ANAMNESIS EPJA A Familiar

ENTREVISTA A LA FAMILIA EPJA / ANAMNESIS
1. IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

Nombre
Fecha Nacimiento Edad actual años meses País natal:
Domicilio actual: Teléfono
Lengua materna Grado dominio comprende  habla  lee  escribe 
Lengua de uso Grado dominio comprende  habla  lee  escribe 
2. IDENTIFICACIÓN DEL O LOS INFORMANTES

1. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Relación con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intérprete, otro/a)
3. IDENTIFICACIÓN DEL O LOS ENTREVISTADORES

1. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Rol/cargo:
4. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA O SITUACIÓN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA
5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE

¿El o la estudiante tiene algún diagnóstico previo?  No  Sí (especificar)
Pediatría: Psicología:
Kinesiología: Psiquiatría:
Genético: Psicopedagogía:
Fonoaudiología: Terapia Ocupacional:
Neurología: Otro:
5.1. Primer año de vida

Tipo de parto:  normal  inducido  fórceps  cesárea (señalar motivo)
Tuvo asistencia médica durante el parto?  SI  NO Peso: Talla:
Señale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:
Señale si durante los doce primeros meses de vida el niño o niña presentó:
Desnutrición Sí No Traumatismos Sí No Encefalitis Sí No
Obesidad Sí No Intoxicación Sí No Meningitis Sí No
Fiebre alta Sí No Enfermedad respiratoria Sí No Otra(s)
Convulsiones Sí No Asma Sí No
Hospitalizaciones Sí No Especifique motivos y duración:
1
Se realizaron controles periódicos de salud Sí No Vacunas Si No
Observaciones:
5.2. Desarrollo Social

Se relaciona espontáneamente con las personas Se relaciona en forma
Sí No Sí No
de su entorno natural. colaborativa
Explica razones de sus comportamientos y actitudes Sí No Respeta normas sociales Sí No
Participa en actividades grupales Sí No Respeta normas escolares Sí No
Opta por trabajo individual Sí No Muestra sentido del humor Sí No
Presenta lenguaje ecolálico Sí No Movimientos estereotipados Sí No
Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas Sí No Pataletas frecuentes Sí No
Ante los siguientes estímulos su reacción es:
Luces: Sonidos: Personas extrañas:
 natural  desmesurada  natural  desmesurada  natural  desmesurada
Observaciones:
5.3. Estado Actual de Salud del/la Estudiante

Vacunas al día Sí No Trastorno motor Sí No
Epilepsia Sí No Problema bronco-respiratorio Sí No
Problemas cardiacos Sí No Enfermedad infecto-contagiosa Sí No
Paraplejia Sí No Trastorno emocional Sí No
Pérdida auditiva Sí No Trastorno conductual Sí No
Pérdida visual Sí No Otro (especifique):
El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):
Alimentación:  normal  “malo/a” para comer  “bueno/a” para comer  Otro (especifique)
Peso (apreciación del informante):  normal  bajo peso  obesidad
Sueño:  normal  tranquilo  inquieto Horas que duerme:
 insomnio  pesadillas  terrores nocturnos Duerme:  solo  acompañado
 sonambulismo  despierta de buen humor (Especifique):
Humor/comportamiento (señale el comportamiento habitual)
 alegre  juguetón/bromista  risueño(a)  triste  serio  rebelde  apático  violento(a)
Otro:
Observaciones:
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas que viven con el niño o niña y/o que son que son responsables de su cuidado.
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación actual
1.
2.
3.
2
4.
5.
6.
7.
8.
Antecedentes de Salud de la Familia

(Señale aquellos antecedentes que son relevantes en función de la entrega de apoyos que requiere el o la estudiante):
Observaciones:
7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA

Trayectoria escolar
Edad de ingreso al sistema escolar Asistió a jardín infantil Sí No

Modalidad de enseñanza
Nº de colegios en que ha estudiado Regular  Especial  Técnica :
Motivo de los cambios:
Ha repetido curso/s Sí No Curso(s) Motivo:
Situación actual
Nivel/curso Dificultad de Sí No Dificultad para Sí No Conducta Sí No
actual aprendizaje participar disruptiva
Asiste Sí No Asiste con Sí No Apoyo familiar Sí No Amigos (as) Sí No
regularmente agrado en tareas
Actitud de la familia
¿Cómo evalúa la familia el desempeño escolar del estudiante?
 satisfactorio  insatisfactorio (motivos) ………………………………………………………………………………………………….
¿Cuál es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?
 apoyo  castigo  indiferencia compasión  tensión  otra …………………………………………………………………
¿Cuál es la respuesta de la familia frente a los éxitos escolares del estudiante?
 apoyo  indiferencia  otra ……………………………………………………………………………………………………………
Especifique el tipo de refuerzos o premios:
 expresiones afectivas  alimentos preferidos  ver TV  juguetes  tiempo libre  otro(s)………………...………………
¿Quiénes apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?
 madre  padre  hermanos/as  Otros familiares  Otros profesionales ………………………………………...…………
3
¿Qué expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?
 alta (incluye al grupo familiar)  mediana (incluye sólo madre/padre)  baja (no incluye a ningún miembro)
¿Ofrece la familia un ambiente físico y emocional adecuado para el aprendizaje?
 Ambos  Sólo físico (espacios, materiales, ventilación, luminosidad)  Sólo emocional (tranquilo, relajado, comprensivo)
Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado:

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1. IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

2. IDENTIFICACIÓN DEL O LOS INFORMANTES

3. IDENTIFICACIÓN DEL O LOS ENTREVISTADORES

4. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA O SITUACIÓN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA

5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE

5.1. Primer año de vida

5.2. Desarrollo Social

5.3. Estado Actual de Salud del/la Estudiante

Antecedentes de Salud de la Familia

7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA

Edad de ingreso al sistema escolar Asistió a jardín infantil Sí No

Ha repetido curso/s Sí No Curso(s) Motivo:

Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado:

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