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mx

REVISTA MEXICANA DE

Vol. 22, Núm. 2 Mayo-Agosto 2014

pp 78-84

Práctica diaria: procedimiento

Intervenciones de enfermería en la toma

de electrocardiograma, círculo torácico y medrano
EEC. Liliana López-Flores,1 Enf. Card. Silvia Hernández-Morales,2
Lic. Enf. Rosa María García-Merino,3 Lic. Enf. Imelda Flores-Montes4
1
Enfermera Especialista Cardiovascular, Subjefe de Educación e Investigación del Departamento de Enseñanza del INCICh.
2
Enfermera Cardióloga, Supervisora de Enfermería del INCICh.
3
Licenciada en Enfermería, Jefe de Servicio Urgencias y Unidad Coronaria del INCICh.
4
Licenciada en Enfermería, Coordinadora Comité de Control de Infecciones Nosocomiales del INCICh.

RESUMEN ABSTRACT

Aun después del advenimiento de métodos innovadores de mapeo Even after the advent of innovative methods for mapping three-
electrocardiográfico tridimensional, el electrocardiograma conser- dimensional, electrocardiogram its central significance in the car-
va su significado central en el diagnóstico cardiológico y continúa diological diagnosis and remains in force to guide the treatment
vigente para orientar el tratamiento de los pacientes cardiópatas. of cardiac patients. The electrocardiogram either 12 leads, chest
El electrocardiograma ya sea de 12 derivaciones, círculo toráci- circle or Medrano, reflects the electrical activity of the heart and
co o Medrano, refleja la actividad eléctrica del corazón y por lo therefore provides information on cardiac function, is printed on
tanto brinda información acerca de la función cardiaca, se impri- graph paper so that a continuous recording of cardiac activity is
me sobre un papel cuadriculado de modo que se obtiene un re- obtained. In daily practice, the nurse is a fundamental part in the
gistro continuado de la actividad cardiaca. En la práctica diaria, early detection of diseases or complications thereof therefore correct
el profesional de enfermería representa una parte fundamental decision electrocardiogram is essential to obtain a record of quality
en la detección oportuna de enfermedades o complicaciones de las that contribute to the treatment of a patient and thus to improving
mismas, por lo tanto la correcta toma del electrocardiograma es your health.
indispensable para obtener un registro de calidad que contribuya
con el tratamiento de un paciente y por ende con el mejoramiento Key words: Electrocardiogram, electrocardiographic record-
de su salud. ing, chest circle.

Palabras clave: Electrocardiograma, registro electrocardiográfico,

INTRODUCCIÓN
círculo torácico.

La toma del electrocardiograma (ECG) es un proce-

www.medigraphic.org.mx so sistemático que tiene el propósito de reconocer los
cambios en la actividad eléctrica que indiquen alte-
Recibido para publicación: 6 mayo 2014. raciones en la conducción o en el ritmo cardíaco y
Aceptado para publicación: 26 enero 2015.
que, en combinación con los síntomas clínicos que se
Dirección para correspondencia: presenten en el paciente, le permitan al profesional
EEC. Liliana López Flores de enfermería determinar y planificar cuidados espe-
Juan Badiano Núm. 1, Col. Sección XVI,
Delegación Tlalpan, C.P. 14080, México, D.F. cíficos que anticipen posibles complicaciones.
Tel: 55732911, ext. 1150, 1221, 1224 El ECG es un registro gráfico de la actividad eléc-
E-mail: [email protected] trica cardiaca, refleja los cambios en la magnitud y
Este artículo puede ser consultado en versión completa en: dirección de la corriente que inicia por la onda de
http://www.medigraphic.com/enfermeriacardiologica despolarización, avanza a través de las aurículas y los
 López-Flores L y cols. Enfermería en la toma de electrocardiograma

Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica 2014;22 (2): 78-84

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ventrículos y es seguida por la onda de repolarización te para brindar la información completa del evento
que se origina en sentido opuesto1 (Figura 1). Este cardíaco que el paciente presenta, en estos casos se
registro se lleva a cabo a través de una herramien- requiere la toma de derivaciones adicionales, las cua-
ta llamada electrocardiógrafo, creado por Willem les son: derivaciones precordiales izquierdas comple-
Einthoven, quien en 1906 publica su trabajo titulado mentarias (Figura 6) y las derivaciones precordiales
“Le telecardiogramme”, en el cual describía diferen- derechas (Figura 7) que representan una imagen
tes patrones electrocardiográficos y disritmias inclu- en espejo de las precordiales izquierdas estándar y
yendo el primer bloqueo de rama. Desde entonces de las complementarias. Cuando las derivaciones
diversos estudios han descrito diferentes aplicacio- anteriores son registradas en conjunto se les llama
nes clínicas de esta herramienta fundamental para el círculo torácico, ya que rodean completamente el tó-
tratamiento del paciente cardiópata.2 El ECG básico rax, otras derivaciones que pueden complementar
dispone de electrodos que son los dispositivos que se un diagnóstico son las de Medrano (Figura 8) que al
colocan en brazos, piernas y área precordial para ob- igual que las derivaciones precordiales derechas son
tener el registro eléctrico con una vista del corazón útiles en los pacientes con infarto agudo del miocar-
en plano vertical (I, II, III, aVR, aVL, aVF) (Figura dio (IAM) de la pared posteroinferior o inferior del
2), están designados como positivos o negativos, ge- ventrículo izquierdo, en quienes se quiere descartar
neran el registro con la ayuda de gel conductor; el la extensión del IAM hacia el ventrículo derecho.3
electrocardiógrafo también dispone de un electrodo
desplazable para obtener el registro de derivaciones CONCEPTO
en un plano horizontal llamadas precordiales, torá-
Intervenciones de enfermería orientadas a la detección
cicas o de Wilson (V1 a V6) (Figura 3). La finalidad
oportuna de trastornos del ritmo y/o conducción cardia-
de una derivación electrocardiográfica es medir la co-
ca a través del registro gráfico de la actividad eléctrica.
rriente que va en la dirección marcada por una línea
recta que une los electrodos utilizados y se conocen OBJETIVO
dos tipos: bipolares y unipolares (Figuras 4 y 5).
Existen situaciones especiales en las que el ECG Colaborar en la identificación y valoración de tras-
convencional de 12 derivaciones resulta insuficien- tornos del ritmo cardiaco para fundamentar el trata-

Onda P
Onda P: Representa la activación auricular, Intervalo QT
Intervalo QT: Representa toda la activi-
su duración es menor a 0.12 segundos y su dad eléctrica ventricular, va desde el co-
voltaje menor de 0.25 mV. Siempre positiva mienzo de la Q hasta el final de la T y se
en DI, DII y aVF y normalmente negativa en ajusta a la frecuencia cardiaca. A mayor
aVR, con cualquier polaridad en DIII y aVL. Si frecuencia cardiaca, QT más corto. Tiene
se encuentra P negativa en DI significa trans- una duración de 0.32 y 0.40 mm/seg.
posición de cables o situs inversus.
Punto J: Punto de unión del complejo
Intervalo PR Intervalo PR: Mide el tiempo de conducción
Punto J QRS con el segmento ST. Normalmente
AV. Su valor normal va de 0.12 a 0.20 segun- es isoeléctrico, pero puede estar elevado
dos o 120 a 200 milisegundos. en la repolarización precoz.

Onda T
Onda T: Onda que le sigue al complejo
Complejo QRS
Complejo QRS: Correspondiente a la des- QRS, representa la repolarización ventri-

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polarización ventricular, el vector se dirige
hacia abajo, izquierda y atrás. Se desplaza
por el tabique, el endocardio y por último por
cular, es positiva en todas las derivacio-
nes excepto en aVR y en ocasiones en
V1. Su duración depende de la frecuencia
la base de los ventrículos. Duración normal cardiaca y de la edad.
< 0.12 seg.
Onda U: Es la última onda del electrocar-
Segmento ST Segmento ST: Repolarización auriculoventri- Onda U
diograma, después de la onda T. Es in-
cular se representa isoeléctrico, está a nivel constante y su significado no es bien co-
de la línea de base, no incluye ondas, su nocido, algunos autores la señalan como
morfología es una línea recta horizontal. la repolarización de las fibras de Purkinje.
Tomado de: Castellano C, Pérez de Juan MA, Attie F. Electrocardiografía clínica. 2da edición. España: Elsevier; 2004.

Figura 1. Ondas y segmentos normales.

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Colocación de brazaletes o electrodos adhesivos en las cuatro extre- miento médico y las intervenciones de enfermería de
midades: acuerdo con el estado clínico del paciente de manera
oportuna y segura.

RA LA
PRINCIPIOS

RA
• Cualquier hallazgo en el ECG debe ser correlacio-
LA
nado con la condición clínica del paciente.
RL LL • La frecuencia cardiaca normal es entre 60-100
latidos por minuto en los adultos.
RL LL
A B

Right arm (RA) Miembro superior derecho

- I +
Left arm (LA) Miembro superior izquierdo
- -
Right leg (RL) Miembro inferior derecho
Left leg (LL) Miembro inferior izquierdo
II III
Imagen tomada de: Cuidandote.net, disponible en: http://www.cuidandote.
net/2012/04/electrocardiograma-convencional/
+ +
Figura 2. A) Sitio de colocación de los electrodos en las extremidades
superiores e inferiores. B) Sitio de colocación de los electrodos en caso
de faltar alguna extremidad.
DI Registra la actividad eléctrica entre el brazo derecho y el brazo
izquierdo.
Colocación de perillas o electrodos dérmicos en la región torácica para
DII Registra la actividad entre el brazo derecho y la pierna izquierda.
derivaciones precordiales:
DIII Registra la actividad entre la pierna izquierda y el brazo iz-
quierdo.

Imagen tomada de: Medicina estudiantes, disponible en: http://julioadanjacgb.

blogspot.com/2011/04/electrocardiograma-pate-3.html

Figura 4. Derivaciones bipolares o de Einthoven.

1 2
3 4 5 6

aVR aVL

V1 Cuarto espacio intercostal derecho, línea paraesternal

derecha.
V2 www.medigraphic.org.mx
Cuarto espacio intercostal izquierdo, línea paraesternal
izquierda.
aVF
V3 Espacio entre V2 y V4.
V4 Quinto espacio intercostal izquierdo, línea media clavicular. aVR Tiene electrodo positivo en brazo derecho.
V5 Quinto espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior. aVL Tiene electrodo positivo en brazo izquierdo.
V6 Quinto espacio intercostal izquierdo, línea axilar media. aVF Tiene electrodo positivo en pierna izquierda.

Imagen tomada de: Castellano C, Pérez de Juan MA, Attie F. Electrocardiografía Imagen tomada de: Portales médicos.com, disponible en: http:/www.portalesmedi-
clínica. 2a ed. España: Elsevier; 2004. cos.com/publicaciones/articles/1838/3/Electrocardiografía-básica

Figura 3. Derivaciones precordiales izquierdas o estándar. Figura 5. Derivaciones unipolares o de Goldberger.

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• Al brazo derecho se le considera siempre como

polo negativo, siendo el izquierdo el polo positivo.
• El brazo izquierdo resulta positivo o negativo se-
gún la derivación; en la DI es positivo; en la DIII
es negativo (triángulo de Einthoven). Este documento es elaborado por Medigraphic

V6R V1 V2 V3 V4 V5 V6
V4R
V3R
V5R

MD ME MI

MD Intersección de la última costilla derecha

(Medrano derecha) con la línea media clavicular derecha.
V7 V8 V9 V9R V8R V7R ME Sobre el apéndice xifoides.
(Medrano epigástrica)
MI Intersección de la última costilla izquierda y
(Medrano izquierda) la línea media clavicular izquierda.

V7 Quinto espacio intercostal izquierdo, línea axilar posterior. Tomado de: Castellano C, Pérez de Juan MA, Attie F. Electrocardiografía clínica.
2da edición. España: Elsevier; 2004.
V8 Quinto espacio intercostal izquierdo, línea media escapular, a la altu-
ra del ángulo inferior de la escápula. Figura 8. Derivaciones de Medrano.
V9 Quinto espacio intercostal izquierdo, línea paravertebral iz-
quierda.
• Cuando la corriente se desplaza hacia el polo po-
Tomado de: Castellano C, Pérez de Juan MA, Attie F. Electrocardiografía clínica. sitivo, las deflexiones de la onda del ECG se diri-
2da edición. España: Elsevier; 2004.
gen hacia arriba (positivas). Cuando la corriente
se desplaza hacia el polo negativo las deflexiones
Figura 6. Derivaciones precordiales complementarias izquierdas.
se invierten (negativas).
• Las derivaciones precordiales estándar o de Wil-
son son seis y conforman un sistema unipolar no
amplificado, denominadas así porque la corriente
eléctrica del corazón fluye desde su centro al elec-
trodo conectado a los seis diferentes sitios sobre
la pared torácica (Figura 3).
V6R V4R V1 V2 V3 V4 V5 V6 • La unidad terminal o electrodo cero representa
V5R
V3R V7 V8 V9 V9R V8R V7R
el centro eléctrico del corazón y ahí se originan
MD ME MI los vectores o ejes QRS y T, este centro eléctrico
V3R Intersección entre V2 y V4R. está localizado cerca de la mitad del tórax y lige-
V4R Intersección del quinto espacio intercostal derecho y la línea ramente a la izquierda; de esta manera se obtiene
medio clavicular. el registro de la ondas y segmentos del ECG en su
V5R Intersección del quinto espacio intercostal derecho y la línea conjunto.
axilar anterior. • Las derivaciones bipolares o de Einthoven son
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V6R Intersección del quinto espacio intercostal derecho y la línea
axilar media. llamadas así, porque cada una de ellas cuenta con
V7R Intersección del quinto espacio intercostal derecho y la línea dos electrodos que registran simultáneamente las
axilar posterior. fuerzas eléctricas del corazón que se dirigen ha-
V8R Intersección del quinto espacio intercostal derecho y la línea cia dos extremidades, éstas son conocidas como I,
medioescapular derecha. II y III (Figura 4).
V9R Intersección del quinto espacio intercostal derecho y la línea • Las derivaciones unipolares o de Goldberger regis-
paravertebral derecha. tran tanto la actividad del plano frontal como la de
Tomado de: Castellano C, Pérez de Juan MA, Attie F. Electrocardiografía clínica. los miembros (hombros derecho e izquierdo y pier-
2da edición. España: Elsevier; 2004.
na izquierda), es decir, miden la fuerza eléctrica
Figura 7. Derivaciones precordiales derechas anteriores y posteriores absoluta de un electrodo positivo (+) en el cuerpo.
para círculo torácico. Se llama “V”, a la derivación que va de la unidad
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central (en donde se unen los electrodos negati- MATERIAL Y EQUIPO

vos); al brazo izquierdo “VL” (L = left); al brazo
derecho VR (R = right); y a la pierna izquierda • Electrodos dérmicos adheribles desechables para
VF (F = foot); debido a que estos potenciales pro- adulto o perillas.
yectan la amplitud de las deflexiones en un 50% • Brazaletes con placas metálicas.
porque son de bajo voltaje se antepuso la letra a (a • Gel conductor o torundas de algodón con alcohol.
= augmented) (Figura 5). • Papel para electrocardiógrafo.
• El ECG debe ser analizado en relación con la fre- • Electrocardiógrafo.
cuencia, su ritmo, el sitio del marcapasos domi-
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
nante, y la configuración de ondas P, QRS y T.
• La actividad eléctrica cardiaca se refleja en papel 1. Compruebe la identidad del paciente.
milimétrico en donde se obtienen ondas positivas 2. Explique al paciente acerca del procedimiento
y negativas cuyas medidas se estandarizan según que se le va a realizar.
las siguientes variables: velocidad 25 mm/seg. y 3. Escuche al paciente, motívelo a que exprese sus
amplitud 10 mm = 1 mV. Esto quiere decir que 1 dudas, en caso de haberlas, disípelas.
mm son 0.04 seg. (Figura 9). 4. Coloque al paciente en decúbito supino, con la
cama lo más horizontal posible, si el paciente lo
INDICACIONES
tolera y no existe contraindicación.
• Estudio básico para el diagnóstico de patologías 5. Solicite al paciente el retiro de dispositivos que
cardiacas tales como cardiopatía isquémica, ocasionen interferencia, como pulseras, reloj, ca-
valvulopatías, alteraciones del ritmo o la con- denas, etc.
ducción, miocardiopatías y trastornos electro- 6. Verifique la ausencia de objetos que puedan cau-
líticos. sar interferencia.
• Trazo basal de la función del corazón durante un 7. Informe la importancia de que esté relajado, sin
examen físico. moverse y sin hablar.
• Como parte de la preparación previa a algún pro- 8. Reúna el material y equipo necesario.
cedimiento quirúrgico o anestésico. 9. Lávese las manos.
• Valorar el funcionamiento de un marcapaso im- 10. Descubra las regiones del cuerpo tórax, brazos
plantado. y piernas.
• Vigilar la eficacia de ciertos fármacos para el 11. Valore el estado de la piel, si hay restos de lo-
corazón. ciones o cremas corporales limpie con alcohol y
• Evaluar el estado cardiovascular después de un seque la zona, si hay exceso de vello recórtelo,
infarto o de algún procedimiento cardiovascular. con la autorización del paciente.
12. Coloque los brazaletes o electrodos dérmicos en
las extremidades superiores e inferiores apli-
cando previamente gel conductor en la piel en
donde tendrán contacto las placas metálicas y/o
Velocidad del papel = 25 mm/sg electrodos dérmicos.
13. Conecte los cables de las derivaciones bipolares
Cuadro pequeño
y unipolares brazo derecho (RA), brazo izquier-
0.1 mV do (LA), pierna izquierda (LL) y pierna derecha
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0.04 seg.
(RL) (Figura 2). De acuerdo con el tipo de trazo
que se desea obtener, continuar como sigue:

Velocidad del papel: 25 mm/s 13.1. ECG de 12 derivaciones:

1 mm de ancho = 0’04 s
1 cm de altura = 1 mV Cuadro grande • Coloque las perillas o electrodos adhesivos
0.5 mV
1 mm de altura = 0’1 mV 0.2 seg. en la región torácica o precordial en la zona
correspondiente (Figura 3).
Tomado de: Portales médicos.com, disponible en: http://www.portalesmedicos.
• Conecte los cables de las derivaciones pre-
com/publicaciones/articles/1838/3/Electrocardiografía-básica
cordiales (de V1 a V6) en las perillas o elec-
Figura 9. Papel electrocardiográfico. trodos adhesivos.
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83

13.2. ECG de círculo torácico:

1mV (10 mm)

• Coloque al paciente en decúbito lateral de-
recho y coloque nuevamente las perillas o
electrodos adhesivos en V7, V8 y V9 y tome
0.20 s (5 mm)
el registro (Figura 6).
Al inicio del registro se envía un impulso eléctrico de 1 mV, durante 0.2
• Retire los electrodos o perillas y coloque al s, registrando en el papel del electrocardiograma una imagen rectangu-
paciente en decúbito dorsal para el registro lar de 10 mm de altura y 0.5 mm de ancho.
de las derivaciones derechas (Figura 7).
Imagen tomada de: Medicasos.com, disponible en: http://www.medicasos.com/
• Coloque al paciente en decúbito lateral iz- especialidades/cardiologia
quierdo y coloque perillas o electrodos en
V7R, V8R y V9R para su registro (Figura 7). Figura 10. Imagen de calibración del electrocardiograma.

13.3. Derivaciones de Medrano:

14.9. Deje al paciente cómodo, tranquilo e implemen-
• Coloque al paciente en decúbito dorsal, y co- te medidas de seguridad, tales como timbre de
loque las perillas o electrodos adhesivos en llamado y subir los barandales de la cama.
la región abdominal (Figura 8). 14.10. Lávese las manos.
14.11. Evalúe y analice el trazo del ECG completo
14. Registro electrocardiográfico. para determinar alteraciones.
14.12. Anexe el ECG al expediente clínico del pa-
Para obtener alguna de las tres modalidades de ciente y/o entregue al médico.
registro electrocardiográfico se siguen los siguientes 14.13. Registre el procedimiento en el expediente.
pasos:
PUNTOS IMPORTANTES
14.1. Encienda el electrocardiógrafo, si éste posee
un transcriptor de datos, ingrese los datos • Antes de iniciar el registro verifique la posición
del paciente. correcta de electrodos y cables.
14.2. Fije el selector de velocidad del papel de elec- • La utilidad del círculo torácico en la exploración
trocardiógrafo en 25 mm/seg. eléctrica del corazón permite efectuar un mapeo
14.3. Corrobore la calibración de sensibilidad del extenso, en diferentes niveles de las cámaras car-
registro (un milivoltio debe corresponder a diacas, en forma sencilla, rápida y de bajo costo; en
un cm de altura, 10 mm/mv) o ajuste el modo el síndrome Wolff Parkinson-White permite pla-
automático (Figura 10). near el estudio electrofisiológico para establecer el
14.4. Oprima el botón de inicio para el registro elec- sitio preciso de la zona de preexcitación; en casos
trocardiográfico, revise el trazo conforme se va de infarto biventricular, revela tanto la extensión
imprimiendo hasta la obtención de las deriva- del daño miocárdico a ambos ventrículos como a los
ciones deseadas y vaya verificando que se en- diferentes niveles afectados.
cuentre sin interferencia. Si se encuentra con • Si el paciente tiene temblores incontrolados en
interferencia repita los pasos 6, 7 y 11 mencio- las extremidades, colocar los electrodos en la par-
nados anteriormente en la descripción del pro- te superior de las mismas, para mejorar la cali-
cedimiento. Inicie con el registro nuevamente. dad del registro (Figura 2A).

registro.
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14.5. Apague el electrocardiógrafo para concluir el • Si al paciente le falta alguna extremidad, colocar
el electrodo en la parte más distal del muñón; si
14.6. Verifique que el trazo electrocardiográfico se no hay muñón colocar el electrodo en el tronco,
encuentre con el nombre completo del pa- lo más cerca posible a la extremidad amputada,
ciente y número de expediente, si no es así, poniendo el de la extremidad contralateral a la
hágalo de forma manual. misma altura (Figura 2B).
14.7. Retire del tórax las perillas o electrodos adhe- • En el caso de alguna extremidad enyesada, co-
sivos y los brazaletes de las extremidades al locar el electrodo sobre la región de la piel más
finalizar el registro. proximal al yeso.
14.8. En caso de haber aplicado gel conductor, eli- • Al situar los electrodos, asegurarse que exista un
mine el exceso con toallas de papel. buen contacto entre éstos y la piel, evitando co-
 López-Flores L y cols. Enfermería en la toma de electrocardiograma
84 Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica 2014;22 (2): 78-84

locarlos en prominencias óseas, articulaciones y LECTURAS RECOMENDADAS

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