Sfilis Secundaria En Un Paciente

Viviendo Con VIH

GENERALIDADES
La coinfeccin por Treponema pallidum y por el VIH est presente en la poblacin general
y en especial en poblaciones de riesgo, como los hombres que tienen sexo con hombres y
clientes de clientes de trabajadoras sexuales, esta situacin puede afectar la presencia
inicial as como el curso de la enfermedad.

DATOS DE LA ENFERMEDAD EN BOLIVIA

Treponema pallidum

Espiroqueta de 7-15 micros de largo y 0.5 micros de ancho

Bacterias helicoidales, muy mviles.
Tienen como nico reservorio al ser humano.
Perteneciente al Genero Treponema.
No se tie con tinciones habituales. No se observa con microscopio de luz ( se
manda campo oscuro)
Necesita a un ser biolgico para vivir.
Se deseca rpidamente y la humedad favorece su desarrollo.

Factores de Virulencia
En cuanto a la virulencia de este treponema, se acepta que los principales factores de
virulencia del T.pallidum se relacionan con las siguientes caractersticas:
La capacidad del microorganismo para transitar por diversas mucosas e
invadir el cuerpo del hospedero.
Su movilidad tipo "sacacorchos", que promueve el cruce de las capas
tisulares.
Su capacidad para atravesar placenta.

VIH

Virus de la Inmunodeficiencia Humana.

Inmunodeficiencia Secundaria

El Treponema pallidum es una espiroqueta de transmisin predominantemente sexual y

materno fetal y puede ser transmitido por el contacto directo de lesiones infectantes y las
membranas mucosas o piel no intacta del susceptible.
La sfilis es una enfermedad de transmisin sexual producida por la espiroqueta
Schaudinn o Treponema pallidum.
Durante la infeccin por T.pallidum, en pacientes coinfectados con VIH, la carga viral
aumenta y el recuento de CD4 disminuye temporalmente.
Cabe recordar que las infecciones de transmisin sexual, como las ulceras
genitales, pueden incrementar la transmisin y adquisicin de VIH, debido en parte al
dao en las mucosas y las barreras naturales epiteliales. En el caso de Sfilis, se ha
estimado que puede incrementar la transmisin del VIH de dos a nueve veces y la
adquisicin del VIH de dos a cuatro veces. Por estas razones, la coinfeccin puede darse,
y debe tenerse presente en todo paciente que acuda a consulta con lesiones ulceradas,
por lo que primero se debe confirmar la presencia de VIH ante cualquier ITS.

TRICOMONIASIS
VERRUGAS GENITALES
CLAMIDIA
HERPES GENITAL
GONORREA
SFILIS
LCERAS GENITALES

2,7
4,1
5,7
8,5
8,9
9,9
18,2
0

10

15

20

Treponema pallidum PATOGENIA

Modo De Infeccin
La exposicin a factores de riesgo:

Generalmente la infeccin por T.pallidum se da a travs de relaciones sexuales sin

proteccin. Las relaciones sexuales con trabajadoras sexuales o HSH, aumenta el
riesgo de adquirir ambas infecciones.
Existe la sfilis
Cabe recordar que las infecciones de transmisin sexual, como las ulceras
genitales, pueden aumentar la transmisin y adquisicin del VIH en parte al dao
de las mucosas y las barrearas naturales epiteliales

CONCENTRACIN DE VIH EN LOS FLUIDOS GENITALES

 Manifestaciones Clnicas
En su evolucin general no interrumpida por el tratamiento transcurre por 2 perodos:

1. Reciente. Es altamente contagioso, no ofrece peligro para la vida del paciente,

sus lesiones son resolutivas y hace recadas infectantes. Comienza desde que se
produce el contacto infectante hasta 2 aos despus.
2. Tardo. Es poco o nada contagioso, puede ofrecer peligro para la vida del
paciente, sus lesiones dejan cicatriz y no hay recadas infectantes. Comienza 2 aos
despus del contacto infectante.

Sfilis Reciente
Desde el contacto infectante hasta que aparece la primera manifestacin clnica se
denomina Perodo de Incubacin Primaria. Es asintomtico. Dura de 10 a 90
das, como promedio 21 das. Despus aparece la primera manifestacin clnica
en el lugar de entrada, llamada chancro sifiltico y constituyendo la Sfilis
Primaria.

SFILIS PRIMARIA
El periodo de incubacin suele ser de tres semanas, luego de lo cual aparece una lesin
ulcerosa una lesin conocida como chancro, Esta fase se denomina Sfilis Primaria que se
caracteriza por la presencia del Chancro duro o sifiltico, lesin generalmente nica,
rosada o ulcerada, poco dolorosa, con base endurecida, fondo liso, brillante y secrecin
serosa escasa. La lesin aparece entre los 10 y 90 das (como promedio 21) despus del
contacto infectante, puede acompaarse de adenopata regional no supurativa, mvil,
indolora y mltiple. En hombres se localiza frecuentemente en el glande o en el surco
balano prepucial. En la mujer es ms comn en los labios menores, paredes vaginales o
en el cuello uterino, razn por la que en mujeres expuestas al contagio, es imprescindible

la realizacin de examen ginecolgico con espculo. Son raras, pero posibles las lesiones
de inoculacin en otras partes del cuerpo (boca, dedos, trax, etc). Aunque la mayora de
los pacientes infectadas con VIH y T.pallidum tienen una presencia clnica similar a la de
los pacientes no infectados por VIH, los pacientes coinfectados tienden a presentar
lesiones ms numerosas e intensas en duracin y aspectos.

Chancro en la vulva

Chancro en el pene

 SFILIS SECUNDARIA
Se caracteriza por la presencia de lesiones cutneo mucosas, no ulceradas, que
aparecen de 6 a 8 semanas despus de iniciado el chancro. Son lesiones generalmente
acompaadas de micropoliadenopata generalizada y ocasionalmente pueden
acompaarse de artralgias, febrcula, cefalea y malestar general. Ms raramente puede
observarse compromiso heptico y/o ocular, como uveitis. Son comunes:
Manchas eritematosas (rosola sifiltica), de aparicin brusca, que pueden formar
un exantema morbiliforme
Ppulas de color rosado carmelitosas, lisas al principio y posteriormente
escamosas, conocidas como siflides papulosas. la localizacin de estas lesiones
en regiones palmo plantar apoya fuertemente el diagnstico de Sfilis Secundaria
Alopeca, ms frecuente en cuero cabelludo y cola de las cejas.
Lesiones en mucosas que pueden ser erosivas, opalinas e hipertrficas, estas
ltimas constituyen los IIamados condilomas planos

Ppulas
con
collarete
descamativo en plantas.

Ppulas
descamativas
simtricas en palmas

Condilomas planos

En los pacientes con VIH, suele superponerse la sfilis primaria y secundaria hasta
en un 75% las lesiones son mas maculas de color rojo y cobre, de 5-10 mm de
dinmetro.
Se recomienda siempre realizar un examen fsico completo de cavidad oral,
genitales, regin anal y piel en HSH o cualquier paciente con infeccin por VIH en
la que se encuentre fiebre, linfadenmegalias o sarpullido. El hallazgo de chancros
posibilita el diagnostico e Sfilis y evita procedimientos innecesarios o prdida de
tiempo.

SFILIS LATENTE
Se entiende por sfilis latente a un estado de la enfermedad donde no existen signos ni
sntomas clnicos de sta y la nica evidencia de la enfermedad son las pruebas
serolgicas con resultado reactivo.
EVOLUCIN DE SALIDA NO TRATADO

- Sfilis Latente Temprana

Periodo de latencia reciente que dura 1.5 aos.
Existe un alto grado de contagiosidad. Las lesiones se producen a nivel subcutneo.
Con tratamiento la persona puede curarse.

- Sfilis Latente Tarda

A partir de 2 anos la sfilis tarda puede mantenerse asintomtico por 10 o ms aos en
60-70% de los casos sfilis tarda latente o pueden aparecer sntomas y signos y constituir
la SFILIS TARDA SINTOMTICA que ocurre en 30-40% de los casos. Difcil tratamiento.

SFILIS TERCIARIA
1. Sfilis Tarda Benigna (15% de los casos), cuya representacin clnica ms
frecuente es el goma sifiltico.
2. Sfilis Cardiovascular (10% de los casos), cuando se producen manifestaciones
cardiovasculares.
3. Sfilis Neurolgica o Neuroles (8% de los casos) cuando hay manifestaciones
neurolgicas o psquicas.
Se presenta la Sfilis terciaria en aproximadamente 25% de los pacientes que no
reciben tratamiento durante las etapas anteriores. En este estado, la infeccin no es
transmisible a otras personas pero las lesiones del paciente son irreversibles. Los
sntomas y signos de la sfilis terciaria ocurren generalmente despus de 3 a 12 aos de
adquirida la infeccin. Entre ellos: lesiones cutneo mucosas (tubrculos o gomas
sifilticos), neurolgicas (tabes dorsalis, demencia), cardiovasculares (aneurisma artico) y
articulares (artropata de Charcot).

Todas las etapas mencionadas hasta el momento no son excluyentes ni sucesivas.

Como ya se ha mencionado la sfilis primaria puede coincidir con la secundaria y la sfilis
secundaria puede reaparecer en cualquier momento, sobre todo durante los primeros
aos. A diferencia del paciente inmunocompetente, la sfilis puede seguir un curso atpico
en paciente viviendo con infeccin por VIH, con la aparicin precoz de manifestaciones
terciarias. Es por ello que la infeccin concomitante de VIH y sfilis resulta en un problema
de salud pblica, en un pas donde el sistema de salud no cubre a la mayora de la
poblacin y por ende el seguimiento y la terapia antirretroviral (ARV) no son constantes en
las poblaciones infectadas.

DIAGNSTICO
En un PVVS con sospecha de sfilis, debe realizarse las mismas pruebas que en
un paciente VIH negativo y se debe usar la misma prueba para el seguimiento serolgico
(y prueba de cura).
La sfilis precoz se diagnostica principalmente por medio del examen directo de campo
oscuro o la prueba directa d anticuerpos fluorescentes en el exudado de la lesin.
NO TREPONEMICAS O REACCIONES REAGINICAS
La infeccin humana por el T.pallidum produce la aparicin en sangre y sistema retculo
endotelial de anticuerpos denominados reaginas. Las reacciones para determinarlos
denominadas por esto reacciones reagnicas,
VDRL
RPR: Prueba d la reagina plasmtica rpida.
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA TREPONEMA
Denominas as porque usan cepas de Treponemas, o los antgenos obtenidos de ellos, y
no racionan ante otras enfermedades dando falsos resultados positivos como las
reacciones reagnicas.
Test de Nelson y Mayer o de inmovilizacin del treponema.

Las pruebas VDRL y RPR modernas tienen una especificidad de 97% y 99% y los
falsos positivos pueden aparecer en pacientes adictos a drogas por va parenteral y con
enfermedades autoinmunes. En estos casos se recurrira a una prueba treponmica, que
por negatividad excluir el diagnostico.
La sensibilidad de las pruebas en la sfilis secundaria es prxima a 100%. Sin embargo,
en los pacientes viviendo con el VIH se producen falsos negativos por ausencia o retraso
de las seroconversin, y por el fenmeno prozona, que es un evento inmunolgico en
donde se observa la presencia de un exceso de anticuerpos que causa una falta de
reaccin de floculacin y de este modo un resultado falso negativo. Esto se ve en las
pruebas que se basan en la interaccin antgeno anticuerpo (VDRL, RPR).
En los pacientes VIH positivo existe hipergammaglobulinemia policlonal que condiciona
un exceso de anticuerpo que puede dar lugar a un resultado falso negativo.
Ante un paciente con alta sospecha de sfilis y una prueba negativa debe realizarse
nuevamente previa dilucin para evitar la presencia de dicho fenmeno. Debe remarcarse

que el seguimiento de los pacientes con sfilis debe ser con la misma prueba utilizada
desde el inicio ya que sus concentraciones y valores no son equivalentes.
Puncion Lumbar
En alrededor de 1/3 de pacientes con sfilis temprana se encuentra T.pallidum temprana
en LCR, sin importar la presencia de coinfeccin por VIH.
As tenemos:
Se ha ncontrado una relacin RPR mayou o igual de 1/32 y conteo de CD4 menor
que 350 uL/cel y hallazgos compatibles con neurosifilis en LCR.
Por ello la primera lienea de enfoque recomienda realizar una puncion lumbar en
pacientes con pruebas no trponemicas con ttulos mayor o igual que 1/32, sin imprtar el
estadio de la sfilis o diagnstic de sifilif temprana con un conteo de CD4 menor a 350
cel/uL sin importar el titulo de la prueba no treponmica.
El seguimiento los pacientes debera llevarse a cabo con los ttulos de las pruebas no
treponmica, con una disminucin de cuatro veces el basa. Por ejemplo: 1/64 a 1/16 a los
12 meses en sfilis inicial y a los 24 meses en sfilis tardia.

TRATAMIENTO

Si el paciente cursa por la etapa primaria secundaria o latente temprana se trata

con penicilina benzatinica 2.4 millones UI por va IM en una sola dosis.
Si el paciente se ecuentra se encuentra en una etapa latente desconocida o
tarda, el tratamiento es penicilina benzatinica 2.4 millones UI/semana por tres
semanas consecutivas.

RECOMENDACIONES PARA EL DESPISTAJE Y

PREVENCION.

Despistaje peridico rutinario 2-4 veces por ao en grupos de riesgos.

Descartar VIH en todos los pacientes con diagnostico nuevo de sfilis.
Notificacin de personas expuestas.