Retinopatia Diabetica

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Tema | Actualización en retinopatía diabética
Módulo | Retina médica
Noel Padrón Pérez / Luis Arias Barquet
INTRODUCCIÓN Contenido
Se conocen dos formas de diabetes mellitus (DM), tipo 1 y tipo 2. La primera,
Introducción
que con anterioridad recibía el nombre DM insulinodependiente o de comienzo
juvenil, se caracteriza por una destrucción autoinmune de las células beta pan- Incidencia y prevalencia de
creáticas y que conduce a una deficiencia severa de insulina. La DM tipo 2, de diabetes
comienzo en la edad adulta o no insulinodependiente, puede variar entre la insulino
resistencia con una deficiencia relativa de insulina hasta un defecto significativo Prevalencia de retinopatía
en la secreción de la misma. Muchos pacientes con DM tipo 2, que representan diabética
entre el 90% y el 95% de todos los diabéticos, son obesos, siendo la obesidad
propiamente dicha causa de resistencia a la insulina.1 Tanto la DM tipo 1 como la Factores de riesgo
tipo 2 pueden afectar la agudeza visual (AV) derivadas de la retinopatía diabética Retinopatía diabética y
(RD), siendo la de tipo 1 la que más se asocia a complicaciones oculares frecuentes edema macular. Historia
y graves.2,3 natural
Evaluación oftalmológica
periódica
INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE DIABETES Diagnóstico
La DM se ha convertido en una de las epidemias más importantes del siglo XXI Consideraciones generales
y, por lo tanto, una de las enfermedades de mayor trascendencia socio-sanitaria.
Se cree que este incremento se debe al crecimiento de la población, al enveje- Prevención y detección
cimiento, la obesidad y el sedentarismo. Los datos que presenta la Federación temprana de la retinopatía
Internacional de Diabetes (IDF, siglas del inglés International Diabetes Federation) diabética
referentes a esta entidad son realmente alarmantes.4
Seguimiento
• Uno de cada once adultos actualmente tiene diabetes (415 millones de
personas). Manejo de la retinopatía
• El 46.5% de los adultos desconocen que tienen diabetes. diabética
• El 12% de los gastos globales de salud se emplean en diabetes (675 billones
Manejo del edema macular
de dólares).
• Para el 2040, uno de cada diez sujetos tendrá diabetes (642 millones de Efectos adversos y
personas). complicaciones de
• Tres cuartas partes de la población con DM viven en países con bajos ingresos los tratamientos de la
• 542 000 niños presentan DM tipo 1. retinopatía diabética
• Cada 6 segundos muere una persona como consecuencia de la DM (5 millones
de muertes). Bibliografía
Se estima que aproximadamente 25.6 millones de americanos de 20 años o

mayores han sido diagnosticados o permanecen sin diagnosticar de DM (11% de
este último grupo).5 En Estados Unidos tres de cada cinco pacientes afectados de
DM presentan una o más complicaciones asociadas a la enfermedad.6 Los ameri-
canos descendientes de africanos o los hispanos tienen una prevalencia despro-
porcionadamente más alta de DM comparado con americanos descendientes de
europeos (12,6%, 11.8%, 7.0%, respectivamente).7
Actualización en retinopatía diabética | 2
El número de personas con DM en Europa se el 2% en aquellos con menos de 5 años de evolución

estima en 59.8 millones (45.1-85.6) entre 20 y 79 de la DM tipo 2 y hasta en un 25% de aquellos con 25
años, incluyendo 23.5 millones de casos no diag- años o más de evolución.15
nosticados. Mientras la región de Europa tiene el
segundo registro más bajo de tasas de prevalencia El control glucémico es un factor de riesgo clave
ajustadas por edad de cualquier región incluida en modificable asociado con el desarrollo de la RD.16-20
IDF, existen muchos países con elevadas tasas de Existe un consenso generalizado de que la duración
prevalencia de DM.4 de la DM y la severidad de la hiperglucemia son los
factores de riesgo más importantes relacionados
con en el desarrollo de la RD. Una vez que la RD está
presente, la duración de la DM parece ser menos
PREVALENCIA DE RETINOPATÍA importante que el control glucémico en la progresión
DIABÉTICA de la RD de fases tempranas a tardías.21,22 Una
hemoglobina glicosilada (HbA1c) de 7% o menor es
La DM está considerada como la causa más fre- el valor deseado de control glucémico en la mayoría
cuente de ceguera en la población activa en los paí- de los pacientes con DM.23 Por otro lado, el control
ses industrializados, siendo el edema macular dia- de hipertensión arterial (HTA) y la dislipidemia (DLP)
bético (EMD) la causa más frecuente de disminución reduce la progresión de la RD.24-28 Existe menos
de AV y la RD proliferante la responsable de los défi- acuerdo en cuanto a otros factores de riesgo y la
cit visuales más severos.8 progresión de la RD, como son: la edad, sedentarismo,
tipo de DM, enfermedad renal, alteración de los
La tasa de prevalencia de RD para todos los factores de la coagulación, marcadores inflamatorios,
adultos con DM de 40 años o más en Estados Unidos empleo de inhibidores de la enzima convertidora de
es 28.5% (4.2 millones de personas). A nivel global, angiotensina (IECA).21,26,29 Muchos de estos factores
la prevalencia estimada es del 34.6% (93 millones están relacionados con un incremento de la morbilidad
de personas). Si hablamos de la tasa de prevalencia de y mortalidad cardiovascular asociadas a la DM. Los
la RD que amenaza la visión, la prevalencia se sitúa oftalmólogos, por tanto, deben recomendar el control
en 4.4% (0.7 millones de personas). A nivel mundial de las comorbilidades relacionadas con la DM.30
la tasa de prevalencia se ha estimado en 10.2% (28
millones).9,10
RETINOPATÍA DIABÉTICA Y EDEMA

FACTORES DE RIESGO MACULAR. HISTORIA NATURAL
El factor de riesgo más importante asociado con La RD es la principal causa de disminución de AV
el desarrollo de la RD es la duración de la DM. A los en la población adulta activa. Aunque las alteraciones
5 años del diagnóstico, aproximadamente un 25% en la función neurosensorial pueden preceder a las
de los pacientes con DM tipo 1 tendrán algún grado alteraciones vasculares en los pacientes con DM, las
de RD. Después de 10 años de evolución, la cifra se manifestaciones más frecuentes clínicamente visibles
aproxima al 60%; y pasados los 15 años, el 80% de la RD incluyen la formación de microaneurismas
tendrá RD.11,12 En un estudio epidemiológico sobre (µA) y hemorragias intrarretinianas. El daño micro-
RD en pacientes de 30 años o menos, la RD prolife- vascular conduce la pérdida de perfusión capilar,
rativa (RDP) estuvo presente en el 50% de los casos exudados algodonosos, incremento del número de
con DM tipo 1 que tenían 20 años de evolución de hemorragias, alteraciones vasculares venosas y ano-
la enfermedad.13 Otros estudios sitúan el 18% de malías microvasculares intrarretinianas (AMIR). La
RDP entre los pacientes de 15 años de evolución, sin fase proliferativa de la enfermedad es causada por
apreciar diferencias entre DM tipo 1 y 2.12,14 el cierre de las arteriolas y vénulas con proliferación
secundaria de nuevos vasos a nivel del nervio óptico,
El “Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic retina, iris y en ángulo camerular. La AV puede caer
Retinopathy” mostró que los pacientes con DM tipo dramáticamente como resultado de la isquemia
2 de 30 años de edad (menos de 5 años de evolución macular, el EMD, la hemorragia vítrea (HV) y el
de la DM) presentaban algún grado de RD el 40% de desprendimiento de retina (DR) traccional.31,32
los que llevaban tratamiento con insulina y el 24%
de los que no la utilizaban. Las tasas se incrementaban La RD progresa de una manera ordenada de formas
al 84% y 53% respectivamente si la duración de la leves a severas. Es importante el reconocimiento de
DM alcanzaba los 19 años. La RDP se desarrolló en las fases tempranas que es cuando la intervención
Figura 1: Retinografía a color del ojo derecho que muestra es-

casos microaneurismas aislados en un paciente con retinopa- Figura 2: Retinografía a color del ojo derecho que muestra mi-
tía diabética no proliferativa leve. croaneurismas, hemorragias intrarretinianas, exudados lipídi-
cos y algodonosos en un paciente con retinopatía diabética no
proliferativa moderada.
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) también

se clasificó como EMD cuando existían exudados
duros dentro de 1 DD del centro.31,32,34 El edema
macular clínicamente significativo (EMCS) (Figura 4)
es un término frecuentemente empelado para des-
cribir el engrosamiento retiniano y/o presencia de
exudados duros que afecta el centro de la mácula
o que amenaza con afectarlo. Concretamente hace
referencia a cualquiera de los hallazgos fundoscó-
picos siguientes:(1) Engrosamiento retiniano dentro
de 500 μm del centro, (2) Exudados duros dentro de
500 μm del centro si se asocian a un engrosamiento
de retina adyacente, (3) Un área de engrosamiento
retiniano del tamaño de al menos 1 DD, parte de la
Figura 3: Retinografía a color del ojo derecho que muestra cual está a menos de 1 DD del centro. Igualmente,
microaneurismas, hemorragias intrarretinianas extensas y di- el EMCS puede dividirse en: EMCS con afectación
fusas, exudados lipídicos y algodonosos en un paciente con
retinopatía diabética no proliferativa severa. central y EMCS sin afectación central.31,32,34
Según progresa la RD, existe un cierre gradual

conjunta de oftalmólogos y endocrinos puede resultar de los vasos retinianos que conduce a trastornos de
más beneficiosa en la prevención de la pérdida de la perfusión e isquemia. Los signos que evidencian
AV.33 un incremento de la isquemia son las anomalías
venosas (arrosariamiento venoso, asas vasculares,
La RD no proliferativa (RDNP) se caracteriza por dilatación venosa), las AMIR y el incremento severo
alteraciones vasculares (Figuras 1-3), entre ellas: µA, y extensivo de las hemorragias y la exudación.
hemorragias intrarretinianas, dilatación venosa y Cuando estas alteraciones progresan más allá de
exudados algodonosos. El incremento de la permea- cierto umbral definido, los hallazgos se corresponden
bilidad vascular que ocurre en esta fase o más tardía- con un RDNP severa (Figura 3).31,32
mente puede resultar en un engrosamiento retiniano
y en depósitos lipídicos (exudados duros). El EMD La RDP (Figura 5) se caracteriza por el comienzo
se define como un engrosamiento retiniano dentro de neovascularización en la superficie interna de la
de 1 diámetro de disco (DD) del centro de la mácula, retina inducido por la isquemia generalizada. Los
determinado en el examen estereoscópico con la neovasos (NV) en el disco óptico o en las proximidades
lámpara de hendidura o con fotografías estereoscó- (NVD), así como en otras zonas de la retina (NVE)
picas a color (30°) (no es edema macular la difusión tienen tendencia a sangrar y producir hemorragia
de fluoresceína en la angiografía fluoresceínica si HV. Estos NV pueden evolucionar a la fibrosis y a la
no existe engrosamiento). En el ETDRS (del inglés, contracción, esta y otras proliferaciones pueden dar
Figura 4: Definición del edema macular clínicamente significativo.34 (a) engrosamiento retiniano dentro de 500 μm del centro. (b)
exudados duros dentro de 500 μm del centro si se asocian a un engrosamiento de retina adyacente. (c) un área de engrosamiento
retiniano del tamaño de al menos 1 área del disco, parte de la cual está a menos de 1 diámetro de disco del centro de la fóvea. 34 Early
Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs--an
extension of the modified Airlie House classification: ETDRS report number 10. Ophthalmology 1991;98:786-806.
Figura 5: Retinografía a color del ojo izquierdo en un paciente

Figura 6: Fotografía a color tomada con lámpara de hendidura
con retinopatía diabética proliferativa que muestra zonas de
que muestra neovasos en el borde pupilar y en la superficie
hemorragias prerretinianas, hemorragias intrarretinianas ex-
del iris en un paciente con retinopatía diabética proliferativa y
tensas y presencia de neovasos a nivel del disco óptico y de la
glaucoma neovascular.
arcada vascular temporal superior.
sea lo más homogénea posible, se describen tanto

lugar a la formación de membranas epirretinianas,
los términos usados en Estados Unidos así como
tracción vitreorretiniana, roturas retinianas y DR trac-
la clasificación clínica internacional de la RD y del
cional. Cuando los NV están acompañados de HV, o
EMD.31,32,34
cuando los NV ocupan de un cuarto a un tercio del
área del nervio óptico aún en ausencia de HV, la RDP
se considera de alto riesgo (RDP-AR). El glaucoma
neovascular (GNV) se desarrolla cuando los NV crecen
en el iris (NVI) (Figura 6) y en las estructuras del EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
ángulo de la cámara anterior (NVA). Aquellos casos PERIÓDICA
con GNV y RDP-AR deben ser tratados de manera
inmediata con panfotocoagulación retiniana (PFCR) El diagnóstico de la RD incluye la realización de
y considerar el uso de inyecciones intravítreas con la historia clínica, una exploración oftalmológica
antiangiogénicos (AntiVEGF, siglas de inglés que completa o disponer de retinografías de alta calidad.
define a los fármacos que actúan frente al vascular El objetivo de contar con un programa de screening
endotelial growth factor).31,32 de RD es saber a quien derivar al oftalmólogo para
un tratamiento apropiado y un seguimiento regular.
En las (Tablas 1 y 2) se muestran las clasificaciones La detección temprana de RD depende también de
de la RD y EMD según la severidad de los hallazgos la educación de los pacientes acerca de la impor-
clínicos. Con el objetivo de que la nomenclatura tancia de realizar controles oftalmológicos anuales
SEVERIDAD HALLAZGOS FUNDOSCÓPICOS

Sin signos de RD Sin alteraciones
RDNP leve Solo µA
RDNP moderada Más que solo µA, pero menos que RDNP severa
RDNP severa
Cualquiera de los siguientes signos (regla 4-2-1) y
sin RDP.
• Presencia de hemorragias intrarretinianas severas

En EUA y µA en los 4 cuadrantes.
• Presencia de arrosariamiento venoso en 2 o más
cuadrantes.
• Presencia de AMIR moderadas en uno o más
cuadrantes.
Cualquiera de los siguientes signos y sin RDP.
• Presencia de al menos 20 hemorragias intrarreti-

nianas en cada uno de los 4 cuadrantes.
Clasificación Internacional • Presencia de arrosariamiento venoso en 2 o más
cuadrantes.
• Presencia de AMIR prominentes moderadas en
uno o más cuadrantes.
Cualquiera de los dos hallazgos siguientes
RDP • Neovascularización
• Hemorragia prerretiniana/vítrea
AMIR=Anomalías microvasculares intrarretinianas; RD=Retinopatía diabética; RDNP=Retinopatía diabéti-
ca no proliferativa; RDP=Retinopatía diabética proliferativa; µA=Microaneurismas.
NOTA:
• Cualquier paciente con 2 o más de las características de la RDNP severa se considera que presente una
RDNP muy severa.
• La RDP puede ser clasificada de alto riesgo y no de alto riesgo.
Tabla 1: Clasificación de la de la retinopatía diabética según su severidad.
SEVERIDAD HALLAZGOS FUNDOSCÓPICOS

Aparentemente no existe engrosamiento retiniano o exu-
EMD aparentemente ausente
dados duros en el polo posterior
Aparentemente existe engrosamiento retiniano o exuda-
EMD aparentemente presente
dos duros en el polo posterior
Si el EMD está presente se puede clasificar
EMD leve: algún grado de engrosamiento retiniano o exu-
dados duros en el polo posterior, pero distante del centro
de la mácula
EMD moderado: presencia de engrosamiento retiniano o
EMD presente
exudados que se aproxima al centro de la mácula, pero no
lo afecta.
EMD severo: engrosamiento retiniano y exudados duros
que afectan al centro de la mácula
EMD=Edema macular diabético
Tabla 2: Clasificación del edema macular diabético según su severidad.
TIPO DE DIABETES EVALUACIÓN INICIAL SEGUIMIENTO

DM tipo 1 5 años después del diagnóstico11 Anual11
En el momento del diagnósti-
DM tipo 2 Anual15,41
co15,41
• Ausencia de RD, RD leve hasta
Después de la concepción y en el moderada: 3-12 meses.42-44
Embarazo (DM tipo 1 y 2)
primer trimestre42-44 • RDNP severa o peor: cada 1-3
meses.42-44
DM=Diabetes mellitus; RD=Retinopatía diabética; RDNP=Retinopatía diabética no proliferativa.
NOTA: Las mujeres que desarrollan diabetes gestacional no precisan evaluaciones oftalmológicas periódi-
cas durante el embarazo.
Tabla 3: Esquema de evaluación oftalmológica en pacientes diabéticos sin retinopatía diabética.
aún cuando se encuentren asintomáticos. Deben ser • Exploraciones complementarias

informados de que aún cuando tengan buenas visiones • Tomografía de coherencia óptica (OCT).
y no presenten síntomas oculares pueden presentar • Angiografía fluoresceínica (AGF).
RD y necesitar tratamiento. Los individuos con DM • Ecografía ocular.
tipo 2 y sin RD deben ser explorados una vez al año
desde el momento del diagnóstico de la DM. Los
pacientes con DM tipo 1 y sin RD deben comenzar a
realizar controles oftalmológicos comenzando a los
Tomografía de coherencia óptica
5 años del comienzo de la DM. La tabla 3 muestra la La OCT proporciona imágenes de alta resolución
periodicidad de los controles en DM tipo 1 y 2.35-40 de la interfase vitreorretiniana, de la retina neurosen-
sorial y del espacio subretiniano. De igual manera
se puede utilizar para cuantificar el grosor retiniano
(Figura 7), monitorizar el EMD, identificar tracciones
DIAGNÓSTICO vitreomaculares y detectar cualquier otra patología
macular asociada al EMD.45-47 Los ensayos clínicos
La exploración inicial del paciente con DM incluye que estudian la eficacia de los tratamientos intra-
una evaluación oftalmológica completa insistiendo vítreos utilizan habitualmente esta herramienta
en aquellos aspectos relevantes relacionados con la para evaluar la respuesta.48-50 En la práctica clínica
RD. A continuación exponemos elementos de la his- habitual, las decisiones se basan generalmente en
toria clínica y de la exploración que se deben recoger los hallazgos de la OCT. Por ejemplo, la decisión de
en una primera visita.31,32 continuar con el mismo AntiVEGF, de cambiar de
agente terapéutico, de iniciar tratamiento con láser
• Historial médico
o incluso considerar la vitrectomía son condicionadas
• Duración y tipo de diabetes.
en parte por la OCT.
• Última HbA1c.
• Medicación sistémica. Con la aplicación en años recientes de la OCT
• Otros antecedentes: obesidad, enfermedad angiografía (A-OCT), el estudio de la patología
renal, HTA, DLP, dislipidemia, embarazo, vascular retiniana ha dado un cambio significativo.
neuropatía. Al no necesitar un medio de contraste y de ser una
• Antecedentes oftalmológicos: traumatismo prueba no invasiva, ha hecho que vaya ganando
ocular, cirugías, inyecciones intravítreas previas, terreno frente a la AGF. La A-OCT permite mostrar un
tratamiento con láser, cirugía refractiva. imagen detallada de la vasculatura retiniana a nivel
macular y detectar claramente áreas de isquemia
• Exploración oftalmológica (Figura 8).51
• AV.
• Exploración en lámpara de hendidura. Algunos autores como Panozzo et al52 han pro-
• Presión intraocular (PIO). puesto clasificaciones del EMD basándose en la
• Gonioscopia (sin midriasis farmacológica). morfología del edema y en la existencia o no de trac-
• Exploración fundoscópica bajo midriasis ción epirretiniana. Por otro lado, la clasificación del
farmacológica (polo posterior, periferia retiniana “International Vitreomacular Traction Study Group”
y vítreo).
ofrece la A-OCT. Es cuestión de tiempo que la AGF

sea sustituida por la A-OCT. Sin embargo, la AGF
es útil para diferenciar el EMD de otras patologías
maculares, así como para pacientes con pérdidas de
AV no explicadas. La AGF permite detectar zonas de
isquemia no tratadas (Figura 10) e identificar neovasos
retinianos y a nivel del disco óptico después de la
aplicación del láser. Por último, la AGF sigue siendo
una herramienta útil en pacientes con RD y EMD, por
lo que es necesario el conocimiento de la misma y
su interpretación. Cuando se indica una AGF, el oftal-
mólogo debe conocer los riesgos asociados al
procedimiento,55 así como disponer de un protocolo
de actuación para minimizar los riesgos y manejar
las complicaciones. Aunque la fluoresceína atraviesa
la placenta y pasa al feto, no se han documentado
efectos adversos serios.56
Ecografía ocular
La ecografía ocular permite evaluar el estado
Figura 7: Imagen del ojo izquierdo que muestra la retinografía de la retina en presencia de HV u otra opacidad de
a color y el B-scan de una tomografía de coherencia óptica de medios. Igualmente, se puede determinar la extensión
dominio espectral en un paciente con retinopatía diabética no
proliferativa moderada y edema macular diabético asociado.
y severidad de la tracción vitreorretiniana, especial-
En la parte superior se observa el mapa de grosores ETDRS. En mente en la mácula de los pacientes diabéticos.31,32
la parte inferior se observan espacios quísticos intrarretinia-
nos, fluido subretiniano foveal y un engrosamiento a expensas
de capas externas con presencia de puntos hiperreflectivos
que corresponden a exudados duros.
CONSIDERACIONES GENERALES
(IVTS)53 distingue tres entidades: la adhesión vitreo- Una dieta y un estilo de vida saludable que incluya
macular (AVM), la tracción vitreomacular (TVM) y ejercicio físico y control del peso disminuyen el riesgo de
el agujero macular (AM), bien de forma aislada o desarrollo de DM en algunos pacientes. Sin embar-
concurrente con otras patologías, como el EMD. go, las complicaciones de la DM no pueden preve-
Dolz-Marco et al54 proponen la clasificación LET nirse en todos los casos.57,58 Un buen manejo de la
(siglas del inglés Location, Extent and Traction) del RD incluye la identificación de aquellos pacientes
EMD en base a la localización topográfica en la OCT con riesgo de padecer pérdida de AV por la diabetes
(central, paracentral y marginal) y a ello le añade un antes de que ocurra un daño irreversible.
número en base a los sectores ETDRS afectados (de
1-3 sectores, de 4-6 sectores y de 7-9 sectores); por
último, si se observa tracción le añade la letra T.
PREVENCIÓN Y DETECCIÓN TEMPRANA
DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA
Angiografía fluoresceínica Los datos de dos estudios clínicos muestran que
el tratamiento de la RD puede ser un 90% efectivo en
La realización de una AGF no forma parte de la
prevenir la pérdida severa de visión empleando las
exploración rutinaria de los pacientes con DM.31,32
actuales estrategias de tratamiento.33
El tratamiento del EMD con inyecciones intravítreas
ha hecho que el uso del láser focal disminuya El propósito de un screening efectivo para la RD
gradualmente, y por tanto el empleo de la AGF para es determinar quien necesita ser referido al oftalmó-
localizar µA que fugan o áreas de pérdida del lecho logo para un posible tratamiento y un seguimiento
capilar también ha decrecido (Figura 9). Más arriba estrechos, y aquellos que precisan controles anuales.
hemos comentado algunas de las ventajas que Algunos programas de screening han mostrado que
Figura 8: La figura muestra dos modalidades de imagen en el estudio de la retinopatía diabética. Las dos imágenes superiores corres-
ponden a las fases tempranas y tardías de una angiografía fluoresceínica del ojo derecho en un paciente con retinopatía diabética no
proliferativa moderada donde se aprecian zonas de hiperfluorescencia a nivel foveal. La imágenes inferiores corresponden a una OCT
angiografía macular (3x3 mm, DRI OCT Triton, Swept source OCT) del mismo paciente. Las flechas blancas en parte inferior izquierda
muestran el plexo capilar superficial en la que se aprecia un contorno foveal irregular con ausencia de lechos capilares. En la parte
inferior derecha se aprecia un ensanchamiento de la zona avascular foveal que se corresponde con signos de isquemia macular.
Figura 9: Imagen que representa los tiempos tardíos de una angiografía fluores-
ceínica del ojo derecho en un paciente diabético con edema macular. Se observan
zonas de fuga múltiples que corresponden a microaneurismas localizados a nivel
foveal y parafoveal.
Figura 10: Las imágenes representan una angiografía fluoresceínica de un paciente con retinopatía diabética proliferativa. A la izquier-
da se observan múltiples microaneurismas difusos con zonas de fuga a nivel del disco óptico y de la arcada temporal superior que se
corresponden con áreas de neovascularización. En ambas fotografías se evidencian zonas claras de ausencia de perfusión capilar.
empleando las imágenes digitalizadas de retina esté la RD y más rápidamente se baje la HbA1c más
con o sin dilatación son capaces de detectar signos probabilidades hay de que ocurra este empeora-
de RD y ser derivados apropiadamente. El uso de miento.64
cámaras no midriáticas (CNM) y la telemedicina ha
demostrado ser útil para este fin (sensibilidad >80% Se sabe que la HTA se asocia a un aumento del
y especificidad >90%).59 riesgo de progresión de RD y de la aparición del
EMD.65,66 El control de la tensión arterial beneficia
La primera retinografía debe hacerse a los 5 años a la RD al disminuir su progresión y de la necesidad
del diagnóstico en los DM tipo 1 y en el momento del de tratamiento con láser.67 Por ello, la ADA también
mismo en los DM tipo 2. Posteriormente, el cribado recomienda optimizar el control de la presión arterial
se realizará cada 2-3 años en pacientes con DM con para reducir el riesgo o enlentecer la progresión de
menos de 10 años de evolución, bien controlados la RD.60
y sin RD aparente. Los controles deben ser anuales
en caso de pacientes sin signos de RD pero con más Se deben derivar a los oftalmológos especialistas
de 10 años de evolución de su DM, con factores de en retina, los casos siguientes:31,32
riesgo asociados (mal control metabólico) y para
• Pérdida inexplicable de AV que pueda ser atri-
aquellos con RDNP leve. Si la RDNP fuera moderada
buible a RDP, EMD o ambos.
se debe realizar los controles entre 6 y 12 meses. Los
• RDNP moderada con EMCS.
pacientes con RDNP severa, RDP y EMD pasan todos
• RDNP severas con o sin EMD.
a control por los oftalmólogos.31,32,60
En resumen, el objetivo de los programas de

screening es poner en manos de un oftalmólogo a MANEJO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA
los pacientes con RD que necesitan tratamiento para
que éste se realice de forma precoz reduciendo así la
pérdida visual y la ceguera debida a la RD y al EMD.
Sin signos de retinopatía diabética
En estos casos se debe realizar un examen oftal-
SEGUIMIENTO mológico cada 2 años bajo midriasis farmacológica o
empleando la CNM si el paciente tiene un buen control
Para establecer la frecuencia de las revisiones metabólico (HbA1c<7%) y ausencia de factores de
posteriores debe tenerse en cuenta el grado de RD riesgo asociados (HTA, DLP, enfermedad renal, obe-
y el estado de la mácula. En cuanto a la frecuencia sidad). El examen cada 2 años en estos casos permite
de revisiones debe primar el criterio de mayor riesgo detectar a tiempo la RD y el EMD y a la vez reduce
visual. Un ejemplo sería el caso de un paciente que considerablemente el número de visitas en un 25%,
presenta RDNP moderada y que presenta también ahorrando costes sanitarios y exploraciones innece-
un EMCS asociado, la periodicidad de las visitas las sarias.68
determinará el EMD. En todos los estadios de la RD
es esencial el control de los siguientes parámetros:
HbA1c, HTA, DLP, anemia, sobrepeso y función renal
(microalbuminuria en orina). Asimismo se recomen-
dará al paciente dejar de fumar.31,32
Retinopatía diabética no proliferativa leve
En estos casos los controles deben realizarse cada
Se conoce que el control glucémico disminuye
año.31,32,60 El examen se hará con una frecuencia
la aparición de EMD61 así como la progresión de la
semestral si el paciente presenta las siguientes
RD62. Además, el tratamiento es más eficaz cuando
características: abundantes μA o que éstos amenacen
se introduce durante los primeros 5 años de la DM
fóvea, primera exploración de DM con mal control,
que una vez que las complicaciones se habían desa-
paso reciente de antidiabéticos orales a insulina,
rrollado.63 Por otro lado, una mejoría rápida de la
diabéticas embarazadas (se hará un control en cada
glucemia puede provocar un empeoramiento para-
trimestre y luego cada 6 meses durante el primer año
dójico de la RD y del EMD que a veces provocan una
tras el parto).60 Es necesario informar y concienciar
disminución de la AV. Cuanto peor sea el control del
sobre la importancia del control metabólico. Varios
paciente al instaurar el tratamiento, más avanzada
estudios en DM tipo 1 y tipo 2 demuestran que la
reducción de los valores de HbA1c reducen la incidencia
y progresión de la RD.16,69-71
Retinopatía diabética no proliferativa • Pacientes con DM tipo 2 con mal control metabó-
moderada lico y que no cumplen las revisiones periódicas.
• Presencia de RDP en el ojo contralateral.
Los controles se deben realizar cada 6 meses • Evidencia de progresión de la RDNP severa.
y sin necesidad de realizar una AGF.31,32,60 Los • Pacientes con cataratas con afectación de la AV
pacientes con RDNP moderada no precisan PFCR que puede dificultar la PFCR.
debido a que el riesgo de progresión a RDP es relati- • Embarazo o intención de lograrlo.
vamente bajo.31,32,60 • Evidencia angiográfica de isquemia generalizada.
No debemos olvidar que la RDNP moderada Existen estudios que recomiendan la PFCR en
alberga una gran variabilidad de signos que van pacientes con DM tipo 1. En estos casos el proce-
desde la presencia de μA con un exudado duro hasta dimiento puede reducir el riesgo de pérdida de AV
aquellos que se acompañan de exudados algodo- severa y la necesidad de vitrectomía.81 En la PFCR se
nosos, hemorragias intrarretinianas e incluso algún aconseja realizar un cuadrante por sesión, comen-
arrosariamiento venoso por lo queda a criterio del zando por el cuadrante inferior y continuar por el
especialista el tiempo exacto de seguimiento. nasal, superior y por último el temporal. Se sugiere
realizar una sesión cada 2-3 semanas puesto que la
Es igualmente importante insistir en el control mácula no se recupera en una semana.82 Por otro
metabólico y de los factores de riesgo que disminuyen lado, aunque el 80% de los pacientes con RDNP
la progresión a fases más avanzadas de la RD. Existen severa y buena AV mantienen su visión tras la PFCR,
otros fármacos como los IECA72, los antagonistas del aquellos pacientes con grosores parafoveales >300
receptor de angiotensina II (ARA II)73-76 y el fenofi- μm pueden presentar disminuciones de AV tras la
brato77-79 que pueden disminuir la progresión de la RD. PFCR.83
Los fármacos AntiVEGF, de uso extendido en el Algunos estudios proponen el empleo de Anti-
tratamiento del EMD, producen una inhibición del VEGF como coadyuvantes de la PFCR en un intento
factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), por reducir el edema macular posterior al láser.84
y por lo tanto enlentecen la progresión de la RD a Hay que tener presente que los pacientes con RDNP
estadios más avanzados.80 severa en los que se haya decidido realizar una PFCR
y que además presenten EMCS se tratará primero el
edema y posteriormente se realizará la PFCR.
Retinopatía diabética no proliferativa

severa Retinopatía diabética proliferativa y
La RDNP severa debe ser vigilada estrechamente medios transparentes
dada la probabilidad de progresión a RDP, situándose
En pacientes con RDP se debe realizar la PFCR
en torno al 50% en un año.21 El diagnóstico de RDNP
en unas 4-6 semanas. Cada sesión de unos 300-500
severa puede realizarse mediante retinografía, pero
impactos (si existe tracción hacer sesiones de 200-
para poder evidenciar la presencia de isquemia peri-
300 impactos) con el mismo orden explicado en la
férica hay que recurrir a la AGF, que permitirá detectar
RDNP severa. De ser necesario se podría realizar la
la extensión de la isquemia y si existen neovasos
PFCR en una sola sesión (1.200-1.600 impactos). Al
que no se observen en la retinografía.31,32
parecer, no existen diferencias significativas en la AV
El seguimiento de los pacientes con RDNP severa y en la OCT a los 8 meses de efectuar una sola sesión
debe realizarse por oftalmólogo especialista cada de PFCR frente a realizarla en 4 sesiones (con sepa-
3-4 meses, pudiendo ser incluso en un tiempo menor ración de 4 semanas).85
en casos de mal control metabólico.21 Los signos intra-
En los pacientes con RDP y EMCS la adición del
rretinianos que predicen la progresión de una RDNP
Bevacizumab (BCZ) intravítreo asociado a la PFCR
a una RDP son, por orden de importancia, el arrosa-
parece ser mejor que el láser en solitario. En los
riamiento venoso, la severidad de las hemorragias
pacientes tratados con la combinación, la AV se
retinianas, los μA y y las AMIR.31,32,60
mantiene (empeora en el grupo del láser) y mejora la
El tratamiento de la RDNP severa, debe incluir el evolución de la RDP, no detectándose empeoramiento
control de la glucemia, la HTA y los niveles de lípidos. de los NV ni aparición de HV (presente en el grupo
Con relación al tratamiento con láser, el procedi- del láser).86
miento a realizar sería la PFCR, que se indicará en
los casos siguientes:31,32
Si el tratamiento con PFCR fuera insuficiente recomendable disponer de un estudio ecográfico

(progresa la proliferación, HV recurrentes, etc.), se previo a la inyección intravítrea para descartar la
debe revisar la extensión y confluencia de la PFCR. existen existencia de proliferaciones vitreorreti-
Si esta última es correcta, existen dos alternativas: nianas y así evitar un DR traccional.
(1) Los AntiVEGF; (2) Vitrectomía.31,32 En la primera • HV con PFCR previa y sin DR: actitud expectante
opción , Ranibizumab (RBZ) y BCZ se han empleado con controles periódicos. De no haber mejoría,
en estos casos. Parece ser que ambos fármacos vitrectomía diferida en 2 o 3 meses. Los AntiVE-
provocan una reducción significativa de los NV en GF pueden ser útiles al facilitar la resolución del
pacientes panfotocoagulados por un periodo medio HV y evitar la vitrectomía en muchos casos. Si la
de casi 3 meses, y además pueden ser útiles en los vitrectomía es la opción, considerar los AntiVEGF
tres días previos a la vitrectomía.87 en los 3 días previos a la intervención, ello per-
mitiría la reducción del tiempo quirúrgico y las
Se pueden encontrar con una RDP y presencia hemorragias intra y postoperatorias.93,94
de adherencias vitreorretinianas extensas con o • HV con PFCR previa y con DR traccional o mixto:
sin HV asociado que amenacen la mácula, en cuyo vitrectomía urgente.
caso debe recomendarse la vitrectomía con PFCR. El
empleo de AntiVEGF en los días previos puede reducir
el riesgo de sangrado intraoperatorio. La papilopatía
y maculopatía diabética traccional debe ser tratada Retinopatía diabética proliferativa con
igualmente con vitrectomía. Si existe RDP asociada hemorragia retrohialoidea macular
a rubeosis iridis, la PFCR debe realizarse inmediata-
mente. Si se diagnostica además GNV, la PFCR con/ En pacientes con hemorragias retrohialoideas
sin AntiVEGF y la cirugía de glaucoma con colocación maculares con afectación de la AV, la vitrectomía
de válvula suelen ser las opciones las opciones de ofrece mejores resultados anatómicos y funcionales
tratamiento.31,32 que cuando esta se realiza de forma diferida.95
Se ha descrito con el empleo del BCZ una rápida

contracción de la membrana neovascular que trac-
ciona de la raíz del iris ocasionado un cierre angular Retinopatía diabética proliferativa
sinequial agudo.88 Por tanto, la exploración gonios-
cópica es obligada teniendo en cuenta que la afec-
con hemorragia vítrea recurrente tras
tación del ángulo puede preceder a la afectación del vitrectomía
iris. En esta situación, en que las zonas de sinequias
Entre un 10%-75% de los ojos sometidos a vitrec-
anteriores periféricas son extensas no debe utilizarse
tomía por RDP presentan HV postquirúrgico.96 El
el AntiVEGF, en su lugar es preferible la ablación de
sangrado se puede producir dentro del primer mes
la retina mediante PFCR o crioterapia.
después de la cirugía y generalmente se debe a los
restos del tejido fibrovascular disecado durante la
vitrectomía o a la dispersión de sangre residual.97 La
gran mayoría de los sangrados inmediatos son leves
Retinopatía diabética proliferativa con y se resuelven espontáneamente en días o semanas.
hemovítreo asociado Se recomienda esperar 1-2 meses (control con AV y
ecografía), en caso de no mejorar realizar vitrectomía.
El HV impide realizar PFCR en pacientes con RDP Si se produjera HV recurrente es recomendable el
y dificulta la monitorización de la enfermedad. En control ecográfico cada 2-4 semanas teniendo como
caso de que exista opacidad de medios, la ecografía opciones de tratamiento la vitrectomía y las inyec-
ocular es un procedimiento útil para la detección, ciones intravítreas de AntiVEGF periódicas.97
evaluación y seguimiento el estado de fondo de
ojo.89,90 Los sangrados que se producen después del
primer mes se deben al sangrado de la proliferación
En un paciente con RDP y HV pueden darse los fibrovascular periférica (en la zona de escleroto-
siguientes escenarios que comportan una actuación mías) o a la proliferación fibrovascular anterior. En
terapéutica diferente: el primer caso se puede detectar un vaso centinela
epiescleral entrando en la esclerotomía. El tratamiento
• HV sin PFCR previa: Realizar vitrectomía preferente
consistirá en una nueva vitrectomía con PFCR de la
con PFCR intraoperatoria. Igualmente, los Anti-
extrema periferia hasta pars plana para disminuir la
VEGF pueden facilitar la reabsorción del HV con
isquemia. En el segundo caso se debe a una prolife-
PFCR posterior sin necesidad de cirugía.91,92 Es
ración neovascular muy poco frecuente, que aparece
como complicación de una vitrectomía. Aunque los de NVI y/o NVA, aunque la PIO sea normal. El diag-
resultados de la vitrectomía son desalentadores, se nóstico precoz de la enfermedad seguido de un
debe hacer una disección cuidadosa de las prolifera- tratamiento inmediato y agresivo es imprescindible.
ciones fibrosas y del vítreo anterior, y completar una El tratamiento del GNV debe ir encaminado a tratar la
PFCR anterior extensa. El taponamiento con aceite PIO elevada, la inflamación y la isquemia retiniana.
de silicona al final de la cirugía es obligado en estos Para eliminar el estímulo isquémico de la enfermedad
casos.97 se emplea la PFCR. Por otro lado, se utiliza el trata-
miento médico para el manejo de la PIO elevada y de
la inflamación.102 Si la PIO no se controla con trata-
miento médico será necesaria la cirugía del glauco-
Retinopatía diabética proliferativa con ma, entre estas se encuentran: trabeculectomía con
antimetabolitos, implante valvular y ciclofotocoagu-
desprendimiento de retina
lación con láser de diodo.103
Si el DR traccional amenaza o afecta la mácula
se debe realizar una vitrectomía. En párrafos previos
hemos comentado la utilidad de utilizar los AntiVEGF
dentro de los 3 días previos a la intervención.98,99 Si MANEJO DEL EDEMA MACULAR
el DR es mixto (traccional/regmatógeno), se sugiere
la cirugía antes de las 48 horas con taponador de gas El EMD representa en la actualidad la causa más
de larga duración o aceite de silicona. frecuente de pérdida de visión en los pacientes dia-
béticos. La etiopatogenia multifactorial y compleja,
en cuyo desarrollo intervienen algunos factores de
crecimiento, fundamentalmente el VEGF (siglas del
Retinopatía diabética proliferativa con inglés, vascular endothelial growth factor) y determi-
nadas citokinas inflamatorias (IL-6, IL-8, MP-1, etc.).
rubeosis iridis Su evolución se ve modificada por la existencia de
Si los medios son transparentes se recomienda una serie de factores de riesgo, como son, el grado
PFCR rápida y extensa. Si existe PFCR previa hay que de control metabólico, la HTA o la DLP. Si en la RD el
extenderla y hacerla más confluente. Con el empleo control de los factores de riesgo es indiscutible, en el
de AntiVEGF en estos casos la rubeosis regresa rápi- EMD esto resulta aún más evidente. En la evaluación
damente y permite mayor tiempo para el efecto de del EMD se debe incluir siempre: AV mejor corregida
la PFCR.100 (AVMC), de ser posible con optotipos ETDRS, examen
biomicroscópico y la OCT. La AGF puede considerar-
Si existen cataratas que impiden la PFCR, se se en algunos casos claros de exudación circinada
debe intervenir y realizar el láser en el postopera- donde se ve el origen de la misma. Sin embargo, es
torio inmediato. Se ha estudiado el uso del RBZ en la única prueba que permite detectar las áreas de
pacientes con catarata densa y RDP con rubeosis, isquemia periféricas que se han relacionado con
administrando 3 dosis con intervalo mensual, la EMD recalcitrantes.
primera inyección 1 semana antes de la cirugía. Con
ello se logra la regresión de la NVI y el control de la La DRCR.net (siglas del inglés, Diabetic Retino-
RDP.101 pathy Clinical Research Network) ha sugerido que
se reconsideren los términos de EMD focal y difuso.
El EMD focal se define (según la AGF) como un área
bien definida de difusión procedente de µA indivi-
duales o asociados, o que las dos terceras partes
Glaucoma neovascular (>67%) o más del área de difusión está asociada a
Aunque excede los propósitos de esta actuali- µA. Su imagen fundoscópica característica es de un
zación, se considera importante dar algunas pin- anillo circinado que amenaza o compromete el cen-
celadas respecto al GNV. Se trata de un tipo de glau- tro de la mácula.104 Por otro lado, el EMD difuso se
coma secundario resultante de la obstrucción de la ha definido como un área de hiperfluorescencia de
red trabecular por elementos fibrovasculares y/o sin- difusión tardía >2 DD con afectación foveal o como
equias anteriores asociadas. La prevención del GNV aquella hiperfluorescencia de la cual >33% está aso-
es siempre preferible al tratamiento de esta condi- ciada a µA. Suele ser bilateral y asimétrico, y clínica-
ción. Los pacientes diabéticos con alto riesgo de desa- mente se corresponde con un área de edema poco
rrollo de GNV deben ser explorados adecuadamente, definida, con escasos microaneurismas y pocos exu-
antes de la dilatación para descartar la existencia dados. Se asocia con frecuencia al edema macular
quístico.105,106 Además del uso de los términos focal En España los tres fármacos antiangiogénicos
y difuso, la DRCR.net propone el uso de un vocabulario mencionados se emplean para el EMD. Se comentaran
que describa tanto la extensión y localización del los resultados de algunos estudios que avalan la
engrosamiento macular, la afectación o no del centro eficacia de los mismos para esta indicación, con
de la mácula, el estado de la interfase vitreomacular, la más protagonismo para el RBZ y el AFL.
cantidad y patrón de exudados de lípidos, así como
• Bevacizumab (Avastin®, Genentech Inc., San
la fuente de pérdida de fluoresceína.
Francisco, CA)
Con este fármaco a dosis de 1.25 mg adminis-

trado en inyección intravítrea cada 6 semanas, con
Edema macular diabético no traccional sin una fase de carga de 3 inyecciones consecutivas,
afectación central esquema PRN (del latín, Pro re nata), se obtienen
mejores resultados que el láser según pauta ETDRS
En la actualidad en este escenario los pacientes con un buen perfil de seguridad. Tras 12 meses de
pueden ser observados o ser tratados con láser, tratamiento y con una media de 9 inyecciones, los
principalmente aquellos con EMD focales bien defi- pacientes tratados consiguieron una ganancia de 8
nidos y con zonas claras de exudación. El láser se letras frente al grupo de láser.110
aplica directamente sobre los µA que fugan y que
se encuentran situados en el centro de las coronas • Ranibizumab (Lucentis®; Novartis, Basel, Switzer-
circinadas, entre 500 y 3.000 micras del centro de land and Genentech Inc., South San Francisco,CA)
la zona avascular foveal (ZAF), con spot de 50-100
micras y con una potencia suficiente para conseguir Se aprobó para ser utilizado en el EMD en enero
un blanqueo suave de los mismos.31,32 La fotocoa- de 2011 y es el fármaco con el que actualmente existe
gulación con nuevos tipos de láser más selectivos, más evidencia.
como el láser Pascal® y el láser diodo micropulsado,
El estudio READ-2 (prospectivo, multicéntrico,
consiguen mejorar igualmente la AV y el grosor reti-
controlado y randomizado) con tres grupos de trata-
niano.107,108
miento (RBZ 0.5 mg, láser y láser+RBZ 0.5 mg), 126
pacientes incluidos con EMD sin tratamiento previo,
demostró que la AVMC mejoró en los grupos tratados
con RBZ.111
Manejo del edema macular diabético no
traccional con afectación central El RESOLVE, un estudio fase 2, multicéntrico, ran-
domizado, enmascarado y controlado, se diseñó para
En aquellos casos en los que existe una afec- evaluar la seguridad y eficacia del RBZ en el EMD a
tación central con repercusión sobre la AVMC (<0.7 12 meses. Los pacientes fueron aleatorizados en tres
Snellen decimal, <78 letras en ETDRS) y en los que grupos de tratamiento (0.3 mg de RBZ, 0.5 mg de RBZ
las lesiones no son tributarias de ser tratadas con o inyección simulada) con una dosis de carga de 3
láser, los tratamientos intravítreos con AntiVEGF y inyecciones mensuales consecutivas. El tratamiento
corticoides constituyen la mejor alternativa.31,32 con láser se podía administrar de manera adicional.
Tras 12 meses, los pacientes tratados con RBZ tenían
una ganancia media de 10.3 letras comparado con
el grupo control que tenía una pérdida media de 1.4
AntiVEGF letras (p<0.0001); además, hubo una reducción sig-
nificativa del grosor macular central en los pacientes
La implicación del VEGF en la etiopatogenia del tratados con RBZ.112
EMD ha sido ampliamente demostrada. Sus niveles
son más elevados cuanto mayor es la severidad de El RESTORE, realizado en Europa, fue un estudio fase
la RD o del EMD.109 De los tres antiangiogénicos más 3, controlado (tres grupos de tratamiento, RBZ+láser
utilizados en oftalmología, solo el RBZ y Aflibercept simulado, RBZ+láser, Inyección simulada+láser),
(AFL) disponen de la aprobación de la indicación por multicéntrico y randomizado que se diseñó para
parte de las agencias reguladoras (European Medi- evaluar la superioridad de RBZ tanto en monoterapia
cines Agency, EMA; Food and Drug Administration, como de forma combinada con láser frente al láser
FDA), mientas que el BCZ se usa fuera de indicación. en monoterapia. El esquema de tratamiento con-
sistía en la administración de RBZ con una fase de
carga seguida, según PRN, de dosis adicionales. Los
pacientes tratados con RBZ en monoterapia ganaban
una media de 6.1 letras vs. 0.8 letras en los pacientes EMCS, RDNP severa y RDP. Se ha visto que, las inyec-
tratados con láser en monoterapia (p<0.0001). En ciones mensuales de AntiVEGF pueden retrasar, pero
este estudio se observó que los pacientes con más no impedir por completo, la oclusión vascular reti-
de 400μm de grosor macular central se beneficiaban niana (a nivel capilar) en pacientes con EMD.118,119
más del tratamiento que los que presentaban menor En pacientes con EMD, la presencia de isquemia
grosor.113 El estudio RESTORE mostró que el trata- macular asociada a EMD puede disminuir la eficacia
miento con RBZ ofrece mejores resultados cuando el del tratamiento con láser o de las inyecciones intra-
abordaje es precoz, siendo una excelente alternativa vítreas, de forma que aunque se produzca una mejoría
en los EMD refractarios al láser. del grosor macular la AV no mejora.120,121
El protocolo I de la DRCR.net demostró que a 5 En resumen, las inyecciones mensuales de RBZ

años la administración de 0.5 mg de RBZ combi- son eficaces en el tratamiento del EMD y enlentecen
nado con láser precoz o diferido era superior al láser la progresión de la isquemia macular así como la
en monoterapia y a otras posibles combinaciones progresión de la RD.
como el acetónido de triamcinolona intravítreo y el
láser.114 • Aflibercept (Eylea®, Bayer, Regeneron, NY, USA)
En Estados Unidos, los estudios RISE and RIDE El AFL es una proteína de fusión recombinante
demostraron que la administración mensual de RBZ que se une a todas las formas del VEGF-A y al factor
en pacientes con EMD conseguía buenos resultados de crecimiento placentario. Se comercializa bajo el
anatómicos y funcionales a los 24 meses, mante- nombre de Eylea® y se ha aprobado para el tratamiento
niéndose hasta los 36 meses una vez que se pasaba de los pacientes con EMD. El estudio DA VINCI fue
a una pauta PRN.115 ensayo clínico que se diseñó para evaluar la seguridad y
eficacia del AFL en pacientes con EMD y AVMC entre
Otro esquema de tratamiento como la pauta 0.06-0.5 (Snellen decimal). Se evaluaron varios
“Treat and Extend” (tratar y extender, T&E) puede esquemas de tratamiento: 0.5 mg mensual, 2mg
ofrecer buenos resultados tanto anatómicos como mensual, 2 mg cada 8 semanas tras una fase de
visuales en los pacientes con EMD.116,117 La pauta carga de 3 inyecciones mensuales y 2 mg PRN tras
T&E consiste en la extensión de los intervalos de 3 inyecciones mensuales. La AVMC mejoró en todos
tratamiento una vez completada la fase de carga y los grupos consiguiéndose las mejores ganancias
que se ha alcanzado una estabilización de la AV y/o (13.1 letras) en el grupo de 2 mg cada 4 semanas,
OCT. Los intervalos entre visitas se van alargando seguidos de 2 mg PRN y después por 2 mg cada 8
desde 4 semanas hasta un máximo de 12 semanas. semanas.122
De esta manera se individualiza a los pacientes en
función de la respuesta pero se trata en todas las Otros dos estudios, VISTA y VIVID, fase 3, que
visitas. evaluaron la seguridad y eficacia del fármaco en
pacientes con EMD, demostraron que el AFL presenta un
En los estudios previamente mencionados, los buen perfil de seguridad y que independiente de la
criterios que condicionan el tratamiento con RBZ son pauta de administración (AFL 2 mg cada 4 semanas,
la afectación de la AV y el grosor macular central más 5 inyecciones de AFL mensuales de 2 mg seguidas
que el tipo de edema. Habitualmente se administra de la administración cada 8 semanas y láser focal
una dosis de carga combinado con láser a criterio macular) se obtienen buenos resultados anatómicos
del oftalmólogo seguido de una pauta PRN. En los y funcionales.123 La EMA en el año 2014 aprobó la
estudios se define “mejoría” cuando se produce una indicación de AFL 2 mg para el EMD con una pauta 5
ganancia de 5 letras en la AVMC y/o una reducción inyecciones mensuales seguidas de la administración
del grosor retiniano central del 10% con respecto a la cada 8 semanas.
última visita. Por otro lado, la “estabilidad” se refiere
a la no existencia de cambios en la AVMC y/o OCT El protocolo T del DRCR.net realizó un estudio
en las tres últimas visitas. Una vez que se alcanza la multicéntrico, aleatorizado comparativo entre BCZ
estabilidad se recomienda suspender el tratamiento. (1.25 mg), RBZ (0.3 mg) y Aflibercept (2.0 mg) inyec-
ciones fijas mensuales en el tratamiento del EMD. El
Los controles sucesivos se deben realizar cada objetivo era evaluar la mejoría en la AVMC tras 1 año
6-8 semanas. Si disminuye la AV o se produce un de tratamiento. Con los tres fármacos se obtuvieron
empeoramiento anatómico se trata nuevamente mejorías en las AVMC (sin diferencias significativas)
hasta alcanzar la estabilidad.31,32 si la pérdida de visión en el estado basal era leve,
pero si AVMC era inferior a 0.4 (Snellen decimal), el
Un hallazgo que puede limitar la recuperación
AFL era superior en mejorar la AVMC respecto a los
visual es la existencia de isquemia macular. Gene-
ralmente suele ser bilateral, simétrica y asociada a
otros dos fármacos.124 El mismo estudio a 2 años En el 2014 la EMA aprobó el uso de Ozurdex®
demostró que los 3 fármacos mejoran la AVMC con (2014) en el EMD, en ojos: pseudofáquicos, inter-
un menor número de inyecciones en el segundo año. vención próxima de cataratas y EMD refractarios a
Los pacientes con pérdida de AV leve mejoraron otros tratamientos.
visiones sin haber encontrado diferencias entre los 3
fármacos; sin embargo, para aquellos partieron con • Fluocinolona (ILUVIEN®, Alimera Sciences,
AV inferiores a 0.4 el AFL mostró superioridad frente Alpharetta,GA)
al BCZ, pero no frente al RBZ.125
Tanto la EMA como la FDA aprobaron su empleo
en el EMD, aunque con restricciones. El Iluvien® es
un dispositivo no biodegradable de acetónido de
Corticoides intravítreos fluocinolona de uso intravítreo para el tratamiento
del EMD.
El empleo de corticoides intravítreos en el EMD
se venía realizando fuera de indicación. El acetónido El estudio FAME (prospectivo, fase III, multicén-
de triamcinolona (TAIV) se ha empleado por vía intra- trico, controlado y randomizado) incluyó 956 pacientes
vítrea para tratar el EMD; sin embargo, se acompaña con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad de
de una tasa mayor de efectos secundarios, funda- este fármaco (dos dosificaciones diferentes) con
mentalmente cataratas y glaucoma. El protocolo B un seguimiento de 3 años. A partir de los 12 meses
del DRCR.net ha comparado la fotocoagulación con se permitía retratar y a partir de la sexta semana se
láser frente a TAIV, mostrando superioridad del podía realizar un tratamiento de láser de rescate.132
primero.126,127 El protocolo I ha comparado TAIV+lá- Los resultados de este estudio mostraron una mejoría
ser frente a RBZ+láser mostrando superioridad de significativa de la AVMC y una reducción del grosor
este último.128,129 Dado que se ha visto de que el macular central.
efecto del TAIV es transitorio, existen otras alternativas
como los implantes de dexametasona o fluocinolona, La dosis que más beneficios aportó fue la de 0.2
y que están ya aprobadas para esta indicación aunque μg/día (vs. 0.5μg/día) y es la que presentó un mejor
con ciertas restricciones. perfil de seguridad. A los 3 años la progresión de las
cataratas se produjo en más del 88% y un 87% de
• Dexametasona (OZURDEX® Allergan, Inc, Irvine, los pacientes del estudio requirió cirugía. Además,
CA, USA) el aumento de la PIO se registró en el 38%, siendo
necesaria la cirugía filtrante entre el 4 y el 8% de los
Es un dispositivo biodegradable que libera dexa- casos. La EMA ha aprobado este fármaco para su uso
metasona durante 4-6 meses (según ficha técnica en los pacientes con EMD crónico refractario a otros
del producto). El estudio MEAD130 se diseñó para tratamientos.
evaluar la eficacia y seguridad de dos dosis de dexa-
metasona en pacientes con EMD (350 y 700 μg). A
los 3 años los pacientes tratados con dexametasona
ganaban más y perdían menos AV, siendo superiores Manejo del edema macular diabético
los resultados para los pacientes pseudofáqui- traccional
cos y para la dosis de 700 μg. El número medio de
inyecciones durante los 3 años de seguimiento fue La vitrectomía como tratamiento del EMD solo
de 4. En cuanto al perfil de seguridad, los efectos estaría indicada en presencia de TVM o AVM con
adversos más frecuentemente observados fueron engrosamiento retiniano central objetivable en la
las cataratas y el aumento de la PIO. Las cataratas OCT y pérdida de AV.
progresaron en más del 60% de los pacientes y se
El protocolo D del DRCR.net en un estudio de
produjo un aumento de la PIO en casi el 40%, con un
cohorte prospectivo recomienda la vitrectomía en
pico máximo entre 1,5 y 2 meses que se corrigió con
pacientes con EMD traccional con pérdida de mode-
medicación hipotensora en la mayoría de los casos,
rada o grave de la AV.133,134 En cuanto a la extracción de
se precisó la cirugía filtrante solo en el 0.3%.
la membrana limitante interna (MLI), un meta-aná-
El estudio CHAMPLAIN (prospectivo, multicén- lisis no ha encontrado diferencias significativas
trico) evaluó la eficacia y seguridad de la dexame- entre dejar o retirar la MLI, aunque plantea que se
tasona 0.7 mg en pacientes vitrectomizados con necesitan estudios prospectivos y randomizados
EMD. Los resultados mostraron que a 26 semanas orientados a evaluar los beneficios y/o perjuicios de
de seguimiento, el fármaco mejoró el grosor macular la retirada de la MLI.135
y la AVMC respecto al estado basal.131
TIPO DE EMD TRATAMIENTO

EMD focal sin afectación central Láser focal en casos seleccionados/Observación
INYECCIONES INTRAVÍTREAS
• Fáquicos (AntiVEGF/Implante
dexametasona)*
• Imposibilidad de realizar con-
troles mensuales (Implante de
dexametasona)
• Pseudofáquicos/Vitrectomi-
zados (AntiVEGF/Implante de
dexametasona)**
Disminución de AV (<0.7 Snellen • Glaucoma no controlado/evolu-
EMD no traccional con afecta- decimal)
ción central cionado (AntiVEGF)
• Eventos cardiovasculares re-
cientes (Implante de dexameta-
sona).
• IP de gran tamaño/LIO CA (Anti-
VEGF)
• Antecedentes infecciosos (Anti-
VEGF).
• Casos refractarios (Implante de
fluocinolona)
AV superior a 0.7 (Snellen decimal) Observación
EMD traccional Vitrectomía +/- peeling de MLI
Considerar ambas opciones de tratamiento en función de la edad y el estado del cristalino.
Los antiangiogénicos parecen tener menor efecto en vitrectomizados.
AV=Agudeza visual; AntiVEGF=Antiangiogénicos (fármacos que actúan frente al vascular endothelial
growth factor); CA=Cámara anterior; EMD=Edema macular diabético; IP=Iridotomía periférica;
MLI=Membrana limitante interna; LIO=Lente intraocular; PIO=Presión intraocular.
Tabla 4: Resumen del manejo del edema macular diabético.
Antes de indicar una vitrectomía en un EMD En resumen, la vitrectomía como tratamiento del
debemos valorar la AVMC, el grado de RD, el tiempo EMD solo estaría indicada en presencia de TVM o
de evolución, la presencia o no de isquemia macular AVM con engrosamiento macular central objetivable
y los tratamientos previos administrados. De igual en la OCT y pérdida moderada o severa de la AVMC.
forma, la evaluación debe completarse con estudios En la (Tabla 4) se muestra un resumen de las actua-
de imagen como la OCT y una AGF si fuese necesaria. ciones a realizar en el EMD.
La valoración de interfase vitreorretiniana mediante
OCT permite realizar un análisis topográfico y morfo-
lógico que puede orientar en el pronóstico funcional.
Es necesario tener en cuenta que no existe una corre- EFECTOS ADVERSOS Y
lación entre el grosor macular y la AVMC, y que es
el estado de los elipsoides de los segmentos internos COMPLICACIONES DE LOS
de los fotorreceptores y la membrana limitante exter- TRATAMIENTOS DE LA RETINOPATÍA
na es lo que condiciona el resultado visual final. DIABÉTICA
La presencia de isquemia macular también puede
influir en el pronóstico funcional. En la (Tabla 5) se expone de manera resumida
los efectos adversos y/o complicaciones que pueden
Es necesario tener en cuenta la nueva clasificación ocasionar las distintas modalidades de tratamiento
propuesta por el IVTS que distingue tres entidades: comentadas en las secciones previas, desde el láser
AVM, TVM y AM, bien de forma aislada o concurrente focal hasta la vitrectomía.32
con otras patologías, como el EMD. Esta clasificación
también comporta implicaciones pronosticas y tera-
péuticas.53
TRATAMIENTO EFECTO ADVERSOS/COMPLICACIÓN

• Reducción transitoria en la visión central.
• Escotomas paracentrales en caso de que el impacto esté próxi-
Láser focal para el tratamiento del EMD mo a la fóvea, especialmente si son grandes y confluentes.
• Escotoma central permanente (quemaduras foveales).
• Expansión del área de cicatriz (con el paso de los años).
• Pérdida transitoria de la visión central resultado del edema ma-
cular secundario.
• Contracción del campo visual periférico con retraso en la adap-
PFCR para la RDNP severa y RDP tación a la oscuridad.
• HV si hay neovasos.
• Disminución en la capacidad de acomodación.
• Dilatación pupilar.
• HV recurrente.
• Roturas retinianas o DR.
Vitrectomía • Pérdida de visión.
• Endoftalmitis infecciosa.
• Cataratas.
• Catarata.
• Elevación de la PIO.
• Endoftalmitis infecciosa.
Inyecciones intravítreas
• Reacciones inflamatorias no infecciosas.
• Efectos sistémicos de la medicación intravítrea.
• Incremento de la tracción vitreorretiniana.
EMD=Edema macular diabético; HV=Hemorragia vítrea; PFCR=Panfotocoagulación retiniana;
RD=Retinopatía diabética; RDNP=Retinopatía diabética no proliferativa; RDP=Retinopatía diabética
proliferativa
DR=Desprendimiento de retina; PIO=Presión intraocular; HV=Hemorragia vítrea
Tabla 5: Efectos adversos y complicaciones de los tratamientos realizados en la retinopatía diabética y el edema macular.
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BIBLIOGRAFÍA 6. American Association of Clinical Endocrinologists

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