FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE
MINISTERIO DE SALUD
PAGINA RED DE SALUD EL COLLAO ILAVE
FECHA PROCES. UNIDAD DE ESTADISTICA E INFORMATICA
1
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atencin y Otras Actividades de Salud TURNO

M T
2 AO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. P D R
A PESO N N
M PC 2. P D R

3. P D R
M TALLA C C
4. P D R

F Pab 5. P D R
D Hb R R
6. P D R

2 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. P D R
A PESO N N
M PC 2. P D R

3. P D R
M TALLA C C
4. P D R

F Pab 5. P D R
D Hb R R
6. P D R

3 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. P D R
A PESO N N
M PC 2. P D R

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F Pab 5. P D R
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4 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. P D R
A PESO N N
M PC 2. P D R

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M TALLA C C
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F Pab 5. P D R
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6. P D R

5 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. P D R
A PESO N N
M PC 2. P D R

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6 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

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A PESO N N
M PC 2. P D R

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A PESO N N
M PC 2. P D R

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F Pab 5. P D R
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8 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

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M PC 2. P D R

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M TALLA C C
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F Pab 5. P D R
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 2 AO 3 MES NOMBRE
4 DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

9 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. P D R
A PESO N N
M PC 2. P D R

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15 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. P D R
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F Pab 5. P D R
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16 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. P D R
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F Pab 5. P D R
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17 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. P D R
A PESO N N
M PC 2. P D R

3. P D R
M TALLA C C
4. P D R

F Pab 5. P D R
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