14-ABRIL-2016

Síndromes mascarada
Manuel Ángel Marcos Fernández
Fellow de Inmunología y superficie ocular
 Theodore FH. Conjunctival carcinoma
masquerading as chronic conjunctivitis.
Eye Ear Nose Throat Mon. 1967;46:1419-20.
 SÍNDROMES de MASCARADA

FALSAS UVEÍTIS CRÓNICA IDIOPÁTICAS

No son UVEÍTIS infecciosas/autoinmunes
NEOPLASIA SUBYACENTE u otras patologías +/- inflamación
 2,5-5% del total de uveítis
9 meses de retraso diagnóstico
Relevancia del pronóstico VITAL
 Síndromes de enmascaramiento

• Patologías • Patologías • Patologías

neoplásicas paraneoplásicas pigmentarias
– Linfoma intraocular – CAR – Xantogranuloma
– MAR juvenil
– Retinoblastoma
– BDUMP – SDP / GP
– Neoplasias uveales
primarias – AEVPM – BADI/BATI
– Metástasis uveales – Síndrome de
Schwartz-Matsuo
– Leucemia
– Gammapatías
monoclonales
LINFOMAS INTRAOCULARES
 LINFOMA RETINIANO
Linfoma intraocular MÁS FRECUENTE
◦ BILATERAL 60-90%. Asimétrico
◦ Estimaciones: 0,02-0,05 /100.000 p-año (1990-2010)
Levasseur SD, Wittenberg LA and White VA: Vitreoretinal lymphoma: a 20-year review of incidence,
clinical and cytologic features, treatment, and outcomes. JAMA Ophthalmol 2013, 131:50-5.

Linfoma primario de SNC

Afectación ocular inicial : 80% desarrollará linfoma SNC
Afectación SNC y ocular: 20-25% de Linfomas del SNC

271 casos/año (PIOL + PCNSL)

33-50 casos/año (PIOL)
◦ Factores de Riesgo : VIH, VEB
 LINFOMA RETINIANO

Variantes: Vítreo, Retiniano y vitreoretiniano

Subtipo de Linfoma primario del SNC (PCNSL).
• Linfoma NH maligno de alto grado.
– Células B (90%)
• >40 años
• Jóvenes: inmunocomprometidos
 LINFOMA RETINIANO
• Visión borrosa, miodesopsias, metamorfopsias
• Depósitos linfocíticos perivasculares ≈Vasculitis
• Múltiples depósitos “cremosos” ≈drusas o WDS
– Infiltrado tumoral en cara retiniana de capa de Bruch
– Confluencia de lesiones en región ecuatorial.
– Áreas de atrofia EPR

• Mácula ≈ cicatriz disciforme

• N.Óptico: edema de papila
• C. Anterior: cél+, flare, PRK,
depósitos en iris y ángulo.
 LINFOMA RETINIANO
• Pseudovitritis: cúmulos de células tumorales
ECO: masa subretiniana
AFG: Lesiones hipofluorescentes P y T. Tinción
depósitos subretinianos, moteado difuso,
AUF HiperAUF (depósitos bajo EPR)
HipoAUF (depósitos sobre EPR)
LINFOMA RETINIANO
 LINFOMA RETINIANO
• Retraso diagnóstico: 6m - 2 años
• Uveítis no responde a corticoides
• No EM o más leve para el grado de uveítis
Diagnóstico: BIOPSIA VPP
• 1º: 1-2mL de vítreo sin diluir
• Si transporte >1hora: Medio cultivo/fijación
• 2º: muestra tras encender la infusión
• 3º: muestra de depósito subretiniano
Suspender corticoides unos días antes (FN, efecto citolítico)
• Citología: Células grandes con
núcleo hipercromático y
pleomorfo
• Inmunohistoquímica
Linfocitos B (CD19, CD20,
CD22,CD79a, BCL2, Ki67).

Niveles de Interleucina en vítreo (ELISA)

• Células B tumorales : IL10
• Células inflamatorias: IL6
IL10/IL6 >1 : sugestivo de linfoma B
LINFOMA RETINIANO
 LINFOMA RETINIANO

Tratamiento:
• RT externa a dosis bajas
• Metotrexate sistémico /intravítreo
• Rituximab (AB monoclonal antiCD20):
intravítreo/semanal

Supervivencia: 5% a los 5 años

 LEUCEMIA
D.Dif Uveítis “blancas”
Ciclitis de Fuchs
Pars planitis
AIJ Herpes
Hipopion hemorrágico
espontáneo
Neoplasia de iris
Infección fúngica
Herpes
 RETINOBLASTOMA MELANOMA UVEAL
1º Tumor intraocular 1ario en niños 1º tumor intraocular 1ario del adulto
Exofítico (líquido subretiniano) 5% asocian inflamación ocular (epiescleritis,
Endofítico (crecimiento hacia el vítreo) UA, UP, panuveítis)
Difuso: plano (mascarada)
Mascarada: CUERPO CILIAR 10%
Leucocoria + estrabismo Pseudoescleritis (vasos centinela)
Pseudohipopion (30%) Pseudouveítis: melanoma de iris (PRK)
Pseudocoroiditis Melanoma amelanótico
PseudoPRK (25%)
Pseudovitritis DR seroso / EMQ
Pseudogranulomas de iris (20%)
Pseudovitritis (endofíticos)
 GAMMAPATÍAS
METÁSTASIS UVEALES MONOCLONALES
Tumor intraocular Neoplasia hematológica con
MÁS FRECUENTE proliferación de plasmocitos y
producción de paraproteínas
25% sin AP de cáncer. monoclonales. (50-60 años)
“falsa uveítis” 1º signo  Depósito de paraproteínas
MAMA / PULMÓN  Hiperviscosidad sanguínea
↓AV secundaria a DR.seroso
hipema Depósitos corneales
Simulan: Uveítis anterior Proptosis/diplopia/ptosis
retinitis /papilitis Infiltración vítrea con opacidad
blanquecina fibrilar (pseudovitritis)
OVR, DR seroso macular (material
Ante sospecha: búsqueda de viteliforme)
tumor primario BIOPSIA VÍTREA
Biopsia intraocular
 CAR
RETINOPATÍA ASOCIADA AL CÁNCER
Síndrome paraneoplásico más frecuente >
• Carcinoma microquístico de pulmón
• Carcinoma ginecológico (ovario, endometrio y útero)
• Carcinoma de mama
• Carcinoma prostático

• Clínica visual PRECEDE a clínica sistémica tumoral (3-12m)

AutoAc-Recoverina (prot. Transportadora de Ca: conos y bastones)
• Otros AutoAc
Anti-α-enolasa Anti-β-transducina
Anti-arrestina Anti-anhidrasa carbónica
Anti-TULP-1 Anti-HSP 70
 CAR
• ↓AV bilateral y progresiva
• Fotopsias y fotofobia
• Discromatopsia
Atenuación arteriolar,
moteado del EPR, palidez papilar
VITÍLIGO UVEAL≈ VKH
EMQ, cél+ en CA y VA
• Clave diagnóstica: ERG
– Onda b negativa con retardo y disminución
de la amplitud de señal de conos y bastones
– ERG completamente plana
 ERG: Disfunción
de conos con mínima
respuesta de bastones
 CAR

• Trat. del Tumor primario: NO MEJORA el

pronóstico visual
• Corticoides + micofenolato vo.
+/- corticoides /antiVEGF intravítreos

Dificultad de ensayos clínicos por la limitada

supervivencia de los pacientes
 MAR
Retinopatía asociada a melanoma cutáneo
AutoAC – células bipolares retinianas
Nictalopía progresiva Atenuación arteriolar,
Fotopsias moteado del EPR, palidez papilar
↓AV moderada VITÍLIGO UVEAL≈ VKH
EMQ, cél+ en CA y VA
Escotoma central
bilateral no progresivo
+ discropmatopsias

Tratamiento del tumor

primario NO MEJORA EL
PRONÓSTICO VISUAL
 CAR MAR
Edad de presentación 50-60 50-60
Sexo Hombres < mujeres Hombres > mujeres
Neoplasia asociada Ca. Pulmón microquístico Melanoma maligno
cutáneo
Presentación oftalmológica Previo al dx oncológico Tras dx oncológico
Auto Ac AntiRecoverina AntiTRPM1
Célula diana Fotorreceptores Células bipolares
Clínica Distrofia de BASTONES y Distrofias de BASTONES
CONOS

AutoAc: presentes en el 42% de controles sanos

Tasa de concordancia (detección de AutoAC): 60%
Grange L, Dalal M, Nussenblatt RB, Sen HN. Autoimmune
retinopathy. Am J Ophthalmol. 2014 Feb;157(2):266-272.
 Diagnóstico Diferencial
• Retinopatía autoinmune NO paraneoplásica
• Retinitis pigmentaria
• Coroidopatía en perdigonada
• AZOOR complex
• Neuropatía óptica tóxica o isquémica
• Linfoma intraocular
• Metástasis intraocular
• Uveítis intermedia
 BDUMP
PROLIFERACIÓN MELANOCÍTICA DIFUSA UVEAL BILATERAL

Síndrome paraneoplásico bilateral BENIGNO

Proliferación de melanocitos en úvea
>50años Carcinoma de ovario
Adenocarcinoma pancreático y pulmonar
Pérdida de visión grave y
rápidamente progresiva
Precede a la clínica tumoral
Disociación clínico-
oftalmoscópica

Trat.: el del tumor 1ario

 AEVPM
MACULOPATÍA AGUDA EXUDATIVA VITELIFORME POLIMORFA

• Retinopatía aguda (aislada o sind. Paraneoplásico)

melanoma cutáneo, cáncer de mama, sarcoma óseo

• Pródromo seudogripal BILATERAL>unilateral

• ↓AV con recuperación paulatina
 AEVPM
MACULOPATÍA AGUDA EXUDATIVA VITELIFORME POLIMORFA

• Desprendimientos serosos maculares múltiples

• Lesiones múltiples viteliformes en polo posterior
• +/- vitritis leve

• Trat.: NO disponible
Pronóstico: resolución espontánea de lesiones
mejoría de AV progresiva
 XANTOGRANULOMA JUVENIL
Enfermedad inflamatoria BENIGNA cutánea
Niños y adolescentes
Proliferación de histocitos no Langerhans
Iris ≈ UA no sinequiante
Nódulos iridianos gruesos
Hipema espontáneo
Glaucoma unilateral
Heterocromía de iris
D.Dif.:
Rb, melanoma amelanótico Dx: BIOPSIA cutánea / iris
de iris, leiomioma de iris,
Trat.: observación / corticoides
linfangioma de iris, LINFOMA
 BADI/BATI
• Afectación bilateral, simultánea y simétrica.
• Pródromo viral/ingesta de Ab
>
• Ojo rojo doloroso + fotofobia
• Ausencia de sinequias

• Despigmentación iridiana aguda • Transiluminación iridiana aguda

bilateral (BADI) bilateral (BATI)
Afectación sectorial/difusa del estroma Afectación del epitelio pigmentario del iris
No transiluminación ni corectopia Transiluminación con pupila atónica,
midriática y corectópica
Curso corto (semanas) y benigno
HTO aguda y elevada
NO HTO
Curso crónico (meses) peor pronóstico
Más relación con uso de Ab

Trat.: Hipotensores tópicos

 SDP / GP
• Jóvenes (20-45 años)
• Caucásicos, miopes
1-2,5% de glaucomas

• Flujo de pigmento en CA
• Huso de Krukenberg
• Degeneración lattice en
periferia retininana

Trat. médico: 1ª elección

Trabeculoplastia láser
Iridotomía periférica SDP
Cirugía filtrante
 SÍNDROME DE SCHWARTZ-MATSUO
• DRregmatógeno crónico NO diagnosticado
(plano/inferior) + “UA” + HTO +/- vitritis
• Mala o nula respuesta a corticoides

• Humor acuoso: segmentos

externos de fotorreceptores
en degradación

Tratamiento: reparación
quirúrgica del DRR

Signo de Shafer (polvo de tabaco)

gránulos pigmentados – células de EPR
 CUERPO EXTRAÑO INTRAOCULAR
UC con AP de traumatismo (CEIO en 20% de traumas abiertos )

Calcosis (Cu): Kayser-Fleischer, catarata SCA,

tinción verdosa de iris y vítreo, depósitos
refringentes en MLI
Siderosis (Fe): midriasis, heterocromía de iris,
PRK marrones, catarata SCA, alt. EPR y atrofia óptica

Endoftalmitis bacteriana/fúngica
(CEIO orgánicos)
Oftalmía simpática (ojo adelfo)
Retirada de CEIO de Cu: daño reversible
CEIO de Fe: daño irreversible/estabilidad clínica
 MISCELÁNEA
Retinopatía pigmentaria
Síndrome isquémico ocular
Enfermedad de Coats
Tumor Vasoproliferativo
 CONCLUSIONES

• Pensar en NEOPLASIAS:
Ante uveítis crónica
En mayores de 50 años
Sin antecedentes de uveítis previas
No respuesta a tratamiento corticoideo

Importancia del pronóstico VITAL

“Lo que vemos depende principalmente
de lo que buscamos”
Sir John Lubbock,
primer barón de Avebury (1834- 1913)
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