RAR ex- esteroideo bezothiofeno que se une a los RE con
presa proteínas que bloquean la función del ácido gran afinidad; tiene efecto antiestrogénico en mama
retinoico de regular la diferenciación de las células y efecto estrogénico en hueso así como en el
mieloides. El ácido transretinoico (ATRA) a dosis metabolismo del colesterol y sobre el músculo liso
farmacológica es capaz de inhibir la expresión de vascular. Se le usa en la prevención de la osteoporosis

67
Agentes Quimioterápicos: clasificación y mecanismo

de las mujeres postmenopáusicas. Entre los ción de hormonas por la pituitaria anterior. La hor-
estrógenos esteroideos está el fulvestran (Faslodex) mona liberadora de la hormona luteinizante-LH-
un “antiestrógeno puro” cuya afinidad por los RE es RH, identificada por Schally en 1972, ha sido co-
cien veces superior a la del TMX; es un antagonista piada en forma de análogos o agonistas, como
de RE que se combina de manera competitiva con Goserelín, Leuprolide, Triptorelina, que inducen
una afinidad comparable a la del estradiol. marcada liberación de LH y FSH, pero que
crónicamente administrada tiene efecto inhibitorio
PROGESTINAS.- Es uno de los agentes hormonales más de receptores pituitarios para LH-RH, y receptores
antiguos que actúa por desregulación de los RH, gonadales para LH y FSH. Así la administración
interfiere en el metabolismo de estrógenos y pro- continuada de altas dosis de agonistas de LH-RH
mueve diferenciación y apoptosis. Suprime la se- crea un estado de privación y eliminación de los
creción de gonadotrofina pituitaria y aumenta el efectos de estrógenos en las mujeres y testosterona
aclaramiento plasmático de los estrógenos; el efec- en los hombres.
to neto es la diminución de estrógeno sérico en
mujeres postmenopáusicas al igual que los ANDRÓGENOS Y ANTIANDRÓGENOS.- Los andrógenos so-
inhibidores de aromatasa. Medroxiprogesterona y lían ser una herramienta útil para el manejo del
acetato de megestrol fueron por muchos años la cáncer de mama avanzado, pero su uso ha sido
alternativa a las altas dosis de estrógenos en mu- prácticamente abandonado. Los antiandrógenos
jeres postmenopáusicas con enfermedad avanza- competitivamente bloquean la unión del andrógeno
da hasta la aparición de TMX. con el receptor androgénico y reducen los niveles
celulares de testosterona y dihidrotestosterona en
INHIBIDORES DE AROMATASA.- La aromatasa es una enzi- los tejidos andrógeno-sensibles. Flutamida,
ma que cataliza la conversión de androstrenediona Bicalutamida y Nilutamida son los compuestos
a estrona; la aromatasa está presente en varios antiandrogénicos que asociados a los análogos de
órganos incluyendo el ovario, placenta, hígado y la LH-RH producen el bloqueo androgénico total
tejido graso. La biosíntesis de estrógenos tiene lu- para el tratamiento del cáncer de la próstata.
gar predominantemente en el ovario. En las muje-
res postmenopáusicas, las suprarenales segregan Antiandrógenos
androstenediona la que es convertida por BICALUTAMIDA Casodex, Lutamidal
aromatización en los tejidos en estrona. La mujer FLUTAMIDA Eulexin, Etaconil,
Flutaplex, Dedile
postmenopáusica produce 100 µg de estrona por
NILUTAMIDA Anandrón, Nilandrón
día y más si es obesa. La aminoglutethimida fue el
primer inhibidor no selectivo de aromatasa, lo mis- Antiestrógenos
mo que la testololactona. La aminogluthetimida FASLODEX Fulvestran
producía “adrenalectomía médica” y los niveles de TOREMIFENE Fareston
estradiol unrinarios eran comparables a los de la TAMOXIFENO Nolvadex, Tamoxifeno,
adrenalectomía quirúrgica; también produce dis- Taxus, Ginarsan
minución de los niveles de corticoesteroides por lo Estrógenos
que su administración requiere suplementación con DIETILESTILBESTROL DES
hidrocortisona oral. ESTRAMUSTINE Emcyt, Estracyt
FOSFESTROL Honvan
Los primeros inhibidores de aromatasa selectivos
fueron esteroideos como el formestane (4-hidroxi Progestágenos
androstenedione) de administración parenteral y CIPROTERONA Androcur
el exemestane un potente inhibidor de aromatasa MEDROXIPROGESTERONA Provera
de administración oral capaz de suprimir la pro- MEGESTROL AC. Megace
ducción de estradiol en 97.9%. Los inhibidores de
Análogos de la LH-RH
aromatasa no esteroideos son anastrozol y letrozol
GOSERELIN Zoladex
ambos de administración oral y capaces de redu-
LEUPROLIDE Lupron
cir los niveles de estradiol y estrona en más de TRIPTORELINA Decapeptyl
95% a las dos semanas de administración.
Inhibidores de Aromatasa
ANÁLOGOS DE LA LH-RH, O ANÁLOGOS DE LOS PÉPTIDOS HOR- AMINOGLUTETIMIDA Cytadren
MONALES HIPOTALÁMICOS.- El hipotálamo regula la fun- ANASTROSOL Arimidex
ción pituitaria mediante la secreción de EXEMESTANE Aromasin
neurohormonas que estimulan o inhiben la libera- LETROZOL Femara

68
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

Andrógenos ponible en dos presentaciones, el INF-" -2ª


FLUOXIMESTERONA Halotestin (Roferon) y el INF-"-2b (Intron). La vida media de
estos últimos después de la administración
Corticoesteroides intravenosa es de 5 (3.7-8.8) y 3 (0.5-3) horas
DEXAMETASONA Decadron, Dexavet respectivamente.
METILPREDNISOLONA Medrol, Solu-Medrol
PREDNISONA Meticortén, Nisona, El Interferón-beta, es el interferón de origen
Prednisona fibroblástico; comparte el receptor del IFN-". El
IFN-$ recombinante es el Betaserón de Cetus
Análogos de Somatostatina Corporation.
OCTREOCTIDE Sandostatin
El Intereferón-gamma es un interferón tipo II o
interferón inmune cuya molécula comparte poca
Agentes Biológicos analogía con los interferones tipo I " y $. Está
codificado por un gen del cromosoma 12, y es
Vacunas producido por las células T CD4+ y CD8+, por las
B.C.G. BCG Tice, Theracys células NK, y macrófagos después de la exposición a
antígenos, mitógenos o IL-2. Varios IFNs-( producidos
Interferones por Genentech, Biogen, Schering-Plough y Amgen
INTERFERON-alfa 2a Roferón, Bioferon están disponibles. Esta molécula dimérica interactúa
INTERFERON-alfa 2b Intron. A con gran afinidad por un receptor específico para
INTERFERON-beta Betaserón IFN-(.
INTERFERON -gamma
INTERLEUKINA-2.- Normalmente es producida por los
Interleucinas linfocitos CD4+ activados por la liberación de
INTERLEUKINA 2 Proleukin, Aldesleukin Interleukina-1 por los monocito/macrófagos. En la
respuesta fisiológica inmune IL2 actúa especial-
Anticuerpos Monoclonales mente como factor de crecimiento para células T
RITUXIMAB Rituxan activadas, por lo que resulta ser una molécula cla-
TRASTUZUMAB Herceptin ve en el desarrollo y la amplificación de la respuesta
CETUXIMAB Erbitux de las células T. La IL2 humana fue clonada por
Tanigushi en 1983, y actualmente aldesleukina
Inhibidores de Tirosina-kinasa recombinante es producida por Escherichia coli que
IMATINIB Mesilato Gleevec contiene el gen humano de la IL-2. Su actividad es
GEFITINIB Iressa mediada a través de receptores específicos.

INTERFERONES.- Son una numerosa familia de proteí- ANTICUERPOS MONOCLONALES.- El desarrollo de la técni-
nas inmunomoduladoras y antiproliferativas, pro- ca del hibridoma por Kohler y Milstein permitió la
ducidas por linfocitos, fibroblastos, células generación de gran número de anticuerpos
epiteliales y macrófagos. Su efecto es mediado por monoclonales en la década del 70. Originalmente
receptores que se expresan en casi todo tipo celu- se utilizaron en el diagnóstico de tumores, pero en
lar: la unión del IFN a sus receptores inicia señales los últimos años se ha hecho realidad su enorme
transmitidas al núcleo y culminan en la rápida in- potencial terapéutico, ya que por su especificidad
ducción de “genes estimulados por interferón” pueden servir para un número variado de
(ISGs); las proteínas codificadas por estos ISGs son neoplasias. Actualmente están disponibles
las mediadoras de las múltiples actividades bioló- anticuerpos monoclonales para una variedad de
gicas atribuidas a los interferones. antígenos asociados a tumor.

El Interferón-alfa, o “interferón leucocitario” es Rituximab (MabThera) es un anticuerpo


elaborado primariamente por macrófagos, linfocitos monoclonal contra el antígeno CD20. Éste es un
grandes granulares y células-B después de su ex- antígeno de superficie de transmembrana expre-
posición a virus u otros factores. El gen de IFN-" sado sólo por células-B precursoras y maduras y
ha sido localizado en el cromosoma 9. El IFN-" que tiene que ver con la regulación del crecimien-
natural (IFN-"-n3, Alferon) es preparado a partir to y diferenciación de linfocitos B. Está expresado
de un pool de leucocitos humanos infectados por en más de 80% de las células-B, pero no en las
un virus aviar. Interferón-" recombinante está dis- “stem cells”. MabThera es un anticuerpo quiméri-

69
Agentes Quimioterápicos: clasificación y mecanismo

co que tiene una región de secuencia variable enlace con ATP de la enzima, lo que condiciona
murina, y una región de secuencias constantes inhibición de la fosforilación de tiurosina de proteí-
humana -que se une específicamente al antígeno nas que intervienen en la transducción de señales
CD20 e inicia un proceso inmune que induce de BCR-ABL. El STI 571 tiene un alto grado de
apoptosis (muerte celular). especificidad para BCR-ABL, el receptor de factor
de crecimiento derivado de plaquetas y las tirosio-
Trastuzumab (Herceptin), el HER-2 (receptor-2 del kjinasas del c-kit. Este inhibidor de turosina kinasa
factor epidermal de crecimiento) se encuentra am- produce parálisis del crecimiento o apoptosis en
plificado (sobre expresado) en 30 por ciento de las células hematopoiéticas que expresan BCR-
casos de cáncer de mama. En otras palabras es- ABL sin afectar a las células normales.
tos tumores tiene un incremento en el número de
receptores del HER-2 en la superficie celular, lo Brian J. Drucker, Talpaz M., Debra J. et al. (The
que produce una desregulación del sistema HER New England J. Med. 2001; 344:1031-1037) re-
que hace que la célula neoplásica se multiplique y portaron los resultados de un ensayo fase I reali-
divida a un ritmo acelerado contribuyendo al creci- zado en 83 pacientes con leucemia mieloide cró-
miento del tumor. El trastuzumab es un anticuerpo nica resistente a Interferón estudiados entre 1998
monoclonal humanizado contra el receptor HER- y 2000 en el que demostraron la actividad
2, que tiene un efecto citostático inhibitorio del antileucémica de este nuevo compuesto. Poste-
crecimiento de las células de cáncer de mama que riores estudios confirmaron la efectividad del com-
sobre-expresan HER-2. puesto y su capacidad de lograr remisiones
genéticas en un alto porcentaje de pacientes con
Cetuximab (Erbitux) es un anticuerpo monoclonal leucemia mieloide crónica.
quimérico anti EGFR con cierta selectividad para
las células de carcinoma del colon. Se presenta Gefitinib (“Iressa”) o ZD 1839 es una anilinoquina-
en viales de 100 mg para aplicación intravenosa zolidina que tiene actividad inhibidora específica
de preferencia combinado con irinotecan. para EGFR (receptores de factor epidermal de cre-
cimiento), es activa por vía oral y ha demostrado
Bevacizumab (Avastin) es un anticuerpo inhibición del crecimiento de algunos tumores só-
monoclonal quimérico que inhibe la angiogénesis lidos. Estudios experimentales en varias líneas ce-
bloqueando al VEGFR (receptor del factor de lulares han mostrado que ZD 1839 produce una
crecimiento del endotelio vascular). Ha sido reducción del factor de crecimiento antiangiogénico
evaluado en el tratamiento del cáncer de la mama (VEGF). Su principal indicación es en el tratamien-
y cáncer de colon en esquemas combinados con to del cáncer avanzado de pulmón a no-células
agentes citotóxicos. Los resultados son aún pequeñas.
preliminares.

Otros MoAb son Denileukin para linfomas de cé- Medicación Adyuvante


lulas T CD25+, y Gentuzumab para leucemia mie-
loide aguda CD33+. 1.- Antieméticos

Inhibidores de Tirosina-kinasa CLASIFICACIÓN, VÍA Y DOSIS DE ADMINISTRACIÓN


Los factores de crecimiento son activados o me-
diados por la Tirosina-kinasa. La primera evidencia FENOTIAZINAS
clínica provino del descubrimiento de la anomalía Cloropromazina 25-50mg cada 6 hs IV, PO
genética de la leucemia mieloide crónica, el Proclorperazina 5-10 mg IV cada 3-4 hs IV;
oncogén bcr/abl o cromosoma Ph’ que codifica una 5-25 mg cada 4-6 hs PO
proteína p210-kd con actividad de Tirosina-kinasa
desregulada. Esta proteína de fusión tiene un rol BENZAMIDA sustituto
como mediador central de la proliferación mieloide Metoclopramida 1-2 mg/kg 30 min
y transformación en Leucemia Mieloide Crónica. prequimioterapia; cada 2
Los inhibidores de la Tirosina-kinasa bloquean esta hs x 4 dosis
actividad e inhiben el crecimiento tumoral.
BENZODIAZEPANES
Gleevec o STI 571 es el mesilato de imatinib es Diazepam 10 mg PO o IV
un inhibidor de la Tirosina-kinasa. Funciona me- Lorazepam 1-2 mg PO o IV antes de la
diante la inhibición competitiva a nivel del sitio de quimioterapia

70
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

ANTIHISTAMÍNICOS efecto hipnótico se consigue con una dosis de 2 a


Difenilhidramina 50 mg IV o IM cada 6 hs 4 mg Lorazepam tiene mínima actividad antiemética,
pero tiene un rol en los esquemas de antiemesis por
INHIBIDORES de DOPAMINA su efecto sedante, ansiolítico y amnésico.
Haloperidol 2 - 4 mg PO, IM o IV
Domperidona 20 mg cada 6 hs por VO A NTAGONISTAS DE S EROTONINA .- Los setrones son
antagonistas selectivos de serotonina a nivel de
CORTICOESTEROIDES receptores de 5-HT3 en sitios periféricos y
Dexametasona 10 - 20 mg IV bolus centrales. La serotonina (5-hidroxitriptamina) es un
Metil-prednisolona 250 mg IV neurotransmisor encontrado en el sistema nervioso
central y periférico y en las células enterocromafínes
CANABINOIDES del intestino. Las acciones de la serotonina son
Tetrahidrocanabinol 5-10 mg/m2 cada 4 hs mediadas por los receptores de serotonina 5-HT1,
5-HT2, y 5-HT3. Se piensa que el mecanismo de
ANTAGONISTAS de SEROTONINA la náusea del cisplatino es a nivel de la unión de la
Ondansetron 8-32 mg IV pre-quimiotera- serotonina con su receptor; el cisplatino induciría
pia; repetir cada 6 hs la liberación de la serotonina que estimularía la
Tropisetrón 5 mg IV CTZ (“chemo receptor trigger zone”) resultando en
Granisetrón 3 mg IV lento (infusión corta) vómito como respuesta. Los setrones actuarían
centralmente en el área postrema donde hay una
FENOTIAZINAS.- Son antagonistas de la dopamina; alta densidad de receptores de 5-HT3.
inhiben el centro del vómito por bloqueo de los
aferentes autonómicos vía nervio vago. Han sido
usadas para la náusea y vómito inducido por qui- 2.- Factores de Crecimiento Hematopoiético
mioterapia por 30 años. Son efectivas en los regí-
menes de bajo potencial emetogénico. La vía in- Hasta la fecha se han identificado por lo menos 15
travenosa y las altas dosis (30-60 mg de factores estimuladores de la formación de colonias
proclorperazina cada 4 horas) tienen mayor activi- (interleukinas) como se verá en listado siguiente:
dad y, al mismo tiempo efectos colaterales (seda-
ción, hipotensión, akinesias, distonías, GM-CSF Formación de colonias de
parkinsonismo) más frecuentes y severos. La ad- granulocitos y macrófagos
ministración IV lenta, en 30-60 minutos disminu- GCSF Formación de colonias de
ye el riesgo de hipotensión. Los efectos granulocitos
extrapiramidales pueden ser controlados con (CSF-1) (M-CSF) Formación de colonias de
biperideno (Akineton) 5 mg IV o difenhidramina. macrófagos
Eritropoietina (EPO) Formación de glóbulos rojos
M ETOCLOPRAMIDA.- Es también antagonista de la Interleukina-1 (IL-1) Estimula progenitores
dopamina. Ha sido extensamente experimentada multilinaje; regulador B y T
para prevenir la náusea y el vómito del platino. La Interleukina-2 (IL-2) Factor de crecimiento de
dosis de 1 a 3 mg/kg previene el vómito en 40% linfocitos T
de pacientes que reciben alta dosis de platino, y Interleukina-3 (IL-3) Multi CSF estimulador
(progenitoras,
en 70 a 80% de los casos que reciben dosis bajas
granulocitos, macrófagos,
o regímenes de bajo o moderado potencial
“mast cells”
emetogénico. La dosis recomendada para los
Interleukina-4 (IL-4) Proliferación de linfocitos
esquemas de alto potencial emetogénico es
B y secreción de
2-3 mg/kg por 2 a 6 dosis, empezando 30 minu- inmunoglobulina
tos antes y repitiéndola cada 2 horas. En los es- Interleukina-5 (IL-5) Igual que IL-4 , plus dife-
quemas de bajo potencial emetogénico, así como renciación de eosinófilos
con dosis bajas de platino, la dosis de 1 mg/kg Interleukina-6 (IL-6) Estimula progenitores
de peso es igualmente efectiva. La metoclopramida multilinaje, diferenciación
tiene como efecto adversos la sedación, somnolen- de células-B y secreción
cia, agitación, vértigo, disforia, extrapiramidalismo y de inmunoglobulinas;
cambios en la presión arterial. formación de colinas de
megacariocitos y produc-
BENZODIAZEPANES.- Son útiles por su efecto sedativo, ción de plaquetas
hipnótico y ansiolítico, relajante muscular. Lorazepam Interleukina -7 (IL-7) Estimulación de producción
produce buena sedación a dosis de 0.5-3 mg; el de células pre-B

71
Agentes Quimioterápicos: clasificación y mecanismo

Interleukina-9 (IL-9) Formación de colonias (Isaacs C., Robert N.J. et al. J. Clin. Oncol. 1997;
eritroides y un factor de 15:368).
crecimiento T-cell
Interleukina-11 (IL-11) Formación y maduración de
colonias de megacariocitos 3.- Inductores de Reabsorción Ósea
y producción de anticuerpos
de células-B ALENDRONATO Fosamax
Factor Steel Actúa en las “early stem RISEDRONATO Actonel
cells”, sinergiza con varios GALLIUM Nitrato Ganite
factores e induce células PAMIDRONATO Aredia
pre-B Acido ZOLEDRONICO Zometa

ERITROPOIETINA: EPREX, EPOGEN, PROCRIT, RECORMON.- Este L OS B ISFOSFONATOS son análogos químicos de
factor de crecimiento hematopoiético estimula el pirofosfato resistentes a la hidrólisis de la
crecimiento de los precursores de eritrocitos. Se pirofosfatasa. Los bisfosfonatos se absorben a la
presenta en viales de 2,000; 4,000 y 10,000 U superficie de la hidroapatita cristalina e inhiben la
que deben mantenerse en refrigeración o en liberación de calcio del hueso interfiriendo con la
jeringas precargadas. Se trata de un peptido que actividad metabólica del osteoclasto. Hay numerosos
debe ser administrado por vía parenteral, bisfosfonatos ya disponibles o en investigación. Los
intravenoso o subcutáneo. El efecto terapéutico más conocidos son el alendronato (Fosamax) y el
se presenta después de 7 días. Su indicación en risedronato (Actonel) para ser utilizados por vía oral;
oncología es para el alivio sintomático de la anemia el pamidronato (Aredia) y el zolendronato (Zometa)
inducida por quimioterapia. Se recomienda iniciar por la vía intravenosa.
una dosis de 150 U/kg subcutáneo tres veces por
semana con incrementos de hasta 300 U/kg si hay
efecto subóptimo después de 6 a 8 semanas. 4.- Protectores de Citotoxicidad

FILGRASTIM, G-CSF NEUPOGEN, NEUTROMAX.- Es el factor AMIFOSTINE Ethyol


de crecimiento hematopoiético específico para la DESRAZOXANE Cardioxane, Ganite
serie granulocítica. Se presenta en ampollas de FOLINATOS Leucovorina, Folinato
300 y 480 µg en solución. Debe almacenarse en Cálcico, Estroquin
refrigeración. Las ampollas se aplican vía UROMITEXAN Mesna
subcutánea. Para la administración intravenosa se
pueden diluir en D5AD a una concentración de 5 a Amifostine (Ethyol) es un thiofosfato orgánico al
15 µg/mL agregando albúmina humana. Fiebre, que se le atribuyen capacidad de proteger tejidos
mialgias, artralgias son leves y poco comunes. del daño por radiaciones (xerostomía en
Reacciones anafilácticas son raras. Su principal uso radioterapia del cáncer de cavidad oral), así como
es para minimizar la neutropenia después de del daño renal producido por dosis acumulativas
quimioterapia mielosupresiva y para acelerar la de platinos.
recuperación de los granulocitos en el escenario
de neutropenia-fiebre después de quimioterapia. Desrazoxane (Cardioxane) está indicado para reducir
La dosificación inicial es 5 µg/kg/día hasta la incidencia y severidad de la cardiomiopatía
recuperación de neutrófilos. Se recomienda asociada a la administración de doxorubicina en
interrumpir la droga cuando la cuenta de neutrófilos pacientes que han recibido una dosis acumulativa
es de 10,000 o más. de 300 mg/m2 y que podrían beneficiarse de la
continuación del tratamiento con doxorubicina.
TROMBOPOIETINA, NEUMEGA (OPRELVEKIN); INTERLEUKINA 11.-
Es un factor de crecimiento producido por las Leucovorina es el antídoto del methotrexate. Está
células estromales. Tiene actividad en las células indicado en rescate de la quimioterapia con
progenitoras, células-B, células de la cripta Methotrexate en altas dosis (HDMTX/CFR), o para
intestinal y osteoclastos. Estudios en animales y atenuar la toxicidad secundaria cuando el clearence
en humanos sugirieron que Il-11 incrementaba la del MTX está comprometido.
cuenta de plaquetas. Varios estudios controlados
han demostrado una reducción en la necesidad Mesna está indicado para reducir la incidencia de
de transfusiones de plaquetas durante la cistitis hemorrágica por ciclofosfamida, y el daño
administración de quimioterapia intensiva en el urotelio producido por alta dosis de Ifosfamida.

72
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

3. Agentes Quimioterápicos: descripción

ACTINOMICINA D unido a la proteína se meta-


Sinonimia: Cosmegen. boliza en el hígado; vida
Indicaciones: T. Wilms; S. Ewing; media 4 a 10 hs (promedio
Rabdomiosarcoma; E. 6.9 hs); 60% de la dosis
Trofoblástica; Ca. Testículo. excretada por la orina.
Presentación: Vial 0.5 mg Interacción: La cimetidina aumenta la
Reconstitución: Disolver en un 1 mL de agua toxicidad; los inhibidores de
estéril. la MAO pueden causar
Dosificación: 15mcg/kg o 450 mcg/m2/IV/d hipotensión.
x 5 cada 4-5 semanas. Efectos colaterales: Mielosupresión con recupera-
1.25-2 mg/m2 IV cada 3-4 ción en el día 28; náusea y
semanas. vómitos pueden ser severos;
Vías: Intravenosa, lenta. anorexia y diarrea ocasional;
Metabolismo: Mínimamente metabolizada; somnolencia, letargo,
la mayoría de la droga se parestesias, y ataxia.
excreta por la orina. Advertencias: Administrar antieméticos; la
Vida media plasmática 36 a altretamina debe ingerirse 2 hs
48 hs. después de las comidas.
Interacción: Hepatotoxicidad aditiva con
anestesia general. AMIFOSTINE
Efectos colaterales: Mielosupresión es la toxici- Sinonimia: Ethyol .
dad dosis limitante; ocurre 7 Indicaciones: Indicado para disminuir la
a 10 días después del toxicidad renal por
tratamiento con un nadir en cisplatino; también protege
el día 14-21 y recuperación contra la toxicidad
en 21-28 días; náusea y neurológica y los efectos de
vómito; alopecia. la radioterapia. Posible
Advertencias: Se potencia con la radiotera- indicación en mielodisplasia.
pia y tiene propiedades Presentación: Viales de 10 mL contiene
vesicantes con severa 500 mg de amifostina +
necrosis local si la droga es 500 mg de manitol.
inadvertidamente aplicada en Dosificación: 910 mg/m2/vía intravenosa
el tejido subcutáneo. una vez al día.
Vías: Diluida en 50 mL de solución
ALTRETAMINA salina por infusión intravenosa
Sinonimia: Hexalen, Hexametilmelamina, lenta de 10 a 15 min; se
HMM. debe hidratar adecuadamente
Indicaciones: Cáncer de ovario, linfoma, antes de la administración.
cáncer del pulmón. Metabolismo: No se absorbe por vía oral;
Presentación: Cápsula de 50 mg. se mantiene confinada al
Dosificación: 260 mg/m2/día administrado espacio vascular; se distribu-
en 4 dosis dividida después ye en riñón, hígado, glándula
de las comidas por 14 a 21 salivales, mucosa intestinal y
días en ciclos de 28 días. pulmonares.
Vías: Oral. Interacción: Disminuye el clearence de
Metabolismo: Absorción variable con picos carboplatino y aumenta la
de 1 a 4 hs; más de 90% vida media en 64%.

73
Agentes Quimioterápicos: descripción

Efectos colaterales: Náusea y vómitos frecuentes; Efectos colaterales: Mielosupresión dosis limitan-
hipotensión en el 25% de los te; elevación de las pruebas
casos, síntomas de hipersen- de función hepática; náusea
sibilidad. y vómito; irritación local
Advertencias: Debe hidratarse con 500 a venosa.
1,000 mL de suero fisiológi- Advertencias: La solución es incompatible
co antes de la amifostine; la con el cloruro de sodio;
infusión debe durar 15 min puede potenciar la
controlar la presión arterial cardiotoxicidad de los
cada 5 min. antraciclínicos.

AMINOGLUTHETIMIDA ANAGRELIDE
Sinonimia: Cytadren, Elipten. Sinonimia: Agrelin.
Indicaciones: Hormonoterapia de cáncer Indicaciones: Trombocitosis incontrolable
de mama, de próstata y de en los trastornos
suprarenales; Síndrome de mieloproliferativos tales como
Cushing’s ectópico. trombocitemia esencial,
Presentación: Tabletas de 250 mg. leucemia mieloide crónica y
Dosificación: 1,000 diarios dividido en 4 policitemia vera.
dosis. Presentación: Cápsula de 0.5 mg.
Vías: Oral. Dosificación: 0.5 mg 4 veces al día o 1 mg
Metabolismo: Se absorbe bien por vía oral; 2 veces al día.
se concentra 1.4 veces más Vías: Oral.
en las células que en el Metabolismo: Buena biodisponibilidad oral;
plasma; se metaboliza en la concentración máxima
hígado, tiene una vida media plasmática ocurre después
de 9 hs; se elimina por el de 1.3. hs. La droga se
riñón. metaboliza extensamente en
Interacción: Interfiere con la eliminación el hígado. Los metabolitos se
de warfarina, antipirina, excretan en la orina.
teofilina y digitoxina. Interacción: El sucralfate puede disminuir
Efectos colaterales: Náusea y vómito ocasionales la absorción.
y leves; rash morbiliforme; Efectos colaterales: Trombocitopenia, cefalea y
insuficiencia adrenal, requie- palpitaciones; hipotensión;
re reemplazo con anemia, arritmias e insufi-
hidrocortisona; efectos ciencia cardiaca son raras.
neurológicos, como letargo, Advertencias: Contraindicado en el embara-
vértigo, nistagmus. zo; la taquicardia puede ser
Advertencias: Requiere administración de exarcebada por la cafeína,
hidrocortisona. evitar el uso de los
antiagregantes plaquetarios.
AMSACRINA (Investigacional)
Sinonimia: AMSA. ANASTROZOL
Indicaciones: Leucemia aguda Sinonimia: Arimidex, Trozolet.
Presentación: Víales de 75 mg/1.5 mL Indicaciones: Carcinoma de la mama en
Dosificación: 1) 120 mg/m2 IV en 1 a 2 hs mujeres post menopáusicas;
en 500 mL de D5AD por 3 a cáncer resistente a los
5 días. antiestrógenos.
2) 100 mg/m2 IV en 1 a 2 hs Presentación: Tabletas de un 1 mg.
en 500 mL de D5AD días 7, Dosificación: 1 mg diario.
8 y 9 de los regímenes Vías: Oral.
combinados. Metabolismo: Se absorbe bien por el tracto
Vías: Intravenosa. GI, niveles plasmáticos
Metabolismo: Se metaboliza en el hígado y máximos a las 2 hs y vida
se excreta por la bilis y la media de 50 hs; la droga se
orina; vida media de 6 a 7 hs. metaboliza en el hígado y se

74
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

elimina por la orina en la Subcutáneo 250 a 850 mg/m2


forma de metabolitos. (total) administrado en 10 días
Interacción: Sin significado clínico. o 35 a 90 mg/m2/semana.
Efectos colaterales: Se tolera muy bien, astenia, Vías: Infusión intravenosa rápida o
cefálea, bochorno ocurre en continua, o inyección subcu-
menos del 15% de mujeres; tánea. Cuando se usa
diarrea, dolor abdominal, infusión la droga debe ser
anorexia, náusea, vómito preparada en 250 a 500 mL
ocurren en menos del 10%. de la lactato de Ringer’s y
Advertencias: Avisar a las pacientes la administrado en 2 a 3 hs.
posibilidad de bochornos. Metabolismo: Se absorbe rápidamente por
vía subcutánea y alcanza su
ASPARAGINASA pico a los 30 min al igual
Sinonimia: Elspar; Kidrolase, Oncaspar. que por vía intravenosa; se
Indicaciones: Leucemia linfática aguda. metaboliza en el hígado, la
Presentación: Víales de 10,000 unidades vida media plasmática es de
para dilución. 3.5 a 4.2 hs y se elimina por
Dosificación: Los viales se almacenan a la orina.
4°C; se disuelve agregando 1 Interacción: No reportadas.
a 5 mL de agua estéril o suero Efectos colaterales: Leucopenia es dosis
fisiológico; las soluciones son limitante; el nadir ocurre en
estables por 8 hs a tempera- el día 25; trombocitopenia
tura y por 15 días a 4°C. Hay también es dosis dependien-
tres esquemas de dosificación: te. Náusea y vómitos pueden
1) 6,000 - 18,500 IU/m2 IV ser severos; diarrea ha sido
diario por hasta 14 días. reportada; dolores muscula-
2) 6 a 10,000 unid./m2 por res, debilidad y letargo.
vía intramuscular cada 3 días Advertencias: Administrar antieméticos.
por 9 dosis.
3) 1,000 U.I./kg./día por IV BACILUS CALMETTE-GUÉRIN
en 30 min PO 10 días. Sinonimia: BCG Tice, TheraCys.
Vías: Intramuscular, intravenosa Indicaciones: Cáncer no invasivo de la
Metabolismo: Por vía intramuscular tiene vejiga después de la extirpa-
una vida media de 5 días; se ción del tumor papilar.
metaboliza completamente. Presentación: Viales conteniendo polvo
Efectos colaterales: Anafilaxis; reacciones de seco congelado, 27 mg por
hipersensibilidad en 20 a vial, provisionado con su
30% de pacientes. diluyente.
Advertencias: Estar preparado para la Dosificación: Los viales son reconstituidos
anafilaxis; disponibilidad de y diluidos en 50 mL de
epinefrina, antihistamínicos, solución salina estéril y
corticoesteroides y equipos aplicados en la vejiga a
de reanimación. través de un catéter uretral
después de haber evacuado
AZACITIDINA (Investigacional) completamente la vejiga. El
Sinonimia: 5-Azacitidina “Vidaza”. paciente debe retener la
Indicaciones: Leucemia aguda, no instilación por 2 hs con
linfocíticas, mielodisplasia. cambios en la posición
Presentación: Viales de 100 mg en polvo durante la primera hora. El
liofilizado. estándar es 1 aplicación
Dosificación: IV: en LMA dosis de 100 a semanal por 6 semanas.
250 mg/m2 2 veces por Vías: Intravesical.
semana, 150 a 400 mg/m2/ Metabolismo: El BCG no penetra en el
día por 5 días o 150 a organismo en forma viable;
400 mg/m2/día por 5 a en raros casos puede ocurrir
10 días. una infección clínica por

75
Agentes Quimioterápicos: descripción

invasión por el sitio de BICALUTAMIDA


administración hacia la Sinonimia: Casodex, Lutamidal.
circulación sistémica. Indicaciones: Cáncer de la próstata, a
Interacción: Las drogas inmunosupresivas menudo en combinación con
pueden bloquear la reacción un agonista de la LHRH.
al BCG y pueden hacer al Presentación: Tabletas de 50 mg y 150 mg.
paciente más propenso a Dosificación: 50 mg diarios en la manaña
infectarse por BCG. o en la noche.
Efectos colaterales: Disuria, hematuria, urgencia, Vías: Oral.
polaquiuria, fiebre, escalo- Metabolismo: Se absorbe bien por vía oral,
fríos, malestar, mialgias, se metaboliza en el hígado,
artralgias, anorexia, náusea, su vida media es de varios
vómito y anemia. días; se excreta en la orina y
en las heces.
BEVACIZUMAB Interacción: Puede aumentar los efectos
Sinonimia: Avastin. anticoagulantes de la
Indicaciones: Cáncer metastásico de colon. warfarina.
Presentación: Viales de 100 y 400 mg. Efectos colaterales: Bochorno, disminución de la
Dosificación: 5 mg/kg IV cada 14 días en libido, depresión, aumento
combinación con FU/LV o IFL. de peso, edema,
Vías: Intravenosa. ginecomastia, y constipación.
Metabolismo: Anticuerpo monoclonal
recombinante humanizado BLEOMICINA
IgG1 que inhibe la actividad Sinonimia: Blenoxane.
biológica del VEGF (factor de Indicaciones: 1) Cáncer de testículo; cáncer
crecimiento del endotelio de cabeza y cuello; cuello uteri-
vascular humano). Tiene vida no, vulva, ano y piel.
media de 20 días. 2) Linfoma Hodgkin.
Efectos colaterales: Astenia,dolor abdominal, Presentación: Viales de polvo liofilizado de
cefalea, hipertensión, diarrea, 15 mg.
náusea y vómito, epistaxis, Dosificación: 10 a 20 U/m2 IV, IM o
dermatitis, proteinuria. subcutáneo 1 a 2 veces por
semana; o 15 a 20 U/m2 /día
BEXAROTENE en infusión contínua de 3 a 7
Sinonimia: Targretin. días. Como agente
Indicaciones: Linfoma cutáneo de células T. esclerosante, se usa general-
Presentación: Cápsulas de 75 mg para mente 60 U intracavitarias.
administración oral. Vías: Intravenoso, intramuscular o
Dosificación: 300 mg/m2/día, dosis única intrapleural.
diaria con comidas. Metabolismo: Es incompletamente metabo-
Vías: Oral. lizado por la aminopeptidasa
Metabolismo: Se absorbe en 2 hs y tiene intracelular, tiene una vida
vida media de 6 hs. Se media de 3 a 5 hs; se
elimina principalmente por el excreta en el riñón.
sistema hepatobiliar. Interacción: Las fenotiacinas aumenta la
Interacción: No se recomienda el uso citotoxicidad; el cisplatino
concomitante de gemfibrozil. disminuye la eliminación de
Efectos colaterales: Elevaciones de colesterol y bleomicina y puede aumentar
triglicéridos ocurren en 60- la toxicidad; la radioterapia
75% de pacientes. aumenta la toxicidad
Pancreatitis aguda y alteración pulmonar.
de las pruebas de función Efectos colaterales: La toxicidad pulmonar incluye
hepática ha sido descrita; fibrosis reversible e irreversi-
leucopenia moderada ble y es dosis limitante;
reversible ha sido encontrada fiebre, escalofrío, rash y
en 18% de pacientes. descamación.

76
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

Advertencias: Se recomienda una dosis de Dosificación : 1,500 a 2,500 mg/m2


prueba de 2 unidades, diariamente en dos tomas
monitorizar la presión, por 14 días seguido de una
escalofríos o fiebre, estar semana de descanso.
preparado para reacciones Vías: Oral.
anafilácticas. Monitorizar con Metabolismo: Extensamente metabolizada
pruebas de función enzimáticamente a 5
pulmonar. fluoruracilo; los picos de
concentración en sangre se
BUSULFAN alcanzan en una 1 h y media
Sinonimia: Mylerán, Busulfex. y los niveles de 5-FU en 2
Indicaciones: LMC; altas dosis IV como hs; la absorción disminuye
régimen preparatorio para con los alimentos. El 70% de
transplante de médula ósea la dosis es eliminada por la
en leucemia y linfoma orina.
refractario. Efectos colaterales: Hematológicos: neutropenia,
Presentación: Tabletas de 2 mg, viales de plaquetopenia, anemia.
Busulfex IV. Gastrointestinales: diarrea
Dosificación: Inicialmente 4 a 12 mg puede ser severa, estomati-
diarios por varias semanas; la tis; náusea y vómito. Síndro-
dosis de mantenimiento es me palmoplantar o
de 1 a 3 mg diarios. La dosis eritrodisestesia o eritema
para transplante de médula acral; dermatitis. Parestesia,
ósea es 4 mg/kg/día por 4 cefalea y mareos. Ictericia.
días para totalizar 16 mg/kg. Advertencias: Los pacientes deben ser
Vías: Oral. IV. instruidos para reconocer los
Metabolismo: Excelente biodisponibilidad efectos colaterales de la
oral, los picos de concentra- capecitabine; cuando se
ción ocurren en 1 h; la vida presentan diarrea, vómito o
media 2.5 hs; se metaboliza síndrome mano-pie
parcialmente en el hígado y capecitabine debe ser
se excreta en la orina. interrumpida inmediatamen-
Efectos colaterales: Mielosupresión crónica y te.
acumulativa, dosis limitante;
náusea y vómito, anorexia, CARBOPLATINO
mucositis, Sinonimia: Paraplatin, O-Plat,
hiperpigmentación; elevación Carboplatino, CBDCA.
de las pruebas de función y Indicaciones: Cáncer de ovario, cáncer de
enfermedad venooclusiva del pulmón, cáncer de la cabeza
hígado en los pacientes y el cuello; cáncer del
transplantados. Mareo endometrio; cáncer de vejiga
confusión y neumonitis y cáncer de testículo.
intersticial son menos Presentación: Viales de 50 mg, 150 mg y
frecuentes. 450 mg. Estable por 24 hs
Advertencias: El paciente debe ser después de diluido.
monitorizado semanalmente Dosificación: 300 a 400 mg/m2 por vía
con cuentas leucocitaria; y intravenosa bolus. La dosis
debe ser instruido de la debe ser modificada para
hipersensibilidad al sol. pacientes con disfunción
renal usando la fórmula de
CAPECITABINE Calvert:
Sinonimia: Xeloda. Dosis (mg/m2) = 7 a 9
Indicaciones: Cáncer metastásico de la (depuración de creatinina +
mama; cáncer del aparato 25), el clearence del
digestivo: colon, páncreas. carboplatino tiene relación
Presentación: Cápsulas de 500 mg. directa con la filtración

77
Agentes Quimioterápicos: descripción

glomerular; la determinación Metabolismo: Es rápidamente degradada y


de la función renal es crucial; 15 min más tarde no hay
existen tablas para individua- droga detectable; 60% a
lizar las dosis de carboplatino, 70% de la dosis se excreta
basándose en la depuración en la orina después de 96
de creatinina y el área bajo la hs. Altamente liposoluble
curva (AUC) deseada. cruza la barrera
Vías: Intravenosa en 15 a 30 min hematoencefálica.
disuelta en 500 cm de Efectos colaterales: Mielosupresión demorada y
solución fisiológica salina o acumulativa, dosis limitante,
dextrosa. El carboplatino ocurre 4 a 6 semanas después
también ha sido administrado del tratamiento, el nadir de
en infusión continua de 24 a plaquetopenia dura 1 a 2
120 hs. semanas. Náusea y vómito 2
Metabolismo: En 24 hs el 70% de la droga hs después de la dosis puede
es excretada por el riñón. La durar 4 a 6 hs; diarrea,
vida media es de 2 a 6 hs. estomatitis, hepatotoxicidad
Efectos colaterales: Mielosupresión dosis limitan- (elevación de transaminasa y
te con un nadir de plaquetas bilirrubina). Nefrotoxicidad,
de 14 a 21 días; el nadir de puede presentar insuficiencia
leucocitos ocurre una sema- renal. Fibrosis pulmonar en
na después, plaquetopenia pacientes que reciben dosis
puede ser severa; náusea o acumulativa mayores de
vómito de moderado a 1,400 mg/m2. Dolor y
severo, comienza 6 hs quemazón el sitio de la
después y dura 24 hs. Es inyección. La droga es
menos nefrotóxico que el mutagénica y teratogénica.
cisplatino. Neuropatía Advertencias: Diluir el carmustine y admi-
periférica; parestesias. nistrar más lentamente si
Alopecia. hubo intenso dolor a la
Advertencias: Contraindicado en pacientes inyección; aplicar hielo en el
con reacciones alérgicas al sitio de la inyección. Los
platino o hipersensibilidad; pacientes con menos de
las dosis deben modificarse 70% de capacidad vital
si la depuración de creatinina tienen mayor riesgo de
es menor de 60 cm/min. toxicidad pulmonar.

CARMUSTINE CICLOFOSFAMIDA
Sinonimia: BicNU© BCNU. Sinonimia: Cytoxan, Neosar, Endoxán.
Indicaciones: Tumores cerebrales linfomas, Indicaciones: Linfomas Hodgkin y no
mieloma múltiple; melanoma. Hodgkin; mieloma, leucemia
Presentación: Viales de 100 mg con 3 mL. linfática crónica; cáncer de la
de diluyente estéril. Después mama, pulmón, ovario y
de reconstitución estable por vejiga; rabdomiosarcoma.
8 hs a temperatura ambiente Presentación: Tabletas de 50 mg viales de
y 24 hs en refrigeración. 100, 200, 500 y 1,000 mg.
Dosificación: 150-200 mg IV cada 6 Estable a temperatura por 24
semanas. Puede aplicarse en hs y por 6 días si está en
dosis única o dividida en refrigeración.
inyecciones diarias (75 a Dosificación: 40 a 50 mg/kg IV administrado
100 mg/m2) en dos días en un período de 2 a 5 días;
sucesivos. 10 a 15 mg/kg cada 7 a 10
Vías: Intravenosa en 1 a 2 hs (la días o 3 a 5 mg/kg 2 veces
inyección rápida produce por semana, la ciclofosfamida
intenso dolor y sensación de oral se administra en un
quemazón). rango de 1 a 5 mg/kg.

78
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

Los esquemas de dosifica- cáncer epidermoide de cuello


ción por m2 son los siguien- uterino y de la cabeza y el
tes: cuello y del esófago; cáncer
1) 1,000 a 1,500 m2 IV gástrico, linfoma non-
cada 3 a 4 semanas; Hodgkin, osteosarcoma y
2) 400 mg/m2 PO dìas 1 a 5 enfermedad trofoblástica.
cada 3 a 4 semanas; Presentación: Viales de 10 y 50 mg de
3) 60 a 120 mg/m2 PO polvo liofilizado; solución de
diario; 50 y 100 mg.
4) Regímenes de alta dosis: Dosificación: 20-40 mg/m2/día por 3 a 5
4 a 7 g/m2 dividido en 4 días días cada 3-4 semanas;
con protección con Mesna y 20-120 mg/m2 IV dosis
rescate con stem cells. única cada 3-4 semanas.
Vías: Oral o intravenosa; la vía IV La dosis debe reducirse al
puede aplicarse en bolus o 25-50% cuando la depura-
en infusión lenta. ción de creatinina baja 10 y
Metabolismo: Se metaboliza en el hígado. 50 mL/min respectivamente.
Se elimina primariamente en Vías: Intravenosa.
forma de metabolito por la Metabolismo: 2 a 4 hs después de la
orina; 5 a 25% de la droga administración IV aproxima-
se elimina intacta. Vida damente 90% de la droga
media 4 a 6.5 hs. está ligada a la proteína y
Efectos colaterales: Mielosupresión: leucopenia 20-45% de la dosis es
dosis limitante con nadir 8 a eliminada intacta por la vía
14 días y recuperación de 18 renal. Solo 10% del total es
a 25 días. Náusea y vómito encontrado en plasma 60
empieza 2 a 4 hs después y min después de la adminis-
tiene su pico a las 12 hs, tración, pero su vida media
persistiendo hasta 24 hs. es prolongada (60-90 hs). El
Cistitis hemorrágica. Toxici- cisplatino no es
dad cardiaca con dosis alta. hemodializable 60-90 min
Alopecia, hiperpigmentación después de la aplicación
de las uñas y de la piel. debido a su extensa unión a
Advertencias: Debe administrarse de la proteína.
preferencias por mañanas y Efectos colaterales: Depresión medular rara vez
mantener una ingesta de dosis limitante; náusea y
líquidos abundantes; evacuar vómito persistentes de 24-
la vejiga frecuentemente. 96 hs; anorexia y diarrea.
Alopecia es infrecuente.
CIPROTERONA Acetato Nefrotoxicidad en dosis
Sinonimia: Androcur. relativa, pero con adecuada
Indicaciones: Tratamiento paliativo del hidratación es infrecuente
cáncer avanzado de próstata. (determinación previa de
Presentación: Tabletas de 50 mg. depuración de creatinina es
Dosificación: 200-300 mg por día PO. mandatoria). Neuropatía
Efectos colaterales: Ginecomastia, hipersensibili- sensorial periférica se pre-
dad mamilar. Toxicidad senta cuando la dosis total
hepática. Tromboembolia. acumulativa excede los 400
mg/m2. Sordera y/o tinnitus
CISPLATINO son infrecuentes.
Sinonimia: CDDP, Platinol, Cisplatino, Precauciones: La hidratación es
Platosin, Blastolem, Unistin. indispensable cuando se
Indicaciones: Cáncer de testículo, aplican dosis ≥ 40 mg.
cistoadenocarcinoma de Generalmente se administran
ovario, y cáncer transicional 1 a 2 litros de NaCl 0.9% +
de vejiga; cáncer de pulmón, 20 mEq de KCl + 8 mEq de

79
Agentes Quimioterápicos: descripción

MgSO4 por litro. Manitol Efectos colaterales: Mielosupresión es dosis


12.5 a 25 g se recomienda limitante; después de 5 días
previo al platino pero no es de tratamiento continuo el
indispensable si el paciente nadir empieza a los 7 a 9
orina bien. A menudo se días y se recupera 10 días
agrega furosemida para después del segundo nadir
incrementar la diuresis, pero de los 12 días; náusea y
la mayoría piensa que solo vómito se incrementa con la
debiera usarse para dosis; toxicidad pulmonar;
prevenir la sobrecarga rash máculo papular.
de líquidos. La hidratación Advertencias: Contraindicado en pacientes
es adecuada cuando con hipersensibilidad.
mantiene una diuresis
horaria de 100-150 mL/h CLADRIBINE
previo a la administración de Sinonimia: Leustatin,
la droga. Generalmente se clorodeoxyadenosina, 2-CdA.
administra 1 a 2 litros del Indicaciones: Leucemia de células vellosas
mismo suero después del “hairy cell leucemia”;
platino. Pero cuando se da linfoma; micosis fungoides.
20 mg/m2 x 5 días el Presentación: Viales de 20 mL con solución
volumen es de solo 1 litro 1 mg/mL.
por día. Dosificación: 0.14 mg/kg (5.2 mg/m2)/día/
7 días infusión IV continua
CITARABINA como tratamiento único
Sinonimia: Ara-C, Arabinosido de repetido una vez.
citosina, Citosar, Aracytin. 0.14 mg/kg (5.2 mg/m2) IV/
Depocyt (citarabina infusión de 2 hs por 5 días.
liposomal) solo para uso La misma dosis vía SC por 5
intratecal. días.
Indicaciones: Leucemia no linfocítica aguda Vías: Puede administrarse por vía
y leucemia linfática aguda; subcutánea.
leucemia mieloide crónica, Metabolismo: Vida media de 7 hs; resisten-
linfomas. Leucemia o linfoma te a la adenosina de-
meningeo. aminasa.
Presentación: Viales de 100 mg 500 mg y Efectos colaterales: Mielosupresión; moderada
1g neutropenia y plaquetopenia
Dosificación: 100-200 mg/m2/día en pueden prolongarse por un
infusión IV continua por 7 año; fiebre. Supresión
días, o 100 mg/m2 cada 12 profunda de cuentas de CD4
hs por 7 días. y CD8 son comunes y
10-30 mg/m2 intratecal prolongadas. Náusea y
hasta 3 veces por semana; vómito son raros.
50 mg de citarabina
liposomal IT repetido en 14 a CLORAMBUCIL
28 días. Sinonimia: Leukeran.
Vías: Altas dosis: 2 a 3 g/m2/por Indicaciones: Leucemia linfática crónica;
infusión IV de 60 min cada linfomas de bajo grado;
12 hs por 12 dosis. enfermedad de Hodgkin.
Metabolismo: Se metaboliza en el hígado Presentación: Tabletas de 2 mg.
con una vida media 1 a 3 hs; Dosificación: 16 mg/m2/d por 5 días cada
80 a 90% de la droga se 4 semanas.
excreta en la orina en 24 hs 0.4 mg/kg cada 2 a 4
y el resto en la bilis. semanas.
Moderadas cantidades de las 0.1 a 0.2 mg/kg/d por 3 a 6
drogas cruzan la barrera semanas.
hematoencefálica. Vías: Oral.

80
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

Metabolismo: Excelente biodisponibilidad; Presentación: Viales con 20 mg de droga


tiempo de vida media: 1 a en polvo para reconstitución.
2 hs. Se metaboliza en el Dosificación: La dosis recomendada para
hígado; los metabolitos son inducción de la remisión en
excretados por el riñón. leucemia es de 45 mg/m2/d
Efectos colaterales: Mielosupresión dosis limitan- IV los días 1 y 3 del primer
te, universal y puede ser curso y el día 1 y 2 de los
acumulativa. Náusea, vómito cursos subsecuentes, y 100
y diarrea son discretos. mg/m2/d en infusión IV
Alopecia y fibrosis pulmonar continua diaria por 7 días en
son raros. el primer curso y por 5 días
en los cursos subsecuentes.
DACARBAZINA Vías: Intravenosa.
Sinonimia: DTIC; Imidazol Carboxamida; Metabolismo: La vida media plasmática es
Deticene. 18.5 hs; se excreta
Indicaciones: Enfermedad de Hodgkin, primariamente por la vía
melanoma, sarcoma de hepatobiliar; el 40% de la
partes blandas. droga se encuentra en la
Presentación: Viales con 100 mg, 200 mg o bilis; el 25% de la dosis se
1,000 mg de droga liofilizada. elimina por la orina.
Los viales se almacenan a 4°C La daunorubicina liposomal
protegidos de la luz; la droga -diseñada para evitar la
reconstituida es estable por 96 eliminación por el RES- tiene
hs en refrigeración; las solucio- un mayor tiempo de circula-
nes diluidas son estables por 8 ción. La sustancia libera el
hs a temperatura ambiente. ingrediente activo en el
Dosificación: 375 a 1,450 mg/m2 cada 2 tumor y produce la ruptura
a 3 semanas. de cadenas de ADN median-
50 a 250 m2/d por 5 a 10 te sus efectos en
días cada 3 a 4 semanas. topoisomerasa II, intercala-
Vías: Intravenosa. Los viales se ción de ADN e inhibición de
diluyen en agua estéril hasta la ADN polimerasa.
una concentración final de Efectos colaterales: La supresión de la médula
10 mg/mL; la solución debe ósea es dosis limitante; el
ser protegida de la luz. nadir de leucocitos y plaque-
Metabolismo: La droga es activada en el tas ocurre de los 10 a 14
hígado y metabolizada a días. Náusea y vómito son
formas inactivas. El tiempo moderados y ocurren 1 a 2
de vida media es 3 a 5 hs. hs después del tratamiento.
Se elimina especialmente por Cardiotoxicidad aguda y
la orina. crónica es dosis limitante.
Efectos colaterales: Mielosupresión es dosis Alopecia y necrosis tisular
limitante; náusea y vómito cuando hay extravasación;
son severos. Fiebre es puede ocurrir reacciones de
frecuente. hipersensibilidad.
Advertencias: La medicación antiemética Advertencias: Los pacientes con insuficiencia
debe ser agresiva. hepática o renal tienen mayor
toxicidad. Se requiere monito-
DAUNORUBICINA reo cardiológico de la fracción
Sinonimia: Daunomicina, Cerubidine, de eyección ventricular.
Rubidomicina, Daunorubicina
liposomal (Daunoxone). DESRASOXANE
Indicaciones: Leucemia aguda mieloide y Sinonimia: Zinecard, Cardioxane.
linfoblástica. Doxorubicina Indicaciones: Profilaxis de cardiomiopatía
liposomal tiene indicación en pacientes que han
primaria en Kaposi-HIV. recibido una dosis

81
Agentes Quimioterápicos: descripción

acumulativa de 300 mg/m2 Cáncer de la mama, vejiga,


de doxorubicina. hígado, pulmón, estómago,
Presentación: Ampolletas de 500 mg. tiroides.
Dosificación: 10 mg de desrasoxane por LinfomaHodgkin y no Hodgkin.
cada mg de doxorubicina. Mieloma múltiple. Tumor de
Wilms, neuroblastoma y
DEXAMETASONA rabdomiosarcoma.
Sinonimia: Decadrón, Dexavet, Presentación: Viales de 10 a 50 mg.
Dexametasona, Dexacort. Dosificación: La dosis más común es 60 a
Indicaciones: Neoplasias hematológicas; 75 mg/m2/ IV (o infusión IV
tratamiento del edema de 96 hs) cada 21 días;
cerebral y la comprensión 30 mg/m2 IV días 1 y 8 cada
medular; como medicación 4 semanas (combinado con
antiemética. otras drogas).
Presentación: Tabletas de 0.25 a 6 mg; 9 mg/m2 infusión IV continua
soluciones para inyección de por 4 días (en mieloma).
4 a 24 mg/mL. 15-20 mg/m2 IV semanal.
Dosificación: Las dosis diarias varían de 16 Vías: Intravenosa.
a 40 mg ocasionalmente una Metabolismo: Se distribuye rápidamente en
dosis inicial bolus de 100 mg. todos los tejidos y se excreta
Vías: Oral e intravenosa. por la ruta hepatobiliar. Las
Metabolismo: Se elimina en forma de soluciones reconstituidas
metabolitos por el riñón. deben ser protegidas de la
Efectos colaterales: Leucocitosis hiperglicemia, luz y deben ser usadas
insomnio, incremento del dentro de las 8 hs.
apetito y del peso dispepsia, Efectos colaterales: Supresión de médula ósea es
exacerbación de úlcera dosis limitante; el nadir de
péptica, cataratas, supresión leucocitos ocurre el día 10 a
adrenal, edema y osteoporosis. 14 y se recupera en el día
21. Náusea y vómito 1 h
DIETILESTILBESTROL después de la administración;
Sinonimia: DSB. mucositis 5 a 7 días después
Indicaciones: Cáncer de próstata y cáncer del tratamiento; anorexia y
de mama. diarrea. Cardiotoxicidad
Presentación: Tabletas de 1, 2.5 y 5 mg. aguda y crónica dosis
Dosificación: La dosis usual para cáncer limitante (550 mg/m2).
de próstata es 1 a 5 mg/d. Mucositis dosis dependiente;
La dosis para cáncer de alopecia a las 2-5 semanas
mama solía ser 15 mg pero de iniciado el tratamiento.
es raramente usado ahora. Daño tisular, ulceración y
Vías: Oral. necrosis por extravación.
Metabolismo: Se inactiva en el hígado. Su Advertencias: Los efectos tóxicos se
vida media es 24 hs. incrementan con la insufi-
Efectos colaterales: Náusea y vómito; calambres, ciencia hepática las dosis
cefalea; hiperpigmentación; acumulativa no debe sobre-
trombosis venosa; pasar los 550 mg/m2 y debe
hipertensión. hacerse un cuidadoso
monitoreo cardiaco con
DOXORUBICINA ecocardiografías antes,
Sinonimia: Adriablastina, durante y después del
Doxorubicina,Dicladox, tratamiento.
Roxorin, Doxolem.
Indicaciones: Leucemia aguda linfática y DOXORUBICINA LIPOSOMAL
mieloide. Sinonimia: Caelyx, Doxil.
Sarcoma de partes blandas y Mecanismo: Tiempo de circulación prolon-
huesos. gado; penetra al tejijdo

82
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

tumoral y allí libera el ingre- do. Mialgia y artralgia;


diente activo. parestesia, disestesia o dolor.
Indicaciones: Sarcoma de Kaposi asociado Reacciones severas de
a HIV; cáncer de ovario; hipersensbilidad con
cáncer de mama. hipotensión o
Presentación: Viales de 20 y 50 mg (10 y broncoespasmo; los pacien-
30 mL). tes deben ser premedicados
Dosificación: 20 mg/m2 IV a la velocidad con corticoesteroides.
de 1 mg/minuto (o en 30 Advertencias: Contraindicado en pacientes
min) cada 2-3 semanas para con reacciones anafilácticas
Sarcoma de Kaposi a docetaxel. Todos los
40 mg/m2 IV en no menos de pacientes deben ser
60 min cada 4 semanas para premedicados con
cáncer de ovario y mieloma dexametasona 8 mg 2 veces
múltiple. al día por 3 días comenzando
Efectos tóxicos: Mielosupresión puede ser el día anterior al inicio del
severa. Náusea y vómito son docetaxel y 10 mg de
comunes. Eritrodisestesia dexametasona IV 30 min
palmoplantar es frecuente y antes de la inyección.
puede ser severa. Puede ser
prevenida con celecoxib 100- EDATREXATE
200 mg 2 veces por día. Sinonimia: (10.-EDAM).
Cardiomiopatía en 5-10% de Indicaciones: Agente investigacional usado
casos. Reacciones agudas en cáncer del pulmón a
asociadas a la infusión se células no pequeñas y en
acompañan de disnea, cáncer de cabeza y cuello.
congestión facial, cefalea, Presentación: Polvo liofilizado a 50 mg/vial.
escalofrío, dolor torácico, Dosificación: 80 mg/m2/IV en bolus cada
hipotensión se ha descrito en semana.
7% de pacientes. Vías: Intravenosa
Metabolismo: Se metaboliza en el hígado y
DOCETAXEL tiene una vida media de
Sinonimia: Taxotere, Oncodocel. 12 hs.
Indicaciones: Cáncer de mama; cáncer de Efectos colaterales: Estomatitis que puede ser
pulmón; cáncer de próstata. rescatada con leucovorina.
Presentación: Viales de 20 y 80 mg a una Mielosupresión leve; náusea
concentración de 40 mg/mL. y vómito poco frecuente.
Dosificación: La dosis recomendada es de
60 a 100 mg/m2 IV en una h EPIRUBICINA
cada 21 días. 35 mg/m2 IV Sinonimia: Ellence, Farmorubicina, Epilem.
infusión de 1 h semanal. Indicaciones: Cáncer de mama, esófago,
Vías: Intravenosa en 60 min. La pulmón, ovario y estómago;
solución reconstituida debe linfomas Hodgkin y non-
administrarse inmediatamen- Hodgkin; sarcomas de partes
te aunque es estable por blandas.
8 hs a temperatura ambiente. Presentación: Viales de 10 y 50 mg.
Metabolismo: Extensamente metabolizada Dosificación: 70-90 mg/m2 IV cada 3
en el hígado; tiene una vida semanas.
media de 11 hs. Efectos colaterales: Mielosupresión, náusea y
Efectos colaterales: Supresión de médula ósea es vómito, mucositis, alopecia,
dosis limitante; la cardiomiopatía. Urticaria y
neutropenia tiene un nadir de anafilaxis han sido reportadas.
8 días y una duración de 7
días. Náusea y vómito son ESTRAMUSTINE
moderados. Retención de Sinonimia: Estracyt, Emcyt.
líquidos y edema generaliza- Indicaciones: Cáncer de próstata.

83
Agentes Quimioterápicos: descripción

Presentación: Cápsulas con 140 mg de 50 mg/m2 vía oral diario por


fosfato de estramustine. 21 días. Repetir después de
Dosificación: La dosis recomendada es 1 a 2 semanas de descanso.
14 mg/kg por peso (1 cap. Altas dosis (750 a
de 140 mg por cada 10 kilos 2,400 mg/m2) se usan con
de peso) administrada en 3 o rescate por transfusión de
4 dosis divididas. células progenitoras.
400-600 mg/m2 en dosis La solución debe ser diluida
diaria dividida en 2 a 3 hasta un volumen de 250 a
tomas 1 h antes o 2 hs 500 mg de solución salina
después de comidas. para administración IV.
280 mg 2 veces por día por Vías: Intravenosa en 30 a 60 min;
5 días cada 3 semanas en oral. Las soluciones
combinación con otras reconstituidas son estables
drogas. por 24 a 96 hs a temperatu-
Vías: Oral. ra ambiente. Las cápsulas
Metabolismo: Se metaboliza en el hígado; deben ser refrigeradas.
se excreta en la orina, bilis y Metabolismo: La mayoría de la droga de
heces; vida media prolonga- excreta por la orina; la vida
da de 20 a 24 hs. media es de 4 a 11 hs.
Efectos colaterales: Náusea y vómito moderado; Efectos colaterales: Mielosupresión dosis limitan-
diarrea, elevación de la te con un nadir de
bilirrubina; rash; granulocitos 7 a 14 días
ginecomastia. Mielosupresión después del tratamiento y un
ocasional. nadir de plaquetas de 9 a 16
Advertencias: No administrar a pacientes días recuperándose el día
con tromboflebitis; contrain- 20. Náusea y vómito mode-
dicado a pacientes con rados; anorexia, diarrea,
úlcera péptica; los pacientes constipación y dolor abdomi-
hipertensos deben ser nal; broncoespasmo durante
monitorizados. la administración a veces
Los productos lácteos y los requiere antihistamínicos y
alimentos o drogas ricas en corticoides. Neuropatía
calcio pueden interferir con periférica rara. Alopecia,
su absorción. rash, urticaria; puede haber
reacciones anafilácticas con
ETOPOSIDO fiebre, escalofrío, taquicardia,
Sinonimia: VP-16, Vepesid, Etopophos. broqueoespasmo e hipoten-
Indicaciones: Cáncer de testículo; cáncer sión.
indiferenciado de células Advertencias: Contraindicado en pacientes
pequeñas del pulmón y de con antecedentes de hiper-
no-células pequeñas; cáncer sensibilidad y anafilaxia (las
de estómago; linfomas, reacciones anafilácticas
leucemia aguda; enfermedad pueden ser fatales).
trofoblástica; cáncer de
ovario; neuroblastoma. EXEMESTANE
Presentación: Cap. de 50 mg; viales de Sinonimia: Aromasin.
100 mg como polvo Indicaciones: Hormono terapia de cáncer
liofilizado o en solución de de la mama en mujeres post-
20 mg/mL. menopáusicas.
Dosificación: 120 mg/m2 IV días 1 a 3 Presentación: Tabletas de 25 mg.
cada 3 semanas. Dosis: 25 mg una vez al día des-
50-100 IV días 1-5 cada 2 a pués de una comida. El
4 semanas. tratamiento continúa hasta
125 a 140 mg/m2/día los días que sea evidente el progreso
1, 3 y 5 cada 3 a 5 semanas. del tumor.

84
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

Metabolismo: Se absorbe rápidamente por extra hepática. Insuficiencia


vía oral. Es extensamente renal. Ataxia cerebelosa,
metabolizada y eliminada por vértigo y nistagmo. Alopecia
la orina. dermatitis; hiperpigmentación
Efectos colaterales: Bien tolerada, los efectos de venas; síndrome de la
adversos como náusea, mano y del pie. Elevación de
fatiga, sudor, mareo son enzimas hepáticas.
poco frecuentes. Advertencias: Cautela al usarlo en pacien-
tes con insuficiencia renal o
FASLODEX hepática. Se recomienda el
Sinonimia: Fulvestrant. uso de ranitidina para preve-
Indicaciones: Antogonista de receptores nir úlcera péptica.
estrogénicos. Cáncer de
mama metastásico en FLUDARABINA
mujeres postmenopáusicas Sinonimia: FAMP, Fludara.
con enfermedad progresiva Indicaciones: Leucemia linfática crónica;
con antiestrógenos. linfoma de bajo grado,
Presentación: Ampolletas de 250 mg micosis fungoides.
(5 mL). Presentación: Viales de 50 mg conteniendo
Dosificación: 250 mg intramuscular en el droga liofilizada.
gluteo a intervalos mensuales. Comprimidos de 10 mg.
Efectos colaterales: Náusea y vómito; estreñi- Dosificación: 25 mg/m2 por vía IV por 30
miento. Todos de grado leve. min por 5 días consecutivos;
cada curso de 5 días se
FLOXURIDINE administra cada 28 días.
Sinonimia: FUDR, FUdR, 40 mg/m2/día por vía oral por
Fluorodeoxyuridine. 5 días cada 28 días.
Indicaciones: Metástasis hepática; Vías: Intravenosa en 30 min.
hepatocarcinoma; cáncer de Metabolismo: Rápidamente convertida en su
páncreas y vías biliares. metabolito activo que es la
Presentación: Viales de 50 mg con droga 2 fluoro-ara-A; el 23% de la
liofilizada. dosis es eliminada en la orina.
Dosificación: Infusión intraarterial Efectos colaterales: Mielosupresión dosis limitan-
intrahepática prolongada, a te y acumulativa; nadir en el
la dosis de 0.1 a 0.6 mg/kg/d día 13 con rango de 3 a 25
hasta que se presente días. Náusea, vómito, diarrea
toxicidad grado 3. Las dosis y estomatitis. Toxicidad renal
intravenosas tienen un rango y cistitis hemorrágicas,
hasta 60 mg/kg/semana. parestesias, cefalea y dismi-
Vías: Intraarterial a través de un nución de la agudeza
catéter implantado en la auditiva. Rash dérmico.
arteria que irriga la neoplasia. Advertencias: Los efectos tóxicos son muy
La administración requiere el severos cuando se usan dosis
empleo de una bomba por encima de las recomen-
apropiada para la administra- dadas. Deben usarse caute-
ción continua y a presión a losamente en pacientes con
través de las arterias. insuficiencia renal.
Metabolismo: 70 a 90% de la droga es
extraida por el hígado; los 5-FLUORURACILO
metabolitos son excretados Sinonimia: 5-FU, Adrucil, Efudix.
por el riñón. Indicaciones: Neoplasia maligna del tracto
Efectos colaterales: Mielosupresión. Náusea y gastrointestinal: colon, recto,
vómito discretos; diarrea estómago; mama; cáncer de
puede ser moderada o cabeza y cuello y del
severa al igual que la esto- esófago; uso tópico en
matitis. Fibrosis biliar intra y cáncer basocelular.

85
Agentes Quimioterápicos: descripción

Presentación: Disponible en ampolletas o Efectos colaterales: Náusea, vómito y diarrea. Se


viales de 0.5 a 5 g a una recomienda profilaxis
concentración de 50 mg/mL. antiemética.
Crema para uso tópico. Advertencias: Instruir al paciente sobre el
Dosificación: La dosis usual varía de 300 riesgo en la alteración de la
a 3,000 mg/m2/d función sexual.
dependiendo del esquema de
dosificación; estos esquemas GALLIUN NITRATO
de adminisrtración IV incluye Sinonimia: Ganite.
bolus semanal, bolus de 5 Indicaciones: Hipercalcemia. Cáncer de
días cada 28 días; infusión IV Vejiga.
continua de 4 a 5 días e Presentación: Viales de 500 mg.
infusiones prolongadas IV Dosificación: 300 mg/m2/d por 7 días por
continuas. infusión continua IV en un 1 L
Vías: Intravenosa “push” por la de solución salina normal.
colateral de una línea IV; Vías: Intravenosa
infusiones continuas en Metabolismo: La droga no es metabolizada
volúmenes convenientes de vida media de 5 hs; se
dextrosa o solución salina elimina por la orina.
cada 24 hs. Tópica, crema 2 Efectos colaterales: Toxicidad renal, glomerular y
veces al día por 2 a 4 semanas. tubular, dosis limitante. Requiere
Metabolismo: Se metaboliza en hígado y se adecuada hidratación durante el
elimina por los riñones; tiene tratamiento. Náusea, vómito y
una vida media inicial de 8 a diarrea. Mielosupresión, sor-
20 min y terminal de 20 hs. dera, disturbios visuales.
Efectos colaterales: Mielosupresión dosis limitan-
te con nadir a los 9-14 días GEFITINIB
la toxicidad aumenta cuando Sinonimia: Iressa, ZD 1839.
se combina con leucovorina. Indicaciones: Cáncer de pulmón; otros carci-
Náusea y vómito de severi- nomas que expresan recepto-
dad dosis dependiente; res de factor epidermal de
estomatitis; diarrea severa; crecimiento (EGFR).
hemorragia gastrointestinal. Presentación: Tabletas x 250 mg
Cardiotoxicidad, isquemia Dosificación: 250 a 500 mg diarios.
miocárdica y angina. Cefalea, 250-500 mg diarios por 14
ataxia cerebelosa y letargo. días cada 4 semanas.
Alopecia, hiperpigmentación Efectos colaterales: Náusea, vómito y diarrea son
de la piel, de cara, manos y frecuentes; la diarrea puede
venas. Fotofobia, conjuntivitis obligar a interrumpir la admi-
y aumento de la lacrimación. nistración de la droga. Anorexia,
Advertencias: Contraindicado en pacientes constipación y dolor abdominal
con enfermedad renal y son comunes pero por lo
hepática y hipersensibilidad general no severos. Rash de
conocida. tipo acné o foliculitis aparece
usualmente el día 14 con
FLUTAMIDA severidad dependiente de la
Sinonimia: Eulexin, Etaconil, Flutaplex, dosis; puede haber prurito;
Dedile. empeora si se continúa el
Indicaciones: Cáncer de próstata. tratamiento y desaparece
Presentación: Cáp. 125-250 mg. una semana después de su
Dosificación: 250 mg 3 veces al día por VO. interrupción.
Vías: Oral.
Metabolismo: La droga se metaboliza en el GEMCITABINA
hígado y tiene una vida Sinonimia: Gemzar.
media de 8 a 10 hs, se Indicaciones: Cáncer de páncreas y vías
excreta en la orina. biliares; cáncer de vejiga,

86
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

cáncer del pulmón; cáncer HIDROXIUREA


de la mama; cáncer de ovario. Sinonimia: Hydrea.
Presentación: Viales conteniendo 1,000; Indicaciones: Leucemia mieloide crónica;
200 y 100 mg de polvo cáncer epidermoide; melanoma.
liofilizado. Se reconstituye Presentación: Cápsulas de 500 mg.
agregando 5 a 25 mL de Dosificación: 20 a 30 mg/kg /día PO admi-
solución salina; esta solución nistrado en dosis única diaria.
puede ser diluida en 100 a Vías: Oral. El contenido de las
250 mL. cápsulas pueden ser diluido
Dosificación: 1,000 mg/m2/semanal sola y en un vaso de agua para
combinada con otras drogas aquellos pacientes con
de acuerdo a esquemas. dificultad para deglutir.
Vías: Intravenosa. Metabolismo: Se absorbe bien y alcanza
Metabolismo: La droga se elimina por la su pico de concentración en
orina; la vida media de 32 a 1-2 hs. Se metaboliza en el
94 min para las infusiones hígado y el 50% es excretado
cortas. por la orina. Vida media de
Efectos colaterales: Mielosupresión dosis 3.4 a 4.5 hs. Atraviesa la
limitante; náusea y vómito barrera hematoencefálica.
moderados; diarrea y Efectos colaterales: Depresión medular severa; el
estomatitis. Rash, alopecia y inicio de la leucopenia es
estomatitis son ocasionales. 7-10 días con recuperación
Insuficiencia renal y edema. 7-10 días después de la
Broncoespasmo y cesación de la droga.
neumonitis.
Advertencias: Administrar con cautela IDARUBICINA
cuando haya insuficiencia Sinonimia: Idamycin, Zavedos.
renal y/o hepática; las Indicaciones: Leucemia mieloide aguda.
infusiones prolongadas Presentación: Viales de 5 y 10 mg de polvo
incrementan la toxicidad. Se liofilizado. La solución
requiere monitoreo reconstituída es estable por
hematológico para detectar 7 días refrigerada.
supresión de médula ósea. Dosificación: Terapia de inducción de LMA:
12 mg/m2/día x 3 días IV
GOSERELÍN combinado con ara-C.
Sinonimia: Zoladex. Vías: Intravenosa en el tubo de la
Indicaciones: Cáncer de próstata y cáncer infusión de suero salino,
metastásico de la mama. lento en 10 a 15 min.
Presentación: Jeringas prellenadas de 3.6 mg. Metabolismo: Vida media de 6 a 9 hs; se
Ampollas prellenadas de excreta primariamente por la
3.6 mg IM cada 28 días; ruta hepatobiliar y en menor
implantes de goserelín grado por el riñón.
10.8 mg para aplicar cada 3 Efectos colaterales: Depresión medular es dosis
meses. limitante; el nadir de
Dosificación: 3.6 mg cada 28 días; leucopenia ocurre en 10-14
10.8 mg cada 90 días. días, con recuperación en
Vías: Subcutánea usualmente en 1-2 semanas. Mucositis y
el abdomen. diarrea. Necrosis tisular local.
Metabolismo: La droga de depósito es Náusea y vómito moderados.
liberada lentamente en 28 Cardiomiopatía puede ser
días y alcanza su pico en los fatal. Alopecia. Bochorno y
días 12 a 15. sensibilidad a la luz solar.
Efectos colaterales: Reacciones de Advertencias: Evaluar y monitorizar la
hipersensibilidad son raras; función cardiaca. Reducción
bochornos y sudoración de dosis en insuficiencia
frecuentes. hepática. Evitar extravasación.

87
Agentes Quimioterápicos: descripción

IFOSFAMIDA Dosificación: 400-600 mg diarios PO; la


Sinonimia: IFEX, Fentul, Holoxán. dosis para crisis blástica o
Indicaciones: Cáncer de testículo y pulmón; fase acelerada de LM es de
osteosarcoma y sarcomas de 600 a 800 mg.
partes blandas; linfoma. Efectos colaterales: Mielosupresión moderada es
Presentación: Viales de 1 y 3 g. común; depresión severa es
Dosificación: 1.2 g/m2/d por 5 días conse- más frecuente durante el
cutivos para repetir cada 3 tratamiento de la crisis
semanas después de recupe- blástica. Náusea, vómito,
ración de la toxicidad hemato- dolor abdominal y diarrea son
lógica. Para prevenir la toxicidad frecuentes, pero rara vez
de la vejiga debe administrarse severos. Rash cutáneo y
con intensa hidratación, oral o prurito. Retención de fluidos.
IV y con un citoprotector Mialgia, artralgia y fatiga.
(Mesna). La ifosfamida debe
administrarse en infusión lenta IRINOTECAN
en un mínimo de 30 min o en Sinonimia: Camptosar, Linatecan.
una infusión intravenosa Indicaciones: Cáncer metastásico de colon
continua de 5 días. y recto; cáncer del estómago.
Vías: Intravenosa en infusión corta Presentación: Viales de 2 mL con 40 mg y
o infusión continua. Puede de 5 mL con 100 mg. Cada
diluirse en solución salina o mL de solución contiene
en dextrosa. 20 mg de irinotecan.
Metabolismo: Se metaboliza en el hígado; Dosificación: 125 mg/m2 IV en 90 min
70 a 80% de la droga se semanal por 4 semanas
excreta en la orina. La vida seguido de 2 semanas de
media varía de 3 a 10 hs. descanso para completar un
Efectos colaterales: Mielosupresión dosis limitante; ciclo. La dosis es regulada
el nadir de granulocitos en 10- por la diarrea.
14 días, con recuperación en Vías: Intravenosa en 90 min.
21 días. Náusea y vómito de Metabolismo: El Irinotecan es convertido en
severidad dependiente de la su metabolito activo por las
dosis (empiezan a las 3 hs y enzimas del hígado. El 20%
dura hasta 3 días). se excreta por la orina. La
Urotoxicidad dosis limitante vida media es 6 hs.
con cistitis hemorrágica que Efectos colaterales: Mielosupresión severa,
puede ser prevenida con la puede haber neutropenia,
uroprotección de Mesna; fiebre y sepsis. Diarrea aguda
toxicidad renal. Toxicidad dentro de las 24 hs y tardía
neurológica: Letargo, ataxia, 3 a 11 días depués del trata-
debilidad, confusión. miento. Náusea y vómito, se
Alopecia, hiperpigmentación recomienda premedicación.
de las uñas. Infertilidad. Estomatitis. Síndrome
Advertencias: Hidratación adecuada. pulmonar. Vasodilitación y
Contraindicado en pacientes flushing. Alopecia.
con enfermedad renal o Advertencias: Los pacientes deben ser
depresión medular. advertidos de la diarrea precoz
y del uso de antidiarreicos
IMATINIB Mesilato (loperamida). La diarrea
Sinonimia: Gleevec,ST1-571. puede ser precedida por
Indicaciones: Leucemia mieloide crónica; sudoración y dolor abdominal
tumor estromal y puede aliviarse con la
gastrointestinal c-Kit +. administración de 0.25-1 mg
Mecanismo: Inhibidor de la Tirosina- de atropina intravenosa, pero
kinasa Bcr-Abl de LMC y c-Kit no se recomienda el uso
Tirosina-kinasa del GIST. profilácticio de atropina.

88
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

INTERFERON en infusiones continuas de 3


Sinonimia: Intron A (interferon alfa-2b a 18 millones U.I./m2/día por
recombinante). 96 hs. La administración
Roferon A (interferon alfa-2a subcutánea a dosis similares
recombinante). tiene una razonable tolerancia.
Indicaciones: Leucemia mieloide crónica; Metabolismo: Vida media de 30 a 60 min;
linfoma de bajo grado y se cataboliza por proteolisis
micosis fungoides Hairy-cell en todo el cuerpo.
leucemia; cáncer del riñón; Efectos colaterales: La toxicidad varía en rango
mieloma múltiple. de moderada a severa de
Presentación: Viales de polvo liofilizado o acuerdo a la dosis y la ruta.
solución acuosa con 3 a 50 Siendo las mayores en la
milllones de U.I. por vial. infusión continua
Dosificación: La dosis depende del intravenosa. El síndrome de
diagnóstico y de la marca del permeabilidad capilar es
interferon alfa; el rango de dosis limitante y da lugar a
dosis va de de 2 a 30 millones hipotensión, edema,
de U.I./m2 por vía subcutánea congestión pulmonar,
muscular y IV y de 3 veces insuficiencia renal arritmias y
por semana a dosis diaria. diarrea; hay además, fiebre,
Los ajustes están basados en escalofríos, malestar, dolores
la tolerancia y las pruebas de osteomusculares.
laboratorio. Eritrodermia, náusea y vómito.
Metabolismo: Los picos de interferon en la Advertencias: El empleo de interleukina
sangre se presentan en 30 demanda un monitoreo muy
min a 8 hs dependiendo de intenso del paciente.
la vía; la vida media de
eliminación es de 2 a 9 hs. ISOTRETINOINA
El interferon se cataboliza Sinonimia: Accutane, 13-cis-Retinoic
por proteolisis en todo el acid, 13-CRA.
cuerpo, pero principalmente Indicaciones: Leucemia Promielocítica
en los túbulos renales. Micosis fungoides y Síndro-
Efectos colaterales: Mielosupresión de discreta a me de Sezary. Prevención de
moderada y transitoria; cáncer epidermoide.
anorexia y náusea; rash, Presentación: Cápsulas de 10, 20 y 40 mg.
sequedad de la piel o prurito, Dosificación: La dosis oral 0.5 a 4 mg/kg/
síndrome “de resfrío común” día por vía oral.
con fatiga, fiebre, escalofrío y Metabolismo: Se metaboliza en el hígado y
mialgia. Cefalea, somnolencia, se elimina con una vida
ansiedad, confusión. media de 10 a 20 hs.
Efectos colaterales: Son comunes los efectos
INTERLEUKINA mucocutáneos como la
Sinonimia: (IL-2, Proleukin, Aldesleukin) xerostemía, estomatitis,
. conjuntivitis, piel seca,
Indicaciones: Cáncer metastásico del queilitis, alopecia, fragilidad
riñón; melanoma maligno. de las uñas. Hepatitis tóxica.
Presentación: Viales con droga liofilizada Advertencias: La droga es teratogénica y no
conteniendo 18 U.I. debe ser administrada a
Dosificación: Las dosis aprobada para mujeres sin adecuada
cáncer de riñón es de contracepción.
600,000 U.I./kilo, bolus IV
cada 8 hs por un máximo de LEUCOVORINA
15 dosis días 1 - 5 y 11 - 15 Sinonimia: Factor citrovorum, ácido
cada 6 semanas. Dosis más folínico.
bajas son usadas más Indicaciones: Se usa para el rescate de la
frecuentemente y en especial terapia con methotrexate en

89
Agentes Quimioterápicos: descripción

alta dosis, y como Metabolismo: Se excreta por el riñón; su


potenciador del tratamiento vida media es dos días y
con fluoropirimidinas en el alcanza una concentración
cáncer del aparato digestivo. plasmática estable entre las 2
Presentación: Tabletas de 5 a 25 mg y viales y 6 semanas de tratamiento.
con polvo de 50 a 350 mg. Efectos colaterales: Generalmente bien tolerado.
Dosificación: La dosis usual para rescate
de methotrexate es de 10 a LOMUSTINE
25 mg/m2 por vía oral o IV Sinonimia: CCNU, CeeNU.
cada 6 hs, empezando hasta Indicaciones: Cáncer gastrointestinal;
24 hs después del tumores cerebrales.
methotrexate hasta que los Presentación: Cápsulas de 10,40 y 100 mg.
niveles sanguíneos de Dosificación: 100-130 mg/m2 PO 1 vez
methotrexate sean menores cada 6-8 semanas. Se
a 1 x 10-8 molar. Para recomienda una dosis
potenciar el fluoruracilo la acumulativa límite de 1,000
dosis va de 20 a 500 mg/m2 mg/m2 para disminuir riesgo
dependiendo de la dosis de de toxicidad renal y pulmonar.
5 FU. Metabolismo: Absorción oral rápida. Su alta
Metabolismo: Su vida media de eliminación solubilidad en lípidos facilita
es de 2 a 4 hs. Se excreta su paso por la barrera
por la orina. hematoencefálica. Vida
Efectos colaterales: Ocasionalmente malestar media de 16 hs a 2 días.
estomacal, diarrea y cefalea. Excreción urinaria lenta.
Mielosupresión;náusea y Efectos colaterales: Mielosupresión dosis limitan-
vómito; neumonitis. te; el nadir de
trombocitopenia se presenta
LEUPROLIDE Acetato a las 4 semanas y dura 1 a 2
Sinonimia: Luprón, Eligard, Lectrum. semanas;el nadir de
Indicaciones: Cáncer avanzado de neutropenia se presenta en
próstata; cáncer de mama; 5-6 semanas.Náusea y
endometriosis. vómito a las 2-6 hs, puede
Presentación: Viales con 3.75 y 7.5 mg. durar 24 hs; anorexia,
Dosificación: 7.5 mg de la presentación diarrea, estomatitis.
“depot” inyección Nefrotoxicidad; fibrosis pul-
subcutánea mensual. monar. Alopecía. Confusión.
Metabolismo: La forma de depósito se Precauciones: Los pacientes deben ser
absorbe lentamente. Su instruídos sobre la presenta-
metabolismo no es bien ción en cápsulas de diferente
conocido. dosificación, y de que la
Efectos colaterales: Impotencia, bochornos, dosis es única cada 6
ginecomastia; náusea, semanas. La irradiación
constipación; prurito y a craneal concomitante puede
veces rash; insomnio, producir ceguera cortical.
depresión, letargo, pérdida
de la memoria. MECLORETAMINA
Sinonimia: Mustargén; nitrógeno
LETROZOLE mostaza; HN2.
Sinonimia: Femara. Indicaciones: Enfermedad de Hodgkin y
Indicaciones: Cáncer avanzado de mama linfoma no-Hodgkin. Linfoma
en mujeres cutáneo de células T (tópico).
postmenopáusicas con Derrame pleural maligno.
recurrencia después de Presentación: Viales con 10 mg de polvo
antiestrógenos. para disolver en 10 cc de
Presentación: Tabletas de 2.5 mg. agua destilada. La droga
Dosificación: 2.5 mg vía oral diario. debe ser usada dentro de los

90
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

15-30 min de la dilusión MELPHALAN


porque tiene 15 min de Sinonimia: Alkerán; L-PAM; fenilanina
estabilidad después de la mostaza; Sarcolisina.
reconstitución. Indicaciones: Mieloma múltiple; cáncer de
Dosificación: 6mg/m2 IV días 1º y 8º cada ovario y cáncer de mama.
4 semanas (en el régimen Quimioterapia en Alta Dosis
MOPP). para transplante.
8-16 mg/m2 para inyección Presentación: Tabletas de 2 mg y viales de
intracavitaria. 50 mg para inyección.
10 mg disueltos en 60cc de Dosificación: 1) 8 mg/m2 PO días 1-4 cada
agua para aplicar a todo el 4 semanas;
cuerpo. 2) 10 mg/m2 PO días 1-4
Metabolismo: Rápida transformación a cada 6 semanas;
metabolitos; la droga es 3) 3-4 mg/m2 PO diario por
indetectable en sangre a los 2-3 semanas, y luego 1-2
pocos min. mg/m2 PO diario para
Efectos colaterales: Mielosupresión dosis mantenimiento;
limtante; nadir en 1 semana 4) regímenes de alta dosis de
y recuperación en 3 140-200 mg/m2 IV,
semanas. Náusea y vómito: seguidos de rescate con
empieza dentro de las “stem cells”;
primeras 3 hs y dura 4-8 hs. 5) 16 mg/m2 IV cada 2
La HN2 es vesicante y semanas x 4, y luego cada
produce severa inflamación y 4 semanas.
necrosis de tejidos si se Metabolismo: La absorción oral es errática
extravasa; flebitis y trombosis e incompleta; la
venosa son frecuentes. biodisponibilidad absoluta va
Precauciones: Aplicar lentamente a través de 25 a 89% con un
de la colateral de una vía promedio de 56%. La droga
venosa sin interrumpir el intravenosa tiene una
goteo. eliminación bifásica con una
vida media de 6-8 min y
MEGESTROL 40-60 min; 25-50% se
Sinonimia: Megace, Megestrol. excreta por las heces y 25-
Indicaciones: Cáncer de mama; cáncer de 30% por la orina en 24 hs.
endometrio; cáncer bien Efectos colaterales: Mielosupresión, nadir en
diferenciado de riñón; 14-21 días, aunque puede
anorexia/caquexia haber efecto tardío con nadir
carcinomatosa. acumulativo 4-6 semanas
Presentación: Tabletas de 20 y 40 mg; después de la terapia;
solución oral 40 mg/mL. náusea y vómito moderados;
Dosificación: La dosis estándar es alopecia; fibrosis pulmonar.
160 mg por día dosis única Precauciones: Reducción de dosis por
o dividida; la dosis insuficiencia renal.
para anorexia es más
alta. MERCAPTOPURINA
Metabolismo: Se metaboliza en el hígado y Sinonimia: 6-MP, Purinethol,
tiene una vida media de mercaptopurina.
eliminación de 15 a 20 hs. Indicaciones: Leucemia linfática aguda.
Se excreta por la orina. Presentación: Tabletas de 50 mg.
Efectos colaterales: Retención de líquido; incre- Dosis: 100 mg/m2/día PO como
mento del apetito; embolia droga única.
pulmonar. Alteraciones 50-90 mg/m2/día si se usa
menstruales; bochornos. com MTX.
Precauciones: Reducir la dosis en insufi- Metabolismo: Metabolizado en hígado y
ciencia hepática. riñones por la xantino-

91
Agentes Quimioterápicos: descripción

oxidasa. Baja Dosificación: 1) Enfermedad Trofoblástica:


biodisponibilidad oral. Vida 15-30 mg PO o IM días
media 1-2 hs; 50% de la 1-5 cada 14 días.
droga es eliminada por la 2) Otros carcinomas:
orina. 40-80 mg/m2 IV o PO,
Efectos colaterales: Mielosupresión moderada: con 7 a 14 días de
nadir 11-23 días. Náusea y intervalo entre dosis.
vómito infrecuentes. 3) Leucemia linfática aguda:
Colestasis intrahepática 15-20mg/m2 PO o IV
infrecuente. semanal junto con 6MP.
Precauciones: El uso concomitante de 4) Sarcoma Osteogénico:
allopurinol requiere reducción Régimen “HDMTX/CFR”
de la dosis. altas dosis con rescate
con acido folínico: hasta
MESNA 10 g/m2 con rescate con
Sinonimia: Mesnex, Uromitexan, leucovorina.
Mercaptoetanosulfonato. 5) Intratecal: 12 mg
Indicaciones: Uroprotector de Ifosfamida y disueltos en 10 cc de SF
de Ciclofosfamida en altas sin preservantes.
dosis. Metabolismo: Después de una dosis oral o
Presentación: Solución acuosas de IV se distribuye a través de
100 mg/mL. toda el agua corporal,
Dosis: La dosis es 60% del total de pudiendo acumularse en el
miligramos diarios de IF, tercer espacio. Es
administrados 3 veces al día mínimamente metabolizada
por bolus IV antes, 4 hs en el hígado y tiene una vida
después y 8 hs después, o media de eliminación de
como infusión IV continua 3 hs, pero aún dosis
con una dosis antes de la mínimas residuales después
quimioterapia. Puede de eliminada la mayor parte
continuarse por 24 hs de la droga puede contribuir
después de que se ha con significativa toxicidad. La
completado la QT. excreción del MTX es
Metabolismo: Su biodisponibilidad oral es enteramente renal.
50%, por lo que usualmente Efectos colaterales: Mielosupresión es dosis
se aplica por vena. Mesna es limitante; estomatitis y
convertido en dimesna en el diarrea son comunes;
plasma, filtrado en los toxicidad renal es infrecuente
riñones y reconvertido a pero puede ser severa.
mesna en la orina. Tiene vida Fibrosis pulmonar y fibrosis
media de eliminación de 1 h. hepática son infrecuentes.
Efectos colaterales: Usualmente bien tolerado. Precauciones: La dosificación basada en la
Ocasionalmente produce función renal es crítica.
náusea, diarrea, cefalea,
fatiga y rash. MITOMICINA C
Sinonimia: Mutamicina, MMC, Vetio,
METHOTREXATE Mitomicin, Mitolem.
Sinonimia: Amethopterina; MTX; Mexate. Indicaciones: Cáncer de canal anal;
Indicaciones: Leucemia aguda; linfomas; adenocarcinoma gástrico; QT
cáncer de mama; cáncer de intravesical.
vejiga; enfermedad Presentación: Viales de 5, 20 y 40 mg de
trofoblástica; sarcoma polvo para diluir en agua
osteogénico. estéril para una
Presentación: Tabletas de 2.5 mg; viales de concentración de 0.5 mg/mL
50 y 500 mg de polvo para (esta solución es diluída en
diluir. D5AD o salina normal).

92
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

Dosificación: 10 a 20 mg/m2 IV en 2 a 5 MITOXANTRONA


min cada 6 a 8 semanas. Sinonimia: Novantrone;
30-40 mg instilados en la Dihidroxiantracenedione; DHAD.
vejiga semanalmente por 4-8 Indicaciones: Leucemia aguda no-
semanas, y luego linfocítica; cáncer de mama y
mensualmente por 6 meses. ovario; enfermedad de
Metabolismo: Rápidamente metabolizada Hodgkin y LNH.
en hígado, bazo y riñones Presentación: Vial multidosis de 10 mL de
con una vida media de solución de 20 mg (2 mg/mL).
eliminación de 1 h. Se Dosificación: La dosis para tumores
excreta por la orina. sólidos es 12-14 mg/m2 en
Efectos colaterales: Mielosupresión severa, infusión IV de 5 a 30 min
acumulativa y dosis limitante, cada 3 semanas.
con nadir a las 4 semanas y Para LMA la dosis típica es
recuperación a las 6 o 7 10-12 mg/m2/día x 3 días
semanas; náusea y vómito infusión de 30 min en
son moderados, diarrea, combinación con ara-C.
estomatitis, rash, fiebre, Metabolismo: Se metaboliza en el hígado y
insuficiencia renal son tiene una vida media de
infrecuentes. Neumonitis eliminación de 24 a 37 hs;es
intersticial es rara. eliminada a través de la bilis.
Precauciones: Administrar IV push lento o Efectos colaterales: Mielosupresión; náusea y
infusión rápida a través de la vómito; alopecia. Cardiotoxi-
vía colateral de una infusión cidad. Mucositis ocasional.
IV goteando para evitar
extravasación, porque MMC NILUTAMIDA
es vesicante. Sinonimia: Nilandrón.
Indicaciones: Cáncer de próstata. Es
MITOTANE inhibidor competitivo de
Sinonimia: Lysodren; o,p’-DDD. receptores de andrógenos.
Indicaciones: Carcinoma adrenocortical. Complementa la castración.
Presentación: Tabletas de 500 mg. Presentación: Tabletas de 150 mg.
Dosificación : Dosis inicial: 1 g por día Dosificación: 300 mg PO una vez al día
dividido en 4 dosis; por 30 días, seguido de 150
incrementar hasta 10 g por mg una vez al día.
día de acuerdo a tolerancia. Efectos colaterales: Náusea, hepatitis,
Metabolismo: Moderada biodisponibilidad, neumonitis intersticial son
con pico plasmático 4 hs raros; bochornos son
después de la dosis oral. El frecuentes.
efecto terapéutico no se ve
hasta 4 semanas de uso OCTREOTIDO
continuado. Se metaboliza Sinonimia: Sandostatin, Sandostatin LAR.
en el hígado; se elimina por Indicaciones: Tumor carcinoide con
la bilis y orina; vida media de síndrome
eliminación de hasta 160 hs, carcinoide, y “Vipomas”
variable por el (vasoactive peptide-secreting
almacenamiento de la droga intestinal tumors);
en el tejido adiposo. acromegalia; diarrea
Efectos colaterales: Anorexia, náusea, vómito; refractaria.
sedación y letargo. Presentación: Ampollas de 0.05, 0.1 y
Mielosupresión, diarrea y 0.5 mg en 1 mL de solución
fiebre infrecuentes. Se acuosa, amp. de 20 mg.
espera insuficiencia adrenal, Dosificación: 100 a 1,500 µg/día SC
controlada por la dividido en 2 a 4 dosis;
administración oral de 20 mg de Sandostatin LAR,
corticoesteroides. cada 4 semanas.

93
Agentes Quimioterápicos: descripción

Metabolismo: Se metaboliza por hidrólisis. 135 a 200 mg/m2 como infu-


La vida media de eliminación sión de 24 hs cada 3 semanas.
es 1.5 hs. Es aclarada 80 a 100 mg/m2 como
intacta por el riñón. infusión intravenosa por 1 h
Efectos colaterales: Dolor abdominal, vómito, semanal.
diarrea y colelitiasis. Metabolismo: La vida media de eliminación
Rinorrea, xerostomía, sudora- es 15 a 50 hs; se excreta pre-
ción y vértigo. Hiperglucemia dominantemente por la bilis.
y hipoglicemia. Efectos colaterales: Mielosupresión predominante
neutropenia es dosis limitante
OXALIPLATINO (las infusiones cortas a la
Sinonimia: Eloxatin, Tecnoplat, misma dosis producen
Platinostyl. menos neutropenia).
Indicaciones: Cáncer de colon y recto. Mucositis es común especial-
Presentación: Viales de 50 y 100 mg de mente en las infusiones
polvo liofilizado para infusión prolongadas. Neuropatía
intravenosa. periférica aumenta con la
Dosficación: 130 mg/m2 como infusión de dosis acumulativa.
2 a 6 hs cada 3 semanas. Neuromiapatía aguda se
85 mg/m2 como infusión de presenta varios días después
2 a 6 hs cada 2 semanas. de cada dosis y puede
Metabolismo: El pico plasmático a las 2 hs requerir analgésicos opiodes
es de 5.1 y el área debajo de para controlar el dolor.
la curva de 189. La vida media Reacciones de hipersensibili-
promedio de 40 hs. El 55% se dad con urticaria, disnea,
elimina por la orina en 48 hs. hipotensión, son comunes
Efectos colaterales: Náusea y vómito; toxicidad pero disminuye con la
hematológica discreta o premedicación. Alopecia.
moderada. Neuropatía Advertencias: Premedicación con un
sensorial periférica con régimen de dexametasona
disestesia y parestesia distal 20 mg por vía oral 12 y 6 hs
(dedos y menos frecuente- antes; antihistamínicos
mente región perioral y (difenhidramina 50 mg 30 a
faringo-laringea), inducida o 60 min antes del tratamien-
exacerbada por el frío; ésta to. Cimetidina 300 mg IV 30
es la toxicidad dosis limitante min antes del paclitaxel).
relacionada a la dosis
acumulativa. No se ha PAMIDRONATO
observado toxicidad renal. Sinonimia: Aredia, Ácido Pamidrónico.
Advertencias: Disestesia laringo-faringea Indicaciones: Hipercalcemia asociada a
aguda esporádica, ocurre con cáncer; metástasis osteolíticas
la exposición al frío. La de cáncer de mama; lesiones
reconstitución del oxaliplatino óseas osteoporóticas del
no debe hacerse con mieloma múltiple. Cáncer de
soluciones de cloruro de sodio. próstata.
Presentación: Viales de 90 mg de polvo
PACLITAXEL liofilizado.
Sinonimia: Taxol, Taycovit, Parexel. Dosificación: 60 a 90 mg/m2 por vía
Indicaciones: Cáncer del ovario, mama, intravenosa en infusiones de
pulmón; cáncer de cabeza y 1 a 3 hs para repetir cada 1
cuello, vejiga y de cuello a 3 semanas.
uterino. Sarcoma de kaposi. Metabolismo: La droga se concentra en el
Presentación: Viales de 30 y 100 mg. hueso, bazo y hígado. Tiene
Dosificación: 135 a 225 mg/m2 como una vida media de 27 hs.
infusión IV de 3 hs cada 3 Efectos colaterales: Usualmente bien tolerado;
semanas. náusea y vómito son raros.

94
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

PENTOSTATINA germinales es 25 a 30 µg/kg/


Sinonimia: Nipent; 2’-Deoxycoformycina. día en infusión IV en 60 min
Indicaciones: Hairy-cell leucemia, leucemia por 8 a 10 días.
linfática crónica, micosis Metabolismo: Se metaboliza en el hígado y
fungoide. tiene una vida media de 2 hs;
Presentación: Viales de 10 mg de polvo se elimina por los riñones.
liofilizado. La solución de la Efectos colaterales: La plicamycina es vesicante
droga a 2 mg/mL son si se extravasa. Hemorragia
estables por 72 hs; las por trombocitopenia y/o
diluciones son estables a T° coagulopatía es dosis limi-
ambiente por 24 hs en tante. Náusea y vómito son
dextrosa y 48 hs en solución frecuentes pero no severos.
salina.
Dosificación: 4 mg/m2 por vía IV (con 1 a PROCARBAZINA
2 litros de hidratación IV) Sinonimia: Natulan, N-Methylhydrazina.
cada 2 semanas. Indicaciones: Enfermedad de Hodgkin y LNH;
Metabolismo: Tiene una vida media de tumor cerebral; melanoma.
5 hs; se elimina por la orina. Presentación: Cápsulas de 50 mg.
Efectos colaterales: Mielosupresión es dosis Dosificación: 100 mg/m2 PO diario por 7 a
limitante; náusea y vómito 14 días cada 4 semanas en
son comunes pero leves. combinación con otras drogas.
Fiebre, fatiga, diarrea, Metabolismo: Se metaboliza en el hígado y
estomatitis, cefalea son tiene una vida media de 1 h
raras. y se excreta por la orina.
Advertencias: Se recomienda disolver los Efectos colaterales: Mielosupresión dosis limi-
viales de 10 mg en 5 mL de tante, náusea y vómito son
agua estéril y hacer una frecuentes y pueden ser dosis
dilución de la dosis deseada limitante. Poco frecuentes
a la concentración de son diarreas, estomatitis,
1 mg/mL en solución salina o hipotensión, neuropatía;
dextrosa. Se requiere depresión, nerviosidad,
hidratación para asegurar insomnio, ataxia, confusión
una diuresis de 2 L en 24 hs han sido reportados.
el día en que se administra
pentostatina; los pacientes PREDNISONA
deben hospitalizarse para su Sinonimia: Meticorten, Deltasona,
primera administración; se Prednisona.
recomienda administrar Indicaciones: Neoplasias del sistema linfá-
300 mg de alopurinol 2 tico; manejo de los efectos
veces al día, así como colaterales, tratamiento
reducción de dosis o paliativo del cáncer.
interrupción si la producción Presentación: Tabletas de 5 a 50 mg.
de creatinina es menor de Dosificación: 50 a 100 mg/m2/día por 5 a
50 mL/min. 14 días.
Metabolismo: Se metaboliza en el hígado y
PLICAMYCINA tiene una vida media de 4 hs;
Sinonimia: Mithramicina, mitracina. las rutas de excreción no
Indicaciones: Hipercalcemia severa están bien definidas.
refractaria. Tratamiento de Efectos colaterales: Cambios de carácter
los tumores de células (depresión, ansiedad y
germinales. euforia); insomnio,
Presentación: Viales que contiene 2.5 mg indigestión, aumento del
de la droga en polvo apetito, acné y caracteres
liofilizado. cushingoides. Hiperglicemia,
Dosificación: 0.6-1.0 mg/m2 IV por 1 a 3 úlcera péptica, osteoporosis,
días. La dosis para tumores cataratas y atrofia de la piel.

95
Agentes Quimioterápicos: descripción

RALOXIFENO angioedema, hipotensión,


Sinonimia: Evista. broncoespasmo, fatiga,
Indicaciones: Prevención de la cefalea, rinitis y dolor. Estos
osteoporosis en mujeres síntomas mejoran disminu-
premenopáusicas. Preven- yendo la velocidad de la
ción de cáncer de mama en infusión.
mujeres postmenopáusicas. Advertencias: La infusión debe ser monito-
Presentación: Tabletas de 60 mg. rizada y vigilada de cerca.
Dosificación: 60 mg diarios PO
Efectos colaterales: Rash, sudoración, eventos STREPTOZOTOCINA
tromboembólicos, bochornos. Sinonimia: Zanosar.
Indicaciones: Carcinoma de las células de
RALTITREXED los islotes pancreáticos;
Sinonimia: Tomudex. tumor carcinoide.
Indicaciones: Cáncer de colon y recto. Presentación: Viales de 1 g de polvo
Presentación: Vial x 2 mg. liofilizado que deben
Dosificación: 3 mg/m2 IV cada 3 semanas. almacenarse a 4°C protegi-
Metabolismo: Es un antifólico, inhibidor dos de la luz. Las soluciones
específico de la timidilato reconstituidas son estables
sintetasa que bloquea la por 96 hs a 4°C.
conversión de uridilato a Dosificación: 500-1,000 mg/m2/m2 d x 5
timidilato. días cada 4-6 semanas.
Efectos colaterales: Mielosupresión dosis 1.0 - 1.5 g/m2 IV semanal
limitante. Náusea y vómito por 6 semanas seguido de 4
ocasionales; mucositis semanas de observación.
ocasional; diarrea. Metabolismo: Se metaboliza en el hígado;
tiene una vida media de
RITUXIMAB menos de 1 h; se excreta en
Sinonimia: Mabthera, Rituxan. la orina.
Usos e indicaciones:Linfoma de células-B de bajo Efectos colaterales: Náusea y vómito; dolor
grado CD20 +. abdominal; insuficiencia
Presentación: Viales que contienen 100 y renal. Mielosupresión infre-
500 mg de anticuerpo en cuente y moderada. Es
solución acuosa a la concen- irritante si se extravasa.
tración de 10 mg/mL. Los Precauciones: Disolver el contenido de 1 g
viales deben ser almacena- del vial en 9.5 mL de D5%AD
dos a 4°C y la droga diluida o solución salina (100 mg/
debe ser usada dentro de las mL) y diluir la dosis deseada
12 hs. La dosis deseada en NaCl 0.9% o D5%AD.
debe de diluirse en solución
salina o dextrosa a una TAMOXIFENO
concentración de 1 a 4 mg/mL. Sinonimia: Nolvadex,Ginarsán,Taxus.
Dosificación: 375 mg/m2 por IV semanal. Indicaciones: Cáncer de mama en mujeres
La infusión IV debe empezar con tumor receptores
a una velocidad de 50 mg/h estrogénicos +. Prevención
incrementando hasta un de cáncer de mama en
máximo de 400 mg/h. mujeres de alto riesgo. Es
Metabolismo: Es capturada por los usado también en melanoma
linfocitos B y degradada en el metastásico.
metabolismo por proteolisis. Presentación: Tabletas de 10 y 20 mg.
Vida media de 60 hs promedio. Dosificación: 10 mg dos veces al día ó 20
Efectos colaterales: Fiebre, escalofríos y malestar mg una vez al día PO.
aún con premedicación con Metabolismo: Se metaboliza en el hígado y
acetaminonofén y tiene una vida media de 7
difenhidramina. Náusea y días. No se le ha encontrado
vómito, bochorno, urticaria, ni en la bilis ni en la orina.

96
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

Efectos colaterales: Bochorno, sudor, cambios escalar semanalmente 50 a


del carácter y dispepsia son 100 mg hasta alcanzar la
los más frecuentes; náusea y dosis máxima, usualmente
vómito, diarrea no son 400 mg.
comunes; sangrado vaginal, Efectos colaterales: Náusea y vómito,
hiperplasia de endometrio, constipación, rash
cáncer de endometrio. mucocutáneo.
Catarata y retinopatía son raras. Mielosupresión es mínima.
Somnolencia y mareo. Fatiga
TARGRETIN y neuropatía.
Sinonimia: Bexaroteno.
Indicaciones: Linfoma cutáneo de células T TENIPOSIDO
refractario a terapia Sinonimia: VM26, Vumón.
sistémica. Indicaciones: Leucemia linfática aguda,
Presentación: Cápsulas de 75 mg. neuroblastoma.
Tubos con 60 g de gel 1%. Presentación: Viales con 10 mg de una
Dosificación: 300 mg/m2/día. Las cápsulas solución que contiene 50 mg
deben ingerirse en una sola de droga (5 mg/mL).
dosis diaria con una comida. Almacenar a 4°C. Estable por
Metabolismo: Fácilmente absorbido, tiene 24 hs después de dilución.
vida media plasmática de 7 Dosificación: 100 mg/m2 una o dos
hs. Se elimina primariamente veces por semana, o 20 a
por el sistema hepatobiliar. 60 mg/m2/día x 5 días en
Efectos colaterales: Leucopenia en 18% de infusión IV de por lo menos
casos;alteración de las 30 min.
pruebas de función hepática; Metabolismo: Se metaboliza casi
pancreatitis; cataratas. completamente en el hígado.
Mutagenesis. Tiene una vida media de
Hipercolesterolemia. 5 hs, y sus metabolitos son
Advertencia: Su uso debe ser evitado eliminados por bilis y orina.
durante la gestación. Efectos colaterales: Mielosupresión universal y
dosis limitante; náusea y
TEMOZOLAMIDA vómito; alopecia y mucositis.
Sinonimia: Temodal, Temodar. Reacciones alérgicas,
Indicaciones: Gliomas, melanomas. hipotensión, fatiga,
Presentación: Tabletas de 100 y 250 mg. somnolencia, fiebre,
Dosificación: 150 mg/m2/d, x 5 días PO. insuficiencia renal son raras.
Metabolismo: La droga es eliminada en su Advertencia: Tenipósido precipita en
mayor parte por la orina. envase de plástico. Usar
Efectos colaterales: La toxicidad dosis limitante frascos de vidrio!
es trombocitopenia y/o
neutropenia, con un nadir THIOGUANINA
predecible 22 días después Sinonimia: 6-TG, Tabloid, Lanvis.
de la primera dosis de cada Indicaciones: Leucemia mieloide aguda.
ciclo de 28 días, y Presentación: Tabletas de 40 mg.
recuperación en 7 a 14 días. Dosificación: 2-3 mg/m2 por día como
Náusea, vómito, cefalea, parte de un régimen
fatiga y estreñimiento. multidrogas.
Metabolismo: Lenta y modesta absorción
TALIDOMIDA oral. Casi completamente
Sinonimia: Thalidomid. metabolizada en el hígado.
Indicaciones: Mieloma múltiple, síndrome Vida media de eliminación
mielodisplásico. 11 hs. Los metabolitos se
Presentación: Tabletas de 100 mg. excretan por la orina.
Dosificación: Iniciar con 50 a 100 mg una Efectos colaterales: Mielosupresión es dosis
vez al día por la noche; limitante.

97
Agentes Quimioterápicos: descripción

THIOTEPA desconocidos), en mujeres


Sinonimia: TESPA, Thioplex. postmenopáusicas.
Indicaciones: Cáncer de mama y ovario; Presentación: Tabletas de 60 mg.
enfermedad de Hodgkin y Dosificación: 60 mg diarios por vía oral.
LNH; tratamiento intravesical Metabolismo: La mayor parte de la droga
del carcinoma superficial de es excretada inalterada por la
la vejiga. orina.
Presentación: Polvo liofilizado en viales Efectos colaterales: Bochornos, náusea,
con 15 mg de la droga. sudoración, mareo y fatiga.
Almacenar a 4°C; reconstituir Vómito, diarrea, sangrado
a 10 mg/mL en solución vaginal son menos comunes.
salina o D5AD.
Dosificación: La dosis usual es 12 a TRASTUZUMAB
16 mg/m2 IV en 10 min cada Sinonimia: Herceptin, Anticuerpo anti-
1 a 4 semanas. La dosis Her2 humanizado.
para intilación vesical es 30 Indicaciones: Cáncer de mama
a 60 mg semanal por 4 metastásico o localmente
semanas. La dosis intratecal avanzado HER-2/neu+ (que
es 1 a 10 mg/m2 1 a 2 veces sobre expresa moléculas
por semana. HER-2).
Metabolismo: Se metaboliza en el hígado y Presentación: Viales de 440 mg.
tiene una vida media de 2 a Dosificación: Dosis de saturación de
3 hs. 250 mg/m2 o 4 mg/kg seguida
Efectos colaterales: Mielosupresión, de infusiones semanales
predominantemente intravenosas de 100 mg ó
leucopenia es dosis limitante 2 mg/kg,en 30 min, por
y a veces acumulativa; el hasta 10 semanas o más.
nadir se alcanza en 1 a 2 Metabolismo: Se une fuertemente con las
semanas y la recuperación es células que sobre-expresan
usual a las 4 semanas. HER-2/neu. Al igual que otros
Náusea, vómito, diarrea no agentes monoclonales y
son frecuentes. polipéptidos, la vida media es
corta, con mínima
TOPOTECAN distribución por fuera del
Sinonimia: Hycamptin, Oncotecan. compartimento vascular y
Indicaciones: Cáncer de ovario, cáncer de mínimo aclaramiento por
células pequeñas de pulmón. riñones o hígado.
Presentación: Viales de 5 mg en polvo. Efectos colaterales: Escalofrío, fiebre, náusea,
Dosificación: 1.5 mg/m2 por x 5 días en vómito y cefalea. Puede
infusión de 30 min. potenciar la cardiotoxicidad
Metabolismo: No es metabolizada de los antraciclínicos.
extensamente; Advertencias: Monitorizar la infusión; evitar
vida media de eliminación el uso asociado con
de 3 hs; se excreta por la antraciclínicos.
orina.
Efectos colaterales: Mielosupresión es dosis TRETINOIN
limitante; náusea, vómito y Sinonimia: Retin-A, ATRA, Acido All -
diarrea; cefalea, fiebre, trans-retinoico, Vesanoid.
fatiga, anorexia ,malestar y Indicaciones: Leucemia aguda promielo-
alteración de las pruebas de cítica. Linfoma T periférico.
función hepática. Presentación: Cápsulas de 10 mg.
Dosificación: 45 mg/m2/día por vía oral,
TOREMIFENO dividido en dos dosis en la
Sinonimia: Farestón. mañana y 6 hs más tarde por
Indicaciones: Cáncer de mama receptores 30 a 90 días, dependiendo
estrogénicos + (o de la respuesta clínica.

98
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

Metabolismo: Vida media de eliminación Presentación: Frasco-ampolla con 3.75 mg


muy corta de 40 min. Se de la droga.
metaboliza en el hígado casi Dosificación: 3.75 mg IM cada 4
completamente y no hay semanas.
evidencias de la excreción Metabolismo: Vida media: 2.8 hs; se
del compuesto. elimina por la orina.
Efectos colaterales: El síndrome de ácido retinoico Efectos colaterales: Impotencia, bochornos.
consiste en leucocitosis,
fiebre, distress respiratorio,
TRISENOX
infiltrados pulmonares
Sinonimia: Trióxido de arsénico (As2O3).
difusos, derrame pleural y/o
Indicaciones: Leucemia aguda
pericárdico, e hipotensión es
promielocítica, con la
ocasional en pacientes con
traslocación t(15;17) o
leucemia promielocítica, puede
t(11;17) refractaria al
ser letal, pero se controla con
tratamiento con retinoides o
la suspensión de la droga y el
anteraciclínicos.
uso de corticoesteroides.
Presentación:
Sequedad de la piel, desca-
Dosificación: 0.15 mg/kg/día IV en 1-2 hs
mación, xerostomía, y
diario hasta que la MO se
queilitis son comunes.
normalice, hasta un máximo
Advertencias: No usar en mujeres
de 60 días. Los pacientes en
gestantes por su potencial
RC reciben consolidación
teratogénico.
–tres a 6 semanas de
completada la inducción–
TRIMETREXATE
con 25 dosis adicionales en
Sinonimia: TMTX.
un período de 5 semanas.
Indicaciones: Cáncer epidermoide de
Efectos colaterales: Fatiga, fiebre, edema,
cabeza y cuello y pulmón. Se
náusea, diarrea, cefalea,
encuentra en situación de
hipokalemia,
“droga huérfana”.
hipomagnesemia e
Presentación: Viales con 25 mg de la droga
hiperglicemia. Dolor
en polvo liofilizado.
abdominal, epistaxis,
Dosificación: 8-12 mg/m2/día IV en 15 min
neutropenia en menos del
o más, por 5 días, repetido
10% de casos.
cada 3 a 4 semanas.
Metabolismo: Se metaboliza en el hígado,
tiene vida media de 11 a VINBLASTINA
16 hs, y se excreta Sinonimia: VLB, Velban, Velbe.
primariamente por el riñón. Indicaciones: Enfermedad de Hodgkin,
Efectos colaterales: Leucopenia y mucositis LNH; tumores germinales
pueden ser severas y son gonadales y extragonadales y
dosis-limitantes; el rescate cáncer de mama; cáncer de
con leucovorín atenúa estos pulmón.
efectos. Fiebre y rash Presentación: Viales en solución de
maculopapular son comunes; 1mg/mL o 10 mg de polvo
náusea, vómito, anorexia, liofilizado que deben ser
malestar y alteración de almacenados a 4°C; la
pruebas de función hepática solución es estable por
son menos comunes. 14 días.
Dosificación: 6-10 mg/m2 IV “push”
TRIPTORELINA cada 2-4 semanas
Sinonimia: Neo-Decapeptil, Trelstar. combinada con otras drogas.
Indicaciones: Cáncer metastásico o También puede administrarse
localmente avanzado de la como infusión IV contínua de
próstata, cáncer de la mama, 96 hs a 1.7 a 2.0 mg/m2 por
endometriosis. día.

99
Agentes Quimioterápicos: descripción

Metabolismo: Se inactiva en el hígado; la Dosificación: 2-3 mg/m2 IV bolus semanal


vida media es 20 hs. Se para inducción y luego cada
excreta por la bilis. 2 semanas.
Efectos colaterales: Es vesicante de tejidos Efectos colaterales: Mielosupresión moderada;
blandos. Mielosupresión, náusea ocasional;
especialmente leucopenia es alopecia es común;
dosis limitante. Neuropatía neurotoxicidad intermedia
periférica es menos entre VCR y VBL.
frecuente que con VCR;
constipación; náusea y VINORELBINA
vómito son poco comunes. Sinonimia: Navelbine.
Reacciones agudas Indicaciones: Cáncer de la mama; cáncer
durante la administración de pulmón a células no-
incluyen disnea, dolor pequeñas.
torácico, dolor en el tumor y Presentación: Viales de 10 y 50 mg con
fiebre, pero son infrecuentes. solución de 10 mg/mL.
Secreción inapropiada de Guardar a 4°C protegida de la
hormona antidiurética es luz. Estable por 72 hs.
rara. Cápsula de 20 y 30 mg para
uso oral.
VINCRISTINA Dosificación: 30 mg/m2 IV en 30 min
Sinonimia: Oncovín, VCR, Leurocristine, semanal.
Vinces. 60 mg/m2 PO semanal.
Indicaciones: Leucemia aguda, enfermedad Metabolismo: Se metaboliza en el hígado,
de Hodgkin y mieloma tiene vida media de alrededor
múltiple; tumor de Wilms, de 24 hs, y se elimina por la
neuroblastoma, bilis.
rabdomiosarcoma y sarcoma Efectos colaterales: Mielosupresión es dosis
de Ewing; cáncer de la limitante. Náusea y vómito
mama. son moderados. Neuropatía
Presentación: Viales de 1.2 y 5 mg. es menos frecuente y severa
Guardar a 4°C. La solución que con vincristina. Flebitis
es estable por 4 días. es ocasional.
Dosificación: 0.5 a 1.4 mg/m2 IV push Advertencia: Evitar extravasación.
cada 1 a 4 semanas.
También se ha usado infusión ZOLEDRONATO
IV contínua de 24 hs de Sinonimia: Zometa.
0.5 mg/m2 x 96 hs. Indicaciones: Hipercalcemia maligna;
Metabolismo: Se metaboliza en el hígado. metástasis ósea de cáncer
Su vida media de eliminación mama y cáncer de próstata.
es mayor de 10 hs. Lesiones osteolíticas y
Efectos colaterales: Neuropatía periférica, osteoporóticas de mieloma
acumulativa y dosis limitante; múltiple.
mielosupresión discreta; Dosificación: 4 mg IV como infusión de 15
náusea y vómito también min cada 3 a 4 semanas.
discretos pero el Efectos colaterales: Náusea y constipación son
estreñimiento es común. raros; ocasionalmente fiebre,
Advertencias: Administración intravenosa escalofrío y dolores
lenta evitando extravasación osteomusculares.
porque es vesicante. Precauciones: No inyectar en menos de 15
min; hay potencial daño
VINDESINA (investigacional) tubular renal especialmente
Sinonimia: Eldisine. se la infusion IV se realiza en
indicaciones: Cáncer de pulmón; mama y menos de 15 min.
esófago; linfomas; Interrumpir si se presenta
melanoma. elevación de creatinina.

100
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

4. Efectos Colaterales (tóxicos)


de la Quimioterapia

Los agentes quimioterápicos son fármacos que c) La emesis anticipatoria es una respuesta con-
tienen el potencial de producir muchos y variados dicionada clásicamente pavloviana, que ocurre
efectos adversos. Estos efectos tóxicos son la en pacientes que tuvieron un pobre control de
consecuencia del daño producido a las células en la emesis en tratamientos previos; el paciente
división. Las células más vulnerables son las que asocia ahora los olores, gente o lugares con la
se dividen más rápidamente en virtud de un ciclo experiencia negativa previa.
celular corto como la médula ósea,los folículos del
pelo y el epitelio del tracto gastrointestinal. El objetivo del tratamiento antiemético es prevenir
el vómito desde el inicio de los cursos de
Los efectos adversos tienen grado de severidad que quimioterapia. Debe tenerse presente que los
va de discreto a letal dependiendo del agente, de pacientes con cáncer pueden tener náusea por
la dosis administrada y del estado del paciente. otras razones que la QT, tales como medicación
Por esta razón es crítico para médicos y enferme- analgésica especialmente narcóticos y problemas
ras conocer los efectos adversos de las drogas y el relacionados al tumor como obstrucción intestinal
tiempo aproximado de su presentación,así como y tumor cerebral. A pesar de que los mecanismos
los criterios recomendados para calificar el grado de la náusea y vómito inducidos por QT permanecen
de toxicidad. La tolerancia a una dosis previa debe oscuros, los investigadores han identificado varios
ser evaluada antes del siguiente curso; reducción agentes que previenen en forma eficiente este
de dosis y hasta interrupción del tratamiento pue- efecto indeseable. Pero tan importante como el
den ser recomendables. conocimiento de la farmacología de los
antieméticos es el modo cómo se le usa, tal como
se ve en la relación recomendada por Ignoffo:
Naúsea y Vómito
Recomendaciones Generales para el Uso de
La náusea y el vómito son dos de los síntomas Antieméticos en la Prevención de la Náusea
más temidos, entre los efectos colaterales de la y el Vómito
quimioterapia. Cuando la náusea y el vómito no
son controlados, aparte de ser desagradables con- 1. Administre los antieméticos antes de la quimio-
tribuyen a la anorexia y fatiga y puede producir se- terapia -por lo menos 30 min antes-. Si se em-
rios problemas tales como inbalance hidrosalino e plea la vía oral administre una o dos dosis por
interrupción del tratamiento. lo menos dos horas antes del tratamiento.
2. Para la quimioterapia severamente emetogénica,
Los potenciales emetogénicos de las drogas con- use antagonistas de la 5-HT3 en cada uno de
tra el cáncer varían ampliamente tal como puede los días de la QT. Si no hay contraindicación,
verse en la Tabla Nº 27 (página siguiente). combine con dexametasona.
3. Para los agentes altamente emetogénicos ta-
Se han identificado tres diferentes patrones de les como el cisplatino, administre antieméticos
emesis en los pacientes que reciben quimioterapia: capaces de inhibir el estímulo emético por 24
horas.
a) La emesis aguda se presenta dentro de las pri-
4. Administre agentes ansiolíticos a los pacientes
meras 24 horas de la exposición y es la más se-
que reciben su primer ciclo de QT para prevenir
vera;
N&V anticipatorio. Lorazepam es recomendado
b) La emesis tardía empieza 18-24 horas después por vía sublingual o parenteral.
de la quimioterapia y puede persistir por 72 a 5. Para la emesis tardía administre antieméticos
96 horas; ésta emesis está a menudo asocia- orales como las fenotiazinas o metoclopramida
da a cis o carboplatino y puede persistir hasta con o sin dexametasona por 2 ó 3 días empe-
por 7 días con un pico a las 48-72 horas; zando 16 horas después de la quimioterapia.

101
Efectos Colaterales (tóxicos) de la Quimioterapia

Tabla Nº 27

Potencial Emetogénico de los agentes anti-neoplásicos


Incidencia Agente Inicio Duración
(Hora) (Horas)
Alta > 90%: Carmustine > 200 mg/m2 2-4 4-24
Cisplatino > 50 mg/m2 1-4 24-120
Ciclofosfamida > 1,000 mg/m2 2-12 < 24
Dacarbazina ≥ 500 mg/m2 1-3 1-12
Ifosfamida ≥ 1,5 g/m2 2-6 < 24
Lomustine ≥ 60 mg/m2 3-6 < 24
Mecloretamina 0,5-3 8-24
Estreptozotocina 2-4 < 24

Moderadamente Alta 60-90%: Carmustine < 200 mg/m2 2 4-6


Cisplatino < 50 mg/m2 1 8-12
Ciclofosfamida 2-4 24
Citarabina > 500 mg/m2 6-12 3-12
Dacarbazina < 500 mg/m2 1-3 1-12
Actinomicina D 1-4 4-20
Daunorubicina > 50 mg/m2 2-6 6-24
Doxorrubicina > 60 mg/m2 2-6 6-24
Methotrexate > 1000 mg/m2 4-12 3-12
Procarbacina 24-27 varía

Moderada 30-60%: Altretamina


Carboplatino 1-6 4-24
Ciclofosfamida < 600 mg/m2 2-4
Daunorrubicina < 50 mg/m2 2-6
Doxorrubicina < 50 mg/m2 2-6
Estramustine 3-6
Fluoruracilo > 1,000 mg/m2 2-24
Idarrubicina
Irinotecan
Asparraginasa 1-4
Mitomicina 2-6 48-72
Mitoxantrona 6-24
Pentostatin
Topotecan

Moderadamente baja 10-30%: Bleomicina 1-4


Cladribine
Ciclofosfamida (oral)
Docetaxel 3-8
Etopósido 1-4
Fludara
Gemcitabina
Melfalán
Mercaptopurina
Methotrexate < 100 mg/m2 4-8
Paclitaxel
Tenipósido
Thioguanina
Thiotepa

Baja < 10 %: Busulfán


Clorambucil
Hidroxiurea
Vinblastina
Vincristina
Vinorelbina

102
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

Algunas medidas no farmacológicas pueden ayu- ü Evite alimentos condimentados calientes.


dar a minimizar la extensión y severidad de la N&V ü Enjuáguese la boca con agua limonada.
inducidos por QT. El paciente debe ser instruído de ü Evite lo dulce, grasoso y salado.
la siguiente manera: ü Evite los alimentos con olores fuertes.
ü Evite comer o beber 1-2 horas antes y después
ü Ingiera alimentos fríos o a temperatura ambiente. de la QT.
ü Tome solo líquidos claros. ü Haga comidas ligeras a lo largo del día.
ü Absorba los líquidos lentamente. ü Distráigase con la música, televisión y lectura
ü Coma alimentos blandos. cada vez que le sea posible.

Tabla Nº 28
Agentes Antieméticos
Clases Droga Presentación Dosis Efectos
ACTIV. ANTI-EMÉTICA

Colaterales

EXTRAPIRAMIDOL

HIPOTENSIÓN
SEDACION
Antagonistas Dolasetron 5 Tabletas y ampolla 100 mg IV; 100 mg PO 0 1 0
de receptores (Anzemet) de 100 mg
5 - HT3 Granisetron (Kytril) 5 Ampollas de 3 mg 10 µ/kg/IV; 2 mg PO 0 1 0
Ondansetron 5 Ampollas y Tabletas 0.15 mg/kg; repetir 4 y 8 0 1 0
(Zofrán, Motival) de 8 mg hs después 32 mg IV
Tropisetron 5 Ampollas y cápsulas 5 mg IV 0 1 0
(Navobán) de 5 mg
Esterioides Dexametasona 3 Ampolletas de 4 mg 20 mg IV 0 0 0
(Decadrón) Tabletas de 4 mg
Metil Prednisolona 5 Tabletas de 16 mg. Vial 40 a 125 mg IV 0 0 0
(Solu-Medrol) de 40, 125, 500 mg
Benzamidas Metoclopramida 4 Ampolletas de 10 2 a 3 mg/kg antes y repetir 3 3 0
(Primperán) y 100 mg 2 hs después
Cisaprida 3 Comprimidos de 15-40 mg PO 2-3 v.d. 3 3 0
(Prepulsid) 5 y 10 mg
Fenotiazinas Cloropromazina 1 Ampollas de 25 mg 25 a 50 mg cada 4-6 hs 1 4 4
(Largactil) comprimidos de PO; 12.5 a 50 mg IM
25 y 50 mg
Proclorperazina 2 Ampollas y tabletas 5 a 20 mg IV o PO 2 3 3
(Compazine) de 10 mg cada 6 hs
Tietilperazina 2 Ampollas y tabletas 10 mg cada 4 a 6 hs 2 3 3
(Torecán) de 10 mg PO IM, IV
Butirofenonas Droperidol 3 Ampollas de 5 mg 2 a 8 mg IV 3 2 2
(Inapsina) cada 3 a 4 hs
Haloperidol 3 Ampolletas 5 mg/mL y 2 a 5 mg cada 6 hs 3 2 2
(Haldol) Tabletas de 5 y 10 mg PO, IV
Benzodiazepanes Diazepan 1 Ampollas de 10 mg 5-10 mg PO,IV o IM 0 5 2
(Valium) Tabletas de 5 y 10 mg
Lorazepan 1 Tabletas 1 a 2 mg 0.025 mg/kg o 1.5 mg/m2 IV; 0 5 2
(Ativan) 0.5-2 mg PO tid, prn, ansiedad
Canabinoide Dronabinol 2 Cápsulas de 2.5, 5-15 mg/m2 PO 0 4 0
(Marinol) 5 y 10 mg antes de la quimioterapia
Anti-histamínico Difenhidramina 1 Amp. de 50 mg/1mL 25-50 mg PO o IV 0 4 1
(Benadryl) Tabs. X 25 mg antes de la quimioterapia

103
Efectos Colaterales (tóxicos) de la Quimioterapia

ü Duerma durante los períodos de náusea intensa. • Iniciar la antiemesis antes de la QT


ü Practique una escrupulosa higiene oral. • Repetir diariamente cuando la QT sea en frac-
ü Haga ejercicio. ciones diarias
• Dexametasona 12 mg PO o IV diario o
Comunicación con el médico, soporte emocional y • Proclorperazina (Stemetil, Compazine) 10 mg PO
seguimiento las primeras 24-48 horas. o IV cada 4-6 hs, o
• Tietilperazina (Torecan) 10 mg PO cada 4-6 hs, o
Los Principios del Control de la Emesis del Pacien- • Metoclopramida (Primperan, Reglan) 20-40 mg
te con Cáncer de los “Guidelines” de la NCCN son: PO cada 4-6 hs o 1-2 mg/kg IV cada 3-4 hs +
Diphenhidramine 25-50 mg PO o IV cada 4-6 hs
ü El objetivo es la prevención de la Náusea/vómito • + Lorazepam, 0.5-2 mg PO o IV cada 4-6 hs
ü El riesgo de emesis dura no menos de 4 días.
El paciente debe ser protegido por todo el pe- Nivel II: Pacientes que reciben un agente
ríodo de riesgo. moderadamente emetogénico o pacientes que no
ü Los antieméticos por vía oral o intravenosa son han respondido o son intolerantes a los
equivalentes. medicamentos del nivel I.
ü La selección del antiemético debe basarse en
el riesgo de emesis de la terapia así como en Día 1:
los factores personales del paciente. • Dexametasona 12 mg PO o IV, y
ü Otras causas de emesis en el paciente con • Antagonista de 5-HT3
cáncer son: obstrucción intestinal; metástasis • Palonosetron 0.25 mg IV, o
cerebral; terapia analgésica con opiáceos; • Ondansetron 16-24 mg PO o 8 mg (Mx 32 mg) IV, o
uremia, y causas psicológicas como la N&V • Granisetron 1-2 mg PO, o 1 mg PO bid, o 0.01
anticipatorio. mg/kg (Mx 1mg) IV, o
• Dolasetron 100 mg PO o 1.8 mg/kg o 100 mg IV, y
Los antieméticos con el más alto índice terapéuti- • + Lorazepam 0.5-2 mg PO o IV cada 6 hs
co son los antagonistas de los receptores de • Considerar Aprepitant 125 mg PO en pacientes
serotonina: seleccionados.
ü Dolasetrón (Anzemet) 100 mg IV, 100 mg PO
ü Granisetrón (Kytril) 1 mg IV, 2 mg PO Día 2-4:
ü Ondansetron (Zofran, • Dexametasona 8 mg PO/IV diario o 4 mg PO/IV
Modifical) 8-32 mg IV, 12-24 mg PO 2 veces por dia diario, o
ü Tropisetrón(Navoban) 5 mg IV, 5 mg PO • Antagonista de 5-HT3
ü Palonosetrón (Aloxi) 0.25 mg IV • Ondansetron 8 mg PO bid o 16 mg PO diario o 8
ü Aprepitant (Emend) 125 mg día 1(pre-QT); mg (Mx 32 mg) IV,o
80 mg PO días 2 y 3 • Granisetron 1-2 mg PO diario o 1 mg PO bid o
(post-QT) 0.01mg/kg (Mx 1 mg) IV, o
ü Dexametasona 20 mg IV • Dolasetron 100 mg PO diario o 1.8 mg/kg IV o
ü Metil-Prednisolona 40-125 mg IV 100 mg IV, o
• Metoclopramida 0.5 mg/kg PO o IV cada 6 hs o
Los antieméticos antagonistas de los receptores 20 mg PO qid +
de la dopamina tienen un índice terapéutico más • Diphenhydramina 25-50 mg PO o IV cada 4-6
bajo: hs prn , o
• Aprepitant 80 mg PO días 2-3-si se ha usado
ü Metoclopramida (Primperán) 20 mg o 0.5 mg/ día 1, y
kg cada 3-4 hs • Dexametasona 8 mg PO /IV diario
ü Proclorperazine (Compazine) 10-20 mg PO • + Lorazepam 0.5-2 mg PO o IV cada 6 hs

Regímenes de Prevención y Manejo de Nivel III: Pacientes que reciben un agente


Náusea y Vómito altamente emetogénico, o dos o más agentes
moderadamente emetogénicos, o pacientes que
Nivel I: Pacientes que reciben quimioterapia (QT) no han respondido al régimen de nivel II.
levemente emetogénica.
Granisetrón 10 :g/kg IV en 5-15 minutos cada 24
Las recomendaciones del NCCN para pacientes hs, o granisetrón 1 mg PO 2 veces por día cada
con QT de bajo y mínimo riesgo emetogénico son: uno de los días de QT, o

104
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

Tropisetrón 2-5 mg IV en 5-15 minutos cada 24 Antibióticos: Doxorubicina


hs o tropisetrón día 15 mg PO, o Actinomicina D
Dolasetrón 100 mg PO o IV antes de la QT, Mitomicina C
Dexametasona 20 mg IV, o Bleomicina
Metilprednisolona 40-125 mg IV Alcaloides: Vincristina
Vinblastina
Las recomendaciones de la NCCN para la preven- Etopósido.
ción de la emesis de la quimioterapia con alto riesgo Otros: A. Alkilantes en altas dosis
de emesis son: Interleukinas

• Aplicar antes de la quimioterapia PREVENCIÓN ES IDEAL.- Se deben considerar otros


• Repetir diariamente si la quimioterapia es dosis- factores de riesgo además de la radioterapia y
fraccionada quimioterapia; entre ellos el uso de cigarrillo y
• Aprepitant (Emend) 125 mg PO diario días 2-3, y alcohol; la malnutrición y la edad, el uso de
• Dexametasona 12 mg PO o IV día 1; 8 mg PO o esteroides y la preexistencia de enfermedad dental.
IV días 2-4, y Estomatitis indirecta, secundaria a mielosupresión
• Antagonista de la 5-HT3 se presenta 10 a 14 días después de la
• Ondansetron 16-24 mg (Mx 32 mg) IV día 1, + administración de la QT, durante el nadir de
8 mg PO o IV días 2-4, o granulocitos; los pacientes están en riesgo de
• Granisetron 2 mg PO o 1 mg PO bid, o 0.01 mg/kg infecciones locales bacterianas, virales o fúngicas.
(Mx 1 mg) IV día 1 + la misma dosis días 2-4, o Evaluación dental pre-quimioterapia es ideal, y una
• Dolasetron 100 mg PO o 1.8 mg/kg IV o 100 buena higiene oral debe ser implementada o
mg o 100 mg IV día 1 + la misma dosis diaria reforzada. Algunos autores recomiendan chupar
días 2-4, o hielo 5 minutos antes, durante y 30 minutos
• Palonosetron 0.25 mg IV día 1 (solamente día después de la aplicación de un agente de alto riesgo
1),y de estomatitis.
• + Lorazepam 0.5-2 mg PO o IV cada 6 hs días 1-4
MANEJO.- El inicio de la mucositis oral o estomatitis
ocurre típicamente 5 a 7 días después de la
Estomatitis administración del agente quimioterápico. Una vez
que se han desarrollado las complicaciones orales
La mucositis oral y otras complicaciones de la boca la estrategia se dirige a reforzar la higiene oral y al
son debidas a su vulnerabilidad a los efectos de la tratamiento de los síntomas. El cuidado oral
quimioterapia, por el rápido crecimiento y veloci- requiere de tres tipos de agentes: limpiadores,
dad de reemplazo por nuevas células del epitelio. lubricantes y analgésicos.
Por añadidura la radioterapia interfiere con la pro-
ducción de saliva, y la pérdida de su efecto protec- Los Agentes Limpiadores se usan para la limpieza
tor agrava el problema. La mucositis causa moles- oral de rutina después de las comidas, al acostarse
tias que son de discretas a severas, afecta la y de acuerdo a las necesidades. La primera
ingesta de líquidos y calorías, interfiere con la co- recomendación es evitar los enjuagues comerciales
municación y condiciona demoras en el tratamiento porque contienen glicerina y limón y producen
o reducción de dosis. irritación y sequedad. Los agentes recomendados
son:
La probabilidad de desarrollar estomatitis por QT
depende del agente, de la dosis y del esquema de - Solución salina normal (1 cucharadita de sal en
administración; la administración continua de 8 onzas de agua).
antimetabolitos es más posible de producir esto- - Bicarbonato 1 cucharadita en 1 litro de agua.
matitis que la administración intermitente. - Peróxido de hidrógeno 3% diluído a una concen-
tración de 25%.
LOS AGENTES QUIMIOTERÁPICOS QUE DESARROLLAN MUCOSITIS.- - Clorhexidine 15 mL de una solución al 0.12%
Son: para un enjuague oral por 30 segundos, y luego
escupir, por dos a tres veces al día.
Antimetabolitos: Methotrexate - Sustitutos de la saliva.
5-Fluoruracilo - Sucralfato y otros antiácidos como Aci Tip.
Citarabina - K-Y Jelly.
Irinotecan - Orabase (acetato de cortisona).

105
Efectos Colaterales (tóxicos) de la Quimioterapia

- La xerostomía postradiación requiere tratamien- Los esquemas de quimioterapia en los que DIARREA
to con saliva artificial; también puede ayudar son:
ES LA TOXICIDAD PREDOMINANTE
pilocarpina 5 a 10 mg tres veces por día antes
de la comidas. ü 5-Fluoruracilo + Leucovorina en alta dosis
ü 5-Fluoruracilo en infusión IV continua
Los Agentes Anestésicos Tópicos recomendados ü Capecitabina (Xeloda)
son: ü Capecitabina + Leucovorina
ü Uracil-tegafur (UFT)
- Lidocaína viscosa. ü UFT + Leucovorina
- “Enjuague mágico”: mezclar partes iguales de ü Irinotecan (Camptosar)
lidocaina viscosa, carbonato de calcio (Maalox) y ü Irinotecan + 5-Fluoruracilo + Leucovorina.
difenhidramina jarabe. Tomar 10-15 mL de la ü Irinotecan + Oxaliplatino (Eloxatin, Tecnoplat)
mezcla, enjuagar, hacer gárgara y deglutir o
escupir. MANEJO DE LA DIARREA.- El manejo de la diarrea em-
pieza por determinar la severidad del problema. La
mejor manera de hacerlo es la medición del volu-
Diarrea men de deposiciones de 72 horas, pero ésto es
obviamente impracticable de rutina. La escala
Un número importante de pacientes con cáncer comunmente aceptada es la del NCI que va de
del tracto gastrointestinal, especialmente cáncer 1=leve a 4=letal (Cuadro Nº 5).
colon y recto desarrollarán diarrea por
quimioterapia. En un estudio de siete diferentes LA DIETA.- Es una causa común de diarrea debido al
esquemas de QT con fluoruracilo llevado a cabo uso frecuente de suplementos alimenticios a base
por el SWOG, entre 26 y 56% del total de 620 de leche o soya que son altamente osmolares.
pacientes tuvo diarrea, y entre 5 y 23% de los Debe ponerse atención a la dieta: eliminar pro-
que recibieron FU/LV en alta dosis tuvo los más ductos lácteos o grasosos, o con fibra; favorecer
altos niveles de diarrea severa (Leichman C.G., la ingestión de abundantes líquidos y proteínas.
Fleming T.R., Muggia F.M. et al. J. Clin. Oncol. Los pacientes pueden requerir hidratación
1995; 13:1303-11). En otro estudio de parenteral ambulatoria.
1,296 pacientes (Moertel C.G. et al. N. Eng. J.
Med. 1990; 322:352-358), 47% de pacientes LOS AGENTES ANTIDIARREICOS son de varios tipos:
que recibían 5-FU tuvieron diarrea y en 7% de casos
la diarrea fue severa. En un estudio reciente Adsorbentes como Kaolín + Pectina (Kaopectate).
pacientes que recibieron Irinotecan solo, se Anticolinérgicos: Atropina, belladona, esco-polamina.
presentó diarrea grados 3-4, en 22.7% de casos, y Antisecretorios: Subsalicilato de bismuto (Pepto-
el porcentaje se elevó a 31% de los que recibieron Bismol); Octreotido acetato (Sandostastín);
la combinación Irinotecan & 5-FU. (Saltz I.G.,Cox prednisona; Sulfasalazina (Dizalacín).
J.R., Blanke C. et al. N. Eng. J. Med. 2000; Opioides: loperamida (Donafán, Imodium);
343:905-914). Difenoxilato (Lomotil); Tintura de opio.

Cuadro Nº 5
Grado de Severidad de la Diarrea: Norma del Instituto Nacional de Cáncer de Bethesda
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
Aumento de las Incremento de 4 a 6 Incremento de ≥7 Colapso
PACIENTES deposiciones a deposiciones/día o deposiciones x día, hemodinámico;
SIN <4 /días previo deposiciones nocturnas o incontinencia efectos fisiológicos
COLOSTOMIA al tratamiento o necesidad de requieren cuidados
soporte parenteral intensivos
Aumento leve del Deposiciones más Aumento severo Consecuencias
PACIENTES volumen; deposiciones líquidas que antes del de la pérdida; fisiológicas
CON más acuosas que Tx, pero no interfieren deposición líquida; requieren cuidado
COLOSTOMIA antes del tratamiento con actividad normal interfiere actividad intensivo
normal

106
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

EL MANEJO FARMACOLÓGICO DE LA DIARREA consiste en: A.- Si la diarrea mejora seguir con la dieta, agre-
gar gradualmente sólidos, e interrumpir
Kaolin pectina 30-60 mL PO después de loperamida después de 12 hs sin diarrea.
cada deposición líquida. B.- Si la diarrea no se resuelve:
Loperamida (Imodium) 2 tab (4 mg) PO cada 4 hs 1. Si persiste diarrea grados 1-2, aumen-
y después agregar 1 tab tar la dosis de loperamida a 2 mg cada
(2 mg) después de cada 2 hs, observar la respuesta del pacien-
deposición líquida -no te por 12-24 hs y si la diarrea se re-
exceder 16 cápsulas suelve interrumpir loperamida.
diarias. 2. Si la diarrea es severa grados 2-3 es
Difenoxilato (Lomotil) 1-2 tabletas PO cada 4 hs; mejor hospitalizar al paciente para
no exceder 8 tabletas dia- hidratación IV y antibióticos. Adminis-
rias. trar Octreotido (100-150 µg SC, tid).
Paregórico 1 cucharadita cuatro veces Analizar heces, perfil hematológico y
al día; puede alternarse con electrolitos.
Lomotil.
Octreotido 50-200 µg subcutáneo dos
o tres veces por día. Mielosupresión

Los opioides sintéticos son los antidiarreicos más El tejido más frecuentemente afectado por la qui-
comunmente usados por su bajo costo y excelente mioterapia es la médula ósea (MO), y mielosupre-
tolerancia; sin embargo, su alta performance en sión es el efecto colateral más serio producido por
las diarreas moderadas,no se repite en las diarreas estos fármacos. La intensidad del daño sobre la
severas; lo mismo puede decirse de los otros médula ósea depende de varios factores:
agentes antidiarreicos. El análogo de las
somatostatina Octreotido (Sandostatin) ha Factores Determinantes de la Severidad de la
demostrado considerable actividad a la dosis de Mielotoxicidad.
100-150 µg/m2 tid.
ü Reserva de la médula ósea
El siguiente Flujograma es de ayuda para el ade- ü Edad del paciente
cuado manejo del problema: ü Historia de radioterapia o quimioterapia
ü Médula ósea comprometida con cáncer
1 Evaluar la condición del paciente: Historia del ü Estado nutricional del paciente
inicio y duración de la diarrea; descripción de ü Capacidad de metabolizar las drogas
clase (acuosa, sanguinolenta) y número de normalmente
deposiciones; determinar la condición del paciente ü Tipo de radiación o quimioterapia
para fiebre, mareo, dolor abdominal, debilidad
(descartar sepsis, obstrucción o perforación, Patofisiología
deshidratación); perfil de la medicación (descartar
agentes diarreogénicos); perfil dietético La MO está conformada por una jerarquía de células
(descartar alimentos que agravan la diarrea). indiferenciadas que dan origen a las células
maduras diferenciadas de la sangre periférica (SP);
2 Disposiciones generales: interrumpir productos la más inmadura de estas células es la célula tallo
lácteos y alcohol; prohibir laxantes, fibra pluripotencial que gracias a su capacidad de
(Metamucil) y ablandadores (Colace).Tomar 8 a autorenovarse mantiene un compartimento
10 vasos grandes de líquidos claros por día poblacional constante. Estas células tienen la
(Gatorade, caldo); ingerir porciones pequeñas facultad de diferenciarse a células hijas progenitoras
frecuentes de alimentos como plátano, arroz, que son programadas para los tipos celulares de
tostadas, puré de manzana, Ensure. Evitar la MO, y que están encargadas de reemplazar las
suplementos alimenticios de alta osmolaridad células gastadas de la sangre periférica.
(Ensure Plus).
Las dos progenitoras no comprometidas derivadas
3 Medicación: loperamida 4 mg inicial seguido por de “stem cells” son la célula progenitora linfoide,
2 mg cada 4 hs o después de cada deposición y la progenitora mixta multipotencial (granulocítica/
diarreica de cada deposicion líquida; no exceder eritroide/monocitica/megacariocítica), que se
16 cápsulas por día. pueden diferenciar más adelante a progenitora

107
Efectos Colaterales (tóxicos) de la Quimioterapia

comprometida de uno solo de los tipos: eritroide, Anemia, Leucopenia o Linfopenia. El daño a las
granulocítica, monocítica o megacariocítica. Así se células madre frecuentemente produce un nadir y
puede comprender que el nivel de maduración en recuperación tardía de la cuenta celular de SP,
el que se produce el daño celular se refleja en el porque estas células probablemente reingresan al
espectro del efecto: mientras la célula es más ciclo para autorenovación, antes de diferenciarse
inmadura cuando es dañada, más grande es el a formas más maduras. Cuando el daño ocurre a
espectro de su efecto. nivel de los progenitores multipotenciales no
comprometidos, la primera manifestación es
Un microambiente de monocitos y macrófagos, leucopenia, seguida de trombocitopenia debido a
fibroblastos y células grasas, y un grupo de agentes que la vida media terminal de los neutrófilos es
biológicos producidos por este microambiente y por más corta que la de las plaquetas (6-8 horas versus
las propias células hematopoiéticas, es responsable 5-7 días respectivamente). Anemia es un problema
del control de la auto-renovación de las células menos frecuente, debido a la vida media más
madre, y de la proliferación y diferenciación de las prolongada de los eritrocitos (120 días).
progenitoras. Estos son los los factores de
crecimiento hematopoiético (GMCSF, GCSF), y QUIMIOTERAPIA produce mielotoxicidad por el
citokinas y linfokinas, incluyendo el TNF-factor de mismo mecanismo de acción antitumoral, es decir
necrosis tumoral, los interferones y las por daño enzimático a los ácidos nucleicos,
interleukinas. microtúbulis y receptores. Las drogas, el grado de
supresión y el tipo celular afectado, así como el
Tipos de Mielosupresión.- La mielosupresión se momento del nadir y la recuperación se resumen
puede expresar como Neutropenia, Trombocitopenia, en el Cuadro Nº 6.

Cuadro Nº 6

Mielosupresión Inducida por Quimioterapia


Agente Célula afectada Grado Nadir Recuperación
(semanas) (semanas)
Busulfán Leucocitos, plaquetas Moderado a marcado 2-4 6-8
Clorambucil Leucocitos Moderado 2-3 4-8
Ciclofosfamida Leucocitos Moderado 1-2 2-4
Ifosfamida Leucocitos, plaquetas Moderado 1-2 2-4
Melfalán Leucocitos, plaquetas Moderado 2-3 4-7
Thiotepa Plaquetas, leucocitos Moderado a Marcado 2-3 4-6
Bleomicina Plaquetas, leucocitos Leve 1-2 2-3
Daunorubicina Leucocitos, plaquetas Marcado 2 3-4
Doxurubicina Leucocitos, plaquetas Marcado 2 3-4
Idarubicina Leucocitos, plaquetas Marcada 2 3-4
Mitoxantrona Leucocitos, plaquetas Marcada 1-2 3
Mitomicina Leucocitos, plaquetas Moderada hasta 8 hasta 10
Clorodeoxyadenosina Leucocitos, plaquetas Moderada 1-2 3 -4
Citarabina Leucocitos, plaquetas Moderada a Marcada 2 3
Fludarabina Leucocitos, plaquetas Discreta a Moderada 2-3 3-5
Fluoruracilo Leucocitos, plaquetas Discreto a Moderado 1-2 2-3
Mercaptopurina Leucocitos, plaquetas Moderada 1-2 3-4
Methotrexate Leucocitos, plaquetas Moderado a Marcado 1-2 2-3
Etopósido Leucocitos, plaquetas Discreto a Moderado 1-2 3
Tenipósido Leucocitos, plaquetas Moderado a Marcado 1 2-3
Vinblastina Leucocitos Moderado 1-2 2-3
Vincristina Leucocitos Leve 1-2 2
Vinorelbina Leucocitos Moderado a Marcado 1-2 3-4
Asparaginasa Leucocitos Leve 1-2 —
Cisplatino Granulocitos, plaquetas, eritrocitos Moderado 2-3 4-6
Carboplatino Granulocitos, plaquetas, eritrocitos Moderado 2-3 4-6
Dacarbazina Granulocitos, plaquetas Moderado 2-3 4-5
Hidroxyurea Granulocitos, plaquetas Moderado a Marcado 1 2-3
Paclitaxel Leucocitos, plaquetas Moderado a Marcado 1-2 —

108
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

Neutropenia hongos y por bacterias resistentes ocurren durante


los períodos de neutropenia prolongada. La erosión
Neutropenia se define como la cifra absoluta de de piel y mucosas aumenta el riesgo de infección
granulocitos inferior a 1,000/mL; cuando la cuenta en estos pacientes: piel, periodontium, orofaringe,
de granulocitos es menos de 500/mL, se espera colon y región perianal son los focos de donde los
un incremento en las infecciones; este incremento organismos pueden sembrar la sangre y
es sustancial en frecuencia y severidad cuando los diseminarse; los focos neumónicos son causados
granulocitos están por debajo de 100/mL. La por gérmenes que han colonizado la faringe.
duración de la neutropenia incide en la severidad y
tipo de infección. Las infecciones por hongos son MICROBIOLOGÍA
infrecuentes en pacientes que experimentan
neutropenias breves, por más severas que sean. Los organismos causantes de infecciones en cáncer
El énfasis moderno en la intensificación de dosis han cambiado en los últimos 10 a 15 años. Las
ha aumentado la frecuencia, severidad y duración infecciones por Gram-positivos y hongos han
de los episodios neutropénicos asociados a aumentado; las infeciones por Gram-negativos han
quimioterapia. permanecido constantes, pero han disminuído
como porcentaje de todas las infecciones. Las
Las acciones preventivas incluyen: bacterias y los patrones de sensibilidad a
antibióticos varían de hospital a hospital.
ü Evitar el empleo concurrente de agentes
mielosupresores y radioterapia. Las bacterias Gram-negativas que predominan son
ü Hacer reajuste de las dosis de quimioterapia -si E. Coli, Klebsiella pneumoniae, y Pseudomona
es pertinente- manteniendo esquema. aureoginosa; menos comunes, pero siempre im-
ü Demorar el intervalo entre ciclos de tratamiento portantes son Enterobacter sp., Acinetobacter sp.,
hasta la recuperación de los neutrófilos. Serratia marcescens, Burkholderia (Pseudomonas)
ü Interrumpir radioterapia hasta recuperación de cepacia, y Stenotrophomonas (Xantomonas)
neutrófilos. maltophilia.
ü Soporte de factores de crecimiento hemato-
poiético. Las bacterias Gram-positivas Estafilococo
ü Soporte nutricional epidermidis o Estafilococo Aureous, son tan co-
ü Prevención de secuelas: munes como las infecciones por bacterias Gram
• Evitar exposición a infecciones negativas.
• Higiene personal meticulosa
• Cultivos de vigilancia y monitoreo de infeccio- Los hongos de la especie Candida (albicans o
nes. tropicalis), de la especie Aspergillus, y los agentes
de la mucormicosis son los más importantes de
Los factores de crecimiento hematopoiético estos patógenos.
recombinantes Filgrastim (GCSF) y Sargramostin
(GMCSF) fueron aprobados en 1991 por FDA para TRATAMIENTO
prevenir las complicaciones de la neutropenia.
Filgrastim 5 µg/kg/d SC o IV puede empezarse ≥24 Dos o tres elevaciones de la temperatura oral por
horas después de QT; la administración continúa encima de 38ºC son sugestivas de infección. Si el
hasta que la cuenta leucocitaria llegue a paciente tiene menos de 500 neutrófilos/µL debe
≥10,000/mm3. iniciarse antibióticos en el momento; si el paciente
no tiene neutropenia, la decisión de iniciar
Neutropenia & Fiebre antibióticos debe ser individualizada en base a
otros factores. Está probado que el pronto inicio
Infección es una de las mayores fuentes de de un tratamiento empírico reduce la mortalidad;
morbilidad y mortalidad en pacientes con cáncer y el uso de esquemas de tratamiento antibiótico
particularmente, los que reciben quimioterapia. La combinado sigue siendo el estándar, a pesar de la
mayoría de las infeciones provienen de la propia eficacia de la monoterapia.
flora bacteriana del paciente; reservorios
ambientales y falta de higiene del personal son Tratamiento Empírico.-
contributorios. La infección en el curso temprano
de la neutropenia se debe a bacterias endógenas 1. El agente único sólo es adecuado en pacientes
relativamente no-resistentes; las infeciones por de bajo riesgo. Sólo Ceftazidima e Imipenen han

109
Efectos Colaterales (tóxicos) de la Quimioterapia

probado ser efectivos como agente único inicial REGÍMENES ANTIBIÓTICOS PARA TRATAMIENTO INICIAL DE PACIEN-
en pacientes febriles neutropénicos. Pero lo TES NEUTROPÉNICOS
recomendable es iniciar con un régimen que
incluya a 2 antibióticos contra pseudomona, Tratamiento Combinado:
usualmente un $-lactámico antipseudomonal 1.- Ceftazidima 2 g cada 8 hs +Tobramicina 2
con un aminoglucósido. Los $-lactámicos que mg/kg cada 8 hs, o
llenan los criterios son ceftazidima (Fortum), 2.- Piperazilina-tazobactam, 3.375 g cada 6 hs
imipenen (Tienam), ticarcilina-clavulanato + Tobramicina, o
(Timentin), piperacilina-tazobactam cefepime 3.- Imipenen 1-2 g en 24 hs, 2 g cada 8 hs +
(Maxipime) y ceftriaxona (Rocephin). Tobramicina
Los aminoglucósidos incluyen gentamicina,
tobramicina, netilmicina y amikacina. El régimen Monoterapia (generalmente no recomendada)
elegido debe reflejar el patrón de sensibilidad 1.- Ceftazidime, 2 g cada 8 hs, o
local. 2.- Imipenem, 750 mg cada 6 hs

2. Las combinaciones con doble $-lactámico Alternativas:


tienen la ventaja de evitar la nefro y ototoxicidad 1.- Vancomicina, 1 g cada 12 hs puede añadir-
de los aminoglucósidos. Pero lamentablemente, se a cualquiera de los esquemas anteriores
es común la resistencia cruzada con todos los para mejorar la cobertura a Gram-positivos
$-lactámicos, de muchos Gram-negativos. En (Estafilococo).
cambio la resistencia a los aminoglucósidos 2.- Amikacina 8-10 mg/kg cada 12 hs es la al-
amikacina y tobramicina ha sido mucho más ternativa para tobramicina de acuerdo a po-
lenta en desarrollarse. lítica institucional.
3.- La dosis de amikacina puede ser aumenta-
3. La administración de antibióticos debe conti- da a 15-20 mg/kg cada 24 hs,sin incremen-
nuar por un curso completo de 14 días en los to aparente en la toxicidad.
pacientes que permanecen neutropénicos, aún
si la fiebre desaparece durante el tratamiento. IPV
Si se recuperan los neutrófilos a >500/mL an- Imipenen/cilastin 500 mg IV en 60 min cada
tes de completar un curso de 14 días, los 6 hs
antibióticos pueden ser interrumpidos después Vancomicina 1 g IV en 120 min cada 12
de que permanezcan afebriles por lo menos por hs
72 horas.
AZV
4. A los pacientes neutropénicos que a pesar de Aztreonam 2 g IV en 60 min cada 6 hs
la cobertura antibiótica por más de 5 a 7 días Vancomicina 1 g IV en 120 min cada 12
permanecen febriles, se les debe iniciar la hs
administración de Amphotericina a la dosis de Cancer 1996; 77:1386-94
0.5 a 0.7 mg/kg/día. Aunque la duración y la
dosis total óptima del tratamiento antimicótico VTC
no se conoce, es recomendable continuar el Vancomicina 30 mg/kg IV cada 24 hs
tratamiento hasta una dosis total de 500 mg, Tobramicina 5 mg/kg IV cada 24 hs
asumiendo que el paciente responda al Ciprofloxacina 500 mg PO cada 8 hs
tratamiento volviéndose afebril. Si la fiebre no
cae después de varios días, la dosis de AMPHOTERICINA
amphotericina debe incrementarse por lo menos La dosis inicial para tratamiento empírico de
a 0.8 mg/kg/día para cubrir Aspergillus Sp. candidiasis es 0.5-0.7 mg/kg/día; en caso de
fiebre persistente o candidiasis resistente, la
Los imidazoles ketoconazol e itraconazol no son dosis puede incrementarse a 0.6-0.8 mg/kg/
sustitutos adecuados de la amphotericina. día. La dosis para criptocosis o histoplasmosis:
Fluconazol a dosis de 400-800 mg/día parece 0.6-0.8 mg/kg/día.
ser una alternativa válida -aunque algunas
cándidas no-albicans son resistentes a Amphotericina es una droga muy tóxica: flebi-
fluconazol. Las formulaciones de amphotericina tis, náusea y fiebre son comunes; la PA debe
liposomal parecen conservar la eficacia del ser monitoreada y si hay hipotensión la dosis
original, con menor nefrotoxicidad. debe ser discontinuada por ese día; la función

110
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

renal debe ser vigilada porque uremia transito- Una serie de estudios han demostrado que los
ria es frecuente. casos de la categoría bajo riesgo pueden manejarse
con regímenes de antibioticoterapia ambulatoria:
Premedicación recomendada:
1.- Ceftazidima o Mezlocilina + Gentamicina
30 a 45 minutos antes de la infusión 2.- Ceftriaxxona + Amikacina (una dosis diaria)
- NaCl 0.9% 1,000cc + KCl 2 g IV en 90 min. 3.- Aztreonam + Clindamicina
- Aspirina 600 mg o acetaminofén 650 mg + 4.- Ofloxacina
- Diphenhidramina (Benadryl) 50 mg PO, o 5.- Ciprofloxacina + Clindamicina
- Prometazina (Fenergán) 50 mg PO o IM.
Un régimen antibiótico secuencial profiláctico oral
Si no fuera suficiente se puede agregar: y empírico parenteral cada 24 hs ha sido propuesto:
- Meperidina (25-50 mg IV) por fiebre
- Hidrocortisona en la infusión o IV bolus antes Profilaxis:
de la infusión de amphotericina. Ciprofloxacina 500 mg cada hs PO
Rifampicina 300 mg cada 12 hs PO
Amphotericina
- Día 1 aplicar dosis de prueba de 1mg, y des- Tratamiento del cuadro febril:
pués de 1 h aplicar 50% de la dosis. Vancomicina 30 mg/kg IV cada 24 hs
- Dosis cada 24-48 hs: 0.5-1.5 mg/kg debe ser Tobramicina 5 mg/kg IV cada 24 hs
alcanzada en <72 hs. Ciprofloxacina (continuar) 500 mg PO
- La droga debe ser diluída en 500 cc de D5AD cada 8 hs
y aplicada en 60-120 min.
- La dosis total acumulativa es 1,300-1,500 mg. Gilbert C. et al. J. Clin. Oncol. 1994; 12:1005-1011

Tratamiento Definitivo (específico) Factores de Crecimiento Hematopoiético

Cuando el germen ha sido identificado, es Son proteínas que modulan la proliferación, diferen-
mandatoria la reevaluación del tratamiento ciación y sobrevida de las células hematopiéticas.
empírico. Las infecciones por Gram-negativos en El factor estimulante formación de colonias de
pacientes neutropénicos deben ser tratadas granulocitos (GCSF) filgrastim, el factor estimulante
con antibiótico doble; las infeciones por de la formación de colonias de granulocitos y
Pseudomona deben tratarse con antibiótico doble, macrófagos (GMCSF) sargramostim y la eritropoietina
aún en pacientes no-neutropénicos. Las están disponibles en el mercado farmacéutico
infecciones por Gram+ pueden tratarse con un solo desde 1991. Filgrastim y sargramostim pueden ser
antibiótico. usados para tratar o para prevenir la citopenia
inducida por quimioterapia de cáncer.
Neutropenia de Alto y Bajo Riesgo
Filgrastim a la dosis de 5 µg/kg/día y sagramostim
Varios factores indican riesgo de compliciones en a la dosis de 250 µg/día SC o IV se aplican 4-7
pacientes con neutropenia febril (Cuadro Nº 7). días después de completar la quimioterapia hasta

Cuadro Nº 7
Características Asociadas a Complicaciones en Neutropenia Febril
Bajo Riesgo Alto Riesgo
Duración anticipada menor de 7 días Larga duración anticipada de neutropenia: >7 días
QT de tumores sólidos o mantenimiento Quimioterapia, inducción de leucemia o transplante de médula ósea
de leucemia
Ausencia de condicciones mórbidas Hipotensión, fiebre, insuficiencia respiratoria, deshidratación, hemorra-
asociadas gia, celulitis/infección de catéter, insuficiencia renal o hepática
Fiebre de origen indeterminado Bacteriemia, neumonía y otras infecciones serias documentadas
Edad Paciente hospitalizado al momento de episodio

111
Efectos Colaterales (tóxicos) de la Quimioterapia

obtener una cuenta absoluta de neutrófilos mayor La transfusión de plaquetas debe ser evaluada con
a 1,000/mm3. un recuento de plaquetas 1 h y 24 hs después de
la transfusión para estimar la sobrevida de las
Trombocitopenia plaquetas en el paciente. Cada unidad de
concentrado de plaquetas debe aumentar la cuenta
El manejo de la plaquetopenia se hace sobre la en aproximadamente 10,000 plaquetas/µL por m2
base transfusión de plaquetas. Las transfusiones de SC.
iniciales pueden provenir de donantes escogidos
al azar; plaquetas de donante único HLA compati-
ble se reserva para pacientes refractarios a Necrosis Tisular
plaquetas de donante al azar.
La extravasación de agentes de uso exclusivamente
El Concentrado de Plaquetas de donantes al azar intravenoso puede producir daño en los tejidos que
se aplica en una cantidad de 5 a 6 unidades que puede ir desde la irritación hasta la necrosis (acción
se considera dosis adecuada para un adulto de 70 vesicante). Los agentes capaces de producir este
kilos. tipo de efecto son:

Las plaquetas obtenidas por Feresis (plaquetas de VESICANTES IRRITANTES


donante único) son plaquetas provenientes de 3 a Cisplatino Bleomicina
4 litros de sangre procesada (“aferesada”) de un (> 20cc de una concen- Carboplatino
solo donante. Una unidad de plaquetas obtenidas tración de 0.5 mg/mL) Carmustine (BCNU)
por feresis equivale a 5 a 6 unidades de concen- Actinomicina D Cisplatino
trado de plaquetas. Daunorubicina Ciclofosfamida
Doxorubicina Dacarbazina
Los criterios usados para la transfusión de plaque- 5-Fluoruracilo Etopósido
tas en caso de reducción de la producción de pla- Idarubicina Fluoruracilo
quetas se ven en el Cuadro Nº 8. Mecloretamina Ifosfamida
Mitomicina-C Irinotecan
Mitoxantrone Melphalán
Cuadro Nº 8 Paclitaxel Pentostatin
Criterios para Transfusión de Plaquetas Vinblastina Mithramicina
Cuenta Recomendación Vincristina Streptozotocina
plaquetaria Vinorelbina Tenipósido
0 - 5,000/µL Transfusión de plaquetas aunque no Topotecan
haya evidencia de sangrado.
6,000 a Transfundir plaquetas en las Se estima que extravasación ocurre en 1:1,000
10,000/µL siguientes condiciones: venipunturas. Enfermeras y médicos entrenados en
Hemorragia reciente menor. la administración de estos agentes son necesarios
Temperatura 38°C o infección activa. para la prevención y el reconocimiento de los signos
Rápida declinación en la cuenta y síntomas de la extravasación. La técnica
plaquetaria (>50%/día). recomendada para la aplicación de drogas vesicantes
Cefalea. por vía intravenosa incluye las siguientes
Hemorragia gastrointestinal impor-
recomendaciones:
tante.
Lesiones petequiales confluentes.
Sangrado continuo de herida u otro Recomendaciones para evitar extravasación
sitio. de drogas vesicantes
Cuando se planea procedimientos
invasivos como biopsia de médula 1.- Asegurar acceso venoso adecuado, y usar sue-
ósea. ros sin aditivos.
11,000 a Transfundir plaquetas si el 2.- La aguja de ser por lo menos 20-gauge para
20,000/µL sangrado es mayor o si se programa- flujo y retorno apropiados.
rán procedimiento invasivos mayores. 3.- Fijar la aguja cuidando no obstruir la entrada.
> 20,000/µL Cuando el sangrado tiene riesgo de 4.- Comprobar retorno de sangre presionando el
vida, o si se planea cirugía mayor, las tubo.
plaquetas deben ser llevadas a por lo 5.- Probar la vena con 50 a 100 mL de suero para
menos 50,000/µL. asegurar goteo fácil y rápido.

112
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

6.- Con el goteo contínuo, inyectar la droga en la Etopósido.- Compresas calientes, hialuronidasa.
vía. Hialuronidasa igual que para vinkas.
7.- Evitar retorno de la solución vesicante.
8.- No presionar el tubo -salvo para comprobar Taxanos.- Compresas frías. Hialuronidasa. Aplicar
retorno de sangre. hielo por 15-20 minutos, por lo menos 4 veces al
9.- Comprobar retorno de sangre cada 1 a 2 cm día por las primeras 24 horas. Mezclar 300 U de
de la inyección. hialuronidasa con 3 mL de solución salina. Inyec-
10.- Lavar la vena con solución salina al completar tar 150 U de hialuronidasa IV 1 mL por cada mL
la inyección. infiltrado. Luego inyectar el antídoto en el tejido
subcutáneo.

Antídotos Recomendados para Extravasación


de algunos Agentes Reacciones de Hipersensibilidad

Mecloretamina y Cisplatino.- Thiosulfato de sodio Todas las drogas contra el cáncer son potencial-
1/6 o 1/3 molar. Mezclar 4-8 mL de thiosulfato mente capaces de producir reacciones de hiper-
USP con 6 ml de agua estéril para inyección para sensibilidad y anafilaxia. La única droga con la que
obtener una solución 1/6 o 1/3 molar. Inyectar 1 no ha sido reportado ningún caso de RHS es la
mL en la cánula IV por cada mg de mecloretamina nitrosourea. Todas las demás drogas han produci-
ó 100 mg de CDP extravasado. Luego inyectar el do RHS en algunos casos y la mayoría lo hace en
antídoto en el tejido subcutáneo. un buen 5 a 15% de casos. Las drogas que incitan
RHS- en orden decreciente de frecuencia son:
Mitomicina C.- Dimetilosulfóxido, solución 50%-
99%. Aplicar 1.5 mL en el sitio cada 6 horas por L-ASPARAGINASA tiene el más alto riesgo de pro-
14 días; dejar secar al aire; no cubrir. ducir reacciones de hipersensibilidad incluso po-
tencialmente letales. RHS por asparaginasa en sus
Antraciclínicos.- Compresas frías aplicar inmedia- variadas manifestaciones ocurren hasta en 35%
tamente por 30-60 minutos, y luego alternar cada de casos; el riesgo promedio por dosis de droga es
15 minutos por 1 día. 5-8% con aumento a 33% después de la cuarta
dosis; reacciones severas con distress respiratorio
Vinca-alcaloides.- Compresas calientes; e hipotensión ocurre en menos del 10% de pa-
hialuronidasa. Aplicar compresas calientes inme- cientes; las reacciones pueden ocurrir a la primera
diatamente por 30-60 minutos, y luego alternar dosis, pero el riesgo aumenta con el número de
(15 minutos con y 15 minutos sin compresas) por dosis previas administradas; la vía intravenosa eleva
1 día. Mezclar 150 U de hialuronidasa con 1-3 mL el riesgo, por lo que la vía IM es preferida.
de solución salina. Inyectar 150 U de hialuronidasa
en la vía IV-1 mL por cada mL infiltrado. Luego Varios factores aumentan el riesgo de RHS a
inyectar el antídoto en el tejido subcutáneo. L-asparaginasa; los pacientes que reciben

Cuadro Nº 9
Reacciones de Hipersensibilidad: Clasificación de Gell y Combs
Tipo Signos y Síntomas Mecanismo
I Urticaria, angioedema, rash, broncoespasmo, Interacción de antígeno con IgE de la membrana de la “mast cell”;
calambre abdominal, dolor en las la unión de la droga a la superficie celular causa “degranulación”.
extremidades, agitación y ansiedad, La activación de complemento produce anafilotoxinas.
hipotensión. Liberación neurogénica de sustancias vasoactivas.
II Anemia hemolítica. Anticuerpo reacciona con antígeno ligado a la célula y activa
complemento.
III Depósito de complejos inmunes en los Complejos antígeno-anticuerpo se forman intravascularmente
tejidos producen injuria tisular. y se depositan en los tejidos.
IV Dermatitis de contacto, formación de Linfocitos T sensibilizados reaccionan con antígenos y liberan
granuloma, rechazo injertos. linfokinas.
Annals of Oncology 1992; 3:606,1992.

113
Efectos Colaterales (tóxicos) de la Quimioterapia

L-asparaginasa sola tienen RHS más frecuen- con la primera o segunda dosis y tienen
temente que los que la reciben concurrentemente características de RHS Tipo I; disnea con o sin
con vincristina y prednisona -aunque debe anotarse broncoespasmo, urticaria, “flushing”, angioedema,
que los corticoesteroides no protegen totalmente rash eritematoso e hipotensión son las
contra estas reacciones; la administración semanal manifestaciones descritas. El tratamiento con
de la droga o un intervalo de un mes o más entre epinefrina, diphenhidramine y líquidos casi siempre
dos cursos de la droga se asocia a un riesgo mayor. controla la reacción. La premedicación es una
Sólo 5 de 239 pacientes que recibieron L- recomendación de rutina y consiste en:
asparaginasa diaria desarrollaron anafilaxis en
contraste con 73% de 123 pacientes que recibieron - Dexametasona 20 mg PO o IV 3 horas antes de
dosis semanales (P.O.G Study. Proc. ASCO 1989; la aplicación
8:215). - Bloqueador H2 como cimetidina/ranitidina IV 30
minutos antes
El cuadro de la anafilaxis de L-Asparaginasa es - Antihistamínico diphenhidramine (Benadryl) o
característicamente Tipo I (ver Cuadro Nº 11), y clorfenamina 10 mg (clorotrimetón)
usualmente se presenta dentro de la hora de la
administrración de la droga. Prurito, disnea y ETOPÓSIDO Y TENIPÓSIDO.- Producen RHS en un
agitación se observan al inicio; urticaria, 6 a 7% de casos, especialmente tenipósido; la in-
tumefacción del sitio de la inyección, angioedema, cidencia de RHS con etopósido reportadas es va-
rash, dolor abdominal, laringoespasmo, congestión riada, y la mayoría son de Grado 1; reacciones
nasal, broncoespasmo e hipotensión se presentan Grado 3 ocurrieron en 14% de pacientes; el 33%
también. Es necesario tener presente que la de las reacciones reeportadas ocurrieron después
proporción de reacciones severas con riesgo de del primer tratamiento. La reacción puede presen-
muerte es elevada; en el estudio de Evans et al. tarse después de la infusión de unos pocos
(Cancer 1982; 49:1378-83), 44% de los pacientes miligramos varias horas después de la administra-
que reaccionaron tuvieron un grado severo de ción de la droga. El cuadro correponde al tipo I.
anafilaxis. Casi siempre es posible continuar la administra-
ción de la droga con el uso de la premedicación.
No existe un método confiable para predecir qué
pacientes presentarán RHS; las reacciones
intradérmicas pueden dar resultados tanto falso- Cuadro Nº 10
positivos como falso-negativos. Por consiguiente Agentes Quimioterápicos Causantes de Reaccio-
uno debe asumir que cada dosis de L-asparaginasa nes de Hipersensibilidad
administrada es capaz de precipitar una RHS, y Droga Tipo de Frecuencia
hay que estar preparado para manejar la situación. Reacción
L-Asparaginasa Tipo I 10 a 20%
La presentación de estas reacciones contraindican Paclitaxel Tipo I Hasta 10%
la continuación del tratamiento con L-Asparaginasa Tenipósido Tipo I 5 a 15%
derivada de Escherichia Coli. El sustituto válido es Cisplatino Tipo I IV < 5%;
la L-asparaginasa derivada de Erwinia intravesical 20%
chrysanthemia que tiene la misma eficacia que la Procarbazina Tipo I Hasta 15%
derivada de E. Coli, y que es antigénicamente dis- Melfalan IV Tipo I 2 a 5%
tinta. Sin embargo los pacientes pueden reaccio- Mecloretamina Tópica Tipo IV 10 a 20%
nar ocasionalmente a la asparaginasa Erwinia, por Antraciclina Tipo I 1 a 15%
lo que se recomienda tomar siempre precaucio- Etopósido Tipo I Casos reportados
nes para anafilaxis por el sustituto derivado de Methotrexate Tipo I Casos reportados
Erwinia. Recientemente se ha desarrolado un pro- Citarabina Tipo I Casos reportads
ducto con asparaginasa ligada covalentemente a Ciclofosfamida Tipo I Casos reportados
un polímero (polietilenglicol) llamado PEG- Ifosfamida Tipo I Casos reportados
asparaginasa o “Pegaspargase”, que busca ser el Clorambucil Tipo I Casos reportados
sustituto de las anteriores asparaginasas. 5-Fluoruracilo Tipo I Casos reportados
Mitoxantrona Tipo I Casos reportados
PACLITAXEL.- La incidencia de RHS a taxanos es Mitomicina Tipo I o III Casos reportados
aproximadamente 10%, pero con el empleo Bleomicina Tipo I Casos reportados
sistemático de premedicación estas reacciones son Vinca alcaloides Tipo I Casos reportados
ahora esporádicas. Las reacciones se presentan Dacarbazina Tipo I Casos reportados

114
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

CISPLATINO Y ANÁLOGOS.- Una incidencia de RHS Otros agentes pueden producir reacciones de
por platinos no ha sido determinada, pero 5% o hipersensibilidad en caso reportados esporádica-
menos es posiblemente razonable. Sorpren- mente tal como puede verse en el Cuadro Nº 10.
dentemente la instilación vesical de la droga tiene
una incidencia de RHS de grado severo de 20%. El
cuadro corresponde a RHS tipo I con ansiedad, Neurotoxicidad
prurito, tos, disnea, diaforesis, angioedema, vómi-
to, broncoespasmo, rash, urticaria e hipotensión. Una variedad amplia de manifestaciones del SNC
Reacciones tipo II con anemia hemolítica han sido se relaciona a neurotoxicidad inducida por
reportados en pocos pacientes. Los análogos han quimioterapia. Éstas pueden ser leves o severas y
producido RHS en casi igual proporción. transitorias y con severa disfunción y riesgo de
muerte. Una larga lista de manifestaciones se
CITARABINA.- A pesar de que ara-C está en uso deben a los diferentes segmentos comprometidos:
por más de 25 años, sólo recientemente se
han reportado RHS con frecuencia más que Cerebro: confusión, pérdida de la memoria, cam-
anecdótica. Esto se debe a que citarabina se usa bios en los niveles de conciencia, delirio, psicosis,
actualmente a dosis 10 a 15 veces mayores que convulsiones, disfunción cognoscitiva.
las que se empleaban antes de 1980. Se han
reportado tres distintas formas de hipersensibilidad Nervios periféricos sensoriales: hiporeflexia, ador-
a citarabina: mecimiento, comezón/hormigueo, disminución de
la sensibilidad, dolor abdominal o mandibular, ataxia
1) RHS tipo I con disnea, dolor torácico, fiebre, sensorial.
rash maculopapular, uticaria e hipotensión (lo
más frecuente es rash, pero anafilaxis ha ocu- Nervios periféricos motores: “foot drop”, debilidad
rrido en algunos casos); muscular.

2) el segundo tipo de reacción inducida por Sistema autonómico: constipación, ileo, inconti-
citarabina es una reacción palmo-plantar des- nencia urinaria, atonía vesical, dolor cólico.
crita en 14-33% de pacientes que recibieron
dosis de >1000 mg/m2 ,especialmente si 8 o Cerebelo: ataxia, disartria, dismetría, disdiado-
más de estas dosis fueron aplicadas; se carac- cocinecia, nistagmus horizontal.
teriza por eritema intenso a veces doloroso de
palma de manos y planta del pie con ulterior Nervios craneales: visión borrosa, ceguera, diplopia,
formación de bulas y descamación. ptosis palpebral, parálisis facial, aberraciones del
gusto, disminución de la audición, vértigo, disfagia.
3) el tercer tipo de reacción a citarabina es una
dermatosis en forma de placa eritematosa o Los efectos neurotóxicos de algunos agentes
nódulo doloroso. quimioterápicos se ven en el Cuadro Nº 11.

Cuadro Nº 11
Efectos Neurotóxicos de Agentes Quimioterápicos
Methotrexate (alta dosis) Leucoencefalopatía
Aracitín Síndrome cerebeloso; leucoencefalopatía
Cisplatino, Oxaliplatino Polineuropatía; sordera; zumbidos
Vincristina Neuropatía sensorial, motora, autonómica, craneal
5-Fluouracilo Disfunción cerebelosa; confusión, desorientación
Ifosfamida Encefalopatía reversible; extrapiramidalismo
L-Asparaginasa Psicosis;depresión; convulsiones
Nitrosoureas (I. intrarterial) Encefalopatía necrotizante
Procarbazina Neuropatía periférica; encefalopatía
Intereferón intraventricular Encefalopatía, parkinson
Paclitaxel Neuropatía periférica

115
Efectos Colaterales (tóxicos) de la Quimioterapia

La toxicidad más común del tratamiento con parece ser 400 a 450 UI, por encima de las cua-
oxaliplatino es la neurotoxicidad que se presenta les el riesgo de fibrosis intersticial aumenta dra-
en dos tipos; las parestesias con sensibilidad al máticamente; la incidencia de daño pulmonar por
frío ocurren a dosis bajas y son reversibles por lo debajo de esta dosis es de 2 a 6% y casos fatales
que no requieren suspender el tratamiento. Cuando se han documentado con dosis tan pequeñas como
la dosis acumulativa se aproxima a 800 mg/m2 se 50 U. Otros factores asociados con aumento de la
presenta neuropatía sensorial periférica que toxicidad por bleomicina incluyen la edad, el uso
requiere discontinuar el tratamiento y toma varios concurrente de radioterapia, oxigenoterapia durante
meses en desaparecer, porque ha ocurrido una o después de la administración de bleomicina, re-
acumulación del platino en el sistema nervioso gímenes de quimioterapia combinada especialmen-
periférico, especialmente en ganglios de la raíz te con ciclofosfamida, insuficiencia renal y admi-
posterior. Carbamazepina 200 mg PO tres veces nistración por bolus vs. infusión IV. Interrumpir la
por día tomada 5 días antes de la inyección puede administración de bleomicina y administrar
ayudar a prevenirla (Wilson R.H. J. Clin. Oncol. corticoesteroides puede ayudar al control de eta-
2002; 20:1767-1774). pas iniciales del proceso.

Mitomicina-C produce un síndrome similar al oca-


Toxicidad Pulmonar sionado por la bleomicina. La frecuencia reporta-
da de efectos tóxicos pulmonares asociados con
El paciente con cáncer puede presentar síntomas MMC es de 3 a 12% con una mortalidad de 50%.
respiratorios con evidencia radiológica de infiltrado No hay tratamiento conocido aunque la adminis-
difuso parenquimal pulmonar. Innumerables tración de corticoesteroides puede ser de algún
procesos directa o indirectamente relacionados a beneficio.
la enfermedad pueden producir este cuadro, y uno
de ellos es el daño del parénquima pulmonar por La injuria pulmonar producida por busulfán ocu-
drogas. El diagnóstico diferencial puede ser muy rre en aproximadamente 4% de pacientes, aun-
difícil y con frecuencia debe llegarse a la biopsia. que daño subclínico se ha encontrado en autopsia
en 46% de casos. El intervalo entre el inicio de la
Hay tres patrones típicos de daño parenquimal por administración de busulfán y la aparición de los
quimioterapia: síntomas suele ser prolongado (años). No se ha
establecido una estricta relación con la dosis pero
1.- Fibrosis o neumonitis crónica; parece ser que el umbral está en 500 mg dosis
2.- Neumonitis por sensibilidad aguda, y acumulativa; el riesgo aumenta con la duración del
3.- Edema pulmonar no cardiogénico. tratamiento. Esta toxicidad tiene pronóstico grave.

Neumonitis Crónica o Fibrosis.- Casi todas las dro- Los agentes alkilantes clorambucil, melphalán, y
gas neumotóxicas producen este tipo de altera- ciclofosfamida producen neumonitis intersticial
ción. Los pacientes presentan disnea progresiva, y fibrosis de naturaleza y pronóstico similar. La pro-
tos seca, fatiga y malestar en término de semanas babilidad de desarrollar toxicidad pulmonar por
o meses. La anormalidad radiológica más frecuen- nitrosoureas aumenta después de una dosis to-
te es un patrón difuso reticulo-nodular que progre- tal acumulativa de 1500 mg/m2; la duración del
sa a la fibrosis pulmonar; puede haber derrame tratamiento no parece ser importante.
pleural más frecuentemenrte asociado a
bleomicina,busulfán y mitomicina. Los factores de Pneumonitis Aguda por Hipersensibilidad.- Es un
riesgo son la dosis acumulativa,especialmente para cuadro que se presenta con malestar, fatiga, fie-
bleomicina y busulfán. El control radiológico seriado bre, escalofrío, cefalea, disnea y tos; se desarrolla
no es confiable; el procedimiento más aceptado a las pocas semanas del inicio de la administra-
es la determinación seriada de pruebas de función ción de Methotrexate, Bleomicina o
respiratoria. Procarbazina; se instala en horas o días y puede
ser precipitado por la supresión de corticoides. Se
La fibrosis pulmonar causada por bleomicina se caracteriza por eosinofilia pulmonar y periférica
manifiesta como neumonitis subaguda o crónica con infiltrados pulmonares. El pronóstico es bue-
que en los estadíos tardíos se complica con fibrosis no, con desaparición del cuadro después de supri-
intersticial progresiva, hipoxia y muerte. La fibrosis mir la ofensa. Ocurre en aproximadamente 8% de
pulmonar se reporta en 2 a 40% de pacientes que pacientes que reciben MTX; parece ser más fre-
reciben Bleomicina. La dosis crítica acumulativa cuente en pacientes que reciben la droga diaria o

116
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

semanalmente que en los que la reciben 2 a 4 a 3 L en <8 hs, y un bolo de 12.5 g de manitol IV
veces por semana. El 10% van a la fibrosis inmediatamente antes de la administración de
pulmonar. La neumonitis inducida por procarbazina platino. El uso de infusión IV en 24 horas reduce
es rara, y cuando ha sido reportada otras drogas el riesgo de nefrotoxicidad. El thiosulfato de sodio
se usaron concomitantemente. administrado por vía IV actúa como antídoto
previniendo el daño tubular cuando se administra
Edema Pulmonar No-Cardiogénico.- Es una rara platino intraperitoneal.
complicación aguda que ha sido descrita en aso-
ciación con la administración de citosina STREPTOZOTOCINA.- Produce atrofia y nefritis tubulo-
arabinósido, tenipósido, methotrexate y intersticial que se manifiestan con acidosis,
ciclofosfamida. Los signos y síntomas son idénti- glucosuria e hipokalemia. La droga no debe ser
cos a los de los edemas pulmonares de otras cau- administrada cuando hay aumento de creatinina.
sas. Aunque el mecanismo es desconocido,se asu- Aunque la nefrotoxicidad no está necesariamente
me que implica la permeabilidad capilar. asociada a la dosis, es rara en pacientes que han
recibido menos de 1 a 1.5 g/m2 por semana. La
aparición de proteinuria indica que la droga debe
Nefrotoxicidad ser interrumpida.

Varios agentes pueden producir insuficiencia renal MITOMICINA.- Produce un síndrome de insuficiencia
o una lesión renal específica en los túbulis o renal y anemia hemolítica microangiopática. Esta
glomérulos. Algunas drogas no nefrotóxicas pue- vasculitis se presenta después de 6 meses de tra-
den producir daño renal por acumulación de ácido tamiento con mitomicina, y en 20% de pacientes
úrico en el síndrome de lisis tumoral aguda. Una que han recibido una cantidad >100 mg. El sín-
relación de drogas asociadas a nefrotoxicidad se drome es reversible y puede ser manejado con
muestra en el Cuadro Nº 12. plasmaferesis.

I FOSFAMIDA .- Puede producir daño en el túbuli


Cuadro Nº 12 proximal que parece ser no-dosis dependiente, y
reversible, y que no es prevenido por la adminis-
Drogas Asociadas a Toxicidad Renal tración de Mesna. El riesgo mayor de Ifosfamida
Asparaginasa es hematuria que sí puede ser prevenida por Mesna
Carmustine cuyo uso concomitante es mandatorio.
Cisplatino
Ciclosporina CICLOFOSFAMIDA.- Produce cistitis hemorrágica como
Gallium (nitrato)
su análogo Ifosfamida; cistitis se presenta en 10%
Hidroxiurea
de pacientes que reciben dosis estándar y hasta
Ifosfamida
Lomustine en 40% de pacientes que reciben CF para
Methotrexate transplante de MO; la hidratación vigorosa previene
Mitomicina eficientemente la cistitis hemorrágica inducida por
Pentostatina CF. Cinco de 100 pacientes en una serie de cistitis
Streptozotocina hemorrágica por CF desarrollaron cáncer de vejiga
(Stillwell T.J., Bensson R.C. Cancer 1988;
61:451.457).
CISPLATINO.- Se sabe que es nefrotóxico desde los
primeros ensayos, por lo que paralelamente se METHOTREXATE.- No es nefrotóxico, pero como es
hicieron investigaciones para el empleo seguro de casi completamente eliminado por el riñón,
estos agentes. Los tipos de injuria observados son puede precipitar a concentraciones altas o
de tipo agudo y crónico a nivel de túbuli proximal y cuando el pH urinario es bajo; la precipitación
posiblemente distal. Los tipos agudos de daño ocurre en túbulis renales y ductos colectores.
ocurren en pacientes que no han sido El mantenimento de un flujo urinario adecuado y
correctamente inducidos a la diuresis forzada. la alcalinización de la orina previenen la
Anormalidades en electrólitos tales como precipitación de la droga en el riñón. Los
hipomagnesemia llegan a ser sintomáticas en 1- pacientes con filtración glomerular disminuída
10% de casos. La prevención de nefrotoxicidad por tienen mayor persistencia del MTX administrado
cisplatino se logra produciendo diuresis forzada llevando a una mayor toxicidad hematológica y
>100 mL/h mediante la infusión de NaCl 0.9%, 2 gastrointestinal.

117
Efectos Colaterales (tóxicos) de la Quimioterapia

Tabla Nº 29
Reducción de Dosis de Qumioterápicos de Acuerdo a % de Filtración Glomerular
Depuración >60 mL/m 30-60 mL/mi 10-30 mL/min < 10 mL/min
% dosis 100 % 75% 50% 0% 75 % 0% 50 % 0%
Bleo Bleo CDDP N-ureas Bleo CDDP Bleo CDDP
CDDP Mithram MTX Mithram MTX Ciclofosfamida MTX
Ciclofosfamida MMC MMC N-ureas Mithram N-urea
MTX
Mithram
MMC
N-ureas

En la Tabla Nº 29 se muestran reducciones en la vación de transaminasas. El diagnóstico tempra-


dosis de QT de acuerdo al porcentaje de la filtra- no, la supresión de la administración de la droga y
ción glomerular. la administración de corticoides puede prevenir
complicaciones fatales.

Hepatotoxicidad Toxicidad aguda y crónica han sido claramente de-


terminadas en su relación con methotrexate; la toxi-
El hígado juega un rol predominante en la deto- cidad crónica parece estar relacionada con la dura-
xificación de drogas. Paradójicamente, este órga- ción de la exposición y con la dosis total acumula-
no es con frecuencia el sitio de toxicidad inducida tiva administrada. El cuadro histológico que se ob-
por agentes quimioterápicos. Sin embargo la serva en la toxicidad crónica es el de fibrosis peri-
hepatotoxicidad es con gran frecuencia reversible portal que lleva a la cirrosis. Esto se ve con más
después de interrumpir la administración del agente frecuencia en pacientes que reciben metrotrexate
responsable. Muchos medicamentos citotóxicos (MTX) para el tratamento de enfermedades
producen hepatotoxicidad aguda pero reversible; inflamatorias por períodos prolongados de tiempo.
esta injuria al hepatocito es frecuentemente
centrolobular, y la única manifestación es la eleva- La Enfermedad Veno-oclusiva del hígado es una
ción del nivel sérico de las enzimas hepáticas. Va- entidad clinicopatológica importante que ha sido
rios otros agentes producen un patrón colestático asociada a la administración de altas dosis de qui-
de injuria (6-mercaptopurina y esteroides mioterapia sola o combinada con la irradiación del
anabólicos) con incremento de bilirrubina y hígado; ocurre como complicación del transplante
fosfatasa alcalina. de médula y es atribuída a las altas dosis de qui-
mioterapia usadas en la preparación. Se presenta
Una rara pero seria injuria hepatocelular de tipo con dolor abdominal superior agudo, subida de
hipersensibilidad, ha sido descrita con dacarbazina; peso y ascitis e ictericia. La lesión histopatológica
ésta se presenta con infiltración eosinofílica de los típica es la obliteración del lumen de las vénulas
vasos hepáticos con necrosis centrolobular. El cua- centrales. La frecuencia de esta complicación aso-
dro clínico asociado es la presentación brusca de ciada a transplante de MO se estima en 20%, con
dolor del abdomen superior, ictericia, ascitis y ele- mortalidad por esta complicación de 7-50%.

Cuadro Nº 13
Toxicidad Hepática
L-asparaginasa Elevación de transaminasas / Fosfatasa alcalina
Nitrosoureas Elevación de transaminasas / Fosfatasa alcalina
6-Mercaptopurina Elevación de transaminasas / Fosfatasa alcalina; enfermedad hepatocelular.
Methotrexate Elevación de transaminasas; fibrosis / cirrosis portal (DT >1.5 gm)
Arabinósido de citosina Elevación de transaminasas
Hidroxiurea Elevación de transaminasas / Fosfatasa alcalina
Mithramicina Elevación de transaminasas y Fosfatasa alcalina. Disminución -dosis dependiente- de
factores II, V, VII, X; diátesis hemorrágica
Dacarbazina Elevación de transaminasas; necrosis hepatocelular; trombosis venosa hepática

118
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

Tabla Nº 30 Modificaciones en la Dosis de Quimioterapia en Pacientes con Disfunción Hepática


Droga Niveles de Bilirrubina Sérica
< 1.2 mg/dL 1.2 a 3.0 mg/dL > 3.0 mg/dL
Actinomicina D 100% 100% 50%
Daunorubicina 100% 75% 50%
Doxorubicina 100% 50% 25%
Idarubicina 100% 50% (> 2.5-5 mg/dL) 0% (> 5 mg/dL)
Etopósido 100% 50% 0%
5-Fluoruracilo 100% 100% 50%
Mitoxantrona 100% 100% 75%
Vinblastina y Vincristina 100% 50% 25%

Los reajustes en la dosis que se han recomendado da; los pacientes presentan discomfort torácico,
en pacientes con disfunción hepática se muestran elevación de enzimas cardiacas, y taquicardia
en la Tabla Nº 30. ventricular. El mecanismo propuesto es la
permeación o filtración capilar en el miocardio.

Cardiotoxicidad Fallas en la eyección ventricular pueden presen-


tarse en forma aguda con la administración de alta
Los efectos de la injuria producida por algunos dosis de ciclofosfamida para transplantes de MO,
agentes quimioterápicos en el corazón pueden o de instalación lenta con la administración de
presentarse en forma abrupta o tener una antraciclínicos. La incidencia de insuficiencia
presentación más bien tardía. Por otra parte, la cardiaca congestiva aumenta significativamente
injuria puede ser tisular, sobre el miocardio, o de cuando la dosis total de doxorubicina excede los
naturaleza electro-fisiológica, sobre los sistemas de 550 mg/m 2 . La administración conjunta de
conducción. desrasoxane (Cardioxane) reduciría la incidencia y
severidad de la miocardiopatía producida por
Se ha reportado que 5-Fluoruracilo puede produ- antraciclínicos. Se ha postulado que el mecanis-
cir isquemia miocárdica que se manifiesta clínica- mo de acción de la cardiotoxicidad sería la libera-
mente por angina y en ocasiones evidencia de in- ción de radicales libres en el miocardio, y
farto (Falcón S., Sánchez P., Tapia F., Velarde R., desrazoxane actuaría como antioxidante específi-
Solidoro A. Acta Cancerológica 1994; 24:36-39). co. La radioterapia potencia la cardiotoxicidad por
El mecanismo postulado de la isquemia es el es- antraciclínicos. Monitorizar e individualizar la do-
pasmo de las arterias coronarias. Se le describe sis, y controlar periódicamente la fracción de
con una frecuencia de 2-5% para 5-FU, y casos se eyección ventricular es, sin duda la regla de oro
han descrito con Cisplatino. para evitar la cardiotoxicidad por antraciclínicos.

Injuria cardiaca directa asociada a la administracióin En el el Cuadro Nº 14 se ve la relación de agentes


IV de altas dosis de Interleukina-2 ha sido reporta- cardiotóxicos.

Cuadro Nº 14
Agentes Cardiotóxicos
Agente Dosis Tóxica Mecanismo
Doxorubicina >550 mg/m2 (dosis total) Insuficiencia cardiaca congestiva (acumulativo)
Mitoxantrona >100-150 mg/m2 Insuficiencia cardiaca congestiva
Ciclofosfamida >100 mg/kg/ en 2 días ICC; miocarditis hemorrágica; necrosis
5-Fluoruracilo Dosis convencional Angina, infarto de miocardio
Vincristina, Vinblastina Dosis convencional Infarto de miocardio
Busulfán Dosis convencional Fibrosis endocárdica
Mitomicina C Dosis convencional Daño miocárdico parecido a injuria por RT
Cisplatino Dosis convencional Isquemia miocárdica aguda
Paclitaxel Dosis convencional Bradicardia
Interferones Dosis convencional Exacerba enfermedad cardiaca subyacente
Interleukina-2 Dosis convencional Injuria miocárdica aguda; arritmia ventricular

119
Efectos Colaterales (tóxicos) de la Quimioterapia

Toxicidad Dermatológica Torniquetes e hipotermia regional se han propuesto


para disminuir este efecto, pero su uso ha sido
Los agentes quimioterapéuticos no son causal de cuestionado porque si hay riesgo de metástasis,se
erupciones por drogas como analgésicos y estaría creando un santuario para las células
antibióticos. Las erupciones de la piel relaciona- neoplásicas.
das a quimioterapia pueden ser el resultado de la
toxicidad directa sobre la piel y pueden también Hiperpigmentación
ser señales de toxicidad sistémica subyacente. Al-
gunos agentes rara vez causan problemas dérmicos La hiperpigmentación es causada por estimulación
mientras que otros lo hacen más frecuentemente. o efecto tóxico sobre el melanocito. Hiperpigmen-
La mayoría de las reacciones por estas drogas son tación de la piel se ve especialmente con adminis-
no-específicas, siendo el tipo más común de reac- tración de agentes alkilantes y algunos antibióticos,
ción el exantema diseminado o erupción pero ocurre con varias otras drogas como se ve.
morbiliforme. Las reacciones no inmunológicas
constituyen aproximadamente las dos terceras par- Tabla Nº 32
tes de las reacciones cutáneas a drogas, es decir
Agentes Asociados a Hiperpigmentación de la Piel
debidas a la toxicidad directa sobre la piel y anexos.
Difusa: Actinomicina D
Busulfán
Las formas mayores de toxicidad a la piel por Ciclofosfamida
quimioterapia son: alopecia, hiperpigmentación, 5-Fluoruracilo
desórdenes ungueales, interacción radiación y luz Hidroxiurea
ultravioleta, injuria por extravasación y reacciones Methotrexate
de hipersensibilidad. Focal: 5-Fluoruracilo
Hidroxiurea
ALOPECIA es el efecto colateral que más preocupa Thio-Tepa
a los pacientes que enfrentan la posibilidad de
quimioterapia. Las células del bulbo piloso replican Busulfán produce hiperpigmentación similar a la
cada 12 a 24 horas por lo que son muy susceptibles de la enfermedad de Addison, diferenciándose por
al daño de sustancias citotóxicas: los folículos atra- los niveles normales de hormonas y por la falta de
viesan por una fase de crecimiento (anagen), involu- pigmentación de mucosas: la pigmentación se re-
ción (catagen) y descanso (telogen) en una modali- suelve cuando el busulfán es discontinuado.
dad de parches de modo que unos 100 cabellos Methotrexate, Fluoruracilo, Actinomicina y
se pierden diariamente. La alopecia se produce por Ciclofosfamida producen hiperpigmentación foto-
la acción del agente en las células del bulbo piloso acentuada. La hiperpigmentación causada por
en anagen (crecimiento); estas células no producen Hidroxiurea es generalmente más prominente en
cabello o lo producen defectuoso, quebradizo. La las áreas traumatizadas.
dosis y la vida media de la sustancia, el tiempo de
infusión y la combinación de estos agentes determi- En un porcentaje de pacientes que reciben
nan la probabilidad de alopecia. La caída del pelo fluoruracilo se presentan rayas serpiginosas en la
empieza 7 a 10 días después del inicio de la quimio- piel sobre el trayecto de las venas, sin evidencia
terapia, y puede ser marcada al mes del tratamiento. de flebitis. Marcas hiperpigmentadas como estrías,
Varios agentes producen alopecia (Tabla Nº 31). llamadas hiperpigmentación por flagelación se ob-
servan con Bleomicina. Thio-Tepa causa hiperpig-
Tabla Nº 31 mentación en áreas de la piel ocluídas por venda-
Agentes Quimioterápicos que Causan Alopecia jes, presumiblemente por toxicidad de la piel por
BCNU (Carmustine) Thio-Tepa secretado en el sudor. Mecloretamina y
Bleomicina BCNU tópicos en el tratamiento de linfoma cutá-
Ciclofosfamida neo pigmentan la piel.
Citarabina
Actinomicina D
Doxorubicina y daunorubicina Pigmentación de uñas se observa con fluoruracilo,
Etopósido ciclofosfamida, bleomicina y doxorubicina. El pig-
5-Fluoruracilo mento se deposita en bandas horizontales o verti-
Hidroxiurea cales, marrones o azules y por lo general se va
Ifosfamida
junto con las uñas al crecer.
Mecloretamina
Methotrexate
Thiotepa Síndrome Palmo-Plantar.- La Eritrodisestesia Pal-
Vinblastina y vincristina mo-plantar se presenta como enrojecimiento a ve-

120
Capítulo II - Tratamiento Médico del Cáncer

ces doloroso de palma de las manos y planta de los germinal (seminífero) y en los componentes
pies; el eritema es seguido de edema doloroso endocrinos del testículo por la tasa proliferativa
descamativo que puede llegar a la ulceración y de las diferentes células. La espermatogonia
necrosis epidérmica. Puede ser invalidante. Se es- del tubo seminífero prolifera activamente y es
pecula que el microtrauma a la vasculatura condicio- extremadamente susceptible a agentes citotóxicos
naría extravasación de la droga y efecto tóxico local. a diferencia de las células de Leydig que están en
el intersticio y producen los andrógenos. Con
Eritrodisestesia palmoplantar ha sido descrita aso- frecuencia el tratamiento citotóxico lleva a la
ciada a la administración de capecitabina oral y aplasia germinal, el tejido germinal está ausente
doxorubicina liposomal IV. Se recomienda aconsejar y se ven sólo las células de Sertoli que dan
a los pacientes a cambiar su estilo de vida en el soporte y factores regulatorios a las células
sentido de mantener manos y pies frescos, venti- germinales.
lados, secos, y evitar la compresión por medias o
calzado, así como los ejercicios violentos y los baños
con agua caliente. La piridoxina a la dosis de 50-150 Tabla Nº 33
mg diarios por vía oral ejercería un efecto protector. Efecto de Agentes Antitumorales en
la Producción de Esperma
Azoospermia Prolongada:
Toxicidad Vascular Radioterapia (2.5 Gy al testes)
Clorambucil (1.4 g/m2)
Desde siempre se ha sabido que trombosis y en- Ciclofosfamida (19g/m2)
fermedad tromboembólica pueden complicar la Procarbazina (4 g/m2)
evolución del cáncer. Sin embargo en los últimos Cisplatino (500 mg/m2)
años ha habido un incremento en la información Probable Azoospermia Prolongada:
de toxicidad vascular asociada con la administra- Busulfán (>600 mg/kg)
ción de quimioterapia. (Doll D.C., Ringemberg Q.S., Carboplatino (>2 g/m2)
Yarbro J.W., J. Clin. Oncol. 1986;.4:1405-1417). Ifosfamida (>30 g/m2)
Este es un grupo heterogéneo de desórdenes que Carmustine (1 g/m2), Lomustine (500 mg/m2)
va desde lesiones vasculares asintomáticas hasta
un síndrome trombótico microangiopático poten-
cialmente letal. En el Cuadro Nº 15 se hace una Efectos de la Citotoxicidad en Mujeres.- Al igual
relación de síndromes vasculares asociados a qui- que en varones, sólo los agentes alkilantes pue-
mioterapia. den producir daño gonadal permanente en muje-
res. Ciclofosfamida, melphalán, clorambucil,
Toxicidad Gonadal busulfán, mitomicina C y cisplatino 600 mg/m2 pro-
ducen déficit ovárico permanente. Procarbazina
Efectos de la Citotoxicidad en Hombres.- La sola o como parte del régimen MOPP es capaz de
citotoxicidad tiene efectos diferentes en el epitelio producir daño permanente en ovarios.

Cuadro Nº 15
Alteraciones Vasculares Asociadas a Quimioterapia
Complicación Agente
Enfermedad Pulmonar Venooclusiva Bleomicina, Mitomicina, BCNU
Enfermedad Venooclusiva Hepática Ciclofosfamida, BCNU, CDDP, Busulfán, Dacarbazina, Actinomicina, Etopósido,
Mitomicina
Síndrome Budd-Chiari Dacarbazina, Aracytín, Methotrexate, Thioguanina
Fenómeno de Raynaud Cisplatino, Bleomicina ,Vinka-alcaloides
Isquemia, Infarto miocardio Vinka-alcaloides, Bleomicina, Cisplatino, Ciclofosfamida, Etopósido, 5-Fluoruracilo
Microangiopatía trombótica Mitomicina C, Cisplatino, Carboplatino
Trombosis y tromboembolia Ciclofosfamida, Methotrexate, Fluoruracilo, Doxorubicina, Cisplatino, Vinblastina,
Etopósido
Eritema acral Capecitabina, Floxuridina, Aracytin, Hidroxiurea,5-FU
Vasculitis leucocitoclástica Hidroxiurea, Busulfán, Methotrexate
Donald C., Doll y John W. Yarbro. Seminars in Oncology 1992; 19:580-596

121

También podría gustarte