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Actas Dermosifiliogr. 2013;104(7):554---563

REVISIN

Lepra: puesta al da. Definicin, patognesis, clasificacin,

diagnstico y tratamiento
K. Eichelmann , S.E. Gonzlez Gonzlez, J.C. Salas-Alanis y J. Ocampo-Candiani
Servicio de Dermatologa, Hospital Universitario Jos Eleuterio Gonzlez, Monterrey Nuevo Len, Mxico
Recibido el 29 de julio de 2011; aceptado el 11 de marzo de 2012
Disponible en Internet el 26 de mayo de 2012

PALABRAS CLAVE
Lepra;
paucibacilar;
multibacilar;
multiterapia;
enfermedad
de Hansen;
Mycobacterium.
leprae;
Discapacidad;
Baciloscopia

KEYWORDS
Leprosy;
Paucibacillary;
Multibacillary;
Multidrug therapy;
Hansen disease;
Mycobacteria leprae;
Disability;
Smear test

Resumen La lepra es una enfermedad granulomatosa crnica causada por una micobacteria
(M. leprae) que presenta predisposicin por la piel y los nervios perifricos. La lepra contina
siendo endmica en distintas regiones del mundo. La presentacin clnica de la enfermedad
depende del estado inmunolgico del paciente al adquirirla y de la evolucin de la misma. Es
una infeccin que se asocia a discapacidad y marginacin.
El diagnstico de lepra es clnico y se hace al tener uno o ms de los signos cardinales establecidos por la OMS: mculas hipopigmentadas o eritematosas con disminucin de la sensibilidad,
engrosamiento de los nervios perifricos y la demostracin de bacilos cido alcohol resistentes
en una baciloscopia o biopsia de piel, con prdida de anexos en los sitios afectados.
El tratamiento consta de tres frmacos: rifampicina, clofazimina y dapsona. Existen principalmente dos modalidades de tratamiento dependiendo de la presentacin clnica del paciente:
paucibacilar o multibacilar.
2011 Elsevier Espaa, S.L. y AEDV. Todos los derechos reservados.

Leprosy. An Update: Definition, Pathogenesis, Classification, Diagnosis, and

Treatment
Abstract Leprosy is a chronic granulomatous disease caused by the bacillus Mycobacterium
leprae. It primarily affects the skin and peripheral nerves and is still endemic in various regions
of the world. Clinical presentation depends on the patients immune status at the time of
infection and during the course of the disease. Leprosy is associated with disability and marginalization.
Diagnosis is clinical and is made when the patient has at least 1 of the following cardinal
signs specified by the World Health Organization: hypopigmented or erythematous macules
with sensory loss; thickened peripheral nerves; or positive acid-fast skin smear or skin biopsy
with loss of adnexa at affected sites.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: [email protected] (K. Eichelmann).

0001-7310/$ see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. y AEDV. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2012.03.003

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Lepra: puesta al da. Definicin, patognesis, clasificacin, diagnstico y tratamiento

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Leprosy is treated with a multidrug combination of rifampicin, clofazimine, and dapsone. Two
main regimens are used depending on whether the patient has paucibacillary or multibacillary
disease.
2011 Elsevier Espaa, S.L. and AEDV. All rights reserved.

Introduccin
La enfermedad de Hansen o lepra es una micobacteriosis clasificada dentro de las enfermedades granulomatosas
crnicas que afecta principalmente la piel y los nervios
perifricos, causada por un bacilo intracelular obligatorio:
Mycobacterium leprae. El bacilo fue descubierto en el siglo
xix por el noruego Gerhard Henrik Armauer Hansen1 . Las
manifestaciones clnicas e histopatolgicas dependen de la
capacidad inmunolgica del paciente en el momento de la
infeccin o durante el desarrollo de la evolucin natural de
la misma. El diagnstico actual se basa en 3 signos cardinales se
nalados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS):
lesiones en la piel de tipo parches hipopigmentados o eritematosos con prdida de sensibilidad, engrosamiento de
los nervios perifricos y presencia de bacilos cido alcohol resistentes en la baciloscopia o en la biopsia de piel2 .
En la actualidad la multiterapia utilizada, as como los
nuevos antibiticos que han demostrado efectividad, han
hecho posible cumplir las metas de eliminacin propuestas por la OMS, principalmente disminuir la incidencia a un
caso por cada 10.000 habitantes en pases endmicos para
M. leprae. Recientemente se ha descrito una nueva micobacteria; Mycobacterium lepromatosis, endmica en Mxico y
el Caribe3 . Estos hallazgos hacen posible contar con nuevas
perspectivas para enfrentar un problema que, lejos de estar
resuelto, sigue presentado nuevos retos a la Medicina.

Epidemiologa
Los programas nacionales de lepra implementados en regiones endmicas han sido exitosos para la estrategia global
de la OMS de eliminacin de esta enfermedad en los a
nos
2006 a 2010. Durante los ltimos meses del a
no 2010
141 pases enviaron a la OMS informes acerca de la situacin
de la lepra. En el a
no 2009 se reportaron 244.796 casos nuevos, siendo el Sureste de Asia la regin con el mayor nmero
de casos, con un total de 166.115. La prevalencia mundial a
principios del a
no 2010 fue de 211.903 casos4 . Actualmente
hay ms de 15 pases endmicos para esta micobacteriosis,
y el 83% de los casos registrados se concentran en 3 pases:
India, Brasil y Birmania2,4 . India reporta el 64% de todos los
casos a nivel mundial. En 2008 se registr una prevalencia de
212.802, mientras que en 2007 se registraron 254.252 nuevos casos. Se observ una disminucin de 11.100 casos (4%)
en 2007 en comparacin con 2006 (fig. 1).
A principios de la dcada de los 90 la OMS propuso la
Estrategia del empuje final con la clara idea de eliminar la lepra, definiendo la misma como una prevalencia
menor a un caso por cada 10.000 habitantes en los pases
endmicos4 . Pases como la Repblica del Congo y Mozambique reportaron dichas cifras, sin embargo an persisten
lugares altamente endmicos que no han podido alcanzar la
meta. La disminucin de la prevalencia no se relaciona con

la reduccin en el nmero de casos nuevos detectados. Este

cambio en la prevalencia no se relaciona con la disminucin
de la trasmisin del M. Leprae, sino que ms bien podra
deberse al acortamiento del tratamiento indicado por la OMS
o a la exclusin en los registros de los pacientes curados o
fallecidos.
Pases que han eliminado la lepra, como Espa
na, reportan
un aumento de casos importados principalmente de pases
sudamericanos y sudafricanos5 .

Microbiologa e inmunologa
M. Leprae es un bacilo cido alcohol resistente, gram positivo intracelular obligado, que presenta tropismo hacia
clulas del sistema reticuloendotelial y del sistema nervioso
perifrico, principalmente las clulas de Schwann (nica
micobacteria con estas caractersticas). Taxonmicamente
se clasifica en el orden Actinomycetalis, familia Mycobacteriacae. Es un bacilo ligeramente curvado que mide 1-8
micras de longitud y 0,3 micras de dimetro. Se divide por
medio de fisin binaria, como lo hacen el resto de las micobacterias.
El macrfago es la clula predilecta por el bacilo; en
ella se agrega para formar conjuntos bacilares intracelulares denominados globias. No se ha podido cultivar en
medios artificiales, pero el bacilo se replica en los cojinetes pedios del armadillo de 9 bandas. La micobacteria tiene
un tiempo de duplicacin de 11-13 das (comparado con las
20 horas del Mycobacterium tuberculosis). El bacilo tiene
predisposicin por sitios fros del cuerpo, como la piel, la
mucosa nasal y los nervios perifricos, principalmente los

Incidencia de Lepra a nivel Mundial

600,000
514,718
500,000
407,791
400,000
299,036
300,000

265,661 258,133

249,007

244,796

2008

2009

200,000

100,000

0
2003

2004

2005

2006

2007

Figura 1 Nmero de casos nuevos registrados de 2003 a 2009

de 16 pases que reportan ms de 1.000 casos anuales. Fuente:
Global Leprosy Situation 20104 .

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superficiales, teniendo como preferencia una temperatura
entre 27 y 30 C. La estructura molecular del bacilo, principalmente la cpsula y la pared celular, le confieren ciertas
propiedades que explican su efectividad en un nicho ecolgico muy limitado6 .
La cpsula se encuentra formada por una gran cantidad
de lpidos, siendo los dos ms importantes el dimicocerosato
de tiocerol y el glucolpido fenlico-i, este ltimo blanco de
una intensa respuesta humoral mediada por IgM2,6,7 . Otro
componente importante de la pared celular es el lipoarabinomanano, que es el antgeno para el macrfago. Gran parte
de los genes funcionales encontrados en otras micobacterias
han sido inactivados o convertidos en pseudogenes, inhabilitando funciones como la reproduccin extracelular. De esta
manera diversas funciones metablicas y de reproduccin de
M. leprae hacen que sea una bacteria intracelular obligada
con un tiempo de replicacin prolongado.
Existe una preferencia de M. leprae por la clula de
Schwann, determinada por la unin del bacilo al dominio G de la cadena alfa2 de la laminina 2, la cual
es un componente exclusivo de la lmina basal de los
nervios perifricos, explicando la predisoposicin de M.
leprae por estas clulas. Una vez que penetra en la
clula el bacilo se replica lentamente hasta que en algn
momento las clulas T reconocen la presencia de antgenos de la micobacteria e inician la reaccin inflamatoria
crnica7 .
El desarrollo de la enfermedad y la presentacin clnica
dependen del estado inmunolgico del paciente. Actualmente se habla de susceptibilidad gentica asociada al
cromosoma 10p13 localizado cerca del gen que codifica los
receptores de manosa tipo 1, que funcionan como receptores fagocticos de los macrfagos8 . As mismo, se ha visto
relacin entre genes de clase ii del complejo mayor de histocompatibilidad en el cromosoma 6 y el tipo de lepra a
desarrollar. Los HLA DR2 y HLA DR3 se asocian al desarrollo de lepra tuberculoide (LT), mientras que el HLA DQ1 se
presenta ms frecuentemente en pacientes con lepra lepromatosa (LL). De esta manera se han asociado muchos otros
elementos inmunolgicos al tipo de lepra que se desarrolla clnicamente y a la evolucin. En el polo tuberculoide
hay una intensa respuesta celular organizada y especfica,
mientras que la ausencia de inmunidad especfica se presenta clnicamente como LL. La LT afecta la piel y los
nervios perifricos, se caracteriza por lesiones en forma
de placa infiltradas, anulares, ovoides bien definidas, primordialmente anestsicas y afectando cualquier regin del
cuerpo. En la biopsia de piel y localizados alrededor de
los filetes neurales, se observan granulomas con abundantes histiocitos epitelioides, clulas gigantes multinucleadas
y linfocitos T CD4 secretores de interfern gamma, siendo la
ausencia o la poca presencia de bacilos cido-alcohol resistentes uno de los hallazgos histolgicos ms importantes
(figs. 2 y 3). En ocasiones pueden ser encontrados escasos bacilos cido-alcohol resistentes. La LL presenta una
situacin inmunolgica y clnica distinta, en donde no hay
una respuesta inmune especfica, existe proliferacin de los
bacilos en los tejidos, se observan macrfagos espumosos y
pocos linfocitos CD4 y CD8, caractersticamente sin formacin de granulomas (figs. 4 y 5). En la inmunohistoqumica
de la biopsia de piel se observa principalmente expresin de
IL 4 y 102 .

K. Eichelmann et al

Figura 2 Lepra tuberculoide. En la dermis se encuentra

inflamacin granulomatosa compuesta por clulas epitelioides
rodeadas de linfocitos (H-E x10).

La respuesta inmunolgica hacia M. lepraees variable y

puede llevar a cambios espontneos en el estado clnico
de la enfermedad, presentando las reacciones lepromatosas
tipo 1 y 2. Estas reacciones se desencadenan por situaciones que pueden modificar el sistema inmunolgico, como
los medicamentos antileprosos, el estrs y el embarazo. La
reaccin reversa o tipo 1 es una reaccin de hipersensibilidad tipo iv9 . Existe un aumento en las citocinas circulantes
como interfern gamma, factor de necrosis tumoral (FNT) y
mayor reactividad de los linfocitos T CD4. El eritema nodoso
o reaccin lepromatosa tipo ii corresponde a una reaccin
de hipersensibilidad tipo iii por depsito de inmunocomplejos asociada a toxicidad sistmica, aumento en los niveles
circulantes de FNT-, as como infiltracin por neutrfilos y
depsito de complemento en la piel. Cabe mencionar que

Figura 3 Granuloma en una lepra tuberculoide donde se aprecian histiocitos espumosos en aspecto concntrico (H-E x40).

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Lepra: puesta al da. Definicin, patognesis, clasificacin, diagnstico y tratamiento

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del cuerpo humano, siendo as posible la transmisin por

fmites. Parece que la va de entrada podra ser el sistema
respiratorio, el cual se ha investigado en ratones inmunocomprometidos siendo posible la inoculacin por aerosoles.
An no se ha establecido una relacin con un vector, pero
no se ha podido descartar tal posibilidad. La lepra tiene un
poder de contagio bajo, por lo que necesita circunstancias
apropiadas para poder infectar al husped. Se han reportado casos de LT asociados a tatuajes, principalmente en
la India12 . La transmisin vertical de madre a hijo se ha
reportado, por lo que es imperativo el seguimiento en dichos
casos13 .

Clasificacin
Figura 4 Lepra lepromatosa. Atrofia epidrmica con zona
grenz. Se observan macrfagos y cambios espumosos distribuidos alrededor de los vasos sanguneos (H-E x10).

se desarrolla principalmente en los casos de lepra dimorfa

(LB) y LL.

Contagio
El mecanismo de transmisin no es conocido. Se sabe que
M. leprae es una micobacteria con un poder de contagio
muy pobre. Entre los principales factores de riesgo estn
el hacinamiento y el contacto prolongado10 . Recientemente
se ha estudiado la posibilidad de la va respiratoria como
canal importante de transmisin. Los pacientes con LL
son quienes presentan una gran carga bacteriana en los
tejidos, describindose hasta 7.000 millones de bacilos por
gramo de tejido. Se sabe que los casos no lepromatosos
tienen una carga bacteriana mucho ms peque
na, del orden
de un milln de organismos en total. El bacilo se ha encontrado en gran nmero en la mucosa nasal (100 millones de
microorganismos viables por da)11 . Si bien se crea que la
piel podra ser una superficie de transmisin, esto nunca
se ha podido comprobar. Se ha descrito una viabilidad
del bacilo que oscila entre 36 horas hasta 9 das fuera

La clasificacin clnica ms utilizada es la de Ridley-Jopling,

que se basa en el estado clnico e inmunolgico del paciente
(fig. 6)14 . La enfermedad se divide en 2 polos y un estadio
intermedio; LL, LT y lepra dimorfa (borderline). Los casos
dimorfos se clasifican segn se acerquen al polo L o T antecedidos por la palabra bordeline (BL, BT y BB). Existe un
grupo de casos indeterminados que se consideran la etapa
inicial de la lepra. Estos casos se encuentran en un estadio
inestable que evoluciona eventualmente a una polaridad y
puede ser interrumpido con tratamiento hacia la curacin.
En este estadio, a pesar de la dificultad del diagnstico
clnico, es donde la lepra puede ser curada fcilmente.
Todos los casos dimorfos o indeterminados avanzan hacia
un polo, principalmente a LL. En 1998 el Comit Experto en
Lepra de la OMS determin que las baciloscopias no eran
esenciales para iniciar tratamiento, creando as, para fines
prcticos y homologar criterios a nivel mundial, una clasificacin rpida, concisa y que todo mdico pudiera utilizar, sin
equipo diagnstico o riesgo laboral de por medio2,4,10 . El caso
paucibacilar se define como aquel que presenta 5 o menos
lesiones en la piel. Aquellos pacientes con 6 o ms lesiones en la piel se clasifican como multibacilares15 . Aun as
no es una clasificacin perfecta, ya que de esta manera hay
una cantidad no despreciable de pacientes multibacilares
que quedan clasificados como paucibacilares, repercutiendo
finalmente en el tratamiento.

Aspectos clnicos

Figura 5 Abundantes bacilos cido-alcohol resistentes en una

lepra lepromatosa te
nidos con la tincin de Fite-Faraco (x40).

La lepra afecta principalmente la piel, los nervios perifricos

superficiales, los ojos y otros rganos como los testculos.
Es frecuente que el motivo de consulta de los pacientes con
lepra sea la presencia una dermatosis diseminada, aunque
tambin puede ser por paresias, parestesias o manifestaciones sistmicas como fiebre y prdida de peso. La LL se
considera en un espectro dinmico progresivo, sistmico e
infectante (fig. 7). El estudio bacteriolgico es positivo y la
reaccin de Mitsuda es negativa (intradermorreaccin con
lepromina) debido a la ausencia de inmunidad celular especfica. La LT es estable, rara vez transmible y, en ocasiones,
autolimitada (fig. 8). En el estudio bacteriolgico hay ausencia de bacilos. Existe una reaccin de Mitsuda positiva y en
la biopsia se observan caractersticamente granulomas.

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K. Eichelmann et al

IL-2, IFN-
Inmunidad celular

IL-4, IL-10
Inmunidad Humoral

INDETERMINADAS

Reaccin reversa

LL

DIMORFAS

LT

Figura 6 Esquema de clasificacin clnica e inmunopatolgica de la lepra. IFN-: interfern gamma; IL: interleucina 2; LL: lepra
lepromatosa; LT: lepra tuberculosa.

Lepra tuberculoide
El espectro tuberculoide (LT y BT) se presenta como escasas
mculas hipopigmentadas, hipoestsicas, bien delimitadas

con bordes eritematosos elevados y zonas centrales atrficas. En el rostro es difcil encontrar disminucin de la
sensibilidad debido a una abundante inervacin sensitiva.
Se asocia con anhidrosis y prdida de anejos. Debido a que
la LT representa un estado inmunolgico competente, no
es tpico observar lesiones grandes o en gran nmero. La
LT puede presentar resolucin espontnea debido al buen
sistema inmunolgico del husped.

Lepra lepromatosa
El espectro categrico lepromatoso (LL y BL) se caracteriza por ppulas y ndulos que confluyen, pudiendo originar
una marcada infiltracin difusa de la piel que da lugar a
la denominada facies leonina y a la madarosis. Las lesiones

Figura 7 Lepra lepromatosa nodular conformando la tpica

facies leonina.

Figura 8 Lepra tuberculoide con placa nica con bordes precisos con disminucin de vello caracterstica.

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o a la farmacoterapia, principalmente a los frmacos

antileprosos17 . Es una reaccin antignica producida por
variaciones en el estado inmunolgico del paciente debido
a un mecanismo de hipersensibilidad mediado por clulas.
Se presenta a los pocos meses de haber iniciado el tratamiento o tras el abandono del mismo. Caractersticamente
hay manchas eritematosas de aspecto congestivo asociadas
a ampollas, ulceracin y/o necrosis de tejidos. El aspecto
ms importante a considerar es la neuritis que presentan
los pacientes, siendo imperativo la instauracin de un tratamiento efectivo y oportuno antes de que el da
no sea
irreversible.

Manifestaciones clnicas

Figura 9 Lepra dimorfa caracterizada por placas infiltradas,

eritematoescamosas, anulares con bordes internos netos con
datos de atrofia central.

suelen ser simtricas y bilaterales. En etapas tempranas la

piel suele tener una apariencia infiltrada y crea. En esta
polaridad suele haber ms afectacin nerviosa e incapacidad que en la tuberculoide. Existen dos variedades clnicas
de la LL, que son la nodular y la difusa.

Casos dimorfos
Los casos dimorfos tienen una presentacin clnica aguda
o subaguda y provienen de casos indeterminados (fig. 9).
Se considera una situacin clnica inestable y transitoria
en la cual se le debe iniciar el tratamiento oportuno. Casi
todos los casos dimorfos evolucionan hacia LL. Clnicamente
se presentan como placas eritematoescamosas circulares o
anulares con bordes externos difusos e internos bien delimitados. La evolucin de la lesin deja atrofia y prdida de los
anejos de la piel. En ocasiones se ha descrito que si los bordes externos de la lesin anular estn bien definidos tiende
a evolucionar a LT, y si el interno es el ms definido entonces
evolucionar a LL.

Reacciones agudas
El eritema nodoso leproso (tipo ii) se acompa
na de sntomas sistmicos como alteracin del estado general, astenia,
adinamia, fiebre, artralgias y prdida de peso. Esta reaccin leprosa se presenta hasta en un 60% de los pacientes
con LL y puede aparecer en varias ocasiones a lo largo de
la evolucin15 . Hay ndulos dolorosos que aparecen principalmente en las extremidades inferiores y, en ocasiones
en el tronco, de evolucin subaguda. Una variante de la
reaccin lepromatosa tipo ii es el eritema necrosante o fenmeno de Lucio, en el que hay mculas rojas congestivas
que evolucionan a ampollas o escaras, dejando ulceraciones y posteriormente cicatrices atrficas. El mecanismo
asociado es el depsito de inmunocomplejos. Actualmente
se estudia una relacin entre el fenmeno de Lucio y M.
lepromatosis16 .
La reaccin reversa (tipo i) se presenta en casos interpolares y se asocia a cambios hormonales como el puerperio

El sistema nervioso perifrico es blanco del bacilo de la lepra

y se asocia a una gran variedad de manifestaciones clnicas que caracterizan a esta micobacteriosis18 . Puede haber
lesin de nervios perifricos drmicos, principalmente el
tibial posterior, el cubital, el mediano y el peroneo lateral19 .
Existe una reaccin osteofibrtica superficial perineural
haciendo los nervios palpables a la exploracin fsica. El
compromiso de estos nervios ocasiona engrosamiento, dolor,
prdidas sensoriales y motoras. La afectacin de peque
nas
fibras nerviosas drmicas ocasiona hipoanestesia, anhidrosis
y prdida de la sensibilidad trmica. Existe una variedad de
lepra en la que hay afectacin neurolgica solamente con
presentacin neurtica asimtrica, que es ms frecuente en
India y Nepal. Otras enfermedades que se asocian con el
engrosamiento de nervios perifricos y que forman parte
del diagnstico diferencial son: la amiloidosis primaria y
otras enfermedades hereditarias, como la enfermedad de
Charcot-Marie-Tooth, la enfermedad de Dejerine-Sottas y la
enfermedad de Refsum20 .
La afectacin del sistema msculo esqueltico se reporta
hasta en un 95% de los casos21,22 . Las manifestaciones
seas ms frecuentes son las inespecficas debidas a hipoanestesia secundaria a da
no neurolgico que provoca lceras, deformidades y fracturas. Es importante mencionar la
osteoporosis como la segunda manifestacin ms frecuente
en los pacientes con lepra23 .
En la LL se han reportado casos con compromiso testicular, principalmente atrofia y orquitis aguda asociados
a eritema nodoso. El ojo se puede afectar por infiltracin
directa o por afeccin del nervio ptico. Hay reportes que
apuntan que hasta un 11% de los pacientes multibacilares
presentan amaurosis en el momento del diagnstico19 . Una
variante frecuente en Mxico es la LL difusa descrita en
1851 por Lucio y Alvarado. Se caracteriza por una infiltracin
difusa que da un aspecto mixedematoso y atrfico de la piel,
con singular proyeccin en los pabellones auriculares24 . Las
manifestaciones oculares principales de la lepra son lagoftalmos, queratitis y entropin.

Diagnstico
El diagnstico de la lepra es clnico y se basa en 3 signos
cardinales que fueron propuestos por el Comit Experto en
Lepra de la OMS en 19972,15 . Se define caso de lepra cuando
un individuo no ha completado un curso de tratamiento y
tiene uno o ms de los siguientes signos cardinales:

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K. Eichelmann et al

Tabla 1 Signos cardinales para diagnstico y clasificacin

clnica para tratamiento por la OMS

granulomas tuberculoides con clulas epitelioides, clulas

gigantes de Langerhans e infiltrado linfocitario.

Signos Cardinales (cualquiera

hace diagnstico)

Clasificacin para
tratamientoa

Intradermorreaccin con lepromina

Parches hipopigmentados o
levemente eritematosos con
prdida definitiva de
sensibilidad
Nervios perifricos engrosados

Paucibacilar (1 a 5 parches
en piel)

Multibacilar (6 o ms
parches en piel)

Bacilos cido-alcohol
resistentes en baciloscopia o
biopsia de piel
Fuente: Britton et al.2 . Cualquier signo cardinal es diagnstico
y clasificacin clnica para tratamiento segn la OMS.
a Segn clasificacin por nmero de parches o el tratamiento
asignado de 6 o 12 meses.

1. Lesiones dermatolgicas hipopigmentadas o eritematosas en la piel con prdida de la sensibilidad.

2. Engrosamiento de los nervios perifricos.
3. Baciloscopia positiva o bacilos en la biopsia.
Hay reportes que arrojan una sensibilidad de hasta
un 97% cuando los tres signos son positivos (tabla 1)15 .
Cuando se utiliza la cuantificacin de lesiones anestsicas hipopigmentadas en pacientes multibacilares un 30%
de los casos pueden ser subdiagnosticados, en comparacin con los pacientes paucibacilares en los cuales hasta
el 90% de los casos son diagnosticados al observar dichas
lesiones.
El engrosamiento de los nervios perifricos normalmente
sucede despus de la aparicin de las mculas anestsicas.
La afectacin de los nervios perifricos tiene una distribucin caracterstica y suele ser ms importante en los casos
multibacilares.

Baciloscopia
La baciloscopia tiene una especificidad del 100% y una sensibilidad del 50%. La baciloscopia se obtiene de la mucosa
nasal, lbulo de la oreja y/o lesiones en piel25---27 . Se utiliza la
tincin de Ziehl-Nieelsen para visualizar la micobacteria. El
resultado arrojado se interpreta utilizando la escala logartmica de Ridley o ndice bacteriolgico, reportado en cruces
(dependiendo de si son abundantes o escasas) y equivalente
a un nmero de bacterias por campo. El estndar de oro
sigue siendo la histopatologa.

Biopsia de piel
La biopsia de piel se obtiene de una lesin cutnea y se ti
ne
con la tcnica de Fite-Faraco. En el polo LT no se observan bacilos, pero se buscan granulomas caractersticamente
con afectacin neural. En los casos que tienden a la polaridad lepromatosa, en la histologa se observan infiltrados
inflamatorios con clulas de Virchow repletas de bacilos
y con ausencia de anejos. En la polaridad LT se observan

La prueba de la lepromina proviene de M. leprae extrado de

lepromas. Se realiza mediante inyeccin intradrmica 0,1 ml
de reactivo de lepromina y se aplica en la superficie flexora
del antebrazo. La respuesta se interpreta de dos maneras:
una reaccin temprana llamada reaccin de Fernndez y
una reaccin tarda conocida como reaccin de Mitsuda. La
reaccin de Fernndez es sensible, pero puede mostrar reactividad cruzada a otras micobacterias y se interpreta a las
24 o 48 horas. La lectura de la reaccin de Mitsuda se realiza a los 21 das e indica resistencia. Es positiva cuando
se produce un ndulo > 5 mm. Es importante considerar que
estas pruebas no son diagnsticas y su utilidad es ms de
clasificacin y pronstico. Como parte de la iniciativa global
en pases endmicos el diagnstico se hace con la clnica y
las baciloscopias, aunque existan herramientas ms sofisticadas, como la serologa.

Pruebas serolgicas
Actualmente existe la determinacin de anticuerpos antiglucolpido fenlico 1 (PGL-1) y reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR). La determinacin de anticuerpos anti
PGL-1 es til en pacientes con enfermedad multibacilar, pero de poca utilidad en pacientes con presentacin
paucibacilar28---30 . La PCR es altamente especfica y sensible,
pero el coste y la infraestructura necesaria impiden su uso
rutinario.

Tratamiento
La eliminacin de la lepra como un problema de salud
pblica es factible, ya que es una de las pocas enfermedades infecciosas que cumplen ciertos criterios estrictos
para su eliminacin. Entre ellos tenemos que existe una sola
fuente de infeccin (personas infectadas sin tratamiento)
y herramientas diagnsticas prcticas y sencillas. Adems
hay disponibilidad de tratamiento efectivo; es ms, por
debajo de cierta prevalencia en la poblacin la probabilidad
de la enfermedad de resurgir es muy baja y, a diferencia de la tuberculosis, la situacin de la lepra no parece
afectarse negativamente por la infeccin por el VIH. En
2003 fueron 117 pases los que alcanzaron las metas de eliminacin de lepra en el mundo, pero contina siendo un
problema de salud pblica en 17 pases2 . La poliquimioterapia fue indicada por la OMS en 1981, siendo los frmacos
de primera lnea la rifampicina, la clofazimina y la dapsona (diaminodifenilsulfona)31 . Todo paciente debe recibir
terapia combinada con supervisin mensual (tabla 2).
Entre los medicamentos de segunda lnea tenemos la
minociclina, el ofloxacino y la claritromicina. Las fortalezas que tiene la poliquimioterapia son que previene
la resistencia contra la dapsona, disminuye rpidamente
la infectividad entre infectados y se asocia a menos recidivas
y reacciones32 . Aun as, desgraciadamente es una terapia
larga, difcil de cumplir y asociada a dificultades de logstica.

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Lepra: puesta al da. Definicin, patognesis, clasificacin, diagnstico y tratamiento

Tabla 2

561

Tratamiento asignado por la OMS

Tipo de presentacin

Supervisin mensual

Tratamiento diario

Duracin

Paucibacilar
Multibacilar

Rifampicina 600 mg
Rifampicina 600 mg
Clofazimina 300 mg
Rifampicina 600 mg
Ofloxacino 400 mg
Minociclina 100 mg

Dapsona 100 mg
Clofazimina 50 mg
Dapsona 100 mg

6 meses
12 meses

Paucibacilar con lesin nica

Dosis nica

Fuente: World Health Organization43 .

Medicamentos de primera lnea

La rifampicina es un derivado del hongo Streptomyces, que
tiene como mecanismo bactericida la inhibicin de la sntesis de ARN. Entre sus principales efectos secundarios estn
la hepatotoxicidad, las nuseas, los vmitos, el rash cutneo
y la fiebre. La clofazimina tiene una capacidad bactericida
baja y se sabe que se une al ADN, pero no se conoce su mecanismo de accin. Se cree que genera radicales superxido
citotxicos, adems de tener propiedades antinflamatorias,
y su uso se asocia a menos casos de eritema nodoso. La
clofazimina est contraindicada en la insuficiencia renal y se
asocia a cambios en la coloracin de la piel. La dapsona se
relaciona estructuralmente a las sulfonamidas, siendo bacteriosttico por medio de un mecanismo de antagonismo de
PABA, inhibiendo la biosntesis de folatos. Se asocia a hemlisis (principalmente en pacientes con deficiencia de glucosa
6 fosfato deshidrogenasa), neuropata perifrica y eritema
nodoso33 . Se han descrito resistencias a la rifampicina y
la dapsona en los genes rpoB y folP1 respectivamente34 .
Los medicamentos de segunda lnea son altamente activos,
pero por su coste permanecen como alternativas.

Tratamiento de las reacciones leprosas

La reaccin leprosa tipo 1 se presenta con eritema, edema y
neuritis, siendo ms frecuente durante los primeros 2 meses
de haber iniciado el tratamiento. El tratamiento para la
neuritis es a base de prednisona 40---60 mg/da, intentando
suspenderla a las pocas semanas2,35,36 . En el eritema nodoso
hay fiebre, ndulos, dolor seo, neuritis y dactilitis. La presentacin es ms frecuente entre el primer y segundo a
no
con recadas intermitentes. El tratamiento de eleccin es la
talidomida y en ocasiones se puede utilizar prednisona y clofazimina. La talidomida se inicia a una dosis de 100 a 200 mg
al da, reportndose inicios hasta de 400 mg al da e intentando retirarla a las 3-4 semanas37,38 . Si hay recurrencias
puede utilizarse un tiempo prolongado, teniendo en cuenta
sus efectos secundarios como neuropata y teratogenicidad.
El mecanismo de accin de la talidomida an no se conoce
con exactitud, pero se sabe que inhibe la actividad del factor de necrosis tumoral alfa. La clofazimina es una buena
opcin por su efecto antiinflamatorio y puede utilizarse a
dosis de 300 mg/da en mujeres en edad frtil o en personas
intolerantes a la talidomida.

Seguimiento
Se sugiere realizar examen fsico completo y baciloscopia cada 6 meses, durante el tratamiento de los pacientes

multibacilares. Al terminar el ciclo del tratamiento se

realizar un estudio histopatolgico. En los pacientes paucibacilares solo se realiza un estudio histopatolgico al haber
terminado el tratamiento.

Prevencin de discapacidades
La clave del tratamiento es la educacin del paciente. Es
importante evitar los estigmas sociales y reafirmar que es
una enfermedad poco contagiosa. La informacin hace que
el paciente sea ms responsable de su tratamiento. Es necesario insistir en que la deformidad es evitable. Un estudio
epidemiolgico de pacientes con lepra en Etiopa encontr
discapacidad hasta en un 61,5%39 .
La lepra, as como la diabetes mellitus, presentan neuropata, motivo por el cual se debe tener un cuidado apropiado
para evitar la incapacidad. La prevencin de las secuelas
es un apartado principal en la agenda del tratamiento del
paciente con lepra. Se debe tener un cuidado especial de las
extremidades, principalmente de los pies, contra traumatismos y microtraumatismos15 . Se debe revisar al paciente
e informarle, de forma intermitente y reiterada, sobre el
calzado que debe de utilizar, as como del cuidado especial
para sus pies. Las lceras que se presentan secundarias a
la lepra mejoran cuando se elimina la presin sobre ellas.
Actualmente la muerte no debe ser parte del escenario de
la lepra, pero cuando sucede es secundaria a infecciones
(neumona y tuberculosis), amiloidosis y/o fallo renal40 .

Vacunas
Existen distintas vacunas probadas, en mayor o menor
medida, en pases endmicos. El efecto inmunoprofilctico
se logra mediante el restablecimiento del sistema inmune
contra antgenos compartidos con otras micobacterias.
Entre las vacunas utilizadas actualmente estn la Mycobacterium (w) (Talwar 1978), el bacilo de Calmette-Gurin
(BCG) ms M. leprae inactivada por calor (Convit 1992),
Mycobacterium ICRC (M. avium intracelular), Micobacterium tufu (Iushm y Kalianina 1995) y Micobacterium
habana (Singh et al., 1997)41 . Hay reportes que indican una
proteccin con la vacuna BCG contra la lepra de hasta un
50%42 . En un estudio realizado en la India la vacunacin con
BCG ms M. leprae inactivada por calor report un xito del
64%. En regiones donde se usa la vacuna w junto con medicamentos antileprosos se ha visto que hay una regresin
clnica acelerada, as como mejora en el ndice bacteriolgico en pacientes multibaciliares con respuesta parcial
al tratamiento actual. Hay sitios donde se administra

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562

K. Eichelmann et al

profilaxis a los familiares en contacto con el paciente

mediante la aplicacin de BCG a menores de 12 a
nos.
14.

Conclusin
15.

La enfermedad de Hansen es una realidad actualmente. Todo

mdico debe tener el mnimo conocimiento indispensable
sobre ella para poder diagnosticarla, y as evitar la incapacidad y/o el contagio. Entender la inmunopatologa de la
enfermedad demuestra la complejidad de ciertas enfermedades y sirve de modelo para comprenderlas y tratarlas. El
conocimiento que se tiene actualmente hace posible la eliminacin de la enfermedad, por lo que se tienen que sumar
esfuerzos mdicos, sociales, polticos y cientficos para evitar la propagacin de una infeccin que ya no debera existir.

Conflicto de intereses

16.

17.

18.
19.

20.

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

21.

Agradecimientos
Deseamos expresar nuestro agradecimiento al Dr. Rodrigo
Cepeda Valds por su valiosa colaboracin en la revisin del
material bibliogrfico.

Bibliografa

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