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    ANAMNESIS A LA FAMILIA New

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    Karina Guzman Aedo
    Este documento contiene un formulario para recopilar antecedentes sobre un estudiante y su familia. Se solicita información sobre los datos del estudiante, antecedentes médicos, desarrollo, hábitos, historia familiar y antecedentes socioeconómicos. El objetivo es identificar posibles dificultades en el aprendizaje del estudiante y necesidades de apoyo de la familia.

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    Escuela Villa Las Dunas Programa de Integracin Escolar

    San Antonio

    ANAMNESIS A LA FAMILIA

    1. IDENTIFICACIN DEL ALUMNO


    Nombre Sexo: H M
    completo:
    F. de nac.: Edad
    actual:
    RUT: Curso:
    Domicilio: Telfono:
    Colegio
    procedencia:

    2. ANTECEDENTES PADRES Y/O APODERADOS


    Nombre: Rut:
    Relacin con Edad:
    estudiante:
    Escolaridad: Activida
    d:

    3. SITUACIN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA

    4. ANTECEDENTES ESCOLARES
    Asisti a jardn: s no
    Edad de escolarizacin:
    Nombre del
    establecimiento:
    Nro de colegios en los
    que ha estudiado:
    Ha repetido curso: Cul
    ?:
    Participacin anterior en
    PIE:
    4.1. SITUACIN ACTUAL
    Asiste regularmente: s no Por
    qu?:
    Asiste con agrado: si no Por
    qu?:
    Apoyo familiar en tareas: si no Por
    qu?:
    4.2. NECESIDAD EDUCATIVA
    Escuela Villa Las Dunas Programa de Integracin Escolar
    San Antonio

    Diagnstico previo s no
    Fonoaudiologa Pediatra Gentico
    Psicologa Psicopedagoga Otro
    Neurologa Kinesiologa
    Cree usted que el/la estudiante presenta alguna dificultad en su
    aprendizaje?:

    5. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO


    5.1. EMBARAZO
    Pre-natales:

    Peri- Tall Pes


    natales: a: o:
    Tipo de Normal: Cesrea: Frceps:
    parto:
    Otros
    antecedentes:
    Post-
    natales:

    5.2. PRIMEROS AOS


    Antecedentes de: Desnutricin Traumatismos
    Convulsiones Enf. respiratorias Intoxicacin
    Fiebre Meningitis Encefalitis
    Otras enfermedades:
    Vacunas al s no
    da:
    Sistema de
    salud:
    5.3. DESARROLLO SENSORIOMOTRIZ
    Fija la Se sienta Camina
    cabeza: solo/a: solo/a:
    1eras Frases:
    palabras:
    Cules?:
    Manifest dificultades durante el desarrollo?: s no
    cules
    ?:
    Escuela Villa Las Dunas Programa de Integracin Escolar
    San Antonio
    5.4. HBITOS
    5.4.1. Sueo
    Se Se despierta
    duerme a: a:
    Sueo: Tranquilo Inquieto
    Tiene cama solo/a?: Si no con
    quin?:
    Necesita estmulo para Si no cul?:
    dormir?:
    Se viste solo/a?: Si no por qu?:
    5.4.2. Alimentacin
    Come solo?: S no
    Come con agrado?: S no
    Alergia a algn S no cul
    alimento?: ?

    6. ANTECEDENTES FAMILIARES
    6.1. Personas que viven con el nio o la nia y/o que son
    responsables de su cuidado
    Nombre Edad Parentesco Escolaridad Actividad

    6.2. Historia mdica familiar


    Diabetes s no Quin
    ?:
    Epilepsia s no Quin
    ?:
    Dficit s no Quin
    intelectual ?:
    Cncer s no Quin
    ?:
    Escuela Villa Las Dunas Programa de Integracin Escolar
    San Antonio

    TEA s no Quin
    ?:
    TEL s no Quin
    ?:
    Otros:

    6.3. Expectativas educativas de la familia hacia el nio o


    nia:
    6.3.1. Evaluacin de desempeo
    Bueno Regular Malo
    6.3.2. quin apoya al nio o nia en las
    tareas?:
    6.3.3. Apoyos que requiera la familia para favorecer proceso
    de aprendizaje:

    6.3.4. Se compromete a participar de manera activa en:


    Reuniones Entrevistas Talleres
    Actividades de curso Centro de padres Actividades PIE

    7. ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS
    7.1. Culturales
    Pas natal: Lengua
    materna:
    Lengua de Lee habla escribe comprende
    uso:
    Religin:
    Participacin Activa Pasiva
    :
    7.2. Econmicos
    7.3. Vivienda
    7.4. Servicios bsicos
    7.5. Eliminacin de escretas
    7.6. Calefaccin
    7.7. Stress Familiar

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