Linfomas de Hodgkin

y no Hodgkin
J. Snchez de Toledo Codina, C. Sbado lvarez
Servicio de Oncologa y Hematologa Peditricas. Hospital Materno Infantil Vall dHebron.
Universitat Autnoma de Barcelona

Resumen Abstract
Los linfomas son la tercera neoplasia ms frecuente Lymphomas are the third most common neoplasia
en la edad peditrica, por detrs nicamente de las in children after leukaemia and central nervous
leucemias y de los tumores del sistema nervioso system tumours. The Registro Espaol de
central. En el ao 2014, se comunicaron al Registro Tumores Infantiles registered 128 new cases
Espaol de Tumores Infantiles, 128 nuevos casos de of lymphoma during the year 2014. In contrast
linfomas. A diferencia de lo que ocurre en la edad with what happens in the adult, where most
adulta, donde la mayora de los linfomas son de lymphomas are of nodular histology, indolent and
histologa nodular, indolentes y de fenotipo B, los of B phenotype, childhood lymphomas are mainly
linfomas peditricos son predominantemente difusos, diffuse, of high grade of malignancy and with an
de alto grado de malignidad y con una distribucin casi equal distribution between B and T phenotypes.
equivalente entre los fenotipos B y T. Cabe distinguir, Hodgkins lymphoma can be separately
separadamente, el linfoma de Hodgkin (LH) del resto distinguished from the rest of non-Hodgkins
de linfomas no Hodgkin (LNH), la mayora de los lymphomas which, during childhood, can be
cuales pertenece, en la poblacin infantil, a uno de distributed among the following four clinical
los cuatro grupos siguientes: linfoma de Burkitt (LB), entities: Burkitts Lymphoma, Diffuse Large
linfoma difuso de clulas grandes B (LDCGB), linfoma B-cell Lymphoma, Lymphoblastic Lymphoma and
linfoblstico (LL) y linfoma anaplsico de clulas Anaplastic Large Cell Lymphoma. Progress in the
grandes (LACG). Los avances en la clasificacin de los classification of lymphomas that has evolved
linfomas que pas de ser una clasificacin puramente from a purely morphologic system to the use of
morfolgica a la utilizacin de la inmunohistoqumica y, immunohistochemical and currently molecular
actualmente, empieza a utilizarse la biologa molecular biology tools- has contributed to the improvement
han contribuido a la gran mejora en el pronstico de in the prognosis of lymphomas that has changed
este grupo de enfermedades, que han pasado de ser from being a group of diseases with dismal
invariablemente mortales a presentar globalmente prognosis to a highly curable one with mean
supervivencias por encima del 80%. survivals above 80%.

Palabras clave: Linfoma de Hodgkin; Linfoma no Hodgkin; Cncer peditrico.

Key words: Hodgkins Lymphoma; Non-Hodgkins Lymphoma; Cancer in childhood.

Pediatr Integral 2016; XX (6): 390400

Introduccin
Los linfomas son el conjunto de enfer-
medades neoplsicas de los linfocitos. Se
diferencian de las leucemias en que el pro-
ceso oncognico ocurre en las fases extra-
L os linfocitos son unas clulas
nicas en el organismo, porque
deben alterar su estructura gen-
tica para poder formar los receptores
antignicos especficos, T o B. Los
tacto con un antgeno, un fenmeno
conocido como hipermutacin som-
tica, que consiste en una exacerbada
mutagnesis en la regin variable del
gen de las inmunoglobulinas, cuyo obje-
medulares del desarrollo linfocitario. El linfocitos B, en la fase del desarrollo tivo es lograr la especificidad antignica.
origen de los diferentes linfomas depender madurativo que ocurre en el centro En una fase posterior de su proceso
de la estirpe y de la etapa en la que el lin- germinal de los ganglios linfticos y madurativo, para poder sintetizar IgM,
focito inicie su proceso de malignizacin. del timo, presentan, al entrar en con- el linfocito B necesita realizar nuevos

390 PEDIATRA INTEGRAL

 Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin

reordenamientos en el gen de las inmu- Tabla I. Clasificacin del linfoma de

Clnica
noglobulinas, conocidos como recombi- Hodgkin
El LH se presenta clnicamente como
nacin de cambio de clase (class-switch
Linfoma de Hodgkin clsico una tumoracin ganglionar no dolorosa en
recombination). Todos estos procesos, la regin cervical, supraclavicular o medias-
(9095% de los casos)
necesarios para lograr una adecuada res- tnica; en ocasiones, acompaada de snto-
- Esclerosis nodular
puesta inmune adaptativa, conllevan un 70-80% en adolescentes mas sistmicos, como son: fiebre, prdida
riesgo mayor de mutaciones equivoca- 40-50% en menores de de peso y sudoracin nocturna.
das, alguna de ellas, al fin, potencial- 10aos
mente oncognica(1). - Celularidad Mixta La forma de presentacin clnica
10-15% en adolescentes tpica del LH sera la de una nia de
Linfoma de Hodgkin 30-35% en menores 12 aos de edad que desarrolla una
- Deplecin linfoctica (poco adenopata grande, no dolorosa en la
Introduccin frecuente en pediatra) regin cervical, supraclavicular o axilar
- Rico en linfocitos (poco frecuente acompaada o no de sntomas sistmi-
El LH presenta dos picos de incidencia,
en pediatra)
siendo la neoplasia ms frecuente entre los cos y de masa mediastnica(8) (Fig. 1).
15 y los 19 aos de edad, y volviendo a Linfoma de Hodgkin nodular de Menos del 3% de las adenopatas en el
aumentar su frecuencia en el anciano. predominio linfoctico LH son infradiafragmticas. La masa
(5-10% de los casos) mediastnica est presente en el 75%
El LH representa el 7% de las de los casos, y en el 30% es bulky
neoplasias en la edad peditrica y el (masiva); es decir, con un volumen
1% de la mortalidad debida a cncer citos y clulas plasmticas. En el caso superior a los 200 mL. En estos casos,
infantil. Es excepcional en el lactante del LH clsico, las clulas malignas se
y su incidencia va aumentando durante denominan clulas de Hodgkin cuando
la infancia hasta ser la neoplasia ms son mononucleares, clulas de Reed-
frecuente entre los 15 y los 19 aos de Sternberg cuando son multinucleares
edad. La incidencia del LH presenta o, en conjunto, clulas de Hodgkin
variaciones segn la regin geogrfica, Reed-Sternberg (HRS). En el caso del
el nivel socioeconmico y el estado LHnPL, se denominan clulas histio-
inmunolgico del paciente(2). En los cticas y linfocticas (HL) o clulas en
pases desarrollados, se observan dos palomitas de maz. Actualmente, la
picos de incidencia, el primero en la evidencia seala que la clula causante
adolescencia o al inicio de la edad del LH es un linfocito B(6).
adulta, y el segundo en ancianos; sin La asociacin del virus de Epstein
embargo, en los pases en vas de desa- Barr (VEB) con el LH se conoce desde
rrollo, el primer pico de incidencia se hace tiempo, pero el papel que juega el
adelanta a la edad infantil. El 80% de virus en el desarrollo del tumor sigue
los casos de LH en menores de 5 aos sin comprenderse. El genoma del virus
de edad, se da en varones, a los 12 se encuentra en un 25-50% de las clu-
aos de edad la proporcin nio/nia las de HRS. Normalmente, todas las
se iguala y, a partir de los 15 aos de clulas de un paciente estn infectadas
edad, la proporcin se invierte, el 80% por la misma cepa del virus y, en caso
de los casos se da en nias(3). de recada, se asla de nuevo la misma
cepa de VEB que estaba presente al
Patologa principio de la enfermedad. Las clu-
La Clasificacin de 2008 de los Tumo- las infectadas expresan los antgenos
res de los Tejidos Linfoides y Hematopo- del VEB segn el patrn de infeccin Figura 1. Linfoma de Hodgkin estadio IIIA.
yticos de la Organizacin Mundial de la latente tipo II; es decir, expresan la Reconstruccin coronal de una 18F Glucosa
protena latente de membrana (LMP) PET/CT, realizada como estudio inicial en
Salud (OMS)(4) reconoce dos tipos de LH
nia de 13 aos de edad. Hiperseal indi
clnica y biolgicamente distintos(5): el LH tipo 1 y 2A y el antgeno nuclear 1, cativa de actividad metablica patolgica en
clsico y el LH nodular, de predominio lin- pero no el antgeno nuclear 2, ni el las regiones cervical y supraclavicular del
foctico (LHnPL) (Tabla I). antgeno del cpside, ni el antgeno lado derecho, mediastino, hilios pulmona
precoz. El porcentaje de casos que res, heptico y esplnico y del propio bazo.
El LH se caracteriza histolgi- expresan la LMP tipo 1 depende del Captacin fisiolgica cerebral, miocrdica y
camente por la escasa presencia de subtipo histolgico, desde casi el 100% vesical. Foco captante en cara interna del
brazo derecho atribuida a adenopata de
clulas malignas en el tumor (<1%) y de los casos de LH clsico subtipo localizacin atpica. La biopsia de una ade
la abundancia de clulas reactivas no deplecin linfoctica asociado a infec- nopata cervical mostr linfoma de Hodgkin
malignas acompaantes, como: linfo- cin por VIH, hasta una presencia casi clsico variante escleronodular. Se clasific
citos, eosinfilos, neutrfilos, histio- nula en el LHnPL(7). como estadio IIIA.

PEDIATRA INTEGRAL 391

 Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin

puede ir acompaada de: tos, disnea, la observacin durante 2 o 3 semanas permitir obtener material suficiente
estridor, disfagia y sndrome de vena adicionales. para los cada vez ms necesarios estu-
cava superior. Los sntomas sistmi- El diagnstico diferencial de la dios moleculares.
cos tienen valor pronstico e implican masa mediastnica depender de Para la biopsia, se debe escoger la
cambios en las decisiones teraputicas. laforma y localizacin; por ejemplo, adenopata ms accesible. En caso de
Se denominan sntomas B y son: fiebre, en el mediastino anterior, la hiperplasia masa mediastnica voluminosa acom-
sudoracin nocturna y prdida de peso. tmica puede persistir hasta los 10 aos paada de sntomas de compromiso
El prurito y el dolor desencadenado por de edad. respiratorio o cardio-circulatorio, se
la ingesta de alcohol, aunque caracte- debe posponer la biopsia e iniciar trata-
rsticos, no se consideran sntomas B. Evaluacin diagnstica miento emprico con corticoides hasta
No son excepcionales los fenmenos La puncin aspiracin con aguja fina poder llevar a cabo una sedacin con
autoinmunes: anemia hemoltica, (PAAF) puede ser el primer paso en el seguridad(9).
trombocitopenia y neutropenia. proceso diagnstico, pero no es suficiente El diagnstico se completa con el
El LHnPL supone menos del 10% para diagnosticar el LH. Ante la sospecha estudio de extensin de la enfermedad,
de los casos de LH, se presenta clni- clnica, se precisa el examen histolgico que nos permitir clasificarla segn los
camente, mayoritariamente en varones de una adenopata completa, para poder estadios de Ann-Arbor modificados
y con formas localizadas de la enfer- valorar su arquitectura. El PET (tomografa por Cotswolds (Tabla II).
medad. por emisin de positrones) y la resonancia Los estudios de imagen clsicos,
magntica (RM) de cuerpo entero estn morfolgicos, como son la radiologa
Diagnstico diferencial revolucionando el estudio de extensin del simple, el TAC o la RM, estn siendo
LH y, lo que es ms importante, la toma de sustituidos por estudios funcionales,
El diagnstico diferencial del LH decisiones durante el tratamiento de los LH. como la Tomografa por Emisin de
abarca todas las causas de adenopatas, Positrones (PET) o las tcnicas espe-
sean infecciosas, autoinmunes o malignas,
La anamnesis debe recoger datos ciales de RM(10).
y la velocidad del proceso diagnstico debe
sobre sntomas previos, infecciones La afectacin de la mdula sea
adaptarse a las caractersticas clnicas de
pasadas, vacunaciones y antecedentes (MO) en el LH ocurre de forma nodu-
la adenopata y de los signos y sntomas
acompaantes.
familiares de cncer o inmunodefi- lar o parcheada, por lo que, a menudo,
ciencias. la biopsia o el aspirado de MO son
El examen fsico debe incluir la negativos; mientras que las modernas
El diagnstico diferencial del LH valoracin del estado general, el peso exploraciones de imagen, como el PET
comprende cualquier clase de adenopa- y la talla, cambios en la piel, presencia o la RM de cuerpo entero, demuestran
ta, sea maligna o de otra etiologa. Las de adenopatas anotando su locali- la afectacin. La tendencia moderna
causas ms frecuentes de infiltracin zacin y tamao, visceromegalias y consiste en evitar las dolorosas pun-
maligna adenoptica son los LNH, las signos de obstruccin vascular (sndro- ciones seas y substituirlas por pruebas
leucemias y las metstasis de tumores mes de vena cava superior o inferior) o de imagen.
slidos. Las causas no neoplsicas de dificultad respiratoria. La exploracin
aumento de tamao de los ganglios fsica meticulosa del aparato cardio-
rrespiratorio y de la regin del anillo Tabla II. Clasificacin de Ann-Arbor
linfticos incluyen las enfermedades
modificada por Cotswolds
reumticas (lupus eritematoso sist- de Waldeyer es muy importante.
mico) o infecciosas (VEB, toxoplasma, Los exmenes complementarios Estadio
micobacterias, Bartonella). La presen- incluirn una analtica bsica y una I. Afectacin de una nica regin
cia de signos o sntomas acompaantes radiografa de trax. La velocidad de ganglionar
II. Afectacin de 2 o ms regiones
puede ayudar a diferenciar algunas de sedimentacin globular, la linfopenia, ganglionares a un mismo lado
estas entidades. Una adenopata supra- la cupremia, los receptores solubles del diafragma
clavicular o ltero-cervical baja siempre de IL y otros marcadores sanguneos III. Afectacin ganglionar a ambos
es sospechosa de neoplasia y el proceso se relacionan con la agresividad de la lados del diafragma
diagnstico debe acelerarse. Ante la enfermedad. IV. Afectacin extranodal que no
seaE
ausencia de otras alteraciones clnicas, Para el diagnstico de certeza del
se puede adoptar una conducta expec- LH, la PAAF no es suficiente, porque Anotaciones a la definicin de
tante durante unos das. En el caso de la escasez de clulas malignas aumenta estadio
persistencia de la adenopata, el primer las probabilidades de que el material A. Ausencia de sntomas B
B. Sntomas B presentes
escaln diagnstico consiste en la reali- obtenido d un resultado falsamente Prdida de peso inexplicable >
zacin de un hemograma con frmula negativo. La biopsia de una adenopata 10% en 6 meses
leucocitaria y determinacin de reac- completa facilitar el trabajo del pat- Fiebre >38C inexplicable
tantes de fase aguda, serologas vri- logo, que debe diferenciar con certeza persistente o recurrente
cas, PPD y una radiografa de trax. el LH clsico del LH nodular de pre- Sudoracin nocturna masiva
C. Afectacin extranodal por
Si todo ello es normal y la adenopata dominio linfoctico, puesto que el tra- contigidad
permanece estable, se puede prolongar tamiento es completamente distinto y

392 PEDIATRA INTEGRAL

 Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin

Tratamiento lizados en el estudio anterior, COP- segunda neoplasia invasiva es del 26%
DAC-28. Los pacientes que sean ran- en las mujeres, principalmente a costa
Actualmente, sobreviven ms del 90%
domizados al brazo nuevo del estudio del carcinoma de mama, seguido de la
de los pacientes diagnosticados de LH. El
objetivo de los nuevos protocolos tera-
recibirn los ciclos DECOPDAC, que neoplasia de tiroides, ambos relacio-
puticos es la disminucin de los efectos
contienen los mismos frmacos (Ciclo- nados con la RT. Estudios recientes
secundarios sin comprometer las tasas de fosfamida [pero una dosis mayor], de asociacin en el genoma completo
curacin. Oncovin [Vincristina], Prednisona y han identificado genes que aumentan
Dacarbazina) que los ciclos COPDAC la susceptibilidad a desarrollar cncer
Los excelentes resu ltados en clsicos, y, adems, se aade Doxo- de mama despus de haber recibido
cuanto a supervivencia del LH son rrubicina (Adriamicina) y Etopsido tratamiento por LH(14).
un logro alcanzado en los aos 80 del (VP16). Adems, estos ciclos experi- Ante una enfermedad con un ndice
siglo pasado; sin embargo, los efectos mentales se administrarn cada 21 das de curacin tan alto y que se presenta
secundarios, incluyendo la elevada (intensificados), mientras que el brazo en individuos tan jvenes, los efectos
incidencia de segundas neoplasias en clsico seguir recibiendo los ciclos de secundarios tardos y su repercusin en
los supervivientes del LH, han sido QT cada 28 das. la calidad de vida de los supervivientes
una amarga leccin. Los protocolos El protocolo EuroNet-PHL-LP son motivo de gran preocupacin. El
modernos intentan mantener la misma se basa en la observacin de que los sndrome de fatiga crnica, de etiologa
tasa de curacin, pero disminuyendo la pacientes con LHnPL tienen mejor difcil de discernir, junto con alteracio-
intensidad del tratamiento, especial- pronstico que los pacientes afectos nes endocrinolgicas, inmunolgicas y
mente evitando la radioterapia (RT) de la forma clsica de la enfermedad. cardiopulmonares, son los responsables
en los pacientes de mejor pronstico. Los pacientes con estadios IA comple- principales de la prdida de calidad de
La mayora de pases europeos tamente resecados pueden curarse sin vida de estos pacientes.
participa en los estudios EuroNet precisar ms tratamiento. Los pacien-
PHL. Actualmente, se est poniendo tes con estadios IA no completamente Linfomas no Hodgkin
en marcha el estudio EuroNet PHL- resecados o IIA reciben tres ciclos de
La clasificacin de los LNH ha ido
C2 que consiste, a grandes rasgos, en QT sin RT y los pacientes con estadios
cambiando a lo largo del tiempo, a medida
obviar la RT en aquellos pacientes que ms avanzados se tratan con el mismo
en que se dispona de mejores herramien-
muestran una buena respuesta tras protocolo que el LH clsico.
tas: citomorfologa en un principio, inmu-
dos ciclos de quimioterapia (QT) tipo La recada del LH puede ser res- nohistoqumica y citogentica a continua-
OEPA (Oncovin [Vincristina], Eto- catada en muchos casos. El factor ms cin y, actualmente, biologa molecular.
psido [VP16], Prednisona y Adria- importante que marca el pronstico del Actualmente, la Clasificacin de 2008 de
micina [Doxorrubicina]). La respuesta paciente en recada es el tiempo trans- la OMS (Tabla III) es ampliamente utilizada
se valora segn criterios morfolgicos currido desde el final del tratamiento. y permite alcanzar un amplio consenso
(RM o TAC) y funcionales (PET/ Dependiendo de este factor de riesgo entre los expertos de todas las naciona-
CT). Los pacientes se estratifican en y del tratamiento previo recibido, se lidades.
3 niveles de riesgo. El nivel de riesgo puede intentar un rescate con posibi-
viene determinado por el estadio segn lidades razonables de xito con QT de Se trata de un grupo heterogneo
la clasificacin de Ann-Arbor, la pre- segunda lnea ms RT o con trasplante de enfermedades que incluye a todos
sencia de sntomas B, la presencia de de mdula sea (TMO) autlogo(11) los linfomas excepto el LH. La clasi-
enfermedad masiva (>200 mL) y, por con acondicionamientos con intensidad ficacin de los LNH ha cambiado a lo
ltimo, una VSG superior a 30 mm reducida o estndar(12) o con inmuno- largo del tiempo, debido a los avances
la 1 hora. Los pacientes con nivel de terapia con anticuerpos monoclonales en la histopatologa, inmunologa, cito-
riesgo 1 reciben nicamente dos ciclos anti CD30. gentica y biologa molecular. Asu vez,
de QT, los de nivel 2 reciben 4 ciclos y el estudio y clasificacin de los LNH
los del nivel ms alto, seis. Los dos pri- Efectos tardos ha permitido avanzar en el conoci-
meros ciclos son siempre OEPA para Las segundas neoplasias, especial- miento del desarrollo normal del lin-
los 3 niveles de riesgo. Los pacientes mente el cncer de mama, son la mayor focito. Histricamente, la clasificacin
con niveles de riesgo 2 y 3 reciben, causa de morbi-mortalidad entre los super- de los LNH se basaba en el aspecto
respectivamente, 2 o 4 ciclos extras vivientes de LH peditrico. cito-morfolgico de las clulas malig-
de QT. El ensayo pretende demostrar nas y exista solapamiento clnico entre
que se pueden mantener los excelentes Los supervivientes de LH infan- las distintas entidades y la terminologa
resultados de supervivencia de los estu- til presentan una morbi-mortalidad utilizada por patlogos y clnicos era,
dios previos reduciendo todava ms el superior a la poblacin general. Este en ocasiones, distinta, dificultando el
nmero de pacientes que reciba RT. aumento en la frecuencia de proble- entendimiento entre clnicos y pat-
Para ello, se randomizar a los pacien- mas de salud persiste durante dca- logos o entre especialistas de ambos
tes de ms alto riesgo entre una QT das, probablemente durante el resto lados del Atlntico. Las clasificacio-
ms intensif icada, ciclos llamados de sus vidas(13). La incidencia acumu- nes posteriores, incluyendo criterios
DECOPDAC-21, y los ciclos ya uti- lada a los 30 aos de desarrollar una inmuno-histoqumicos, permitieron

PEDIATRA INTEGRAL 393

 Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin

Tabla III. Clasificacin de la OMS de los LNH (2008)

cin y disminuyan las trabas burocr-
ticas que dificultan que los laboratorios
Subtipo de linfoma Frecuencia farmacuticos ensayen los nuevos trata-
Neoplasias de precursores linfoides mientos tambin en los nios.
Linfoma linfoblstico T 15-20%
Biologa molecular
Linfoma linfoblstico B 3%
Las alteraciones genticas moleculares
Neoplasias de clulas B maduras de los LNH peditricos son ubicuas, pero,
Linfoma de Burkitt 35-40% a diferencia de lo que ocurre en el caso de
los LNH en el adulto o en el de las leuce-
Linfoma difuso de clulas grandes B 15-20%
mias infantiles, actualmente, todava no
Linfoma de clulas B mediastnico primario 1-2% se pueden utilizar para definir los distintos
subtipos de linfomas.
Neoplasias de clulas T maduras
Linfoma anaplsico de clulas grandes, ALK positivo 15-20%
Las alteraciones genticas molecu-
lares de los LNH peditricos nos per-
miten entrever los mecanismos patog-
mejorar la correspondencia entre las riormente, cuando se pudo diferen- nicos, hacer un pronstico evolutivo y
entidades definidas por los patlogos, ciar ambos tipos de linfoma, los LL, descubrir nuevas dianas teraputicas.
los estadios de desarrollo de los linfo- de localizacin torcica y casi siempre La mayora de los LNH peditricos
citos normales y las enfermedades que originados en precursores de linfocitos presentan translocaciones cromosmi-
presentan los pacientes; uniformaron la T por una parte, frente a los LB, abdo- cas que producen protenas de fusin
terminologa y facilitaron el desarrollo minales y cuyo origen es un linfocito que alteran los mecanismos de control
de protocolos teraputicos colaborati- B ms maduro, en la etapa de centro del crecimiento y la maduracin celu-
vos cada vez ms eficaces. Los avances germinal. Las curvas de supervivencia lares, favoreciendo la oncognesis.
de la biologa molecular, ocurridos en mejoraban estudio tras estudio, hasta El 50-70% de los LL presentan un
los ltimos aos, estn empezando a que en los aos 90 se alcanz el pla- cariotipo anormal que afecta al gen de
permitir subclasificar en grupos de teau. A partir de entonces, las mejoras los receptores de clulas T. No se ha
riesgo a los pacientes peditricos afec- de los resultados han sido ms depen- demostrado que dichas alteraciones
tos de LNH, pero, a diferencia de lo dientes de hallazgos concretos como, sirvan para diferenciar subgrupos con
que ocurre con las leucemias, todava por ejemplo, el descubrimiento del distintas caractersticas clnicas.
no han sido capaces de caracterizar imatinib en el tratamiento de la Leu- Virtualmente, todos los casos
molecularmente a los distintos tipos cemia Mieloide Crnica. Actualmente, de LB presentan sobreexpresin del
de LNH. se est viviendo una nueva revolucin oncogen MYC, casi siempre debida a
Los resultados del tratamiento de debida a las herramientas de la biologa translocaciones del oncogen con un gen
los LNH peditricos son uno de los molecular, la secuenciacin del genoma de inmunoglobulinas, en el 80% de los
xitos ms importantes de la Medi- de las clulas neoplsicas y la avalan- casos, el gen de las cadenas pesadas,
cina, y son un fruto de la colaboracin cha de nuevas dianas teraputicas; de la caracterstica translocacin t(8;14).
de grupos internacionales de especia- tal forma que, en ocasiones, existen Los LDCGB presentan de forma
listas desde la segunda mitad del siglo ms nuevas dianas que pacientes, obli- recurrente translocaciones que afectan
XX. La comparacin de resultados gando a un gran esfuerzo en el cambio a alguno de los genes BCL6, BCL2
obtenidos en aquellos primeros ensa- del diseo de los ensayos clnicos para y/o MYC. Los estudios de perfiles de
yos clnicos, permiti observar que los poder probar ms frmacos con menos expresin gentica (gene expression
linfomas torcicos respondan a tra- pacientes. Existe una gran preocupa- profiling) han permitido distinguir
tamientos que combinaban hasta 10 cin en la comunidad hematooncol- dos tipos de LDCGB que coinciden
frmacos distintos administrados en gica peditrica, porque el tiempo que con distintos estados madurativos del
bloques, seguidos de tratamientos de transcurre desde que se descubre un linfocito B, el subtipo de clula B acti-
baja intensidad por va oral llamados nuevo frmaco hasta que se ensaya en vada (ABC) y el de centro germinal
de mantenimiento, que se deban man- nios es demasiado largo. Por eso, en (GCB), el primero con peor pronstico
tener durante aos, mientras que los el seno de la Sociedad Internacional de en la poblacin adulta. Sin embargo,
LNH abdominales respondan mejor Oncologa Peditrica (SIOP), se han en nios, el valor pronstico se pierde,
a tratamientos simples, tipo CHOP creado distintos organismos. como son: probablemente por la rareza del subtipo
(Ciclofosfamida, Hidroxidaunorrubi- la Innovative Therapies for Children ABC.
cina [Doxorrubicina o Adriamicina], with Cancer (ITCC) o el Cancer La OMS distingue dos tipos de
Oncovin (Vincristina) y Prednisona), Drug Development Forum (CDDF), LACG, ALK+ y ALK-. El 95% de los
pero administrados intensivamente, para acelerar el proceso y ejercer pre- LACG peditricos son ALK positivos
en breves periodos de tiempo. Esos siones sobre las autoridades sanitarias y presentan mejor pronstico que en la
hallazgos fueron confirmados poste- europeas, para que adapten la legisla- poblacin adulta.

394 PEDIATRA INTEGRAL

 Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin

Incidencia y epidemiologa es capaz de transformar in vitro a los renal por afectacin renal directa o de
linfocitos B en lneas celulares inmor- la va urinaria, sndromes de compre-
La incidencia de LNH aumenta cons-
tales. El papel del VEB es incluso sin medular, etc. En los casos menos
tantemente a lo largo de toda la vida del
individuo. El nico factor etiolgico favore-
ms claro y definitivo en el desarrollo graves, la forma de presentacin cl-
cedor del desarrollo de un LNH conocido,
de los sndromes linfoproliferativos nica depender de la localizacin
actualmente, es la inmunodeficiencia, pri- asociados a inmunodeficiencia, por (TablaIV).
maria o adquirida. ejemplo, tras trasplante de rganos. El
papel que juega el VEB en los LNH Linfoma linfoblstico
Los LNH son ms frecuentes que de los individuos inmunocompetentes
La mayora de los LL son causados
los LH por debajo de los 10 aos y es ms difcil de entender. Se encuen- por clulas de estirpe T y se presentan
ambos tipos de linfoma son muy poco tra el genoma del virus en el 10-20% como masa mediastnica acompaada de
frecuentes en menores de 4 aos de de los casos de LB norteamericanos o derrame pleural o pericrdico.
edad. Entre los 15 y los 19 aos de europeos.
edad, la incidencia de LH aumenta La mayora de los nios afectos
hasta doblar la de LNH. La distri- Clnica de LL de precursores T se presentan
bucin entre los dos sexos muestra un Los LNH en la infancia pueden debu- con una masa adenoptica de creci-
predominio en los varones, sobre todo tar clnicamente en forma de emergencia miento rpido en la regin cervical
en edades inferiores a los 10 aos de mdica, como son: sndrome de la vena o mediastnica. No es extrao que se
edad, cuando la incidencia en nios cava superior, compresin de la va area, acompae de sntomas de compresin
triplica a la de las nias. Durante la sndrome de lisis tumoral, insuficiencia de la va respiratoria o de la vena cava.
infancia, la incidencia de los distintos respiratoria o cardaca por derrames masi- Los derrames, pleurales o pericrdicos,
tipos de LNH vara. El LB es ms vos, insuficiencia renal por afectacin renal son frecuentes y pueden contribuir a
frecuente entre los 5 y los 15 aos de directa o de la va urinaria, sndromes de la clnica de descompensacin respi-
edad; la incidencia de LL es constante compresin medular, etc. ratoria o cardiovascular. En contraste,
a lo largo de toda la infancia, y la los pacientes con LL de precursores
incidencia de los linfomas de clulas Los LNH en nios son enferme- B desarrollan formas localizadas de
grandes, LDCGB y LACG, aumenta dades muy agresivas. Pueden debutar la enfermedad, con afectacin de los
constantemente con la edad. con cuadros clnicos extremadamente ganglios perifricos, de los huesos y de
La frecuencia de los LNH tambin graves, como son: sndrome de la la piel. La forma de afectacin cut-
vara con la localizacin geogrfica. vena cava superior, compresin de la nea suele ser en forma de placas poco
Existe en frica, en la regin de las va area, sndrome de lisis tumoral, pigmentadas en la regin del cuero
grandes lluvias, donde la malaria es insuficiencia respiratoria o cardaca cabelludo, en contraste con los linfo-
endmica, una elevada incidencia de por derrames masivos, insuficiencia mas de clulas grandes en los cuales
un subtipo de LB llamado endmico,
con caractersticas clnicas y biolgicas
especficas y distintas del LB espor- Tabla IV. Clnica de los LNH peditricos
dico que se da en el resto del mundo.
Histologa Inmunologa Clnica
La etiologa de los LNH es prc-
ticamente desconocida. Se ha aso- Linfoma de Burkitt Linfocito B maduro Masas abdominales,
ciado una mayor incidencia de LNH invaginacin intestinal,
masas en el anillo de
con el uso de pesticidas en el hogar, Waldeyer (amgdalas)
aunque sin poder especificarse nin-
gn producto concreto. Los estudios Linfoma difuso de Linfocito B del centro Adenopatas perifricas,
epidemiolgicos desarrollados hasta el clulas grandes B germinal (CG) o post- masas abdominales,
CG afectacin sea
momento actual, no han conseguido metastsica, mltiple
demostrar una asociacin consistente
entre el desarrollo de LNH y ningn Linfoma de Linfocito B de la mdula Mediastino (predominio en
factor medioambiental. La fenitona clulas grandes del timo mujeres jvenes)
mediastnico
puede causar un pseudolinfoma que
desaparece al suspender el uso del fr- Linfoma anaplsico de Linfocito T, menos Piel, ganglios perifricos
maco. La inmunodeficiencia, primaria clulas grandes frecuentemente clula (puede simular celulitis
o adquirida, es claramente un factor de NK o null (nunca o adenitis infecciosa) y
linfocitos B) huesos
riesgo para el desarrollo de LNH. La
asociacin entre el VEB y los LNH fue Linfoma linfoblstico Linfocitos T precursores Masa mediastnica
observada por Denis-Burkitt cuando preT
describi el linfoma que lleva su nom-
Linfoma linfoblstico Linfocitos B precursores Piel, hueso, ganglios
bre mientras estudiaba la malaria en preB
frica. Se ha demostrado que el VEB

PEDIATRA INTEGRAL 395

 Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin

la afectacin cutnea va acompaada

con mayor frecuencia de signos infla-
matorios locales y tiende a aparecer en
la regin torcica y axilar.

Linfoma de Burkitt
El LB espordico se presenta como una
masa abdominal, causante de un cuadro de
abdomen agudo, invaginacin intestinal u
ocupacin abdominal masiva, o bien en
forma de masa adenoptica en la regin
parafarngea.

El LB espordico se presenta, en la
mayora de los casos, como una masa
abdominal en un nio de entre 5 y 10
aos de edad, localizada en la pared del
intestino en la regin ileocecal, simu-
lando la forma de presentacin de la
apendicitis aguda o la invaginacin
intestinal. En estos casos, si la resec-
cin quirrgica puede ser completa,
supone la curacin de la prctica tota-
lidad de estos pacientes con muy poca Figura 2. Linfoma anaplsico de clulas grandes. A y B. PET/CT inicial. Varn, 8 aos de
QT adyuvante. En ocasiones, la afec- edad. Gran masa ganglionar y cutnea en axila izquierda. Pequeas captaciones patolgicas
tacin abdominal es difusa y masiva, en axila derecha, lbulo inferior de pulmn derecho, regin apical pulmonar y subclavicular
afectando al mesenterio, el peritoneo, izquierdas. Captacin fisiolgica en laringe, pelvis renales, urter derecho, mdula sea
los riones y ovarios y, a menudo, en mltiples huesos y vejiga. C y D. RNM y PET, recada 1 mes despus de finalizado el
acompaada de ascitis. Es poco fre- tratamiento: ndulo linfomatoso en tabique interventricular cardaco y mltiples ndulos en
ambos pulmones.
cuente la afectacin testicular. Una
quinta parte de los pacientes debutan
con pancitopenia debida a infiltracin primario se presenta como una masa distinta, sus clulas son ALK negativas
medular masiva. Por convenio, cuando mediastnica con tendencia a invadir y la enfermedad tiene tendencia a la
la infiltracin blstica de la MO supera localmente las estructuras vecinas, curacin espontnea. Si no se demues-
el 25%, el paciente pasa a ser diagnos- como pulmn y pericardio. Es fre- tra afectacin extracutnea, una acti-
ticado de LAL. cuente la afectacin renal. tud conservadora es aconsejable. La
El LB tambin afecta con frecuen- papulomatosis linfomatoide (PL) es
cia la regin parafarngea y paranasal. Linfoma anaplsico de clulas una entidad benigna, autoinvolutiva,
A diferencia con la forma endmica, la grandes que a menudo es difcil de distinguir de
afectacin mandibular no es frecuente. El LACG se presenta en dos formas cl- la forma cutnea exclusiva del LACG.
Otros lugares menos habituales de pre- nicas, una cutnea exclusiva, ALK negativa No requiere tratamiento y las lesiones
sentacin del LB son: la piel, el SNC y y de evolucin benigna; y otra forma inva- papulares caractersticas, rojizo-marro-
el hueso. Las masas mediastnicas son siva o sistmica, ALK positiva, que requiere nosas y de menos de 2 cm de dimetro,
muy poco frecuentes en el LB. tratamiento QT agresivo. aparecen y desaparecen en el plazo de
entre 3 y 8 semanas (Fig. 3).
Linfoma difuso de clulas grandes B El LACG suele afectar a la piel
con mayor frecuencia que cualquier Estadio y valoracin de la
El LDCGB tiene tendencia a afectar
otro linfoma de la infancia; tambin, respuesta al tratamiento
la piel y el hueso. La variante mediast-
nica primaria es caracterstica de mujeres puede extenderse al hueso, partes blan- Tras treinta aos de vigencia, la cla-
jvenes. das y ganglios perifricos (Fig.2). A sificacin de Saint Jude o de Murphy ha
menudo, se acompaa de sntomas sido substituida por una nueva clasifica-
La forma de presentacin clnica y signos sistmicos, como: f iebre, cin consensuada por un panel de expertos
del LDCGB es ms heterognea, cansancio y anorexia. El 70% de los internacional.
comparada con el LB. Predominan pacientes debutan con enfermedad
los pacientes con afectacin extranodal, diseminada. No es excepcional la afec- A diferencia de lo que ocurre con
cutnea y sea. La afectacin del SNC tacin del SNC y de la MO. los linfomas del adulto, donde se uti-
y de la MO es menos frecuente. El lin- La forma cutnea exclusiva del liza la clasificacin de Ann Arbor, en
foma de clulas grandes mediastnico LACG es prcticamente una entidad los linfomas peditricos se ha usado

396 PEDIATRA INTEGRAL

 Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin

Tabla VI. Supervivencia de los LNH peditricos

Linfomas localizados SLE

Localizados Diseminados
L. de Burkitt 90-95% 70-90%
L. linfoblstico 85-90% 80-90%
L. difuso de clulas grandes B 90-95% 85-90%
L. anaplsico de clulas grandes 90% 70-75%

Figura 3. Papulomatosis linfomatoide: SLE: Supervivencia libre de evento.

paciente de 13 aos de edad. Quinto ao
de seguimiento. Las lesiones aparecen y
desaparecen espontneamente sin dejar
peditricos presentan con mayor fre- vivencia, superior al 90%, basn-
cicatriz. nicamente las lesiones iniciales,
grandes y lcero-necrticas, dejaron secuelas cuencia que sus equivalentes en el dose en regmenes relativamente
cicatriciales en las piernas. La papuloma adulto. La nueva IPNHLSS tambin sencillos y baratos, consistentes
tosis linfomatoide, entidad exclusivamente recoge informacin sobre el mtodo en bloques de quimioterapia tipo
cutnea y de curso clnico benigno, no debe empleado para detectar la presencia COMP (Ciclofosfamida, Onco-
confundirse con el LACG ALK negativo que de enfermedad en LCR y MO: sea vin [Vincristina], Metotrexate y
es histolgicamente muy parecido.
morfolgico (clsico anatomopatol- Prednisona), administrados lo ms
gico), inmunofenotpico (citometra de rpidamente para conseguir una
desde los aos 80 la clasificacin de flujo), citogentico (FISH o similares) alta relacin entre la dosis admi-
St. Jude o de Murphy (Tabla V), para o molecular (PCR) y las nuevas tcni- nistrada y el tiempo transcurrido
clasificar los LNH segn la exten- cas de imagen, morfolgicas (RM con (dosis intensidad). Recientemente,
sin de la enfermedad (Tabla V). protocolos de adquisicin de imagen un ensayo clnico internacional ha
En junio de 2015, se ha publicado el que permiten el anlisis funcional de demostrado que la adicin de ritu-
nuevo International Pediatric Non- los tejidos) y metablicas (PET). ximab, un anticuerpo monoclonal
Hodgkin Lymphoma Staging System El tratamiento actual de los lin- anti-CD20, en los pacientes de alto
(IPNHLSS), bajo la direccin del fomas peditricos se basa en combi- riesgo (definidos como estadios
Dr. Rosolen(15), y los International naciones de quimioterapia que se han avanzados o presencia de niveles
Pediatric Non-Hodgkin Lymphoma ido definiendo a lo largo de dcadas, de LDH elevados en el momento
Response Criteria (16) (IPNHLRC). mediante protocolos colaborativos del diagnstico), mejora su pro-
La nueva clasificacin incluye la afec- internacionales, liderados en Estados nstico. Como consecuencia, se
tacin extranodal, por ejemplo: piel, Unidos por el Children Oncology ha cerrado la rama sin rituximab
hueso y tejidos blandos, que los LNH Group (COG) y, en Europa, por el y, actualmente, es prctica habitual
grupo alemn BFM y el francs, prin- utilizar el anticuerpo en este sub-
cipalmente en el seno de la Sociedad grupo de pacientes.
Tabla V. Clasificacin de Murphy o Internacional de Oncologa Peditrica Linfoma difuso de clulas grandes
de Saint Jude
(SIOP). B: los LDCGB peditricos se tra-
Estadio I tan con los mismos protocolos que
- nico tumor ganglionar o Tratamiento los LB con resultados similares.
extraganglionar. Excepto masas
El tratamiento de los LNH peditricos Linfoma linfoblstico: los LL, preT,
torcicas o abdominales en la mayora de los casos, se han
se basa en la poliquimioterapia adminis-
Estadio II trada en un centro de oncologa peditrica venido tratando histricamente con
- Mltiples tumores ganglionares multidisciplinar y con experiencia, y en el protocolos derivados de las leuce-
o extraganglionares en un mismo contexto de un protocolo internacional. mias y los resultados son excelentes.
lado del diafragma La RT, como profilaxis de la recada
- Tumor abdominal completamente
A principios de los aos 70, los en el SNC, ha sido eliminada de la
resecado (incluso con ganglios
afectos)
LNH eran prcticamente incurables y mayora de los protocolos y existe
se empez a tratarlos con QT similar evidencia de que tambin las dosis
Estadio III a la utilizada en las leucemias. Desde altas de metotrexate podran evi-
- Tumores a ambos lados del entonces hasta la actualidad, los resul- tarse en algunos pacientes. La
diafragma
tados han ido mejorando hasta conse- tendencia actual es conseguir mar-
- Tumor torcico (mediastnico,
pleural o tmico) guirse supervivencias libres de eventos cadores biolgicos que permitan
- Tumor abdominal masivo del 80-95% en los casos localizados y distinguir el pequeo subgrupo de
- Tumor paraespinal o paramenneo del 70-85% en los casos ms avanzados pacientes con alto riesgo de fracaso.
o diseminados(17) (Tabla VI). En el LL, ningn dato clnico ni
Estadio IV
- Afectacin del SNC o de la MO
Linfoma de Burkitt: el trata- analtico, ni siquiera el estadio de
(5-25% blastos) miento del LB muestra uno de los extensin, repercute en los resulta-
aumentos ms notables de super- dos del tratamiento.

PEDIATRA INTEGRAL 397

 Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin

Linfoma anaplsico de clulas la comunicacin entre el onclogo y el nal Masses in Children. Eur J Pediatr
grandes: el tratamiento del LACG pediatra de Atencin Primaria. Surg. 2011; 21: 310-13.
deriva de los protocolos alemanes 10.** Abramson SJ, Price AP. Imaging of
Pediatric Lymphomas. Radiol Clin N
BFM y se consiguen buenos resul- Bibliografa Am. 2008; 46: 313-38.
tados, con supervivencias globales
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a Excelente artculo sobre las tcnicas de imagen
alrededor del 90% y superviven- juicio del autor. en los linfomas. Las imgenes son de gran ca-
cias libres de evento del 74%. Los lidad y muy didcticas.
1.*** Weinstein HJ, Hudson MM, Link MP.
pacientes que recaen pueden ser Pediatric Lymphomas. Berlin Heidel- 11.** Colpo A, Hochberg E, Chen Y B.
rescatados con estrategias muy berg New York. Springer-Verlag; 2007. Current Status of Autologous Stem
distintas. Dosis semanales de Excelente libro que recoge de forma amena to- Cell Transplantation in Relapsed and
monoterapia con Vinblastina han das las particularidades de los linfomas. Viaje Refractory Hodgkins Lymphoma. The
a travs de la epidemiologa, etiologa, clnica, Oncologist. 2012; 17: 80-90.
demostrado eficacia en los pacien-
tes con menos factores de riesgo. tratamiento y efectos secundarios. Revisin muy actualizada sobre el TMO en el
2.** Kaatsch P. Epidemiology of childhood linfoma de Hodgkin.
En los casos refractarios o de muy
cancer. Cancer Treatment Reviews. 12.** Greaves PJ, Gribben JG. Demonstra-
alto riesgo, Brentuximab-vendotin, 2010; 36: 277-85. tion of Durable Graft Versus Lympho-
un anticuerpo anti-CD30 combi- Buena revisin de la epidemiologa del cncer ma Effects in Hodgkins Lymphoma. J
nado con un quimioterpico anti- infantil. Clin Oncol. 2011; 29: 952-3.
microtbulo ha conseguido tasas 3.*** Pizzo PA, Poplack DG. Principles Este trabajo demuestra que el efecto injerto
de respuesta del 86% y parece que and Practice of Pediatric Oncology, contra linfoma es algo ms que una hiptesis
la consolidacin con TMO alog- 7th Edition. Philadelphia: Lippincott atractiva.
nico es efectiva en estos pacientes. Williams & Wilkins. 2015. 13.*** Castellino SM, Geiger AM, Mertens
Los inhibidores de ALK como el Libro de referencia mundial en Oncologa Pe- AC, et al. Morbidity and mortality in
ditrica. Realizado por autores prestigiosos. long-term survivors of Hodgkin lym-
crizotinib o ceritinib tambin son phoma: a report from the Childhood
efectivos en los casos refractarios. 4.*** Swerdlow SH, Campo E, Harris NL,
et al. WHO Classification of Tumours Cancer Survivor Study. Blood. 2011;
of Haematopoietic and Lymphoid Tis- 117: 1806-16.
Funcin del pediatra de sues. Geneva. 2008. La importancia de este trabajo radica en el
La clasificacin por excelencia de los linfomas. elevado nmero de individuos y el prolonga-
Atencin Primaria Abundante informacin sobre biologa mole- do periodo de tiempo en que se ha hecho el
cular. Es la referencia. seguimiento.
La funcin del pediatra de Aten-
cin Primaria es muy importante, por- 5.** Campo E, Swerdlow SH, Harris NL, 14.** Ma YP, van Leeuwen FE, Cooke R,
et al. The 2008 WHO classification et al. FGFR2 genotype and risk of
que es el primer y el ltimo eslabn radiation-associated breast cancer in
of lymphoid neoplasms and beyond:
en la cadena de cuidados del nio con evolving concepts and practical appli- Hodgkin lymphoma. Blood. 2012; 119:
linfoma. Ser quin detecte el primer cations. Blood. 2011; 117: 5019-32. 1029-31.
sntoma de la enfermedad y ser quien Revisin e interpretacin de la clasificacin de Interesante trabajo que seala que no todas
acompae al nio desde el da que los linfomas, Hodgkin y no Hodgkin. las pacientes presentan el mismo riesgo de
acabe la quimioterapia hasta la edad 6.** Steidl C, Connors JM, Gascoyne RD. desarrollar cncer de mama despus de recibir
radioterapia.
adulta, afrontando los efectos secun- Molecular Pathogenesis of Hodgkins
darios del tratamiento recibido. Lymphoma: Increasing Evidence of the 15.*** Rosolen A, Perkins SL, Pinkerton CR,
Importance of the Microenvironment. et al. Revised International Pediatric
La presencia de una adenopata J Clin Oncol. 2011; 29: 1812-26. Non-Hodgkin Lymphoma Staging
aumentada de tamao en un nio Interesante hiptesis, el microambiente pue- System. J Clin Oncol. 2015; 33: 2112-
previamente sano es un aconteci- de tener un papel ms importante del que se 18.
miento frecuente que, normalmente, pensaba. Artculo de referencia obligada. Consenso in-
no indica la presencia de una enfer- 7.*** Cader FZ, Kearns P, Young L, et al. ternacional sobra la nueva clasificacin de los
medad maligna. Ser el pediatra de The contribution of the Epstein-Barr LNH peditricos.
Atencin Primaria quien deber valo- virus to the pathogenesis of child- 16.*** Sandlund JT, Guillerman RP, Per-
hood lymphomas. Cader FZ, Kearns kins SL, et al. International Pediatric
rar, mediante la anamnesis, la explora- P, Young L, Murray P, Vockerodt M. Non-Hodgkin Lymphoma Response
cin fsica y un primer escaln de ex- Cancer Treatment Reviews. 2010; 36: Criteria. J Clin Oncol. 2015; 33: 2106-
menes complementarios, si la actitud 348-53. 11.
ms adecuada es la observacin o es El virus de Epstein Barr sigue siendo un mis- Artculo de referencia obligada. Nuevos crite-
necesario iniciar el proceso diagnstico terio. Revisin actualizada del papel que juega rios para valorar la respuesta al tratamiento de
para descartar enfermedades de mayor en los linfomas. los LNH peditricos.
gravedad. 8.** Snchez de Toledo J. Linfomas. Lin- 17.*** Cairo MS, Pinkerton R. Childhood,
foma de Hodgkin y Linfoma no Hod- adolescent and young adult non-Hod-
As mismo, el pediatra de Atencin gkin. Pediatr Integral. 2012; XVI:
Primaria ser quien dar soporte a la gkin lymphoma: state of the science. Br
463-74. J Haematol. 2016; 173, 507-30.
familia y al paciente durante los perio- Revisin sintetizada de los linfomas en la in- Resumen del 5 Simposium Internacional sobre
dos de alta hospitalaria, principalmente fancia. Linfomas no Hodgkin del Nio, Adolescente
en el caso de pacientes que habiten 9.** Garey CL, Laituri CA, Valusek PA, et y Adulto Joven que tuvo lugar en Varese, Italia
lejos del Hospital. Debemos mejorar al. Management of Anterior Mediasti- en octubre de 2015. Novedades sobre linfomas.

398 PEDIATRA INTEGRAL

 Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin

Caso clnico

Nia de 13 aos de edad que consult tres semanas clara y traslcida con abundante circulacin venosa visible,
antes a su pediatra, por la aparicin de una tumoracin especialmente en el tronco superior. Acantosis nigricans
en la fosa supraesternal. En aquel momento, la nia ex en el cuello. Edema en el tercio superior del tronco. No
plicaba astenia y una prdida de peso de 4 kg, aunque se palpaban masas ni adenomegalias. ACR normal sin sig
coincidiendo con una dieta de adelgazamiento en los l nos de dificultad respiratoria ni ruidos aadidos. Abdomen
timos dos meses. Tambin, relataba sudoracin nocturna globuloso, normal. La analtica de urgencias no mostraba
en las ltimas semanas. No haba presentado fiebre ni cambios respecto a la anterior. En el inicio del estudio de
otra sintomatologa acompaante. En la exploracin fsica, la paciente, se realiz una RNM (Fig. 5).
destacaba nicamente una obesidad moderada que haca La RM mostr una voluminosa masa en la unin cervi
difcil la palpacin de la regin cervical. Se solicit una cotorcica, que se extenda desde la regin supraesternal
analtica general, una ecografa cervical y una radiografa hasta el mediastino anterior con un dimetro craneocaudal
de trax. mximo de 8,8 cm y que condicionaba una ligera compre
Los resultados de estas pruebas se obtuvieron unos das sin de vena cava superior y una obliteracin del tronco
ms tarde. Mientras tanto, la tumoracin supraesternal haba venoso innominado izquierdo.
dejado de ser palpable. La biopsia, realizada una semana ms tarde, confirm
En la analtica, destacaba una hemoglobina de 8,4 g/L que se trataba de un linfoma, pero no un LH, sino una
(VN: 12-16 g/L), frmula leucocitaria y plaquetas normales, variante poco frecuente de linfomas B llamado linfoma de
PCR: 12,3 mg/dL (VN: 0,03-0,5 mg/dL) y VSG 91 mm 1 la zona gris, con caractersticas comunes a los linfomas
hora (VN < 15 mm 1 hora). difusos de clulas grandes B y los LH clsicos. Se inici
La ecografa no mostr ningn hallazgo destacable y la tratamiento especfico.
radiografa de trax es la que aparece en la figura 4.
La exploracin fsica en el momento del ingreso mos
traba un buen estado general, obesidad moderada con piel

Figura 4. Figura 5.

PEDIATRA INTEGRAL 399

 Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin

Algoritmo

Adenopata

Localizacin
S
sospechosa

No

PAAF
Sntomas, signos o hallazgos (Puncin-aspiracin con aguja fina)
S
de laboratorio patolgicos o
Biopsia

Observacin

Localizacin sospechosa:
- Supraclavicular/
Persiste S laterocervical baja
- Epitroclear
- Popltea

No

Sntomas, signos o hallazgos de laboratorio patolgicos:

- Aspecto general afectado
Control/alta
- Signos de compromiso cardiocirculatorio
- Afectacin de las series en sangre perifrica (anemia,
leucopenia o/y trombocitopenia
- Ensanchamiento mediastnico

Los Cuestionarios de Acreditacin de los temas de FC se pueden realizar en on line a travs de la web: www.sepeap.org
y www.pediatriaintegral.es.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.

400 PEDIATRA INTEGRAL

A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que
deber contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de
carcter nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se
podrn realizar los cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado
en el cuestionario on-line.

Linfomas de Hodgkin y no b. El genoma del VEB se encuen- a. Ante el diagnstico de una

tra ms frecuentemente en las masa mediastnica, nunca debe
Hodgkin clulas linfomatosas del linfoma de retrasarse la biopsia.
de Burkitt espordico que del b. La puncin con aspiracin de
25. Cul de los siguientes linfomas
NO es habitual en la edad pedi- endmico. aguja fina (PAAF) es suficiente
trica? c. Los linfomas linfoblsticos sue- para el diagnstico de LH.
a. Linfoma de Burkitt. len ser de estirpe B. c. Las segundas neoplasias son un
b. Linfoma folicular. d. Los linfomas son las neoplasias grave problema en los supervi-
ms frecuentes en la infancia. vientes del LH.
c. Linfoma linfoblstico.
e. Los LH son ms frecuentes d. La mayora de los linfomas
d. Linfoma anaplsico de clulas en los nios que en las nias
grandes. anaplsicos de clulas grandes
por debajo de los 4 aos de peditricos son ALK.
e. Linfoma de Hodgkin. edad, mientras que a partir de
la adolescencia ocurre lo con- e. Las alteraciones genticas ms
26. Cul de las siguientes afirmacio- trario. frecuentes y caractersticas de
nes es FALSA? los linfomas peditricos son
a. En los pacientes con linfoma de 28. Respecto al tratamiento del LH las translocaciones.
Hodgkin, el PET substituye al en los protocolos europeos, cul
aspirado de mdula sea. de las siguientes afirmaciones es Caso clnico
b. Los linfomas linfoblsticos en CIERTA?
los nios se tratan con protoco- a. La radioterapia se administra a 30. CUL es su interpretacin de la
los similares a los empleados en todos los pacientes. radiografa que aparece en el caso
las leucemias. b. Todos los pacientes reciben dos clnico?
c. En los pases desarrollados, el ciclos de quimioterapia tipo a. Radiografa normal.
primer pico de incidencia del OEPA, seguido de dos ciclos b. Neumona LSD.
linfoma de Hodgkin se pre- de un esquema que se decide c. Situs inversus.
senta ms tarde que en los pa- mediante randomizacin.
ses menos desarrollados. d. Ensanchamiento mediastnico.
c. Los resultados del PET deter-
d. Los linfomas suponen un pro- minan qu pacientes recibirn e. Atelectasia LSD.
nstico ominoso en la poblacin radioterapia.
infantil. 31. Despus de obtener la radiografa,
d. La prof ilaxis de la recidiva
CUL es su orientacin diagns-
e. Ya no se utiliza la radioterapia sobre el SNC se efecta con
tica y CUL es la siguiente deci-
para la profilaxis de la recidiva terapia intratecal.
sin a tomar?
de los linfomas en el SNC. e. La intensidad y duracin del
tratamiento depende exclusi- a. Ingreso y tratamiento antibi-
27. Respecto a los linfomas en la infan- vamente de la extensin de la tico ante la sospecha de infec-
cia, solamente una de las siguientes enfermedad. cin.
afirmaciones es CIERTA: b. Obtencin de cultivos y reali-
a. La incidencia de LNH es inde- 29. Ante el diagnstico de una masa zacin de PPD y esperar a los
pendiente de la localizacin mediastnica, cul de las siguien- resultados para tomar una deci-
geogrfica. tes afirmaciones es CIERTA? sin teraputica.

PEDIATRA INTEGRAL
Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin

c. Masa mediastnica, programar 32. Ante los hallazgos de la RM, cul c. Toracotoma y biopsia a cielo
una biopsia. es en su opinin, la actitud CO- abierto.
d. Masa mediastnica, completar RRECTA a tomar? d. Toracoscopia y biopsia.
el estudio con un TAC o una a. Biopsia dirigida por eco con e. Iniciar tratamiento con corti-
RNM. aguja fina. coides empricamente y retrasar
e. Masa mediastnica, completar b. Biopsia con tru-cut dirigida por la biopsia hasta que no exista
el estudio con un PET y un eco. compromiso vascular.
aspirado de MO.

PEDIATRA INTEGRAL