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    Carta Desafiliacion

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    Javier Hernan Sáez Moraga
    Este documento es una carta de desafiliación de una isapre. Indica que el cotizante desea desafiliarse después de cumplir el plazo mínimo requerido y se incorporará a otra isapre o Fonasa. Advierte que la nueva isapre podría rechazar la afiliación o imponer restricciones debido a la declaración de salud.

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    Javier Hernan Sáez Moraga
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    Este documento es una carta de desafiliación de una isapre. Indica que el cotizante desea desafiliarse después de cumplir el plazo mínimo requerido y se incorporará a otra isapre o Fonasa. Advierte que la nueva isapre podría rechazar la afiliación o imponer restricciones debido a la declaración de salud.

    Descripción original:

    CARTA DESAFILIACION ISAPRE

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Este documento es una carta de desafiliación de una isapre. Indica que el cotizante desea desafiliarse después de cumplir el plazo mínimo requerido y se incorporará a otra isapre o Fonasa. Advierte que la nueva isapre podría rechazar la afiliación o imponer restricciones debido a la declaración de salud.

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    CARTA DE DESAFILIACIÓN

    Fecha: ................................. .
    DE: NOMBRE DEL O LA COTIZANTE: ....................................................... R.U.T.: ....................................... .
    DOMICILIO: .................................................................. N° TELÉFONO ........................................ .
    AISAPRE: .......................................................................................................................... .

    IMPORTANTE:

    Antes de firmar esta carta, el afiliado o afiliada debe tener presente que la isapre a la que desee inc01porarse ·

    le hará l!enar una nueva Declaración de Salud por usted y sus beneficiarios y beneficiarias,

    puede recha=ar su afiliación, o

    puede imponerle restricciones a la cobertura respecto de embara=os en curso y/o enfermedades y condiciones preexistentes.

    Comunico a ustedes que, habiendo transcurrido el plazo mínimo de permanencia que establece la ley o el contrato, procedo a desahuciar el
    contrato de salud que he suscrito con esa Institución, en los términos que establece el artículo 197 del DFL N° l.

    Por otra parte, informo a ustedes que me incorporaré al siguiente organismo de salud previsional: (indicar nombre de la isapre o
    FONASA)

    FIRMA COTIZANTE HUELLA DIGITAL COTIZANTE


    (Si la carta es presentada por agente de ventas)

    La última cotización a enterar en la isapre corresponde a la remuneración o pensión de: (indicar mes y año) ..

    Excesos de cotización Si .... No .... Excedentes de Cotización Si ..... No ....


    Monto por Concepto de Excedentes$ .................................................... ..
    (Información de carácter provisoria)

    FIRMA AGENTE DE VENTAS R.U.T. AGENTE DE VENTAS


    l. Esta carta -con las copias que corresponda- podrá presentarse en cualquier oficina de la isapre en que se atienda público, durante su horario
    habitual de funcionamiento.
    2. No se podrá exigir que esta carta contenga información adicional a la establecida en este formato para ser aceptada por la isapre receptora.
    3. La isapre deberá pronunciarse sobre la carta en forma inmediata.

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