Sergio Bernales - 1 - HISTORIA CLINIC-para Alumnos

HISTORIA CLINICA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
SERVICIO: Medicina Interna
H.Cl. N : 43679512845
CAMA N : 66
ECTOSCOPIA:
Paciente mujer de aproximadamente de 40 aos, en postura decubito lateral ,
de mal estado general, regular estado de nutricion, regular estado de nutricin,
con mascaraa y canula de oxigeno , con una fascie caquexica, de tipo
constitucional leptosomico
ANAMNESIS:
1. Datos de Filiacin:
Apellido y Nombre: Maria Pea Espinoza
Edad: 32 aos
DNI: 38951472
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado Civil:Casada
Grado de Instruccin: Secundaria Completa
Idioma: Espaol
Religin:Ctolica
Ocupacin: Ama de Casa
Lugar de Nacimiento:Lima
Fecha de Nacimiento: 13/10/1981
Lugar de Procedencia: Puente piedra
Domicilio: Mz A Lt 18 Villa los reyes - Ventanilla
Telfono: 543 - 1460
Persona Responsable: Flor Espinoza
Fecha de Ingreso al Hospital:24/02/2014
Modo de Ingreso: Emergencia
Fecha de Ingreso al Servicio:09/03/2014
2. Enfermedad Actual:
Tiempo de Enfermedad: + 3 dias
Episodio actual: ---
Forma de Inicio: Insidioso

Curso: Progresivo
Sntomas y signos principales: Dificultad Respiratoria.
Relato cronolgico:
Paciente refiere que inicio el cuadro en el epigastrio, con llenura, precoz y
perdida de peso, por la que decide ir al hospital de la solidaridad donde le
diagnosticarongastritis por Helicobacter pylori, se le tratamiento con omeprazol
y bismutol, en esa ocasin se le reazlizo una biopsia con un resultado
comparable con un carcinoma poco diferenciado con algunos celular de anillo
en sello, con este resultado , ingresa al servicio de emergencia iniciando con
una dificultad respiratoria, se le realiza una TC toracica encontrandose derrame
pleural bilateral, se le realiza una toracocentesis evacuatoria encontrandose en
el PAP carcinoma poco diferenciado con algunas celulas en anillo en sello por
lo que ingresa al servicio de medicina.
3. Funciones Biolgicas:
Apetito: disminuida. Refiere que cosume dieta blanda
Sed:Conservado
Diuresis:onservada
Catarsis:Conservada
Sueo:Aumentado
Variacin de Peso:Perdi aprox. 2 kilos
4. Antecedentes
........................................................................... Ante
cedentes Personales:
a.1. Antecedentes Generales:
Vivienda: Material Noble
Luz: Agua: Si
Desage: Si
Con 5 habitaciones para 4 Personas
Crianza de animales: Ninguno

Alimentacin: Aduceuada
a.2.Antecedentes Fisiolgicos:
Prenatal: Normal
Natal:No Recuerda
Postnatal:Adecuada , sin complicaciones
Inmunizaciones: Completas
a.3.Antecedentes Ginecolgicos:..................................
Menarquia: 12aos
Rgimen cataminal (RC) : 3 dias (30 Dias)
Fecha de ultima regla (FUR): no recuerda
Papanicolaou (PAP): Octubre 2009
Fecha de ultimo parto (FUP): 28/12/2006
Inicio de relaciones sexuales (IRS): 16 aos
a.4. Antecedentes patolgicos:
Hepatitis ( x )
Tuberculosis ( x )
Hipertensin Arterial ( x )
Infeccin Urinaria ( x )
Infeccin de transmisin sexual ( x )
Diabetes Mellitus ( x )
Otros:
Cancer de Estomago (Febrero 2013)
Gastritis por Helicobacter Pylori, en tratamiento (Marzo 2012)
Hospitalizaciones previas: Ninguna
Cirugas previas: Ninguna
Contacto con TBC: Hace 3 dias
a.5 Hbitos nocivos:
Alcohol ( x )
Tabaco ( x ) Caf ( x )
Drogas ( x )
II. REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y SISTEMAS:

-CABEZA: cefalea ( ) Lesiones ( )
-OJOS: Correctores ( ) diplopa ( ) escotomas (
) dolor (
-OIDOS: tinnitus ( ) dolor (
) secreciones (
-NARIZ: epistaxis ( ) secreciones (
) hipoacusia (
) dificultad para respirar (
-OROFARINGE: dolor de garganta ( ) disfagia ( ) odinofagia ( )

defect. dentales ( )
-CUELLO: dolor (
) rigidez ( ) tumoraciones ( ) bocio (
-MAMAS: tumoraciones (
) dolor ( ) secreciones (
-RESPIRATORIO: tos ( ) hemoptisis ( ) expectoracin ( ) disnea ( )

dolor ( )
-CARDIOVASCULAR: palpitaciones ( ) dolor precordial ( ) edema ( )
laudicacin intermitente ( )
-SISTEMA GASTR.:epigastralgia ( ) acolia ( ) clico biliar ( ) naseas ( )
vmitos ( ) dispepsia a grasas ( ) hematemesis ( ) melena ( )
hematoquezia( ) estreimiento ( ) pirosis ( ) diarrea ( ) hipo ( ) distensin
abdominal ( )
-GENITO URINARIO: disuria ( ) polaquiuria ( ) tenesmo vesical ( )
incontinencia ( ) nicturia ( ) enuresis ( ) coluria ( ) hematuria ( )
dolor lumbar( ) clico renal ( ) descarga uretral ( ) ulcera ( ) flujo vaginal ( )
prurito vulvar ( )
-........................................................................................ SIS.
NERVIOSO: mareos ( ) alteraciones de la conciencia ( ) convulsiones( )
alteracin de la conducta ( ) paresias ( ) parestesias ( ) vrtigo ( ) ataxias ( )
-........................................................................................ APA
RATO LOCOMOTOR: rigidez ( ) calambres ( ) dolor articular ( )
debilidad ( ) deformaciones ( ) tumefaccin ( ) dolor muscular ( )
III. EXAMEN FISICO
Funciones Vitales
Temperatura: 37.4
Presin Arterial: 120/80
Frecuencia Cardiaca: 50
Frecuencia del pulso: 54
Frecuencia Respiratoria: 24
Talla: 160 Peso:50 Indice Masa Corporal: 19.5
EXAMEN GENERAL:
Aspecto ( Inspeccin) General:
Paciente mujer de 32 aos , LOTEP regular MEG, REN , REH, Con
canula y mascara de oxigeno, tubo de toractoma, en el hemitorax
izquierdo.
Piel y Anexos (Faneras):
Piel meztisa, fra, elastica, no se observa lesiones, se videncia manchas rojas
en el tobillo.
Tejido Celular Subcutneo:
Presencia de edema de miembros inferiores
Sistema Linftico:
No se observa ninguna nodulacion o elevancion.
Sistema Osteomioarticular (SOMA):
No hay presencia de alteraciones.
EXAMEN REGIONAL:
CABEZA:
Crneo: Normocefalo de numeros cabello (cada)
Cara: Simetrica sin alteraciones
Ojos: Pupila CIRLA no plidez no ictericia
Nariz: Normal
Odos:Sin ninguna alteracion
Boca: Mucosa oral poco conservada
Labios: Deshidratados
Lengua: Geografica
Dientes: Completos
Mucosa Oral: Normal
Paladar: Sin ninguna alteracion.
Faringes y Amgdalas: Sin ninguna alteracion.

CUELLO:
Simetrico, movil, no doloroso a la palpacin, no adenopata
MAMAS:
Atrofiadas, no masas.
TORAX Y PULMONES:
Torax Simetrico, matidez en las bases de hemitorax izquierdo, Murmullo
Vesicular en base del hemitorax izquierdo, crepitos en las bases izquierda ,
tubo de drenaje en Sei con LMA.
CARDIOVASCULAR:
RCR en bP, no soplos en IY (-), pulso periferico (+)
ABDOMEN
RHA (+), Bld no doloroso a la palpacin.
GENITOURINARIO:
Puntos dolorosos :
PPL ( - )
PRU sup ( - )
EXAMEN NEUROLOGICO:
Nivel de conciencia: LOTEP regular.
Funciones Cerebrales Ssuperiores: Sin alteraciones
Funciones Motoras: Fuerza Muscular conservada.
Funciones Sensitivas: Sin alteraciones
ROT: Conservado
Examenes Auxiliares Preliminares:
Pt 50/g/dl alb . 2.40 g/dl , Ca 8.30 mg/dl
PCR 2.78 mg/dl .
AGA: ph 7.46 , pCO2 87.2, pO2 64
TAC torx, TAC abdominal, PAP liquido pleural
Vejiga :
IMPRESIN DIAGNOSTICA : NM estomago con metastasis de pulmn.

IRA tipo 1 , Efusin Pleural.

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Episodio actual: ---

Forma de Inicio: Insidioso

Crianza de animales: Ninguno

Infeccin de transmisin sexual ( x )

II. REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y SISTEMAS:

-OIDOS: tinnitus ( ) dolor (

-NARIZ: epistaxis ( ) secreciones (

) dificultad para respirar (

-OROFARINGE: dolor de garganta ( ) disfagia ( ) odinofagia ( )

) rigidez ( ) tumoraciones ( ) bocio (

-RESPIRATORIO: tos ( ) hemoptisis ( ) expectoracin ( ) disnea ( )

Faringes y Amgdalas: Sin ninguna alteracion.

IMPRESIN DIAGNOSTICA : NM estomago con metastasis de pulmn.

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