Tesis

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE MEDICINA
E.A.P. DE MEDICINA HUMANA
Valoracin de la citologa y la colposcopia como pruebas

de deteccin precoz del cncer de cuello uterino en
pacientes del Instituto Nacional Materno Perinatal
TESIS
Para optar por el Ttulo Profesional de Mdico Cirujano
AUTORA
Gabriela Ingrid Valerio Ventocilla
ASESOR
Antonio Mambret Luna Figueroa
Lima Per
2016
TESIS PARA OPTAR POR EL TTULO PROFESIONAL
UNMSM
Dedicado a mi familia por su

dedicacin y constante apoyo en
cada paso de este largo camino.
II
UNMSM
INDICE
1. INTRODUCCIN
01
2. MARCO TERICO
05
2.1. Cuello Uterino normal
05
2.2. Lesiones premalignas de cuello uterino
07
A. Nomenclatura
07
B. Citopatologa de las lesiones intraepiteliales e invasoras del cuello uterino
10
2.3. Patologa maligna de cuello uterino
12
A. Epidemiologa
12
B. Factores de Riesgo
14
C. Historia Natural
18
D. Clasificacin
19
E. Citopatologa
21
F. Prevencin
21
G. Diagnstico definitivo
31
3. OBJETIVOS
33
4. METODOLOGA
35
3.1. Tipo y diseo del estudio.
35
3.2. Operacionalizacin de las variables.
36
3.3. Poblacin de estudio.
37
3.4. Criterios de seleccin (inclusin / exclusin).
37
3.5. Muestra.
38
3.6. Tcnicas e Instrumentos de recoleccin de datos.
38
3.7. Procedimientos de recoleccin de datos.
38
3.8. Plan de anlisis estadstico de los datos
39
4. ASPECTOS TICOS
40
5. RESULTADOS
41
6. DISCUSIN
47
7. CONCLUSIONES
52
III
UNMSM
7. RECOMENDACIONES
53
8. BIBLIOGRAFIA
54
IV
UNMSM
INDICE DE TABLAS
TABLA 1. Distribucin de las neoplasias benignas y malignas de

crvix segn la edad
41
TABLA 2. Tabla de contingencia PAP * CONO LEEP
41
TABLA 3. Rendimiento de la citologa cervical (PAP) frente a la

anatoma patolgica del CONO LEEP
42
TABLA 4. Tabla de contingencia COLPOSCOPIA * CONO LEEP
43
TABLA 5. Rendimiento de la colposcopa frente a la anatoma

patolgica del CONO LEEP
44
UNMSM
INDICE DE GRFICOS
GRFICO 1. Distribucin de diagnsticos de acuerdo a la

anatoma patolgica del CONO LEEP
40
GRFICO 2. Comparacin de curvas de ROC de la citologa

cervical y la colposcopa
45
VI
UNMSM
RESUMEN
OBJETIVOS.
El objetivo de este trabajo es evaluar la validez de la citologa convencional y la
colposcopa como pruebas de deteccin precoz de displasia moderada, severa,
carcinoma in situ o carcinoma invasivo de crvix.
MTODOS.
Se realiz un estudio tranversal de tipo retrospectivo. La poblacin estuvo conformada
por pacientes que requirieron ser sometidas a CONO LEEP durante el periodo 2012 a
2015 en el INMP. Se realiz una revisin las historias clnicas para obtener una muestra
siguiendo los criterios de inclusin y exclusin. Para poder evaluar la validez de ambas
pruebas, se realiz el clculo de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
valor predictivo negativo de las pruebas. Para ello se tom como punto de corte a la
displasia moderada (NIC II) o una lesin mayor para considerar un resultado positivo.
Para comparar ambas pruebas, se realiz una comparacin del rea bajo la curva de
ROC (AUC) de dichas pruebas.
RESULTADOS.
La citologa presenta una sensibilidad de 39.66%, una especificidad de 91.38%, un valor
predictivo positivo de 82.14%, un valor predictivo negativo de 60.23%. La colposcopa
presenta una sensibilidad de 77.59%, una especificidad de 63.79%, un valor predicitivo
positivo de 68.18% y un valor predictivo negativo 74%. El rea bajo la curva de ROC de
la colposcopa con un valor de 0.7201 fue mayor al rea bajo la curva de ROC de la
citologa con valor de 0.6892, lo que sugiere una mejor capacidad de discriminacin de
la enfermedad.
CONCLUSIONES.
La citologa y la colposcopa son pruebas con utilidad clnica para la deteccin de
displasia moderada, displasia severa, carcinoma in situ y carcinoma invasor. La citologa
presenta una baja sensibilidad por el alto ndice de falsos negativos posiblemente por
una baja calidad en el procedimiento de la prueba.
Palabras clave: Citologa cervical, colposcopa, lesiones intraepiteliales de alto grado,

validez diagnstica.
VII
UNMSM
ABSTRACT
OBJECTIVES
To assess the validity of Pap smear and colposcopy as screening tests for moderate
dysplasia, severe dysplasia, carcinoma in situ or cervical cancer.
METHODS
A cross-sectional retrospective study was performed. The population consisted of
patients who required treatment under LEEP conization in the period 2012-2015. A
review of medical records was conducted to obtain a sample by following the criteria of
inclusion and exclusion. The estimation of sensitivity, specificity, positive and negative
predictive value of the tests were performed in order to assess the validity of both
tests. For this purpose it was taken as a cutpoint to moderate dysplasia (CIN II) or a
greater injury to consider a positive result. To compare both tests, a comparison of the
area under the ROC curve (AUC) of such tests was developed.
RESULTS
Sensibility, specificity, positive predictive value and negative predictive value of Pap
smear were 39.66%, 91.38%, 82.14%, 60.23% respectively. Sensibility, specificity,
positive predictive value and negative predictive value of colposcopy were 77.59%,
63.79%, 68.18%, 74% respectively. The area under ROC curve of colposcopy was 0.7201
was greater than the area under ROC curve of cytology which had a value of 0.6892,
suggesting a better ability of discrimination of the disease.
CONCLUSIONS
Pap smear and colposcopy are clinically useful tests for detecting moderate dysplasia,
severe dysplasia, carcinoma in situ and invasive carcinoma. Cytology has a low
sensitivity for the high rate of false negatives possibly because of a low quality in the
test procedure.
Keywords: Pap smear, colposcopy , high-grade intraepithelial lesions , diagnostic

validity.
VIII
UNMSM
1. INTRODUCCIN.
De acuerdo a los reportes ms recientes, el cncer de crvix ocupa el cuarto lugar en

frecuencia en la poblacin de mujeres a nivel mundial. Se siguen reportando altas tasas
en la incidencia y mortalidad de esta enfermedad en las regiones de menor desarrollo,
como frica, donde la incidencia es mayor a 30 por 100.000 en algunas zonas. En
cuanto a Sudamrica, se ubica en el tercer lugar en incidencia; con pases como Bolivia,
Per y Venezuela que presentan las tasas de incidencia ms altas de la regin
(12).
En
nuestro pas, el cncer de crvix contina ocupando el primer lugar en frecuencia en la

poblacin de mujeres (14), por lo que constituye un problema de salud pblica.
En este contexto, se han creado una serie de medidas preventivas a nivel mundial con
el fin de disminuir su morbilidad y mortalidad.
En el marco de la prevencin secundaria de este tipo de cncer, se han venido
empleando pruebas de deteccin temprana como la citologa cervical o tambin
conocida como la Prueba de Papanicolaou (PAP); la cual ha logrado disminuir la
incidencia de cncer de crvix en pases desarrollados, donde la incidencia previa a su
empleo era semejante a la de los pases en vas de desarrollo
(50).
Adems ha
demostrado tener un factor protector contra este cncer (OR 0,35; IC 95%: 0,30 a 0,41).
Tambin se ha observado su asociacin con la reduccin de la incidencia y la
mortalidad por cncer de cuello uterino segn la revisin sistemtica y meta-anlisis
realizada por Peirson L y colaboradores en el 2013 (51).
A pesar de lo mencionado, en cuanto a la validez de esta como prueba de deteccin
precoz de cncer de cuello uterino, existen muchos estudios con resultados muy
variables, como se encontr por ejemplo en una revisin sistemtica realizada el ao
2000, donde los estudios con una menor cantidad de sesgos tuvieron una variacin en
la sensibilidad de 30% a 87% y una variacin en la especificidad de 86% a 100% (47). Se
1
UNMSM
sabe que la validez de una prueba diagnstica permite evaluar el grado en que una
prueba mide lo que se desea cuantificar
(52).
En ello radica la importancia de su
conocimiento.
Otra prueba de tamizaje para cncer de cuello uterino ampliamente empleada es la
colposcopa. Un meta-anlisis realizado en 1998 evalu el desempeo de esta prueba
en el diagnstico de lesiones escamosas intraepiteliales y encontraron que si se
comparaba el cuello uterino normal versus alguna lesin intraepitelial, se obtena una
sensibilidad media ponderada de 96% y una especificidad media ponderada de 48%,
mientras si se comparaba un patrn de cuello uterino normal o una lesin intraepitelial
de bajo grado (LIEBG) versus un patrn de lesin intraepitelial de alto grado (LIEAG) o
cncer de cuello uterino, la sensibilidad media ponderada era de 85% y la especificidad
media ponderada de 69%. Adems encontraron reas bajo la curva de ROC de 0,82
cuando se comparaba un patrn de cuello uterino normal o de lesin intraepitelial de
bajo grado versus un patrn de lesin intraepitelial de alto grado o de cncer de cuello
uterino. Estos resultados son favorables en comparacin a la prueba de oro y pueden
ser tiles para la comparacin con otras pruebas de evaluacin cervical (53).
Un estudio reciente de Barut y col evalu la sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de la citologa y la colposcopa para el
diagnstico de lesiones cervicales premalignas y malignas con resultados de 57%, 76%,
26%, 92% respectivamente para la citologa y de 92%, 67%, 52%, 96% para la
colposcopa; adems encontraron una correlacin estadsticamente significativa entre
la citologa anormal y el resultado de la histopatologa, y tambin entre una
colposcopia anormal y la histopatologa, concluyendo que las mujeres con algn tipo de
anormalidad cervical deberan ser evaluadas con citologa para la deteccin de lesiones
cervicales premalignas o malignas (54).
A nivel de Latinoamrica, tambin se han realizado estudios al respecto. Es as que en
el 2004 se realiz un estudio para evaluar el papel de la citologa inflamatoria como
posible marcador de lesin intraepitelial. Para ello se evalu la citologa en varios
2
UNMSM
puntos de corte de anormalidad cervical frente a la biopsia como patrn de oro y fue
as que se observ que mientras se iban tomando progresivamente como resultados
negativos a la citologa inflamatoria leve y luego severa (aparte de la citologa normal),
la sensibilidad de la prueba iba reducindose, as como cuando se consideraba clulas
atpicas de significado indeterminado (AESI) como normal, esto repercuta con una
variacin en la sensibilidad. Tambin se evalu la sensibilidad y especificidad de la
colposcopa que fueron de 92,8 % y de 34,1 % respectivamente (55).
Otro estudio realizado por Sanabria y col en Cuba el ao 2005, encontr una
sensibilidad de 55.8 % y una especificidad de 86.7 % para las lesiones intraepiteliales
(LIEs) en general (frente a una citologa normal), una sensibilidad del 32.8 % y
especificidad del 93.6 % para LIEBG; y una sensibilidad del 56.4 % y especificidad del
92.6 % para LIEAG (56). En contraste un estudio en Ecuador, cuyo objetivo era valorar la
eficacia de la citologa y colposcopa para detectar la presencia de lesiones premalignas
del cncer de cuello uterino encontr una buena especificidad para la LIEAG (90%). En
el caso de la colposcopa, presentaba muy buena sensibilidad cuando se consideraba
las lesiones intraepiteliales en general (92%)
(57).
Otros estudios como el de Snchez y
col encontraron una baja sensibilidad para la citologa (39%) y una alta sensibilidad
(99%) para la colposcopa semejante al estudio anterior (58). Carrascal y col encontraron
una sensibilidad elevada para la citologa (80%) a diferencia de los estudios anteriores y
una especificidad de 56,6%. Para la colposcopa obtuvo una sensibilidad aceptable
(72,7%) y una especificidad considerable (71,4%) por lo que concluyeron en el estudio
que guardaba mejor correlacin diagnstica que la citologa para las lesiones
premalignas de cncer cervical (59).
El estudio de Uzctegui y col fue menos especfico, ya que evalu ambas pruebas para
la patologa vaginal en general, pero de tipo prospectivo realizado en 100 pacientes.
Hall una sensibilidad de 0% y una especificidad de 100% para la citologa, y para la
colposcopa los valores fueron de 56,4% y 92.6% respectivamente. Lo cual denota
evidentemente la baja sensibilidad cuando se considera cada prueba por separado,
pero cuando se aplican ambas, presentaron una mayor sensibilidad (60).
3
UNMSM
En el 2006 en Chile, un estudio evalu el rendimiento de la citologa en el tamizaje de

cncer escamocelular invasor de cuello uterino y se encontr una sensibilidad muy baja
de 12%, una especificidad de 99%, un VPP de 83,3% y un VPN de 98,2%, compatibles
con valores internacionales, se observa una baja sensibilidad de la prueba con lo que
plantearon que podra no ser un adecuado mtodo de tamizaje para el cncer
escamocelular invasor (61).
En nuestro pas, se han realizado pocos estudios de este tipo pese a su alta incidencia
en nuestra poblacin. En la bibliografa disponible, se encuentra el estudio de Oa y
col, quienes realizaron un estudio retrospectivo en un hospital de Lima, con el cual
deseaban validar las pruebas diagnsticas de la citologa crvicovaginal y la
colposcopia, comparndolas con el diagnstico final de la anatoma patolgica.
Obtuvieron una sensibilidad de 46%, especificidad de 92%, VPP de 68,4% y VPN de
81,9% para la citologa; y una sensibilidad de 99%, una especificidad de 28.1%, un VPP
de 33.9% y un VPN de 95.1% para la colposcopa (48). Cabrera en un estudio realizado en
Trujillo, evalu tambin ambas pruebas para la deteccin de neoplasia intraepitelial
cervical (NIC) y encontr una sensibilidad mayor (80%), aunque una especificidad
menor (50%) y un VPP de 58% para la citologa; y valores semejantes al estudio de Oa
(79%, 25%, 46% respectivamente) para la colposcopa (62).
Otro estudio, realizado en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAL) en Lima por
Guibovich, evalu ambas pruebas de acuerdo al grado de la lesin cervical y fue as que
al evaluar a la citologa como prueba para detectar LIEBG obtuvo una sensibilidad de
86.6 % y una especificidad 11.1 %; y para detectar LIEAG obtuvo una sensibilidad de
90.6% y especificidad de 12.5 %. As mismo, encontr una sensibilidad de 84.6 % y una
especificidad de 40 % % para lesiones premalignas de bajo grado; y una sensibilidad de
88.6 %, una especificidad de 14.2 % LIEAG detectadas por colposcopa (49).
En conclusin, se ha observado que los resultados de los diferentes estudios realizados
respecto a la validez de estas pruebas de deteccin an no son del todo concluyentes,
tanto en el contexto internacional como en el nuestro, y tambin, como ya se
4
UNMSM
mencion, en Per hay pocos estudios al respecto, pese a la alta incidencia que se
presenta cada ao. Es por ello que se considera importante que se haga este estudio en
nuestro medio, pues a diferencia de otros pases ms desarrollados, en el Per se sigue
empleando prcticamente slo las pruebas de deteccin ya mencionadas.
2. MARCO TERICO.
2.1. Cuello uterino normal.
El cuello uterino (Crvix del tero) abarca la tercera parte del tero, es relativamente
estrecho y de forma cilndrica, mide aproximadamente 2,5cm en la no gestante. Se
divide de forma didctica en dos partes: una parte supravaginal, que se encuentra
entre el itsmo y la vagina, y una parte vaginal que protruye dentro de la vagina. La
parte vaginal redondeada envuelve el orificio externo del tero y est rodeada por el
frnix vaginal. La parte supravaginal se separa de la vejiga en su parte anterior por
tejido conectivo laxo y del recto en su parte posterior por el fondo de saco rectouterino
(1).
El cuello uterino, as como la vagina, estn tapizados por dos tipos de epitelio: El
primero, el exocervical, es plano pavimentoso no queratinizado, y el endocervical, que
es cilndrico mucosecretor. El sitio donde se unen ambos tipos de epitelios es muy
variable, pues est en relacin a la edad de la mujer, y es dependiente de la accin
hormonal de los ovarios, de la edad de presentacin de la menarquia, del coito y del
embarazo.
5
UNMSM
El sitio de unin de estos dos tipos de epitelio se llama zona de unin escamocolumnar, que es dinmica, influenciada por fenmenos proliferativos y de
remodelacin que transforman el epitelio cilndrico mucosecretor en un epitelio de tipo
pavimentoso. El cambio de epitelio se denomina metaplasia (2).
El epitelio escamoso que tapiza el exocrvix y la vagina est conformado por tres capas
celulares que comparten caractersticas citomorfolgicas semejantes. Dentro de ellas
encontramos una capa basal y parabasal, un estrato intermedio y un estrato superficial.
El estrato ms profundo se caracteriza por presentar contantes cambios regenerativos.
Este estrato se constituye de clulas basales que representan la capa germinativa, que
por su alta actividad mittica contribuyen al crecimiento e integridad del epitelio. Se ha
observado que cuando las clulas ms profundas de esta capa maduran hacia la
superficie, aumenta el citoplasma, y el ncleo se va reduciendo progresivamente y se
vuelve picntico en las clulas superficiales. Este proceso dura aproximadamente
cuatro das que puede verse disminuido por efecto de los estrgenos y alargarse por la
progesterona. Esta hormona puede inhibir la maduracin del estrato intermedio
provocando un aumento de esta zona.
El epitelio se separa del estroma por la membrana basal, que es una banda acidfila
que se contina a lo largo del epitelio endocervical y endometrial. La membrana se
compone de una gran variedad de protenas complejas, como por ejemplo, la laminina,
el colgeno tipo IV y V, fibronectina y proteoglicanos.
La mucosa de la regin endocervical est revestida por una hilera de clulas cilndricas
mucosecretoras. La mucosecrecin tiene funciones especficas, est regulada por
efecto de estrgenos y la progesterona. Este proceso forma un tapn mucoso que tiene
efecto de barrera y se cristaliza en la ovulacin para que se pueda dar el paso de
espermatozoides.
UNMSM
Las clulas de reserva se localizan por debajo del epitelio columnar, stas tiene la
capacidad de multiplicarse y diferenciarse produciendo la metaplasia escamosa (3).
2.2. Lesiones premalignas del cuello uterino.
A. Nomenclatura.
En 1943, Papanicolaou fue el primero en clasificar los extendidos de manera ms
descriptiva, los clasific en cinco tipos (4):
I. Ausencia de clulas anormales o atpicas.

II. Citologa atpica sin evidencia de malignidad.
III. Citologa sugestiva, pero no concluyente de malignidad.
IV. Citologa fuertemente sugestiva de malignidad.
V. Citologa concluyente de malignidad.
Ya en 1954, Reagan es quien introduce el trmino displasia como definicin de lesin

precursora. Divide este trmino en tres tipos: displasia leve, displasia moderada,
displasia grave, y adicionalmente carcinoma in situ (5).
En 1968, Richard crea el trmino neoplasia de neoplasia intraepitelial cervical y la

clasifica en grado I que corresponde a displasia leve, grado II correspondiente a
displasia moderada y grado III correspondiente a displasia grave y carcinoma in situ (6).
UNMSM
Luego de estas propuestas en 1988, el Instituto Nacional del Cncer en Estados Unidos
decidi convocar patlogos, citlogos y gineclogos para el desarrollo de una
terminologa uniforme para la citologa cervical (7).
De esa manera nace el sistema Bethesda, que ha sido modificado posteriormente en

1999 y la ltima en abril-mayo del 2001 (8).
CAUDRO 1. Clasificacin del Sistema Bethesda 2001

Tipo de espcimen: convencional o en base lquida.
Calidad de la muestra:
Satisfactoria para evaluacin (presencia o ausencia de componente de zona T u otros indicadores de
calidad)
Insatisfactoria para evaluacin (describir la razn)
Especimen rechazado/ no procesado
Especimen procesado y examinado, pero insatisfactorio
Categorizacin general (opcional)
Negativo para lesin intraepitelial o malignidad
Anormalidad de clulas epiteliales: vase interpretacin / resultado
Otros: vase interpretacin / resultado
Revisin automatizada (si es efectuada, especificar)
Exmenes auxiliares (si se efectuaron, especificar)
Interpretacin / resultado
Negativo para lesin intraepitelial o malignidad
Microorganismos
Trichomonas vaginalis
Elementos micticos compatibles con Candida sp
Cambio de la flora sugestiva de vaginosis bacteriana
Bacterias morfolgicamente compatibles con Actinomyces
Otros hallazgos no neoplsicos (opcional, no inclusivo)
Cambios celulares reactivos
Estatus de clulas glandulares poshisterectoma
Atrofia
Otros
Clulas endometriales en mujeres de 40 aos o mayores
Anormalidades de clulas epiteliales
Clulas escamosas
Clulas escamosas atpicas de significado incierto (ASC-US)
No puede excluirse lesin intraepitelial escamosa de alto grado (ASC-H)
Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL)
Lesin intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL)
Carcinoma de clulas escamosas
Clulas glandulares
AGC-NOS
Clulas endocervicales (NOS o especificar en comentarios)
UNMSM
Clulas endometriales (NOS o especificar en comentarios)

Clulas glandulares (NOS o especificar en comentarios)
AGC-ACIS
Clulas endocervicales, favorece neoplasia
Clulas glandulares, favorece neoplasia
Adenocarcinoma endocervical in situ
Adenocarcinoma (especificar tipo o NOS)
Otras neoplasias malignas (especificar)
Notas educativas y sugerencias (opcional)
Fuente: Lacruz C, Faria J. 2003
Para evaluar las anomalas epiteliales se toma en cuenta su gravedad y el tipo

oncognico y no oncognico que ocasionan la lesin. Por lo que se toma dos categoras
de conducta y evolucin clnica de acuerdo a los subtipos especficos del VPH. Las
lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LIEBG) se generan principalmente
por subtipos de VPH no oncognicos (6 y 11), tienden caractersticamente a
involucionar. Las lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado se relacionan con
subtipos de VPH oncognicos, cuya involucin es menor y tiene tendencia a terminar
en carcinoma invasor.
El sistema de Bethesda es bsicamente descriptivo y su utilidad principal es que

permite separar dos lesiones de evolucin diferente. Desde 1988 se agreg otra
categora de Clulas Escamosas y/o Glandulares de Significado incierto. En el 2001, se
cambi por ASC (atypical squamous cells), siglas que representan a los casos en los que
el diagnstico definitivo es complejo. Finalmente se adoptaron los siguientes trminos:
el primero ASC-US (Atypical squamous cells of undetermined significance), que se
emplea cuando hay clulas atpcas sugestivas, pero no concluyentes de un LIEBG; y el
segundo ASC-H (Atypical squamous cells cannot exclude high-grade squamous
intraepithelial lesion), que se emplea cuando se encuentran clulas atpicas que no
pueden excluir una LEIAG. Las caractersticas citolgicas de ambos trminos se
encuentran en el cuadro 2 (2).
UNMSM
Fuente: Alonso P, 2005
As mismo, el trmino AGUS (clulas glandulares atpicas de significado indeterminado)

antes usado, fue reemplazado por el trmino AGC (clulas endocervicales y/o
endometriales atpicas), esto permite identificar de manera ms adecuada la lesin.
B. Citopatologa de las lesiones intraepiteliales e invasoras del cuello

uterino.
Lesin Intraepitelial de Bajo Grado (LIEBG o LSIL).
Con este nombre se agrupan a aquellas lesiones producidas por infecciones por VPH y
las lesiones con atipia leve (NIC I) (9).
En el Sistema Bethesda est consignado as debido a que la virologa molecular de
ambos tipos de lesiones es semejante y tienen caractersticas clnicas semejantes (10).
10
UNMSM
La lesin se caracteriza por presentar clulas escamosas aisladas o en grupos poco

cohesivos de clulas superficiales, maduras, con ncleos tres veces mayores que el
ncleo de una clula intermedia, son hipercromticas y con una cromatina irregular. Se
puede observar tambin una irregularidad de la membrana nuclear, los nuclolos son
pequeos o no estn presentes (11).
Lesin Intraepitelial de Alto Grado (LIEAG o HSIL).
Este tipo de lesin abarca a las lesiones epiteliales con displasia o conocidas como
neoplasia intraepitelial cervical (NIC II y III), y carcinoma in situ, estas alteraciones se
caracterizan por presentar alteracin en su estructura epitelial con mayor o menos
grado de maduracin. Cuando hablamos de una displasia moderada o NIC II, se
encuentra atipia comprometiendo los dos tercios inferiores del epitelio, con
maduracin y cambios virales en el tercio superior. Cuando hablamos de displasia
severa se observa compromiso de todo el espesor del epitelio y atipia marcada, las
clulas son voluminosas y se ven cambios virales superficiales. En el carcinoma in situ,
se observa proliferacin de clulas monomorfas pequeas que reemplazan totalmente
al epitelio sin cambios virales. Estas dos ltimas abarcan el NIC III (10).
En general, las caractersticas citolgicas que podemos observar en esta lesin son
clulas ms pequeas que las LIEBG que se disponen comnmente de manera aislada,
en placas no cohesivas o de manera ms infrecuente en agregados de aspecto sincitial.
El tamao del ncleo es semejante a los LIEBG, aunque se observa aumento de la
relacin ncleo/citoplasma. El citoplasma es inmaduro y a veces de aspecto denso de
aspecto metaplsico. El ncleo es hipercromtico con una cromatina final y
groseramente granular. La membrana nuclear presenta irregularidades y el nuclolo no
se observa (11).
11
2.3.
UNMSM
Patologa maligna de cuello uterino: Carcinoma Escamoso.
A. Epidemiologa.
A nivel mundial, el cncer de cuello uterino es un problema de salud pblica

importante pese a que es altamente prevenible. De acuerdo a los datos del Globocan
2012, ocupa el cuarto lugar en frecuencia en la poblacin de mujeres y el sptimo lugar
en la poblacin general. Se estima que se reportaron 528.000 nuevos casos en el 2012.
Gran parte de estos casos (aproximadamente el 85%) se produjeron en las regiones
menos desarrolladas. La alta incidencia (ms de 30 por 100.000) de este tipo de cncer
sigue siendo predominante en el sur. As por ejemplo, se encuentran altas incidencias
en el continente africano, como en el Este de frica (42,7), Sur de frica (31,5) y
Oriente de frica (30,6). En Sudamrica tambin se encuentran zonas de alta incidencia
como Bolivia, Per, Venezuela y Guyana, pero como bloque continental se ubica en
tercer lugar con una incidencia aproximada de 20 por 100.000. En contraste, existen
regiones como Australia / Nueva Zelanda (5,5) y Asia occidental (4,4) donde las
incidencias son muy bajas.
En este mismo ao, se estima que se produjeron 266.000 muertes por este cncer, lo
cual representa el 7,5% de todas las muertes por cncer en mujeres. Aproximadamente
nueve de cada diez muertes (87%) por cncer de cuello uterino se producen en
regiones menos desarrolladas. Nuevamente las tasas de mortalidad ms altas (>17.5
por 100.000) se ubican el continente africano, principalmente en Oriente (22,2) y Este
de frica (27,6). En Sudamrica, las tasas de mortalidad ms altas se encuentran en
Bolivia y Guyana, como bloque continental se ubica en el quinto lugar con una tasa
aproximada de 18 por 100.000. En contraste con estos datos, hay lugares donde las
tasas que van desde menos de 2 por 100.000 como en Asia Occidental, Europa
Occidental y Australia / Nueva Zelanda (12).
12
UNMSM
En nuestro pas, segn un reporte del Instituto Nacional de Estadstica e Informtica

(INEN) correspondiente al periodo 2000 2013 para nuevos casos de diversos tipos de
cncer, el cncer de crvix ha persistido en el primer lugar en la poblacin en general,
desplazando al cncer de mama y de estmago. En la poblacin femenina, ha persistido
en el primer lugar de igual manera, dejando en segundo lugar al cncer de mama (13).
De manera similar el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de nuestro pas para el

periodo 2006 2011, que analiz los cnceres por localizacin topogrfica y sexo,
encontr que el cncer registrado de mayor frecuencia fue el de crvix (14.9%) seguido
del cncer de estmago (11.1%) y el cncer de mama (10.3%) (Grfico 1). En el sexo
femenino predominaron el cncer de crvix (24.1%), el cncer de mama (16.6%) y el
cncer de estmago (8.6%) (14).
Grfico 1. Promedio anual de casos notificados de cncer segn localizacin topogrfica. Periodo 20062011. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica.
13
UNMSM
De acuerdo a los datos que recibi y aprob el Cncer Incidence in Five Continents (IC5IX) en Latinoamrica y el Caribe para el periodo 1998-2002, Trujillo presenta una
incidencia estandarizada por edad de 44 por 100.000 para cncer cervical, la incidencia
ms alta que pudo recabar en Latinoamrica. Presentado como tipo histopatolgico
ms frecuente al carcinoma de clulas escamosas (15).
B. Factores de riesgo.
- Infeccin por el Virus del Papiloma Humano (VPH).

Se considera el principal factor de riesgo para cncer de cuello uterino y las lesiones
premalignas de la misma (16).
Este virus produce una infeccin de la piel y mucosa genital, la cual puede ser
asintomtica o asociarse a neoplasias de tipo benigna o maligna (17).
Actualmente se han identificado ms de 100 tipos, de estos 40 afectan el tracto

anogenital femenino, as como masculino. Aproximadamente 15 se consideran de alto
riesgo oncognico, de ellos el VPH 16 y 18 son causantes del aproximadamente 70% de
los casos de cncer cervico-uterino a nivel mundial, a los que le siguen el VPH 31 y 45
(18).
14
UNMSM
CUADRO 3. Tipos de VPH segn riesgo oncognico.
Fuente: Muoz et al. 2006
Se considera que en promedio deben transcurrir catorce aos para que una
neoinfeccin conduzca a la manifestacin neoplsica ms primaria. Pero no se ha
podido demostrar si lo ms importante es el tamao de la carga viral o la persistencia
de la infeccin (19,20,21).
- Conducta sexual.
Una edad de inicio temprana de las relaciones sexuales hace que una persona sea
propensa a tener mltiples compaeros sexuales, lo cual constituye un riesgo. Adems
en la adolescencia el tejido cervicouterino es ms suceptible a la accin de
carcingenos, aparte que el tiempo de exposicin ser mucho mayor. Se ha visto que
existe un riesgo de 2,4 veces mayor cuando el coito comienza a los 17 aos o antes que
cuando se inicia a los 21 aos (22).
La cantidad de compaeros sexuales tambin es un factor importante, pues se ha

encontrado una relacin directamente proporcional entre la aparicin de lesin
intraepitelial y el nmero de parejas sexuales. Esto debido a la mayor exposicin al VPH
(23).
15
UNMSM
Otro factor importante lo constituyen las caractersticas del compaero sexual, de tal
manera que la historia del compaero sexual puede ser tan importante como la propia
(23,24).
Las enfermedades de transmisin sexual como sfilis o blenorragia presentan asociacin

con el cncer de cuello uterino
(12).
En otro estudio realizado en Espaa, Colombia y
Brasil, se encontr asociacin entre infeccin por VPH y C. Trachomatis en los 2

primeros pases
(25).
Tambin se ha observado un aumento del riesgo de 3,2 veces
mayor de padecer cncer en las infectadas por HIV que no presentan sta (26).
- Antecedentes Obsttricos.
En cuanto a la paridad, se ha observado que las mujeres con dos o ms hijos tienen un
riesgo 80% mayor que las nulparas de presentar lesin intraepitelial; si tienen ms de
cuatro hijos el riesgo se triplica, con ms de siete se cuadruplica y con doce aumenta en
cinco veces (27).
En el estudio de Bosch se observ que la presencia de uno o ms partos antes de los 22

aos cuadruplica el riesgo de neoplasia del cuello uterino (23).
En otro estudio, se vio que las mujeres con uno o ms partos vaginales tienen un riesgo
70% mayor de presentar una lesin intraepitelial, comparadas con aquellas que
tuvieron partos por cesrea, aunque no hay suficiente evidencia para afirmarlo (27).
- Tabaquismo.
Se ha visto que las fumadoras tienen doble riesgo de lesin intraepitelial con respecto
de las no fumadoras. Experimentalmente ha sido demostrada la presencia de nicotina,
16
UNMSM
cotinina y otros derivados del tabaco, en mujeres fumadoras con lesin intraepitelial
(28).
- Mtodos anticonceptivos.
El empleo de anticonceptivos orales como factor de riesgo es controversial
actualmente (23).
En cuanto a los mtodos de barrera como el condn, el diafragma y los espermicidas

han mostrado disminuir la posibilidad de cncer cervicouterino, posiblemente por su
efecto sobre la transmisin del VPH (23).
- Factores psicosociales.
Existen gran cantidad de resultados que son controvertidos respecto a la asociacin
que se da entre cncer de cuello uterino y la condicin econmica, social o educativa
(29).
Lo que hara preguntarse si es que esta condicin implica mayor exposicin al VPH
o dificultades para acceder a los servicios de deteccin oportuna (30).
En el estudio de Lamadrid se muestra que en la sociedad latinoamericana es normal

que las mujeres tengan una sola pareja y los hombres muchas, si se une esto a un rol
de feminidad pasivo en donde la mujer se dedica a sus hijos, a criarlos, a ser ama de
casa, ello implica un riesgo alto de infeccin y diagnstico tardo (31).
- Calidad de la atencin.
En los pases desarrollados donde hay una amplia cobertura, el 80% de los casos de
lesiones que afectan el cuello uterino son detectados como en fase de neoplasia
intraepitelial, lo que nos indica que existen elevados estndares de calidad en sus
17
UNMSM
programas de deteccin temprana. Lo contrario ocurre en los pases en vas de

desarrollo, donde debido a la poca cobertura y a los bajos estndares de calidad de
atencin, los ndices de mortalidad por cncer de cuello uterino no han disminuido (32).
C. Historia natural.
Este tipo de cncer proporciona un periodo de tiempo que puede ser provechoso para
identificar la patologa y realizar un tratamiento oportuno y hasta la curacin, con una
adecuada calidad de vida (2).
La historia natural del cncer de cuello uterino abarca una progresin gradual de
lesiones intraepiteliales preinvasoras (NIC I, II, III). La prevalencia de estas lesiones es
de 10 al 15%. El NIC I es ms prevalente entre los 15 y 30 aos, el NIC II entre los 30 a
34 aos, y el NIC III entre los 35 a 49 aos. La progresin de estas lesiones premalignas
depende actualmente de las condiciones de los diferentes pases, de sus distintas
estrategias de deteccin precoz con distintas poblaciones, de diferentes factores
socioculturales y de distintos estndares de atencin sanitaria (33, 34).
La NIC II muestra tasas de progresin a una neoplasia ms severa de 25%, la NIC III
presenta una tasa de progresin hasta carcinoma invasor de hasta 70% y regresiona
hasta en un 32%. Por este motivo se ha considerado a la NIC I de bajo grado y a NIC II Y
III de alto grado (33,35).
El tiempo de evolucin de una displasia hacia un carcinoma de cuello uterino es de

aproximadamente entre 10 y 20 aos, lo que hace que el cncer crvico-uterino sea
una enfermedad relativamente fcil de prevenir
(36).
La edad promedio de las mujeres
con cncer in situ es 10 a 15 aos inferior a la media de las pacientes con carcinoma
invasor (37).
18
UNMSM
La progresin de esta enfermedad es lenta y presenta los siguientes periodos (2):
Primero: paso del carcinoma in situ a la evidencia

Segundo: paso de invasin incipiente del estroma al microcarcinoma.
Tercero: paso del microcarcinoma al cncer clnicamente manifiesto.
D. Clasificacin.
De acuerdo a la extensin del cncer se han creado categoras de empleo internacional.

Esta clasificacin clnica ha sido establecida por la Federacin Internacional de
Ginecologa y Obstetricia (FIGO). Esta clasificacin tiene repercusin en el tratamiento y
pronstico del paciente (2).
De acuerdo a las caractersticas histolgicas del cncer de crvix, se puede clasificar de
la siguiente manera:
A continuacin se presenta la clasificacin de FIGO de los carcinomas cervicouterinos

(38).
Cuadro 4. Clasificacin histolgica del cncer de crvix
Fuente: Hardisson, 2009
19
UNMSM
A continuacin se presenta la clasificacin de FIGO de los carcinomas cervicouterinos

(38).
Estadio O
Carcinoma preinvasor (Carcinoma Intraepitelial In Situ).
Estadio I
El carcinoma de estadio I se limita estrictamente al cuello uterino. No se debe tomar en cuenta la
extensin al cuerpo uterino. El diagnstico de los estadios IA1 y IA2 debe hacerse a partir de los
exmenes microscpicos de un tejido extirpado, preferentemente un cono, que rodee la lesin
entera.
Estadio IA: Cncer invasor identificado a travs de un examen microscpico nicamente.

La invasin se limita a la invasin del estroma medida con un mximo de 5 mm de
profundidad y 7 mm de extensin horizontal.
Estadio IA1: La invasin medida en el estroma no supera 3 mm de profundidad y 7 mm de
dimetro.
Estadio IA2: La invasin medida en el estroma est entre 3 y 5 mm de profundidad y no
supera 7 mm de dimetro.
Estadio IB: Las lesiones clnicas se limitan al crvix, o las lesiones preclnicas son mayores
que en el estadio IA. Toda lesin macroscpicamente visible incluso con una invasin
superficial es un cncer de estadio IB.
Estadio IB1: Lesiones clnicas de tamao mximo de 4 cm.
Estadio IB2: Lesiones clnicas de tamao superior a 4 cm.
Estadio II
El carcinoma de Estadio II se extiende ms all del crvix, pero sin alcanzar las paredes pelvianas.
Afecta la vagina, pero no ms all de sus dos tercios superiores.
Estadio IIA: Ninguna afeccin parametrial evidente. La invasin afecta los dos tercios
superiores de la vagina.
Estadio IAB: Afeccin parametrial evidente, pero la pared pelviana no est afectada.
Estadio III
El carcinoma de estadio III se extiende hacia la pared pelviana. En el examen rectal, todas la zonas
estn invadidas por el cncer entre el tumor y la pared pelviana. El tumor afecta el tercio inferior de la
vagina. Todos los cnceres con una hidronefrosis o una disfuncin renal son cnceres de estadio III.
Estadio IIIA: Ninguna extensin en la pared pelviana, pero afeccin del tercio inferior de la
vagina.
Estadio IIIB: Extensin a la pared pelviana, hidronefrosis o disfuncin renal.
Estadio IV
El carcinoma de estadio IV se extiende ms all de la pelvis verdadera o invade la mucosa de la
vejiga y/o del recto.
20
UNMSM
Estadio IVA: Extensin del tumor a los rganos pelvianos cercanos.

Estadio IVB: Extensin a los rganos distantes.
E. Citopatologa.
En el extendido presenta una apariencia de sucio con ditesis hemorrgica, el fondo

se observa granular con una hemorragia reciente o antigua (hemosiderfagos),
tambin material necrtico y leucocitos polinucleares. Las clulas se observan sueltas,
atpicas y de menor tamao que en la displasia moderada. Existen criterios de
diferenciacin, se dice queratinizante cuando se observa orangofilia, diferencicacin
ectoendoplsmica, perlas crneas, canibalismo, clulas alargadas fibrilares y en
renacuajo con ncleos picnticos. Se habla de diferenciacin no queratinizante
cuando se observan grupos sincitiales, citoplasmas densos con bordes irregulares,
angulados y ncleos centrales con nuclolo, y cromatina muy irregular con aclaracin
paracromticos. Se observa una distribucin irregular de la cromatina y la
paracromatina, como espacios claros entre grumos gruesos de cromatina, los nuclolos
son ms prominentes (10,11).
F. Prevencin.
La evidencia nos demuestra que solamente con el empleo de un enfoque integral, que
logre adoptar de manera efectiva las diversas herramientas para satisfacer las
necesidades de las diversas poblaciones y entornos, y que expanda el acceso a la
prevencin y atencin del cncer dentro del sistema de salud, se lograr un impacto
significativo y sostenible sobre esta enfermedad.
21
UNMSM
Tambin nos muestra que, muy independiente a los recursos disponibles del sistema
de salud o de las caractersticas geogrficas, los programas integrales de cncer
cervicouterino, para que logren ser costo-efectivos deben incluir una combinacin de lo
siguiente (39):
Una eleccin informada por parte de las mujeres y nias respecto a las
medidas de prevencin y de atencin de la enfermedad.
El compromiso tico e informado por parte de los prestadores de servicios de

salud.
La prevencin primaria, a travs de la vacunacin segura y accesible
La prevencin secundaria, reflejada en el diagnstico y tratamiento de manera

precoz en un entorno de atencin apropiado.
Planificacin sanitaria y un sistema de soporte que procure el mayor impacto

en la salud pblica y fortalezca el sistema de prevencin del cncer
Cervicouterino.
Manejo de la enfermedad, cuidados paliativos y cuidados terminales

necesarios.
Un registro nacional de cncer en funcionamiento, para monitorear el avance

de los programas y medir su impacto con respecto a los costos nacionales del
mismo.
1) Prevencin primaria.
La manera de prevenir la infeccin por VPH en esta instancia es a travs de la

vacunacin. Por ello, se han desarrollado dos vacunas contra la infeccin de las cepas
VPH 16 y 18. Son vacunas con tecnologa recombinante y preparadas a partir de
protenas cpsides que son purificadas y se reagrupan como partculas pseudovirales
de tipo especfico (PPV). Ambas actan a nivel de la inmunidad humoral y celular (39).
22
UNMSM
Ambas vacunas inducen altos niveles de anticuerpos neutralizantes en suero contra el

VPH 16 y 18 en ms del 99% de las mujeres que no han estado expuestas a esos tipos
especficos del VPH (40).
La edad adecuada, segn la evidencia, es para nias adolescentes (9, 10 a 13 aos de
edad) antes del inicio de la actividad sexual, Como prevencin para el resto de su vida.
Ambos tipos de vacunas han demostrado su capacidad de inducir una respuesta de
memoria inmune! a travs de una mayor frecuencia de clulas B de memoria (40,41).
Los ensayos clnicos exhaustivos y la vigilancia post mercadeo continan demostrando
que ambas vacunas contra el VPH tienen buenos perfiles de seguridad, con un nivel de
seguridad similar a otras vacunas comnmente administradas (42,43).
2) Prevencin secundaria.
De acuerdo a la gua para la prevencin y control de cncer cervicouterino de la FIGO,
propone que se debera desarrollar un enfoque de visita nica, ya que se han dedicado
varias dcadas de esfuerzos con la proliferacin de los programas de deteccin basados
en visitas mltiples que no han tenido xito en la reduccin de las tasas de cncer en
entornos de escasos recursos. Lo que se pretende con este enfoque es realizar la
deteccin y el tratamiento en la misma visita, de tal manera que se disminuya la
posibilidad de que los resultados anormales se queden sin tratar (39).
De acuerdo a la gua de Control integral del cncer cervicouterino de la Organizacin

Mundial de Salud (OMS) el ao 2007, plantea las siguientes recomendaciones para el
tamizaje (44):
3) Los programas nuevos han de comenzar el cribado en las mujeres de 30

aos en adelante; podrn realizar el cribado en mujeres ms jvenes
solamente despus de que el grupo ms expuesto est cubierto. Los
23
UNMSM
programas sistemticos existentes no deben incluir mujeres menores de 25

aos entre las destinatarias.
4) Si una mujer se puede someter a cribado solamente una vez en la vida, la
edad ptima es entre los 35 y los 45 aos. Una fuente ms actual menciona
entre 30-49 aos (45).
5) En las mujeres de ms de 50 aos, se puede proceder al cribado cada cinco
aos.
6) En las mujeres de entre 25 y 49 aos, si se dispone de recursos, el intervalo
puede ser de tres aos.
7) No se recomienda el cribado anual a ninguna edad.
8) No es necesario el cribado a partir de los 65 aos si los dos ltimos frotis
han dado resultados negativos.
Adicionalmente, en la publicacin Directrices de la OMS sobre deteccin y tratamiento

de las lesiones precancerosas para la prevencin del cncer cervicouterino (2014), se
plantean las siguientes recomendaciones (45):
- El tamizaje del cncer cervicouterino debe aplicarse sin demora a las

mujeres sexualmente activas que hayan obtenido un resultado positivo en
la prueba del Virus de Inmudeficiencia Humana (VIH), aunque la evidencia
cientfica sea de menor calidad para ellas.
- En cuanto a los intervalos de tiempo entre pruebas de tamizaje:
las mujeres con resultados negativos en la inspeccin visual con
cido actico (IVAA) o la citologa, el intervalo entre las pruebas de
tamizaje debe ser de tres a cinco aos.
En las mujeres con resultado negativo en la prueba de VPH, el nuevo
tamizaje debe ser despus de mnimo de cinco aos.
24
UNMSM
A las mujeres que hayan recibido tratamiento se les debe realizar

una prueba de seguimiento al cabo de un ao para ver la eficacia del
mismo.
En mujeres VIH seropositivas o desconocido ante una prueba de
tamizaje negativa, el intervalo entre aplicaciones repetidas del
mtodo de tamizaje debe ser de tres aos.
2.1) La citologa cervical.

La prctica generalizada de la deteccin de cncer cervicouterino en las zonas ms
desarrolladas del mundo ha contribuido a la disminucin de la incidencia de este
tipo de cncer, gracias principalmente al empleo de este mtodo y al tratamiento de
las lesiones precancerosas (39).
La citologa cervical exfoliativa (realizada con la coloracin de Papanicolaou) consiste en
el examen microscpico de clulas descamadas del cuello uterino
(46).
Se considera un
mtodo sencillo, rpido y econmico (63).
Si se cuentan con los recursos necesarios, el inicio de deteccin con PAP debe darse
entre los 21 y 25 aos de edad. En las zonas de bajos recursos, el inicio debe ser
aproximadamente a los 35 aos de edad.
El intervalo entre pruebas de deteccin se debe apegar a estndares regionales

aceptados, pero no debe exceder a los cinco aos en mujeres menores de 60 aos de
edad (39).
Materiales.
La importancia de su eleccin radica en que se logre obtener el material celular
necesario. Los materiales requeridos son los siguientes (63):
25
UNMSM
- Guantes estriles.
- Espejo vaginal.
- Lminas.
- Cepillo cervical.
- Esptula de Ayre.
- Brocha cervical.
- Cepillo endocervical.
- Fijador (spray o lquido).
Toma de la muestra.
La toma de la muestra debe ser por personal calificado, por lo tanto debe realizarse
programas de adiestramiento para este personal y se debe seguir una metodologa
controlada (64).
Se debe tener en cuenta las siguientes consideraciones antes de tomar la muestra
(65,66):
- No debe haber empleado medicamentos por va vaginal en la semana previa.

- No debe emplear ducha vaginal 72 horas antes de la prueba.
- No mantener relaciones sexuales 24 horas previas al examen.
- No se debe someter a exploraciones en el cuello uterino en las 48 horas
previas al examen.
- No se debe realizar el examen durante la menstruacin ni en los tres primeros
luego de este.
Para obtener una muestra adecuada se debe realizar una visin directa del cuello
uterino con ayuda de un espculo, el cual debe ser lubricado solo con agua. En caso de
fluidos como sangre, moco o exudado en la superficie del cuello, se debe remover slo
con algodn humedecido suavemente (64).
26
UNMSM
Se debe visualizar la zona de transformacin de cuello uterino (unin escamocolumnar), que es el lugar de donde se debe tomar la muestra (65).
Se deben tomar dos muestras: una del exocrvix y otra del endocrvix. Para ello, se
puede emplear una variedad de instrumentos (cepillos endocervicales, esptulas de
madera o de plstico), dentro de estos la esptula de Ayre. Este debe ser instrucido en
su extremo saliente al orificio cervical y luego se le debe girar en sentido de las
manecillas del reloj. Se debe realizar un raspado en la lnea escamo-columnar con el
extremo redondeado de la esptula.
El extendido de la muestra obtenida en la lmina portaobjetos se debe realizar

rpidamente, en un solo sentido, de manera longitudinal y no se debe frotar. Cada
mitad de la lmina debe corresponder a una superficie de la esptula. Luego debe
fijarse con ayuda de un spray fijador que evite el secado por el aire y as no se
distorsionen las clulas.
Para enviar la muestra al laboratorio, se deben colocar las laminillas en cajas especiales
de madera, plstico o cartn luego de 10 minutos de aplicado el spray para evitar que
se peguen.
Si se desea emplear otra forma de fijacin, se puede emplear una mezcla de ter a
partes iguales o alcohol de 95 grados. En este caso, se debe colocar la lmina en un
frasco de boca ancha que contiene el lquido fijador.
Luego de la fijacin, se debe proceder a la coloracin de las lminas en un tiempo no
mayor de 10 das (65,66).
2.2) La colposcopa.
La colposcopa es un mtodo de tamizaje que consiste en la observacin directa del
cuello uterino mediante un instrumento ptico llamado colposcopio. El colposcopio es
27
UNMSM
un instrumento que permite proveer de iluminacin y magnificacin adecuadas. Este

instrumento consiste bsicamente en un par de binoculares o serie de lentes fijados a
algn tipo de sistema de soporte (44).
La colposcopia por s sola no constituye una herramienta suficiente, ya que tiene

una baja sensibilidad y un valor predictivo bajo. Sin embargo, es esencial en un
programa de deteccin de citologa cervical para la valoracin de los resultados
anormales de la citologa, con el fin de hacer un diagnstico de neoplasia cervical
preinvasiva o invasiva. Cuando se presenta un resultado anormal de la citologa
cervical, las directrices sobre cundo realizar la colposcopia en caso de anormalidades
mnimas o de significancia indeterminada, varan entre los pases. Sin embargo, para
una anormalidad de alto grado, la colposcopia es indicada (39).
Materiales.
Los instrumentos que se requieren para un examen colposcpico son los siguientes:
bandeja rin, recipiente con acohol para fijar la extensin, frascos de solucin salina,
cido actico al 5%, lugol, solucin de Monsel, formol, jeringa para anestesia local,
cepillos para citologa, espculos bivalvos, separador de las paredes vaginales, torundas
de algodn, pinzas de anillos, pinzas de diseccin largas, espculo endocervical, pinzas
para biopsia con sacabocados, legra endocervical, pinzas de tenculo y pinzas para
plipo cervical, Todo esto debe ir en una bandeja de instrumentos a un costado de la
mesa de exploracin. Est bandeja puede tambin contener los instrumentos
necesarios para realizar tratamiento con crioterapia o escisin electroquirrgica con
asa (67).
Tcnica.
El examen colposcpico se puede realizar en cualquier momento del ciclo menstrual,
aunque se considera un momento ptimo la fase estrognica, ya que facilita el examen.
28
UNMSM
En caso la paciente presentara, atrofia de la mucosa es conveniente indicar estrgenos

por 10 a 15 das previos al examen. Si la paciente presenta cervicocolpitis se aconseja
antibioticoterapia para evitar la alteracin del examen por las manifestaciones clnicas
del cuadro.
En primer lugar se comienza con una exploracin directa, primero de los genitales
externo y luego con el espculo para exponer en su totalidad el cuello uterino y llegar a
observar los fondos de saco. En este punto se evalan las caractersticas del cuello
uterino como forma, tamao, contenido vaginal, caractersticas del moco cervical;
adems se pueden tomar muestras para citologa, para estudios bacteriolgicos o para
captura hbrida luego de la citologa.
Se recomienda usar solucin salina luego del examen directo para lavar el cuello y los
fondos de saco, lo cual permite evaluar la red capilar cervical minuciosamente.
Lo siguiente, que constituira una colposcopa ampliada, se basa en realizar una
evaluacin del cuello uterino despus de la aplicacin de reactivos, como el cido
actico que es la componente fundamental del examen colposcpico. Para ello, se
emplea una solucin de cido actico del 3 al 5% que coagula y despeja el moco.
Cuando el tejido epitelial es anormal, este sufre una hinchazn por la precipitacin
reversible de las protenas nucleares y las citoqueratinas. Esta precipitacin produce
una opacificacin blanquecina denominada acetoblanqueo. Si el epitelio escamoso es
normal, no ocurre el fenmeno porque los ncleos de las clulas superficiales son
escasos y el reactivo no penetra lo suficiente, por esto no se opaca el color del estroma
subyacente.
Los objetivos de la prueba con cido actico son:
-
Una evaluacin adecuada de la unin escamocilndrica de manera que la

colposcopa obtenga un resultado satisfactorio, para ello la unin
escamocilndrica y la zona de transformacin deben ser totalmente visibles,
de lo contrario se obtiene un resultado insatisfactorio.
29
UNMSM
Una evaluacin de las modificaciones fisiolgicas o patolgicas de las

mucosas en busca de reas epiteliales anormales para orientar la realizacin
de una biopsia exocervical.
El otro reactivo que se emplea es una solucin yodoyodurada de Lugol, lo cual permite
emplear una tcnica que se denomina como la prueba de Schiller y que se basa en el
hecho de que el epitelio escamoso metaplsico original y el maduro recin formado
contienen glucgeno, a diferencia de las lesiones intraepiteliales y el carcinoma invasor
que no la contienen. El papel del yodo, al ser glucoltico, es permitir la captacin del
mismo en epitelios con glucgeno, es decir en el epitelio escamoso normal. Esta
tcnica se debe aplicar de manera sistemtica, de manera que sea de ayuda para
identificar lesiones que los otros mtodos no identificaron (67,8).
Indicaciones.
La indicacin ms frecuente se da cuando existe un resultado positivo de la citologa en
el proceso de un estudio de tamizaje. Cuando se encuentra lesiones intraepiteliales de
alto grado que pueden ser un indicativo de carcinoma cervicouterino invasor de clulas
escamosas, la indicacin es inmediata. Cuando las lesiones son de bajo grado (NIC I), se
puede citar a la paciente cada seis meses para control citolgico hasta por dos aos, si
persiste la lesin o progresa, se indicara colposcopa.
Ante un resultado de acetopositividad en la inspeccin visual con cido actico con o
sin lente de aumento, o un resultado positivo en la inspeccin visual con solucin
yodoyodurada de Lugol (IVL) est indicada la realizacin de una colposcopa (a).
Tambin es una indicacin en pacientes que consultan por presentar sntomas como
sinusorragia, metrorragias o spotting, indiferente de cual sea el resultado de la
citologa, pues en estos casos los falsos positivos para citologa tienden a aumentar.
Est indicada para el control de lesiones intraepiteliales en gestantes que permitan un
seguimiento estricto cada dos meses hasta terminar la gestacin.
30
UNMSM
Tambin es til para determinar la ubicacin del sitio de la biopsia ante imgenes
anormales en el cuello uterino. As mismo, se indica para poder hacer un estudio
topogrfico de la lesin y determinar su tamao, extensin, compromiso endocervical y
de esta manera decidir una tcnica teraputica adecuada.
Por ltimo tambin est indicada para poder realizar un seguimiento de lesiones
tratadas y de esta manera detectar una persistencia o recidiva de dichas lesiones (8).
2.3) Legrado Endocervical.
Es un procedimiento sencillo, que consiste en la extraccin de clulas del conducto

endocervical con una legra para biopsia endocervical. Se debe emplear ante los
siguientes casos (44):
- Si la citologa cervical ha resultado positiva, pero no hay anomalas al observar
con el colposcopio, lo cual haga sospechar que la lesin este en el conducto
endocervical.
- Si la citologa muestra una lesin glandular, independientemente del resultado
de la colposcopa.
- Si la colposcopa tiene un resultado insatisfactorio.
G. Diagnstico definitivo.
En este punto se deben hacer pruebas adicionales a las mujeres que tengan resultados
positivos o anmalos en las pruebas de tamizaje para poder determinar un diagnstico
definitivo.
Para poder llegar a este diagnstico, se debe emplear el examen histopatolgico del
tejido, que debe ser obtenido por biopsia, la cual en primera instancia puede ser guiada
31
UNMSM
por colposcopa. En este paso inclusive se puede aplicar tratamiento si, por ejemplo, se
detectara una lesin premaligna con el colposcopio. En este caso, se podra aplicar
crioterapia en la lesin (luego de la biopsia) o emplear la escisin electroquirrgica con
asa (LEEP) (44). Respecto a esto, hay evidencia de que los mejores mtodos para tratar
lesiones de bajo grado son los ablativos y para las lesiones de alto grado, los
escisionales. Los mtodos escisionales se pueden agrupar como la llamada conizacin
cervical, dentro de la cual tenemos las siguientes formas: fra o quirrgica, LEEP o
radiofrecuencia y lser (68).
Actualmente la conizacin cervical se considera el tratamiento de eleccin de las
lesiones intraepiteliales de alto grado o NIC III (69).
1) Escisin electroquirrgica con asa (LEEP).

Este mtodo tambin conocido como exresis con asa grande de la zona de
transformacin consiste en sacar una muestra de las zonas anormales del cuello
uterino, para lo cual emplea una especie de alambre delgado y caliente en forma de
asa, que emplea una unidad electroquirrgica que emite bajo voltaje de manera
constante. Esta asa extirpa y coagula a la vez (44).
Los instrumentos necesarios para la LEEP se deben colocar en una bandeja y son los
siguientes (67):
- Bandeja rin.
- Frasco de formol.
- Frascos de solucin salina, cido actico al 5% y Lugol.
- Solucin de Monsel.
- Frasco de anestsico local.
- Jeringa para anestesia.
- Aguja y sutura.
- Asas y electrodo de bola.
32
UNMSM
- Electrodo de retorno o placa dispersiva.

- Mango con interruptor.
- Espculo vaginal aislado.
- Pinza portaesponjas.
- Pinza de diseccin.
- Torundas de algodn.
- Separador de las paredes vaginales aislado.
- Cureta endocervical.
El objetivo de este mtodo es eliminar la lesin, as como la zona de transformacin
completa. Este procedimiento es rpido, con una duracin entre 5 a 10 minutos, y
sencillo de realizar. La muestra de tejido que se obtiene con este se enva al laboratorio
para su estudio histopatolgico (44).
Para realizar este procedimiento se emplea anestesia local (lidocana al 1%), la cual se
aplica en tejido estrmico del exocrvix y se va administrando alrededor de los bordes
de la lesin hasta una profundidad de 1 a 2mm. Se puede aadir vasopresina al
anestsico para disminuir la hemorragia, pero no ms de una unidad.
Para lograr una electrociruga adecuada se debe usar una mnima cantidad de voltaje
que sea necesaria para lograr una muestra aceptable con una mnima afectacin
trmica que permita su estudio histopatolgico (67).
La ventaja de esta tcnica es que permite realizar diagnstico y tratamiento a la vez.
Este procedimiento no se debe aplicar cuando la lesin es mayor de 1cm dentro del
conducto cervical, en estos casos se debe emplear conizacin con bistur. Tampoco se
debe emplear en caso se sospeche de una lesin glandular o de un cncer invasor. No
se debe emplear en presencia de infecciones cervicouterinas. Se debe excluir a las
gestantes o con un parto en las ltimas 12 semanas. (44).
33
UNMSM
3. OBJETIVOS.
3.1. Objetivo general.
Evaluar la validez de la citologa convencional y la colposcopa como pruebas de

deteccin precoz de displasia moderada, severa, carcinoma in situ o carcinoma
invasivo de crvix.
3.2. Objetivos especficos.
Determinar la prevalencia de lesiones premalignas de crvix en pacientes del

INMP.
Determinar la prevalencia de cncer de crvix de pacientes del INMP
Determinar la sensibilidad de la citologa cervicovaginal como prueba de

invasivo de crvix.
Determinar la especificidad de la citologa cervicovaginal como prueba de

invasivo de crvix
Determinar el valor predictivo positivo (VPP) de la citologa cervicovaginal

como prueba de deteccin precoz de displasia moderada, severa, carcinoma in
situ o carcinoma invasivo de crvix
Determinar el valor predictivo negativo (VPN) de la citologa cervicovaginal

como prueba de deteccin precoz de displasia moderada, severa, carcinoma in
situ o carcinoma invasivo de crvix
Determinar la sensibilidad de la colposcopa como prueba de deteccin precoz

de displasia moderada, severa, carcinoma in situ o carcinoma invasivo de crvix.
34
UNMSM
Determinar la especificidad de la colposcopa como prueba de deteccin precoz

de displasia moderada, severa, carcinoma in situ o carcinoma invasivo de crvix
Determinar el valor predictivo positivo (VPP) de la colposcopa como prueba de

invasivo de crvix
Determinar el valor predictivo negativo (VPN) de la colposcopa como prueba

de deteccin precoz de displasia moderada, severa, carcinoma in situ o
carcinoma invasivo de crvix.
Comparar la capacidad discriminativa de la citologa y la colposcopa para la

invasivo de crvix a travs de la comparacin de las reas bajo la curva de ROC
(receiver operating characteristic) de ambas pruebas.
4. METODOLOGA.
4.1. Diseo del estudio.
Este estudio es de tipo observacional ya que no requiere control experimental en su

realizacin. Es de tipo retrospectivo, pues se emplear datos ya consignados
previamente en las historias clnicas. Presenta un diseo transversal, pues la
observacin
del
fenmeno
se
dar
en
un
momento
determinado.
35
UNMSM
4.2. Operacionalizacin de variables.

Definicin operacional
Tipo de
variable
Edad
Tiempo de vida del

paciente en el momento
del diagnstico
Cuantitativa
Intervalo
Historia clnica
Edad en aos
Valor numrico
Diagnstico por
citologa cervical
Grados de lesin cervical

encontrados a travs del
mtodo de Papanicolaou
Cualitativa
Ordinal
Tcnica de
Papanicolaou
Caractersticas
citolgicas para
CEASI, LIEBG, LIEAG y
Carcinoma de clulas
escamosas.
POSITIVO: LIEAG o
carcinoma de clulas
escamosas.
Caractersticas
colposcpicas
compatibles con NIC
I, NIC II o III y
carcinoma invasor.
POSITIVO: NIC II, NIC

III o carcinoma.
Caractersticas
histolgicas
encontradas en la
pieza: Normal,
Displasia leve,
displasia moderada,
displasia severa,
Carcinoma in situ,
carcinoma invasivo.
POSITIVO: Displasia
moderada, severa,
carcinoma in situ o
carcinoma invasivo.
Variables
Diagnstico por
colposcopa
Prueba de Oro
(Anatomopatologa de
conizacin)
Caractersticas
encontradas al observar
la zona de transicin con
el colposcopio.
Cualitativa
Caractersticas
histolgicas de la
muestra de la zona
cervical alterada.
Cualitativa
Escala de
medicin
Intervalo
Ordinal
Instrumento de
medicin
Tcnica de
Colposcopa
Observacin
histolgica por
microscopa
Criterio de medicin
Valores finales
NEGATIVO: CEASI o
LIEBG.
NEGATIVO: Normal,
NIC I
NEGATIVO: Normal,
displasia leve.
36
UNMSM
4.3. Poblacin del estudio
Como poblacin del estudio se consider a aquellas pacientes que hayan sido
sometidas a CONO LEEP en el periodo comprendido entre Enero del 2012 a Diciembre
del 2015 en la Unidad de Ginecologa Oncolgica del Instituto Nacional Materno
Perinatal.
4.4. Criterios de seleccin.
A. Criterios de inclusin:
Pacientes sometidas a CONO LEEP por un resultado de biopsia con NIC II,
III o carcinoma independiente al resultado de la colposcopa.
Pacientes sometidas a CONO LEEP por un resultado de colposcopa con
LIEAG, carcinoma o un LIEBG persistente independiente al resultado de
la citologa.
Pacientes sometidas a CONO LEEP por citologas repetidamente
patolgicas (LIEBG, LIEABG, carcinoma) con una colposcopa con
resultado no concluyente o normal.
B. Criterios de exclusin:
No se consider a las pacientes con resultados de citologa, colposcopa
o CONO LEEP que estaban incompletos o poco legibles en la historia
clnica.
37
UNMSM
No se consider el resultado insatisfactorio (cuando no se visualiza

adecuadamente la zona de transicin) para la colposcopa.
No se consideraron a pacientes gestantes.
4.5. Muestra.
Se consider al total de las pacientes que cumplieron con los criterios de inclusin y
exclusin.
4.6. Tcnicas e instrumentos de recoleccin de datos.
Para la recoleccin de datos, se realiz la revisin de historias clnicas del servicio de

Ginecologa del INMP seleccionadas de acuerdo al periodo de estudio y a los criterios
de inclusin y exclusin ya establecidos. Para esto se disear una ficha de recoleccin
de datos en Microsoft Office Excel.
4.7. Procedimientos de recoleccin de datos.
Con esta ficha se procedi a recoger los datos de las historias clnicas seleccionadas y
posteriormente se confeccion una base de datos con las variables del estudio en
Microsoft Office Excel.
Para el recojo de datos se revis el resultado de PAP de cada paciente seleccionada y el

grado de lesin cervical encontrado de acuerdo a la nomenclatura de Bethesda (CEASI,
38
UNMSM
LIEBG, LIAG, carcinoma de clulas escamosas), luego de lo cual se clasific en resultado

positivo o negativa de acuerdo a lo planteado en la operacionalizacin de variables
Se revis el resultado de colposcopa con de cada paciente seleccionada, consignando

si esta era positiva o negativa de acuerdo a lo planteado en la operacionalizacin de
variables.
Se revis el resultado de anatomopatologa del CONO LEEP con su clasificacin

correspondiente: normal, displasia leve, displasia moderada, displasia grave, carcinoma
in situ, carcinoma invasivo y se consign como positivo o negativo en la base de datos
de acuerdo a la operacionalizacin de variables.
4.8. Plan de anlisis estadstico de los datos.
Se realiz el anlisis de datos con ayuda de los paquetes estadsticos Epi Info 6 y Epidat
3.1.
La descripcin de las variables se realiz mediante tablas de distribucin de

frecuencias, medianas y grficos de barras.
Se dise tablas de contingencia para la comparacin de los resultados de la citologa

(positivo y negativo) vs el resultado del CONO LEEP (positivo y negativo), de igual
manera se dise una tabla para comparar el resultado de la colposcopa vs el
resultado deL CONO LEEP. Con ello se procedi a evaluar la validez de la citologa
cervical y la colposcopa como pruebas de tamizaje calculando los valores de
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo
(VPN) para cada una, y tomando como prueba de oro al resultado anatoma patolgica
del CONO LEEP con un intervalo de confianza (IC) del 95%.
39
UNMSM
Para comparar la capacidad discriminativa de la citologa cervical y de la colposcopa, se

procedi a determinar las Curva de ROC de ambas pruebas y comparar las reas bajo la
curva de ROC (AUC) de ambas pruebas.
5. ASPECTOS TICOS.
Este es un estudio observacional transversal, por lo cual no se emple la

experimentacin en los pacientes (sujetos de estudio), con lo que hubo un mnimo
riesgo para los participantes. Se emple solamente los datos necesarios de la Historia
Clnica de cada paciente seleccionada de acuerdo a los criterios de seleccin y
exclusin.
Se respet la confidencialidad de los datos obtenidos de la historia clnica, as como de

la identidad de las pacientes, limitando su empleo solamente a los objetivos
estipulados del estudio, ms no para otros fines que puedan perjudicar al paciente,
respetando el principio de no maleficencia.
40
UNMSM
6. RESULTADOS.
El presente estudio abarca el periodo comprendido entre Enero del 2012 a Diciembre
del 2015. En este periodo, se realiz el procedimiento de CONO LEEP a 145 pacientes,
ello debido a que entre Abril y Diciembre del 2014 se present una huelga mdica y no
se realizaron procedimientos de CONO LEEP durante ese periodo. De las 145 pacientes,
se consideraron a 125 de ellas para el estudio, pues cumplan con los criterios de
inclusin y exclusin.
La media de la edad desviacin estndar (DE) de las mujeres estudiadas fue de 37.63
9.82. La media del inicio de las relaciones sexuales fue de 18.06 3.59, el 49% de las
pacientes inici sus relaciones sexuales a los 17 aos de edad o menos, adems, de
aquellas que presentaban displasia moderada o una lesin mayor, el 55.8% haban
iniciado sus relaciones a los 17 aos de edad o antes. La media del nmero de parejas
sexuales de las pacientes estudiadas fue de 2.42 1.55, el 39.39% de las pacientes
tuvo ms de dos parejas sexuales, adems se vio que el 51.02 % de las pacientes que
tenan displasia moderada o una lesin mayor haban tenido ms de 2 parejas sexuales.
La prevalencia de las lesiones premalignas para el periodo 2012 2015 fue de 84%. La
prevalencia de cncer de cuello uterino encontrado en el estudio para el periodo
mencionado fue de 32 por 1000 pacientes. En el grfico 1, se observa que la displasia
leve fue el diagnstico ms frecuente en las pacientes del estudio, en segundo lugar se
encuentra la displasia moderada y el carcinoma in situ fue ms frecuente que la
displasia severa.
41
40%
UNMSM
37%
35%
30%
25%
25%
20%
13%
15%
13%
10%
10%
3%
5%
0%
NORMAL
DISPLASIA
LEVE
DISPLASIA
MODERADA
DISPLASIA
SEVERA
CARCINOMA CARCINOMA
IN SITU
ESCAMOSO
INVASOR
GRFICO 1. Distribucin de diagnsticos de acuerdo a la anatoma patolgica del CONO LEEP
En la tabla 1, se observa que tanto las neoplasias benignas como las malignas se
concentran principalmente en las pacientes de 35 a 49 aos de edad, siendo la
neoplasia ms frecuente para este rango de edad, la displasia leve. Para las pacientes
menores de 35 aos de edad, la neoplasia ms frecuente fue la displasia leve. En las
pacientes menores de 35 aos, la neoplasia ms frecuente tambin fue la displasia
leve. En las pacientes de 50 a 74 aos no se present ningn caso de carcinoma
escamoso invasor, el cual se distribuy entre las pacientes de 49 aos de edad o
menos.
TABLA 1. Distribucin de las neoplasias benignas y malignas de crvix segn la edad.

DL
DM
DS
CIS
CEI
TOTAL
<35
16.51
11.05
3.67
5.5
1.83
38.56
35-49
22.94
16.51
4.59
6.4
1.83
52.27
50-74
2.75
0.92
2.75
2.75
9.17
>74
TOTAL (%)
42.2
28.48
11.01
14.65
3.66
100
EDAD
DL: displasia leve, DM: displasia moderada, DS: displasia severa, CIS: carcinoma in situ, CEI: carcinoma
escamoso invasor.
42
UNMSM
En la tabla 2, se muestran los resultados del PAP confrontados con los resultados de la
anatomopatologa del CONO LEEP.
TABLA 2. Tabla de contingencia PAP * CONO LEEP

CONO LEEP
PAP
POSITIVO
NEGATIVO
TOTAL
POSITIVO
23
28
19.8
4.3
24.1
NEGATIVO
35
53
88
30.2
45.7
75.9
TOTAL
58
58
116
50
50
100
En la tabla 3, se muestra el rendimiento de la citologa cervical o PAP frente al

resultado de anatoma patolgica del CONO LEEP con un intervalo de confianza (IC) de
95%. En ella se puede observar que la prueba presenta una baja sensibilidad (39.66%),
es decir el 39% de las pacientes que presentan displasia moderada o una lesin mayor
han presentado un resultado positivo en el PAP con lo que se ve que la prueba no tiene
una buena capacidad para captar a aquellas que realmente presentan displasia
moderada o una lesin mayor. La prueba present una elevada especificidad (91.38%),
pues el 91.38% de las pacientes que no tienen displasia moderada o una lesin mayor
tuvieron un resultado negativo en el PAP, con lo cual vemos que tiene una buena
capacidad para discriminar a aquellas pacientes que realmente no presentan displasia
moderada o una lesin mayor.
Tambin se observa que presenta un valor predictivo positivo elevado de 82.14%, es
decir, el 82,14% de las mujeres que fueron catalogadas con un resultado positivo por el
PAP realmente tenan displasia moderada o una lesin mayor, con lo cual la prueba
presenta un bajo ndice de falsos positivos. As mismo, tambin presenta un buen valor
43
UNMSM
predictivo negativo de 60.23%, es decir, el 60.23% de las que fueron catalogadas con
un resultado negativo por el PAP, realmente no presentan displasia moderada o una
lesin mayor, lo que nos indica que la prueba tiene una menor cantidad de falsos
negativos como resultado.
En la misma tabla, encontramos que el PAP posee una razn de verosimilitud positiva
(RVP) de 4.6%, es decir, que una paciente tiene 4,6 ms posibilidades de tener
realmente displasia moderada o una lesin mayor cuando el PAP da un resultado
positivo.
TABLA 3. Rendimiento de la citologa cervical (PAP) frente a la anatoma patolgica del CONO LEEP
PAP
Valor
IC 95%
Sensibilidad (%)
39.66
26.20 - 53.11
Especificidad (%)
91.38
83.29 - 99.46
Valor Predictivo + (%)
82.14
66.17 - 98.11
Valor Predictivo (%)
60.23
49.43 - 71.02
Razn de verosimilitud +
4.6
1.88 - 11.27
Razn de verosimilitud -
0.66
0.53 - 0.83
En la tabla 4, se muestra los resultados de la colposcopa confrontados con los resultados de la

anatoma patolgica del CONO LEEP.
TABLA 4. Tabla de contingencia COLPOSCOPIA * CONO LEEP
COLPOSCOPIA
CONO LEEP
POSITIVO
NEGATIVO
TOTAL
POSITIVO
45
21
66
38.8
18.1
56.9
NEGATIVO
13
37
50
11.2
31.9
43.1
TOTAL
58
58
116
50
50
100
44
UNMSM
En la tabla 5, se observa que la colposcopa presenta una alta sensibilidad (77.59%),

pues el 77.39% de pacientes que presentan displasia moderada o una lesin mayor
presentan un resultado positivo en la colposcopa practicada, con lo que se observa
que la prueba tiene una buena capacidad para captar aquellas pacientes que realmente
presentan displasia severa o una lesin mayor. La especifidad de la colposcopa es de
63.79%, es decir, que el 63.79% de las pacientes que no tienen displasia moderada o
una lesin mayor presentan un resultado negativo en la colposcopa, con lo que se
deduce que tiene buena capacidad de discriminacin a aquellas pacientes que
realmente no tienen displasia moderada o lesiones mayores.
En la tabla 5, tambin se observa que esta prueba presenta un buen valor predictivo
positivo (68.18%), pues el 68.18% de las pacientes que obtuvieron un resultado positivo
en la colposcopa realmente tenan displasia moderada o una lesin mayor con lo que
vemos que esta prueba tiene un ndice menor de falsos positivos. El valor predictivo
negativo de la prueba fue alto (74%), ya que el 74% de las pacientes que fueron
catalogadas con un resultado negativo en la colposcopa realmente no presentaban
displasia moderada o una lesin mayor con lo que vemos que la prueba presenta un
bajo ndice de falsos negativos.
Por ltimo, la tabla nos muestra una razn de verosimilitud positiva de 2.14, que quiere
decir que una paciente tiene 2.14 ms posibilidades de presentar realmente una
displasia moderada o una lesin mayor cuando el resultado de la colposcopa positiva.
TABLA 5. Rendimiento de la colposcopa frente a la anatoma patolgica del CONO LEEP

COLPOSCOPIA
Valor
IC 95%
Sensibilidad (%)
77.59
65.99 - 89.18
Especificidad (%)
63.79
50.56 - 77.02
Valor Predictivo + (%)
68.18
56.19 - 80.18
Valor Predictivo - (%)
74
60.84 - 87.16
Razn de verosimilitud +
2.14
1.48 - 3.10
Razn de verosimilitud -
0.35
0.21 - 0.59
45
UNMSM
En el grfico 2, se puede observar una comparacin entre el PAP y la colposcopa en

cuanto a su discriminacin diagnstica (presencia de displasia moderada o una lesin
mayor), para ello se necesita el valor del rea bajo la curva (AUC) de ambas pruebas. El
AUC del PAP es de 0.6892 con un IC 95% (0.6151- 0.7633) y el AUC de la colposcopa es
de 0.7201 con un IC 95% (0.6349 0.8053). En el caso del PAP, se puede ver que el AUC
es mayor a 0.50, lo cual nos indica que tiene alguna capacidad de discriminacin para
identificar a las pacientes con displasia moderada o una lesin mayor de aquellas que
no las presentan. El AUC de la colposcopa se aleja an ms del 0.50 y se acerca ms al
AUC de 1.00 (donde la discriminacin es perfecta), lo cual nos indica que tiene una
capacidad aceptable para discriminar a las pacientes que presentan displasia moderada
o una lesin mayor de aquellas que no las presentan.
De los resultados mencionados, si comparamos las curvas de ambas pruebas se puede
sugerir que la colposcopa tiene mejor discriminacin diagnstica que el PAP, ya que su
AUC es mayor. No se puede afirmar una diferencia significativa entre estas dos
pruebas, ya que se requiere un anlisis estadstico ms detallado que no se contempla
en este estudio.
GRFICO 2. Comparacin de curvas de ROC de la citologa cervical y la colposcopa
46
UNMSM
7. DISCUSIN.
Dentro de los factores de riesgo para desarrollar cncer de cuello uterino, el principal
es la infeccin por VPH (16), tambin aquellos relacionados a la conducta sexual, como el
inicio precoz de las relaciones sexuales y la historia de varias parejas sexuales (22,70). En
este estudio, la mayora de las pacientes con displasia moderada o una lesin mayor
(55.8%), iniciaron su vida sexual a los 17 aos o antes. De igual manera, la mayora de
las pacientes con dichos diagnsticos (51.02%) tienen una historia de ms de tres
parejas sexuales.
Como se ha mencionado antes, la aparicin de cncer de cuello uterino resulta de la
progresin de las displasias cervicales, las cuales son ms frecuentes en general entre
los 20 a 30 aos de edad (71).Este hecho difiere de este estudio que encontr dichas
lesiones con ms frecuencia en pacientes entre los 35 a 49 aos de edad y en segundo
lugar en las pacientes menores a los 35 aos de edad. Posiblemente se obtuvo este
resultado porque la mayor parte de las pacientes del estudio se encuentran entre los
35 a 49 aos de edad. La displasia severa es ms frecuente entre los 35 a 49 aos (34,35),
hecho que coincide con este estudio. El carcinoma in situ es ms frecuente entre los 25
a 35 aos de edad (71), en este estudio fue ms frecuente en pacientes entre mayores
(35 a 49 aos de edad). El carcinoma escamoso invasor es ms frecuente en mujeres
mayores de 40 aos (71). En nuestro estudio solo se reportaron casos en pacientes de 49
aos de edad o menos, de las cuales una tena 40 aos y el resto eran menores.
Los resultados del estudio de la validez diagnstica del PAP son muy variables en
diversas investigaciones, como se observ en la revisin sistemtica de Nanda y col con
una variacin de la sensibilidad de 30% a 87% y de la especificidad de 86 a 100% (47). Los
resultados del presente estudio concuerdan con los rangos de la revisin sistemtica
mencionado, de donde se puede desprender que el PAP presenta una tendencia a
tener una mejor especificidad que sensibilidad.
47
UNMSM
El estudio de Barut y col encontr un VPP de 26%, un resultado muy diferente al de

este estudio, donde se obtuvo un 82.14%. Este estudio obtuvo un VPN de 60.23% un
valor menor al estudio de Barut (92%), pero que es un valor aceptable para lograr un
acierto de pacientes sanos (LIEBG, normal) al momento de dar un resultado negativo.
En el contexto latinoamericano, Snchez y col (58) evaluaron la citologa tomando como
punto de corte a LIEAG para un resultado positivo y encontraron un valor de
sensibilidad (39%) semejante al de este trabajo (39.66%). La especificidad en ambos
casos fue alta, aunque el de este estudio fue mucho mejor (91.38%), el VPP tambin
fue semejante, excepto el VPN que fue mayor en este trabajo (60.23%), lo que indica
un menor ndice de falsos negativos. En comparacin al estudio de Carrascal
(59),
el
presente trabajo presenta valores de especificidad, VPP y VPN cercanos a los de dicho
estudio, aunque la sensibilidad de este estudio es mucho menor que la de Carrascal,
por tanto la capacidad de poder captar ms pacientes con displasia moderada o una
lesin mayor es mucho menor.
Existen estudios latinoamericanos que han tomado como diagnstico o resultado
positivo a las LiEBGs o carcinoma invasor, y como resultado negativo a la citologa
normal o patologa inflamatoria (55,56). Si comparamos los valores de dichos trabajo con
los de este trabajo, encontramos que ellos obtuvieron una mejor sensibilidad (55.8% y
74.3%) para el PAP. Aunque en cuanto a especificidad, este trabajo obtuvo un mejor
valor. El resultado de VPP encontrado (82.14%) se acerca al de los estudios en
referencia (77.1% y 91.6%), lo cual nos indica que el PAP tiene valor clnico cuando da
un resultado positivo. El resultado de VPN encontrado (60.23%) es levemente mayor a
los valores de dichos trabajos (51.3% y 42.7 %), con lo que la prueba en este estudio
tiene menos falsos negativos y su capacidad discriminatoria al momento de dar un
resultado negativo es mejor.
Al comparar este estudio con otros trabajos peruanos, encontramos que los pocos
realizados (Oa, 1997 y Cabrera, 2003), han tomado como punto de corte la presencia
de lesiones intraepiteliales para considerar un resultado positivo
(48,62).
El resultado de
48
UNMSM
sensibilidad de Oa (46%) es ms semejante al de este estudio (39.66%) que la

sensibilidad obtenida por Cabrera (80%), el cual obtuvo un mejor resultado para el
mismo. La especificidad obtenida (91.38%) es ms semejante a la de Oa (99%). El valor
obtenido de VPP (82.14%) es superior al de los otros estudios (68.4% y 58%). En cuanto
al VPP, el de Oa fue mucho mejor (81.9%).
Segn lo que ya se ha mencionado, la sensibilidad de la citologa es muy variable,
aunque tiene tendencia a disminuir mientras el punto de corte se va desplazando hacia
las lesiones mayores, como muestra el estudio de Uzctegui
(60).
Como este estudio
tuvo como punto de corte a la displasia moderada es posible que haya influido en su
baja sensibilidad.
Si consideramos a los falsos negativos como una medida en la evaluacin de la calidad,
dado que en este estudio presenta un alto valor (60.34%), sera til realizar una
segunda observacin rpida de aquellas citologas negativas. El alto valor de falsos
negativos podra deberse a factores que no permiten una adecuada visualizacin del
frotis, como el exceso de inflamacin o la presencia de cambios celulares por cndida o
Trichomonas; tambin podra deberse a un error en el muestreo citolgico (que no se
tome bien o que no se tome del lugar adecuado), por lo que no se pueden ver clulas
neoplsicas; o por un error en la lectura y/o interpretacin que pueden deberse a la
falta de experiencia o falta de conocimientos del observador (2,58).
La especificidad de esta prueba, como ya se ha contrastado, es generalmente alta, con
lo que se puede afirmar que tiene una buena capacidad para captar a aquellos que no
presentan lesiones de alto grado.
El valor predictivo positivo (VPP), de acuerdo a lo discutido, es generalmente alto, por
lo que se puede afirmar tiene una alta probabilidad de acertar en el diagnstico cuando
da un resultado positivo, lo cual lo hace una prueba de utilidad clnica. En nuestro
estudio esto se corrobora con el valor de verosimilitud positiva obtenido, que nos
indica que las pacientes tienen 4.6 veces ms posibilidades de presentar displasia
moderada o una lesin mayor cuando la citologa resulta positiva.
49
UNMSM
El valor predictivo negativo (VPN) encontrada en general es buena, por lo que podemos
deducir que presenta una mayor probabilidad de acertar con las pacientes que
presentan displasia leve, una citologa inflamatoria o una citologa normal cuando da
un resultado negativo. Este hecho nos vuelve a indicar que el PAP tiene utilidad clnica.
Hay que acotar que los valores predictivos elevados en este estudio estuvieron
influenciados por la alta prevalencia de la displasia moderada y las lesiones mayores
(50%) en la poblacin estudiada, lo que a su vez est influenciado por la mayor
proporcin de mujeres entre los 35 49 aos, que es donde se ve con ms frecuencia
la displasia severa y el carcinoma in situ.
Los resultados del estudio de validez de la colposcopia fueron abordados en un
metaanlisis de 1998, el que consider tambin aquellos estudios que tenan como
punto de corte a la LIEAG para considerar un resultado positivo
(53),
obteniendo como
resultado una alta sensibilidad (85%), semejante a este estudio (77.59%). La

especificidad obtenida por el metaanlisis (69%) tambin fue semejante al del presente
estudio (63.79%). Con estos resultados observamos que la colposcopia tiene una buena
capacidad para captar a aquellas mujeres con displasia moderada o una lesin mayor,
as mismo una capacidad aceptable para captar mujeres que no presentan dichas
lesiones.
En el estudio de Barut y col, se encontr un VPP de 52%, un resultado menor al de este
estudio (68.18%), pese a ello el PAP sigue teniendo una aceptable probabilidad de
acertar cuando da un resultado positivo. El VPN de Barut fue de 96% y el de este
estudio de 74%, lo que nos indica que tiene una alta probabilidad de acertar cuando da
un resultado negativo.
Dentro de los estudios latinoamericanos, el estudio de Snchez y col que tom como
punto de corte a la LIEAG (58), encontr una sensibilidad muy elevada (99%), levemente
ms elevada que la de este estudio. La especificidad de este estudio fue mejor que la
Snchez (43%). El VPP y el VPN de este estudio fueron menores a los de Snchez, pero
siguen siendo buenos resultados que demuestran la utilidad clnica de la prueba. El
50
estudio de Carrascal
(59),
UNMSM
tambin con un punto de corte en LIEAG, encontr valores
para la sensibilidad, especificidad, VPP Y VPN semejantes a las de este estudio.

En nuestro contexto nacional, los valores de la sensibilidad de que encontraron Cabrera
y Oa
(48,62)
fueron altos y semejantes al de este estudio, con lo que vemos que la
colposcopia tiene una muy buena capacidad para captar a las pacientes con displasia
moderada o una lesin mayor. Los resultados de especificidad de estos estudios (25% y
28,1%) fueron bastante inferiores al presente estudio (63.79%). Los resultados de VPP
tambin fueron inferiores al de este estudio. Los resultados de VPN en los estudios de
Oa y este estudio fueron buenos.
La sensibilidad de la colposcopa, de acuerdo a la comparacin con diversos estudios, es
elevada, lo cual le brinda una buena capacidad para captar a aquellas pacientes que
presentan displasia moderada o lesiones mayores, lo cual es ptimo para una prueba
de tamizaje.
La especificidad de la colposcopa, es variable entre los estudios revisados, pero es
semejante al del metaanlisis antes mencionado, es decir tiene una especificidad
aceptable. Esto al menos es aplicable al contexto de este estudio, lo cual le da la
cualidad de tener una buena capacidad para captar aquellas pacientes sanas o con una
displasia leve.
El valor predictivo positivo (VPP) de la colposcopa es en general aceptable, excepto en
el estudio de Cabrera que puede deberse a que la prevalencia es ms baja que la de
este estudio. Con estos resultados, podemos deducir que la colposcopa tiene utilidad
clnica para detectar displasia moderada o lesiones mayores cuando da un resultado
positivo.
El valor predictivo negativo (VPN) de la colposcopa, se deduce, es buena, lo cual le
otorga utilidad clnica para detectar a aquellas pacientes que no presentan displasia
moderada o una lesin mayor.
51
UNMSM
El metaanlisis de Mitchel y col obtuvo un para el rea debajo de la curva ROC de la

colposcopa un valor de 0.82 que es mayor que el de este trabajo (AUC = 0.72), aunque
ello no implica que deje de ser un buen valor, ya que ambos se acercan a un AUC de
1.00, lo que nos indica que la prueba discrimina bien entre pacientes con displasia leve
o sanas de pacientes con displasia moderada o lesiones mayores. Como se mencion
en los resultados de este trabajo, si comparamos las dos pruebas diagnsticas de este
estudio, slo se puede sugerir que la colposcopa discrimina mejor que la citologa.
8. CONCLUSIONES.
1) La prevalencia de las lesiones premalignas es alta y predomina en mujeres de 35 a

49 aos.
2) La citologa y la colposcopa han demostrado tener una utilidad clnica para la
deteccin precoz de displasia moderada, displasia severa, carcinoma in situ y
carcinoma escamoso invasor.
3) La colposcopa tiene una mayor captacin de pacientes con displasia moderada,
displasia severa, carcinoma in situ y carcinoma escamoso invasor que la citologa,
es decir, presenta mejor sensibilidad que la citologa, lo cual no es lo esperado,
pues la citologa debera presentar una sensibilidad mayor, ya que es una prueba
de tamizaje inicial.
4) La baja sensibilidad de la citologa se debe al alto porcentaje de falsos negativos, lo
cual podra ser producto de posibles errores que bsicamente dependen de los
profesionales encargados de realizar la prueba.
52
UNMSM
5) La citologa y la colposcopa tienen una buena capacidad para discriminar a las

pacientes que presentan displasia moderada o una lesin mayor de aquellas que
presentan displasia leve o estn sanas.
9. RECOMENDACIONES.
Se debe continuar sensibilizando a las mujeres acerca de la importancia del cribado de

las lesiones neoplsicas del cuello uterino ya que presentan una alta prevalencia en
esta poblacin, principalmente en mujeres menores de 49 aos que es donde
mayormente se agrupan las lesiones premalignas, dado que la citologa y colposcopa
tienen utilidad clnica para su deteccin y de esta manera se puede prevenir su
progresin a cncer de cuello uterino, lo que finalmente contribuira a disminuir la alta
incidencia de este cncer en nuestro medio.
Se debera realizar una segunda observacin rpida a las citologas con resultado
negativo con el fin de disminuir los falsos negativos, o sera an mejor detectar y
corregir los errores presentes en la recoleccin, transporte y la observacin de las
muestras para lograr una mejor sensibilidad, que es lo esperado de una prueba de
tamizaje y sobre todo porque la citologa es la primera prueba de tamizaje que se
emplea en deteccin de lesiones neoplsicas, por lo que debera tener una mayor
sensibilidad que la colposcopa.
53
UNMSM
10. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.
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59

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Valoracin de la citologa y la colposcopia como pruebas

TESIS PARA OPTAR POR EL TTULO PROFESIONAL

Dedicado a mi familia por su

TESIS PARA OPTAR POR EL TTULO PROFESIONAL

2.1. Cuello Uterino normal

2.2. Lesiones premalignas de cuello uterino

B. Citopatologa de las lesiones intraepiteliales e invasoras del cuello uterino

2.3. Patologa maligna de cuello uterino

3.1. Tipo y diseo del estudio.

3.2. Operacionalizacin de las variables.

3.3. Poblacin de estudio.

3.4. Criterios de seleccin (inclusin / exclusin).

3.6. Tcnicas e Instrumentos de recoleccin de datos.

3.7. Procedimientos de recoleccin de datos.

3.8. Plan de anlisis estadstico de los datos

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TABLA 1. Distribucin de las neoplasias benignas y malignas de

TABLA 2. Tabla de contingencia PAP * CONO LEEP

TABLA 3. Rendimiento de la citologa cervical (PAP) frente a la

TABLA 4. Tabla de contingencia COLPOSCOPIA * CONO LEEP

TABLA 5. Rendimiento de la colposcopa frente a la anatoma

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GRFICO 1. Distribucin de diagnsticos de acuerdo a la

GRFICO 2. Comparacin de curvas de ROC de la citologa

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Palabras clave: Citologa cervical, colposcopa, lesiones intraepiteliales de alto grado,

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Keywords: Pap smear, colposcopy , high-grade intraepithelial lesions , diagnostic

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De acuerdo a los reportes ms recientes, el cncer de crvix ocupa el cuarto lugar en

nuestro pas, el cncer de crvix contina ocupando el primer lugar en frecuencia en la

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En ello radica la importancia de su

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Otros estudios como el de Snchez y

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En el 2006 en Chile, un estudio evalu el rendimiento de la citologa en el tamizaje de

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2.1. Cuello uterino normal.

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2.2. Lesiones premalignas del cuello uterino.

I. Ausencia de clulas anormales o atpicas.

Ya en 1954, Reagan es quien introduce el trmino displasia como definicin de lesin

En 1968, Richard crea el trmino neoplasia de neoplasia intraepitelial cervical y la

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De esa manera nace el sistema Bethesda, que ha sido modificado posteriormente en

CAUDRO 1. Clasificacin del Sistema Bethesda 2001

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Clulas endometriales (NOS o especificar en comentarios)

Para evaluar las anomalas epiteliales se toma en cuenta su gravedad y el tipo

El sistema de Bethesda es bsicamente descriptivo y su utilidad principal es que

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Fuente: Alonso P, 2005

As mismo, el trmino AGUS (clulas glandulares atpicas de significado indeterminado)

B. Citopatologa de las lesiones intraepiteliales e invasoras del cuello

Lesin Intraepitelial de Bajo Grado (LIEBG o LSIL).