TCNICAS KINSICAS RESPIRATORIA EN PEDIATRIA

La fisioterapia respiratoria o kinesiterapia respiratoria se define como una intervencin o

conjunto de intervenciones que pueden ser manuales o instrumentales aplicadas a
pacientes con compromiso respiratorio, y tienen como objetivos principales: evitar y
tratar la obstruccin bronquial, optimizar el transporte mucociliar, promover la adecuada
ventilacin pulmonar, disminuir el trabajo respiratorio, evitar las alteraciones funcionales
asociadas a periodos en cama prolongados, entre otros.
Aunque se han desarrollado algunos consensos respecto a la clasificacin de las tcnicas
an no se ha llegado a una categorizacin universal. Al seleccionar las tcnicas kinesicas
utilizadas en pediatra utilizaremos la siguiente clasificacin:

Tcnicas de Limpieza Bronquial

Tcnicas de Modulacin de Flujo
Espiratorio

Espiracin Forzada

Tcnicas con efecto de la

Gravedad

Espiracin Lenta

Cambios de
Posicin

Tcnicas de Desobstruccin
Rinofaringea

Drenaje
Bronquial
Aseo Nasal

HUFF o TEF
AFE rpido
Vibropresion

TOS (Dirigida,
Provocada)

Aspiracin
Nasofarngea

AFE Lenta
ELTGOL
TELPR
Drenaje Autogeno

Es importante recordar que esta clasificacin corresponde a una representacin

esquemtica y simplificada de las tcnicas, ya que habitualmente una tcnica puede
utilizarse para conseguir ms de un objetivo.
Tcnicas de Modulacin de Flujo Espiratorio
Espiracin Forzada
Tos
La tos es una espiracin forzada, explosiva, que forma parte del mecanismo de
defensa del aparato respiratorio. Es utilizada para expulsar del rbol traqueobronquial
proximal el exceso de moco, partculas inhaladas y, en general, todo material indeseable
del rbol respiratorio. Se utilizan dos tipos de tos, la refleja (tos provocada) y voluntaria
(tos dirigida).
Mecanismo de la tos voluntaria
1. Primera fase: consiste en una inspiracin profunda que incita el retroceso elstico
mximo del pulmn con el fin de producir los mayores flujos espiratorios posibles.
Durante esta fase la glotis est muy abierta por la contraccin de los msculos

abductores de los cartlagos aritenoides que permiten la separacin mxima de las

cuerdas vocales. Lo que asegura una rpida penetracin de aire en los pulmones.
2. Fase compresiva: comienza con el cierre de la glotis y contina con la contraccin
de los msculos espiratorios que se traduce, en una elevacin importante de la
presin intratorcica.
3. Luego se produce la apertura repentina de la glotis, lo que permite la expulsin a
gran velocidad del volumen de aire extrapulmonar contenido a presin. La
contraccin muscular contina despus de la apertura de la glotis, para empezar las
altas presiones propulsivas, lo que explica que la presin intratorcica mxima se
alcance despus de la apertura de la glotis.
Tos Dirigida (TD)
Se trata de un esfuerzo de tos voluntaria que se logra cuando se le pide a aquel
paciente capaz de cooperar.
La tos eficaz debiera generar un pico flujo tosido de 160 l/min mnimo, con una
presin no menor a 60 cmH20. Los efectos de la TD se manifiestan principalmente en las
vas respiratorias proximales hasta la 5ta 6ta generacin bronquial.
Se ha descrito que para comprimir el sector perifrico, la tos debe ser ejecutada a
bajo volumen desde el VRE. La tos a bajo volumen no tiene la misma eficacia para
desobstruir las pequeas vas, como la tos a alto volumen sobre la va area central.
Puede ser asistida, para incrementar la presin espiratoria, con una fuerza centrpeta
desde epigastrio y regin anterior del trax, en coordinacin con el esfuerzo del paciente.
En el nio pequeo, aunque coopere, debido a su falta de coordinacin, habr que
recurrir de vez en cuando a la tos provocada, si la soporta. Los pequeos necesitan
ayuda manual por parte del terapeuta en los 2 tipos de tos (TD y TP), por medio de una
compresin abdominal de contencin para que su efecto de expulsin sea ptimo. La TD
ha sido descrita como una tos estndar asistida, con un terapeuta que entrena al
paciente para tomar algunas inspiraciones lentas y profundas antes de la tos, y de
ayudar el esfuerzo de tos con la compresin abdominal o torcica durante la exhalacin.
Tcnica de Aplicacin
Paciente idealmente en posicin sedente, de no ser posible en decbito supino.
Kinesilogo un costado del paciente dirigiendo la maniobra. Se debe explicar al paciente
todo el procedimiento, incluso reproducir la maniobra para que sea ms fcil para el
paciente entender la tnica.
Realizacin de la tcnica: se le pide al paciente que realice una inspiracin mxima, y
que luego realice slo un esfuerzo de tos con glotis cerrada.
Tos Provocada (TP)
Se trata de una tos inducida por estimulacin de los mecanorreceptores situados
en la pared de la trquea extratorcica (mecanismo de tos refleja).
Esta tcnica se utiliza preferentemente en el lactante o nio pequeo incapaz de
cooperar y efectuar una tos activa voluntaria. Sin embargo, no resulta efectiva en el
recin nacido (RN) debido a que en ellos el reflejo tusgeno aun es inmaduro (aparece
unas 6 semanas despus del nacimiento). Por lo tanto, menos de la mitad de los RN
tosen espontneamente durante una estimulacin traqueal o larngea. El reflejo
permanece hasta los 3 o 4 aos de edad, luego comienza a atenuarse.
Aplicacin de la Tcnica
Posicin del paciente: en decbito supino.

Posicin kinesilogo: a un costado de la cama del paciente.

Ejecucin de la tcnica: se realiza una presin breve del pulgar sobre el conducto
traqueal en su salida torcica esternal, a nivel de la escotadura esternal, desencadenada
preferentemente al final de la inspiracin o al inicio de la espiracin. Puede realizarse
sobre todo en nios mediante la introduccin de un bajalengua o meique en la cavidad
bucal baja a nivel de la epiglotis, mtodo que se debe utilizar con precaucin puesto que
puede estimular el reflejo del vmito o provocar reflujo gastroesofgico.
Efectos secundarios
Trauma larngeo
Aplastamiento epigltico
Riesgo de ruptura alveolar
Riesgo de fractura costal (osteoporosis)
Aumento de la presin arterial
Aumento de la presin intracraneana
Contraindicaciones
T.E.C
Hernia abdominal
Neumotrax no drenado
Nio con vomito reflejo de vmito sistemtico
Afecciones larngeas (estridor larngeo es seal de estrechamiento)
Vibropresin
Consiste en la aplicacin de ondas vibratorias, entre 3 v 75 Hz, sobre la caja
torcica durante la fase espiratoria o al final de sta. La fuerza emisora puede ser la
manual o mecnica (con un aparato vibrador).
Ya que fsicamente la vibracin es el movimiento peridico de un sistema material
alrededor de su posicin de equilibrio, las vibraciones pueden modificar la reaccin del
moco bronquial, alterando sus propiedades reolgicas (disminuyendo su viscosidad), para
facilitar su evacuacin por tixotropa (transformacin al estado de sol) y promover el
desplazamiento de ste a travs de las vas areas debido a la transmisin de ondas de
presin al interior del trax. Se ha sugerido adems que la vibracin puede incrementar
la agitacin ciliar.
Esta teora ha sido muy demostrada in vitro demostrando la capacidad de las
vibraciones de modificar la visco elasticidad del moco bronquial, pero nunca ha sido de
demostrada in vivo. A pesar de esto varios controles fibroscpicos han podido constatar
el desprendimiento de secreciones presentes en los bronquios segmentarios con la
aplicacin de vibraciones mecnicas.
Las vibraciones mejoran el clearence mucociliar al actuar a dos niveles: A nivel de la
interaccin cilios-moco por medio de la agitacin ciliar se producira estimulacin ciliar
inducida por la liberacin de mediadores qumicos en la luz bronquial, o por induccin de
un reflejo autnomo que aumentara la frecuencia de la agitacin ciliar; o por medio de
las propiedades reolgicas del moco bronquial in vitro e in vivo. A nivel de la interaccin
aire-moco al actuar sobre el flujo bifsico por transferencia de energa entre las
molculas de gas y de liquido (fuerza de cizallamiento), es decir entre el debito gaseoso
y las fuerzas que aseguran el mantenimiento y el flujo parietal de la capa bronquial.
Estas acciones dependen de la amplitud y la frecuencia de las vibraciones, de su
transmisin y su absorcin.

Principios de aplicacin
Las vibraciones manuales se obtienen por tetanizacin muscular (frecuencia de 4
a 25 Hz) que se transmiten desde los brazos por las manos, ubicadas
perpendicularmente a la pared torcica, en perfecto contacto con sta. Por otra parte las
vibraciones mecnicas transmitidas por un vibrador mecnico, permiten obtener una
frecuencia ptima prxima a 60 Hz.
Las vibraciones deben ejercerse durante el tiempo espiratorio, o incluso al final de
la espiracin. La propagacin de las ondas vibratorias es inversamente proporcional a la
densidad del cuerpo sobre el que se aplican y la densidad pulmonar es mxima al final de
la espiracin, cuando la transmisin de las vibraciones es ptima. Adems, las
vibraciones seran ms eficaces por una transmisin en profundidad (bronquios distales)
si se dirigiesen a una estructura slida y homognea. Sin embargo, el complejo
toracopulmonar est constituido por elementos slidos, acuosos y, sobre todo, gaseosos
que absorben o transmiten de manera muy diferente las vibraciones.
Las vibraciones pueden aplicarse de 2 maneras, como presiones vibratorias o
presiones intermitentes, ambos tipos de vibraciones manuales se aplican durante la fase
espiratoria y estn orientadas segn el moviendo fisiolgico de las costillas.
Tcnica de aplicacin
El paciente debe estar en decbito supino, decbito lateral o en posicin
semisentado. El kinesilogo se sita lateralmente con relacin al paciente o tambin
puede ser aplicada situndose detrs de la cabeza del paciente y puede aplicar la
vibropresion con compresin toraxica exclusiva o toracoabdominal.
Cuando se aplican presiones vibratorias, se deben realizar contracciones alternas
de los flexores y extensores de codo, es una contraccin isomtrica del miembro
superiora frecuenta de 25 Hz como mximo y que se mantienen por no ms de 5
segundos.
Las presiones intermitentes se realizan despus de una inspiracin casi mxima y
durante el periodo espiratorio hasta volumen residual. Su frecuencia es de 2 a 4 Hz y
pueden prolongarse durante la pausa espiratoria. El ciclo se repite 4 o 5 veces por
minuto, teniendo en cuenta la patologa y fatigabilidad de paciente.
Contraindicaciones
Segn Wood, 1987 la vibracin est contraindicada principalmente en trax
inestable, enfisema subcutneo, anestesia raqudea reciente, quemaduras e infecciones
cutneas; osteomielitis y osteoporosis costal; coagulacin intravascular diseminada,
trombocitopenia, broncoespasmo, hemoptisis, tromboembolismo pulmonar e infarto
agudo de miocardio. Adems, est contraindicada en neonatos, nios menores de tres
meses (Postiaux, 2000).
Las limitaciones del procedimiento estn relacionadas con la fatiga del fisioterapeuta: la
maniobra suele ser agotadora cuando se realiza durante perodos prolongados puesto
que ella exige una contraccin "casi tetnica" de los miembros superiores. Los vibradores
mecnicos resuelven esta limitacin. La frecuencia mnima de vibracin oscila entre 4 y
25 hertz. Cifras difciles de conseguir manualmente. Los vibradores mecnicos pueden
alcanzar hasta 60 hertz resolviendo la limitacin. Como la maniobra se realiza durante la
fase espiratoria, la frecuencia respiratoria (FR) impone lmites notables. Por ejemplo: en
un recin nacido prematuro con una FR de 60 ciclos por minuto, con una relacin
inspiracin/espiracin de 1:1 el tiempo de duracin de la fase espiratoria ser apenas de

0.5 segundos, tiempo insuficiente para conseguir una coordinacin adecuada entre la
fase y la maniobra. Para otros valores de frecuencia el procedimiento se facilita. Si sta
es por ejemplo de 12 por minuto en un adulto (baja), cada ciclo durar 5 segundos; si la
relacin I:E es de 1:2. La fase espiratoria durara entonces 1.6 segundos, tiempo durante
el cual la maniobra puede aplicarse.

Tcnica de Espiracin Forzada (TEF, HUFF)

Consiste en una espiracin forzada realizada a alto, medio o bajo volumen
pulmonar, obtenida gracias a la contraccin enrgica de los msculos espiratorios,
esencialmente los abdominales. Se realiza a glotis abierta, continuando con respiraciones
diafragmticas y relajacin. Es un mecanismo de limpieza de alta presin, que facilita el
clearence bronquial. Se trata, por lo tanto, de una tcnica activa.
Fue descrita por primera vez por Thompson y Thompson en 1968, un mdico y un
terapeuta de Nueva Zelanda que trabajan con pacientes asmticos. Ellos describieron el
uso de 1 o 2 huffs para volmenes pulmonares medios y bajos, con glotis abierta,
precedido y seguido por un perodo de respiracin diafragmtica relajada, con
inspiraciones profundas lentas. Las secreciones movilizadas de las vas areas bajas a las
altas fueron expectoradas, y el proceso fue repetido (Resp care 2007; 52 (9) 12101223).
Tcnica de Aplicacin
Posicin paciente: decbito supino o sedente.
Ejecucin de la tcnica: Inicialmente el paciente realiza una inspiracin lenta y profunda
mediante patrn diafragmtico (para lo cual ha sido previamente instruido). Esta fase se
realiza lentamente para favorecer el llenado de las zonas declives del pulmn puesto que
si se ejecuta de manera rpida se privilegia la ventilacin en las zonas elevadas. Se
contina con una espiracin con boca y laringe abierta, puede facilitarse si se le pide la
paciente que espire como si fuera a empaar con su aliento una lamina de vidrio. Hasta
que perciba un silbido que seala el cierre de la va area. Es posible asistir al paciente
con compresin abdominal y torcica.
Complicaciones
Fatiga
Cefalea
Dolor torcico
Reduccin de la perfusin miocrdica
Aumenta el riesgo de reflujo gastroesofgico
Contraindicaciones
Embarazo
Osteoporosis
Neumotrax no drenado
Infarto agudo al miocardio
Hipertensin endocraneana
Aceleracin Flujo Espiratorio
Es una fuerza aplicada manualmente sobre una parte del trax o abdomen, con la
finalidad de aumentar el flujo espiratorio. La mano se aplica sobre el trax respetando la
movilidad costal. A nivel abdominal la mano se apoya en sentido ceflico para la
ascensin del diafragma o por detrs para retener la masa abdominal.

La compresin manual del trax durante la fase espiratoria sumada al estmulo de

tos favorece el desplazamiento y la evacuacin de secreciones puesto que: un aumento
de presin en un punto cualquiera de un fluido encerrado se transmite a todos los puntos
del mismo (principio de Pascal). Entonces, la maniobra de compresin que incrementa la
presin, se transmite al fluido (secreciones) contenido en la va area. Si se produce una
descompresin sbita (apertura de la glotis), las secreciones tienden a ser expulsadas o
movilizadas hacia vas areas grandes donde se facilita su eliminacin.
La AFE busca incrementar la presin intratorcica para favorecer la tos. Adems,
aumentar los volmenes pulmonares en fase espiratoria e incrementar los flujos
espiratorios.
Aplicacin de la Tcnica
Posicin del paciente: en posicin supina, sedente o decbito lateral, depende de la zona
a tratar.
Posicin Kinesilogo: a un costado del paciente, con las manos en el trax del paciente.
Ejecucin de la tcnica: Deben ubicarse las manos del kinesilogo en el trax del
paciente y luego realizar una compresin del trax en la fase espiratoria del ciclo
ventilatorio. La posicin de las manos y la presin deben hacerse siempre acompaando
el movimiento del trax, es decir, respetando y apoyando la mecnica del movimiento
respiratorio. La compresin puede hacerse exclusivamente torcica o toracoabdominal.
Cabe destacar que las manos del terapeuta nunca deben despegarse del trax tanto en
inspiracin como espiracin.
Contraindicaciones
Osteoporosis y/o osteomielitis costal
Quemaduras y/o lesiones cutneas
Trax inestable
Enfisema subcutneo
Hemoptisis
Tcnicas de Modulacin de Flujo Espiratorio
Espiracin Lenta
Estas tcnicas respetan los requerimientos fisiolgicos especialmente debido a su
conformidad con las propiedades diferenciales del flujo de fluidos en los diferentes niveles
del aparato respiratorio. Est validada su eficacia en el rbol traqueobronquial medio y
aparato respiratorio perifrico. Estn indicadas en los trastornos ventilatorios
obstructivos de todas las etiologas que se acompaan de una acumulacin de secrecin
broncopulmonar.
Los efectos depurativos de las espiraciones lentas son ptimas en las vas
respiratorias distales, e incluso en las perifricas, regin ms sensible que las vas areas
proximales, en las cuales la acumulacin no es, la mayora de las veces, ms que la
manifestacin remota de una afeccin distal.
La limpieza bronquial se lleva a cabo a travs de 4 mecanismos:

Interaccin gas-lquido: aunque generen escasos dbitos globales, debido a la

multiplicacin de los conductos perifricos, las tcnicas de espiracin lenta
tambin tienen una accin de cizallamiento en las vas respiratorias distales. Por
otra parte, se observan efectos de interaccin gas-liquido incluso con dbitos

espirados dbiles y no se limitan a los dbitos elevados, resultando eficaces sobre

todo en las vas respiratorias proximales.
El efecto mecnico unido al barrido pulmonar, por una parte, limpia las clulas de
moco y, por otra, impulsa el surfactante a la vas respiratorias donde participa en
el TMC por efecto antipegajoso. Sabemos que la produccin de surfactante por
las clulas alveolares tipo II y su migracin a las vas respiratorias estn en
funcin de la amplitud del volumen corriente y de la ventilacin total, factores
afectados positivamente por las espiraciones lentas.
La expansin y la
contraccin lenta rtmica de la superficie alveolar asociada a los movimientos
respiratorios tienen por efecto impulsar los fluidos alveolares, que contienen los
macrfagos cargados de partculas fagocitadas en los alvolos, hacia los
bronquiolos respiratorios, contribuyendo a la depuracin y a la defensa del
pulmn perifrico. Este movimiento es unidireccional debido a la asimetra
dinmica de la tensin superficial de la capa alveolar entre el tiempo de expansin
y de compresin. El surfactante que rodea las vas respiratorias presenta dos
caractersticas: por una parte, posee propiedades intrnsecas de transporte y por
otra un efecto de reptacin espiratoria de las secreciones denominada efecto
para y sigue (stop and go effect).

Existe un mecanismo de transporte que predomina en el tiempo espiratorio debido

a la presencia dominante durante la fase espiratoria de flujo vortical (flujo
organizado en remolinos) que potencian las fuerzas de cizallamiento. Una
espiracin prolongada, y por tanto lenta acenta este fenmeno. Debido a la
reduccin de calibre de la va respiratoria durante la fase espiratoria, la velocidad
lineal de las partculas puede aumentar y es posible que aparezca un efecto diana
(ocupacin progresiva de toda la luz bronquial por la secrecin). El transporte
mucociliar predomina en la fase espiratoria efecto para y sigue

La hiperventilacin (regional) produce una estimulacin nerviosa simptica que

produce tasas elevadas de catecolaminas circulantes, epinefrina y norepinefrina,
que a su vez estimulan la actividad ciliar y aumentan la velocidad del
aclaramiento. Se estima en 1 2 horas el tiempo requerido para el TMC desde las
pequeas vas respiratorias hasta la encrucijada aerodigestiva, mientras que la
migracin de los elementos del material alveolar hacia los bronquiolos es muy
rpida.

La espiracin lenta se describe como de mejor tolerancia, especialmente por los

pacientes cuyo estado de fatigabilidad avanzado limita los gestos activos de alto coste
energtico, as como por los broncorreactivos. Favorece a los enfermos crnicos que,
debido a su inestabilidad bronquial (discinesia traqueobronquial), deben evitar toda
elevacin de presin transmural bronquial responsable de la compresin, e incluso del
colapso y del secuestro de aire; esto no est garantizado por las tcnicas de espiracin
forzada. Las contraindicaciones de las tcnicas espiratorias lentas son pues menos
numerosas que las de las tcnicas convencionales.
Espiracin Lenta Total con Glotis Abierta en Decbito Lateral (ELTGOL)
La espiracin lenta total con glotis abierta en decbito lateral (DL), utiliza el
incremento del flujo espiratorio para movilizar secreciones desde va area distal hacia la
trquea; comienza en CRF y contina hasta volumen residual; se debe tener la
precaucin de situar la regin con la acumulacin de secreciones, localizada gracias a la
deteccin durante la auscultacin, en el lado del plano de apoyo, es decir, en infralateral.
La eleccin del DL para su ejecucin se debe a la bsqueda de la mejor desinsuflacin

que existe en el pulmn infralateral. El paciente tambin puede realizar esta tcnica de
manera autnoma (Postiaux, 2000).
ELTGOL es una espiracin lenta y una tcnica activo-asistida o activa.
Se basa en dos hiptesis, por un lado la existencia
de una movilizacin
contragravitatoria de las secreciones bronquiales en decbito lateral, basndose en la
fisiologa de la ventilacin y en la respiracin de las regiones dependientes en DL. Por
otra parte la realizacin de una depuracin efectiva de las secreciones que ocupan el
rbol respiratorio distal y perifrico por medio de las tcnicas de espiracin lenta.
Su lugar de accin demostrado es el rbol traqueobronquial medio donde la TEF no
tienen ms que un efecto limitado o incluso nulo. Se destaca el carcter selectivo de
estas tcnicas, que permite dirigirse a una regin pulmonar infralateral determinada de
acuerdo con las observaciones clsicas de una ventilacin infralateral predominante en
decbito lateral. Los mecanismos que sirven de base a estos efectos en la periferia del
pulmn pueden ser de distinta naturaleza y se menciona en la sntesis de los efectos de
las respiraciones lentas
Aplicacin de la Tcnica
Posicin del paciente: en decbito lateral.
Posicin del kinesilogo: indiferente, supervisando la maniobra.
Ejecucin de la tcnica: el paciente realiza espiraciones lentas a partir de CRF hasta VR.
El kinesilogo puede ayudar posicionndose detrs del paciente, ejerciendo una presin
abdominal infralateral con una mano y una presin de contra apoyo a nivel de la parrilla
costal supralateral con la otra mano. Esta presin dirigida hacia el hombro contralateral,
favorece una desinflacin lo mas completa posible del pulmn infralateral. La ELTGOL
tambin puede realizarla el paciente en forma autnoma con sus mismas reservas que
las del drenaje autgeno sobre la necesidad de un control peridico de la ejecucin
debido a un mal seguimiento habitual de la tcnica habitual por parte de los pacientes.
Contraindicaciones y limitaciones
La ETGOL necesita la cooperacin del paciente y no es conveniente para las
acumulaciones de secreciones cavitarias, abcesos, bronquiectasias importantes, que son
indicaciones del drenaje bronquial.
La ELTGOL carece de inters en el beb y en el nio hasta los 10 o 12 aos, ya
que estas edades se pueden obtener una buena desinsuflacin de los pulmones por las
maniobras espiratorias lentas realizadas en decbito supino.
Espiracin Lenta Prolongada (ELPr)
La ELPr es una tcnica pasiva de ayuda espiratoria aplicada al beb, obtenida por
medio de una presin manual toracoabdominal lenta. Su objetivo es obtener un volumen
espiratorio mayor que el de una espiracin normal a la que no hace ms que prolongar y
completar (Postiaux, 2000)
La creacin de esta tcnica se hizo a partir de un a propsito de la espiracin lenta
total con la glotis abierta en infralateral (ELTGOL) dirigindola a pediatra. Como en la
ELTGOL, que se dirige a adolescentes y adultos, la ELPr busca la mejora de la
desinsuflacin pulmonar, que es posible gracias a un tiempo espiratorio prolongado
(trabajo en el VRE) evitando la aparicin de una zona de estrechamiento bronquial, como
se observa en las tcnicas de espiracin forzadas (TEF) con el riesgo de secuestro de aire
que suponen. (Postiaux 2000).

El efecto que aqu se busca es la depuracin preferente de la periferia

broncopulmonar obtenida por las espiraciones lentas. El lugar de accin sistemtica de la
ELPr se sita en las 5 o 6 primeras generaciones bronquiales del beb. Sin embargo, se
ha podido observar una accin ocasional en la periferia del aparato respiratorio. El modo
de accin de la depuracin bronquial est muy probablemente ligado a la desinsuflacin
pulmonar global y al aumento de los dbitos regionales obtenidos por la espiracin
completa que se favorece por la elevada compliance toracopulmonar de los nios de esta
edad.
Aplicacin de la Tcnica
Posicin del paciente: en decbito supino, sobre un plano semiduro.
Posicin kinesilogo: a un lado del paciente, con una mano sobre la zona
toracoabdominal del paciente.
Ejecucin de la tcnica: el kinesilogo ejerce una presin manual, conjuta abdominal y
torcica al final del tiemp espiratorio espontneo y contina hasta volumen residual. Esta
presin es lenta y llega a oponerse a 3 a 4 intentos inspiratorios. No debe ejercerse
ninguna presin durante el primer tiempo de la espiracin
Contraindicaciones y limitaciones
En ausencia de estudios sobre ciertas categoras de pacientes, se recomienda
prudencia especialmente en caso de atresia de esfago operada, malformaciones
cardacas y de afecciones neurolgicas centrales, o cualquier sndrome abdominal no
identificado o que constituya de entrada una contraindicacin: tumores abdominales y en
general los casos de trastornos ligados al desarrollo.
El broncoespasmo no constituye una contraindicacin si la tcnica est precedida
de aerosolterapia broncodilatadora. Dada la comprensibilidad particular de la trquea y
bronquios proximales del nio pequeo, el aprendizaje de la ELPr por parte de los
fisioterapeutas jvenes necesita una gua cuidadosa con el fin de evitar toda presin
intempestiva. Debido a la importante presin abdominal ejercida al final de la espiracin,
la ELPr podra acentuar el reflujo gastroesofgico (RGE) existente.
Drenaje Autgeno (DA)
Tcnica de limpieza bronquial que utiliza inspiraciones y espiraciones lentas
controladas por el paciente en posicin sedente, comenzando por el volumen de reserva
espiratoria (VRE) para la movilizacin de secreciones ubicadas en los bronquios medios, y
evolucionando despus progresivamente hacia volumen de reserva inspiratoria para la
evacuacin de las secreciones que se localizan en el rbol respiratorio proximal.
El objetivo es respirar a diferentes volmenes pulmonares para crear el mayor
flujo areo posible en las diferentes generaciones bronquiales. Como consecuencia de
esto el mucus se despega a bajos volmenes pulmonares, se rene a volmenes medios,
y luego es evacuado a volmenes altos. Durante el DA hay un balance entre la tendencia
de la va area al colapso y la necesidad de mover el aire lo suficientemente rpido para
arrastrar secreciones. Se puede combinar con el ciclo activo de la respiracin y con TEF.
Esta tcnica acta modificando la velocidad y las caractersticas del flujo espiratorio. Sus
ventajas se relacionan con la disminucin en la produccin de fatiga y con la reduccin
de la tendencia a desarrollar broncoespasmo debido a que no se aplican estmulos
externos sobre la caja torcica, adems, produce una menor compresin dinmica de las
vas areas, porque la presin transpulmonar se reduce durante su ejecucin.

El DA se realiza en tres fases:

Fase I: Desprendimiento de secreciones perifricas, respirando a volmenes o
capacidades pulmonares bajas (movimiento de aire lento). Una inspiracin lenta y
aumentada seguida de una espiracin profunda, as el volumen corriente medio
disminuye hasta el volumen espiratorio de reserva normal. Las secreciones de las
regiones perifricas se movilizan por compresin de los conductos alveolares perifricos.
Durante la siguiente exhalacin, la presin alveolar ser la misma en la mayor parte del
pulmn. Para conseguir desprender las secreciones, es necesario aumentar el flujo
espiratorio, pero sin llegar a provocar estrechamiento de los bronquios por espasmo ni
comprimir los segmentos colapsables.
Fase II: Recoleccin de secreciones en vas areas centrales, respirando a volmenes y
capacidades pulmonares medias (movimiento de aire lento). Se consigue mediante
inspiraciones y espiraciones profundas. La velocidad del flujo debe controlarse para evitar
grandes picos de flujos que provocaran espasmos de segmentos colapsables. Cuanto
mayor sea la duracin de la espiracin, mayor ser la distancia que podrn recorrer las
secreciones. No es aconsejable la tos o la expectoracin durante esta fase.
Fase III: Evacuacin de secreciones de vas areas centrales, espirando a volmenes y
capacidades pulmonares altas. El paciente aumenta el flujo espiratorio, ayudado por un
corto acceso de tos ligera, empezando aproximadamente en la mitad de la capacidad
inspiratoria de reserva. Esta tos debera ser solo un poco ms enrgica que una
aclaracin de la garganta. En esta fase la tcnica podra producir aspiracin de
secreciones, principalmente desde los bronquios centrales hasta los segmentos apicales.

Respir Care 2007;52(9):1210 1221.)

En Blgica, donde se descubri el DA en 1967, suele realizarse despus de haber
inhalado frmacos nebulizados.
Tcnica de realizacin
Paso 1 preferiblemente el paciente debe sentarse con el cuello extendido levemente.
No obstante, puede utilizarse el decbito.
Paso 2 los ciclos ventilatorios deben realizarse utilizando patrn diafragmtico, por lo
que el paciente debe ser previamente instruido sobre su ejecucin. Es aconsejable
que l coloque sus manos sobre el abdomen para reeducar el patrn y sobre el trax
para percibir la movilizacin de secreciones.
Paso 3 se realiza una inspiracin nasal lenta, evitando toser, tanto para humidificar y
calentar el aire, as como para evitar el desplazamiento distal de las secreciones.
Paso 4 luego se realiza una pausa inspiratoria por aproximadamente 2-3 segundos
para optimizar la distribucin de la ventilacin. La capacidad vital requerida, sern

10

bajos, medios, altos, dependiendo de la fase del DA en la que se encuentre el

paciente.
Paso 5 la espiracin se realiza con flujos moderadamente forzados mantenidos con la
glotis y la boca abiertas a diferentes volmenes pulmonares, evitando la tos.
Paso 6 se inspira lentamente progresando en profundidad. La capacidad vital debe
incrementarse gradualmente para que la ventilacin progrese de un nivel bajo a uno
alto.
Paso 7 aqu termina un ciclo de ejercicios; estos se repiten a lo largo de la sesin de
tratamiento, cuya duracin depende principalmente de la cantidad y viscosidad de las
secreciones. Usualmente el tiempo de ejecucin oscila entre 30 45 minutos durante
2 veces/da.
Adems se debe tener en cuenta que el DA se debe realizar antes de las comidas o sino,
1 o 2 horas despus de stas.
El despegamiento de las secreciones se consigue con espiraciones a volumen de reserva
espiratoria, la acumulacin con espiraciones a volumen corriente y la expulsin con
espiraciones a volumen de reserva inspiratorio.
De este modo la mucosidad progresa desde las vas areas ms distales hasta las
centrales. Se acompaa de menos efectos adversos como broncospasmo, desaturacin
que otras tcnicas y no precisa de la supervisin por parte del kinesilogo. La
instrumentalizacin de la fisioterapia respiratoria posibilita la autoadministracin y
simplifica las tcnicas ms complejas difciles de implementar.
Contraindicaciones y Limitaciones
- A excepcin de la hemoptisis, el DA no tiene contraindicaciones
- La utilizacin peridica por parte de los pacientes es escasa, limitada en el tiempo y
que requiere el control regular de una ejecucin correcta. Adems, una sola sesin
de DA dura 30-45 min, a veces mas. Igualmente en necesario prever 10-20hrs para
ensear los principios generales del mtodo. Son necesarias varias sesiones para
verificar su correcta ejecucin.
- Sus limitaciones son la falta de cooperacin y compresin del sujeto, as como el
abandono de la tcnica puesto que ella es activa y no vigilada y de todos modos, no
es aplicable en el nio pequeo, que coopera poco o se controla mal.
Tcnicas con Efecto de la Gravedad
Posicionamiento (Cambios de posicin)
Es una tcnica que consiste en girar el tronco sobre su eje para mejorar la
expansin pulmonar y la oxigenacin arterial, variando desde los decbitos laterales a la
posicin prono. Los pacientes deben rotar por sus medios o con asistencia del personal
del equipo de salud. El objetivo principal es favorecer y optimizar la relacin ventilacinperfusin (V/Q), para mejorar la oxigenacin del paciente, expresada como un aumento
de la PaO2. Se describen bsicamente tres posiciones: decubito lateral derecho e
izquierdo y decbito prono.
Cuando se establece una diferencia de presin entre los extremos de un conducto
permeable, el contenido se dirige desde el extremo de mayor presin hacia el de menor
presin. En el sistema respiratorio, por accin de los msculos inspiratorios, el volumen
del trax aumenta crendose una presin intraalveolar inferior a la atmosfrica, haciendo
que el aire se dirija hacia los alvolos; al cesar la accin muscular los tejidos pulmonares
y el trax vuelven a su posicin inicial.

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En un pulmn sano, existe una diferencia de presin pleural, siendo sta mayor en
los pices que en las bases. Esto hace que los pices estn ms distendidos, es decir con
mayor volumen pre-inspiratorio que en las bases. Esto hace que la compliance sea mayor
en las bases pulmonares que en los pices. Dado que durante la inspiracin ocurre un
mayor cambio de volumen en los alvolos basales, con respecto a los apicales, stos
tendrn mayor ventilacin, y la perfusin tambin ser mayor por efecto de la gravedad.
Puesto que el efecto sobre la relacin V/Q est determinado por cambios
posturales, existir siempre mayor ventilacin y perfusin en las zonas dependientes del
pulmn. En las zonas no dependientes, la mayor distensin asegura una mayor
estabilidad alveolar, es decir, menor probabilidad de colapso.
El posicionamiento se utiliza como medida teraputica para favorecer la
ventilacin en zonas pulmonares comprometidas por colapso alveolar. En el adulto, se
utiliza la estrategia pulmn enfermo arriba, es decir, la zona afectada se coloca en
posicin no dependiente lo que permite mayor estabilidad alveolar y mejor oxigenacin
dado que perfunde ms el pulmn sano. Adems como existe menor perfusin en el
pulmn no dependiente, el impacto del paso de sangre venosa a la circulacin arterial es
menor.
Drenaje Bronquial (DB)
Corresponde al drenaje de secreciones por el efecto de la gravedad desde uno o
ms segmentos pulmonares hasta la va area central (donde pueden ser removidas por
tos o aspiracin), mediante la verticalizacin del bronquio segmentario o lobar. El
segmento pulmonar elegido para el drenaje debe ubicarse por sobre la carina.
Fsicamente el aclaramiento bronquial se produce por la combinacin de dos
mecanismos: La fuerza de gravedad y los cambios de posicin. Tericamente, la fuerza
de gravedad produce un flujo se secreciones bronquiales, as mejora el clearance
mucociliar de la zona a drenar e incrementa la capacidad residual funcional (CRF). En
conjunto con otras tcnicas (como vibracin y percusin) puede mejorar la relacin
ventilacin-perfusin (V/Q) y la distensibilidad pulmonar en el hemitrax no dependiente
y disminuir la resistencia de la va area.
La utilidad de la fuerza de gravedad est demostrada sobre las secreciones
bronquiales si estas son de volumen importante, si la viscosidad de la capa serosa es
escasa, y sobre todo si son dirigidas a los grandes troncos bronquiales (trquea y
bronquios principales). Por lo tanto, sus efectos se manifiestan especialmente sobre las
vas areas proximales, en condiciones especiales de inclinacin, humidificacin y
reologa.
Se han descrito diferentes posiciones para movilizar secreciones desde diferentes
segmentos pulmonares hacia la va area ms central, ayudados por la fuerza de
gravedad. El drenaje bronquial pulmonar puede dividirse en DB inespecfico o autognico
(comnmente llamado drenaje bronquial) que necesita cierto grado de declive, y otro
drenaje pulmonar especfico o selectivo descrito con 11 posiciones, usadas para drenar
selectivamente el lbulo superior, inferior, medio y la lngula, en patologas
broncopulmonares supurativas localizadas (abscesos, bronquiectasias).
El primer requisito para definir con exactitud la posicin en la que el paciente debe
ser colocado es el conocimiento acabado de la disposicin anatmica de la segmentacin

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pulmonar. Antes de realizar la maniobra se debe identificar con precisin el segmento

pulmonar a drenar, mediante la combinacin de la exploracin semiolgica y la lectura
radiolgica. Una vez identificado el segmento pulmonar por drenar y si no existe
contraindicacin, se coloca el paciente en la posicin requerida (segn las tablas),
maniobra denominada drenaje bronquial selectivo o especfico, tcnica diferente al
drenaje bronquial generalizado o no selectivo, en la que se utiliza exclusivamente el
decbito supino (DS) y las dos posiciones de decbito lateral (DL) (derecho e izquierdo),
procedimiento utilizado por lo general en el paciente internado en la UCI, en el que el
Trendelemburg e incluso el decbito prono (DP) pueden ser el punto de partida de
importantes y variadas complicaciones hemodinmicas y neurolgicas, situacin en la
que el riesgo supera con amplitud el beneficios.
PULMN DERECHO
Apical
Posterior
Anterior
Lateral
Medial
Basal superior
Basal anterior
Basal medial
Basal lateral
Basal posterior

Sentado o semifowler
DP o sentado e inclinado hacia adelante
Decbito supino
DL izquierdo ms de rotacin en prono
DL izquierdo ms de rotacin en supino
Decbito prono (DP)
DS ms Trendelemburg
DL-I ms Trendelemburg
DL-D ms Trendelemburg
DP ms Trendelemburg

PULMN IZQUIERDO
sentado e inclinado hacia delante
Apicoposterior
Anterior
Decbito supino
Superior
Decbito lateral derecho
Inferior
Decbito lateral derecho
Basal superior
Decbito prono
Basal anteromedial
DS ms Trendelemburg
Basal lateral
DL derecho ms Trendelemburg
Basal posterior
DP ms Trendelemburg

Lbulo Superior
Lbulo Medio
Lbulo Inferior

Lbulo Superior
Lngula
Lbulo Inferior

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Debe tenerse en cuenta que, si bien puede no existir ninguna contraindicacin

para asumir la posicin de Trendelemburg, la carencia de instrumental adecuado
(camas elctricas por ejemplo), puede hacer la maniobra engorrosa y complicada,
siendo necesario recurrir a ayudas, por lo general poco funcionales (rodillos,
almohadas), en las que se demanda la intervencin de dos o ms personas y un
esfuerzo fsico importante. (Cristancho, W. 2003)
Principales complicaciones
Desaturacin temporal, que puede ser grave si el paciente no est bien
posicionado.
Aumento de la demanda metablica.
Disminucin de los volmenes pulmonares.
Hipotensin en pacientes hemodinmicamente inestables.
Contraindicaciones
1. Para la posicin de Trendelemburg
- Pacientes con hipertensin endocraneana, patologas del SNC y en estados
hemodinmicos marginales.

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- Pacientes con patologa de columna vertebral y/o paciente politraumatizado.

- No realizarla en paciente ha recibido alimentacin enteral durante las 2 horas
previas al procedimiento.
- No realizarla en el recin nacido.
- Como la posicin compromete la mecnica diafragmtica, puesto que el msculo
debe vencer la fuerza de gravedad y el peso del contenido abdominal, no debe
realizarse en neumpatas crnicos ni en pacientes en pos-operatorio de ciruga
abdominal.
- Paciente con trax inestable, edema pulmonar, SDRA, tromboembolismo
pulmonar, derrame pleural, obstruccin de la VA superior y broncoespasmo,
debido a que la dificultad respiratoria puede agravarse.
- Tampoco en paciente con reflujo gastroesofgico.
2. Para la posicin prono:
- Pacientes con trax inestable, crisis asmtica, lesin vertebral y/o medular,
quemaduras de la cara anterior del trax y fracturas de pelvis.
- Paciente politraumatizado.
- Puede producirse lesin del mun umbilical en el recin nacido.
- Incrementa el riesgo de extubacin accidental y desacomodamiento de elementos
de monitoreo, sondas y catteres.
3. Para el decbito lateral
- Debe procederse con precaucin en el paciente con trax inestable.
- Si existe lesin vertebral y/o medular, el paciente debe ser movilizado en bloque.
Limitaciones prcticas
Esta tcnica puede ser difcil de realizar por la falta de medios adaptados (mesa
articulada, basculante, cojines, espalderas, etc.), y eventualmente se requiere de la
intervencin de 2 o ms personas para llevarla a cabo. Adems, la complejidad de la
instalacin impide al paciente cualquier tentativa de auto desobstruccin y limita su
autonoma, que es la finalidad de la reeducacin.
Un declive importante, factor de malestar respiratorio (presin del abdomen sobre los
pulmones), limita su indicacin en pacientes graves (especialmente en cuidados
intensivos respiratorios).

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1) BOMBEO TRAQUEAL ESPIRATORIO (BTE)

Consiste en una maniobra de arrastre de
secreciones realizada por medio de una presin deslizada
del pulgar a lo largo de la trquea extratorcica, en el nio
situado en decbito supino declive, con cuello en
hiperextensin (Postiaux, 2000)
Fundamentos:
La tcnica parte de la hiptesis de un posible bombeo de secreciones de los
grandes troncos hacia la faringe sobre la base del modelo fsico de una bomba cuyo
rodillo sobre un eje que gira a lo largo de un tubo flexible. La presin del rodillo
(pulgar) deprime el conducto flexible (trquea) y, por un movimiento lineal peristltico
de abajo hacia arriba (de la escotadura esternal a la laringe), desplaza una onda de
presin responsable de un empuje del fluido situado en la zona proximal al punto de
compresin y de una llamada del fluido situado en la zona distal (II, III y IV de la
figura de abajo). Las caractersticas mecnicas de la traquea del beb (cartlagos an
no consolidados) responde a imperativos de compliancie anlogos a las caractersticas
de los conductos de pared deformables utilizados en este tipo de bomba. Pero para
poder adaptarse a este sistema, la estructura proximal al lugar de bombeo debe
estar abierta; es el caso de las vas extratorcicas (figura I, parte C) que desembocan
en el aire ambiental, luego a presin atmosfrica (presin de referencia = 0). En el
caso de una estructura distal cerrada (figura I, parte A), esta debe ser en cualquier
caso deformable. Es el caso de la caja torcica a la que debemos aplicar una presin
ligera hacia la espiracin simultneamente a la maniobra del pulgar. De este modo, el
lquido contenido (secreciones) debera desplazarse bajo dos acciones: la accin de
empuje del contenido hacia lo proximal por delante del rodillo (pulgar) y la accin de
llamada del contenido desde lo distal por absorcin volumtrica tras el rodillo.

Modelo fsico de referencia para el BTE:

Al igual que el aparato respiratorio el modelo
comprende de 3 partes:
A, el fuelle que tiene una coherencia similar a la
estructura toracopulmonar y es necesariamente
deformable (deformacin volumtrica);
B es un conducto deformable similar a la traquea
(deformacin parietal) y la parte
C corresponde a las vas respiratorias laringeas y
supralaringeas (consideradas como nada o poco
deformables por fuerza externa).
1.
2.

zona de la escotadura esternal

nivel de cartlago cricoides

(De Postiaux G y col., Le Pompage trcela

Expiratoire, PTE. Ann Kinsither 1993;20,7;345-53)

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Aplicacin de la Tcnica:
Posicin del paciente: en decbito supino en declive, con el cuello en hiperextensin.
Posicin del Kinesilogo: se ubica lateralmente al paciente
Ejecucin de la tcnica: el klgo con la yema del pulgar realiza una maniobra
peristltica con ligera presin a lo largo de la trquea, por porciones sucesivas
partiendo de la horquilla esternal hasta el borde inferior del cuerpo de la laringe
(cartlago cricoides). Los dems dedos de la mano se colocan sobre la nuca elevndola
un poco con el fin de obtener una hiperextensin de cuello. El efecto de sostn de los
dedos sirve tambin de contra apoyo a la maniobra ejecutada por el pulgar. La
hiperextensin tambin tiene por efecto ofrecer a la presin del pulgar una longitud
mayor de trquea extratorcica, lo que supone una maniobra ms eficaz. La mano que
queda libre imprime una presin sobre el abdomen del nio hacia el VRE.
La maniobra solo se aplica una vez durante el tiempo espiratorio, que se prolonga un
poco. El control continuo de la SpO2 durante la maniobra garantiza su seguridad y
permite objetivar sus efectos.
No se puede realizar ms que en nios muy pequeos porque necesita una compliance
elevada de la trquea, es decir, con cartlagos traqueales muy deformables.

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