166 57 PB PDF

I-ISSN
I-ISSN 2590-7379
2590-7379 (Electrónico)
Biomédica
Revista del Instituto Nacional de Salud
Volumen
Volumen 39, No. 32 - Septiembre de 2019, Bogotá, D.C., Colombia, S.A.
Junio de 2019
Bogotá, D.C., Colombia, S.A.
1
Portada: Metástasis cerebral de angiosarcoma cardiaco, resonancia magnética del cerebro después de la
craneotomía, cortes axiales. Secuencia T1 con gadolinio en la que se observan las lesiones con
captación de la pared quística.
Resonador Philips 3, Tesla Ingenia™
Blair Ortiz, Grupo de Neurología Infantil, Universidad de Antioquia, Hospital San Vicente Fundación,
2 Medellín, Colombia
Biomédica Instituto Nacional de Salud
Volumen 39, No. 3 - Bogotá, D.C., Colombia - Septiembre de 2019
Comité Editorial
Editores Luis Alberto Gómez Carlos Arturo Hernández Rubén Santiago Nicholls
Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Organización Panamericana de la Salud
Bogotá, D.C., Colombia Bogotá, D.C., Colombia Washington, D.C., Estados Unidos
Editores Asociados Enrique Ardila Leonard Munstermann

Bogotá, D.C., Colombia Yale University School of Medicine
New Haven, CT, Estados Unidos
José Moreno-Montoya
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud-FUCS Omar Segura
Bogotá, D.C., Colombia Federación Médica Colombiana
Bogotá, D.C., Colombia
Julián Alfredo Fernández-Niño
Universidad del Norte Orlando Torres-Fernández
Barranquilla, Colombia Instituto Nacional de Salud
Miguel A. Guzmán
Investigador Emérito Raúl Pardo
Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud
Bogotá, D.C., Colombia Bogotá, D.C., Colombia
Comité Científico
Arnoldo Barbosa Andrés de Francisco John Mario González

Universidad del Tolima Organización Mundial de la Salud Universidad de los Andes
Ibagué, Colombia Ginebra, Suiza Bogotá, D.C., Colombia
Antonio Bermúdez Fernando De la Hoz Felipe Guhl
Instituto Nacional de Salud Universidad Nacional de Colombia Universidad de los Andes
Bogotá, D.C., Colombia Bogotá, D.C., Colombia Bogotá, D.C., Colombia
Jorge H. Botero José Luis Di Fabio Antonio Iglesias

Universidad de Antioquia Organización Panamericana de la Salud Universidad Nacional de Colombia
Medellín, Colombia Washington, D.C., Estados Unidos Bogotá, D.C., Colombia
Gustavo Alonso Cabrera Jorge Hernando Donado Jorge Jara

Universidad de Antioquia Universidad Pontificia Bolivariana Centers for Disease Control and
Medellín, Colombia Medellín, Colombia Prevention, Regional Office for
Carlos Andrés Fandiño Central America and Panama,
Víctor Cárdenas CDC-CAP
Universidad del Valle
University of Texas Ciudad de Guatemala, Guatemala
Cali, Colombia
El Paso, TX, Estados Unidos
José Figueroa Ernesto Jaramillo
Alberto Concha-Eastman World Health Organization Organización Mundial de la Salud
Guatapé, Colombia Ginebra, Suiza Ginebra, Suiza
Zoilo Cuéllar Luis Fernando García Marcelo Labruna
Academia Nacional de Medicina Universidad de Antioquia Universidade de São Paulo
Bogotá, D.C., Colombia Medellín, Colombia São Paulo, Brasil
Luis Gabriel Cuervo Alberto Gómez Jairo Lizarazo
Organización Panamericana Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario Erasmo Meoz
de la Salud Bogotá, D.C., Colombia Cúcuta, Colombia
Washington, D.C., Estados Unidos
Enrique González Juan Guillermo McEwen
Patricia del Portillo University of Texas Health Science Center Corporación para Investigaciones
Corpogén at San Antonio Biológicas
Bogotá, D.C., Colombia San Antonio, TX, Estados Unidos Medellín, Colombia
1
Roberto Mendoza Víctor E. Reyes Nancy Gore Saravia
The Hospital for Sick Children University of Texas Medical Branch Centro Internacional de
Toronto, Ontario, Canada Galveston, TX, Estados Unidos Entrenamiento e Investigaciones
Médicas
Álvaro Moncayo Gustavo C. Román
Methodist Neurological Institute Cali, Colombia
Universidad de los Andes
Bogotá, D.C., Colombia Houston, TX, Estados Unidos Robert Tesh
Pedro Romero University of Texas
Ricardo Negroni
Ludwig Center for Cancer Research Galveston, TX, Estados Unidos
Hospital de Infecciosas
Francisco Javier Muñiz University of Lausanne Bruno Travi
Buenos Aires, Argentina Lausana, Suiza University of Texas
Álvaro Ruiz Galveston, TX, Estados Unidos
María Teresa Ochoa
Pontificia Universidad Javeriana
University of California Los Ángeles Gustavo Valbuena
Los Ángeles, CA, Estados Unidos University of Texas
Gioconda San Blas Galveston, TX, Estados Unidos
Juan P. Olano Instituto Venezolano de
University of Texas Medical Branch Investigaciones Científicas Juan Miguel Villalobos
Galveston, TX, Estados Unidos Caracas, Venezuela Universidade Federal de Rondônia
Porto Velho, Brasil
Blanca Restrepo Álvaro Sanabria
University of Texas Hospital Pablo Tobón Uribe Moisés Wasserman
Brownsville, TX, Estados Unidos Medellín, Colombia Investigador Emérito
Universidad de la Sabana Instituto Nacional de Salud
Gerzaín Rodríguez
Chía, Colombia Universidad Nacional de Colombia
Investigador Emérito
Instituto Nacional de Salud Ricardo Sánchez
Universidad de la Sabana Universidad Nacional de Colombia
Bogotá, D.C., Colombia Bogotá, D.C., Colombia
Carlos Arturo Hernández Linda Grace Molano Martha Renza Elizabeth Guzmán Luz Ángela Salgado
Edición y corrección de estilo Asistencia editorial Corrección de estilo Mercadeo digital Diagramación
© Instituto Nacional de Salud

La revista Biomédica del Instituto Nacional de Salud es una publicación trimestral, eminentemente científica. Está amparada por
la resolución número 003768 de 1981, emanada del Ministerio de Gobierno, y con tarifa postal reducida según resolución número
1128 del 5 de mayo de 1982.
Ninguna publicación, nacional o extranjera, podrá reproducir ni traducir sus artículos ni sus resúmenes sin previa autorización
escrita del editor. Ni la revista, ni el Instituto asumen responsabilidad alguna por los puntos de vista expresados por los autores.
La revista no publicará ningún tipo de propaganda comercial. Los nombres de equipos, materiales y productos manufacturados
que eventualmente puedan mencionarse, no implican recomendación ni propaganda para su uso y sólo se mencionan como
identificación genérica.
La revista Biomédica aparece reseñada en Index Medicus/Medline de la National Library of Medicine, en el Science Citation Index
Expanded (also known as SciSearch®) y Journal Citation Reports/Science Edition de Thomson Scientific, en SciELO Colombia
(Scientific Electronic Library Online), en el índice de la Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LILACS), en la Red de
Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal (RedAlyC), en el Índice Mexicano de Revistas Biomédicas
Latinoamericanas (Imbiomed), en Scopus de Elsevier B.V., en el Sistema de Información Bibliográfica Regional Andina (SIBRA),
en CAB Abstracts, Review of Medical and Veterinary Entomology, y forma parte del Índice Nacional de Publicaciones Seriadas
Científicas y Tecnológicas Colombianas de Colciencias y del Índice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas
(LATINDEX).
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
Avenida Calle 26 No. 51-20
Apartado aéreo 80334 y 80080
Bogotá, D.C., Colombia, S.A.
URL: http://www.ins.gov.co
[email protected]
2
Contenido
Editorial
Control de la tuberculosis multirresistente a fármacos: un objetivo posible
Jaime Robledo 431
Presentación de caso
Manifestaciones oculares de la enfermedad de Fabry en pacientes colombianos
Katherine Rothstein, Jubby M. Gálvez, Ángela M. Gutiérrez, Laura Rico, Eveling Criollo, Alejandra de-la-Torre 434
Descripción clínico-radiológica de un angiosarcoma cardiaco con metástasis cerebral que simula un quiste hidatídico
Blair Ortiz, Carolina Hernández, Norma Carolina Barajas 440
Ensayo
¿Responde la Resolución 8430 de 1993 a las necesidades actuales de la ética de la investigación en salud con seres humanos en Colombia?
Julio César Mateus, María Teresa Varela, Diana María Caicedo, Nhora Lucía Arias, Cruz Deisy Jaramillo
Liliana Cristina Morales, Gloria Inés Palma 448
Artículo original
Evaluación del daño oxidativo y por metilación del ADN de pintores expuestos ocupacionalmente a solventes orgánicos y pinturas
Elizabeth Londoño-Velasco, Fabián Martínez-Perafán, Silvio Carvajal, Felipe García-Vallejo, Luz Stella Hoyos-Giraldo 464
Conocimientos, actitudes y prácticas sobre dengue en estudiantes de escuelas rurales de un área endémica en Colombia
Diana Sarmiento-Senior, María Inés Matiz, Juan Felipe Jaramillo-Gómez, Víctor Alberto Olano, Sandra Lucía Vargas, Neal Alexander,
Audrey Lenhart, Thor Axel Stenström, Hans Jörgen Overgaard 478
El análogo de cumarina 3-metil-7H-furo[3,2-g]cromen-7-ona, un posible agente antiparkinsoniano
María del Pilar Olaya, Nadezdha Esperanza Vergel, José Luis López, María Dolores Viña, Mario Francisco Guerrero 491
Análisis de costo-utilidad del desfibrilador cardioversor implantable para el tratamiento de pacientes colombianos con insuficiencia cardíaca
isquémica o no isquémica de clase II o III según la New York Heart Association
Sara Atehortúa, Juan Manuel Senior, Paula Castro, Mateo Ceballos, Clara Saldarriaga, Nelson Giraldo, Guillermo Mora 502
Resistencia a la meticilina y producción de biopelícula en aislamientos clínicos de Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa
negativa en México
Ayerim García, Carlos Martínez, Rosa Isela Juárez, René Téllez, Marco Antonio Paredes, María del Rocío Herrera, Silvia Giono 513
Efecto del entrenamiento con intervalos de gran intensidad comparado con el entrenamiento continuo de intensidad moderada en el
consumo máximo de oxígeno y la presión arterial en hombres sanos: estudio clínico aleatorio
Víctor Hugo Arboleda-Serna, Yuri Feito, Fredy Alonso Patiño-Villada, Astrid Viviana Vargas-Romero, Elkin Fernando Arango-Vélez 524
Síndrome de desgaste profesional, índice de masa corporal y otros factores asociados con la labor de profesores de educación física de
Ibagué, Colombia
Felipe Augusto Reyes-Oyola, Constanza Palomino-Devia, Néstor William Aponte-López 537
La leptina promueve la expresión de Hic-5 y la formación de puntos de actina por la vía dependiente de FAK-Src en células epiteliales
mamarias MCF10A.
Raúl Isaías-Tizapa, Erika Acosta, Arvey Tacuba-Saavedra, Miguel Mendoza-Catalán, Napoleón Navarro-Tito 547
Incidencia de los problemas relacionados con los medicamentos antirretrovirales para el tratamiento de la infección por HIV en pacientes
hospitalizados en el Hospital Santa Clara de Bogotá
Carlos Andrés Badillo, Lizeth Katherine Barrera, Gerson Arias, Gabriel Fernando Tribiño, Óscar Andrés Gamboa, Julio César García, Ana
María Granada 561
Encuesta sobre hipoglucemia en pacientes con diabetes tratados con insulina: la población colombiana del International Operations
Hypoglycemia Assessment Tool
Ana M. Gómez, Luis G. Chica, Álvaro F. Burbano, Esdras M. Vásquez, Jorge A. Escobar, Paola M. Arias, Dora I. Molina 576
Comunicación Breve
Síntomas subagudos y crónicos de la fiebre de chikungunya en un grupo de personas adultas en Ibagué, Colombia
Juan Sebastián Sánchez, Ana María Cañón, Jadith Cristina Lombo 587
Análisis de la variabilidad genética de una muestra de la población de Bogotá: hacia la constitución de un mapa de haplotipos
Juan David Caicedo, Alejandro Cáceres, Carlos E. Arboleda-Bustos, María Fernanda Mahecha, Jenny Ortega,
Gonzalo Arboleda, Humberto Arboleda 595
Estudio de las variantes alélicas CYP2C9*2 y CYP2C9*3 en muestras de población mestiza peruana
Ángel Tito Alvarado, Ana María Muñoz, Berta Loja, Jessica Michiko Miyasato, Jorge Antonio García, Roberto Andrés Cerro,
Luis Abel Quiñones, Nelson Miguel Varela 601
Cartas al editor 611
3
1
Contents
Editorial
Multi-drug resistant tuberculosis: A reachable objective
Jaime Robledo 431
Case presentation
Ocular findings in Fabry disease in Colombian patients
Katherine Rothstein, Jubby M. Gálvez, Ángela M. Gutiérrez, Laura Rico, Eveling Criollo, Alejandra de-la-Torre 434
A radiological and clinical description of metastatic angiosarcoma simulating a hydatid cyst
Blair Ortiz, Carolina Hernández, Norma Carolina Barajas 440
Essay
Does Resolution 8430 of 1993 respond to the current needs of ethics in health research with human beings in Colombia?
Julio César Mateus, María Teresa Varela, Diana María Caicedo, Nhora Lucía Arias, Cruz Deisy Jaramillo,
Liliana Cristina Morales, Gloria Inés Palma 448
Original article
Evaluation of oxidative and methylating DNA damage in painters occupationally exposed to organic solvents and paints
Elizabeth Londoño-Velasco, Fabián Martínez-Perafán, Silvio Carvajal, Felipe García-Vallejo, Luz Stella Hoyos-Giraldo 464
Knowledge, attitudes, and practices about dengue among pupils from rural schools in an endemic area in Colombia
Diana Sarmiento-Senior, María Inés Matiz, Juan Felipe Jaramillo-Gómez, Víctor Alberto Olano, Sandra Lucía Vargas, Neal Alexander,
Audrey Lenhart, Thor Axel Stenström,Hans Jörgen Overgaard 478
Coumarin analogue 3-methyl-7H-furo[3,2-g] chromen-7-one as a possible antiparkinsonian agent
María del Pilar Olaya, Nadezdha Esperanza Vergel, José Luis López, María Dolores Viña, Mario Francisco Guerrero 491
Cost-utility analysis of an implantable cardioverterdefibrillator for the treatment of patients with ischemic or non-ischemic New York Heart
Association class II or III heart failure in Colombia
Sara Atehortúa, Juan Manuel Senior, Paula Castro, Mateo Ceballos, Clara Saldarriaga, Nelson Giraldo, Guillermo Mora 502
Methicillin resistance and biofilm production in clinical isolates of Staphylococcus aureus and coagulase-negative Staphylococcus in México
Ayerim García, Carlos Martínez, Rosa Isela Juárez, René Téllez, Marco Antonio Paredes, María del Rocío Herrera, Silvia Giono 513
Effects of high-intensity interval training compared to moderate-intensity continuous training on maximal oxygen consumption and blood
pressure in healthy men: A randomized controlled trial
Víctor Hugo Arboleda-Serna, Yuri Feito, Fredy Alonso Patiño-Villada, Astrid Viviana Vargas-Romero, Elkin Fernando Arango-Vélez 524
Burnout syndrome, body mass index and other factors related to the practice of physical education teachers in Ibagué, Colombia
Felipe Augusto Reyes-Oyola, Constanza Palomino-Devia, Néstor William Aponte-López 537
Leptin induced Hic-5 expression and actin puncta formation by the FAK/Src-dependent pathway in MCF10A mammary epithelial cells.
Raúl Isaías-Tizapa, Erika Acosta, Arvey Tacuba-Saavedra, Miguel Mendoza-Catalán, Napoleón Navarro-Tito 547
Incidence of antiretroviral drug-related problems in the treatment of HIV among hospitalized patients in the Hospital Santa Clara, Bogotá
Carlos Andrés Badillo, Lizeth Katherine Barrera, Gerson Arias, Gabriel Fernando Tribiño, Óscar Andrés Gamboa,
Julio César García, Ana María Granada 561
Survey on hypoglycemia among insulin-treated patients with diabetes: The Colombian International Operations Hypoglycemia Assessment
Tool population
Ana M. Gómez, Luis G. Chica, Álvaro F. Burbano, Esdras M. Vásquez, Jorge A. Escobar, Paola M. Arias, Dora I. Molina 576
Brief communication
Subacute and chronic symptoms of chikungunya fever in a group of adults in Colombia
Juan Sebastián Sánchez, Ana María Cañón, Jadith Cristina Lombo 587
Genetic variability analysis in a population from Bogotá: Towards a haplotype map

Juan David Caicedo, Alejandro Cáceres, Carlos E. Arboleda-Bustos, María Fernanda Mahecha, Jenny Ortega,
Gonzalo Arboleda, Humberto Arboleda 595
Study of the allelic variants CYP2C9*2 and CYP2C9*3 in samples of the Peruvian mestizo population
Ángel Tito Alvarado, Ana María Muñoz, Berta Loja, Jessica Michiko Miyasato, Jorge Antonio García, Roberto Andrés Cerro,
Luis Abel Quiñones, Nelson Miguel Varela 601
Letters to the editor 611
24
Biomédica Instituto Nacional de Salud
Volumen 39, No. 3 - Bogotá, D.C., Colombia - Septiembre de 2019
Editorial
Control de la tuberculosis multirresistente a fármacos: un objetivo posible
La tuberculosis multirresistente es un obstáculo real para alcanzar el

control de la enfermedad en el 2030, tal como lo establecen los objetivos
de desarrollo sostenible (1). La proyección de la situación actual al 2050,
permite visualizar que el 25 % de las muertes atribuidas a la resistencia a los
medicamentos serán por la tuberculosis y que Mycobacterium tuberculosis
será el agente patógeno respiratorio con las mayores cifras de resistencia
(2). Además, y no menos importante para los programas de salud pública y la
economía de los países, el costo económico de una muerte por tuberculosis
multirresistente fluctúa entre USD$ 5.000 y USD$ 55.000 (3). Frente a estas
cifras, resulta paradójico que se cuente con los medios de diagnóstico,
tratamiento y prevención para impedir este posible desenlace en el futuro.
El desarrollo de nuevas tecnologías moleculares para establecer la

sensibilidad a los medicamentos, como el Xpert para la rifampicina y los
ensayos de sondas en línea para la isoniacida y la rifampicina, permite
obtener resultados en horas, en comparación con los días que tardan los
métodos microbiológicos basados en cultivos. Por ello, la Organización
Mundial de la Salud (OMS) los ha avalado (4,5). El acceso universal a
pruebas de sensibilidad y medicamentos de segunda línea puede disminuir la
mortalidad en 73 % y la incidencia en 43 % en los próximos 30 años, según
un estudio basado en un modelo (modelling approach) llevado a cabo en
Moldavia, un país con alta prevalencia de tuberculosis multirresistente (6).
La implementación de estas tecnologías requiere conocer su desempeño,

establecer los valores predictivos de la sensibilidad a medicamentos en el
contexto de la población estudiada, calcular el tiempo que tardan en generar
un resultado y la eficacia de su implementación, con el fin de evitar que el
diagnóstico no se mejore y se incrementen los costos de la atención, así
como sincronizar la obtención de los resultados con el comienzo oportuno de
un tratamiento efectivo.
Los tratamientos de la tuberculosis multirresistente incluyen

medicamentos más costosos que causan más reacciones secundarias,
deben emplearse durante un tiempo más prolongado, y son menos
efectivos y más costosos que los usados para la tuberculosis sensible a los
fármacos. Una consecuencia directa de ello es el deficiente cumplimiento del
tratamiento, con el consecuente aumento de la morbilidad y la mortalidad,
el riesgo de desarrollar formas más resistentes, como la tuberculosis
extremadamente resistente (TB-XDR), y la potencial transmisión de estas
cepas a la comunidad. En la más reciente guía de la OMS para el tratamiento
de la tuberculosis resistente a los fármacos se recomiendan nuevos
Citación: Robledo J. Control de la tuberculosis
multirresistente a fármacos: un objetivo posible.
medicamentos, se sugiere evitar otros por sus efectos tóxicos (inyectables,
Biomédica. 2019;39:431-33. aminoglucósidos) y utilizar esquemas más cortos (9 a 12 meses en lugar de
431
431
18 a 20 meses) en los pacientes que cumplan con ciertas condiciones (7).
Todavía es temprano para determinar a mediano y largo plazo el impacto de
los nuevos medicamentos y de los tratamientos más cortos; sin embargo, un
estudio en el que se evaluaron el resultado y los efectos secundarios de un
tratamiento estandarizado de 9 meses en países de África, reportó 72,4 %
de curación (8), que está muy por encima de la obtenida con los tratamientos
convencionales más prolongados.
Los avances en el diagnóstico y en el tratamiento hacen parte de la

solución para mejorar el control de la tuberculosis multirresistente; sin
embargo, no serán suficientes para alcanzarlo si no se tienen en cuenta otros
factores en el manejo de una enfermedad compleja y de amplio impacto
social como la tuberculosis y sus formas resistentes a fármacos.
Entender por qué un paciente llega a desarrollar una forma resistente de la

enfermedad y determinar los factores de riesgo es indispensable para diseñar
estrategias de prevención y control más efectivas. En una revisión sistemática
y metaanálisis reciente de estudios adelantados en varias regiones del
mundo, se establecieron como los factores de riesgo más importantes el
haber sido tratado por tuberculosis previamente, el tener una edad mayor
de 40 años, el estar desempleado, el no tener seguro de salud, el presentar
baciloscopia positiva, efectos secundarios del tratamiento, la infección por HIV
o por enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el incumplir el tratamiento y
el estar infectado por cepas del tipo Beijing; asimismo, algunos factores se
asociaron con regiones geográficas específicas. Los autores concluyeron
que, además de abordar factores de riesgo universales como la enfermedad
y el tratamiento previo, son necesarios estudios regionales sobre factores de
riesgo específicos para diseñar estrategias efectivas de control (9).
Es necesario determinar, no solo los factores de riesgo, incluidos algunos

de los condicionantes sociales de la enfermedad, sino que es imprescindible
facilitar el acceso al tratamiento y la comunicación entre el personal de salud
y los enfermos, así como garantizar la protección social de los pacientes
con tuberculosis multirresistente que incluya el apoyo emocional, social y
económico (10).
En el 2017 la OMS estimó que en Colombia se habían dado 420

casos de tuberculosis multirresistente a la rifampicina (11), de los cuales
se diagnosticaron menos del 60 % (12). Aunque el programa nacional de
tuberculosis se ha fortalecido con su red de laboratorios, lo cual ha mejorado la
accesibilidad a las pruebas de sensibilidad a los fármacos (12), la brecha entre
los casos estimados y los reportados es uno de los retos que debe priorizarse.
Sin embargo, no basta con hacer el diagnóstico, sino que, además de

hacerlo, se le debe proveer al paciente el mejor tratamiento posible, algo
que el país está todavía en mora de solucionar. Los lineamientos técnicos y
operativos del programa nacional de tuberculosis próximos a ser publicados
abordan el uso de nuevos fármacos y de tratamientos más cortos para la
tuberculosis multirresistente, acordes con las más recientes guías de la OMS.
Se espera que no haya limitaciones futuras de acceso y disponibilidad del
tratamiento para su implementación, como ha ocurrido en el pasado.
La incorporación de nuevas tecnologías diagnósticas y de nuevos

fármacos y esquemas de tratamiento basados en la mejor información
disponible, así como la comprensión del entorno individual y social del
paciente con tuberculosis multirresistente, son retos que debe abordar
432
432
el programa nacional de tuberculosis para garantizar que el diagnóstico
oportuno y el tratamiento efectivo sean la mejor manera de controlar esta
forma de la enfermedad en el futuro.
Jaime Robledo, M.D., Ph.D.

Unidad de Bacteriología y Micobacterias, Corporación para Investigaciones
Biológicas, Medellín, Colombia; Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad
Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia
Referencias
1. Organización de las Naciones Unidas. Objetivos de desarrollo sostenible.
Ginebra: Organización de las Naciones Unidas; 2015. p. 1-5. http://www.un.org/
sustainabledevelopment/es/objetivos-de-desarrollo-sostenible/
2. O’Neill J. Antimicrobial resistance: Tackling a crisis for the health and wealth of nations.
2016. Fecha de consulta: 10 de agosto de 2019. Disponible en: https://www.mendeley.com/
catalogue/antimicrobial-resistance-tackling-crisis-health-wealth-nations/
3. Reid MJA, Arinaminpathy N, Bloom A, Bloom BR, Boehme C, Chaisson R, et al. Building a
tuberculosis-free world: The Lancet Commission on Tuberculosis. Lancet. 2019;393:1331-
84. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30024-8
4. World Health Organization. Automated real-time nucleic acid amplification technology for
rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/
RIF assay for the diagnosis of pulmonary and extrapulmonary TB in adults and children.
Policy update. Geneva. 2013. Fecha de consulta: 10 de agosto de 2019. Disponible
en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112472/9789241506335_eng.
pdf;jsessionid=F268607C867
5. World Health Organization. Molecular line probe assays for rapid screening of patients at
risk of multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB). Policy statement. Geneva: 2008. Fecha
de consulta: 13 de agosto de 2019. Disponible en:
https://www.who.int/tb/features_archive/policy_statement.pdf
6. Vesga JF, Hallett TB, Reid MJA, Sachdeva KS, Rao R, Khaparde S, et al. Assessing
tuberculosis control priorities in high-burden settings: A modelling approach. Lancet Glob
Health. 2019;7:e585-95. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(19)30037-3
7. World Health Organization. Consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis
treatment. Geneva: 2019. Fecha de consulta: 13 de agosto de 2019. Disponible en:
http://apps.who.int/bookorders
8. Trebucq A, Schwoebel V, Kashongwe Z, Bakayoko A, Kuaban C, Noeske J, et al. Treatment
outcome with a short multidrug-resistant tuberculosis regimen in nine African countries. Int J
Tuberc Lung Dis. 2018;22:17-25. https://doi.org/10.5588/ijtld.17.0498
9. Pradipta IS, Forsman LD, Bruchfeld J, Hak E, Alffenaar JW. Risk factors of multidrug-
resistant tuberculosis: A global systematic review and meta-analysis. J Infect. 2018;77:469-
78. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2018.10.004
10. Ballestero JG, d´Auria de Lima MC, García JM, Gonzales RI, Sicsú AN, Mitano F, et al.
Estratégias de controle e atenção à tuberculose multirresistente: uma revisão da literature.
Rev Panam Salud Pública. 2019;43:e20. https://doi.org/10.26633/RPSP.2019.20
11. World Health Organization. Tuberculosis country profiles. 2017. Fecha de consulta: 10 de
agosto de 2019. Disponible en: http://www.who.int/tb/country/data/profiles/en/
12. Ministerios de Salud y Protección Social, Organización Panamericana de la Salud. Plan
estratégico “Hacia el fin de la tuberculosis”, Colombia, 2016-2025. Bogotá: 2016. Fecha de
consulta: 20 de agosto de 2019. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/
BibliotecaDigital/RIDE/INEC/INTOR/Plan-estrategico-fin-tuberculosis-colombia-2016-2025.pdf
433
433
Biomédica
Rothstein K, 2019;39:434-39
Gálvez JM, Gutiérrez AM, et al. Biomédica 2019;39:434-39
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.3841
Case presentation
Ocular findings in Fabry disease in Colombian

patients
Katherine Rothstein1, Jubby M. Gálvez2, Ángela M. Gutiérrez1, Laura Rico2, Eveling
Criollo3, Alejandra de-la-Torre3
1
Grupo de Investigación en Oftalmología, Escuela Superior de Oftalmología, Instituto Barraquer
de América, Bogotá, D.C., Colombia
2
Grupo de investigación Geniuros, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del
Rosario, Bogotá, D.C., Colombia
3
Grupo de Investigacion en Neurociencias, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud,
Universidad del Rosario, Bogotá, D.C., Colombia
Fabry disease is a rare X-linked disorder caused by an alpha-galactosidase enzyme
deficiency, which leads to a progressive lysosomal glycosphingolipids accumulation, mainly
globotriaosylceramide, in multiple organism tissues including the eye.
This case series describes the first ophthalmological Colombian report of Fabry disease
highlighting the importance of ocular signs as markers of the disease, useful in diagnosis
and treatment to avoid long-term complications that lead to a morbi-mortality increment.
We describe five cases of Fabry disease from Bogotá, Colombia, including a complete
clinical history, ophthalmologic, optometric examination, and photographs. We found that all
patients had refractive defects and that in all cases corneal verticillata pattern was found.
Four patients presented with posterior capsule lens brown-beige deposits and four patients
had conjunctival and retinal tortuous vessels.
A complete ophthalmologic examination is important for prompt diagnosis, which is key to
starting a multidisciplinary treatment and reducing morbi-mortality.
Keywords: Fabry disease; alpha-Galactosidase; lysosomal storage diseases; corneal
opacity; retinal vessels; lens capsule, crystalline.
Manifestaciones oculares de la enfermedad de Fabry en pacientes colombianos
La enfermedad de Fabry es un raro trastorno ligado al cromosoma X causado por
deficiencia de la enzima alfa-galactosidasa y la consiguiente y progresiva acumulación
lisosómica de glucoesfingolípidos, especialmente la globotriaosilceramida, en múltiples
tejidos del organismo, incluido el ojo.
En este reporte se presenta la primera serie de casos de manifestaciones oculares de la
enfermedad de Fabry en Colombia, resaltando la importancia de los signos oculares como
ayuda para el diagnóstico temprano.
Se presentan cinco casos de la enfermedad en Bogotá y se da cuenta de las historias
clínicas y los exámenes oftalmológicos y de optometría, y se incluyen fotografías. En
Received: 13/03/17
Accepted: 20/09/18 todos los pacientes se hallaron errores de refracción y se evidenció el patrón de córnea
Published: 08/11/18 verticillata. Cuatro pacientes presentaban depósitos de color café y castaño claro en la
cápsula posterior del cristalino, y cuatro tenían tortuosidad vascular conjuntival y retiniana.
Citation: El examen oftalmológico completo es importante para hacer un diagnóstico oportuno con el
Rothstein K, Gálvez JM, Gutiérrez AM, Rico L, Criollo
E, de-la-Torre A. Ocular findings in Fabry disease in fin de iniciar el tratamiento multidisciplinario y reducir la morbimortalidad.
Colombian patients. Biomédica. 39;3:434-39. Palabras clave: enfermedad de Fabry; alfa-galactosidasa; enfermedades por
https://doi.org/10.7705/biomedica.3841
almacenamiento lisosómico; opacidad de la córnea; vasos retinianos; cápsula del cristalino.
Corresponding author:
Alejandra de-la-Torre, Grupo de Investigacion en Fabry disease is a rare X-linked disorder caused by alpha-galactosidase
Neurociencias, Escuela de Medicina y Ciencias de la
Salud, Universidad del Rosario, Carrera 24 N° 63C-
deficiency which leads to a progressive lysosomal glycosphingolipids
69, Bogotá, D.C., Colombia accumulation, mainly globotriaosylceramide (Gb3) (1) in endothelial and
Telephone: (+571) 297 0200, extension 3320
[email protected]
smooth muscle cells of several organs vessels including the eye (1-4).
Author contributions: Clinical manifestations begin during infancy and adolescence and include
All the authors contributed equally to the definition
and design of the article concepts and contents, the
intermittent acroparesthesias (5), limbs chronic pain (3,6), “Fabry crises”
literature search, data collection and analysis, and (1,5), angiokeratomas (5,6), hypo-anhidrosis (5), gastrointestinal and cardiac
manuscript drafting and revision.
abnormalities (1,5,7,8), cerebrovascular attacks, and ocular abnormalities (2,9,10).
Funding:
The authors had no funding to report. The disease occurs primarily in the cornea, conjunctiva, lens, and retina.
Conflicts of interest:
Ophthalmological features of Fabry disease have been described not only in
The authors declare no conflicts of interest. the anterior segment but also in the posterior pole of the eye. Anterior segment
434
434
Biomédica 2019;39:434-39 Ocular findings in Fabry disease
manifestations are aneurysmal vessels in the bulbar conjunctiva, cornea

verticillata, and opacification of the lens. In the posterior segment, the most
common features are vessel tortuosity and retinal vascular occlusions (1).
Early diagnosis is important to start a prompt enzyme replacement therapy

(11,12) and to prevent new ocular complications and irreversible systemic
organ damage, although enzyme replacement therapy does not reverse the
established ocular manifestations of Fabry disease (2).
The purpose of this case series is to present the ocular findings of Fabry
disease in a Colombian series of cases to improve diagnosis, remission, and
early treatment of these patients, avoiding long-term complications that can
increase morbidity and mortality.
Case series
Four male patients diagnosed with Fabry disease and a carrier woman, all
from Bogotá, Colombia, were referred to a reference ophthalmologic center
for evaluating their ophthalmological features. The diagnosis was previously
made by geneticists considering the clinical findings by testing for deficient
α-galactosidase A (α-GAL) enzyme activity and confirmed by DNA analysis of
the α-GAL A gene. Four patients belonged to the same family: Three brothers
and the mother identified as patients 1, 2, 3, and 4 (table 1).
All of the patients (or relatives/guardians) signed the assent and/or

informed consent. A complete clinical record with family and personal history,
optometric-ophthalmological examination and ocular photographic register of
anterior and posterior segments of the eye were completed (table 1).
Refractive defects were found in all patients as composed myopic

astigmatism, three with mixed astigmatism and amblyopia. They all had
punctate brown-cream corneal deposits with a central corneal radiated
pattern, which in advanced cases generated a verticillata pattern (figure 1).
Four patients had a wedge shape brown-cream deposit on the anterior internal
lens capsule periphery, predominantly inferior (figure 2). All of them except for the
carrier female presented with conjunctival and retinal vessels tortuosity (table 1).
Four of the five patients presented the ‘classic variant’ of Fabry disease and only
Table 1. Demographic, systemic and ophthalmological findings in five Colombian patients with Fabry disease
Organs
Family affected
Conjuctival Retinal
history besides eye at Cornea Lens Lacrimal
Case Gender Age Neuropathy Ametropy Ambliopy vascular tortuous
of Fabry the moment of verticillata opacity abnormality
tortuosity vessels
disease the ophthalmic
evaluation
1 Male 14 Yes No No Mixed Yes Yes Yes Yes Yes No
astigmatism
2 Male 19 Yes Yes No Simple Yes Yes Yes Yes Yes No
myopic
astigmatism
3 Female 38 Yes No No Simple No Yes No No No No
myopic
astigmatism
4 Male 17 Yes Yes No Mixed Yes Yes Yes Yes Yes No
astigmatism
5 Male 43 No No Kidney Simple Yes Yes Yes Yes Yes Yes
myopic
astigmatism/
mixed
astigmatism
435
435
Rothstein K, Gálvez JM, Gutiérrez AM, et al. Biomédica 2019;39:434-39
Figure 1. Cornea verticillata pattern characterized by brown-cream color deposits in a radiated

pattern observed in patient 4
Figure 2. Lens opacity described as brown-cream deposits in the periphery of the anterior
internal capsule of the lens observed in patient 2
one presented the ‘kidney variant’ with severe renal compromise requiring kidney
transplantation (table 1). The starting time of enzyme replacement therapy was not
specified in the clinical charts of the patients.
Discussion
Ophthalmological findings are common in Fabry disease compromising

various ocular structures (1,2,8,9,13). In our case series, one of the most
typical ocular findings was cornea verticillata pattern found in all of the
patients; four out of five presented with lens opacity and with tortuosity and
dilatation of retinal and conjunctival vessels. Although four of five presented
with tortuous vessels, none of them developed retinal venous-arterial
occlusions and none presented with optic disc edema.
436
436
Corneal epithelial-subepithelial deposits are the most important ocular

manifestation (7) presenting in more than 95% of affected males and 88%
of carrier females. The injury starts during infancy as a diffuse cloud, which
progresses to cornea verticillata, characterized by radial, linear, symmetric,
and bilateral cream to brown-gold color deposits (14).
Cornea verticillata is the most distinctive finding in females. All males in

our case series presented cornea verticillata, as well as other ocular findings
such as conjunctiva, lens, and retinal alterations. In contrast, the only woman
among our patients presented cornea verticillata without the aforementioned
findings. Cornea verticillata is rare in subjects without Fabry disease and,
therefore, this finding has high diagnostic sensitivity and specificity, often
related to disease severity (15).
Other causes of cornea verticillata are amiodarone prolonged therapy,

aminoquinoline, atovaquone, subconjunctival gentamicin, gold salts,
ibuprofen, indomethacin, naproxen, phenothiazine, tamoxifen, multiple
myeloma, and environmental exposure to silica dust (16). All pathologies and/
or drugs that can produce similar findings were discarded in the patients.
Vascular conjunctival abnormalities include vessel dilatation, tortuosity, and

aneurysms, which are more common in the inferior bulbar conjunctiva (1,14).
Vascular tortuosity is related with disease severity (17). Similarly, except for the
female, all of our patients presented with conjunctival abnormalities.
In the literature, lens opacities are present in 70% of males and 35% of
carrier females. Posterior opacities are the most common in both genders.
Linear white opacities reveal the Gb3 epithelium deposits through the posterior
suture lines known as Fabry cataracts, the only ocular diagnostic criteria (1).
Anterior cataract, seen in 31% of males and 5% of females, is usually bilateral
and wedge-shaped, with a variable density. Helix form, granular cream color
deposits are found in the anterior capsule (4,14). According to this, lens
opacities were observed in all four males of our case series. Figure 2 shows
the linear-white opacities compatible with Fabry cataract.
The most common retinal finding is vascular tortuosity (1), found in 77% of
males and 19% of carrier females. A narrowing of small vessels can cause a
vascular-occlusive phenomenon secondary to Gb3 accumulation. Therefore,
Fabry disease should be considered when a young patient presents a retinal
or peripapillary vascular-occlusive event. Several patients have visual loss
caused by retinal central artery-vein occlusion, ischemic optic neuropathy,
optic atrophy, retinal ischemia or choroid perfusion defects (1). Although
retinal vascular tortuosity was observed in four of our male patients, there
were no vascular-occlusive events.
Increased blind-spot has been reported without an afferent disc defect or

dyschromatopsia. Other findings include myopia, nerve fibers myelination,
and disc edema (14,18). None of our patients had optic nerve alterations. All
of them presented with refractive errors consistent with astigmatism and three
of them with myopic astigmatism.
Because most ocular findings do not compromise visual acuity, patients

rarely consult ophthalmologists. Nevertheless, when a characteristic Fabry
sign is observed, it should be suspected and referred for a complete screening,
especially when the patient is young, as in such cases ophthalmologists may
identify an early-stage disease before complications appear. Ocular signs can
437
437
Rothstein K, Gálvez JM, Gutiérrez AM, et al. Biomédica 2019;39:434-39
act as markers of the disease with diagnostic and prognostic implications.

As the eye is an external organ easily investigated with minimally invasive
technologies, it may be useful for monitoring the natural history of Fabry
disease and its response to enzyme replacement therapy (17).
All the patients in this series were referred to our clinic with the diagnosis
of Fabry disease for ophthalmological examination and ocular findings were
present in all of them.
The clinical systemic presentation is heterogeneous and the signs and

symptoms change with the age of the patient due to the slow progressiveness
of the disease (17,19). Three of our patients were male siblings under 20
years of age who presented with acroparesthesia, neuropathic pain, joint
and abdominal pain crisis, and dyshidrosis. They did not report cardiac,
respiratory symptoms or stroke, probably because such symptoms often
appear at a later age (19). Patient 5, the oldest in the case series (43 years-
old), had a renal variant, several of the symptoms already mentioned, such as
pain attacks, and was under enzymatic treatment. Additionally, he was taking
immunosuppressant medications for post-transplant management.
An exhaustive ophthalmological assessment offers an important opportunity

for early diagnosis. Any patient with corneal opacity, cornea verticillata or Fabry
cataract in association with retinal vessels tortuosity, conjunctival telangiectasia
or lens opacities should have a detailed evaluation and appraisal of family
history. If there is a high risk of Fabry disease, the patient should be referred to
a geneticist for evaluation and genetic counseling. If it is confirmed, the patient
can be treated and multidisciplinary management should be started before
irreversible complications appear (19). The treatment does not depend only
on the diagnosis; rather, since each patient is different, the treatment pathway
should be adjusted and managed according to the individual.
Greater awareness of Fabry disease among optometrists and

ophthalmologists could reduce diagnostic delays and decrease early mortality
of these patients.
References
1. Germain DP. Fabry disease. Orphanet J Rare Dis. 2010;5:30.
https://doi.org/10.1186/1750-1172-5-30
2. Sodi A, Ioannidis AS, Mehta A, Davey C, Beck M, Pitz S. Ocular manifestations of Fabry’s
disease: Data from the Fabry Outcome Survey. Br J Ophthalmol. 2007;91:210-4.
https://doi.org/10.1136/bjo.2006.100602
3. Nguyen TT, Gin T, Nicholls K, Low M, Galanos J, Crawford A. Ophthalmological
manifestations of Fabry disease: A survey of patients at the Royal Melbourne Fabry Disease
Treatment Centre. Clin Experiment Ophthalmol. 2005;33:164-8.
https://doi.org/10.1111/j.1442-9071.2005.00990.x
4. Samiy N. Ocular features of Fabry disease: Diagnosis of a treatable life-threatening disorder.
Surv Ophthalmol. 2008;53:416-23. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2008.04.005
5. Banikazemi M, Bultas J, Waldek S, Wilcox WR, Whitley CB, McDonald M, et al. Fabry
Disease Clinical Trial Study Group. Agalsidase-beta therapy for advanced fabry disease: A
randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146:77-86.
https://doi.org/10.7326/0003-4819-146-2-200701160-00148
6. Pintos-Morell G, Beck M. Fabry disease in children and the effects of enzyme replacement
treatment. Eur J Pediatr. 2009;168:1355-63. https://doi.org/10.1007/s00431-009-0937-9
7. Marci M, Duro G, Tuttolomondo A, Pinto A, Cirrincione V, Sanfilippo N. Delayed diagnosis of
Fabry disease presenting as myocardial ischaemia. Hellenic J Cardiol. 2012;53:77-9.
438
438
8. Hirano K, Murata K, Miyagawa A, Terasaki H, Saigusa J, Nagasaka T, et al. Histopathologic

findings of cornea verticillata in a woman heterozygous for Fabry’s disease. Cornea.
2001;20:233-6.
9. Sher NA, Reiff W, Letson RD, Desnick RJ. Central retinal artery occlusion complicating
Fabry’s disease. Arch Ophthalmol. 1978;96:815-7.
https://doi.org/10.1001/archopht.1978.03910050421003
10. Hauser AC, Lorenz M, Voigtländer T, Födinger M, Sunder-Plassmann G. Results of an
ophthalmologic screening programme for identification of cases with Anderson-Fabry
disease. Ophthalmologica. 2004;218:207-9. https://doi.org/10.1159/000076846
11. Lidove O, Joly D, Barbey F, Bekri S, Alexandra JF, Peigne V, et al. Clinical results of enzyme
replacement therapy in Fabry disease: A comprehensive review of literature. Int J Clin Pract.
2007;61:293-302. https://doi.org/10.1111/j.1742-1241.2006.01237.x
12. Ramaswami U, Parini R, Pintos-Morell G, Kalkum G, Kampmann C, Beck M. Fabry disease
in children and response to enzyme replacement therapy: Results from the Fabry Outcome
Survey. Clin Genet. 2012;81:485-90. https://doi.org/10.1111/j.1399-0004.2011.01671.x
13. Eng CM, Fletcher J, Wilcox WR, Waldek S, Scott CR, Sillence DO, et al. Fabry disease:
Baseline medical characteristics of a cohort of 1765 males and females in the Fabry
Registry. J Inherit Metab Dis. 2007;30:184-92. https://doi.org/10.1007/s10545-007-0521-2
14. Sher NA, Letson RD, Desnick RJ. The ocular manifestations in Fabry’s disease. Arch
Ophthalmol. 1979;97:671-6. http://doi.org/10.1001/archopht.1979.01020010327008
15. Pitz S, Kalkum G, Arash L, Karabul N, Sodi A, Larroque S, et al. Ocular signs correlate well
with disease severity and genotype in Fabry disease. PLoS One. 2015;10:e0120814. https://
doi.org/10.1371/journal.pone.0120814
16. D’Amico DJ, Kenyon KR, Ruskin JN. Amiodarone keratopathy: Drug-induced lipid storage disease.
Arch Ophthalmol.1981;99:257-61. https://doi.org/10.1001/archopht.1981.03930010259007
17. Mehta A, Ricci R, Widmer U, Dehout F, García de Lorenzo A, Kampmann C, et al. Fabry
disease defined: Baseline clinical manifestations of 366 patients in the Fabry Outcome
Survey. Eur J Clin Invest. 2004;34:236-42. https://doi.org/10.1111/j.1365-2362.2004.01309.x
18. Orssaud C, Dufier J, Germain D. Ocular manifestations in Fabry disease: A survey of 32
hemizygous male patients. Ophthalmic Genet. 2003;24:129-39.
19. Sivley MD. Fabry disease: A review of ophthalmic and systemic manifestations. Optom Vis
Sci. 2013;90:e63-78. https://doi.org/10.1097/OPX.0b013e31827ec7eb
439
439
Biomédica 2019;39:440-7
Ortiz B, Hernández C, Barajas NC Angiosarcoma metastásico que simula
Biomédica
un quiste
2019;39:440-7
hidatídico
Descripción clínico-radiológica de un
angiosarcoma cardiaco con metástasis cerebral
que simula un quiste hidatídico
Blair Ortiz1, Carolina Hernández2, Norma Carolina Barajas1
1
Grupo de Neurología Infantil, Universidad de Antioquia; Hospital San Vicente Fundación,
Medellín, Colombia
2
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
Los angiosarcomas son sarcomas malignos que se originan en las células endoteliales
vasculares. Su diagnóstico diferencial es muy amplio debido a su parecido con otras
enfermedades, como las parasitarias, y usualmente es un diagnóstico por exclusión. La
neurocisticercosis y la hidatidosis cerebral son parasitosis intestinales que pueden comprometer
el sistema nervioso central y tienen mayor incidencia en los países suramericanos.
El diagnóstico se establece a partir del perfil epidemiológico, el estudio parasitológico, la
apariencia radiológica de las lesiones y el estudio de histopatología del espécimen.
Se presenta el caso de una adolescente con factores de riesgo para parasitosis y
neuroimágenes sugestivas de hidatidosis cerebral, cuyo diagnóstico definitivo fue
angiosarcoma cardiaco metastásico.
Palabras clave: hemangiosarcoma; equinococosis; convulsiones; hipertensión intracraneal.
A radiological and clinical description of metastatic angiosarcoma simulating a
hydatid cyst
Angiosarcoma is the most malignant sarcoma originating in endothelial vascular cells. It
has a wide differential diagnosis due to its similarities with other entities, such as parasitic
diseases. More often, angiosarcoma is diagnosed by exclusion. Neurocysticercosis and
hydatid disease, or echinococcosis, are parasitic infections that may involve the central
nervous system and their incidence is higher in South American countries.
Diagnosis is established based on the epidemiological profile, the parasitological examination,
the radiological appearance of the lesions, and the histopathology analysis of specimens.
We present the case of a female adolescent with parasitosis risk factors whose
neuroimages suggested cerebral hydatid cysts and who was finally diagnosed with cardiac
metastatic angiosarcoma.
Keywords: Hemangiosarcoma; echinococcosis; seizures; intracranial hypertension.
Recibido: 24/05/18
Aceptado: 28/01/19
Las lesiones quísticas cerebrales se presentan con una sintomatología y
Publicado: 30/01/19 un síndrome neurológico muy similares, dependiente del efecto de masa y la
Citación:
ocupación de espacio e independiente de la etiología.
Ortiz B, Hernández C, Barajas NC. Descripción
clínico-radiológica de un angiosarcoma cardiaco con El diagnóstico diferencial es amplio e incluye enfermedades neoplásicas,
metástasis cerebral que simula un quiste hidatídico.
Biomédica. 2019;39:440-7.
vasculares e infecciosas, siendo las más importantes las ocasionadas por
https://doi.org/10.7705/biomedica.4335 parásitos. El diagnóstico y el tratamiento representan todo un reto clínico.
Correspondencia:
Blair Ortiz, Carrera 32 N° 7B sur-52, interior 128,
La hidatidosis cerebral o equinococosis es una parasitosis infrecuente
Medellín, Colombia en Colombia, y la neurocisticercosis es una infección de mayor prevalencia,
Teléfono: (300) 404 3964
[email protected]
endémica en ciertas regiones plenamente identificadas por sus antecedentes
culturales y de salubridad.
Contribución de los autores:
Todos los autores contribuyeron a recopilar la
información relevante, a darle continuidad histórica Se presenta el caso de una adolescente con síndrome de hipertensión
al manuscrito, a analizar los datos clínicos y los endocraneana crónica, convulsiones motoras generalizadas y lesiones
resultados de laboratorio, a hacer la búsqueda
bibliográfica ampliada y a actualizar el concepto
nodulares en el miembro inferior izquierdo. En la imagenología cerebral
médico de esta enfermedad. se observaron lesiones quísticas gigantes que sugerían la presencia de
Financiación:
parásitos intestinales. Sin embargo, en el estudio de histopatología de las
No se recibieron recursos económicos para esta lesiones cerebrales y de la extremidad se confirmó un angiosarcoma.
publicación.
Conflicto de intereses:
Se discuten las consideraciones diagnósticas y terapéuticas relevantes, así
Los autores no tienen conflicto de intereses. como el potencial parecido clínico con otras enfermedades más frecuentes.
440
440
Biomédica 2019;39:440-7 Angiosarcoma metastásico que simula un quiste hidatídico
Una adolescente de 14 años de edad procedente de la zona urbana

del municipio de El Bagre, departamento de Antioquia, fue evaluada en
el Servicio de Urgencias por presentar un cuadro clínico de cuatro meses
de evolución con cefalea diaria grave, opresiva, de localización posterior,
predominantemente matutina y de varias horas de duración, con vómito en
proyectil, diplopía y con antecedentes de dos convulsiones motoras de inicio
no presenciado con propagación bilateral.
La paciente procedía de una región de la periferia ribereña, con

condiciones higiénicas precarias, endémica para parasitosis intestinales,
desnutrición y tuberculosis.
En el examen neurológico se encontró una agudeza visual de 20/200, con

percepción de la luz, el color y el movimiento, con hemianopsia homónima
contralateral derecha, papiledema bilateral, vasos retinales ingurgitados,
escasas hemorragias petequiales peripapilares, y dos nódulos semiduros y
móviles en el miembro inferior izquierdo y riesgo nutricional.
Se le diagnosticó un síndrome de hipertensión endocraneana,

probablemente secundario a una lesión que ocupaba el espacio occipital
izquierdo, y convulsiones sintomáticas agudas. En la tomografía
computarizada de cráneo se reportaron lesiones de aspecto quístico en la
región parieto-occipital izquierda, con edema perilesional y efecto compresivo
sobre el parénquima adyacente (figura 1). Se le practicó una craniectomía y
se obtuvieron biopsias por incisión.
Se ordenó una resonancia magnética cerebral simple y contrastada en

la que se observaron tres lesiones quísticas en los cuadrantes posteriores,
la mayor de ellas en la región parieto-occipital izquierda (figura 2). En las
secuencias de espectroscopia se conservaba la relación entre colina y
N-acetil aspartato, sin picos de colina ni de lactato en algunos vóxeles, lo que
sugería la presencia de una condición no neoplásica.
Figura 1. Tomografía computarizada contrastada de cráneo antes de la cirugía, cortes axiales.

Se evidencian dos lesiones hipodensas gigantes en la región parieto-occipital izquierda, con
edema perilesional y efecto compresivo sobre el parénquima adyacente. En la región parieto-
occipital derecha aparece otra lesión hiperdensa más pequeña y de aspecto quístico.
441
441
Ortiz B, Hernández C, Barajas NC Biomédica 2019;39:440-7
A B
C D
E F
Figura 2. Resonancia magnética neural cerebral después de la craneotomía, cortes axiales.

A. Secuencia T1 en la que se observan lesiones quísticas gigantes en el cuadrante posterior
izquierdo de 7 x 4,5 cm, tabicadas y con efecto compresivo. B. Secuencia T2 en la que se
aprecian lesiones quísticas gigantes en el cuadrante posterior izquierdo y ligero edema
perilesional. C. Secuencia T2 que evidencia lesión quística hemorrágica redondeada de 13
x 12 mm en el lóbulo occipital derecho, con herniación del parénquima cerebral a través de
craneotomía parietal izquierda. D. Secuencia de sensibilidad en la que se observa la lesión
quística parieto-occipital izquierda con contenido hemorrágico. E. y F. Secuencia T1 con
gadolinio en la que se observan las lesiones con captación de la pared quística
442
442
Bajo la sospecha de parasitosis cerebral, se solicitaron exámenes de

Western Blot y ELISA para la detección de cisticercos, con resultados
negativos, así como un examen coprológico directo y por concentración
seriada que no revelaron parásitos intestinales, y el estudio de histopatología
de las biopsias tomadas en el miembro inferior izquierdo. En las biopsias de
cerebro y de la extremidad izquierda se reportó un tumor de alto grado de
malignidad, con tinción positiva para el tipo de sarcoma.
Mediante la ecocardiografía se detectó una lesión intracavitaria infiltrante

del ventrículo izquierdo y con la angiorresonancia cardiaca, una masa
isointensa en el músculo en las secuencias de cine, hiperintensa en T2, y con
áreas de restricción de la difusión y captación heterogénea del contraste en
las imágenes tempranas y tardías (figura 3).
Se diagnosticó angiosarcoma cardiovascular metastásico, y en la junta

de especialistas se decidió administrar quimioterapia con ifosfamida,
doxorrubicina, mesna y pegfilgrastim.
A B
C D
Figura 3. Angiorresonancia cardiaca utilizando resonador de 1,5 teslas, técnica de adquisición de

secuencias luego de la administración de gadolinio y selección de imágenes de realce temprano
y tardío. A. Corte coronal en la que se observa masa intracavitaria de 15 mm en el ventrículo
izquierdo. B y C. Corte axial en el que se aprecia la extensión de la masa descrita y otra adyacente
con características de lesión tumoral en la llegada de la vena pulmonar inferior izquierda. La masa
era móvil, obliteraba el tracto de salida del ventrículo izquierdo, protruía a través de la válvula
aórtica y no tenía plano de separación con el músculo de la pared del tabique. Tenía escaso
derrame pericárdico. D. Angiorresonancia tridimensional en la que se observa masa intracavitaria
del ventrículo izquierdo con infiltración de la pared del tabique y el ápice, la cual atraviesa hacia la
aorta a través de la válvula aórtica, generando obstrucción del tracto de salida.
443
443
Discusión
Las lesiones quísticas cerebrales son frecuentes y se convierten en un

reto diagnóstico, especialmente en los países en desarrollo, como Colombia,
donde las enfermedades parasitarias son una de las primeras opciones dado
su estatus epidemiológico.
Los angiosarcomas son sarcomas malignos que se originan en las células

endoteliales vasculares. Pueden generarse en cualquier región del cuerpo,
aunque se encuentran más comúnmente en la piel, las mamas, el hígado y en
tejidos profundos y en menos del 5 % de los casos se localizan en la aurícula o
el ventrículo izquierdo; en Colombia, no se han informado en edad pediátrica.
La paciente de este caso procedía de una zona con condiciones precarias de

salubridad, donde es probable la presencia del complejo teniasis-cisticercosis,
que en el humano afecta principalmente el sistema nervioso central.
La neurocisticercosis es una cestodiasis causada por la larva de Taenia

solium, la cual se adquiere por el consumo de huevos con embriones del
parásito, aguas impotables, frutas y vegetales crudos, o directamente por
la vía ano-mano-boca de personas con teniasis (1). Una vez ingeridos los
huevos, en el intestino humano se libera el embrión hexacanto, el cual
penetra la pared intestinal y alcanza la circulación sanguínea para luego
alojarse en diferentes órganos y tejidos donde se desarrolla el estadio de
cisticerco o larva y se forman vesículas únicas o múltiples que pueden
permanecen viables durante años (2).
En Colombia se han reportado prevalencias de neurocisticercosis de hasta

82,2 % (3); sin embargo, su diagnóstico no es sencillo y requiere la combinación
de pruebas clínicas, de laboratorio e imagenología, como la tomografía
computarizada craneal, la resonancia magnética cerebral, el análisis directo del
líquido cefalorraquídeo, la prueba ELISA y el inmunoensayo (4).
La neurocisticercosis es la enfermedad parasitaria más común del sistema

nervioso central y debería considerarse en el diagnóstico diferencial de las
metástasis cerebrales, especialmente en pacientes de países endémicos, ya que
puede mimetizarse como glioma, abscesos cerebrales o quistes aracnoideos, o
parecer metástasis. En la resonancia magnética cerebral, la neurocisticercosis
aparece en forma de quistes de pared delgada con edema que, a diferencia
de las metástasis, no se realzan con el contraste. El diámetro de las lesiones
es menor de 20 mm y a veces se observa un nódulo mural que corresponde
al escólex invaginado y constituye un hallazgo patognomónico. El 15 % de los
pacientes presenta un único quiste en el sistema nervioso central (5).
Pese a la alta sensibilidad de las pruebas serológicas para la detección

de antígenos o anticuerpos, una de las grandes desventajas es el elevado
porcentaje de reacciones cruzadas, especialmente en la cisticercosis y otras
infecciones helmínticas, entre ellas la hidatidosis (6). El inmunoensayo tiene
un valor predictivo negativo importante y arroja hasta un 40 % de falsos
positivos por reacción cruzada con otras teniasis, cestodiasis y tricuriasis.
Las pruebas serológicas de la paciente de este caso fueron negativas.
La hidatidosis cerebral es una parasitosis causada por la larva de varias

especies del cestodo Echinococcus, que se adquiere al consumir huevos con
embriones provenientes de alimentos contaminados con heces de animales
carnívoros que fungen como huéspedes definitivos (7). Una vez ingeridos
los huevos de Echinococcus, el embrión hexacanto se libera en el intestino
444
444
delgado humano, atraviesa la pared intestinal y la circulación lo lleva a los

órganos, principalmente hígado o pulmón, donde se establece y crece hasta
desarrollar quistes de 1 a 15 cm de tamaño.
El diagnóstico de la hidatidosis cerebral se basa en la presentación

clínica, los factores de riesgo para el contagio y, primordialmente, el análisis
radiológico. En Colombia, las pruebas serológicas para la hidatidosis no
están disponibles debido a que esta cestodiasis es relativamente infrecuente,
a diferencia de su mayor incidencia en países del cono sur como Argentina,
Chile y Uruguay (8), países con condiciones medioambientales y ganaderas
favorables para la propagación larvaria del Echinococcus.
Los quistes hidatídicos intracraneales aislados son poco comunes,

y producen síntomas que se manifiestan entre 2 semanas y 6 años,
especialmente cefalea y vómito, en el 87 % de los pacientes. En la
tomografía computarizada craneal los quistes se ven bien delimitados, con
una pared fina, lisa y sin realce con el contraste (9,10).
Una vez se efectúa el retiro completo del quiste por medio de técnicas
directas y con base en el estudio de histopatología, es posible llegar a
observar las características morfológicas propias del quiste hidatídico: las
tres membranas y los protoescólices internos (11).
La lesión cerebral detectada en la paciente mediante resonancia

magnética simple y contrastada es muy similar a la causada por la infección
con Echinococcus granulosus, sin por ello descartar la neurocisticercosis;
sin embargo, en este caso los resultados negativos del inmunoensayo para
cisticercosis descartaron esta parasitosis. La paciente recibió manejo con
albendazol a la espera del reporte de patología de las lesiones cerebrales y
los nódulos del miembro inferior izquierdo, en el cual se describió una lesión
tumoral de alto grado compatible con angiosarcoma.
Con base en este hallazgo se hicieron otros estudios para buscar el sitio
primario de la neoplasia y mediante la ecocardiografía y la angiorresonancia
cardiaca se halló una masa intracardiaca dependiente del ventrículo
izquierdo. El presente caso clínico resalta la importancia de no conformarse
con la impresión diagnóstica inicial y hacer uso de todos los métodos
diagnósticos al alcance del médico.
El angiosarcoma es una neoplasia muy agresiva, con un alto índice

mitótico y capacidad de hacer metástasis por vía hematógena y linfática (12).
Los angiosarcomas primarios o metastásicos del sistema nervioso central son
raros, con una incidencia en adultos de menos del 1 % (13). El compromiso
del sistema nervioso central se manifiesta con un déficit neurológico múltiple,
de rápido inicio y acompañado de hemorragia intracraneana. Cuando el
angiosarcoma es cardiovascular, el sitio primario suele ser la aurícula derecha
(35 % de los casos) y aparece con metástasis en el sistema nervioso central
(14). En el caso descrito la paciente tenía el tumor primario en el ventrículo
izquierdo, lo que constituye el primer reporte de esta localización según lo
encontrado en la búsqueda de publicaciones médicas indexadas.
Según la American Medical Association, la incidencia general de los

sarcomas cardiacos primarios es de 0,07 % (15). En general, el 25 % de los
tumores cardiacos son malignos, el 95 % de los malignos son sarcomas, y
el 30 % de los sarcomas corresponde a una angiosarcoma primario (16). El
angiosarcoma es un tumor muy agresivo, el 80 % de los pacientes presenta
445
445
metástasis en el momento del diagnóstico y el 90 % sobrevive menos de

nueve meses después del diagnóstico (17). Las lesiones metastásicas
generalmente se diagnostican antes del angiosarcoma cardiaco (16).
El astrocitoma pilocítico, los ependimomas, los hemangioblastomas y

los xantoastrocitomas pleomórficos son algunos de los tumores cerebrales
primarios que pueden ser quísticos y remedar una parasitosis intestinal. En
una revisión de casos de quistes encontrados mediante neuroimágenes se
encontró que las metástasis quísticas cerebrales son relativamente raras,
aunque la degeneración quística de las metástasis cerebrales es común en
los cánceres de pulmón, seno, páncreas, riñón y en el melanoma (11).
El tratamiento convencional del angiosarcoma consiste en la resección

quirúrgica, la quimioterapia y la radioterapia (18). Con frecuencia, el
angiosarcoma está ubicado en órganos vitales y su resección no es factible,
como en el caso de nuestra paciente (19), por lo que el tratamiento definitivo
es solo paliativo (20).
El presente reporte de caso llama la atención sobre la necesidad de

considerar el angiosarcoma con metástasis cerebral como diagnóstico
diferencial de las lesiones quísticas en el sistema nervioso central y de
incluirlo en los algoritmos de diagnóstico.
Agradecimientos
A la paciente y a su familia por facilitar todo el historial clínico y los

resultados de las ayudas diagnósticas a los investigadores, así como su
aprobación para publicar la información del caso.
Referencias
1. White AC Jr. Neurocysticercosis: Updates on epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and
management. Annu Rev Med. 2000;51:187-206. https://doi.org/10.1146/annurev.med.51.1.187
2. Del Brutto OH. Neurocysticercosis. Handb Clin Neurol. 2014;121:1445-59.
https://doi.org/10.1177/1941874414533351
3. Montero Y, Rojas R. Estudio retrospectivo de la seroprevalencia de neurocisticercosis en
Colombia. 2006. Fecha de consulta: 6 de enero de 2019. Disponible en:
http://www.javeriana.edu.co/biblos/tesis/ciencias/tesis170.pdf
4. Carpio A, Agnes F, Romeo M, Pharm D, Abraham R, Fandiño J, et al. New diagnostic
criteria for neurocysticercosis: Reliability and validity. Ann Neurol. 2016;80:434-42.
https://doi.org/10.1002/ana.24732
5. Troiani C, Barbosa Lopes CC, Scardovelli CA, Nai GA. Cystic brain metastases
radiologically simulating neurocysticercosis. Sao Paulo Med J. 2011;129:352-6.
https://doi.org/10.1590/S1516-31802011000500011
6. Liance M, Janin V, Bresson-Hadni S, Vuitton D, Houin R, Piarroux R. Immunodiagnosis
of Echinococcus infections: Confirmatory testing and species differentiation by a new
commercial Western Blot. J Clin Microbiol. 2000;38:3718-21.
7. Botero D, Restrepo M. Parasitosis humana. Tercera edición. Medellín: Editorial Corporación
para Investigaciones Biológicas; 2005. p. 719.
8. Flores AA, Rodríguez P. Estandarización de la prueba de ELISA para el inmunodiagnóstico de
hidatidosis humana empleando antígenos de producción local. Gac Med Bol 2006;29:5-10.
9. Duishanbai S, Jiafu D, Guo H, Liu C, Liu B, Aishalong M, et al. Intracranial hydatid cyst in
children: Report of 30 cases. Childs Nerv Syst. 2010;26:821-7.
https://doi.org/10.1007/s00381-009-1008-2
10. Imperato A, Consales A, Ravegnani M, Castagnola E, Bandettini R, Rossi A. Primary
hydatid cyst of the brain in a child: A case report. Pol J Radiol. 2016;81:578-82.
https://doi.org/10.12659/PJR.898619
446
446
11. Kim M, Cheok S, Chung LK, Cheok S, Ung N, Thilll K, et al. Characteristics and treatments
of large cystic brain metastasis: Radiosurgery and stereotactic aspiration. Brain Tumor Res
Treat .2015;3:1-7. https://doi.org/10.14791/btrt.2015.3.1.1
12. Lin CT, Ducis K, Tucker S, Tranmer B. Metastatic cardiac angiosarcoma to the lung, spine,
and brain: A case report and review of the literature. World Neurosurg. 2017;107:1049.
https://doi.org/10.1016/j.wneu.2017.08.023
13. Jung S-H, Jung T-Y, Joo S-P, Kim HS. Rapid clinical course of cerebral metastatic
angiosarcoma from the heart. J Korean Neurosurg Soc. 2012;51:47-50.
https://doi.org/10.3340/jkns.2012.51.1.47
14. Vaquero J, Martínez R, Coca S, Oya S, Burgos R. Cerebral metastasis from angiosarcoma of
the heart, case report. Neurosurg. 1990;73:633-5. https://doi.org/10.3171/jns.1990.73.4.0633
15. Kurian KC, Weisshaar D, Parekh H, Parekh H, Berry GJ, Reitz B. Primary cardiac
angiosarcoma: Case report and review of the literature. Cardiovasc Pathol. 2006;15:110-2.
https://doi.org/10.1016/j.carpath.2005.10.003
16. Orlandi A, Ferlosi A, Roselli M, Chairello L, Spagnoli LG. Cardiac sarcomas, an update. J
Thorac Oncol. 2010;5:1483-9. https://doi.org/10.1097/JTO.0b013e3181e59a91
17. Patel SD, Peterson A, Bartczac A, Lee S, Chojnowski S, Gajewski P, et al. Primary cardiac
angiosarcoma – a review. Med Sci Monit. 2014;20:103-9. https://doi.org/10.12659/MSM.889875
18. Frota JD, Lucchese FA, Leães P, Valente LA, Viera MS, Blacher Sl. Primary cardiac
angiosarcoma. A therapeutical dilemma. Arq Bras Cardiol. 2002;78:589-91.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X2002000600006
19. Fernandes F, Soufen H, Ianni B, Arteaga E, Ramires F, Mady C. Primary neoplasms of the
heart clinical and histological presentation of 50 cases. Arq Bras Cardiol. 2001;76:235-7.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X2001000300006
20. Jung S, Jung T, Joo S, Kim H. Rapid clinical course of cerebral metastatic angiosarcoma from
heart. J Korean Neurosurg Soc. 2012;51:47-50. https://doi.org/10.3340/jkns.2012.51.1.47
447
447
Biomédica
Mateus JC,2019;39:448-63
Varela MT, Caicedo DM, et al. Biomédica 2019;39:448-63
Ensayo
¿Responde la Resolución 8430 de 1993 a las

necesidades actuales de la ética de la investigación
en salud con seres humanos en Colombia?
Julio César Mateus1,2,3, María Teresa Varela2,4, Diana María Caicedo2,5, Nhora Lucía
Arias2,6, Cruz Deisy Jaramillo2,6, Liliana Cristina Morales1,2, Gloria Inés Palma1
1
Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia
2
Doctorado en Salud, Escuela de Salud Pública, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali,
Colombia
3
Grupo iDIES, Fundación Universidad del Valle, Cali, Colombia
4
Grupo de Investigación en Salud y Calidad de Vida, Departamento de Sociales, Facultad de
Humanidades y Ciencias Sociales, Pontificia Universidad Javeriana, Cali, Colombia
5
Grupo de Epidemiología y Salud Poblacional, Universidad del Valle, Cali, Colombia
6
Programa de Enfermería, Universidad Libre de Cali, Cali, Colombia
La verificación del cumplimiento de los principios éticos en la investigación en salud

legitima su ejercicio ante la sociedad y posibilita la resolución de dilemas éticos frente a
nuevos intereses y métodos de investigación.
En Colombia, la Resolución 8430 de 1993 es una de las principales pautas éticas que
regulan la investigación en salud. Dado que no ha sido revisada ni actualizada desde su
adopción, se hace necesario valorar su vigencia y suficiencia para abordar los potenciales
dilemas éticos que se plantean actualmente en la investigación en salud en el país.
En este contexto, se detallan algunos vacíos y contradicciones, así como aspectos que
requieren de una revisión profunda, a partir de una concepción amplia de las áreas y los
métodos de investigación en salud.
Tras discutir las principales falencias e imprecisiones, se proponen alternativas para que la
Resolución responda a las necesidades actuales del país frente a la ética en investigación
en salud con seres humanos.
Palabras clave: bioética; códigos de ética; ética en investigación; revisión ética;
discusiones bioéticas; ética basada en principios.
Does Resolution 8430 of 1993 respond to the current needs of ethics in health
research with human beings in Colombia?
Verifying the compliance with the ethical principles of health research legitimizes its
exercise in the eyes of the society and allows for the resolution of ethical dilemmas that
Recibido: 13/02/18 emerge from new research interests and methods.
Aceptado: 20/02/19 Resolution 8430 of 1993 is one of the main ethical guidelines governing health research on
Publicado: 20/02/19 human beings in Colombia. Considering that the resolution has not been revised or updated
Citación:
since its promulgation it becomes necessary to evaluate its current validity and adequacy to
Mateus JC, Varela MT, Caicedo DM, Arias NL, address the potential ethical dilemmas in the existing country’s health research.
Jaramillo CD, Morales LC, et al. ¿Responde la Some gaps, contradictions, and aspects that require a deep review are detailed in this
Resolución 8430 de 1993 a las necesidades actuales paper from a wide conception of health research areas and methods. After discussing
de la ética de la investigación en salud con seres
humanos en Colombia? Biomédica. 2019;39:448-63. the main weaknesses and inaccuracies, some alternatives are proposed to adjust the
https://doi.org/10.7705/biomedica.4333 resolution to the present needs in health research with human beings.
Correspondencia: Keywords: Bioethics; codes of ethics; ethics, research; ethical review; bioethical issues;
Julio César Mateus, Calle 1C N° 66B-98, Cali, principle-based ethics.
Colombia
Teléfono: (572) 376 3582 El descubrimiento de los experimentos llevados a cabo en seres humanos
[email protected]
durante el régimen nazi y algunos incidentes ocurridos en la posguerra,
Contribución de los autores: como la exposición de prisioneros a condiciones extremas de baja presión
Todos los autores participaron en la revisión
documental, en la discusión de los hallazgos, atmosférica, supresión de oxígeno, hipotermia, tóxicos y quemaduras;
conclusiones y recomendaciones, y en la redacción la generación intencional de heridas o enfermedades tropicales para la
del manuscrito.
posterior prueba de vacunas o medicamentos; la aplicación de dosis letales
Financiación: de medicamentos; los experimentos psicológicos; las pruebas radiactivas
Los fondos para la elaboración del manuscrito fueron
aportados por las instituciones participantes. secretas, y el estudio Tuskegee sobre sífilis, entre otros (1-4), motivaron
declaraciones mundiales mediante las cuales se estableció una serie de
Los autores declaran no tener conflictos de
principios éticos frente a comportamientos socialmente inaceptables cuando
intereses. se investiga con seres humanos.
448
448
Biomédica 2019;39:448-63 ¿Responde la Resolución 8430 de 1993 a las necesidades actuales de ética?
Los principios éticos son criterios de decisión, esto es, guías para definir
las conductas que una comunidad científica debe considerar en torno a
lo que se debe hacer y lo que no en las situaciones que enfrenta en su
quehacer. Estos principios se recogen en pautas, códigos o declaraciones
éticas. En la mayoría de dichas pautas, los principios éticos comunes son
el respeto a las personas –también denominado autonomía personal–, la
beneficencia y la justicia (4-9).
Las pautas éticas constituyen un marco de referencia para evaluar los

métodos de la investigación en seres humanos antes de implementarlos
y predecir los efectos que podrían tener sobre los participantes (4-9). Su
aplicación busca el equilibrio entre los derechos de los participantes y los
beneficios de los hallazgos científicos, y no se limita a aspectos formales
referentes al consentimiento informado, como podría pensarse, sino que
abarca aspectos que incluyen a los investigadores, la calidad y la pertinencia
del protocolo de la investigación y el uso que se propone para los resultados,
entre otros (10). Además, se orientan a prevenir la ejecución de nuevas
investigaciones que no tengan en cuenta la seguridad y la libre decisión de los
participantes. En ese sentido, se exige que los responsables de las decisiones,
el personal de salud que hace uso de los hallazgos de la investigación y los
investigadores que la generan se ciñan a dichos principios éticos básicos, y se
mantenga el equilibrio entre el rigor científico y el respeto a las personas (11,12).
Para verificar que las investigaciones en seres humanos tengan en

cuenta los principios éticos establecidos, se requiere que los comités de ética
revisen los protocolos de investigación antes y durante su implementación
para constatar la calidad científica del estudio, la probidad del financiador, el
nivel de riesgo que asumirán los participantes y los procedimientos que se
implementarán para minimizarlos o atenderlos. Asimismo, los comités de ética
deben contribuir a salvaguardar la dignidad, los derechos, la seguridad y el
bienestar de los participantes de una investigación; proporcionar una evaluación
independiente, competente y oportuna de la ética de los estudios propuestos,
y hacer un seguimiento regular del aspecto ético de los estudios que recibieron
su aval (13). Cuando esta verificación se hace de manera independiente, se
contribuye a la legitimidad de la investigación ante la sociedad en general.
Ahora bien, dados los avances científicos, las nuevas prácticas de

investigación y la creciente diversidad de los métodos, han surgido nuevos
dilemas éticos al aplicar los principios establecidos que exigen determinar
la seguridad, la efectividad, la eficacia, la accesibilidad y la calidad de tales
innovaciones (7,8,14-16). Los dilemas éticos pueden entenderse como
situaciones en las que se hace presente un aparente conflicto operativo
entre dos principios éticos, de tal forma que el cumplimiento de uno de ellos
implica la transgresión del otro (17). Algunos dilemas éticos se relacionan
con el conflicto inherente entre la atención en salud de la población y la
del individuo, la comercialización de la ciencia, el papel del médico como
investigador y el del sanador, la deshumanización de la ciencia, y la
salvaguarda de la confidencialidad, entre otros (18,19).
Muchos de los dilemas éticos surgen en el momento de verificar y evaluar

el cumplimiento de los principios éticos en los protocolos de investigación
biomédica, de salud pública o de investigación en los servicios de salud (20),
así como en los de la atención individual o la intervención comunitaria. No
obstante, las pautas éticas hasta ahora establecidas no resuelven todos los
dilemas éticos relacionados con la investigación.
449
449
Mateus JC, Varela MT, Caicedo DM, et al. Biomédica 2019;39:448-63
Ante este dinamismo, se ha impuesto la necesidad permanente de

revisar, actualizar, investigar y especificar la aplicación de estos principios
en los diferentes ámbitos y en la generación de la información científica
(7,8,15,21-24), lo que ha impulsado la investigación y la innovación en este
campo, así como la revisión y el reforzamiento de las pautas éticas, para evitar
su desactualización e insuficiencia. Además, cada vez se hace más necesaria
una pedagogía que facilite la aplicación práctica de dichos principios (24-32).
Asimismo, las orientaciones nacionales frente a la investigación

deben contemplar normas claras conformes con los lineamientos éticos
de protección de las personas y las comunidades vulnerables (5,8) que
proporcionen un marco analítico para la resolución de los dilemas éticos en el
proceso de investigación en humanos (6,33).
En Colombia, además de las pautas éticas internacionales, como

la Declaración de Helsinki (5), las guías del Council for International
Organizations of Medical Sciences (CIOMS) (7-9), y la Declaración de
Bioética y Derechos Humanos de la Unesco (34), los comités de ética
tienen como referencia normativa para evaluar los protocolos la Resolución
8430 de 1993, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas
y administrativas para la investigación en salud (35), y la Resolución
2378 de 2008, en la que se adoptan las buenas prácticas clínicas para
las instituciones que hacen investigaciones con medicamentos en seres
humanos (36). Otro referente es la Ley 1374 de 2010, que crea el Consejo
Nacional de Bioética y determina su integración, funciones, organización
y financiación (37). Si bien esta ley dispuso la creación del mencionado
Consejo desde el 2010, su decreto reglamentario (Decreto 384) (38) solo fue
sancionado en el 2017 y actualmente continúa su proceso de conformación
con los integrantes elegidos. La ausencia de este Consejo ha tenido efectos
en la regulación actual de la investigación con seres humanos en Colombia,
especialmente la Resolución 8430 de 1993, tal como lo analizaron en
profundidad Rueda, et al. (39).
En un esfuerzo por aportar a este tema, recientemente el Departamento

Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias) adoptó
la política sobre ética de la investigación, bioética e integridad científica
(Resolución 0314 de 2018), en cuya formulación participaron las partes
interesadas del Sistema Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación (40).
En dicha Resolución se presenta un diagnóstico de la situación en el país, se
definen sus objetivos y alcance, sus principios y mecanismos de seguimiento
y evaluación, y se propone una ruta para fomentar la reflexión en torno a la
necesidad de poner la ciencia, la tecnología y la innovación a tono con los
lineamientos éticos y las buenas prácticas científicas.
En la coyuntura actual, caracterizada por un acelerado incremento en

el número de grupos de investigación en el país (41), por la ampliación
de las áreas de investigación, la introducción de nuevos procedimientos y
una mayor demanda para la evaluación de los protocolos de investigación
por parte de los comités de ética de las instituciones, resulta pertinente
analizar algunos vacíos de las normas que rigen la investigación en salud en
Colombia, específicamente la Resolución 8430 de 1993.
Dicha Resolución incluye aspectos generales sobre administración,

bioética, bioseguridad y uso de animales y participantes humanos en la
investigación. Los títulos I y II, relativos a las “disposiciones generales” y “la
investigación en seres humanos”, son el objeto concreto de la discusión que
450
450
se propone en el presente artículo. Dado que la Resolución rige desde 1993

y no ha sido actualizada o modificada, es necesario valorar su vigencia y
su suficiencia para abordar los potenciales dilemas éticos que se plantean
actualmente en la investigación biomédica y de salud pública con sus
correspondientes métodos cualitativos, cuantitativos o mixtos, así como en la
práctica de la salud pública (25,28,30,42,43). Asimismo, es preciso explorar
los potenciales efectos de los hallazgos de esta valoración a la luz de las
pautas éticas aceptadas internacionalmente.
Para ello, deben definirse, en primer lugar, algunos conceptos inherentes

al tema para, posteriormente, profundizar en el análisis de la Resolución.
Marco de conceptos y principios éticos básicos
En esta aproximación al marco conceptual de la ética de la investigación

en salud, deben considerarse, ante todo, las definiciones de ética y bioética.
La ética se define desde la perspectiva civil y profesional como un

conjunto de normas morales que rigen la conducta de la persona en cualquier
ámbito de la vida, en tanto que, desde el ámbito filosófico, se la define como
la disciplina que sienta los fundamentos de los valores morales (44).
Por otra parte, la bioética se entiende como “el uso creativo del diálogo
para formular, articular y, en lo posible, resolver los dilemas que plantean la
investigación y la intervención sobre la vida, la salud y el medio ambiente”
(44). Según la UNESCO, la bioética conlleva un análisis de las cuestiones
éticas planteadas por el desarrollo de las ciencias de la vida y la tecnología,
y sus aplicaciones en salud en todas sus dimensiones (34). Desde un punto
de vista práctico, la bioética aborda los conflictos éticos que surgen en el
desarrollo de las ciencias de la vida (45).
Investigación en salud y bioética
Es innegable la relación existente entre la investigación en diferentes

áreas, incluida la salud, y el desarrollo general, y no solo económico, de
una comunidad. Desde una perspectiva bioética es preciso comprender
que la investigación en salud se relaciona con el desarrollo científico y
tecnológico en el campo de la atención y el cuidado de la vida y la salud de
una comunidad (46), pero también con el desarrollo humano. El desarrollo
entendido como “la ampliación de las libertades de las personas en cuanto
a su capacidad y posibilidad de alcanzar y hacer efectivas metas que son
valiosas para ellas” (47), y unido a otros valores humanos como la autonomía
de la persona, la igualdad y el respeto mutuo, se relaciona con la dignidad
humana, concepto este central en la bioética (46).
Dado el impacto de la investigación en el desarrollo, esta se convierte

en un tema de interés social por su repercusión en la vida humana, así
como en un instrumento y una actividad sujetos al control político. Es por
esto que la ética de la investigación debe tener en cuenta que la sociedad
establece y define las conductas de quienes generan y usan los resultados
de la investigación, no solo según las normas internacionales, sino también
según las regulaciones nacionales que adaptan las pautas éticas a la cultura
de cada comunidad (48-51). Además, la investigación debe estar regulada
por el Estado para garantizar que dentro de su territorio las actividades de
investigación se ajusten a los principios éticos, incorporen los intereses
sociales y protejan a los individuos y las comunidades participantes.
451
451
La interacción de estas dimensiones sociales y políticas determina cómo

se hace la investigación, los valores que deben considerarse en su desarrollo
y cómo dichos valores influyen en las conductas que se esperan de los
investigadores y de quienes usan la información (52). Es en esta interrelación
que la bioética define su objeto y adquiere su sentido (53).
Actualmente, el interés de la bioética en la investigación no solo se centra

en conocer cómo se hace la investigación y sus potenciales efectos sobre los
participantes, sino también en el uso que le será dado al conocimiento que
genera (27,54).
Ética de la generación y uso de los hallazgos científicos
En la generación de información científica en salud, se han desarrollado

métodos cuantitativos y cualitativos que pueden emplearse por separado
o en combinación según los objetivos que se persigan (12,55). A lo largo
de los años se han suscitado expectativas y controversias en torno a la
concepción de la investigación y la aplicación de sus resultados en salud.
Asuntos como la investigación experimental en contextos de bajos recursos o
con grupos vulnerables, los estudios multinacionales, las nuevas tecnologías
en salud que pueden evaluarse, los estudios epidemiológicos, sociales
y de salud pública, así como la investigación aplicada, la comunitaria y
aquella que emplea métodos mixtos, han suscitado nuevas reflexiones en
torno al cumplimiento de los principios éticos básicos o la evaluación de los
efectos del posible uso de los hallazgos (9,21,30,42,56). Por ello, hoy las
evaluaciones de los comités institucionales de ética no se limitan a valorar
los protocolos de investigación de manera genérica y uniforme, sino que
tienen en cuenta los métodos utilizados y la distinción entre investigación
individual y colectiva, es decir, si se trata de la aplicación de los hallazgos
científicos en la práctica de la atención individual en salud o de su uso en
contextos colectivos.
Los principios éticos básicos
En el ámbito internacional se han adoptado diversas declaraciones

sobre la integridad y la protección de los participantes en los estudios
de investigación, las cuales se fundan en los principios éticos básicos
universalmente aceptados por la comunidad científica (4-8). Estos principios,
publicados inicialmente en el Informe Belmont en 1979 (6), fueron producto
de la discusión sobre los problemas éticos de la investigación experimental
llevada a cabo por la National Commission for the Protection of Human
Subjects of Biomedical and Behavioral Research, e incluyen el respeto a las
personas, la beneficencia y la justicia, tal como se definen a continuación.
El principio de respeto por las personas reconoce la capacidad de los

individuos para sopesar la información ofrecida por los investigadores
y decidir sobre la conveniencia de participar o no en una investigación.
Incluye, además, el trato digno y la protección de la autonomía disminuida o
deteriorada y la exigencia de hacer investigación biomédica científicamente
válida y pertinente. El principio de beneficencia se refiere a la obligación ética
de maximizar el beneficio y minimizar el daño, privilegiando el bienestar de los
sujetos de la investigación frente a los intereses de la ciencia y la sociedad.
Por último, el principio de justicia establece la distribución equitativa de
riesgos y beneficios para quienes participan en una investigación (6).
452
452
Aspectos críticos de la Resolución 8430 de 1993
Una vez definidos los conceptos centrales, nuestro análisis se centra

en los títulos I y II de la Resolución 8430 de 1993 (35), relacionados
con las disposiciones generales y la investigación con seres humanos,
respectivamente, y en la discusión sobre si la Resolución responde a
las necesidades actuales de la ética en investigación en salud con seres
humanos en Colombia. Si bien la Resolución establece requisitos para la
investigación en salud, se enfoca fundamentalmente en la investigación
clínica de carácter experimental, y dado que esta es solo uno de los tipos
de investigación en salud, los aspectos abordados son insuficientes para
otro tipo de investigaciones biomédicas y de salud pública que requieren
directrices acordes con sus necesidades.
En cuanto a la investigación en salud pública, en las disposiciones

generales (Título I) de la Resolución debería determinarse lo que se
considera una investigación en salud pública para evitar imprecisiones.
En este sentido, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de
Estados Unidos actualizaron en el 2010 la definición de investigación en
salud pública para diferenciarla de otras actividades de salud pública que no
se consideran investigación (57). La definición señala que el propósito de la
investigación en salud pública es desarrollar o contribuir a la generación de
conocimiento para mejorar la práctica en salud pública, por lo tanto, dicho
conocimiento debe poder aplicarse a la comunidad. Estas características
diferencian la investigación en salud pública de las actividades encaminadas
a la prevención, la detección y el control de un problema de salud, o a
mejorar un programa de salud pública o los servicios de salud, ya que los
beneficios de estas actividades son exclusivos para el participante y los
datos recolectados son para evaluar o hacer seguimiento de un programa
o servicio. Así, se establece que las actividades relacionadas con la
vigilancia en salud pública, la atención de emergencias, el seguimiento y la
evaluación de programas, no se consideran investigación, a pesar de que
podrían generar estudios que contribuyan a generar nuevos conocimientos
generalizables (57). En este sentido, es recomendable avanzar hacia una
definición semejante en Colombia para orientar de forma más precisa las
normas éticas de la investigación en salud pública.
Por otro lado, en el Título II se mencionan aspectos relacionados con

los principios éticos; sin embargo, no se los menciona como rectores de la
investigación ni se definen sus fundamentos. En el artículo 5 se enfatiza que
en toda investigación deberá prevalecer el criterio del respeto a la dignidad
de la persona, pero no se lo enuncia como un principio ético sino como un
criterio, lo que constituye una diferencia importante, pues le da un estatus
diferente. Además, se menciona la protección de los derechos y el bienestar
del sujeto de estudio, pero no se hace una referencia clara y más ilustrativa
de los principios de beneficencia, no maleficencia y justicia. En este sentido,
sería pertinente incluir la definición de dichos principios en la Resolución para
darles la importancia requerida.
Por otra parte, en el artículo 6 se establecen los criterios que deben

guiar la investigación en seres humanos. En el literal f, por ejemplo, se
establece que esta debe realizarse bajo la responsabilidad de una entidad
de salud, directriz que restringe la investigación únicamente a los servicios
de atención y es específica para los estudios en ámbitos clínicos y, por ende,
coarta la posibilidad de llevar a cabo estudios en otros ámbitos como los
453
453
centros académicos, que no están dedicados a la atención de personas,

los contextos comunitarios y los grupos de investigación social, entre otros,
lo que podría entorpecer la conformación de redes de investigación entre
grupos de diferentes sectores. Por lo tanto, es necesario que las pautas
éticas nacionales también reconozcan las capacidades de investigación
de instituciones que no están involucradas en la atención de personas y
permitan la creación de redes de investigación interdisciplinarias, pues gran
parte del conocimiento indispensable para la promoción de la salud y la
prevención primaria se genera por fuera de los ámbitos hospitalarios.
Por otro lado, en el artículo 11 de la Resolución se clasifican las

investigaciones según el riesgo para los participantes como sin riesgo, con
riesgo mínimo y con riesgo mayor que el mínimo. La investigación sin riesgo,
frente a la cual cabe mencionar que ninguna otra norma o declaración
internacional la plantea, se define como aquella en que no se identifica a los
participantes, o en la que no se tratan aspectos sensibles de la conducta, o
en la cual se aplican técnicas de revisión documental retrospectivas, revisión
de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otras que no entrañan ningún
tipo de riesgo para los participantes. Con esta definición se asume que el uso
de la revisión documental, de cuestionarios y de entrevistas nunca pondría
en riesgo el anonimato y la autodeterminación de los participantes. Otra
asunción importante es que si los investigadores o revisores del protocolo
de investigación consideran que los cuestionarios o entrevistas no plantean
temas sensibles para los participantes, ello es suficiente para afirmar que,
efectivamente, tal situación no se dará. Este planteamiento desconoce la
complejidad de los procesos psicológicos que pueden darse en un entrevistado
en el momento de responder a las preguntas del investigador y, por lo tanto, el
riesgo de perturbarlo (58). Así, no es infrecuente que para algunos individuos un
interrogante resulte sensible y para otros no lo sea, incluso preguntas sobre la
identificación o que indaguen la composición familiar, aparentemente neutras,
pueden despertar sensibilidades en algunas personas o en determinados
contextos, con los consecuentes riesgos psicosociales (59). En este sentido,
es necesario tener en cuenta la clasificación de los riesgos en los lineamientos
internacionales para reconsiderar la que está vigente en Colombia.
Otro aspecto que debe considerarse a la hora de determinar el riesgo

al que pueden estar expuestos los participantes de una investigación en
salud, es que la Resolución 8430 responsabiliza al investigador por dicha
clasificación (artículo 10), lo cual puede traducirse en una evaluación
deficiente del riesgo, dado el interés de los investigadores por llevar a cabo
sus proyectos. En este contexto, las normas nacionales deberían tener en
cuenta lo planteado en las pautas del CIOMS (8), en las cuales se especifica
que son los comités de ética los que deben evaluar el riesgo como parte
integral de la ponderación requerida para establecer el equilibrio entre este y
los beneficios para los participantes.
En la evaluación del riesgo, los investigadores y los comités de ética se

enfrentan a decisiones y asuntos relacionados con la inclusión o la exclusión
de ciertos grupos poblacionales considerados especiales. Las poblaciones
especiales son aquellas en las que convergen condiciones de vulnerabilidad,
dependencia, capacidad o aptitud (60).
Si bien la Resolución 8430 no incorpora el concepto de vulnerabilidad,

regula la investigación en algunas poblaciones especiales, como los grupos
subordinados, las personas con discapacidad y los menores de edad, así
454
454
como las mujeres embarazadas, el feto y los embriones, pero no incluye a los
ancianos y a las mujeres en general, algo que en nuestro contexto podría ser
pertinente. La vulnerabilidad es una de las situaciones en las que podrían estar
las poblaciones especiales, pero no es necesariamente lo que las define (60).
El término ‘vulnerabilidad’ alude a una incapacidad sustancial para proteger
los propios intereses debido a impedimentos como la imposibilidad de otorgar
el consentimiento informado, la falta de medios alternativos para conseguir
atención médica u otros servicios de alto costo, o la pertenencia como
miembro subordinado de un grupo jerárquico (7), lo que implica que están más
expuestos a los riesgos y tienen menos capacidad para defenderse contra
los abusos (61). Se consideran vulnerables los individuos o grupos que no
pueden ejercer plenamente su autonomía, pues son relativa o absolutamente
incapaces de proteger sus propios intereses y su integridad personal (62).
En cuanto a los grupos subordinados, la Resolución incluye a estudiantes,

trabajadores de laboratorios y hospitales, empleados y miembros de las
fuerzas armadas, internos en reclusorios o centros de readaptación social
y otros grupos especiales de la población, en los que el consentimiento
informado puede verse influenciado por alguna autoridad. Sin embargo, no
contempla el hecho de que una justificación importante para estudiar este
tipo de participantes es el interés específico en mejorar sus condiciones de
vida, lo cual violaría el principio de beneficencia de estos grupos. En este
sentido, la Resolución debería especificar los parámetros del proceso de
obtención del consentimiento informado en estos casos y solicitar de forma
explícita que se aclare cómo la investigación puede brindarles beneficios.
Con respecto a la discapacidad, la Resolución la asume como un todo,

sin hacer distinción entre la física y la mental, ni considerar sus niveles. En
este contexto, es importante tener en cuenta que el ejercicio de la autonomía
de una persona con discapacidad participante en una investigación se verá
afectada, en mayor o en menor medida, por el tipo y el grado de compromiso
de su discapacidad, pues no todas las personas con discapacidad mental
tienen dificultades para elegir, y no todas aquellas con discapacidad
física están posibilitadas para hacerlo. En cuanto a la gradualidad de la
discapacidad, se sabe que las personas no son completamente capaces o
incapaces de elegir; además, el riesgo que se asume debe ser proporcional a
la capacidad, ya que cuanto mayor sea este, mayor deberá ser la exigencia de
capacidad (63). En consecuencia, las normas nacionales deberían contemplar,
en primera instancia, si la decisión sobre la participación puede ser asumida
o no por el participante mismo, o si se le delega a su representante legal.
En este sentido, cuando los beneficios de la investigación son explícitos,
sería necesario evaluar si una persona en situación de discapacidad tiene la
capacidad suficiente para analizar y comprender los riesgos que conlleva su
participación, o si dicha decisión se debe delegar en su representante legal.
Asimismo, el artículo 25 de la Resolución plantea que en los estudios con

personas en condición de discapacidad, además del consentimiento informado
del representante legal, deberá obtenerse la certificación de un neurólogo, un
psiquiatra o un psicólogo sobre la capacidad de entendimiento, razonamiento y
lógica de la persona, lo cual plantea varios aspectos problemáticos.
En primer lugar, si bien se menciona el tipo de profesionales que

pueden realizar dicha evaluación, no se establece el tipo de valoración que
deben hacer, ni se define explícitamente lo que debe entenderse por cada
aspecto objeto de la evaluación. De hecho, las propuestas de evaluación
455
455
cognitiva reconocidas a nivel internacional señalan otro tipo de criterios.

Por ejemplo, desde la perspectiva psiquiátrica se plantea la comprensión
de la información sobre lo que implica participar en el estudio; el análisis
de la información frente a la situación de la persona y las consecuencias
de la decisión; la utilización de la información relevante para comparar las
diferentes alternativas y sus consecuencias, y la comunicación adecuada de
la opción elegida. Desde la perspectiva neurológica y psicológica, no deben
ignorarse los sustratos biológicos de los aspectos psicológicos involucrados
en la adopción de decisiones y, por lo tanto, deben evaluarse los procesos
cognitivos de atención, memoria, lenguaje, percepción espacial, cálculo y
comunicación, razonamiento y actividad emotiva y afectiva (63-66).
Un segundo aspecto se refiere al tipo de instrumento de medida empleado

en la investigación. En torno a este aspecto, hay un debate en curso sobre cómo
debe evaluarse la capacidad cognitiva, para cuya medición se utilizan pruebas
neuropsicológicas, así como protocolos de evaluación de la capacidad generales
y específicos, cada uno con sus alcances y limitaciones; los protocolos
generales son los más aceptados y desarrollados, pues incorporan sistemas de
puntuación y, en algunos casos, escenarios hipotéticos de evaluación (66).
En cualquier caso, independientemente de la clasificación que se use, la

evaluación de estos aspectos es en extremo difícil. Además, el uso de los
instrumentos más idóneos implica altos costos y una logística muy compleja,
por lo que en la Resolución no se debería exigir dicha valoración de manera
indiscriminada, pues en los casos en los que haya un diagnóstico legal de
discapacidad o una razón clara para sospechar que el participante no puede
tomar por sí solo la decisión de participar (63), el representante legal puede
firmar. Al obviarse esta valoración, se disminuirían las exigencias financieras
y logísticas de los proyectos de investigación.
Otro aspecto de la Resolución que amerita consideración es que equipara

a los menores de edad con las personas discapacitadas y se establecen
las mismas disposiciones para la evaluación de la capacidad cognitiva de
ambos grupos. Según Ventura, et al. (63), en el caso de los menores de edad
no debe hablarse de capacidad sino de madurez, y dicha madurez puede
variar de manera importante entre culturas. Mientras que la capacidad de
decisión de una persona adulta siempre se presupone, y es su incapacidad
la que debe demostrarse (67), en la evaluación de la capacidad cognitiva de
los menores esto se invierte, de manera que lo que debe demostrarse es si
el menor tiene la capacidad, es decir, si es lo suficientemente maduro para
decidir sobre su participación en una investigación (63).
Dado que actualmente el menor de edad se concibe como un sujeto

activo, “se le reconoce progresivamente autonomía para gestionar y
participar en los asuntos que le afectan” (68). Además, la minoría de edad
no implica que los menores sean tratados como participantes incapaces,
pero dado que pueden ser más vulnerables al condicionamiento de sus
decisiones, en la Resolución debería incorporarse un apartado específico que
se ajuste a las características especiales que demanda su participación en
investigaciones con diferentes niveles de riesgo, aspecto que no se plantea,
más allá de mencionar que el consentimiento informado debe ser firmado
por los padres o el representante legal, y que al menor se le debe pedir su
asentimiento. En la investigación con menores de edad en el país, hoy se
plantea la necesidad de hacer una reflexión profunda sobre la protección de
sus derechos que se refleje en las regulaciones sobre el tema.
456
456
Por otro lado, en el capítulo IV de la Resolución, se establecen las

consideraciones éticas para la investigación con mujeres en edad fértil y en
embarazo, consideraciones que suscitan reflexiones sobre su autonomía y el
trato justo por parte de los investigadores. En primer lugar, en el artículo 29
se plantea que las mujeres en edad fértil pueden participar en estudios con
un riesgo mayor que el mínimo si se certifica que no están embarazadas al
inicio de la investigación o que es posible disminuir el riesgo de embarazo
una vez el estudio esté en marcha, lo que es una directriz vaga por la
poca información sobre la gestión de los riesgos y los beneficios de la
participación, y puede limitar el acceso de esta población a los eventuales
beneficios de los estudios. Históricamente, esta falta de información ha
llevado a discriminar a las mujeres a la hora de participar en la investigación
clínica (69), pues ha prevalecido el paternalismo. Con el ánimo de proteger
la salud del feto, las mujeres quedan excluidas de los estudios, lo que ha
impedido ampliar el conocimiento sobre la seguridad y los potenciales
beneficios de las investigaciones en esta población.
En el artículo 30 de la Resolución se restringe la autonomía de la mujer

para tomar la decisión de participar en una investigación, puesto que si está
embarazada, en trabajo de parto, puerperio o lactancia, se establece que “se
requiere obtener el consentimiento informado de la mujer y de su cónyuge
o compañero…” y dicho consentimiento solo se podrá dispensar “en caso
de incapacidad o imposibilidad fehaciente o manifiesta para proporcionarlo;
porque el compañero no se haga cargo de la mujer o, bien, cuando exista
riesgo inminente para la salud o la vida de la mujer, embrión, feto o recién
nacido.” La Resolución debería hacer énfasis, en cambio, en que dicha
decisión debe recaer principalmente en la mujer, una vez se le suministre
la información suficiente para comprender los riesgos y beneficios a corto,
mediano y largo plazo. Además, debe plantearse que es responsabilidad del
investigador verificar que se respete la autonomía de la mujer, advirtiendo si
la investigación conlleva riesgos para el embarazo y evaluando o previendo
acciones que los disminuyan en caso de un potencial efecto adverso (7-9), y
sin interferir en las decisiones que las participantes tomen sobre su maternidad
en caso de que la investigación tenga pocos riesgos para el embarazo.
La obligación del consentimiento del cónyuge o compañero para la

participación de una mujer embarazada en una investigación, se contrapone
al principio de respeto a la mujer, dado que desconoce su autonomía para
decidir. Si bien el padre biológico del embrión o feto es merecedor de
respeto, el hecho de que se supedite la participación de una mujer a esta
condición pone en cuestión su capacidad de decisión como persona. En
aquellas condiciones en que la investigación esté relacionada con la salud
del feto, la decisión sobre la participación en el estudio competería tanto a
la madre como al padre, pero la decisión de este último no debe estar por
encima de la decisión de la mujer. Además, el artículo en mención tiene
connotaciones discriminatorias cuando estipula las situaciones en las cuales
se dispensaría el consentimiento del cónyuge o compañero. No es aceptable
que la legislación condicione la participación de la mujer embarazada a la
decisión del cónyuge. Por tal motivo, la Resolución debería incorporar pautas
relativas al respeto por la autonomía de la mujer.
En este mismo artículo se contempla que el consentimiento del cónyuge

puede obviarse cuando hay riesgo inminente para la salud o la vida de la
mujer, el embrión, el feto o el recién nacido, planteamiento que se aplicaría a
los procesos de atención clínica más que a las actividades de investigación,
457
457
pues en este caso el consentimiento se solicita antes de incorporar a la mujer

al estudio, cuando aún no existe ningún riesgo inminente para la salud o
la vida. En este contexto, es recomendable especificar si las pautas deben
regir el desarrollo de las investigaciones, diferenciándolas claramente de las
aplicables a los procesos de atención clínica.
Por su parte, en el artículo 31 se plantea que los estudios en mujeres

embarazadas deberán ser precedidos por estudios en mujeres no
embarazadas para demostrar su seguridad. Esta disposición de la
Resolución asume que hay similitud entre la psicología y la fisiología de las
mujeres, independientemente de si están embarazadas o no, algo que ha
sido rebatido en la literatura especializada. En consecuencia, debe admitirse
que es posible hacer estudios en mujeres embarazadas sin necesidad
de hacerlos previamente en mujeres no embarazadas cuando lo que se
investiga solo puede estudiarse en las primeras.
Como se mencionó anteriormente, las mujeres, especialmente las

embarazadas, históricamente se han visto excluidas de las investigaciones
con el argumento de que debe protegerse la salud materna y perinatal.
Infortunadamente, ello ha resultado en un mal mayor, pues se las expone a
intervenciones, en especial farmacológicas, cuyos beneficios o potenciales
daños son desconocidos. Hoy se aducen varias razones por las cuales se
debe incrementar la participación de mujeres embarazadas como sujeto
de las investigaciones, entre ellas, la necesidad de desarrollar sistemas
de detección temprana de riesgos y enfermedades del embarazo y de
tratamientos eficaces para enfermedades propias del embarazo que aún
producen morbimortalidad materna y perinatal, especialmente en mujeres
de escasos recursos; así como del mejoramiento de la seguridad del feto; el
manejo racional de la prescripción farmacológica para favorecer el embarazo
y limitar la tendencia actual de precaución extrema en el uso de fármacos
en las mujeres embarazadas, una mejor representatividad de los intereses
de las mujeres embarazadas en el campo de la investigación, y un mayor
acceso a los beneficios de la investigación (70). En definitiva, se requiere que
el país aborde este debate y reflexione sobre cómo promover la participación
de las mujeres embarazadas en la investigación y sus potenciales beneficios,
manteniendo un equilibrio entre la importancia del conocimiento que se
espera generar y la seguridad de madres e hijos.
Por otro lado, debe incluirse en la Resolución la clasificación de los grupos

poblacionales especiales, y especificar los criterios y los procedimientos para
promover evaluaciones más integrales y detalladas. La actual Resolución
no contempla la participación de los adultos mayores, las personas en
situación médica crítica o en coma, los enfermos terminales ni las minorías.
En concordancia con los principios de justicia y de respeto, estos grupos
deberían ser contemplados como sujetos de la investigación, pues los
hallazgos pueden aportar a la comprensión de sus condiciones propias y a la
generación de posibles beneficios a diferentes niveles. No obstante, deben
aclararse aspectos como la representatividad, el consentimiento informado y
el manejo de la información.
Con respecto a los tipos de estudios, si bien la Resolución no

los menciona explícitamente, sí hace consideraciones relativas a la
investigación cuantitativa, haciendo especial énfasis en los estudios clínicos
experimentales, aunque dejando de lado los estudios observacionales (6) y
cualitativos en salud (71,72), que cada vez son más frecuentes y pertinentes.
458
458
Si bien los aspectos éticos que se plantean para la investigación en general,

son también aplicables a la investigación cualitativa (71), hay desafíos éticos
particulares que deben tenerse en cuenta dada la complejidad que los
caracteriza en términos de sus problemas, sus métodos y la divulgación de
sus resultados (72). Entre estos, cabe mencionar la forma de acceder a los
individuos, los grupos y las comunidades; la manera de influir sobre estos; las
consideraciones de los participantes en torno a sus conceptos y significados
en ambientes naturales, y el diálogo entre investigador y participante, el cual
sucede en un espacio intersubjetivo de involucramiento, entre otros.
En la Resolución tampoco se contempla la investigación experimental por

fuera de los escenarios clínicos (73), lo cual ha dificultado la implementación
de este tipo de investigaciones que brindan conocimientos básicos para el
desarrollo de programas de promoción de la salud y de prevención primaria y
secundaria de la enfermedad.
Para finalizar, tampoco se establece en la Resolución un organigrama con

las funciones y mecanismos de implementación, y no se señalan de manera
precisa las instituciones involucradas en el cumplimiento y la supervisión
de estas normas. Se espera que la creación del Consejo Nacional de
Bioética, hoy en curso, favorezca la consolidación de un sistema nacional
que incorpore la evaluación ética de los protocolos de investigación en seres
humanos, supervise la implementación de las normas, y brinde asesoría,
asistencia técnica y educación continua en los territorios. Este Consejo
Nacional tendría, entonces, que encargarse de evaluar periódicamente la
vigencia y la suficiencia de las normas éticas, entre ellas la Resolución 8430,
para proponer actualizaciones oportunas.
Conclusiones
La Resolución 8430, que rige actualmente la investigación en salud

con seres humanos en el país, se formuló en 1993 y no contempla
aspectos éticos de la investigación surgidos en las últimas décadas a
nivel internacional y en el contexto nacional en particular. Por ello, se hace
necesaria una revisión y una actualización que permitan la reflexión y la
incorporación de pautas para la aplicación de los principios y el manejo de
dilemas éticos que ya han sido concertados en el ámbito internacional.
Con respecto a la suficiencia de la Resolución, es evidente que los temas

que incorpora y las pautas que establece no cubren todo el espectro de la
investigación en salud en seres humanos, y en algunos de los asuntos lo
reglamentado es insuficiente. En este artículo se resaltan algunos vacíos y
contradicciones, así como algunos aspectos que requieren de una revisión
profunda, de manera que la legislación responda a las necesidades actuales
de la ética en investigación en salud con seres humanos en Colombia. Se
señala, asimismo, la necesidad de incorporar la definición de los principios
éticos sobre los cuales debe fundamentarse la investigación; de ampliar su
alcance para abordar todos los tipos de investigación en salud más allá de los de
carácter experimental y las áreas de investigación más allá de la investigación
clínica; de revisar aquello que se considera investigación sin riesgo; de hacer
consideraciones sobre las poblaciones especiales y su autonomía para participar
en las investigaciones, así como sobre los aspectos logísticos y los actores
involucrados en la supervisión de las pautas éticas Se espera que la creación
del Consejo Nacional de Bioética permita avanzar en este sentido, con el fin de
aportar al ejercicio de la investigación en salud en Colombia con calidad y ética.
459
459
Las normas de un país en torno a la investigación en salud deben

ser suficientes para abordar los temas éticos tradicionales y aquellos
emergentes, de manera que haya un soporte amplio y suficiente para la labor
de los comités de ética. Para ello, sería beneficioso contar con un espacio
ampliamente participativo de interacción periódica en torno a la bioética, que
incorpore al Consejo Nacional de Bioética, a representantes de los comités de
ética de investigación y a diferentes sectores de la sociedad civil que, desde
diversas perspectivas culturales y disciplinarias, discutan la norma nacional
a la luz de los dilemas éticos detectados en la revisión de los protocolos de
investigación y de las actualizaciones con las pautas éticas internacionales.
Dicha deliberación contribuiría a que quienes formulan las políticas públicas
puedan actualizar las resoluciones pertinentes y generar indicaciones
operativas para los comités de ética de la investigación de las instituciones.
Referencias
1. Gamble VN. Under the shadow of Tuskegee: African Americans and health care. Am J
Public Health. 1997;87:1773-8. https://doi.org/10.2105/AJPH.87.11.1773
2. Riquelme H. La medicina bajo el nazismo: una aproximación histórico-cultural. Segunda
parte. Medicina UPB. 2004;22:27-47.
3. Geiderman JM. Ethics seminars: Physician complicity in the holocaust: Historical review and
reflections on emergency medicine in the 21st century, Part I. Acad Emerg Med. 2002;9:223-
31. https://doi.org/10.1197/aemj.9.3.223
4. Tribunal Internacional de Nuremberg. Código de Nuremberg. 1947. Fecha de consulta: 30
de mayo de 2017. Disponible en: http://www.bioeticanet.info/documentos/Nuremberg.pdf
5. Asociación Médica Mundial. Declaración de Helsinki de la AMM - Principios éticos para las
investigaciones médicas en seres humanos. 2013. Fecha de consulta: 30 de mayo de 2017.
Disponible en: https://www.wma.net/es/policies-post/declaracion-de-helsinki-de-la-amm-
principios-eticos-para-las-investigaciones-medicas-en-seres-humanos/
6. National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and
Behavioral Research. Informe Belmont. Principios y guías éticas para la protección de
los sujetos humanos de investigación. 1979. Fecha de consulta: 30 de mayo de 2017.
Disponible en: http://www.conbioetica-mexico.salud.gob.mx/descargas/pdf/normatividad/
normatinternacional/10._INTL_Informe_Belmont.pdf
7. Council for International Organizations of Medical Sciences, Organización Mundial de la
Salud, Organización Panamericana de la Salud - CIOMS. Pautas éticas internacionales
para la investigación biomédica en seres humanos. Ginebra: Programa Regional de
Bioética OPS/OMS; 2002.
Salud, Organización Panamericana de la Salud - CIOMS. International ethical guidelines for
epidemiological studies. Ginebra: WHO; 2008.
Salud, Organización Panamericana de la Salud - CIOMS. Pautas éticas internacionales
para la investigación relacionada con la salud con seres humanos. Cuarta edición. Ginebra:
OMS; 2016. p. 134.
10. Lopera MM. Revisión comentada de la legislación colombiana en ética de la investigación
en salud. Biomédica. 2017;37:577-89. https://doi.org/10.7705/biomedica.v34i2.3333
11. Emanuel E. ¿Qué hace que la investigación clínica sea ética? Siete requisitos éticos. En:
Lolas F, Quezada Á, editores. Pautas éticas de investigación en sujetos humanos: nuevas
perspectivas. Santiago de Chile: Programa Regional de Bioética OPS/OMS; 1999. p. 83-96.
12. Hek G, Moule P. Making sense of research. An introduction for health and social care
practitioners. Third edition. Los Angeles: SAGE Publications; 2006. p. 34-44.
13. Organización Mundial de la Salud - OMS. Guías operacionales para comités de ética que
evalúan investigación biomédica. Ginebra: OMS; 2000. p. 40.
14. Bayer R, Fairchild A. The genesis of public health ethics. Bioethics. 2004;18:473-92.
https://doi.org/10.1111/j.1467-8519.2004.00412.x
15. Kottow M, Carvajal Y. Bioética y precaución. Santiago de Chile: Universidad de Chile; 2011. p. 36.
460
460
16. da Silva PR, Barrera García RC, da Silva R. Aspectos éticos y legales de la investigación científica
en Brasil. Acta Bioeth. 2010;16:61-9. https://doi.org/10.4067/S1726-569X2010000100009
17. McConnell T. Moral Dilemmas. The Stanford Encyclopedia of Philosophy. 2002. Fecha de
consulta: 20 de octubre de 2018. Disponible en: https://plato.stanford.edu/entries/moral-
dilemmas/#ConMorDil
18. Gómez AI, Latorre C, Carreño JN. Dilemas éticos en las relaciones entre la industria
farmacéutica y los profesionales de la salud. Persona y Bioética. 2007;11:23-38.
19. Grinyer A. Ethical dilemmas in nonclinical health research from a UK perspective. Nurs
Ethics. 2001;8:123-32. https://doi.org/10.1177/096973300100800205
20. Koski G. Rethinking research ethics, again: Casuistry, phronesis, and the continuing
challenges of human research. Am J Bioeth. 2010;10:37-9.
https://doi.org/10.1080/15265161.2010.526444
21. Hyder AA, Rattani A, Krubiner C, Bachani AM, Tran NT. Ethical review of health systems
research in low- and middle-income countries: A conceptual exploration. Am J Bioeth.
2014;14:28-37. https://doi.org/10.1080/15265161.2013.868950
22. Meneu R. Aspectos y cuestiones de la salud pública susceptibles de una particular y
específica consideración ética. En: Segura A, editor. Ética y Salud Pública. Barcelona:
Fundació Víctor Grífols i Lucas; 2012. p. 10-33.
23. Lolas F, Quezada A, Rodríguez E. Investigación en Salud. Dimensión ética. Chile: CIED,
Universidad de Chile; 2006.
24. O’Neill P. The evolution of research ethics in Canada: Current developments. Can Psychol.
2011;52:180-4. https://doi.org/10.1037/a0024391
25. Noreña A, Alcaraz-Móreno N, Rojas J, Rebolledo-Malpica D. Aplicabilidad de los criterios de
rigor y éticos en la investigación cualitativa. Aquichan. 2012;12:263-74.
https://doi.org/10.5294/aqui.2012.12.3.5
26. Bell N. Research ethics code of practice: Summary version. Child Geogr. 2008;6:95-108.
https://doi.org/10.1080/14733280701791975
27. Rhodes R. Rethinking research ethics. Am J Bioeth. 2010;10:19-36.
https://doi.org/10.1080/15265160590900678
28. Simpson B. Ethical moments: Future directions for ethical review and ethnography. J R
Anthropol Inst. 2011;17:377-93. https://doi.org/10.1111/j.1467-9655.2011.01685.x
29. Tulchinsky T, Jennings B, Viehbeck S. Integrating ethics in public health education: The
process of developing case studies. Public Health Rev. 2015;36:1-10.
https://doi.org/10.1186/s40985-015-0002-3
30. Tulchinsky TH, Flahault A. Why a theme issue on public health ethics? Public Health Rev.
2012;34:7-17. https://doi.org/10.1007/BF03391653
31. Alfano SL, Piedrahíta LE, Uscinski KT, Palma GI. Strengthening capacity for human
research protections: A joint initiative of Yale University, CIDElM, and UniValle. IRB.
2012;34:16-20.
32. Barchi F, Kasimatis Singleton M, Merz JF. Fostering IRB Collaboration for Review of International
Research. Am J Bioeth. 2014;14:3-8. https://doi.org/10.1080/15265161.2014.892168
33. Sachs B. Going from principles to rules in research ethics. Bioethics. 2011;25:9-20.
https://doi.org/10.1111/j.1467-8519.2009.01744.x
34. UNESCO. Declaración universal sobre Bioética y Derechos Humanos. 2005. Fecha de
consulta: 20 de octubre de 2018. Disponible en: http://portal.unesco.org/es/ev.php-URL_
ID=31058&URL_DO=DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html
35. Ministerio de Salud. Resolución 8430 de 1993. Fecha de consulta: 30 de mayo de 2017.
Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/
RESOLUCION-8430-DE-1993.PDF
36. Ministerio de la Protección Social. Resolución 2378 de 2008. Fecha de consulta: 30 de
mayo de 2017. Disponible en: https://www.invima.gov.co/images/pdf/medicamentos/
resoluciones/resolucion2378_2008.pdf
37. Congreso de la República. Ley 1374 de 2010. Fecha de consulta: 30 de mayo de 2017.
Disponible en: http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley_1374_2010.html
461
461
38. Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación - Colciencias. Decreto

384 de 2017. Fecha de consulta: 20 de agosto de 2017. Disponible en: http://www.
colciencias.gov.co/sites/default/files/upload/reglamentacion/decreto384-2017.pdf
39. Rueda G, Monsores N. Impacto de la ausencia del Consejo Nacional de Bioética
Colombiano. Rev Latinoam Bioet. 2015;2:144-55.
40. Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación – Colciencias. Resolución
0314 de 2018. Política de Ética de la Investigación, Bioética e Integridad Científica. 2018.
Fecha de consulta: 20 de agosto de 2018. Disponible en: http://www.colciencias.gov.co/
sites/default/files/upload/reglamentacion/resolucion_0314-2018.pdf
41. Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación – Colciencias. Grupos de
Investigación, fortalecimiento y consolidación. Informe proceso y resultados convocatoria
640 de 2014. Bogotá: Colciencias; 2014. Fecha de consulta: 5 de octubre de 2015.
Disponible en: http://legadoweb.colciencias.gov.co/programa_estrategia/grupos-de-
investigaci-n-fortalecimiento-y-consolidaci-n
42. Pace TN. Bioethics. Issues and Dilemmas. New York: Nova Science Publishers, Inc.; 2010.
p. 55-73.
43. Weed D. Precaution, prevention, and public health ethics. J Med Philos. 2004; 29:313-32.
https://doi.org/10.1080/03605310490500527
44. Lolas F, Quezada A, Rodríguez E. Investigación en salud: dimensión ética. Centro
Interdisciplinario de Estudios en Bioética (CIEB), Universidad de Chile; 2006. Fecha
de consulta: 15 de octubre de 2018. Disponible en: http://www.saludcapital.gov.co/
Capacitaciones%20%20Comit%20de%20tica%20para%20la%20Investigacin/6%20
Sesi%C3%B3n%2016%20julio%202014/INV.%20EN%20POBLACIONES%20
VULNERABLES-LATINAMERICA.pdf
45. Hardy AE, Rovelo JE. Moral, ética y bioética. Un punto de vista práctico. Medicina e
Investigación. 2015;3:79-84. https://doi.org/10.1016/j.mei.2015.02.007
46. Tealdi JC. Diccionario latinoamericano de bioética. Bogotá: UNESCO - Red Latinoamericana
y del Caribe de Bioética. Bogotá, D.C.: Universidad Nacional de Colombia; 2008. p. 348-71.
47. Sen A. Development as freedom. Oxford: Oxford University Press; 1999.
48. Shore N, Brazauskas R, Drew E, Wong KA, Moy L, Baden AC, et al. Understanding
community-based processes for research ethics review: A national study. Am J Public
Health. 2011;101:S359-64. https://doi.org/10.2105/AJPH.2010.194340
49. Pfeiffer ML. Responsabilidad social en la investigación con humanos. Derecho PUCP.
2012;69:225-44.
50. Burns KEA, Magyarody N, Jiang D, Wald R. Attitudes and views of the general public
towards research participation. Intern Med J. 2013;43:531-40.
https://doi.org/10.1111/j.1445-5994.2011.02433.x
51. Dresser R. Research subjects’ voices: The missing element in research ethics. Anaesth
Intensive Care. 2015;43:297-9.
52. Lagos-Bossman K, Rodríguez-Yunta E. Ciencia e investigación. En: Lolas F, Quezada A,
Rodríguez E, editores. Investigación en Salud Dimensión Ética. Chile: CIED, Universidad de
Chile; 2006. p. 25-38.
53. Álvarez J, Lolas F, Outomuro D. Introducción. En: Lolas F, Quezada A, Rodríguez E,
editores. Investigación en Salud Dimensión Ética. Chile: CIED, Universidad de Chile; 2006.
p. 15-23.
54. Bozeman B, Slade C, Hirsch P. Ethics in research and practice. Am J Public Health.
2009;99:1549-56. https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.152389
55. Pineda E, de Alvarado E. Metodología de la investigación. 3ª edición. Washington, D.C.:
Organización Panamericana de la Salud; 2008.
56. Chameau J-L, Ballhaus WF, Lin HS. Emerging and readily available technologies and
national security — A framework for addressing ethical, legal, and societal issues.
Washington, DC: The National Academies Press; 2014.
57. Department of Health and Social Sciences. Distinguishing public health research and public
health nonresearch, Policy 557. 2010. Fecha de consulta: octubre 5 de 2018. Disponible
en: https://www.cdc.gov/od/science/integrity/docs/cdc-policy-distinguishing-public-health-
research-nonresearch.pdf
462
462
58. Tourangeau R, Rips L, Rasinski K. The Psychology of Survey Response. Cambridge:

Cambridge University Press; 2000. p. 230-88.
59. Aday L. Designing and conducting health surveys. 2nd edition. San Francisco: Jossey-Bass;
1996. p. 222-60.
60. Montoya G. Poblaciones especiales en investigación biomédica. En: Lolas F, Quezada A,
Rodríguez E, editores. Investigación en salud: dimensión ética. Centro Interdisciplinario de
Estudios en Bioética (CIEB). Chile: Universidad de Chile; 2006.
61. Morais TC, Monteiro PS. Los conceptos de vulnerabilidad humana y la integridad individual
para la bioética. Rev Bioet. 2017;25:311-9. https://doi.org/10.1590/1983-80422017252191
62. Macklin R. Bioethics, vulnerability, and protection. Bioethics. 2003;17:472.
https://doi.org/10.1111/1467-8519.00362
63. Ventura T, Navío M, Álvarez I, Baón B. La evaluación de la capacidad y sus problemas.
EIDON. 2014;41:12-27.
64. Franco J. El problema de la evaluación de la capacidad. El Notario del Siglo XXI. 2014.
Fecha de consulta: 5 de diciembre de 2015. Disponible en: http://www.elnotario.es/index.
php/hemeroteca/revista-58/opinion/opinion/3922-el-problema-de-la-evaluacion-de-la-
capacidad
65. Gajardo J. La necesidad de una regulación legal de la investigación amigable a la demencia
y otros trastornos cognitivos. Rev Chil Neuropsiquiatr. 2015;53:59-61.
https://doi.org/10.4067/S0717-92272015000100008
66. Simón-Lorda P. La capacidad de los pacientes para tomar decisiones: una tarea todavía
pendiente. Rev Asoc Esp Neuropsiq. 2008;28:325-48.
https://doi.org/10.4067/S0034-98872016001000014
67. Brugué JC. Guía Investigación Clínica 2013: aspectos éticos y jurídicos a tener en cuenta
en estudios clínicos en fase II y III. Girona: Documenta Universitaria; 2012.
68. Oliva F. El menor maduro ante el derecho. EIDON. 2014;41:28-52.
69. Brandon AR, Shivakumar G, Lee SC, Inrig SJ, Sadler JZ. Ethical issues in perinatal mental health
research. Curr Opin Psychiatry. 2009;22:601-6. https://doi.org/10.1097/YCO.0b013e3283318e6f
70. Lyerly AD, Little MO, Faden RR. Pregnancy and clinical research. Hastings Cent Rep. 2008.
p. c3.
71. Botto A. Dimensión ética de la investigación cualitativa. Revista GPU. 2011;7:354-6.
72. Mondragón-Barrios L. Ética de la investigación psicosocial. Salud Mental. 2007;30:25-31.
73. Smith P, Morrow R, Ross D. Field trials of health interventions: A toolbox. Third edition.
Oxford: Oxford University Press; 2015. p. 480.
463
463
Biomédica 2019;39:464-77
Londoño-Velasco E, Martínez-Perafán F, Carvajal S, et al. Biomédica 2019;39:464-77
Artículo original
Evaluación del daño oxidativo y por metilación del

ADN de pintores expuestos ocupacionalmente a
solventes orgánicos y pinturas
Elizabeth Londoño-Velasco1,2, Fabián Martínez-Perafán1,3, Silvio Carvajal1†, Felipe
García-Vallejo4, Luz Stella Hoyos-Giraldo1
1
Grupo de Investigación en Toxicología Genética y Citogenética, Departamento de Biología,
Facultad de Ciencias Naturales Exactas y de la Educación, Universidad del Cauca, Popayán,
Colombia
2
Departamento de Ciencias Básicas de la Salud, Facultad de Ciencias de la Salud, Pontificia
Universidad Javeriana, Cali, Colombia
3
Instituto de Fisiopatología y Bioquímica Clínica, Departamento de Bioquímica Clínica, Facultad
de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
Argentina
4
Laboratorio de Biología Molecular y Patogénesis, Departamento de Ciencias Fisiológicas,
Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia
†
Fallecido el 29 de enero de 2015
Introducción. La exposición a solventes orgánicos y pinturas se ha asociado con efectos

genotóxicos y mayor riesgo de neoplasias. Sin embargo, aún no se ha caracterizado bien
el tipo de daño que esta exposición induce en el ADN humano, ni los mecanismos por los
cuales se genera. Uno de los grupos con mayor exposición a dichos solventes y pinturas
son los pintores de automóviles del sector informal que trabajan sin adecuadas prácticas
de seguridad ocupacional.
Objetivo. Determinar el daño oxidativo y por metilación del ADN de linfocitos de pintores
de automóviles expuestos a solventes orgánicos y pinturas.
Materiales y métodos. Se analizaron linfocitos aislados de sangre periférica de 62
pintores y 62 sujetos no expuestos mediante el ensayo cometa de gran eficiencia acoplado
Recibido: 05/02/18 a las enzimas Fpg y AlkA. Las categorías de daño en el ADN evaluadas fueron el daño
Aceptado: 23/10/18 basal (sin enzimas), el daño oxidativo y el daño por metilación, y el parámetro de medición,
Publicado: 09/11/18
el porcentaje de ADN en la cola.
Citación: Resultados. El porcentaje de ADN en la cola fue mayor en el grupo expuesto con respecto
Londoño-Velasco E, Martínez-Perafán F, Carvajal S, al no expuesto (p<0,05). En el grupo expuesto, dicho porcentaje fue mayor en la categoría
García-Vallejo F, Hoyos-Giraldo LS. Evaluación del de daño oxidativo comparado con la del basal (16,50 Vs. 12,87; p<0,001), en tanto que en el
daño oxidativo y por metilación del ADN de pintores
expuestos ocupacionalmente a solventes orgánicos
daño por metilación no se encontraron diferencias significativas (14,00 Vs. 12,87; p>0,05).
y pinturas. Biomédica. 2019;39:464-77. Conclusión. La exposición a solventes orgánicos y pinturas se asoció con el aumento de
https://doi.org/10.7705/biomedica.4289 las lesiones oxidativas del ADN de los linfocitos de pintores de automóviles, tales como la
producción de 8-oxo-2’-desoxiguanosina (8-oxodG) y otros productos formamidopirimidina,
Correspondencia:
Elizabeth Londoño-Velasco, Departamento de los cuales se consideran considerablemente mutagénicos.
Ciencias Básicas de la Salud, Facultad de Ciencias Palabras clave: exposición ocupacional; daño del ADN; ensayo cometa;
de la Salud, Pontificia Universidad Javeriana,
seccional Cali, Calle 18 N° 118-250, Cali, Colombia ADN-formamidopirimidina glicosilasa; N-glucosil hidrolasas.
Teléfono: (572) 321 8200, extensión 8811
[email protected] Evaluation of oxidative and methylating DNA damage in painters occupationally
exposed to organic solvents and paints
Elizabeth Londoño-Velasco y Fabián Martínez-Perafán: Introduction: The exposure to organic solvents and paints has been associated with
planificación y ejecución de la investigación; genotoxicity and a greater risk of neoplasms. However, the type of DNA damage induced in
adquisición, análisis e interpretación de los datos; humans by the exposure to these compounds, which would help explain the mechanisms of
escritura del manuscrito
Silvio Carvajal: análisis estadístico de los datos e
their genotoxicity, is still not fully characterized. Due to inadequate practices of occupational
interpretación de los resultados safety, car painters in the informal sector are a highly exposed group to organic solvents
Felipe García-Vallejo y Luz Stella Hoyos-Giraldo: and paints.
planificación y supervisión de la investigación, Objective: To identify the oxidative and methylating damage in the DNA of lymphocytes of
interpretación de los resultados y revisión crítica del
manuscrito car painters exposed to organic solvents and paints.
Materials and methods: Isolated peripheral blood lymphocytes from 62 painters and 62
Financiación: unexposed subjects were analyzed by the modified high-throughput comet assay with the
Este estudio fue financiado por la Vicerrectoría Fpg and AlkA enzymes. The categories used for the evaluation of the DNA damage were
de Investigaciones de la Universidad del
Cauca (Popayán, Colombia) por medio de la basal damage (without enzymes), oxidative and methylating damage. The measurement
VII Convocatoria de Apoyo a Proyectos de parameter used to establish the damage was the percentage of DNA in the tail.
Investigación, Desarrollo Tecnológico e Innovación y Results: The percentage of DNA in the tail was higher in the exposed group compared
Creación Artística.
to the unexposed group (p<0.05). In the exposed group, this percentage was higher in
Conflicto de intereses: the oxidative damage category than the baseline (16.50 vs. 12.87; p<0.001), whereas
Ninguno. methylating damage did not show significant differences (14.00 vs. 12.87; p>0.05).
464
464
Biomédica 2019;39:464-77 Daño oxidativo y por metilación del ADN de pintores
Conclusion: In this study, exposure to organic solvents and paints was associated with
an increase in oxidative lesions in the DNA of car painters’ lymphocytes, such as the
production of 8-oxodG and other formamidopyrimidine products which are considered
highly mutagenic.
Keywords: Occupational exposure; DNA damage, comet assay; DNA-formamidopyrimidine
glycosylase; N-glycosyl hydrolases.
En las últimas décadas, las estrategias para abordar la problemática

de la exposición a xenobióticos han cambiado. Actualmente es de gran
interés para la comunidad científica evaluar, no solo las fuentes y niveles de
exposición ambiental, sino también los efectos biológicos tempranos en el
material genético, para detectar y alertar sobre los factores de riesgo de los
problemas de salud asociados con la exposición ocupacional o ambiental a
tales xenobióticos.
Los pintores de automóviles son una población expuesta a metales

pesados –plomo, cromo y aluminio, entre otros–, a pigmentos residuales de
monómeros de plástico contenidos en las pinturas y a mezclas complejas de
solventes orgánicos (hidrocarburos aromáticos y alifáticos, cetonas, alcoholes
y ésteres, entre otros) (1-3).
El diluyente (thinner) es la mezcla compleja de solventes orgánicos más

usada entre los pintores de automóviles; en estudios in vitro se ha demostrado
que este compuesto tiene efectos genotóxicos en linfocitos humanos (4).
En otros estudios in vitro e in vivo se ha demostrado que mediante

el proceso de biotransformación de los solventes orgánicos, se
generan especies reactivas de oxígeno y radicales libres que afectan
significativamente a los lípidos, las proteínas y el ADN (5,6).
En los estudios de biomonitoreo que emplean biomarcadores de

efecto temprano, como la frecuencia de alteraciones cromosómicas, los
micronúcleos y el daño del ADN determinado mediante el ensayo cometa,
también se ha demostrado el potencial genotóxico de los solventes orgánicos
y, en consecuencia, el riesgo de desarrollar cáncer por la exposición
ocupacional crónica a ellos (7-11).
Sin embargo, son muy pocas las investigaciones en las que se ha

caracterizado el tipo de daño del ADN (oxidativo o por metilación) de células
humanas de individuos expuestos a estos compuestos, lo que permitiría
dilucidar el mecanismo de acción de los solventes orgánicos y de las pinturas
sobre el material genético, además de evidenciar posibles deficiencias en los
mecanismos de reparación del ADN, lo cual constituye un factor de riesgo
para el desarrollo de enfermedades asociadas con la inestabilidad genética.
El ensayo cometa es una prueba citogenética molecular cuya sensibilidad

permite detectar pequeños daños genéticos (roturas de cadena, sitios lábiles
al álcali y sitios de reparación por escisión incompleta de bases) que se
presentan como daño basal en células normales o como resultado de la
exposición a pequeñas dosis de agentes genotóxicos (12,13).
Para incrementar la sensibilidad y la especificidad de esta prueba, se

han incorporado tratamientos enzimáticos con glucosilasas (enzimas de la
reparación del ADN), las cuales convierten las lesiones específicas en roturas
de cadena que incrementan la intensidad de la cola del cometa (indicador de un
aumento de daño en el ADN) en comparación con los controles no tratados con
tales enzimas, y permiten estimar la frecuencia de este tipo de lesión en el ADN.
465
465
Algunas de las enzimas utilizadas en el ensayo cometa, son la

formamidopirimidina ADN glucosilasa (Fpg), que remueve bases oxidadas
(7,8-dihidro-8-oxo-2´deoxiguanina [8-oxoGua]) u otros productos
formamidopirimidina (4,6-diamino-5-formamidopirimidina [FapydAde] y
2,6-diamino-4-hidroxi-5-formamidopirimidina [FapydGua]), así como la
3-metiladenina-ADN glucosilasa II (AlkA), la cual remueve bases metiladas
(3-metiladenina [3-MeAde] y 7-metilguanina [7-MeGua]) y genera sitios sin
purina que, posteriormente, son transformados en roturas de cadena cuando
el ADN es sometido a un pH alcalino durante la electroforesis (14,15).
En este contexto, el objetivo del presente estudio fue estimar el daño

oxidativo y por metilación del ADN de los linfocitos de pintores de automóviles
expuestos a solventes orgánicos y a pinturas mediante el ensayo cometa de
gran eficiencia con la inclusión de las enzimas Fpg y AlkA, respectivamente.
Materiales y métodos
Grupos de estudio
Se hizo un estudio de corte transversal y analítico para comparar grupos

expuestos y no expuestos. El muestreo fue no probabilístico (por conveniencia)
e incluyó a hombres saludables en un rango de edad entre los 18 y los
55 años, todos residentes en el departamento del Cauca, Colombia. Se
excluyeron del estudio a los fumadores, a quienes manifestaron padecer
infecciones agudas virales o bacterianas en el momento de la toma de la
muestra, a quienes tenían antecedentes de cáncer y a quienes habían sido
sometidos a quimioterapia o algún tipo de radiación con fines terapéuticos o
diagnósticos durante los tres meses previos a la toma de la muestra de sangre.
Con base en estos criterios de inclusión y exclusión, se seleccionaron 62

pintores en talleres de latonería y pintura de automóviles del sector informal
y a 62 individuos no expuestos ocupacionalmente a solventes y pinturas. Los
individuos del grupo expuesto habían estado laborando como pintores por
cinco años o más. Los individuos de ambos grupos se emparejaron por edad
(±2 años) y estrato socieconómico.
El estudio fue evaluado y avalado por los comités de ética de la Universidad

del Cauca y de la Universidad del Valle siguiendo los lineamientos de las
directrices de la Declaración de Helsinki (16), el Consejo de Organizaciones
Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), la Organización Mundial de
la Salud (OMS) (17) y la Resolución 8430 de 1993 de Colombia (18).
Todos los participantes del estudio fueron informados sobre los objetivos,
la metodología y los riesgos de la investigación antes de obtener su
consentimiento informado. Asimismo, se elaboró la anamnesis con sus datos
demográficos, antecedentes ocupacionales, estado de salud y estilo de vida.
Muestras de sangre y aislamiento de linfocitos
Las muestras de sangre se tomaron a lo largo de tres meses (junio a agosto),

en horas de la mañana (entre 9:00 am y 12:00 m) del tercer día de una semana
de actividad laboral. De cada participante se obtuvieron 5 ml de sangre periférica
por venopunción en tubos vacutainer con ácido etilendiaminotetraacético
disódico (EDTA). Los linfocitos fueron aislados con Ficoll-Histopaque™ (1077-1
Sigma), y el sedimento celular se suspendió de nuevo en 1,5 ml de medio RPMI
(Roswell Park Memorial Institute) 1640™ (R-8758 Sigma).
466
466
Controles positivo y negativo
El correcto desarrollo de la metodología del ensayo y la eficiencia de cada

corrida electroforética se comprobaron usando controles internos (positivo y
negativo). Para establecer dichos controles, se hicieron cultivos primarios y el
tratamiento in vitro de linfocitos aislados de sangre periférica de un donador
voluntario de 23 años, saludable y no fumador.
Se cultivaron aproximadamente 3,0 x 104 linfocitos por pozo con

medio RPMI 1640 (pH 7,2), con suplemento de L-glutamina, antibiótico,
fitohemaglutinina y suero bovino fetal en microplatos de 96 pozos durante
24 horas a 37 °C y 5 % de CO2. Para el control interno positivo, se usaron
linfocitos tratados con 40 µM de peróxido de hidrógeno y H2O2 (CAS 7722-84-
1™, Sigma, 30 % v/v) durante 30 minutos, y 2,26 mM de metanosulfonato de
etilo (EMS) (CAS 62-50-0™, Sigma, >99 %) durante 2 horas a 37 °C. Como
control negativo se utilizaron linfocitos suspendidos en solución tampón de
fosfato salino (PBS, P-3813-10™, Sigma).
Viabilidad celular
Los linfocitos de las muestras de la población de estudio y de los controles

internos (positivo y negativo), se contaron y se analizaron para determinar la
viabilidad celular mediante la prueba de exclusión con el colorante vital azul
de tripano (T-6146™, Sigma) al 0,1 % en PBS. Los linfocitos aislados de los
participantes presentaron una viabilidad mayor de 96 % y la de los cultivados
como controles internos estuvo entre 80 y 90 % (no se incluyen los datos).
Ensayo cometa de gran eficiencia y digestión enzimática
Para el ensayo cometa (electroforesis de células individuales), se empleó

el método alcalino estándar de Singh, et al. (19) con algunas modificaciones
para la versión de gran eficiencia (20,21) y la inclusión de las enzimas
glucosilasas Fpg (ADN-formamidopirimidina glucosilasa, Cat. M0240L™,
New England Bio-Labs) y AlkA (ADN-alquiladenina glucosilasa humana, Cat.
M0313™, New England Bio-Labs) (12,14). Con dichas modificaciones se
buscaba simplificar el proceso incrementando el número de muestras que
se procesaban en cada montaje experimental sin alterar la capacidad de
detección del daño del ADN en cada muestra. Por ello, estas modificaciones
fueron validadas (calibración) en el Laboratorio de Toxicología Genética y
Citogenética de la Universidad del Cauca antes de aplicarlas en los montajes
experimentales concretos (no se incluyen los datos).
Para obtener los microgeles, se embebieron aproximadamente 10.000

linfocitos por individuo en 90 µl de agarosa de bajo punto de fusión (A-9414™,
Sigma) al 0,5 %. De esta suspensión celular se tomaron 5 µl que fueron
depositados sobre una película Gelbond Film™ (Lonza Copenhagen ApS,
Denmark, 54727). En cada Gelbond Film™ de 16 x 11 cm se depositaron
muestras duplicadas de individuos expuestos y no expuestos (dos microgeles
por individuo), al igual que las muestras de los controles internos positivo y
negativo. Para el ensayo con incubación enzimática, se prepararon cuatro
Gelbond Film™ idénticas por montaje experimental, las cuales se etiquetaron
como ‘daño basal’, ‘solución tampón de reacción’, ‘Fpg’ y ‘AlkA’ (figura 1).
Después de la solidificación de los microgeles, las cuatro Gelbond

Film™ se sumergieron en una solución de lisis (cloruro de sodio, NaCI
2,5 M, S-9625™, Sigma), 100 mM de Na2EDTA (E-5134™, Sigma), Tris
10 mM (T-3253™, Sigma); tritón X-100 (K-0320™, Sigma) al 1 % (v/v), y
467
467
Sin incubación Incubación

Daño basal Daño basal
12 individuos Controles 12 individuos 12 individuos Controles 12 individuos
expuestos internos referentes expuestos internos referentes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A A
B B
EMS EMS
C C
D D
PBS PBS
E E
F F
H2O2 H2O2
G G
H H
Borde del microplato sin muestra Borde del microplato sin muestra
Roturas de cadena en el ADN (RC) Roturas de cadena en el ADN adicionales al basal (RC Plus)
Enzima Fpg Enzima AlkA

12 individuos Controles 12 individuos 12 individuos Controles 12 individuos
expuestos internos referentes expuestos internos referentes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A A
B B
EMS EMS
C C
D D
PBS PBS
E E
F F
H2O2 H2O2
G G
H H
Borde del microplato sin muestra Borde del microplato sin muestra
Roturas de cadena en el ADN y sitios sensibles al Fpg Roturas de cadena en el ADN y sitios sensibles a AlkA
H2O2: peróxido de hidrogeno; EMS: etilmetanosulfonato; PBS: solución tampón fosfato salino
Figura 1. Distribución de los microgeles sobre las películas Gelbond Film™. Se dispusieron dos
microgeles por cada individuo de estudio y cuatro por cada control interno, para un total de 60
microgeles.
dimetilsulfóxido (DMSO) (D-8779™, Sigma) al 10 % (v/v) y pH 10, y se

mantuvieron en la oscuridad durante toda la noche a 4 °C.
La película Gelbond Film™ sin tratamiento enzimático ni incubación se

etiquetó como daño basal y sirvió como valor de referencia correspondiente a
la totalidad de daños del ADN, incluidas las roturas de cadena simples o dobles
y las originadas por sitios lábiles al álcali o sitios de reparación incompleta,
sin hacer distinción entre ellas, en tanto que las Gelbond Film™ etiquetadas
como ‘solución tampón de reacción’, ‘Fpg’ y ‘AlkA’ se sometieron a incubación
y tratamiento enzimático para revelar las roturas de cadena y las lesiones
específicas en el ADN (8-oxodG, FapydAde, FapydGua, 3-meA y 7-meG).
Antes de la incubación, las tres Gelbond Film™ se lavaron con solución

tampón de reacción enzimática (HEPES 70 mM, 83264™, Sigma), KCl 0,1
M (P9541™, Sigma), 2 mM de Na2EDTA (E-5134™, Sigma) y 0,26 mg/
ml de SBA (Fermenta™s), y pH de 7,6. Posteriormente, se aplicaron por
goteo alícuotas de 50 µl de la solución tampón de reacción o de las enzimas
‘glucosilasas’ Fpg y AlkA con una concentración de 1 µg/ml sobre cada uno
de los microgeles en las Gelbond Film según su etiqueta y se incubaron
durante 30 minutos a 37 °C.
Para la desnaturalización y el ‘desenrollamiento’ del ADN, las cuatro

Gelbond Film™ se sumergieron en solución tampón alcalina (NaOH 10 N,
S-8045™, Sigma; 200 Mm de Na2EDTA, E-5134™, Sigma, pH 13,3) durante
40 minutos y, luego, se sometieron a electroforesis durante 30 minutos a 28
V y 300 mA (0,9 V/cm).
Los microgeles se lavaron con una solución tampón de neutralización

(Tris 0,4 M, T-3253™, Sigma, pH 7,5) para retirar la solución alcalina y,
468
468
posteriormente, se deshidrataron con etanol absoluto frío. Las condiciones

de tratamiento enzimático y de electroforesis se consideraron óptimas y
válidas solo si los controles internos positivo y negativo daban los resultados
esperados después de la electroforesis (figura 2).
Para el registro de las pruebas cometa, los microgeles se colorearon

con bromuro de etidio (20 µg/ml, E-7637™, Sigma). Se hizo un recuento
sistemático aleatorio de 50 nucleoides por cada microgel (100 nucleoides por
individuo), con una amplificación de 400X en un microscopio de fluorescencia
(Nikon Eclipse E400™). Las imágenes se analizaron con el programa Komet
6™ (Kinetic Imaging Ltd., Liverpool, Reino Unido). El daño en el ADN de cada
participante se determinó mediante el porcentaje de ADN en la cola y aquellos
nucleoides indicadores de muerte celular (clouds) se excluyeron del registro.
A.
Neg(-) H2O2(40µM)
EMS(2.26 mM)
B.
Neg+Fpg H2O2+Fpg
Neg+Alka EMS+Alka
EMS: etilmetanosulfonato
Figura 2. Imágenes de nucleoides de los linfocitos humanos empleados como controles negativos
(suspendidos en PBS) y positivo (con 40 µM de H2O2 y 2,26 mM de EMS) en cada una de las
condiciones de tratamiento enzimático. A. Nucleoides sin incubación enzimática. B. Nucleoides
con incubación enzimática (Fpg y AlkA). Microscopio de fluorescencia, bromuro de etidio, 400X
Análisis estadístico de los datos
Para obtener los valores del daño oxidativo o del daño neto por metilación
se calculó la diferencia entre el valor de porcentaje de ADN en la cola
obtenido tras la digestión enzimática (con Fpg o AlkA) y el valor adicional
en la ruptura de cadenas. Este valor adicional se determinó mediante la
469
469
diferencia entre los valores del porcentaje de ADN en la cola obtenido

después de la incubación con solución tampón de reacción y aquel obtenido
sin incubación enzimática (daño basal).
Los datos se analizaron mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov

para determinar la normalidad y la de Levene para la homogeneidad de
las varianzas. Las características demográficas se analizaron mediante la
prueba t de Student y la de ji al cuadrado (c2). Para determinar las diferencias
entre las categorías de daño del ADN y los grupos de estudio, se utilizaron
las pruebas de Kruskal-Wallis y la U de Mann-Whitney. La categoría de daño
basal se consideró como el valor de referencia para comparar la frecuencia
del daño oxidativo o del daño neto por metilación.
La relación entre el daño del ADN, la edad (años) y el tiempo de

exposición (años en el oficio de pintor) se analizó mediante la prueba de
correlación de Spearman, en tanto que la relación entre el daño en el ADN y
el consumo de alcohol se analizó mediante la prueba U de Mann-Whitney.
El nivel crítico de rechazo de la hipótesis nula se estableció con valores

de p de 0,05 o menos, y todos los datos se procesaron y analizaron con el
programa estadístico SPSS™, versión 13 (SPSS Inc., Chicago, IL).
Resultados
En el cuadro 1 se resumen las principales características demográficas de

los grupos de estudio. La edad promedio en años y el consumo de alcohol en
los dos grupos fueron similares, sin diferencias significativas (p=1,0).
En la anamnesis los pintores manifestaron estar expuestos a una gran

variedad de solventes como thinner, aguarrás, varsol, acetonas, gasolina,
resinas (epóxido y poliuretano) y pinturas a base de solventes, entre otros.
También, reportaron que su carga laboral variaba mucho (6 a 12 horas por
día) y que el área de trabajo era poco ventilada.
Ninguno de los pintores usaba equipo de protección personal (guantes de

silicona, traje protector y gafas) para evitar el contacto dérmico con los solventes
y las pinturas. Solo el 37,1 % manifestó usar equipo de protección respiratoria,
específicamente máscaras con filtros de carbón activado. No obstante, la mayoría
Cuadro 1. Características demográficas de los grupos de estudio
No expuestos Expuestos
Características p
n=62 n=62
Edad (años)
Media ± EE 40,35 ± 1,15 39,87 ± 1,11 0,76a
Rango (mínimo-máximo) 18-55 19-54
Tiempo de exposición (años)
Media ± EE NA 19,10±1,054 NA
Rango (mínimo-máximo) NA 5-38 NA
Uso de equipo de protección personal
de las vías respiratorias, n (%)
No usa NA 39 (62,9) NA
Usa NA 23 (37,1) NA
Consumo de alcohol, n (%)
No consumen 15 (24,2) 15 (24,2) 1,000b
Consumo (entre bajo a moderado) 47 (75,8) 47 (75,8)
EE: error estándar; NA: no aplica
a
Prueba t de Student
b
Prueba de ji al cuadrado
470
470
de estos pintores reportaron que no cambiaban los filtros con frecuencia, por lo
que esta variable no se tomó en cuenta para la estadística inferencial.
Con respecto al consumo de alcohol, el 75,8 % de los individuos reportó

que era de bajo a moderado, y se catalogaron como consumidores sociales.
En el cuadro 2 se presentan los valores de la mediana y los rangos

intercuartílicos del porcentaje estimado de ADN en la cola de los linfocitos
de los individuos de ambos grupos de estudio para cada una de las
categorías de daño analizadas. Los resultados evidenciaron una diferencia
estadísticamente significativa (p≤0,005) en los porcentajes de ADN en la
cola entre el grupo expuesto y el no expuesto en las tres categorías de daño
evaluadas. Se observaron diferencias significativas (p<0,001) dentro de los
grupos entre el daño oxidativo neto y el daño basal (valor de referencia). Por
el contrario, no se registraron diferencias significativas (p>0,05) entre el daño
neto por metilación y el daño basal.
Cuadro 2. Porcentaje de ADN en la cola estimado en linfocitos de individuos de
los grupos de estudio según las categorías de daño en el ADN
Porcentaje de ADN en la cola
Categorías de daño en el ADN No expuestos Expuestos p

(n=62) (n=62)
Mediana; RIC Mediana; RIC
Daño basal 7,81; 12,92 12,53; 20,89 <0,001b
Daño oxidativo neto 12,87; 53,83c 16,50; 46,49c 0,005b
Daño neto por metilación 7,73; 45,01 14,00; 37,77 <0,001b
p <0,001a <0,001a
RIC: rango intercuartílico

a
Significación estadística de las categorías de daño en el ADN (daño basal, daño oxidativo neto y daño neto
por metilación) según la prueba de Kruskal-Wallis
b
Significación estadística de cada categoría de daño mediante la prueba U de Mann-Whitney en los grupos de
estudio (no expuesto y expuesto)
c
Diferencias significativas (p<0,001) halladas mediante la prueba U de Mann-Whitney entre las categorías de
daño oxidativo neto en el ADN con respecto al daño basal (sin enzimas) para cada grupo de estudio
Los resultados de la correlación de Spearman revelaron que no hubo

diferencia estadísticamente significativa entre la edad y los valores de daño
basal (p=0,535, r=0,056) y del daño neto por metilación del ADN (p=0,104,
r=0,147), en tanto que sí se observó una asociación estadísticamente
significativa entre el daño oxidativo neto y la edad (p<0,039, r=0,185).
En cuanto al tiempo de exposición (años) a los solventes orgánicos, no

se observó una asociación estadísticamente significativa (p>0,05) entre esta
variable y las tres categorías de daño en el ADN.
Discusión
La exposición ocupacional a solventes orgánicos es un problema de salud

pública a nivel mundial (22) y, según el Ministerio de la Protección Social de
Colombia, también es de interés nacional (23). En las últimas décadas, en
diversos estudios se ha evidenciado que el 80 % de todos los cánceres son
causados por la exposición ambiental u ocupacional a agentes químicos,
físicos o biológicos (24,25). Según la International Agency for Research on
Cancer (IARC), hay suficiente información de que los solventes orgánicos
que emplean los pintores de automóviles tienen potencial cancerígeno (26).
En estudios de cohorte, se ha encontrado que los pintores tienen riesgo
ocupacional de desarrollar cáncer de páncreas, pulmón y vejiga (27-29).
471
471
En cuanto a los efectos genotóxicos de estos solventes empleados en

ese oficio, se ha observado que, en condiciones como las analizadas en el
presente estudio, la exposición a solventes orgánicos y pinturas induce un
incremento significativo (p=0,005) de la frecuencia de la ruptura de cadenas
de ADN y de la presencia de purinas oxidadas (8-oxodG, FapydAde y
FapydGua). Estos resultados permiten suponer que el daño del ADN se
genera durante el metabolismo celular de los solventes orgánicos por el
ingreso al organismo de los metales pesados contenidos en las pinturas, los
cuales incrementan el estrés oxidativo y la producción de especies reactivas
de oxígeno y de radicales libres en los individuos expuestos.
Estos datos respaldan la hipótesis de que el estrés oxidativo tendría

un papel relevante en los efectos biológicos causados por los solventes
orgánicos como causa principal o secundaria en la etiología de las
enfermedades neurodegenerativas y el cáncer, entre otras (28).
Los pintores de automóviles en Cauca utilizan mezclas complejas de

solventes orgánicos, principalmente thinner (7). Esta mezcla contiene
diferentes compuestos orgánicos, entre los que se destacan el tolueno y el
etilbenceno, los cuales tienen una alta afinidad con el sistema enzimático
del metabolismo de xenobióticos; ya en el organismo y en las rutas
metabólicas menores, el tolueno es biotransformado en metilhidroquinona
y metilbenzoquinona, en tanto que el etilbenceno es convertido en
etilhidroquinona y 4-etilcatecol. Durante los procesos de reducción-oxidación
(redox), estas quinonas generan sobreproducción de especies reactivas
de oxígeno, como el anión superóxido (O2● ─) y los radicales hidroxilo (●OH)
(30-32); estos, por ser fuertemente electrofílicos, interactúan con los centros
nucleofílicos de las bases nitrogenadas y con los enlaces carbono-hidrógeno
de las pentosas, e inducen ruptura de cadenas en el ADN y en los sitios sin
purina (33), lo que se evidencia por el incremento del porcentaje de ADN en
la cola en linfocitos de individuos expuestos.
Por otro lado, cuando lesiones como las 8-oxodG, FapydGua y

FapydAde no se reparan eficientemente mediante la escisión de bases,
desestabilizan la conformación electrónica del ADN, alteran las propiedades
de apareamiento de las bases nitrogenadas y generan una mayor frecuencia
de mutaciones del tipo de transversión GC→AT, AT→GC (33-35). El aumento
en la frecuencia de este tipo de mutaciones en los genes que regulan
procesos celulares (como la replicación del ADN, la progresión del ciclo
celular y el control de los puntos de chequeo, la segregación de cromosomas
y la reparación del ADN), conlleva la inestabilidad genómica característica
de las células tumorales. Por lo tanto, los pintores de automóviles podrían
considerarse una población en mayor riesgo de desarrollar cáncer u otras
enfermedades degenerativas asociadas con alto grado de estrés oxidativo.
En este estudio el daño oxidativo del ADN concordó con el reportado por
Martínez-Alfaro, et al., quienes mediante la aplicación del ensayo cometa
alcalino convencional y empleando la enzima Fpg detectaron un incremento
significativo del daño del ADN de linfocitos de ratas expuestas a vapores
de thinner, así como en las concentraciones de malondialdehído (producto
de la peroxidación lipídica), y una reducción significativa en la expresión de
glutatión (antioxidante no enzimático), biomarcadores ampliamente usados
para determinar el estrés oxidativo (6).
En este estudio, el tratamiento con la enzima AlkA no reveló daño por

metilación en los grupos de estudio. Es bien sabido que la mayoría de los
472
472
agentes xenobióticos inducen daño oxidativo del ADN con mayor frecuencia
y, en menor proporción, daño por metilación (15,36). Sin embargo, no
se puede afirmar de forma concluyente que el material genético no haya
sufrido este tipo de daño, puesto que los pintores de automóviles no solo
están expuestos a productos aromáticos, como el tolueno y el etilbenceno,
sino también a productos alifáticos metilados, como el 2,3-dimetilhexano
(componente del thinner) o acetilados, que pueden ser transportados durante
los procesos metabólicos e intervenidos por la acetil coenzima A, con lo que
podrían liberar grupos metilo que se unen covalentemente al ADN.
De hecho, en un estudio de Hoyos, et al., se registró un incremento

significativo de la metilación de regiones promotoras de genes específicos
(GSTP1, p16(INK4a) y APC) de células epiteliales de la vejiga en pintores de
automóviles, comparados con los individuos no expuestos (37). En este estudio,
también se observó que, entre los individuos expuestos, aquellos con más años
de exposición presentaban un incremento en la frecuencia de metilación.
Teniendo en cuenta que son relativamente pocos los estudios en los que se
han evaluado los efectos de la exposición a solventes orgánicos y pinturas en
la metilación del ADN, sería conveniente seguir investigando los mecanismos
de este tipo de daño en individuos expuestos a solventes orgánicos y pinturas,
ya que la hipermetilación del ADN puede tener un papel determinante en la
aparición de tumores en los humanos por el aumento de la proliferación celular, la
acumulación de metabolitos genotóxicos en las células y una mayor inestabilidad
genómica y, por lo tanto, en el desarrollo de enfermedades como el cáncer.
Por otro lado, en el presente estudio, se encontró una asociación

estadísticamente significativa (p<0,039) entre el daño oxidativo neto y la edad.
Según Moller, el daño del ADN aumenta con la edad, lo que es entendible
dado que, a mayor edad, menor es la eficiencia de la reparación del ADN (38).
En un estudio de Mladinic, et al., en una población saludable no expuesta a
agentes químicos, se reportó un incremento significativo del daño del ADN de
linfocitos de individuos ancianos (69,3 ± 3,7 años) con respecto a individuos
jóvenes (38,9 ± 8,8 años), lo que evidencia la influencia positiva de la edad
en los resultados obtenidos mediante el ensayo cometa (39). Por el contrario,
no se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la edad de
los participantes del estudio y el daño basal (sin enzimas) (p=0,535) y el daño
neto causado por metilación (p=0,104) en el ADN.
Estos resultados concuerdan con los obtenidos en otros estudios, en los

cuales no se encontró una asociación significativa entre la edad y el daño en
el ADN inducido por los solventes orgánicos (40-42), aunque también hay
otros estudios de biomonitoreo en poblaciones expuestas ocupacionalmente
a solventes orgánicos que indican que el envejecimiento es un factor que
influye en la expresión del daño en el ADN estimado mediante el ensayo
cometa (2,3). Por ello, la asociación positiva entre la edad y el daño en el ADN
cuantificado mediante dicho ensayo es controversial y aún está en discusión.
Es importante mencionar que la mayoría de los estudios de biomonitoreo

genético mediante el ensayo cometa convencional, no han analizado la
influencia de la edad en la expresión del daño del ADN y se han limitado
exclusivamente a describir esta variable en la información demográfica de la
población objeto de estudio (estadística descriptiva). Por ello, es necesario
que en futuros estudios se incluyan grupos numerosos de individuos de todas
las edades, con el fin de establecer el efecto de la edad en la expresión del
daño del ADN evaluado mediante el ensayo cometa.
473
473
En cuanto al tiempo de exposición, no se encontró una asociación

significativa (p>0,05) entre este factor (determinado en años) y los diferentes
tipos de daño del ADN (oxidativo y por metilación) en los linfocitos de los
pintores de automóviles, resultados que coinciden con los obtenidos en
algunos estudios consultados (40,43), aunque en otros se ha señalado que,
cuanto mayor es el tiempo de exposición ocupacional a solventes orgánicos
y pinturas, mayor es la expresión acumulada del daño en el ADN estimado
mediante el ensayo cometa (2,42,44).
Por lo tanto, los resultados relacionados con la variable del tiempo

de exposición son controversiales y se requiere de un mayor análisis en
estudios de biomonitoreo genético para obtener información más concluyente
sobre este tipo de asociación. Otro aspecto importante con respecto al
análisis de esta variable es que, al tratarse de una población de pintores del
sector informal de la industria, no hay certeza sobre el tiempo que llevaban
dedicados de forma continua al oficio. Por ello, la información recolectada no
permitió determinar los grupos o los tiempos de exposición de forma exacta
para establecer relaciones directas con el tiempo de exposición crónica.
Una de las principales razones para el uso del ensayo cometa en este
estudio fue la coherencia encontrada entre el incremento en los valores
del daño del ADN en dicho ensayo y el incremento de la frecuencia de
daños cromosómicos expresados en las células, como los micronúcleos y
las alteraciones cromosómicas, los cuales son biomarcadores validados
internacionalmente como predictores de riesgo de cáncer (45,46) en
poblaciones expuestas a solventes orgánicos (42,47-49). Por lo tanto, el
ensayo cometa de gran eficiencia puede considerarse una herramienta
útil para los programas de vigilancia epidemiológica ocupacional, y para
identificar y reducir los riesgos de la exposición ocupacional a solventes
orgánicos y pinturas.
Por último, en este estudio se observó una asociación entre la exposición

a mezclas complejas de solventes orgánicos y pinturas, y el daño oxidativo
del ADN de linfocitos de sangre periférica. Además, el aumento del grado de
daño oxidativo en el grupo expuesto podría sugerir que en estos individuos la
reacción a la reparación del ADN no es tan eficiente como en los individuos
del grupo no expuesto, específicamente mediante el mecanismo de escisión
de bases, que permite reparar lesiones producidas por la oxidación de bases
como las 8-oxodG, FapydGua y FapydAde.
Estos resultados alertan sobre el potencial genotóxico de los solventes

orgánicos y las pinturas y el posible riesgo laboral de los pintores de desarrollar
enfermedades crónicas como el cáncer y las neurodegenerativas. Asimismo,
debe hacerse un llamado para que se diseñen estrategias de vigilancia
epidemiológica ocupacional que permitan medir y mitigar los efectos adversos
de dicha exposición, puesto que la eliminación del riesgo es poco probable en
este sector informal de la industria. Sería conveniente, igualmente, motivar el
desarrollo de actividades de capacitación para concientizar a los trabajadores
sobre los riesgos de la exposición a agentes genotóxicos y la necesidad de
cumplir con las mínimas medidas de protección personal en los espacios
laborales y de adoptar hábitos saludables (autocuidado).
Aunque en este estudio se pudo recabar información preliminar sobre

la interacción entre los genes y el ambiente en la población de pintores de
automóviles, los resultados deben validarse en estudios prospectivos que
proporcionen resultados más sólidos sobre dicha interacción.
474
474
En futuros estudios, también debería considerarse el aumento del tamaño

de la muestra y hacer un muestreo probabilístico. Asimismo, deberán
emplearse ‘biomarcadores’ de la vulnerabilidad individual, por ejemplo, la
detección de polimorfismos en los genes del metabolismo o la reparación del
ADN, que permitan una mejor comprensión de los mecanismos del daño y
de la eficiencia de su reparación. También, deben establecerse los grados de
exposición ambiental, como una buena alternativa para determinar el grado y
el tipo de agentes genotóxicos a los que están expuestos los pintores.
Sin embargo, los muestreos en el área de trabajo no siempre resultan

representativos de la exposición en esta población debido a la intermitencia
de los trabajadores en el oficio y el lugar de trabajo, por lo que sería
conveniente analizar marcadores de exposición biológica en sangre u orina,
así como biomarcadores del efecto.
Agradecimientos
A los participantes en el estudio por su buena disposición para vincularse; a

la tecnóloga Luz Mélida Lemos Mera, por su invaluable colaboración en la toma
de muestras de sangre, y a los biólogos Virginia Mosquera y Jeison Perafán,
por su excelente e invaluable contribución durante la ejecución del estudio.
Referencias
1. International Agency for Research on Cancer. Painting, firefighting, and shiftwork:
Occupational exposure as a painter. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum. Lyon, France:
International Agency for Research on Cancer; 2010. p. 42-394.
2. Moro AM, Brucker N, Charao M, Bulcao R, Freitas F, Baierle M, et al. Evaluation of
genotoxicity and oxidative damage in painters exposed to low levels of toluene. Mutat Res
Genet Toxicol Environ Mutagen. 2012;746:42-8.
https://doi.org/10.1016/j.mrgentox.2012.02.007
3. Cassini C, Calloni C, Bortolini G, García S, Dornelles M, Henriques J, et al. Occupational
risk assessment of oxidative stress and genotoxicity in workers exposed to paints during a
working week. Int J Occup Environ Health. 2011;24:308-19.
https://doi.org/10.2478/s13382-011-0030-2
4. Londoño-Velasco E, Hidalgo-Cerón V, Escobar-Hoyos LF, Hoyos-Giraldo LS. Assessment of
genomic damage and repair on human lymphocytes by paint thinner in vitro. Toxicol Mech
Methods. 2014;24:243-9. PubMed PMID: 24236478.
https://doi.org/10.3109/15376516.2013.862893
5. Costa C, De Pasquale R, Silvari V, Barbaro M, Catania S. In vitro evaluation of oxidative
damage from organic solvent vapours on human skin. Toxicol In Vitro. 2006;20:324-31.
https://doi.org/10.1016/j.tiv.2005.08.007
6. Martínez-Alfaro M, Palma-Tirado L, Sandoval-Zapata F, Carabez-Trejo A. Correlation
between formamidopyrimidine DNA glycosylase (Fpg)-sensitive sites determined by a
comet assay, increased MDA, and decreased glutathione during long exposure to thinner
inhalation. Toxicol Lett. 2006;163:198-205. https://doi.org/10.1016/j.toxlet.2005.10.021
7. Hoyos-Giraldo LS, Carvajal S, Cajas-Salazar N, Ruiz M, Sánchez-Gómez A. Chromosome
aberrations in workers exposed to organic solvents: Influence of polymorphisms in
xenobiotic-metabolism and DNA repair genes. Mutat Res. 2009;666:8-15.
https://doi.org/10.1016/j.mrfmmm.2009.03.003
8. Testa A, Festa F, Ranaldi R, Giachelia M, Tirindelli D, De Marco A, et al. A multi-biomarker
analysis of DNA damage in automobile painters. Environ Mol Mutagen. 2005;46:182-8.
https://doi.org/10.1002/em.20147
9. Aksoy H, Yilmaz S, Celik M, Yuzbasioglu D, Unal F. Genotoxicity study in lymphocytes of
offset printing workers. J Appl Toxicol. 2006;26:10-5. https://doi.org/10.1002/jat.1098
10. Villalba-Campos M, Ramírez-Clavijo SR, Sánchez-Corredor MC, Rondón-Lagos M, Ibáñez-
Pinilla M, Palma RM, et al. Quantification of cell-free DNA for evaluating genotoxic damage
from occupational exposure to car paints. J Occup Med Toxicol. 2016;11:33.
https://doi.org/10.1186%2Fs12995-016-0123-8
475
475
11. Londoño-Velasco E, Martínez-Perafán F, Carvajal-Varona S, García-Vallejo F, Hoyos-

Giraldo LS. Assessment of DNA damage in car spray painters exposed to organic solvents
by the high-throughput comet assay. Toxicol Mech Methods. 2016;26:238-42.
https://doi.org/10.3109/15376516.2016.1158892
12. Collins A, Duthie S, Dobson V. Direct enzymic detection of endogenous oxidative base
damage in human lymphocyte DNA. Carcinogenesis. 1993;14:1733.
13. Tice RR, Agurell E, Anderson D, Burlinson B, Hartmann A, Kobayashi H, et al. Single cell
gel/comet assay: Guidelines for in vitro and in vivo genetic toxicology testing. Environ Mol
Mutagen. 2000;35:206-21.
14. Collins AR, Dusinska M, Horska A. Detection of alkylation damage in human lymphocyte
DNA with the comet assay. Acta Biochim Pol. 2001;48:611-4.
15. Blasiak J, Arabski M, Krupa R, Wozniak K, Rykala J, Kolacinska A, et al. Basal, oxidative
and alkylative DNA damage, DNA repair efficacy and mutagen sensitivity in breast cancer.
Mutat Res. 2004;554:139-48. https://doi.org/10.1016/j.mrfmmm.2004.04.001
16. World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki. Ethical
principles for medical research involving human subjects. Bull World Health Organ.
2001;79:373-4.
17. World Health Organization. Standards and operational guidance for ethics review of health-
related research with human participants. Geneva: World Health Organization; 2011. p. 55.
18. Ministerio de Salud. Resolución Número 8430 de 1993 (4 de octubre). Normas científicas,
técnicas y administrativas para la investigación en salud. Santafé de Bogotá: Ministerio de
Salud; 1993. p. 19.
19. Singh NP, McCoy MT, Tice RR, Schneider EL. A simple technique for quantitation of low
levels of DNA damage in individual cells. Exp Cell Res. 1988;175:184-91.
20. Azqueta A, Gutzkow KB, Priestley CC, Meier S, Walker JS, Brunborg G, et al. A comparative
performance test of standard, medium- and high-throughput comet assays. Toxicol In Vitro.
2013;27:768-73. https://doi.org/10.1016/j.tiv.2012.12.006
21. Gutzkow KB, Langleite TM, Meier S, Graupner A, Collins AR, Brunborg G. High-throughput
comet assay using 96 minigels. Mutagenesis. 2013;28:333-40.
https://doi.org/10.1093/mutage/get012
22. Lynge E, Anttila A, Hemminki K. Organic solvents and cancer. Cancer Causes Control.
1997;8:406-19.
23. Ministerio de Salud y Protección Social, Instituto Nacional de Cancerología. Plan Nacional
para el control del Cáncer en Colombia, 2012. Fecha de consulta: 14 de septiembre de
2018. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/IA/
INCA/plan-nacional-control-cancer.pdf
24. Wogan GN, Hecht SS, Felton JS, Conney AH, Loeb LA, editors. Environmental and
chemical carcinogenesis, 2004: Elsevier. p. 473-486.
25. Clapp RW, Howe GK, Jacobs MM. Environmental and occupational causes of cancer: A call
to act on what we know. Biomed Pharmacother. 2007;61:631-9. https://doi.org/10.1016/j.
biopha.2007.08.001
26. International Agency for Research on Cancer. Chemical agents and related occupations:
Occupational exposure as a painter. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic
Risk of Chemicals to Humans. Lyon: International Agency for Research on Cancer IARC.
Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risk to Humans; 2012. p. 509 - 39.
27. Brown LM, Moradi T, Gridley G, Plato N, Dosemeci M, Fraumeni JF. Exposures in the
painting trades and paint manufacturing industry and risk of cancer among men and women
in Sweden. J Occup Environ Med. 2002;44:258-64.
28. Ramanakumar AV, Parent ME, Richardson L, Siemiatycki J. Exposures in painting-related
occupations and risk of lung cancer among men: Results from two case-control studies in
Montreal. Occup Environ Med. 2011;68:44-51. https://doi.org/10.1136/oem.2009.049957
29. Alguacil J, Porta M, Malats N, Kauppinen T, Kogevinas M, Benavides FG, et
al. Occupational exposure to organic solvents and K-ras mutations in exocrine pancreatic
cancer. Carcinogenesis. 2002;23:101-6.
30. Murata M, Tsujikawa M, Kawanishi S. Oxidative DNA damage by minor metabolites of
toluene may lead to carcinogenesis and reproductive dysfunction. Biochem Biophys Res
Commun. 1999;261:478-83. https://doi.org/10.1006/bbrc.1999.1041
476
476
31. Midorikawa K, Uchida T, Okamoto Y, Toda C, Sakai Y, Ueda K, et al. Metabolic activation
of carcinogenic ethylbenzene leads to oxidative DNA damage. Chem Biol Interact.
2004;150:271-81. https://doi.org/10.1016/j.cbi.2004.09.020
32. Gaikwad NW, Bodell WJ. Formation of DNA adducts in HL-60 cells treated with the toluene
metabolite p-cresol: A potential biomarker for toluene exposure. Chem-Biol Interact.
2003;145:149-58.
33. Dizdaroglu M. Oxidatively induced DNA damage: Mechanisms, repair, and disease. Cancer
Lett. 2012;327:26-47. https://doi.org/10.1016/j.canlet.2012.01.016
34. Bruner SD, Norman D, Verdine GL. Structural basis for recognition and repair of the endogenous
mutagen 8-oxoguanine in DNA. Nature. 2000;403:859. https://doi.org/10.1038/35002510
35. Kino K, Sugiyama H. Possible cause of G --> C transversion mutation by guanine oxidation
product, imidazolone. Chem Biol. 2001;8:369-78.
36. Arabski M, Klupinska G, Chojnacki J, Kazmierczak P, Wisniewska-Jarosinska M, Drzewoski
J, et al. DNA damage and repair in Helicobacter pylori-infected gastric mucosa cells. Mutat
Res. 2005;570:129-35. https://doi.org/10.1016/j.mrfmmm.2004.10.006
37. Hoyos-Giraldo LS, Escobar-Hoyos LF, Saavedra-Trujillo D, Reyes-Carvajal I, Muñoz
A, Londoño-Velasco E, et al. Gene-specific promoter methylation is associated with
micronuclei frequency in urothelial cells from individuals exposed to organic solvents and
paints. J Expo Sci Environ Epidemiol. 2016;26:257-62. https://doi.org/10.1038/jes.2015.28
38. Moller P. Assessment of reference values for DNA damage detected by the comet assay in
human blood cell DNA. Mutat Res. 2006;612:84-104. https://doi.org/10.1016/j.mrrev.2005.10.001
39. Mladinic M, Kopjar N, Milic M, Dasovic AB, Huzak M, Zeljezic D. Genomic instability in a
healthy elderly population: A pilot study of possible cytogenetic markers related to ageing.
Mutagenesis. 2010;25:455-62. https://doi.org/10.1093/mutage/geq027
40. Fracasso ME, Doria D, Carrieri M, Bartolucci GB, Quintavalle S, De Rosa E. DNA single-
and double-strand breaks by alkaline- and immuno-comet assay in lymphocytes of workers
exposed to styrene. Toxicol Lett. 2009;185:9-15. https://doi.org/10.1016/j.toxlet.2008.11.010
41. Sul D, Lee D, Im H, Oh E, Kim J, Lee E. Single strand DNA breaks in T- and B-lymphocytes
and granulocytes in workers exposed to benzene. Toxicol Lett. 2002;134:87-95.
42. Roma-Torres J, Teixeira JP, Silva S, Laffon B, Cunha LM, Méndez J, et al. Evaluation of
genotoxicity in a group of workers from a petroleum refinery aromatics plant. Mutat Res.
2006;604:19-27. https://doi.org/10.1016/j.mrgentox.2005.12.005
43. Sardas S, Omurtag GZ, Tozan A, Gul H, Beyoglu D. Evaluation of DNA damage in
construction-site workers occupationally exposed to welding fumes and solvent-based paints
in Turkey. Toxicol Ind Health. 2010;26:601-8. https://doi.org/10.1177/0748233710374463
44. Zhu CQ, Lam TH, Jiang CQ. Lymphocyte DNA damage in bus manufacturing workers. Mutat
Res Genet Toxicol Environ Mutagen. 2001;491:173-81.
45. Bonassi S, Znaor A, Ceppi M, Lando C, Chang WP, Holland N, et al. An increased
micronucleus frequency in peripheral blood lymphocytes predicts the risk of cancer in
humans. Carcinogenesis. 2006;28:625. https://doi.org/10.1093/carcin/bgl177
46. Bonassi S, Hagmar L, Stromberg U, Montagud AH, Tinnerberg H, Forni A, et
al. Chromosomal aberrations in lymphocytes predict human cancer independently of
exposure to carcinogens. European Study Group on Cytogenetic Biomarkers and Health.
Cancer Res. 2000;60:1619-25.
47. Heuser VD, Erdtmann B, Kvitko K, Rohr P, da Silva J. Evaluation of genetic damage in
Brazilian footwear-workers: Biomarkers of exposure, effect, and susceptibility. Toxicology.
2007;232:235-47. https://doi.org/10.1016/j.tox.2007.01.011
48. Martino-Roth M, Viegas J, Roth D. Occupational genotoxicity risk evaluation through the
comet assay and the micronucleus test. Genet Mol Res. 2003;2:410-7.
49. Pereira da Silva VH, Gomes de Moura CF, Spadari-Bratfisch RC, Ribeiro DA. Cytogenetic
biomonitoring of peripheral blood and oral mucosa cells from car painters. Toxicol Mech
Methods. 2012;22:497-501. https://doi.org/10.3109/15376516.2012.680621
477
477
Biomédica 2019;39:478-90
Sarmiento-Senior D, Matiz MI, Jaramillo-Gómez JF, et al. Biomédica 2019;39:478-90
Original article
Knowledge, attitudes, and practices about dengue

among pupils from rural schools in an endemic
area in Colombia
Diana Sarmiento-Senior1, María Inés Matiz1, Juan Felipe Jaramillo-Gómez1, Víctor Alberto
Olano1, Sandra Lucía Vargas1, Neal Alexander2, Audrey Lenhart3, Thor Axel Stenström4,
Hans Jörgen Overgaard5
1
Instituto de Salud y Ambiente, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia
2
MRC Tropical Epidemiology Group, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London,
United Kingdom
3
Liverpool School of Tropical Medicine, Liverpool, United Kingdom
4
Institute for Water and Wastewater Technology, Durban University of Technology, Durban, South Africa
5
Faculty of Science and Technology, Norwegian University of Life Sciences, Ås, Norway
Introduction: Dengue is a public health problem in tropical and subtropical regions of the world.
Studies on dengue in rural areas are scarce since the disease is considered mainly urban.
Objective: To determine the knowledge (K), attitudes (A) and practices (P) of dengue in an
endemic area in Colombia.
Materials and methods: We conducted a cross-sectional study with 515 pupils (7-16 years
old) in 34 rural schools in Anapoima and La Mesa municipalities during 2011. Each KAP
category was evaluated independently by a scoring system and then categorized into high,
medium or low.
Results: Pupils recognized knowledge variables such as the symptoms (fever, bone
pain), transmission route (mosquito bites), and mosquito breeding sites (uncovered water
tanks, solid waste). Average scores on attitude were high in both municipalities indicating
a well-developed perception of disease severity. Seeking treatment in medical centers and
self-medication for fever management and the use of mosquito net and space-spraying of
insecticides were the most frequently identified practices.
Discussion: This is the first KAP dengue study performed in a rural area in Colombia
Received: 25/01/18
Accepted: 25/10/18
and as such it contributes to the understanding of dengue perceptions by the inhabitants
Published: 17/12/18 of these areas. It showed a medium level of knowledge about dengue and a lower level
of preventive practices in pupils from rural schools. It also showed that pupils considered
Citation: space-spraying as crucial for vector control. The presence of the vector in rural areas of
Sarmiento-Senior D, Matiz MI, Jaramillo-Gómez JF,
Olano VA, Vargas SL, Alexander N, et al. Knowledge, the country underlines the need to improve surveillance and education to more effectively
attitudes, and practices about dengue among pupils control the vector and promote prevention methods including community participation.
from rural schools in an endemic area in Colombia.
Biomédica. 2019;39:478-90. Keywords: Dengue/prevention & control; health knowledge attitudes practice; rural health;
https://doi.org/10.7705/biomedica.4255 ethnology; Colombia.
Corresponding author: Conocimientos, actitudes y prácticas sobre dengue en estudiantes de escuelas
Diana Marcela Sarmiento-Senior, Instituto Salud y rurales de un área endémica en Colombia
Ambiente, Universidad El Bosque, Calle 131 N° 7A-
68, Bogotá, D.C., Colombia Introducción. El dengue es un problema de salud pública en las regiones tropicales y
Telephone: (571) 648 9000; extension 1164 and 1181 subtropicales del mundo. Los estudios sobre la enfermedad en áreas rurales son escasos
[email protected]
debido a que se presenta principalmente en los núcleos urbanos.
Author contributions: Objetivo. Determinar los conocimientos, las actitudes y las prácticas sobre el dengue en
Diana Sarmiento: Data collection, analysis and un área rural endémica en Colombia.
interpretation and manuscript drafting Materiales y métodos. Se hizo un estudio transversal con 515 estudiantes, entre los 7
María Inés Matiz, Juan Felipe Jaramillo-Gómez,
Víctor Alberto Olano and Sandra Lucía Vargas: Data y los 16 años de edad en 34 escuelas rurales de los municipios de Anapoima y La Mesa
collection and manuscript drafting en el 2011. Cada categoría se evaluó por separado con un puntaje clasificado como alto,
Neal Alexander and Hans Jörgen Overgaard: Data medio o bajo.
analysis and interpretation and manuscript drafting Resultados. Los estudiantes reconocieron los síntomas (fiebre, dolor de huesos), la ruta de
Audrey Lenhart and Thor Axel Stenström: Revision
of the manuscript, final approval of the version, and transmisión (picadura de mosquitos) y los criaderos (depósitos de agua destapados, residuos
accountability for all aspects of the work sólidos). El promedio de los puntajes de actitudes fue alto en ambos municipios, lo que indica
All authors participated in the design of the study. que percibían la gravedad del dengue. Las prácticas más frecuentes de tratamiento de la
fiebre fueron la consulta médica y la automedicación, en tanto que los métodos de control
Funding:
The Research Council of Norway (Grant 201349), más frecuentes fueron el uso de mosquiteros y el rociamiento con insecticidas.
Universidad El Bosque, and the Lazos de Calandaima Discusión. Este es el primer estudio de conocimientos, actitudes y prácticas sobre
Foundation supported financially the project. el dengue en un área rural de Colombia. Los resultados contribuyen a entender las
percepciones de la enfermedad en sus habitantes y evidenciaron niveles medios de
The authors have declared that no competing conocimiento y puntuaciones bajas en cuanto a las prácticas entre los estudiantes de las
interests exist. escuelas rurales. Los estudiantes consideraron que la fumigación es importante para el
478
478
Biomédica 2019;39:478-90 KAP about dengue in rural schools in Colombia
control del vector. La presencia del mosquito en áreas rurales del país resalta la necesidad
de mejorar la vigilancia y la educación para lograr un control efectivo del vector y promover
métodos de prevención que incluyan la participación comunitaria.
Palabras clave: dengue/prevención y control; conocimientos, actitudes y práctica en salud;
salud rural; etnología; Colombia.
Dengue is a serious and increasing public health problem in tropical and

subtropical regions of the world (1) with approximately 3,900 million people
at risk of infection (2), around 390 million annual infections, and 96 million
presenting clinical signs (3). In 2010, Colombia experienced its worst-ever
epidemic with more than 157,000 reported cases and 217 deaths. Anapoima
and La Mesa municipalities in the department of Cundinamarca were
classified as very high-risk areas based on their number of cases (4).
Among the determinants of the increasing incidence are the simultaneous

circulation of four serotypes (5), the lack of continuous water supply, poor
or inadequate solid waste management, unplanned urban growth, internal
displacement, and poverty (4). Besides, the situation is worsened by climatic
variations such as El Niño and La Niña phenomena that can make conditions
more favorable for the main vectors Aedes aegypti and A. albopictus and
disease transmission (4). Recently, the circulation of other viruses such as
chikungunya and Zika may have contributed to an underestimation of dengue
through misdiagnosis due to their similarity of symptoms and the high cost of
laboratory tests that hinder their application in every case (6).
Although the World Health Organization (WHO) recommended a vaccine

as part of an integrated dengue prevention and control strategy (7), there is
no dengue vaccination program in Colombia. The only preventive measures
available are based on mosquito control, which is highly dependent on
community participation (8). In recent decades, this has been increasingly
recognized and acknowledged in studies on integrated dengue interventions
linking local human populations and their practices on prevention and vector
control (9,10).
The need to determine how knowledge about the disease is related to

prevention practices has been highlighted in community and school guides
and reports (9). However, information strategies do not always change
behaviors, such as the elimination of domestic breeding sites (11), sometimes
because recommended practices are neither well-suited to existing habits nor
adapted to the socio-economic conditions of the communities (11,12).
Educational institutions can function as training centers and meeting

sites for communities from which health education, productive projects, and
new technologies can be disseminated (8,13-16). Some dengue prevention
initiatives have used schools as points of community communication and
assessed knowledge, attitudes, and practices (KAP) of pupils, their families
or their communities (14-16). However, such KAP studies are scarce in
rural areas, since dengue transmission is considered mainly urban (4,10).
Nevertheless, A. aegypti is present in rural areas, sometimes with high virus
infectivity suggesting active transmission (5,17).
The present study was part of the baseline work of a trial of integrated
interventions for preventing dengue and diarrhea in rural Colombian schools
(18). The objective was to determine the KAP about dengue among pupils
in grades 2 to 5 in rural schools in Anapoima and La Mesa municipalities in
Cundinamarca department.
479
479
Materials and methods
We conducted a cross-sectional study in rural schools (<100 pupils and ≤5

grades) of Anapoima and La Mesa, 17 schools in each municipality (figure 1);
828 pupils were eligible to participate in the study according to the records of
the schools. KAP surveys were performed from May to June 2011 with 515
pupils in grades 2 to 5: 309 in La Mesa and 206 in Anapoima (table 1).
Study area
Anapoima has an average altitude of 700 meters above sea level, a

mean temperature of 26°C, an area of 124.2 km², and a population of 12,539
inhabitants (56% rural) (19,20). La Mesa is 1,200 meters above sea level, its
mean temperature is 22°C, it has an area of 148 km², and 29,566 inhabitants
(45% rural) (20,21). The mean annual rainfall is 1,300 mm in both municipalities.
O. Atlántico
Antioquia Santander
Panamá
Venezuela
Chocó
Boyacá
Caldas
O. Pacífico
Cundinamarca
Quindío
Colombia Tolima
Meta
Ecuador Huila
Brasil Campo
Perú Santo
Alto frisol Buenavista

Capata Doima Payacal
La Vega Florian
INSP.
Ojo de Agua Sn Javier
Guayabal
INSP.
Sn Joaquín La Concha
El Rosario Zapata
Santa Bárbara La Mesa
Santa
La Guasima Sn Esteban
Ana
Palmichera Laguna
Alto
Lutaima Florez Nueva
Santa
Lucía Laguna
INSP.
Verde
Sn Antonio Las Mercedes
El Higuerón
Anapoima
El Consuelo
La Esmeralda
El Copial INSP.
Panamá
La Paz
Andalucía
Golconda
El Cabral La Esperanza
Calichana
Figure 1. Location of the sampled rural schools in Anapoima and La Mesa municipalities
480
480
Table 1. Description of the pupils surveyed in Anapoima and La Mesa municipalities in 2011
Anapoima La Mesa Total

Variable
n % n % n %
Total number of pupils in the study 206 40 309 60 515 100
Mean pupil age (in years) (SD) 9.4 (1.6) 9.3 (1.7) 9.3 (1.7)
Age range (in years) 7-16 6-14 6-16
Female population 86 41.7 138 44.7 224 43.5
Male population 120 58.3 171 55.3 291 56.5
2nd grade 51 24.8 74 23.9 125 24.3
3rd grade 47 22.8 86 27.8 133 25.8
4th grade 50 24.3 81 26.2 131 25.4
5th grade 58 28.2 68 22.0 126 24.5
The main economic activities are tourism and agriculture based on sugar
cane, coffee, and fruit tree crops, as well as livestock. In 2010, the proportion of
people with unmet basic needs (UBN), an indicator of poverty, in the rural areas
of Anapoima was 36.4%, while in the urban areas it was 21.2% (19). In La Mesa,
the proportions were 36.8% and 11.8%, respectively (21). Anapoima has a lower
average altitude and a higher proportion of rural population. Nevertheless, La
Mesa has a larger rural area. Both municipalities were classified as very high-
risk areas based on their number of cases of dengue in the last 15 years (4).
Data collection
A questionnaire in Spanish was developed, field-tested and reviewed

by experts in education, epidemiology, and entomology. The language was
chosen to optimize comprehension and clarity considering the target age
group. A member of the project attended readings with groups of up to five
pupils in grades 2 and 3. This person read and showed the questions and
response options ensuring that all items were answered without inducing
answers. Pupils in grades 4 and 5 read the questionnaire independently
without intervention from other pupils or project staff. Two or more members
of the project team accompanied each group, which had at most 15 pupils.
The questionnaire consisted of six multiple-choice questions, three

for establishing knowledge about dengue, one for attitudes and two for
prevention practices. Knowledge of the symptoms of dengue, its mode of
transmission, and identification of four mosquito breeding sites (laundry tanks
or albercas –large concrete tanks used for storing water for laundry, one of the
most common breeding sites in the area–, tires, uncovered water tanks, solid
waste) were evaluated. The question regarding attitudes related to disease
severity. As for practices, the pupil was asked about fever management and
measures for dengue prevention and control. The identification of practices for
fever management by pupils was included in the practices section considering
that children usually receive care from adults. Additional variables included
age, sex, grade, and municipality. The questionnaire was delivered to pupils
in the target age group (grades 2-5) present in the school who were able to
read and write, without cognitive disabilities, and who had provided parental
consent (oral or written) and personal assent (oral or written).
Analysis
Individual scores were calculated for the knowledge, attitudes and

practices sections and then scaled to a range of 0 to 10. Values for each
student were used to calculate averages by school and municipality. For
the knowledge and practice scales, categories were divided into quartiles
481
481
and classified into three groups (high, medium, and low) by combining the
two groups below the 50th percentile. For the knowledge scale, the low
quartile was <6.6, the medium between 6.6 and 8.3, and the high >8.3. The
corresponding figures for the scale of practices were <5.4, 5.4-7.2, and >7.3.
A scale for attitudes was not developed because the only possible values
were zero or ten.
To determine the homogeneity of variance, Fisher F tests were performed

where if the p value was greater than 0.05, the assumption of equal
variances was considered valid. Student’s t test for independent groups was
used to compare mean scores by municipality, where a p value of <0.05
was considered statistically significant. The Huber-White estimator of the
covariance matrix was used to allow for clustering within schools.
The KAP surveys data were entered and cleaned in Microsoft Excel™,
version 2010, and analyzed in Epidat™, version 3.1, and R, version 3.1.1,
including the package ‘rms’.
Ethical considerations
Based on national regulations, the study was classified as minimal risk

(22). The institutional research ethics committee of Universidad El Bosque,
Bogotá, Colombia (Minutes No. 146 of 30/08/2 011) and the Ethical Review
Board of the London School of Hygiene and Tropical Medicine (Ref. No. 10
453(6 289)-1) approved the study. Directors and teachers of the schools gave
written consent. Written consent of parents and written assent were sought
for all pupils enrolled. Assent was sought from pupils after it was explained
that participating or not would have no academic or disciplinary implications.
Only those giving oral assent participated in the survey.
Results
Description of the population
Out of the total population of pupils reported as enrolled in the rural

schools, 62.2% (n=515) participated in the survey. Sixty percent of pupils in
the sample lived in La Mesa municipality and the remainder in Anapoima. The
average age was 9.3 years (SD=1.7), 9.4 for males and 9.2 for females. The
majority were male with 58% in Anapoima and 55% in La Mesa. The largest
group was the fifth grade in Anapoima and the third grade in La Mesa, each
representing approximately 28% of the surveyed population (table 1).
Knowledge
The average knowledge score was significantly higher in Anapoima than

in La Mesa, 7.2 (95% confidence interval [95% CI]: 6.9-7.5) and 5.6 (95% CI:
5.3-5.9), respectively (t[513]= -8.0, p<0.001) (figure 2). In Anapoima, 3 of 17
schools reached a high-level score (above 8.3), and 9 of 17 schools reached
the medium level. In La Mesa, just one school achieved a medium score
while the remaining 16 schools were in the low category.
A set of manifestations for dengue disease such as fever, bone pain, red
spots on the skin, and bleeding from the nose and gums were identified by 87
(17%) of the pupils. The most frequently recognized dengue symptoms were
fever (56% La Mesa, 74% Anapoima) and bone pain (48% La Mesa, 64%
Anapoima) (table 2). Mosquito bite was the transmission route selected by
87% of the pupils (85% La Mesa, 91% Anapoima). Overall, 116 (23%) of the
482
482
respondents identified all the four options for potential breeding sites of the
dengue vector. Considering both municipalities together, the most frequently
identified breeding sites were uncovered water tanks (68%) and solid waste
(59%). Eighty percent of the pupils in Anapoima and only 40% of pupils in La
Mesa identified washbasins (albercas) as breeding sites (table 2).
10
Average KAP score/school

(Max score=10)
6
9.5
9.0
4
7.2
5.6 6.1
2 4.3
0
Knowledge Attitude Practices
Categories
Anapoima La Mesa
Figure 2. Knowledge, attitudes, and practices (KAP) about dengue in pupils in rural primary
schools in Anapoima and La Mesa municipalities, Cundinamarca department, Colombia, 2011.
Error bars indicate 95% confidence intervals.
Table 2. Number and percentage of pupils with knowledge about dengue symptoms,
transmission routes, and mosquito breeding sites in rural schools in Anapoima and La Mesa
municipalities, Cundinamarca department, Colombia, 2011

n=206 % n=309 % n=515 %
Symptoms
Fever 152 73.8 173 56.0 325 63.1
Bone pain 131 63.6 148 47.9 279 54.2
Bleeding from the nose and gums 131 63.6 94 30.4 225 43.7
Red spots on the skin 128 62.1 92 29.8 220 42.7
Transmission route
Mosquito bite 187 90.8 263 85.1 450 87.4
Proximity to someone sick 29 14.1 94 30.4 123 23.9
Via food 9 4.4 4 1.3 13 2.5
Breeding sites
Uncovered water tanks 161 78.2 189 61.2 350 68.0
Solid waste 119 57.8 183 59.2 302 58.6
Washbasins (albercas) 165 80.1 124 40.1 289 56.1
Tires 141 68.4 100 32.4 241 46.8
Attitudes
The overall perception of disease severity revealed that 92% of pupils

(Anapoima 95%, La Mesa 90%) thought that dengue is a health problem for
them. There was no significant difference between Anapoima and La Mesa,
9.5 (95% CI: 9.2-9.8) and 9 (95% CI: 8.7-9.3), respectively (t[504]= 1.9,
p=0.16) (figure 2).
483
483
Practices
The pupils from Anapoima had a significantly higher average score

than those from La Mesa, 6.1 (95% CI: 5.8-6.4) and 4.3 (95% CI: 4-4.6),
respectively (t[488]= -8.3, p<0.001) (figure 2). Anapoima’s average score was
in the medium category while La Mesa’s was low. The main practices for fever
management identified among the seven options given were seeking care
at a medical center (Anapoima 82%, La Mesa 72%), and taking medication
(Anapoima 69%, La Mesa 65%). Other practices that pupils identified were
the use of mosquito nets and receiving herbal infusions (table 3).
Table 3. Number and percentage of pupils identifying practices for fever management and
dengue prevention and control in rural schools in Anapoima and La Mesa municipalities,
Cundinamarca department, Colombia, 2011

n=206 % n=309 % n=515 %
Practices for fever management
Going to the medical center 169 82.0 222 71.8 391 75.9
Taking medication 142 68.9 200 64.7 342 66.4
Using mosquito net 108 52.4 89 28.8 197 38.3
Receiving herbal infusions 83 40.3 92 29.8 175 34.0
Bathing and refreshing 64 31.1 102 33.0 166 32.2
Drinking water and abundant liquids 66 32.0 88 28.5 154 29.9
Actions for dengue prevention and control
Using mosquito net 170 82.5 195 63.1 365 70.9
Fumigation with insecticides 149 72.3 208 67.3 357 69.3
Washing albercas 162 78.6 142 46.0 304 59.0
Changing water of vases 160 77.7 138 44.7 298 57.9
Taking out water of tires 155 75.2 129 41.7 284 55.1
Covering water containers 140 68.0 145 46.9 285 55.3
Learning and teaching 28 13.6 23 7.4 51 10
a
Albercas: large concrete tanks used for storing water for laundry
Among the actions to be taken to avoid the disease, the most common
answer in both municipalities was the use of mosquito nets (Anapoima
83%, La Mesa 63%). Other practices considered important in La Mesa were
space-spraying of insecticides and covering water storage containers while in
Anapoima, respondents said washing the albercas and changing the water in
floral vases (table 3).
Discussion
In this study, we determined KAP among pupils in rural schools in

Anapoima and La Mesa municipalities. Overall, we found a medium level of
knowledge about dengue and a lower level of preventive practices in both
municipalities. While schools, health institutions or media mainly promote
knowledge, practices to control the vector depend on many factors such as
infrastructure, socio-economic conditions, demographic characteristics, and
personal choice (23-25).
Although the national surveillance public health policy defines activities

for dengue prevention and control (26), the regular vector control strategies
adopted by local health boards may differ between municipalities. During
an epidemic, it is mandatory to stop transmission according to the national
protocol; municipalities also carry out complementary actions such as solid
waste collection campaigns in critical areas. Despite being neighbors, the
two municipalities in this study differ in terms of altitude and proportion of
484
484
rural areas and population, which may affect decisions on vector control
strategies and the activities that are recognized by inhabitants. Anapoima
experienced higher dengue incidence than La Mesa in 2010 (Anapoima:
3,198 per 100,000 population vs. La Mesa: 1,975 per 100,000 population)
and in 2011 (Anapoima: 679 per 100,000 population vs. La Mesa 160 per
100,000 population) (27). Higher scores in knowledge and practices of pupils
from Anapoima may have been influenced by the delivery of an educational
intervention in the municipality for prevention and control of dengue with
community agents in rural areas in 2010 (28), as well as municipal education
campaigns as a response to the high incidence of dengue.
Nevertheless, these activities usually focused on urban areas (18).
Comparable studies in rural areas of Colombia are scarce since dengue

is mainly considered an urban disease (4,10). However, greater attention
has recently been given to the occurrence of the disease in rural areas
showing vector presence, rural infections (17,23,29), and the presence of the
virus in the vector (5). Our study, therefore, adds valuable new information
on awareness and practices, which is relevant for the planning of disease
prevention programs. However, a consensus needs to be reached on
measurement methods for knowledge, attitudes, and practices to allow
comparison of results.
Knowledge
Thirty percent of the pupils in Anapoima identified a combination of

disease manifestations compared to only 8% in La Mesa. Other studies
conducted in urban primary schools in Latin America found that 77% of
pupils in Honduras (16), 41% in Brazil (13), and 42% in México (30) identified
dengue symptoms such as fever, bone pain, and red spots on the skin when
asked what it feels like to have dengue. KAP studies can be compared across
age and school grade, but results have to be interpreted carefully because
of differences between populations, socioeconomic status, and health
surveillance determining urban and rural conditions.
Eighty-seven percent of the pupils identified that the disease is transmitted

by mosquito bite, similar to 92% in the Philippines (23) and 97% in Malaysia
(29). Despite the young age of the pupils in this study, their knowledge of
this aspect exceeded two previous Latin American studies, which found that
68% of pupils surveyed in Honduras (16) and 56% in México (30) knew that
mosquitoes transmit dengue. Better identification of the mode of transmission
may be related to the strengthening of mass media messages in recent years
(8). Moreover, actions for prevention and control carried out by public health
programs and entomological surveillance have increased (26). Inhabitants
of these areas are in constant contact with the disease, which facilitates
learning from their own experiences or through contact with health staff (12).
Overall, 24% of the pupils said that dengue can be transmitted by proximity to
someone who is sick, a high proportion compared to 14% reported by pupils
in an urban location in Colombia (15). Few KAP studies on dengue report
other answers than mosquito bites being the main route of transmission.
However, qualitative approaches have identified that some populations think
of the disease as an everyday illness or associate it with common cold (12).
Just 23% of the pupils in our study recognized all the four given breeding
sites, in contrast to 68% of pupils in Honduras (16) and 49% in México (30)
asked to identify three. Only 40% of pupils in La Mesa identified the alberca
485
485
as a breeding site, although this is a common A. aegypti breeding site (12,31).

Their elimination as breeding sites is hindered by their large volume and lack
of an efficient way to seal them (31). Only 61.2% of rural areas in Colombia
have access to regular piped water supply (32), which forces inhabitants to
store water in containers potentially providing breeding sites for the vector.
Some studies identified a lack of accuracy in the knowledge related to
breeding places and more appropriate water storage methods as important
themes for community education to focus on (25).
A majority of pupils in our study identified solid waste as a breeding site

for the mosquito that transmits dengue. We found that 59% of the pupils
associated solid waste with the mosquito while a study conducted in Brazil
showed that 78% of the general population did so (25). Where appropriate
rubbish collection practices and programs are lacking, people dispose of
waste in open fields.
Attitudes
Pupils from both municipalities expressed a high level of concern

regarding the risk of dengue. Pupils in La Mesa recognized the risk to a
slightly lesser extent (90%) than the ones in Anapoima (95%), although the
difference was not statistically significant. Our results are similar to those of
other studies, which found that dengue and its risks are a matter of concern
for communities (25,33). Measuring attitudes related to the disease should be
strengthened, and questionnaires should be supplemented with qualitative
approaches (11,12,25,30).
Practices
The average scores of practices were significantly higher in Anapoima

than in La Mesa. We asked pupils about fever management practices of
adults. Even though pupils were not directly guiding these practices due to
their age, we asked them to identify the typical procedures undertaken by
their parents and caregivers. They reported seeking help at a medical center
(76%) as a fever management practice similar to results from comparable
studies in Latin America (29,33). Strategies like home care or self-medication
(12) were the second most common response, which is reasonable
considering existing poor roads, scarce means of transport, availability of
health systems in rural areas, difficulties in accessing medical services, and
parents’ consideration that illness is not severe enough to seek help at a
medical center (12,25). Although seeking help at a medical center was the
most frequent answer, it has been shown that some families choose home
care at the beginning of the disease (12).
Our study also included domestic fever management practices such as

herbal infusions (34%) and fluid administration (30%). These have seldom
been included in other studies (11). Mass-media campaigns generally focus on
information about community vector control, although there is a real need to
improve knowledge about the disease and home care of infected persons (34).
A notable finding is the relatively low percentage of pupils that identified

the use of mosquito net as a prevention measure during fever episodes
(overall 38%). The use of mosquito nets for dengue prevention is generally
low in Colombia although health authorities promote their use by sick people
in endemic areas to avoid onward dengue transmission (10). In fact, national
health authorities in Colombia recommend the use of mosquito nets as an
486
486
individual strategy to prevent the transmission of the disease in households and

hospitals during the first eight days of fever (35). However, this did not seem to
be clearly recognized in our study. Data from urban areas showed that 6% in
Carepa and Apartadó (Antioquia department) (34) and 28% in Bucaramanga
(Santander department) (33) reported using nets against dengue. This is
different from a rural area in the Philippines, where 59% of the population used
nets for protection against dengue (23). The emphasis of educational and
vector control interventions on container management rather than home care
could be a reason for the low recognition of this strategy (34,36).
Space-spraying of insecticides was the second most common choice for

prevention. Several studies have shown that inhabitants perceive space-spraying
as crucial for vector control (12,24,34,36). The intensive use of insecticides by
health authorities can hinder the implementation of other preventive interventions
because it can lead communities to downplay their responsibility or the impact of
their practices in prevention (24). The ranking of control methods identified in La
Mesa could reflect the familiarity of the pupils with these procedures, as well as
the low identification of other prevention methods.
Overall, 55% of pupils in our study recognized that covering water

containers is a strategy to prevent and control dengue. We consider this
percentage to be low given how central the activity is to dengue control. Sixty-
five percent of pupils in Medellín (15) and 72% of pupils in Puerto Rico (14)
identified breeding site reduction as a dengue intervention.
Considering the weaknesses found in previous interventions, education

plans adapted to community interests and resources are needed (12,15,25).
Participatory approaches from the design stage of the intervention can
motivate people to get involved in changing risk behaviors. Education from
an early age is a key factor in people’s understanding of the disease and the
implementation of risk-reducing practices (24,36).
Where appropriate, the school curriculum should include these educational

processes acknowledging rural conditions. This may lead to applicable
preventive measures and play-based strategies (14-16,33). When assessing
knowledge gaps, it is important to make distinctions based on, for example,
age, educational level, and urban/rural settings. The distinction between
academic and applicable knowledge in the everyday lives of rural inhabitants
and the relationship to socio-economic constraints must be acknowledged.
It is necessary to focus on rural residents’ concepts of illness, awareness

of the disease, use of space-spraying only in emergencies, and actions,
especially self-medication and use of mosquito nets for home care of children,
infants and the sick in general. Despite having a basic knowledge of the
disease, the individuals and the community have yet to fully transform this
knowledge into protective practices. Hence, it is imperative to link academia
and the government to strengthen community action through the improvement
of the water, sanitation and health infrastructure, as well as the innovative use
of resources and capacities for long-term inter-sector interventions (34,36).
Few KAP studies have been performed in rural Colombia since dengue
is mainly considered an urban disease. To our knowledge, this is the first
dengue KAP study in a rural area in the country. The recent evidence of
the presence of A. aegypti and the virus in rural areas requires improved
entomological and epidemiological surveillance, as well as educational
programs oriented to both pupils and community members.
487
487
Good knowledge does not guarantee its transformation into better

practices, especially if there is a lack of stimuli, insufficient water, sanitation
and health infrastructure development, and low community participation.
Pupils demonstrated a good knowledge of the transmission route of dengue

while knowledge of symptoms and breeding sites was mixed indicating the
need to strengthen this knowledge from an early age. Results on practices
showed ambivalence on the use of mosquito nets and low percentages
identifying the covering of water containers as a preventive strategy, also, a
high tendency for self-medication. There remains a need to measure preventive
practices in rural areas and identify remaining barriers to their implementation.
Acknowledgements
Authorities of Anapoima and La Mesa helped during the process. We
thank directors, teachers, and pupils for their joy and participation and
Luz Marina Contreras, Laura Cabezas, Esmeralda González, Humberto
Mosquera, Nancy Herrera, Rosa Silva, Rosa Pulido, Paola Moreno, and
Sandra Moreno for their fieldwork; Edgar Ibáñez for the initial statistical
support, Laura Cabezas, for the site map and Dr. Miguel Otero, for his support
as Vice-President of Research at Universidad El Bosque.
References
1. World Health Organization. Dengue and severe dengue. Geneva: World Health
Organization; 2016. Accessed on: May 27, 2016. Available at: http://www.who.int/
mediacentre/factsheets/fs117/en/
2. Brady OJ, Gething PW, Bhatt S, Messina JP, Brownstein JS, Hoen AG, et al. Refining the
global spatial limits of dengue virus transmission by evidence-based consensus. PLoS Negl
Trop Dis. 2012;6:e1760. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0001760
3. Bhatt S, Gething PW, Brady OJ, Messina JP, Farlow AW, Moyes CL, et al. The global
distribution and burden of dengue. Nature. 2013;496:504-7. https://doi.org/10.1038/nature12060
4. Padilla J, Rojas D, Sáenz-Gómez R. Dengue en Colombia: epidemiología de la
reemergencia a la hiperendemia. Bogotá: Guías de impresión; 2012.
5. Pérez-Castro R, Castellanos JE, Olano VA, Matiz MI, Jaramillo JF, Vargas SL, et al. Detection
of all four dengue serotypes in Aedes aegypti female mosquitoes collected in a rural area in
Colombia. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2016;111:233-40. https://doi.org/10.1590/0074-02760150363
6. Christofferson RC. Zika virus emergence and expansion: Lessons learned from dengue and
chikungunya may not provide all the answers. Am J Trop Med Hyg 2016;95:15-8.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.15-0866
7. World Health Organization. Dengue vaccine: WHO position paper – September 2018.
Weekly Epidemiol Record. 2018;36:457-76.
8. Elder J, Lloyd L. Achieving behaviour changes for dengue control: Methods scaling-up and
sustainability. Report of the Scientific Working Group on Dengue. Geneva: World Health
Organization; 2006.
9. Heintze C, Garrido MV, Kroeger A. What do community-based dengue control programmes
achieve? A systematic review of published evaluations. Trans R Soc Trop Med Hyg.
2007;101:317-25. https://doi.org/10.1016/j.trstmh.2006.08.007
10. Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud. Dengue: Guías para
el diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Primera edición. La Paz: OPS/OMS; 2009.
11. Claro LB, Kawa H, Cavalini LT, Rosa ML. Community participation in dengue control in
Brazil. Dengue Bulletin. 2006;30:214-22.
12. Suárez R, Olarte S MF, Ana MF, González C. Is what I have just a cold or is it dengue?
Addressing the gap between the politics of dengue control and daily life in Villavicencio-
Colombia. Soc Sci Med. 2005;61:495-502. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2004.11.069
13. Madeira NG, Macharelli CA, Pedras JF, Delfino MC. Educação de escolares de primeiro
grau como estratégia no controle do dengue. Rev Soc Bras Med Trop. 2002;35:221-6.
https://doi.org/10.1590/S0037-86822002000300004
488
488
14. Soto-Hernández RJ, Fernández-Cerna EA, Ávila-Montes GA. Evaluación de un programa

educativo sobre dengue y Aedes aegypti focalizado en niños de escuela primaria. Revista
Médica Hondureña. 1995;63:12-8.
15. Restrepo BN, Pineda J, Parra-Henao GJ. Aplicación y evaluación de materiales educativos
para la prevención del dengue en una institución educativa de Medellín, Colombia. Revista
CES Medicina. 2011;25:31-41.
16. Ávila Montes GA, Martínez M, Sherman C, Fernández-Cerna E. Evaluación de un módulo
escolar sobre dengue y Aedes aegypti dirigido a escolares en Honduras. Rev Panam Salud
Pública. 2004;16:84-94.
17. Olano VA, Matiz MI, Lenhart A, Cabezas L, Vargas SL, Jaramillo JF, et al. Schools as
potential risk sites for vector-borne disease transmission: Mosquito vectors in rural schools
in two municipalities in Colombia. J Am Mosq Control Assoc. 2015;31:212-22.
https://doi.org/10.2987/moco-31-03-212-222.1
18. Overgaard HJ, Alexander N, Matiz MI, Jaramillo JF, Olano VA, Vargas S, et al. A cluster-
randomized controlled trial to reduce diarrheal disease and dengue entomological risk
factors in rural primary schools in Colombia. PLoS Negl Trop Dis. 2016;10:e0005106.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0005106
19. Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE). Perfil municipal de
Anapoima. Censo General, 2005. Accessed on: September 13, 2018. Available at:
https://www.dane.gov.co/files/censo2005/perfiles/cundinamarca/anapoima.pdf
20. Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE). Estimación y proyección de
población nacional, departamental y municipal por sexo, grupos quinquenales de edad y
edades simples de 0 a 26 años 1985-2020. Accessed on: September 13, 2018. Available
at: https://www.dane.gov.co/index.php/estadisticas-por-tema/demografia-y-poblacion/
proyecciones-de-poblacion
21. Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE). Perfil municipal La Mesa.
Censo general 2005. Accessed on: September 13, 2018. Available at: https://www.dane.gov.
co/files/censo2005/perfiles/cundinamarca/la_mesa.pdf
22. Ministerio de Salud. Resolución 8430 de 1993. Accessed on: September 13, 2018. Available
at: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/RESOLUCION-
8430-DE-1993.PDF
23. Yboa BC, Labrague LJ. Dengue knowledge and preventive practices among rural residents
in Samar province, Philippines. Am J Public Health. 2013;1:47-52.
https://doi.org/10.12691/ajphr-1-2-2
24. Torres-López TM, Guerrero-Cordero JL, Salazar-Estrada JG. Dimensiones culturales del
dengue que favorecen o dificultan su prevención en México. Rev Panam Salud Pública.
2012;31:197-203.
25. LefèvreI AM, RibeiroII AF, Monteiro Marques II GR, SerpaII LL, LefèvreIII F. Representações
sobre dengue, seu vetor e ações de controle por moradores do município de São
Sebastião, litoral Norte do Estado de São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública. 2007;23:1696-
706. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2007000700022
26. Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de Salud, Organización Panamericana
de la Salud. Gestión para la vigilancia entomológica y control de la transmisión de dengue.
Bogotá: Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de Salud, Organización
Panamericana de la Salud; 2010.
27. Instituto Nacional de Salud. Reporte de evento. Comportamiento epidemiológico del dengue
en Colombia año 2011. Accessed on: September 11, 2018. Available at: http://portalsivigila.
ins.gov.co/rutinaria/historica/rutinaria_2011.xlsx
28. Universidad El Bosque. Prevención del dengue y control del Aedes aegypti en el área rural
del municipio de Anapoima, Cundinamarca. Resultados del diagnóstico. Bogotá: Instituto
Salud y Ambiente, Universidad El Bosque; 2011.
29. Al-Dubai SA, Ganasegeran K, Mohanad Rahman A, Alshagga MA, Saif-Ali R. Factors
affecting dengue fever knowledge, attitudes and practices among selected urban, semi-
urban and rural communities in Malaysia. Southeast Asian J Trop Med Public Health.
2013;44:37-49.
30. Torres JL, Ordóñez JG, Vázquez-Martínez MG. Dengue-related knowledge, attitudes, and
practices in primary schools in Tapachula, Chiapas, México. Rev Panam Salud Pública.
2014;35:214-8.
489
489
31. Alcalá L, Quintero J, González-Uribe C, Brochero H. Productividad de Aedes aegypti (L.)

(Diptera: Culicidae) en viviendas y espacios públicos en una ciudad endémica para dengue
en Colombia. Biomédica. 2015;35:258-68. https://doi.org/10.7705/biomedica.v35i2.2567
32. Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE). Encuesta de Calidad de
Vida – ECV 2015. Boletín técnico. Accessed on: September 11, 2018. Available at: https://
www.dane.gov.co/files/investigaciones/condiciones_vida/calidad_vida/Boletin_Tecnico_
ECV_2016.pdf
33. Vesga-Gómez C, Cáceres-Manrique FM. Eficacia de la educación lúdica en la prevención
del dengue en escolares. Rev Salud Pública. 2010;12:558-69.
34. Santos SL, Parra-Henao G, Silva MB, Augusto LG. Dengue in Brazil and Colombia: A study
of knowledge, attitudes, and practices. Rev Soc Bras Med Trop. 2014;47:783-7.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0048-2014
35. Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de Salud, Organización Panamericana
de la Salud. Protocolo para la vigilancia en salud pública del dengue. Bogotá: Ministerio de la
Protección Social, Instituto Nacional de Salud, Organización Panamericana de la Salud; 2010.
36. Spiegel J, Bennett S, Hattersley L, Hayden MH, Kittayapong P, Nalim S, et al. Barriers and
bridges to prevention and control of dengue: The need for a social–ecological approach.
EcoHealth. 2005;2:273-90. https://doi.org/10.1007/s10393-005-8388-x
490
490
Biomédica 2019;39:491-501 Coumarin analogue as a possible antiparkinsonian agent
Original article
Coumarin analogue 3-methyl-7H-furo[3,2-g]

chromen-7-one as a possible antiparkinsonian agent
María del Pilar Olaya1, Nadezdha Esperanza Vergel1, José Luis López2, María Dolores
Viña3, Mario Francisco Guerrero1
1
Departamento de Farmacia, Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá,
D.C., Colombia
2
Departamento de Química Farmacéutica, Facultad de Farmacia, Universidad de Salamanca,
Salamanca, España
3
Departamento de Farmacología, Centro de Investigación en Medicina Molecular y Enfermedades
Crónicas, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España
Introduction: Parkinson’s disease is the second most common neurodegenerative

disease. Monoamine oxidase B inhibitors are used in the treatment of this disease
concomitantly with levodopa or as monotherapy. Several substituted coumarins have
shown activity as inhibitors of monoamine oxidase B.
Objective: To evaluate the possible antiparkinsonian effects of the coumarin analogue
FCS005 (3-methyl-7H-furo[3,2-g]chromen-7-one) in mouse models, as well as its inhibitory
activity towards monoamine oxidases (MAO) and its antioxidant activity.
Materials and methods: FCS005 was synthesized and the reversal of hypokinesia was
evaluated in the reserpine and levodopa models. Moreover, in the haloperidol model, its
anticataleptic effects were evaluated. Additionally, the monoamine oxidase inhibitory activity and
antioxidant activity of FCS005 were evaluated using in vitro and ex vivo studies, respectively.
Results: FCS005 (100 mg/kg) caused the reversal of hypokinesia in the reserpine and
levodopa models. This furocoumarin also presented anti-cataleptic effects at the same
dose. Besides, it showed selective inhibitory activity towards the MAO-B isoform and
Received: 31/01/18 antioxidant activity.
Accepted: 29/10/18 Conclusion: These results attribute interesting properties to the compound FCS005. It
Published: 09/11/18 is important to continue research on this molecule considering that it could be a potential
Citation: antiparkinsonian agent.
Olaya MP, Vergel NE, López JL, Viña MD, Guerrero Keywords: Parkinson’s disease; monoamine oxidase; coumarins; models, animal;
MF. Coumarin analogue 3-methyl-7H-furo[3,2-g]
chromen-7-one as a possible antiparkinsonian agent. reserpine; levodopa; haloperidol; antioxidants.
Biomédica. 2019;39:491-501.
https://doi.org/10.7705/biomedica.4299 El análogo de cumarina 3-metil-7H-furo[3,2-g]cromen-7-ona, un posible agente
antiparkinsoniano
María del Pilar Olaya, Departamento de Farmacia, Introducción. El segundo trastorno neurodegenerativo más común es la enfermedad de
Universidad Nacional de Colombia, Avenida carrera Parkinson. Los inhibidores de la monoamino oxidasa B se emplean en el tratamiento de
30 N° 45-03, Bogotá, D.C., Colombia esta enfermedad en monoterapia o concomitantemente con levodopa. Varios compuestos
Telephone: (571) 316 5000, extension 14622; fax:
(571) 316 5060
cumarínicos han mostrado actividad como inhibidores de la monoamino oxidasa B.
[email protected] Objetivo. Evaluar los posibles efectos antiparkinsonianos del análogo de la cumarina
FCS005 (3-methyl-7H-furo[3,2-g]chromen-7-one) en modelos de ratones, la actividad
Author contributions: inhibitoria frente a las monoamino oxidasas (MAO) y la actividad antioxidante.
María del Pilar Olaya: Development of the in vivo
studies of reserpine and levodopa/carbidopa models,
Materiales y métodos. Se sintetizó la furanocumarina FCS005 y, en los modelos de
participation in the process of synthesis and drafting reserpina y levodopa, se evaluó si producía reversión de la hipocinesia; en el modelo
of the paper de haloperidol se evaluaron sus efectos anticatalépticos. Además, se evaluó in vitro la
Nadezdha Esperanza Vergel: Development of the in actividad inhibidora de MAO y, ex vivo, la actividad antioxidante del compuesto FCS005.
vivo study of the haloperidol model, of the process of
synthesis and the antioxidant activity assay Resultados. El compuesto FCS005 en dosis de 100 mg/kg produjo la remisión de la
José Luis López: Direction of the process of hipocinesia en los modelos de reserpina y de levodopa. Esta furanocumarina presentó
synthesis of coumarin efectos anticatalépticos con la misma dosis. Además, mostró tener actividad inhibitoria
Dolores Viña: Development of the in vitro inhibition selectiva sobre la MAO B, así como efectos antioxidantes.
of MAO
Mario Francisco Guerrero: Development of the Conclusión. Los resultados evidenciaron propiedades interesantes del compuesto
statistical analysis and the critical revision of the FCS005. Es importante continuar investigando esta molécula porque puede ser un
manuscript content potencial agente antiparkinsoniano.
All authors reviewed and approved the final version
of this manuscript. Palabras clave: enfermedad de Parkinson; monoaminooxidasa; cumarinas; modelos
animales; reserpina; levodopa; haloperidol; antioxidantes.
Funding:
This work was funded by the Universidad Nacional
de Colombia, Bogotá (VRI/DIB, Project: 13668).
Parkinson’s disease is the second most common neurodegenerative
disease after Alzheimer’s. The incidence of the disease ranges from 10 to
The authors declare that there are no conflicts of
50/100,000 person-years with a prevalence between 100 and 300/100,000
interest. population (1). Due to the general aging of the population, the number of
491
491
Olaya MP, Vergel NE, López JL, et al. Biomédica 2019;39:491-501
Parkinson’s disease patients is expected to double by 2030 (1,2). The loss

of dopamine-secreting neurons within the substantia nigra and the presence
of Lewy bodies are the major pathological findings in Parkinson’s disease (3)
while resting tremor, bradykinesia, muscle rigidity, and alterations in balance
and walking are its main motor symptoms (4,5).
Currently, levodopa (L-dopa) is the most widely used treatment for the
disease. This symptomatic therapy compensates for the decreased level of
dopamine (DA). In certain instances (e.g., mild symptoms, tremor as the only or
most prominent symptom, aged <60 years), other medications as monoamine
oxidase type B inhibitors may be used initially to avoid levodopa-related motor
complications (3). The MAO-B inhibitors such as selegiline and rasagiline are a
valuable adjunct therapy to L- DOPA for Parkinson’s disease (6). These agents
improve the response to L-dopa in the later stages of the disease and are
useful in the treatment of disease symptoms in early stages (7).
Several coumarin compounds present activity in the central nervous system

(CNS). Coumarin (1,2-benzopyrone) obtained from the species Hygrophila
tyttha Leonard has shown potential effects as an anticonvulsant, anxiolytic,
and sedative (8). One study indicated that 4-propyl-2H-benzo[h]-chromen-
2-one could have antidepressant effects (9). Different substituted coumarins
have been synthesized and have shown activity as MAO-B inhibitors (10-
15) and other coumarin derivatives have presented neuroprotective effects
(16,17), which is important considering that currently it is expected that
therapeutic alternatives control Parkinson’s disease symptoms and offer an
approach to slow or stop the progression of neurodegeneration (18). Several
coumarins have shown antioxidant activity (19,20), which has an interesting
neuroprotective property as oxidative stress is among the main risk factors
underlying nigral degeneration. Dopaminergic neurons in this region of the
CNS are particularly susceptible to oxidative stress (21).
In this study, the coumarin FCS005 (3-methyl-7H-furo[3,2-g]chromen-7-one)

was synthesized and its possible anti-parkinsonian effects were evaluated.
Coumarin analogue
FCS005 is a furocoumarin obtained from a 7-hydroxylated coumarin

following the experimental protocol previously described by Garazd, et al.
(22). It is an amorphous yellow powder with a melting point at 210-212°C and
a molecular weight of 200 g/mol. The infrared and 1H/13C magnetic resonance
spectra led to the elucidation of the structure of 3-methyl-7H-furo[3,2-g]
chromen-7-one (figure 1) reported in the National Center for Biotechnology
Information database (23).
Figure 1. Structure of 3-methyl-7H-furo[3,2-g]-chromen-7-one (FCS005)
492
492
Other reagents and drugs used in this investigation were selegiline,

levodopa, carbidopa and reserpine, all supplied by Sigma-Aldrich. A MAO kit
was obtained from Molecular Probes™.
Animals
We used male ICR mice six to seven weeks old (25 - 30 g) provided by
the bioterium of the Departamento de Farmacia, Facultad de Ciencias, at
Universidad Nacional de Colombia. The animals were kept under standard
laboratory conditions, 12-hour light-dark cycles, and at room temperature (22
± 1°C) with food and water available ad libitum.
The effects of FCS005 (50, 100 and 200 mg/kg), selegiline (10 mg/
kg) or the vehicle on motor activity were evaluated at 1.5 and 23.5 h after
administration in normal mice.
In the reserpine model and l-dopa/carbidopa assays, the locomotor

activity was evaluated in the open-field test. The open field was a square
arena divided into 16 squares with surrounding walls to prevent escape.
Animals were placed individually in the middle of the open field and the
specific parameter evaluated was the number of cadres traversed during
5 minutes. The open field was cleaned with a water-alcohol (10%) solution
before placing the next animal to eliminate possible bias due to odors left by
previous subjects.
Evaluation of antiparkinsonian effects in the reserpine model
We followed the experimental protocol described by Tadaiesky, et al. (24),

with some modifications.
Reserpine 3 mg/kg was administrated intraperitoneally (i.p.) and 30

minutes later the mice were dosed with selegiline (10 mg/kg), FCS005 (50,
100 and 200 mg/kg) or vehicle by oral (p.o.) administration. The vehicle was
a mixture of 15% propylene glycol, 15% glycerol, and enough distilled water
to make up 100%. Locomotor activity was evaluated at 2 and 24 h after
reserpine administration.
Effect of L-dopa/carbidopa and MAO-B inhibitors in mice pretreated with

reserpine
We evaluated the doses of FCS005 that showed significant differences in

the reserpine model. The dose of L- dopa and carbidopa that did not cause
the reversal of hypokinesia was determined in a dose-response relationship
(data not shown). The mice were dosed with reserpine (3 mg/kg) i.p. 30 min
before the p.o. administration of FCS005, selegiline or the vehicle. Levodopa
plus carbidopa were administrated i.p. 30 min later. Locomotor activity was
evaluated at 2 and 24 h after the administration of reserpine.
Anticataleptic effects and antioxidant activity
Haloperidol was administered to the animals to induce rigidity and akinesia

(catalepsy) (25,26). Catalepsy was defined as the prolonged maintenance of
both forepaws in an atypical position on a horizontal bar.
The animals received haloperidol (3 mg/kg) i.p.; FCS005 (100 mg/kg,

p.o.), levodopa:carbidopa (400 mg/kg:40 mg/kg; p.o.) or vehicle (p.o) was
administrated 30 min before. The reversal of catalepsy was evaluated for 2
min 60 min after the administration of the treatments.
493
493
Antioxidant activity was evaluated ex vivo. Mice were administered daily for
10 days with the treatments FCS005 (50 mg/kg, p.o.), levodopa:carbidopa (400
mg/kg:40 mg/kg, p.o.) or vehicle (p.o.) followed by haloperidol (1 mg/kg, i.p.)
30 min later. Then, the animals were killed by decapitation and the brains were
removed, washed in 1% KCl, dissected on an ice-cold plate, and homogenized
in 50 mM Tris-HCl buffer (pH 7.4). Homogenates were centrifuged (10,000
rpm for 10 min at 4°C). The final supernatant was stored at -20°C. The protein
content of each sample was determined by the Bradford method.
The index of lipid peroxidation was evaluated following the protocol

described by Hijova, et al. (27). The brain homogenate (450 µL), 1 mL
trichloroacetic acid (10%), and 50 µL of 50 mM phosphate buffer (pH 7.4)
were centrifuged at 1850 xg for 10 min at 4°C; then, 1 mL of thiobarbituric
acid (0.67%) was added to 1 mL of the supernatant. This mixture was heated
to 92°C for 30 min and then cooled in an ice bath (4°C) before the absorbance
was measured at 532 nm. The results were expressed as thiobarbituric acid
reactive substances (TBARS) in mmol/mL/mg of tissue protein.
Quantification of protein carbonyl groups was determined by the technique

of Levine, et al. (28), following the protocol described by Baltacioglu, et al.
(29). Briefly, 250 µL of 10 mM 2,4-dinitrophenylhydrazine (DNPH) or 250 µL
of 2 M HCl were added to the brain homogenate (50 µL) for the sample or the
blank, respectively. The samples were left at room temperature in the dark
for 1 h and vigorously stirred every 15 min. Then, 500 µL of trichloroacetic
acid (20%) was added. The samples were kept in an ice bath for 15 min and
then centrifuged at 11,000 rpm for 5 min. The pellet was washed three times
with 1 mL of ethyl acetate/ethanol (1:1) solution. After each wash, the sample
was centrifuged at 3,000 rpm for 7 min. Then, 250 µL of 6 M guanidine
hydrochloride were added to the pellet to dissolve it and then it was incubated
at 37°C for 10 min. The absorbance was determined at 360 nm. The content
of carbonyl groups was calculated based on the molar extinction coefficient of
DNPH (ε = 22 000 cm-1M-1) and expressed as nmol/mg protein (29).
Assay of human monoamine oxidase (hMAO) inhibitory activity
The effects of FCS005 on hMAO isoform enzymatic activity were evaluated

using a MAO kit (Molecular Probes™) using the experimental protocol
previously described by Yáñez, et al. (30). Briefly, adequate amounts of
recombinant hMAO-A (1.1 mg protein; specific activity: 150 nmol p-tyramine
oxidized to p-hydroxyphenylacetaldehyde/min/mg protein) or hMAO-B (7.5
mg protein; specific activity: 22 nmol p-tyramine transformed/min/mg protein)
were added to 0.1 mL of sodium phosphate buffer (0.05 M, pH 7.4) to obtain
the same reaction velocity and FCS005 in various concentrations. This mixture
was incubated for 15 min at 37°C in a flat, black-bottomed 96-well microtest
plate in a dark fluorimeter chamber. Then, the reaction was started by adding
(final concentrations) 200 µM Amplex™ Red reagent, 1 U/mL horseradish
peroxidase, and 1 mM p-tyramine. The production of H2O2 and, consequently,
of resorufin was quantified at 37°C in a multi-detection microplate fluorescence
reader (FLX800TM, Bio-Tek Instruments, Inc., Winooski, VT, USA) based on the
fluorescence generated (emission: 590 nm, excitation: 545 nm) over a 15-min
period in which the fluorescence increased linearly.
The test drugs were added to solutions containing only the Amplex™
Red reagent in a sodium phosphate buffer to determinate the capacity of
FCS005 or the reference inhibitors to modify the fluorescence generated
in the reaction mixture due to non-enzymatic inhibition. In the control
494
494
experiments, the test drugs were replaced with dilutions of the vehicles. In
addition, the specific fluorescence emission was calculated after subtraction
of the background activity, which was determined from wells containing all
components except the hMAO isoforms that were replaced by a sodium
phosphate buffer solution.
Statistical analysis
Results were expressed as mean ± standard error of the mean (SEM) and
assessed by a one-way analysis of variance (ANOVA) followed by the Tukey
test to determine the treatments responsible for the significant differences.
When the variance was not homogeneous or the data did not show normal
distribution, the Kruskal-Wallis test was applied. The data on catalepsy were
processed by a two-way analysis of variance (ANOVA) with the Bonferroni
post hoc test. The graphical representation and statistical analysis were
performed using GraphPad Prism (v. 5.03)
Ethical aspects
All the experimental protocols were evaluated and approved by the ethics
committee of the Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de Colombia
(Minutes No. 06, October 18, 2011).
Results
Mice not pretreated with reserpine
The compound FCS005 (50 mg/kg) caused a significant decrease in the

locomotor activity of mice not pretreated with reserpine (figure 2) compared to
the control group, both at 2 hours (p: 0.023) and at 24 hours (p: 0.003) post
reserpine administration.
a b
300 300
(cadres traveled)
(cadres traveled)
Motor activity
Motor activity
200 200
*
100 100
*
0 0
Control 50 mg/kg 100 mg/kg 200 mg/kg Selegiline Control 50 mg/kg 100 mg/kg 200 mg/kg Selegiline
FCS005 FCS005
Figure 2. Mice not pretreated with reserpine. Effects on motor activity of the animals at 1.5 h (a)
and 23.5 h (b) after administration of FCS005, selegiline or vehicle (0.1 mL/10 g body weight).
* p<0.05 compared to the control group (n=7-9)
Antiparkinsonian effects
In the reserpine model, we observed that FCS005 (100 mg/kg) caused

a reversal of hypokinesia produced by reserpine significantly increasing the
number of cadres traversed compared to the control at 2 h (p: 0.007) and 24
h (p: 0.002) (figure 3).
495
495
a b
80 80
60 60 *
(cadres traveled)
(cadres traveled)
Motor activity
Motor activity
40 40
* *
20 20
0 0
Control 50 mg/kg 100 mg/kg 200 mg/kg Selegiline Control 50 mg/kg 100 mg/kg 200 mg/kg Selegiline
FCS005 FCS005
Figure 3. Reserpine model. Effects of administration of FCS005, selegiline or vehicle (0.1 mL/10
g body weight) on motor activity of the animals at 2 h (a) and 24 h (b) after administration of
reserpine.
* p<0.05 compared to the control group (n=7-9)
Effect of L-dopa/carbidopa and MAO-B inhibitors in mice pretreated with

reserpine
We evaluated the effect of concomitant administration of MAO-B

inhibitors and L-dopa at low doses. We used the dose 100:10 mg/kg of
L-dopa:carbidopa given that in the dose-response relationship this dose did
not lead to the reversal of hypokinesia (data not shown). We evaluated the
dose of FCS005 (100 mg/kg) that showed the best response in the reserpine
model. In this assay, FCS005 increased the number of cadres traversed
showing a statistically significant difference compared to the control at 2 h (p:
0.038) and 24 h (p: 0.018) (figure 4).
a b
60 60
*
*
(cadres traveled)
(cadres traveled)
Motor activity
Motor activity
40 40
20 20
* *
0 0
Control FCS005 Selegiline Control FCS005 Selegiline
Treatments Treatments
Figure 4. Effect of L-dopa/carbidopa and MAO-B inhibitors. Effects of the administration of

levodopa/carbidopa (100/10 mg/kg) plus FCS005 (100 mg/kg), control (0 mg/kg) or selegiline (10
mg/kg) on motor activity at 2 h (a) and 24 h (b) after the administration of reserpine.
* p<0.05 compared to control group (n=7-9)
Anticataleptic effects
The treatments showed no cataleptic effects at time zero. L-dopa/

carbidopa and FCS005 produced a significant decrease in the total catalepsy
time using the horizontal bar test at 60 min (p: 0.001) (figure 5).
Antioxidant activity
Protein carbonyl groups and lipid peroxidation levels were lower in brain
homogenates of mice treated with FCS005 and L-dopa/carbidopa compared
to the control animals. The animals that did not receive haloperidol (basal
state) presented lower levels than those of the control and treatments groups
(p<0.001) (figure 6).
496
496
150
Total catalepsy time (seg)

100
*
50 *
0
Control L-Dopa FCS005
Treatments
Figure 5. Anti-cataleptic effects. Catalepsy in mice was assessed using the horizontal bar test.
Effects of administration of levodopa/carbidopa (400/40 mg/kg), FCS005 (100 mg/kg) or control
(0 mg/kg) on catalepsy induced by haloperidol (3 mg/kg) at 60 min
* p<0.05 compared to the control group (n=8)
a b
6 50
TBARs nmol/mg protein
40
nmol/mg protein
Carbonyl groups
4
30
* * *
20 *
2
10
*
0
* 0
Control L-Dopa FCS005 Basal brain Control L-Dopa FCS005 Basal brain
Treatments Treatments
Figure 6. Antioxidant activity. Effect of FCS005 (50 mg/kg), control (0 mg/kg) or levodopa/
carbidopa (400/40 mg/kg) on (a) lipid peroxidation and (b) the oxidation of carbonyl groups of
proteins in brain homogenates of mice treated with haloperidol (1 mg/kg) for 10 days
* p<0.05 compared to the control group (n=8)
In vitro inhibition of the A and B isoforms of MAO
FCS005 presented selective inhibitory activity towards MAO-B. This

coumarin analogue did not inhibit MAO-A isoform activity at the highest
concentration tested (100 µM). The reference inhibitors and FCS005 did not
interfere with the measurements because these drugs did not react directly
with the Amplex™ Red reagent. The corresponding IC50 values and the
selectivity index [IC50 (hMAO-A)]/[IC50 (hMAO-B)] are shown in table 1.
Table 1. In vitro inhibitory activities of reference compounds and FCS005 towards hMAO-A and
hMAO-B isoformsa
Compounds hMAO-A (IC50) hMAO-B (IC50) Selectivity indexb

FCS005 * 41.63 ± 2.79 µM > 2.4c
Clorgiline 4.46 ± 0.32 nM 61.35 ± 1.13 µM 0.000073
Selegiline 67.25 ± 1.02 µM 19.60 ± 0.86 nM 3.431
Iproniazide 6.56 ± 0.76 µM 7.54 ± 0.36 µM 0.87
a
Each IC50 value is the mean ± S.E.M. from five experiments (n=5).
b
hMAO-B selectivity ratios [IC50 (hMAO-A)]/[IC50 (hMAO-B)] for inhibitory effects of FCS005 compound and
reference inhibitors
c
Values obtained under the assumption that the corresponding IC50 against hMAO-A is the highest
concentration tested (100 µM)
* Inactive at 100 µM (highest concentration tested)
497
497
Discussion
The antiparkinsonian activity of FCS005 was evaluated in mice using the

reserpine model. The effect of reserpine on spontaneous locomotor activity
is frequently used as a model of motor disturbances in Parkinson’s disease
(24,31,32,33). Some drugs currently on the market were tested in this model
suggesting it has predictive validity (24,33).
Hypokinesia occurs in mice because reserpine blocks the vesicular

monoamine transporter and produces a profound and lasting decrease
in catecholamines, a situation that results in the depletion of DA in all
dopaminergic nerve terminals including the nigrostriatal pathway (14,18).
FCS005 (100 mg/kg) caused the significant reversal of hypokinesia in the
reserpine and levodopa models. This could be explained by the fact that
the synthetic coumarin FCS005 showed selective inhibitory activity against
hMAO-B in vitro. MAO inhibitors reduce the enzymatic degradation of
dopamine by MAO, thus leading to an increase in monoamines and striatal
dopaminergic activity and improving motor symptoms in Parkinson´s disease
(34,35). Dopamine acts on postsynaptic D1 and D2 receptors to control
movement (36). The selective inhibitory activity on MAO type B prolongs the
activity of both endogenously and exogenously derived dopamine, which
represents an option either as monotherapy in early Parkinson’s disease or
as adjuvant therapy in patients treated with levodopa when they experience
motor complications (35). Selegiline and rasagiline, selective inhibitors of
MAO-B, are used in clinical practice to improve the response to L-dopa at
later stages of the disease (7).
FCS005 at a dose of 50 mg/kg led to a significant decrease in motor

activity in mice not treated with reserpine. However, this did not affect the
evaluation in the models of reserpine and levodopa where the reversal of
hypokinesia was evaluated. On the other hand, the decrease in motor activity
at 24 h with all treatments could be attributed to habituation that occurs due to
repeated exposure to the open field (37,38).
The coumarin analogue FCS005 showed anti-cataleptic effects in the

haloperidol model. The animals presented catalepsy and muscular rigidity
because haloperidol blocks nigrostriatal dopamine transmission (39,40). These
symptoms may be analogous to the inability of Parkinson’s disease patients to
initiate movements (40). FSC005 did not show any cataleptic effects.
Some studies have shown that chronic administration of haloperidol

induces increased levels of lipid peroxidation and decreased levels of
antioxidant enzymes and reduced glutathione (41,42). Besides, the results
of Martins, et al. (43) showed that TBARS increased in the striatum after the
administration of haloperidol in repeated doses. In this study, an increase in
the TBARS concentration was also observed, possibly because dopamine
receptors were blocked by haloperidol leading to an increase in dopamine
and, therefore, to the production of hydrogen peroxide and other toxic
metabolites of dopamine (44,45). Hydrogen peroxide in the presence of
Fe2+ and Cu2+ produces hydroxyl radical capable of oxidizing almost any
cell structure, which leads to neurodegeneration and contributes to the
development of pathologies (46). Antioxidants, free radical scavengers,
and similar drugs have been potentially used in therapeutic development
to prevent Parkinson’s disease. The results of some authors suggest that
coumarins and flavonoids can directly capture the reactive oxygen species
(47). FCS005 had a significant protective effect against oxidative stress,
498
498
probably because MAO-B inhibitors can reduce oxidative stress by reducing

H2O2 production, thus acting as neuroprotective agents (34).
FCS005 (3-methyl-7H-furo[3,2-g]-chromen-7-one) is a furocoumarin with a

structure similar to that of psoralen, which is isolated from the plant Psoralea
corylifolia L. and is used traditionally to treat ageing. Psoralen was demonstrated
to exhibit in vitro inhibitory actions on MAO activities in rat brain mitochondria,
preferentially inhibiting MAO-A activity over MAO-B activity (48) while FCS005
exhibited selective MAO-B inhibitory activity, which could be attributed to the
substitution at position 3; this is the only difference between the two structures.
In conclusion, the coumarin analogue FCS005 synthesized in this

research led to the reversal of hypokinesia in the reserpine and levodopa
models of Parkinson’s disease and demonstrated anticataleptic effects.
Besides, it showed selective inhibitory activity towards MAO-B, as well as
antioxidant activity. These results attribute interesting properties to FCS005
supporting further investigations on its potential as an antiparkinsonian agent
including the use of models useful to asses not only the control of symptoms
but, especially, neuroprotection.
References
1. Elbaz A, Carcaillon L, Kab S, Moisan F. Epidemiology of Parkinson’s disease. Rev Neurol
(Paris). 2016;172:14-26. https://doi.org/10.1016/j.neurol.2015.09.012
2. Dorsey ER, Constantinescu R, Thompson JP, Biglan KM, Holloway RG, Kieburtz K, et al.
Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations, 2005 through
2030. Neurology. 2007;68:384-6. https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000247740.47667.03
3. Connolly BS, Lang AE. Pharmacological treatment of Parkinson disease: A review. JAMA.
2014; 311:1670-83. https://doi.org/10.1001/jama.2014.3654
4. Alexi T, Borlongan C, Faull R, Williams C, Clark R, Gluckman P, et al. Neuroprotective
strategies for basal ganglia degeneration: Parkinson’s and Huntington’s diseases. Prog
Neurobiol. 2000;60:409-70. https://doi.org/10.1016/S0301-0082(99)00032-5
5. Emborg M. Evaluation of animal models of Parkinson’s disease for neuroprotective strategies.
J Neurosci Methods. 2004;139:121-43. https://doi.org/10.1016/j.jneumeth.2004.08.004
6. Gershanik OS. Improving L-dopa therapy: The development of enzyme inhibitors. Mov
Disord. 2015;30:103-13. https://doi.org/10.1002/mds.26050
7. Finberg J. Update on the pharmacology of selective inhibitors of MAO-A and MAO-B;
focus on modulation of CNS monoamine neurotransmitter release. Pharmacol Ther.
2014;143:133-52. https://doi.org/10.1016/j.pharmthera.2014.02.010
8. Ariza S, Rueda D, Rincón J, Linares E, Guerrero M. Efectos farmacológicos sobre el
sistema nervioso central inducidos por cumarina aislada de Hygrophila tyttha Leonard.
Vitae. 2007;14:51-8.
9. Vergel N, López J, Orallo F, Viña D, Buitrago D, Olmo E, et al. Antidepressant-like
profile and MAO-A inhibitory activity of 4-propyl-2H-benzo[h]- chromen-2-one. Life Sci.
2010;86:819-24. https://doi.org/10.1016/j.lfs.2010.04.001
10. Matos M, Viña D, Picciau C, Orallo F, Santana L, Uriarte E. Synthesis and evaluation of
6-methyl-3-phenylcoumarins as potent and selective MAO-B inhibitors. Bioorg Med Chem
Lett. 2009;19:5053-5. https://doi.org/10.1016/j.bmcl.2009.07.039
11. Matos M, Viña D, Quezada E, Picciau C, Delogu G, Orallo F, et al. A new series of
3-phenylcoumarins as potent and selective MAO-B inhibitors. Bioorg Med Chem Lett.
2009;19:3268-70. https://doi.org/10.1016/j.bmcl.2009.04.085
12. Matos M, Viña D, Janeiro P, Borges F, Santana L, Uriarte E. New halogenated
3-phenylcoumarins as potent and selective MAO-B inhibitors. Bioorg Med Chem Lett.
2010;20:5157-60. https://doi.org/10.1016/j.bmcl.2010.07.013
13. Matos M, Viña D, Vázquez-Rodríguez S, Uriarte E, Santana L. Focusing on new
monoamine oxidase inhibitors: Differently substituted coumarins as an interesting scaffold.
Curr Top Med Chem. 2012;12:2210-39. https://doi.org/10.2174/1568026611212200008
499
499
14. Matos M, Vilar S, González-Franco R, Uriarte E, Santana L, Friedman C, et al. Novel

(coumarin-3-yl) carbamates as selective MAO-B inhibitors: Synthesis, in vitro and in vivo
assays, theoretical evaluation of ADME properties and docking study. Eur J Med Chem.
2013;63:151-61. https://doi.org/10.1016/j.ejmech.2013.02.009
15. Pisani L, Farina R, Nicolotti O, Gadaleta D, Soto-Otero R, Catto M, et al. In silico design of
novel 2H-chromen-2-one derivatives as potent and selective MAO-B inhibitors. Eur J Med
Chem. 2015;89:98-105. https://doi.org/10.1016/j.ejmech.2014.10.029
16. Epifano F, Molinaro G, Genovese S, Ngomba R, Nicoletti F, Curini M. Neuroprotective effect
of prenyloxycoumarins from edible vegetables. Neurosci Lett. 2008;443:57-60.
https://doi.org/10.1016/j.neulet.2008.07.062
17. Liu WB, Zhou J, Qu Y, Li X, Lu CT, Xie KL, et al. Neuroprotective effect of osthole on
MPP+-induced cytotoxicity in PC12 cells via inhibition of mitochondrial dysfunction and ROS
production. Neurochem Int. 2010;57:203-15. https://doi.org/10.1016/j.neuint.2010.05.011
18. Philippens I. Non-human primate models for Parkinson’s disease. Drug Discov Today Dis
Models. 2008;5:105-11. https://doi.org/10.1016/j.ddmod.2008.06.004
19. Matos M, Rodríguez F, Borges F, Santana L, Uriarte E, Estrada M, et al. 3-Amidocoumarins
as potential multifunctional agents against neurodegenerative diseases. ChemMedChem.
2015;10:2071-9. https://doi.org/10.1002/cmdc.201500408
20. Aguirre P, García O, Tapia V, Muñoz Y, Cassels BK, Núñez MT. Neuroprotective effect of a new
7,8-dihydroxycoumarin-based Fe2+/Cu2+ chelator in cell and animal models of Parkinson’s
disease. ACS Chem Neurosci. 2017;8:178-85. https://doi.org/10.1021/acschemneuro.6b00309
21. Reglodi D, Renaud J, Tamas A, Tizabi Y, Socías SB, Del-Bel E, et al. Novel tactics for
neuroprotection in Parkinson’s disease: Role of antibiotics, polyphenols and neuropeptides.
Prog Neurobiol. 2017;155:120-48. https://doi.org/10.1016/j.pneurobio.2015.10.004
22. Garazd M, Garazd Y, Ogorodniichuk A, Khilya V. Modified coumarins. Synthesis of
substituted 5-(4-methoxyphenyl)-7H-furo [3,2-g] chromen-7-ones. Chem Nat Compd.
2002;38:539-48. https://doi.org/10.1023/A:1022626402415
23. National Center for Biotechnology Information. PubChem Open Chemistry Database
Compound Summary for CID 608273. Accessed on: January 20, 2018. Available at: https://
pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/608273
24. Tadaiesky M, Andreatini R, Vital M. Different effects of 7-nitroindazole in reserpine-induced
hypolocomotion in two strains of mice. Eur J Pharmacol. 2006;535:199-207.
https://doi.org/10.1016/j.ejphar.2006.02.004
25. Schmidt W, Mayerhofer A, Meyer A, Kovar K. Ecstasy counteracts catalepsy in rats, an anti-
parkinsonian effect? Neurosci Lett. 2002;330:251-4.
26. Wei L, Chen L. Effects of 5-HT in globus pallidus on haloperidol-induced catalepsy in rats.
Neurosci Lett. 2009;454:49-52. https://doi.org/10.1016/j.neulet.2009.02.053
27. Hijova E, Nistiar F, Sipulova A. Changes in ascorbic acid and malondialdehyde in rats after
exposure to mercury. Bratis Lek Listy. 2005;106:248-51.
28. Levine R, Garland D, Oliver C, Amici A, Climent I, Lenz A, et al. Determination of carbonyl
content in oxidatively modified proteins. Methods Enzymol. 1990;186:464-78.
https://doi.org/10.1016/0076-6879(90)86141-H
29. Baltacioglu E, Akalin FA, Alver A, Deger O, Karabulut E. Protein carbonyl levels in
serum and gingival crevicular fluid in patients with chronic periodontitis. Arch Oral Biol.
2008;53:716-22. https://doi.org/10.1016/j.archoralbio.2008.02.002
30. Yáñez M, Fraiz N, Cano E, Orallo F. Inhibitory effects of cis- and trans-resveratrol on
noradrenaline and 5-hydroxytryptamine uptake and on monoamine oxidase activity. Biochem
Biophys Res Commun. 2006;344:688-95. https://doi.org/10.1016/j.bbrc.2006.03.190
31. Colpaert F. Pharmacological characteristics of tremor, rigidity and hypokinesia induced by
reserpine in rats. Neuropharmacology. 1987;26:1431-40.
32. Kaur S, Starr M. Antiparkinsonian action of dextramethorphan in the reserpine-treated
mouse. Eur J Pharmacol. 1995;280:159-66.
33. Menzaghi F, Whelan K, Risbrough V, Rao T, Lloyd G. Interactions between a novel
cholinergic ion channel agonist, SIB-1765F and L-DOPA in the reserpine model of
Parkinson’s disease in rats. J. Pharmacol Exp Ther. 1997;280:393-401.
500
500
34. Foley P, Gerlach M, Youdim M, Riederer P. MAO-B inhibitors: Multiple roles in the therapy of
neurodegenerative disorders? Parkinsonism Relat Disord. 2000;6;25-47.
https://doi.org/10.1016/S1353-8020(99)00043-7
35. Fernández H, Chen J. Monoamine oxidase-B inhibition in the treatment of Parkinson’s
disease. Pharmacotherapy. 2007;27:174S-85S. https://doi.org/10.1592/phco.27.12part2.174S
36. Fisher A, Biggs C, Eradiri O, Starr M. Dual effects of L-3,4-dihydroxyphenylalanine on
aromatic L-amino acid decarboxylase, dopamine release and motor stimulation in the
reserpine-treated rat: Evidence that behavior is dopamine independent. Neuroscience.
2000;95:97-111. https://doi.org/10.1016/S0306-4522(99)00406-6
37. Haleem DJ, Inam QU, Haleem MA. Effects of clinically relevant doses of methyphenidate
on spatial memory, behavioral sensitization and open field habituation: A time related study.
Behav Brain Res. 2015;281:208-14. https://doi.org/10.1016/j.bbr.2014.12.031
38. Deacon RM, Koros E, Bornemann KD, Rawlins JN. Aged Tg2576 mice are impaired on
social memory and open field habituation tests. Behav Brain Res. 2009;197:466-8.
https://doi.org/10.1016/j.bbr.2008.09.042
39. Wang X, Han C, Xu Y, Wu K, Chen S, Hu M, et al. Synthesis and evaluation of
phenylxanthine derivatives as potential dual A2AR antagonists/MAO-B inhibitors for
Parkinson’s disease. Molecules. 2017;22:1-13. https://doi.org/10.3390/molecules22061010
40. Duty S, Jenner P. Animal models of Parkinson´s disease: A source of novel treatments and
clues to the cause of the disease. Br J Pharmacol. 2011;164:1357-91.
https://doi.org/10.1111/j.1476-5381.2011.01426.x
41. Bishnoi M, Chopra K, Kulkarni S. Involvement of adenosinergic receptor system in an animal
model of tardive dyskinesia and associated behavioural, biochemical and neurochemical
changes. Eur J Pharmacol. 2006;552:55-66. https://doi.org/10.1016/j.ejphar.2006.09.010
42. Bishnoi M, Chopra K, Kulkarni S. Possible anti-oxidant and neuroprotective mechanisms of
zolpidem in attenuating typical anti-psychotic-induced orofacial dyskinesia -A biochemical
and neurochemical study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2007;31:1130-8.
https://doi.org/10.1016/j.pnpbp.2007.04.007
43. Martins M, Petronilho F, Gomes K, Dai-Pizzol F, Streck E, Quevedo J. Antipsychotic induced
oxidative stress in rat brain. Neurotox Res. 2008;13:63-9. https://doi.org/10.1007/BF03033368
44. Naidu P, Singh A, Kulkarni S. Quercetin, a bioflavonoid attenuated haloperidol induced
orofacial dyskinesia. Neuropharmacology. 2003;44:1100-6.
https://doi.org/10.1016/S0028-3908(03)00101-1
45. Singh A, Naidu P, Kulkarni S. Possible antioxidant and neuroprotective mechanisms
of FK506 in attenuating haloperidol-induced orofacial dyskinesia. Eur J Pharmacol.
2003;477:87-94. https://doi.org/10.1016/S0014-2999(03)02124-1
46. Pavshintsev VV, Podshivalova LS, Frolova OY, Belopolskaya OA, Averina OA, Kushnir EA,
et al. Effects of mitochondrial antioxidant SkQ1 on biochemical and behavioural parameters
in a Parkinsonism model in mice. Biochemistry (Mosc). 2003;82:1513-20.
https://doi.org/10.1134/S0006297917120100
47. Molina-Jiménez M F, Sánchez-Reus M I, Benedi J. Effect of fraxetin and myricetin on
rotenone-induced cytotoxicity in SH-SY5Y cells: Comparison with N-acetylcysteine. Eur J
Pharmacol. 2003;472:81-7. https://doi.org/10.1016/S0014-2999(03)01902-2
48. Kong LD, Tan RX, Woo AY, Cheng CH. Inhibition of rat brain monoamine oxidase activities
by psoralen and isopsoralen: Implications for the treatment of affective disorders. Pharmacol
Toxicol. 2001;88:75-80.
501
501
BiomédicaSC,
Atehortúa 2019;39:502-12
Senior JM, Castro P, et al. Biomédica 2019;39:502-12
Original article
Cost-utility analysis of an implantable cardioverter-

defibrillator for the treatment of patients with
ischemic or non-ischemic New York Heart
Association class II or III heart failure in Colombia
Sara Atehortúa1, Juan Manuel Senior2,3, Paula Castro4, Mateo Ceballos5, Clara
Saldarriaga2, Nelson Giraldo2, 6, Guillermo Mora7,8
1
Departamento de Economía, Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de Antioquia,
Medellín, Colombia
2
Departamento de Cardiología Clínica y Cardiología Intervencionista, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
3
Grupo de Rehabilitación en Salud, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín,
Colombia
4
Grupo de Economía de la Salud, Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de Antioquia,
Medellín, Colombia
5
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud, Bogotá, D.C., Colombia
6
Grupo de Epidemiología Clínica, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín,
Colombia
7
Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia,
8
Servicio de Electrofisiología, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia
Introduction: The use of an implantable cardioverter-defibrillator reduces the probability of

sudden cardiac death in patients with heart failure.
Objective: To determine the cost-utility relationship of an implantable cardioverter-
Received: 06/12/17 defibrillator compared to optimal pharmacological therapy for patients with ischemic or non-
Accepted: 29/10/18 ischemic New York Heart Association class II or III (NYHA II-III) heart failure in Colombia.
Published: 08/11/18 Materials and methods: We developed a Markov model including costs, effectiveness, and
Citation:
quality of life from the perspective of the Colombian health system. For the baseline case, we
Atehortúa SC, Senior JM, Castro P, Ceballos M, adopted a time horizon of 10 years and discount rates of 3% for costs and 3.5% for benefits.
Saldarriaga C, Mora G, et al. Cost-utility analysis The transition probabilities were obtained from a systematic review of the literature. The
of an implantable cardioverter-defibrillator for the outcome used was the quality-adjusted life years. We calculated the costs by consulting with
treatment of patients with ischemic or non-ischemic
New York Heart Association class II or III heart failure
the manufacturers of the device offered in the Colombian market and using national-level
in Colombia. Biomédica. 2019;39:502-12. pricing manuals. We conducted probabilistic and deterministic sensitivity analyses.
https://doi.org/10.7705/biomedica.4235 Results: In the base case, the incremental cost-effectiveness ratio for the implantable
cardioverter-defibrillator was USD$ 13,187 per quality-adjusted life year gained. For a
Sara Atehortúa, Departamento de Economía, willingness-to-pay equivalent to three times the gross domestic product per capita as a
Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de reference (USD$ 19,139 in 2017), the device would be a cost-effective strategy for the
Antioquia, Calle 70 N° 52-21, bloque 13, oficina 114, Colombian health system. However, the result may change according to the time horizon,
Medellín, Colombia the probability of death, and the price of the device.
Teléfonos: (574) 219 5800 y 219 5820
[email protected]; [email protected] Conclusions: The use of an implantable cardioverter-defibrillator for preventing sudden
cardiac death in patients with heart failure would be a cost-effective strategy for Colombia.
Author contributions: The results should be examined considering the uncertainty.
Juan Manuel Senior, Clara Saldarriaga, and Nelson
Giraldo: Revision of the clinical evidence and Keywords: Heart failure; defibrillators; implantable; death, sudden, cardiac; cost-benefit
contribution to the design of the decision model analysis; Colombia.
Guillermo Mora and Clara Saldarriaga: Participation
in the cost estimation Análisis de costo-utilidad del desfibrilador cardioversor implantable para el
Sara Atehortúa, Paula Castro, and Mateo Ceballos:
Design of the decision model, costs estimation, and
tratamiento de pacientes colombianos con insuficiencia cardíaca isquémica o no
results interpretation isquémica de clase II o III según la New York Heart Association
Sara Atehortúa, Mateo Ceballos, and Juan Manuel
Senior: Writing of the manuscript
Introducción. El uso del desfibrilador cardioversor implantable reduce la probabilidad de
All authors reviewed and validated the final muerte súbita en pacientes con insuficiencia cardíaca.
manuscript. Objetivo. Determinar la relación de costo-utilidad de un desfibrilador
cardioversor implantable comparado con la terapia farmacológica óptima para pacientes
Funding:
Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología
con insuficiencia cardíaca isquémica o no isquémica de clase II o III según la New York
e Innovación, Colciencias and Ministerio de Salud y Heart Association (NYHA II-III) en Colombia.
Protección Social de Colombia Materiales y métodos. Se desarrolló un modelo de Markov que incluyó los costos, la
efectividad y la calidad de vida desde la perspectiva del sistema de salud colombiano. Para
Clara Saldarriaga has been consultant for Novartis el caso de base, se adoptó un horizonte temporal de 10 años y una tasa de descuento de
and Medtronic and speaker for Pfizer and Servier. All 3 % para los costos y de una 3,5 % para los beneficios. Las probabilidades de transición
other authors declare no competing interests. se obtuvieron de una revisión sistemática de la literatura. Los años de vida ajustados
502
502
Biomédica 2019;39:502-12 Cost-utility of defibrillator for heart failure
por calidad se usaron como resultado de salud. Para estimar los costos unitarios se
usaron manuales tarifarios nacionales y, para los costos del dispositivo, se consultó a
los fabricantes que lo comercializan en el mercado colombiano. Se hicieron análisis de
sensibilidad probabilísticos y determinísticos.
Resultados. En el caso base el costo adicional por año de vida ajustado por calidad
ganado con el desfibrilador cardioversor implantable fue de USD$ 13,187. Usando un
umbral de tres veces el producto interno bruto per cápita como referencia (USD$ 19.139
en 2017), el dispositivo sería costo-efectivo para el sistema de salud colombiano. Sin
embargo, este resultado depende del horizonte temporal, de la probabilidad de muerte y
del precio del dispositivo.
Conclusiones. El uso de un desfibrilador cardioversor implantable sería una estrategia
costo-efectiva para Colombia, aunque los resultados deben examinarse teniendo en cuenta
la incertidumbre.
Palabras clave: insuficiencia cardíaca; desfibriladores; muerte súbita cardíaca; análisis
costo-beneficio; Colombia.
Heart failure is an important medical, social, and economic problem.

More than 37.7 million people worldwide suffer from this condition and in
2009 alone, 870,000 new cases per year occurred from 2005 to 2011 were
registered in the United States (1,2). Heart failure is associated with a high
financial burden, consuming approximately 2% of the total health costs in
developed countries (3). The costs of care for this condition totaled 30.7
billion dollars for the United States health system in 2012 (4).
Despite the scarce epidemiological data in the majority of developing

countries, it is estimated that the prevalence of heart failure among the
adult population ranges from 2 to 3% and tends to increase with age (5). In
Colombia, there are no accurate disease prevalence registries, but it is known
that 40 % of hospitalizations due to cardiovascular diseases are associated
with heart failure (6).
Although optimal pharmacological therapy (OPT) is highly recommended

for the management of patients with heart failure, it is not always an effective
alternative for the prevention of sudden cardiac death (7), one of the
principal causes of death in patients with this condition. For this reason, the
implantable cardioverter-defibrillator (ICD) was developed; it is a device that
has been shown to reduce the likelihoods of death from all causes and of
sudden cardiac death in patients with ischemic and non-ischemic heart failure
and left ventricular systolic dysfunction (LVSD) (8,9).
The implantation of an ICD is increasingly common in Colombia, and

its high cost could imply an important increase in the financial burden for
the health system. The objective of this study was to determine the cost-
effectiveness relationship between the use of an ICD and OPT compared to
the OPT alone to avoid sudden cardiac death in patients with heart failure
from the perspective of the Colombian health system.
This cost-utility analysis was conducted from the perspective of the

Colombian health system including the direct care costs financed by the
health system. The study population was composed by persons with NYHA
II-III functional heart failure, an ejection fraction < 35%, LVSD, without a
previous history of sudden cardiac death, and with ischemic or non-ischemic
cardiomyopathy. The analysis was conducted in this group of people because
they are at greater risk of sudden cardiac death and would, therefore, benefit
most from an ICD implantation (8,9). The initial age of our hypothetical cohort
was 60 years. For the base case, a time horizon of 10 years and discount
503
503
Atehortúa SC, Senior JM, Castro P, et al. Biomédica 2019;39:502-12
rates of 3% for costs and 3.5% for benefits were assumed according to the
recommendations of the methodological guide for developing economic
evaluations within Colombia’s clinical practice guidelines (10).
To estimate the expected costs and benefits from each alternative, a

decision tree that simulated outcomes associated with the ICD surgical
implantation phase and a Markov model with annual cycles were employed
to simulate short and long-term effects (figure 1). Patients who underwent
an ICD implantation could either experience post-operatory death (death
occurring during the first 30 days after the surgical procedure) or they could
survive. They could also enter into one of the stages that make up the Markov
model: Suffering sudden cardiac death, non-sudden cardiac death, or death
due to non-cardiac causes; they could experience no event, or they could
experience some ICD-related complication. Fractures, displacement,w and
severe infection were the ICD related complications considered because
they usually are more frequent and imply significant cost increases. For
severe infections, the possibility of the patient dying from such cause was
considered. For the OPT alternative, the same outcomes were considered,
but post-operatory ICD-related death and complications were excluded.
Operative death Well

Well
ICD-related
complications
ICD-related complications
Death due to
Well cadiac causes
Sudden cardiac death
OPT+ICD Sudden cardiac death

Death due to cardiac causes
Death from non-

cardiac causes
Death from non-cardiac causes
Fractures
Well
ICD-related Displacement
complications Well
Survive
M Survive
Well
Infection
Death from
infection
Death due to Death from non-cardiac causes
Patients with cardiac causes
ischemic or non-
ischemic NYHA
II-III heart failure Sudden cardiac death
Death from non-

cardiac causes
Well
Well
Death due to
cardiac causes
Well
Death due to cardiac causes
Death from non-

cardiac causes
Death from non-cardiac causes
OPT Death due to

M cardiac causes
Death from non-

cardiac causes
OPT: Optimal pharmaceutical therapy; ICD: Implantable cardioverter defibrillator; NYHA II-III: New York Heart
Association Classes II-III
Figure 1. Decision model
504
504
The effectiveness outcome employed was the quality-adjusted life years

(QALY). This outcome focuses on patients and combines the years of life
gained and the health-related quality of life score for patients with heart failure.
Transition probabilities were extracted from clinical studies found in a

systematic review of the literature in Medline, EMBASE, and Cochrane
Library databases included in a Colombian clinical practice guideline for heart
failure (CPG-HF) (11). The search terms used were heart failure, cardiac
failure, myocardial failure, heart decompensation, NYHA, defibrillators,
implantable, and cardioverter-defibrillator.
From the available evidence, we used a meta-analysis aggregating

evidence from various clinical trials (8) conducted in ischemic and non-
ischemic patients, which focused only on ICD (without including the effects of
cardiac resynchronization therapy) and excluded heterogeneous trial results.
To calculate the probability of all causes of death and sudden cardiac death
in the ICD branch of the tree, we multiplied the probability of death in the OPT
branch (baseline) by the relative risk (RR) reported in the meta-analysis (0.73
and 0.4, respectively). Using this procedure, we obtained the probabilities
reported in table 1. The probability of operative death used in the base case
was also obtained from this meta-analysis (8).
The probability of non-sudden cardiac death was obtained by subtracting

all-cause mortality from the sudden cardiac death and death from other non-
cardiac causes. Age-adjusted probability of cardiac death due to all causes
was taken from the statistics of the Colombian Departamento Administrativo
Nacional de Estadísticas (DANE). For the life tables by age groups, we
considered mortality due to heart failure (CIE-10 303 and 306 codes) and
mortality from other causes (those reported).
Table 1. Model parameters, base case estimates, and data sources

Base case Distribution parameters Data
Alternative Variable
estimates (alpha, beta, min-max) source
Probabilities
ICD Operative death 0 α=0; β=2,774 (8)
All-cause mortality 0.178 α=385; β=1,790 (8)
Sudden cardiac death 0.037 α=110; β=2,825 (8)
ICD-related complications 0.062 α=169; β=2,554 (8)
Devise movement 0.5 α=16; β=16 (8)
Infection 0.2 α=10; β=40 (8)
Death from infection 0.21 α=1.93; β=7.27 (12, 13)
OPT All-cause mortality 0.284 α=604; β=1,522 (8)
Sudden cardiac death 0.108 α=317; β=2,605 (8)
Utility weight
Well (equal to both alternatives) 0.845 α=6.164; β=1.131 (14)
ICD-related complications 0.75 N/A (15, 16)
Medical and procedure
related costs
OPT Medications, consultations, and 313.04 282.08 – 343.95
laboratory tests
ICD Device price 7,259.46 6,539.44 - 7,793.12
Implant procedure 300.28 289.80 - 337.59
Post-implant hospitalization 73.39 70.11 - 84.01
Major infection 194.17 184.57 - 223.73
Fracture/Displacement 187.83 180.60 - 213.83
OPT: Optimal pharmaceutical therapy; ICD: Implantable cardioverter defibrillator; N/A: Not applicable
505
505
Given that the probability of death due to infection was not reported in any
of the clinical trials available, we used the information reported in economic
evaluations of ICD use in patients with heart failure (12). The model assumed
that the benefits of the ICD found in the follow-up of the clinical trials were
constant and could be extrapolated to all time frames proposed. However,
considering age-adjusted probabilities, we considered an increase in the
mortality rate over time for a more realistic scenario.
For all transition probabilities of the model, beta distributions with α and β
parameters were constructed based on population data. For the probability of
death by infection, α and β parameters were constructed from the mean and
standard deviation of the estimates.
To determine utility weights for the model states, we reviewed the Tufts
University’s Cost-Effectiveness Analysis (CEA) Registry to obtain those used
in heart failure clinical trials, as well as multiple estimates from cohort studies.
For the base case, we chose data calculated in the Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial–Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-
CRT) clinical trial for the “well” state (13) due to its proximity to the population,
the alternatives analyzed, and the detail of the data presented while for
the ICD “complications” state, the calculation was taken from the literature
(14,15). It was assumed that ICD implantation did not change the quality of
life of the patients who remained in the well state of the Markov model. The
weights used in the base case are shown in table 1.
The direct medical costs associated with each alternative and branch
of the model were calculated based on the identification and measurement
of the resources consumed. This calculation was performed through the
construction of a type-case according to the review of the CPG-HF clinical
recommendations and from health care protocols of a Colombian hospital.
This type-case was validated and modified based on an informal consensus
of general internists and cardiologists who are experts in the field (11). Details
regarding the units of measurement and the frequency of resources included
can be found in the CPG-HF (11).
To calculate the cost of the procedures, we used the Colombian Instituto

de Seguros Sociales tariffs from 2001 with a 30% adjustment for the base
case and 25% and 48% adjustments for the minimum and maximum
values, respectively. According to the methodological guide for developing
economic evaluations in Colombia, these adjustments update the costs of the
procedures to the current conditions of the Colombian market (10).
The unit prices of medications were calculated with the information reported
in the institution-laboratory channel of the Colombian pricing and medication
information system for 2017. The minimum, mean, and maximum prices
of each presentation correspond to the weighted estimates of the different
medication presentations, which include both generic and brand name drugs.
The price of the ICD was obtained from the quotations of two companies
that manufacture and market this type of device in the country. In the base
case, we considered the average prices of the two types of devices (single-
and dual-chamber). Supposedly, the device needs a replacement every 5
years and the costs associated with this procedure correspond exclusively
to the implant of the device battery and does not include the cost of the
electrodes and wires. The average ICD price was calculated in USD$ 7,259.46
with a minimum price of USD$ 6,539.44 and a maximum of USD$ 7,793.12.
506
506
To determine the costs associated with the OPT, we included the standard
medical management with three types of basic medications: Angiotensin-
converting enzyme inhibitors (ACEI) or angiotensin II receptor antagonists
(ARA II), beta-receptor blockers, and diuretics as reviewed by specialists, as
well as some laboratory exams and diagnostic aids. The cost of the OPT used
in the base case is shown in table 1.
For the ICD-associated costs, we also considered OPT management, the

price of the device (including the cardioverter-defibrillator, the electrodes,
and the wires), and the costs of the implantation surgery and the subsequent
recovery hospitalization. Details regarding the specific resources included in
each component can be found in the CPG-HF (11). The prices of all of the
elements making up the total cost of the ICD considered in the base case are
shown in table 1.
In addition to the costs of the comparison alternatives, we considered

the resources consumed in the treatment of ICD complications. In the initial
emergency procedures, we included care for severe infection, antibiotic
treatment, consultation with specialists, and the price of the electrode
removal surgery price and replacement with a new device (which included
the implantation procedure and subsequent hospitalization). Electrode
displacement or fracture included emergency care, consultations, and
repositioning procedures. The additional cost associated with each
complication for the base case is shown in table 1 considering that in the case
of severe infection, the cost of a new ICD device should be added.
To address uncertainty, we conducted deterministic sensitivity analyses

of the cost of the device and the ICD replacement time, as well as of the
probability of death due to all causes over time. Additionally, we did a tornado
analysis to assess the impact of all the variables in the results. Finally, we
performed a subgroup analysis for ischemic and non-ischemic patients using
the different data provided by Theuns, et al. (8).
We also performed a probabilistic sensitivity analysis with 10,000 Monte

Carlo simulations using beta distributions for transition probabilities and utility
weights and uniform distributions for costs. The distribution parameters for the
inputs of the model are presented in table 1.
To determine the relationship between costs and QALY, we used the

incremental cost-effectiveness ratio (ICER), which was compared with a
cost-effectiveness threshold. Although the explicit definition of the threshold
is a controversial topic, this study followed the recommendation of the World
Health Organization of a threshold between 1 and 3 times the country’s per
capita gross domestic product (GDP) (16). According to the official data from
Colombia’s central bank, the threshold for 2017 ranged between USD$ 6,308
and USD$ 19,139. The model and the statistical analyses were done using
TreeAge Pro 2013 (TreeAge Software Inc., Williamstown, MA). Costs in US
dollars (USD) were calculated using the representative exchange rate for the
Colombian market in 2017 reported by the country’s central bank in COP$
2,951.32 per dollar.
Results
In the base case and over a time horizon of 10 years, the cost for the ICD
per QALY gained was USD$ 13,187. This result led to the conclusion that the
device would be a cost-effective alternative for the Colombian health system,
507
507
as it did not exceed USD$ 19,139, i.e., the equivalent of three times the
Colombian per capita GDP for 2017. However, when we considered a time
horizon of 5 years, the ICER reached USD$ 20,569, which is higher than the
threshold used (table 2).
Table 2. Cost-effectiveness of OPT compared to OPT plus ICD

Costs Incremental Incremental
Strategy QALY ICER
(USD) cost QALY
Base-case
OPT 974 2.6056
OPT + ICD 10,992 10,018 3.3653 0.7596 13,187
Sensitivity analysis -
time horizon (5 and 20 years)
OPT 890 2.3859
OPT + ICD 10,322 9,432 2.8445 0.4585 20,569
OPT 987 2.6385
OPT + ICD 11,194 10,207 3.5225 0.8840 11,546
Analysis by subgroups
(ischemic and non-ischemic)
OPT 973 2.6029
OPT + ICD 11,314 10,341 3.5449 0.9420 10,977
OPT 1,243 3.3146
OPT + ICD 12,252 11,008 4.0488 0.7342 14,992
OPT: Optimal pharmaceutical therapy; ICD: Implantable cardioverter defibrillator; ICER: Incremental cost-
effectiveness ratio; QALY: Quality-adjusted life years
Probability of death from all causes with ICD
Probability of death from all causes with OPT
Effectiveness discount
Utility weight for the state Well
ICD price
Cost discount
Probability of infection
Utility weight for the ICD-related complications
Probability of death from infection
Probability of ICD-related complications
OPT cost
Probability of operative death
Implant procedure cost
Post-implant hospitalization cost
Fracture cost
Infection cost
Displacement cost
Probability of sudden cardiac death with OPT
Probability of sudden cardiac death with ICD
00 00 00 00 00 00 00 00
D 9.0 11.
0
13.0 1 5.0 17.0 19.0 21.0 2 3.0
US USD USD USD USD USD USD USD
Incremental cost-effectiveness relationship (ICER)
OPT: Optimal pharmaceutical therapy; ICD: Implantable cardioverter defibrillator

Figure 2. Tornado diagram of the one-way sensitivity analysis
508
508
0,9
0,8
0,7
Probability of being cost-effective

0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0 11 21 32 3 3 4 5 5 6 6
D 2.7 5.4 8.1 .84 .55 .26 .97 .68 .39 .10
US D D D 10 13 16 18 21 24 27
US US US U SD USD USD USD USD USD USD
Cost-effectiveness threshold
OPT OPT+ICD
OPT: Optimal pharmaceutical therapy; ICD: Implantable cardioverter defibrillator

Figure 3. Cost-effectiveness acceptability curve
When considering a device-replacement time of 7 years, the ICER

considerably decreased to USD$ 11,865. Furthermore, assuming that all
variables kept constant over time but modifying the ICD price, we still found it to
be a cost-effective alternative provided that its cost did not exceed USD$ 10,685.
When the cost-effectiveness relationship of the ICD was analyzed for

ischemic patients, we calculated a cost of USD$ 10,977 per QALY gained while
for non-ischemic patients this value increased to USD$ 14,992. Considering
a threshold of USD$ 19,139, we concluded that the ICD was a cost-effective
alternative for both types of patients, although a better relationship between
costs and QALY was found for ischemic patients (table 2).
The tornado analysis allowed us to conclude that the probability of death

variables was more relevant than others to change the result obtained in the
base case (figure 2). Finally, in the probabilistic sensitivity analysis, if the
willingness to pay per QALY equaled USD$ 19,139, the probability that the
ICD would be cost-effective was 95.1% (figure 3).
Discussion
The results of this economic analysis suggest that the ICD would be a
cost-effective alternative for the Colombian health system in the treatment of
patients with both ischemic and non-ischemic heart failure, an ejection fraction
<35%, LVSD, and functional class NYHA II-III over a time horizon of 10 years.
This was consistent as long as its price did not exceed USD$ 10,685. The
decision also depended largely on the threshold decided upon, as the base
case results were sensitive to this choice.
These results are similar to other economic evaluations published

in developed countries, which have found that although the ICD implies
an increase in cost for the health system, it is cost-effective at a patient-
population level as its use significantly reduces mortality (14,15,17,18).
However, the majority of the economic evaluations published have been
509
509
designed in the context of developed countries and, as such, they respond

to different characteristics from those in Colombia, which make them not
completely comparable.
To the best of our knowledge, only two evaluations in the Latin American
context have been published (12,19). The first found that the ICD was
not cost-effective for the Brazilian health system but it had a better cost-
effectiveness relationship for patients at greater risk of sudden cardiac death.
The second showed heterogeneous results depending on the cohort of
patients and the specific Argentinian health sub-system.
The main difference between our results and those from these two papers
relies on the effectiveness source used. While the Brazilian study used data
from a local cohort of patients and a meta-analysis, our research resorted to
data from a recent international aggregate study, which directly impacts the
cost-effectiveness estimation. Similarly, the Argentinian study considered
three randomized clinical trials independently and not aggregated.
Recently, the Danish Study to Assess the Efficacy of ICD in Patients with
Non-Ischemic Systolic Heart Failure on Mortality (DANISH) reported the lack
of any survival benefit of ICD in patients with non-ischemic cardiomyopathy,
which could alter the results of cost-utility analyses (20,21). However, the
study did not address the mortality effects in non-ischemic cardiomyopathy
patients who only had ICD. On the other hand, a new meta-analysis including
the DANISH trial found a decrease in mortality in this population (22,23).
Some of the limitations of this study are related to the probabilities

of death, which are the more sensitive variables for cost-effectiveness
conclusions. Estimating probabilities for the Colombian population could be
difficult because we would need information from a randomized clinical trial
currently not available. This forced us to use probabilities obtained from the
best clinical evidence available. A broad methodological discussion about
clinical evidence can be found in the CPG-HF recommendations (11).
Another limitation is the lack of weighted utility estimates for Colombia.

The results could vary if the health estimates to be included in the Markov
model were different for the Colombian population. Estimating valid utility
values for the local setting is a research effort that could make the cost utility
analysis more robust in the present study and in future ones conducted in
the country, as the QALY constructed would correspond to the Colombian
population.
Concerning costs, one limitation that should be mentioned stems from

the fact that the ICD pricing data were obtained via direct quotation from
two of the four companies that manufacture and distribute the device in the
Colombian market, as there are no institutional registries for determining
whether only these companies effectively sell the devices. More importantly,
no systematic information on the prices that care providers and insurers pay
were available to establish whether differences in contracts or operating
margins could modify the prices actually paid compared to those in the
market.
Assuming that five-year replacement costs exclude those costs of the

electrodes and other accessories could be a limitation, as they could require
replacement in some cases either because they no longer work adequately
or due to complications in the procedure. Unfortunately, there are no data in
510
510
Colombia to establish the replacement percentage required for electrodes

and other accessories. We hope such a percentage would be minimum, given
that the elective change rate varies between 1% and 5% depending on the
type of electrode used (24).
Another possible limitation lies on the OPT costs, as we used the weighted
average per molecule for an important group of medications in the base
case. For renin-angiotensin-aldosterone system-blocking medications, for
example, we used the weighted average, which includes both ARA IIs and
ACE inhibitors, although these are indicated only for patients who do not
tolerate the other medication. There is currently no information to establish
the proportion of patients who use one or the other group of medications to
build a base case more in line with the Colombian reality. Additionally, it is
not possible to know whether all patients who use an ARA II do so because
of intolerance to ACE inhibitors or if the medication was prescribed from the
beginning of their pharmacological treatment. Thus, we deemed that the best
way to present this cost was to consider both groups of medications.
Cardiovascular disease is one of the top five causes of death in the world
and it represents an important burden for the health systems. Our study
provides comparative evidence about costs and effectiveness very useful for
Colombian and Latin American health authorities at micro and macro levels.
Acknowledgements
The authors thank the developer team of the Colombian clinical practice
guidelines for the prevention, diagnosis, and treatment of heart failure for their
comments and contributions to the study.
References
1. McMurray JJ, Petrie MC, Murdoch DR, Davie AP. Clinical epidemiology of heart failure:
Public and private health burden. Eur Heart J. 1998;19:9-16.
2. Ziaeian B, Fonarow GC. Epidemiology and aetiology of heart failure. Nat Rev Cardiol.
2016;13:368-78. https://doi.org/10.1038/nrcardio.2016.25
3. Berry C, Murdoch DR, McMurray JJ. Economics of chronic heart failure. Eur J Heart Fail.
2001;3:283-291. https://doi.org/10.1016/S1388-9842(01)00123-4
4. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, et al. Heart disease
and stroke statistics: 2015 update: A report from the American Heart Association Statistics
Committee and Stroke Statistics. Circulation. 2015;131:29-322.
https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000152
5. Bui AL, Horwich TB, Fonarow GC. Epidemiology and risk profile of heart failure. Nat Rev
Cardiol. 2011;8:30-41. https://doi.org/10.1038/nrcardio.2010.165
6. Tamayo D, Rodríguez V, Rojas M, Rincón M, Franco C, Ibarra M, et al. Costos ambulatorios
y hospitalarios de la falla cardiaca en dos hospitales de Bogotá. Acta Médica Colombiana.
2013;38:208-12.
7. Haas G, Abraham W. Comprehensive pharmacologic management strategies for heart
failure. In: Yu C, Hayes D, Auricchio A, editors. Cardiac resynchronization therapy.
Massachusetts: Blackwell; 2008. p. 15-34.
8. Theuns DA, Smith T, Hunink MG, Bardy GH, Jordaens L. Effectiveness of prophylactic
implantation of cardioverter-defibrillators without cardiac resynchronization therapy in
patients with ischaemic or non-ischaemic heart disease: A systematic review and meta-
analysis. Europace. 2010;12:1564-1570. https://doi.org/10.1093/europace/euq329
9. Ezekowitz JA, Rowe BH, Dryden DM, Hooton N, Vandermeer B, Spooner C, et al.
Systematic review: Implantable cardioverter defibrillators for adults with left ventricular
systolic dysfunction. Ann Intern Med. 2007;147:251-262.
https://doi.org/10.7326/0003-4819-147-4-200708210-00007
511
511
10. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en

Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad
de Harvard. Guía metodológica para el desarrollo de Guías de atención integral en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Accessed on: October 1,
2018. Available at: https://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/Gu%C3%ADa%20
Metodol%C3%B3gica%20para%20la%20elaboraci%C3%B3n%20de%20gu%C3%ADas.pdf
11. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias, Universidad de Antioquia. Guía de
práctica clínica para la prevención secundaria, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación
de la falla cardíaca en población mayor de 18 años clasificación B, C y D: Guía completa.
Sistema General de Seguridad Social en Salud. Accessed on: October 1, 2018. Available at:
http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_637/GPC_falla_cardiaca/GPC%20
Falla%20Cardiaca%20Profesionales%20No%2053.pdf
12. Ribeiro RA, Stella SF, Camey SA, Zimerman LI, Pimentel M, Rohde LE, et al. Cost-
effectiveness of implantable cardioverter-defibrillators in Brazil: Primary prevention analysis
in the public sector. Value Health. 2010;13:160-168.
https://doi.org/10.1111/j.1524-4733.2009.00608.x
13. Noyes K, Veazie P, Hall WJ, Zhao H, Buttaccio A, Thevenet-Morrison K, et al. Cost-
effectiveness of cardiac resynchronization therapy in the MADIT-CRT trial. J Cardiovasc
Electrophysiol. 2013;24:66-74. https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.2012.02413.x
14. Sanders GD, Kong MH, Al-Khatib SM, Peterson ED. Cost-effectiveness of implantable
cardioverter defibrillators in patients ≥65 years of age. Am Heart J. 2010;160:122-31.
https://doi.org/10.1016/j.ahj.2010.04.021
15. Cowie MR, Marshall D, Drummond M, Ferko N, Maschio M, Ekman M, et al. Lifetime
cost-effectiveness of prophylactic implantation of a cardioverter defibrillator in patients
with reduced left ventricular systolic function: Results of Markov modelling in a European
population. Europace. 2009;11:716-26. https://doi.org/10.1093/europace/eup068
16. World Health Organization. Macroeconomics and Health: Investing in health for economic
development. Report for the Commission on macroeconomics and health. Accessed on:
October 1, 2018. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42435/1/924154550X.pdf
17. Smith T, Jordaens L, Theuns DA, van Dessel PF, Wilde AA, Hunink MG. The cost-
effectiveness of primary prophylactic implantable defibrillator therapy in patients with
ischaemic or non-ischaemic heart disease: A European analysis. Eur Heart J. 2013;34:211-
219. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs090
18. Gandjour A, Holler A, Dipl-Ges-Ök, Adarkwah CC. Cost-effectiveness of implantable
defibrillators after myocardial infarction based on 8-year follow-up data (MADIT II). Value
Health. 2011;14:812-7. https://doi.org/10.1016/j.jval.2011.02.1180
19. Alcaraz A, González-Zuelgaray J, Augustovski F. Costo-efectividad del cardiodesfibrilador
implantable en pacientes con factores de riesgo de muerte súbita en Argentina. Value
Health. 2011;14:33-38. https://doi.org/10.1016/j.jval.2011.05.030
20. Epstein LM, Love CJ, Wilkoff BL, Chung MK, Hackler JW, Bongiorni MG, et al. Superior
vena cava defibrillator coils make transvenous lead extraction more challenging and riskier.
J Am Coll Cardiol. 2013;61:987-989. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2012.12.014
21. Køber L, Thune JJ, Nielsen JC, Haarbo J, Videbæk L, Korup E, et al. Defibrillator
implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med.
2016;375:1221-1230. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1608029
22. Narayanan A, Reddy V, Deshmukh B, Adabag B. Efficacy of implantable cardioverter-
defibrillator therapy in patients with nonischemic cardiomyopathy: A systematic review and
meta-analysis of randomized controlled trials. JACC Clin Electrophysiol. 2017;3:962-70.
https://doi.org/10.1016/j.jacep.2017.02.006
23. Siddiqui WJ, Aggarwal S, Rafique M, Singh S, Kutalek S, Eisen HJ. Prophylactic use of the
implantable cardioverter-defibrillator and its effect on the long-term survival, cardiovascular
and sudden cardiac death in nonischemic cardiomyopathy patients-a systematic review and
meta-analysis. Heart Fail Rev. 2018;23:181-90. https://doi.org/10.1007/s10741-018-9671-6
24. Epstein LM, Love CJ, Wilkoff BL, Chung MK, Hackler JW, Bongiorni MG, et al. Superior
vena cava defibrillator coils make transvenous lead extraction more challenging and riskier.
J Am Coll Cardiol. 2013;61:987-9. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2012.12.014
512
512
Biomédica 2019;39:513-23 Resistencia a la meticilina y producción de biopelícula
Artículo original
Resistencia a la meticilina y producción de biopelícula

en aislamientos clínicos de Staphylococcus aureus y
Staphylococcus coagulasa negativa en México
Ayerim García1, Carlos Martínez1,2, Rosa Isela Juárez3, René Téllez3, Marco Antonio
Paredes4, María del Rocío Herrera1, Silvia Giono1
1
Laboratorio de Bacteriología Médica, Departamento de Microbiología, Escuela Nacional de
Ciencias Biológicas, Instituto Politécnico Nacional, Ciudad de México, México
2
Servicio de Bioquímica, Instituto Nacional de Rehabilitación “Luis Guillermo Ibarra Ibarra”,
Ciudad de México, México
3
Laboratorio Central de Patología Clínica, Instituto Nacional de Rehabilitación “Luis Guillermo
Ibarra Ibarra”, Ciudad de México, México
4
Laboratorio de Neurobiología, Instituto Nacional de Rehabilitación “Luis Guillermo Ibarra Ibarra”,
Ciudad de México, México
Introducción. Las infecciones por Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa
negativa multirresistentes a los antibióticos y asociadas con la atención en salud tienen
un gran impacto epidemiológico por su alta morbimortalidad; además, se han relacionado
con la formación de biopelículas, lo cual también se asocia con la resistencia a los
antimicrobianos.
Objetivo. Determinar la resistencia a la meticilina y cuantificar la producción de
biopelículas para establecer su posible relación con los aislamientos clínicos de S. aureus
y Staphylococcus coagulasa negativa.
Materiales y métodos. Se estudiaron 11 cepas de S. aureus y 12 de Staphylococcus
coagulasa negativa. La resistencia a la meticilina se determinó con discos de cefoxitina
tomando como valores de referencia los estándares del Clinical Laboratory Standards
Institute (CLSI) de 2018. La producción de biopelícula se cuantificó con cristal violeta. Los
genes mecA e icaADBC se identificaron mediante reacción en cadena de la polimerasa
(PCR), y se hizo un análisis bivariado con la prueba de ji al cuadrado y el coeficiente V de
Recibido: 10/01/18 Cramér, utilizando el programa SPSS™, versión 20.0.
Aceptado: 31/10/18
Publicado: 11/12/18 Resultados. Nueve cepas de S. aureus fueron resistentes a la meticilina (SARM) y dos
fueron sensibles. Ocho cepas de Staphylococcus coagulasa negativa fueron resistentes
Citación: y cuatro fueron sensibles. El genotipo mecA se encontró en ocho de las nueve cepas
García A, Martínez C, Juárez RI, Téllez R, Paredes
MA, Herrera MR, et al. Resistencia a la meticilina y
de S. aureus y en seis de las ocho de Staphylococcus coagulasa negativa resistentes
producción de biopelícula en aislamientos clínicos de a meticilina. Todas las cepas formaron biopelícula. Diez cepas de S. aureus y 11 de
Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa Staphylococcus coagulasa negativa presentaron el genotipo icaADCB. No se encontró
negativa en México. Biomédica. 2019;39:513-23. asociación entre la resistencia a meticilina y la formación de biopelícula.
Conclusiones. La cefoxitina es suficiente para determinar el fenotipo resistente a
Correspondencia: meticilina y se asoció con el genotipo mecA. Las cepas resistentes a la meticilina y
Silvia Giono-Cerezo, Departamento de Microbiolo- poseedoras del gen mecA pueden presentar un mecanismo de resistencia alterno. Los dos
gía, Escuela Nacional de Ciencias Biológicas, Ins- grupos de cepas formadoras de biopelícula se relacionaron con la presencia del operón
tituto Politécnico Nacional, Prolongación de Carpio
y Plan de Ayala s/n, Santo Tomás, 11340 Miguel icaADCB. La formación de biopelícula y la resistencia a la meticilina se expresaron como
Hidalgo, Ciudad de México, México características independientes en los dos grupos de cepas.
Teléfono: (5255) 5729 6000, extensión 62374
[email protected] Palabras clave: Staphylococcus aureus resistente a meticilina; biopelículas; México.

Methicillin resistance and biofilm production in clinical isolates of Staphylococcus
Ayerim García: pruebas experimentales, recopilación aureus and coagulase-negative Staphylococcus in México
y tabulación de los datos, y análisis de los resultados
Carlos Martínez y Marco Antonio Paredes: análisis Introduction: Infections associated with health care caused by S. aureus and coagulase-
de los resultados y redacción del artículo negative Staphylococci multi-resistant to antibiotics cause a high epidemiological impact
Rosa Isela Juárez y René Téllez: aislamiento, identi- due to their high morbidity and mortality. Biofilm formation, which has been associated with
ficación y conservación de las cepas bacterianas antimicrobial resistance, can also occur.
María del Rocío Herrera: recopilación y tabulación de
los datos, y análisis de los resultados Objectives: To determine methicillin resistance and to quantify the biofilm production to establish
Silvia Giono: diseño de la investigación, análisis de if there is a relationship in clinical isolates of S. aureus and coagulase-negative Staphylococci.
los resultados y redacción del artículo Material and methods: A total of 11 strains of S. aureus and 12 of coagulase-negative
Staphylococci were studied. Methicillin resistance was determined with cefoxitin discs
Financiación:
El trabajo se llevó a cabo con recursos de cada una and the Clinical Laboratory Standards Institute (CSLI), 2018 reference values. Biofilm
de las instituciones participantes. production was quantified by the crystal violet method. The mecA and icaADBC genes were
identified by PCR. A bivariate analysis was performed with chi-square (c2) and Cramér’s V
Los autores manifiestan no haber tenido ningún
statistical tests, using SPSS™, version 20.0 software.
conflicto de intereses en ninguna de las etapas de Results: Nine S. aureus strains were methicillin-resistant and two were sensitive. Eight
este estudio. coagulase-negative Staphylococci strains were resistant and four were sensitive. The mecA
513
513
García A, Martínez C, Juárez RI, et al. Biomédica 2019;39:513-23
genotype was found in eight of the nine S. aureus resistant strains and six of eight resistant
coagulase-negative Staphylococci. All strains formed biofilms. Ten strains of S. aureus and
11 of coagulase-negative Staphylococci presented the icaADCB genotype. No association
was found between methicillin-resistance and biofilm formation.
Conclusions: Cefoxitin is enough to define the resistance phenotype and is associated
with the mecA genotype. All strains formed biofilms and were related to the presence of the
icaADCB operon. Biofilm formation and methicillin resistance were independent features in
both groups of strains.
Keywords: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus; biofilms; México.
Las infecciones asociadas con la atención en salud representan un

problema de salud pública debido a su alta morbilidad y mortalidad.
Los agentes patógenos que las causan en México pertenecen al grupo
de bacterias Gram positivas Staphylococcus aureus y Staphylococcus
coagulasa negativa, al de las bacterias Gram negativas Acinetobacter
baumannii y Pseudomonas aeruginosa, y al de especies pertenecientes a
Enterobacteriaceae (1,2).
Staphylococcus spp. son cocos Gram positivos de 0,5 a 1,5 μm de

diámetro que se agrupan en racimos, son inmóviles, anaerobios facultativos,
fermentadores de glucosa, positivos para catalasa y negativos para
oxidasa, con un contenido de G+C de 30 a 39 %, y son oportunistas (3).
Staphylococcus aureus es la especie más virulenta; se la considera una
bacteria extracelular que induce alteraciones en los tejidos y produce
lesiones localizadas con supuración y cicatrización, y es responsable de
varias infecciones en el humano (4).
Los factores que incrementan la probabilidad de adquirir dichas

infecciones incluyen la hospitalización durante periodos prolongados, los
procedimientos preoperatorios, la utilización de catéteres o prótesis y la
permanencia en lugares de alto riesgo (unidades de cuidados intensivos,
entre otros), pero los principales factores de riesgo son la virulencia, el
potencial para formar abscesos y la multirresistencia a los antibióticos (5).
La Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica de México ha reportado

que la mortalidad en pacientes infectados con S. aureus varía de 5 a 70 %. La
información proveniente de los hospitales generales, pediátricos, universitarios
y de especialidades señala que S. aureus ocupó el tercer lugar en morbilidad
y el cuarto lugar en mortalidad en el periodo de 1997 a 2003 (5).
La resistencia del género Staphylococcus a los β-lactámicos, como las

penicilinas, las cefalosporinas y los carbapenémicos, es un problema de
salud pública (6). La resistencia a la penicilina en S. aureus surgió a finales
de la década de 1950 y obligó al desarrollo de nuevos antimicrobianos. Así
aparecieron las primeras cefalosporinas estables frente a las penicilinasas y
las penicilinas semisintéticas, entre ellas la meticilina. Un año después de su
introducción, se aisló en Europa la primera cepa de S. aureus resistente a la
meticilina (SARM) y, en 1963, se reportó el primer brote hospitalario; desde
entonces se han notificado en todo el mundo (4).
Los mecanismos de resistencia de S. aureus a los β-lactámicos son la

producción de enzimas β-lactamasas, la presencia de proteínas ligadas a
la penicilina (Penicillin Binding Protein, PBP) modificadas (conocida como
resistencia intrínseca a la meticilina) y los fenómenos de tolerancia. Las
penicilinas resistentes a penicilinasas (oxacilina, meticilina, cloxacilina)
poseen una estructura molecular que las protege frente a la acción de las
β-lactamasas. El mecanismo de resistencia de S. aureus a la meticilina se
514
514
basa en la síntesis de una nueva PBP (PBP2a o PBP2´), la cual exhibe

poca afinidad por la meticilina y otros β-lactámicos, bloquea la llegada del
antibiótico a su sitio blanco y produce, así, un patrón de resistencia (7).
El elemento genético cromosómico responsable de la resistencia es el

gen mecA, cuya expresión depende de dos genes, el mecR1, que regula
la transcripción, y el mecI, que codifica la proteína represora. El antibiótico
β-lactámico induce un proceso catalítico en la membrana bacteriana, y el gen
mecA se transcribe y se sintetiza en la proteína de membrana PBP2a (8,9).
Otras modalidades de resistencia en las que no se evidencia la

presencia del gen mecA, son la resistencia límite a la oxacilina (Borderline
Oxacillin-Resistant S. aureus, BORSA) en bacterias hiperproductoras de
β-lactamasas, y la resistencia modificada (Modified S. aureus, MODSA) en
aquellas que presentan modificaciones en la afinidad de las PBP 1, 3 y 4, por
lo que exhiben débil resistencia a la meticilina. Otros genes de resistencia
son el gen blaZ y el fem (factor esencial de resistencia a la meticilina) (7).
Asimismo, está la producción de biopelículas, la cual se considera un

factor de virulencia. La biopelícula es una comunidad de microorganismos
recubiertos de un polímero extracelular o matriz de exopolisacáridos,
con la capacidad de adherirse a superficies bióticas o abióticas (10); se
ha demostrado que son estructuras tridimensionales (11). La matriz de
exopolisacáridos favorece el intercambio de metabolitos con el exterior
y confiere una barrera protectora contra ambientes adversos, como la
hiperosmolaridad, la anaerobiosis, los anticuerpos, los macrófagos y los
antibióticos. Este crecimiento ‘protegido’ permite la supervivencia en un
medio antagonista (11).
La adhesina intercelular de polisacáridos (Polysaccharide Intercellular

Adhesin, PIA), llamada poli-N-acetilglucosamina (PNAG), es un polímero de
28 kDa, homoglucano lineal de la glucosamina, con una estructura bioquímica
de β-1,6-N-acetil-glucosamina (10). La biosíntesis de la PIA de Staphylococcus
spp. participa en la formación de biopelículas (10,12) y se sintetiza por la
acción de cuatro proteínas homólogas organizadas en el operón ica, las
cuales forman parte del grupo de adhesinas intercelulares (Intercellular Cluster
Adhesin, ICA) codificadas por los genes icaA, icaD, icaB e icaC (13). El gen
bap puede mediar un mecanismo independiente de la PIA para la formación
de la biopelícula (13,14). Por otra parte, la proteína Bap (Biofilm-Associated
Protein) se localiza en la superficie bacteriana asociada a la pared celular
y desempeña un papel relevante en los procesos infecciosos de la mastitis
bovina ocasionada por diferentes especies de Staphylococcus (13,15).
Existe un interés creciente en la formación de biopelículas de bacterias

patógenas capaces de adherirse a dispositivos como prótesis ortopédicas,
válvulas cardiacas artificiales, marcapasos, injertos de plástico y dispositivos
intravenosos temporales o permanentes (11). La tolerancia a los agentes
antimicrobianos en el 60 % de las infecciones bacterianas está asociada a
la formación de biopelículas y la concentración del agente antimicrobiano
requerida para introducirse en la biopelícula y tener efecto en las bacterias (16).
Las cepas de SARM se asocian con infecciones hospitalarias en las que

se se pueden formar biopelículas, y se caracterizan por ser persistentes,
virulentas y difíciles de eliminar (10). En ese contexto, el objetivo del estudio
fue investigar la asociación de la resistencia a la meticilina de los genotipos
mecA e icaADCB con la formación de biopelículas en cepas de S. aureus
515
515
y Staphylococcus coagulasa negativa, aisladas de muestras clínicas de

pacientes hospitalizados en el Instituto Nacional de Rehabilitación “Luis
Guillermo Ibarra Ibarra” de Ciudad de México.
Cepas bacterianas
Las cepas utilizadas provenían de muestras clínicas (heridas quirúrgicas,

secreciones bronquiales, hemocultivos, puntas de catéter, cultivos óseos)
recolectadas durante el periodo de febrero a julio del 2010. Se estudiaron
23 cepas de Staphylococcus spp.: 11 de S. aureus y 12 de Staphylococcus
coagulasa negativa. Los aislamientos se obtuvieron por resiembra en
placas de gelosa con sangre de carnero y medio agar de sal y manitol.
Todas las cepas aisladas fueron positivas para catalasa y negativas
para oxidasa. Según la prueba de coagulasa, las cepas se clasificaron
como Staphylococcus coagulasa positivas, entre ellas las de S. aureus,
y Staphylococcus coagulasa negativas. La identificación del género y de
la especie se llevó a cabo con un panel bioquímico usando un sistema
automatizado (MicroScan Instruments, Dade-Behring). Las cepas se
conservaron en caldo de cerebro y corazón con glicerol al 20 % y a -70 °C
hasta su procesamiento.
Se usó la cepa ATCC 25923 de S. aureus como control negativo para las
pruebas de resistencia a la meticilina, la ATCC 43300, como control positivo
de la presencia del gen mecA, la ATCC 27543, como control positivo para la
producción de biopelícula, y la ATCC 12228, para la detección de los genes
icaA, icaD, icaB e icaC.
Prueba de difusión en disco para oxacilina y cefoxitina
La sensibilidad a la meticilina se determinó mediante el método de Kirby y

Bauer o de difusión mediante el uso de discos de cefoxitina (30 μg) (BD BBL
Sensi-Disc Antimicrobial™) como método de referencia, según las guías y
normas del CLSI (2018) para establecer la sensibilidad a los antimicrobianos
mediante discos (17).
Para preparar el inóculo, se seleccionaron cuatro colonias que se

colocaron en tubos con 4 ml de caldo Müeller-Hinton; se ajustó la turbidez
al 0,5 usando un nefelómetro con el estándar de McFarland (1,5 x 108 UFC/
ml); se sembraron con hisopo en tres direcciones en placas de agar Müeller-
Hinton y se colocaron los discos.
Las placas se incubaron durante 24 horas a 37 °C y se midieron los

diámetros de los halos de inhibición en milímetros usando un escalímetro; los
resultados se compararon con los valores establecidos en el manual del CLSI
(2018) para su clasificación como resistentes o sensibles.
Producción de biopelícula
La producción de biopelícula se cuantificó con el método de titulación en

microplaca de poliestireno utilizando cristal violeta (18). A partir de un cultivo
de 24 horas de cada cepa, se preparó una suspensión en caldo de cultivo
Müeller-Hinton, y se ajustó a la turbidez del tubo número 3 de McFarland,
equivalente a 9,0 x 108 UFC/ml. Cada ensayo se hizo por cuadruplicado para
cada control y para las cepas problemáticas.
516
516
Se agregaron 100 μl de esa suspensión a cuatro pozos de microplacas de

polipropileno de 96 pozos con fondo plano (Nunc MicroWell™); en los pozos
de control negativo se agregó solo el medio Müeller-Hinton y, después, se
incubó durante 24 horas a 37 °C. Se aspiró el contenido con micropipetas
empleando puntas de 200 μl estériles y los pozos se lavaron con 100 μl de
solución tampón fosfato salino (PBS) estéril.
Las bacterias adheridas se fijaron con 100 μl de glutaraldehído al 2,5 %

durante un minuto a temperatura ambiente, se retiró el exceso aspirando
nuevamente y cada uno de los pozos se lavó con 100 μl de PBS. Se agregaron
100 μL de cristal violeta al 4 % en cada pozo y se incubó a temperatura
ambiente durante dos minutos; se retiró el exceso de cristal violeta por
aspiración y se lavaron dos veces con PBS. El cristal violeta adherido en cada
pozo se disolvió con 100 μl de alcohol y acetona en proporción 80:20 (v/v), y el
volumen final se ajustó a 2 ml con la misma solución.
Las lecturas se hicieron con un espectrofotómetro a una absorbancia de

570 nm: se promediaron los valores de las cuatro lecturas de absorbancia,
y se calcularon la media y la desviación estándar (DE) para cada una de las
cepas y el control negativo. El punto de corte (AbsC) se definió como el valor
de tres DE por encima del promedio de las absorbancia del control negativo
(AbsC=absorbancia media de los controles + 3X DE de los controles). La
absorbancia final de cada una de las cepas se calculó sustrayendo el valor
de AbsC (absorbancia=absorbancia de una cepa – AbsC).
Cuando el valor obtenido de absorbancia resultó negativo, se consideró

como valor cero; cualquier valor positivo indicaba que había producción
de biopelícula. La producción de biopelículas se agrupó en cuatro
categorías: nula o no adherente (absorbancia≤0,001), baja adherencia
(absorbancia=0,001-0,500), moderada (absorbancia=0,051-0,900) y alta
adherencia (absorbancia≥ 0,901) (19,20).
Extracción del ADN genómico
Para la extracción del ADN genómico, se empleó el método de tiocianato

de guanidina: cada cepa se sembró por estría masiva en agar Müeller-Hinton
y se incubó a 37 °C durante 24 horas; las colonias se suspendieron en un
ml de NaCl al 0,85 %, se centrifugaron a 14,000g durante cinco minutos,
se lavaron dos veces con 200 μl de agar de Salmonella y Shigella y se
suspendieron de nuevo en 100 μl de solución tampón tris EDTA (1mM EDTA,
10 mM Tris-HCl, pH 8,0).
Se agregaron después 500 μl de solución tampón de tiocianato de

guanidinio 5M y EDTA (0,1M pH 6,0), y 25 μl de N-Lauril-sarcocinato de
sodio al 10 %; se mezcló por inversión durante cinco minutos a temperatura
ambiente y cinco minutos en hielo. Se agregaron 250 μl de acetato de
amonio 7,5M y 500 μl de cloroformo alcohol isoamílico en proporción 24:1
(v/v); se mezcló por inversión y se centrifugó a 14.000g durante siete
minutos. Se recuperó la fase acuosa, se agregaron 500 μl de isopropanol frío
y se dejó a -20 °C toda la noche.
El ADN se recuperó por centrifugación durante 10 minutos a 10.000g; la

pastilla obtenida se lavó con 200 μl de etanol frío al 70 % (v/v), se centrifugó
a 10.000g y se dejó secar al aire durante dos horas para, finalmente,
disolverla en 80 μl de agua para biología molecular.
517
517
Identificación de los genes mecA e icaADBC por reacción en cadena de

la polimerasa (PCR)
Se emplearon los iniciadores específicos diseñados para la amplificación

de los genes mecA e icaADBC (21). Las secuencias de los iniciadores
específicos, las condiciones de amplificación y los tamaños esperados de
cada amplicón se presentan en el cuadro 1.
El volumen final de la mezcla de reacción para la amplificación por PCR

fue de 25 μl; las concentraciones finales de cada uno de los iniciadores
fueron de 0,1 μM, 1,5 mM de MgCl2, 2,5 mM de dNTP y agua para biología
molecular.
Se utilizaron 30 ciclos de desnaturalización inicial durante cinco minutos

a 94 °C, desnaturalización durante 30 s a 94 °C, alineamiento y extensión
durante 1,5 minutos a 72 °C y una extensión final de 10 minutos a 72 °C.
Los productos de la amplificación se visualizaron mediante electroforesis

en agarosa al 1,5 % en solución tampón TBE (tris, borato, EDTA) teñido con
bromuro de etidio; el tamaño de los amplicones se calculó comparándolos
con un marcador de talla molecular comercial de 100 pb. El control positivo
para la presencia del gen mecA fue el ADN de la cepa ATCC43300 de S.
aureus.
Análisis estadístico
El análisis estadístico de la producción de biopelícula se hizo con el

programa SPSS™, versión 20.0. Se hizo un análisis bivariado con las
pruebas de ji al cuadrado y el coeficiente V de Cramér para examinar la
asociación entre la resistencia a la meticilina y la formación de biopelícula.
Resultados
Las 23 cepas de Staphylococcus spp. de origen clínico aisladas se

dividieron en dos grupos: el primero con 11 (48 %) cepas de S. aureus, y el
segundo con 12 (52 %) cepas de Staphylococcus coagulasa negativa.
El fenotipo resistente a meticilina se encontró en 9 (81,8 %) cepas de S.

aureus y 2 (18,2 %) fueron sensibles. En las cepas del grupo Staphylococcus
coagulasa negativa, 8 (66,7 %) fueron resistentes y, 4 (33,3 %), sensibles a
meticilina (cuadro 2).
Cuadro 1. Secuencias de los iniciadores específicos y condiciones para la amplificación de los

genes mecA e icaADBC
Condiciones de
Iniciador Secuencia Amplicón (pb)
alineamiento
icaA-F 5´-CGTTGATCAAGATGCACC-3´ 30s/50 °C 319 pb
icaA-R 5´-CCGCTTGCCATGTGTTG-3´ 30s/50 °C
icaB-F 5´-TGGATTAACTTTGATGATATGG-3´ 60s/54 °C 409 pb
icaB-R 5´-AGGAAAAAGCTGTCACACC-3´ 60s/54 °C
icaC-F 5´-GGTCAATGGTATGGCTATTT-3´ 60s/54 °C 148 pb
icaC-R 5´-CGAACAACACAGCGTTTC-3´ 60s/54 °C
icaD-F 5´-GGTCAAGCCCAGACAGAG-3´ 60s/54 °C 150 pb
icaD-R 5´-GAAATTCATGACGAAAGTATC-3´ 60s/54 °C
mecA-F 5´- TGGCTATCGTGTCACAATCG-3´ 30s/55 °C 310 pb
mecA-R 5´-CTGGAACTTGTTGAGCAGAG-3´ 30s/55 °C
518
518
Cuadro 2. Fenotipos de sensibilidad y resistencia a la meticilina establecidos por difusión en disco

de las cepas de los grupos de Staphylococcus aureus y Staphylococcus aureus coagulasa negativa
Fenotipo de sensibilidad a meticilina
Sensible a Resistente a Total
Grupo de cepas
cefoxitina cefoxitina n (%)
n (%) n (%)
Staphylococcus aureus 2 (9) 9 (39) 11 (48)
Staphylococcus aureus coagulasa negativa 4 (17) 8 (35) 12 (52)
Total 6 (26) 17 (74) 23 (100)
En cuanto a la correlación entre el fenotipo de resistencia a la meticilina

y la presencia del gen mecA, el producto de amplificación mediante PCR de
punto final fue el esperado, un amplicón de 310 pares de bases observado
por electroforesis en gel de agarosa al 1,5 % (figura 1); de las 23 cepas, 18
(78 %) presentaron este gen.
De las nueve cepas de SARM, ocho presentaron el gen mecA y solo en

una no se detectó. En diez cepas de Staphylococcus coagulasa negativa se
detectó el gen mecA, es decir, se encontró en las ocho cepas resistentes a
la meticilina y, además, en dos cepas con fenotipo sensible a la meticilina y
presencia del gen mecA (19).
En cuanto a la formación de biopelícula como mecanismo de virulencia,

se encontró que con las categorías establecidas: nula o no adherente
(absorbancia≤0,001), de baja adherencia (absorbancia=0,001-0,500), de
moderada adherencia (absorbancia=0,051-0,900) y de alta adherencia
(absorbancia≥0,901), todas las cepas produjeron biopelícula cuando se empleó
la cepa ATCC 27543 como control positivo para dicha producción (cuadro 3).
1 2 3 4 5 6 7 8
pb
1000
500
310
100
Figura 1. Electroforesis en gel de agarosa al 1,5 % con los amplicones de 310 pb del gen mecA.
1: marcador de talla molecular 100 pb; 2: control positivo con S. aureus ATCC 43300; 3-6: ADN de
cepas clínicas de S. aureus; 7: control negativo con S. aureus ATCC 25923; 8: control de reactivos
Cuadro 3. Capacidad de producción de biopelícula en cepas de los grupos de Staphylococcus

aureus y Staphylococcus aureus coagulasa negativa
Fenotipo de producción de biopelícula
Grupo de cepas Baja Moderada Alta Total
n (%) n (%) n (%) n (%)
Staphylococcus aureus 3 (13) 7 (30) 1 (5) 11 (52)
Staphylococcus aureus coagulasa negativa 2 (9) 7 (30) 3 (13) 12 (48)
519
519
En el grupo de cepas de Staphylococcus coagulasa negativa se

encontraron tres (13 %) con alta producción en comparación con una (5 %)
de S. aureus. En ambos grupos hubo el mismo número de cepas (7; 30 %)
con producción moderada de biopelícula, en tanto que solo tres cepas de S.
aureus y dos de Staphylococcus coagulasa negativa presentaron el fenotipo
de baja producción de biopelícula.
Se amplificaron de manera independiente los genes A, D, B y C del

operón ica, con el propósito de correlacionar su presencia con el fenotipo
de formación de biopelícula en las cepas de Staphylococcus spp. Las cepas
de los dos grupos presentaron el operón icaADBC al usar como control la
cepa ATCC 12228 de S. epidermidis para la presencia de los genes icaA,
icaD, icaB e icaC (figura 2). La electroforesis en geles de agarosa al 1,5 %
evidenció en cada cepa los amplicones de cada uno de los genes con el
tamaño esperado.
En el análisis estadístico de asociación entre la producción de biopelícula

y los dos grupos de cepas de S. aureus y Staphylococcus coagulasa negativa
mediante el V de Cramér y la prueba de ji al cuadrado, se encontraron
valores de V de 0,245 y de p de 0,111, lo que indica que las dos variables
fueron independientes entre sí. La producción de biopelícula se asoció con
las cepas SARM Staphylococcus coagulasa negativa resistente a la meticilina
(Methicillin-Resistant Coagulase-Negative Staphylococcus aureus, MRSCN).
El análisis estadístico también determinó que la producción de biopelícula se
daba independientemente de la resistencia a la meticilina, con un valor de V
de 0,115 y uno de p de 0,252.
icaB
icaA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1000 pb
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1000 pb
500pb
400pb 500pb
300pb 319pb 400pb 409pb
200pb 300pb
100pb 200pb
100pb
icaD
icaC
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1000 pb
1000 pb
500pb 500pb
400pb 400pb
300pb 300pb 150pb
200pb 200pb
148pb 100pb
100pb
Figura 2. Electroforesis en gel de agarosa al 1,5 % con los amplicones de los genes icaADBC.
1: marcador de talla molecular de 100 pb; 2: control positivo con ATCC 12228; 3-10: cepas clínicas
de S. aureus.
Discusión
Las infecciones asociadas con la atención en salud constituyen un grave

problema de salud pública en todo el mundo y afectan gravemente a los
países de menores recursos. Las infecciones hospitalarias se encuentran
entre las principales causas de morbilidad y mortalidad, y su manejo
ocasiona costos elevados para los pacientes y el sistema de salud (22).
Staphylococcus aureus y varias especies de Staphylococcus coagulasa

negativa, se caracterizan por ser resistentes a la meticilina, lo que, a su
520
520
vez, les confiere resistencia a varios antibióticos β-lactámicos y dificulta

enormemente su erradicación. Por ello, ha sido necesario establecer
protocolos específicos de tratamiento con otros antibióticos para las
infecciones causadas por este tipo de Staphylococcus spp., con la
consiguiente presión selectiva que favorece la diseminación de dichas cepas.
La acumulación y la diseminación de la resistencia en S. aureus son

producto del intercambio de factores determinantes de resistencia preexistentes
en elementos genéticos móviles, como los plásmidos y los transposones (5).
En las muestras de Staphylococcus spp. analizadas en este estudio fue

posible determinar el fenotipo resistente a la meticilina utilizando discos con
cefoxitina. Las cepas SARM presentaron el mismo rango de sensibilidad y
especificidad frente a los dos antibióticos. Estos resultados coinciden con un
estudio comparativo de varios métodos de detección de cepas aisladas de
muestras clínicas hospitalarias, que presentaron una sensibilidad de 98 % y
una especificidad de 100 % utilizando discos de cefoxitina (23).
En las cepas de Staphylococcus coagulasa negativa se detectó el

fenotipo de resistencia a la meticilina con los valores de corte de los halos de
inhibición. En este sentido, los resultados del presente estudio son similares
a los hallados por otros autores (24).
Los métodos de tipificación molecular basados en la detección del gen mecA

mediante PCR de punto final están cada vez más al alcance de los laboratorios
clínicos y representan una alternativa rápida y eficaz para la detección de cepas
SARM. Además, tienen la gran ventaja de no depender de condiciones de
cultivo especiales y se pueden usar en un gran número de aislamientos para
establecer el fenotipo de resistencia a la meticilina y sus asociaciones.
En el presente estudio encontramos una correlación entre el fenotipo y el

genotipo de resistencia a la meticilina; únicamente en una cepa de fenotipo
SARM no se encontró el gen mecA.
En cuanto a la formación de biopelícula como factor de virulencia de los

estafilococos mediante su adherencia y colonización de células, tejidos y
materiales inertes, su determinación in vitro en cepas clínicas ha evolucionado e
incluye desde métodos poco reproducibles, como el agar de rojo Congo, hasta los
métodos espectrofotométricos semicuantitativos sobre superficies inertes (25).
El método empleado en el presente trabajo presentó una buena

reproducibilidad y permitió establecer en los dos grupos tres niveles de
formación de biopelícula, predominantemente el moderado.
En diversos estudios se ha demostrado que tanto S. aureus como

Staphylococcus coagulasa negativa de origen clínico tienen la misma
capacidad de formar biopelículas (26). En cepas clínicas de S. aureus,
resistentes y sensibles a meticilina se ha detectado un nivel moderado de
formación de biopelículas, en menor medida, un nivel alto, y en muy pocas
cepas, un nivel bajo, sin que se pudiera establecer una correlación entre la
resistencia a la meticilina y la capacidad de producción de biopelícula.
Las cepas de S. aureus aisladas de la piel de pacientes presentaron una

mayor capacidad de producir biopelícula, hecho que favorecería las condiciones
para la colonización y la persistencia en el humano si se considera que se trata
de uno de los principales microorganismos de la microbiota de la piel (27).
521
521
El operón ica es un elemento importante en la formación y acumulación de

biopelícula; consta de cuatro genes que codifican para la adhesina intercelular
de polisacárido de las bacterias. En este estudio se encontró que el 91 % de
las cepas del grupo de S. aureus y el 92 % de las del grupo de Staphylococcus
coagulasa negativa presentaron los genes icaADBC. La capacidad de formar
biopelícula depende, en parte, de la actividad del locus icaADBC y del gen
icaR implicados en la producción de la adhesina intercelular de polisacárido
la cual es necesaria funcionalmente para la adherencia entre células y para la
acumulación de biopelícula. Estos resultados coinciden con los de otro estudio
(14), en el que se obtuvo una alta frecuencia de genes icaADBC en todos los
aislamientos clínicos.
Aunque esta adhesina es un factor muy importante en la formación de

biopelícula, se identificaron cepas que no codificaron para los genes icaADBC
y, por lo tanto, no sintetizan el polisacárido. Este resultado no implica que no
tengan la capacidad de formar biopelícula, sino que otros genes no incluidos
en el estudio citado, como el SigB, el SarA y el LuxS, que también participan
en la producción de biopelícula, podrían estar implicados (14).
La resistencia a la meticilina y la producción de biopelícula en los

aislamientos clínicos de S. aureus y Staphylococcus coagulasa negativa son
factores de virulencia que se expresan de manera independiente. Se obtuvo
una importante correlación entre el fenotipo resistente a la meticilina y el
genotipo del mecA en las cepas de origen clínico. Prácticamente todas las
cepas fueron capaces de formar biopelícula, ya fuera por la participación del
operón ica o por la de otros genes que no fueron parte de esta investigación.
Los estudios biotecnológicos fenotípicos y biomoleculares mediante PCR

en infecciones hospitalarias han contribuido a un mejor conocimiento de
su persistencia y resistencia antimicrobiana, y favorecen un mejor manejo
clínico y terapéutico. La metodología empleada permitió aislar y clasificar las
23 cepas de Staphylococcus spp. procedentes de diferentes casos clínicos
en dos grupos: S. aureus y Staphylococcus coagulasa negativa. Se pudo
determinar mediante PCR que 18 de las 23 cepas presentaron el gen mecA,
pero en una cepa con fenotipo de resistencia no se lo detectó, lo que sugiere
un mecanismo de resistencia alterno. No se demostró asociación entre la
producción de biopelícula y la resistencia a la meticilina.
Referencias
1. Guzmán-Blanco M, Mejía C, Isturiz R, Álvarez C, Bavestrello L, Gotuzzo E, et al.
Epidemiology of meticillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Latin America. Int J
Antimicrob Agents. 2009;34:304-8. https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2009.06.005
2. Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica. Informe anual 2015. México: Secretaría de
Salud; 2015.
3. Bannerman TL, Peacock SJ. Staphylococcus, Micrococcus, and other catalase-positive
cocci. En: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA, editors. Manual of
clinical microbiology. 9th edition. Washington, D.C.: ASM Press; 2007. p. 390-411.
4. Bustos-Martínez JA, Hamdan-Partida A, Gutiérrez-Cárdenas. Staphylococcus aureus: la
reemergencia de un patógeno en la comunidad. Rev Biomed. 2006;17:287-305.
5. Velázquez-Meza ME. Surgimiento y diseminación de Staphylococcus aureus meticilino
resistente. Salud Pública de México. 2005;47:381-7.
6. Marín M, Gudiol F. Antibióticos beta-lactámicos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003;21:42-
55. https://doi.org/10.1016/S0213-005X(03)72873-0
7. Chambers HF, Deleo FR. Waves of resistance: Staphylococcus aureus in the antibiotic era.
Nat Rev Microbiol. 2009;7:629-41. https://doi.org/10.1038/nrmicro2200
522
522
8. Zhang HZ, Hackbart CJ, Chansky KM, Chambers HF. A proteolytic transmembrane pathway
and resistance to β lactams in staphylococci. Science. 2001;291:1962-5.
https://doi.org/10.1126/science.1055144
9. Hiramatsu K. Vancomycin resistant Staphylococcus aureus: A new model of antibiotic
resistance. Lancet Infec Dis. 2001;1:147-55 https://doi.org/10.1016/S1473-3099(01)00091-3
10. Hernández JB, Novales GM. Biofilm. ¿Amenaza latente o factor de protección? Estado de
arte. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;27:22-8.
11. Hall-Stoodley L, Costerton JW, Stoodley P. Bacterial biofilms: From the natural environment
to infectious diseases. Nat Rev Microbiol. 2004;2:95-108. https://doi.org/10.1038/nrmicro821
12. Otto M. Staphylococcus epidermidis the “accidental” pathogen. Nat Rev Microbiol.
2009;7:555-67. https://doi.org/10.1038/nrmicro2182
13. Lasa I. Towards the identification of the common features of bacterial biofilm development.
Int Microbiol. 2006;9:21-8.
14. O´Gara PJ. ica and beyond: Biofilms mechanism and regulation in Staphylococcus
epidermidis and Staphylococcus aureus. FEMS Microbiol Lett. 2007;270:179-88.
https://doi.org/10.1111/j.1574-6968.2007.00688.x
15. Cucarella C, Tormo MA, Knecht E, Amorena B, Lasa I, Foster TJ, et al. Expression of the
biofilm associate protein interferes with host protein receptors of Staphylococcus aureus and
alters the infective process. Infect Immun. 2002;70:3180-8.
https://doi.org/10.1128/IAI.70.6.3180-3186.2002
16. Rodríguez-Martínez JM, Pascual Á. Actividad de los antimicrobianos en biocapas
bacterianas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26:107-14. https://doi.org/10.1157/13115546
17. Clinical and Laboratory Standards Institute. Antimicrobial susceptibility testing standards.
M02-A11, M07-A9, and M11-A8. Wayne: ILSI; 2014.
18. Stepanovic S, Vukovic D, Dakic I, Savic B, Svabic-Vlahovic M. A modified microtiter-plate
test for quantification of staphylococcal biofilm formation. J Microbiol Methods. 2000;40:175-
9. https://doi.org/10.1016/S0167-7012(00)00122-6
19. García-Barreto AA. Biofilm de Staphylococcus spp. de origen intrahospitalario: genes
asociados (tesis). México: Instituto Politécnico Nacional; 2010.
20. Acosta-Pérez G, Rodríguez-Ábrego G, Longoria-Revilla E, Castro-Mussot ME. Evaluación
de cuatro métodos para la detección de Staphylococcus aureus meticilino-resistente de
muestras clínicas en un hospital regional. Salud Pública de México. 2012;54:1-6.
21. Gómez J, Gómez-Lus ML, Bas P, Ramos C, Cafini F, Maestre JR, et al. ¿Es la cuantificación
del biofilm un elemento diferenciador en la patogenia de bacilos gramnegativos? Rev Esp
Quimioter. 2013;26:97-102.
22. Ducel G, Fabry J, Nicolle L. Prevención de las infecciones nosocomiales. Guía práctica.
Segunda edición. México: Organización Mundial de la Salud; 2003. p. 1-65.
23. Zayas-Tamayo ÁM, Barreras-García G, Álvarez-Varela E. Detección mediante el Sistema
DIRAMIC de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y comparación con otros
métodos utilizado en la práctica clínica. Revista CENIC Ciencias Biológicas. 2013;44. Fecha
de consulta: 23 de noviembre de 2017. Disponible en: https://revista.cnic.edu.cu/revistaCB/
sites/default/files/articulos/CB28-12.pdf
24. Corso A, Soloaga R, Faccone D, Gagetti P, Corbella S, Iglesias M, et al. Improvement of
a latex agglutination test for the evaluation of oxacillin resistance in coagulase-negative
staphylococci. Diagn Microbiol Infect Dis. 2004;50:223-5.
https://doi.org/10.1016/j.diagmicrobio.2004.06.005
25. Peeters E, Nelis HJ, Coenye T. Comparison of multiplex methods for quantification of
microbial biofilms grown in microtiter plates. J Microbiol Methods. 2007;11:9-18.
https://doi.org/10.1016/j.mimet.2007.11.010
26. Arslan S, Ozkardes F. Slime production and antibiotic susceptibility in Staphylococci isolated
from clinical samples. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2007;102:29-33.
https://doi.org/10.1590/S0074-02762007000100004
27. Smith K, Pérez A, Ramage G, Lappin D, Gemmell CG, Lang S. Biofilm formation by Scottish
clinical isolates of Staphylococcus aureus. J Med Microb. 2008;57:1018-23.
https://doi.org/10.1099/jmm.0.2008/000968-0
523
523
Biomédica 2019;39:524-36
Arboleda-Serna VH, Feito Y, Patiño-Villada FA, et al. Biomédica 2019;39:524-36
Original article
Effects of high-intensity interval training compared

to moderate-intensity continuous training on
maximal oxygen consumption and blood pressure
in healthy men: A randomized controlled trial
Víctor Hugo Arboleda-Serna1, Yuri Feito2, Fredy Alonso Patiño-Villada1, Astrid Viviana
Vargas-Romero1, Elkin Fernando Arango-Vélez1
1
Grupo de Investigación en Actividad Física para la Salud, Instituto de Educación Física,
Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
2
Department of Exercise Science and Sport Management, Kennesaw State University,
Kennesaw, GA, USA
Introduction: Aerobic exercise generates increased cardiorespiratory fitness, which results

in a protective factor for cardiovascular disease. High-intensity interval training (HIIT) might
produce higher increases on cardiorespiratory fitness in comparison with moderate-intensity
continuous training (MICT); however, current evidence is not conclusive.
Objective: To compare the effects of a low-volume HIIT and a MICT on maximal oxygen
consumption (VO2max), systolic blood pressure, and diastolic blood pressure during eight
weeks in healthy men between 18 and 44 years of age.
Materials and methods: We conducted a randomized controlled trial. Forty-four volunteers were
randomized to HIIT (n=22) or MICT (n=22). Both groups performed 24 sessions on a treadmill.
The HIIT group completed 15 bouts of 30 seconds (90-95%, maximal heart rate, HRmax), while
the MICT group completed 40 minutes of continuous exercise (65-75% HRmax). The study is
registered as a clinical trial via clinicaltrials.gov with identifier number: NCT02288403.
Results: Intra-group analysis showed an increase in VO2max of 3.5 ml/kg/min [95%
confidence interval (CI) 2.02 to 4.93; p=0.0001] in HIIT and 1.9 ml/kg/min (95% CI -0.98 to
4.82; p=0.18) in MICT. However, the difference between the two groups was not statistically
significant (1.01 ml/kg/min. 95% CI -2.16 to 4.18, p=0.52). MICT generated a greater
reduction in systolic blood pressure compared to HIIT (median 8 mm Hg; p<0.001). No
Received: 12/04/18
Accepted: 31/10/18
statistically significant differences were found between the groups for DBP.
Published: 12/12/18 Conclusions: Results indicated no significant change in VO2max with a low-volume HIIT
protocol versus MICT after 24 sessions. In contrast, MICT provided a greater reduction in
Citation: systolic blood pressure compared to HIIT.
Arboleda-Serna VH, Feito Y, Patiño-Villada FA,
Vargas-Romero AV, Arango-Vélez EF. Effects of high- Keywords: High-intensity interval training; blood pressure; exercise; cardiorespiratory
intensity interval training compared to moderate-intensity fitness; randomized controlled trial.
continuous training on maximal oxygen consumption
and blood pressure in healthy men: A randomized Efecto del entrenamiento con intervalos de gran intensidad comparado con el
controlled trial. Biomédica. 2019;39:524-36.
entrenamiento continuo de intensidad moderada en el consumo máximo de oxígeno
y la presión arterial en hombres sanos: estudio clínico aleatorio
Víctor Hugo Arboleda-Serna, Grupo de Investigación Introducción. El ejercicio aeróbico incrementa la capacidad cardiorrespiratoria, considerada
en Actividad Física para la Salud, Instituto de como factor de protección frente a enfermedades cardiovasculares. El entrenamiento con
Educación Física, Universidad de Antioquia, Calle 70 intervalos de gran intensidad (High Intensity Interval Training, HIIT) podría causar mayores
N° 52-21, Medellín, Colombia
Telephone: (574) 219 9286
incrementos en la capacidad cardiorrespiratoria comparado con el entrenamiento continuo
[email protected] de intensidad moderada, aunque la información actual no es concluyente.
Objetivo. Comparar los efectos del entrenamiento con intervalos de gran intensidad
Author contributions: de bajo volumen y del entrenamiento continuo de intensidad moderada, en el volumen
Víctor Hugo Arboleda-Serna, Elkin Fernando Arango-
Vélez and Yuri Feito: Conception and design of the
máximo consumido de oxígeno (VO2max), la presión arterial sistólica y la presión arterial
study and data acquisition diastólica, durante ocho semanas en hombres sanos entre los 18 y los 44 años de edad.
Fredy Alonso Patiño-Villada and Astrid Viviana Materiales y métodos. Se hizo un ensayo clínico controlado con asignación al azar. Se
Vargas-Romero: Development of the experimental incluyeron 44 voluntarios, 22 a entrenamiento con intervalos de gran intensidad y 22 a uno
aspects
All authors participated in the analysis and continuo de intensidad moderada. Ambos grupos hicieron 24 sesiones en tapiz rodante.
interpretation of the data and the writing of the El primer grupo completó 15 cargas de 30 segundos (90-95 % de la frecuencia cardiaca
manuscript. máxima y, el segundo hizo 40 minutos continuos (65-75 % de la frecuencia cardiaca
máxima). El estudio está registrado en clinicaltrials.gov, código: NCT02288403.
Funding:
The study was partially funded by the Grupo Resultados. El análisis dentro de cada grupo mostró un aumento en el volumen máximo
de Epidemiología de la Facultad Nacional de consumido de oxígeno de 3,5 ml/kg por minuto (intervalo de confianza, IC95% 2,02 a 4,93;
Salud Pública, Universidad de Antioquia through p=0,0001) con el entrenamiento con intervalos de gran intensidad, y de 1,9 ml/kg por
compensation for the trainers.
minuto (IC95% -0,98 a 4,82; p=0,18) con el continuo de intensidad moderada. Sin embargo,
Conflicts of interest: las diferencias entre grupos no fueron estadísticamente significativas (1,01 ml/kg por
The authors report no conflicts of interest. minuto; IC95% -2,16 a 4,18; p=0,52). El entrenamiento continuo de intensidad moderada
524
524
Biomédica 2019;39:524-36 High-intensity interval training in healthy men
generó una mayor reducción en la presión arterial sistólica, comparado con el de intervalos
de gran intensidad (mediana: 8 mm Hg; p<0,001). Por último, no se hallaron diferencias
estadísticamente significativas entre grupos en la presión arterial diastólica.
Conclusiones. Los resultados no evidenciaron diferencias en el efecto sobre el VO2máx
con un protocolo de entrenamiento con intervalos de gran intensidad de bajo volumen, en
comparación con el continuo de intensidad moderada. Por el contrario, con este último, la
reducción en la presión arterial sistólica fue mayor que con el de intervalos de gran intensidad.
Palabras clave: entrenamiento con intervalos de gran intensidad; presión sanguínea;

ejercicio; capacidad cardiovascular; ensayo clínico controlado aleatorio.
Maximum oxygen consumption (VO2max) is considered the main indicator

to evaluate cardiorespiratory fitness (1,2). VO2max is directly related to
cardiovascular health and its increase is associated with a reduced risk of
death from cardiovascular disease and for all-cause mortality (3-5). Moderate-
intensity continuous training (MICT) has been the most widely used method to
increase VO2max in the past. However, in recent years, high-intensity interval
training (HIIT) methods have been practiced by individuals with different
health conditions and its use is increasing (6,7).
Currently, the gain in VO2max achieved with HIIT versus MICT is under
discussion. Some studies have shown that HIIT generated faster and more
significant adaptations in VO2max when compared to MICT (8-14) while
other investigations have found less pronounced increases in VO2max with
HIIT, which indicates that some limitations exist with these types of programs
(15-17). Nonetheless, it should be noted that the protocols used in these HIIT
studies were comprised of short periods of load and more extensive recovery
periods compared to other interventions (9,10,14,18,19).
High blood pressure is a common health condition that is associated with

increases in the incidence of all-cause mortality and cardiovascular disease.
Cornelissen, et al. (20) reported a decrease in systolic blood pressure and
diastolic blood pressure of 3.5 mm Hg (95% CI 2.3-4.6) and 2.5 mm Hg (95%
CI 1.7-3.2) with aerobic exercise, respectively. Moreover, studies comparing
continuous training and HIIT among non-exercisers hypertensive controls
reported significant decreases of 8-mmHg for SBP in all groups (12), and mean
decreases in systolic blood pressure and diastolic blood pressure with HIIT of 12
and 8 mmHg, respectively, compared with continuous workouts that achieved
non-significant reductions of 4.5, and 3.5 mm Hg (21). Although exercise is
a fundamental aspect in the primary prevention, treatment, and control of
hypertension, the optimal frequency, intensity, time, and type of exercise to reduce
systolic blood pressure and diastolic blood pressure values are still unclear (22).
Therefore, the primary objective of this study was to compare the effect
of a low-volume HIIT program versus a MICT program in VO2max among
healthy men. The secondary objective was to identify the effect of both
exercise programs on systolic and diastolic blood pressure. We hypothesize
that those in the HIIT group would have significantly greater improvements in
VO2max and BP responses compared to the MICT group.
This two-arm randomized control trial with parallel groups was

developed following the CONSORT statement for randomized trials of non-
pharmacological treatment (23) and it is registered as a clinical trial under
identifier number NCT02288403.
525
525
Participants were recruited via posters, word of mouth, social media, and
email around the academic community of a public university in Medellín,
Colombia. We asked men between 18 and 44 years of age who did not meet
the physical activity recommendations of 150 minutes of aerobic exercise per
week to participate. Those who responded and agreed to participate voluntarily
in the study were asked to sign an informed consent form. The Universidad de
Antioquia Research Ethics Committee approved all forms and study protocols.
Individuals with any of the following characteristics were excluded from

the study: Those who practiced HIIT, smoked, had a history of pulmonary,
metabolic or cardiovascular disease, arrhythmias, heart failure, hypertension,
diabetes mellitus, were being treated with anticoagulants, beta-blockers,
calcium antagonists, bronchodilators, steroids, or had cognitive, sensory,
neuromotor, and/or musculoskeletal disorders that could affect their
participation in any of the study protocols. All subjects were evaluated by
a sports medicine physician who authorized their participation in the study
according to the criteria mentioned above.
For the purpose of this study, we were interested in examining changes

in maximal oxygen consumption (VO2max) in the two groups. We evaluated
VO2max via a graded exercise test on a treadmill (Trackmaster™, model TMX
425C) using a portable gas analyzer (K4b2, Cosmed Inc., IL, USA).
We were also interested in examining changes in both systolic blood

pressure and diastolic blood pressure between the groups. Blood pressures
was measured with an Omron M3 HEM-7200-E™ (Omron Healthcare, Co.,
Ltd., Kyoto, Japan) automatic blood pressure monitor.
A detailed description of the study design along with specific details of the
protocols utilized to measure the primary and secondary outcomes have been
published elsewhere (24). Briefly, participants were randomly assigned to a
high-intensity interval training (HIIT) group or a moderate-intensity continuous
training (MICT) group. All training sessions for groups were monitored using
a heart rate monitor (Polar FT1™; Polar, Lake Success, NY) and supervised
by a qualified trainer on alternate days (3 times/week) for eight-weeks. Prior
to their assigned exercise session, all participants completed a five-minute
warm-up at 50-60% maximal heart rate and completed their respective
session with a three-minute cool-down at 40-50% maximal heart rate.
The MICT group was prescribed a 40-minute treadmill session at 65-

75% of maximal heart rate throughout the eight-week intervention. The HIIT
group underwent 15 bouts of 30 seconds at 90–95% maximal heart rate
followed by 60 seconds of recovery at an equivalent speed to achieve 50-
55 % of maximal oxygen consumption on a treadmill. In addition, they were
encouraged to continue with their regular daily routines but were discouraged
to engage in any other form of exercise. They were provided an Omron HJ-
112™ (Bannockburn, IL) pedometer to monitor their daily ambulatory activity.
We used the percentage of VO2max for recovery to determine an accurate

speed during the recovery period for each participant considering that 60
seconds is not enough time for the heart rate to decrease and provide an
accurate measurement of recovery. We considered using this method to
provide a more accurate estimate of recovery intensity.
A qualified trainer was present throughout each session to ensure

participants reached and maintained the desired intensity. The speed of the
526
526
treadmill was adjusted manually while the elevation was maintained constant
at 10%. In addition, following their respective interventions, all participants
preformed a resistance-training program three times per week following
established guidelines (22) with a qualified trainer. The purpose of this non-
differential co-intervention was simply to introduce participants to the benefits
of resistance training. Considering its intensity, we believe this intervention did
not have any influence on any of the primary or secondary outcomes (24).
To control selection bias and minimize confounding variables, a

randomization sequence was generated through four- and six-size permuted
blocks with a 1:1 ratio between the groups (25). The concealment was made
using numbered, sealed envelopes, and the volunteers were assigned to
either the HIIT or the MCIT group according to the order of entry in the study.
An investigator without direct contact with any of the study participants
completed the blinding procedures. Besides, to control information bias,
those responsible for recruitment, evaluation, and analysis of the outcome
data were blinded to the group assignment and only completed the testing
sessions. The staff responsible for conducting the exercise intervention was
trained according to the protocols designed for each program. The initial and
final evaluations of the outcomes were made at the same time of day, and
the interventions were carried out individually (24). Identification codes were
used for the participants and all the information was stored in file cabinets and
password-secured computers only available to the researchers.
In order to determine appropriate sample size, a mean difference in

VO2max of 3.5 ml/kg/min with standard deviations (SD) of 2.6 and 4.6 for
the HIIT and MICT groups, respectively (10), was considered as a minimal
difference to reduce cardiovascular disease risk (3,4). We used a 95%
confidence level, an alpha error of 5%, and a beta error of 20% assuming a
1:1 ratio between the groups. Using Epidat software (version 4.0), a sample of
20 individuals per group plus 10% for potential losses was calculated.
Intention-to-treat analyses were conducted for comparisons between

groups. Also, sensitivity analyses (per protocol analysis) were completed
for subjects who completed ≥70% of the training sessions. Normality,
homoscedasticity, and linearity tests were considered as basic assumptions
for the use of t tests and analysis of covariance (ANCOVA) (26) to control for
the baseline value of VO2max and adjust for possible confounding variables.
Logarithmic transformations and Box-Cox transformations were performed
only for secondary outcomes (systolic blood pressure and diastolic blood
pressure). However, it was not possible to comply with the parametric
assumptions. As summary measures, means and SD were used.
The Mann-Whitney U test was adopted when the assumptions for

parametric analyses could not be obtained; in this case, the values are
reported in medians and interquartile ranges (IQR). Two-tailed statistical
significance tests with a p<0.05 and a 95% confidence level (95% CI) were
used. Multiple imputation techniques were applied to the management of
missing data for VO2max, systolic blood pressure, and diastolic blood pressure
(27). All calculations were performed with the Stata software (version 13).
Results
Data were collected between March, 2015, and May, 2016. A total of
135 individuals who responded to our request to participate were evaluated.
Of those who responded, 26 did not meet the selection criteria, three did
527
527
not agree to participate, and 62 did not enter the study for other reasons
(primarily due to time difficulties to comply with the sessions). The final
sample consisted of 44 men distributed evenly between the HIIT and MICT
groups (N=22 for HIIT group, and N=22 for MICT group) (figure 1).
Assessed for eligibility

(n=135)
Excluded (n=91)
Not meeting inclusion criteria (n=26)
Declined to participate (n=3)
Other reasons (n=62)
Randomized (n=44)
Allocation
HIIT (n=22) MICT (n=22)
Follow-Up
Lost to follow-up:
Personal reasons (n=2) Lost to follow-up:
Personal reasons (n=1)
Discontinued intervention:
Discontinued intervention:
Muscular injury (n=1)
Analysis
Analyzed (n=22) Analyzed (n=22)
Figure 1. Participant enrollment flow diagram
Participant baseline characteristics are presented in table 1. At baseline,

the HIIT group was significantly older and heavier than the MICT group.
Besides, the HIIT group had a significantly higher body mass index (BMI),
waist circumference, and fat mass (%) than the MICT group. Fat-free mass
was significantly higher in the MICT group compared to the HIIT group. In
the other variables evaluated, no differences were found between the groups
(table 1). Regarding the losses to follow-up, two were reported in the HIIT
group and one in the MICT group (figure 1). For these three subjects, multiple
imputation techniques described above were used and conducted with
intention-to-treat analyses.
After adjusting for baseline values, age, BMI, weight, and height there was
no significant difference in the primary outcome (VO2max) between the HIIT and
MICT groups (difference (∆) 0.98 ml/kg/min; 95% CI -2.26 to 4.23, p=0.54) (table
2). VO2max increased significantly in those who received the HIIT intervention
(39.2 ± 6.0 ml/kg/min vs. 42.7 ± 6.0 ml/kg/min; ∆ 3.5 ml/kg/min; 95% CI 2.02
to 4.93; p=0.0001) while in the MICT group, the increase of this variable did
not reach significance (VO2max change 1.9 ml/kg/min; 95% CI -0.98 to 4.82;
p=0.18). When analyzing the VO2max changes individually, it was possible to
identify that the participants of the HIIT group presented an average gain of
9.4% vs. 6.0% found in the subjects in the MICT protocol (p=0.67) with a positive
intervention response of 81.8% in HIIT compared to 59% for MICT (p=0.09).
In the per protocol analyses (those who completed ≥70% of the programmed
training sessions), no differences were found in the primary outcome (VO2max)
between groups post-training (HIIT: 44.0 ± 5.8 ml/kg/min vs. MICT: 45.1 ±
8.9 ml/kg/min; p= 0.74). In the intragroup analyses, statistically significant
528
528
differences and important practical differences were found in both those who
received the HIIT intervention (40.4 ± 6.0 ml/kg/min vs. 44.0 ± 5.8; p= 0.0004),
as well as in the MICT group (41.7 ± 9.8 ml/kg/min vs. 45.1 ± 8.9; p= 0.03).
Systolic blood pressure and diastolic blood pressure values did not meet
the assumption needed to utilize the ANCOVA test, therefore, the non-
parametric Mann-Whitney U test was used. In the intention to treat analyses, a
lower value of systolic blood pressure was found post-intervention in those in
the MICT group (HIIT: 124.5 mm Hg, IQR 120.0–129.5 vs. MICT: 116.5 mmHg,
IQR 115.0–119.0); median difference 8 mm Hg (p<0.001). In addition, no
significant differences were found after eight-weeks in diastolic blood pressure
between the groups (HIIT: 79.2 mmHg, IQR 76.0–85.0 vs. MICT: 79.0 mm Hg,
IQR 71.5–83.0); median difference 0.2 mm Hg (p= 0.15) (table 2).
Table 1. Baseline characteristics of study subjects

HIIT (n=22) MICT (n=22) p
Age (years)** 29.5 (25-38) 23.5 (20-34) 0.03‡
Height (cm)* 173.5 (5.79) 171.9 (5.69) 0.36
Weight (kg)** 79.1 (74.6-85.9) 69.3 (63.2-77.4) 0.008‡
BMI (kg/m2)** 26.2 (24.6–27.3) 23.5 (22.0–26.8) 0.03‡
WC (cm)** 87.9 (83.0–91.7) 79.2 (74.7–87.0) 0.006‡
FM (%)* 26.2 (5.6) 20.7 (7.4) 0.008‡
FFM (%)* 35.9 (3.5) 39.7 (5.0) 0.006‡
PAL (Mets/min/week)** 880.0 (540.0-1440.0) 960.0 (360.0-1280.0) 0.91
VO2máx (mL/kg/minutes)* 39.2 (6.0) 42.2 (9.1) 0.20
SBP (mm Hg)** 120.7 (116.0-133.5) 118.2 (116.0-126.0) 0.40
DBP (mm Hg)** 79.2 (76.0-85.0) 77.7 (70.5-87.5) 0.72
BMI: Body mass index; WC: Waist circumference; FM: Fat mass; FFM: Fat-free mass; PAL: Physical
activity level; VO2máx: Maximum oxygen consumption; SBP: Systolic blood pressure; DBP: Diastolic
blood pressure
* Values are given as mean ± SD.
** Values are given as medians and interquartile ranges.
‡ Differences between groups at base line, p<0.05
Table 2. Effects of HIIT versus MICT on VO2max and systolic blood pressure/diastolic blood pressure after
eight weeks: A) Intention-to-treat analysis, and B) per-protocol analysis
A. Intention to treat analysis

HIIT MICT Differences between
Variables p
(n=22) (n=22) groups (post-intervention)
VO2máx (ml/kg/min)* 42.7 (6.0) 44.1 (8.7) 0.98 (-2.26 to 4.23) 0.54
SBP (mm Hg)** 124.5 (120.0-129.5) 116.5 (115.0-119.0) 8.0 <0.001‡
DBP (mm Hg)** 79.2 (76.0-85.0) 79.0 (71.5-83.0) 0.2 0.15
B. Subjects who completed the protocol
HIIT MICT Differences between
Variables p
(n=18) (n=18) groups (post-intervention)
VO2máx (ml/kg/min)* 44.0 (5.8) 45.1 (8.9) 0.50 (-2.64 to 3.63) 0.75
SBP (mm Hg)** 125.7 (120.0-129.5) 117.2 (115.5-121.0) 8.5 0.0005‡
DBP (mm Hg)** 79.2 (75.0-85.0) 79.2 (71.5-83.0) 0.0 0.26
For maximum oxygen consumption (VO2máx), values were adjusted for base line and confounding variables (age, body
mass index, weight and height).
SBP: Systolic blood pressure; DBP: Diastolic blood pressure
* Values are given as mean ± SD.
** Values are given as medians and interquartile ranges.
‡ Differences between groups post-intervention, p<0.05
ANCOVA (95 % confidence interval) for VO2máx
Mann-Whitney U Test for SBP and DBP
529
529
In the intra-group analyses, no median differences were observed in systolic

blood pressure for those who received the HIIT intervention (120.7 mm Hg, IQR
116.0-133.5 vs. 124.5 mm Hg, IQR 120.0 - 129.5; median difference 3.8 mm Hg;
p=0.15), or in diastolic blood pressure (79.2 mm Hg, IQR 76.0-85.0 vs. 79.2 mm
Hg, IQR 76.0–85.0; p=0.40). In the MICT group, systolic blood pressure was
significantly reduced after the intervention (118.2 mm Hg, IQR 116.0-126.0
vs. 116.5 mm Hg, IQR 115.0–119.0); median difference -1.7 mm Hg (p=0.02),
while diastolic blood pressure did not change (77.7 mm Hg, IQR 70.5–87.5
vs. 79.0 mm Hg, IQR 71.5–83.0); median difference 1.3 mm Hg (p=0.77).
In the per protocol analyses, the post-intervention values of systolic blood

pressure were lower in the MICT group compared to the HIIT group (MICT:
117.2 mm Hg, IQR 115.5-121.0 vs. HIIT: 125.7 mm Hg, IQR 120.0-129.5;
p<0.001), whereas for the diastolic blood pressure, the differences did not
achieve statistical or practical difference (MICT: 79.2 mm Hg, IQR 71.5-83.0
vs. HIIT: 79.2 mm Hg, IQR 75.0-85.0; p=0.26). In the intragroup analysis of
the per protocol analyses, no statistically significant differences were found in
the systolic blood pressure and diastolic blood pressure values (table 2).
Training intensities were individually monitored and controlled by trained

personnel who continuously supervised the heart rate monitor of each
participant during the exercise sessions to guarantee compliance with the
intensities for each load. The mean heart rate was determined to be 169.6
beats per minute, equivalent to 91.2% maximum heart rate.
In total, five adverse events (three in the MICT group and two in the HIIT
group) occurred during the interventions period, all of which affected the
musculoskeletal system. The three events in the MICT group included one
event of Hoffitis in the right knee not associated with training in this study, as it
was the result of lifting a heavy object at home. The second event was muscle
fatigue in the gastrocnemius associated with running on the treadmill, which
improved by reducing the training load. The third event was a right medial
ankle contusion not associated with the interventions, which occurred while
the participant played soccer a day after finishing the training sessions and
forced us to postpone the final evaluations for 12 days.
In the HIIT group, there were two adverse events associated with the
intervention. The first was right pes anserine bursitis due to training and associated
with the inclination of the treadmill. The participant abandoned the intervention
after 15 sessions because the symptoms did not improve, despite treatment
with oral non-steroidal anti-inflammatories. The second event was tendinitis in
the vastus medialis oblique in its insertion in the patella, which was associated
with training on the treadmill. The participant partially improved after reducing the
training load and medication with non-steroidal anti-inflammatory drugs.
Regarding adherence, 18 individuals in the HIIT group and 19 in the

MICT group (81.8% vs. 86.4%, respectively; p=0.71) completed ≥70% of the
planned sessions. It should be noted that 13 subjects in the HIIT group and
10 volunteers in the MICT group completed ≥ 90% of the sessions.
Discussion
Our main finding suggests that after adjusting for confounding variables,
such as age, BMI, weight, height, and baseline VO2max, the HIIT protocol was
not superior to the MICT protocol in improving the VO2max of this group of
apparently healthy young men who engaged in physical activity for less than
530
530
150 minutes/week. This finding is congruent with recent meta-analysis results

from apparently healthy young adults reporting that HIIT-based interventions
(regardless of their characteristics) did not improve significantly the performance
with cardiorespiratory fitness compared to MICT protocols (17,28,29).
Conversely, from the practical and statistical points of view, those with
health impairments, such as classic cardiovascular risk factors (i.e., obesity,
hypertension, and blood glucose disorders, among others), coronary heart
disease, and heart failure, the HIIT protocols have shown to be more
advantageous than the MICT ones to increase VO2max, (15,30-34). It is
noteworthy that in these individuals, an increase of 1.0 ml/kg/min in VO2max
has been associated with a reduction in overall mortality, which is considered
a clinically significant and relevant change. However, in apparently healthy
individuals, an increase of at least 3.5 ml/kg/min in VO2max (1 metabolic
equivalent of task, MET) is required for long-term reductions in mortality and
morbidity (4,35,36).
As it is well known, randomization aims at balancing and accounting for

known and unknown factors that could affect the dependent variables; however,
it cannot fully guarantee the identification of these factors, especially when
sample sizes are small. Therefore, when there are differences between groups
in some of the variables, as in this case, they should be adjusted in the final
analyses (37), which justifies the use of an ANCOVA in our VO2max analyses.
It should be noted that the HIIT group had a baseline VO2max that was
3.0 ml/kg/min lower than the MICT group, which could explain the higher
gain obtained by this group (+3.5 ml/kg/min) compared to the increase in the
MICT group (+1.9 ml/kg/min). This finding is congruent with previous results
revealing that HIIT has an apparent adaptive effect on VO2max in favor of less
trained subjects (30). Besides, we should mention that individuals in the HIIT
group were about six years older than those in the MICT group; yet, despite
these differences, participants in the HIIT group were still able to improve
VO2max values, although it is well established that VO2max decreases about
10% per decade, regardless of physical activity (38). These findings support
the notion that HIIT is beneficial to improve aerobic capacity regardless of age
and initial fitness levels.
In the intragroup analyses, the VO2max increase was clinically significant in

the participants undergoing HIIT, as it changed from 39.2 ml/kg/min at baseline
to 42.7 ml/kg/min at the end of the intervention. This finding is similar to that
in other studies, which show that a HIIT program improves aerobic power in
young, sedentary adults after two and eight weeks of training (39) compared
to those who do not exercise. Moreover, the intragroup gains in VO2max
observed in HIIT averaged 9.4% reaching up to 28.9% while the MICT group
only averaged a VO2max increase of 5.9% with increases up to 43.1%.
The improvement in VO2max among those who completed HIIT could be

explained by central adaptations including increases in systolic volume and
cardiac output, as well as peripheral changes (40). Also, peripheral changes,
increased number and size of mitochondria, increased mitochondrial
enzyme activity, arterial vasodilation, increased nitric oxide bioavailability,
and reduced oxidative stress may achieve significant improvements in
CRF. It should be noted that although no differences were found in VO2max
changes when comparing HIIT vs. MICT, interval training achieved a clinically
significant increase in this variable. This benefit occurred with a 7.5-minute
stimulus representing 19% of the continuous protocol stimulus and 56%
531
531
of the total effective exercise time. These findings suggest that important
beneficial physiological adaptations could be generated in a shorter amount
of time. Besides, in previous studies (9,10,14,18,19), researchers used HIIT
interventions with longer load periods and recovery times and fewer or equal
intervals compared to this randomized clinical trial.
In regards to the secondary outcome, a lower systolic blood pressure was

found in individuals who received the MICT intervention, a difference that
achieved statistical and clinical significance. It is worth noting that systolic
blood pressure in the HIIT group increased by 3.8 mm Hg compared to its
initial value, whereas the MICT group systolic blood pressure was reduced
by 1.7 mm Hg from baseline. These changes explain the difference in blood
pressures between the groups. Our findings disagree with previous data
about the benefits attributed to aerobic exercise, as both HIIT and MICT
contributed to the reduction of systolic blood pressure and diastolic blood
pressure with higher decreases in hypertensive individuals (21).
Nonetheless, no physiological explanations can be provided by the

authors to support the increase in systolic blood pressure in the HIIT group
other than coincidence, as all the evaluations were performed at the same
time of day, under equal conditions, and following the same protocols. This
finding differs from that reported in two meta-analyses involving people with
cardiovascular risk factors in which no differences in systolic blood pressure
were found in those trained with HIIT vs. MICT (15,40).
On the other hand, there is evidence indicating that to improve vascular

function, the long-duration HIIT is more effective than the short-duration training
(40). This could explain the reduction in systolic blood pressure in those
receiving the MICT, as the HIIT stimulus only lasted a little over seven minutes.
For diastolic blood pressure, no differences were found between the

groups after the intervention or when the baseline and post-intervention
values were compared within each of the groups. These results are partially
consistent with those found in the meta-analysis by Ramos, et al. (40),
who found that postmenopausal women with cardiovascular risk factors
achieved a reduction in this blood-pressure component. These results also
coincide with the findings in Hwang, et al.’s (15) meta-analysis reporting no
differences in the systolic blood pressure and diastolic blood pressure values
in individuals with cardio-metabolic alterations.
While we applied the stimulus with the strength protocol in both groups as
a non-differential co-intervention, it is possible that it had some influence on
the effect of VO2max, as well as systolic blood pressure and diastolic blood
pressure. However, according to the results presented by Buckley, et al. (41)
in their randomized clinical trial, when they compared a HIIT protocol against a
protocol including HIIT and strength exercises in recreationally active women,
they found no statistically significant differences between the groups for VO2max
(38.3 ± 4.6 vs. 38.5 ± 5.4 ml/kg/min; p=0.99). Similarly, a recent study among
patients with cardiovascular disease compared the effects of a six-month HIIT
program and those of an MICT including resistance training during the previous
three months and reported no significant improvements in VO2peak for either of
the two groups with three and six months of training (HIIT: 28 ± 17 % vs. MICT:
26 ± 29 %; p = 0.824) or systolic blood pressure and diastolic blood pressure
(p≥0.05) (42). Therefore, we believe our ‘secondary intervention’ did not play a
significant role in altering VO2max for any of the groups.
532
532
The practical justification for having the strength component in both

intervention protocols lies in the need to include strength exercises as a
fundamental part of any holistically oriented physical activity program given
the importance of incorporating physical fitness, cardiorespiratory endurance,
muscular strength, and endurance in exercise intervention programs. Thus,
our study focused on improving not only cardiovascular health, but also
musculoskeletal health in apparently healthy adults (22). Our results may
have a greater practical applicability, given that recommendations for physical
activity aim to develop the different components of physical fitness, especially
the cardiorespiratory and musculoskeletal ones.
A familiarization period before the intervention protocol may be beneficial

in reducing the adverse effects of exercise training. Although our study only
reported a total of five incidents in the groups, it would be beneficial to reduce
such events. The familiarization period could help individuals adjust to the
demand of the different loads, given the subjects’ low level of physical activity.
Besides the methodological design used (randomized clinical trial),

the main strength of our study was conducting the training sessions in an
individualized manner and under the constant supervision of a qualified trainer.
Nevertheless, our study is not without limitations: Firstly, we could not control
the participants’ physical activity levels beyond the research interventions,
which may have affected the variations in VO2max from baseline values
and hindered the detection of possible differences between the two groups.
Although the volunteers were given a pedometer to monitor their physical
activity, it was not possible to record the steps in all of the participants. Another
limitation was not using the VO2max baseline values as an inclusion criterion
for the volunteers. Although the level of physical activity was used as an
inclusion criterion through the Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ),
some of the individuals who were randomly assigned to the MICT group had
VO2max baseline values above the average among subjects with low physical
activity levels according to age. Given the characteristics of the interventions in
both arms of our study, based on exercise sessions with a group of volunteers
exercising at moderate intensity and another group at high intensity, it was
difficult to blind participants to the interventions. Finally, we should note that
the sample size was calculated with an 80% power.
In summary, the results of this randomized clinical trial do not allow us to

affirm that HIIT is superior to MICT for increasing VO2max in healthy 18 to
44-year-old men or vice versa. However, it may be said, as in Milanovic, et al.’s
(17) meta-analysis, that both methods increase VO2max, although when
compared none of them shows a more beneficial outcome. As suggested
by Gist, et al. (28) and Weston, et al. (30), additional studies are required
not only to test the effectiveness of HIIT on VO2max, but also its viability
vis-à-vis musculoskeletal limitations, exercise tolerance, and adherence to
the protocol. Finally, since most exercise intervention studies have been
developed and completed in controlled environments and under constant
supervision, it would be very practical to carry out further investigations under
less controlled conditions in the context of participants’ daily life.
Acknowledgments
The authors are indebted to everyone in the laboratory of physical activity

and sports sciences at Universidad de Antioquia for their help and support
throughout the project.
533
533
References
1. Adams K. Exercise physiology. In: Swain D, Brawner C, Chamblisss H, Nagelkir P,
Paternostro M, Swank A, editors. ACSM`s Resource Manual for Exercise Testing and
Prescription. 7th edition. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p. 57-8.
2. Kenney W, Wilmore J, Costill D. Adaptations to aerobic and anaerobic training. In:
Physiology of Sport and Exercise. 5th edition. Champaign, IL: Human Kinetics; 2012. p. 14.
3. Gulati M, Pandey DK, Arnsdorf MF, Lauderdale DS, Thisted RA, Wicklund RH, et al.
Exercise capacity and the risk of death in women: The St James Women Take Heart Project.
Circulation. 2003;108:1554-9. https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000091080.57509.E9
4. Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE. Exercise capacity and
mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med. 2002;346:793-801.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa011858
5. Laukkanen JA, Lakka TA, Rauramaa R, Kuhanen R, Venäläinen JM, Salonen R, et al.
Cardiovascular fitness as a predictor of mortality in men. Arch Intern Med. 2001;161:825-31.
https://doi.org/10.1001/archinte.161.6.825
6. Thompson WR. Worldwide survey of fitness trends for 2017. ACSM’S Health & Fitness
Journal. 2016;20:8-17. https://doi.org/10.1249/FIT.0000000000000252
7. Thompson WR. Worldwide survey of fitness trends for 2016: 10th anniversary edition. ACSM’S
Health & Fitness Journal. 2015;19:9-18. https://doi.org/10.1249/FIT.0b013e3182a955e6
8. Wisloff U, Stoylen A, Loennechen JP, Bruvold M, Rognmo O, Haram PM, et al. Superior
cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in
heart failure patients: A randomized study. Circulation. 2007;115:3086-94.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.675041
9. Helgerud J, Høydal K, Wang E, Karlsen T, Berg P, Bjerkaas M, et al. Aerobic high-
intensity intervals improve V O2max more than moderate training. Med Sci Sports Exerc.
2007;39:665-71. https://doi.org/10.1249/mss.0b013e3180304570
10. Tsekouras YE, Magkos F, Kellas Y, Basioukas KN, Kavouras SA, Sidossis LS. High-intensity
interval aerobic training reduces hepatic very low-density lipoprotein-triglyceride secretion
rate in men. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2008;295:E851-E8.
https://doi.org/10.1152/ajpendo.90545.2008
11. Gibala MJ, McGee SL. Metabolic adaptations to short-term high-intensity interval training: A
little pain for a lot of gain? Exerc Sport Sci Rev. 2008;36:58-63.
https://doi.org/10.1097/JES.0b013e318168ec1f
12. Nybo L, Sundstrup E, Jakobsen MD, Mohr M, Hornstrup T, Simonsen L, et al. High-intensity
training versus traditional exercise interventions for promoting health. Med Sci Sports Exerc.
2010;42:1951-8. https://doi.org/10.1249/MSS.0b013e3181d99203
13. Ziemann E, Grzywacz T, Luszczyk M, Laskowski R, Olek RA, Gibson AL. Aerobic and
anaerobic changes with high-intensity interval training in active college-aged men. J
Strength Cond Res. 2011;25:1104-12. https://doi.org/10.1519/JSC.0b013e3181d09ec9
14. Tjønna AE, Leinan IM, Bartnes AT, Jenssen BM, Gibala MJ, Winett RA, et al. Low-and high-
volume of intensive endurance training significantly improves maximal oxygen uptake after
10-weeks of training in healthy men. PloS One. 2013;8:e65382.
https://doi.org/doi.org/10.1371/journal.pone.0065382
15. Hwang C-L, Wu Y-T, Chou C-H. Effect of aerobic interval training on exercise capacity
and metabolic risk factors in people with cardiometabolic disorders: A meta-analysis. J
Cardiopulm Rehabil Prev. 2011;31:378-85. https://doi.org/10.1097/HCR.0b013e31822f16cb
16. Bacon AP, Carter RE, Ogle EA, Joyner MJ. VO2max trainability and high intensity interval
training in humans: A meta-analysis. PLoS One. 2013;8:e73182.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0073182
17. Milanovic Z, Sporis G, Weston M. Effectiveness of high-intensity interval training (HIT) and
continuous endurance training for VO2max improvements: A systematic review and meta-
analysis of controlled trials. Sports Med. 2015;45:1469-81.
https://doi.org/10.1007/s40279-015-0365-0
18. Hatle H, Støbakk PK, Mølmen HE, Brønstad E, Tjønna AE, Steinshamn S, et al. Effect of
24 sessions of high-intensity aerobic interval training carried out at either high or moderate
frequency, a randomized trial. PloS One. 2014;9:e88375.
https://doi.org/doi.org/10.1371/journal.pone.0088375
534
534
19. Moholdt TT, Amundsen BH, Rustad LA, Wahba A, Lovo KT, Gullikstad LR, et al. Aerobic
interval training versus continuous moderate exercise after coronary artery bypass surgery: A
randomized study of cardiovascular effects and quality of life. Am Heart J. 2009;158:1031-7.
https://doi.org/10.1016/j.ahj.2009.10.003
20. Cornelissen VA, Smart NA. Exercise training for blood pressure: A systematic review and
meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2013;2:e004473. https://doi.org/10.1161/JAHA.112.004473
21. Molmen-Hansen HE, Stolen T, Tjonna AE, Aamot IL, Ekeberg IS, Tyldum GA, et al. Aerobic
interval training reduces blood pressure and improves myocardial function in hypertensive
patients. Eur J Prev Cardiol. 2012;19:151-60. https://doi.org/10.1177/1741826711400512
22. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ, Lee IM, et al. American
College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of exercise for developing
and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently
healthy adults: Guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc. 2011;43:1334-59.
https://doi.org/10.1249/MSS.0b013e318213fefb
23. Boutron I, Moher D, Altman DG, Schulz KF, Ravaud P, Group C. Extending the CONSORT
statement to randomized trials of nonpharmacologic treatment: Explanation and elaboration. Ann
Intern Med. 2008;148:295-309. https://doi.org/10.7326/0003-4819-148-4-200802190-00008
24. Arboleda-Serna VH, Arango-Vélez EF, Gómez-Arias RD, Feito Y. Effects of a high-
intensity interval training program versus a moderate-intensity continuous training program
on maximal oxygen uptake and blood pressure in healthy adults: Study protocol for a
randomized controlled trial. Trials. 2016;17:413. https://doi.org/10.1186/s13063-016-1522-y
25. Saghaei M. Random allocation software for parallel group randomized trials. BMC Med Res
Methodol. 2004;4:26. https://doi.org/10.1186/1471-2288-4-26
26. Vickers AJ, Altman DG. Analysing controlled trials with baseline and follow up
measurements. BMJ. 2001;323:1123-4. https://doi.org/10.1136/bmj.323.7321.1123
27. Sterne JA, White IR, Carlin JB, Spratt M, Royston P, Kenward MG, et al. Multiple imputation
for missing data in epidemiological and clinical research: Potential and pitfalls. BMJ.
2009;338:b2393. https://doi.org/10.1136/bmj.b2393
28. Gist NH, Fedewa MV, Dishman RK, Cureton KJ. Sprint interval training effects on aerobic
capacity: A systematic review and meta-analysis. Sports Med. 2014;44:269-79.
https://doi.org/10.1007/s40279-013-0115-0
29. Weston KS, Wisloff U, Coombes JS. High-intensity interval training in patients with lifestyle-
induced cardiometabolic disease: A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med.
2014;48:1227-34. https://doi.org/10.1136/bjsports-2013-092576
30. Weston M, Taylor KL, Batterham AM, Hopkins WG. Effects of low-volume high-intensity
interval training (HIT) on fitness in adults: A meta-analysis of controlled and non-controlled
trials. Sports Med. 2014;44:1005-17. https://doi.org/10.1007/s40279-014-0180-z
31. Liou K, Ho S, Fildes J, Ooi SY. High intensity interval versus moderate intensity continuous
training in patients with coronary artery disease: A meta-analysis of physiological and clinical
parameters. Heart Lung Circ. 2016;25:166-74. https://doi.org/10.1016/j.hlc.2015.06.828
32. Elliott AD, Rajopadhyaya K, Bentley DJ, Beltrame JF, Aromataris EC. Interval training versus
continuous exercise in patients with coronary artery disease: A meta-analysis. Heart Lung
Circ. 2015;24:149-57. https://doi.org/10.1016/j.hlc.2014.09.001
33. Pattyn N, Coeckelberghs E, Buys R, Cornelissen VA, Vanhees L. Aerobic interval training vs.
moderate continuous training in coronary artery disease patients: A systematic review and
meta-analysis. Sports Med. 2014;44:687-700. https://doi.org/10.1007/s40279-014-0158-x
34. Haykowsky MJ, Timmons MP, Kruger C, McNeely M, Taylor DA, Clark AM. Meta-analysis
of aerobic interval training on exercise capacity and systolic function in patients with heart
failure and reduced ejection fractions. Am J Cardiol. 2013;111:1466-9.
https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2013.01.303
35. Kavanagh T, Mertens DJ, Hamm LF, Beyene J, Kennedy J, Corey P, et al. Peak oxygen
intake and cardiac mortality in women referred for cardiac rehabilitation. J Am Coll Cardiol.
2003;42:2139-43. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2003.07.028
36. Kodama S, Saito K, Tanaka S, Maki M, Yachi Y, Asumi M, et al. Cardiorespiratory fitness as
a quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events in healthy men and
women: A meta-analysis. JAMA. 2009;301:2024-35. https://doi.org/10.1001/jama.2009.681
535
535
37. Abel U, Koch A. The role of randomization in clinical studies: Myths and beliefs. J Clin
Epidemiol. 1999;52:487-97. https://doi.org/10.1016/S0895-4356(99)00041-4
38. Fernández-Vaquero A. Consumo de oxígeno: concepto, bases fisiológicas y aplicaciones.
In: López-Chicharro J, Fernández -Vaquero A, editors. Fisiología del Ejercicio. 3rd edición.
Madrid: Panamericana; 2008. p. 409-10.
39. Sloth M, Sloth D, Overgaard K, Dalgas U. Effects of sprint interval training on VO2max and
aerobic exercise performance: A systematic review and meta-analysis. Scand J Med Sci
Sports. 2013;23:e341-52. https://doi.org/10.1111/sms.12092
40. Ramos JS, Dalleck LC, Tjonna AE, Beetham KS, Coombes JS. The impact of high-intensity
interval training versus moderate-intensity continuous training on vascular function: A
systematic review and meta-analysis. Sports Med. 2015;45:679-92.
https://doi.org/10.1007/s40279-015-0321-z
41. Buckley S, Knapp K, Lackie A, Lewry C, Horvey K, Benko C, et al. Multimodal high-intensity
interval training increases muscle function and metabolic performance in females. Appl
Physiol Nutr Metab. 2015;40:1157-62. https://doi.org/10.1139/apnm-2015-0238
42. Currie KD, Bailey KJ, Jung ME, McKelvie RS, MacDonald MJ. Effects of resistance training
combined with moderate-intensity endurance or low-volume high-intensity interval exercise
on cardiovascular risk factors in patients with coronary artery disease. J Sci Med Sport.
2015;18:637-42. https://doi.org/10.1016/j.jsams.2014.09.013
536
536
Biomédica 2019;39:537-46 Síndrome de desgaste profesional en profesores
Artículo original
Síndrome de desgaste profesional, índice de masa

corporal y otros factores asociados con la labor de
profesores de educación física de Ibagué, Colombia
Felipe Augusto Reyes-Oyola1,2, Constanza Palomino-Devia3, Néstor William Aponte-López3
1
Programa de Licenciatura en Pedagogía Infantil, Corporación Universitaria Minuto de Dios,
Ibagué, Colombia
2
Programa de Licenciatura en Educación Física, Facultad de Ciencias de la Educación,
Universidad del Tolima, Ibagué, Colombia
3
Facultad de Ciencias de la Educación, Universidad del Tolima, Ibagué, Colombia
Introducción. El síndrome de desgaste profesional en profesores ha ido en aumento

durante las últimas décadas y ha suscitado interés por su estudio.
Objetivo. Determinar los grados del síndrome de desgaste profesional y su asociación
con otros factores de los profesores de educación física de las instituciones educativas del
municipio de Ibagué.
Materiales y métodos. Se hizo un estudio descriptivo y transversal de 111 docentes de
educación física de los colegios de Ibagué, con edades entre los 26 y los 65 años. Las
variables sociodemográficas incluyeron el sexo y la edad, y se analizaron las variables
propias del síndrome. La información se recolectó utilizando la versión para profesionales
de la educación del ‘Cuestionario para la evaluación del síndrome de quemarse (sic) con el
trabajo’ (CESQT-PE).
Resultados. Los profesores de educación física presentaron niveles bajos del síndrome;
22 docentes (19,8 %) presentaron niveles elevados y de estos, 15 respondían al perfil
1 (síndrome sin sentimientos de culpa) y siete al perfil 2 (síndrome con sentimientos de
culpa). En los hombres la prevalencia del síndrome fue mayor, en tanto que en las mujeres
las cifras fueron mayores en las dimensiones de desgaste físico y emocional, indolencia y
sentimientos de culpa.
Conclusiones. Es necesario diseñar e implementar programas de formación orientados
a explicar qué es el síndrome de desgaste profesional, cómo y por qué aparece, cómo
Recibido: 24/01/18 evoluciona y cuáles son sus síntomas, así como estrategias de prevención e intervención
Aceptado: 15/01/19 individual que incluyan técnicas de relajación física y de control respiratorio.
Publicado: 23/01/19
Palabras clave: agotamiento profesional; síndrome de desgaste profesional; docentes;
Citación: educación y entrenamiento físico; índice de masa corporal; grupos de edad; sexo.
Reyes-Oyola FA, Palomino-Devia C, Aponte-López
NW. Síndrome de desgaste profesional, índice de Burnout syndrome, body mass index and other factors related to the practice of
masa corporal y otros factores asociados con la
labor de profesores de educación física de Ibagué,
physical education teachers in Ibagué, Colombia
Colombia. Biomédica. 2019;39:537-46. Introduction: The burnout syndrome in teachers has been increasing during the last
decades, which explains its becoming a very important study area.
Correspondencia: Objective: To determine the levels of the burnout syndrome and its relation with other
Felipe Augusto Reyes-Oyola, Programa de factors among the physical education teachers in some schools of Ibagué.
Licenciatura en Pedagogía Infantil, Corporación Materials and methods: We conducted a cross-descriptive correlational study among
Universitaria Minuto de Dios, Santa Helena Parte
Alta, Ibagué, Colombia 111 physical education teachers from Ibagué with ages ranging from 26 to 65 years.
Teléfono: 277 1212 We included gender and age as the sociodemographic variables, as well as the burnout
[email protected]; [email protected] syndrome-related variables. For data collection, we used a questionnaire in Spanish for the
evaluation of the burnout syndrome specifically among teaching professionals.
Constanza Palomino-Devia y Felipe Augusto Reyes: Results: The physical education teachers interviewed had low levels of burnout syndrome;
trabajo de campo 22 teachers (19.8%) had high levels and 15 of these responded to profile 1 (burnout
Todos los autores participaron en todas las fases syndrome without feelings of guilt) and 7 to profile 2 (burnout syndrome with feelings of
del desarrollo de este trabajo: concepción y diseño,
revisión y búsqueda bibliográfica, tabulación, análisis
guilt). Burnout syndrome prevalence was higher in men while in women the prevalence of
e interpretación de los datos, redacción y revisión physical and emotional exhaustion, indolence and negative attitudes, and feelings of guilt
crítica del manuscrito, y aprobación de su versión was higher.
final. Conclusions: It is necessary to design and implement training programs aimed at
Financiación:
explaining what burnout syndrome is, how and why it appears, its progress and symptoms,
El estudio no requirió financiamiento. as well as strategies of individual prevention and intervention such as physical relaxation
and respiratory control techniques.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de Keywords: Burnout, professional; faculty, physical education and training; body mass
intereses. index; age; sex.
537
537
Reyes-Oyola FA, Palomino-Devia C, Aponte-López NW Biomédica 2019;39:537-46
El síndrome de desgaste profesional (burnout syndrome), característico

de los profesionales de servicios de ayuda o de servicios humanos, se
caracteriza por un estado de agotamiento como consecuencia del trabajo
intenso, en el que se descuidan las necesidades propias. Las personas
que lo padecen se agotan por su abnegada dedicación al trabajo (1). En
este sentido, para satisfacer las exigencias de su trabajo y cumplir con sus
obligaciones laborales, los individuos se exigen y se esfuerzan más allá de
sus posibilidades, pasan sobre sus propios intereses y capacidades, y pagan
un elevado precio para incrementar su rendimiento.
El síndrome de desgaste profesional en el profesorado ha ido en aumento

durante las últimas décadas. En este contexto, en un estudio en el que se
analizó el síndrome en una muestra amplia de profesionales de distintos
ámbitos laborales (n=3.758), se encontró que los docentes están entre los
que más se ven afectados por él, comparados con los de otras ramas, como
los gerentes y directivos, los psicoterapeutas y trabajadores sociales, los
médicos y dentistas, los enfermeros, las amas de casa y los trabajadores. En
los profesores de ambos sexos se encontró un mayor agotamiento emocional
y un menor logro personal, y se registraron en mayor proporción actitudes y
comportamientos negativos hacia las demás personas (2).
La educación, específicamente la labor docente, es una de las profesiones

en las que predomina un continuo contacto social con otras personas; por
ello, su ejercicio implica mayores posibilidades de desarrollar el síndrome
de desgaste profesional, con las consecuencias nocivas previsibles para la
calidad de la enseñanza. El síndrome afecta a los profesores de todas las
áreas de formación escolar sin excepción y desencadena un proceso de
desgaste profesional caracterizado por un estado de frialdad, alienación,
cinismo y apatía, que evidentemente puede perjudicar el clima organizacional
y social del aula, así como la calidad de la enseñanza, además de incidir en
el aumento del ausentismo laboral (3). Asimismo, los profesores agotados
entregan menos información a sus alumnos y no reconocen sus logros,
aceptan en menor medida sus ideas e interactúan con menor frecuencia con
ellos, son menos simpáticos en su lugar de trabajo, presentan una menor
tolerancia a las interrupciones durante las clases, preparan ineficazmente
el material de enseñanza, y su nivel de entrega y dedicación profesional es
menor; es decir, se sienten alienados con respecto a su trabajo (4).
El síndrome no solo afecta la calidad de la enseñanza, sino que también

perjudica la salud de los docentes en todas sus dimensiones. Un profesor no
corre el riesgo de caerse de un andamio, ni se ve afectado por la silicosis, pero su
entorno también supone un riesgo para su salud física y, sobre todo, mental (5).
Entre las variables sociodemográficas del profesorado asociadas con

este síndrome sobresalen el sexo y la edad. En estudios sobre profesores
griegos (6), brasileros (7), españoles (8), italianos (9) y venezolanos (10), se
determinó la relación entre el estado del síndrome de desgaste profesional
y la edad. Asimismo, en un estudio en docentes argentinos se estableció la
relación entre las dimensiones del síndrome y la adiposidad con base en el
índice de masa corporal (IMC), y se establecieron relaciones significativas
entre este y la dimensión de la realización profesional, lo que indicó que,
cuando un sujeto se siente profesionalmente realizado, se preocupa más por
su salud, incluido el mantenimiento de un peso adecuado (11).
La naturaleza de la enseñanza de la educación física puede ocasionar

en los docentes grados moderados o elevados del síndrome. Los docentes
538
538
de educación física se encuentran constantemente expuestos a factores

laborales estresantes debido a las características de la asignatura, el
constante movimiento del alumnado en la clase, el bajo estatus social entre
el colectivo docente, y la falta de instalaciones y equipos adecuados o a
sus malas condiciones (12), así como a la escasez del material didáctico
disponible. Todo esto origina la disminución de los grados de motivación y la
aparición del agotamiento físico y mental entre los profesionales (13).
En este contexto, y con base en las variables determinantes que explican

la etiología del síndrome de desgaste profesional, el objetivo central del
presente estudio fue determinar sus su intensidad y su relación con el
IMC en los profesores de educación física de instituciones educativas del
municipio de Ibagué, así como comparar los grados del síndrome entre los
grupos por sexo y edad.
El estudio tuvo un enfoque cuantitativo, no experimental, de diseño

transversal y descriptivo (14). La población incluyó a los profesores del
área de educación física de 61 instituciones educativas del municipio de
Ibagué –55 establecimientos oficiales y seis privados–, distribuidas en las 13
comunas y seis corregimientos de la ciudad (15).
En el estudio se incluyeron a todos los docentes de educación física de

Ibagué que laboraban en básica primaria, básica secundaria y media. El 76,6 %
correspondía a hombres (n=85) y el 23,4 % a mujeres (n=26); las edades de
los participantes estaban entre los 26 y los 65 años (45,1±10,2); el 84,7 %
de ellos trabajaba en el sector oficial y el 15,3 % en el sector privado. Los
profesores debían ser licenciados en el área de Educación Física y no se
incluyó a quienes tenían a cargo la asignatura de educación física pero eran
especializados en otra área educativa. Todos los docentes seleccionados
accedieron a participar en el estudio.
La información se recolectó en tres etapas. En la primera, se registró la

identificación general del docente, su edad, su sexo y la institución educativa
a la cual pertenecía. En la segunda etapa, se determinó la masa corporal
utilizando una báscula Fitscan Body Monitor™ (BF-679F) (Tanita) y la
estatura con un tallímetro mecánico para niños y adultos (ref. 216, seca),
siguiendo los protocolos internacionales para la valoración antropométrica de
la International Society for the Advancement of Kinanthropometry (ISAK) (16).
En la tercera etapa, se empleó el ‘Cuestionario para la evaluación del

síndrome de quemarse (sic) con el trabajo’, en su versión para profesionales
de la educación (CESQT-PE) (17), el cual consta de 20 preguntas
cerradas con escalonamiento de tipo Likert. Las opciones de respuesta
son: 0 (nunca), 1 (raramente: algunas veces al año), 2 (a veces: algunas
veces al mes), 3 (frecuentemente: algunas veces por semana) y 4 (muy
frecuentemente: todos los días).
Este cuestionario está conformado por las dimensiones de ‘ilusión por

el trabajo’ (5 ítems), ‘desgaste psíquico’ (4 ítems), ‘indolencia’ (6 ítems)
y ‘culpa’ (5 ítems). La ‘ilusión por el trabajo’ es el deseo del individuo de
alcanzar las metas laborales porque supone una fuente de placer personal; el
‘desgaste psíquico’ es la aparición del agotamiento emocional y físico por el
trato diario con personas que tienen problemas o los causan; la ‘indolencia’
es la aparición de actitudes negativas de indiferencia y cinismo hacia los
539
539
receptores de la labor que se desempeña, y la ‘culpa’ aparece a causa de los

comportamientos y las actitudes negativas en el trabajo, en especial, hacia
las personas con las que se establecen relaciones laborales (17).
Cuando las puntuaciones en la dimensión de la ‘ilusión por el trabajo’

son bajas y las del ‘desgaste psíquico e indolencia’ y de ‘culpa’ son altas, se
considera que hay grados elevados del síndrome (17). Para determinar los
grados altos y bajos del síndrome, se utilizó el procedimiento de Shiron, en
el cual se consideran altas las puntuaciones de aquellos participantes con un
promedio igual o superior a 2 (algunas veces al mes) en las dimensiones de
‘desgaste psíquico’, ‘indolencia’ y ‘culpa’ y con uno inferior a 2 (algunas veces
al mes) en la dimensión de ‘ilusión por el trabajo’ (18).
Para categorizar los niveles del síndrome como ‘perfil 1’ o ‘perfil 2’, además
de considerar las cuatro dimensiones mencionadas, el CESQT también permite
una puntuación total del síndrome, la cual es el resultado de promediar las
puntuaciones en los 15 ítems que conforman las dimensiones de ‘ilusión por el
trabajo’, ‘desgaste psíquico’ e ‘indolencia’. Los ítems de la dimensión de ‘culpa’
no contribuyen al cálculo de la puntuación del síndrome, ya que esta tiene
como función distinguir entre dos perfiles diferenciados del síndrome: el perfil 1
(sin niveles altos de culpa) y el perfil 2 (con grados altos de culpa) (19).
Más explícitamente, el perfil 1 corresponde a individuos que sufren estrés

moderado relacionado con el trabajo, y se caracterizan por demostrar poco
entusiasmo para hacerlo y presentar altos niveles de agotamiento psicológico
e indolencia, pero que, a pesar de tales problemas, todavía son capaces
de hacer su trabajo y no experimentan fuertes sentimientos de culpa. Las
personas que responden al perfil 2 son aquellas afectadas con mayor
intensidad por los síntomas, pues no pueden hacer su trabajo correctamente
y ello las lleva a desarrollar sentimientos de culpa (20).
La información recolectada se analizó con el paquete estadístico IBM-

SPSS™, versión 23, mediante un análisis descriptivo que arrojó la media,
la desviación estándar, la frecuencia absoluta y la frecuencia relativa
expresadas en porcentajes, según el caso. Se obtuvieron los intervalos
de confianza de las medias de 95 % como indicador de fiabilidad. Para las
comparaciones entre grupos, se usó un modelo lineal general multivariante.
La significación estadística se estableció con un valor de p<0,05.
Para efectuar la comparación de medias de las dimensiones del síndrome

de desgaste profesional según los grupos de edad, se efectuó un análisis de
varianza (ANOVA) de un factor. Para comprobar la existencia de diferencias
entre las medias de las variables analizadas, se utilizó la prueba t de Student
para dos muestras independientes. Por último, se determinó la relación entre
las variables del síndrome y la edad y el IMC empleando el coeficiente de
correlación de Pearson (r).
El estudio se ajustó a los parámetros éticos, como el derecho a no

recibir ofensas, a la determinación personal, a la privacidad (en cuanto
a los sentimientos, actitudes, valores, información personal, etc.) y a la
conservación de la integridad personal.
Resultados
En el cuadro 1 se presenta el índice de masa corporal de los profesores

participantes clasificado en bajo peso, peso normal, sobrepeso, obesidad I,
obesidad II y obesidad III (21). Según los resultados obtenidos, el 60,4 % de
540
540
ellos tenía sobrepeso y obesidad, y el 38,7 %, peso normal. La distribución

de los niveles del IMC por sexo también evidenció la prevalencia de
sobrepeso en hombres (54,1 %) y en mujeres (57,7 %), y también, por grupos
etarios: en menores de 40 años (54,1 %), de 40 a 50 años (58,3 %) y más de
50 años (52,6 %). Además, los valores del IMC en los hombres (25,82 kg/m2)
fueron mayores que los de las mujeres (25,22 kg/m2), aunque sin diferencias
estadísticamente significativas (p>0,05).
En el cuadro 2 se presentan los grados del síndrome de desgaste profesional

de los participantes. Los resultados reflejan que el 80,2 % (n=89) de ellos
presentaba grados bajos del síndrome y, el 19,8 % (n=22), grados altos.
De los 22 profesores con grados altos del síndrome, 15 (68,2 %) respondían

al perfil 1 (sin sentimientos de culpa) y siete (31,8 %) al perfil 2 (con sentimientos
de culpa). Los profesores con altos grados en el perfil 1 correspondían al
13,5 % del total y, en el perfil 2, al 6,3 %. Además, los análisis descriptivos de
cada dimensión del síndrome evidenciaron que el 98,2 % de los profesores
presentaba grados altos en la dimensión de ‘ilusión por el trabajo’, es decir, se
sentían motivados por su trabajo, percibiéndolo como atractivo y agradable. En
cuanto a la dimensión de ‘indolencia’, el 24,32 % de los profesores presentó
grados altos, evidenciando actitudes negativas como cinismo e indiferencia
frente a los demás integrantes de la comunidad educativa; por otro lado, el
75,68 % presentó promedios bajos en esta dimensión.
Con respecto a la dimensión de ‘desgaste psíquico’, el 65,77 % de los

profesores obtuvo grados bajos, en tanto que el 34,23 % registró niveles altos
de “agotamiento”, tanto físico como emocional. Por último, en la dimensión
de “culpa” el 82,88 % de los educadores presentó grados bajos, y el restante
17,12 %, promedios altos, lo que refleja que estos profesores pueden sentir
mucha preocupación por los daños ocasionados, enojo contra sí mismos o
temor de ser descubiertos.
Cuadro 1. Valores del índice de masa corporal, distribución por sexo y grupos etarios
Bajo peso Peso normal Sobrepeso Obesidad

Niveles de IMC£
(%) (%) (%) (%)
Todos (n=111) 0,9 38,7 55 5,4
Sexo
Femenino (n=26) 0 38,5 57,7 3,8
Masculino (n=85) 1,2 38,8 54,1 5,4
Grupos etarios años
<40 (n=37) 0 43,2 54,1 2,7
40 a 50 (n=36) 2,8 33,3 58,3 5,6
>50 (n=38) 0 39,5 52,6 7,9
£
Índice de masa corporal
Cuadro 2. Frecuencia y porcentaje de profesores de educación física con grados altos y bajos
del síndrome de desgaste profesional
Niveles altos (≥2) Niveles bajos (<2)

SDPЖ y
Frecuencia Frecuencia Frecuencia Frecuencia Total
dimensiones
absoluta relativa (%) absoluta relativa (%)
SDP 22 19,8 89 80,2 111 100
Perfil 1 15 68,2 - - 15 13,5
Perfil 2 7 31,8 - - 7 6,3
Ilusión por el trabajo 109 98,2 2 1,8 111 100
Indolencia 27 24,3 84 75,7 111 100
Desgaste psíquico 38 34,2 63 65,8 111 100
Culpa 19 17,1 92 82,9 111 100
Ж
Síndrome de desgaste profesional
541
541
En el cuadro 3 se presentan los resultados del análisis estadístico

descriptivo y la comparación de los grupos por sexo. Los resultados
evidenciaron que los hombres tuvieron mayores grados de ilusión y
motivación hacia su profesión en comparación con las mujeres, aunque sin
diferencias estadísticamente significativas (p>0,05). Las mujeres tuvieron
grados más altos en las dimensiones de ‘desgaste psíquico’, ‘indolencia’ o
‘conductas negativas y sentimientos de culpa’, con diferencias significativas
en la dimensión de ‘desgaste psíquico’ (p<0,05).
En el cuadro 4 se presentan los resultados de la comparación entre

los grupos de edad en las dimensiones del síndrome. En la dimensión de
‘ilusión por el trabajo’, se observó que con la edad aumentaban los valores
en la motivación por la labor docente. La indolencia disminuyó con la edad
y el desgaste psíquico fue mayor en los docentes de menos de 30 años y
en el grupo de 30 a 40 años. Los sentimientos de culpa fueron mayores
en el grupo de los menores de 30 años. No se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en las comparaciones de los grupos de edad
en las dimensiones del síndrome (p>0,05).
En el cuadro 5 se registran los resultados de la prueba estadística del

coeficiente de Pearson para determinar las posibles relaciones entre las
dimensiones del síndrome y la edad y el IMC. Solo se evidenció una relación
entre la edad y el síndrome, específicamente una correlación negativa débil
entre la edad y la dimensión de ‘desgaste psíquico’ (r=-0,214; p=0,024),
es decir, a medida que aumentaba la edad, disminuyeron los grados de
agotamiento emocional y físico en los profesores. El IMC no mostró ninguna
relación con las dimensiones del síndrome (p>0,05).
Cuadro 3. Niveles de las dimensiones del síndrome de desgaste profesional, comparación según sexo
Todos Mujeres Hombres

(n=111) (n=26) (n=85) p*
Dimensión X ± DE IC95% ¥ X ± DE IC95% ¥ X ± DE IC95% ¥
Ilusión por el trabajo 3,65±0,5 3,56-3,75 3,56±0,49 3,37-3,76 3,68±0,50 3,57-3,79 0,319
Desgaste psíquico 1,22±1,03 1,02-1,41 1,61±1,02 1,20-2,02 1,10±1 0,88-1,32 0,026
Indolencia 1,1±0,81 0,94-1,25 1,24±0,88 0,88-1,60 1,05±0,79 0,88-1,23 0,315
Culpa 0,94±0,73 0,80-1,08 0,96±0,81 0,63-1,28 0,93±0,71 0,78-1,09 0,891
X ± DE: promedio ± deviación estándar
¥ Media ± desviación estándar e intervalo de confianza de 95 %
* Nivel de significación entre promedios por sexo
Cuadro 4. Comparación entre grupos de edad en años de los profesores de educación física de Ibagué
<30 años 30-40 años 41-50 años >50 años

(n=8) (n=32) (n=33) (n=38) p*
Dimensión X ± DE IC95% ¥ X ± DE IC95% ¥ X ± DE IC95% ¥ X ± DE IC95% ¥
Ilusión por el trabajo 3,45±0,69 2,87-4,02 3,61±0,47 3,44-3,78 3,69±0,57 3,48-3,89 3,7±0,42 3,55-3,84 0,587
Desgaste psíquico 1,40±1,01 0,55-2,25 1,48±0,96 1,13-1,83 1,21±0,96 0,87-1,56 0,96±1,11 0,6-1,33 0,199
Indolencia 1,54±0,59 1,04-2,03 1,23±1,01 0,87-1,06 1,01±0,65 0,77-1,24 0,97±0,77 0,71-1,22 0,206
Culpa 1,05±0,93 0,27-1,82 0,98±0,79 0,7-1,27 1,01±0,67 0,77-1,24 0,82±0,69 0,59-1,05 0,677
X ± DE: promedio ± deviación estándar
¥
Media ± desviación estándar e intervalo de confianza de 95 % (IC95%)
*Nivel de significación entre promedios por grupos de edad
542
542
Cuadro 5. Correlación entre las variables del síndrome de desgaste profesional y la edad de los
profesores de educación física
Dimensiones del SDP£

Ilusión por Desgaste
Variables Indolencia Culpa
el trabajo psíquico
Edad rЖ 0,086 -0,214* -0,158 -0,106
Nivel de significación 0,372 0,024 0,098 0,266
IMCϧ rЖ -0,171 0,081 -0,048 0,026
Nivel de significación 0,073 0,400 0,620 0,789
£
Síndrome de desgaste profesional
ϧ
Índice de masa corporal
Ж
Correlación de Pearson
* Correlación significativa= 0,05 (bilateral).
Discusión
Los resultados del presente estudio permitieron determinar los grados

del síndrome de desgaste profesional y del índice de masa corporal en los
profesores de educación física de las instituciones educativas del municipio
de Ibagué; además, se determinó la relación entre las dimensiones del
síndrome, la edad y el IMC.
Los datos del cuadro 1 evidencian que un poco más del 60 % de los
profesores tenían sobrepeso y obesidad, cifra preocupante debido al papel
de los profesionales de esta área en la promoción de buenos hábitos y estilos
de vida. Esta imagen corporal afectaría la llamada triada de empatía, puesto
que en estos profesores la falta de adecuada apariencia física repercute en
la poca o nula influencia de sus mensajes sobre la práctica del deporte y el
ejercicio físico y la salud dirigidos a los estudiantes (22).
Al comparar el IMC de los docentes de Ibagué con el registrado en

otros estudios, se evidenció que en 479 profesores mexicanos de escuelas
de zonas rurales y urbanas los valores fueron ligeramente más elevados,
con prevalencias de sobrepeso y obesidad del 64 %; la prevalencia de
sobrepeso fue de 51 % en los hombres y de 36 % en mujeres, en tanto que
la obesidad afectó al 20 % de los maestros y al 22 % de las maestras (23).
Por el contrario, en un estudio con 186 docentes de la provincia de Córdoba,
Argentina, de edades entre los 23 y los 64 años, se reportó que el 78,5 % de
ellos tenía un peso normal, en tanto que solo el 21,5 % tenía sobrepeso y
obesidad (11); en cuanto a los niveles de IMC por sexo, se reportó un peso
normal en 68,7 % de los hombres y en 86,4 % de las mujeres (11).
Los resultados reportados en el cuadro 2 indican grados bajos del

síndrome en los participantes de Ibagué, lo que coincide con el estudio hecho
en 106 docentes de educación física mexicanos, quienes registraron grados
bajos en las dimensiones del síndrome de fatiga crónica (24). Asimismo, se
hallaron bajos índices del síndrome en estudios sobre docentes de educación
física de México (24) y Brasil (25-29).
Se consultaron algunos estudios sobre docentes de educación física

de los sectores oficial y privado, por ejemplo, en España (8,26), en los que
no se analizaron los grados del síndrome según el sector laboral. Es el
caso de un estudio sobre profesores de todas las áreas llevado a cabo en
dos instituciones educativas formales, una privada y una pública, de Cali,
en el cual el 15 % de los profesores del colegio público y el 22 % de los
educadores del privado presentaba grados moderados del síndrome (27).
543
543
En el mismo cuadro 2 se evidencia que el 34,2 % de los docentes

de educación física de Ibagué se sentía agotado tanto física como
emocionalmente, lo que probablemente conlleva conductas y actitudes
negativas de cinismo, indiferencia, empleo de malas palabras en contra de los
estudiantes, otros profesores, directivos e, incluso, padres de familia, con los
consecuentes remordimientos debido a sus malos comportamientos.
En este sentido, en un estudio de 94 docentes de educación física brasileros

de la ciudad de Pelotas (Estado de Río Grande del Sur), se encontraron altos
grados de agotamiento emocional (60,6 %) y de despersonalización (22,3 %)
(9). En otro estudio sobre profesores del municipio de Piraquara (Estado de
Paraná), se encontró que 13 individuos (37,14 %) presentaban valores elevados
de desgaste psíquico, tres (8,57 %), de indolencia, y tres, de culpa (25).
En este sentido, resulta positivo que la mayoría de los maestros de

educación física de Ibagué presentaron grados elevados de ilusión por el
trabajo, es decir, se sentían motivados frente a su labor educativa, y lograban
las metas y propósitos profesionales establecidos, lo que constituye una
fuente de satisfacción personal. Datos semejantes se hallaron en un estudio
de 357 docentes de educación física españoles, que presentaban altos
valores en la motivación intrínseca y la eficacia profesional (26) y, en otro
de profesores brasileros, el porcentaje (5,71 %) (n=2) de valores bajos en la
subescala de ‘ilusión por el trabajo’ fue mínimo (25).
En el cuadro 3 se evidencia que las profesoras registraron cifras más

elevadas en las dimensiones de ‘desgaste psíquico’, ‘indolencia’ y ‘culpa’
en comparación con los hombres; esto coincide con los estudios sobre
docentes brasileros (28,29), portugueses (30) y franceses (31), en los cuales
se encontró que las profesoras registraban niveles más altos de agotamiento
emocional y despersonalización. No obstante, en estos estudios las mujeres
también reportaron un mayor sentimiento de realización personal, lo que no
sucedió en el estudio de Ibagué, puesto que fueron los profesores quienes
tuvieron mayores grados de ilusión por su trabajo. Asimismo, en un estudio
de 219 profesores de educación física de escuelas secundarias italianas, se
encontró que las mujeres tuvieron mayores puntuaciones en la dimensión de
‘agotamiento emocional’ y ‘baja realización personal’ que los hombres (9).
Los resultados que se presentan en el cuadro 4 evidencian que los

profesores de educación física de Ibagué de 40 años o menos registraron las
cifras más elevadas en las dimensiones de ‘desgaste psíquico’ e ‘indolencia’,
resultados similares a los datos empíricos que indican que los profesores
jóvenes se ven más afectados por el agotamiento emocional y físico y las
actitudes negativas hacia los demás (32-34).
En el cuadro 5, se puede apreciar que la edad solo tuvo una correlación

negativa débil con la dimensión de ‘desgaste psíquico’. Por el contrario, en
un estudio de docentes venezolanos de educación física no se encontraron
relaciones entre el grado del síndrome, sus dimensiones y la edad (10), y en
uno de 217 profesores brasileros en el que se determinaron los niveles del
síndrome y su asociación con variables demográficas (entre ellas, el sexo y la
edad) y ocupacionales, no se encontró una asociación significativa (p>0,05)
entre las dimensiones del síndrome y las variables demográficas (35).
En el presente estudio se logró determinar que la mayoría de los

profesores de educación física participantes tenían sobrepeso y obesidad,
con lo cual el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, diabetes,
544
544
trastornos del aparato locomotor y algunos cánceres, se incrementa.

Asimismo, presentaron grados bajos del síndrome, aunque hubo un número
importante de aquellos con el perfil 1 que presentó grados altos del síndrome,
en tanto que los de perfil 2 presentaron desgaste psíquico, indolencia y
sentimientos de culpa. Solo en la dimensión de ‘desgaste psíquico’ se
encontró una asociación significativa con factores como la edad.
En este sentido, deben implementarse intervenciones individuales y en

el lugar de trabajo (cognitivas, conductuales, de relajación e integrales)
para prevenir este síndrome (36,37). A partir de los resultados del estudio,
puede inferirse que la mayoría de los profesores del área de educación
física de Ibagué presentaban bajos grados del síndrome, aunque no deben
descuidarse las estrategias para prevenirlo.
Referencias
1. Freudenberger H. The psychologist in a free clinic setting: An alternative model in
healthcare. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice. 1973;10: 52-61.
2. Heus P, Diekstra R. Do teachers burn out more easily? A comparison of teachers with other
social professions on work stress and burnout symptom. En: Vandenberghe R, Huberman
AM, editors. Understanding and preventing teacher burnout: A sourcebook of international
research and practice. New York: Cambridge University Press. p. 269-84.
https://doi.org/10.1017/CBO9780511527784.019
3. Calvete E, Villa A. Estrés y burnout docente: influencia de variables cognitivas. Revista de
Educación. 1999;319:291-303.
4. Capel SA. The incidence of and influences on stress and burnout in secondary school teachers.
Br J Educ Psychol. 1987;57:279-88. https://doi.org/10.1111/j.2044-8279.1987.tb00857.x
5. Arias W, Jiménez N. Síndrome de burnout en docentes de educación básica regular de
Arequipa. Educación. 2013;21:53-76.
6. Kroupis I, Kourtessis T, Kouli O, Tzetzis G, Derri V, Mavrommatis G. Job satisfaction and
burnout among Greek P.E. teachers. A comparison of educational sectors, level and gender.
Cultura, Ciencia y Deporte. 2017;12:5-10. https://doi.org/10.12800/ccd.v12i34.827
7. Cunha E, Da Rosa M, Bicca J, Oliveira G. Síndrome de burnout: um estudo com professores
de Educação Física. Movimiento. 2014;20:519-39. https://doi.org/10.22456/1982-8918.43226
8. Bartholomew K, Ntoumanis N, Cuevas R, Lonsdale C. Job pressure and Ill-health in
physical education teachers: The mediating role of psychological need thwarting. Teaching
and Teacher Education. 2014;37:101-7. https://doi.org/10.1016/j.tate.2013.10.006
9. Carraro A, Scarpa S, Gobbi E, Bertollo M, Robazza C. Burnout and self-perceptions of
physical fitness in a sample of Italian physical education teachers. Percept Mot Skills.
2010;111:790-8. https://doi.org/10.2466/06.07.11.14.PMS.111.6.790-798
10. Viloria H, Paredes M, Paredes L. Burnout en profesores de educación física. Revista de
Psicología del Deporte. 2003;12:133-46.
11. Ranchal A, Vaquero M. Burnout, variables fisiológicas y antropométricas: un estudio en el
profesorado. Med Segur Trab. 2008;54:47-55.
12. Sánchez-Oliva D, Sánchez-Miguel P, Pulido J, López J, Cuevas R. Motivación y burnout en
profesores de educación física: incidencia de la frustración de las necesidades psicológicas
básicas. Cuadernos de Psicología del Deporte. 2014;14:75-82.
13. Fernández B. Un análisis multidimensional del síndrome de burnout en profesorado de
conservatorios y enseñanza secundaria (tesis). Valencia: Universidad de Valencia; 2011.
14. Hernández R, Fernández C, Baptista M. Metodología de la investigación. Sexta edición.
México, D.F.: McGraw Hill Education; 2014. p. 601.
15. Secretaría de Educación Municipal. Docentes de Educación Física por institución educativa.
Ibagué: Grupo de Cobertura Educativa; 2015.
16. Sociedad Internacional para el Avance de la Cineantropometría. Normas internacionales
para la valoración antropométrica. Peso y estatura. Potchefstroom: Librería Nacional de
Austria; 2005. p. 77.
545
545
17. Gil-Monte P, Rojas S, Sandoval J. Validez factorial del “Cuestionario para la evaluación del
Síndrome de Quemarse por el Trabajo” (CESQT) en una muestra de maestros mexicanos.
Salud Mental. 2009;32:205-14. https://doi.org/10.1037/t21442-000
18. Figueiredo H, Gil-Monte P, Grau-Alberola E. Prevalencia del síndrome de quemarse por el
trabajo (SQT) en una muestra de maestros portugueses. Aletheia. 2009;29:6-15.
19. Gil-Monte P. Manual del Cuestionario para la Evaluación del Síndrome de Quemarse por el
Trabajo. Madrid: TEA Ediciones, S.A.; 2011.
20. Gil-Monte P, Carlotto M, Gonçalves S. Prevalence of burnout in a sample of Brazilian
teachers. Eur J Psychiat. 2011;25:205-12. https://doi.org/10.4321/S0213-61632011000400003
21. Heyward V. Evaluación de la aptitud física y prescripción del ejercicio. Quinta edición.
Madrid: Editorial Médica Panamericana S.A.; 2008. p. 426.
22. Galera A. Manual de didáctica de la Educación Física I. Una perspectiva constructivista
integradora. Barcelona: Paidós; 2001.
23. Rodríguez L, Díaz F, Rodríguez E. Sobrepeso y obesidad en profesores. Anuales de la
Facultad de Medicina. 2006;67:224-9. https://doi.org/10.15381/anales.v67i3.1303
24. Díaz U, Gómez J, Quintana R, Hernández A, González A. Factores asociados a la
presencia de burnout en educadores físicos veracruzanos. Rev Digital EFDeportes.
2015;20. Fecha de consulta: 1 de abril de 2016. Disponible en: https://www.efdeportes.com/
efd211/presencia-de-burnout-en-educadores-fisicos.htm
25. Tiera V, Ulbricht L, Ripka W. A prevalência da síndrome de burnout nos profissionais de
Educação Física. Lecturas: Educación Física y Deportes. 2011;16:1-11.
26. Sánchez-Oliva D, Sánchez-Miguel P, Pulido J, López J, Cuevas R. Motivación y burnout en
profesores de educación física: incidencia de la frustración de las necesidades psicológicas
básicas. Cuadernos de Psicología del Deporte. 2014;14:75-82.
27. Díaz F, López A, Varela M. Factores asociados al síndrome de burnout en docentes de
colegios de la ciudad de Cali, Colombia. Univ Phychol. 2012;11:217-27.
28. Carlotto M. Síndrome de burnout e gênero em docentes de instituições particulares de
ensino. Revista Psicología da Universidade do Contestado. 2003;1:15-23.
29. Mallar S, Capitão C. Burnout e hardiness: Um estudo de evidência de validade. Psico-USF.
2004;9:19-29. https://doi.org/10.1590/S1413-82712004000100004
30. Gomes R, Silva M, Mourisco S, Silva S, Mota A, Montenegro N. Problemas e desafios
no exercício da actividade docente: um estudo sobre o estresse, burnout, saúde física e
satisfação profissional em professores do 3º ciclo e ensino secundário. Revista Portuguesa
de Educação. 2006;19:67-93.
31. Vercambre M, Brosselin P, Gilbert F, Nerrière E, Kovess-Masféty V. Individual and contextual
covariates of burnout: A cross-sectional nationwide study of French teachers. BMC Public
Health. 2009;9:333. https://doi.org/10.1186/1471-2458-9-333
32. Crane S, Iwanicki E. Perceived role conflict. Role ambiguity and burnout among special
education teachers. Remedial and Special Education. 1986;7:24-31.
https://doi.org/10.1177/074193258600700206
33. Schwab R, Iwanicki E. Who are our burned out teachers? Educational Research Quarterly.
1982;7:5-16.
34. Lau P, Yuen M, Chan R. Do demographic characteristics make a difference to burnout
among Hong Kong secondary school teachers? Social Indicators Research. 2005;71:491-
516. https://doi.org/10.1007/s11205-004-8033-z
35. Carlotto M, Palazzo M. Síndrome de burnout e factores associados: um estudo
epidemiológico com professores. Cad Saúde Pública. 2006;22:1017-26.
https://doi.org/10.1590/S0102-311X2006000500014
36. Gil-Monte P. El síndrome de quemarse por el trabajo (burnout). Una enfermedad laboral en
la sociedad del bienestar. Madrid: Pirámide; 2005.
37. Gil-Monte P, Salanova M, Aragón J, Schaufeli W. El síndrome de quemarse por el trabajo en
servicios sociales. Valencia: Diputación de Valencia; 2006. p. 70.
546
546
Biomédica 2019;39:547-60 La leptina induce la expresión de Hic-5 en células MCF10A.
Artículo original
La leptina promueve la expresión de Hic-5 y la

formación de puntos de actina por la vía dependiente
de FAK-Src en células epiteliales mamarias MCF10A.
Raúl Isaías-Tizapa, Erika Acosta, Arvey Tacuba-Saavedra, Miguel Mendoza-Catalán,
Napoleón Navarro-Tito
Facultad de Ciencias Químico-Biológicas, Universidad Autónoma de Guerrero, Chilpancingo de
los Bravo, México
Introducción. La leptina es una hormona secretada por los adipocitos que se ha
relacionado con el proceso de la transición de epitelio a mesénquima (Epithelial-
Mesenchymal Transition, EMT). Promueve la migración e invasión de las células del
epitelio mamario mediante la activación de las cinasas FAK y Src, un complejo regulador
de vías de señalización que favorecen la expresión de las proteínas relacionadas con la
formación de estructuras proteolíticas implicadas en la invasión y progresión del cáncer.
Recientemente, se ha descrito que la sobreexpresión y activación de la proteína Hic-5
durante el mencionado proceso de transición, favorece la formación de los puntos de
actina (indicativa de la formación y funcionalidad de los invadopodios), lo cual promueve la
degradación local de los componentes de la matriz extracelular y la metástasis del cáncer.
Objetivos. Evaluar el papel de las cinasas FAK y Src sobre la expresión y localización
subcelular de Hic-5 y la formación de puntos de actina inducida por la leptina en la línea
celular MCF10A de epitelio mamario no tumoral.
Materiales y métodos. Se utilizaron los inhibidores específicos de la FAK (PF-573228)
y la Src (PP2) para evaluar el papel de ambas cinasas en los niveles de expresión y
localización subcelular de la proteína Hic-5 mediante Western blot e inmunofluorescencia,
así como la formación de puntos de actina mediante la tinción con faloidina-TRITC en
células MCF10A estimuladas con leptina.
Resultados. La leptina indujo el incremento en la expresión de Hic-5 y la formación de
Recibido: 13/02/18 puntos de actina. El tratamiento previo con los inhibidores de las cinasas FAK (PF-573228)
Aceptado: 29/01/19 y Src (PP2), promovió la disminución en la expresión de Hic-5 y de los puntos de actina en
Publicado: 30/01/19
la línea celular MCF10A de epitelio mamario no tumoral.
Citación: Conclusión. La leptina indujo la expresión y la localización perinuclear de Hic-5 y la
Isaías-Tizapa R, Acosta E, Tacuba-Saavedra A, formación de puntos de actina mediante un mecanismo dependiente de la actividad de las
Mendoza-Catalán M, Navarro-Tito N. La leptina cinasas FAK y Src en las células MCF10A.
promueve la expresión de Hic-5 y la formación de
puntos de actina por la vía dependiente de FAK-Src Palabras clave: leptina; neoplasias; metástasis de la neoplasia; actinas; transición de
en células epiteliales mamarias MCF10A. Biomédica. epitelio a mesénquima.
2019;39:547-60.
https://doi.org/10.7705/biomedica.4313 Leptin induced Hic-5 expression and actin puncta formation by the FAK/Src-dependent
pathway in MCF10A mammary epithelial cells.
Correspondencia:
Napoleón Navarro-Tito, Laboratorio de Biología Introduction: Leptin is a hormone secreted by adipocytes that has been associated with
Celular del Cáncer, Facultad de Ciencias Químico-
Biológicas, Universidad Autónoma de Guerrero,
the epithelial-mesenchymal transition (EMT). Additionally, leptin promotes the migration
Avenida Lázaro Cárdenas s/n, Chilpancingo, and invasion of mammary epithelial cells through the activation of FAK and Src kinases,
Guerrero, 39090, México which are part of a regulatory complex of signaling pathways that promotes the expression
Teléfono: (747) 472 5503; fax: (747) 472 5503 of proteins related to the formation of proteolytic structures involved in the invasion and
[email protected]
progression of cancer. Recently, overexpression and activation of Hic-5 during the EMT
Contribución de los autores: have been shown to induce the formation of actin puncta; these structures are indicative
Raúl Isaías-Tizapa, Erika Acosta y Arvey Tacuba- of the formation and functionality of invadopodia, which promote the local degradation of
Saavedra: experimentos, análisis de resultados y extracellular matrix components and cancer metastasis.
Miguel Mendoza-Catalán: análisis e interpretación de Objective: To evaluate the role of FAK and Src kinases in the expression of Hic-5 during
resultados y escritura del manuscrito the epithelial-mesenchymal transition induced by leptin in MCF10A cells.
Napoleón Navarro-Tito: concepción del estudio y Materials and methods: We used specific inhibitors of FAK (PF-573228) and Src
(PP2) to evaluate Hic-5 expression and subcellular localization by Western blot and
Financiación: immunofluorescence assays and to investigate the formation of actin puncta by
El presente trabajo fue financiado por el proyecto epifluorescence in MCF10A cells stimulated with leptin.
SEP/Conacyt, clave CB-2014-01-239870. Results: Leptin induced an increase in Hic-5 expression and the formation of actin puncta.
Pretreatment with inhibitors of FAK (PF-573228) and Src (PP2) promoted a decrease in
Los autores declaran que durante este trabajo no Hic-5 expression and actin puncta formation in the non-tumorigenic mammary epithelial cell
tuvieron conflicto de intereses alguno. line MCF10A.
547
547
Isaías-Tizapa R, Acosta E, Tacuba-Saavedra A, et al. Biomédica 2019;39:547-60
Conclusion: In MCF10A cells, leptin-induced Hic-5 expression and perinuclear localization,

as well as the formation of actin puncta through a mechanism dependent on the kinase
activity of FAK and Src.
Keywords: Leptin; neoplasms; neoplasm metastasis; actins; epithelial-mesenchymal transition.
La leptina es una hormona codificada por el gen LEP en humanos y es

secretada en la placenta y los ovarios. Su función primordial en el tejido
adiposo es regular la saciedad y el gasto energético, actuando directamente
en el hipotálamo (1,2). Los niveles séricos de leptina en personas con peso
normal (índice de masa corporal, IMC, de 18,5 a 24,9 kg/m2) se encuentran
en un rango entre 5 y 50 ng/ml, en tanto que, en personas obesas, los niveles
superan los 100 ng/ml (3).
La leptina está implicada en la regulación de procesos fisiológicos y,

recientemente, se la ha asociado con la progresión tumoral del cáncer de
mama, la cual se caracteriza por la proliferación acelerada y descontrolada
de las células del epitelio glandular mamario (4). Este tipo de cáncer es
el más común entre las mujeres a nivel mundial. En Latinoamérica, la
tasa de incidencia del cáncer de mama es de 100.000 casos anuales,
aproximadamente, siendo la causa de muerte más importante por tumores
malignos en las mujeres, incluso, más que el cáncer de cuello uterino, con
una tasa de mortalidad del 18 % del total de las defunciones por tumores
malignos y del 3 % del total de las muertes en mujeres (5,6).
Yuan, et al., han reportado que la leptina indujo la proliferación y la

migración de la línea celular MCF-7 de cáncer mamario y han sugerido
que es una hormona capaz de inducir cambios en la proliferación, la
supervivencia y el crecimiento, y que promueve la invasión y la metástasis
de las células tumorales (7). Por otra parte, estos autores describieron cómo
el tratamiento con leptina en líneas celulares de cáncer de mama indujo el
proceso de transición de epitelio a mesénquima (Epithelial-Mesenchymal
Transition, EMT), proceso biológico relacionado con la progresión tumoral, y
con un fenotipo invasivo y metastásico (8).
La transición de epitelio a mesénquima ocurre cuando las células

epiteliales pierden su polaridad apical-basolateral, presentan una disminución
en las uniones adherentes entre las células y entre estas y la matriz
extracelular (transición e epitelio a mesénquima), adquiriendo características
mesenquimatosas, entre estas, una morfología similar a los fibroblastos,
resistencia a la apoptosis y mayor capacidad migratoria e invasiva (9,10).
A nivel molecular, se ha registrado disminución en la expresión de los

marcadores epiteliales, como las proteínas cadherina-E, citoqueratinas
y ocludinas, así como aumento en la expresión de marcadores
mesenquimatosos como cadherina-N, vimentina y fibronectina.
Inicialmente, la transición de epitelio a mesénquima se asoció con procesos

no patológicos, como la embriogénesis y la regeneración de tejidos; sin
embargo, también puede ocurrir en eventos patológicos como la progresión
tumoral (11,12). Se han descrito diversos inductores de dicha transición, entre
ellos, el factor transformador de crecimiento β (Transforming Growth Factor,
TGF-β), el factor de crecimiento epidérmico (Epidermal Growth Factor, EGF)
y factores de transcripción como el Snail, el Slug y el Twist; recientemente, la
leptina también se ha asociado como inductora de este programa (13).
Se ha establecido que la leptina ejerce su acción biológica mediante

la unión a su receptor ObR, al promover la activación de diversas vías de
548
548
señalización, como la vía PI-3K/Akt, que se asocia con el crecimiento y la

supervivencia celular; la vía JAK/STAT3, que participa en la transcripción del
gen del factor de crecimiento del endotelio vascular (Vascular Endothelial
Growth Factor, VEGF) favorecedor de la angiogénesis; la vía MAPK
(Mitogen-Activated Protein Kinase), que promueve la proliferación celular
mediante la inactivación del inhibidor del ciclo celular pRb, y la vía PI-3K/Rac,
la cual está implicada en la migración e invasión celular y, en consecuencia,
en la progresión del cáncer (14,15).
Uno de los eventos asociados con la invasión celular es la formación de

‘invadopodios’, pequeñas protuberancias ricas en actina F organizadas en
forma de puntos, las cuales se localizan en el frente invasivo de las células
tumorales que degradan los componentes de la matriz extracelular de manera
local. La formación de invadopodios se caracteriza por el reclutamiento y la
activación de múltiples proteínas que regulan la polimerización de la actina,
como la N-WASP, la Arp 2/3 y la cortactina, proteínas de señalización como
la FAK y la Src, y proteínas adaptadoras, como la Hic-5, que tiene un peso
molecular de 55 kDa y es codificada por el gen TGFB1I1.
En los estudios recientes se ha evidenciado la sobreexpresión y la

activación de la Hic-5 durante la formación de los puntos de actina como
parte de la formación de los invadopodios (10,16,17). La Hic-5 está
constituida por un dominio N-terminal que contiene cuatro regiones ricas en
leucina y aspartato (LD 1-4), y el dominio C-terminal, con cuatro regiones
ricas en cisteína (LIM 1-4) (18,19). Los dominios LD y LIM regulan la
interacción entre proteínas con diversas moléculas de señalización, como la
FAK, promoviendo la formación de las adhesiones focales (20).
La FAK es una cinasa de tirosina con un peso molecular de 125 kDa que se
activa mediante interacciones con las integrinas, los receptores de cinasa de
tirosina, los receptores de citocinas y los receptores acoplados a proteínas G
(21). La activación de la FAK se inicia con la autofosforilación en la tirosina 397,
creando un sitio de unión para el dominio SH2 de la cinasa Src al promover su
autofosforilación en la tirosina 419 y, en consecuencia, su activación.
La interacción entre la FAK y la Src permite que esta última fosforile

las tirosinas 576 y 577 localizadas en el dominio cinasa de la FAK y
promueva su máxima actividad catalítica. El complejo de cinasas FAK-Src
regula importantes procesos celulares, como la adhesión, la motilidad, la
proliferación y la supervivencia celular (22-24).
Recientemente, se ha reportado en modelos in vitro que la

sobreexpresión, la localización subcelular y la activación de la proteína
Hic-5 dependen de la actividad de las cinasas FAK y Src. Este evento es
necesario para la formación y la funcionalidad de los invadopodios, los cuales
están asociados con procesos invasivos durante la transición de epitelio a
mesénquima inducida por el TGF-β en las células MCF10A (17,25).
En un estudio anterior, se reportó que la leptina inducía la activación de

las cinasas FAK y Src en células MFC10A y en células cancerosas mamarias
(Juárez-Cruz JC, García-Rodríguez E, Castañeda-Saucedo E, Mendoza-
Catalán MA, Villegas S, et al. Leptin induces cell migration, gelatinases
secretion and invasion in a FAK-Src dependent pathway in breast cancer cell.
2018. En prensa) (26). Sin embargo, no se ha estudiado la asociación existente
entre la actividad de las cinasas FAK y Src y la expresión y la localización
subcelular de la Hic-5 y la participación de esta en la formación de puntos de
549
549
actina durante la transición de epitelio a mesénquima inducida por la leptina en

células MCF10A del epitelio mamario no tumoral.
En este trabajo se evaluaron el efecto directo de la leptina y el papel

de las cinasas FAK y Src sobre los niveles de expresión de la Hic-5 y la
formación de estructuras de invasión local en células epiteliales mamarias
MCF10A no tumorales.
Anticuerpos y reactivos
La leptina recombinante humana, el EGF, la hidrocortisona, el medio

DMEM/F12, el Fluoroshield/DAPI™, los inhibidores de FAK (PF-573228)
y el inhibidor de Src (PP2), se obtuvieron de Sigma-Aldrich (Saint Louis,
MO, USA). Los anticuerpos primarios anti-Hic-5, anti-actina β y los
anticuerpos secundarios antirratón y anticonejo, se obtuvieron de Santa Cruz
Biotechnology, Inc. (Santa Cruz, CA). El anticuerpo secundario Alexa Flour
488™ se obtuvo de Molecular Probes by Life Technologies (Eugene, Oregon,
USA), la faloidina-TRITC™, de Thermo Fisher (Waltham, MA), el anticuerpo
anti-GAPDH™, de Cell Signaling Technology (Danvers, MA), la insulina, de
Humulin, y el suero fetal bovino (SFB), de By Productos (Guadalajara, MX).
Cultivo celular
Las líneas celulares MCF10A y MDA-MB-231 se obtuvieron de la

American Type Culture Collection, ATCC. La línea celular MCF10A
derivada de epitelio mamario no tumoral, se cultivó en medio DMEM/
F12 con suplemento de 10 % de SFB, 10 µg/ml de insulina, 0,5 µg/
ml de hidrocortisona, 20 ng/ml de EGF y 1 % de antibióticos (penicilina
G y estreptomicina), en una atmósfera humidificada con 5 % de CO2 a
temperatura constante de 37 °C.
Para los fines experimentales, en los cultivos confluentes se suprimieron

el SFB y los utilizados durante cuatro horas antes del tratamiento con leptina
y con los suplementos químicos de la FAK y la Src. La línea celular MDA-
MB-231 se sembró en cubreobjetos y se mantuvo con medio DMEM/F12 y
suero fetal bovino al 5 % hasta el momento de la inmunofluorescencia.
Protocolo de estimulación
Para la técnica de inmunofluorescencia, los cultivos celulares se

sembraron sobre cubreobjetos en placas de 24 pozos hasta adquirir el 60 %
de confluencia y, para la técnica Western blot, los cultivos se mantuvieron
en cajas de 60 mm hasta adquirir una confluencia del 80 al 90 %. En los
cultivos celulares se suprimió el SFB con medio basal (DMEM/F12) durante
cuatro horas y luego se trataron con los inhibidores selectivos de la FAK
(PF-573228, 10 µM) y de la Src (PP2, 10 µM), ambos disueltos en DMSO,
30 minutos antes del estímulo durante 24 horas con leptina (400 ng/ml); la
estimulación celular se concluyó con la remoción del medio. Los controles se
trataron con el vehículo de leptina (Tris-HCl, pH 7,4).
Para los ensayos de formación de puntos de actina, se hizo la supresión

en los cultivos confluentes y, luego, se estimularon y se cosecharon;
posteriormente, las células se sembraron durante seis horas en cubreobjetos
recubiertos con una matriz de gelatina bovina. Todos los experimentos se
hicieron por triplicado y en momentos independientes.
550
550
Western blot
Para la extracción de las proteínas totales, las células se diluyeron en

0,5 ml de solución tampón RIPA, con 50 mM de HEPES (Sigma-Aldrich),
pH 7,4, 150 mM de NaCl, 1 mM de ácido egtázico (EGTA, Sigma-Aldrich),
1 mM de ortovanadato de sodio, 100 mM de NaF, 10 mM de pirofosfato de
sodio, 10 % de glicerol, 1 % de tritón X-100, 1 % de deoxicolato de sodio, 1,5
Mm de MgCl2, 0,1 % de dodecilsulfato sódico (SDS), y 1 mM de fluoruro de
fenilmetilsulfonilo (PMSF).
Se colocaron 20 µg de proteínas totales de cada condición y se separaron

mediante electroforesis en gel de poliacrilamida con dodecil sulfato de sodio
(Sodium Dodecyl Sulfate Polyacrylamide Gel Electrophoresis, SDS-PAGE)
para, después, transferirlas a una membrana de nitrocelulosa.
La expresión de la proteína Hic-5 se determinó incubando la membrana

con el anticuerpo primario anti-Hic-5 (dilución 1:500) y usando como controles
de carga la actina β (dilución de 1:1000), incubada durante toda la noche a
4 °C, y la gliceraldehído-3-fosfato deshidrogenasa (GAPDH) en dilución de
1:500, durante cuatro horas a temperatura ambiente. Terminado el tiempo
de incubación, las membranas se lavaron y se incubaron con el anticuerpo
secundario anticonejo y antirratón durante dos horas a temperatura ambiente.
Por último, la inmunodetección se hizo con el kit Immun-Star WesternC™

(BIO-RAD) y placas autorradiográficas. La intensidad relativa se determinó
mediante un análisis densitométrico de las bandas con el programa Image J,
versión 1,44p.
Inmunofluorescencia
Los cubreobjetos se dejaron toda la noche en ácido sulfúrico al 20 %;

después, se esterilizaron con etanol al 96 % por dos horas. Posteriormente,
los cultivos de las células MCF10A se sembraron sobre los cubreobjetos
durante 48 horas hasta alcanzar una confluencia del 60 % y, enseguida,
se aplicó el protocolo de estimulación durante 24 horas con las diferentes
condiciones experimentales.
Al finalizar el tratamiento de las células MCF10A y las células MDA-

MB-231 de cáncer de mama sin tratar, estas se fijaron y permeabilizaron
con formaldehído al 4 % y tritón X-100 al 0,5 % en PBS y se bloquearon
con albúmina de suero bovino (Bovine Serum Albumin, BSA) al 3 %. Se
incubaron con el anticuerpo primario anti-Hic-5 en una dilución de 1:100
durante dos horas a temperatura ambiente y el anticuerpo secundario
antirratón marcado con Alexa Fluor 488™ en una dilución de 1:400 durante
30 minutos a 37 oC, se montaron en los cubreobjetos en Fluoroshield™/DAPI
y, por último, se observaron bajo el microscopio de epifluorescencia Olympus
BX43™ con el objetivo de 100X.
Ensayo de formación de puntos de actina
Los cultivos confluentes fueron estimulados bajo las condiciones

experimentales descritas en el protocolo de estimulación; al terminar, se
cosecharon, se sembraron durante seis horas sobre una matriz de gelatina
bovina no fluorescente. A las 6 horas, las células se fijaron y permeabilizaron
con formaldehído al 4 % y tritón X-100 al 0,5 % en PBS, y se bloquearon con
BSA al 3 %. Se incubaron con faloidina-TRITC 1:500 durante 30 minutos a
37 oC, se montaron en los cubreobjetos en Fluoroshield™/DAPI y, finalmente,
551
551
se observaron bajo el microscopio de epifluorescencia Olympus BX43™

utilizando el objetivo de 100X.
Los datos se examinaron mediante la prueba t de Student y el análisis

de varianza (ANOVA) de una vía con la prueba de comparación múltiple de
Newman-Keuls, y los resultados se expresaron como media ± desviación
estándar (DE), tomando como estadísticamente significativo un valor de
p<0,05. Por último, los resultados de los ensayos se graficaron con el
programa estadístico GraphPad Prism 5,0.
Resultados
La leptina promovió la expresión de la Hic-5 en la línea celular MCF10A.
Para determinar el efecto de la leptina en la expresión de la proteína Hic-

5, se utilizó la prueba Western blot a partir de los extractos de proteínas de
cultivos de células MCF10A estimuladas con 400 ng/ml de leptina durante 24
horas, y se utilizó como control el vehículo de leptina (Tris-HCl).
Los resultados demostraron que la leptina indujo un incremento de la

expresión de la Hic-5 en la línea celular MCF10A de epitelio mamario no
tumoral, comparada con el control (figura 1 A y B). La localización subcelular
de la Hic-5 se evaluó mediante inmunofluorescencia, y se observó una mayor
expresión y distribución perinuclear de la Hic-5 en los cultivos estimulados
con leptina que en las células no estimuladas. Como control positivo de la
expresión de la Hic-5, se emplearon cultivos de células MDA-MB-231 de
cáncer mamario (figura 1C).
A) B)
4
(veces respecto al control)
*
Expresión de Hic-5
3
55 kDa Hic-5
42 kDa β-actina 2
37 kDa GAPDH 1
Leptina - +
0
Leptina - +
C)
Hic-5 DAPI Fusión
-
MCF10A
Leptina
+
MDA-MD-231
Figura 1. Expresión y localización subcelular de la proteína Hic-5 en cultivos de la línea celular

MCF10A estimulados con 400 ng/ml de leptina durante 24 horas. A) Western blot de la expresión
de la Hic-5, se utilizaron anticuerpos anti-actina β y GAPDH como controles de carga. B) Gráfica
correspondiente al análisis densitométrico y estadístico mediante la prueba t de Student. C)
Localización subcelular de la Hic-5 por inmunofluorescencia; la línea celular MDA-MB-231
se utilizó como control positivo de la expresión de la Hic-5. Las imágenes fueron procesadas
empleando el programa Image J y son representativas de un experimento realizado por triplicado
de manera independiente.
552
552
La leptina indujo la expresión de la Hic-5 mediante la actividad cinasa de

la FAK en la línea celular MCF10A.
Para determinar si la leptina inducía la expresión de la proteína Hic-

5 mediante la actividad cinasa de la FAK en la línea celular MCF10A, los
cultivos celulares se sometieron a supresión con medio basal durante cuatro
horas y se trataron con el inhibidor de la FAK (PF-573228) 30 minutos antes
de estimularlos con 400 ng/ml de leptina durante 24 horas.
Se extrajeron las proteínas totales y se hicieron las pruebas Western

blot utilizando un anticuerpo específico para la Hic-5. En este modelo
experimental, los resultados mostraron una mayor expresión de la Hic-5 con
leptina comparada con el control; sin embargo, al agregar el tratamiento
previo con el inhibidor de FAK más leptina, la expresión de la Hic-5
disminuyó, comparada con la leptina sola (figura 2 A, B).
Además, en este estudio se observó una mayor expresión y localización

perinuclear de la Hic-5 bajo el estímulo con leptina que con el control. Sin
embargo, con el inhibidor de la FAK y el estímulo con leptina, la expresión de
la Hic-5 disminuyó en comparación con el estímulo de la leptina únicamente
(figura 2 C). Estos resultados reflejan que la expresión y la localización
perinuclear de la Hic-5 ocurren mediante un mecanismo que depende de la
actividad cinasa de la FAK.
A) B)
(veces respecto al control)

Expresión de Hic-5
*
2.0
55 kDa Hic-5
1.5
42 kDa β-actina
37 kDa GAPDH 1.0
Leptina - + + - 0.5
PF-573228 - - + + 0.0
Leptina - + + -
PF-573228 - - + +
C)
Hic-5
DAPI
Fusión
Leptina - + + -
PF-573228 - - + +
Figura 2. La leptina indujo la expresión y la localización subcelular de la proteína Hic-5 dependiente

de la actividad de la cinasa FAK en la línea celular MCF10A. Los cultivos celulares se estimularon
con 400 ng/ml de leptina durante 24 horas, y se empleó el inhibidor de la cinasa FAK (PF-573228).
Condiciones experimentales: control, leptina, leptina + PF y PF-573228. A) Western blot de la
expresión de la Hic-5, actina β y GAPDH como controles de carga. B) Gráfica correspondiente
al análisis densitométrico y estadístico mediante ANOVA de una vía, empleando una prueba
de comparación múltiple de Newman-Keuls. Significación estadística: *p<0,05. C) Localización
subcelular de la Hic-5 por inmunofluorescencia. Las imágenes se procesaron empleando el programa
Image J y son representativas de un experimento realizado por triplicado de manera independiente.
553
553
La leptina indujo la expresión de la Hic-5 mediante la actividad cinasa

de la Src en la línea celular MCF10A.
En cuanto al papel de la cinasa Src en la expresión y localización celular

de la Hic-5, se observó un incremento en la expresión de esta proteína
al emplear leptina comparada con el control; sin embargo, al agregar el
tratamiento previo con el inhibidor de la Src y el estímulo con leptina, la
expresión de la Hic-5 disminuyó en comparación con el estímulo de leptina
únicamente (figura 3A, B).
Tanto en la condición con el inhibidor de la FAK como con el de la Src,

con y sin tratamiento con leptina, la expresión y la localización perinuclear de
la Hic-5 disminuyeron comparadas con el estímulo con leptina (figura 3C), lo
cual sugiere que Hic-5 se produce mediante un mecanismo que depende de
la actividad de cinasa de Src y de FAK.
La leptina indujo la formación de puntos de actina de manera

dependiente de la actividad cinasa de la FAK y la Src en la línea celular
MCF10A.
Para determinar si la leptina promovía la formación de puntos de actina en

la línea celular MCF10A, los cultivos celulares se estimularon con 400 ng/ml
de leptina durante 24 horas, y posteriormente, se cosecharon y sembraron en
A) B)
5
55 kDa Hic-5
4 *
42 kDa β-actina 3
2
37 kDa GAPDH
Leptina - + + - 1
PP2 - - + +
-
0
Leptina + + -
PP2 - - + +
C)
Hic-5
DAPI
Fusión
Leptina - + + -
PP2 - - + +
Figura 3. La leptina indujo la expresión y la localización subcelular de la proteína Hic-5 dependiente
de la actividad de la cinasa Src en la línea celular MCF10A. Los cultivos celulares se estimularon
con 400 ng/ml de leptina durante 24 horas, y se empleó el inhibidor de la cinasa Src (PP2).
Condiciones experimentales: control, leptina, leptina+PP2 y PP2. A) Western blot de la expresión
de Hic-5, actina β y GAPDH como controles de carga. B) Gráfica correspondiente al análisis
densitométrico y estadístico mediante ANOVA de una vía, empleando una prueba de comparación
múltiple de Newman-Keuls. Significación estadística: *p<0,05. C) Localización subcelular de la
Hic-5 por inmunofluorescencia. Las imágenes se procesaron empleando el programa Image J y son
representativas de un experimento realizado por triplicado de manera independiente.
554
554
una matriz de gelatina bovina no fluorescente durante seis horas, con lo que
se observaron estructuras densas de F-actina en forma de puntos, sugestivas
de la formación de invadopodios como reacción a la estimulación con leptina.
El efecto de la actividad de las cinasas FAK y Src se evaluó mediante cultivos

tratados previamente con los inhibidores de la FAK (PF-573228) y la Src (PP2) y
posteriormente estimulados con 400 ng/ml de leptina durante 24 horas.
Los datos obtenidos evidenciaron que la formación de puntos de actina

como reacción a la leptina fue dependiente de la actividad de las cinasas
FAK y Src (figura 4). Llamó la atención la formación de fibras de estrés en las
células estimuladas con leptina, en comparación con las células estimuladas
con el vehículo de leptina. Además, se observó la disminución de estas fibras
en presencia de los inhibidores de las cinasas FAK y Src (figura 4).
Control PF-573228 PP2
Leptina PF+leptina PP2+leptina
Figura 4. La leptina indujo la formación de puntos de actina dependiente de la actividad de las

cinasas FAK y Src en la línea celular MCF10A. Los cultivos celulares se estimularon con 400 ng/ml
de leptina durante 24 horas, y se emplearon los inhibidores de las cinasas FAK (PF-573228) y Src
(PP2). Condiciones experimentales: control, leptina, PF-573228+leptina, PF-573228, PP2+leptina,
PP2. Las células se sembraron sobre una matriz de gelatina bovina para el ensayo de fluorescencia
de detección de la actina. Los acercamientos corresponden a los puntos de actina formados
como reacción a la leptina. Las imágenes se procesaron empleando el programa Image J y son
representativas de un experimento realizado por triplicado de manera independiente.
Discusión
En diversos estudios clínicos y epidemiológicos, se ha determinado que

las altas concentraciones de leptina en el suero se relacionan con un mayor
riesgo de desarrollar cáncer de mama en mujeres antes y después de la
menopausia (27).
Los datos publicados por Garofalo, et al., demostraron que tanto la leptina
como su receptor ObR se encuentran sobreexpresados en el 83 % de los
tumores de cáncer mamario en estadio primario y metastásico, comparados
con tejido no canceroso (28). En modelos in vitro se ha descrito que la leptina
actúa como inductor del proceso de la transición de epitelio a mesénquima
y la activación de las cinasas FAK y Src (Juárez-Cruz JC, García-Rodríguez
E, Castañeda-Saucedo E, Mendoza-Catalán MA, Villegas S, et al. Leptin
induces cell migration, gelatinases secretion and invasion in a FAK-Src
555
555
dependent pathway in breast cancer cell. 2018. En prensa) (26). Pignatelli, et

al., demostraron que la actividad de estas cinasas promueve la activación de
la Hic-5, una proteína adaptadora que participa en las adhesiones focales y
que en los últimos años se ha asociado con la progresión tumoral (17).
En el presente estudio se observó que la leptina promovió la expresión

y la localización perinuclear de la Hic-5 en células MCF10A del epitelio
mamario no tumoral (figura 1). En este sentido, en estudios de pacientes
con cáncer de ovario e hígado, se ha establecido que la Hic-5 se encuentra
sobreexpresada en el tejido canceroso en comparación con el tejido
sano; además, en líneas celulares de cáncer de mama se ha reportado
la sobreexpresión de esta proteína y se ha asociado con procesos que
favorecen la progresión del cáncer (29-31).
Los datos publicados por Sheta, et al., demostraron que la Hic-5 regulaba
la transición de epitelio a mesénquima mediante un mecanismo independiente
del TGFβ1 en células de cáncer de ovario (30). Asimismo, Pignatelli, et
al., demostraron que la invasión inducida por el TGFβ en células MCF10A
requiere de la activación de la Hic-5 mediante la cinasa Src, y reportaron que
la Hic-5 activa participa en la formación de invadopodios, estructuras ricas
en actina especializadas en la degradación de los componentes de dicha
transición y que promueven la migración y la invasión celulares (17).
Se ha reportado que la activación de la FAK regula procesos celulares como

la angiogénesis, la transición de epitelio a mesénquima y la metástasis de células
cancerosas, al asociarse con la progresión a un fenotipo más agresivo en tumores
mamarios (32). Además, un análisis con las pruebas de Northern y Western
blot demostró que los niveles del ARNm y la proteína de la FAK se encontraban
elevados en las muestras de los tumores de mama invasivos y metastásicos, en
comparación con los tejidos normales, lo que sugiere la participación activa de la
FAK en la invasión y metástasis en el cáncer de mama (33).
Por este motivo, en el presente estudio se decidió evaluar el papel de

la FAK en los niveles de expresión de la Hic-5 en células tratadas con
leptina. Los resultados obtenidos demostraron que la leptina promueve la
expresión de la Hic-5 y que ello depende de la actividad cinasa de la FAK
(figura 2A, B). Los resultados que relacionan la participación del complejo
Src-FAK con la expresión de la Hic-5 explicarían la activación de la Src
cuando se une a la tirosina 397 fosforilada de la FAK; una vez activa, la Src
promueve la fosforilación de la tirosina 925 de la FAK, lo cual genera un sitio
de interacción con la proteína adaptadora Grb2 y, subsecuentemente, la
activación de la vía de señalización de la MAPK (34).
Por otro lado, se ha reportado que la asociación de la FAK con la Src

causa la fosforilación en p130Cas y el reclutamiento de Crk (35). Este
complejo permite, a su vez, la activación de la JNK, una proteína relacionada
con la activación del factor de transcripción c-Jun que, según observaciones,
promueve la expresión de la Hic-5 (31). En este contexto, se ha propuesto la
FAK como un importante biomarcador para la carcinogénesis y la progresión
del cáncer mamario (36). Asimismo, se ha descrito que la leptina induce la
migración celular en dos líneas de cáncer de mama: la MDA-MB-231, con
fenotipo invasivo, y la línea no invasiva MCF7 (Juárez-Cruz JC, García-
Rodríguez E, Castañeda-Saucedo E, Mendoza-Catalán MA, Villegas S, et al.
Leptin induces cell migration, gelatinases secretion and invasion in a FAK-Src
dependent pathway in breast cancer cell. 2018. En prensa). También, se ha
descrito que la leptina promueve la fosforilación y la activación de la FAK y la
556
556
ERK, proteínas relacionadas con la transición de epitelio a mesénquima en

las células MCF10A. Estos datos sugieren que la expresión de la Hic-5 está
relacionada con una vía dependiente de las cinasas Src-FAK y ERK en la
línea celular MCF10A (26).
La Src regula múltiples procesos celulares relacionados con la progresión

tumoral, como la angiogénesis, la adhesión, la motilidad, la invasión y la
migración celular, lo cual sugiere que la Src tiene un papel importante en
el desarrollo del tumor y la metástasis (37-39). Verbeek, et al., encontraron
que en las muestras de tejido de cáncer de mama había un aumento en la
expresión y la actividad de la Src, comparadas con las del tejido mamario
normal (40). Además, en los estudios de pacientes con cáncer de mama, se
ha descrito que el aumento de la expresión y la actividad de la Src reducía
considerablemente su tasa de supervivencia (41,42).
Por esta razón, en el presente estudio, se evaluó el efecto de la cinasa

Src sobre los niveles de expresión de la Hic-5 en células tratadas con leptina.
Resultó interesante observar que la expresión de Hic-5 aumentaba con el
tratamiento con leptina, sin embargo, disminuyó tras la inhibición química de
la Src (figura 3A y 3B).
Este evento puede ocurrir por la activación del receptor de la leptina

durante el tratamiento, lo que favorece su fosforilación en los sitios de las
tirosinas 985, 1077 y 1138 (43). La Src posee un dominio SH2 en su extremo
N-terminal, el cual reconoce tirosinas fosforiladas y puede unirse a la caja 1
del receptor de leptina y, en consecuencia, promover su activación; cuando
esto ocurre, se puede inducir la activación de la cinasa FAK fosforilando los
residuos de las tirosinas 576 y 577 localizados en el dominio cinasa de esta
proteína y ocasionando su máxima actividad catalítica (44). Cuando la Src no
se activa se interrumpen todos los eventos moleculares regulados por dicha
activación, en este caso particular, la expresión de la Hic-5 inducida por la
leptina en las células MCF10A del epitelio mamario.
La función de las proteínas en las células se relaciona, en parte, con su

localización subcelular. Para determinar la localización subcelular de la Hic-5,
en el presente estudio se hicieron pruebas de inmunofluorescencia cuyos
resultados evidenciaron una mayor expresión bajo el estímulo con leptina
y una distribución perinuclear de esta proteína. En la figura 2C se observa
una mayor expresión y localización perinuclear de la Hic-5 con leptina, en
comparación con el control; sin embargo, con el inhibidor de la FAK y el
estímulo con leptina, la expresión y la localización perinuclear de la Hic-5
disminuyeron en comparación con lo que sucede con el estímulo con leptina.
Además, con el inhibidor de la Src más el estímulo con leptina, la expresión
y la localización perinuclear de la Hic-5 disminuyeron en comparación lo que
sucede con el estímulo con leptina (figura 3C).
Cabe resaltar que la localización perinuclear de la Hic-5 podría estar

relacionada con un marcador de la transición de epitelio a mesénquima y
la formación de invadopodios. Pignatelli, et al., demostraron que el TGF-β
promueve la formación de invadopodios y un aumento en la expresión de la
Hic-5 (17). Curiosamente, la inhibición de la expresión de la Hic-5 disminuyó la
degradación de la matriz extracelular, lo que sugiere que es responsable de la
degradación de la transición de epitelio a mesénquima inducida por el TGF-β.
Por otro lado, se ha determinado que la FAK se encuentra activa en los

invadopodios y que su sobreexpresión promueve la degradación de la matriz
557
557
extracelular. Asimismo, la actividad de la Src es necesaria para la formación de

invadopodios. Estos datos sugieren que la leptina promueve la expresión y la
localización perinuclear de la Hic-5 y que ello podría relacionarse con un evento
crucial durante la transición de epitelio a mesénquima consistente en la invasión
local o formación de invadopodios (17).
En experimentos in vitro se ha demostrado que la forma activa de la FAK

y la Src promueve la polimerización y reorganización de la actina, generando
diferentes estructuras, incluidos los lamelopodios, las fibras de estrés y los
puntos de actina, necesarios para la movilidad e invasión local de las células.
Asimismo, Yamaguchi, et al., asociaron la formación de estos puntos de
actina con etapas iniciales de la formación de los invadopodios en células
tumorales, lo que promueve la degradación de la matriz extracelular (45-47).
En el presente estudio, se confirmó que la leptina promueve la formación

de puntos de actina por una vía dependiente de la FAK y la Src en células
MCF10A, un evento biológico que permite la formación y la maduración de
los invadopodios y, en consecuencia, la metástasis del cáncer (figura 4).
Al observar que la expresión de la Hic-5 inducida por la leptina se da

parcialmente mediante un mecanismo dependiente del complejo de las
cinasas FAK y Src, se propone que dicha expresión ocurre, en parte,
mediante ambas cinasas y que otros mecanismos de señalización están
involucrados con esta expresión. Además, se sugiere que la expresión
de la Hic-5 se relaciona con procesos invasivos, como la formación de
invadopodios y la posterior degradación de la matriz extracelular.
Los datos obtenidos en este estudio podrían estar relacionados con un

evento biológico in vivo en el que el microambiente tumoral, específicamente
la abundancia de leptina y su receptor, participan activamente en eventos
relacionados con la transición de epitelio a mesénquima y, en consecuencia,
con la invasión y metástasis de células tumorales en pacientes que presentan
tanto obesidad como cáncer de mama.
Agradecimientos
A la Universidad Autónoma de Guerrero y al SEP/Conacyt, por el apoyo

en el financiamiento de esta investigación.
Referencias
1. Friedman J, Halaas J. Leptin and the regulation of body weight in mammals. Nature.
1998;395:763-70. https://doi.org/10.1038/27376
2. Sánchez JC. Perfil fisiológico de la leptina. Colombia Med. 2005;36:50-9.
3. Grossmann M, Ray A, Nkhata K, Malakhov D, Regozina O, Dogan S, et al. Obesity
and breast cancer: Status of leptin and adiponectin in pathological processes. Cancer
Metastasis Rev. 2010;29:641-53. https://doi.org/10.1007/s10555-010-9252-1
4. González-Fernández J, Ugalde-Ovares CE. La glándula mamaria, embriología, histología,
anatomía y una de sus principales patologías, el cáncer de mama. Revista Médica de Costa
Rica y Centroamérica. 2012;602:317-20.
5. DeSantis CE, Lin CC, Mariotto AB, Siegel RL, Stein KD, Kramer JL, et al. Cancer treatment and
survivorship statistics. CA Cancer J Clin. 2014;64:252-71. https://doi.org/10.3322/caac.21235
6. Lozano-Ascencio R, Gómez-Dantés H, Lewis S, Torres-Sánchez L, López-Carrillo L. Tendencias
del cáncer de mama en América Latina y El Caribe. Salud Pública Mex. 2009;51:147-56.
7. Yuan HJ, Sun KW, Yu K. Leptin promotes the proliferation and migration of human breast
cancer through the extracellular-signal regulated kinase pathway. Mol Med Rep. 2014;9:350-4.
https://doi.org/10.3892mmr.2013.1786
558
558
8. Yan D, Avtanski D, Saxena NK, Sharma D. Leptin-induced epithelial-mesenchymal transition

in breast cancer cells requires β-catenin activation via Akt/GSK3- and MTA1/Wnt1 protein-
dependent pathways. J Biol Chem. 2012;287:8598-612. https://doi.org/10.1074/jbc.M111.322800
9. Kalluri R, Weinberg RA. The basics of epithelial-mesenchymal transition. J Clin Invest.
2009;119:1420-8. https://doi.org/10.1172/JCI39104
10. Maier HJ, Wirth T, Beug H. Epithelial-mesenchymal transition in pancreatic carcinoma.
Cancers. 2010;2:2058-83. http://dx.doi.org/10.3390/cancers2042058
11. Foroni C, Broggini M, Generali D, Damia G. Epithelial–mesenchymal transition and breast
cancer: Role, molecular mechanisms and clinical impact. Cancer Treat Rev. 2012;38:689-
97. https://doi.org/10.1016/j.ctrv.2011.11.001
12. Nantajit D, Lin D, Li JJ. The network of epithelial-mesenchymal transition: Potential new
targets for tumor resistance. J Cancer Res Clin Oncol. 2014;141:1697-713.
https://doi.org/10.1007/s00432-014-1840-y
13. Avtanski DB, Nagalingam A, Bonner MY, Arbiser JL, Saxena NK, Sharma D. Honokiol
activates LKB1-miR-34a axis and antagonizes the oncogenic actions of leptin in breast
cancer. Oncotarget. 2015;6:29947-62. https://doi.org/10.18632/oncotarget.4937
14. Garofalo C, Surmacz E. Leptin and cancer. J Cell Physiol. 2006;207:12-22.
https://doi.org/10.1002/jcp.20472
15. Wang L, Tang C, Cao H, Li K, Pang X, Zhong L, et al. Activation of IL-8 via PI3K/Akt-
dependent pathway is involved in leptin-mediated epithelial-mesenchymal transition in
human breast cancer cells. Cancer Biol Ther. 2015;16:1220-30.
https://doi.org/10.1080/15384047.2015.1056409
16. Beaty B, Condeelis J. Digging a little deeper: The stages of invadopodium formation and
maturation. Eur J Cell Biol. 2014;93:438-44. https://doi.org/ 10.1016/j.ejcb.2014.07.003
17. Pignatelli J, Tumbarello DA, Schmidt RP, Turner CE. Hic-5 promotes invadopodia formation
and invasion during TGF-β-induced epithelial-mesenchymal transition. J Cell Biol.
2012;197:421-37. https://doi.org/10.1083/jcb.201108143
18. Shibanuma M, Mochizuki E, Maniwa R, Mashimo J, Nishiya N, Imai S, et al. Induction of
senescence-like phenotypes by forced expression of hic-5, which encodes a novel LIM motif
protein, in immortalized human fibroblasts. Mol Cell Biol. 1997;17:1224-35.
https://doi.org/10.1128/MCB.17.3.1224
19. Thomas SM, Hagel M, Turner CE. Characterization of a focal adhesion protein, Hic-5, that
shares extensive homology with paxillin. J Cell Sci. 1999;112:181-90.
20. Varney SD, Betts CB, Zheng R, Wu L, Hinz B, Zhou J, et al. Hic-5 is required for
myofibroblast differentiation by regulating mechanically dependent MRTF-A nuclear
accumulation. J Cell Sci. 2016;129:774-87. https://doi.org/10.1242/jcs.170589
21. Mitra SK, Hanson DA, Schlaepfer DD. Focal adhesion kinase: In command and control of
cell motility. Nat Rev Mol Cell Biol. 2005;6:56-68. https://doi.org/10.1038/nrm1549
22. Alexander NR, Branch KM, Parekh A, Clark ES, Iwueke CI, Guelcher SA, et al. Extracellular
matrix rigidity promotes invadopodia activity. Curr Biol. 2008;18:1295-9.
https://doi.org/10.1016/j.cub.2008.07.090
23. Calalb MB, Polte TR, Hanks SK. Tyrosine phosphorylation of focal adhesion kinase at sites
in the catalytic domain regulates kinase activity: A role for Src family kinases. Mol Cell Biol.
1995;15:954-63.
24. Parekh A, Weaver AM. Regulation of cancer invasiveness by the physical extracellular
matrix environment. Cell Adh Migr. 2009;3:288-92. https://doi.org/10.4161/cam.3.3.8888
25. Destaing O, Block MR, Planus E, Albiges-Rizo C. Invadosome regulation by adhesion
signaling. Curr Opin Cell Biol. 2011;23:597-606. https://doi.org/10.1016/j.ceb.2011.04.002
26. Villanueva-Duque A, Zúñiga-Eulogio MD, Dena-Beltrán J, Castañeda-Saucedo E, Calixto-
Gálvez M, Mendoza-Catalán M, et al. Leptin induces partial epithelial-mesenchymal
transition in a FAK-ERK dependent pathway in MCF10A mammary non-tumorigenic cells. Int
J Clin Exp Pathol. 2017;10:10334-42.
27. Wu MH, Chou YC, Chou WY, Hsu GC, Chu CH, Yu CP, et al. Circulating levels of leptin, adiposity
and breast cancer risk. Br J Cancer. 2009;100:578-82. https://doi.org/10.1038/sj.bjc.6604913
28. Garofalo C, Koda M, Cascio S, Sulkowska M, Kanczuga-Koda L, Golaszewska J, et
al. Increased expression of leptin and the leptin receptor as a marker of breast cancer
559
559
progression: Possible role of obesity-related stimuli. Clin Cancer Res. 2006;12:1447-53.

https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-05-1913
29. Deakin NO, Turner CE. Distinct roles for paxillin and Hic-5 in regulating breast cancer cell
morphology, invasion, and metastasis. Mol Biol Cell. 2010;22:327-41.
https://doi.org/10.1091/mbc.E10-09-0790
30. Sheta R, Wang ZQ, Bachvarova M, Plante M, Gregoire J, Renaud MC, et al. Hic-5 regulates
epithelial to mesenchymal transition in ovarian cancer cells in a TGFβ1-independent
manner. Oncotarget. 2017;8:82506-30. https://doi.org/10.18632/oncotarget.19714
31. Wu JR, Hu CT, You RI, Pan SM, Cheng CC, Lee MC, et al. Hydrogen peroxide inducible
clone-5 mediates reactive oxygen species signaling for hepatocellular carcinoma
progression. Oncotarget. 2015;6:32526-44. https://doi.org/10.18632/oncotarget.5322
32. Frame MC, Patel H, Serrels B, Lietha D, Eck MJ. The FERM domain: Organizing the
structure and function of FAK. Nat Rev Mol Cell Biol. 2010;11:802-14.
https://doi.org/10.1038/nrm2996
33. Owens LV, Xu L, Craven RJ, Dent GA, Weiner TM, Kornberg L, et al. Overexpression of the
focal adhesion kinase (p125 FAK) in invasive human tumors. Cancer Res. 1995;55:2752-6.
34. Schlaepfer DD, Hanks SK, Hunter T, van der Geer P. Integrin-mediated signal transduction
linked to RAS pathway by GRB2 binding to focal adhesion kinase. Nature. 1994;372:786-91.
https://doi.org/10.1038/372786a0
35. Nishiya N, Tachibana K, Shibanuma M, Mashimo JI, Nose K. Hic-5-reduced cell spreading on
fibronectin: Competitive effects between paxillin and hic-5 through interaction with focal adhesion
kinase. Mol Cell Biol. 2001;21:5332-45. https://doi.org/10.1128/MCB.21.16.5332-5345.2001
36. Ligthfoot HM, Lark A, Livasy CA, Moore DT, Cowan D, Dressler L, et al. Upregulation of
focal adhesion kinase (FAK) expression in ductal carcinoma in situ (DCIS) is an early event
in breast tumorigenesis. Breast Cancer Res Treat. 2004;88:109-16.
https://doi.org/10.1007/s10549-004-1022-8
37. Chambers AF, Groom AC, Macdonald IC. Dissemination and growth of cancer cells in
metastatic sites. Nat Rev Cancer. 2002;2:563-72. https://doi.org/10.1038/nrc865
38. Frame MC, Fincham VJ, Carragher NO, Wyke JA. v-Src’s hold over actin and cell adhesion.
Nat Rev Mol Cell Biol. 2002;3:233-45. https://doi.org/10.1038/nrm779
39. Yeatman TJ. A renaissance for Src. Nat Rev Cancer. 2004;4:470-80.
https://doi.org/10.1038/nrc1366
40. Verbeek BS, Vroom TM, Adriaansen-Slot SS, Ottenhoff-Kalff AE, Geertzema JG,
Hennipman A, et al. c-Src protein expression is increased in human breast cancer. An
immunohistochemical and biochemical analysis. J Pathol. 1996;180:383-8.
https://doi.org/10.1002/(SICI)1096-9896(199612)180:4<383::AID-PATH686>3.0.CO;2-N
41. Elsberger B, Fullerton R, Zino S, Jordan F, Mitchell TJ, Brunton VG, et al. Breast cancer
patients’ clinical outcome measures are associated with Src kinase family member
expression. Br J Cancer. 2010;103:899-909. https://doi.org/10.1038/sj.bjc.6605829
42. Kanomata N, Kurebayashi J, Kozuka Y, Sonoo H, Moriya T. Clinicopathological significance
of Y416Src and Y527Src expression in breast cancer. J Clin Pathol. 2011;64:578-58.
https://doi.org/10.1136/jclinpath-2011-200042
43. Jiang L, Li Z, Rui L. Leptin stimulates both jak2-dependent and jak2-independent signaling
pathways. J Biol Chem. 2008;283:28066-73. https://doi.org/10.1074/jbc.M805545200
44. Hanks SK, Ryzhova L, Shin NY, Brábek J. Focal adhesion kinase signaling activities and
their implications in the control of cell survival and motility. Front Biosci. 2003;8:982-96.
45. Serrels B, Serrels A, Brunton VG, Holt M, Mclean GW, Gray CH, et al. Focal adhesion
kinase controls actin assembly via a FERM-mediated interaction with the Arp2/3 complex.
Nat Cell Biol. 2007;9:1046-56. https://doi.org/10.1038/ncb1626
46. Tehrani S, Tomasevic N, Weed S, Sakowicz R, Cooper JA. Src phosphorylation of cortactin
enhances actin assembly. Proc Natl Acad Sci USA. 2007;104:11933-8.
https://doi.org/10.1073/pnas.0701077104
47. Yamaguchi H, Lorenz M, Kempiak S, Sarmiento C, Coniglio S, Symons M, et al. Molecular
mechanisms of invadopodium formation: The role of the N-WASP–Arp2/3 complex pathway
and cofilin. J Cell Biol. 2005;168:441-52. https://doi.org/10.1083/jcb.200407076
560
560
Biomédica 2019;39:561-75 Problemas relacionados con antirretrovirales
Artículo original
Incidencia de los problemas relacionados con los

medicamentos antirretrovirales para el tratamiento
de la infección por HIV en pacientes hospitalizados
en el Hospital Santa Clara de Bogotá
Carlos Andrés Badillo1, Lizeth Katherine Barrera1, Gerson Arias2, Gabriel Fernando
Tribiño1,3, Óscar Andrés Gamboa3, Julio César García1,3, Ana María Granada4
1
Grupo de Investigación en Evidencia Terapéutica, Facultad de Medicina, Universidad de La
Sabana, Chía, Colombia
2
Servicio de Infectología y Vigilancia Epidemiológica, Fundación Abood Shaio, Bogotá, D.C.,
Colombia
3
Posgrado de Farmacología Clínica, Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana, Chía,
Colombia
4
Grupo de VIH-TB, Hospital Santa Clara, Bogotá, D.C., Colombia
Introducción. El tratamiento antirretroviral de la infección por el virus de la

inmunodeficiencia humana (HIV) se ha relacionado con diversos problemas de los
medicamentos que causan o pueden causar la aparición de resultados negativos. En
este contexto, es importante determinar su incidencia, caracterizarlos y clasificarlos para
diseñar estrategias que minimicen su impacto.
Objetivo. Estimar la incidencia global y de cada uno de los problemas relacionados con
los medicamentos antirretrovirales utilizados en el tratamiento del HIV en una cohorte de
pacientes hospitalizados en una institución de tercer nivel de Bogotá.
Materiales y métodos. Se hizo un estudio descriptivo y retrospectivo de cohorte en
Recibido: 05/04/18 pacientes de 18 años o más de edad con diagnóstico de infección por el HIV y en
Aceptado: 13/03/19 tratamiento antirretroviral, hospitalizados entre el 1° enero de 2015 y el 31 de diciembre de
Publicado: 01/04/19
2016 en el Hospital Santa Clara de Bogotá.
Citación: Resultados. La incidencia global de los problemas relacionados con los medicamentos
Badillo CA, Barrera LK, Arias G, Tribiño GF, Gamboa antirretrovirales fue de 0,90 (IC95% 0,85-0,93). La incidencia de las interacciones
OA, García JC, et al. Incidencia de los problemas medicamentosas fue de 0,85 (IC95% 0,80-0,90), la de las reacciones adversas de 0,28 (IC95%
relacionados con los medicamentos antirretrovirales
para el tratamiento de la infección por HIV en 0,22-0,35) y la del error de prescripción de 0,12 (IC95% 0,08-0,17).
pacientes hospitalizados en el Hospital Santa Clara Conclusión. Los problemas relacionados con los medicamentos deben estudiarse,
de Bogotá. Biomédica. 2019;39:561-75. diagnosticarse, prevenirse y tratarse para que el personal de salud pueda anticiparse a su
https://doi.org/10.7705/biomedica.4345 aparición, disminuir su incidencia, implementar planes de manejo del riesgo y optimizar el
Correspondencia: cumplimiento del tratamiento antirretroviral.
Lizeth Katherine Barrera, Calle 127 B Bis N° 20-66, Palabras clave: VIH; terapia antirretroviral altamente activa; farmacovigilancia; efectos
apartamento 411, Bogotá, D.C., Colombia
Teléfono: (300) 280 2026 colaterales y reacciones adversas relacionadas con medicamentos; interacciones
[email protected] medicamentosas; errores de medicación.
Contribución de los autores: Incidence of antiretroviral drug-related problems in the treatment of HIV among
Carlos Andrés Badillo y Lizeth Katherine Barrera: hospitalized patients in the Hospital Santa Clara, Bogotá
concepción y diseño del proyecto, recolección,
análisis e interpretación de los datos y redacción del Introduction: The antiretroviral therapy for the treatment of the human immunodeficiency
manuscrito. virus (HIV) is a therapeutic strategy linked to drug-related problems that cause or can
Gerson Arias: asesoría temática en el área de cause the appearance of negative results associated with the medication. It is important,
infectología, concepción y diseño del proyecto,
análisis e interpretación de los datos therefore, to identify their incidence, characterize them, and classify them to design
Gabriel Fernando Tribiño: asesoría temática en el strategies to minimize their impact.
área de farmacología clínica, concepción y diseño Objective: To estimate the overall incidence and the incidence of each one of the
del proyecto, análisis e interpretación de los datos antiretroviral drugs-related problems in the treatment of the HIV infection in a cohort of
Óscar Andrés Gamboa: asesor metodológico,
análisis estadístico e interpretación de los datos hospitalized patients in Bogotá, Colombia.
Julio César García: asesoría temática en el área de Materials and methods: We conducted a descriptive, retrospective cohort study in patients aged
farmacología clínica, análisis e interpretación de los 18 years or more diagnosed with HIV infection and under antiretroviral treatment hospitalized
datos, y redacción del manuscrito
Ana María Granada: asesoría temática en el área de
between January 1st, 2015, and December 31st, 2016, in the Hospital Santa Clara, Bogotá.
infectología, facilitación de herramientas logísticas Results: The overall incidence of antiretroviral drug-related problems was 0.90 (95% CI:
para la recolección de datos y supervisión del trabajo 0.85-0.93). The incidence of drug-drug interactions was 0.85 (95% CI: 0.80-0.90), 0.28 (95%
de campo en el Hospital Santa Clara CI: 0.22-0.35) for adverse reactions, and 0.12 (CI 95%: 0.08-0.17) for prescription errors.
Financiación:
Conclusion: Drug-related problems should be studied, diagnosed, prevented, and treated. Their
El estudio fue financiado por los autores. knowledge can enable health care professionals to anticipate their emergence, reduce their
incidence, implement risk management plans, and optimize adherence to antiretroviral treatment.
Los autores manifiestan no tener ningún conflicto de Keywords: HIV; highly active antiretroviral therapy; pharmacovigilance; drug-related side
intereses real o potencial. effects and adverse reactions; drug interactions; medication errors.
561
561
Badillo CA, Barrera LK, Arias G, et al. Biomédica 2019;39:561-75
Desde su surgimiento en la década de los años 80, la epidemia originada por

el virus de la inmunodeficiencia humana (Human Immunodeficiency Virus, HIV)
ha sido una de la más graves de los tiempos modernos y uno de los mayores
retos de la salud pública a nivel mundial, debido a la facilidad de su transmisión
entre los seres humanos, la complejidad del tratamiento antirretroviral y la
habilidad del virus para generar mecanismos de resistencia al tratamiento (1).
Según los datos epidemiológicos de la Organización Mundial de la Salud

(OMS), en el 2017, 36,9 millones de personas estaban infectados por el
HIV, de las cuales el 59 % se encontraba bajo tratamiento antirretroviral (2).
En ese mismo año, hubo 1,8 millones de casos nuevos y 940.000 muertes
asociadas con la infección por el HIV (3).
El tratamiento antirretroviral es una estrategia cuyos objetivos principales

son reducir la morbilidad asociada con la infección por HIV, lograr y mantener
la supresión de la viremia hasta valores indetectables, mejorar la calidad de
vida de los pacientes, prolongar su supervivencia y disminuir el riesgo de
transmisión del virus (4,5).
Hay cerca de 25 medicamentos para el tratamiento antirretroviral aprobados

por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos (4,5).
Sin embargo, la gran mayoría de estos medicamentos tienen una ventana
terapéutica estrecha, con un amplio espectro de reacciones adversas, lo que,
sumado a las frecuentes interacciones farmacológicas de los antirretrovirales
con otros fármacos y el número de errores de medicación, implica múltiples
problemas relacionados con estos medicamentos en la práctica clínica
diaria. Las reacciones adversas indeseables relacionados con el tratamiento
antirretroviral pueden conducir a la aparición de resultados negativos, como el
cumplimiento deficiente del tratamiento, la resistencia a los antirretrovirales y el
incremento de los costos por recaídas y fallas terapéuticas (6).
Los resultados negativos pueden ser producto de los problemas

relacionados con los medicamentos, los reacciones adversas, los errores
de medicación y las interacciones medicamentosas (6). Los problemas
relacionados con los medicamentos competen a la farmacovigilancia, cuyo
objetivo es mejorar la atención del paciente fomentando el uso seguro y
racional de los medicamentos (7), por lo que esta constituye una herramienta
indispensable para la prevención de los riesgos asociados con el uso de
medicamentos y la disminución de su impacto negativo en la salud humana
mediante planes de manejo de los riesgos y reducción de los altos costos en
salud que dichos problemas generan.
El tratamiento antirretroviral ha permitido que la expectativa de vida de

los pacientes con infección por HIV aumente, con el resultado de que las
comorbilidades asociadas con el envejecimiento, como la diabetes mellitus,
la hipertensión arterial sistémica o las dislipidemias se incrementen, así
como aquellas propias de la infección por HIV, como las neoplasias y las
infecciones oportunistas (8). Los pacientes que reciben el tratamiento son
de especial interés desde el punto de vista farmacológico dado el uso de
múltiples medicamentos y sus efectos potenciales en la seguridad y la
efectividad clínicas, por lo que se les considera pacientes en alto riesgo de
desarrollar problemas relacionados con los medicamentos (9).
La gestión del riesgo asociado con dichos problemas en el tratamiento

antirretroviral requiere determinar la incidencia total y las de cada uno de
los problemas por grupo poblacional, si es factible. En este estudio, se
562
562
hizo una revisión retrospectiva de una cohorte de pacientes con infección

por HIV bajo tratamiento antirretroviral, hospitalizados en el Hospital Santa
Clara de Bogotá durante el 2015 y el 2016. Este es un hospital de tercer
nivel que coordina un programa de referencia en el país para pacientes con
infección por HIV. Los resultados del estudio brindan herramientas para
ofrecer mejor seguridad y efectividad en el tratamiento de la infección por
HIV, disminuyendo las fallas terapéuticas, los reingresos hospitalarios y la
necesidad de los tratamientos para combatir las complicaciones.
Se hizo un estudio descriptivo y retrospectivo de cohorte con pacientes de

18 años de edad o más con diagnóstico confirmado de infección por HIV y bajo
tratamiento antirretroviral, hospitalizados por cualquier causa entre el 1° enero
de 2015 y el 31 de diciembre de 2016 en el Hospital Santa Clara de Bogotá.
Este es un hospital público de tercer nivel de atención adscrito a la

Secretaría de Salud de Bogotá, que tiene convenios de docencia con
universidades para la práctica médica. La zona geográfica de influencia
del hospital incluye todo el Distrito Capital por ser centro de referencia
en neumología, cirugía cardiovascular y hemodinámica, salud mental,
toxicología, y cuidado crítico pediátrico y en adultos. Cuenta con
profesionales de la salud especializados en la atención de pacientes con
infección por HIV en el servicio de urgencias, en el de consulta externa y
durante la hospitalización (10).
Los datos se recolectaron y se organizaron en una base de datos creada

por los investigadores en Epidata, versión 2.0.10.26, que incluyó las variables
analizadas.
El estudio estimó la incidencia total y de cada uno de los problemas

relacionados con los medicamentos antirretrovirales (reacciones adversas,
errores de medicación, interacciones medicamentosas) utilizados en el
tratamiento de la infección por HIV.
Además, los reacciones adversas detectados se clasificaron según el

sistema orgánico comprometido y la seriedad que revestían; también, se
analizó la causalidad y se detallaron los fármacos implicados; se establecieron
los errores de prescripción según los criterios de la American Society of Health-
System Pharmacists (ASHP). Se caracterizaron las interacciones detectadas
en términos de los fármacos implicados, el mecanismo de producción y la
seriedad potencial de la interacción con el programa Lexicomp™ (Wolters
Kluwer Clinical Drug Information, OH, USA). Por último, se estimó de manera
exploratoria la incidencia de los problemas relacionados con los medicamentos
por grupos de edad, por sexo y por comorbilidades.
Para el cálculo del tamaño de muestra, se incluyeron los pacientes que

cumplían con los criterios de selección a partir del 1° de enero de 2015. A medida
que se fueron incluyendo los pacientes, se estimaron las incidencias con sus
intervalos de confianza. Se suspendió el reclutamiento cuando se alcanzó una
precisión de ± 5 % en la incidencia estimada, lo que se logró con 200 pacientes.
El periodo de estudio se cerró el 31 de diciembre de 2016 con 204 pacientes.
Reacciones adversas de los medicamentos
Para establecer las reacciones adversas, se utilizaron las Guidelines for

the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents,
563
563
Department of Health and Human Services (11) de los National Institutes

of Health (NIH) de los Estados Unidos, y se agruparon según el sistema
orgánico comprometido (reacciones adversas gastrointestinales, cutáneas
y neurológicas, entre otras), de tal manera que su detección fuera más
fácil para el personal de salud y, luego, se clasificaron según el grupo
farmacológico antirretroviral implicado (inhibidores de la transcriptasa
inversa nucléosidos, no nucléosidos y nucleótidos, inhibidores de la
proteasa, inhibidores de la integrasa, inhibidores de fusión y antagonistas del
correceptor CCR5).
Además, se evaluó la relación de causalidad de las reacciones adversas

utilizando el algoritmo de Naranjo, et al., con el cual se determina si una
reacción es causada por el uso de un medicamento y no es el resultado de
otros factores, mediante una serie de preguntas basadas en los criterios de
Bradford Hill para la búsqueda de relaciones causales (12).
La ventaja más importante de este algoritmo frente a otros algoritmos

o métodos de evaluación de la causalidad es su menor propensión a las
variaciones subjetivas, comparado con el sistema de la OMS y el Uppsala
Monitoring Centre (UMC) basado en el criterio de expertos. Asimismo, es
ampliamente aceptado y utilizado en todo el mundo y consume menos tiempo
que otros algoritmos (12-14).
Errores de prescripción
Los errores de prescripción se evaluaron con base en la historia clínica,

ya que en ella se encontraba registrada la información sobre todos los
medicamentos incluidos en el tratamiento. Las prescripciones halladas
se compararon con las recomendaciones para el uso de los fármacos
antirretrovirales publicadas en la “Guía de práctica clínica basada en
la evidencia científica para la atención de la infección por HIV/sida en
adolescentes (con 13 años de edad o más) y adultos” del Ministerio de Salud
y Protección Social de Colombia, publicada en el 2014 (15).
Interacciones medicamentosas
Para el análisis de las interacciones fármaco-fármaco (antirretrovirales

y fármacos de uso concomitante), se emplearon los datos prescriptivos
extraídos de las historias clínicas y el programa Lexicomp™, sistema de
análisis capaz de evaluar posibles interacciones entre los medicamentos y
clasificarlas según la gravedad con bases de datos comprobados (cuadro 1).
Dicho programa provee información clara y precisa relacionada con los

medicamentos (dosis, administración, precauciones y advertencias), y con
el componente clínico (guías de manejo e interacciones medicamentosas).
Además, esta base de datos se actualiza diariamente, ofreciendo así
información científica adecuada y aumentando la sensibilidad en la
búsqueda de potenciales interacciones medicamentosas. Se ha empleado
en distintos estudios en los que se evaluaron las potenciales interacciones
medicamentosas.
El uso de Lexicomp™ exige comprar una licencia que, para este estudio,
se obtuvo mediante la base de datos electrónica de la biblioteca Octavio
Arizmendi Posada de la Universidad de La Sabana.
564
564
Cuadro 1. Clasificación de riesgo de la interacción según el programa Lexicomp™

Clasificación de riesgo
Comentario
de la interacción
X: evitar la combinación La evidencia demuestra que los agentes específicos pueden
interactuar con un impacto clínico demostrado. El riesgo asociado
del uso concomitante de estos agentes usualmente sobrepasa los
beneficios. Se considera contraindicación.
D: contemplar la La evidencia demuestra que los agentes específicos pueden
modificación del interactuar con un impacto clínico demostrado. Se debe evaluar
tratamiento individualmente para determinar si los beneficios superan los
riesgos. Se debe supervisar el tratamiento, cambiar la dosis o usar
agentes alternativos.
C: supervisar el La evidencia demuestra que los agentes específicos pueden
tratamiento interactuar con un impacto clínico demostrado. Los beneficios del
uso concomitante de los fármacos usualmente superan los riesgos.
Un plan de supervisión apropiado debe implementarse para
determinar potenciales efectos secundarios.
B: no se requiere acción Los datos demuestran que los agentes específicos pueden
interactuar, sin embargo, son pocos en cuanto a su impacto clínico.
A: interacción no La evidencia no ha demostrado interacciones farmacocinéticas o
conocida farmacodinámicas entre los agentes implicados.
Análisis de datos
Se hicieron análisis descriptivos usando medidas de tendencia central

(media, mediana), ubicación (percentiles) y dispersión (desviación estándar y
rangos) para las variables cuantitativas.
En la descripción de las variables cualitativas se usaron frecuencias

absolutas y relativas. Se calculó la incidencia, con un intervalo de confianza
del 95 %, de los problemas relacionados con los medicamentos: número de
eventos (primer evento) observado frente al total de la población en riesgo
durante el periodo de observación, así como la densidad de la incidencia
de las reacciones adversas, con un intervalo de confianza del 95 %,
calculándola con respecto al total de personas-día; también, se estableció la
incidencia según el tipo de problema relacionado con los medicamentos.
Asimismo, dado que un paciente puede presentar más de uno de dichos

problemas, se estimó el promedio de cada uno de ellos por persona, con su
intervalo de confianza del 95 %, así como el total de eventos observados con
respecto a la población en riesgo durante el periodo de observación.
Por otra parte, se acogieron los siguientes criterios de seriedad de las

reacciones adversas (7,16): serias, los que implicaban muerte, amenaza
para la vida, prolongación de la hospitalización, incapacidad o discapacidad
permanente o significativa, y no serias, aquellos que no cumplían con los
criterios de seriedad.
Por último, se estableció la relación de causalidad de las reacciones

adversas (12).
Consideraciones éticas
El estudio se ajustó a los contenidos éticos de la Declaración de Helsinki

de la Asociación Médica Mundial, así como a los de la Resolución 8430 de
1993 del Ministerio de Salud de Colombia, en la cual este tipo de estudio se
clasifica como “investigación sin riesgo”.
565
565
Se hizo una revisión documental de las historias clínicas protegiendo

la confidencialidad, pues no se identificó a los sujetos (en la base de
datos no se registraron nombres ni números de documento), y se tomaron
medidas para suprimir los datos de identidad de los sujetos. No se hicieron
intervenciones clínicas durante el estudio y, por lo tanto, no hubo exposición
de los pacientes a factores de riesgo.
El estudio estuvo a cargo de personal clínica y éticamente idóneo. Los

investigadores principales asumieron la responsabilidad completa por el trabajo
y declararon no tener ninguna clase de conflictos de intereses. Para el manejo
de los datos se tuvo en cuenta el artículo 6 de la Ley Estatutaria 1581 de 2012.
Resultados
Características poblacionales
En la base de datos se incluyeron 479 pacientes hospitalizados con

diagnóstico confirmado de infección por HIV en el período comprendido
entre el 1° de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2016, de los cuales 204
cumplían con los criterios de selección (figura 1). La mayoría de ellos eran de
sexo masculino (n=157, 77 %), con una edad promedio de 40 años ± 11 (rango
de 18 a 84 años), y la relación hombre a mujer fue de 3,3 a 1 (cuadro 2).
Según la clasificación de los Centers for Disease Control and Prevention

(CDC) de los Estados Unidos para el 2014, el 70,5 % (n=144) de los
pacientes se encontraba en el estadio C3 de la enfermedad, con un promedio
de recuento de linfocitos T CD4 (LTCD4) de 121 células/ml.
Se determinaron los diferentes tratamientos antirretrovirales usados

en los pacientes estudiados (cuadro 3), y la distribución por grupos de
antirretrovirales indicó que el esquema basado en inhibidores de la
transcriptasa inversa nucleósidos-nucleótidos más no nucleósidos fue
el más empleado (47 % de los pacientes), seguido del esquema basado
en inhibidores de la proteasa más inhibidores de la transcriptasa inversa
nucleósidos-nucleótidos (38 % de los pacientes). Los antirretrovirales más
empleados en cada esquema de tratamiento fueron lamivudina, zidovudina,
fumarato de disoproxilo de tenofovir-emtricitabina, efavirenz, lopinavir-
ritonavir y atazanavir-ritonavir. No se registraron esquemas de tratamiento con
inhibidores del correceptor CCXR-5 ni con fármacos inhibidores de la fusión.
También, se estableció que 59,3 % de los pacientes presentaba alguna

comorbilidad de tipo infeccioso, 10,2 % tenía una comorbilidad psiquiátrica y 8,8%,
una enfermedad neurológica. Además, se evidenció que 32 % de la población
evaluada presentaba antecedentes de consumo de sustancias psicoactivas.
Total de pacientes
479
204 (42,5 %) 275 (57,4 %)

Pacientes seleccionados No seleccionados
Pacientes de más de a 18 años con diagnóstico - Pacientes hospitalizados con diagnóstico de

de infección por HIV en TARV, hospitalizados entre HIV sin TARV
el 1 de enero de 2015 y 31 de diciembre de 2016 - Errores de digitación en la base de datos que
en el Hospital Santa Clara de Bogotá D.C. impidieron el reconocimiento del paciente
TARV: tratamiento antirretroviral
Figura 1. Criterios de selección de los pacientes incluidos en el estudio
566
566
Cuadro 2. Características demográficas y clínicas de los pacientes
Características demográficas Población (n=204)

Edad (años)
Media 40 ± 11
Rango 18-84
Sexo n (%)
Masculino 157 (77)
Femenino 47 (23)
Estrato socioeconómico*
1 14 (7)
2 4 (2)
Sin información 186 (91)
Nivel educativo
Ninguno 2 (1)
Primaria 10 (5)
Secundaria 21 (10)
Técnico 2 (1)
Universitario 1 (0,5)
Sin información 168 (82,5)
* El estrato socioeconómico en Colombia se clasifica del 1 a 6, en donde 1 es el más bajo y 6 el más alto
Características demográficas Población (n=204)

Recuento de linfocitos T CD4
Media 121 células/ml
Rango 0-793 células/ml
Clasificación de la infección por HIV según clasificación del CDC, 2014 n (%)
A1 2 (1)
A2 2 (1)
A3 8 (4)
B1 0 (0)
B2 3 (1,5)
B3 4 (2)
C1 1 (0,5)
C2 4 (2)
C3 144 (70,5)
Consumo de sustancias psicoactivas
Sí 65 (32)
No 121 (59)
Sin información 18 (9)
Esquema de tratamiento antirretroviral
ITR nucleósido-nucleótido más inhibidor de la integrasa 20 (10)
ITR nucleósido-nucleótido más ITR no nucleósido 97 (47)
IP más ITR nucleósido-nucléotido 78 (38)
Otros esquemas 9 (5)
Comorbilidades
Enfermedad infecciosa 121 (59)
Enfermedad psiquiátrica 21 (10)
Enfermedad neurológica 18 (9)
Enfermedad hematológica 12 (6)
Otras 32 (16)
Función renal (TFG según Cockroft Gault)
<15 ml/minuto/1,73 m2 3 (1,5)
16-29 ml/minuto/1,73 m2 3 (1,5)
30-59 ml/minuto/1,73 m2 21 (10,3)
60-89 ml/minuto/1,73 m2 39 (19,1)
>90 ml/minuto/1,73 m2 60 (29,4)
Presencia de disfunción hepática
Sí 9 (4,4)
No 195 (95,6)
ITR: inhibidor de la transcriptasa inversa ; IP: inhibidor de proteasa; TFG: tasa de filtración glomerular;
CDC: Centers for Disease Control and Prevention
567
567
Cuadro 3. Tratamientos antirretrovirales usados en los pacientes estudiados
Grupo terapéutico Fármaco antirretroviral

ITR nucleósido Abacavir
Zidovudina
Lamivudina
Didanosina
ITR no nucleósido Efavirenz
Nevirapina
Rilpivirina
ITR nucleótido Tenofovir
Inhibidores de la proteasa Lopinavir-ritonavir
Atazanavir-ritonavir
Darunavir-ritonavir
Fosamprenavir-ritonavir
Inhibidores de la integrasa Raltegravir
Dolutegravir
ITR: inhibidor de la transcriptasa inversa
Incidencia de los problemas relacionados con los medicamentos
La incidencia total de estos problemas (reacciones adversas, errores de

medicación e interacciones medicamentosas) fue de 0,90 (IC95% 0,85-0,93).
Al evaluar los datos según el tipo de problema específico, se evidenció una
incidencia de 0,85 (IC95% 0,80-0,90) de la interacción medicamentosa, de 0,28
(IC95% 0,22-0,35) de las reacciones adversas, y una de 0,12 (IC95% 0,08-0,17)
de los errores de prescripción. Asimismo, la densidad de la incidencia de las
reacciones adversas fue de 9 por 100 personas-día de hospitalización.
De manera exploratoria, se estableció que la incidencia de los problemas

relacionados con los medicamentos según el sexo fue de 0,91 (IC95% 0,86-
0,95) en hombres y de 0,85 (IC95% 0,71-0,93) en mujeres, en tanto que por
grupo etario fue de 0,95 (IC95% 0,90-0,98) para los adultos entre los 20 y los
39 años, de 0,84 (IC95% 0,74-0,91) para la población entre los 40 y los 64
años, y de 0,83 (IC95% 0,35-0,99) para la población mayor de 65 años.
La incidencia por subgrupo de comorbilidades fue de 0,97 (IC95% 0,92-0,99)

para infecciones, 0,91 (IC95% 0,61-0,99) para enfermedades cardiorrespiratorias
y de 0,76 (IC95% 0,60-0,88) para condiciones neuropsiquiátricas.
Reacciones adversas de los medicamentos
Se documentaron 73 reacciones adversas, con un promedio de 0,35

episodios por persona (IC95% 0,26-0,43); el sistema gastrointestinal fue
el más afectado (58 %; n=42), seguido del hematológico (11 %; n=8),
el neurológico (n=5) y el cardiovascular (n=5), ambos con el 7 %. Al
discriminar las principales reacciones adversas que comprometían el
sistema gastrointestinal, se estableció que el 45 % del total correspondió
a náuseas, 28,5 % a diarrea y 19 % a vómito. Por otro lado, las principales
reacciones adversas en el sistema hematológico fueron anemia, en el 75 %,
y neutropenia, en el 25 % de los casos. La cefalea (60 %), el vértigo (20 %)
y el insomnio (20 %) fueron las más frecuentes en el sistema neurológico.
La taquicardia fue la reacción adversa más detectada en el sistema
cardiovascular (80 % de los casos).
El grupo de medicamentes más frecuentemente implicado en las reacciones

adversas fue el de los inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos, en
el 56 % de los casos, seguido de los inhibidores de la proteasa, en el 23 %,
568
568
seguidos por los inhibidores de la transcriptasa inversa nucleótidos, en el

12 %, los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos, en el 7 %,
y los inhibidores de la integrasa en el 2 %. Asimismo, se determinaron los
fármacos antirretrovirales más frecuentemente implicados en las reacciones
adversas (cuadro 4).
Al evaluar la causalidad de las reacciones adversas con el algoritmo

de Naranjo, et al., se encontró que del total (n=73), el 93,1 % tuvo una
asociación causal posible, 4,11 %, una probable, y 2,74 %, una definitiva.
Además, 52 (71,2 %) de los 73 determinados se clasificaron como no serios
y 21 (28,8 %) como serias.
Errores de prescripción
Se documentaron 30 errores de dosificación, con un promedio de 0,14

errores por persona (IC95% 0,08-0,20). No se documentaron errores por
selección incorrecta del medicamento prescrito, forma farmacéutica o vía de
administración. De los errores evaluados, los relacionados con los inhibidores
de la transcriptasa inversa nucleósidos-nucleótidos fueron los más frecuentes
(n=24), especialmente la lamivudina y el fumarato de disoproxilo de tenofovir,
seguido por los relacionados con los inhibidores de la proteasa (n=5) y con
inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (n=1). La mayoría de
los errores de prescripción se debieron a no haber ajustado la dosis según
la función renal (cuadro 5), siendo la lamivudina el principal medicamento
implicado (53,3 % de los casos), seguida del fumarato de disoproxilo de
tenofovir-emtricitabina (36,6 % de los casos).
Interacciones medicamentosas
Se evaluaron 714 interacciones medicamentosas, con un promedio de

3,4 (IC95% 3,12-3,86) interacciones por paciente. El 85,7 % de los pacientes
presentó, al menos, una interacción y el 73,5 % presentó dos o más
interacciones medicamentosas. Cabe mencionar que 9 pacientes (4,4 %)
presentaron 10 interacciones.
Cuadro 4. Fármacos implicados en los efectos secundarios a medicamentos
Efectos secundarios asociados (n=73)

Antirretroviral
n (%)
Zidovudina-lamivudina 23 (31,5)
Tenofovir-emtricitabina 18 (24,6)
Lopinavir-ritonavir 13 (17,8)
Abacavir-lamivudina 11 (15)
Atazanavir- itonavir 4 (5,4)
Efavirenz 4 (5,4)
Cuadro 5. Ejemplos de errores de dosificación
Medicamento Ajuste Error

Lamivudina 150 mg al día 300 mg/día en falla renal con TFG de 34 ml/minuto/1,73 m2
Lamivudina 150 mg al día 300 mg cada 8 horas con TFG de 47 ml/minuto/1,73 m2
Lamivudina 150 mg/día y luego 100 mg/día 300 mg/día con TFG de 21 ml/minuto/1,73 m2
Tenofovir No formular Se formuló en lesión renal aguda
Tenofovir 300 mg cada 48 h 300 mg cada día con TFG de 41 ml/minuto/1,73 m2
Tenofovir 300 mg cada 72 h 300 mg c/día con TFG de 21 ml/minuto/1,73 m2
Emtricitabina 200 mg cada 48 h 200 mg/día
Nevirapina 200 mg cada 12 h 200 mg/día
Didanosina 125 mg/día 400 mg/día
TFG: tasa de filtración glomerular
569
569
Los grupos farmacológicos implicados en las interacciones farmacológicas

fueron los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (n=296,
41,4 %), los inhibidores de la proteasa (n=265, 37,1 %), los inhibidores
de la transcriptasa inversa nucleósidos-nucleótidos (n=134, 18,7 %) y los
inhibidores de la integrasa (n=19, 2,6 %).
El efavirenz fue el inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido

con mayor número de interacciones (37,8 % del total), seguido por la
combinación de lopinavir-ritonavir y de atazanavir-ritonavir con 25 y 9 %,
respectivamente (figura 2). A pesar de que la zidovudina, el fumarato de
disoproxilo de tenofovir y la lamivudina se utilizaron frecuentemente en
el tratamiento antirretroviral en la población de estudio, su porcentaje de
interacciones fue bajo: 6,5, 6,3 y 5 %, respectivamente.
Los principales fármacos con los cuales interactuaron los inhibidores de la

transcriptasa inversa no nucléosidos, fueron el trimetoprim-sulfametoxazol (22,2
%), el fluconazol (9,6 %) y la trazodona (9,2 %). Por otro lado, las interacciones
más frecuentes observadas con los inhibidores de la proteasa se presentaron
con trimetoprim-sulfametoxazol (16,6 %), omeprazol (12 %), fluconazol (10 %)
y claritromicina (6,4 %). Las principales interacciones de la zidovudina se dieron
con claritromicina (27,6 %), fluconazol (25,5 %) y dipirona (21,2 %). El 100 % de
las interacciones de la lamivudina fueron con el trimetoprim-sulfametoxazol, en
tanto que el 40 % de las interacciones del fumarato de disoproxilo de tenofovir
fueron con aciclovir y, en menor porcentaje, con dipirona (31,1 %).
Según la clasificación mecánica de las interacciones, el 50,5 % fue de tipo

farmacodinámico y el 49,5 %, de tipo farmacocinético.
Según la herramienta Lexicomp™, el 47,7 % (n=341) de las 714 interacciones

se categorizó como de categoría C (necesidad de supervisar el tratamiento),
seguidas de las de categoría D (contemplar la modificación del tratamiento) con
35 % (n=250), de categoría X (evitar la combinación) con 10,6 % (n=76) y de
categoría B (sin necesidad de intervención) con un 6,5 % (n=47).
Didanosina 2
Fosamprenavir-ritonavir 3
Dolutegravir 4
Abacavir 4
Nevirapina 6
Raltegravir 15
Darunavir-ritonavir 19
Rilpivirina 20
Lamivudina (5 %) 36
Tenofovir (6,3 %) 45
Zidovudina (6,5 %) 47
Atazanavir-ritonavir (9 %) 65
Lopinavir-ritonavir (25 %) 178
Efavirenz (37,8 %) 270
0 100 200 300

Figura 2. Fármacos implicados en las interacciones medicamentosas (número de interacciones)
570
570
Al analizar las interacciones categorizadas como X, se encontró que

se debían principalmente al uso de lopinavir-ritonavir con claritromicina
(riesgo de prolongación del intervalo QT) en 17 % de los casos, seguido de
la combinación de zidovudina con dipirona (potenciación del efecto tóxico
mielosupresor de ambos medicamentos con incremento en el riesgo de
desarrollar agranulocitosis y pancitopenia) y de la combinación de lopinavir-
ritonavir con trazodona (riesgo de prolongación del intervalo QT), ambas
combinaciones en un 13 % de los casos. La interacción entre lopinavir-ritonavir
y metronidazol correspondió al 12 % seguida de la de lopinavir-ritonavir con
ciprofloxacina con el 10,5 %, ambas con riesgo de prolongar el intervalo QT.
Al analizar las interacciones de tipo D, se evidenció que las más

frecuentes se debieron a las combinaciones de lopinavir-ritonavir con
trimetoprim-sulfametoxazol (n=30, 12 %), lopinavir-ritonavir con fluconazol
(n=19, 7,6 %) y atazanavir-ritonavir con omeprazol (n=15, 6 %).
Discusión
Actualmente existen pocos estudios en el país y en Latinoamérica en

que se haya evaluado la incidencia de los problemas relacionados con los
medicamentos, lo que indicaría la falta de interés en torno a su impacto en la
atención hospitalaria. Los resultados del presente estudio evidenciaron que
el 90 % de los pacientes presentaron dichos problemas, lo cual indica el alto
riesgo de la población hospitalizada que está bajo tratamiento antirretroviral
de presentar resultados negativos asociados con este y la importancia de
generar mecanismos que gestionen el riesgo en aras de su seguridad.
Si bien la incidencia de los problemas relacionados con los medicamentos

fue similar en los grupos de edad evaluados, es importante tener precaución
y hacer hincapié en los pacientes adultos mayores, ya que usualmente
toman múltiples fármacos, lo que suele incrementar el riesgo de presentar
tales problemas, por ejemplo, reacciones adversas e interacciones
medicamentosas, así como el aumento en las hospitalizaciones y el poco
cumplimiento del tratamiento (17).
Llamó la atención la mayor incidencia de los problemas relacionados con

los medicamentos en el análisis del subgrupo de pacientes con infecciones
concomitantes, lo que responde, en gran parte, a que estas fueron la
comorbilidad más frecuente, aunque también se asociaría con una mayor
probabilidad de interacciones entre los antirretrovirales y los fármacos contra
las infecciones, por ejemplo, claritromicina, rifampicina y fluconazol, entre
otros. En este sentido, es necesario proveer antimicrobianos de menor
interacción con el tratamiento antirretroviral, por ejemplo, azitromicina o
rifamicina, entre otros.
Según los resultados, el 28 % de los pacientes evaluados había

presentado alguna reacción adversa, porcentaje que se encuentra en el
rango de los valores reportados en la literatura, los cuales oscilan entre el
4 y el 85 % (18-20); esta variabilidad se atribuye a la heterogeneidad de las
poblaciones y los tratamientos evaluados en los estudios, como la raza, el
periodo de seguimiento, la hospitalización y los esquemas antirretrovirales
empleados. Esto resulta de especial interés al considerar que las reacciones
adversas son una reacción nociva y no intencionada a un fármaco (21,22),
y que algunos son prevenibles, por lo que es pertinente implementar un
sistema activo de farmacovigilancia, así como programas de educación
médica para garantizar la seguridad de los pacientes.
571
571
Más de la mitad de las reacciones adversas afectaron el sistema

gastrointestinal, y las náuseas, la diarrea y el vómito fueron las más
frecuentes. Otros sistemas afectados, aunque en menor proporción, fueron
el sistema hematológico y el neurológico. La densidad de la incidencia de
las reacciones adversas en el estudio respalda la necesidad de hacer un
seguimiento activo, constante y periódico a la población hospitalizada que
recibe tratamiento antirretroviral para detectar tempranamente posibles
reacciones adversas.
En otros estudios se han reportado datos similares a los encontrados en este.

Es el caso del estudio de cohorte prospectivo de Bezabhe, et al., en Etiopía, en
el cual se evaluaron 211 pacientes y se registró una densidad de la incidencia de
reacciones adversas de 14,8 por 100 personas-mes y el 54,5 % de pacientes
con reacciones adversas gastrointestinales, y las náuseas y el vómito
fueron las más frecuentes, seguidas por el 53,5 % de reacciones adversas
neuropsiquiátricos (19).
Por otra parte, en un estudio analítico observacional publicado en el

2007 que se llevó a cabo en una cohorte histórica en un hospital de Lima,
se reportó una densidad de incidencia de 9,1 por 10 personas-año de
seguimiento; el sistema gastrointestinal estuvo comprometido en 28,5 %
del total de las reacciones adversas detectadas, seguido por el sistema
hematológico en el 23,4 % (18,19). El esquema de zidovudina-lamivudina fue
el más frecuentemente asociado con las reacciones adversas, seguido por el
de fumarato de disoproxilo de tenofovir-emtricitabina y lopinavir-ritonavir. El
impacto de estos hallazgos en la práctica clínica exigiría una mayor vigilancia
y mejor seguimiento de los pacientes, con el fin de mejorar el cumplimiento
del tratamiento y su seguridad.
En los estudios dedicados a determinar errores de medicación se ha

determinado que ocurren con mayor frecuencia en el momento de prescribir
el tratamiento y se relacionan con la dosis, la frecuencia, las posibles
interacciones con medicamentos y con alimentos, los esquemas incompletos
y con el hecho de no ajustar la dosis en condiciones especiales como, por
ejemplo, la falla renal.
Al analizar los errores de dosificación, se evidenció que el 12 % de los

pacientes presentaba este tipo de problema, la mayoría por no ajustar la
dosis teniendo en cuenta la disfunción renal, principalmente de lamivudina y
fumarato de disoproxilo de tenofovir. Es posible que dicha incidencia se haya
subestimado, ya que la historia clínica de la gran mayoría de los pacientes no
registraba datos sobre la función renal. Ello repercute en un mayor riesgo de
toxicidad para los pacientes debido al incremento del tiempo de vida media
plasmática de los medicamentos condicionado por la disminución de la tasa
de filtración glomerular.
Por otra parte, si bien se encontraron pacientes con disfunción hepática

(lo cual incide en el ajuste de la dosis y, consecuentemente, puede constituir
un error de prescripción), no fue posible caracterizar el grado de disfunción
hepática para determinar si se requería el ajuste de la dosis porque no todos
los datos se encontraban en las historias clínicas revisadas.
Los errores de medicación son prevalentes en los pacientes

hospitalizados con diagnóstico de infección por HIV (23). En un estudio
retrospectivo de Rastegar, et al., en el cual se evaluaron los errores de
medicación en una cohorte de 209 pacientes con diagnóstico de infección por
572
572
HIV, el error más frecuente fue el relacionado con la cantidad o la frecuencia

de las dosis (16,3 % de los pacientes), seguido por el de administrar un
antirretroviral con otro medicamento contraindicado (24).
Por otro lado, en un estudio publicado en Annals of Pharmacotherapy (25)

en el 2008 se documentó que había habido al menos un error de medicación
en el 72 % de los pacientes evaluados y que el 56 % de estos errores tenía el
potencial de causar deterioro clínico.
Si bien en el presente estudio no se documentaron tantos errores como en

el de 2008, los datos ameritan un llamado de alerta frente a la necesidad de
evaluar de manera periódica y minuciosa las formulaciones de los pacientes.
Se ha documentado suficientemente que los problemas relacionados con
los medicamentos conllevan consecuencias clínicas importantes en este
grupo específico de pacientes, como la aparición de resistencia viral, la
toxicidad farmacológica y el deficiente control sintomático, lo que se traduce
en el aumento de los costos para el sistema de salud, la prolongación de la
hospitalización e, inclusive, el aumento en la mortalidad (7,17,26).
En cuanto a las interacciones farmacológicas, los resultados del presente

estudio evidenciaron una incidencia de problemas relacionados con los
medicamentos del 85 %, lo cual refleja la complejidad del tratamiento
antirretroviral. Incluso, se documentaron casos de pacientes que presentaron
hasta diez interacciones, lo que representa un incremento en el riesgo de
seguridad y la eficacia de los medicamentos implicados. En este sentido,
resulta explicable que los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos
y los de la proteasa sean los de mayor potencial de interacción, pues tienen la
facultad de inducir e inhibir distintas enzimas del sistema microsómico P450,
por ejemplo, los citocromos CYP3A4, CYP2C9, y CYP2C19, entre otros (11).
En la caracterización de las interacciones medicamentosas se registró un

porcentaje no despreciable de interacciones de tipo X (10,6 %), las cuales
pueden tener resultados clínicos adversos graves y, por lo tanto, pueden
requerir un cambio en el tratamiento, por ejemplo, para evitar la interacción entre
zidovudina y dipirona podría optarse por otro tipo de analgésico para prevenir el
riesgo de agranulocitosis. Además, en las interacciones entre lopinavir-ritonavir y
antibióticos y antidepresivos es de vital importancia monitorizar periódicamente
el intervalo QT en caso de no poder cambiar el tratamiento.
En el presente estudio se encontraron interacciones medicamentosas

con gran potencial de riesgo de resultados negativos, lo cual coincide
con lo reportado en el estudio de Machado, et al., en Colombia, quienes
documentaron 49 interacciones entre los fármacos antirretrovirales y los
medicamentos administrados concomitantemente con riesgos potenciales,
siendo los inhibidores de la proteasa los implicados en 40 % de estas
asociaciones. La interacción más frecuente se dio entre estos inhibidores y
las estatinas (49 %), y la de estos y los antidepresivos (10,2 %) (27).
Los hallazgos de este estudio resaltan la importancia de contar con el

conocimiento necesario para detectar los principales problemas relacionados
con medicamentos, disminuir su incidencia, optimizar el cumplimiento del
tratamiento antirretroviral entre los pacientes y, probablemente, su efectividad
al disminuir las interacciones medicamentosas y la aparición de reacciones
adversas y, además, disminuir los costos directos derivados de la atención en
salud para enfrentar tales problemas, así como las complicaciones generadas
por el incumplimiento del tratamiento antirretroviral.
573
573
Las limitaciones del estudio incluyen su naturaleza retrospectiva, pues

no se contó con los elementos necesarios para establecer con certeza la
relación de causalidad de las reacciones adversas; además, solo se evaluó
un error de medicación (en la prescripción) y no se evaluó el impacto clínico
de las interacciones medicamentosas. Sin embargo, el estudio constituye
un punto de partida para futuros análisis orientados a la farmacovigilancia
del tratamiento antirretroviral de la infección por el HIV, así como para el
diseño de estrategias institucionales encaminadas a mejorar la seguridad y
disminuir los riesgos derivados del uso de los medicamentos antirretrovirales
mediante recomendaciones prescriptivas y de seguimiento, y de programas
de educación para los profesionales de la salud.
El estudio aportó datos sobre la incidencia de los problemas relacionados

con los medicamentos en pacientes hospitalizados con diagnóstico de
infección por HIV y bajo tratamiento antirretroviral. Tales problemas son
frecuentes en este tipo de pacientes y, por lo tanto, deben estudiarse,
diagnosticarse, prevenirse y tratarse en el marco de planes de manejo del
riesgo que maximicen los beneficios y minimicen los riesgos de los fármacos.
Los inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos fueron los fármacos
más implicados en las reacciones adversas, y el sistema gastrointestinal fue
el más afectado. La mayoría de los errores de prescripción se debieron a que
no se ajustó la dosis según la función renal de los pacientes. La gran cantidad
de interacciones medicamentosas demuestra la complejidad del tratamiento
antirretroviral y su potencial de causar resultados negativos en los pacientes.
El conocimiento sobre los principales problemas relacionados con los
medicamentos en pacientes bajo tratamiento antirretroviral permite disminuir su
incidencia, optimizar el cumplimiento del tratamiento y mejorar su efectividad.
Asimismo, el estudio contribuye y refuerza la farmacovigilancia del

tratamiento antirretroviral, por lo que se recomienda contar con un especialista
en farmacología clínica en la atención de este grupo de pacientes.
Agradecimientos
A Elizabeth Forero, por facilitar las herramientas logísticas necesarias

para la recolección de datos.
Referencias
1. Vella S, Schwartländer B, Sow SP, Eholie SP, Murphy RL. The history of antiretroviral
therapy and of its implementation in resource-limited areas of the world. AIDS.
2012;26:1231-41. https://doi.org/10.1097/QAD.0b013e32835521a3
2. World Health Organization. Data and statistics. Geneva: WHO; 2017. Fecha de consulta: 2
de septiembre de 2018. Disponible en: https://www.who.int/healthinfo/statistics/en/
3. World Health Organization. Summary of the global HIV Epidemic 2017. Fecha de consulta:
12 de noviembre de 2018. Disponible en: https://www.hiv.gov/federal-response/pepfar-
global-aids/global-hiv-aids-overview
4. Pau AK, George JM. Antiretroviral therapy: Current drugs. Infect Dis Clin North Am.
2014;28:371-402. https://doi.org/10.1016/j.idc.2014.06.001
5. Tsibris AM, Hirsch MS. Tratamiento antirretroviral de la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana. En: Bennett, Dolin y Blaser editores. Enfermedades infecciosas.
Principios y práctica. 2016; p. 1704-24.
6. Comité de Consenso de la Universidad de Granada. Tercer consenso de Granada
sobre problemas relacionados con medicamentos y resultados negativos asociados a la
medicación. Ars Pharm. 2007;48:5-17.
7. Red-PARF. Buenas prácticas de farmacovigilancia para las Américas. Washington: Red
Panamericana de Armonización de la Reglamentación Farmacéutica, Red PARF; 2010. p. 78.
574
574
8. Serrano-López De Las Hazas JI. Interacciones farmacológicas de los nuevos

antirretrovirales. Farm Hosp. 2011;35:36-43. http://doi.org/10.1016/j.farma.2010.01.018
9. Li EH, Foisy MM. Antiretroviral and medication errors in hospitalized HIV-positive patients.
Ann Pharmacother. 2014;48:998-1010. http://doi.org/10.1177/1060028014534195
10. Méndez-Arévalo HA. Compromisos del Convenio 1282 de 2015. Fecha de consulta: 20
de octubre de 2018. Disponible en: http://www.saludcapital.gov.co/BibliotecaPSFFaspx/
Convenios de Especialización/Hospital Santa Clara/Convenio 1282-2015/Propuesta de
Fortalecimiento CV 1282-2015 31082015.pdf
11. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use
of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Washington, D.C.:
Department of Health and Human Services; 2015.
12. Doherty MJ. Algorithms for assessing the probability of an adverse drug reaction. Respir
Med CME. 2009;2:63-7. https://doi.org/10.1016/j.rmedc.2009.01.004
13. Behera SK, Das S, Xavier AS, Velupula S, Sandhiya S. Comparison of different methods for
causality assessment of adverse drug reactions. Int J Clin Pharm. 2018;40:903-10.
https://doi.org/10.1007/s11096-018-0694-9
14. Belhekar MN, Taur SR, Munshi RP. A study of agreement between the Naranjo algorithm
and WHO-UMC criteria for causality assessment of adverse drug reactions. Indian J
Pharmacol. 2014;46:117-20. https://doi.org/10.4103/0253-7613.125192
15. Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de práctica clínica basada en la evidencia
científica para la atención de la infección por VIH/Sida en adolescentes (con 13 años de
edad o más) y adultos. Bogotá, D.C.; Minprotección; 2014.
16. Federal Drug Administration. What is a serious adverse event?; 2016. Fecha de consulta:
12 de noviembre de 2018. Disponible en: https://www.fda.gov/safety/medwatch/howtoreport/
ucm053087.htm
17. Holtzman C, Armon C, Tedaldi E, Chmiel JS, Buchacz K, Wood K, et al. Polypharmacy and
risk of antiretroviral drug interactions among the aging HIV-infected population. J Gen Intern
Med. 2013;28:1302-10. https://doi.org/10.1007/s11606-013-2449-6
18. Astuvilca J, Arce-Villavicencio Y, Sotelo R, Quispe J, Guillén R, Peralta L, et al. Incidencia
y factores asociados con las reacciones adversas del tratamiento antirretroviral inicial en
pacientes con VIH. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2007;24:218-24.
19. Bezabhe WM, Bereznicki LR, Chalmers L, Gee P, Kassie DM, Bimirew MA, et al. Adverse drug
reactions and clinical outcomes in patients initiated on antiretroviral therapy: A prospective cohort
study from Ethiopia. Drug Saf. 2015;38:629-39. https://doi.org/10.1007/s40264-015-0295-7
20. Eluwa GI, Badru T, Akpoigbe KJ. Adverse drug reactions to antiretroviral therapy (ARVs):
Incidence, type and risk factors in Nigeria. BMC Clin Pharmacol. 2012;12:1-25.
https://doi.org/10.1186/1472-6904-12-7
21. World Health Organization. International drug monitoring: The role of national centres. Tech
Rep Ser. 1972. Fecha de consulta: 12 de noviembre de 2018. Disponible en: http://apps.
who.int/iris/handle/10665/40968
22. Edwards IR, Aronson JK. Adverse drug reactions: Definitions, diagnosis, and management.
Lancet. 2000;356:1255-9. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(00)02799-9
23. Mok S, Minson Q. Drug-related problems in hospitalized patients with HIV infection. Am J
Heal Pharm. 2008;65:55-9. https://doi.org/10.2146/ajhp070011
24. Rastegar DA, Knight AM, Monolakis JS. Antiretroviral medication errors among hospitalized
patients with HIV infection. Clin Infect Dis. 2006;43:933-8. https://doi.org/10.1086/507538
25. Pastakia SD, Corbett AH, Raasch RH, Napravnik S, Correll TA. Frequency of HIV-
related medication errors and associated risk factors in hospitalized patients. Annals of
Pharmacotherapy. 2008;42:491–497. https://doi.org/10.1345/aph.1K547
26. Rehan HS, Chopra D, Kakkar AK. Physician’s guide to pharmacovigilance: Terminology and
causality assessment. Eur J Intern Med. 2009;20:3-8. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2008.04.019
27. Machado J, Morales C, Hoyos V. Frecuencia de potenciales interacciones medicamentosas
entre antirretrovirales y otros grupos farmacológicos en pacientes colombianos. Rev
Investig Andin. 2014;16:910-20.
575
575
Biomédica
Gómez AM,2019;39:576-86
Chica LG, Burbano ÁF, et al. Biomédica 2019;39:576-86
Original article
Survey on hypoglycemia among insulin-treated

patients with diabetes: The Colombian International
Operations Hypoglycemia Assessment Tool population
Ana M. Gómez1, Luis G. Chica2, Álvaro F. Burbano3, Esdras M. Vásquez4, Jorge A.
Escobar5, Paola M. Arias5, Dora I. Molina6,7
1
Departamento de Endocrinología, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C., Colombia
2
Centro de Excelencia para el Manejo de la Diabetes (CEMDI), Bogotá, D.C., Colombia
3
Especialización en Medicina Familiar, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia
4
Departamento de Endocrinología, Clínica Integral de Diabetes, Medellín, Colombia
5
CMRQ, Novo Nordisk Colombia S.A.S., Bogotá, D.C., Colombia
6
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia
7
IPS Médicos Internistas de Caldas, Manizales, Colombia
Introduction: The non-interventional International Operations Hypoglycemia Assessment

Tool (IO-HAT) study assessed the incidence of hypoglycemia in patients with insulin-treated
diabetes across nine countries, including a cohort of patients in Colombia.
Received: 28/05/18
Accepted: 13/03/19 Materials and methods: Hypoglycemia incidence among patients with insulin-treated
Published: 08/05/19 diabetes was assessed across 26 sites in Colombia. Hypoglycaemic events (any, nocturnal
or severe) were reported in self-assessment questionnaires (SAQ) and patient diaries
Citation:
based on capillary blood glucose measurement or symptoms. Retrospective events (severe
Gómez AM, Chica LG, Burbano ÁF, Vásquez EM,
Escobar JA, Arias PM, et al. Survey on hypoglycemia events 6 months before baseline and any event 4 weeks before baseline) were recorded in
among insulin-treated patients with diabetes: The SAQ, Part 1, and prospective events (4 weeks from baseline) were recorded in SAQ, Part
Colombian International Operations Hypoglycemia 2, and patient diaries. Differences in hypoglycemia incidence reported in the retrospective
Assessment Tool population. Biomédica.
2019;39:576-86.
and prospective periods were assessed using two-sided tests.
https://doi.org/10.7705/biomedica.4365 Results: Of the 664 patients assessed, 213 had type 1 diabetes (T1D) and 451 had type
2 diabetes (T2D). Nearly all patients experienced at least one hypoglycaemic event in the
Corresponding author: prospective period (97.1% T1D; 93.3% T2D). Rates of hypoglycemia (events per person-
Ana María Gómez, Unidad de Endocrinología,
Hospital Universitario San Ignacio, Carrera 7 N° 40- year, PPY) were higher prospectively than retrospectively for any hypoglycemia (T1D: 121.6
62, piso 6, Bogotá, D.C., Colombia vs. 83.2, p<0.001; T2D: 28.1 vs. 24.6, p=0.127) and severe hypoglycemia (T1D: 15.3 vs.
Teléfono: (57) (310) 488 4626; fax: (571) 703 7032 9.2, p=0.605; T2D: 9.5 vs. 3.5 p=0.040).
[email protected] Conclusion: These results, the first from a patient-reported dataset on hypoglycemia in
Author contributions: insulin-treated patients with diabetes in Colombia, show that patients reported higher rates
Jorge A. Escobar and Paola M. Arias contributed to of any hypoglycemia during the prospective period.
the study conception and design.
All authors contributed to the data analysis and Clinical trial registration number: NCT02306681
interpretation, and the writing of the study in Keywords: Hypoglycemia; diabetes mellitus; insulin infusion systems; Colombia.
Colombia.
Funding:
Encuesta sobre hipoglucemia en pacientes con diabetes tratados con insulina: la
This study was funded by Novo Nordisk. Novo población colombiana del International Operations Hypoglycemia Assessment Tool
Nordisk contributed to the study conception and
design, investigation site selection, data analysis, Introducción. En el estudio no intervencionista International Operations Hypoglycemia
and interpretation. It had writer input into the report Assessment Tool (IO-HAT), se evalúo la incidencia de hipoglucemia en pacientes
and the decision to submit the article for publication. diabéticos tratados con insulina en nueve países, incluido Colombia.
Materiales y métodos. La incidencia de hipoglucemia entre pacientes diabéticos tratados
Ana M. Gómez has acted as a speaker for Novo con insulina se evaluó en 26 centros médicos en Colombia. Los episodios de hipoglucemia
Nordisk, Eli Lilly, MSD, Novartis, Astra Zeneca, determinados con base en la medición de la glucemia capilar o en los síntomas se
Medtronic, and Abbot; she has received funding reportaron en el cuestionario de autoevaluación (Self-Assessment Questionnaire, SAQ) y en
for research from Novartis and has been part of an
advisory board for Abbot, Novo Nordisk, and MSD.
el diario del paciente. Los episodios retrospectivos (episodios graves y cualquiera ocurrido 6
Luis G. Chica has acted as a speaker for Novo meses y 4 semanas antes del inicio del estudio, respectivamente) se registraron en el SAQ,
Nordisk, MSD, Medtronic, and Boehringer Ingelheim; parte 1, y los eventos prospectivos (4 semanas desde el inicio), en el SAQ, parte 2, y en el
he has received funding for research from Novo diario del paciente. Las diferencias en la incidencia de la hipoglucemia entre los períodos
Nordisk and has been part of an advisory board for
MSD, Novo Nordisk, and Janssen. retrospectivo y prospectivo se evaluaron mediante una prueba de dos colas.
Álvaro F. Burbano has acted as speaker for Novo Resultados. De los 664 pacientes evaluados, 213 tenían diabetes de tipo 1 y 451 tenían
Nordisk, Astra Zeneca, Pfizer, Amgen, and Abbott; he diabetes de tipo 2. Casi todos los pacientes experimentaron al menos un episodio de
has been part of an advisory board for Novo Nordisk hipoglucemia en el período prospectivo (97,1 %, diabetes de tipo 1, y 93,3 %, diabetes de tipo
and Janssen.
Esdras M. Vásquez has been part of an advisory 2). Los índices de hipoglucemia (episodios año-persona) fueron mayores prospectivamente
board for Novo Nordisk and has received funding from que retrospectivamente para cualquier tipo de hipoglucemia (diabetes de tipo 1: 121,6 Vs.
Novo Nordisk, Sanofi, MSD, Eli Lilly, and Boehringer 83,2; p<0,001; la diabetes de tipo 2: 28,1 Vs. 24,6; p=0,127) y para la hipoglucemia grave
Ingelheim for continuous medical education.
(diabetes de tipo 1: 15,3 Vs. 9,2; p=0,605; diabetes de tipo 2: 9,5 Vs. 3,5; p=0,040).
Jorge A. Escobar and Paola M. Arias are employees
of Novo Nordisk Colombia S.A.S. Conclusión. Estos resultados, que constituyen el primer conjunto de datos sobre hipoglucemia
Dora I. Molina has no conflict of interests. informados por pacientes diabéticos colombianos tratados con insulina, evidenciaron tasas
576
576
Biomédica 2019;39:576-86 Hypoglycemia in the Colombian IO HAT population
más altas para ambos tipos de hipoglucemia durante el período prospectivo.

Número de registro del ensayo clínico: NCT02306681
Palabras clave: hipoglucemia; diabetes mellitus; sistemas de infusión de insulina; Colombia.
In 2010, the overall prevalence of diabetes in Colombia was reported to be

4-8% depending on the age range of the population studied (1). As with many
countries around the world, this prevalence is increasing and more recently,
the International Diabetes Federation (IDF) estimated there were over 3 million
adults with diabetes in Colombia in 2015 with a national prevalence of 9.6%
among adults aged 20-79 years and an annual average diabetes-related cost
per person of USD$ 772.9 (2). It is estimated that the number of people with
diabetes in Latin America will increase by 148% between 2000 and 2030 (1).
The key goal in the management of diabetes is to maintain normal blood

glucose levels. Insulin therapy is used in the treatment of type 1 diabetes (T1D),
and less commonly in the treatment of type 2 diabetes (T2D). Hypoglycemia is a
frequent side effect of insulin therapy and is a major limiting factor in achieving
good glycaemic control (3). This condition impacts the patient’s quality of life
(4) and can result in increased morbidity (3) and mortality (5). Besides, its
treatment represents a significant burden on the healthcare system (6).
Data on hypoglycemia rates in real-world practice, particularly in

developing countries, are limited. Randomized clinical trials (RCT) often
exclude patients with comorbidities or frequent episodes of hypoglycemia,
which means that hypoglycemia rates reported from these RCTs are not
representative of those in everyday clinical practice (7).
The global Hypoglycemia Assessment Tool (HAT) study, which was

designed to determine the incidence of hypoglycemia in a global insulin-treated
patient population, demonstrated that the real-world incidence of hypoglycemia
is high compared with rates reported from randomized clinical trials. The study
also showed there are regional differences in hypoglycemia incidence, with the
highest rates being observed among patients with T1D in Latin America (8).
The Global Attitude of Patients and Physicians 2 (GAPP2) survey, which

evaluated data on self-treated hypoglycemia in patients with T2D in seven
countries (9), reported that self-treated hypoglycemia in Argentina was
relatively common in patients using basal insulin analogs –at least one event
in the previous 30 days was reported by 31% of patients with diabetes (9). In
the Brazilian cohort of the HAT study, 91.7% of patients with T1D and 61.8%
of patients with T2D reported at least one hypoglycaemic event during the
4-week prospective observation period (10).
The International Operations (IO) HAT (IO-HAT) study builds on the

information collected from the global HAT study and was designed to assess the
incidence of hypoglycemia in patients with T1D or T2D treated with insulin (premix,
short-acting, long-acting or sensor-augmented pump [SAP]) in Bangladesh,
Colombia, Egypt, Indonesia, Philippines, Singapore, South Africa, Turkey, and the
United Arab Emirates. The current analysis evaluates data from the Colombian
cohort of insulin-treated patients with diabetes enrolled in the IO-HAT study.
This was an international, multicentre non-interventional, 6-month

retrospective and 4-week prospective study of hypoglycaemic events
conducted across 26 sites in Colombia using self-assessment questionnaires
577
577
Gómez AM, Chica LG, Burbano ÁF, et al. Biomédica 2019;39:576-86
(SAQ) and patient diaries. The study was conducted in accordance

with the Declaration of Helsinki (11) and the Guidelines for Good
Pharmacoepidemiology Practices (12) and it was approved by country-
specific regulatory and ethics agencies as applicable.
Study population
Eligible patients were enrolled consecutively during a routinely scheduled

clinical consultation with their healthcare provider. Patients were eligible for
the study if they were ≥18 years of age at baseline, had T1D/T2D treated with
insulin for >12 months and had provided informed consent. Patients were
excluded from the study if they were non-ambulatory, illiterate or otherwise
unable to complete the written survey.
Study endpoints
The primary endpoint of the study was to determine the percentage of patients
who experience at least one hypoglycaemic episode during the 4-week prospective
observational period among the insulin-treated patients with T1D or T2D.
Secondary endpoints included the incidence of hypoglycemic events,

the relationship between patient demography, diabetes treatment, and the
incidence of hypoglycemic episodes. The use of health system resources
(number of hospital admission days, additional clinic appointments, and
telephone contacts as a result of hypoglycaemic episodes) was assessed.
The impact on patient behaviors as a result of hypoglycemia was assessed by
the number of consultations with a doctor or nurse, increased calorie intake,
avoidance of physical exercise, reduced or skipped insulin doses, increase in
the frequency of blood glucose monitoring as a result of fear of hypoglycemia
(continuous on scale of 0-10 where 0 is not afraid at all and 10 is absolutely
terrified) or hypoglycaemic episodes, and any sick leave, sick days or short
days as a result of hypoglycaemic episodes.
Assessments
The assessment was by a two-part SAQ consisting of a retrospective cross-

sectional evaluation (Part 1) and a prospective observational evaluation (Part 2).
Patient diaries were also provided to assist recall and to record hypoglycemic
events, the effect of hypoglycemia on productivity, and healthcare utilization and
productivity over the 4 weeks following study entry. The SAQs used for IO-HAT
were similar to those used in the global HAT study with modifications to collect
additional data on variables such as comorbidities, type of diabetes treatment
used, loss of productivity, and quality of life. Paired responses to the Part 1 and
Part 2 SAQs were used to estimate any differences in reporting of hypoglycemia
between the retrospective and prospective periods.
Hypoglycemia classification
Severe hypoglycemia was defined as a hypoglycaemic event requiring

third party assistance, which is consistent with the American Diabetes
Association (ADA) definition (13).
Non-severe hypoglycemia was defined as an episode managed by the

patient alone.
Any hypoglycemic event was defined as the sum of severe and non-
severe hypoglycemia.
578
578
Nocturnal hypoglycemia was defined as hypoglycemia occurring between

midnight and 06:00 h.
A combined measure of any hypoglycemia (based on the sum of all

hypoglycaemic events) was derived from both the patient diary and SAQ entries.
Hypoglycemia awareness
Hypoglycemia awareness (as defined by Pedersen (14) and as per

protocol definition) was evaluated using the responses to the question:
“How often do you have symptoms when you have a low blood sugar
measurement?” and where the response “always” or “usually” denoted
‘normal’ hypoglycemia awareness, “occasionally” denoted ‘impaired’
awareness, and “never” denoted ‘severely impaired’ awareness.
Statistical analysis
All statistical tests were two-sided and regarded as exploratory. Statistical

significance was set at p<0.05 and no adjustments were made for multiple
comparisons. The percentage of patients experiencing at least one
hypoglycaemic event during the observation period was calculated together
with the 95% confidence interval (CI) for this percentage. Binomial distribution
was assumed. Data are presented as mean (SD) unless otherwise stated.
Ethical considerations
The study protocol and assessments were conducted according to the

Declaration of Helsinki and the International Conference on Harmonisation
Good Clinical Practice Guidelines. The protocol was approved by independent
ethics committees or institutional review boards before the start of the study.
Signed informed consent was obtained from each patient before any study-
related activities. All study materials were translated into Spanish and the data
obtained were translated back into English for analysis.
Results
Patient characteristics
In the Colombian cohort, 664 patients completed the SAQ, Part 1, and
were included in the full analysis set; 657 patients completed SAQ, Part 2,
and were included in the completers analysis set; 653 patients completed
patient diaries. Of the 664 patients completing the SAQ, Part 1, 213 had T1D
and 451 had T2D. Patient characteristics are shown in table 1. Overall, 35.3%
of patients were male. Patients with T2D were older than those with T1D
(mean age, 63.2 years vs. 36.0 years, respectively). The duration of diabetes
was longer in patients with T1D than T2D (17.2 years vs. 14.4 years). At
baseline, patients with T1D had better levels of glycemic control than patients
with T2D (HbA1c 7.7% in T1D and 8.4% in T2D).
Hypoglycemia
Nearly all patients experienced at least one hypoglycaemic event in the

4-week prospective observation period (97.1% of patients with T1D and 93.3%
of those with T2D). The proportion of patients reporting a hypoglycaemic
event in the prospective and retrospective periods is shown in figure 1.
Hypoglycaemic rates (estimated number of events per patient-year [PPY]) of
any and severe hypoglycemia were higher in the prospective period than in
the retrospective period (figure 1).
579
579
Table 1. Characteristics of the patient population

Number of patients who completed
211 (99.1) 446 (98.9)
part 2 of SAQ, n (%)
Sex: male/female, % 32.9/65.7 37.7/61.4
Age, years 36.0 (13.6) 63.2 (10.9)
BMI (kg/m2) 24.7 (3.8) 28.4 (4.9)
Duration of diabetes, years 17.2 (10.1) 14.4 (8.7)
Duration of insulin use, years 16.1 (10.1) 6.8 (5.9)
HbA1c, %* 7.7 (1.4) 8.4 (1.8)
FBG, mg/dl 154.8 (64.8) 136.8 (50.4)
PPG, mg/dl 153.0 (77.4) 180.0 (72.0)
Previous medical illnesses, n (%*)
Neuropathy 43 (20.2) 194 (43.0)
Retinopathy 47 (22.1) 181 (40.1)
Peripheral vascular disease 11 (5.2) 97 (21.5)
Nephropathy 41 (19.2) 131 (29.0)
Myocardial infarction 5 (2.3) 58 (12.9)
Angina 5 (2.3) 44 (9.8)
None} 122 (57.3) 124 (27.5)
Method of diabetes treatment, n (%)
Short-acting insulin 97 (45.5) 15 (3.3)
Long-acting insulin 8 (3.8) 173 (38.4)
Pre-mix 0 4 (0.9)
Both short and long acting 105 (49.3) 250 (55.4)
Both short acting and pre-mix 0 5 (1.1)
Both long acting and pre-mix 1 (0.5) 3 (0.7)
Short and long acting and pre-mix 0 0
Missing 2 (0.9) 1 (0.2)
Use of insulin pump, n (%)
Yes 97 (45.5) 17 (3.8)
No 112 (52.6) 434 (96.2)
Other 4 (1.9) 0 (0)
Checks blood sugar levels, n (%)
Yes 207 (97.2) 434 (96.2)
No 4 (1.9) 12 (2.7)
Not sure 1 (0.5) 4 (0.9)
BMI: body mass index; FBG: fasting blood glucose; n: total number of subjects
participating; PPG: postprandial glucose; SAQ: self-assessment questionnaire;
SD: standard deviation; T1D: type 1 diabetes; T2D: type 2 diabetes
Data expressed as mean (SD) unless otherwise stated.
* Percentages based on number of patients with evaluable data
140
121.6 T1D retrospective
120 T1D prospective
T2D retrospective
Events per patient per year
100 T2D prospective

83.2
80
60
40
28.1 29.6
24.6 21.3
20 15.3
9 9.2 9.5
4 3.5
0
Percentage of
patients with 78.6 97.1 50.5 93.3 51.7 50.5 23.1 13.5 46.8 39.9 48.3 65.7
hypoglycemia
Any Nocturnal Severe
Hyperglycemia type
T1D: type 1 diabetes; T2D: type 2 diabetes

* Retrospective data based on a 6-month period and prospective data based on a 4-week period
Figure 1. Self-reported hypoglycemia rates
580
580
The estimated incidence rate ratio (RR) for any hypoglycemia in the
prospective and retrospective periods was 1.46 (p<0.001) for T1D and
1.14 (p=0.127) for T2D. The proportion of patients reporting nocturnal
hypoglycemia was higher retrospectively than prospectively in patients with
T1D (51.7% vs. 50.5%) and T2D (23.1% vs. 13.5%). Nocturnal hypoglycemia
rates were higher retrospectively in patients with T1D (29.6 events PPY
vs. 21.3 events PPY, RR=0.72; p=0.036) and T2D (9.0 events PPY vs. 4.0
events PPY, RR=0.43; p<0.001). The proportion of patients who defined
hypoglycemia by using both blood glucose measurement and symptoms was
49.3% in T1D and 30.6% in T2D.
Hypoglycemia incidence by insulin regimen
The incidence rates for any hypoglycemia by insulin regimen are shown in
figure 2A and B.
A Retrospective
Prospective
n= 213 211 97 97 8 8 105 103
160
144.6
140
121.6
(events per patient-year)
120
Hypoglycemic rates
105.0
100 96.1
83.2
80 74.8
60
45.7
40
27.7
20
0
Percentage of
patients with 78.6 97.1 73.7 95.9 62.5 87.5 83.7 99.0
hypoglycemia
Overall Short-acting Long-acting Both (S + L)
B Retrospective
Prospective
n= 451 447 15 15 173 171 250 248
120
108.7
100 96.8
(events per patient-year)
Hypoglycaemic rates
80
60
40
24.6 28.1 25.4 27.3
20.2
20 16.3
0
Percent of
patients with 50.5 93.3 66.7 73.3 43.5 94.5 54.7 93.7
hypoglycaemia
Overall Short-acting Long-acting Both (S + L)
S+L: short-acting and long-acting insulin; T1D: type 1 diabetes; T2D: type 2 diabetes
* Data based on a 4-week period for both retrospective and prospective analyses
Figure 2. Estimated rate of (A) any hypoglycaemic event in T1D and (B), any hypoglycaemic
event in T2D by insulin regimen
581
581
Healthcare utilization
Healthcare utilization as a result of hypoglycemia in the 6-month

retrospective and 4-week prospective period is shown in figure 3A. Healthcare
utilization was higher in the retrospective period than in the prospective
period both in patients with T1D and T2D. In the prospective period,
healthcare utilization (admission to hospital, additional clinic appointments,
and telephone contact as a result of hypoglycemic episodes) was higher in
patients with T1D than T2D.
Patient knowledge and behaviors
More patients with T1D than T2D indicated they had knowledge of
hypoglycemia before reading the definition in the Part 1, SAQ (97.5% vs.
78.7%, respectively). The proportion of patients who measured blood sugar
to determine hypoglycemia but provided values that were inconsistent with
standard definitions (≤3.9 mmol/L or ≤70 mg/dL) was higher in patients
with T2D (12.9%) than those with T1D (4.9%). Patients with T1D had more
hypoglycemia awareness than patients with T2D. Normal awareness was
reported in 60.1% (T1D) vs. 32.4% (T2D) of patients, impaired awareness
was reported by 37.6% (T1D) vs. 50.8% (T2D) and severely impaired
awareness by 2.3% (T1D) vs. 12.0% (T2D).
A
Retrospective Prospective
T1D (n=190) T2D (n=359) T1D (n=209) T2D (n=410)
8.4 Hypoglycaemic event 0.5

resulting in hospital
7.8 admission 0.2
10.5 Attended additional 4.3

3.9 clinical appointments 1.2
13.7 Made additional 13.7 7.7

6.7 telephone contacts 5.4
15 10 5 0 0 5 10 15
% of patients % of patients
B
Retrospective Prospective
T1D (n=213) T2D (n=451) T1D (n=211) T2D (n=446)
67.6 Consulted their 46.4

49.2 doctor/nurse 24.0
68.5 Requiring any form of 47.4
50.6 medical assistance 24.0
23.5 22.3
Increased calorie intake
23.3 10.1
12.7 9.0
Avoided physical exercise
9.8 5.2
34.3 19.4
Reduced insulin dose
18.4 7.4
17.4 10.0
Skipped insulin injections
12.9 5.4
67.6 Increased blood glucose 55.0
39.2 monitoring 24.2
70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70
% of patients % of patients
T1D: type 1 diabetes; T2D: type 2 diabetes

* Retrospective data based on a 6-month period and prospective data based on a 4-week period. Bars represent the
proportion of patients who answered ‘yes’.
Figure 3. (A) Healthcare utilization as a result of hypoglycemia. (B) Patient actions resulting from
hypoglycemia in the retrospective and prospective periods
582
582
Patient actions as a result of hypoglycemia are shown in figure 3B.

Patients with T1D were more likely than those with T2D to increase their blood
glucose monitoring following a hypoglycaemic episode. With respect to fear of
hypoglycemia, there were no notable differences between patients with T1D
[mean (SD) score, 6.9 (2.98)] and T2D [mean (SD) score, 6.2 (3.28)].
Discussion
The prevalence of diabetes in Colombia is approximately 9.6% and

this is estimated to rise to 12.9% by 2040 (2). Diabetes is the fifth leading
cause of mortality in the country and the disease is also associated with
high morbidity (15). Incidence of hypoglycemia is high in the Latin America
region; the GAPP2 survey estimated that 31% of patients with diabetes in
Argentina experienced at least one hypoglycaemic event in the previous
30 days (9), whilst the Brazilian cohort of the HAT study reported 91.7% of
patients with T1D and 61.8% of patients with T2D had experienced at least
one hypoglycaemic event during the 4-week prospective observation period
of the study (10).
In the current study, patients reported higher rates of overall and severe
hypoglycemia during the prospective period. The difference in rates between
the two periods may be a result of recall bias as patient diaries were provided
to assist recall and record hypoglycaemic events during the prospective
period whilst the retrospective data were based on the SAQ. In contrast,
patients reported higher nocturnal rates of hypoglycemia in the retrospective
period. It is possible that the definition of nocturnal hypoglycemia (between
midnight and 06:00 h) may have been adhered to more strictly during the
prospective period than the retrospective period. Patients may also have
reported more episodes of nocturnal hypoglycemia retrospectively owing
to recall bias and the belief that these events occur more frequently than
they do. Furthermore, nocturnal hypoglycemia may be underreported as the
patient diaries may be more difficult to complete at night than during the day.
Overall, the results of our study suggest that the incidence of hypoglycemia
may be underreported.
The incidence of hypoglycemia (all, nocturnal, and severe) in Colombian

patients was high compared with the IO-HAT overall results (Emral, et al.,
in progress). It should be noted that Colombia is the only country which
specifically categorized patients with T1D or T2D using insulin pumps. The
high incidence of hypoglycemia in this cohort may be primarily driven by
the use of insulin pumps with integrated continuous glucose monitoring, as
patients are able to see their glucose readings constantly and, therefore,
notice and report more hypoglycemia. Besides, as readings from pumps
are not 100% accurate, the possibility of falsely low value (even though the
patient is euglycemic) cannot be ruled out (16).
Colombia has one of the highest prevalence of adults with diabetes in

South and Central America (17). Poor glycemic control, defined as HbA1c
>7%, is a strong predictor of complications that result in increased resource
usage within the region. One study assessing the quality of diabetic care in
Colombia reported that only 42.9% of patients had HbA1c levels ≤7%, whilst
21.1% of patients had HbA1c >9% (18). Mean HbA1c levels in the current
study were >7% at baseline indicating poor glycaemic control. No association
between HbA1c and hypoglycemia was identified in the current study, which
suggests that hypoglycemia is common at all levels of glycaemic control.
583
583
Hypoglycemia influences treatment compliance, which can result in

an increase in complications due to lack of disease control as a result of
modifying the insulin dose in response to hypoglycemia. In a 7-year study
evaluating consistency in using diabetic medications in a Mexican American
population, inconsistent use of medication was associated with an increased
risk in kidney problems and death (19).
Patient actions as a result of hypoglycemia lead to an increase in the use

of healthcare resources and the health economic burden (6). In particular,
severe hypoglycaemic events often result in emergency/ambulance calls and
hospital treatment, thereby incurring in substantial healthcare costs (20). The
proportion of patients seeking medical advice or requiring hospitalization as a
result of hypoglycemia was lower during the prospective period of the IO-HAT
Colombian study, which may be explained by increased patient knowledge as
a result of having participated in the study.
Our results suggest that increasing patient knowledge of hypoglycemia

may reduce its impact on the healthcare system and enable patients to meet
their individual treatment goals more effectively. Furthermore, the results of
this study highlight the need for patient education regarding hypoglycemia
and for actively promoting hypoglycaemic control in clinical practice.
As with any observational study, there are strengths and limitations to

IO-HAT. Limitations include the short follow-up period of the study and the
possibility of bias since hypoglycemia is self-reported by the patient based on
patient recall of information, which may be less accurate for the retrospective
period. However, this is also a strength of the study, as self-reporting captures
information such as missed blood glucose tests or unawareness of the
threshold at which blood glucose concentrations represent a hypoglycaemic
event. In addition, the observational nature of the study means that the results
reflect real-life practice.
Insulin is the mainstay of diabetes treatment, however, hypoglycemia

remains a major obstacle in achieving good glycaemic control and fear of
hypoglycemia can limit treatment intensification as a result of the patient’s
unwillingness to take medication. New technologies, in particular the new
generation longer-acting basal insulins have been shown to have significantly
more predictable glucose-lowering effects and may help to lower the risk of
hypoglycemia without compromising efficacy (21).
In conclusion, these results are the first patient-reported dataset on

hypoglycemia in Colombia. Patients reported higher rates of hypoglycemia
(any and severe) during the prospective period. This could be a result of recall
bias during the retrospective study period or of increased patient knowledge
on hypoglycemia due to their participation in the study. The results of our
study are in line with the overall data from the IO-HAT study and indicate that
hypoglycemia is underreported and, therefore, underestimated.
Acknowledgements
The authors acknowledge medical writing and submission support provided

by Dr. Angela Majid and Richard McDonald of Watermeadow Medical, an
Ashfield company part of UDG Healthcare plc funded by Novo Nordisk.
584
584
References
1. Aschner P. Epidemiología de la diabetes en Colombia. Avances en Diabetología.
2010;26:95-100. https://doi.org/10.1016/S1134-3230(10)62005-4
2. Federation ID. IDF Diabetes Atlas. 7th edition. 2016. Accesed on: April 1, 2016. Available at:
http://www.diabetesatlas.org
3. Barnett AH, Cradock S, Fisher M, Hall G, Hughes E, Middleton A. Key considerations
around the risks and consequences of hypoglycemia in people with type 2 diabetes. Int J
Clin Pract. 2010;64:1121-9. https://doi.org/10.1111/j.1742-1241.2009.02332.x
4. Davis RE, Morrissey M, Peters JR, Wittrup-Jensen K, Kennedy-Martin T, Currie CJ. Impact
of hypoglycemia on quality of life and productivity in type 1 and type 2 diabetes. Curr Med
Res Opin. 2005;21:1477-83. https://doi.org/10.1185/030079905x61929
5. Bonds DE, Miller ME, Bergenstal RM, Buse JB, Byington RP, Cutler JA, et al. The
association between symptomatic, severe hypoglycemia and mortality in type 2 diabetes:
Retrospective epidemiological analysis of the ACCORD study. BMJ. 2010;340:b4909.
https://doi.org/10.1136/bmj.b4909
6. Brod M, Wolden M, Christensen T, Bushnell DM. Understanding the economic burden
of nonsevere nocturnal hypoglycemic events: Impact on work productivity, disease
management, and resource utilization. Value Health. 2013;16:1140-9.
https://doi.org/10.1016/j.jval.2013.09.002
7. Elliott L, Fidler C, Ditchfield A, Stissing T. Hypoglycemia event rates: A comparison between
real-world data and randomized controlled trial populations in insulin-treated diabetes.
Diabetes Ther. 2016;7:45-60. https://doi.org/10.1007/s13300-016-0157-z
8. Khunti K, Alsifri S, Aronson R, Cigrovski Berkovic M, Enters-Weijnen C, Forsen T, et al.
Rates and predictors of hypoglycemia in 27 585 people from 24 countries with insulin-
treated type 1 and type 2 diabetes: The global HAT study. Diabetes Obes Metab.
2016;18:907-15. https://doi.org/10.1111/dom.12689
9. Brod M, Galstyan G, Unnikrishnan AG, Harman-Boehm I, Prusty V, Lavalle F, et al. Self-
treated hypoglycemia in type 2 diabetes mellitus: Results from the second wave of an
international cross-sectional survey. Diabetes Ther. 2016;7:279-93.
https://doi.org/10.1007/s13300-016-0164-0
10. Lamounier RN, Geloneze B, Oliveira Leite S, Montenegro Jr. R, Zajdenverg L, Fernandes
M, et al. Hypoglycemia incidence and awareness among insulin-treated patients with
diabetes: The HAT study in Brazil. Diabetol Metab Syndr. 2018;10:83.
https://doi.org/10.1186/s13098-018-0379-5
11. World Medical Association. Declaration of Helsinki: Ethical principles for medical research
involving human subjects. JAMA. 2013;310:2191-4. https://doi.org/10.1001/jama.2013.281053
12. International Society for Pharmacoepidemiology. Guidelines for good
pharmacoepidemiology practices (GPP). Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008;17:200-8.
https://doi.org/10.1002/pds.1471
13. American Diabetes Association. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes: A report
from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care.
2005;28:1245-9.
14. Pedersen-Bjergaard U, Pramming S, Thorsteinsson B. Recall of severe hypoglycaemia
and self-estimated state of awareness in type 1 diabetes. Diabetes Metab Res Rev.
2003;19:232-40. https://doi.org/10.1002/dmrr.377
15. Vargas-Uricoechea H, Casas-Figueroa LA. An epidemiologic analysis of diabetes in
Colombia. Ann Glob Health. 2015;81:742-53. https://doi.org/10.1016/j.aogh.2015.11.001
16. Gómez AM, Marín-Sánchez A, Muñoz OM, Colón-Peña CA. Numerical and clinical precision
of continuous glucose monitoring in Colombian patients treated with insulin infusion pump
with automated suspension in hypoglycemia. Endocrinol Nutr. 2015;62:485-92.
https://doi.org/10.1016/j.endonu.2015.06.012
17. Aschner P, Aguilar-Salinas C, Aguirre L, Franco L, Gagliardino JJ, de Lapertosa SG, et al.
Diabetes in South and Central America: An update. Diabetes Res Clin Prac. 2014;103:238-
43. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2013.11.010
18. Machado-Alba JE, Moncada-Escobar JC, Gaviria H. Quality and effectiveness of diabetes
care for a group of patients in Colombia. Rev Panam Salud Pública. 2009;26:529-35.
585
585
19. Kuo YF, Raji MA, Markides KS, Ray LA, Espino DV, Goodwin JS. Inconsistent use of
diabetes medications, diabetes complications, and mortality in older mexican americans over
a 7-year period: Data from the Hispanic established population for the epidemiologic study of
the elderly. Diabetes Care. 2003;26:3054-60. https://doi.org/10.2337/diacare.26.11.3054
20. Heller SR, Frier BM, Hersløv ML, Gundgaard J, Gough SC. Severe hypoglycaemia in adults
with insulin-treated diabetes: Impact on healthcare resources. Diabetic Med. 2016;33:471-7.
https://doi.org/10.1111/dme.12844
21. Heise T, Hermanski L, Nosek L, Feldman A, Rasmussen S, Haahr H. Insulin degludec: Four
times lower pharmacodynamic variability than insulin glargine under steady-state conditions
in type 1 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2012;14:859-64.
https://doi.org/10.1111/j.1463-1326.2012.01627.x
586
586
Biomédica 2019;39:587-94 Síntomas subagudos y crónicos de la fiebre de chikungunya
Comunicación breve
Síntomas subagudos y crónicos de la fiebre de

chikungunya en un grupo de personas adultas en
Ibagué, Colombia
Juan Sebastián Sánchez, Ana María Cañón, Jadith Cristina Lombo
Programa de Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Tolima, Ibagué, Colombia
Introducción. La fiebre de chikungunya en Colombia ocasiona una alerta en salud pública que
se extiende en el tiempo, dadas las características subagudas y crónicas de la enfermedad.
Objetivo. Describir los síntomas subagudos y crónicos en personas mayores de 18 años
con fiebre de chikungunya en Ibagué, Colombia.
Materiales y métodos. Se hizo un estudio descriptivo con muestreo en bola de nieve de
368 adultos de todas las comunas de Ibagué que presentaban síntomas de la fiebre de
chikungunya de más de 12 días de duración.
Resultados. Las articulaciones que presentaban dolor en la fase subaguda y crónica de la
enfermedad fueron las de manos (84,2 %), rodillas (72,8 %) y tobillos (69,3 %); además de
las articulaciones, la planta de los pies fue el sitio en que más frecuentemente se presentó
dolor (48,8 %). El dolor articular en manos (p=0,017) y tobillos (p=0,001) y el dolor en la
planta de los pies (p=0,002) fueron significativos en las mujeres. La fatiga o el cansancio
generalizado se presentaron en el 58,9 % de las personas y se prolongó por más de un
año en el 2,4 % de ellas.
Conclusiones. Los síntomas de la fase subaguda y crónica de la fiebre de chikungunya
coincidieron con los descritos en la literatura médica, su duración se extendió hasta por un
año o más en algunos de los casos y su intensidad disminuyó con el tiempo. Los síntomas
referidos fueron más comunes en las mujeres que en los hombres.
Palabras clave: Aedes; fiebre de chikungunya/epidemiologia; signos y síntomas; artralgia;
Colombia.
Subacute and chronic symptoms of chikungunya fever in a group of adults in Colombia
Introduction: In Colombia, chikungunya fever creates a warning in public health that
extends over time given the subacute and chronic characteristics of the disease.
Objective: To describe subacute and chronic symptoms in adult people who suffered
chikungunya fever in the city of Ibagué, Colombia.
Materials and methods: We conducted a descriptive study with snowball sampling in 368
adults from all the communes of Ibagué, Colombia, who had symptoms of chikungunya
fever spanning for more than 12 days.
Results: The joints that showed the greatest pain in the subacute and chronic phase of the
Recibido: 10/02/18
Aceptado: 19/02/19 disease were the hands with 84.2%, knees with 72.8%, and ankles with 69.3%. The soles
Publicado: 19/02/19 of the feet were the non-articular areas with greater frequency of pain (48.8%). Joint pain in
the hands (p=0.017) and ankles (p=0.001) and pain in the soles of the feet (p=0.002) were
Citación: significant in women. General fatigue occurred in 58.9% of the subjects and in 2.4% of the
Sánchez JS, Cañón AM, Lombo JC. Síntomas
subagudos y crónicos de la fiebre de chikungunya en population, it lasted for more than a year.
un grupo de personas adultas en Ibagué, Colombia. Conclusions: The symptoms of the subacute and chronic phase of chikungunya fever
Biomédica. 2019;39:587-94. were the same reported in the literature, they lasted up to a year or more, and decreased in
intensity over time. The referred symptoms were more common in women than in men.
Correspondencia: Keywords: Aedes; chikungunya fever/epidemiology; signs and symptoms; arthralgia;
Jadith Cristina Lombo, Programa de Enfermería,
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del
Colombia.
Tolima, Barrio Santa Helena Parte Alta, Ibagué,
Colombia La fiebre de chikungunya es una enfermedad viral que se transmite al
Teléfono: (578) 277 1212 ser humano por los zancudos Aedes aegypti y Aedes albopictus. El virus
[email protected]
chikungunya es un virus ARN del género Alfavirus, familia Togaviridae, que
Contribución de los autores: históricamente ha generado brotes de grandes proporciones en África, Asia
Todos los autores participaron en las diferentes
etapas del estudio. y Europa, por lo que desde el 2010 se consideró que podía producir una
epidemia emergente (1).
Financiación:
El desarrollo de este estudio contó con el apoyo
económico de la Universidad del Tolima. Entre el 2014 y el 2016, el Instituto Nacional de Salud de Colombia
reportó un total de 484.684 personas con fiebre de chikungunya, de las
Los autores manifiestan no tener ningún conflicto de cuales 479.817 fueron confirmadas por clínica y 4.867 por laboratorio (2,3).
intereses. Desde la semana epidemiológica 01 del 2015 a la 26 del 2016, se reportaron
587
587
Sánchez JS, Cañón AM, Lombo JC Biomédica 2019;39:587-94
en Ibagué 12.317 personas con fiebre de chikungunya, de las cuales 12.223

fueron confirmadas por clínica y 94 por laboratorio (4,5).
La fiebre de chikungunya se caracteriza por la aparición súbita de

fiebre, generalmente acompañada de dolores articulares. Otros signos y
síntomas frecuentes son los dolores musculares y de cabeza, las náuseas,
el cansancio y las erupciones cutáneas. Los dolores articulares suelen ser
muy debilitantes, pero generalmente desaparecen en pocos días. A menudo
las personas infectadas con el virus solo presentan sintomatología leve sin
mayores complicaciones; entre el 3 y el 28 % de los casos son asintomáticos,
pero contribuyen a la propagación de la enfermedad.
En los pacientes sintomáticos, la enfermedad atraviesa por tres fases:

aguda, subaguda y crónica. La fase aguda dura entre 3 y 12 días y se
caracteriza por presentar un pico febril de más de 39 °C, es de comienzo
súbito y produce artralgias intensas; pueden presentarse cefaleas, mialgias,
fatiga, náuseas, vómito y conjuntivitis. Los síntomas relacionados con el
sistema osteomuscular son simétricos en manos y pies, y se acompañan de
inflamación. Con la disminución de la fiebre, a los dos o tres días, se observa
exantema máculo-papular en tronco y extremidades. La fase subaguda
tiene una duración de 12 a 90 días y se caracteriza por la continuidad de
los síntomas; en algunos pacientes hay exacerbación del dolor articular,
tenosinovitis de muñecas y tobillos y fatiga. La fase crónica se caracteriza
por síntomas que han persistido durante más de tres meses y pueden
prolongarse hasta por un año o más. Esta fase es más frecuente en los
grupos de riesgo, como quienes están en los extremos de la edad, y aquellos
que sufren enfermedades de base (6-7).
En diversos estudios en los países africanos, en India y en Asia (8-9),

el curso clínico de la fase aguda de la fiebre de chikungunya ha sido bien
establecido y, después de terminada esta fase, en las fases subaguda y
crónica, la evolución de la enfermedad se caracteriza por artralgia y artritis
reumatoide persistentes, respectivamente. En dichos estudios, se plantea
la necesidad de caracterizar más ampliamente los síntomas posteriores
a la fase aguda, pues se ha encontrado que los pacientes mejoran en
forma adecuada con los analgésicos habituales, posiblemente porque el
neurotropismo del virus del chikungunya hace que el dolor sea, no solo
nociceptivo, sino también neuropático.
Dado que los síndromes de dolor neuropático requieren un tratamiento

específico, sería necesario caracterizarlos mejor, incluida la detección de
las características neuropáticas mediante medios clínicos fáciles de usar,
pues ello podría contribuir a mejorar significativamente los resultados del
tratamiento. En este contexto, en el presente estudio se planteó describir los
síntomas subagudos y crónicos en personas mayores de 18 años con fiebre
de chikungunya en Ibagué.
Se hizo un estudio descriptivo observacional en una población de 4.646

personas con diagnóstico clínico de fiebre de chikungunya atendidas en
instituciones de salud públicas y privadas de Ibagué durante la semana
epidemiológica 17 del 2015. Se calculó una muestra de 355 a 391 sujetos en
Epidat con el intervalo de confianza (IC) de 95 % establecido para encuestas
transversales en poblaciones finitas.
588
588
Después de aplicar los criterios de inclusión, se logró recolectar la

información de 368 pacientes seleccionados mediante un muestreo en
bola de nieve por conveniencia; en ninguna de las bases de datos se había
discriminado el diagnóstico según fase subaguda y crónica, ya que las
personas suelen consultar a los servicios de salud durante la fase aguda de
la enfermedad, y no en las fases subaguda y crónica.
Los criterios de inclusión del estudio fueron: haber presentado síntomas

relacionados con la fiebre de chikungunya durante 12 días o más, estar en la
fase subaguda o en la crónica; haber presentado durante la fase aguda tres
de los cuatro signos y síntomas característicos de la fiebre de chikungunya
descritos en la literatura médica (fiebre mayor o igual a 39 °C, dolor articular
muy intenso, inflamación en manos o pies y exantema maculopapular en
tronco o extremidades) y, por último, tener 18 años de edad o más.
Teniendo en cuenta que Ibagué es un lugar endémico para dengue y

zika, cuyas sintomatologías son similares a la de la fiebre de chikungunya,
se establecieron los siguientes criterios de exclusión: haber presentado dolor
retroocular o abdominal (síntomas característicos del dengue) o conjuntivitis
(síntoma característico del zika).
La información se recolectó mediante una entrevista semiestructurada

y ajustada después de la prueba piloto. Se incluyeron los datos
sociodemográficos, los síntomas manifestados en las fases de la
enfermedad, y el dolor evaluado mediante la escala análoga de dolor (10)
con base en los criterios de la International Association for the Study of Pain
(IASP) y de múltiples estudios que han reportado el dolor neuropático en la
fibre de chikungunya (8,11-12).
Se tuvieron en cuenta los principios de la Declaración de Helsinki y la

Resolución 8430 de 1993 expedida por el Ministerio de Salud de Colombia,
por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas
para la investigación en salud. Cada paciente dio su consentimiento por
escrito para participar en el estudio y los investigadores garantizaron la
confidencialidad de los datos con el anonimato de la identificación según las
normas del habeas data.
Resultados
El 29,9 % de la muestra correspondía a hombres y el 70,1 % a mujeres; la

edad media fue de 39,7 años con un rango de 18 a 80 años. El dolor articular
se presentó en el 100 % de los casos, la fiebre de 39 °C o más, en el 98,1 %, el
exantema máculo-papular, en el 88,6 %, y la inflamación de manos y pies, en
el 85,3 % de la población estudiada. El dolor más prevalente fue el articular
en las manos (84 %), seguido por el dolor en rodillas (72,8 %) y tobillos (69,3
%) (cuadro 1). El 44 % de los pacientes también manifestaron experimentar
dolor en la planta de los pies, y 18, 2 % en los músculos de los brazos y en la
cabeza (cuadro 1).
Los dolores se presentaron en las dos fases, aunque más en la fase

subaguda que en la crónica, observándose una tendencia lineal descendente
(cuadro 2). Los dolores articulares del tronco superior (manos, codos, hombros)
fueron predominantes en la fase subaguda y, los del tronco inferior, las rodillas,
los tobillos y otras articulaciones, en la fase crónica (p>0,05) (cuadro 1). El dolor
de cabeza y los dolores musculares predominaron en la fase aguda, con una
589
589
diferencia significativa (p<0,05) frente a la crónica, aunque sin diferencias según

su ubicación en los músculos del tronco inferior o superior.
El dolor neuropático punzante predominó más en las articulaciones,

especialmente las de los hombros (73,7 %). El dolor descrito como una
sensación de hormigueo fue el segundo en frecuencia en la mayoría de las
articulaciones, principalmente las de las manos (21,9 %). La percepción del
dolor articular medido con la escala análoga numérica fluctuó entre 7 y 8,
con excepción del dolor en la cadera, presente en 35,5 % de las personas,
con una puntuación entre 5 y 6. Las articulaciones con mayor calificación del
dolor (9 a 10) fueron las rodillas y los tobillos (cuadro 2).
En los sitios anatómicos no articulares, el dolor localizado fue el más

común, con el porcentaje más alto (78,5 %) para el dolor plantar, en tanto que
el más bajo (55,2 %) se presentó en los músculos de los brazos. La población
manifestó haber experimentado dolor muscular continuo en el 73,9 % de los
sitios anatómicos estudiados.
El dolor neuropático punzante fue el más frecuente: en la cabeza, se

presentó en el 77,6 % de los casos y, en las plantas de los pies, en el 63,2
% de las personas. El dolor neuropático quemante fue el segundo más
frecuente en todos los sitios, siendo el muscular en otro sitio el más percibido
Cuadro 1. Distribución de la población según la duración del dolor en cada sitio anatómico
Fases
Subaguda Crónica
Dolor Total c2
>12 días ≥3 meses ≥6 meses ≥9 meses ≥12 meses
<3 meses <6 meses <9 meses <12 meses
Articular en manos n 165 89 29 17 10 310 0,1356
% 44,8 24,2 7,9 4,6 2,7 84,2
Articular en codos n 61 29 10 6 6 112 0,0036
% 16,6 7,9 2,7 1,6 1,6 30,4
Articular en hombros n 65 30 8 5 6 114 0,1031
% 17,7 8,2 2,2 1,4 1,6 31
Articular en cadera n 65 17 5 5 2 94 0,0001
% 17,7 4,6 1,4 1,4 0,5 25,5
Articular en rodillas n 131 75 31 17 14 268 0,645
% 35,6 20,4 8,4 4,6 3,8 72,8
Articular en tobillos n 122 72 36 13 12 255 0,394
% 33,2 19,6 9,8 3,5 3,3 69,3
Otras articulaciones n 15 11 1 6 0 33 0,5931
% 4,1 3 0,3 1,6 0 9
Cabeza n 47 14 6 0 0 67 0,0005
% 12,8 3,8 1,6 0 0 18,2
Muscular en brazos n 41 14 7 3 2 67 0,0523
% 11,1 3,8 1,9 0,8 0,5 18,2
Muscular en espalda n 27 6 4 2 0 39 0,0126
% 7,3 1,6 1,1 0,5 0 10,6
Muscular en muslos n 43 10 4 3 1 61 0,0008
% 11,7 2,7 1,1 0,8 0,3 16,6
Muscular en piernas n 39 17 6 3 0 65 0,09
% 10,6 4,6 1,6 0,8 0 17,7
Muscular en otro n 17 2 2 2 0 23 0,0198
% 4,6 0,5 0,5 0,5 0 6,3
Planta de los pies n 90 28 24 13 8 163 0,1313
% 24,5 7,6 6,5 3,5 2,2 44,3
Fatiga o cansancio n 132 46 17 9 9 216 0,0000
generalizado % 35,9 12,5 4,6 2,4 2,4 58,6
590
590
Cuadro 2. Caracterización del dolor en articulaciones y otros sitios anatómicos
Caracterización del dolor

Localización Curso Neuropático Intensidad del dolor de 1 a 10
Discontinuo
Dolor
Hormigueo
Localizado
Quemante
Punzante
Continuo
Total
1-2 3-4 5-6 7-8 9-10
Difuso
Total
Total
Total
Otro
Articular en manos n 256 54 310 148 162 310 68 191 26 25 310 16 46 90 112 46 310
% 82,6 17,4 100 47,7 52,3 100 21,9 61,6 8,4 8,1 100 5,2 14,8 29 36,1 14,8 100
Articular en codos n 95 17 112 58 54 112 18 76 9 9 112 8 13 36 43 12 112
% 84,8 15,2 100 51,8 48,2 100 16,1 67,9 8 8 100 7,1 11,6 32,1 38,4 10,7 100
Articular en hombros n 85 29 114 67 47 114 9 84 8 13 114 6 18 40 39 11 114
% 74,6 25,4 100 58,8 41,2 100 7,9 73,7 7 11,4 100 5,3 15,8 35,1 34,2 9,6 100
Articular en cadera n 54 40 94 52 42 94 11 64 8 11 94 3 11 31 34 15 94
% 57,4 42,6 100 55,3 44,7 100 11,7 68,1 8,5 11,7 100 3,2 11,7 33 36,2 16 100
Articular en rodillas n 228 40 268 123 145 268 22 195 24 27 268 9 29 74 106 50 268
% 85,1 14,9 100 45,9 54,1 100 8,2 72,8 9 10,1 100 3,4 10,8 27,6 39,6 18,7 100
Articular en tobillos n 217 38 255 119 136 255 27 186 18 24 255 7 29 77 97 45 255
% 85,1 14,9 100 46,7 53,3 100 10,6 72,9 7,1 9,4 100 2,7 11,4 30,2 38 17,6 100
Cabeza n 39 28 67 20 47 67 5 52 6 4 67 3 10 20 22 12 68
% 58,2 41,8 100 29,9 70,1 100 7,5 77,6 9 6 100 4,5 14,9 29,9 32,8 17,9 100
Muscular en brazos n 37 30 67 40 27 67 9 35 15 8 67 2 14 25 19 7 67
% 55,2 44,8 100 59,7 40,3 100 13,4 52,2 22,4 11,9 100 3 20,9 37,3 28,4 10,4 100
Muscular en espalda n 22 17 39 25 14 39 2 21 13 3 39 0 8 13 13 5 39
% 56,4 43,6 100 64,1 35,9 100 5,1 53,8 33,3 7,7 100 0 20,5 33,3 33,3 12,8 100
Muscular en muslos n 33 28 61 37 24 61 4 31 14 12 61 2 11 23 20 5 61
% 54,1 45,9 100 60,7 39,3 100 6,6 50,8 23 19,7 100 3,3 18 37,7 32,8 8,2 100
Muscular en piernas n 38 27 65 41 24 65 7 32 13 13 65 1 12 27 19 6 65
% 58,5 41,5 100 63,1 36,9 100 10,8 49,2 20 20 100 1,5 18,5 41,5 29,2 9,2 100
Muscular en otro sitio n 13 10 23 17 6 23 1 9 11 2 23 1 6 8 7 1 23
% 56,5 43,5 100 73,9 26,1 100 4,3 39,1 47,8 8,7 100 4,3 26,1 34,8 30,4 4,3 100
Planta de los pies n 128 35 163 90 73 163 18 103 28 14 163 6 26 42 62 27 163
% 78,5 21,5 100 55,2 44,8 100 11 63,2 17,2 8,6 100 3,7 16 25,8 38 16,6 100
(47,8 % de los participantes). Por último, el 67,2 % de los participantes

puntuó entre 5 y 8 la intensidad del dolor en todos los sitios anatómicos. El
porcentaje más alto se presentó para el dolor en los músculos de las piernas,
en el 41,5 % de los casos, con una puntuación de 5 a 6 en la mayoría de
ellos, seguido por el de la planta de los pies, en un 38 % de las personas,
con una puntuación de 7 a 8 (cuadro 2).
El 58,7 % de las personas manifestó experimentar cansancio generalizado

por más de 12 días, sobre todo durante la fase subaguda, con un 35,9 %. El dolor
articular en manos (p: 0,017), tobillos (p: 0,001) y planta de los pies (p: 0,002), fue
significativamente mayor en mujeres que en hombres, pero no hubo diferencias
estadísticamente significativas en el dolor muscular según el sexo (cuadro 3).
Discusión
Los principales hallazgos del presente análisis coinciden con los de

diversos estudios (14-19): en la muestra hubo un mayor porcentaje de
mujeres, aunque en la metodología empleada en este se utilizó un muestreo
no probabilístico en bola de nieve; asimismo, los pacientes manifestaron
haber experimentado los tres síntomas principales descritos para la fiebre de
chikungunya (artralgia, mialgia y astenia) (20).
Por otra parte, las articulaciones más frecuentemente afectadas por el

dolor fueron las de las manos (84,2 %), las rodillas (72,8 %) y los tobillos
591
591
Cuadro 3. Prevalencia del dolor según tipo, sitio anatómico y sexo de los pacientes
Sexo Total
c2
Sitio anatómico Femenino (n=258) Masculino (n=110) (n=368)
n Prevalencia n % n % p
Cabeza 50 19,4 17 15,5 67 18,2 0,372
Hombro 78 30,2 36 32,7 114 31 0,636
Codo 78 30,2 34 30,9 112 30,4 0,897
Mano 225 87,2 85 77,3 310 84,2 0,017
Cadera 68 26,4 26 23,6 94 25,5 0,584
Rodilla 191 74 77 70 268 72,8 0,426
Tobillo 192 74,4 63 57,3 255 69,3 0,001
Otras articulaciones 26 10,1 7 6,4 33 9 0,254
Espalda 29 11,2 9 8,2 38 10,3 0,377
Músculos del brazo 47 18,2 20 18,2 67 18,2 0,994
Músculos de las piernas 48 18,6 15 13,6 63 17,1 0,247
Muslos 42 16,3 19 17,3 61 16,6 0,814
Otros músculos 16 6,2 7 6,4 23 6,3 0,953
Planta de los pies 127 49,2 35 31,8 162 44 0,002
(69,3 %), lo que coincide con lo reportado en un estudio en el Caribe

colombiano (18); después de los sitios anatómicos ya mencionados, la planta
de los pies fue el sitio más afectado por el dolor (44 %).
La cronicidad de los síntomas de la fiebre de chikungunya se debe

a la conjunción de la reacción autoinmunitaria frente a antígenos virales
persistentes y a la presencia crónica del virus (o de sus productos) en
las células diana, con la consecuente acumulación local de mediadores
inflamatorios; por ejemplo, en macacos experimentalmente infectados por
el virus del chikungunya se ha observado la presencia de antígenos virales
y de ARN viral en órganos linfoides y tejido sinovial meses después de la
fase aguda de la infección (21); pero, aunque se pueden presentar síntomas
atribuibles a la fiebre de chikungunya por más de tres meses, la proporción
de personas afectadas disminuye con el tiempo (16,18-20), lo que corrobora
los resultados del presente estudio, en el cual se pudo constatar que el
número de personas con dolor en todos los sitios anatómicos bajo estudio
disminuyó con cada trimestre evaluado.
El porcentaje de las personas con dolor discontinuo fue similar al de

aquellas con dolor continuo, lo que concuerda con los hallazgos de un
estudio en Risaralda (16), en el cual se reportaron síntomas de rigidez
matutina en el 60,5 % de los pacientes mayores de 40 años y en el 45,4 %
de los menores de 40 años.
Si bien la intensidad del dolor es un aspecto que no depende solamente

de la nocicepción, sino también de factores psicológicos y culturales (22), la
descrita por los pacientes en este estudio y en el ya mencionado fue similar
(16), con una mediana de 6 en la misma escala.
Se encontró que el dolor en manos, tobillos y plantas de los pies,

significativamente mayor en las mujeres, se asoció con la frecuencia de
poliartralgia crónica después de la fiebre de chikungunya y la presencia
de rigidez matinal, también significativamente mayor en mujeres según el
estudio en Risaralda (16).
La principal limitación metodológica de este estudio fue no haber

determinado como criterio de exclusión los antecedentes de dolor articular o de
otro tipo de dolor en los pacientes antes de presentar la fiebre de chikungunya.
592
592
Agradecimientos
Al Grupo de Investigación en Cuidado de la Salud de la Facultad de Ciencias
de la Salud de la Universidad del Tolima. A todos aquellos que contribuyeron
con la recolección de información en las diferentes comunas de Ibagué.
Referencias
1. Rivera-Ávila RC. Fiebre Chikungunya en México: caso confirmado y apuntes para la
respuesta epidemiológica. Salud Pública Mex. 2014;56:402-4.
2. Instituto Nacional de Salud. Boletín epidemiológico semanal. Semana 52 del 2015. Bogotá:
Instituto Nacional de Salud; 2015. Fecha de consulta: 27 de abril de 2017. Disponible en:
http://www.ins.gov.co/boletin-epidemiologico/Boletn%20Epidemiolgico/2015%20Boletin%20
epidemiologico%20Semana%2052.pdf
3. Instituto Nacional de Salud. Boletín epidemiológico semanal: semana 52 del 2016. Bogotá:
Instituto Nacional de Salud; 2016. Fecha de consulta: 27 de abril de 2017. Disponible
en: http://www.ins.gov.co/boletin-epidemiologico/Boletn%20Epidemiolgico/2016%20
Bolet%C3%ADn%20epidemiol%C3%B3gico%20semana%2052%20-.pdf
4. Instituto Nacional de Salud. Chikungunya a semana 52 del 2015. Bogotá: Instituto Nacional
de Salud; 2015. Fecha de consulta: 27 de abril de 2017. Disponible en: http://www.ins.gov.co/
Noticias/Chikungunya/Resumen%20Chikungu%C3%B1a%20SEMANA%2052%202015.pdf
5. Instituto Nacional de Salud. Chikungunya a semana 26 del 2016. Bogotá: Instituto Nacional
de Salud; 2016. Fecha de consulta: 27 de abril de 2017. Disponible en: http://www.ins.gov.co/
Noticias/Chikungunya/Resumen%20Chikungu%C3%B1a%20SEMANA%2026%202016.pdf
6. Frías JA. Actualización de aspectos clínicos epidemiológicos de la fiebre Chikungunya
2014. Rev Sanid Milit Mex. 2014;68:313-7.
7. Organización Panamericana de la Salud-OPS, Centers for Disease Control and Prevention,
CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus Chikungunya en
las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2011. Fecha de consulta: 29 de junio de 2015.
Disponible en: http://www.binasss.sa.cr/Chikungunya/cdc.pdf
8. de Andrade DC, Jean S, Clavelou P, Dallel R, Bouhassira D. Chronic pain associated with
the Chikungunya fever: Long lasting burden of an acute illness. BMC Infect Dis. 2010;10:31.
https://doi.org/10.1186/1471-2334-10-31
9. Foissac M, Javelle E, Ray S, Guérin B, Simon F. Post-chikungunya rheumatoid arthritis,
Saint Martin. Emerg Infect Dis. 2015;21:530-2. https://doi.org/10.3201/eid2103.141397
10. Pardo C, Muñoz T, Chamorro C. Monitorización del dolor: recomendaciones del grupo de
trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. Med Intensiva. 2006;30:379-85.
11. Gérardin P, Couderc T, Bintner M, Tournebize P, Renouil M, Lémant J, et al. Chikungunya
virus-associated encephalitis: A cohort study on La Réunion Island, 2005-2009. Neurology.
2016;86:94-102. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000002234
12. Wielanek AC, Monredon JD, Amrani ME, Roger JC, Serveaux JP. Guillain-Barré syndrome
complicating a chikungunya virus infection. Neurology. 2007;69:2105-7.
https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000277267.07220.88
13. Bouhassira D1, Lantéri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain
with neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
https://doi.org/10.1016/j.pain.2007.08.013
14. Ochoa-Tapia E, Hernández-Hernández A, Gordillo-Martínez M, Palacios-Stempreiss A.
Evaluación clínica y de laboratorio en pacientes sospechosos o confirmados de fiebre de
chikungunya. Atención Familiar. 2017;24:51-5. https://doi.org/10.1016/j.af.2017.04.002
15. Méndez N, Baeza-Herrera L, Ojeda-Baranda R, Huchim-Lara O, Gómez-Carro S. Perfil
clínico epidemiológico de la infección por chikungunya en casos hospitalarios atendidos en
2015 en Mérida, México. Rev Panam Salud Pública. 2017;41:e91.
16. Rodríguez-Morales A, Gil-Restrepo A, Ramírez-Jaramillo V, Montoya-Arias C, Acevedo-
Mendoza W, Bedoya-Arias J, et al. Post-chikungunya chronic inflammatory rheumatism:
Results from a retrospective follow-up study of 283 adult and child cases in La Virginia,
Risaralda, Colombia. F1000Res. 2016;5:360. https://doi.org/10.12688/f1000research.8235.2
17. Bouquillard É, Combe B. A report of 21 cases of rheumatoid arthritis following chikungunya
fever. A mean follow-up of two years. Joint Bone Spine. 2009;76:654-7.
https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2009.08.005
593
593
18. Jaller-Raad J, Sánchez-Rincones W, Santrich-Martínez A, Sierra-Hernández A, Fonseca-

Estrada Y, Parody A, et al. Caracterización clínica de sujetos infectados con virus
chikungunya en una población del Caribe colombiano. Rev Col Reumatol. 2016;23:170-6.
https://doi.org/10.1016/j.rcreu.2016.06.001
19. Jerez-Solís I, Thompson-Barberena V. Comportamiento clínico de los casos chikungunya
confirmados por serología en todas las fases de la enfermedad en el área urbana del
municipio de Juigalpa en el período enero a junio 2015 Managua: Universidad Nacional
Autónoma de Nicaragua; 2015. Fecha de consulta: 17 de julio de 2017. Disponible en:
http://repositorio.unan.edu.ni/1350/1/18357.pdf
20. Moro M, Grilli E, Corvetta A, Silvi G, Angelini R, Mascella F, et al. Long-term Chikungunya
infection clinical manifestations after an outbreak in Italy: A prognostic cohort study. J Infect.
2012;65:165-72. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2012.04.005
21. Mejía C, López-Vélez R. Alfavirus tropicales artritogénicos. Reumatol Clin. 2018;14:97-105.
https://doi.org/10.1016/j.reuma.2017.01.006
22. Maganto VV, Mingote-Adán JC, López-Espino M. Dolor. Madrid: Ediciones Díaz de Santos;
2015. p. 70.
594
594
Biomédica 2019;39:595-600 Variabilidad genética de la población de Bogotá
Comunicación breve
Análisis de la variabilidad genética de una muestra

de la población de Bogotá: hacia la constitución de
un mapa de haplotipos
Juan David Caicedo1, Alejandro Cáceres2, Carlos E. Arboleda-Bustos1, María Fernanda
Mahecha1, Jenny Ortega1, Gonzalo Arboleda1, Humberto Arboleda1
1
Grupo de Neurociencias, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia
2
Instituto de Salud Global de Barcelona, Barcelona, España
Introducción. Los proyectos del mapa de haplotipos (HapMap) y de los 1.000 genomas
han sido fundamentales para la compresión del componente genético de las enfermedades
comunes y los fenotipos normales. Sin embargo, la variabilidad genética colombiana
incluida en estos proyectos no es representativa del país.
Objetivo. Contribuir al conocimiento de la variabilidad genética de la población colombiana
a partir del estudio genómico de una muestra de individuos de Bogotá.
Materiales y métodos. Se genotipificaron 2’372.784 marcadores genéticos de 32 individuos
nacidos en Bogotá y de padres originarios de la misma ciudad utilizando la plataforma
Illumina™. Los niveles de variabilidad genética se determinaron y se compararon con los
datos disponibles de otras poblaciones del proyecto de los 1.000 genomas.
Resultados. Los individuos analizados presentaron una variabilidad genética semejante a la de
poblaciones con las que comparten ancestros. No obstante, a pesar de la poca diferenciación
genética detectada en la población de Bogotá y en la de Medellín, el análisis de los
componentes principales sugiere una composición genética diferente en las dos poblaciones.
Conclusiones. El análisis genómico de la muestra de Bogotá permitió detectar similitudes
y diferencias con otras poblaciones americanas. El aumento de tamaño de la muestra
bogotana y la inclusión de muestras de otras regiones del país permitirán una mejor
compresión de la variabilidad genética en Colombia, lo cual es fundamental para los estudios
de salud humana, y la prevención y el tratamiento de enfermedades comunes en el país.
Recibido: 16/10/18
Aceptado: 22/02/19 Palabras clave: proyecto mapa de haplotipos; proyecto 1.000 genomas; variabilidad
Publicado: 22/02/19
genética; Colombia.
Citación:
Caicedo JD, Cáceres A, Arboleda-Bustos CE, Genetic variability analysis in a population from Bogotá: Towards a haplotype map
Mahecha MF, Ortega J, Arboleda G, et al. Análisis
de la variabilidad genética de una muestra de la Introduction: The HapMap and the 1000 Genomes projects have been important for
población de Bogotá: hacia la constitución de un understanding the genetic component of common diseases and normal phenotypes.
mapa de haplotipos. Biomédica. 2019;39:595-600. However, the Colombian genetic variability included in these projects is not fully
representative of our country.
Correspondencia: Objective: To contribute to the knowledge of the Colombian genetic variability through the
Humberto Arboleda, Grupo de Neurociencias, genomic study of a sample of individuals from Bogotá.
Universidad Nacional de Colombia, Calle 53 N° 36A- Materials and methods: A total of 2,372,784 genetic markers were genotyped in 32
67 a 36A-47, edificio 426, Bogotá, D.C., Colombia
Teléfono: (571) 316 5000, extensiones 11608 y 11609 individuals born in Bogotá whose parents are from the same region, using the Illumina™
[email protected] platform. The genetic variability levels were determined and compared with the data
available from other populations of the 1000 Genomes Project.
Results: The genetic variability detected in the individuals from Bogotá was similar to those
Humberto Arboleda y Alejandro Cáceres:
coordinación general del proyecto with shared ancestry. However, despite the low levels of genetic differentiation between
Gonzalo Arboleda y Humberto Arboleda: selección Bogotá and Medellín, populations the principal component analysis suggested a different
de muestras genetic composition in them.
Jenny Ortega y María Fernanda Mahecha: selección
de muestras, manejo de muestras biológicas y envío
Conclusions: Our genomic analysis of a Bogotá sample allowed us to detect similarities
a secuenciación and differences with other American populations. The increase of the Bogotá sample and
Juan David Caicedo y Alejandro Cáceres: análisis the inclusion of samples from other regions of the country will improve our understanding of
bioinformático the genetic variability in Colombia, essential for studies of human health and the prevention
Carlos E. Arboleda-Bustos: participación en todas las
etapas del estudio and treatment of common diseases in our country.
Todos los autores participaron en la formulación del Keywords: HapMap Project; The 1000 Genome Project; genetic variability; Colombia.
proyecto, en la discusión y análisis de resultados, y
en la escritura del manuscrito.
Durante los últimos años, las técnicas de secuenciación masiva del ADN
Financiación: han permitido el análisis de millones de variantes genéticas en diferentes
Este trabajo fue financiado por la División de
Investigación, Universidad Nacional de Colombia, poblaciones humanas (1). Esta aproximación ha conducido a un aumento
Sede Bogotá, código Hermes 35614. exponencial en la identificación de las causas genéticas de enfermedades
raras y comunes, lo cual permitirá proyectar estos hallazgos al desarrollo de
No hay conflicto de intereses. políticas de prevención y diagnóstico en un futuro muy próximo (2-4).
595
595
Caicedo JD, Cáceres A, Arboleda-Bustos CE, et al. Biomédica 2019;39:595-600
Los proyectos como el HapMap (5-7) y el de los 1.000 genomas (8,9)

han servido de base para el diseño y el desarrollo de estudios de asociación
entre millones de variantes genómicas y muchas enfermedades y fenotipos
complejos. Dichos proyectos se han enfocado en la determinación de los
patrones comunes de la variación genética del genoma humano por medio de
la caracterización de la variabilidad genética, sus frecuencias y correlaciones
en diferentes poblaciones humanas alrededor del mundo (7).
Sin embargo, a pesar de que la información existente en el proyecto

de los 1.000 genomas incluye una muestra proveniente de individuos
de Medellín (9), una región de Colombia que se caracteriza por una alta
proporción de ascendencia caucásica (10), dicha variabilidad genética no es
representativa de la población colombiana, cuya mayoría es mestiza y con
un componente ancestral que proviene de poblaciones locales, europeas y
africanas (11,12).
Por lo tanto, para tener una visión real de la variabilidad genética

colombiana es necesario desplegar esfuerzos para hacer un registro más
amplio e incluyente de los diferentes grupos y etnias de nuestro país. Este
conocimiento permitirá el desarrollo de una medicina específica ajustada a
las características genéticas de los colombianos.
En el presente estudio se analizó la variabilidad genética de una muestra

de individuos mestizos de la población de Bogotá (13,14) y se comparó
con los datos disponibles de diferentes poblaciones de los 1.000 genomas.
Los hallazgos del estudio contribuyen al conocimiento de la variabilidad
genética colombiana.
Selección de individuos
Se entrevistaron 32 individuos de ambos sexos y se elaboró su árbol

familiar. Se estableció que todos ellos y sus padres habían nacido en Bogotá.
Todos los participantes firmaron un consentimiento informado para participar
en el estudio y autorizar la recolección de muestras de sangre periférica.
Genotipificación
El ADN genómico de cada individuo se extrajo de las muestras de sangre

periférica con el estuche de purificación DNA Quick-gDNA MiniPrep™.
Posteriormente, se genotipificaron 2’372.784 marcadores en cada individuo,
empleando el Infinium Omni 2.5-8™, versión 1.3, Bead Chip de la plataforma
Illumina™ (15).
Análisis de datos
Los archivos con las extensiones .map y .ped del formato PLINK (16), se
obtuvieron tras el proceso de genotipificación y se convirtieron a formatos
.bed, .bin y .fam para hacer los análisis posteriores empleando los siguientes
paquetes de Bioconductor™ (17): el paquete snpStats se empleó para hacer
el control de calidad seleccionando los polimorfismos de un solo nucleótido
(Single Nucleotide Polymorphisms, SNP) con valores de call rate mayores de
0,8 y una frecuencia del alelo menor (Minor Allele Frequency, MAF) mayor
de 0,01 (18-20). Este paquete también se empleó para determinar la posible
desviación del equilibrio de Hardy-Weimberg de las variantes presentes en la
población de estudio (21).
596
596
El análisis de los componentes principales se hizo con el paquete

SNPRelate independientemente para la población bogotana de estudio
y, posteriormente, se incluyeron los datos obtenidos del proyecto de los
1.000 genomas (9) en 14 poblaciones ubicadas en cuatro continentes de la
siguiente forma: 1) América (AMR), incluidas las poblaciones de Puerto Rico
(PUR), México (MXL) y colombianos de Medellín (CLM); 2) África (AFR),
la cual incluye las poblaciones de americanos de ancestro africano (ASW),
yorubas en Ibadan, Nigeria (YRI), y luhya en Webuye, Kenia (LWK); 3)
Europa (EUR), incluidas las poblaciones de Finlandia (FIN), los americanos
con ancestros del norte y el oeste de Europa (CEU), británicos en Inglaterra
y Escocia (GBR), población ibérica en España (IBS) y toscana en Italia (TSI),
y 4) Asia (AS), incluidas las poblaciones de chinos Han en Beijing (CHB),
chinos Han del sur (CHS) y japoneses en Tokio (JPT).
El índice de fijación (parámetro estadístico Fst) se empleó para determinar

el grado de diferenciación genética entre la población bogotana y el resto de
las poblaciones analizadas.
Resultados
Se analizaron 32 individuos nacidos en Bogotá cuyos padres también

habían nacido en la ciudad. En el análisis de los componentes principales
de la población de estudio (figura 1), se observó que tres de los individuos
presentaban una distancia genética más grande de la esperada con respecto
al resto de la muestra debido, probablemente, a que sus generaciones
anteriores tenían una ascendencia diferente a la bogotana y por ello se
excluyeron de los análisis posteriores.
Los datos genómicos de 14 de las 26 poblaciones disponibles en

el proyecto de los 1.000 genomas se emplearon con el propósito de
compararlos con los datos de la población de estudio. En la figura 2 se
observa que los individuos analizados tendieron a agruparse por continentes
(AFR: africanos; AMR: americanos; EUR: europeos y AS: asiáticos).
No obstante, a pesar de que la población AMR se encuentra más cercana

a la población EUR en comparación con las otras poblaciones, cabe destacar
que la AMR presenta dos líneas genéticas claramente distinguibles: una
línea más cercana a la población AS (amerindios), representada por la
población mexicana (MXL), y la segunda, más cercana a la población AFR
(afrodescendientes), representada por la población puertorriqueña (PUR).
0,4
0,0
pcs[,2]
-0,4
-0,8
-1,0 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0,0
pcs[,1]
Figura 1. Análisis de componentes principales en más de dos millones de polimorfismos
de un solo nucleótido (Single Nucleotide Polymorphisms, SNP) en 32 individuos de la
población de Bogotá. La figura muestra las dos primeras componentes del análisis de
componentes principales en la muestra estudiada después del análisis de control de
calidad. Tres individuos tenían diferencias genéticas grandes con respecto a la muestra.
597
597
AFR
EUR
AS
AMR
0,04
AS CLB
CLM
0,02
AFR AMR
PCA2
0,00
-0,02
-0,04
EUR
-0,06 -0,04 -0,02 0,00 0,02 0,04

PCA1
AFR: africanos; EUR: europeos; AS: asiáticos; AMR: americanos; CLB: colombianos de Bogotá;
CLM: colombianos de Medellín
Figura 2. Análisis de componentes principales de los individuos de la población de Bogotá

y las 14 poblaciones de los diferentes continentes analizados. El gráfico ilustra las dos
primeras componentes del análisis de componentes principales de los datos de la muestra
y las de las poblaciones tomadas del proyecto de los 1.000 genomas.
Como era de esperarse, este análisis reveló que la variabilidad genética

presente en la población bogotana de estudio (CLB) se ubicó dentro de
la observada en la población AMR y fue muy similar a la de la población
CLM. Sin embargo, esta última presenta una dispersión entre las dos
líneas de la población AMR, en tanto que la población CLB se agrupó más
homogéneamente dentro de la línea amerindia de la población AMR.
El grado de diferenciación genética entre la población CLB y las diferentes

poblaciones analizadas se determinó mediante el parámetro estadístico Fst
(cuadro 1), el cual indicó que los niveles más bajos de diferenciación genética
se dieron con las poblaciones CLM y MXL (Fst =0,003), en tanto que los más
altos se detectaron con la población africana yoruba (YRI) (Fst =0,062). Por
último, se detectaron diferencias en la variación de la heterocigosidad dentro de
las poblaciones (figura 3). Por ejemplo, se observó una gran variación dentro
de las poblaciones ASW, MEX y CLM, en tanto que otras poblaciones, como
las YRI, LWK, CEU y JPT, presentan un índice notablemente bajo de variación
genética. La población CLB presentó una variación genética intermedia.
Discusión
Este estudio de la variabilidad genética de 32 individuos de la población

de Bogotá (CLB), reveló mayores similitudes genómicas con la población
AMR que con las poblaciones AFR, EUR o AS (figura 2). A pesar de lo
reducido de la muestra, fue suficiente para revelar posibles diferencias
con poblaciones cercanas, especialmente con la población colombiana de
Antioquia (CLM). Por ejemplo, a pesar de que la diferenciación genética entre
las poblaciones CLB y CLM resultó baja (cuadro 1), los resultados obtenidos
a partir de los análisis de análisis de componentes principales (figura 2)
indicaron una composición genética diferente en estas dos poblaciones.
598
598
Cuadro 1. Estimaciones de diferenciación genética (Fst) entre la población bogotana (CLB) y el

resto de las poblaciones analizadas
Comparación con la
Fst
población bogotana (CLB)
ASW 0,041
YRI 0,062
LWK 0,055
CEU 0,012
FIN 0,012
GBR 0,012
IBS 0,013
TSI 0,012
CHB 0,029
CHS 0,030
JPT 0,031
CLM 0,003
MXL 0,003
PUR 0,008
ASW: población de americanos de ancestro africano; YRI: población de yorubas en Ibadan, Nigeria; LWK:
población de luhya en Webuye, Kenia; CEU: población de americanos con ancestros del norte y el oeste de
Europa; FIN: población de Finlandia; GBR: población de británicos en Inglaterra y Escocia; IBS: población
ibérica en España; TSI: población toscana en Italia; CHB: población de chinos Han en Beijing; CHS: población
de chinos Han del sur; JPT: población de japoneses en Tokio; CLM: población de Medellín; MXL: población de
México; PUR: población de Puerto Rico
0,36
0,34
0,32
0,30
0,28
ASW YRI LWK CEU FIN GBR IBS TSI CHB CHS JPT CLM CLB MXL PUR
ASW: población de americanos de ancestro africano; YRI: población de yorubas en Ibadan, Nigeria; LWK:
población de luhya en Webuye, Kenia; CEU: población de americanos con ancestros del norte y el oeste de
Europa; FIN: población de Finlandia; GBR: población de británicos en Inglaterra y Escocia; IBS: población
ibérica en España; TSI: población toscana en Italia; CHB: población de chinos Han en Beijing; CHS: población
de chinos Han del sur; JPT: población de japoneses en Tokio; CLM: población de Medellín; CLB: población de
Bogotá; MXL: población de México; PUR: población de Puerto Rico
Figura 3. Estimación de la heterocigosidad dentro de cada población analizada. El gráfico
muestra la distribución de la heterocigosidad de cada población en cada caja con la mediana y el
rango entre cuartiles.
Estos hallazgos sugieren la presencia de posibles particularidades

genéticas en cada población y, por lo tanto, la muestra de la población CLM de
la base de datos de los 1.000 genomas no puede tomarse como representativa
del país sino como una de sus subpoblaciones. Los futuros análisis con un
mayor número de individuos de la población de Bogotá, así como de otras
poblaciones del territorio colombiano, serán fundamentales para tener una
mejor comprensión de la variabilidad genética de la población del país.
Por último, se pudo confirmar que los estudios de variabilidad genómica
a partir de microarreglos (microarrays) son viables e informativos para
caracterizar la genética de las poblaciones diversas y mestizas como las de
Colombia. Los archivos obtenidos en este estudio estarán disponibles en la
página web del Instituto de Genética de la Universidad Nacional de Colombia
(www.genetica.unal.edu.co). El presente análisis piloto ofrece una base para
desarrollar este tipo de estudios en el país.
599
599
Agradecimientos
Los autores agradecen a todos los participantes en el estudio, así como el

apoyo financiero de la Universidad Nacional de Colombia.
Referencias
1. Park ST, Kim J. Trends in next-generation sequencing and a new era for whole genome
sequencing. Int Neurourol J. 2016;20(Suppl.2):S76-83. https://doi.org/10.5213/inj.1632742.371
2. Gilissen C, Hoischen A, Brunner HG, Veltman JA. Unlocking Mendelian disease using
exome sequencing. Genome Biol. 2011;12:228. https://doi.org/10.1186/gb-2011-12-9-228
3. Koboldt DC, Steinberg KM, Larson DE, Wilson RK, Mardis E. The next-generation
sequencing revolution and its impact on genomics. Cell. 2013;155:27-38.
https://doi.org/10.1016/j.cell.2013.09.006
4. Gonzaga-Jáuregui C, Lupski JR, Gibbs RA. Human genome sequencing in health and
disease. Annu Rev Med. 2012;63:35-61. https://doi.org/10.1146/annurev-med-051010-162644
5. The International HapMap Consortium. The International HapMap Project. Nature.
2003;426:789-96. https://doi.org/10.1038/nature02168
6. The International HapMap Consortium. A haplotype map of the human genome. Nature.
7. The International HapMap Consortium. A second generation human haplotype map of over
3.1 million SNPs. Nature. 2007;449:851-62. https://doi.org/10.1038/nature06258
8. 1,000 Genome Project Consortium. An integrated map of genetic variation from 1,092
human genomes. Nature. 2012;491:56-65. https://doi.org/10.1038/nature11632
9. 1,000 Genome Project Consortium. A global reference for human genetic variation. Nature.
10. Rishishwar L, Conley AB, Wigington CH, Wang L, Valderrama-Aguirre A, King Jordan I.
Ancestry, admixture and fitness in Colombian genomes. Sci Rep. 2015;5:12376.
https://doi.org/10.1038/srep12376
11. Guhl E. Bosquejo de una geografía tropical. Bogotá, D.C.: Colcultura; 1975. p. 39-92.
12. Sandoval C, de la Hoz A, Yunis E. Estructura genética de la población colombiana. Revista
de la Facultad de Medicina. 1993;41:3-14.
13. Secretaría Distrital de Planeación de Bogotá. Caracterización de la población indígena que
reside en el Distrito Capital según Censo de Población 2005. Bogotá: Secretaría Distrital de
Planeación; 2007.
14. Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Estadísticas por demografía y
población. Bogotá: Departamento Administrativo Nacional de Estadística; 2010.
15. Illumina, Inc. Infinium Omni2.5-8 Kit. Fecha de consulta: 17 de agosto de 2018. Disponible
en: https://www.illumina.com/products/by-type/microarray-kits/infinium-omni25-8.html
16. Purcell S, Neale B, Todd-Brown K, Thomas L, Ferreira MA, Bender D, et al. PLINK: A tool
set for whole-genome association and population-based linkage analyses. Am J Hum
Genet. 2007;81:559-75. https://doi.org/10.1086/519795
17. Bioconductor. Bioconductor. Open Source Software for Bioinformatics. (2018). Fecha de
consulta: 17 de agosto de 2018. Disponible en: https://www.bioconductor.org/
18. Bioconductor. Stats SnpMatrix and XSnpMatrix classes and methods. (s/f). Fecha de
consulta: 17 de agosto de 2018. Disponible en: http://bioconductor.org/packages/snpStats/
19. Anderson CA. Data quality control. In: Zeggini E, Morris A, editors. Analysis of complex
disease association studies. San Diego: Academic Press; 2011. p. 95-108.
https://doi.org/10.1016/B978-0-12-375142-3.10007-0
20. Linck EB, Battey CJ. Minor allele frequency thresholds strongly affect population structure
inference with genomic datasets. Mol Ecol Resour. 2019.
https://doi.org/10.1111/1755-0998.12995
21. Holsinger KE. Hardy-Weinberg Law. In: Brenner S, Miller JH, editors. Encyclopedia of
genetics. New York: Academic Press; 2001. p. 912-4. https://doi.org/10.1006/rwgn.2001.0585
600
600
Biomédica 2019;39:601-10 Variantes alélicas del gen CYP2C9 en peruanos
Comunicación breve
Estudio de las variantes alélicas CYP2C9*2 y

CYP2C9*3 en muestras de población mestiza peruana
Ángel Tito Alvarado1, Ana María Muñoz1, Berta Loja1, Jessica Michiko Miyasato2, Jorge
Antonio García3, Roberto Andrés Cerro4, Luis Abel Quiñones4, Nelson Miguel Varela4
1
Departamento de Biología y Química, Facultad de Ingeniería, Universidad San Ignacio de
Loyola (USIL), Lima, Perú
2
Clínica Médica Master Medic ERS, Lima, Perú
3
Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad Nacional San Luis Gonzaga, Ica, Perú
4
Laboratorio de Carcinogénesis Química y Farmacogenética, Departamento de Oncología
Básico-Clínico, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile
Introducción. El citocromo CYP2C9 metaboliza, aproximadamente, el 15 % de los fármacos
prescritos. Su gen presenta alelos cuyas frecuencias difieren entre grupos étnicos y
poblaciones. Los alelos CYP2C9*2 y CYP2C9*3 dan cuenta de una enzima con actividad
disminuida cuya frecuencia no ha sido determinada en la población mestiza peruana.
Objetivo. Caracterizar la frecuencia de las variantes *2 (rs1799853) y *3 (rs1057910) del gen
CYP2C9 en muestras de población mestiza peruana provenientes de Lima, Tacna y Junín.
Materiales y métodos. Se hizo un estudio descriptivo, observacional y prospectivo, con
muestreo no probabilístico, por conveniencia e incidental. Se incluyeron 218 sujetos según
los criterios de inclusión y exclusión; todos los participantes otorgaron su consentimiento
informado. El ADN genómico se obtuvo mediante hisopado de mucosa oral, y la detección
de los genotipos para los alelos CYP2C9*2 y CYP2C9*3 se hizo mediante reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real, utilizando sondas TaqMan™.
Resultados. Las variantes de CYP2C9*2 y CYP2C9*3 están presentes en la población
mestiza peruana con frecuencias de 0,046 y 0,062, respectivamente. El análisis de las
frecuencias genotípicas observadas permitió predecir que la frecuencia de fenotipos
metabolismo intermedio sería del 15,13 % (CYP2C9*1/*2: 5,96 %; CYP2C9*1/*3: 9,17 %),
y la de fenotipos de metabolismo lento, del 3,22 % (CYP2C9*2/*2: 1,38 %; CYP2C9*3/*3:
1,38 %; CYP2C9*2/*3: 0,46 %).
Recibido: 13/08/18 Conclusiones. Se lograron determinar las frecuencias genotípicas y alélicas para las
Aceptado: 12/03/19
Publicado: 13/03/19 variantes *2 y *3 del gen CYP2C9 en una muestra no probabilística de población mestiza
peruana. Las frecuencias obtenidas (0,046 y 0,062, respectivamente) están entre las
Citación: esperadas para una población mestiza sudamericana con ascendencia amerindia,
Alvarado Ángel T, Muñoz AM, Loja B, Miyasato JM,
europea, africana y asiática.
García JA, Cerro RA, et al. Estudio de las variantes
alélicas CYP2C9*2 y CYP2C9*3 en muestras de una Palabras clave: citocromo P-450 CYP2C9; genotipo; farmacogenética; Perú.
población mestiza peruana. Biomédica. 2019;39:601-10.
https://doi.org/10.7705/biomedica.4636 Study of the allelic variants CYP2C9*2 and CYP2C9*3 in samples of the Peruvian
mestizo population
Correspondencia:
Nelson Miguel Varela, Departamento de Oncología Introduction: CYP2C9 metabolizes approximately 15% of the prescribed drugs. Its gene
Básico-Clínico, Facultad de Medicina, Universidad has alleles whose frequencies differ between ethnic groups and populations. The alleles
de Chile, Carlos Schachtebeck 299, Quinta Normal,
Santiago, Chile CYP2C9*2 and CYP2C9*3 account for an enzyme with decreased activity and their
Teléfono: (562) 2977 0743 frequencies have not been determined in the Peruvian mestizo population.
[email protected] Objective: To characterize the frequencies of the allelic variants *2 (rs1799853) and *3
(rs1057910) of CYP2C9 gen in the Peruvian mestizo population from Lima, Tacna y Junín.
Ángel Tito Alvarado, Ana María Muñoz, Berta Loja, Materials and methods: We conducted an observational, prospective cross-sectional
Jessica Michiko Miyasato y Jorge Antonio García: study with non-probabilistic, by convenience, and incidental sampling. We included 218
toma de muestras y extracción del ADN genómico subjects according to the inclusion and exclusion criteria, all of whom had signed the
Roberto Andrés Cerro y Nelson Miguel Varela:
informed consent. We obtained the genomic DNA from oral mucosa swab. For the detection
determinación de los genotipos estudiados,
adquisición, análisis e interpretación de los datos of the CYP2C9*2 and CYP2C9*3 genotypes, we used real-time-polymerase chain reaction
Todos los autores participaron en la concepción with TaqMan® probes.
y diseño de la investigación y en la escritura del Results: The genotyping revealed that CYP2C9*2 and CYP2C9*3 variants have low
manuscrito.
frequencies (0.046 and 0.062, respectively). The frequency of intermediate metabolizers
Financiación: was 15.13% (CYP2C9*1/*2: 5.96%; CYP2C9*1/*3: 9.17%) and that of slow metabolizers
Este trabajo fue financiado parcialmente con was 3.22% (CYP2C9*2/*2: 1.38%; CYP2C9*3/*3: 1.38%; CYP2C9*2/*3: 0.46%).
fondos propios de la Asociación Peruana de Conclusions: It was possible to determine the genotypic and allelic frequencies for the
Inmunogenómica y Medina Personalizada, y con
aportes del Laboratorio de Carcinogénesis Química y
variants *2 and *3 of the CYP2C9 gene in a non-probabilistic sample of the Peruvian
Farmacogenética de la Universidad de Chile. mestizo population. The frequencies obtained (0.046 and 0.062, respectively) corresponded
to those expected for a South American mestizo population with Amerindian, European,
Conflicto de intereses: African and Asian ancestry.
Los autores declaran no tener conflictos de
intereses. Keywords: Cytochrome P-450 CYP2C9; genotype; pharmacogenetics; Perú.
601
601
Alvarado Ángel T, Muñoz AM, Loja B, et al. Biomédica 2019;39:601-10
En la práctica clínica se sabe que los fármacos son eficaces en 25

a 60 % de los pacientes, es decir que la cantidad de quienes presentan
falla terapéutica es considerable (1). Este fenómeno responde a múltiples
factores, entre los cuales la farmacocinética clínica y la genética explican del
25 al 95 % de los casos, en los que, frente a una misma dosis, se registran
concentraciones plasmáticas por debajo de la concentración mínima efectiva
(CME) o por encima de la concentración máxima efectiva (CME), asociadas
con una menor eficacia de los fármacos o con efectos adversos de diversa
consideración. Esta situación se hace especialmente relevante en fármacos
de estrecho margen terapéutico (1-3).
En este contexto, la medicina personalizada, consistente en adaptar el

tratamiento farmacológico de determinadas enfermedades a la dosis correcta
en el momento adecuado con base en las características de cada paciente,
su sexo, etnia (o mestizaje), estilo de vida y perfil genético-molecular, así
como al nivel del fármaco en el estado estacionario, minimiza los efectos
secundarios y optimiza la eficacia farmacológica (2,3).
Los genes que codifican aquellas enzimas que metabolizan la mayoría de

los fármacos presentan polimorfismos genéticos, incluidos la ausencia completa
del gen, los de un solo nucleótido (single nucleotide polymorphism, SNP) y las
duplicaciones génicas, cuyos efectos van desde la ausencia en la expresión de
la enzima hasta la reducción, alteración o incremento de su actividad.
El gen CYP2C9, situado en el brazo largo del cromosoma 10 en la región

24 (10q24) (4), presenta alelos cuyas frecuencias difieren entre los grupos
étnicos y dependen de la ubicación geográfica de una determinada población
(5). La enzima CYP2C9 (miembro del sistema oxidasa de función mixta,
citocromo P450: EC 1.14.13.48) metaboliza, aproximadamente, el 15 %
de los fármacos (1) y el gen que la codifica presenta más de 60 variantes
genéticas (6) del tipo SNP (5), algunas de las cuales forman parte de las seis
variantes alélicas de importancia clínica.
El alelo CYP2C9*1 da cuenta de un metabolismo normal (7), con una

actividad enzimática del 100 % (8,9). Los alelos implicados en la disminución
del metabolismo son el CYP2C9*2 y el CYP2C9*3, cuyas frecuencias difieren
entre grupos étnicos (9,10), siendo más altas en los caucásicos que en los
africanos y asiáticos (5).
La variante alélica CYP2C9*2 (rs1799853: g.3608C>T, c.430C>T, exón 3;

cambio en la proteína de Arg144Cys) se asocia con una menor interacción
de la enzima con su cofactor, reduciendo la velocidad máxima (Vmáx) de 12 %
(2,4,8) a 50 % con respecto a la enzima de actividad normal codificada por el
alelo CYP2C9*1 (11).
El alelo CYP2C9*3 (rs1057910: exón 7, g.42614A>C, c.1075A>C; cambio

en la proteína de Ile359Leu) tiene una actividad del 5 % debido a una
variación en el sitio de unión al sustrato (3), lo que genera un aumento de la
constante de Michaelis-Menten (Km) y una reducción en la Vmáx (11).
Cuando un individuo porta dos alelos de función reducida, sean estos

CYP2C9*2/*2, CYP2C9*3/*3 o CYP2C9*2/*3, se configura un genotipo
predictor de metabolismo lento (4,9). Los genotipos implicados en el
metabolismo intermedio se generan cuando se presenta un alelo de función
normal y otro de función reducida (CYP2C9*1/*2 ó CYP2C9*1/*3) (4,9).
602
602
El gen CYP2C9 está implicado en el metabolismo de medicamentos

anticonvulsivos, anticoagulantes, antihipertensivos, antiinflamatorios no
esteroides e hipoglucemiantes, y se ha demostrado que la presencia de
genotipos predictores de metabolismo lento en el gen CYP2C9 se asocia con
una mayor frecuencia de efectos secundarios de varios de estos fármacos.
La fenitoína, anticonvulsivo ampliamente utilizado en el tratamiento de la

epilepsia, es metabolizada en más del 90 % por el CYP2C9, y la presencia de
determinados genotipos del gen condiciona sus parámetros farmacocinéticos,
aumentando o disminuyendo su metabolismo (7). En los caucásicos se ha
reportado que los genotipos CYP2C9*1/*2, CYP2C9*1/*3 (12,13) y CYP2C9*2/*2
son responsables de los efectos secundarios de la fenitoína (12-14); en
los individuos indios, el CYP2C9*3/*3 (12,15), en japoneses, los genotipos
CYP2C9*1/*3 y CYP2C19*1/*3 (12), y en los afroamericanos están implicados los
genotipos CYP2C9*6/*6 y CYP2C19*1/*1 (12). Además, el CYP2C9 metaboliza
el clopidogrel (16,17), la S-warfarina (11), la fluvastatina (6), la glibenclamida, el
losartán, el irbesartán, el ibuprofeno, el lornoxicam y el diclofenaco (18).
En estudios sobre el perfil genético de la población mestiza peruana se ha

evidenciado que entre el 68,3 % (19) y el 76 % (20) es amerindio; entre el 26 (19)
y el 29 % (21), europeo; entre el 2 (20) y el 3,2 % (19), africano, y el 2,5 % (19),
asiático; esto último debido especialmente a las migraciones japonesa y china.
Al revisar la base de datos de PubMed-NCBI de estudios de variantes

genéticas en enzimas implicadas en el metabolismo de los fármacos, se aprecia
la ausencia de trabajos en la población peruana, situación que incluye el estudio
del CYP2C9. Los estudios de asociación genotípica y fenotípica de ciertos alelos
del CYP2C9 han revelado la importancia de conocer y describir las frecuencias
de los alelos del gen CYP2C9, dada su relevancia para el metabolismo de
varios fármacos de estrecho rango terapéutico y de uso extendido en salud
pública, como los anticonvulsivos, ampliamente utilizados en el Perú, en donde
la prevalencia de la epilepsia en una población de 31'151.647 fluctúa entre el 0,6
(186.910 pacientes) y el 1,8 % (560.730 pacientes) (22).
En este contexto, en el presente estudio se propuso caracterizar

las frecuencias de los alelos CYP2C9*2 y CYP2C9*3 –los de mayores
frecuencias alélicas globales del gen CYP2C9– (23) en muestras de
población mestiza peruana y compararlas con los datos previamente
reportados en otras poblaciones, españolas, africanas y asiáticas.
Tipo y diseño del estudio
Se llevó a cabo un estudio descriptivo, observacional y prospectivo en el

Laboratorio de Biología de la Universidad San Ignacio de Loyola de Lima,
Perú. Las personas fueron convocadas e informadas sobre el estudio entre
enero y diciembre de 2017.
Tipo de muestreo
Se hizo un muestreo no probabilístico, debido a que las muestras se

recogieron en un proceso que no brindaba a todos los individuos de la
población iguales oportunidades de ser seleccionados, y por conveniencia
e incidental (casual), ya que las muestras se seleccionaron directamente de
individuos voluntarios. La población representativa estuvo conformado por
residentes de Lima, de la región andina (Junín) y de la costera (Tacna).
603
603
Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión fueron: ser mayor de 18 años, sin relación de

parentesco con otros participantes, haber nacido en el Perú, estar radicado
en Lima, Junín o Tacna, y ser considerado mestizo por un fenotipo visible,
por su región de procedencia (andina o costa) y por tener apellido de
ascendencia española, africana, japonesa o china.
En el examen clínico, a cargo de un médico cirujano, los participantes

debían presentar un buen estado de salud, presión arterial sistólica de 110-
139 mm Hg y diastólica de 60-89 mm Hg, circunferencia abdominal menor de
95 cm en hombres y de 82 cm en mujeres, no tener diagnóstico de diabetes
ni haber estado en tratamiento farmacológico reciente (en los seis meses
previos a la fecha de reclutamiento), y no presentar dependencia del alcohol
ni de otras drogas de abuso, lo que se estableció mediante una entrevista.
Todos los voluntarios firmaron el consentimiento informado, para lo cual

no debían presentar impedimentos físicos ni mentales.
Se excluyeron del estudio a todos las personas con, al menos, un apellido

asociado a etnias distintas a las indicadas en los criterios de inclusión.
Obtención del ADN genómico
El ADN genómico se obtuvo mediante hisopado bucal de tejido epitelial

plano estratificado no queratinizado. El interior de la mejilla se frotó cinco a
seis veces con el hisopo para garantizar una cantidad adecuada de células
descamativas. Posteriormente, el hisopo se sumergió durante 60 segundos en
300 μl de solución tampón de lisis y la mezcla resultante se refrigeró a 4 °C por
un tiempo no superior a 18 horas.
El ADN genómico (ADNg) se extrajo utilizando el innuPRE DNA Master

kit™ (Analytik Jena™), según el protocolo del fabricante, procedimiento
realizado en el Laboratorio de Biología de la Universidad San Ignacio de
Loyola. El ADN genómico se cuantificó por espectrofotometría utilizando el
equipo Denovix (modelo DS-11, FX, Serie Spectrophotometer™, USA).
Se consideraron como muestras aptas para ser sometidas a análisis

aquellas con razones de absorbancias de 260/280 nm y 260/230 nm iguales o
superiores a 1,8. Las muestras se conservaron a -20 °C hasta su análisis.
Análisis genotípico
Los genotipos se determinaron mediante PCR en tiempo real (RT-PCR)

y la identificación de las variantes alélicas, mediante sondas TaqMan para
ensayos de genotipificación (Thermo Fischer Scientific Inc., número de
catálogo: 4362691) capaces de discriminar los SNP identificados como
rs1799853 y rs1057910 para CYP2C9*2 y CYP2C9*3, respectivamente.
El alelo CYP2C9*1 no se determinó directamente; todos los alelos que

resultaron negativos para los SNP rs1799853 y rs1057910 se designaron
como CYP2C9*1, lo cual es aceptable cuando las variaciones de secuencia
correspondientes a alelos no se determinan, por lo que no es erróneo asumir
que No * X = *1 (24).
En el protocolo estándar, la mezcla de reacción fue de 20 ng de

ADN genómico, 5 μl de la 2X Genotyping Master Mix™ (N° de catálogo
4371355), 0,5 μl del 20X TaqMan SNP Genotyping Assay™ (con las
604
604
sondas e iniciadores correspondientes) (Thermo Fisher Scientific Inc.) y

agua de grado biología molecular libre de nucleasas (HyPure,HyClone™)
en cantidad suficiente para 10 μl de volumen final de reacción. Para
determinar el rs1799853, se utilizó el TaqMan SNP Genotyping Assay™, ID:
C__25625805_10, que discrimina la transición NG_008385.1:g.8633C>T,
en la secuencia contexto GATGGGGAAGAGGACATTGAGGAC[C/T]
GTGTTCAAGAGGAAGCCCGCTGCCT; y para el rs1057910, se utilizó el ensayo
ID: C__27104892_10, que discrimina la transversión NG_008385.1:g.47639A>C
en la secuencia contexto TGTGGTGCACGAGGTCCAGAGATAC[C/A]
TTGACCTTCTCCCCACCAGCCTGCC.
Para la amplificación, se utilizó el equipo Stratagene Mx3000P™ (Agilent

Technologies, Waldbronn, Alemania); el programa incluyó un ciclo inicial de
desnaturalización a 95 °C durante 10 minutos y 50 ciclos de 15 segundos
de desnaturalización a 92 °C, 90 segundos de alineamiento a 60 °C y 60
segundos de elongación a 72 °C.
Esta etapa del proceso experimental se llevó a cabo en el Laboratorio de

Carcinogénesis Química y Farmacogenética de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Chile.
Los análisis estadísticos se hicieron con el programa estadístico

informático SPSS™ de IBM. Para determinar si la distribución de los
genotipos estudiados seguía el modelo de Hardy-Weinberg, se utilizó la
prueba de bondad de ajuste de ji al cuadrado, considerando dos grados
de libertad y un valor de alfa menor de 0,05. Los valores de ji al cuadrado
mayores de 5,99 en la comparación indicaban el rechazo de la hipótesis nula,
por lo tanto, las frecuencias observadas difirieron significativamente de las
esperadas (25).
Los sujetos firmaron el procedimiento de consentimiento informado de

forma individual y aceptaron su participación voluntariamente después
de escuchar las explicaciones sobre los objetivos, riesgos, importancia y
aplicación del estudio.
El estudio se ajustó estrictamente a las normas éticas de la Declaración

de Helsinki (26) y a la reglamentación nacional. Asimismo, fue aprobado por
el Comité Institucional de Ética en Investigación de la Universidad de San
Martín de Porres mediante oficio N° 582-2017-CIEI-USMP-CCM.
Resultados
En el cuadro 1 se presentan las características antropométricas de

los voluntarios seleccionados (218 peruanos mestizos: 158 hombres y 60
mujeres), señalando su procedencia geográfica. En el cuadro 2 se presentan
las frecuencias genotípicas y alélicas observadas para las variantes *2
(rs1799853) y *3 (rs1057910) del gen CYP2C9. En el cuadro 3 se presentan
por separado las frecuencias genotípicas y alélicas de las muestras de las
poblaciones de Lima, Tacna y Junín.
La prueba de bondad de ajuste de ji al cuadrado para comprobar el

equilibrio de Hardy-Weinberg de las frecuencias genotípicas en estudio,
arrojó los siguientes valores: 3,197 y 4,624 para la muestra de población
605
605
proveniente de Lima; 4,228 y 0,021 para la de Tacna, y 11,480 y 0,048

para la de Junín. Considerando que los valores de ji al cuadrado mayores
de 5,99 negaban la hipótesis nula, solo las frecuencias observadas
para los genotipos del alelo CYP2C9*2 en la muestra de Junín difirieron
significativamente de las esperadas (χ2=11,480). En los demás casos, los
valores de χ2 obtenidos no permitieron rechazar la hipótesis nula, y se
consideró que las muestras estaban en equilibrio de Hardy-Weinberg.
Se reporta la presencia de los genotipos en el gen CYP2C9 que predicen

un metabolismo extenso (CYP2C9*1/*1), uno intermedio (CYP2C9*1/*2,
*1/*3) o uno lento (CYP2C9*2/*2, *3/*3 y 2*/3*) (cuadro 4).
Cuadro 1. Procedencia geográfica y características demográficas
de la muestra de peruanos mestizos incluida en el estudio
Procedencia n (%)
Lima 118 (54,12)
Junín 50 (22,94)
Tacna 50 (22,94)
Total 218 (100,00)
Características demográficas
Sexo
Mujeres 158 (72,48)
Hombres 60 (27,52)
Otras Promedio ± DE
Edad (años) 24,99 ± 4,75
Peso (kg) 75,43 ± 5,73
Talla (m) 1,67 ± 0,09
IMC (kg/m2) 27,16 ± 3,30
DE: desviación estándar
Cuadro 2. Frecuencias génicas y genotípicas para los alelos *2 y *3 del gen

CYP2C9 en la muestra de población mestiza peruana estudiada
Genotipo n % Alelo n frecuencia

CYP2C9*2 C/C (*1/*1) 201 92,20
T (*2) 20 0,046
rs1799853 C/T (*1/*2) 14 6,42
T/T (*2/*2) 3 1,38
C 416 0,954
Total 218 100,00
CYP2C9*3 A/A (*1/*1) 194 88,99
C (*3) 27 0,062
rs1057910 A/C (*1/*3) 21 9,63
C/C (*3/*3) 3 1,38
A 409 0,938
Total 218 100,00
Cuadro 3. Frecuencias genotípicas y alélicas para las variantes *2 y *3 del gen CYP2C9
en las tres poblaciones mestizas peruanas incluidas en el estudio
n (%) frecuencia
Genotipo Alelo
Lima Tacna Junín Lima Tacna Junín
C/C (*1/*1) 109 (92,3) 45 (90,0) 47 (94,0)
C/T (*1/*2) 8 (6,8) 4 (8,0) 2 (4,0)
T (*2) 0,042 0,060 0,040
T/T (*2/*2) 1 (0,9) 1 (2,0) 1 (2,0)
Total 118 (100,0) 50 (100,0) 50 (100,0)
A/A (*1/*1) 99 (83,9) 48 (96,0) 47 (94,0)
A/C (*1/*3) 16 (13,6) 2 (4,0) 3 (6,0)
C (*3) 0,093 0,020 0,030
C/C (*3/*3) 3 (2,5) 0 (0,0) 0 (0,0)
Total 118 (100,0) 50 (100,0) 50 (100,0)
606
606
Cuadro 4. Predicción de la frecuencia de fenotipos metabólicos en la población mestiza peruana

según las frecuencias genotípicas observadas para los alelos *2 y *3 del gen CYP2C9
Genotipos
Fenotipos Porcentaje esperado en la Genotipo
observados
metabólicos población mestiza peruana predictivo
n (%)
Extensivos (ME) 81,65 *1/*1a 178 (81,65)
Intermedios (MI) 15,13 *1/*2b 13 (5,96)
*1/*3c 20 (9,17)
Lentos (ML) 3,22 *2/*2 3 (1,38)
*3/*3 3 (1,38)
*2/*3d 1 (0,46)
a
sujetos que no portaban ninguno de los alelos en estudio (*2 y *3)
b
sujetos heterocigotos para *2 que no presentaban el alelo *3
c
sujetos heterocigotos para *3 que no presentaban el alelo *2
d
sujetos que resultaron ser heterocigotos para *2 y *3
Discusión
En diversos estudios a nivel internacional, se reportan importantes
variaciones en las frecuencias de los alelos CYP2C9*2 y CYP2C9*3 en
distintas poblaciones o etnias.
En el presente estudio se determinaron las frecuencias genotípicas y
alélicas para estas variantes en una muestra de población mestiza del Perú,
de las cuales no hay reportes previos. Las frecuencias observadas para el
rs1799853 (CYP2C9*2) y el rs1057910 (CYP2C9*3) fueron de 0,046 y 0,062,
respectivamente.
Al comparar estos resultados con otras poblaciones, se encontró que
la frecuencia para el alelo *2 es similar a la reportada para la población de
Bolivia (0,048) (27), pero es superada por la de las poblaciones chilena (28),
brasileña (29) y, más ampliamente, por la de la española-caucásica (30).
Al analizar por separado la presencia de esta variante (*2) en las
muestras de la población de Lima, Tacna y Junín, se observó una similitud
entre las frecuencias obtenidas para Lima (0,042) y Junín (0,040), las cuales
resultaron ser un 30 % menores a la observada en Tacna (0,060).
Por otro lado, la frecuencia del alelo *3 (0,062) es similar a las reportadas
en poblaciones españolas (0,062 - 0,083) (30). Sin embargo, hubo una amplia
diferencia entre las frecuencias del alelo *3 de la muestra de Lima (0,093) y
las bajas frecuencias de las muestras de Tacna (0,020) y Junín (0,030).
Una posible hipótesis explicativa de estas diferencias es la deriva génica
sufrida por estas variantes polimórficas en la población mestiza peruana, dada la
frecuencia registrada para estos alelos en las etnias originarias (4), lo que podría
haber favorecido la generación de distintos patrones de mestizaje (19-21).
Las frecuencias obtenidas para las variantes *2 y *3 en la muestra de
población peruana superan las reportadas para poblaciones africanas, chinas
y japonesas, y son inferiores a las obtenidas en poblaciones españolas o
caucásicas, tal como lo señalaron Bravo-Villalta, et al. (27) al observar que la
frecuencia del CYP2C9*2 y CYP2C9*3 es muy baja en los africanos (0,010 y
0,005, respectivamente).
Por su parte, Vicente, et al. (31), informan que en españoles (n=223) la
frecuencia es mayor para ambos alelos (*2: 0,133; *3: 0,077). Estos resultados
concuerdan con la revisión de Céspedes-Garro, et al. (4), quienes señalan
que el alelo CYP2C9*2 es el más frecuente en las poblaciones caucásicas
607
607
(0,140), poco frecuente en los nativos americanos (0,013), e incluso menor en

los asiáticos del este (0,006) y en los africanos (0,005), en tanto que el alelo
CYP2C9*3 es más frecuente entre los asiáticos del sur (0,117).
En una reciente revisión realizada por Daly, et al. (23), se plantea que
las variantes en cuestión son las de mayor frecuencia para el gen CYP2C9,
con frecuencias globales de 0,0914 para el alelo *2 y de 0,0637 para el
alelo *3. En la misma revisión se detallan las frecuencias en diferentes
grupos poblacionales y se señala que los europeos (caucásicos) tienen las
frecuencias más altas para el alelo *2 (0,1268) y, los habitantes del sur de
Asia, para el alelo *3 (0,1131).
Los genotipos observados para los dos alelos estudiados en las muestras
provenientes de Lima, Tacna y Junín guardan el equilibrio de Hardy-
Weinberg, excepto por la distribución de los genotipos para el alelo *2 en la
muestra de Junín, lo cual se explicaría por factores propios de la población,
como la selección por conveniencia, las migraciones, o por las limitaciones
propias de este estudio, es decir, el tamaño de la muestra de las poblaciones
de Junín y Tacna (n=50) y el método de muestreo utilizado (no probabilístico).
Los dos alelos estudiados están involucrados en la predicción de

fenotipos metabólicos intermedios y lentos, lo que es relevante en la práctica
clínica asistencial. Cuando se establece que un paciente es portador de uno
o ambos alelos (*2, *3 o ambos), se da cuenta de una mayor propensión
a presentar efectos secundarios tras la administración de fármacos
metabolizados por la enzima CYP2C9.
Al establecer la frecuencia de estos alelos en una determinada población,

es posible sugerir recomendaciones o modificaciones de las guías clínicas
o de los protocolos de tratamiento y hacer un mejor análisis e interpretación
de los programas de farmacovigilancia (1). En este sentido, el presente
estudio aspira a que los médicos especialistas y los farmaceutas en los
hospitales consideren estas variables genéticas como base para promover
la implementación de la medicina de precisión, así como a promover futuras
investigaciones en el área de la farmacogenética en Perú.
El estudio constituye la primera determinación de las frecuencias

genotípicas y alélicas para las variantes *2 y *3 del gen CYP2C9 en
la población mestiza peruana. Las frecuencias obtenidas (0,046 y
0,062, respectivamente) son las esperadas para una población mestiza
suramericana con ascendencia amerindia, europea (esencialmente
española), africana y asiática (especialmente por migración japonesa y
china). Las frecuencias de estos alelos son similares a las reportadas en
países latinoamericanos vecinos como Chile y Bolivia, y en el contexto global,
son menores que las de la población europea (caucásica), pero superiores a
las informadas para las etnias africanas y asiáticas.
Agradecimientos
A la Sociedad Latinoamericana de Farmacogenómica y Medicina

Personalizada (SOLFAGEM), por su respaldo, y a los miembros de la
Asociación Peruana de Inmunogenómica y Medicina Personalizada, por sus
finos aportes académicos y su patrocinio.
608
608
Referencias
1. Miranda C, Roco A, Garay J, Squicciarini V, Tamayo E, Agúndez J, et al. Determinación del
polimorfismo de CYP2C9*2 y su relación con la farmacocinética de acenocumarol en voluntarios
sanos. Rev Chil Cardiol. 2011;30:218-24. https://doi.org/10.4067/S0718-85602011000300005
2. Cotuá-Urzola J, Morales-Ortiz A, Delgado-Niño M, Muñoz-Jáuregui A, Quiñones-Sepúlveda L,
Alvarado-Yarasca A, et al. Determinación del nivel de dosis del ácido valproico e influencia de
los fármacos inductores y no inductores enzimáticos en pacientes voluntarios de la ciudad de
Mérida, Venezuela. Horiz Med. 2017;17:29-33. https://doi.org/10.24265/horizmed.2017.v17n3.05
3. Ortiz L, Tabak R. Farmacogenómica en la práctica clínica. Rev Med Clin Condes.
2012;23:616-20. https://doi.org/10.1016/S0716-8640(12)70356-5
4. Céspedes-Garro C, Fricke-Galindo I, Naranjo M, Rodrigues-Soares F, Fariñas H, de Andrés
F, et al. Worldwide interethnic variability and geographical distribution of CYP2C9 genotypes
and phenotypes. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. 2015;11:1893-905.
https://doi.org/10.1517/17425255.2015.1111871
5. Saldaña-Cruz A, Sánchez-Corona J, Márquez-de Santiago D, García-Zapién A, Flores-
Martínez S. Farmacogenética y metabolismo de fármacos antiepilépticos: implicación de
variantes genéticas en citocromos P450. Rev Neurol. 2013;56:471-9.
6. Mukai Y, Narita M, Akiyama E, Ohashi K, Horiuchi Y, Kato Y, et al. Co-administration of
fluvastatin and CYP3A4 and cyp2c8 inhibitors may increase the exposure to fluvastatin in
carriers of CYP2C9 genetic variants. Biol Pharm Bull. 2017;40:1078-85.
https://doi.org/10.1248/bpb.b17-00150
7. Balestrini S, Sisodiya S. Pharmacogenomics in epilepsy. Neurosci Lett. 2018;667:27-39.
https://doi.org/10.1016/j.neulet.2017.01.014
8. Quiñones L, Roco A, Cayún J, Escalante P, Miranda C, Varela N, et al. Farmacogenómica
como herramienta fundamental para la medicina personalizada: aplicaciones en la práctica
clínica. Rev Med Chile. 2017;145:483-500. https://doi.org/10.4067/S0034-98872017000400009
9. Caudle K, Rettie A, Whirl-Carrillo M, Smith L, Mintzer S, Lee M, et al. Clinical
pharmacogenetics implementation consortium guidelines for CYP2C9 and HLA-B genotypes
and phenytoin dosing. Clin Pharmacol Ther. 2014;96:542-8. https://doi.org/10.1038/clpt.2014
10. Grover S, Gourie-Devi M, Baghel R, Sharma S, Bala K, Gupta M, et al. Genetic profile of
patients with epilepsy on first-line antiepileptic drugs and potential directions for personalized
treatment. Pharmacogenomics. 2010;11:927-41. https://doi.org/10.2217/pgs.10.62
11. Claudio-Campos K, Labastida A, Ramos A, Gaedigk A, Renta-Torres J, Padilla D, et al.
Warfarin anticoagulation therapy in Caribbean Hispanics of Puerto Rico: A candidate gene
association study. Front Pharmacol. 2017;8:1-17. https://doi.org/10.3389/fphar.2017.00347
12. Fricke-Galindo I, Jung-Cook H, Llerena A, López-López M. Farmacogenética de reacciones
adversas a fármacos antiepilépticos. Rev Neurol. 2018;33:165-76.
https://doi.org/10.1016/j.nrl.2015.03.005
13. Depondt C, Godard P, Espel RS, Da Cruz AL, Lienard P, Pandolfo M. A candidate gene
study of antiepileptic drug tolerability and efficacy identifies an association of CYP2C9
variants with phenytoin toxicity. Eur J Neurol. 2011;18:1159-64.
https://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2011.03361.x
14. Dorado P, López-Torres E, Peñas-Lledó EM, Martínez-Antón J, Llerena A. Neurological
toxicity after phenytoin infusion in a pediatric patient with epilepsy: Influence of CYP2C9,
CYP2C19 and ABCB1 genetic polymorphisms. Pharmacogenomics J. 2013;13:359-61.
https://doi.org/10.1038/tpj.2012.19
15. Babu K, Ramesh V, Samidorai A, Charles C. Cytochrome P450 2C9 gene polymorphism in
phenytoin induced gingival enlargement: A case report. J Pharm Bioallied Sci. 2013;5:237-9.
https://doi.org/10.4103/ 0975-7406.116828
16. Park JJ, Park KW, Kang J, Jeon KH, Kang SH, Ahn HS, et al. Genetic determinants of
clopidogrel responsiveness in Koreans treated with drug-eluting stents. Int J Cardiol.
2013:163:79-86. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2012.09.075
17. García-Lagunar M, Consuegra-Sánchez L, Conesa- Zamora P, Ruiz-Cosano J, Soria-Arcos F,
García de Guadiana L, et al. Genotyping of six clopidogrel-metabolizing enzyme polymorphisms
has a minor role in the assessment of platelet reactivity in patients with acute coronary
syndrome. Anatol J Cardiol. 2017;17:303-12. https://doi.org/10.14744/AnatolJCardiol.2016.7390
609
609
18. Wang Y, Yi XD, Lu BL. Influence of CYP2C9 and COX-2 genetic polymorphisms on clinical
efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs in treatment of ankylosing spondylitis. Med
Sci Monit. 2017;23:1775-82. https://doi.org/10.12659/MSM.900271
19. Homburger J, Moreno-Estrada A, Gignoux C, Nelson D, Sánchez E, Ortiz-Tello P, et al.
Genomic insights into the ancestry and demographic history of South America. PLoS Genet.
2015;11:1-26. https://doi.org/10.1371/journal.pgen.1005602
20. National Geographic. Reference Populations-Geno 2.0 Next Generation-2018 Fecha de
consulta: 6 de mayo de 2018. Disponible en: https://genographic.nationalgeographic. com/
reference-populations-next-gen/
21. Ruiz-Linares A, Adhikari K, Acuña-Alonzo V, Quinto-Sánchez M, Jaramillo C, Arias W, et al.
Admixture in Latin America: Geographic structure, phenotypic diversity and self-perception
of ancestry based on 7,342 individuals. PLoS Genet. 2014;10:1-13.
https://doi.org/10.1371/journal.pgen.1004572
22. Moyano L. Epidemiología de la epilepsia en el Perú: Neurocisticercosis como causa de
epilepsia secundaria en la región norte del Perú. Tesis. Human health and pathology.
Université de Limoges; 2016. Español (NNT: 2016LIMO0135). https://tel.archives-ouvertes.
fr/tel-01544029
23. Daly A, Rettie A, Fowler D, Miners J. Review pharmacogenomics of CYP2C9: Functional
and clinical considerations. J Pers Med. 2018;8:1-31. https://doi.org/10.3390/jpm8010001
24. Hicks JK, Swen JJ, Thorn CF, Sangkuhl K, Kharasch ED, Ellingrod VL, et al. Clinical
Pharmacogenetics Implementation Consortium Guideline for CYP2D6 and CYP2C19
genotypes and dosing of tricyclic antidepressants. Clin Pharmacol Ther. 2013;93:402-8.
https://doi.org/10.1038/clpt.2013.2
25. Nakai K, Habano W, Nakai K, Fukushima N, Suwabe A, Moriya S, et al. Ethnic differences
in CYP2C9*2 (Arg144Cys) and CYP2C9*3 (Ile359Leu) genotypes in Japanese and Israeli
populations. Life Sci. 2005;78:107-11. https://doi.org/10.1016/j.lfs.2005.04.049
26. Asociación Médica Mundial. Declaración de Helsinki. Principios éticos para las
investigaciones médicas en seres humanos, 2017.Fecha de consulta: 22 de marzo de 2018.
Disponible en: https://www.wma.net/es/policies-post/declaracion-de-helsinki-de-la-amm-
principios-eticos-para-las investigaciones-medicas-en-seres-humanos/
27. Bravo-Villalta HV, Yamamoto K, Nakamura K, Bayá A, Okada Y, Horiuchi R. Genetic
polymorphism of CYP2C9 and CYP2C19 in a Bolivian population: An investigative and
comparative study. Eur J Clin Pharmacol. 2005;61:179-84.
https://doi.org/10.1007/ s00228-004-0890-5
28. Roco A, Quiñones L, Agúndez JA, García-Martín E, Squicciarini V, Miranda C, et al.
Frequencies of 23 functionally significant variant alleles related with metabolism of
antineoplastic drugs in the Chilean population: Comparison with Caucasian and Asian
populations. Front Genet. 2012;3:1-9. https://doi.org/10.3 389/fgene.2012.00229
29. Soares RA, Santos PC, Machado-Coelho GL, Marques do Nascimento R, Mill JG, Krieger
JE, et al. CYP2C9 and VKORC1 polymorphisms are differently distributed in the Brazilian
population according to self-declared ethnicity or genetic ancestry. Genet Test Mol
Biomarkers. 2012;16:957-63. https://doi.org/10.1089/gtmb.2012.0019
30. Sánchez-Díaz P, Estany-Gestal A, Aguirre C, Blanco A, Carracedo A, Ibáñez L, et al.
Prevalence of CYP2C9 polymorphisms in the south of Europe. Pharmacogenomics J.
2009;9:306-10. https://doi.org/10.1038/tpj.2009.16
31. Vicente J, Gonzáles-Andrade F, Soriano A, Fanlo A, Martínez-Jarreta B, Sinués B. Genetic
polymorphisms of CYP2C8, CYP2C9 and CYP2C19 in Ecuadorian Mestizo and Spaniard
populations: A comparative study. Mol Biol Rep. 2014;41:1267-72.
https://doi.org/10.1007/s11033-013-2971-y
610
610
Biomédica 2019;39:611-12
Cartas al editor
Lima, 5 de agosto, 2019
Señores
Comité Editorial
Revista Biomédica
E. S. D.
Estimados señores:
Leímos con interés el artículo publicado por Zafra-Tanaka, et al., en el

número 2 del volumen 39 del 2019 de la revista Biomédica, en el cual se
describe una aproximación a la denominada autoría de regalo con base
en una revisión de las contribuciones de autoría mencionadas en artículos
originales de una revista médica peruana (1), y consideramos que es
necesario hacer algunas precisiones al respecto.
En primer lugar, resulta metodológicamente deseable medir la autoría mediante

una encuesta dirigida a los autores. Varios estudios con esta metodología se han
publicado y podrían orientar a los autores para realizar un estudio en el futuro que
brinde información más precisa y exhaustiva sobre la realidad de la autoría (2).
En segundo lugar, en la discusión del estudio se menciona como parte

de sus limitaciones que las contribuciones de autoría en la revista no serían
reales debido a que “[…] los editores de la revista pueden haber descartado
algunos manuscritos por no cumplir con los criterios de autoría, lo cual nos
indicaría que el problema es mucho mayor al hallado en este estudio […]”.
Esto resulta una suposición muy lejana de la realidad. Debemos manifestar
que los editores no podemos descartar manuscritos por sus reportes de
autoría y la publicación de las contribuciones de cada autor; las publicaciones
científicas siempre se han regido por la buena fe y, aunque nuestra revista
fomenta decididamente el cumplimiento de los criterios de autoría del
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), respeta la
información original brindada por los autores. Ante una solicitud para excluir o
incluir autores, los editores no pueden ser árbitros o determinar qué proceso
cumplió o no cada uno de los autores (3). Por lo tanto, se siguen flujogramas
de decisión establecidos por el Committee on Publication Ethics (COPE),
según los cuales el proceso editorial del manuscrito se detiene hasta que los
involucrados expresen conformidad con los cambios realizados en la autoría
y, de no llegar a un acuerdo unánime, la institución o las instituciones donde
se llevó a cabo la investigación deben ser quienes lo determinen (4).
En tercer lugar, nos parece importante poner los hallazgos en el contexto

adecuado. En la publicación de Wislar, citada por los autores, se aprecia como
un gran logro el haber disminuido a 21 % la autoría honoraria en varias revistas
con alto factor de impacto, muchas de ellas consideradas como ‘revistas top’.
Los problemas de autoría no son, entonces, propios de nuestra revista o
nuestro país y existen en las mejores publicaciones internacionales (2). Frente
a estos problemas, en la actualidad hay nuevas propuestas de autoría como
Hugo Arroyo Hernández es editor de la Revista
la contenida en The Structured Contributor Role Taxonomy (CRediT), que,
Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, además de dar transparencia y reconocimiento de las contribuciones de los
y Lely Solari es miembro del Comité Editor.
investigadores, aspira a dar información más precisa sobre las contribuciones
Correspondencia: de cada investigador y permite identificar revisores y especialistas que han
Hugo Arroyo Hernández, Instituto Nacional de Salud,
Cápac Yupanqui 1400, Lima, Perú
tenido una variedad de roles en la investigación, lo cual permite una visión más
[email protected] holística de sus contribuciones a los resultados de los estudios (5,6).
611
611
Biomédica 2019;39:611-12
Los editores de revistas se enfrentan con frecuencia a problemas de autoría

que se manejan antes de la publicación de un artículo y, en general, las buenas
prácticas en las publicaciones científicas de ciencias de la salud deben ser
impulsadas de todas las maneras posibles. Sin embargo, parte del proceso de
mejoramiento debería incluir una práctica metodológicamente exhaustiva en
las publicaciones relacionadas con bibliometría, para evitar puntos de vista que
pudieran crear visiones negativamente sesgadas sobre nuestras revistas.
Hugo Arroyo Hernández,

Oficina General de Información y Sistemas, Instituto Nacional de Salud, Lima,
Perú
Lely Solari
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú
Referencias
1. Zafra-Tanaka JH, Roca C, Canari-Casano JL, Vargas-Calla A. Autoría de regalo: una
aproximación a su frecuencia en una revista peruana. Biomédica. 2019;39:323-9.
https://doi.org/10.7705/biomedica.v39i3.4316
2. Wislar JS, Flanagin A, Fontanarosa PB, Deangelis CD. Honorary and ghost authorship in
high impact biomedical journals: A cross sectional survey. BMJ. 2011;343:d6128.
https://doi.org/10.1136/bmj.d6128
3. International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE). Defining the role of authors and
contributors, 2018. Fecha de consulta: 17 de julio de 2019. Disponible en: http://www.icmje.
org/recommendations/browse/roles-and-responsibilities/defining-the-role-of-authors-and-
contributors.html
4. Committee on Publication Ethics (COPE). How to recognize potential authorship problems.
Fecha de consulta: 17 de julio de 2019. Disponible en: https://publicationethics.org/files/
Recognise_Potential_Authorship_Problems.pdf
5. Holcombe A. Farewell authors, hello contributors. Nature. 2019;571:147.
https://doi.org/10.1038/d41586-019-02084-8
6. Allen L, O’Connell A, Kiermer V. How can we ensure visibility and diversity in research
contributions? How the Contributor Role Taxonomy (CRediT) is helping the shift from authorship
to contributorship. Learned Publishing. 2019;32:71-4. https://doi.org/10.1002/leap.1210
***
Lima, 21 de agosto, 2019
Señores
Comité Editorial
Revista Biomédica
Estimados señores:
Hemos leído la carta escrita por los editores de la Revista Peruana de

Medicina Experimental y Salud Pública y consideramos que no tenemos más
que agregar. Por ese motivo vamos a optar por no responderla.
Saludos,
Jessica Zafra Tanaka
Autora de correspondencia
612
612

166 57 PB PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

166 57 PB PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

166 57 PB PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

I-ISSN

Editores Asociados Enrique Ardila Leonard Munstermann

Arnoldo Barbosa Andrés de Francisco John Mario González

Jorge H. Botero José Luis Di Fabio Antonio Iglesias

Gustavo Alonso Cabrera Jorge Hernando Donado Jorge Jara

© Instituto Nacional de Salud

Genetic variability analysis in a population from Bogotá: Towards a haplotype map

Control de la tuberculosis multirresistente a fármacos: un objetivo posible

La tuberculosis multirresistente es un obstáculo real para alcanzar el

El desarrollo de nuevas tecnologías moleculares para establecer la

La implementación de estas tecnologías requiere conocer su desempeño,

Los tratamientos de la tuberculosis multirresistente incluyen

Los avances en el diagnóstico y en el tratamiento hacen parte de la

Entender por qué un paciente llega a desarrollar una forma resistente de la

Es necesario determinar, no solo los factores de riesgo, incluidos algunos

En el 2017 la OMS estimó que en Colombia se habían dado 420

Sin embargo, no basta con hacer el diagnóstico, sino que, además de

La incorporación de nuevas tecnologías diagnósticas y de nuevos

Jaime Robledo, M.D., Ph.D.

Ocular findings in Fabry disease in Colombian

manifestations are aneurysmal vessels in the bulbar conjunctiva, cornea

Early diagnosis is important to start a prompt enzyme replacement therapy

All of the patients (or relatives/guardians) signed the assent and/or

Refractive defects were found in all patients as composed myopic

Figure 1. Cornea verticillata pattern characterized by brown-cream color deposits in a radiated

Ophthalmological findings are common in Fabry disease compromising

Corneal epithelial-subepithelial deposits are the most important ocular

Cornea verticillata is the most distinctive finding in females. All males in

Other causes of cornea verticillata are amiodarone prolonged therapy,

Vascular conjunctival abnormalities include vessel dilatation, tortuosity, and

Increased blind-spot has been reported without an afferent disc defect or

Because most ocular findings do not compromise visual acuity, patients

act as markers of the disease with diagnostic and prognostic implications.

The clinical systemic presentation is heterogeneous and the signs and

An exhaustive ophthalmological assessment offers an important opportunity

Greater awareness of Fabry disease among optometrists and

8. Hirano K, Murata K, Miyagawa A, Terasaki H, Saigusa J, Nagasaka T, et al. Histopathologic

Una adolescente de 14 años de edad procedente de la zona urbana

La paciente procedía de una región de la periferia ribereña, con

En el examen neurológico se encontró una agudeza visual de 20/200, con

Se le diagnosticó un síndrome de hipertensión endocraneana,

Se ordenó una resonancia magnética cerebral simple y contrastada en

Figura 1. Tomografía computarizada contrastada de cráneo antes de la cirugía, cortes axiales.

Figura 2. Resonancia magnética neural cerebral después de la craneotomía, cortes axiales.

Bajo la sospecha de parasitosis cerebral, se solicitaron exámenes de

Mediante la ecocardiografía se detectó una lesión intracavitaria infiltrante

Se diagnosticó angiosarcoma cardiovascular metastásico, y en la junta

Figura 3. Angiorresonancia cardiaca utilizando resonador de 1,5 teslas, técnica de adquisición de

Las lesiones quísticas cerebrales son frecuentes y se convierten en un

Los angiosarcomas son sarcomas malignos que se originan en las células

La paciente de este caso procedía de una zona con condiciones precarias de

La neurocisticercosis es una cestodiasis causada por la larva de Taenia

En Colombia se han reportado prevalencias de neurocisticercosis de hasta

La neurocisticercosis es la enfermedad parasitaria más común del sistema

Pese a la alta sensibilidad de las pruebas serológicas para la detección

La hidatidosis cerebral es una parasitosis causada por la larva de varias

delgado humano, atraviesa la pared intestinal y la circulación lo lleva a los

El diagnóstico de la hidatidosis cerebral se basa en la presentación

Los quistes hidatídicos intracraneales aislados son poco comunes,