CAPTULO 7

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

GUA CLNICA PARA LA ATENCIN DE

INFECCIN DE VAS URINARIAS NO
COMPLICADA
Hortensia Reyes Morales. Medicina familiar
Humberto Daz Ponce. Infectologa
Sergio Pastrana Gonzlez. Medicina familiar
Luisa Estela Gil Velzquez. Medicina familiar
Moiss Coyoc Mndez. Gineco-obstetricia
Irma Lince Fras. Medicina general

Intr
oduccin
Introduccin
Las infecciones de vas urinarias son causa
frecuente de morbilidad y se encuentran entre los diez
primeros motivos de consulta en medicina familiar. De
acuerdo con las condiciones o factores del paciente
que influyen en la decisin teraputica y el pronstico,
se dividen en infecciones de vas urinarias no
complicadas y complicadas. Las infecciones de vas
urinarias no complicadas en adolescentes y adultos
pueden ser tratadas en forma ambulatoria y sin
necesidad de un elevado nmero de exmenes de
laboratorio, lo que impacta en una reduccin del costo
de la atencin tanto para el paciente como para la
institucin; su pronstico es bueno debido a la baja
proporcin de fallas teraputicas.
El propsito de esta gua es proporcionar a los
mdicos familiares una herramienta que, con los
recursos a su alcance, sea aplicable en su prctica
clnica y le permita una adecuada toma de decisiones.

Objeti
vo
Objetiv
Otorgar recomendaciones basadas en la mejor
evidencia disponible para el diagnstico y tratamiento
de infeccin de vas urinarias no complicada.

Usuarios
Mdicos familiares.

Poblacin blanco
Hombres y mujeres desde el inicio de vida
sexual activa hasta los 60 aos de edad.

Definicin de infeccin de vas urinarias no

complicada
Cistouretritis y pielonefritis aguda que ocurren en
individuos sin factores de complicacin.

Seleccin de las eevidencias

videncias
1. Palabras clave para la bsqueda: urinary tract
infections, acute cystitis, acute pyelonephritis,
UTI, urinary tract infections in women, urinary
tract infections in adults.
2. Bases de datos consultadas: Cochrane Library,
Medline y bsqueda dirigida de las guas para la
prctica clnica que existieran publicadas en las
diferentes pginas electrnicas.

Guas de prctica clnica para medicina familiar

3. Se identificaron seis artculos en el registro de
ensayos controlados en la Cochrane Library y
desde 1995 cincuenta y seis artculos en la base de
datos de Medline. Fueron identificadas tres guas
clnicas para infecciones urinarias agudas no
complicadas en mujeres y una gua clnica para
adultos en general.
4. Las guas clnicas y los ensayos clnicos fueron
reproducidos y entregados para su lectura individual a cada uno de los integrantes del equipo
constructor de la gua. La seleccin de los
artculos se efectu de acuerdo con la mejor
evidencia para cada uno de los puntos de la gua
clnica.

Clasificacin del nivel de la evidencia y de la fuerza de la

recomendacin
Categora de la evidencia
Ia.Evidencia para meta-anlisis de
estudios clnicos aleatorizados

Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en
evidencia categora I

Ib. Evidencia de por lo menos un

estudio clnico controlado
aleatorizado
IIa. Evidencia de por lo menos un
estudio controlado sin
aleatorizacin

B. Directamente basada en
evidencia categora II o
recomendaciones extrapoladas
de evidencia I

IIb. Al menos otro tipo de estudio

cuasiexperimental o estudios de
cohorte
III. Evidencia de un estudio
descriptivo no experimental, tal
como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y
controles y revisiones clnicas

C. Directamente basada en
evidencia categora III o en
recomendaciones extrapoladas
de evidencia categoras I o II

IV. Evidencia de comit de

expertos, reportes, opiniones o
experiencia clnica de
autoridades en la materia o
ambas

D. Directamente basadas en
evidencia categora IV o de
recomendaciones extrapoladas
de evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical

guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;318:593-59

82

Gua clnica para la atencin de infeccin de vas urinarias no complicada

Algoritmo 1. infeccin de vas urinarias no complicada diagnstico

Diabetes
Tipo 2

S
Con factores de
complicacin?

Gua
Atencin
Prenatal

Embarazo

No

Datos clnicos indispensables:

Disuria

Polaquiuria

Urgencia urinaria

Gua
Diabetes

Referencia
2 nivel

Otros

Mujer: Gua Cervicovaginitis

Hombre: ETS

Descarga vaginal
o uretral?

5
No

Fiebre > 38 y/o

dolor fosa renal?

No

Cistouretritis

Pielonefritis

Disponibilidad
de laboratorio?

Signos de
respuesta
inflamatoria
sistmica?

10
No
No

Tira reactiva
o microscopa

POSITIVO

Tira reactiva y
urocultivo e iniciar
tratamiento

7
Decidir tratamiento con
base en al menos 2 datos
clnicos indispensables

NEGATIVO

Referencia 2
nivel

Iniciar
tratamiento

Importante: Los nmeros en los cuadros guan al lector

para su ubicacin en el texto para la explicacin de
cada punto de las recomendaciones (Ver Anotaciones del
Algoritmo)

83

Guas de prctica clnica para medicina familiar

Algoritmo 2. Infeccin de vas utinarias no complicada. Tratamiento

Tratamiento no farmacolgico
Aumento de ingesta de lquidos
Informacin de signos de alarma
Educacin sobre factores de riesgo
11

Cistouretritis

Hombre
1a. Eleccin
TMP/SMX (7 das)
2a. Eleccin
Ciprofloxacina (7 das)
Nitrofurantoina (7 das)
12

Remisin de
sntomas en 3 das?
13

Mujer
1a. eleccin
TMP/SMX (3 das)
2a. Eleccin
Ciprofloxacina (3 das)
Nitrofurantoina (7 das)

Si

Si

negativo

Tratamiento con la 2
eleccin

Referencia a 2 nivel

84

Cultivo entre la
primera
y segunda semana
Posterior al trmino
de tratamiento

positivo

Si

Mejora
48-72 horas?
16

No

Alta

Re-evaluacin clnica
14

No

1a. Eleccin
Ciprofloxacina (14 das)
2a. Eleccin
TM/SMX (14 das)
15
12

No

Remisin?

Pielonefritis

Seguimiento clnico
18

Referencia a urgencias
2 nivel para atencin
Inmediata
19

Gua clnica para la atencin de infeccin de vas urinarias no complicada

Anotaciones a los algoritmos

La numeracin consecutiva que aparece en el
algoritmo de la gua clnica, identifica los conceptos
y/o el sustento de las recomendaciones. Los nmeros
romanos identifican la categora de la evidencia y las
letras la fuerza de la recomendacin.

Algoritmo 1
1. Datos clnicos1,2 (III, C).
Indispensables:
1. Disuria
2. Polaquiuria
3. Urgencia urinaria
Necesarios para clasificacin de variedad clnica
y gravedad:
1. Temperatura ( 38C)
2. Frecuencia respiratoria y cardiaca (taquicardia
y taquipnea)
3. Estado de hidratacin (deshidratacin)
4. Dolor unilateral en fosa renal
Para identificar la variedad clnica de infeccin
de vas urinarias, se recomienda la exploracin
dirigida del paciente en relacin con los datos
clnicos necesarios3,1,2 (Ia, A, III, C).
2. Infeccin de vas urinarias complicada
Definicin: datos clnicos indispensables de
infeccin de vas urinarias ms un factor de
complicacin.
Factores de complicacin:
Diabetes mellitus, embarazo,
inmunosupresin como tratamiento con
esteroides o quimioterapia, insuficiencia
renal, oligricos o anricos por otros
padecimientos, hospitalizacin en las
ltimas 2 semanas, falla del tratamiento
antibitico en los ltimos 3 meses, litiasis
renal, anomalas estructurales o funcionales
conocidas de vas urinarias (no
ginecolgicas), procedimientos invasivos de
vas urinarias en las ltimas dos semanas,
ms de 3 IVU en el ltimo ao (infeccin
recurrente) y trastornos de la esttica plvica
(cistocele, prolapso vesico-uterino,
uretrocele, rectocele)1,2,4 (III, C).
Conducta a seguir en casos de infeccin de vas
urinarias complicada:
3. Tratamiento de acuerdo con guas clnicas: diabetes
mellitus y embarazo.
4. Refer
encia a: 1,2,4 (III, C)
Referencia
Medicina interna: inmunosupresin,
insuficiencia renal, hospitalizacin en las
ltimas 2 semanas, recada en los primeros 3

atamiento de infeccin
meses posterior a tr
tratamiento
urinaria.
Urologa: litiasis renal, anomalas
estructurales o funcionales conocidas de vas
urinarias (no ginecolgicas), procedimientos
invasivos de vas urinarias, infeccin
recurrente.
Ginecologa: Trastornos de la esttica plvica.
encial. En caso de descarga
5. Diagnstico difer
diferencial.
vaginal o uretral, debe ser considerada la
probabilidad de enfermedades de transmisin
sexual y cervicovaginitis.
6. Cistouretritis. Presencia de datos clnicos indispensables y ausencia de datos clnicos necesarios.
7. Diagnstico complementado con laboratorio. Al
menos uno de los datos clnicos indispensables,
ms tira reactiva positiva a estearasa de leucocitos
y/o nitritos, o leucocituria en el examen
microscpico de orina (10 ms leucocitos por
campo)5 (III, C).
La estearasa de leucocitos, que es un estimador
indirecto de la presencia de leucocituria, ha
mostrado una sensibilidad de entre el 75 y el 90%
y especificidad del 95%, aunque el valor
predictivo positivo es de solo el 50%, lo que
propicia sobretratamiento. Para la realizacin de la
prueba de la tira reactiva, en los casos en que la
muestra no se analiza de inmediato, se requiere
agitar previo a la introduccin de la tira2,6 (III, C).
La realizacin de urocultivo para sustentar la
decisin teraputica inicial no se recomienda por
las siguientes razones:
- Escherichia coli es responsable de ms del
80% de los cuadros de cistouretritis no
complicada7 (III, C).
- Se ha demostrado que en ms del 90% de
los casos de infeccin de vas urinarias no
complicada (cistouretritis), sta responde a
tratamiento sin necesidad de urocultivo8.
8. Diagnstico basado en datos clnicos
clnicos. Dos o ms
de los datos clnicos indispensables da una
probabilidad del 70 al 80% para infeccin de vas
urinarias; la presencia de disuria sola da una
probabilidad del 25% para el diagnstico correcto.
La presencia de hematuria o de otros signos en el
rea urogenital como leucorrea o descarga uretral,
disminuye la probabilidad de infeccin de vas
urinarias2 (III, C).
9. Pielonefritis aguda. Datos clnicos indispensables
de infeccin de vas urinarias, ms fiebre
(temperatura mayor de 38 C) y/o presencia de
dolor unilateral en fosa renal. Dependiendo de la
85

Guas de prctica clnica para medicina familiar

gravedad de la enfermedad pueden presentarse
nusea, vmito, calosfros o dolor abdominal.
Adicionalmente al cuadro clnico se recomienda
exmenes de laboratorio para la confirmacin del
diagnstico. Los exmenes recomendados son los
mencionados para cistouretritis, ms urocultivo. El
tratamiento indicado debe iniciarse de manera
inmediata en cuanto se efecte la toma de muestra
del urocultivo2,3 (Ia, A; III, C)
10. Signos de respuesta inflamatoria sistmica. En los
casos graves pueden presentarse signos de
respuesta inflamatoria sistmica, como son
taquicardia y taquipnea o deshidratacin, con
ataque al estado general. En cualquiera de los dos
casos se recomienda tratamiento intrahospitalario2
(III, C).

Algoritmo 2
11. Tratamiento no farmacolgico
a) Indicacin de aumento en la ingesta de
lquidos (al menos 8 vasos de agua)
b) Informacin al paciente acerca de la causa
de la enfermedad, de recadas y de signos de
alarma que requieren atencin (aparicin de
exantema, vmito que imposibilite la ingesta
de medicamentos, agravamiento de sntomas
o aparicin de nuevos).
c) Educacin para favorecer el cumplimiento
del tratamiento indicado (an despus de la
remisin) y para reducir factores de riesgo
modificables. Se recomienda la participacin
del equipo de salud de la unidad de
medicina familiar, as como del personal
orientador tcnico-mdico y de trabajo
social de los Centros de Seguridad Social
(CSS).
Factor
es de riesgo
actores
riesgo. Los principales factores de riesgo
para infecciones de vas urinarias son: inicio de la
vida sexual,9 (III, C) falta de vaciamiento de la
vejiga posterior a la relacin sexual, uso de
espermaticidas, uso de condn,10 (III, C) prctica
sexual anal, hbitos higinicos deficientes en
genitales externos y vulvovaginitis11 (IV, D).
Debido a que en adolescentes la infeccin de vas
urinarias es un marcador de actividad sexual, se
recomienda invitacin al mdulo de atencin
integral al adolescente de los CSS o a los grupos
educativos de adolescencia en la unidad mdica2,12
(IV, D).
Tratamiento farmacolgico
12. Cistouretritis. En mujeres, existe suficiente
evidencia para apoyar el tratamiento corto (3 das)
86

con trimetoprim-sulfametoxazol como primera

eleccin o ciprofloxacina como segunda eleccin.
Cuando se utiliza nitrofurantoina como
medicamento de segunda eleccin, o cuando el
paciente es del sexo masculino, la evidencia
existente permite recomendar que la duracin del
tratamiento sea de 7 das1,2,3,13,14 (Ia, A; Ib, B; III, C).
Los efectos adversos ms frecuentes son comunes
para trimetoprim/sulfametoxazol, nitrofurantoina y
ciprofloxacina: trastornos gastrointestinales como
nusea, vmito y dolor abdominal; mareos;
cefalea; rash cutneo15 (III, C).
13. Remisin. En casos de remisin del cuadro clnico
no se requieren estudios de seguimiento14,16 (III, C;
IV, D).
14. Persistencia de sntomas. Si los datos clnicos
persisten, se recomienda la exploracin dirigida
buscando otras enfermedades genitourinarias y
tener presente la posibilidad de pielonefritis1 y de
factores de complicacin (III, C).
15. Pielonefritis. El tratamiento ambulatorio para
pielonefritis est indicado en los casos sin
respuesta inflamatoria sistmica y en quienes se
asuma que tendrn cumplimiento al tratamiento.
La decisin del tratamiento se efecta
independientemente del sexo del paciente. La
evidencia apoya que el tratamiento debe ser
durante 14 das. La mejor evidencia para la
seleccin del antibitico est a favor de
ciprofloxacina y como alternativa se recomienda
utilizar trimetoprim-sulfametoxazol. No est
recomendado el uso de ampicilina por la alta
probabilidad de resistencia y, por lo tanto, falla
teraputica e incremento en la gravedad de la
enfermedad3,4 (Ia, A; Ib, B).
16. Mejora. La respuesta al tratamiento se evaluar
con base en la remisin de los datos clnicos
indispensables a las 48 - 72 horas de inicio del
tratamiento; esto no incluye la remisin de la
fiebre, ya que sta puede remitir entre 5 y 7 das2
(III, C).
17. Seguimiento. El seguimiento de los casos con
remisin se realizar con urocultivo de control
entre 7 y 14 das posteriores al trmino del
tratamiento.
18. Bacteriuria asintomtica. El urocultivo positivo en
pacientes asintomticos implica bacteriuria
asintomtica y no requiere tratamiento, solo
atencin en caso de reaparicin de sntomas2,14(III,
C).
19. Criterios de referencia a segundo nivel en
infeccin de vas urinarias

Gua clnica para la atencin de infeccin de vas urinarias no complicada

-

Complicacin
Pielonefritis con signos de respuesta
inflamatoria sistmica
Persistencia de cuadrro clnico despus de
48 - 72 hor
as del inicio de tr
atamiento
horas
tratamiento
Agravamiento y/o aparicin de nuevos
sntomas dentro de las primeras 48 - 72
horas de tratamiento

BIBLIOGRAFA

Tratamiento complementario. Para aliviar la

disuria puede utilizarse fenazopiridina 100 mg. cada
8 horas durante las primeras 48 horas2 (III, C).
4

Cuadro 1. Tratamiento farmacolgico en cistouretritis

Medicamento

Dosis

Duracin

% efectos
adversos

3 das (en
mujeres)

18

7das
(hombres)

28

Nivel de
evidencia

Primera eleccin
Trimetoprim
sulfametoxazol

160/800 mg 2
veces al da

Ia, A; Ib, B;
III,C 1,2,4,13,14

Segunda eleccin
Nitrofurantoina

100 mg 2
veces al da

7 das

10-25

Ciprofloxacina

250 mg 2
veces al da

3 das

8-17

7 das
(hombres)

8-11

Cuadro 2. Tratamiento farmacolgico en pielonefritis aguda

Medicamento

Dosis

Duracin

500 mg 2 veces
al da

14 das

Nivel de
evidencia

Primera eleccin
Ciprofloxacina

10

Ia, A; Ib, B3,4

Segunda eleccin
Trimetoprimsulfametoxazol

160/800 mg 2
veces al da

11

14 das
12

13

14

15

16

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