CAPITULO XI

SIFILIS Y ULCERAS GENITALES DE TRANSMISION SEXUAL

Dr. Jorge Centeno Coronel Es una enfermedad infecto contagiosa crnica y sistmica producida por el Treponema pallidum que se transmite por contacto sexual y se caracteriza por un perodo de incubacin de 10 a 90 das seguida de una lesin primaria o chancro de inoculacin acompaada de adenopata regional, un perodo secundario bacterimico asociado principalmente a lesiones cutneas y adenopata generalizada, un perodo de latencia de varios aos de duracin y un periodo terciario al que llegan de un 30-40 % de casos no tratados caracterizado por lesiones muco cutneas destructivas y/o viscerales y parenquimatosas como: cardiovasculares y/o neurolgicas principalmente. EPIDEMIOLOGA Hace algunos aos atrs la sfilis era la ms importante enfermedad de transmisin sexual. La infeccin se transmite a travs de la exposicin sexual, por lo general coito, cunnilingus, o felacin. Todos los grupos de edades son susceptibles a contraer la infeccin sobre todo entre los 15 y 34 aos. Los nios pueden ser expuestos al contagio de la sfilis por abuso sexual. En cuanto al sexo su distribucin refleja la orientacin sexual y grupos de riesgo con un predominio en el hombre. La transmisin del T. pallidum0 durante el embarazo es causa de la sfilis congnita. MODO DE TRANSMISIN La sfilis se transmite a travs de tres vas: a) Por contacto sexual, la va ms frecuente y directa. b) A travs de transfuciones de sangre contaminada con sfilis. c) A travs de la circulacin placentaria durante el embarazo que da como resultado la sfilis congnita. PATOGENIA El agente etiolgico es un microorganismo perteneciente al Orden de las Espiroquetas Gnero Treponema, denominado Treponema pallidum. Esta bacteria es aerbica incapaz de resistir la desecacin y no crece en medios de laboratorio. La infeccin sifiltica se produce por la penetracin de las Espiroquetas a travs de una grieta microscpica o soluciones de continuidad de la piel y/o mucosas en donde se multiplican para luego alcanzar la circulacin linftica y sangunea. CLINICA PERODO DE INCUBACIN. Constituye de 2-4 semanas promedio 10 a 90 das, al parecer la magnitud del tiempo de incubacin se relaciona con el tamao del inculo, la virulencia del organismo causal y la resistencia del husped. Durante el periodo de incubacin, los Treponmas no solamente permanecen en el sitio de inoculacin sino que se diseminan en todo el organismo, por lo tanto puede transmitirse durante este periodo a travs de transfusiones sanguneas. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA SFILIS ADQUIRIDA.

El curso natural de la infeccin sifiltica suele dividirse en sfilis temprana de menos de un ao de duracin y sfilis tarda de ms de un ao de evolucin. La etapa temprana incluye sfilis primaria, secundaria y temprana latente mientras que la etapa tarda incluye: sfilis terciaria sintomtica y latente tarda. Sfilis primaria. Se caracteriza por la presencia de una lcera genital, chancro o lesin primaria en el sitio de inoculacin despus del perodo de incubacin. En varones el chancro se localiza en el pene y en mujeres en los labios de la vulva y en el cuello uterino principalmente, tambin pueden presentarse en cavidad bucal y ano dependiendo del tipo de relaciones sexuales. La lesin primaria se caracteriza por ser nica, indolora, indurada a la palpacin, de bordes bien definidos con un fondo limpio y con exudado seroso y claro. Sin embargo ms del 50% de las lesiones primarias suelen ser atpicas. Una semana despus de la aparicin del chancro se acompaa de adenopatas satlites regionales que se caracterizan por distribuirse en forma unilateral o bilateral y a la palpacin son mviles, indoloros y no se encuentran fijos a la piel adyacente. La evolucin de la sfilis primaria suele durar de 10 a 14 das. La mitad de los pacientes que no han recibido tratamiento adecuado durante esta fase, evolucionan a la sfilis secundaria mientras que el otro 50% entra en una fase latente o asintomtica de la enfermedad.

Sfilis Primaria Sfilis Secundaria. Este perodo es consecutivo de la diseminacin hematgena del T. pallidum cuyas manifestaciones aparecen en promedio de 6 a 8 semanas despus de la desaparicin del chancro sifiltico, hay casos en los cuales est cicatrizando el chancro y ya se presenta un secundarismo. Este perodo se caracteriza por presentar una gran variedad de alteraciones cutneas que constituyen las bases para el diagnstico de la sfilis secundaria.

Rosola Las lesiones cutneas de la sfilis secundaria pueden simular cualquier dermatosis, pero algunas caractersticas pueden sugerir su origen sifiltico, en

su presentacin y desarrollo pueden hacer 4 grupos principales de lesiones: mculas, ppulas, ppulas escamosas y ppulas erosivas. Las lesiones vesiculosas o ampollosas que son raras en la sfilis adquirida ocurren con frecuencia en la sfilis congnita. La mayor parte de los casos presentan erupciones de tipo maculopapulosas, siendo la ppula la lesin ms comn, distribuidas en todo el cuerpo (incluyen palmas y plantas), conocida en forma clsica como roseola sifiltica. En reas hmedas del cuerpo con superficie de aposicin, las lesiones papulares se tornan planas y maceradas, y son conocidas como condilomas planos. Las erupciones por lo general no son pruriginosas salvo el caso de coexistir con otras dermatosis. Las erupciones de la sfilis secundaria son de lenta evolucin, muchos casos desaparecen en forma espontnea en 2 a 12 semanas de evolucin (an sin tratamiento) sin dejar cicatriz. Aunque no es frecuente la lcera en el secundarismo lutico, estas pueden presentarse en pacientes muy infectados y/o con alguna inmunodeficiencia como, pacientes VIH + (con SIDA) que hacen lceras necrticas de diversos tamaos en especial en las extremidades inferiores a lo que se denomina Sfilis Maligna.

Sfilis plantar VIH+ Las lesiones en las mucosas son ppulas modificadas, las localizadas en cavidad oral se erosionan con rapidez y se las ve preferentemente en la superficie interna de labios, carrillos, lengua, amgdalas y faringe. Tambin pueden presentarse en las mucosas genitoanales. Una caracterstica importante de la sfilis secundaria son las adenopatas que incluso pueden constituirse en su nico signo (ausencia de otras lesiones), es el crecimiento de ndulos linfticos semejantes a las adenopatas satlites de la sfilis primaria, mviles de consistencia firme, indolora y poco sensible. Los ndulos palpables con mayor frecuencia son cervicales, axilares, epitrocleares, inguinales y algunas veces suboccipitales y retroauriculares. En algunos casos se presenta una alopecia no cicatrizal en aspecto de apolillado debido a las lesiones papulares que se localizan en los folculos del cuero cabelludo, pero se observan las alopecias no cicatrizales con ms frecuencia en caras laterales y posteriores de la cabeza. Sfilis terciaria. Despus de muchos aos de latencia aparece el periodo terciario que se caracteriza por lesiones destructivas localizadas en piel, mucosas, cartlagos o huesos constituyendo lo que se denomina sfilis terciaria benigna en rganos internos como hgado, vasos, sistema cardiovascular y neurolgico

principalmente, constituyendo la sfilis terciaria visceral. El goma y los tubrculos son las lesiones caractersticas de la sfilis terciaria benigna. El compromiso cardiovascular est dado bsicamente por aortitis sifiltica (insuficiencia valvular y aneurisma) y el compromiso neurolgico por tabes dorsal, parlisis general progresiva y meningo encefalitis principalmente. Sfilis Latente. Se define como un periodo asintomtico que sigue a la sfilis primaria que solo se detecta a travs de pruebas serolgicas para la sfilis y se acostumbra a dividir en latente temprana o reciente que es de menos de 1 ao de evolucin y puede ser contagiosa y latente tarda que es de ms de 1 ao de evolucin y por lo general no contagiosa. SFILIS CONGNITA. Las posibilidades de que un feto se infecte y contraiga sfilis congnita, depender de la etapa de la infeccin materna, (sfilis del embarazo), de la duracin de la enfermedad en la madre y del inicio de tratamiento. Los Treponmas cruzan la barrera placentaria desde las ocho a nueve semanas de la gestacin. Manifestaciones clnicas. Las manifestaciones clnicas de la sfilis congnita se han dividido en temprana, cuando aparecen en el primer ao de vida y tarda cuando aparecen despus. Sfilis congnita temprana, las manifestaciones cutneas son similares a las que se observan en la sfilis secundaria adquirida. Son erupciones papulosas o maculopapulosas generalizadas, las ampollas que practicamente no se encuentran en la sfilis adquirida se localizan principalmente en palmas y plantas, se las ve con frecuencia en esta forma congnita. Tambin presentan coriza nasal crnica con exudado nasal blanquecino y en ocasiones sanguinolento (oscuro). Las linfoadenopatias, la hepatoesplenomegalia y la ostiocondritis tambin son frecuentes. Sfilis congnita tarda, en este perodo se presenta la clsica triada de Hutchinson que comprende sordera de el octavo par craneano, queratitis intersticial y dientes de Hutchinson. Adems puede afectarse cualquier estructura del aparato esqueltico (los huesos pueden ser esclerticos produciendo lo que conoce con el nombre de tibia en sable) y vsceras en general. DIAGNSTICO DE LA SFILIS El diagnstico se puede hacer en cualquiera de los periodos de la sfilis y se basa en tres criterios: a) Epidemiologa e historia de exposicin a la infeccin b) Manifestaciones clnicas y c) Pruebas de diagnstico para la sfilis a).- Epidemiologa e historia de exposicin a la infeccin.- En la mayora de los casos se establece antecedentes de exposicin a la infeccin a travs de relaciones sexuales con personas infectadas. b).- Manifestaciones clnicas.-El chancro primario es la lesin que

representa la sfilis primaria y se caracteriza por ser una lcera indolora con base indurada localizada en los genitales. Sin embargo en la actualidad esta lesin aparece con mucha frecuencia en forma atpica por lo cual toda lcera genital se debe sospechar de sfilis hasta que se demuestre lo contrario. Las lesiones cutneas tipo mculas eritmicas sin prurito, ppulas erosivas y ppulas escamosas obligan a pensar en la fase secundaria as como las lesiones palmo plantares y el crecimiento de los ndulos linfticos. c).- Pruebas de diagnstico para la sfilis. Las pruebas de laboratorio incluyen principalmente: 1) mtodo de campo oscuro para demostrar al T pallidum en las lesiones ulcerosas en fases primaria y secundaria y 2) pruebas serolgicas para la sfilis que incluyen dos grupos a) pruebas no treponmicas o inespecficas de los cuales el VDRL (veneral disease research laboratory) que se basa en la deteccin de anticuerpos tipo reaginas y se reporta en forma cualitativa y cuantitativa constituye el principal y el ms utilizado para el diagnstico, deteccin selectiva y valoracin de la actividad de la enfermedad y b) pruebas Treponmicas o especficas que detectan antgenos especficos contra el T. pallidum como la de absorcin de anticuerpos Treponmicos fluorescentes FTA-ABS, la de micro hematoaglutinacin para T. pallidum MHATP y la de aglutinacin de partculas de T, pallidum TPPA. Estas sirven bsicamente para descartar reacciones falsas positivas a las anteriores. En la sfilis primaria el VDRL resulta positivo hacia las dos semanas despus de la aparicin del chancro con ttulos que ascienden en forma rpida. Las pruebas treponmicas se hacen positivas algunos das antes que el VDRL. En la sfilis secundaria la prueba del VDRL es 100% positiva con ttulos que van desde 1:4 diluciones a 1:256, mientras que en esta etapa las pruebas treponmicas siempre son positivas. En la sfilis latente el diagnstico generalmente se basa en pruebas de VDRL y FTA-ABS o MHA-TP. La mayora de las pruebas treponmicas no son cuantitativas y su uso principal es para confirmar los resultados de VDRL. En pacientes con sfilis secundaria o tarda las pruebas treponmicas suelen permanecer positivas de forma indefinida, aun despus de un tratamiento eficaz. Los pacientes con SIDA hacen reacciones serolgicas errticas en especial a las pruebas no especficas se observan con frecuencia falsas positivas falsas negativas. INTERPRETACIN SEROLGICA EN LA SFILIS. El diagnstico sexolgico de la Sfilis se basa en la deteccin de los anticuerpos IgM e IgG que se forman despus de la infeccin sifiltica. Las pruebas serolgicas de deteccin de anticuerpos son de dos clases, las inespecficas, no treponnicas o reaginicas y las especficas o Treponmicas. Pruebas no especficas, no treponmicas o reaginicas.- Se denominan as porque utilizan como antgenos substancias lipoides formadas por cadiolipina, lecitina y colesterol que tienen la capacidad de reaccionar con ciertos anticuerpos IgG denominados reaginas que se forman en los pacientes afectados de sfilis.

Esta reaccin se debe a que las reaginas son anticuerpos que se forman contra membranas mitocondriales de ncleos destruidos por la infeccin treponmica. Esta es la razn por la que estas pruebas pueden reaccionar equivocadamente con otros procesos patolgicos dando lugar a las llamadas reacciones falsas positivas. Existe una serie de pruebas inespecficas pero la del VDRL esta considerada como una de las mejores pruebas selectivas en la poblacin en general y en casos en que se sospecha de sfilis primaria y secundaria. La prueba de VDRL es de floculacin cuyo resultado se da en forma cualitativa ya sea como reactiva o no reactiva y en forma cuantitativa por diluciones 0,1,,4,8,16,32,64,125,256. Pruebas especficas o treponmicas.- Se denominan as por cuanto usan como antgenos treponemas vivos, muertos o fracciones de ellos ms especficamente contra anticuerpos IgG y/o IgM formados por la infeccin treponmica y dan por lo tanto resultados ms seguros, aunque tambin pueden dar resultados falsos positivos pero en menor proporcin. Las principales pruebas de este grupo son la reaccin de anticuerpo treponmico fluorescente FTA-ABS y microhematoglutinacin para treponema MHAPT, no son cuantitativas. El uso de estas pruebas esta restringido a la comprobacin de reacciones falsas positivas al VDRL y en el diagnstico de sfilis tarda cuando es factible que el VDRL de resultados falsos negativos. Evolucin Serolgica.- En la Sfilis primaria las pruebas serolgicas no se hacen positivas hasta 1 a 4 semanas despus de la aparicin del chancro (fase preserolgica). En la sfilis secundaria las pruebas no treponmicas y treponmicas son positivas en el 100% de los casos. En la sfilis latente precoz (de menos de 1 ao de evolucin) las pruebas reagnicas y treponmicas son positivas pero se produce una cada lenta y progresiva de los ttulos de las pruebas reaginicas que con el paso del tiempo pueden llegar a negativizarse. En la sfilis latente tarda de (ms de 1 ao de evolucin) las pruebas reagnicas pueden ser positivas o negativas segn el tiempo de evolucin mientras que las pruebas Treponmicas siempre son positivas. En la sfilis terciaria las pruebas reagnicas pueden ser negativas en el 30% de los pacientes mientras que las pruebas Treponmicas son positivas en el 90% de los casos. Interpretacin del VDRL positivo con ttulos bajos en la sfilis.- Cuando los antecedentes de exposicin a la sfilis y sus manifestaciones clnicas se encuentran ausentes y ante una prueba de VDRL positiva con ttulos bajos, como nico criterio para el diagnstico de sfilis, deben considerarse tres probabilidades: 1. Que la prueba de VDRL sea positiva para sfilis pero el paciente nunca se trat o recibi tratamiento inadecuado. Es decir, el paciente est enfermo. 2. El individuo padeci sfilis, se trat y cur, pero mantiene un VDRL positivo a ttulos bajos, esto se denomina serologa residual.

3. Reacciones falsas positivas.- Las pruebas no treponmicas pueden ser positivas en ausencia de sfilis (reaccin biolgica falsa positiva) que se divide en dos tipos: agudas y crnicas. Las falsas positivas aguda ocurre entre 1 a 6 meses, en pacientes que presentan infecciones agudas como virosis, mononucleosis infecciosa, hepatitis, paludismo, leishmaniasis, vacunas, embarazo, diabetes, etc. Las falsas positivas crnicas se observan en: colagenopatas, lepra lepromatosa, disprotinemias, cirrosis, cncer, etc. Tambin hay falsas positivas tcnicas debido a errores de laboratorio. Las pruebas treponmicas tambin pueden dar reacciones falsas positivas pero con escasa frecuencia cuando se presenten hay que pensar en enfermedades del colgeno, los pacientes que hacen herpes a repeticin tambin lo pueden hacer. TRATAMIENTO La penicilina benzatnica sigue siendo la droga de eleccin para el tratamiento de la sfilis primaria, secundaria y latente de menos de 1 ao de evolucin. 2400.000 UI IM en una sola dosis. En pacientes con Sfilis de ms de 1 ao de evolucin (latente, terciaria benigna y visceral) y embarazadas se recomienda penicilina procanica 9000.000: 600.000 U/da por 15 das. Los daos viscerales quedan como secuelas pese al tratamiento. Tambin se pueden usar en ellos y en especial en inmunocomprometidos. 12-24 millones de penicilina cristalina diarios por 10 das ms (segunda evolucin) por va endovenosa y hospitalizados a razn de 2400.000 IV c/4 horas. En Sfilis congnita se prefiere la penicilina cristalina acuosa: 50.000 U/kg.da por 10 das ms, segn cuadro clnico. Durante el tratamiento puede presentarse una reaccin clnica caracterizada por aumento de lesiones y malestar general que sera causado por la destruccin masiva de Treponemas. Esto se ve con ms frecuencia en VIH positivos, reaccin que recibe el nombre de Jarish-Heerxheimer. Los tratamientos alternativos en pacientes alrgicos a la penicilina incluyen doxiciclina 100mg por va oral dos veces al da durante 14 das, eritromicina 500mg. cuatro veces al da durante 21 das. Una vez terminado el tratamiento se recomiendan pruebas de VDRL a los 3, a los 6 meses y al ao que sirven para evaluar el tratamiento y para el control epidemiolgico. Los ttulos serolgicos del VDRL deben ir descendiendo. Es importante la pesquiza de los contactos sexuales para hacer tratamientos adecuados en caso de que tambin estn infectados. ULCERAS GENITALES DE TRANSMISION SEXUAL CHANCROIDE, CHANCRO BLANDO O CHANCRELA DEFINICIN Es una enfermedad infectocontagiosa de transmisin sexual que se caracteriza por la presencia de una o varias lceras superficiales esfalecentes localizadas en la regin genital.

EPIDEMIOLOGA Siempre resulta de la transmisin directa en el acto sexual. En cuanto al sexo es mas frecuente en el hombre que en mujer en una relacin de 1 a 4.- En cuanto a la edad la mayor parte de los casos se da entre los 25 a 30 aos. ASPECTOS CLINICOS Agente Etiolgico. Haemophilus ducreyi, es un bacilo gramnegativo en forma de pequeos bastones con extremos redondeados que tiende a agruparse en cadenas cortas, es difcil de cultivar. Periodo de incubacin. El perodo de incubacin es corto puede presentarse a las 24 horas del contagio o puede hacerlo hasta los catorce das dependiendo de la virulencia del bacilo. Cuadro Clnico. La lesin se inicia en el punto de inoculacin del bacilo debido a su poder histoltico con la presencia de una ppula que luego se erosiona y ulcera, es nica al inicio pero luego mltiple, son dolorosas, de bordes irregulares y dentellados con fondo sucio y mal oliente, de base o fondo blando y muy sensibles al tacto. El chancro blando rara vez es nico, siempre se agregan otros semejantes que se producen por autoinoculacin. En el hombre se distribuye sobre la raz del cuerpo del pene, prepucio, glande y surco balano prepucial, pero el sitio predilecto es el frenillo. En la mujer se distribuye en la orquilla de la vulva, y en regin perianal por autoinoculacin. Complicaciones. Hemorragia del frenillo por compromiso de la arteriola local y fimosis parafimosis debida a la reaccin inflamatoria perilesional. Luego de 5 o 15 das de la inoculacin aparece en la regin inguinal el bubn satelital el cual es fluctuante y doloroso que termina fistulizndose si no hay tratamiento adecuado. DIAGNSTICO El aspecto clnico en unos casos puede ser muy caracterstico pero en otros puede confundirse con otras lceras genitales lo que hace necesario la identificacin del bacilo de Ducreyi en las lesiones, por medio del frotis con la tincin de Gramm o de Wright. TRATAMIENTO Los tratamientos antimicrobianos pueden ser: el trimetoprim 80mg. sulfametoxazol 400mg. 2 tabletas por da durante 14 das, eritromicina 500mg por va oral 4 veces al da por 7 a 10 das azitromicina de 1gm. va oral (dosis nica). En cuanto al bubn inguinal debe practicarse su evacuacin con aguja a travs de piel normal vecina.

LINFOGRANULOMA VENREO O ENFERMEDAD DE NICOLAS-FABRE DEFINICIN Enfermedad infectocontagiosa de transmisin sexual que compromete las vas linfticoganglionares, causando graves complicaciones. EPIDEMIOLOGA El Linfogranuloma venreo se disemina principalmente por contacto sexual es ms comn en varones y es endmico en pases tropicales. ASPECTOS CLINICOS Agente Etiolgico. Chlamydia trachomatis L1, L2 o L3. Periodo de incubacin. Es variable pero por lo general comienza de 5 a 21 das despus de la exposicin. CUADRO CLNICO. La enfermedad comienza con una ppula o vescula que ms tarde se convierte en una lcera alcanzando un tamao no mayor de 5-6mm., es indolora y transitoria pues remite de manera espontnea en unos cuantos das sin dejar cicatriz. En el hombre se localiza en los genitales a nivel del surco balanoprepucial y en mujeres en la vulva y cara interna de los labios menores. La adenopata inguinal es la manifestacin ms importante y frecuente que acompaa al Linfogranuloma, aparece de cuatro a tres meses despus de la desaparicin de la lesin inicial ya sea en forma unilateral o bilateral. En un principio se presenta como un masa dura y firme no muy dolorosa que afecta varios grupos de ndulos que luego se adhiere a la piel y tejido celular subcutneo constituyendo verdaderas placas infiltradas que luego pueden hacer seudobubones, fstulas y cicatrices que dan lugar a obstruccin linftica y a pieles engrosadas paquidrmicas. Cuando el proceso se cronifca puede ocasionar alteraciones profundas con estrecheces uretrales, vaginales o rectales y elefantiasis genital. TRATAMIENTO Se puede usar: trimetoprim 80mg. sulfametoxazol 400mg. 2 tabletas por da durante 14 das, tetraciclina 2gm. por da durante 14 das doxiciclina 100mg. cada 12 horas por 14 das. En casos crnicos se requiere ms tiempo de tratamiento y algn tipo de intervencin quirrgica. GRANULOMA INGUINAL O DONOVANOSIS DEFINICIN Infeccin de transmisin sexual que compromete reas genitales y extra genitales y se extiende por autoinoculacin. EPIDEMIOLOGA El principal medio de transmisin es el contacto sexual. La enfermedad es ms comn en grupos de edad sexualmente activa, muy frecuente en varones y endmico en pases tropicales y subtropicales. ASPECTOS CLINICOS

Agente etiolgico. Es un bacilo gramnegativo llamado Calymatobacterium granulomatis, Donovania granulomatis simplemente cuerpo de Donovan en honor a su descubridor, es pleomorfico, encapsulado e intracelular pues se lo encuentra en el interior de clulas mononucleares como macrfagos o histiocitos y micrfagos (polimorfonucleares). Perodo de incubacin.- De 8 a 20 das. Cuadro clnico. Es una infeccin que puede hacerse crnica con facilidad si no se trata adecuadamente, compromete reas genitales y extra genitales vecinas a las cuales se extiende por autoinoculacin. Se inicia como una ppula que luego se ulcera y adquiere caractersticas clnicas mixtas ya que comparte criterios de los dos chancros: chancroide y chancro sifiltico. Es auto inoculable, mltiple y de fondo sucio como el chancroide y a su vez tiene bordes elevados y base dura como el chancro duro, adems tiende a formar tejido de granulacin, por presentar estas caractersticas este ha sido confundido con facilidad y se ha pensado que no existe en nuestro medio pero en realidad es relativamente frecuente en las consultas de ITS (venreas).

Ganuloma Inguinal o Donovanosis Los casos crnicos invaden la piel vecina pudiendo abarcar extensas reas de: ingles, pubis, muslos y glteos bajo cuatro modalidades principales: 1. Nodular, caracterizada por ndulos que fistulizan o ulceran dejando amplias superficies sangrantes. 2. Ulcero-vegetante, es la ms frecuente, las lceras que ocasionan son muy granulomatosas. 3. Hipertrfica, caracterizada por presentar lesiones vegetantes. 4. Cicatrizal, en el cual se produce tejido cicatrizal que se disemina como consecuencia del avance de la enfermedad, ms no de resolucin. Estos cuadros pueden combinarse entre si a lo largo de su evolucin. DIAGNSTICO Se hace mediante la identificacin de los cuerpos de Donovan en los frotis teidos con Wright Giemsa. Dichos cuerpos e Donovan se encuentran en el citoplasma de macrfagos o de polimorfo nucleares, tambin pueden estar en el exterior en forma aislada. TRATAMIENTO Son eficaces las siguientes teraputicas: Trimetoprim 80mg. sulfametoxazol 400mg. 2 tabletas por da durante 14 das, tetraciclina o eritromicina 2gm. por da durante 14 das.

Los casos crnicos requieren ms tiempo de tratamiento y algn tipo de intervencin quirrgica. Los nuevos macrlidos como la claritromicina y la azitromicina estn siendo usados con xito. BIBLIOGRAFA 1. Dermatologa en Medicina General. Fitzpatrick. New York 1999. Quinta edicin Editorial Mdica Panamericana S.A. cap.229 pag.2706-2753. 2. Manual de Dermatologa y Venereologa. Ollague, W. Guayaquil-Ecuador Sexta edicin 1984 Editorial Alpha Cia.Ltda. cap. 39-41. 3. ETS. Handsfield, H. Marban 2002 Segunda edicin, cap.4,5,6. Clnicas Dermatolgicas. Actualizacin sobre enfermedades de transmisin sexual. Lisa L. y col. Mc Graw-Hill Interamericana Vol.2 1997 pag.229-240. 4. Fundamentos de Medicina. Dermatologa. Falabella R. Editorial Rojo, Medelln Colombia, 1997 Quinta Edicin cap.45 pag.252-261. 5. Sanguineti Diaz, C. Pruebas de laboratorio en el diagnstico de la Sfilis. Revista de la Sociedad Peruana de Dermatologa, Vol.10 suplemento 1, diciembre 2000. 6. Calero, G. Castillo. Donovanosis, Una ETS no diagnosticada. Revista de la Sociedad Ecuatoriana de Dermatologa, Vol.10 No.1 2001.