VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA.

Dr. Alberto Jarillo Quijada.

I.

ANTECEDENTES.

La Ventilacin Mecnica Convencional (VMC), es un componente esencial en el cuidado del paciente con
Insuficiencia Respiratoria, Dao Agudo Pulmonar (DAP) y SDRA. Desafortunadamente, este tratamiento de
soporte vital del que depende la mejora en la sobrevida, tambin est implicado en los mecanismos de DAP
y SDRA, as como del desarrollo de Falla Orgnica Mltiple. La sobre distensin pulmonar resultado del
exceso de presin (barotrauma), de volumen (volutrauma), as como el colapso y reclutamiento alveolar
repetitivo (Atelectotrauma), y de la estimulacin de la respuesta inflamatoria con liberacin de citocnas y
mediadores que lesionan al pulmn y a otros rganos a distancia (biotrauma), constituyen los mecanismos de
produccin de la lesin pulmonar asociada al ventilador.
Las estrategias de proteccin pulmonar sugeridas para disminuir el riesgo de lesin pulmonar asociada a
ventilacin mecnica, se basan en los siguientes principios:
- Uso de volumen corriente (Vt) bajo, 6 mL/kg de peso corporal ideal segn el estudio ARDsNet, para
limitar la distensin pulmonar (volutrauma).
- Lograr y mantener reclutamiento alveolar mediante el uso de PEEP y maniobras de reclutamiento,
para prevenir atelectotrauma, lo cual puede ocurrir incluso si se usa un Vt pequeo.
- Limitar la presin meseta < de 32 cmH2O, para prevenir el barotrauma.
La VAFO produce Vt pequeos (menores al espacio muerto anatmico), adems, mantiene la presin media
de la va area (PmVA) relativamente alta con lo que se incrementa el volumen pulmonar y la oxigenacin,
adems, logra eliminar el CO2 sin los grandes cambios de presin que provocan sobre distencin pulmonar
cclica que ocurre durante la VMC. La VAFO ha comenzado a demostrar que es un mtodo prometedor para
aplicar las estrategias de proteccin pulmonar en pacientes en los que la VMC ha fracasado (1,2)
La VAFO fue inventada por Jonzon en 1970, quien buscando un modo ventilatorio que no produjera
variaciones sobre el cuerpo carotideo de sus animales de estudio, ide un aparato que mediante oscilaciones
de un diafragma mantena la oxigenacin de los animales de experimentacin.
El ventilador Sensor Medics 3100, presuriza el circuito del paciente, caracterizada por la PmVA, mediante el
paso de un flujo continuo de gas (tasa de flujo [bias flow]) y una vlvula de control. El gas en el circuito es
oscilado mediante un diafragma impulsado elctricamente que se desplaza frontal y posteriormente desde la
posicin de reposo. La amplitud de desplazamiento del diafragma puede modificarse (Power). La frecuencia
de oscilacin va de 180 a 900 ciclos por minuto o 3 a 15 Hertzios (1 hertzio= 1 ciclo/s). La presin generada
en el circuito y las oscilaciones se transmiten al pulmn. La amplitud desplazamiento del diafragma, la
frecuencia de oscilacin, as como las caractersticas del circuito, de la va area y la distensibilidad del
sistema respiratorio determinan la amplitud de las oscilaciones (diferencia de presin o -P) alrededor de la
PmVA. El Vt producido es menor al volumen del espacio muerto anatmico y est determinado por la -P, la
frecuencia, la resistencia de la va area (principalmente por el TET) y la distensibilidad del sistema
respiratorio. An cuando la -P programada sea alta, la trasmisin de la presin por delante del tubo
endotraqueal (TET) se atena importantemente. La atenuacin de la presin es determinada por el dimetro
de TET, la frecuencia de oscilacin, la resistencia de la va area y la distensibilidad del sistema respiratorio.
El grado en que el trax oscila parece estar relacionado con el grado de presin transmitida. La FiO2 y la
PmVA determinan la oxigenacin (3).

II.

CONCEPTO.
La VAFO es una moda de ventilacin mecnica no convencional de proteccin pulmonar basada en:
Una estrategia de reclutamiento alveolar
Utilizacin de volmenes corrientes pequeos (1-2 ml/kg), menores al espacio muerto
anatmico.
Frecuencias respiratorias supra fisiolgicas 3-15 Hz (180-900 resp/min) (1 Hz=1 resp/s).

III.

MECANISMO DE INTERCAMBIO DE GASES

Durante la VAFO, los pequeos volmenes de gas entregado por las oscilaciones del diafragma son menores
que el espacio muerto del paciente, condicin inaceptable para lograr un adecuado intercambio de gases
entre mquina y paciente, segn los principios aplicados durante la VMC. Adems, las elevadas frecuencias,
flujos y velocidades del gas utilizadas durante la VAFO, en situaciones de VMC crearan una resistencia en la
va area tan elevada que imposibilitaran la ventilacin. Otros principios que ocurren durante la VAFO que
favorecen la eliminacin del CO2 y la oxigenacin han permitido su aplicacin clnica, aqu una breve
descripcin de algunos de ellos:
CONVECCION: Se entiende por conveccin al volumen de gas que se desplaza en la va area hacia
y desde los alvolos. Dentro de este mecanismo existen variaciones como:
Ventilacin Alveolar directa: Si bien el VT durante la VAFO es pequeo, las unidades
alveolares proximales pueden ser ventiladas directamente por el Vt generado por las
oscilaciones del diafragma, como ocurre con la VMC.
Perfil Asimtrico de Velocidad: Se refiere a la deformacin parablica del aire impulsado a
gran velocidad en la va area. La forma parablica mayor penetracin en el centro de la va
area que en la perifrica. Este mecanismo es el que ms se asemeja a lo descrito por Briant
en relacin a la deformacin del volumen de gas que producen las oscilaciones de la VAFO.
Movimiento Pendular del Aire Entre los Alvolos (Pendelluft): Consiste en el intercambio
pendular de gas entre alveolos contiguos con distintas constantes de tiempo.
Dispersin Asimtrica.: Se refiere a los distintos perfiles que adopta la onda de volumen de
gas al entrar y salir del pulmn, que producira un mecanismo convectivo durante el ciclo.
Dispersin Aumentada: Se refiere a la dispersin molecular del gas en la va area que
aumenta por la deformacin sinusoidal y de las fuerzas radiales de difusin del gas en
movimientos, originadas por las turbulencias producidas en las ramificaciones bronquiales.
DIFUSION MOLECULAR PURA: Desplazamiento molecular de un gas desde zonas de mayor
concentracin a las de menor. Es un mecanismo conocido y puede explicar en parte el intercambio,
servira ms para el CO2 que tiene una constante de difusin mayor que el O2.
Independientemente de estos fenmenos, la principal accin de la VAFO es el mantenimiento constante de la
PmVA, a diferencia de lo que sucede en la VMC en donde esto solo ocurre durante la fase inspiratoria del
ciclo. Este efecto permanente disminuye la resistencia al gas, facilitando su desplazamiento y favoreciendo
los fenmenos anteriormente descritos. Se ha sugerido como un hecho adicional que el reclutamiento activo
de alveolos no funcionales que se logra en pocas horas, gracias a la elevada y constante PmVA, tiene un
efecto de curacin activa y no de simple manutencin de la funcin ventilatoria como en la VMC27-29
Efecto de la frecuencia y del Vt sobre la ventilacin (4)
El Vt tiene un mayor efecto sobre la ventilacin que la frecuencia. Sin embargo el Vt depende directamente de
la -P transmitida al pulmn. La -P transmitida al pulmn disminuye al incrementar la frecuencia. Para

maximizar la proteccin pulmonar, debe ponerse nfasis en lograr la mayor frecuencia posible en
combinacin con la menor -P.
Para una programacin dada de -P, frecuencia o PmVA, la presin transmitida al pulmn depende de las
propiedades mecnicas del TET, va area, pulmn y pared torcica.
Factores mecnicos que influyen en la transmisin de la presin (4,5).
- Si la impedancia incrementa mayor -P es necesaria para mantener el flujo y el volumen de gas
proporcionado a las unidades de intercambio.
- La impedancia es dependiente de la elastancia, resistencia y la inertancia del ventilador, del TET y del
sistema respiratorio. La inertancia describe la frecuencia de cambio del flujo de gas y del volumen del
sistema respiratorio para un cambio de presin dado. Aunque relativamente no es importante en la
VMC, la inertancia es un factor muy significativo a las altas frecuencias usadas durante la VAFO.
Factores que afectan la impedancia.
El pulmn se comporta como un sistema sobre amortiguado, con el incremento de la frecuencia se
incrementa la atenuacin de la -P. La frecuencia natural de un pulmn adulto con SDRA ha sido estimada
en 8.6 Hz, con una frecuencia de falla o fracaso de respuesta de 3.2 Hz. Estas frecuencias corresponden a
las frecuencias usadas en la prctica clnica. Estos valores pueden modificarse por cambios relativos en la
inertancia y resistencia, p. ej., cambios en la resistencia cambian la frecuencia de fracaso a valores menores.
- La transmisin de la presin al alveolo se incrementa con la disminucin de la distensibilidad.
- El incremento de la resistencia reduce la transmisin de la presin al alveolo, pero incrementa la
amplitud de la presin en la trquea.
- El TET contribuye con ms del 50% del total de la impedancia y aproximadamente el 90% de
inertancia.
IV.

INDICACIONES:

No existe evidencia de que la VAFO sea mejor que la VMC, bsicamente porque en la mayora de los
estudios la VAFO ha sido empleada como una estrategia de rescate, sin embargo, los mayores beneficios
parecen obtenerse cuando se inicia precozmente . Una prueba de debe ser considerada si un paciente
cumple los criterios de SDRA ms:
a) Insuficiencia respiratoria grave determinada por ndice de oxigenacin* (IO) > de 13 en dos muestras
de gases arteriales en un intervalo de 6 horas a pesar del uso de VMC optimizada
* IO = FiO2 x 100 x PmVA/PaO2
b) Falla en la oxigenacin: PaO2 < 65 mmHg., con Fio2 > 70%, PEEP > 14 cm H2O por ms de 48 hr.
c) Falla en la ventilacin: pH < 7.25, con volumen corriente > de 6 m/kg y presin meseta > 30 cmH2O.
d) Sndrome de fuga area importante (indicacin electiva).
V.

OBJETIVOS:

Ventilacin: Mantener un pH arterial entre 7.25 y 7.35.

Con el objetivo de limitar el incremento de la ventilacin (-P), considere la administracin de NaHCO3 para
acelerar la compensacin de la acidosis respiratoria, sobre todo si el pH es menor de 7.2. El pH puede ser <

de 7.2 si la PaCo2 es > de 70 mmHg y el exceso de base (EB) srico se encuentra en rango normal (acidosis
respiratoria pura), en otras palabras, evale el efecto que tiene la acidosis metablica sobre el pH y la
posibilidad de corregir el dficit de base con bicarbonato, antes de considerar un fracaso de la VAFO.
Oxigenacin: PaO2 55 a 80 mmHg o Sat O2 88 a 95% (diferir o aplazar el objetivo de PaO2 si solo uno se
encuentra fuera de rango).
VI.

PROCEDIMIENTOS
A. EVALUACION RESPIRATORIA:
1. Gasometra arterial: pH, paO2, paCO2, Saturacin de O2, calcular relacin PaO2/FiO2, IO,
2. En el ventilador de VMC: espacio muerto, Vt /kg de peso ideal, distensibilidad esttica, presin
Mxima, Presin Media de la Va Area, realizar maniobra de pausa inspiratoria para determinar
Presin meseta, presin transpulmonar y determinar patrn restrictivo, y pausa espiratoria para
determinar auto-peep.

B. INICIO DE VAFO
La VAFO se proporciona con un oscilador de exhalacin activa (Sensor Medics 3100 A para pacientes hasta
de 35 Kg, o Sensor Medics 3100 B para pacientes > de 35kg, utilizando una estrategia de volumen pulmonar
optimo para reclutar alveolos y mantener arriba del volumen de cierre alveolar. Iniciar con los siguientes
parmetros.
Programacin inicial y modificacin de parmetros.
Presin Media de la Va Area (PmVA): inicialmente programarla de 4 a 8 cmH2O por arriba de la PmVa
previa utilizada en VMC, se incrementar gradualmente en 1-2 cmH2O hasta alcanzar un volumen pulmonar
ptimo que ser cuando:
- mejore la saturacin arterial y permita disminuir la Fio2 al 60% o menos,
- cuando el nivel del diafragma se encuentre de T8 a T9 en la radiografa A-P de trax.
En presencia de fuga area la PmVA se disminuir aproximadamente de 1-2 cmH2O por debajo del volumen
pulmonar ptimo, tolerando una FiO2 > 0.6 para mantener como objetivo saturacin > 85% por 12-24 horas o
hasta la resolucin de la fuga de aire.
Se disminuir en decrementos de 1 cmH2O si es tolerado por el paciente.
FiO2: al 100% de manera inicial. Debe ser el primer parmetro en disminuir progresivamente, al ser igual o
menor al 60%, se iniciar la reduccin de la PmVA.
Amplitud de la presin (-P) (Power): iniciar con 4.0 e incrementar progresivamente hasta alcanzar que la
vibracin alcance el ombligo en el recin nacido y lactante y el muslo en el nio y adolescente. Por lo general
se logra con una amplitud de 15 a 20 cm. H2O por encima de la presin media. Se modificar en intervalos de
2 a 5 cmH2O de acuerdo a la PCO2 deseada, con la cual guarda una relacin inversa (a < -P, > PCO2, a >
-P < PCO2). La falla para controlar la PaCo2 elevada con los incrementos en la -P, se trataran
disminuyendo la frecuencia del ventilador de 1-2 Hz.

Frecuencia (Hz): al inicio de la VAFO se programar de acuerdo al peso del paciente:

02 a 12 Kg 10 Hz
13 a 20 Kg
8 Hz
21 30 Kg 6-7 Hz
>30 Kg
< 5 Hz
Se puede utilizar frecuencias ms altas si las tolera el paciente y se logra la ventilacin. En los
sndromes de escape areo importante, enfisema intersticial pulmonar y resistencias de la va area
incrementadas, se utilizar una frecuencia 1-2 Hz inferior a la estimada en funcin del peso, para proporcionar
un tiempo espiratorio ms largo y minimizar el riesgo de atrapamiento de gas.
Generalmente al lograr la frecuencia deseada esta se mantiene sin cambios durante toda la evolucin.
nicamente se disminuir en caso de que la eliminacin de PCO2, no sea adecuada.
Porcentaje inspiratorio: Se iniciar y mantendr al 33%. En condiciones excepcionales en donde no se
pueda disminuir la PCO2, a pesar de tener la -P al mximo y la frecuencia mnima (3Hz), se aumentar el
porcentaje inspiratorio aproximadamente un 5%, siendo esta maniobra de carcter excepcional.
Tasa de flujo (Bias flow): mnimo de 20 L/min. Inicialmente ser de 20-30L/min hasta los 20 kg de peso, 3040 L/min entre 20 y 50 k g/peso y mayor de 30 L/min por encima de los 50 kg de peso. Generalmente no es
necesario modificarlo salvo en casos de necesidad de PmVA muy elevada, pacientes a los que se le permita
ventilacin espontnea , PaCO2 muy elevada refractaria a otras maniobras, o en estrategias de resistencias
elevadas o escape areo. Se aumentar el flujo e incrementos de 5L/min (cada 15 a 30 min). Si se aumenta
el flujo, debe ajustarse simultneamente el mando en la PMVA.
VII.

MODIFICACION DE PARAMETROS
Tabla 1. Ajustes sugeridos de acuerdo a las condiciones gasomtricas.

Ventilacin
Ajustes:
-pH en rango objetivo
(a) incremente la frecuencia en 1 a 2 Hz a un mximo de 12 Hz.
-pH muy alto.
Corrija alcalosis metablica si se encuentra indicado.
(a) disminuya -P en pasos de 5 cmH2O a un mnimo de 20
cmH2O.
(b) incremente la frecuencia en 1 a 2 Hz a un mximo de 12 Hz.
-pH muy bajo.
Corrija acidosis metablica si se encuentra indicado.
Considere posibilidad de alteracin en el proceso de
enfermedad:
- neumotrax
- obstruccin del TET
- bronco espasmo

Oxigenacin
Ajustes:
Oxigenacin por debajo del rango objetivo
(a) incremente la PmVA en pasos de 5 cmH2O (mximo de 50
cmH2O) Espere 30 min., entre cada cambio cuando la
oxigenacin empeora.
(b) considere maniobra de reclutamiento (MR)
Oxigenacin mejorando;
(a) Reducir FiO2 en pasos de 10% hasta < 60%
(b) Disminuya PmVA en pasos de 5 cmH2O a un mnimo de 20
cmH2O.
Espere 4 horas entre cada paso cuando la oxigenacin mejora
Utilice la Sat O2 y la gasometra para guiar los cambios.
MR (ver nota sobre MR) si la Sat. O2 disminuye > 5% con:
- Succin
- Broncoscopa

- perdida de reclutamiento

Desconexin del circuito.

(a) disminuya la frecuencia en pasos de 1 Hz a un mnimo de

3Hz.
(b) incremente -P en pasos de 5 cmH2O a un mximo de 90
cmH2O luego;
(c) valore inducir fuga del globo del TET (ver nota abajo)
Espere 30 minutos entre cada cambio.
Use la gasometra arterial para guiar los cambios.
Fracaso de VAFO.
Incremento en PaCo2 con pH < 7.2 a pesar de una P mxima,
frecuencia de 3 Hz, y fuga del globo (garantice permeabilidad
de TET).
Considere administracin de xido ntrico o posicin prona.
Regrese a VMC.

Tabla II: Modificacin de los parmetros de VAFO en funcin de la Oxigenacin y Ventilacin.

Condicin
Intervencin
Fio2 < 60%, PaCo2 alta (2) y:
Aumentar Amplitud
Pa O2 Normal
Aumentar Amplitud y FiO2 (3).
Pa O2 Baja
Aumentar Amplitud y disminuir PmVA.
PaO2 Alta
Fio2 < 60%, PaCo2 normal y:
No realizar cambios
Pa O2 Normal
Aumentar FiO2.
Pa O2 Baja
Disminuir PmVA.
PaO2 Alta
Fio2 < 60%, PaCo2 baja y:
Disminuir Amplitud.
Pa O2 Normal
Disminuir Amplitud y aumentar FiO2.
Pa O2 Baja
Disminuir Amplitud y disminuir PaVA
PaO2 Alta
Fio2 > 60%, PaCo2 alta (2) y:
Aumentar Amplitud y valorar aumentar PmVA.
Pa O2 Normal
Aumentar Amplitud y aumentar PmVA (3).
Pa O2 Baja
Aumentar Amplitud y disminuir FiO2.
PaO2 Alta
Fio2 >60%, PaCo2 normal y:
Valorar aumentar PmVA
Pa O2 Normal
Aumentar PmVA .
Pa O2 Baja
Disminuir FiO2.
PaO2 Alta
Fio2 > 60%, PaCo2 baja y:
Disminuir Amplitud y valorar aumentar PmVA.
Pa O2 Normal
Disminuir Amplitud y aumentar PmVA.
Pa O2 Baja
Disminuir Amplitud y disminuir FiO2
PaO2 Alta
1. Las intervenciones propuestas son orientativas, considerar siempre la condicin del paciente, patrn de vibracin y
volumen pulmonar en la radiografa de trax.
2. Ante una situacin de PaCO2 alta que persiste a pesar de aspiracin de secreciones y de exclusin de otras
complicaciones agudas, que es refractaria al incremento de -P, se aplicar, secuencialmente y en este orden
disminucin de la frecuencia hasta el mnimo de 3 Hz., incremento en el porcentaje inspiratorio, incremento en el flujo
base.
3. La condicin de hipoxia y la hipercapnia al margen de complicaciones agudas (neumotrax, secreciones, migracin del
TET, hipotensin) debe sugerir la posibilidad de bajo volumen pulmonar, por lo que adems de los ajustes de la FiO2 y la
amplitud, debe considerarse incrementar la PmVA.

Notas:
a) Inducir fuga de globo:
1. Reducir la presin del globo hasta que la PmVA baje 5 cmH2O del valor inicial.
2. Incremente el bias flow para re establecer la PmVA original.
3. Considere un TET 6 mm colocado en hipofaringe si existe edema de la va area (edema, quemadura) para
favorecer el escape de gas.
b) Maniobra de reclutamiento (MR) Presencia o consulta de adscrito de UTIP durante el procedimiento.
Existen varios procedimientos para una maniobra de reclutamiento durante la VAFO, ninguna ha demostrado
ventajas sobre las otras. Debe llevarse a cabo solo despus de evaluar adecuada funcin cardiovascular y
estado de volumen intravascular. TA y volemia adecuadas. No debe existir fuga activa de aire. Suspender la
maniobra si la TAM disminuye ms de 10 a 20 mmHg segn la edad
Indicaciones
- Un ciclo de hasta 3 MR al inicio de la VAFO
- Si la Saturacin de O2 disminuye > 5% despus de:
o Succin.
o Broncoscopa
o Desconexin del circuito.
- Evolucin desfavorable con aumento de Fio2 y/o PmVA.
Procedimiento
- Incremente la FiO2 al 100%
- Fije la alarma de presin alta de va area a 50 cmH2O.
- Selle la fuga del globo
- Detenga la oscilacin.
- Incremente la PmVA 5 cmH2O ( 40 a 45 cmH2O) por 40 a 60 segundos
- Observe estrechamente la TA disminuya la PmVA inmediatamente y sus penda la maniobra si la
PAM < 60 mmHg o cae ms de 10 a 20 mmHg., segn la edad.
- Reinicie la oscilacin del pistn y observe al paciente por 10 minutos
o Si la respuesta es positiva:
disminuir la Fio2 5 a 10% cada 5 minutos hasta < 60%, posteriormente
disminuir la PmVA 1 a 2 cmH2O cada 10 a 15 min en funcin de la saturacin de
oxgeno. Si al hacerlo la saturacin de oxgeno cae por debajo del valor deseado,
repetir la maniobra de reclutamiento previa con la PmVA previa ms 2 cmH2O.
o Si la respuesta es negativa:
Repetir la maniobra con PmVA 5 cmH2O superior (45 a 50 mmHg), mientras el
paciente lo tolere o hasta que la respuesta sea positiva.
- Reinicie la fuga de globo.

Reclutamiento y Modificacin de Parmetros durante la VAFO

En VMC
Pre oxigene con FiO2 = 100% x 5 min
Cambio a VAFO

Etapa 1 a
Primer Maniobra de Reclutamiento
FIO2 = 100 %
PmVa 40 cmH2O x 40 segundos
P=0
Frecuencia = 0 hz

Etapa 1 b
Segunda Maniobra de Reclutamiento
FIO2 = 100 %
PmVa 40 cmH2O x 40 segundos
P = 0.
Frecuencia = 0 hz

Etapa 1 c
Tercer Maniobra de Reclutamiento
FIO2 = 100 %
PmVa 45-50 cmH2O x 40 segundos
P = 0.
Frecuencia = 0 hz

Iniciar Oscilacin
FIO2 = 100 %
PmVa 30 cmH2O
P = 50 cmH20
Frecuencia = 5 hz

Iniciar Oscilacin
FIO2 = 100 %
PmVa 35 cmH2O
P = 60-70 cmH20
Frecuencia = 5 hz

Iniciar Oscilacin
FIO2 = 100 %
PmVa 35 cmH2O
P = 60-70 cmH20
Frecuencia = 5 hz
Mximo 3 ciclos
Esperar 3 horas antes de pasar a Etapa 3.

ETAPA 2
Tomar Gasometra 10 min despus
de Reclutamiento

ETAPA 3
Disminuir FiO2 en 10% cada 2 min.
Parar cuando:
FiO2 = 60%
SpO2 = 88-93%

No

No

Fio2 < 60%

Si

ETAPA 4
Disminuir PmVa 2 cmH20 cada 20 minutos
Parar cuando:
PmVa = 36 cmH2O o
SpO2 = 88-93%

Si

Hipoxemia
Sat O2 < 88%

ETAPA 5
Disminuir FiO2 en 5 a 10% cada 1 a 12 hr
Parar cuando:
FiO2 = 40% o
SpO2 = 88-93%

ETAPA 6
Disminuir PmVA 2 cmH20 cada 4 a 12 hr.
Parar cuando:
PmVa = 22 cmH2O o
SpO2 = 88-93%

Regresar a VC

Maniobra de
Reclutamiento dos
veces al da s:
- Fio2 > 40%
- Despus de cada
desconexin.

VII MONITOREO.
Hemodinmico: igual a la VMC (frecuencia cardiaca, presin arterial, presin venosa central).
Respiratoria:
- Oximetra del pulso: en general no se interfiere por las vibraciones de la VAFO, su fiabilidad depende
del tipo de oxmetro y el tamao del paciente: en nios pequeos el temblor de la VAFO puede
originar interferencias y lecturas errneas.
- Gasometra arterial:
o Obtenga gasometra arterial 15 minutos despus de iniciar la VAFO
o Obtenga gasometra cada media hora en las primeras 2 horas de VAFO y despus cada hora
o por razn necesaria.
Radiografa de trax:
o Tomar la primera radiografa una hora despus de iniciar VAFO, posteriormente siempre que se
tengan dudas de si existe sobre o infra insuflacin pulmonar o se sospecha de alguna
complicacin
o Tomar la radiografa siempre con el oscilador funcionando.
o Evale volumen pulmonar: es correcto cuando el nivel del diafragma se encuentre en el octavo a
noveno arco costal.
Observaciones.
Registre cada hora: PmVA, Amplitud (-P), Fio2, Frecuencia, Tasa de flujo (Bias flow), Sat O2, Potencia,
Nivel del agua en el humidificador.
Vibracin: es el parmetro ms importante en el control clnico inicial y evolutivo de la ventilacin. Es ms
sensible que la auscultacin para la deteccin precoz de complicaciones.
- Si la vibracin disminuye sin cambios asociados en la programacin del ventilador, debe pensarse
siembre en aspirar al paciente. De no mejorar realizar un control radiolgico.
- Incremento en potencia para la misma -P puede indicar
o Incremento en la resistencia del TET (acodamiento, bloqueo parcial, desplazamiento)
o Bronco espasmo
- Respiracin espontnea puede causar fluctuaciones en la PmVA y en la -P.
- Cambios en la distensibilidad pulmonar puede causar cambios en la -P.
- El incremento de la vibracin sin un cambio asociado en los parmetros del ventilador, valorar un
ajuste en los parmetros.
IX ANALGESIA, SEDACION Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR.
- Es recomendable la relajacin inicial durante el inicio de la VAFO, durante las maniobras de
reclutamiento y durante patologas especificas como sndromes de fuga de aire y resistencia
incrementada de la va area.
- Valore la analgesia y sedacin para garantizar la tolerancia a la VAFO
- La respiracin espontanea no suele interferir con la VAFO, aunque origina oscilaciones en la lectura
de la PmVA. Es posible tolerar < 5 cmH2O de oscilacin de la PmVA durante respiracin espontnea
si esta no interfiere con la oxigenacin ni con la ventilacin.
- Preferentemente administre dosis en bolo de bloqueadores neuromusculares en lugar de infusin
continua.
- De requerir de bloqueadores neuromusculares a infusin continua, use las menor dosis requerida
para lograr la tolerancia de la VAFO.
ESTRATEGIA EN CONDICIONES ESPECIALES.

Desconexin.
El reclutamiento alveolar es en general un proceso lento. La desconexin supone un importante retroceso,
ms deletreo mientras ms inestable se encuentre el paciente, menos tiempo lleven en VAFO y ms
agresivo sea el soporte ventilatorio.
- Prevencin: extremar precauciones ante cualquier manipulacin del paciente y utilizar sistemas
cerrados de aspiracin.
- En desconexin programada valorar inflar el globo al mximo y pinzar el TET.
- En desconexin y despresurizacin accidental se dispara la alarma y el oscilador se detiene
automticamente.
o Presurizar el sistema antes de encender el oscilador
o Incrementar transitoriamente la PmVA 1 a 2 cmH2O y la FiO2 al 100%.
o Valorar maniobra de reclutamiento.
o
Hipercapnea Refractaria.
La ventilacin no suele ser un problema durante la VAFO. Descartar inicialmente secreciones, complicaciones
agudas y replantearse la situacin del paciente y los parmetros programados.
Aplicar secuencialmente:
- Disminuir la frecuencia de Hz. En Hz.
- Desinflar el globo del TET.
- Aumentar el flujo base de 5 en 5 L/min, ajustando a la baja la PmVA.
- Aumento del porcentaje inspiratorio.
Sndrome de Fuga de Aire.
- Programar una PmVA inicial similar a la VMC, an a expensas de una FIO2 ms alta.
o De forma ideal ajustar la PmVA por debajo de la presin de fuga. Esta presin se determina
de forma manual con una bolsa vlvula y un manmetro. Si la presin de fuga es menor de
15 cmH2O, es posible que esta PmVA sea insuficiente para una oxigenacin adecuada.
o Priorizar el descenso de la PmVA sobre el descenso de la FiO2. En ocasiones y para lograr
una adecuada expansin pulmonar despus de una fuga area importante, es necesario una
pmVA elevada pero debe disminuirse rpidamente para evitar nuevas fugas, sobre
distencin y proteger al pulmn.
- Frecuencia inicial: 2 Hz., por debajo de la correspondiente para su peso.
- Amplitud: mnima que garantice pH > 7.25
- Relajacin muscular
Patologa con aumento de resistencia de va area (asma, bronquiolitis).
Objetivo: disminuir el riesgo de atrapamiento y/o barotrauma.
- PmVA: 1-2 cmH2O mayor a la usada durante la VMC
- Frecuencia: 1-2 Hz., por debajo de la correspondiente a su peso, para proporcionar un tiempo
espiratorio ms largo.
- Amplitud: mnima que garantice pH > 7.25
- Flujo base: 5-10 L/min por encima del correspondiente para el peso.
- Relajacin muscular.
Patologa combinada.
Debe individualizarse cada paso y el predominio de cada patologa.
- SDRA y escape areo:

o Solucionar primero la fuga area (hiperoxia e hipercapnea permisivas) y posteriormente las

estrategias para el SDRA (reclutamiento con descenso de FiO2)
Terapia con xido ntrico.
La fuente de xido ntrico se coloca en el puerto del circuito ms proximal al ventilador, el sensor de xido
ntrico se coloca en el puerto ms distal.
EFECTOS SECUNDARIOS.
La VAFO no elimina el riesgo de dao pulmonar, tiene una morbilidad asociada y dependiente de la
experiencia del equipo y/o inadecuada de la misma.
- La principal complicacin es la aparicin de sndromes de escape areo (20 a 25% de los casos en
algunas series).
- La inmovilizacin del paciente junto con las vibraciones a alta frecuencia pueden favorecer la
incidencia de escaras de presin.
- Puede disminuir el retorno venoso, aunque en menor medida que la VMC a presiones equivalentes.
- La mortalidad de los pacientes ventilados con VAFO es del 33 al 45%, pero puede ser de un 85% EN
aquellos que no responden a la tcnica.
X CONTROL DE LA INFECCION (8).
La VAFO no utiliza un filtro de exhalacin, por lo que debe usarse equipo de proteccin respiratoria personal
rutinariamente (guantes, cubre bocas, bata).
Si se conoce que el paciente requiere aislamiento respiratorio o su estado infeccioso se desconoce, adems
de aislamiento debe utilizarse mascarilla N95.
XI RETORNO A LA VMC (6, 7).
Considere una prueba de VMC cuando
- la FiO2 sea < de 40% y la PmVA < de 15 cmH2O, -P < 40 cmH2O
- durante la aspiracin y la desconexin transitorias no se producen desaturaciones significativas ni
mantenidas (> 10 min).
Procedimiento:
- Prepare y programe el ventilador convencional con los siguientes parmetros:
o Moda: Asisto-Controlada por presin.
o Presin inspiratoria inicial de 20 cmH2O, al conectar al paciente modificarla para lograr un
volumen corriente de aproximadamente 6 a 8 mL/Kg.
o FiO2 10% superior a la de la VAFO.
o PEEP inicial 15 cmH2O, al conectar al paciente y una vez ajustada la presin inspiratoria
mxima para lograr un Vt de 6 a 8 ml/K, ajustar el PEEP para alcanzar una PmVA o igual o 5
cmH2O menor a la PmVA final en VAFO.
o Frecuencia de 15 a 25/min de acuerdo a la edad.
o Ti 0.5 a 1 segundo de acuerdo a la edad.
Procedimiento:
- Coloque al ventilador de alta frecuencia en espera.
- Pinzar el TET y desconecte el circuito de VAFO.
- Conecte al ventilador convencional, despinzar el TET, iniciar VMC.
- Tomar gasometra arterial 15 minutos despus y re evale los parmetros.
XII PUNTOS ADICIONALES.

Asegure que la cmara del humidificador se encuentre siempre con nivel adecuado de agua.
Aspiracin del TET preferentemente con circuito de aspiracin cerrada, sin desconectar al paciente y
aumentando transitoriamente la FiO2 al 100% y la PmVA 2 a 5 cmH2O. Aspirar previamente al inicio
de la VAFO. Posteriormente cada vez que sea necesario, especialmente las primeras 24 48 hrs.,
para prevenir prdida del reclutamiento.
Asegrese que el circuito de VAFO no se doble.

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