BABAHOYO 10 DE ENERO DEL 2023

ESTUDIANTE: DELIA GABRIELA ROMERO ESTRELLA

MAESTRÍA: EPIDEMIOLOGIA

DOCENTE: DR. FRANCISCO POVEDA

CASO # 1

PACIENTE:

• Edad: 35 años
• Género: Femenino
• Antecedentes médicos:
Ninguno significativo
•Historia Presente:
Mujer de 35 años, acude a la sala de emergencias con dolor en el flanco izquierdo, fiebre y
malestar general durante los últimos tres días. Informa síntomas de disuria y urgencia urinaria.
Además, señala que ha experimentado náuseas y vómitos ocasionales.

Examen Físico:

• Temperatura: 38.5 °C
• Presión arterial: 120/80 mm Hg
• Frecuencia cardíaca: 95 latidos por minuto
• Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto
• Dolor a la palpación en el flanco izquierdo
Pruebas de Laboratorio:
• Hemograma completo: Leucocitosis (14,000 células/mm³)
• Análisis de orina: Presencia de piuria y bacterias; cultivo positivo para Enterobacteria
resistente a cefalosporinas

PREGUNTAS

1. ¿Qué otro estudio de laboratorio consideraría para confirmar o descartar la

pielonefritis complicada por una Enterobacteria productora de BLEE?

 Un urocultivo con antibiograma sería útil para determinar la sensibilidad de la bacteria

a diferentes antibióticos.

2. ¿Qué pruebas específicas de Bioquímica, Hematología, Microbiología o Serología

serían cruciales en este contexto clínico?

 Bioquímica: Función renal (urea, creatinina) para evaluar el daño renal.

 Hematología: Hemograma completo para evaluar la gravedad del cuadro del paciente
nivel infeccioso.
 Microbiología: Cultivo de orina para identificar la bacteria y su sensibilidad a los
antibióticos.
3. ¿Cuáles serían las condiciones que incluiría en el diagnóstico diferencial ante la
presentación clínica de dolor en el flanco izquierdo, fiebre y leucocitosis en una
paciente?

 Apendicitis.
 Colecistitis.
 Infección del tracto urinario inferior.
 Pielonefritis no complicada.
 Salpingitis
 Embarazo ectópico
 Colitis
 Diverticulitis

4. ¿Cómo descartaría otras patologías que podrían manifestarse de manera similar?

 Mediante estudios de imagen como ecografía abdominal, tomografía computarizada

(TC) o resonancia magnética (RM) para evaluar los órganos abdominales y descartar
otras causas de dolor y fiebre.

5. ¿Cuál sería el método o prueba que consideraría como diagnóstico definitivo para
confirmar la presencia de pielonefritis complicada por una Enterobacteria productora
de BLEE?

 El diagnóstico definitivo se basaría en los resultados del cultivo de orina que muestren
una Enterobacteria resistente a cefalosporinas y la presencia de síntomas y hallazgos
clínicos característicos.

6. ¿Existen procedimientos específicos o características clave que respaldarían este

diagnóstico de manera concluyente?

 Además de los resultados del cultivo, la imagenología podría mostrar signos de

inflamación renal en la pielonefritis complicada.

7. En el caso de confirmarse la presencia de una Enterobacteria productora de BLEE,

¿cuál sería el enfoque terapéutico específico recomendado?

 El tratamiento empírico inicial podría incluir antibióticos intravenosos de amplio

espectro como carbapenémicos.

8. ¿Qué opciones de tratamiento antibiótico serían más efectivas frente a esta

resistencia en particular?

 Carbapenémicos como imipenem o meropenem podrían ser eficaces.

 Un infectólogo o microbiólogo clínico podría ser consultado para ajustar el tratamiento
según los resultados del antibiograma.
9. Si los resultados indicaran una Enterobacteria productora de carbapenemasas, ¿cuál
sería la estrategia terapéutica específica recomendada?

 Considerar el uso de antibióticos alternativos que aún puedan ser efectivos contra la
cepa resistente. Estos podrían incluir:
Polimixinas: Como la colistina.
Tigeciclina: Un antibiótico de la clase de las glicilciclinas.
Aminoglucósidos: Como la amikacina.
La elección dependerá de la sensibilidad de la bacteria a estos agentes, que debería ser
evaluada mediante pruebas de susceptibilidad.
 Podrían incluir combinaciones de antibióticos o terapias alternativas, terapia
combinada con varios agentes antimicrobianos para aumentar la eficacia y prevenir el
desarrollo de resistencia.
 Medidas de Control de Infecciones: Implementar medidas rigurosas de control de
infecciones en entornos hospitalarios para prevenir la propagación de cepas
resistentes.
 TALES COMO:
 Aislamiento y precauciones de contacto: Identificar a los pacientes colonizados o
infectados con EPC y aislarlos en habitaciones individuales. Además, se deben aplicar
precauciones de contacto, lo que implica el uso de guantes y batas al entrar en
contacto con el paciente o su entorno.
 Higiene de manos: La higiene de manos es esencial en la prevención de la propagación
de bacterias resistentes. Todos los profesionales de la salud y visitantes deben realizar
una higiene de manos adecuada, utilizando desinfectantes de manos a base de alcohol
o lavado con agua y jabón.
 Uso racional de antibióticos: Evitar la prescripción innecesaria de antibióticos,
especialmente los carbapenémicos, y utilizarlos solo cuando sea absolutamente
necesario. Esto ayuda a prevenir el desarrollo de resistencia bacteriana.
 Vigilancia epidemiológica: Realizar una vigilancia activa para identificar casos de
infecciones por EPC y llevar a cabo investigaciones epidemiológicas para rastrear la
fuente de la infección y prevenir su propagación.
 Desinfección y limpieza: Implementar medidas estrictas de limpieza y desinfección en
entornos hospitalarios, especialmente en áreas donde se encuentren pacientes
infectados o colonizados.
 Educación y entrenamiento: Proporcionar educación y entrenamiento continuo al
personal de salud sobre las medidas de control de infecciones y la importancia de
seguir protocolos estrictos.
 Control de visitantes: Limitar el número de visitantes y asegurar que sigan las medidas
de control de infecciones al interactuar con pacientes infectados o colonizados.
 Aislamiento basado en pruebas: Realizar pruebas de detección para identificar
portadores asintomáticos de EPC y aislar a aquellos que den positivo para prevenir la
transmisión.

10. ¿Existen opciones terapéuticas particulares que deban considerarse en este

escenario de resistencia más avanzada?

 Optar por Antibióticos de Última Línea: En algunos casos, se pueden considerar

antibióticos de última línea, como colistina o tigeciclina. Sin embargo, es importante
 evaluar cuidadosamente los riesgos y beneficios, ya que estos medicamentos pueden
tener efectos secundarios significativos.
 Controlar Estrechamente la Respuesta al Tratamiento: La monitorización clínica y de
laboratorio debe ser frecuente para evaluar la respuesta al tratamiento. Ajustes en la
terapia pueden ser necesarios según la evolución del paciente y los resultados de los
cultivos.

CASO # 2

PACIENTE:
• Edad: 58 años
• Género: Masculino
• Comorbilidades: Diabetes tipo 2, hipertensión arterial, obesidad
• INGRESO PREVIO:
Hospitalizado por COVID-19 hace 2 semanas
HISTORIA ACTUAL:
El paciente es readmitido a la UCI con dificultad respiratoria severa, fiebre y deterioro clínico.
Fue hospitalizado previamente por neumonía severa relacionada con COVID-19 y necesitó
ventilación mecánica durante 6 días.
EXAMEN FÍSICO:
• Frecuencia respiratoria elevada (30 respiraciones por minuto)
• SatO2 baja, a pesar de la ventilación mecánica
• Radiografía de tórax revela infiltrados bilaterales y consolidación pulmonar Pruebas de
LABORATORIO:
• Hemocultivos positivos para Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas
• Leucocitosis (18,000 células/mm³) y elevación de los reactantes de fase aguda

PREGUNTAS:

1. ¿Qué otro estudio de laboratorio adicional consideraría para confirmar o descartar la

neumonía asociada a ventilación mecánica en este paciente crítico?

 Un lavado broncoalveolar (LBA) o aspirado traqueal puede ser útil para obtener
muestras directas del tracto respiratorio inferior y confirmar la presencia de infección
pulmonar.

2. ¿Cuáles serían las pruebas específicas de Bioquímica, Hematología, Microbiología o

Serología que consideraría cruciales para evaluar el pronóstico de este paciente con
neumonía asociada a ventilación mecánica por Klebsiella pneumoniae productora de
carbapenemasas?

 Bioquímica: Función renal (urea, creatinina) para evaluar la función renal.

 Hematología: Monitorización frecuente del recuento leucocitario y los reactantes de
fase aguda.
 Microbiología: Monitoreo de cultivos de sangre y muestras respiratorias para evaluar la
respuesta al tratamiento y detectar posibles coinfecciones.
3. ¿Cuáles serían las condiciones que incluiría en el diagnóstico diferencial ante la
presentación clínica de este paciente con fiebre, dificultad respiratoria y
antecedentes de COVID-19?

 Neumonía bacteriana secundaria.

 Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) persistente.
 Infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos.
 Embolia pulmonar.

4. ¿Cómo procedería para descartar otras patologías que podrían manifestarse de

manera similar a la neumonía asociada a ventilación mecánica en este contexto
clínico?

 Realizar estudios de imagen (TC de tórax) para evaluar la presencia de embolia

pulmonar u otras complicaciones como neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP).

 Realizar pruebas específicas para descartar infecciones oportunistas en pacientes

inmunocomprometidos según la presentación clínica y los factores de riesgo del
paciente que podrían considerarse:
 Hemocultivos
 Pruebas de Antígenos o PCR para Hongos:
 Aspergillus: En particular, si hay sospecha de aspergilosis pulmonar.
 Cryptococcus: Específicamente, si hay antecedentes de exposición o síntomas
compatibles con criptococosis.
 Cultivos Micológicos: Pueden incluir cultivos de esputo, lavado broncoalveolar (LBA), u
otros fluidos corporales para detectar hongos u otros patógenos.
 Pruebas Serológicas Específicas:
Anticuerpos anti-CMV (citomegalovirus): Importante en pacientes con historia de
trasplante o inmunosupresión.
 Antígeno de Histoplasma o Blastomyces: Útil en áreas endémicas para estas
infecciones fúngicas.
 Panel Viral Ampliado:
 PCR para Virus Respiratorios: Para descartar infecciones virales, especialmente en el
contexto de deterioro respiratorio.
 Cultivos para Bacterias Atípicas:
 Legionella: Importante si hay factores de riesgo o antecedentes de exposición.
 Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae: Para descartar neumonías
atípicas.
 Pruebas de Inmunodeficiencia:
 Recuento de Linfocitos T CD4+: Importante para evaluar la función del sistema
inmunológico, especialmente en pacientes con antecedentes de infección por VIH o
inmunosupresión.
 Inmunoglobulinas: Para evaluar la función de las inmunoglobulinas en pacientes con
sospecha de inmunodeficiencia humoral.
 Biopsia: En casos específicos, una biopsia puede ser necesaria para obtener muestras
de tejido para cultivo o histología.
5. ¿Cuál sería el método o prueba diagnóstica que consideraría como definitivo para
confirmar la presencia de Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas en
este paciente?

 La prueba de sensibilidad antibiótica (antibiograma) para confirmar la resistencia a los

carbapenémicos.
 Pruebas moleculares para identificar genes específicos de resistencia, como los genes
de carbapenemasas.

6. ¿Existen procedimientos específicos o características clave en los resultados de

laboratorio o imágenes que respaldarían de manera concluyente el diagnóstico de
una Enterobacteria productora de carbapenemasas en este caso de neumonía
asociada a ventilación mecánica?

 La presencia de Klebsiella pneumoniae en cultivos respiratorios con resistencia a los

carbapenémicos.
 Pruebas moleculares para detectar genes de resistencia específicos.

7. En caso de confirmarse la presencia de una KPC, tipo OXA-48

8. ¿cuál sería el enfoque terapéutico específico recomendado para tratar la neumonía
asociada a ventilación mecánica?

 La terapia antibiótica podría incluir Colistina o Polimixina B

 Tigeciclina, un antibiótico de la clase de las glicilciclinas, también puede ser
considerado.
 Combina Antibióticos:
Dada la gravedad de la infección y la resistencia a los carbapenémicos, se puede
considerar la combinación de varios agentes antimicrobianos para mejorar la eficacia y
prevenir el desarrollo de resistencia.
 Monitoreo Clínico y de Laboratorio:
Se debe realizar un monitoreo frecuente de la respuesta al tratamiento mediante
estudios de laboratorio, imágenes y evaluación clínica.
 Ajustar la terapia según sea necesario.
 Consideraciones de Dosis y Toxicidad:
Al utilizar antibióticos de última línea, es importante considerar la dosificación
adecuada y monitorear la posible toxicidad asociada.
 Medidas de Soporte:
Además de la terapia antimicrobiana, es esencial proporcionar medidas de soporte,
incluida la gestión de la ventilación mecánica, soporte hemodinámico y cuidado
intensivo.
 Control de Infecciones Hospitalarias:
Implementar medidas rigurosas de control de infecciones en el entorno hospitalario
para prevenir la propagación de cepas resistentes.
Tales como: Aislamiento y precauciones de contacto, Higiene de manos, Uso racional
de antibióticos, Vigilancia epidemiológica, Desinfección y limpieza, Educación y
entrenamiento, protocolos de normas de bioseguridad
 Además, la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas o microbiología
clínica es fundamental. Estos expertos pueden guiar la elección de antibióticos
basándose en pruebas de susceptibilidad y la historia clínica del paciente.

9. ¿Cuáles serían las opciones de tratamiento antibiótico más efectivas frente a la

resistencia a las carbapenemasas en esta situación clínica particular?

 Polimixina B: Al igual que la colistina

 Tigeciclina
 Meropenem/Vaborbactam
Esta combinación de un carbapenémico (meropenem) y un inhibidor de
betalactamasas (vaborbactam) puede ser efectiva contra algunas cepas de
Enterobacteriaceae productoras de carbapenemasas.
 Imipenem/Cilastatina/Relebactam
Similar a la combinación anterior, este tratamiento incluye un carbapenémico
(imipenem) junto con inhibidores de betalactamasas (cilastatina y relebactam).
 Combinación de Antibióticos:
En algunos casos, se puede considerar la combinación de varios agentes
antimicrobianos para mejorar la eficacia y prevenir la resistencia.

10. ¿En caso que el paciente desarrolle sepsis, de manera general cómo sería el
tratamiento?

 El tratamiento de la sepsis incluiría la administración de antibióticos de amplio

espectro y medidas de soporte vital, como la administración de líquidos, control de la
presión arterial y soporte respiratorio.

11. ¿Existen opciones terapéuticas particulares que deban considerarse en este

escenario de resistencia más avanzada en la neumonía asociada a ventilación
mecánica?

 Se podrían considerar enfoques más agresivos, como terapias combinadas, pero esto
debe ser decidido por un equipo médico especializado.
 La investigación de nuevas terapias y ensayos clínicos también puede ser una opción.

 Terapia Combinada:
Se puede considerar la combinación de varios agentes antimicrobianos para mejorar la
eficacia y superar la resistencia. Esto podría incluir la combinación de antibióticos como
colistina, tigeciclina y otros según la susceptibilidad de la bacteria.
 Dosis Optimizadas:
Asegurarse de que las dosis de los antibióticos utilizados estén optimizadas,
especialmente en el caso de la colistina, ya que la dosificación puede ser un factor
crítico para la eficacia.
 Antibióticos de Último Recurso:
Considerar el uso de antibióticos de último recurso como la colistina y la tigeciclina, a
pesar de sus posibles efectos secundarios y limitaciones.
 Nuevos Agentes Antibióticos:
 Investigar y considerar la disponibilidad de nuevos agentes antibióticos en
investigación o en fase de desarrollo que puedan ser efectivos contra cepas resistentes.
 Terapias No Antibióticas:
Evaluar terapias no antibióticas, como la terapia fágica o el uso de anticuerpos
monoclonales, aunque estos enfoques aún pueden estar en investigación y podrían no
estar fácilmente disponibles.

 Monitoreo Continuo:
Realizar un monitoreo continuo de la respuesta al tratamiento y ajustar la terapia
según sea necesario con la orientación de especialistas en enfermedades infecciosas.
 Apoyo Multidisciplinario:
Colaborar estrechamente con un equipo multidisciplinario que incluya especialistas en
enfermedades infecciosas, microbiólogos clínicos y otros profesionales de la salud para
adaptar la estrategia terapéutica de manera óptima.
 Considerar la Posibilidad de Coinfecciones:
Evaluar la posibilidad de coinfecciones con otros patógenos y ajustar el tratamiento en
consecuencia.
 Participación Activa del Paciente:
Mantener al paciente y a sus familiares informados sobre la situación, los riesgos y las
opciones de tratamiento, y obtener su participación activa en el cumplimiento del plan
terapéutico.