Historia Clinica

APELLIDO PATERNO
N DE CAMA
Solis
-04
APELLIDO MATERNO
Gutirrez
NOMBRE
Moises
N DE H. CLINICA
PED
FECHA Y HORA: 15/04/2015

Procedencia: Toro Toro
Edad: 11 meses
Fecha de Nacimiento:
01/05/2014
Nombre de la madre, direccin y telfono: Albina Gutirez Chilimarca
Fuente de la historia: la madre que merece confianza
Motivo de la consulta: Fiebre, tos y dificultad respiratoria
Enfermedad actual: lactante menor que presenta a un cuadro de tos no

productiva , alzas trmica no cuantificadas y dificultad respiratoria con evolucin de
cuatro semanas aproximadamente, acompaado de falta de apetito y ausencia de
micciones, es llevado a consulta privada donde es tratado con cofalgina 2ml IM stat,
proctopirina infantil supositorio, Nodolax gotas, gentamicina 80mg y azitroalcos
200mg/5ml. Con todo lo anterior no muestra mejora y es traido a este centro de salud
por su madre, ingresado por emergencia, es nebulizado y enviado a casa con
indicaciones de hospitalzacin y tratamiento con azitromicina. El da jueves 09 es
internado por emergencia a las 17:00 horas presentando dificultad respiratoria severa,
alzas trmicas, falta de apetito y somnoliento.
Antecedentes del EMBARAZO: paciente de sexo masculino producto de
quinto embarazo.
A parto: parto normal eutcico
Peso de nacimiento: 3.600kg
Talla: 50cm
permetro ceflico: APGAR: llanto inmediato
A Post parto: Desarrollo psicomotor
Primera sonrisa: 2 meses Sostn ceflico: 3
meses
Se sent solo: 7 meses
todava no
Primera palabras: 10 meses
Gate: 9 meses
Camino solo:
Control de esfnteres: todava no
Antecedentes ALIMENTARIOS:
seno materno exclusivo: S
hasta: 6 meses
Papillas desde: 6 meses
Alimentacin actual (detallado): sopas, arroz, menestras, fideos, carnes,
leche
Antecedentes INMUNOLOGICOS
30/07/14
BCG: 12/05/14
Polio:
30/09/14
02/12/14
Rotavirus: 30/07/14
30/09/14
Pentavalente:
30/07/14
30/09/14
02/12/14
Otras vacunas: Neumococica: 30/07/14
13/12/14
Antecedentes PATOLGICOS: no refiere

ALERGIAS: no refiere
Antecedentes
QUIRURGICOS: no refiere
Antecedentes TRAUMATICOS: Cadas de la cama
Antecedentes TRANSFUSIONALES: no refiere
Antecedentes FAMILIARES:
- Abuelos maternos: muertos, aparentemente por causas
naturales
- Abuelos paternos:
abuelo fallecido, desconoce la causa
Abuela viva, aparentemente sana
- Madre: viva, aparentemente sana
- Padre: vivo, aparentemente sano
- Hermanos: 04 vivos aparentemente sanos
REVISION POR SISTEMAS
SCP: referido en enfermedad actual
SGU: Sin particular
SNC: Sin particular

SGI: Sin particular
SME: Sin particular
EXAMEN FISICO:
Peso: 8500kg
A) Estado General: lactante mayor en aparente buen estado general,
Talla: 70cm
afebril, intranquilo e hipereactivo.
Signos vitales
T:
FC: 105 lpm

PA:
FR: 60
SatO2:
B) Estado Regional: Piel y anexos: elasticidad y turgencia conservada

Cabeza: normocefalo, con implantacin pilosa normal (ya cerraron sus
fontanelas que se pone)
- Facies: lgido
- Ojos: simtricos, pupilas isocoricas fotoreactivas, mucosa
conjuntival normohidratada ligeramente palida? Se pone asi?
- Odos: de implantacin normal
Nariz: pirmide nasal conservada, fosas nasales permeables,

mucosa?????
Boca: mucosa oral humeda
Cuello: cilndrico, mvil, sin ndulos a la palpacin

Trax (I-Pa-Pe):
palpado??
I: dice aca que deberia haber visto escuchado
Pa:
Pe:
Corazn (A): ritmico, regular, normofrnico, sin soplos a la
auscultacin
Pulmones (A): murmullo vesicular conservado en ambos
campos pulmonares
Abdomen (I-Pa-Pe):
I: dice aca lo mismo que arriba??
Pa:
Pe:
Genitales: de forma y aspecto normales para el sexo masculino propios
para la edad
Extremidades: tono y trofismo conservado
Examen neurolgico: ?????????????????
Impresin Diagnstica: - Bronconeumona en tratamiento

- Peso y talla bajo
- vacunas completas
Conducta:
- Internamiento
Medidas Generales:
- Lactancia materna
- Dieta blanda y blanca
- Control de signos vitales cada 8 horas
- Control de dificultad respiratoria cada 30 minutos
- Posicin semifowler
- Nebulizacin con suero fisiolgico cada 6 horas
- Fisioterapia respiratoria
- Dextrosa 5% 500ml en 24 horas pasar a 6 gotas/minuto
- Penicilina sdica 318 000 UI cada/6horas EV (resistente)
- Ibuprofeno susp. 4,3ml cada/8 horas
- Hemograma
- Parcial de orina
- Coproparasitologico
Radiografia de trax
Cuidados de enfermera y comunicar cambios.
Por presentar resistencia a penicilina sdica se cambia el
antibitico por :
Cefotaxima 283mg cada/8horas EV.

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APELLIDO PATERNO

FECHA Y HORA: 15/04/2015

Enfermedad actual: lactante menor que presenta a un cuadro de tos no

Primera sonrisa: 2 meses Sostn ceflico: 3

Control de esfnteres: todava no

Antecedentes PATOLGICOS: no refiere

SNC: Sin particular

FC: 105 lpm

B) Estado Regional: Piel y anexos: elasticidad y turgencia conservada

Nariz: pirmide nasal conservada, fosas nasales permeables,

Cuello: cilndrico, mvil, sin ndulos a la palpacin

I: dice aca que deberia haber visto escuchado

Impresin Diagnstica: - Bronconeumona en tratamiento

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