TERAPUTICA

Manejo de la lcera genital: sfilis y chancro blando

Mdico de Familia. Coordinador Grup Germiap (Grup dEstudi i Recomanacions sobre Malalties Infeccioses a lAtenci Primria). b Mdico de Familia. Grup Germiap (Grup dEstudi i Recomanacions sobre Malalties Infeccioses a lAtenci Primria). Espaa.

l manejo de una lcera genital por parte del mdico de atencin primaria debe basarse en saber reconocer la morfologa de la lcera, determinar cul pueda ser el agente etiolgico implicado, utilizar las habilidades diagnsticas propias de la atencin primaria y efectuar un tratamiento de forma emprica.

Etiologa

La causa ms frecuente de lesin ulcerada genital en Espaa es el herpes genital. En la tabla I se describen los diferentes patgenos implicados en una lcera genital.
Epidemiologa

En los ltimos aos se observa una disminucin importante de las lceras genitales bacterianas, sobre todo sfilis, con un incremento de las lceras genitales vricas y del herpes genital, debido a la posibilidad de un tratamiento erradicador eficaz en las primeras pero no as en las vricas, todo ello en el contexto de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Manejo diagnstico

Abs] o MHA-TP), serologa del virus del herpes simple (VHS) y del VIH. El mdico de atencin primaria solicitar un cultivo de la lcera y la serologa correspondiente. El diagnstico diferencial de las lceras genitales de causa infecciosas se describe en la tabla II. En la figura 1 se detallan las diferentes situaciones que deben descartarse en el manejo de una lcera genital. En caso de mala evolucin ser preciso efectuar una biopsia para descartar causas no infecciosas. Deber solicitarse una serologa VIH en pacientes con diagnstico de sfilis y chancro blando, ya que existe una correlacin entre estas patologas y la coinfeccin por VIH. En pacientes con herpes genital debe individualizarse la solicitud de un test para VIH, ya que la coinfeccin en menos frecuente.
Actitud teraputica

En el diagnstico de un paciente con lcera genital se puede realizar un estudio microbiolgico: tincin de Gram, observacin de un frotis de la lcera al microscopio de campo oscuro y cultivo, conjuntamente con un estudio serolgico para sfilis, pruebas treponmicas (reaginina plasmtica rpida o rapid plasma reagin [RPR] o VDRL [Venereal Disease Research Laboratory]) y no treponmicas (absorcin de anticuerpos treponmicos fluorescentes [FTA-

El tratamiento inicial ser emprico, y no debe esperarse la confirmacin del laboratorio para instaurar un tratamiento, ya que durante este perodo el paciente seguir contagiando. Es mejor iniciar un tratamiento sin la confirmacin diagnstica, aun con el posible error, que se define como tratamiento epidemiolgico por 2 motivos: para romper la cadena de transmisin epidemiolgica de un paciente infectado y, segundo, debido a que el inicio del tratamiento de forma precoz mejora la efectividad clnica. El tratamiento emprico se basa en el diagnstico morfolgico de la lcera, la presentacin clnica y los estudios epidemiolgicos locales. El tratamiento recomendado y alternativo de cada forma clnica de lcera genital se detalla en la tabla III. SFILIS La sfilis o les fue la enfermedad de transmisin sexual ms importante en la dcada de 1960, tanto por su gravedad como por su evolucin crnica y sus complicaciones.

TABLA I Etiologa de la lesin ulcerada genital Agente etiolgico Treponema pallidum Virus herpes simple 1 y 2 Haemophilus ducreyi Chlamydia trachomatis Calymmatobacterium granulomatis Enfermedad Sfilis Herpes genital Chancroide Linfogranuloma venreo Granuloma inguinal

TABLA II Diagnstico diferencial de las lceras genitales Clnica enfermedad Incubacin (das) Herpes genital Sfilis 2a7 21 Caractersticas de la lcera Vesculas mltiples, pequeas y agrupadas que evolucionan a lceras planas superficiales y costras dolorosas nica, indurada, no dolorosa Profunda Base limpia Cura espontneamente Mltiples Irregular Purulenta Lmites mal definidos No indurada Dolorosas Caractersticas de las adenopatas inguinales Adenopatas bilaterales Dolorosas Recidivantes Adenopatas bilaterales Duras Eritema en la zona No dolorosas Unilateral o bilateral Blanda, puede fluctuar Dolorosa Puede formar un crter y supurar Inflamatorias

Chancroide

2 a 12

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Lesin ulcerada genital Lesin ulcerada genital

Traumatismo Qumicas Alrgicas Dermatosis Neurolgicas

Vesculas/Costras S Herpes genital No

lcera infiltrada no dolorosa/profunda + Adenopata bilateral/dura/indolora

lcera no infiltrada dolorosa/superficial + Adenopata blanda supurativa

RPR+FTA+Abs

Cultivo H.ducreyi

Sfilis

Chancroide

Figura 1 Manejo diagnstico ante un paciente con lesin ulcerada genital.

Etiologa

La sfilis est causada por una espiroqueta, el Treponema pallidum, organismo mvil y difcil de cultivar. Es muy vulnerable fuera del organismo humano, mientras que a temperatura ambiente puede vivir durante una semana.
Epidemiologa

La sfilis se transmite fundamentalmente por 2 vas: la sexual, mediante el contacto directo con las lesiones, y la transplacentaria, de la madre al feto. Hay grupos de poblacin que, debido a su conducta sexual, facilitan la transmisin de esta enfermedad. Son los denominados grupos core: los heterosexuales y homosexuales con mltiples parejas sexuales, prostitutas/os y drogadictos. La relacin entre prostitucin, drogadiccin e intercambio de sexo por drogas puede considerarse el reservorio de la enfermedad. En la dcada de 1940, con el descubrimiento de la penicilina se observ un descenso de la infeccin. En la de 1960, con la liberacin sexual, se increment notablemente. Luego, en el inicio de la de 1980 apareci un rebrote de la enfermedad coincidiendo
TABLA III Tratamiento emprico de la lesin ulcerada genital Recomendado Herpes: primer episodio Herpes: episodios recurrentes Herpes: terapia supresora diaria Sfilis primaria, secundaria y latente precoz (< 2 aos) Sfilis terciaria, latente tarda (> 2 aos) o latente de perodo desconocido Chancroide
a

con la epidemia de la infeccin por el VIH. En la actualidad la tendencia indica un descenso importante del nmero de casos desde 1987. Una hiptesis posible es que la aparicin del sida podra haber causado este descenso de la sfilis al implantarse medidas generales para la prevencin del mismo sida y de otras enfermedades de transmisin sexual. Sin embargo, la sfilis puede facilitar la infeccin por el VIH, y esto implica que, en los distintos protocolos, en un paciente diagnosticado de sfilis en fase precoz se recomienda solicitar la serologa del VIH, y viceversa en un paciente portador del VIH debe descartarse una infeccin sifiltica.
Clnica

El perodo de incubacin vara entre 9 a 90 das, y el promedio es de 15-30 das. El perodo de contagio es de unos 2 aos en el enfermo de sfilis, aunque por va transplacentaria puede ser de hasta 4-6 aos. Clsicamente, se han establecido 2 perodos para el desarrollo de la sfilis:

Alternativa

Famciclovir 250 mg/8 h/7-10 das Famciclovir 750 mg/24 h/7-10 das Valaciclovir 1 g/12 h/7-10 das Aciclovir 800 mg/12 h/5 das Valaciclovir 1 g/24 h/3-5 das Aciclovir 400 mg/8 h/5 das Valaciclovir 500 mg/12 h/5 das Aciclovir 200 mg 5 dosis da/5 das Famciclovir 125 mg/12 h/5 das Aciclovir 400 mg/12 h Famciclovir 125 mg/24 h Valaciclovir 500 mg/24 h Penicilina G benzatina 2.400.000 U i.m. monodosis Doxiciclina 100 mg/12 h/15 das Ceftriaxona 1g/da i.m./8-10dasa Azitromicina 2 g monodosisa Penicilina G benzatina Doxiciclina 100 mg/12 h/28 das 2.400.000 U i.m./semana/3 semanas Penicilina G benzatina, igual dosis, despus de ser desensibilizada Azitromicina 1 g monodosis Ceftriaxona 250 mg i.m. monodosis Ciprofloxacino 500 mg/12 h/3 das Eritromicina base 500 mg/6 h/7 das

Aciclovir 400 mg/8 h/7-10 das Aciclovir 200 mg 5 dosis da/7-10 das

Existen pocos estudios para indicarlo como pauta de eleccin. No existen estudios en pacientes VIH positivos.
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TABLA IV Diagnstico de laboratorio de la sfilis en sus diferentes estadios Fase de sfilis Sfilis primaria Pruebas diagnsticas < 10 das de evolucin campo oscuro > 10 das de evolucin serologa Sfilis secundaria Serologa Campo oscuro Sfilis latente, precoz o tarda Serologa Sfilis tarda Serologa; radiografa de trax; estudio LCR (con VDRL) Sfilis congnita Deteccin de IGM mediante FTA; IGM monoespecfico; estudio serolgico seo

riadas de una muestra de suero. Las manifestaciones de la sfilis secundaria pueden evolucionar hacia la curacin espontnea. El 25% de los pacientes presentan recidivas de la enfermedad en el primer ao, hecho que se denomina recada mococutnea. En esta fase, estos pacientes pueden contagiar la enfermedad a sus parejas. Sfilis latente La sfilis latente precoz corresponde a los perodos asintomticos entre brotes que se dan en los 2 primeros aos, mientras que la sfilis latente tarda corresponde al perodo entre 2 a 10 aos del contagio y precede a la sfilis tarda. Al tratarse de perodos asintomticos, el diagnstico slo puede confirmarse mediante las pruebas serolgicas. Sfilis tarda La sfilis tarda benigna se caracteriza por unas lesiones mucocutneas granulomatosas denominadas gomas. Son lesiones progresivas y destructivas que pueden aparecer en zonas musculoesquelticas y en diferentes rganos. La sfilis tarda maligna afecta al sistema cardiovascular y neurolgico. 1. Sfilis cardiovascular: se observa despus de pasados 10 aos de evolucin; puede detectarse aortitis simple, aneurisma artico (en aorta ascendente y transversa), insuficiencia artica, estenosis coronaria, endocarditis y miocarditis. 2. Neurosfilis: puede detectarse como neurosfilis asintomtica (serologa en plasma y lquido cefalorraqudeo [LCR] positiva), o con afectacin clnica como sfilis meningovascular, sfilis parenquimatosa (parlisis general progresiva, tabes dorsal, taboparesia), gomas cerebrales, espinales o sfilis ocular (atrofia ptica, coroidorretinitis). Sfilis congnita La infeccin transplacentaria puede adquirirse a partir de la semana 16 de embarazo. Las manifestaciones pueden ser: aborto tardo (en el 2.o-3.er mes), parto a trmino con feto muerto, sfilis congnita precoz (signos de secundarismo lutico con lesiones mucosas y seas) o sfilis congnita tarda (queratitis, sordera, afectacin articular o neurolgica).
Manejo diagnstico

1. Sfilis precoz, que comprende la sfilis primaria, entre 4 a 6 semanas del contagio; la sfilis secundaria, a los 6 meses del contagio, y el perodo latente precoz, hasta los 2 aos del contagio. 2. Sfilis tarda, que comprende la sfilis latente tarda, a partir de los 2 aos del contagio; la sfilis tarda benigna, y la sfilis tarda maligna. Las fases donde el contagio es ms importante son la primaria (chancro sifiltico) y la secundaria (lesiones cutneas). Sfilis primaria Se caracteriza por la presencia de una lcera llamada chancro que surge en el lugar de inoculacin. ste puede aparecer en la mucosa genital (vulva, vagina, crvix o pene), en la mucosa oral o en otras localizaciones a veces menos visibles. La forma tpica es una lcera nica, indolora, con base indurada con exudado seroso. En el 50% de los casos las lceras son mltiples. Las adenopatas inguinales se manifiestan al cabo de una semana de la aparicin del chancro, son mltiples, bilaterales, indoloras y sin aspecto inflamatorio. El chancro puede pasar inadvertido, involuciona sin dejar cicatriz en el plazo de 3 a 6 semanas y se localiza en zonas genitales poco visibles o en zonas extragenitales, donde su aparicin es infrecuente. Las pruebas serolgicas no treponmicas en este estadio son positivas en el 60-70% de los pacientes; as, una serologa reagnica negativa no descarta la sfilis. Es preciso solicitar una serologa treponmica, que muestra una sensibilidad del 99%. Sfilis secundaria El T. pallidum se disemina va hematgena por todo el organismo, y se observan manifestaciones mucocutneas, adenopatas y afeccin del estado general. Las manifestaciones cutneas se inician con una erupcin macular leve que desaparece en 2 semanas; afecta al tronco y respeta las plantas y palmas, y se denomina rosola sifiltica. A continuacin aparece un exantema maculopapuloso generalizado, recidivante, poco o nada pruriginoso, con lesiones tpicas denominadas condilomas planos (lesiones hipertrficas semejantes a verrugas), muy contagiosos. Afectan a la cara, el tronco y las extremidades y son diagnsticos cuando afectan a zonas periorificiales, palmas y plantas. En los pliegues mucocutneos adquieren un aspecto aplanado y hmedo, y se observa un exudado grisceo. Las adenopatas son generalizadas, pequeas, induradas y no dolorosas. Las manifestaciones generales consisten en un sndrome con fiebre, anorexia, prdida de peso y artralgias. La afeccin orgnica es rara y muy variada: artritis, ostetis, sndrome nefrtico, hepatitis colestsica, meningitis y uvetis. Las pruebas serolgicas son casi siempre positivas, por lo que ante una negatividad cabe descartar la enfermedad. En algunos casos se observa el fenmeno de prozona, en el que se obtiene un falso negativo debido a la presencia de un ttulo de anticuerpos muy elevado. Este fenmeno puede evitarse realizando pruebas no treponmicas cuantitativas, en las que se analizan diluciones se46
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En las fases primaria y secundaria de la sfilis se observa una sintomatologa clnica que permite establecer un diagnstico clnico que luego se confirmar con las pruebas de laboratorio (tabla IV). En atencin primaria la sfilis latente es el perodo ms frecuente, a partir de antecedentes personales y datos de laboratorio positivos. Diagnstico microbiolgico Los treponemas no se observan con el microscopio, y se precisan tcnicas de campo oscuro y con contraste de fases. En el campo oscuro T. pallidum se distingue de otros grmenes por su morfologa y movilidad. Esta tcnica es til en las fases que puede aislarse T. pallidum de las lesiones, hecho que ocurre en los estadios primario y secundario, pero no en fases ms avanzadas. El treponema no puede ser transportado para su observacin en directo y debe observarse al microscopio directamente de la lesin; tampoco puede cultivarse en ningn medio. Diagnstico serolgico (tabla V) Pruebas no treponmicas o reagnicas. Estas pruebas de deteccin se basan en la observacin de que los pacientes con sfilis
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TABLA V Diagnstico serolgico de la sfilis Tests no treponmicos VDRL (venereal disease research laboratory) RPR (rapid plasma reagin) Tests treponmicos Inmunofluorescencia: FTA-Abs (fluorescent treponema antibody-absortion) Hemaglutinacin: MHA-TP Inmovilizacin: TPI Resultado cuantitativo Resultado cualitativo tiles como cribado Realizados despus de un test de cribado positivo son diagnsticos Sus ttulos de anticuerpos se correlacionan con actividad de la enfermedad Sus ttulos de anticuerpos se correlacionan mal con la actividad de la enfermedad Es de esperar que se negativicen despus del tratamiento No deben usarse para seguir la respuesta al tratamiento (En algunos pacientes los anticuerpos pueden permanecer a bajos ttulos La mayora de los pacientes con tests treponmicos positivos permanecer durante largos perodos e incluso siempre) positivo durante toda su vida (entre un 15-25% de pacientes tratados en su primera fase pueden revertir a serolgicamente negativos en 2-3 aos)

TABLA VI Serologa reagnica de la sfilis Ttulos normales 1/1, 1/2, 1/4 Ttulo lmite 1/8 Ttulos patolgicos 1/16 1/32 1/64

TABLA VII Causas de serologa falsamente positiva en la sfilis Pruebas no treponmicas Falso positivo agudo Causas infecciosas Bacterianas: neumona neumoccica, endocarditis, escarlatina, tuberculosis, chancroide, rickettsiosis, neumona por micoplasma, psitacosis, linfogranuloma, leptospirosis, borreliosis Virales: sarampin, varicela, mononucleosis, hepatitis Causas no infecciosas: embarazo Falso positivo crnico Causas infecciosas: paludismo, lepra Causas no infecciosas: drogadiccin por va parenteral, edad superior a 65 aos, conectivopatas, mieloma mltiple, neoplasia diseminada, transfusiones mltiples Pruebas treponmicas Causas infecciosas: enfermedad de Lyme, lepra, paludismo, leptospirosis, mononucleosis Causas no infecciosas: lupus eritematoso sistmico, cirrosis biliar

los resultados de forma cuantitativa (tabla VI). El ttulo obtenido es una dilucin, y se considera positivo un ttulo con denominador superior a 8. Las pruebas reagnicas son inespecficas y se detectan falsos positivos, tal como se resume en la tabla VII. Por este motivo debe solicitarse una prueba treponmica para confirmar el diagnstico. Las pruebas no treponmicas son tiles para el cribado y la monitorizacin del tratamiento. Pruebas treponmicas. Se basan en la utilizacin del treponema o parte de l como antgeno. Los tests ms usados son el FTAAbs y el TPHA (test de hemaglutinacin indirecta para anticuerpos antitreponema). Estas pruebas son ms sensibles y especficas que las pruebas reagnicas. El resultado no se cuantifica, sino que se expresa como positivo o negativo. Las pruebas treponmicas permanecen positivas durante mucho tiempo o de por vida, incluso despus de realizar un tratamiento adecuado. Por este motivo no son tiles para la monitorizacin del tratamiento ni para el seguimiento de la enfermedad. La solicitud en paralelo de una prueba no treponmica y treponmica orientar sobre la actitud que debe tomarse en el manejo de la sfilis (fig. 2). Examen del LCR Las situaciones que deben hacernos sospechar una posible afectacin neurolgica y, por tanto, solicitar una puncin lumbar con serologa lutica del LCR son: clnica neurolgica sugestiva, en

desarrollan anticuerpos IgG llamados reaginas, capaces de reaccionar con un grupo de lpidos mal definidos. Los tests ms utilizados son el VDRL y el RPR. Los sueros positivos deben titularse dando

RPR

FTA-Abs

FTA-Abs

Contacto anterior a los 2 aos ?

Falso positivo Sfilis antigua tratada curada Repetir ambos parmetros al cabo de un mes No sfilis Sfilis incubacin (repetir parmetros al mes)

Sfilis precoz

Sfilis tarda

RPR+FTA-Abs+

RPR+FTA-Abs+

RPR-FTA-Abs+

Sfilis tarda

Falso positivo

No tratar

Figura 2 Diagnstico serolgico de la sfilis. 50

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TABLA VIII Costes del tratamiento de la sfilis Estadio Sfilis precoz Frmaco Penicilina G benzatina Doxicilina Eritromicina Azitromicina Ceftriaxona Penicilina G benzatina Doxiciclina Eritromicina Pauta 2,4 MU i.m. 100 mg p.o./12 h 500 mg p.o./6h 2 g p-o./da 1 g i.m. da 24 MU i.m./semana 100 mg p.o./12 h 500 mg p.o./6 h Duracin Monodosis 15 das 15 das 1 da 1 da 3 semanas 28 das 28 das Presentacin Vial de 2,4 MU 12/16 cpsulas de 100 mg 12 comprimidos de 500 mg Sobre de 1g Vial de 1 g Vial de 2,4 MU 12-16 cpsulas de 100 mg 12 comprimidos de 500 mg Coste en euros 2,30 8,8-10,6 17,5-23 18,8-24,8 13-16 6,90 14-16 28-37,5

Sfilis latente, sfilis tarda

la sfilis tarda activa, utilizacin de tratamiento no penicilnico, mala respuesta al tratamiento o infeccin concomitante por el VIH.
Actitud teraputica

Existen pautas teraputicas diferentes segn el estadio de la enfermedad. En la tabla III se describen los tratamientos de eleccin y alternativos. En la actualidad, el mejor treponemicida sigue siendo la penicilina. Tratamiento en el embarazo La sfilis durante la gestacin debe tratarse con penicilina segn el estadio correspondiente. En caso de alergia a la penicilina se procurar establecer una pauta de desensibilizacin con control hospitalario, debido a la posibilidad de una sfilis neonatal. Tratamiento de los contactos La infeccin se detecta aproximadamente en el 50% de las parejas sexuales de los pacientes con sfilis. Adems puede tardar hasta 90 das en manifestarse clnica o serolgicamente. Todos los contactos en los ltimos 90 das deben recibir tratamiento emprico y se solicitar la serologa lutica. Si el contacto es indeterminado o de un perodo de tiempo superior a los 90 das, se efectuar un estudio serolgico para precisar si necesita tratamiento y en qu estadio le corresponde. En caso de dificultad para el estudio o el seguimiento, hay que pautar tratamiento. Tratamiento en alergia a la penicilina Los pacientes con alergia a la penicilina recibirn tratamiento alternativo con doxiciclina o eritromicina. En estos casos el seguimiento debe ser especfico y con controles serolgicos ms estrictos, ya que el porcentaje de fracasos teraputicos es mayor. Otras alternativas son el uso de cefalosporinas, aunque existe alergia cruzada en el 15% de los pacientes, y las pautas de desensibilizacin a la penicilina. Costes del tratamiento En la tabla VIII se describen los costes en cada uno de los perodos de la enfermedad, calculados segn el nmero de envases necesarios para cumplir la duracin del tratamiento.
Seguimiento de los pacientes con sfilis

Serorresistencia y serorrecidiva Se habla de serorresistencia cuando los ttulos de las pruebas reagnicas no disminuyen por debajo de 1/8. En la serorrecidiva se detecta un incremento de los ttulos despus de que previamente se haya producido una disminucin de los mismos. Ambas situaciones pueden deberse a diferentes causas: reservorio de treponemas en LCR no cubierto por la pauta teraputica que requerir una puncin lumbar y pauta segn hallazgos, una reinfeccin despus del tratamiento que requerir un diagnstico de novo, coinfeccin con VIH que requerir tratamiento especfico, o ttulos positivos de por vida sin ninguna afeccin (requerir descartar todo lo anterior).
Sfilis y VIH

En los pases con alta prevalencia de VIH se observa tambin una alta tasa de sfilis. Se supone que esta coinfeccin puede ser debida a que la lcera genital es la puerta de entrada del VIH. A su vez, el cambio de hbitos y las conductas de prevencin del VIH han facilitado el control de la infeccin lutica. Se han descrito formas de presentacin clnica tpicas y atpicas. Entre estas ltimas cabe destacar la presencia de serologa con falsos positivos, la afeccin neurolgica en fases precoces, la mala respuesta al tratamiento estndar con mayor nmero de recurrencias, la serologa de seguimiento mantenida a ttulos elevados aun con tratamiento correcto, y la clnica negativa. Ante un diagnstico de sfilis es correcto solicitar una serologa VIH, y en un portador del VIH est protocolizada la determinacin de una serologa lutica. El tratamiento en estos pacientes es el recomendado para cada estadio. Mandel puntualiza que en las zonas de alta prevalencia del VIH debera tratarse una sfilis en cualquier estadio con penicilina G procana, ya que la penicilina benzatina difunde ms irregularmente que la penicilina G al LCR, por el hecho ya comentado de que en un paciente VIH positivo diagnosticado de sfilis la posibilidad de afeccin neurolgica es mayor. El seguimiento tanto serolgico (controles a los 1, 2, 3, 6, 9, 12 meses) como clnico debe ser ms estricto. CHANCRO BLANDO El chancro blando o chancroide es una enfermedad de transmisin sexual poco frecuente en nuestro medio.
Etiologa

En el seguimiento debe utilizarse el mismo test no treponmico, ya que pueden detectarse diferencias entre ambos, VDRL y RPR. En la sfilis precoz, primaria y secundaria, se realizaran controles serolgicos a los 3 y 6 meses. En la sfilis latente deben realizarse controles a los 6, 12 y 24 meses. Una buena respuesta al tratamiento detectar una disminucin de 4 veces en el denominador (2 diluciones) en la serologa de control. Las pruebas no treponmicas se negativizan pasado 1 ao en la sfilis primaria y hacia el segundo ao en la sfilis secundaria. En la sfilis latente y tarda, la serologa es negativa a los 5 aos.
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Est causado por el bacilo gramnegativo anaerobio facultativo Haemophilus ducreyi.

Es un importante problema de salud en los pases de zonas tropicales y subtropicales, y de forma espordica se observa en las poblaciones que practican la promiscuidad. Actualmente adquiere mayor relevancia por considerarse un cofactor en la transmisin del VIH y otras enfermedades de transmisin sexual, como la sfilis.
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TABLA IX Costes del tratamiento del chancro blando Frmaco Azitromicina Ceftriaxona Ciprofloxacino Eritromicina Pauta 1 g p.o. 250 mg i.m. 500 mg p.o./12 h 500 mg p.o./6 h Duracin Monodosis Monodosis 3 das 7 das Presentacin Sobre de 1 g Vial de 250 mg 10 comprimidos de 500 mg 12 comprimidos de 500 mg Coste en euros 9-12 3,6-4,2 6-15 12-13

Clnica

El perodo de incubacin es de 3 a 5 das. En las zonas de contacto (pene, vulvovaginal y, menos frecuentemente, perianal u oral) aparecen unas lceras irregulares, dolorosas, de consistencia blanda, bordes despegados, de aspecto necrtico, denominadas chancros blandos y que tienen una evolucin indolente y destructiva. Las lesiones en beso en los muslos pueden surgir por autoinoculacin. Las adenopatas son inflamatorias, dolorosas, unilaterales y evolucionan a la abcesificacin con supuracin, y se denominan bubones. En algunos casos se complica con una lcera crnica.
Manejo diagnstico

Tratamiento local El bubn inguinal debe ser aspirarlo sin desbridamiento, por el peligro de autoinoculacin y la formacin de lceras importantes. Tratamiento en pacientes VIH positivos La pauta monodosis de ceftriaxona parece menos efectiva. Se recomienda ciprofloxacino o eritromicina. Costes del tratamiento En la tabla IX se referencian los distintos tratamientos y su coste ajustado por el nmero de envases necesarios para cumplir la duracin del tratamiento.

Tras la sospecha clnica, el chancro debe confirmarse mediante pruebas de laboratorio microbiolgico. A partir del exudado del chancro se solicita: tincin (Gram o Giemsa) y observacin directa; la observacin de bacilos gramnegativos intracelulares es sugestiva de H. ducreyi. En el cultivo se observan bacilos que forman empalizada o cadenas, en tpico bando de peces.
Actitud teraputica

Bibliografa general
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Tratamiento de eleccin Azitromicina, 1 g por va oral monodosis, o ceftriaxona 250 mg por va intramuscular monodosis. Estas pautas son efectivas debido a su mejor cumplimiento. Tratamiento alternativo Eritromicina, 500 mg por va oral cada 6 h durante 7 das, o ciprofloxacino, 500 mg por va oral cada 12 h durante 3 das. Con estas pautas se han descrito fracasos teraputicos debido a resistencias. Tratamiento en el embarazo Se recomienda el tratamiento de eleccin. Tratamiento de las recurrencias Si se observan fallos en el tratamiento, deber descartarse una coinfeccin por VIH. Tratamiento de los contactos Siempre recibirn el tratamiento de eleccin, aunque estn asintomticos.

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