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Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010;45(4):229–231

ISSN: 0211-139X

Revista Española de

Geriatría Publicación Oficial

Revista Española de Geriatrı́a y Gerontologı́a

de la Sociedad Española
de Geriatría y Gerontología

y Gerontología
Volumen 43, Número 4, Julio-Agosto 2008

EDITORIALES

El uso adecuado de la restricción física en el anciano:

una preocupación creciente
T. Alarcón Alarcón

El anciano en situación crítica: nuevos retos en la asistencia

geriátrica del futuro
A. López-Soto y E. Sacanella
REVISIONES
ORIGINALES
Impacto y control
• Sección Clínica de Staphylococcus aureus
Estudio descriptivo sobre la actitud de la familia ante el uso resistente a la meticilina (SARM)
de restricciones físicas en mayores: resultados preliminares en los centros de larga estancia
E. Fariña-López, G.J. Estévez-Guerra, E. Núñez González, M. Montilla Fernández A. Manzur y M. Pujol
y E. Santana Santana
Ortogeriatría en pacientes agudos (I).
Uso de sujeciones físicas en una población anciana ingresada Aspectos asistenciales
en residencias públicas J.I. González Montalvo, T. Alarcón Alarcón,
C.M. Galán Cabello, D. Trinidad Trinidad, P. Ramos Cordero, J.P. Gómez Fernández, B. Pallardo Rodil, P. Gotor Pérez,
J.G. Alastruey Ruiz, A. Onrubia Pecharroman, E. López Andrés J.L. Mauleón Álvarez de Linera y E. Gil Garay
y H. Hernández Ovejero
Restricción calórica, estrés
La edad biológica como factor predictor de mortalidad oxidativo y longevidad
en una unidad de cuidados críticos e intermedios M. López-Torres y G. Barja
R. Fernández del Campo, A. Lozares Sánchez, J. Moreno Salcedo,
J.I. Lozano Martínez, R. Amigo Bonjoch, P.A. Jiménez Hernández,
J. Sánchez Espinosa, J.A. Sarrías Lorenzo y R. Roldán Ortega ACTUALIZACIONES TERAPÉUTICAS

Interacciones farmacológicas
• Sección Ciencias Sociales y del Comportamiento en geriatría
C. Pedrós Cholvi y J.M. Arnau de Bolós
Desigualdades sociales y cambios en la calidad de vida
de los ancianos en el medio rural de Cuenca
entre 1994 y 2002
A. Ceresuela López, S. Rubio Rubio, B. Rodríguez Rodríguez, J.M. David Domingo,
C. Cuerda Segurola y T. Lorente Aznar

Eficacia de una intervención psicológica a domicilio dirigida

a personas cuidadoras de mayores dependientes
V. Lizarraga Armentia, I. Artetxe Uribarri y N. Pousa Mimbrero

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ACTUALIZACIÓN TERAPÉUTICA

Hiponatremia y SIADH por medicamentos

Drug-induced hyponatraemia and SIADH

Consuelo Pedrós  y Josep Maria Arnau
Servicio de Farmacologı́a Clı́nica, Hospital Universitari de Bellvitge, Fundació IDIBELL, L’Hospitalet, Barcelona, España

La hiponatremia es el trastorno electrolı́tico más frecuente, No obstante, la forma más frecuente de hiponatremia es la
especialmente en personas de edad avanzada. En pacientes hipotónica (o dilucional). Representa un exceso de agua en
atendidos en consultas externas de geriatrı́a se ha estimado una relación con los depósitos de sodio, que pueden estar disminuidos,
prevalencia cercana al 10% que se llega a doblar en pacientes ser normales o estar aumentados. Tal sobrecarga acuosa gene-
institucionalizados (hasta el 23%), siendo el sı́ndrome de secreción ralmente se debe a situaciones en que hay un déficit en la
inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) la causa más eliminación renal de agua. Con menos frecuencia se debe a una
frecuente1. excesiva ingesta acuosa. En cualquier caso, la dilución de los
En condiciones normales, las concentraciones plasmáticas de solutos ocasiona hipoosmolaridad e hipotonı́a2,3.
sodio se mantienen dentro del estrecho rango de 135–145 mM/l Las situaciones en que existe una alteración en la eliminación
aunque fluctúen la ingesta de agua y sal. El sodio y otros aniones renal de agua pueden clasificarse según el estado del volumen
como cloro y bicarbonato explican un 86% de la osmolaridad del extracelular (hipovolemia, euvolemia o hipervolemia) y tal
fluido extracelular, que normalmente es de 285–295 mOsm/kg2. clasificación resulta útil para el diagnóstico etiológico.
El principal determinante de la concentración plasmática de En la hiponatremia hipovolémica, las pérdidas de sodio pueden
sodio es el contenido plasmático de agua, a su vez determinado tener origen renal o extrarrenal. Estas situaciones se asocian a
por la ingesta acuosa, las pérdidas insensibles y la dilución signos de deshidratación y de disminución del volumen circulante
urinaria. Este último factor es el más importante y está efectivo, e inducen el estı́mulo de la sed y de la secreción de ADH.
determinado principalmente por la hormona antidiurética Las causas de pérdida renal de sodio pueden ser diuréticos,
(ADH), sintetizada en el hipotálamo y almacenada y liberada sustancias osmóticas, nefropatı́as intersticiales con pérdida de sal,
desde la hipófisis posterior en respuesta a la hipovolemia o a la o déficit de mineralcorticoides. Las causas de pérdidas extra-
hiperosmolaridad. Su acción consiste en incrementar la reabsor- rrenales de sodio pueden ser vómitos, diarrea o sudoración
ción de agua en los túbulos colectores de las neuronas concen- excesiva2,3.
trando la orina. La secreción de ADH se suprime cuando la En segundo lugar, la hiponatremia hipervolémica aparece en
osmolaridad plasmática es inferior a 280 mOsm/kg y la volemia es situaciones como la insuficiencia cardiaca congestiva, la cirrosis
adecuada2. hepática, el sı́ndrome nefrótico y la insuficiencia renal, en las
cuales existe una retención acuosa con un volumen extracelular
alto pero con disminución del volumen circulante efectivo. Se
caracterizan por la aparición de edemas2,3.
Causas y mecanismos de hiponatremia Por último, en la hiponatremia en que el volumen extracelular
es normal no hay deshidratación ni edemas. Es el caso de
La hiponatremia puede asociarse a osmolaridad plasmática alteraciones endocrinas como el hipotiroidismo o el déficit de
alta, normal o baja2,3. glucocorticoides, aunque las causas más frecuentes son el SIADH y
La hiponatremia con osmolaridad normal o aumentada se da los medicamentos1–3.
en situaciones en que hay un aumento de solutos osmóticamente
activos en el espacio extracelular, como en las hiperglucemias
extremas y en las infusiones de manitol o sorbitol. También puede SIADH
deberse a pseudohiponatremia por un aumento de sustancias
osmóticamente inactivas que interfieren con la medición del sodio En el SIADH hay una liberación inapropiada de ADH en
al reducir la proporción de agua plasmática. Es el caso de las ausencia de hiperosmolaridad o de hipovolemia. Generalmente
hipertrigliceridemias extremas o de las hiperproteinemias2,3. es secundario a medicamentos y es la causa más frecuente de
hiponatremia en pacientes hospitalizados4.
 Autor para correspondencia. El diagnóstico de SIADH es un diagnóstico de exclusión cuando
Correo electrónico: [email protected] (C. Pedrós). no se consigue identificar ninguna otra causa de hiponatremia5.

0211-139X/$ - see front matter & 2010 SEGG. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.regg.2010.03.010
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230 C. Pedrós, J.M. Arnau / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010;45(4):229–231

Debe sospecharse en pacientes con hiponatremia (sodioo135 de la ADH, algunos antiepilépticos y otros fármacos como
mM/l), orina concentrada (osmolaridad 4300 mOsm/kg), osmo- benzodiacepinas, metadona y algunos citostáticos2–4,6.
laridad plasmática baja (o280 mOsm/kg, en todo caso menor que Los antidepresivos son los medicamentos para los que existe
la urinaria), excreción urinaria de sodio alta ( 420 mM/l, pero más información relacionada con esta reacción adversa. Para otros
puede ser o20 mM/l si la ingesta de sodio es baja), en ausencia de fármacos la información disponible es más escasa y, aunque se
depleción de volumen, edemas, hipotensión ortostática, deshi- han publicado algunos estudios observacionales, generalmente se
dratación, fallo cardı́aco o cirrosis, y con función renal, supra- limita a casos individuales o series de casos.
rrenal y tiroidea normales1,4–6.

Manifestaciones clı́nicas Antidepresivos

Los sı́ntomas de hiponatremia están relacionados con la En el caso de los antidepresivos, se cree que la hiponatremia se
intensidad y rapidez de la caı́da en la concentración plasmática debe a un SIADH. Aunque su mecanismo de producción se
de sodio. Esta caı́da provoca un gradiente osmótico entre el medio desconoce, se ha sugerido que se deberı́a a un aumento en la
extracelular y el intracelular en el tejido cerebral causando la liberación de ADH o a una potenciación de su acción. Algunos
entrada de agua en las células, incrementando el volumen estudios en animales han apuntado al papel de la serotonina en la
intracelular y produciendo edema tisular, incremento de la sı́ntesis y liberación de ADH. Por ese motivo se ha propuesto que
presión intracraneal y sı́ntomas neurológicos. Los pacientes con la estimulación serotoninérgica inducida por los antidepresivos
hiponatremia leve (130–135 mM/l) generalmente están asinto- inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) y otros
máticos. Cuando el sodio cae hasta 125–130 mM/l aparecen antidepresivos con acción serotoninérgica contribuirı́a a un
náuseas y malestar general. Si el sodio baja aún más incremento de la liberación de esta hormona5,7.
( o125 mM/L) aparecen cefalea, letargia y desorientación. En Se ha estimado que el riesgo de hiponatremia en pacientes
hiponatremias intensas y de rápida instauración (en 48 h) pueden tratados con algún antidepresivo es de más del doble que en los
presentarse convulsiones, coma, daño cerebral permanente, no usuarios, y que este riesgo se multiplica por 4 entre los
parada respiratoria, herniación cerebral y muerte. Si la instaura- tratados con antidepresivos con acción serotoninérgica (ISRS,
ción es más gradual, el tejido cerebral se autorregula para clomipramina y venlafaxina)8. La tasa de incidencia anual en
prevenir el edema durante horas o dı́as mediante el transporte mayores de 64 años se ha estimado en alrededor de 5/1.000
primero de sodio y potasio y después de solutos orgánicos desde expuestos a ISRS9.
el compartimento intracelular al extracelular. De esta manera en Además de la edad avanzada y el tratamiento concomitante
la hiponatremia crónica se extrae agua, mejora el edema cerebral con diuréticos, otros factores de riesgo de hiponatremia asociada
y los sı́ntomas son menos llamativos2,4. al uso de ISRS que se han propuesto son el sexo femenino y los
Una historia clı́nica cuidadosa puede dar las claves adecuadas niveles previos de sodio bajos5–7,10–15.
para el diagnóstico basándose principalmente en el estado de En las diversas series de casos publicadas, el tiempo medio de
hidratación y el sodio urinario. En hiponatremias hipovolémicas, aparición de la reacción es de alrededor de 15 dı́as; la mayorı́a de
el sodio urinario permite distinguir entre pérdidas de sodio los casos aparecen en el primer mes de tratamiento5,7,9,10,12,14,15.
renales (sodio urinario alto; 430 mM/l) y extrarrenales (sodio La reaparición de la hiponatremia en algunos pacientes cuando se
urinario bajo;o30 mM/l). El sodio urinario también es útil en les readministra el mismo u otro ISRS sugiere que se trata de un
pacientes en los que el volumen es difı́cil de evaluar; en los efecto de clase de estos antidepresivos12,14. La mayorı́a de los
pacientes con hiponatremia dilucional generalmente es alto, pacientes se recuperan en las dos semanas siguientes a la retirada
mientras que en los que tienen depleción de volumen extracelular del fármaco7,12,14,15.
de origen no renal es bajo2.

Edad avanzada e hiponatremia Antipsicóticos

La edad avanzada es un factor de riesgo para la aparición de También se ha descrito hiponatremia por SIADH como efecto
hiponatremia. Diversos cambios fisiológicos propios del envejeci- indeseado de antipsicóticos clásicos y atı́picos16,17.
miento que afectan a la regulación de fluidos predisponen a los Como en el caso de los antidepresivos, se ha propuesto que
pacientes ancianos a la hiponatremia hipovolémica y a la este efecto producido por los antipsicóticos atı́picos estarı́a
euvolémica o dilucional. Estos cambios son los siguientes: mediado por la acción de la serotonina sobre los receptores
reducción del contenido total de agua corporal, disminución del centrales 5-HT2 y 5-HT1c, induciendo la liberación de ADH, y sobre
flujo renal y de la tasa de filtrado glomerular, alteración de la la medula renal, aumentando los efectos de la ADH a este nivel16.
capacidad renal de dilución y de la reabsorción renal de sodio, No obstante, en tanto que los antipsicóticos clásicos no ejercen
aumento de la secreción de hormona atrial natriurética y de ADH, sus efectos a través de los receptores serotoninérgicos, este
disminución de la actividad del eje renina angiotensina aldoste- mecanismo no explica de modo satisfactorio la hiponatremia
rona, falta de supresión de la ADH en respuesta a estı́mulos asociada a su uso. En este sentido, se ha sugerido que el bloqueo
osmóticos o farmacológicos y disminución de la respuesta renal a prolongado de los receptores dopaminérgicos D2 podrı́a estimular
la ADH1,4–6. la liberación de ADH e incrementar su respuesta periférica17.
Los resultados de una reciente revisión sistemática de casos
publicados de hiponatremia por antipsicóticos indican que
Hiponatremia y SIADH por medicamentos probablemente ni la edad ni el sexo femenino son factores de
riesgo. Por otra parte, aunque la mitad de los casos se presentaron
Diversos medicamentos se han asociado a hiponatremia y/o durante las tres primeras semanas de tratamiento, este efecto
SIADH, incluyendo algunos de elevado consumo como anti- indeseado apareció en algunos pacientes sometidos a tratamien-
depresivos, antipsicóticos y diuréticos, además de los análogos tos crónicos de larga duración17.
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C. Pedrós, J.M. Arnau / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010;45(4):229–231 231

Diuréticos Conflicto de Intereses

Los diuréticos son una de las causas más frecuentes de Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
hiponatremia grave, que puede desarrollarse de manera rápida
especialmente en presencia de insuficiencia cardiaca congestiva o Bibliografı́a
hipovolemia o bien en pacientes ancianos. Los más implicados son
los diuréticos tiazı́dicos6,18. 1. Miller M. Hyponatremia and arginine vasopressin dysregulation:
Se cree que en la producción de hiponatremia por tiazidas mechanisms, clinical consequences, and management. J Am Geriatr Soc.
2006;54:345–53.
intervienen una inhibición de la reabsorción de sodio en el túbulo
2. Reynolds RM, Padfield PL, Seckl JR. Disorders of sodium balance. Br Med J.
contorneado distal, una alteración en la capacidad de dilución 2006;332:702–5.
urinaria, una estimulación de la secreción de ADH y una depleción 3. Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med. 2000;342:1581–9.
intracelular de potasio. Se ha sugerido que las mujeres de edad 4. Kirby D, Ames D. Hyponatraemia and selective serotonin re uptake inhibitors
in elderly patients. Int J Geriatr Psychiatry. 2001;16:484 93.
avanzada tendrı́an una mayor susceptibilidad a estos efectos de 5. Fabian TJ, Amico JA, Kroboth PD, Mulsant BH, Reynolds Jr CF, Pollock BG.
los diuréticos tiazı́dicos18,19. Paroxetine induced hyponatremia in the elderly due to the syndrome of
inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH). J Geriatr Psychiatry
Neurol. 2003;16:160–4.
Antiepilépticos 6. Palmer BF, Gates JR, Lader M. Causes and management of hyponatremia. Ann
Pharmacother. 2003;37:1694–702.
7. Fisher A, Davis M, Croft Baker J, Purcell P, McLean A. Citalopram induced
La hiponatremia se ha descrito como efecto indeseado de los severe hyponatraemia with coma and seizure: case report with literature
antiepilépticos carbamazepina y oxcarbazepina. El mecanismo no and spontaneous reports review. Adv Drug React Toxicol Rev. 2002;21:
está bien aclarado pero se cree que está mediado bien por una 179–87.
8. Movig KLL, Leufkens HGM, Lenderink AW, Egberts ACG. Serotoninergic
acción directa sobre el túbulo colector, bien por un incremento en antidepressants associated with an increased risk for hyponatraemia in the
la sensibilidad a las acciones de la ADH a este nivel. En cualquier elderly. Eur J Clin Pharmacol. 2002;58:143–8.
caso, el resultado es un incremento en la reabsorción de agua en el 9. Wilkinson TJ, Begg EJ, Winter AC, Sainsbury R. Incidence and risk factors for
hyponatraemia following treatment with fluoxetine or paroxetine in elderly
túbulo colector.6,20–23 people. Br J Clin Pharmacol. 1999;47:211–7.
Se trata de una reacción adversa que aparece más frecuentemente 10. Movig KLL, Leufkens HGM, Lenderink AW, Van den Akker VGA, Hodiamont
con oxcarbazepina que con carbamazepina. La prevalencia estimada PPG, Goldschmidt HMJ, et al. Association between antidepressant drug
use and hyponatraemia: a case control study. Br J Clin Pharmacol.
en un estudio observacional fue del 30% de pacientes tratados con 2002;53:363–9.
oxcarbazepina y del 14% en los tratados con carbamazepina24. 11. Wee R, Lim WK. Selective serotonin re uptake inhibitors (SSRIs) and
El uso concomitante de diuréticos, la edad avanzada y el uso de hyponatraemia in the elderly. Int J Geriatr Psychiatry. 2004;19:590–1.
12. Pedrós C, Cereza G, Garcı́a N. Hiponatremia y SIADH por inhibidores selectivos
dosis altas favorecen su aparición6,20,22. También se ha propuesto de la recaptación de serotonina: revisión de notificaciones espontáneas. Med
como factor de riesgo el sexo femenino22. Clı́n (Barc). 2004;123:516–7.
Su aparición, generalmente durante los 3 primeros meses de 13. Adverse Drug Reactions Advisory Committee. Hyponatraemia with SSRIs.
Austr Adv Drug React Bull. 2003;22:10.
tratamiento, requiere plantearse la reducción de las dosis o la
14. Liu B, Mittmann N, Knowles SR, Shear NH. Hyponatremia and the syndrome of
suspensión de la medicación25. inappropriate secretion of antidiuretic hormone associated with the use of
selective serotonin reuptake inhibitors: a review of spontaneous reports. Can
Med Assoc J. 1996;155:519–27.
Desmopresina 15. Kirchner V, Silver LE, Kelly CA. Selective serotonina reuptake inhibitors and
hyponatremia: review and proposed mechanisms in the elderly. J Psychop-
harmacol. 1998;12:396–400.
La desmopresina es un análogo de la ADH con mayor actividad 16. Kohen I, Voelker S, Manu P. Antipsychotic induced hyponatremia: case
antidiurética y mayor duración de acción que se utiliza en el report and literature review. Am J Ther. 2008;15:492–4.
tratamiento de la diabetes insı́pida y la enuresis nocturna 17. Meulendijks D, Mannesse CK, Jansen PAF, van Marum RJ, Egberts TCG.
Antipsychotic-induced hyponatraemia. A systematic review of the published
primaria. La hiponatremia por este medicamento es una reacción
evidence. Drug Saf. 2010;33:101–14.
adversa rara pero potencialmente grave y claramente explicable 18. Sonnenblick M, Friedlander Y, Rosin AJ. Diuretic induced severe
por su mecanismo de acción. Aparece fundamentalmente por hyponatremia. Review and analysis of 129 reported patients. Chest. 1993;103:
601–6.
sobredosificación o uso inapropiado y por una ingesta elevada de
19. Rosner MH. Severe hyponatremia associated with the combined use of
lı́quidos concomitante6,26. Es más frecuente con el uso de thiazide diuretics and selective serotonin reuptake inhibitors. Am J Med Sci.
desmopresina por vı́a intranasal26. 2004;327:109–11.
20. Asconapé JJ. Some common issues in the use of antiepileptic drugs. Semin
Neurol. 2002;22:27–39.
21. Tebb Z, Tobias JD. New anticonvulsants New adverse effects. South Med J.
Conclusiones 2006;99:375–9.
22. Kuz GM, Manssourian A. Carbamazepine induced hyponatremia: assessment
of risk factors. Ann Pharmacother. 2005;39:1943–6.
En sı́ntesis, la hiponatremia es un trastorno electrolı́tico 23. Sachdeo RC, Wasserstein A, Mesenbrink PJ, D’Souza J. Effects of oxcarbazepine
frecuente y potencialmente grave en pacientes de edad avanzada on sodium concentration and water handling. Ann Neurol. 2002;51:613–20.
que en algunas ocasiones puede haber sido inducido por 24. Dong X, Leppik IE, White J, Rarick J. Hyponatremia from oxcarbazepine and
carbamazepine. Neurology. 2005;65:1976–8.
medicamentos. Por este motivo, es esencial incluir a los fármacos
25. Smith PE, UK Oxcarbazepine Advisory Board. Clinical recommendations for
en el diagnóstico diferencial, máxime cuando se trate de pacientes oxcarbazepine. Seizure. 2001;10:87–91.
ancianos y polimedicados, y teniendo también en cuenta que los 26. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Nota informativa.
Desmopresina intranasal en enuresis nocturna primaria y riesgo de hipona-
medicamentos más relacionados con este efecto indeseado son de
tremia: nuevas restricciones de uso. Ref: 2008/05. 28 de marzo de 2008
elevado consumo tanto en la población general como en la [consultado 10/3/2010]. Disponible en: http://www.aemps.es/actividad/aler
población de más edad. Finalmente, dado el interés de las tas/usoHumano/seguridad/docs/NI_2008-5.pdf.
reacciones adversas a medicamentos potencialmente graves, es 27. Directorio de Centros Autonómicos del Sistema Español de Farmacovigilancia
de Medicamentos de Uso Humano (SEFV H); 29 septiembre 2009 [consul-
esencial recordar la conveniencia de notificarlas al Sistema tado 10/3/2010]. Disponible en: http://www.agemed.es/actividad/alertas/
Español de Farmacovigilancia27. docs/dir-serfv.pdf.