Protocolo de Actuación en La Ingesta de Cáusticos

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo de actuacin en la ingesta

de custicos
. Caunedo lvarez y J.M. Herreras Gutirrez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Epidemiologa
La ingesta de custicos representa an un importante problema de salud, pudiendo causar efectos devastadores en el
tracto digestivo superior. Un anlisis estadstico realizado en
Galicia en 1991 sobre 12.686 accidentes en la infancia encontr que la ingestin de custicos era el responsable en
723 casos, lo que supone un 4,8%1.
Etiopatogenia
Varios son los factores que determinan la severidad de la
causticacin. Las caractersticas qumicas del agente, su concentracin, el volumen ingerido y el tiempo de exposicin
son probablemente los factores principales, si bien el estado
fsico del custico y el grado de replecin gstrica pueden
tambin influir en menor medida. En lo que se refiere al tipo
de custico se diferencian segn su pH en cidos y lcalis. La
accin lesiva de los lcalis se basa en la capacidad de stos
para disolver la capa de lipoprotenas, originando as necrosis por licuefaccin y saponificacin de la mucosa2. Estos fenmenos se ven acompaados por una intensa reaccin inflamatoria por la formacin de trombos vasculares y la
colonizacin bacteriana, hechos que ocurren en las primeras
72 horas. Posteriormente, del tercer al quinto da se forman
y maduran las lceras causadas, comenzando los procesos reparadores (sustitucin del edema por tejido de granulacin)
del sexto al decimocuarto da. A partir de la segunda semana
se va consolidando el tejido fibrtico y comienzan a aparecer
las estenosis.
La ingesta de cido causa lesin del tejido mediante necrosis coagulativa (deshidratacin o desnaturalizacin proteica) con la formacin de una escara que habitualmente limita
la penetracin del custico. Tanto el epitelio escamoso de la
faringe como el del esfago son relativamente resistentes a
este tipo de lesin, siendo el estmago el rgano ms frecuentemente afectado. Sin embargo, cuando se trata de cidos fuertes, como el cido clorhdrico o el sulfrico a altas
concentraciones, la afectacin esofgica severa alcanza el
50% de las ingestiones. Tras 3-4 das de evolucin se desprende la escara y el tejido de granulacin comienza a rellenar la prdida de sustancia, sin embargo esta cada de la escara puede causar en ocasiones la perforacin esofgica. En lo
que se refiere al volumen ingerido, en la ingesta de custicos

con fines suicidas la cantidad ingerida suele ser mayor, siendo sta una de las razones que condiciona su peor pronstico.
Clnica
La clnica ms frecuentemente referida incluye dolor orofarngeo y disfagia, odinofagia, edema, eritema y exudados en
labios, cavidad oral y faringe, sialorrea, epigastralgia, dolor
torcico, vmitos y hematemesis. Pueden aparecer disfona,
ronquera o estridor, que suelen traducir edema de glotis, que
debe valorarse mediante laringoscopia. Aunque algunos
autores han sugerido lo contrario, numerosos estudios parecen indicar que los indicadores externos (lesiones orales o farngeas) no son buenos predictores de la presencia o severidad de lesiones internas.
Evaluacin diagnstica
y estimacin de gravedad
Para una correcta valoracin de la gravedad de la causticacin
(fig. 1) es preciso una correcta anamnesis, en la que se deber interrogar al paciente y acompaantes sobre el tipo y concentracin del custico ingerido, su cantidad, la presencia de
vmitos, as como el carcter intencional o accidental de la ingesta. La sospecha de perforacin esofgica o gstrica debe
establecerse ante la presencia de intenso dolor torcico, signos peritoneales, disnea o taquipnea, estridor, enfisema subcutneo o shock. En la exploracin fsica resulta bsica la
identificacin de signos de perforacin como mediastinitis o
peritonitis, que suponen indicacin de ciruga urgente.
Deber valorarse la correcta permeabilidad de la va
area, indicndose la realizacin de una laringoscopia en pacientes con distrs respiratorio, para evaluar as la necesidad
de traqueostoma. La estabilizacin hemodinmica es igualmente un objetivo primordial, por lo que habr que administrar fluidoterapia y en ocasiones hemoterapia en casos de
hipotensin. La induccin del vmito y el lavado gstrico estn
contraindicados en estos pacientes, ya que se vuelve a exponer al
esfago y a la orofaringe al efecto del custico, lo que agrava
an ms la afectacin, al igual que la administracin de agentes neutralizantes2.
Medicine. 2008;10(1):53-6
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Ingesta de custicos
Estabilizacin hemodinmica
Asegurar va area
Mantener en ayunas
No inducir el vmito
No emplear neutralizantes
No colocar SNG
Historia clnica completa
Exploracin fsica
Analtica completa
Distrs respiratorio?
No
Laringoscopia
Valorar traqueostoma
Rx de trax y abdomen
TAC toracoabdominal
Perforacin?
No
Endoscopia
(primeras 24-48 h)
(fig. 2)
Ciruga urgente
Fig. 1.
Manejo inicial del paciente con ingesta de custicos.
Rx: radiografa; SNG: sonda nasogstrica; TAC: tomografa axial computarizada.
Pruebas complementarias
En todos los casos, al menos inicialmente, el paciente deber permanecer en ayunas, y tras las medidas de estabilizacin
referidas se realizar una analtica completa (hemograma,
bioqumica y gasometra), as como radiografas de trax y
abdomen que permitan identificar signos de perforacin
(neumotrax, neumoperitoneo, neumomediastino o ensanchamiento mediastnico), o bien una tomografa axial computarizada (TAC) toracoabdominal con contraste hidrosoluble en caso de duda. La evidencia de perforacin supone
indicacin de ciruga urgente y cobertura antibitica
inmediata.
Endoscopia digestiva alta

Cuando no existe perforacin la exploracin de eleccin es la
endoscopia digestiva alta en las primeras 24-48 horas, que
permite valorar las lesiones custicas y establecer el pronstico utilizando la escala ya clsica de Zargar3,4 (tabla 1).
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TABLA 1
Escala de severidad de las lesiones esofgicas causadas por custicos

(escala de Zargar)
Grado
Descripcin endoscpica
Riesgo
de estenosis
Ninguna
0%
Edema y eritema en la mucosa
0%
IIa
Exudados, erosiones y lceras superficiales, hemorragias
IIb
lceras circunscritas y profundas, lceras circunferenciales
0%
IIIa
reas aisladas de necrosis poco extensas
70%
IIIb
Extensas reas de necrosis
100%
50-70%
Los pacientes con esofagitis custicas leves (grados 0, I y

IIa de Zargar) requerirn slo tratamiento sintomtico, pudiendo reiniciar la dieta slida tras 24-48 horas si ha existido
buena tolerancia a lquidos. Cuando la causticacin se ha
producido con fines autolticos el paciente deber ser sometido a valoracin psiquitrica antes del alta.
Los casos de causticacin severa (grado IIIb) debern ser
derivados a ciruga por su alta morbimortalidad asociada al
riesgo de perforacin, en tanto que los pacientes con lesio-
Ingesta de custico
Endoscopia digestiva alta
Resultado
Grado I-IIa
Grado IIb-IIIa
Grado IIIb
Tratamiento sintomtico
Dieta oral: 24-48 h
Soporte nutricional (NE/NPT)

Antibioterapia si existe riesgo de perforacin
Ciruga
Prevencin estenosis*
Heparina SC
Antifibrinognicos
Prtesis plsticas
Fue intento suicida?

S
No
Deteccin precoz
de estenosis
Valoracin
psiquitrica
Endoscopia o esofagograma
(al menos a las 2 y 8 semanas)
Estenosis?
No
Alta
Dilataciones endoscpicas
Prtesis plsticas?*
Respuesta?
No
Cribado cncer esofgico:

Endoscopia tras 15-20 aos, cada 1-3 aos
Fig. 2.
Manejo del paciente con ingesta de custicos tras valoracin endoscpica.
*Medidas con insuficiente evidencia en la actualidad. NE: nutricin enteral; NPT: nutricin parenteral; SC: por va subcutnea.
nes grado IIb-IIIa requieren una vigilancia intensiva. Estos

enfermos presentan un estado de estrs catablico significativo, por lo que resulta esencial un correcto soporte nutricional que puede ser administrado por va nasoenteral, a travs de una yeyunostoma o por va parenteral5. Aunque en
presencia o sospecha de perforacin o mediastinitis se recomienda el uso de antibiticos de amplio espectro, actualmente no existen estudios controlados que apoyen la administracin profilctica sistemtica de antibiticos tras una
causticacin esofgica.
Prevencin y tratamiento de las

complicaciones estenticas
Entre pacientes con lesiones IIb-IIIa, la aparicin de estenosis esofgica se estima entre el 50 y el 70%. Aunque varias
opciones teraputicas han sido propuestas (antifibrognicos,
penicilamina, N-acetil-cistena, heparina subcutnea y colocacin de shunts plsticos autoexpandibles) para prevenir el
desarrollo de estenosis, la evidencia disponible es escasa y no
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
permite establecer recomendaciones tajantes sobre su uso6.

La utilizacin de corticoides en la causticacin esofgica
contina siendo una medida controvertida, habida cuenta de
lo contradictorio de la evidencia disponible. En cualquier
caso, ante el riesgo de sepsis y de enmascarar una peritonitis
o una mediastinitis, si se decide el uso de corticoides debe ser
en todo caso de forma individualizada, bajo vigilancia estrecha y siempre con cobertura antibitica adecuada. La deteccin precoz de las estenosis secundarias a causticacin esofgica puede realizarse mediante esofagograma o endoscopia, a
las dos semanas de la agresin y tras 8 semanas. Cuando se
detecta una estenosis esofgica, sta puede ser tratada mediante dilataciones endoscpicas (con baln o con bujas),
requiriendo en ocasiones varias sesiones. La colocacin de
prtesis plsticas autoexpandibles parece ser otra tcnica
apropiada para estas estenosis, si bien la evidencia disponible
es limitada. Finalmente, la falta de respuesta al tratamiento
endoscpico supone indicacin de ciruga electiva.
Aquellos pacientes tratados endoscpicamente con xito
de una estenosis esofgica custica tienen un riesgo incrementado de padecer cncer esofgico (1.000 veces ms que la
poblacin general), por lo que, aunque no existen suficientes
estudios de coste-efectividad al respecto, varias organizaciones recomiendan realizar un cribado en estos pacientes, consistente en endoscopias cada 1-3 aos a partir de 15-20 aos
despus de la causticacin.
56
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Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Bautista Casasnovas A, Estevez Martnez E, Varela Cives R, Villanueva
Jeremas A, Tojo Sierra R, Cadranel S, et al. A retrospective analysis of

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Self-expanding plastic stents for benign esophageal lesions. Gastrointest
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3.
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Protocolo de actuacin en la ingesta

que se refiere al volumen ingerido, en la ingesta de custicos

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Manejo inicial del paciente con ingesta de custicos.

Rx: radiografa; SNG: sonda nasogstrica; TAC: tomografa axial computarizada.

Endoscopia digestiva alta

Escala de severidad de las lesiones esofgicas causadas por custicos

Edema y eritema en la mucosa

Exudados, erosiones y lceras superficiales, hemorragias

lceras circunscritas y profundas, lceras circunferenciales

reas aisladas de necrosis poco extensas

Extensas reas de necrosis

Los pacientes con esofagitis custicas leves (grados 0, I y

Soporte nutricional (NE/NPT)

Fue intento suicida?

Cribado cncer esofgico:

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Manejo del paciente con ingesta de custicos tras valoracin endoscpica.

nes grado IIb-IIIa requieren una vigilancia intensiva. Estos

Prevencin y tratamiento de las

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

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