FORMACIÓN CONTINUADA DEL MÉDICO PRÁCTICO

Esclerosis múltiple

La esclerosis múltiple (EM) es una La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica
enfermedad inflamatoria del sistema inflamatoria del sistema nervioso central (SNC) que
nervioso central (SNC) que afecta a puede afectar a cualquier edad, predominando en las
personas jóvenes predispuestas mujeres. Afecta a personas predispuestas genéticamen-
genéticamente y que estarían expuestas te que estarían expuestas, probablemente en la infan-
en la infancia a un agente ambiental que cia, a un agente ambiental que ocasionaría una dis-
ocasionaría una disfunción del sistema función del sistema inmunológico, que desarrollaría
inmunológico, con el desarrollo de una una acción autolesiva dirigida contra la sustancia blan-
acción autolesiva dirigida contra la ca, provocando desmielinización que ocasionaría un
sustancia blanca que produciría un defecto defecto en la conducción de los impulsos nerviosos.
en la conducción de los impulsos
nerviosos.
Los síntomas de la enfermedad se Anatomía patológica
caracterizan por su gran variabilidad, al
estar las lesiones diseminadas por el SNC. En el estudio anatomopatológico se observan lesiones
La enfermedad puede iniciarse por focales de la sustancia blanca, denominadas placas, en
alteraciones sensitivas, motoras, visuales, las que lo más llamativo es la pérdida de mielina (des-
vértigo, trastornos esfinterianos o mielinización) con un grado variable de destrucción
cognitivos. Cursa en forma de brotes axonal1,2. Estas lesiones suelen ser múltiples, están dis-
o de forma progresiva. tribuidas por todo el SNC y característicamente se loca-
El diagnóstico clínico de la EM se realiza lizan en la sustancia blanca periventricular. Su tamaño
tomando en consideración la existencia es, en general, menor de 1,5 cm de diámetro, con ten-
de criterios de diseminación espacial dencia a coalescer, resultando en placas de mayor ta-
(síntomas y signos que indiquen la maño.
existencia de dos lesiones independientes Histológicamente se observa un infiltrado inflamatorio
en el SNC) y de dispersión temporal (dos o perivascular formado por células T CD4+ junto a ma-
más episodios de disfunción neurológica). crófagos y astrocitos. Existe, además, activación de cé-
La RM cerebral muestra lesiones lulas B.
multifocales de la sustancia blanca en el
95-99% de los pacientes con EM
clínicamente definida. Epidemiología
El tratamiento de la EM ha experimentado
La EM es la enfermedad neurológica más frecuente en
una revolución gracias a los estudios sobre
adultos jóvenes en Europa y Norteamérica, constitu-
su patogenia, por lo que se han podido
yendo una de las principales causas de invalidez para
diseñar estrategias con base inmunológica.
este grupo de edad. La enfermedad puede comenzar a
No obstante, no existe en la actualidad un
cualquier edad, siendo rara antes de los 10 y después de
tratamiento curativo de la enfermedad, por
los 60 años. Afecta con mayor frecuencia a las mujeres
lo que el tratamiento sintomático de la
en una proporción aproximada de 2:1.
enfermedad es clave.
Los estudios de prevalencia han permitido apreciar una
distribución irregular, detectándose mayores frecuen-
cias entre los 40 y 60 grados de latitud norte3. En Espa-
I. Pericot y X. Montalban ña la prevalencia se estima alrededor de 60 por 100.000
Unitat de Neuroimmunologia Clínica. habitantes4, lo que situaría a nuestro país en una zona
Hospital Vall d’Hebron. Barcelona.
de alta prevalencia.

18
Formación continuada del médico práctico. Esclerosis múltiple

Patogenia Síntomas motores

La pérdida de fuerza puede ser poco intensa manifes-
La patogenia de la EM es aún desconocida, pero parece
tándose inicialmente sólo con el esfuerzo o en condi-
ser de índole inmunológica.
ciones de aumento de temperatura ambiental. En otros
La hipótesis patogénica más aceptada es que la EM es
pacientes, la debilidad motora puede ser intensa, impi-
fruto de la conjunción de una determinada predisposi-
diendo la deambulación.
ción genética y un factor ambiental, probablemente vi-
El déficit motor es muy frecuente, y se caracteriza por
ral, que originaría una alteración en la respuesta inmu-
pérdida de fuerza en uno o más miembros. En la explo-
ne, de tipo autoinmune, que a su vez sería la causante
ración se aprecian paresias o parálisis francas, hiperre-
de la inflamación y desmielinización propias de la en-
flexia muscular profunda, ausencia de reflejos cutáneos
fermedad5,6.
abdominales y signo de Babinski.
El proceso de desmielinización produce una alteración
en la conducción saltatoria típica de las vías mieliniza-
das normales, enlenteciéndose la conducción e incluso Síntomas sensitivos
bloqueándose, lo que da lugar a la aparición de los sín-
La alteración de la sensibilidad es un síntoma de inicio
tomas de la enfermedad.
muy frecuente, consiste en la aparición de sensaciones
Los síntomas permanentes de la EM se deben a blo-
de hormigueo (parestesias) o disestesias o acorcha-
queos permanentes de la conducción, mientras que los
miento de uno o más miembros o del tronco, sugestivas
síntomas transitorios reflejan un descenso de la veloci-
de afección del haz espinotalámico; así como sensación
dad de conducción por debajo del umbral de seguridad.
de banda constrictiva en el tronco o los miembros, indi-
cando afección de los cordones posteriores.
Clínica En la exploración se pueden apreciar hipoestesia táctil,
térmica y dolorosa, o disminución de la sensibilidad
La clínica de la EM presenta una enorme variabilidad,
profunda, posicional y vibratoria, así como signo de
en función de la localización de las lesiones desmielini-
Romberg con frecuencia positivo.
zantes que pueden ocurrir a todo lo largo del neuroeje.
Sin embargo, las lesiones muestran predilección por cier-
tas partes del SNC: periventriculares, nervio y quiasma Disfunción cerebelosa
óptico, tronco cerebral, pedúnculos cerebelosos y mé-
Los signos y síntomas cerebelosos no son frecuentes
dula.
como forma de inicio de la EM, pero sí en la enferme-
A pesar de que la desmielinización puede ocurrir en
dad de larga evolución o bien en la EM grave. Se puede
cualquier localización del SNC, la sintomatología ini-
presentar en forma de disartria cerebelosa (lenguaje es-
cial suele ser relativamente limitada. Las formas de
cándido), incoordinación motora de los miembros o
presentación más frecuentes son la neuritis óptica, mie-
inestabilidad en la marcha. Es una de las alteraciones
litis y síndromes de tronco cerebral.
más incapacitantes de la EM.
Los pacientes con EM muestran un amplio espectro de
signos y síntomas, a menudo relacionados con la grave-
dad y la forma de presentación de su enfermedad. Una Disfunción del tronco cerebral
considerable proporción de los pacientes con enfer-
medad de larga evolución presenta en la exploración Los síntomas producidos por la disfunción del tronco
neurológica una hiperreflexia, espasticidad, respuesta cerebral, como disartria, diplopía, disfagia o vértigo,
plantar en extensión, debilidad, ataxia, pérdida de sen- pueden ser también la forma de inicio de la enfermedad.
sibilidad y alteraciones visuales y esfinterianas7. En la exploración, son típicas de la EM la presencia de
nistagmo horizontal, vertical, rotatorio o retráctil y la
oftalmoplejía internuclear, característica de la EM (al
Trastornos visuales
mirar a un lado el ojo que aduce no pasa de la línea
El hallazgo más frecuente es la neuritis óptica. La neu- media y el ojo que abduce muestra sacudidas nistag-
ritis óptica, forma muy frecuente de presentación, cursa moides). Asimismo, es típico el temblor intencional,
con dolor ocular, pérdida de visión con un escotoma dismetría, ataxia de los miembros o del tronco, con
central, defecto pupilar aferente y discromatopsia (in- inestabilidad en el test de Romberg y en la marcha.
correcta visión del color). Durante el episodio agudo, el
fondo de ojo puede ser normal (neuritis retrobulbar) o
Alteraciones vesicales, intestinales y sexuales
bien, mucho más infrecuente, presentar edema de papi-
la (papilitis). La alteración visual empeora con el ejer- En el curso de la enfermedad, aproximadamente un
cicio y el calor (fenómeno de Uthoff). 70% de los pacientes presentan clínica de disfunción

I. Pericot y X. Montalban.—Esclerosis múltiple 19

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esfinteriana. Existen diferentes alteraciones urinarias, gundos a minutos) y estereotipados. Los más frecuentes
vejiga espástica, en la que pequeños volúmenes de ori- son: neuralgia del trigémino, crisis tónicas, disartria,
na desencadenan la micción, con micciones frecuentes ataxia, parestesias, prurito y diplopía.
(urgencia, aumento de la frecuencia e incontinencia);
vejiga flácida con volúmenes residuales elevados y
Formas clínicas de la esclerosis múltiple
micción por rebosamiento, y una combinación de am-
bos tipos de vejiga (disinergia vesical), que es la altera- La EM se puede subdividir en diferentes tipos clínicos
ción más frecuente en la EM. Aproximadamente el según el perfil temporal de los brotes y la progresión9
50% de los pacientes presenta alteraciones sexuales, (fig. 1).
impotencia y dificultades en la eyaculación en los varo-
nes y anorgasmia en las mujeres. Recurrente remitente (RR). Brotes de la enfermedad
claramente definidas con recuperación completa o con
secuela. Representa el 85% de los pacientes.
Afección cognitiva
Secundariamente progresiva (SP). Curso inicial remi-
La existencia de un deterioro neuropsicológico en la tente recurrente, seguido de progresión no relacionada
EM aparece en un 40-70% de pacientes. El patrón de con los brotes. Pueden existir brotes superimpuestos.
deterioro cognitivo no es uniforme, implicando princi- Tras 10 años de enfermedad, el 50% de los pacientes
palmente la memoria reciente, atención mantenida, pasa del curso en brotes (remitente recurrente) a un cur-
fluencia verbal, razonamiento conceptual y percepción so secundariamente progresivo.
espacial visual8. Primariamente progresiva (PP). Progresión de la en-
fermedad desde el inicio, con estabilizaciones ocasio-
nales y mejorías menores temporales. No presentan
Otros brotes. Representa el 15% de los pacientes con EM.
Progresiva recidivante (PR). Enfermedad progresiva
Fatiga. La existencia de una fatiga excesiva es un sín-
desde el inicio con brotes durante su evolución poste-
toma corriente en los pacientes con EM, muy exacerba-
rior. Muy infrecuente.
da por el calor.
Signo de Lhermitte. Sensación de calambre eléctrico
descendiendo por la espalda a los miembros inferiores Investigaciones paraclínicas
al flexionar el cuello.
Resonancia magnética
Síndromes paroxísticos. Los síndromes paroxísticos se
dan en un 1-4% de los enfermos con EM, y son muy La resonancia magnética (RM) permite descartar otras
característico de la enfermedad. Estos síntomas se ca- enfermedades, evidenciar lesiones desmielinizantes no
racterizan por ser intensos, de breve duración (de se- sospechadas clínicamente y es útil para monitorizar la

Recurrente remitente (RR) Primariamente progresiva (PP)

Secundariamente progresiva (SP) Progresiva recidivante (PR)

Fig. 1. Formas clínicas de la es-

clerosis múltiple.

20 Medicina Integral, Vol. 38, Núm. 1, Junio 2001

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actividad en los ensayos clínicos. Las placas de EM se vadas. Un hallazgo característico es la elevación relati-
manifiestan hiperintensas en las secuencias potenciadas va de las inmunoglobulinas, especialmente la IgG, lo
en T2 y en densidad protónica. Característicamente son que implica síntesis intratecal. Asimismo, también es
lesiones múltiples, de pequeño tamaño y de morfología característica la presencia de bandas oligoclonales
nodular, a pesar de que la presencia de al menos una (BOC) en el LCR. La técnica más sensible es el isoe-
placa de morfología ovoidea con su eje mayor perpen- lectroenfoque en gel de poliacrilamida, que permite de-
dicular al eje anteroposterior de los hemisferios cere- tectar BOC en el 95% de los casos. De todas formas,
brales aparece en la gran mayoría de pacientes con EM existen falsos positivos y pueden aparecer en algunas
clínicamente definida (figs. 2a y b). otras enfermedades, como panencefalitis esclerosante
Mediante la RM, se puede determinar en un solo estu- subaguda, infecciones virales, infecciones crónicas del
dio los criterios de diseminación espacial (presencia de SNC, síndrome de Guillain-Barré, ictus, etc.)11.
más de una lesión) y temporal (el estudio ponderado en
T1 con gadolinio evidencia lesiones agudas).
Potenciales evocados
La RM craneal detecta lesiones en el 95-99% y la RM
cervical en el 75% de los pacientes con EM10. Los potenciales evocados (PE) son potenciales eléctri-
cos generados en el SNC tras la estimulación de un ór-
gano sensitivo/sensorial periférico. Los potenciales
Líquido cefalorraquídeo
evocados más usados son los visuales (PEV), los audi-
El estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR) en la EM tivos de tronco cerebral (PEAT) y los somatosensitivos
es de aspecto macroscópico normal. El número de cé- (PESS). Los más útiles son los PEV por su mayor sen-
lulas es normal en la mayoría de los pacientes. Las sibilidad (85%), seguidos de los PESS (75%), siendo
proteínas totales son normales o están ligeramente ele- los menos sensibles los PEAT (60%).

B
Fig. 2A y B. A) Secuencias potenciadas en T2 en un paciente con EMCD. Se observan lesiones características en situación periventricular, al-
gunas de morfología ovoidea. B) RM craneal de paciente con EMCD. Lesiones hiperintensas que rodean el cuerpo calloso adoptando una
disposición radial.

I. Pericot y X. Montalban.—Esclerosis múltiple 21

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Diagnóstico Poser13 que un paciente padece una EM clínicamente

definida si presenta diseminación temporal (dos brotes)
El diagnóstico clínico de EM se realiza tomando en y diseminación espacial (dos lesiones en el neuroeje).
consideración la existencia de criterios clínicos de dise- Después de un primer brote es posible establecer el
minación espacial (existencia de síntomas y signos que diagnóstico de la enfermedad con apoyo de laboratorio,
indiquen la existencia de dos lesiones independientes según los mismos criterios, precisándose de la presen-
en el SNC) y de dispersión temporal (dos o más episo- cia de BOC en el LCR o de secreción intratecal de IgG
dios de disfunción neurológica). y evidencia clínica o paraclínica de diseminación espa-
cial (tabla 2).
Criterios clínicos para el diagnóstico Se define brote como la ocurrencia de síntomas de
de esclerosis múltiple disfunción neurológica de más de 24 horas de dura-
ción. La remisión es una mejoría hasta la desaparición
Los criterios de Schumacher para el diagnóstico de la de los síntomas y signos que han estado presentes
EM asocian la historia natural de la enfermedad y los al menos durante 24 horas. La evidencia clínica de
hallazgos clínicos12 (tabla 1). una lesión es la presencia de algún signo clínico anor-
La diseminación en el tiempo es un buen marcador para mal en la exploración neurológica. La evidencia para-
la EM, y se acepta de acuerdo con los criterios de clínica de una lesión es la demostración de una lesión
en el SNC, haya o no dado lugar a síntomas o signos.
TABLA 1 Incluye los resultados obtenidos del estudio de los
Criterios de Schumacher para el diagnóstico de esclerosis potenciales evocados, técnicas de neuroimagen y
múltiple LCR. En la actualidad, se han elaborado unos criterios
El examen neurológico revela anormalidades objetivas
diagnósticos de la forma clínica primariamente pro-
en el sistema nervioso central gresiva.
La historia indica la afección de una o más partes
del SNC
La afección del SNC refleja predominantemente lesión Tratamiento
de la sustancia blanca
La afección del SNC sigue uno o dos patrones: Tratamiento del brote agudo
Dos o más episodios, cada uno con una duración
mínima de 24 horas y distanciados aproximadamente El tratamiento que se utiliza en las exacerbaciones de la
un mes EM son los glucocorticoides. Éstos aceleran el ritmo de
Progresión lenta o paulatina de los signos y los
síntomas en más de 6 meses como mínimo. recuperación de los brotes; sin embargo, no se ha de-
Paciente de entre 10 a 50 años al inicio de los síntomas mostrado que estos fármacos tengan incidencia sobre el
Estos signos y síntomas no pueden ser debidos a otra
grado de recuperación. Se administra, generalmente,
enfermedad metilprednisolona intravenosa a altas dosis (1 g de
6-metilprednisolona) en bolos durante 3-5 días, segui-
Los criterios de Schumacher llevaron a la designación de esclerosis
das por dosis descendentes escalonadas de prednisona
múltiple (EM) clínicamente definida (si se cumplían todos los crite-
rios de Schumacher), EM posible o EM probable. por vía oral14.

TABLA 2
Criterios de Poser para el diagnóstico de esclerosis múltiple (1983)

CATEGORÍA BROTES EVIDENCIA EVIDENCIA LCR:

CLÍNICA PARACLÍNICA IgG/BOC

Esclerosis múltiple clínicamente definida (EMCD)

EMCD A1 2 2
EMCD A2 2 1 y 1
Esclerosis múltiple definida con apoyo de laboratorio (EMDAL)
EMDAL B1 2 1 o 1 +
EMDAL B2 1 2 +
EMDAL B3 1 1 y 1 +
Esclerosis múltiple clínicamente probable (EMCP)
EMCP C1 2 1
EMCP C2 1 2
EMCP C3 1 1 y 1
Esclerosis múltiple probable con apoyo de laboratorio (EMPAD)
EMPAD D1 2 +
LCR: líquido cefalorraquídeo; BOC: bandas oligoclonales.

22 Medicina Integral, Vol. 38, Núm. 1, Junio 2001

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Tratamiento de mantenimiento Existen terapias muy sofisticadas que requieren valida-

ción clínica: anticuerpos monoclonales, citocinas, tera-
Interferones pia génica, etc.
Los interferones (IFN) son un grupo de más de 20 gluco-
proteínas producidas por numerosas células del organis-
Tratamiento sintomático
mo tras infecciones virales, o tras la interacción de éstas
con superantígenos o mitógenos, compartiendo todos El objetivo del tratamiento sintomático es aliviar los
ellos la capacidad de interferir con la infección viral. síntomas de la enfermedad. Además, es el único trata-
En el mercado existen 3 tipos de IFN-β: IFN-β 1b sub- miento que podemos aplicar en muchos pacientes.
cutáneo (Betaferon); IFN-β 1a subcutáneo (Rebif) e
IFN-β 1a intramuscular (Avonex). Espasticidad. El fármaco más utilizado es el baclofén
Los IFN son parcialmente eficaces en el tratamiento (Lioresal). También se utiliza la tizanidina (Sirda-
fundamental de la EM. Han demostrado, en las formas lud), así como el diazepam (Valium).
remitentes-recurrentes, su capacidad para disminuir el
número de brotes en un 30%, su intensidad en un 50%, Temblor. El temblor es un síntoma frecuente y muy in-
así como la progresión de la enfermedad y, fundamen- capacitante. El fármaco más utilizado es el clonazepam,
talmente, disminuyen de forma muy importante la apa- aunque los resultados son pobres. En determinados pa-
rición de lesiones activas en la RM15-18. cientes en uso de ondansetron (Zofran) puede ser de
En pacientes con EM SP, el IFN-β 1b ha demostrado utilidad.
ser eficaz para retrasar la progresión de la enferme-
dad19. Están disponibles en nuestro país para el trata- Fatiga. La fatiga está presente en gran parte de paciente
miento de las formas RR activas (todos) y SP activas afectados de EM. La amantadina ha demostrado algún
(Betaferon). beneficio, así como la pemolina.
Los principales efectos adversos de este fármaco con-
sisten en reacciones cutáneas en el punto de inyección, Alteraciones urinarias. Para la vejiga espástica, se utili-
síndrome seudogripal y linfopenia. zan anticolinérgicos orales, como la oxibutinina (Ditro-
pan), para reducir la hiperactividad del músculo de-
Copolímero I (acetato de glatiramer) trusor de la vejiga. En la vejiga flácida el tratamiento es
Es un péptido sintético que, al parecer, compite con la el sondaje vesical intermitente. En el caso de disinergia
proteína básica de la mielina, produciendo un fenómeno vesical se emplea prazosin para disminuir la disiner-
de tolerancia inmunológica. Disminuye el número de gia entre el esfínter y el detrusor, a través de la relaja-
brotes. Ha sido aprobado en EM RR, en otros países y ción del esfínter interno.
representado un tratamiento alternativo para aquellos pa-
cientes en los que no se observa un beneficio con IFN20. Alteraciones sexuales. El sildenafilo (Viagra) ha de-
mostrado ser eficaz en la disfunción eréctil masculina.
Mitoxantrona
Es un potente fármaco antineoplásico. Existen tres estu- Síntomas paroxísticos. La neuralgia del trigémino y la
dios que sugieren que la mitoxantrona resulta efectiva epilepsia deben recibir su tratamiento habitual. Otros ti-
en reducir la actividad de la EM tanto en pacientes con pos de trastornos paroxísticos responden a la carbama-
EM RR agresiva como en pacientes con EM SP21-23. Es cepina.
una alternativa cuando otros fármacos no son efectivos.
Su efecto secundario más temido es la cardiotoxicidad. Tratamiento rehabilitador. Debe incluir la fisioterapia,
terapia ocupacional y la psicoterapia.
Inmunoglobulinas intravenosas
Las inmunoglobulinas intravenosas podrían promover
la remielinización, aunque este mecanismo no se ha po-
dido demostrar clínicamente. En algún estudio se ha Bibliografía
demostrado que reduce en un 50% el número de brotes.
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