Motivacin para el Cambio Teraputico

(Enfoque Transterico del Cambio)

Ps. Mario Pacheco

Para forjar una relacin slida con los clientes, se

necesita tomar en cuenta su disposicin para el
cambio.

La

disposicin

para

el

cambio

est

inseparablemente ligada a la motivacin o lo que

podra

denominarse

disposicin

(Duncan, Miller y Hubble, 1999)

motivacional.

Enfoques acerca de la Motivacin para el Cambio

Se est o no se est motivado para
cambiar
Enfoque tradicional

Slo pueden tratarse a las personas

motivadas desde un inicio
La motivacin es responsabilidad del
consumidor/a

Enfoque
contemporneo

La motivacin es parte de un proceso

Es crucial la interaccin terapeutaconsumidor/a

Perspectiva contempornea acerca de la motivacin (Viets, Walker y

Miller, 2002)
1) La motivacin es modificable. Como comportamiento abierto, puede ser aumentada o
disminuida a travs de los principios de la naturaleza humana.
2) La motivacin es probabilstica: cun probable es que la persona inicie y persiste en una
accin particular? Tiene relacin con el inicio y la direccin de la accin. Por lo tanto, las
intervenciones para influenciar la motivacin son aquellas que aumentan o disminuyen
efectivamente la probabilidad de una accin.
3) La motivacin es un fenmeno interpersonal, algo que ocurre y cambia dentro del
contexto de relaciones humanas.
4) La motivacin es a menudo muy especfica para un curso de accin. Una persona puede
estar no motivada (probabilidad baja) para un tipo de tratamiento o cambio, pero muy
dispuesta a participar en otro.
5) La motivacin es intrnseca y extrnseca. Aunque es posible obligar al cambio de
comportamiento cuando uno tiene el control de las contingencias externas, es ms
probable que perdure el cambio motivado intrnsecamente.
6) La motivacin intrnseca para el cambio es extrada ms que instalada en la persona.

Modelo Transterico de la Motivacin para el Cambio de

James Prochaska y Carlo DiClemente (1984)

James
Prochaska

Modelo global, tridimensional, que es

aplicable a las diversas conductas adictivas y
a otros problemas de salud mental y
conductas de auto-cuidado, y que da cuenta
de los procesos de cambio de quienes
participan en tratamientos formales, o estn
empeados en cambiar su comportamiento
en ausencia de tratamiento.
Transterico = Trasciende al enfoque de
tratamiento especfico, e integrativo a nivel
terico.

Carlo
DiClemente

Tridimensionalidad del Diagnstico Motivacional

Estadios del cambio:

cambio Fases del cambio de acuerdo a la motivacin
o disposicin del usuario.

Procesos de cambio:
cambio Actividades iniciadas o experimentadas por la
persona en proceso de cambio, y que posibilitan pasar de un
estadio al siguiente.
Niveles del cambio:
cambio Problemas psicolgicos susceptibles de ser
tratados, organizados jerrquicamente.

El modelo transterico ha jugado un rol

importante en la transicin hacia nuevos
modelos de intervencin en adicciones. Por
ejemplo, ya no se ven actualmente como
comportamientos adictivos no relacionados el
fumar, el beber, el uso de drogas y el juego.
Los componentes del modelo transterico
fases, procesos y niveles del cambio han
dado apoyo a la concepcin de los
comportamientos adictivos como fenmenos
similares e interrelacionados.
El modelo transterico fomenta la visin de los
comportamientos
adictivos
como
comportamientos, que responden a una
variedad de influencias biopsicosociales e
intervenciones teraputicas.
William R. Miller

Estadios de la Motivacin Para el Cambio

Precontemplacin
Contemplacin
Preparacin
Accin (Actuacin)
Mantencin
(y eventualmente) Finalizacin

Precontemplacin
La pre-contemplacin es la fase en la cual las personas no
estn interesadas en cambiar o tomar acciones en el futuro
cercano, generalmente medido en trminos de los siguientes
6 meses.
Las personas pueden estar en esta fase porque no estn
informados o estn mal informados acerca de las
consecuencias de sus comportamientos.
Tambin pueden estar defensivos, negando que existe un
problema. A menudo son caracterizados en otras teoras como
clientes resistentes, no motivados o que no estn preparados
para la terapia o para los programas de promocin de la salud.
Las personas en la fase de pre-contemplacin subestiman los
beneficios del cambio o sobre-estiman los costos.

Tipos de Precontemplacin
(DiClemente y Velasquez, 2002)

Renuencia,
Rebelin,
Resignacin, y
Racionalizacin

Contemplacin
La contemplacin es la fase en la cual las personas intentan
cambiar en los 6 meses siguientes.
Aunque estn muy conscientes de los pro del cambio, tambin
estn muy conscientes de los contra.
El equilibrio entre los costos y los beneficios del cambio puede
provocar una ambivalencia profunda, la cual puede inmovilizar
a las personas en esta fase durante largos perodos.
Prochaska y DiClemente caracterizan a este fenmeno como
contemplacin crnica o dilacin conductual.
Esos individuos, al igual que los que estn en la fase de precontemplacin, no estn preparados para los programas
orientados a la accin, el paradigma dominante de tratamiento.

Preparacin

En esta fase, las personas intentan tomar acciones en el

futuro inmediato, usualmente medido en trminos del mes
siguiente.
En forma tpica, han tomado alguna accin significativa en el
ao anterior.
Los usuarios en la fase de preparacin tienen un plan de
accin, como asistir a un grupo de recuperacin, consultar a
un consejero, hablar con su mdico, comprar un libro de autoayuda, o apoyarse en un enfoque de auto-cambio.

Accin

La accin es la fase en las cual las personas han hecho

modificaciones observables en su estilo de vida dentro de los
ltimos 6 meses.
No todas las modificaciones del comportamiento son accin.
No cuenta la simple mejora estadstica. Por el contrario, debe
haber una mejora clnica real, donde el criterio ideal de la
accin debe ser la recuperacin.

Mantencin
En la fase de mantencin, las personas estn trabajando para
no volver atrs, pero no aplican los procesos de cambio como
lo hace con frecuencia las personas en la fase de accin.
Estn menos tentados a las recadas y se confan ms en que
pueden continuar con el cambio.
Una razn comn para las personas que recaen
tempranamente en la fase de mantencin es que no estn bien
preparados para prolongar los esfuerzos necesarios para
avanzar en la mantencin.
Muchos piensan que lo peor ocurrir dentro de unas pocas
semanas o unos pocos meses. Si ellos cesan muy temprano
en sus esfuerzos, tienen un gran riesgo de recada.

Prochaska, Norcross y DiClemente, Changing for Good, 1994

Estadios del Cambio y Procesos de Cambio

(Prochaska, 1999)

Precontemplacin

Contemplacin

Preparacin

Accin

Mantencin

Aumento de la
conciencia
Auxilio dramtico
Reevaluacin del
ambiente
Reevaluacin
de si mismo
Autoliberacin
Manejo de contingencias
Relaciones de ayuda
Contra-condicionamiento
Control de estmulos

Niveles de Cambio

Criterio de clasificacin

Niveles de cambio
Sntoma/situacin

Ms consciente y ms
contemporneo

Cogniciones desadaptativas
Conflictos actuales personales

Conflictos de familia/sistema

Menos consciente y
menos
contemporneo

Conflictos intrapersonales

Para qu
complicarnos la vida
realizando un
diagnstico
motivacional?

Porque las investigaciones

muestran que cuando la
intervencin del
terapeuta/consejero se
acomoda/encaja con la
motivacin para el cambio del
usuario, es probable que se
facilite un buen vnculo
consejero-usuario y se
fomente la adherencia del
usuario a un eventual
tratamiento.

Figura 1
56
54

Puntuaciones T

52
Terminacin
Prematura

50

Terminacin
Apropiada

48

Contina en Terapia

46
44

Mantencin

Accin

Contemplacin

Precontemplacin

42

Fase del Cambio Preterapia

J. Prochaska. How Do People Change, and How Can We Change to Help Many More People? , 1999

Figura 2
30
25

Porcentaje

20
P/A
15

C
PC

10
5
0
Pretest

12

18

Perodos de Evaluacin

J. Prochaska. How Do People Change, and How Can We Change to Help Many More People? , 1999

Enfoque Transterico del cambio y poblacin

adolescente

P. Cohen; B. Glaser; G. Calhoun; C. Bradshaw; J. Petrocelli (2005) Examining

Readiness for Change: A Preliminary Evaluation of the University of Rhode
Island Change Assessment Whit Incarcerated Adolescent. Measurement and
Evaluation in Counseling and Development, 38(1)

Esta investigacin observ el desempeo de la Escala URICA en 131

adolescentes (hispanos, afro-americanos y anglosajones) de edades
entre 13 y 17 aos, detenidos en un Centro de Detencin Juvenil. A los
sujetos se les ofreci una entrevista con un consejero en un perodo de
3 a 5 das de haber ingresado al Centro.

La Escala de Evaluacin de la Disposicin para el Cambio de la

Universidad de Rhode Island (URICA) es un Cuestionario de Autoaplicacin de 32 tems, dividido en 4 sub-escalas de 8 tems
(precontemplacin, Contemplacin, Preparacin, Accin y
mantencin) que mide la disposicin para el cambio (teraputico)
del sujeto. Las respuestas se dan en una escala Likert, de 1 (muy
en desacuerdo) a 5 (muy de acuerdo). Las puntuaciones altas
implican una mayor disposicin para el cambio en todas las subescalas, excepto en la Precontemplacin, en la cual los puntaje ms
bajos indican una mayor disposicin para el cambio.

La inspeccin visual del desempeo grupal en el Escala, mostr una

puntuacin ms alta en Precontemplacin, y menor en las otras 3 subescalas, especialmente en Contemplacin y mantencin.
Este hallazgo es similar al encontrado en investigaciones con
consultantes adolescentes no infractores; mientras en pacientes adultos
que inician una psicoterapia se ha encontrado una media casi idntica en
3 sub-escalas.
Sin embargo, se encuentra una mayor puntuacin en Precontemplacin
que en la investigacin con adolescentes no infractores.
Los autores atribuyen esta diferencia al hecho que en general los
adolescentes infractores al momento de ser encarcelados tienden a
culpar/responsabilizar a otros por su condena, y tienden a no
responsabilizarse por su comportamiento.

L. Flores (2005) Evaluacin de los procesos de cambio propuestos por el

modelo transterico, en estudiantes de secundaria y universitarios
consumidores de alcohol. Acta Colombina de Psicologa, 13, 47-78

El autor construy un cuestionario de medicin de los Procesos de

Cambio propuestos por el Enfoque Transterico, para ser aplicado en
estudiantes secundarios y universitarios de Bogot.
El estudio mostr que el cuestionario tiene una buena validez de
constructo y una buena confiabilidad.
Se observ una progresin en el uso de procesos cognitivo-afectivos a
medida que los sujetos avanzaban en la etapas anteriores a la accin; y
una progresin de procesos conductuales a medida que la avanzaban en
la ejecucin de un cambio conductual.

F. Radcliffe (2005) The Formation of the Therapeutic Alliance Wiht the

Trans-Theoretical Stages of Change in Adolescent Inpatients. Doctoral
Thesis, Department of Psychology, St John`s University Jamaica, New York

El propsito de la investigacin fue examinar si la formacin de alianza

teraputica predice el movimiento a travs de las fases del cambio. Se
espera que la alianza teraputica entre clientes adolescentes y sus
terapeutas se desarrollara a travs del tiempo. Se predijo que en la medida
que aumentara la alianza entre los adolescentes y sus terapeutas, los
adolescentes evidenciaran un aumento concomitante en su motivacin al
cambio.
Tambin se busc determinar si la alianza aumentaba sesin a sesin; y
caracterizar cualquier cambio evidenciado en la motivacin para el cambio.
Los sujetos fueron reclutados en un Centro de Tratamiento Residencial.

No se encontr evidencia que los cambios en la puntuacin en el

URICA fueran una funcin de la formacin de la alianza teraputica;
no se encontr que la alianza aumentara sesin a sesin.
El estudio apoya la evidencia que indica que los individuos que no
buscan ayuda en forma voluntaria demoran ms en desarrollar una
alianza positiva.

A. Rochlen, S. Rude, and A. Baron (2005) The Relationship of Client Stages of

Change to Worldng Alliance and Outcome in Short-Term Counseling. Journal of
College Counseling, Volume 8, 52-64

Este estudio evalu la relacin del modelo transterico de Prochaska

con el proceso y el resultado de una consejera breve en estudiantes
universitarios que buscaban ayuda.
Los consultantes respondieron a mediciones de disposicin al cambio,
sntomas psicolgicos y alianza teraputica.
Los
consultantes
en
precontemplacin
evaluaron
menos
favorablemente la alianza teraputica y experimentaron menos mejora
que los clientes en las otras fases.

P. Rosen; M. Hiller; J. Webster; M. Staton; C. Leukefel (2004) Treatment

Motivation and Therapeutic Engagement in Prison-Based Substance Use
Treatment. Journal of Psychoactive Drugs; 36, 3, 387-396

Estudiaron la relacin entre la motivacin para el tratamiento y la

adherencia teraputica en una muestra de 220 internos adultos a
un programa de tratamiento. La adherencia teraputica estuvo
asociada con el reconocimiento del problema y el deseo de
obtener ayuda.
Los autores indican que el reconocimiento de la motivacin interna
puede llevar a un tratamiento ms efectivo del consumo
problemtico de sustancias en internos. Recomiendan las
intervenciones motivacionales pre-tratamiento para los infractores
con baja motivacin interna.

D. Santisteban; L. Suarez-Morales; M. Robbins; J. Szapocznik (2006) Brief

Strategic Family Therapy: Lessons Learned in Efficacy Research and Challenges
to Blending Research and Practice. Family Process; 45, 2; 259-271

La adherencia a tratamiento de los miembros de la familia ha sido el mayor

desafo en el campo de la terapia familiar, y particularmente en el
tratamiento de consumo problemtico de drogas. Rara vez todos los
miembros de la familia participan entusiastamente en la terapia cuando
slo uno de los miembros de la familia muestra sntomas.
Los estudios indican que la adherencia aumenta cuando los terapeutas
comienzan el proceso diagnstico y realizan intervenciones que apuntan a
la adherencia a tratamiento, antes de encontrarse cara a cara con la
familia; es decir, a travs del telfono (es decir, una pre-entrevista).
El trabajo diagnstico implica explorar e identificar los obstculos
sistmicos para lograr que toda la familia acuda a una sesin.
El trabajo para el fomento de la adherencia implica realizar intervenciones
hechas a medida de las necesidades especficas de la familia.

Objetivo de las intervenciones motivacionales

Cuando buscamos fomentar la disposicin hacia el cambio
de estilo de vida de los consultantes, estamos implicando
que nuestras intervenciones buscan PERTURBAR al
usuario.
Es decir, inmutar, trastornar el orden y concierto, o la
quietud o el sosiego de algo o alguien (Diccionario de la
Lengua Espaola, Vigsima Primera Edicin).
El resultado de esa perturbacin no depende de nosotros,
sino que de los procesos reflexivos de los usuarios.
El cambio se produce como resultado de las alteraciones
en la organizacin y estructura del sistema de
significados preexistente [en el individuo] (Karl Tomm,
1988).

Qu propone la literatura de la teora motivacional del

cambio teraputico para esa PERTURBACION?

Enfoque Transterico de J.
Prochaska y C. DiClemente

Entrevista Motivacional de
W. Miller y S. Rollnick

Fomentar/activar los
procesos de cambio de los
usuarios

Extraer y reforzar
selectivamente los propios
comentarios automotivadores del cliente,
expresiones de
reconocimiento de
problemas, preocupaciones,
deseos e intenciones para
cambiar, y la habilidad para
cambiar.

Qu enfoque elegir?

La pregunta est mal planteada, y debiera ser reemplazada por:

Segn el entorno teraputico en el cual se busca PERTURBAR al
usuario, cul es el enfoque ms adecuado?

La respuesta es la siguiente:
La Entrevista Motivacional est diseada para ser implementada
en entrevistas individuales; mientras que el fomento/activacin
de los procesos de cambio puede realizarse en entornos
grupales.

Primer Desafo:
Cmo perturbar a un consultante en
Precontemplacin?

Al relacionarnos con el cliente como un colega o un cocoterapeuta, esperamos fomentar un clima de cooperacin y
apertura, en el cual los clientes aprendan a percibir sus
comportamientos adictivos como algo respecto a lo cual ellos
pueden hacer algo, ms que como una indicacin de lo que
ellos son.
son. Al adoptar este enfoque objetivo e imparcial, los
clientes pueden liberarse de la culpa y la defensividad que
dificultara su percepcin del problema y su reporte adecuado
de los deseos de consumo, los craving y los deslices.
G. Marlatt,
Marlatt, G. Parks & K. Witkiewitz (2002) Clinical Guidelines
for Implementing Relapse Prevention Therapy.
Therapy.

Integracin del enfoque Transterico del Cambio y la Entrevista

Motivacional para la perturbacin del usuario en estado de
precontemplacin

La conexin ms obvia entre la entrevista motivacional y las fases

del cambio [del enfoque transterico] es que la entrevista
motivacional es un excelente estilo de consejera para usar con los
clientes que estn en las primeras fases. Quienes estn en
precontemplacin no quieren que les entreguen charlas ni tcnicas
de accin cuando no estn preparados para cambiar.
(DiClemente y Velasquez, 2002)

El estilo de perturbacin (intervencin) necesita acomodarse al

tipo de precontemplacin presentada por el usuario.

Precontemplacin Renuente
Renuente

Se sugiere que el terapeuta asuma una posicin en la cual

escucha al usuario en una forma sensible, emptica y lo provea
de retroalimentacin (si es que puede entregrsela).
Al otorgrsele libertad a los usuarios para que tomen sus propias
decisiones, los terapeutas facilitan una situacin donde la
posibilidad del cambio puede ser tratada en una forma no
amenazante.

Precontemplacin Rebelde
Rebelde

Se sugiere que el terapeuta otorgue libertad al usuario para que

exprese sus sentimientos respecto al cambio, mientras se est
dirigiendo su energa en una direccin positiva.
Por ejemplo, cuando un consejero est de acuerdo con la persona
que uno no puede obligarlo a cambiar, y de hecho el consejero ni
soara con hacerlo, a menudo se debilita la fuerza de sus
argumentos.
Una estrategia es entregar un men de opciones al usuario;
Estimular a los clientes a pensar respecto a las opciones
disponibles; por ejemplo hacer cambios pequeos en lugar de una
abstinencia total y abrupta, puede abrir las puertas a la posibilidad
del cambio.
Recurdese que estas personas han invertido mucha energa
personal en su comportamiento.

Precontemplacin Resignada
Resignada
Walter y Daniels (1998) examinaron una variante de la
resignacin cese desesperanzado en una muestra de
fumadores en la fase de precontemplacin.
Los individuos que obtuvieron puntuaciones muy altas en una
medicin de desesperanza, tenan niveles de tentacin para
fumar que eran muy elevados y excedan a su confianza en la
abstinencia, excedan en nmero a quienes obtuvieron
puntuaciones ms bajas en la medicin.
La estrategia sugerida con estas personas es inspirar esperanza y
explorar las barreras para el cambio.
Se sugiere construir confianza de a poco, ayudndolas a tomar la
decisin de comenzar un cambio pequeo y reafirmarlas ante cada
xito, aunque sea pequeo.

Precontemplacin Racionalizadora
Racionalizadora

Walter y Daniels (1998) tambin examinaron una caracterstica

etiquetada como minimizacin del dao entre los fumadores en
precontemplacin. Los fumadores que obtuvieron puntuaciones
elevadas en la escala de minimizacin del dao demostraron
niveles significativamente bajos en los procesos cognitivos de
cambio, como la concienciacin y la evaluacin de si mismos.
Se sugiere escuchar y ser empticos con estos usuarios, y
comenzar abordando las cosas buenas de su consumo de
sustancias; posteriormente, quiz estos usuarios estn dispuestos
a considerar las cosas no tan buenas del mismo.
Se sugiere que el terapeuta se abstenga de destacar los contra
del comportamiento.

Sugerencias desde la Terapia Sistmica Breve para

la intervencin en la precontemplacin

La mejor posicin que puede tomar el terapeuta es ser sincero y

veraz, respetar la autodeterminacin del paciente para establecer
objetivos y confiar en que tiene la inteligencia suficiente para
descubrir lo que le conviene. [El terapeuta] debe descubrir lo que
es importante para el cliente. (Berg y Miller, 1996)

Descubra al comprador oculto

El consultante puede no estar dispuesto para trabajar respecto a
su consumo de sustancias (problema por el cual ha sido
derivado a tratamiento), pero puede estar motivado a tratar
alguna otra cosa.
Comience trabajando esa otra cosa!
Descubra al otro comprador
Esto implica entrar en contacto con la fuente de la derivacin,
para descubrir sus expectativas del tratamiento. Esto favorece
que esa fuente participe y coopere con el probable tratamiento.

Descubra lo que el usuario quiere para si mismo

Acepte los objetivos del usuario para acudir a un eventual

tratamiento, aunque ellos pueden no implicar, en un principio,
la abstinencia de la sustancia.
Elogie al consultante.

Pdale al usuario su opinin acerca de las exigencias de la

fuente de derivacin.