Parkinson Diagnostico Tratamiento
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
sanos), una disminución de la captación de F-DOPA Las cuatro manifestaciones clínicas cardinales de la
(F-fluoro-L-Dopa) evidenciada en algunos estudios de EP son:
PET (tomografía con emisión de protones) y una re-
ducción de los transportadores de DA del estriado — El temblor de reposo es la manifestación menos
objetivada en estudios con SPECT (Single Photon invalidante, tiene una frecuencia de 3-5 Hz y
Emission Computed Tomography). A pesar de lo ante- clásicamente se describe como un movimiento
rior y aunque la incidencia de EP aumenta con la de «contar monedas». Es el primer síntoma en
edad, se acepta que ésta no constituye simplemente el 50-70% de los casos, de predominio asimé-
una aceleración del envejecimiento (5). trico y distal en las extremidades superiores. Se
agrava con la ansiedad, estrés, cansancio, la
deambulación, la actividad motora contralateral
Papel de la predisposición genética
o la realización de una tarea mental. Los
La mayoría de los enfermos de EP no tienen ante- pacientes con temblor son diagnosticados más
cedentes familiares. Un 15% de los pacientes con EP precozmente, aunque a menudo suelen ser
tiene un familiar de primer grado afectado. Se han erróneamente etiquetados de temblor esencial
identificado nueve loci genéticos asociados a un par- u otro tipo de temblor. Este síntoma responde
kinsonismo autonómico dominante o recesivo. En mal al tratamiento con levodopa (LD) y mejora
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Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad de Parkinson
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de GERIATRÍA para residentes
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Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad de Parkinson
Es más frecuente en los ancianos. La lista de fár- Antiepilépticos: fenitoína, valproato sódico.
macos que pueden producir un cuadro clínico indistin- Antiarrítmicos: amiodarona, mexiletina, procaína.
guible de la EP es muy amplia, de los cuales los más
Hipotensores: metildopa, captopril.
frecuentemente implicados son los neurolépticos y la
cinaricina-flunaricina (tabla 4). Habitualmente, los sín- Tranquilizantes y antidepresivos: loracepam,
tomas son simétricos y suelen resolverse, a veces en inhibidores de la recaptación de serotonina.
semanas o meses, cuando se suspende la adminis- Antieméticos: metoclorpropamida
tración del fármaco, aunque en muchos casos (parti-
Otros: cimetidina, sales de litio.
cularmente en ancianos) puede no ser totalmente
reversible (11).
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Se suele iniciar a los 70-80 años y se caracteriza por c) Tratamiento sintomático de los síntomas no
motores.
un parkinsonismo progresivo y una demencia precoz.
El temblor de reposo es escaso o nulo. Se observan 3. Tratamiento quirúrgico.
manifestaciones cognitivas y psiquiátricas tempranas
consistentes en deterioro cognitivo de comienzo suba- EP: Enfermedad de Parkinson.
gudo con afectación predominante de funciones fron-
tales y de carácter fluctuante y alucinaciones visuales, mejoran la actividad y preservan la movilidad. La logo-
alteraciones de comportamiento del sueño REM y psi- terapia mejora y preserva el lenguaje y la deglución.
cosis, incluso antes del tratamiento dopaminérgico, En cuanto a la nutrición, se deben evitar comidas
siendo característica la mala tolerancia a los neurolép- grasas que interfieren con la absorción de la medica-
ticos con incluso reacciones graves. Los síntomas ción y distribuir las proteínas a lo largo del día cuando
motores no mejoran y las manifestaciones psiquiátricas existen fluctuaciones en la EP avanzada.
empeoran con dosis pequeñas de estos fármacos. La
función cognitiva puede mejorar con inhibidores de la 2. Tratamiento farmacológico
acetilcolinesterasa. El diagnóstico es clínico, la neuroi- Es necesario recordar la vía de formación y meta-
magen es inespecífica, la PET y la SPECT muestran bolismo de DA para comprender dónde actúan los
hipoperfusión en las áreas temporooccipitales, y el distintos fármacos antiparkinsonianos.
diagnóstico de certeza es post mórtem (CL en neuro-
nas corticales, lóbulo límbico, parahipocampo, ínsula,
cíngulo y amígdala).
TH DD COMT
Tyr ? L – Dopa ? DA ? 3-metoxitiramina
Parkinsonismo vascular e hidrocefalia a presión ? COMT ? MAO ? MAO
normal (HPN)
COMT
Este cuadro es atribuible a múltiples infartos en los 3-0- Metildopa Ac.3,4-dihi- ? Ac. Homovanílico
ganglios basales y en la sustancia blanca subcortical. droxifenilacético
La alteración de la marcha es una forma de presenta-
ción característica y consiste en un aumento de la base
TH: tirosin hidroxilasa. DD: dopa descarboxilasa.
de sustentación y arrastre de los pies al caminar. Gene- MAO: monoaminooxidasa. COMT: catecol-O-metiltransferasa.
ralmente no hay temblor. Las exploraciones de neuroi-
magen muestran una afectación de pequeños vasos
a) Neuroprotector
extensa. También se asocian con frecuencia la demen-
cia, afectación pseudobulbar, incontinencia urinaria y El objetivo consistiría en el enlentecimiento o deten-
los signos piramidales. No hay respuesta al tratamien- ción de la pérdida neuronal en la SN. En este aparta-
to dopaminérgico. La HPN produce un cuadro similar. do se incluyen dos tipos de fármacos:
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Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad de Parkinson
Se está estudiando otro IMAO, la rasagilina, como — A largo plazo: tras tres-cinco años de iniciada
adyuvante en casos de EP avanzada para el trata- la levodopaterapia, más del 60% de los
miento de la sintomatología motora. pacientes (superior al 90% en la EP de inicio
juvenil) presentarán el «síndrome de la levodo-
paterapia crónica» (SDLC), consistente en
Agonistas dopaminérgicos (AD)
fluctuaciones de la movilidad y presencia de
Hay estudios experimentales en marcha para valo- discinesias. Además, los trastornos psiquiátri-
rar su posible efecto como antioxidantes y rescatado- cos también son habituales en la EP avanza-
res de radicales libres (2). da. Ambos problemas están en relación, por
Actualmente no existen fármacos que eviten la una parte, con el avance de la enfermedad y
degeneración neuronal nígrica y alteren la evolución de la consiguiente degeneración nigroestriatal
la enfermedad (1, 7). progresiva y, por otra, con la administración
crónica y pulsátil de LD.
b) De los síntomas motores Como ya se describía más arriba, el SDLC consta de:
Levodopa (LD) — Fluctuaciones motoras: inicialmente, los efectos
de una dosis de LD se desvanecen antes y rea-
Es el tratamiento sintomático más eficaz de esta
parecen una mayor lentitud y temblor, es decir,
enfermedad (1, 7, 8, 9), disminuye la morbilidad (3, 8)
son fluctuaciones predecibles de final de dosis
y aumenta la esperanza de vida de estos pacientes.
o wearing off, que, según avanza la enfermedad,
Es el fármaco de elección para el tratamiento inicial
se pueden hacer impredecibles, con cambios
de la EP en ancianos y pacientes frágiles, dado el
súbitos de movilidad a inmovilidad (fenómenos
mejor perfil de efectos secundarios comparado con el
on-off). La causa principal de las fluctuaciones
de los AD (1, 3, 8).
motoras es la semivida breve de la LD y el tra-
Su eficacia y especificidad es tal que hoy en día se
tamiento se centra en intentar mejorar la absor-
acepta que si un paciente con sospecha de EP idiopá-
ción (distribuyendo la ingestión de las proteínas
tica no responde a dosis adecuadas de LD, probable-
a lo largo del día), modificar los momentos de
mente no padezca dicha enfermedad sino un parkin-
tomas de las dosis y prolongar el efecto de
sonismo de otra etiología (atrofia multisistémica, PSP).
cada dosis (10).
Actúa como precursor de la DA y, a diferencia de
ésta, es capaz de atravesar la BHE (barrera hematoen- La prolongación de los efectos de cada dosis de LD
cefálica) y transformarse en DA en las terminales dopa- puede conseguirse de dos formas con:
minérgicas mediante la Dopa descarboxilasa. La asocia-
— El uso de LD retard, aunque la absorción será
ción de LD y de un inhibidor de la Dopa descarboxilasa
entonces más impredecible.
periférica (carbidopa o benseracida) garantiza que el
— La asociación al tratamiento de LD de ICOMT
80% de este precursor alcance el SNC. La dosis inicial
(inhibidores de la catecol-O-metil transferasa),
debe ser menor y la titulación más lenta en los pacientes
AD o de ambos, pero en contrapartida pueden
con deterioro cognitivo por la alta frecuencia de apari-
aumentar las discinesias.
ción de efectos secundarios psiquiátricos. Suele co-
menzarse el tratamiento con LD estándar y, posterior- Muchas veces las fluctuaciones no son exclusivas
mente, se puede pasar a utilizar LD retard (equivalente a del estado motor y pueden observarse cambios en el
un 30% más de la dosis de LD estándar), aunque estado de ánimo, fenómenos sensitivos, acatisia, alu-
ambas formas son igualmente eficaces para el control cinaciones, etc.
sintomático de la enfermedad a largo plazo.
— Discinesias: pueden clasificarse en discinesias
La respuesta inicial es excelente y se mantiene
de beneficio de dosis (habitualmente de natura-
durante unos años. Casi todos los pacientes y duran-
leza coreica, aparecen coincidiendo con el pe-
te todo el curso de la enfermedad obtienen un benefi-
ríodo de mejor movilidad y con el pico del efecto
cio sustancial (5). Con el tiempo, aparecen algunos
de la dosis de LD), discinesias bifásicas (suelen
síntomas supuestamente secundarios a la degenera-
adoptar la forma de movimientos rítmicos alter-
ción de sistemas no dopaminérgicos y, por tanto,
nantes de las extremidades inferiores y apare-
doparresistentes (disartria, inestabilidad postural, tem-
cen al inicio y/o al final de la acción de LD) y dis-
blor, disautonomía, síntomas sensoriales y alteracio-
tonía en off (es una postura distónica, a veces
nes cognitivas) (3, 7, 9).
dolorosa, que aparece en el pie coincidiendo
Los efectos secundarios más frecuentes de LD son:
con el fin del efecto de la dosis de LD o a pri-
— A corto plazo: hipotensión ortostática, náuseas, mera hora de la mañana cuando no hay LD).
vómitos, alteraciones del sueño y, en raras oca- Empeoran con cualquier estrategia utilizada
siones, arritmias (extrasístoles ventriculares). para tratar las fluctuaciones motoras. El dete-
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
rioro puede mejorar al disminuir la dosis de LD, pero Son efectivos para todas las manifestaciones de la
esta medida aumenta los síntomas parkinsonianos. A enfermedad, pero en el 65-70% de los casos se
veces, la situación se contrarresta con la asociación requiere la asociación de LD a los dos-cinco años del
de un AD. inicio de la monoterapia con agonistas, por un control
Se ha propuesto que en la aparición de las dis- subóptimo de los síntomas y pérdida de eficacia con
cinesias subyace una estimulación dopaminér- el tiempo (2, 5). Son más caros, peor tolerados por
gica pulsátil, y ésta es la base de una estrategia sus efectos adversos y, como norma, menos eficaces
no demostrada, destinada a reducir los «picos» que LD pero, en contrapartida, presentan un menor
y «valles» mediante el empleo de fármacos riesgo de desarrollo de discinesias (5).
adyuvantes, con objeto de prevenir o revertir las Los efectos secundarios frecuentes y limitantes del
discinesias (5, 10). uso de los AD son las náuseas y vómitos, edema de
miembros inferiores, sueños vívidos, alucinaciones,
En la actualidad existe controversia acerca de las
somnolencia y crisis súbitas de sueño. Los AD ergóti-
siguientes cuestiones al respecto, que merecen la
cos producen raramente fibrosis pulmonar, retroperi-
pena mencionar:
toneal y de válvulas cardiacas. Domperidona, un anta-
— ¿Es la LD neurotóxica? No hay ninguna razón clí- gonista de dopamina que no atraviesa la BHE y por
nica ni experimental convincente que demuestre ello no agrava el parkinsonismo, ayuda a reducir las
que la LD aumenta la muerte de las neuronas náuseas.
nígricas en los pacientes con EP. Por el contrario,
— Inhibidores de la catecol-O-metil transferasa
hay estudios de cocultivo de glía con LD a con-
(ICOMT): el entacapone reduce el tiempo en off
centraciones similares a las esperables en
y la dosis de LD necesaria. Mejora la sintoma-
pacientes tratados que sugieren un efecto neu-
tología motora a expensas de una mayor fre-
rotrófico y neuroprotector (4, 9).
cuencia de discinesias, náuseas, vómitos y dia-
— ¿Merece la pena retrasar el inicio de LD? No
rrea. Está indicado en el tratamiento de la EP
hay evidencia que demuestre que retrasar la LD
avanzada cuando se han desarrollado fluctua-
sea beneficioso para el paciente y, en cambio,
ciones asociados a LD, y parece que esta aso-
está demostrado que la esperanza de vida es
ciación es de igual eficacia que LD más AD.
menor sin tratamiento de LD o si la LD se retra-
Existe ya comercializada la combinación LD y
sa hasta que el paciente muestre una incapaci-
ICOMT, y se están haciendo estudios que com-
dad importante y alteraciones de los reflejos
paran su eficacia en la EP inicial respecto a los
posturales.
AD en monoterapia.
— ¿Es mejor usar LD retard que LD estándar? No
— Anticolinérgicos y amantadina: no se suelen uti-
hay diferencias en cuanto al control de la enfer-
lizar en los ancianos por sus importantes efec-
medad ni en la frecuencia de aparición de disci-
tos secundarios (3, 5).
nesias (1, 8). A largo plazo, tiene eficacia supe-
rior a LD estándar en la capacidad para realizar
ABVD y algunos aspectos de la calidad de vida,
c) De los síntomas no motores
y resulta muy eficaz frente a fluctuaciones sim-
ples y tratamiento de distonía matutina. Sin — Disfunción del SNA: para mejorar la hipotensión
embargo, su liberación es errática, y esto con- ortostática las opciones son: reducir la dosis de
lleva inconvenientes a la hora de la realización los fármacos antiparkinsonianos, aumentar el
de las actividades de la vida diaria. consumo de sal y añadir fludrocortisona o
— AD: su acción se basa en el estímulo directo de midodrina. También, debe manejarse adecua-
los receptores dopaminérgicos estriatales. damente el estreñimiento. Los fármacos antico-
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Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad de Parkinson
— Los trastornos del sueño: la somnolencia diur- AD que con LD. El primer paso es suspender los anti-
na y las crisis de sueño se han relacionado con colinérgicos o los AD y utilizar la dosis más baja posi-
los AD, por lo que puede ser necesaria su eli- ble de LD. Sin embargo, a veces, es necesaria la adi-
minación o el empleo de algún estimulante. Los ción de un neuroléptico atípico. En este sentido, uno
despertares nocturnos y las piernas inquietas de los más utilizados, por su indudable utilidad y
pueden aliviarse con la toma de una dosis de ausencia de efectos extrapiramidales, ha sido la clo-
LD de acción prolongada al acostarse o con la zapina, aunque se ha restringido su uso por la posibi-
adición de entacapone. Clonazepam a dosis lidad de producir leucopenia, por lo que en la actuali-
bajas es muy efectivo en el tratamiento del tras- dad se tiende a utilizar la quetiapina.
torno de comportamiento de sueño REM. Según los resultados de varios estudios la demen-
— La psicosis: todos los fármacos antiparkinsonianos cia y la psicosis en la EP pueden tratarse con inhibi-
pueden inducir trastornos psiquiátricos. Se piensa dores de la colinesterasa central, obteniéndose una
que en su fisiopatología está implicada la acción de mejoría moderada pero significativa (11). No hay datos
los fármacos dopaminérgicos sobre los receptores que demuestren la superioridad de ningún inhibidor de
de la vía mesolímbica y mesocortical (5). la colinesterasa. El tratamiento farmacológico de la EP
se representa a continuación (tabla 6).
Desde el punto de vista clínico parece existir un
espectro que va desde las alteraciones del sueño con
3. Tratamiento quirúrgico
mioclonías nocturnas hasta la psicosis franca pasan-
do por distintas fases (sueños vívidos, pesadillas, alu- Es una opción cuando el tratamiento médico es
cinaciones). El objetivo final es mantener el equilibrio ineficaz para aliviar las fluctuaciones motoras o las
entre el estado motor y el estado mental del paciente. discinesias refractarias en pacientes sin alteraciones
Las alucinaciones son más frecuentes con el uso de cognitivas ni generales que contraindiquen la
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
T 1/2: vida media. Di: dosis inicial. Dm: dosis de mantenimiento. R retard. sc: subcutánea.
Cirugía lesiva (siempre debe ser unilateral). Talamotomía (VIM): mejora el temblor, pero no el resto de los
síntomas motores.
Palidotomía: mejora el temblor, la rigidez y la bradicinesia
contralateral (off) y reduce de forma espectacular las discinesias
inducidas por LD (on).
Subtalamotomía (uni o bilateral): reduce la rigidez, el temblor y las
discinesias inducidas por LD.
Estimulación cerebral profunda en los VIM: mejora el temblor contralateral, similar a la talamotomía.
diferentes núcleos subcorticales (puede GMP: mejora la bradicinesia, las discinesias inducidas por LD.
hacerse bilateral y tiene la ventaja NST: mejora la bradicinesia, las discinesias inducidas por LD y los
de la reversibilidad). síntomas axiales. También mejora el temblor, rigidez y bradicinesia (off).
Trasplantes neurales (no es una opción Autólogo de médula adrenal o SN fetal.
por los malos resultados obtenidos). De células madre.
VIM: núcleo ventral intermedio. GMP: globo pálido medial. NST: núcleo subtalámico. LD: levodopa.
EP: Enfermedad de Parkinson.
cirugía. A continuación se indican las diferentes téc- nativa a la LD en el tratamiento de la EP de inicio, pero
nicas (tabla 7). tienen más efectos adversos dopaminérgicos, son
menos eficaces y son más caros (1, 3).
Cuando aparecen complicaciones motoras en la EP
Manejo. Consideraciones especiales
avanzada, se asocia un AD o entacapone a la LD,
Al principio, los síntomas son leves y causan cierta reduciéndose así el tiempo en off y la dosis necesaria
discapacidad que no afecta al estado funcional, por lo de LD (1). Las fluctuaciones severas que no pueden
que puede retrasarse el inicio del tratamiento durante controlarse con medicación oral pueden tratarse con
seis-18 meses (1). Los AD pueden usarse como alter- inyecciones subcutáneas de apomorfina.
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Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad de Parkinson
Dado que la monoterapia con AD causa con muy 3. Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (deci-
poca frecuencia discinesias, los pacientes más jóve- sion tree) for the management of Parkinson´s Disease
nes con síntomas leves (perspectivas de tratamiento (2001): Treatments guidelines. Neurology 2001; 56
largo) pueden ser tratados inicialmente con AD (3). (Suppl 5): 1-88.
4. Lang AE, Lozano AM. Parkinson´s disease. First of two
Debido al mejor perfil de efectos adversos en indivi-
parts. N Engl J Med 1998; 339 (15): 1044-53.
duos sanos, LD es el tratamiento inicial preferido en
5. Lang AE, Lozano AM. Parkinson´s disease. Second of
los ancianos y pacientes frágiles (3). two parts. N Engl J Med 1998; 339 (16): 1130-43.
Si existe deterioro cognitivo, la LD es la mejor opción 6. Hughes AJ, Daniel S, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of cli-
de tratamiento independientemente de la edad del nical diagnosis of Parkinson´s disease: a clinicopatholo-
paciente (3). gical study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry
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síntomas se puede asociar LD al tratamiento. 7. Lang AE, Obeso JA. Clallenges in Parkinson´s disease:
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na los nuevos AD que han sido estudiados en este enough. Lancet Neurol 2004; 3: 309-16.
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