INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS RECURRENTES EN MUJERES

Translation courtesy of Sociedad Colombiana de Urologia (SCU)

AUTORES

Jennifer Anger, MD, MPH; Una Lee, MD; A. Lenore Ackerman, MD, PhD; Roger Chou, MD; Bilal Chughtai, MD; J. Quentin
Clemens, MD; Duane Hickling, MD, MSCI; Anil Kapoor, MD; Kimberly S. Kenton, MD, MS; Melissa R. Kaufman, MD, PhD; Mary
Ann Rondanina, Ann Stapleton, MD; Lynn Stothers, MD; Toby C. Chai, MD

PROPÓSITO
A lo largo de las últimas décadas, nuestra capacidad de diagnosticar, tratar y manejar infecciones de vías urinarias recurrentes
(IVUr) a largo plazo ha evolucionado gracias a información adicional acerca de la fisiopatología de la IVUr, a una nueva
valoración de los efectos adversos de la terapia antimicrobiana a repetición (“daño colateral”),i tasas cada vez mayores de
resistencia bacteriana a antibióticos y mejores reportes acerca de la historia natural y los desenlaces clínicos de la cistitis aguda
y la IVUr. Para propósitos de esta guía, el Panel solamente considera los episodios recurrentes de la cistitis no complicada en
mujeres. Esta guía no aplica a mujeres embarazadas, pacientes con compromiso inmunológico, a aquellos con anormalidades
anatómicas o funcionales de las vías urinarias, mujeres con IVUr secundarios a realización de cateterismos limpio intermitentes
o sonda uretral permanente o que muestran signos o síntomas de bacteriemia sistémica tales como la fiebre y el dolor en
flancos. Esta guía además excluye a aquellos que buscan prevención de las infecciones de vías urinarias (IVUs) en contexto de
cirugía o procedimientos. En este documento, el término IVU aplicará a cistitis bacteriana a menos de que se especifique lo
contrario. Este documento busca establecer guías para la evaluación y el manejo de las pacientes con IVU para prevenir el uso
inapropiado de antibióticos, reducir el riesgo de resistencia a antibióticos, los efectos adversos del uso de antibióticos, proveer
orientación en estrategias con y sin antibióticos para prevención, y mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida para
mujeres con IVU recurrentes por medio de la reducción en eventos de IVU.

METODOLOGÍA
La revisión sistemática para informar esta guía fue llevada a cabo por un equipo de metodología del Centro de Práctica Basada
en Evidencia Pacific Northwest. El alcance del reporte y revisión de la versión final de la revisión sistemática fue dirigido
conjuntamente con el Panel de IVUr. Un investigador condujo las búsquedas en Ovid MEDLINE (desde 1946 hasta la primera
semana de enero de 2018), Estudios Controlados del Registro Central de Cochrane (hasta diciembre de 2017) y Embase (hasta
el 16 de enero de 2018). Las búsquedas en bases de datos electrónicas fueron provistas en las listas de referencias de artículos
relevantes. Se realizó una búsqueda de literatura actualizada el 20 de septiembre de 2018.

Estatutos de la Guía

Evaluación
1. Los médicos deben realizar una historia clínica completa y realizar un examen pélvico en mujeres con IVUr. (Principio Clínico)

2. Para diagnosticar una IVUr, los médicos deben documentar urocultivos positivos asociados con episodios sintomáticos
previos. (Principio Clínico)

3. Los médicos deben repetir el uroanálisis cuando una primera muestra se encuentra contaminada, considerando el uso de
sonda para obtener una muestra. (Principio Clínico)

4. La cistoscopia y las imágenes del tracto urinario superior no deben realizarse de forma rutinaria en el paciente que se
presenta con IVUr por primera vez. (Opinión de expertos)

1
5. Los médicos deben realizar un uroanálisis, urocultivo y antibiograma en cada episodio sintomático de cistitis aguda antes de
iniciar tratamiento en pacientes con IVUr. (Recomendación Moderada; Nivel de Evidencia: Grado C)

6. Los médicos pueden ofrecer tratamiento empírico (tratamiento autoiniciado) para pacientes seleccionados con IVUr con
episodios agudos mientras se espera el resultado del urocultivo. (Recomendación Moderada; Nivel de Evidencia: Grado C)

Bacteriuria asintomática
7. Los médicos deben evitar realizar uroanálisis y urocultivos de control, en pacientes asintomáticas con IVUr. (Recomendación
Moderada; Nivel de Evidencia: Grado C)

8. Los médicos no deben dar manejo a los pacientes con bacteriuria asintomática. (Recomendación Fuerte; Nivel de Evidencia:
Grado B)

Tratamiento Antibiótico
9. Los médicos deben utilizar terapia de primera línea (i.e., nitrofurantoína, TMP-SMX, fosfomicina), de acuerdo con el
antibiograma local para el tratamiento de IVUs en mujeres. (Recomendación fuerte; Nivel de Evidencia: Grado B)

10. Los médicos deben manejar las IVUr en pacientes con episodios de cistitis aguda con un esquema antibiótico de corta
duración, en general con una duración no mayor de siete días. (Recomendación Moderada; Nivel de Evidencia: Grado B)

11. En casos de pacientes con IVUr y cistitis aguda asociada con urocultivos que indican resistencia a antibióticos orales, se
pueden utilizar un esquema de antibióticos parenterales de corta duración, generalmente no más de 7 días. (Opinión de
expertos)

Profilaxis con antibióticos

12. Tras la evaluación de los riesgos, beneficios y alternativas, y con el objetivo de reducir el riesgo de infecciones de vías
urinarias a repetición en mujeres de todas las edades, los médicos pueden prescribir profilaxis antibiótica, en aquellas en
quien se ha realizado un diagnóstico previo de IVU (Recomendación moderada, Nivel de Evidencia: Grado B)

Profilaxis no antibiótica
13. Los médicos pueden ofrecer profilaxis con arándanos para mujeres con IVU recurrente (Recomendación Condicional;
Nivel de Evidencia: Grado C)

Evaluación de seguimiento
14. Los médicos no deben realizar uroanálisis o urocultivos de control en pacientes asintomáticos. (Opinión de expertos)

15. Los médicos deben repetir el urocultivo para orientar el tratamiento adicional cuando los síntomas de infecciones de
vías urinarias persisten posterior a la terapia antimicrobiana adecuada. (Opinión de expertos)

Estrógenos
16. En mujeres pre y post menopáusicas con infección de vías urinarias recurrentes, los médicos deben recomendar el uso
de estrógenos vaginales para reducir el riesgo de nuevas infecciones de vías urinarias si no hay contraindicación para su
uso. (Recomendación moderada; nivel de evidencia: Grado B)

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Introducción

La infección de vías urinarias recurrente es una condición altamente prevalente, costosa, y molesta que afecta a mujeres de
todas las edades, razas y etnias sin distinción por estatus socioeconómico o nivel de educación. ii La incidencia y prevalencia de
la infección de vías urinarias recurrente depende de la definición que se use. Aproximadamente el 60% de las mujeres
experimentaran un episodio cistitis aguda bacteriana durante su vida. iii Alrededor de 20-40% de las mujeres que han tenido
un episodio previo de cistitis tendrán un episodio adicional, de las cuales 25-50% tendrán múltiples episodios recurrentes. iv,v
Los números exactos no son claros, ya que la mayoría de estudios epidemiológicos utilizan códigos diagnósticos que pueden
sobreestimar los números reales debido al uso exagerado de códigos para IVU e IVUr en pacientes a los que no se les ha
realizado cultivo o evaluación alguna.3 Independientemente de la definición, la evaluación y el tratamiento de la IVU generan
costos por miles de millones de dólares a nivel global cada año, siendo aproximadamente dos mil millones anuales solamente
en los Estados Unidos. vi

Terminología y definiciones

Para propósitos de esta guía, el panel considera como episodios recurrentes de cistitis no complicada solamente en mujeres.
“No complicada” quiere decir que el paciente no presenta factores conocidos qué impliquen mayor susceptibilidad a
desarrollar una IVU, mientras que “complicada” indica que existen factores que pueden aumentar el riesgo de IVU y reducir la
eficacia del tratamiento. Estos factores incluyen una anormalidad anatómica o funcional de las vías urinarias (i.e., cálculos
renales, divertículo, vejiga neurogénica), compromiso inmunológico del paciente, o infección por una bacteria multirresistente
(MDR). En esta guía, el término IVU se refiere a cistitis aguda bacteriana confirmada por urocultivo y con presencia de síntomas
asociados, a no ser que se indique lo contrario. Aunque la mayoría de los médicos tienen un alto grado de certeza al diagnosticar
cistitis aguda, los criterios diagnósticos son imprecisos y varían considerablemente. Hay evidencia sólida que sugiere que el
diagnóstico de cistitis debería incluir una combinación de exámenes de laboratorio que indique la presencia de bacteriuria
significativa en el contexto de síntomas agudos relacionados con la vía urinaria. vii,viii En ausencia de síntomas, la bacteriuria de
cualquier magnitud se considera asintomática (ASB).

Aunque existen múltiples definiciones para la IVUr, ix Esta guía respalda las dos definiciones más frecuentemente utilizadas de
dos episodios de cistitis bacteriana aguda un periodo de 6 meses o 3 episodios en el periodo de un año. Estas definiciones
típicamente consideran que estos episodios son infecciones separadas con resolución de síntomas entre ellas, y no incluyen a
aquellos que requieran más de un tratamiento o varios cursos de antibióticos para lograr la resolución de síntomas como puede
ocurrir con un tratamiento empírico inadecuado. Todo paciente con episodio de cistitis aguda sintomática después de una
resolución previa de síntomas similares cumple con los criterios de IVUr. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las pacientes
inicialmente tratadas por cistitis bacteriana no complicada y con recurrencia rápida (i.e., antes de dos semanas el tratamiento
inicial) después de la resolución de síntomas o que muestren persistencia de bacteriuria sin resolución de síntomas pueden ser
reclasificadas como complicadas y requieren la realización de imagen de vías urinarias, cistoscopia, u otros exámenes en busca
de reservorios bacterianos. Las definiciones utilizadas en esta guía pueden encontrarse en la Tabla 1.

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 TABLA 1: Definiciones de la Guía

Término Definición

Cistitis Bacteriana Infección de las vías urinarias demostrada por cultivo asociado con síntomas agudos como la disuria
Aguda adicionalmente aumento de la frecuencia y urgencia miccional, hematuria, y aparición o
empeoramiento de incontinencia con grados variables de intensidad

Infección de vías Infección de las vías urinarias en un paciente sano con un tracto urinario anatómico y
urinarias no funcionalmente normal, en ausencia de factores conocidos que aumenten la susceptibilidad de
complicada desarrollar IVU

Infección de vías Infección en un paciente en el cual uno o más de los factores riesgo pueden incrementar el riesgo
urinarias complicada de desarrollar una IVU y potencialmente reducir la eficacia del tratamiento. estos factores incluyen:

• Anormalidad anatómica o funcional de la vía urinaria (i.e., cálculo renal, divertículo, vejiga
neurogénica)

• Paciente inmunocomprometido

• Bacterias multi drogo resistentes

Infección de vías Dos episodios de cistitis bacteriana aguda demostrada por cultivo en un período de 6 meses o 3
urinarias recurrente episodios en un año.

Bacteriuria Presencia de bacterias en orina que no causa enfermedad o síntomas

asintomática

El paciente índice en esta guía es una mujer adulta con infección de vías urinarias recurrente no complicada, por lo demás
saludable.

Paciente índice

El paciente índice, para propósitos de esta guía, es una mujer adulta con infección de vías urinarias recurrente no complicada,
por lo demás saludable. La infección de vías urinarias se demuestra por aislamiento bacteriano en urocultivo y presencia de

4
síntomas agudos asociados como se indica más adelante. Esta guía no aplica a mujeres embarazadas, pacientes
inmunocomprometidos, pacientes con anormalidades anatómicas o funcionales de la vía urinaria, mujeres con infecciones
recurrentes causadas por uso de cateterismos limpios intermitentes o sondas permanentes, o a aquellos con síntomas de
bacteriemia sistémica, tales como fiebre y dolor en flanco.4 Esta guía también excluye a aquellos con enfermedad neurológica
o enfermedadess relevante para la vía urinaria inferior, incluyendo neuropatía periférica, diabetes y lesión de la médula espinal.
Además, esta guía no analiza la prevención de infección de vías urinarias en entornos quirúrgicos o de procedimientos.

Síntomas

En las infecciones de vías urinarias, los síntomas agudos atribuibles al tracto urinario típicamente incluyen disuria asociado a
grados variables de frecuencia y urgencia miccional, hematuria, e incontinencia de novo o agudizada. La disuria es primordial
en el diagnóstico de IVU; los otros síntomas como el aumento en frecuencia, urgencia, dolor suprapúbico y hematuria son
variables. La disuria de inicio agudo es un síntoma altamente específico, con más de 90% de certeza para IVU en mujeres
jóvenes en ausencia de irritación vaginal concomitante o descarga vaginal aumentada. x,xi

En adultos mayores, los síntomas de IVU pueden ser menos claros. Dada la naturaleza subjetiva de estos síntomas, la evaluación
de la cronicidad es una consideración importante cuando el diagnóstico de IVU está en duda. La disuria de inicio agudo, sobre
todo cuando se asocia con empeoramiento de síntomas de almacenamiento o aparición de novo, sigue siendo un criterio
diagnóstico confiable en mujeres mayores, tanto en el entorno comunitario como asociado a instituciones de cuidado. xii-xiii Las
mujeres mayores muestran síntomas inespecíficos que pueden ser percibidos como IVU con relativa frecuencia, tales como
disuria, turbidez en la orina, sequedad vaginal, ardor vaginal/perineal, disconform pélvico o vesical, frecuencia y urgencia
miccional o incontinencia, aunque éstas tienden a ser de carácter crónico. La falta de correlación entre síntomas y la presencia
de un patógeno en el urocultivo se discutió en una revisión sistemática de diferentes estudios evaluando IVU en adultos
mayores de 65 años que vivían en un entorno comunitarios. Los síntomas como la nocturia crónica, la incontinencia, y una
sensación general de malestar (i.e., fatiga, decaimiento, debilidad), fueron comunes y no específicos para IVU. xiv Aunque estas
guías no incluyen mujeres con síntomas crónicos comunes en urología como la vejiga hiperactiva (OAB), las guías de la Sociedad
Americana de Geriatría (AGS) y la Sociedad Americana de Enfermedades (IDSA) coinciden en que la evaluación y el tratamiento
en sospecha de IVU deberían reservarse para cuadros agudos (<una semana) de disuria o fiebre asociados a otros síntomas
específicos de infección de vías urinarias, los cuales principalmente incluyen hematuria franca, empeoramiento de urgencia
urinaria o aparición de novo, aumento de frecuencia, incontinencia y dolor suprapúbico. xv-xvi

Diagnóstico

Típicamente, para realizar un diagnóstico de cistitis aguda los síntomas deben acompañarse de la detección por laboratorio
de un uropatógeno en la muestra de orina, típicamente E. coli (75-95%), pero ocasionalmente otros patógenos cómo
Enterobacteriaceae, P. mirabilis, K. pneumoniae, y S. saprophyticus. Rara vez se aíslan otras especies en IVU no
complicada. xvii, xviii

El urocultivo sigue siendo la piedra angular del diagnóstico en un episodio de cistitis aguda; el uroanálisis aporta poca certeza
diagnóstica. xix Existen limitaciones significativas para el alcance de esta guía para recomendar definiciones estrictas que se
correlacionen con resultados clínicos significativos. El cultivo con medio agar ha sido el estándar de la práctica clínica desde el
siglo XIX, con algunos ajustes técnicos. Hay estudios recientes que han demostrado que una gran proporción de las bacterias
urinarias no pueden ser cultivadas en condiciones estándar. La definición para la bacteriuria clínicamente significativa de 105
Unidades formadoras de colonias (UFC)/mL fue publicada hace más de 60 años y probablemente representa un punto de corte
arbitrario. xx-xxi El origen de este punto de corte se deriva de evidencia que sugiere que usar este umbral en pacientes
asintomáticos es adecuado para reducir la sobre detección de organismos contaminantes. Más de 95% de los sujetos con >105
UFC/mL en una muestra recolectada de forma adecuada tuvieron bacteriuria definitiva en una muestra tomada por catéter,
mientras que un porcentaje menor de pacientes con conteos bacterianos menores se demostró crecimiento bacteriano a partir
de muestras recolectadas por catéter.23 Sin embargo, estos datos fueron obtenidos de mujeres asintomáticas, y no reflejan la
población en quien se sospecha infección de vías urinarias.

5
No obstante, hay varios estudios realizados en mujeres sintomáticas en los que se han identificado subgrupos de mujeres con
piuria y síntomas asociados con infección de vías urinarias, pero con reportes en urocultivos de <105 UFC/mL. xxii- xxiii Un estudio
en más de 200 mujeres pre menopáusicas, no embarazadas, quienes presentaron por lo menos 2 síntomas de cistitis aguda
comparó conteos bacterianos en muestras obtenidas de la mitad del chorro, tomados de forma adecuada, con muestras de
orina obtenidas por sonda, aproximadamente 40% de las mujeres que tuvieron aislamiento de E. coli en una muestra obtenida
por sonda tenían conteos bacterianos de <105 UFC/mL en la muestra de orina por micción espontanea.35 En varios estudios, el
umbral de ≥102 UFC/mL de E. coli en muestras de orina por micción espontanea tuvo un valor predictivo positivo de 88-93%
para bacteriuria en la vejiga en pacientes con alto grado de sospecha de IVU.31,35 Los recuentos bacterianos bajos por micción
espontanea (>102 UFC/mL) se han asociado con bacteriuria de la vejiga en mujeres sintomáticas con piuria con muestra tomada
por cateterismo, sugiriendo que ≥102 UFC/mL de un único uropatógeno puede ser un punto de corte adecuado en pacientes
cuidadosamente seleccionados, en los que hay un alto grado de sospecha de infección. xxiv,xxv

Sin embargo, muchos laboratorios no reportan conteos de bacterias <103 UFC/mL. Además, es probable que el uso estricto de
un umbral bajo lleve al sobrediagnóstico. Por ello, el juicio clínico debe considerar la presentación del cuadro del paciente en
el contexto de una bacteriuria clínicamente significativa, el método de recolección de la muestra y la presencia de otros factores
sugestivos, como la piuria. A pesar de que un punto de corte de 105 UFC/mL para crecimiento bacteriano en una muestra de
orina espontanea, puede ayudar a distinguir la bacteriuria de la vejiga de la contaminación en mujeres premenopáusicas
asintomáticas, un punto de corte menor de 102 UFC/mL podría ser adecuado en individuos sintomáticos. Adicionalmente no se
ha demostrado un punto de corte especifico en los conteos colonias para identificar pacientes con riesgo de progresión de
pielonefritis o aquello en lo que se beneficiarían de un manejo antimicrobiano más agresivo

Diagnóstico Molecular

Técnicas sensibles dependientes e independientes de cultivo han revelado que la vía urinaria inferior, incluso en individuos
asintomáticos y saludables, comprende una comunidad microbiana compleja que probablemente es importante para el
mantenimiento de la función de la vejiga. 22, xxvi, xxvii Por lo tanto, estrictamente hablando, todos los individuos son
“bacteriúricos.” De hecho, se ha sugerido que la ASB puede proteger a los pacientes con IVUr de episodios sintomáticos
adicionales. xxviii Por consiguiente, los métodos más sensibles basados en el uso de cultivos o detección molecular de bacterias
(i.e., secuenciación de alto grado, métodos basados en reacción en cadena de la polimerasa) no son necesariamente superiores
en la evaluación diagnóstica de los pacientes con sospecha de cistitis bacteriana. Una detección más sensible de
microorganismos probablemente se asociara con una mayor confusión y dilemas diagnósticos incluyendo el sobrediagnóstico
y el sobre tratamiento asociado. Aunque hay evidencia reciente de que los métodos de diagnóstico molecular rápidamente
identifican la sensibilidad antibiótica de los uropatógenos podrían ayudar a evitar tratamiento antimicrobiano tardío o
inadecuado, xxix el impacto de estas pruebas sobre la precisión diagnóstica no se ha documentado y no se puede aún
recomendar para su inclusión en la práctica clínica. Aunque las definiciones actuales de infección de vías urinarias se apoyan
en el principio improbable de que solo los organismos detectables en cultivos de agar son de relevancia clínica, la posición
opuesta de que todos los organismos detectables son patogénicos tampoco es acertada. Por lo tanto, a pesar de un deseo
cada vez mayor de afinar el diagnóstico de IVU en pacientes con síntomas sugestivos, especialmente aquellos sin cultivos
positivos o que muestran síntomas urinarios bajos mal definidos (LUTS), se debe tener cuidado y evitar una confianza extrema
en esta tecnología, dado que su utilidad no se ha demostrado aún y el potencial de aumentar el daño se mantiene.

Vigilancia antimicrobiana y la consideración del daño colateral

En los últimos 20 años, la resistencia antimicrobiana en uropatógenos ha aumentado considerablemente. Por ejemplo, el
aumento de especies aisladas productoras de β-lactamasa (ESBL) han sido descritos en pacientes con cistitis aguda simple en
todo el mundo.1, xxx,xxxi La IVU no complicada es una de las indicaciones más comunes de exposición a antibióticos en mujeres
por lo demás saludables. Las fluoroquinolonas se han asociado a infección por S. aureus resistente a meticilina y se ha
observado resistencia a fluoroquinolonas cada vez mayor en bacilos gram-negativos, tales como P. aeruginosa, mientras que
las cefalosporinas de amplio espectro han sido relacionadas con infecciones subsecuentes de Enterococos resistentes a
vancomicina, K. pneumoniae ESBL, especies de Acinetobacter resistente a β-lactámicos y C. difficile.1

6
Adherirse a un programa de administración de antimicrobianos orientado a la reducción del tratamiento inadecuado, el uso
de antibióticos de amplio espectro, y ajustes adecuados de tratamiento necesario por la duración mínima efectiva podría
disminuir significativamente la resistencia a fluoroquinolonas y cefalosporinas. xxxii Por otro lado, la no adherencia a las guías
para el tratamiento de cistitis aguda es más común en pacientes con infecciones de vías urinarias recurrentes que en pacientes
con episodios aislados de cistitis aguda. xxxiii Cuando los pacientes se presentan con cistitis aguda y antecedentes de infecciones
de vías urinarias recurrentes, muchos clínicos emplearán estrategias para extender tiempo de tratamiento antimicrobiano, o
aumentan las dosis de antibióticos para cada episodio a pesar de la ausencia de evidencia para apoyar estas prácticas. A veces
los pacientes presionan a los médicos a prescribir tratamientos no recomendados en las guías con la esperanza de reducir el
número de episodios recurrentes o extender el tiempo entre episodios de cistitis. Estas estrategias no han demostrado ser
eficaces y tienen el potencial de causar dañar en el individuo y a la comunidad, contrario a los principios de la vigilancia
antimicrobiana. xxxiv,xxxv Considerando que los patrones de resistencia antimicrobiana varían según la región, las
recomendaciones específicas de tratamiento para episodios de cistitis aguda y profilaxis para infecciones de vías urinarias
recurrentes puede no ser apropiada en todos los entornos comunitarios. Los médicos deberían combinar su conocimiento del
antibiograma local con la selección de los agentes antimicrobianos con el menor impacto sobre la flora vaginal y fecal normales.
Un antibiograma provee un perfil de la sensibilidad local antimicrobiana para microorganismos específicos. Los datos
acumulados de hospitales o sistemas de salud únicos se resumen de forma conjunta, usualmente cada año, estableciendo el
porcentaje de organismos sensibles a un antibiótico particular.

En un estudio de más de 25 millones de visitas al departamento de emergencia en las que se diagnosticó una IVU, los síntomas
urinarios se identificaron solamente en 32% de los casos. En el subgrupo de individuos de mayor edad (entre las edades de 65
a 84), la prevalencia de estos síntomas disminuye a 24%. xxxvi La prevalencia de las bacterias resistentes a antibióticos, el riesgo
de IVUr continuas, así como la progresión a una posterior pielonefritis aumenta debido al tratamiento innecesario de
bacteriuria asintomática, sin beneficio demostrable alguno. Estos datos demuestran la importancia del sobre tratamiento de
IVUr en el aumento de la resistencia antimicrobiana. Aunque el panel reconoce que existen costos en finanzas y en tiempo
asociados con la toma de cultivos, este estudio sigue teniendo un papel importante en la atención, ya que las terapias guiadas
por cultivo, no la empírica, se asocian con menores tasas de hospitalización por IVU y menores tasas de uso de antibióticos
intravenosos. xxxvii Se considera que la toma de urocultivos en cada episodio sintomático, la cual se asocia con tasas reducidas
de sobre tratamiento y mejor selección de antibióticos confiere un beneficio al minimizar el daño colateral y la necesidad
potencial de extender el tratamiento en caso de que fracase la terapia empírica.

El daño colateral se refiere a los efectos adversos de la terapia antimicrobiana, tal como las alteraciones del microbiota
intestinal normal que pueda a su vez a generar organismos resistentes a medicación y promover colonización o infección por
organismos multi drogo resistentes.1 Los efectos de los antibióticos específicos sobre la flora fecal normal promueve la
resistencia a medicamentos y aumenta la patogenicidad. Las muestras aisladas de E. coli siguen demostrando una alta
susceptibilidad in vitro a nitrofurantoína, fosfomicina y mecillinam.32,xxxviii Estos antimicrobianos tienen efectos mínimos sobre
la microbiota fecal normal. xxxix-xl Por otro lado, los antibióticos que alteran la flora fecal más significativamente, como el
trimetoprima sulfametoxazol (TMP-SMX) Y las fluoroquinolonas, promueven mayores tasas de resistencia antimicrobiana.53,xli

Los esquemas continuos intermitentes de antibióticos en pacientes col IVUr se asocian con eventos adversos importantes, los
cuales pueden incluir reacciones alérgicas, toxicidad en varios órganos, infecciones a futuro por organismos resistentes, e
infecciones por C. difficile, sobre todo en adultos mayores. Por lo tanto, se deben realizar esfuerzos considerables para evitar
los tratamientos innecesarios a no ser que exista una alta sospecha de cistitis aguda. xlii Incluso con tratamientos cortos de
antibióticos dirigidos, a largo plazo los tratamientos múltiples pueden impactar sobre el individuo y la comunidad. De hecho
las mujeres asintomáticas con antecedentes de IVUr se aleatorizaron para recibir tratamiento para ASB vs placebo en un
estudio controlado fueron más propensas a tener episodios sintomáticos adicionales de cistitis durante un año de seguimiento,
comparadas con aquellas que recibieron placebo.40 En un estudio de mayor duración con más de 2 años de seguimiento, las
mujeres con IVUr tratadas con el objetivo de erradicar la bacteriuria residual demostraron tener una mayor prevalencia de
resistencia antimicrobiana, una mayor incidencia de pielonefritis y una peor calidad de vida en comparación con el grupo no
tratado. xliii

7
Educación y toma de decisiones informada

La prevalencia de bacterias resistentes a antibióticos aumenta como consecuencia del tratamiento antibiótico innecesario de
la ASB.56 Dada la subjetividad de los síntomas reportados por los pacientes y la falta de criterios diagnósticos claros en las
pruebas de laboratorio, el diagnóstico de IVU es altamente impreciso. Aunque no existe evidencia para restringir el uso de
antibióticos para pacientes con IVUr, los médicos deben tener en cuenta que los tratamientos continuos e intermitentes de
antibióticos se asocian con eventos adversos significativos, particularmente en pacientes mayores. Deben hacerse esfuerzos
considerables para evitar tratamientos innecesarios a no ser que exista un alto grado de sospecha de IVU.

Para pacientes no complicados con episodios de cistitis aguda, hay un riesgo mínimo de progresión a invasión de tejidos o
pielonefritis. Además, los síntomas de la vía urinaria no son confiables para indicar el riesgo o la presencia de “bacteriuria
bacterémica” (“uro sepsis”) o pielonefritis. En un estudio representativo de pacientes mayores con bacteriemia por las mismas
especies asiladas de la orina, la evaluación de los síntomas de los pacientes al momento de la infección reveló que solo 1 de
los 37 participantes mayores o iguales de 75 años presentó síntomas consistentes con IVU, como disuria. xliv Varios estudios
aleatorizados controlados por placebo han demostrado que el tratamiento antibiótico para la cistitis aguda ofrece poca mejoría
sintomática, aunque algo más pronto en comparación con pacientes placebo con disuria aguda y bacteriuria significativa. xlv-xlvi
Sin embargo la incidencia de pielonefritis en estos pacientes es baja y no es sustancialmente distinta en los individuos
recibiendo manejo antibiótico comparado con aquellos tratados con medidas de apoyo (analgésicos e hidratación). xlvii Debido
a que retardar el tratamiento se asocia con un pequeño riesgo de progresión a pielonefritis,59 el tratamiento antibiótico ante
una sospecha de IVU sigue siendo una práctica común; pero el manejo expectante con analgésicos mientras se esperan
resultados del cultivo probablemente siga siendo subutilizada. Efectivamente, esta evidencia sugiere que las medidas de apoyo
pueden ser una opción razonable y que el tratamiento antibiótico puede reservarse para aquellos pacientes en quienes se
espera que tenga un efecto sobre el pronóstico.

En un estudio clínico grande, una proporción importante de mujeres aceptaron ser aleatorizadas con placebo xlviii sin recibir
otros tratamientos para mejorar síntomas. Esto sugiere que muchas mujeres podrían estar dispuestas a intentar manejar la
sintomatología con medidas con manejo sintomático y no antimicrobiano si los beneficios y los daños potenciales del
tratamiento antimicrobiano intermitente son discutidos adecuadamente. Es razonable considerar un abordaje al diagnóstico y
tratamiento de la IVUr como una decisión compartida, en la cual los pacientes son educados en cuanto a la imprecisión de las
pruebas diagnósticas, los beneficios y riesgos potenciales del uso de antimicrobianos, y las alternativas al tratamiento
antibiótico estándar. Es probable que muchos menos pacientes escojan los tratamientos más agresivos cuando se les brinda
consejo adecuado. muchos pacientes y médicos no están enterados de que la cistitis no complicada es típicamente auto
limitada y rara vez progresa a enfermedades más severas.15,63,xlix Si esto fuera explicado, los objetivos de la atención podrían
ser definidos claramente como la mejoría de los síntomas, la prevención de complicaciones a largo plazo, y el uso adecuado de
antibióticos en aquellas situaciones en las que se mejoran los resultados.10

El panel también apoya el diálogo con los pacientes en cuanto a ciertos estilos de vida modificables, que incluye el cambio de
método anticonceptivo y el aumento de la ingesta de agua, los cuales han demostrado reducir el riesgo de IVUr. Las mujeres
sexualmente activas pueden considerar un cambio en el método anticonceptivo si están utilizando anticonceptivos de barrera
o productos espermicidas. l El riesgo aumentado de IVU asociado con el uso de espermicidas probablemente se relaciona con
el efecto deletéreo observados sobre la colonización por lactobacilos y/o la microbiota vaginal. li El aumento en la ingesta de
agua debe recomendarse en aquellos que consumen menos de 1.5 L diarios, como lo muestra un estudio reciente en el que el
aumento de ingesta de agua también se asoció con una menor probabilidad de tener al menos 3 episodios de IVU a lo largo de
12 meses (<10% versus 88%) y un mayor intervalo de tiempo entre episodios de IVU (143 versus 84.4 días, p<0.001). lii
Desafortunadamente, existen muchos mitos comunes en cuanto a la modificación del estilo de vida en el contexto de IVUr. Los
estudios de casos y control claramente demuestran que los cambios en las prácticas de higiene (i.e., limpiado de adelante hacia
atrás), vaciamiento pre y post coital, evitar el uso de tinas, tampones y duchas vaginales no tienen efecto alguno sobre la
prevención de IVUr.65,liii Es probable que esta reformulación de la discusión en torno a la IVU beneficiará tanto a los pacientes
como al sistema de salud en general.

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Metodología

La revisión sistemática utilizada en los contenidos de esta guía fue conducida por un equipo de metodología en el Centro de
Práctica basada en Evidencia Pacific Northwest. El alcance de esta guía y la revisión de la versión final de la revisión sistemática
para informar las recomendaciones de esta guía se llevaron a cabo conjuntamente con el Panel de IVUr.

Conformación del Panel

El Panel de IVUr fue creado en 2017 por la Rama de Educación e Investigación De la Asociación Americana de Urología, Inc.
(AUAER). Esta guía fue desarrollada en colaboración con la Asociación Canadiense de Urología (CUA) y la Sociedad de
Urodinamia, Medicina Pélvica y Reconstrucción Urogenital de la Mujer (SUFU). El comité de guías de práctica (PGC) de la AUA
escogió a los líderes del Panel, quien a su vez designaron los miembros adicionales del panel con experticia específica en este
campo, en conjunto con la CUA y la SUFU. Además, el Panel incluyó representación de los pacientes. El financiamiento del
Panel fue provisto por la AUA por medio de contribuciones de la CUA y la SUFU; los miembros del panel no reciben
remuneración alguna por su trabajo.

Búsqueda y selección de artículos

Un investigador realizó búsquedas en Ovid MEDLINE (1946 hasta la primera semana de enero de 2018), el Registro Central de
Cochrane de Estudios Controlados (hasta diciembre de 2017) y Embase (hasta enero 16, 2018). Las búsquedas en bases de
datos electrónicos se complementaron con una revisión de listas de referencias de artículos relevantes. Una búsqueda de
actualización se llevó a cabo el 20 de septiembre de 2018.

El equipo de metodología de desarrolló criterios de inclusión y exclusión de los estudios basándose en las preguntas clave y las
poblaciones, intervenciones, comparaciones, resultados, tiempo, tipos de estudios y entornos (PICOTS) de interés. Para las
poblaciones, la inclusión se enfocó en mujeres con IVUr (definidas como ≥3 IVUs en un período de 12 meses o ≥2 IVUs en un
periodo de 6 meses; también se incluyeron estudios en los cuales la IVUr no estaba definida, pero la media o el número medio
de episodios de IVU en un periodo de 12 meses fue ≥3). Los criterios de exclusión incluyeron embarazo, mujeres con IVUrs
debido a cateterismos limpios intermitentes o sondas permanentes, y prevención de IVU en entornos quirúrgicos o de
procedimientos. Los subgrupos de interés se enfocaban en la edad, antecedentes de cirugía pélvica, y la presencia de diabetes
mellitus. Para las intervenciones, las evaluaciones incluyeron pruebas diagnósticas para IVUr (tira de orina, uroanálisis con
microscopio, urocultivo, biomarcadores séricos o de orina), antibióticos para tratamiento de IVU aguda y su prevención,
arándanos, lactobacilos, estrógenos y otros tratamientos preventivos. Para estudios en tratamiento y prevención de IVU, los
desenlaces fueron recurrencia de IVU, síntomas relacionados con IVU, tasa de recurrencia, hospitalización, resistencia
antimicrobiana, y efectos adversos asociados con intervenciones. El panel incluye estudios clínicos aleatorizados y no
aleatorizados para IVU aguda e intervenciones preventivas en mujeres con IVUr, así como estudios prospectivos en la
asociación entre los factores de riesgo y la progresión a IVU sintomática en mujeres con ASB. Para preguntas relacionadas con
el tratamiento de IVU, el equipo de metodología incluyó revisiones sistemáticas complementadas por estudios primarios
publicados después de las revisiones.

Utilizando los criterios especificados, dos investigadores revisaron los títulos y los resúmenes de todas las referencias de forma
independiente. El equipo de metodología utilizó un método en dos fases para filtrar los artículos con texto completo durante
la revisión de los títulos y los resúmenes. En la primera fase los investigadores revisaron los artículos con texto completo para
identificar revisiones sistemáticas para inclusión en la guía. En la segunda fase revisaron artículos de texto completo para
detectar preguntas clave no respondidas adecuadamente por las revisiones sistemáticas publicadas anteriormente, o
publicaciones recientes para actualizar dichas revisiones. La búsqueda arrojó resultados de 6,153 artículos potencialmente
relevantes. Después de una doble revisión de títulos y resúmenes, se escogieron 214 revisiones sistemáticas y estudios
individuales para la revisión doble completa, y 65 estudios en 67 publicaciones cumplieron con criterios de inclusión y fueron
incluidos en esta revisión. Se identificaron 10 publicaciones adicionales en la búsqueda de literatura actualizada y estas fueron
agregadas a la revisión.

9
Abstracción de Datos

Para cada estudio que cumplió con criterios de inclusión, un investigador resumió información sobre el diseño del estudio, el
año de publicación, el contexto (hospitalizado o ambulatorio), país, tamaño de muestra, criterios de elegibilidad, dosis y
duración del tratamiento, características demográficas (edad, raza, antecedente de IVU, diabetes, cirugía genitourinaria previa
y otros tratamientos), resultados y fuentes de financiamiento. Para las revisiones sistemáticas incluidas un investigador resumió
las características del estudio (número y diseño de los estudios incluidos, definición de IVUr, configuración de los estudios,
fechas, tratamiento y duración del seguimiento), características demográficas (edad, antecedentes de diabetes, antecedentes
quirúrgicos, tratamientos previos) incluidos los resultados de los datos reportados en los estudios. Todos los resúmenes de
datos fueron revisados por un segundo investigador para verificar su precisión.

Evaluación del riesgo de sesgo

Dos investigadores independientemente evaluaron el riesgo de sesgo utilizando criterios definidos previamente. Los
desacuerdos fueron resueltos por consenso. Para los ensayos clínicos, hemos adaptado los criterios de evaluación de riesgo de
sesgo de la Comisión de Servicios Preventivos de los Estados Unidos. liv Los criterios incluyeron el uso adecuado de la
aleatorización y los métodos de ocultamiento de información, especificación clara de los criterios de inclusión, la
comparabilidad basal de los grupos, metodología de doble ciego, atrición y uso del análisis de intención a tratar. El equipo de
metodología evaluó las revisiones sistemáticas utilizando los criterios de Evaluación de Calidad Metodológica de Revisiones
Sistemáticas 2 (AMSTAR 2 por sus siglas en inglés). lv Los estudios fueron clasificados como “riesgo de sesgo bajo,” “riesgo de
sesgo medio,” o “riesgo de sesgo alto” basado en la presencia y severidad de fallas metodológicas.

Los estudios clasificados como “riesgo de sesgo bajo” generalmente se consideran válidos. Los estudios con “riesgo de sesgo
bajo” incluyen descripciones claras de la población, el contexto, las intervenciones y los grupos de comparación; un método
válido para la asignación de pacientes en grupos de tratamiento; bajas tasas de deserción y reportes claros de la misma, doble
ciego de los pacientes médicos, y evaluadores de resultados, así como análisis adecuado de desenlaces.

Los estudios clasificados con “riesgo de sesgo medio” son susceptibles de sesgarse, aunque no necesariamente hasta el punto
de invalidar los resultados. Estos estudios no cumplen con todos los criterios para un riesgo de sesgo bajo, pero los defectos
presentes representan una baja probabilidad de generar sesgos significativos. Estos estudios pueden tener información
insuficiente, dificultando la evaluación de limitaciones y potenciales problemas. La categoría de “riesgo de sesgo medio” es
amplia, y los estudios en este grupo son variables en cuanto a sus ventajas y desventajas. Por lo tanto, los resultados de algunos
de estos estudios son probablemente válidos, mientras otros pueden ser solo posiblemente válidos.

Los estudios clasificados con “riesgo de sesgo alto” tienen defectos significativos que pueden invalidar los resultados. Tienen
un error o defecto “serio” en el diseño, análisis, o reporte de datos; cantidades importantes de información faltante,
discrepancias en los resultados, o serios problemas en la intervención a evaluar. Los resultados de los estudios con riesgo de
sesgo alto podrían reflejar errores en el diseño y realización del estudio tanto como la verdadera diferencia entre las
intervenciones compradas. El equipo de metodología no excluyó los estudios con alto riesgo de sesgo a priori, pero se consideró
que los estudios en este grupo son menos confiables que aquellos con riesgo bajo o medio, y los investigadores llevaron a cabo
análisis de sensibilidad sin los estudios de riesgo alto de sesgo con el objeto de determinar cómo su inclusión alteraba los
resultados.

Síntesis de datos y clasificación de la evidencia

El equipo de metodología elaboro tablas de evidencia desglosando las características de los estudios, los resultados y el riesgo
de sesgo correspondiente a todos los estudios, así como tablas de resumen para resaltar los hallazgos principales.

Para las intervenciones orientadas a la prevención de IVUrs, los investigadores realizaron un meta análisis utilizando los efectos
aleatorios del modelo DerSimonian y Laird en RevMan 5.3.5 (Copenhagen, Dinamarca) cuando habían al menos 3 estudios que
pudieran ser agrupados. Los investigadores estratificaron el análisis de antibióticos según antibiótico específico y estratificaron

10
el análisis estrógenos dependiendo del hecho de que fueran administrados de forma sistémica o tópica. El análisis de
sensibilidad fue realizado excluyendo los estudios con alto riesgo de sesgo. Para el tratamiento antibiótico de la IVU aguda, los
investigadores reportaron estimados acumulados de revisiones sistemáticas. La heterogeneidad se reporta por medio de
cálculos I2. Los investigadores no actualizaron los meta análisis a partir de revisiones previas con los resultados de nuevos
estudios, pero analizaron si los estudios fueron consistentes con las revisiones. Para otras preguntas clave, los estudios fueron
muy pocos como para hacer un meta análisis.

Determinación de la solidez de la evidencia

La categorización de la solidez de la evidencia es conceptualmente distinta de la calidad de los estudios individuales. La solidez
de la evidencia se refiere al cuerpo de evidencia disponible para una pregunta particular e incluye no solamente la calidad
individual de los estudios, sino que considera el diseño de los estudios, consistencia de los hallazgos, tamaños de muestra
adecuados, posibilidad de extrapolación de las muestras, contextos y tratamientos para los propósitos de esta guía. Los
investigadores calificaron la solidez de la evidencia según comparaciones y desenlaces clave para cada pregunta clave,
siguiendo el abordaje descrito en la Agencia para la Calidad e Investigación en Salud (AHRQ Por sus siglas en inglés) en el Centro
de Práctica Basado en Evidencia (EPC) Guía de Métodos para Revisión de Efectividad y Efectividad comparativa. lvi La evaluación
de la solidez de la evidencia se basó en los siguientes elementos:

• Limitaciones del estudio, basado en el riesgo general de sesgo en los estudios (bajo, medio, o alto)

• Consistencia de los resultados en los estudios (consistente, inconsistente, o no determinable cuando sólo existía un
estudio disponible)

• Pertinencia de la evidencia relacionando la intervención y los resultados en salud (directa o indirecta)

• Precisión del estimado del efecto, basada en el número y el tamaño de los estudios e intervalos de confianza para
dichos estimados (preciso o impreciso)

• Sesgo de reporte, basado en los estudios definidos y los desenlaces primarios reportados, así como la identificación
de estudios no publicados relevantes (sospechoso o no detectado)

La AUA categoriza la solidez de la evidencia como Grado A (buena realización, estudios controlados aleatorizados
generalmente extrapolables [RCTs] o estudios observacionales excepcionalmente fuertes con hallazgos consistentes), Grado B
(RCTs con algunas falencias de procedimiento o no totalmente extrapolables, o estudios observacionales moderadamente
fuertes con hallazgos consistentes), o Grado C (RCTs con deficiencias severas de procedimiento, no generalizables, con
muestras extremadamente pequeñas, estudios observacionales inconsistentes, con muestras pequeñas u otros problemas que
potencialmente pueden confundir la interpretación de los datos). por definición, El Grado A de evidencia se refiere a una
evidencia sobre la cual él panel tiene un alto grado de certeza, el Grado B corresponde a evidencia sobre la cual el panel tiene
un nivel moderado de certeza, y el Grado C de evidencia aplica a evidencia sobre la cual el panel tiene un bajo nivel de certeza. lvii

Nomenclatura AUA: Relacionando tipo de recomendación con solidez de la evidencia

El sistema de nomenclatura de la AUA establece explícitamente el tipo de declaración con la solidez del cuerpo de evidencia,
nivel de certeza, magnitud del beneficio o riesgo/cargas, y el criterio del Panel en cuanto al balance de los beneficios y los
riesgos/cargas (Tabla 2). Las recomendaciones fuertes son indicaciones de que una acción debería realizarse (los beneficios
justifican los riesgos/cargas) o no (los riesgos/cargas no justifican los beneficios) porque el beneficio o el daño neto es
sustancial. Las Recomendaciones moderadas son indicaciones de que una acción debería realizarse (los beneficios justifican los
riesgos/cargas) o no (los riesgos/cargas no justifican los beneficios) porque el beneficio o el daño neto es moderado. Las
Recomendaciones condicionales son indicaciones no obligatorias utilizadas cuando la evidencia indica que aparentemente no
hay beneficio o daño neto o cuando la relación costo beneficio no es clara. Los 3 tipos de indicaciones pueden ser respaldadas
por todos los grados de solidez de evidencia. El Grado A de evidencia como respaldo de una recomendación fuerte o moderada

11
indica que la directriz puede aplicarse a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias y que es poco probable
que la investigación en el futuro cambie la indicación. Una evidencia de Grado B que respalda una recomendación fuerte o
moderada indica que la directriz puede aplicarse a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias, pero que
una evidencia más robusta podría cambiar la indicación. Evidencia en grados C en respaldo de una recomendación fuerte o
moderada indica que la indicación puede aplicarse a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias, pero que
una evidencia de mejor calidad probablemente cambie la indicación.

La evidencia de Grado C se utiliza en raras ocasiones como respaldo de una recomendación robusta. Las recomendaciones
condicionales también pueden verse respaldadas por evidencia de cualquier grado de solidez. En el caso del Grado A, se indica
que los beneficios y los riesgos/cargas parecen estar equilibrados, y la acción adecuada depende de las circunstancias propias
del paciente y en el futuro es improbable que cambie esta indicación. cuando se trata de evidencia en grado B, los beneficios y
los riesgos/cargas parecen estar equilibrados, la mejor conducta también depende de las circunstancias individuales del
paciente, y una mejor evidencia podría cambiar la indicación. El grado de evidencia C indica incertidumbre en cuanto al
equilibrio entre beneficios y riesgos/cargas, las alternativas pueden ser igualmente razonables y una evidencia de mejor calidad
probablemente cambie la indicación.

Para las brechas en la evidencia, el panel provee orientación en forma de Principios Clínicos u Opiniones de Expertos En
consensos acordados con la técnica modificada de Delphi en caso de que existan diferencias. lviii Un Principio Clínico es una
directriz acerca de un componente del cuidado clínico sobre la que hay acuerdo general entre urólogos u otros clínicos, para
las cuales puede o no haber evidencia en literatura médica. La Opinión de Expertos se refiere a una directriz lograda en
consenso por parte del panel basada en el conocimiento clínico, experiencia y criterio de los miembros del panel sobre una
cuestión que carece de evidencia.

12
 TABLA 2: Nomenclatura de la AUA para vincular Tipo de Directriz con el Nivel de Certeza, Magnitud del Beneficio o
Riesgo/Carga, y solidez de la Evidencia

Fuerza de Evidencia A Fuerza de Evidencia B Fuerza de Evidencia C

(Alta Certeza) (Certeza Moderada) (Baja Certeza)

Recomendación Beneficios > Riesgos/Cargas Riesgos/Cargas (o vice versa) Riesgos/Cargas (o vice versa)
Fuerte (o vice versa)
Beneficio (o daño neto) es Beneficio (o daño neto) parece ser
Beneficio (o daño neto) es sustancial sustancial
sustancial
(Beneficio o Aplica a la mayoría de pacientes Aplica a la mayoría de pacientes en la
daño sustancial Aplica a la mayoría de en la mayoría de circunstancias, mayoría de circunstancias, pero una
neto) pacientes en la mayoría de pero una evidencia superior evidencia superior probablemente
circunstancias es improbable podría cambiar la indicación cambie la indicación
que la evidencia en el futuro
cambie esta indicación (rara vez se utiliza como apoyo para una
recomendación robusta)

Recomendación Beneficios > Riesgos/Cargas Beneficios > Riesgos/Cargas (o Beneficios > Riesgos/Cargas (o vice
Moderada (o vice versa) vice versa) versa)

Beneficio neto (o daño neto) Beneficio neto (o daño neto) es Beneficio neto (o daño neto) parece ser
es moderado moderado moderado
(Beneficio o
daño Aplica a la mayoría de Aplica a la mayoría de pacientes Aplica a la mayoría de pacientes en la
moderado) pacientes en la mayoría de en la mayoría de circunstancias, mayoría de circunstancias, pero una
circunstancias es improbable pero una evidencia superior evidencia superior probablemente
que la evidencia en el futuro podría cambiar la indicación cambie la indicación
cambie esta indicación

Recomendación Beneficios = Riesgos/Cargas Beneficios = Riesgos/Cargas Balance entre Beneficios &

Condicional Riesgos/Cargas no está claro
La mejor conducta depende La mejor conducta depende de
de las circunstancias las circunstancias individuales Las estrategias alternativas pueden ser
individuales del paciente del paciente igualmente razonables
(Sin beneficio o
daño neto Es improbable que la Una evidencia superior podría Una evidencia superior probablemente
aparente) evidencia en el futuro cambiar la indicación cambie la indicación
cambie esta indicación

Directriz sobre un componente de la atención clínica sobre la cual existe un consenso general entre
Principio Clínico
urólogos u otros clínicos y para la cual puede o no haber evidencia en la literatura médica

13
 Opinión de directriz establecida en consenso por el panel basada en el conocimiento clínico como experiencia y
Expertos criterio de sus miembros sobre una cuestión que carece de evidencia

Revisión por Pares y Aprobación de Documentos

Una parte integral del desarrollo de la guía para los procesos de la AUA es la revisión por pares externos. La AUA llevó a cabo
un proceso extenso de revisión por pares para asegurarse de que el documento fuera revisado por expertos en el diagnóstico
y tratamiento de IVUs en mujeres. Además de los revisores de la AUA, PGC, el Consejo de Calidad y Ciencia (SQC Por sus siglas
en inglés), y la Junta de directores (BOD por sus siglas en inglés), el documento fue revisado por representantes de la CUA y la
SUFU, así como expertos externos en contenidos. Además, se realizó una convocatoria en el sitio web de la AUA entre 19-30
de noviembre de 2018 con el objeto de permitir a otras partes interesadas solicitar una copia del documento para su revisión.
La guía también fue enviada a la Fundación de Cuidados de Urología para abrir el documento a la perspectiva de los pacientes.
La primera versión de la guía fue distribuida a 114 revisores. Todos los comentarios de los pares revisores se realizaron de
forma anónima y fueron enviados al panel para ser revisados. En total, 50 revisores realizaron comentarios, Incluyendo 38
revisores externos. Al final del proceso de revisión por pares, se recibió un total de 622 comentarios. Después de la discusión
de comentarios, el panel revisó el documento según fuera necesario. Una vez finalizado el proceso, la guía fue entregada para
procesos de aprobación por la AUA, PGC, SQC y la BOD, así como las entidades de Gobernación CUA y SUFU Para su aprobación
final.

Directrices de la Guía

Evaluación

1. Los médicos deben realizar una historia clínica completa y realizar un examen pélvico en mujeres con IVUr. (Principio
Clínico)

A los pacientes con IVUr se les debe realizar una anamnesis completa, incluyendo evaluación de LUTS como la disuria,
frecuencia, urgencia, nocturia, incontinencia, hematuria, pneumaturia, y fecaluria. Otra información pertinente incluye la
presencia de síntomas intestinales tales como diarrea, escape intestinal accidental o constipación; uso reciente de antibióticos
por cualquier razón, problemas previos relacionados con antibióticos (i.e., infección por C. difficile); alergias y sensibilidad a
antibióticos, dolor lumbar o en flancos, uso de sondas, flujo o irritación vaginal, menopausia, IVU poscoital, métodos
anticonceptivos y uso de productos espermicidas o de estrógenos. Los antecedentes de cirugías pélvica o de tracto urinario
previas deben documentarse, y los pacientes deben ser indagados en cuanto a su historial de viajes y hábitos de trabajo o de
caminatas por períodos extensos de tiempo. Los síntomas genitourinarios basales entre los episodios de infección pueden ser
importantes, incluyendo el número de micciones diarias, sensación de urgencia urinaria, dificultad de vaciamiento, sensación
de vaciamiento incompleto, presión o sensación de peso en región pélvica, sensación de masa vaginal, disuria, dispareunia, así
como la ubicación, el carácter y la severidad de cualquier dolor o malestar pélvico o genitourinario. Los antecedentes de IVU
incluyen la frecuencia, el uso de antibióticos y la documentación de cultivos positivos, así como el tipo de microorganismo
aislado. Los factores de riesgo para IVU complicada, como se discutió previamente, también deben ser considerados.

La historia clínica debería incluir los síntomas que el paciente considere como indicativos de IVU, la relación entre episodios
agudos con desencadenantes infecciosos (i.e. actividad sexual), los antibióticos utilizados en cada episodio, respuesta al
tratamiento en cada episodio, así como los resultados de estudios diagnósticos previos. También es importante reconocer la
relación de las infecciones con cambios hormonales (i.e., menstruación, menopausia, hormonas exógenas). Así como el uso
concomitante de medicación o comportamientos que pueden alterar la susceptibilidad a infecciones, incluyendo el tratamiento
antibiótico, medicación inmunosupresora y tópica como los espermicidas.

14
Debe realizarse un examen que incluya exploración abdominal y pélvica en búsqueda de anormalidades estructurales o
funcionales. El soporte pélvico para la vejiga, uretra, vagina y recto debe documentarse, especificando el compartimiento y el
grado de cualquier prolapso clínicamente significativo. La vejiga y la uretra deben palparse directamente en búsqueda de signos
de uretritis, divertículo uretral, quiste de la glándula de Skene, u otros quistes vulvares o vaginales, y debe realizarse un examen
enfocado a documentar cualquier otra infección o condición inflamatoria, como vaginitis, dermatitis vulvar y atrofia vaginal
(síndrome genitourinario de la menopausia). La musculatura del piso pélvico debe examinarse: tono, dolor y puntos
dolorosos. lix Un examen neurológico enfocado a descartar defectos neurológicos también puede considerarse. La evaluación
del vaciamiento incompleto vesical para descartar retención urinaria podría considerarse en todos los pacientes pero debe
realizarse en aquellos en lo que se sospecha de vaciamiento incompleto como aquellos con prolapso significativo de la pared
vaginal anterior, la enfermedad neurológica subyacente, diabetes o una sensación subjetiva de vaciado incompleto.

2. Para diagnosticar una IVUr, los médicos deben documentar urocultivos positivos asociados con episodios sintomáticos
previos. (Principio Clínico).

Aunque hay definiciones múltiples de IVUr, esta guía se enfoca en la confirmación de la patología subyacente por microbiología,
definiendo así la IVUr como la ocurrencia de al menos dos episodios de cistitis aguda no complicada en un periodo de 6 meses,
o 3 episodios en el período de un año en el cual se evidencie resolución de síntomas entre los eventos confirmados por cultivo.
La confirmación por microbiología en el momento de la aparición de signos y síntomas agudos asociados a la vía urinaria, los
cuales incluyen disuria, frecuencia y urgencia miccional, o aumento de la incontinencia con o sin hematuria franca, es un
componente crítico para establecer el diagnóstico de IVUr. La documentación continua de cultivos durante los periodos
sintomáticos antes del inicio de la terapia antimicrobiana ayuda a establecer una línea de base sobre la cual se pueden evaluar
intervenciones y así determinar el camino adecuado dentro del algoritmo de tratamiento, de igual forma permite realizar
ajustes en el tratamiento basados en la sensibilidad de las bacterias. Un estudio de cohortes con emparejado por propensión
(n=48,283) reportó que en mujeres con IVUr, el hecho de obtener un urocultivo se asociaba con un riesgo reducido de
hospitalización >50% de las veces (OR 0.79, 95% CI 0.67 a 0.93) así como de recibir antibióticos intravenosos (OR 0.91, 95% CI
0.86 to 0.97). Sin embargo, los cultivos también se asociaron con un mayor número de consultas (OR 1.06, 95% CI 1.03 a 1.10)
y diagnósticos de pielonefritis (OR 1.14, 95% CI 1.02 a 1.27).49 Como se discutió previamente, el hecho de determinar en qué
momento un cultivo representa una bacteriuria significativa debe considerar la presentación clínica del paciente, el método de
recolección, así como otros factores sugestivos como la piuria. De igual manera, un umbral de 105 UFC/mL para crecimiento
bacteriano en micción espontanea puede también ayudar a distinguir bacteriuria propia de la vejiga de la contaminación en
mujeres asintomáticas, pre menopáusicas, pero un umbral menor de 102 UFC/mL puede ser apropiado en pacientes
sintomáticos.

Los trastornos como la cistitis intersticial o el síndrome de vejiga dolorosa, vejiga hiperactiva síndrome genitourinario de la
menopausia, urolitiasis, vaginitis infecciosa bacteriana o micótica, dermatitis vulvar, vestivulitis vulvar no infecciosa, vulvodinia,
disfunción muscular hipertónica del piso pélvico, y problemas menos comunes como el carcinoma in situ de la vejiga tienen
síntomas que se pueden confundir con la cistitis bacteriana aguda. Además, estas condiciones pueden coexistir con episodios
de cistitis, aislada o recurrente. La ausencia de correlación entre los datos microbiológicos y sintomáticos debería sugerir la
posibilidad de alternativas diagnósticas o comorbilidades, como puede ocurrir en mujeres con hematuria franca. Muchas
mujeres sin confirmación microbiológica pueden ser tratadas inadecuadamente por IVU cuando deberían ser evaluadas en
busca de cáncer de vejiga.

Además, los pacientes con antecedentes extensos de episodios de cistitis sintomáticos y demostrados por cultivo que ocurren
con una frecuencia menor a la que se especifica en la definición de este documento (dos episodios en 6 meses o 3 episodios
en un año) también podrían ser incluidos bajo el espectro de la IVUr. Los pacientes que se presentan consistentemente con
una a dos infecciones sintomáticas al año por varios años probablemente se beneficien de una estrategia de tratamiento más
proactiva, de forma similar a la que se indica aquí para pacientes con IVUr.

3. Los médicos deben repetir el uroanálisis cuando una primera muestra se encuentra contaminada, considerando el
uso de sonda para obtener una muestra. (Principio Clínico)

15
Es importante establecer la asociación de los síntomas urinarios de aparición aguda con la evidencia microbiológica
documentada de la infección. La contaminación de muestras de orina con bacterias de la piel y de la vagina pueden dar como
resultado altas tasas de tratamiento subóptimo o innecesario, y los desenlaces clínicos de los pacientes se ven afectados y los
costos en salud aumentan. lx El potencial para la contaminación con recolección de orina por micción espontanea requiere una
evaluación cuidadosa de la calidad de la muestra y las especies reportadas en el cultivo. Aunque la definición varía, la
contaminación debería sospecharse cuando la muestra exhibe indicios de crecimiento de flora vaginal normal (i.e.
lactobacillus), cultivos mixtos que contienen más de un organismo, o incluso bajas cantidades (<103 UFC/mL) de un organismo
patogénico en un paciente asintomático. lxi-lxii Inclusive, el uro análisis concomitante puede orientar la conducta; la presencia
de células epiteliales o de moco en análisis microscópico de orina también puede sugerir contaminación.77 El crecimiento de
organismos considerados contaminantes (i.e., Lactobacilos, Estreptococos Del Grupo B, Corynebacterium, y estafilococos
coagulasa negativos no saprofíticos) generalmente no requieren tratamiento. Cuando hay un alto grado de sospecha de
contaminación, los médicos pueden considerar obtener una muestra por catéter para una evaluación más profunda antes de
comenzar el tratamiento. 35, lxiii

Aunque el aspirado supra púbico es el método más preciso para obtener muestras, no es práctico en la mayoría de los casos,
y la muestra de orina por micción espontanea típicamente tiene una calidad suficiente para el análisis; lxiv-lxv sin embargo se
debe tener cuidado para evitar la contaminación. La contaminación de muestras de orina varía considerablemente debido a
varios factores asociados con su recolección y almacenamiento. En condiciones óptimas, una muestra de orina por micción
espontanea puede exhibir tasas de contaminación menores al 1%, con especificidad y sensibilidad para IVU mayor de 98% y
95%, lxvi- lxvii respectivamente. Una recolección almacenamiento y técnicas de procesamiento deficientes, por otro lado, pueden
mostrar tasas de contaminación de 30-40%.81, lxviii

La mayor contribución a esta variabilidad es el resultado del procesamiento después de la recolección de la muestra, sobre
todo en cuanto a su almacenamiento.88, lxix Debido a que la orina puede ser fácilmente contaminada con flora comensal, incluso
un número bajo de bacterias contaminantes pueden proliferar si se almacenan a temperatura ambiente, llevando así a
números aumentados de cultivos falsos positivos y resultados no interpretables. La IDSA y la Sociedad Americana de
Microbiología (ASM por sus siglas en inglés) coinciden en que la orina no debería almacenarse a temperatura ambiente por
más de 30 minutos para facilitar el diagnóstico oportuno de IVU por laboratorio. lxx-lxxi Varios estudios observacionales describen
aumentos significativos en conteos de colonias después del almacenamiento a temperatura ambiente por más de unas cuantas
horas, lxxii- lxxiii mientras que los cultivos diferidos con muestras de orina que se mantienen refrigeradas o preservadas en
soluciones de transporte, tales como el ácido bórico u otras soluciones, han demostrado altos grados de correlación con los
resultados al realizar un cultivo inmediato.95- lxxiv Por lo que las muestras deberían ser transportadas al laboratorio en un medio
de transporte ade orina en tubos vacío o deben ser refrigeradas (2°C a 10°C) inmediatamente para reducir la proliferación
bacteriana artificial. Además, el medico debe desalentar a los pacientes de traer muestras tomadas en su domicilio dado el alto
riesgo de almacenamiento inadecuado y resultados erróneos.

Aunque no hay evidencia definitiva de que el lavado uretral mejora la calidad de la muestra o reduce contaminación, 76-79 los
laboratorios clínicos y la opinión de expertos sigue respaldando la preparación del meato uretral y el epitelio vaginal adyacente
con una solución antiséptica o higiénica antes de la recolección de la muestra.92 También se debe tener cuidado de evitar
contacto del recipiente con la piel o el epitelio vaginal. La separación labial es altamente efectiva para reducir la contaminación,
reduciendo las tasas de contaminación a la mitad si no se toma esta precaución. lxxv El chorro inicial debería ser desechado, y la
muestra subsecuente debe ser enviada al laboratorio para ser analizada. lxxvi Las instrucciones verbales puede no ser suficiente
para los pacientes, las instrucciones escritas podrían ser más efectivas para reducir tasas de contaminación en las muestras
recolectadas.88 Tales instrucciones incluso pueden colocarse en la pared del sanitario de la clínica.

La microbiota vaginal y de la piel en mujeres asintomáticas puede contener especies bacterianas que se consideran
patogénicas, incluyendo S. aureus, S. viridans, Enterococos, estreptococos del Grupo B, especies B Neisseriae tolerantes a bajas
temperaturas, y miembros de la familia Enterobacteriaceae, incluyendo E. coli.81 es importante notar que varias condiciones
pueden presentarse con disuria no relacionada con cistitis aguda, tales como la vaginitis atrófica, y también se asocian con
aumentos en la población de bacterias vaginales y/u otras alteraciones de la microbiota vaginal que aumenta la probabilidad
de un urocultivo mal diagnosticado como una IVU. En estas circunstancias y en pacientes que pueden presentar dificultades
recolectando una muestra de orina de buena calidad (i.e. obesidad mórbida o pacientes en sillas de ruedas), es razonable

16
considerar una toma de muestra directa por medio de un cateterismo intermitente después de una preparación estéril de la
uretra para reducir la contaminación de la muestra. 92

La falta de reglas definidas para distinguir una contaminación de un urocultivo positivo clínicamente significativo resalta la
importancia del criterio clínico para la interpretación de los resultados de un cultivo de orina. El diagnóstico de un episodio de
cistitis en pacientes con o sin antecedentes de IVUr debería basarse en la combinación de una valoración clínica minuciosa y
un examen del laboratorio, teniendo cuidado con la calidad de la muestra, la identidad y cantidad del patógeno y las posibles
alteraciones microbianas

4. La cistoscopia y las imágenes del tracto urinario superior no deben realizarse de forma rutinaria en el paciente que se
presenta con IVUr por primera vez. (Opinión de expertos)

La cistoscopia y las imágenes del tracto urinario superior no son necesarios en pacientes con IVUr no complicada debido a la
baja frecuencia de anormalidades anatómicas. Sin embargo, si un paciente no responde adecuadamente al tratamiento de IVU
no complicada (i.e. mala respuesta microbiológica o sintomática al tratamiento inicial o recurrencia rápida de la infección,
especialmente por el mismo organismo), debería considerarse que el paciente tiene una IVU complicada, por lo tanto, requiere
una evaluación más profunda de la vía urinaria por cistoscopias e imágenes. La cistoscopia puede ser de utilidad en la
evaluación de IVU complicada si se sospechan anormalidades anatómicas o estructurales (i.e., divertículos vesicales, orificios
ureterales ectópicos, duplicación ureteral, presencia de cuerpos extraños). En pacientes con cirugías pélvicas previas, la
cistoscopia puede ser útil para descartar anormalidades anatómicas de la cirugía previa, incluyendo estrechez uretral u
obstrucción, presencia de cuerpo extraño como una malla, cálculos en la vejiga, fistula o divertículo uretral/vesical.

En un estudio de cohorte de 163 mujeres con imágenes abdominales/pélvicas, la cistoscopia identificó solo 9 casos con
hallazgos clínicos de importancia. De esos, solo 5 casos fueron identificados solo con cistoscopia mientras otras modalidades
de imagen no los detectaron. lxxvii Adicionalmente un metaanálisis que revisó la utilidad de la cistoscopia, métodos de imagen y
urodinamia concluyó que la cistoscopia no se justifica, y que los métodos de imagen probablemente no aportan información
de valor en ausencia de síntomas de enfermedad de vida superior u otros problemas ginecológicos en mujeres con IVUr. lxxviii
En pacientes con hematuria franca, en presencia de un cultivo de orina positivo y en ausencia de factores de riesgo para
malignidad urotelial (i.e., Edad menor de 40, no fumador, sin riesgo ambiental), la cistoscopia no es necesaria. Si existen
factores de riesgo, debería hacerse la cistoscopia. Además, una evaluación más profunda en búsqueda de cáncer de vejiga
debería realizarse en el contexto hematuria franca sin infección demostrada.

Las imágenes de la vía urinaria superior no son necesarias como rutina en la evaluación de una IVUr no complicada, debido al
bajo número exámenes positivos. En un estudio prospectivo observacional, la tasa de diagnóstico de la urografía intravenosa
(UIV) con respecto a la fuente de la referencia y las características presentes, 91.7% de los pacientes con IVUr tuvieron una UIV
normal. lxxix Además, Fair et al. reportó que solamente 5.5% de las UIVs revelaron hallazgos positivos en una población de 164
pacientes femeninos con antecedentes de IVUr; sin embargo, ninguno de los hallazgos afecto el manejo. lxxx se observan
mayores tasas de diagnóstico en pacientes de “alto riesgo”, como aquellos que presentan hematuria franca, hematuria
microscópica persistente entre infecciones, pielonefritis, u otros eventos de presentación atípica. lxxxi Para todo paciente con
sospecha de pielonefritis o antecedente de hematuria o cálculos renales se recomienda un estudio de vía urinaria superior.

1. los clínicos deberían solicitar uro análisis, urocultivo antibiograma para cada episodio sintomático de cistitis aguda
Antes de iniciar tratamiento en pacientes con IVUrs. (Recomendación Moderada; Nivel de Evidencia: Grado C)

En mujeres con antecedente de IVUr con síntomas consistentes con infección urinaria, El panel revisó la literatura relacionada
con la toma de urocultivo o uroanálisis versus no tomar exámenes de orina para dictar las decisiones de tratamiento. a pesar
de que no se identificaron estudios específicamente diseñados para los efectos directos de obtener puro análisis euros cultivo
con antibiograma antes de iniciar tratamiento, el panel determinó que cada episodio debería ser evaluado clínicamente como
un evento singular. Como queda descrito, el uro análisis puede determinar la presencia de células epiteliales, sugiriendo
contaminación.77 Esta información en un puro análisis puede indicar que la toma de una muestra por sonda es una opción

17
razonable para evaluar adecuadamente los resultados del cultivo;92 sin embargo, análisis aporta poco valor a la certeza
diagnóstica.22

Un estudio de cohorte de propensión ajustada que incluyó 48,283 mujeres con IVU no complicada fue identificado. De estas
mujeres, 61% tenían por lo menos un cultivo de orina, 6.9% tenían exámenes de imagen, y 2.8% tenían cistoscopia. El estudio
encontró que un cultivo de orina se asoció con menos episodios de hospitalización por IVU y menores tasas de uso de
antibióticos intravenosos en comparación con aquellos que no tenía el urocultivo en >50% de las veces, pero con mayores
tasas de consultas relacionadas con IVU un riesgo ligeramente aumentado de tener un diagnóstico de pielonefritis.49 otro
estudio indica que la toma de un cultivo no mostró diferencia en cuanto a la probabilidad de una cita de seguimiento después
de 2 semanas para síntomas continuos de IVU (OR ajustado 1.11, 95% CI 0.65 a 1.90). lxxxii Sin embargo, estos hallazgos no
explican la rápida evolución del entorno en cuanto a patrones de resistencia antibiótica y las expectativas de la vigilancia
antibiótica. el panel reconoce que, en pacientes seleccionados con IVUr y con síntomas de recurrencia, el conservador
tratamiento presuntivo con antibióticos puede iniciarse antes de que se obtengan resultados del cultivo basado en el perfil de
especies, susceptibilidades y antibiograma local. Para pacientes confiables, el panel recomienda un proceso compartido de
toma de decisiones en cuanto a la depuración del tratamiento antes de obtener resultados del cultivo. Dado que la progresión
de la cistitis aguda a pielonefritis es poco común, el inicio del tratamiento no antibiótico como los analgésicos urinarios mientras
se esperan resultados del cultivo puede ser una opción razonable en circunstancias adecuados cuando se considera que la
salud del paciente no se verá comprometida. El panel no apoya el uso de tiras en el punto de cuidado o domiciliario para
diagnosticar IVUr u orientar las decisiones del tratamiento una mala sensibilidad y especificidad de estos métodos.

En pacientes que acuden para manejo de IVUr sin información microbiológica alguna en cuanto a presuntos episodios previos
de cistitis aguda, es razonable asumir que se trata de una IVUr sí su historia clínica es consistente con este diagnóstico (i.e.,
disuria de inicio agudo, aumento de frecuencia y urgencia urinaria con resolución después de un tratamiento antimicrobiano)
e instaurar tratamiento adecuado. Sin embargo, deberían hacer todos los esfuerzos para obtener datos microbiológicos y
confirmar el diagnóstico, seguir la respuesta clínica al manejo y permitir modificaciones del plan de tratamiento según sea
necesario.

2. Los clínicos pueden ofrecer al paciente tratamiento auto iniciado (comenzar tratamiento de forma autónoma) para
seleccionar a los pacientes de IVUr con episodios agudos mientras esperan resultados de urocultivo. (recomendación
moderada; nivel de evidencia: Grado C)

En circunstancias especiales, la toma de decisiones compartida con pacientes informados, el inicio de un tratamiento
antibiótico corto a discreción del paciente (auto iniciado) puede ofrecerse para episodios sintomáticos agudos en pacientes
con diagnóstico de IVUr. (Tabla 3) 2 estudios fueron identificados en el análisis de literatura que comparó la modalidad
intermitente versus dosis diarias en el tratamiento auto iniciado. lxxxiii, lxxxiv Estos 2 estudios con riesgo de sesgo medio no
encontraron diferencia entre la modalidad intermitente y las dosis diarias en cuanto al riesgo de ≥1 IVU en un período de 12
meses (2 estudios, RR 1.15, 95% CI 0.88 a 1.50, I2=0%). Uno de los estudios enfocados en terapia auto iniciada en el contexto
de profilaxis posterior a exposición a diferentes condiciones predisponentes de IVU (i.e., actividad sexual, viajes, jornadas
extensas de trabajo o caminata, diarrea o estreñimiento) encontró que una dosis única de antibióticos no fue diferente a un
curso diario de antibióticos (RR 1.15, 95% CI 0.87 a 1.51).108 Los antibióticos iniciales y subsecuentes variaron (nitrofurantoína,
TMP-SMX, norfloxacina, ciprofloxacina, amoxicilina, cefaclor, cefuroxime); La selección de antibióticos se basó en las pruebas
de susceptibilidad y el uso previo. Un estudio cruzado de riesgo de sesgo medio (n=38) reportó que el TMP-SMX
autoadministrado para tratamiento de síntomas agudos se asoció con un riesgo aumentado de ≥1 IVU versus TMP-SMX
profiláctico diario (68% versus 6.1%, RR 11.16, 95% CI 2.86 a 43.63). lxxxv la dosificación intermitente también se asoció con una
frecuencia aumentada de IVU (2.2 versus 0.2 Episodios confirmados por Microbiología por paciente al año, p <0.001). La
mayoría de los episodios de IVU en mujeres con dosis intermitentes se resolvieron con una dosis única de TMP-SMX, y el resto
respondió a cursos antibióticos de 10 a 20 días de duración. No hubo diferencia en cuanto al riesgo de ningún evento adverso
(8.8% versus 15.2%, RR 0.58, 95% CI 0.15 a 2.24).

A pesar de que el concepto original de la terapia auto iniciada permite a las mujeres tratar sus episodios de IVU sin la toma de
un cultivo, en vista de los objetivos más recientes de reducir la sobre utilización de antibióticos y el desarrollo de resistencia
antibacteriana, el panel recomienda obtener datos de urocultivo para las recurrencias sintomáticas siempre que sea posible.

18
Sin embargo, el panel reconoce que en ciertas situaciones la toma de un cultivo de orina no será posible y la terapia empírica
puede ser permitido en circunstancias especiales, si el clínico considera que estos pacientes son confiables en cuanto a su
comunicación y autoevaluación de los síntomas. Los pacientes también deben comprender la necesidad de limitar los cursos
de antibióticos frecuentes o extensos. Las terapias auto iniciadas deberían seguir la indicación de antibióticos que serían
prescritos para síntomas agudos (Tabla 3), tomando en cuenta los cultivos anteriores del paciente y la susceptibilidad
correspondiente, así como los antibiogramas locales. Los antibiogramas proveen información crítica en cuanto a la elección de
antibiótico como especialmente cuando se escoger antibióticos empíricos mientras se esperan resultados de urocultivo y
susceptibilidad. La documentación por parte del clínico en cuanto a la frecuencia de estos tratamientos auto iniciados y la
resolución de síntomas orientar a la estrategia individualizada para el tratamiento y determinará la necesidad de cambiar el
curso.

Bacteriuria Asintomática

3. Los clínicos deberían omitir la vigilancia por medio de uro análisis, incluyendo urocultivos, en pacientes asintomáticos
con IVUr. (recomendación moderada; nivel de evidencia: Grado C)

En ausencia de síntomas, la bacteriuria de cualquier magnitud se considera “ASB.” Aunque que las mujeres embarazadas y los
pacientes que deben recibir procedimientos invasivos de La vía urinaria sí se benefician del tratamiento, existe evidencia
sustancial que indica que otras poblaciones, incluyendo mujeres con diabetes mellitus y los residentes de centros que cuidado
no requieren ni se benefician te evaluaciones o tratamiento antibiótico adicionales.

En mujeres con IVUr, no hay evidencia de que la identificación de ASB entre episodios de IVU aporta información pronostica
de utilidad. Los estudios prospectivos observacionales no han encontrado diferencia alguna en tasas de hipertensión,
enfermedad renal crónica, disfunción renal, imagen renal anormal, o mortalidad en mujeres con o sin bacteriuria.90 Además,
hay evidencia que sugiere una falta de efectividad del tratamiento para la ASB, la cual sirve como evidencia indirecta de que
la identificación de la ASB en exámenes de vigilancia no mejora los resultados clínicos a no ser que exista una alternativa
efectiva de tratamiento.40

4. Los clínicos no deberían tratar la ASB en pacientes. (recomendación robusta; nivel de evidencia: Grado B)

La evaluación y el tratamiento de las IVUrs debería realizarse solamente en presencia de síntomas de cistitis aguda. En mujeres
con IVUrs, no hay evidencia de que el tratamiento de la ASB mejore los desenlaces clínicos, y hay evidencia claro que estas
prácticas pueden causar daño (i.e., efectos secundarios de antibióticos, infecciones oportunistas [i.e., C. difficile], resistencia a
antibióticos). Un estudio aleatorizado en mujeres (n=673, mediana de 40 años de edad) con antecedentes de IVUr y ASB
observó que el tratamiento antibiótico (versus no antibiótico) se asoció con un riesgo aumentado de recurrencia de síntomas
(47% versus 13%, RR 3.17, 95% 2.55 a 3.90) y desarrollo de organismos resistentes a antibióticos.40 Estos hallazgos sugieren
que la ASB De hecho puede prevenir el desarrollo de IVU sintomáticas. además, una revisión sistemática reciente concluyó que
el tratamiento antimicrobiano de la ASB no parece mejorar los desenlaces microbiológicos, la morbilidad o la mortalidad. lxxxvi
la evidencia actual también indica que el tamizaje/tratamiento de ASB no reduce las tasas de IVU, morbilidad o mortalidad en
pacientes de “alto riesgo” (adultos mayores, inmunosupresión, pacientes de trasplante renal, diabéticos).90, lxxxvii Las únicas
indicaciones claramente reconocidas para el tamizaje/tratamiento de la ASB son 1) embarazo, y 2) pacientes que someten a
cirugía urológica selectiva. 90, lxxxviii

19
ASB y cálculos de estruvita
Ciertas bacterias (comúnmente P. mirabilis) producen ureasa y se asocian con el desarrollo de cálculos sépticos (estruvita) en
el tracto urinario. Cuando dichos cálculos están presentes, se requiere una remoción completa de los mismos para erradicar la
IVU asociada. Sin embargo, no hay evidencia clara de que la identificación y tratamiento de la ASB causada por organismos
productores de ureasa previene la formación de cálculos de estruvita. Incluso, esta práctica expone a los pacientes a los riesgos
asociados con la terapia antibiótica recurrente. Por estas razones, el panel no recomienda el tratamiento de bacterias
productoras de ureasa como una conducta de rutina (incluyendo P. mirabilis) en ausencia de síntomas de IVU o cálculos
urinarios documentados. Sin embargo, en ciertos pacientes con cálculos de estruvita recurrentes, pueden estar indicados si
otras medidas no han sido capaces de prevenir la formación de cálculos. Esta es un área en la que se requiere más investigación.

20
Tratamiento antibiótico

21
 5. Los clínicos deberían utilizar terapia de primera línea (i.e., nitrofurantoina, TMP-SMX, fosfomicina) Dependiendo del
antibiograma local para el tratamiento de IVUs sintomáticas en mujeres. (recomendación robusta; nivel de evidencia:
Grado B)

Existen datos antiguos y limitados de una revisión de Cochrane con estudios publicados desde 1977 a 2003 que comparten
antibióticos para IVU no complicada. Esta revisión sistemática incluyó 21 RCTs (N=6,016) de un antibiótico contra otro para
tratamiento de IVU no es complicada. lxxxix La revisión sistemática no encontró diferencias entre las fluoroquinolonas, β-
lactámicos (i.e., penicilinas y sus derivados, cefalosporinas), o nitrofurantoína versus TMP-SMX en cuanto a la probabilidad de
resolución sintomática o bacteriológica a corto plazo (dentro de 2 semanas de tratamiento) o largo plazo (hasta 8 semanas);
los estimados de riesgo relativo fueron cercanos a 1.0 para todas las comparaciones y desenlaces. Los resultados fueron
similares cuando los estudios en fluoroquinolonas o β-lactámicos fueron estratificados según la duración del tratamiento, 3 ó
7 hasta 10 días o cuando los estudios en fluoroquinolonas se estratificaron según la medicación específica (ciprofloxacina,
ofloxacina, o norfloxacina). Las fluoroquinolonas (2 estudios, acumulado de RR 0.08, 95% CI 0.01 a 0.43; I2=0%) Y
nitrofurantoína (3 estudios, acumulado de RR 0.17, 95% CI 0.04 a 0.76; I2=0%) socio cada uno con una menor probabilidad de
sarpullido que el TMP-SMX. no hubo diferencia en cuanto a la interrupción debido a eventos adversos, a pesar de que los
estimados fueron imprecisos y favorecían el uso de fluoroquinolonas (3 estudios, RR 0.37, 95% CI 0.12 a 1.14; I2=39%) y
nitrofurantoína (3 estudios, acumulado de RR 0.69, 95% CI 0.34 a 1.41; I2=0%). no hubo diferencia entre las fluoroquinolonas
o nitrofurantoína con respecto al riesgo de resistencia u otros eventos adversos (i.e., pielonefritis, diarrea), aunque algunos
estimados fueron imprecisos y no todos los daños fueron reportados para todas las comparaciones. No hubo diferencia entre
los β-lactámicos y el TMP-SMX tazas de sarpullido u otros daños.

La revisión sistemática tampoco observó diferencias entre la nitrofurantoína o fluoroquinolonas versus β-lactámicos a corto o
largo plazo en cuánto a la resolución bacteriológica o de síntomas.113 Las fluoroquinolonas se asociaron con un riesgo reducido
de sarpullido comparado con los β-lactámicos (2 estudios, RR 0.10, 95% CI 0.02 a 0.56; I2=0%); no hubo diferencias
estadísticamente significativas entre las fluoroquinolonas o la nitrofurantoína versus β-lactámicos en cuanto a la probabilidad
a corto o largo plazo de resolución sintomática o bacteriológica, aunque algunos estimados fueron imprecisos. Los datos sobre
el riesgo de resistencia fueron escasos e imprecisos.

Una revisión sistemática que va luego la efectividad comparativa de antibióticos diferentes para IVUs no complicadas xc incluyó
12 RCTs (N=5,514), de los cuales 11 fueron publicados entre 2002 y 2009. Los antibióticos evaluados en los estudios revisados
fueron amoxicilina-clavulanato, gatifloxacina, ciprofloxacina, norfloxacina, TMP-SMX, nitrofurantoína, fosfomicina, y
pivmecilinam. Un metaanálisis realizado en redes reportó sus resultados utilizando ciprofloxacina como tratamiento de
referencia. Dicho meta análisis encontró que la amoxicilina-clavulanato fue inferior al ciprofloxacino en cuanto a la probabilidad
a corto plazo (5 días a 2 semanas) de resolución clínica (OR 0.07, 95% CI 0.02 a 0.24), a largo plazo (29 a 49 días) de resolución
clínica (OR 0.31, 95% CI 0.19 a 0.53), y a corto plazo de resolución bacteriológica (OR 0.17, 95% CI 0.08 a 0.35). Sin embargo,
hubo un solo estudio en amoxicilina-clavulanato. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre otros antibióticos
versus placebo en cuanto a la probabilidad a corto o largo plazo de resolución clínica o bacteriológica. En un estudio autorizado
en mujeres con IVU no complicada, la nitrofurantoína por 5 días comparada con una dosis única de fosfomicina dio como
resultado una probabilidad significativamente mayor de resolución clínica y microbiológica cuatro semanas después de la
terapia. xci

La gatifloxacina, la cual no está actualmente disponible en los Estados Unidos o Canadá al momento de esta publicación,
generalmente se desempeña igual que la ciprofloxacina, mientras que otros antibióticos tienden a ser inferiores. Por lo tanto,
la revisión concluyó que la ciprofloxacina y la gatifloxacina parecen ser los tratamientos más efectivos para IVU, y la amoxicilina-
clavulanato el menos efectivo. Sin embargo, todos los análisis se basaron en números pequeños de estudios; ningún antibiótico
por fuera de la ciprofloxacina fue evaluado en más de 3 estudios. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre
otros antibióticos versus ciprofloxacina en cuanto al riesgo de eventos adversos, a pesar de que los estimados fueron
imprecisos. Además del número pequeño de estudios disponibles para cada comparación dentro de la red, existen otras
falencias en este análisis que incluyen la ausencia de reportes directos e indirectos separados de los estimados, la consistencia
entre los estimados directos e indirectos y la incertidumbre en cuanto a la clasificación de tratamientos. xcii

22
Esta revisión sistemática resalta un concepto clave discutido en las guías IDSA 2011 para tratamiento de IVU aguda no
complicada. Específicamente hablando, si las terapias antimicrobianas para IVU son comparadas en base a su eficacia para
lograr resolución clínica y/o bacteriológica, hay relativamente poco que permita distinguir entre un agente y otro. Sin embargo,
las guías IDSA introdujeron los conceptos de prevalencia de resistencia in vitro y efectos adversos psicológicos de la terapia
antimicrobiana o daño colateral como consideraciones claves para la selección de tratamientos para IVU.91 Los 3 agentes de
primera línea disponibles en los Estados Unidos (i.e., nitrofurantoína, TMP-SMX, fosfomicina) son efectivos para el tratamiento
de IVU pero son menos proclives a producir daño colateral que los agentes de segunda línea.91 El TMP-SMX no se recomienda
para uso empírico en áreas en las que la tasa de resistencia local excede el 20%.91 La Tabla 3 muestra agentes de primera línea
recomendados por las guías IDSA. Las terapias de segunda línea o alternativas incluyen agentes β-lactámicos o fluoroquinolonas
y generalmente se escoge debido a los patrones de resistencia y/o consideraciones sobre la alergia. Con la excepción de la
fosfomicina, los antibióticos de dosis única no deberían ser utilizados en el tratamiento de pacientes con IVUr.91 como queda
dicho, las fluoroquinolonas tienen perfiles de efectos adversos potenciales, incluyendo la prolongación del QTc, ruptura de
tendones y aumentó de riesgo de ruptura aórtica, llevando a una advertencia de “caja negra” por parte de la FDA en años
recientes. xciii

TABLA 3: terapia de primera línea para el tratamiento de IVU sintomática no complicado

Efectos del tratamiento Nitrofurantoína (monohidrato/macrocristales) TMP-SMX Fosfomicina

Tasa de curación 88-93% 90-100% 83-91%

Espectro antimicrobiano estrecho: E. coli, S. saprophyticus Uropatógenos típicos Cubre VRE, ESBL GNRs

Daño colateral No Mínimo No

Resistencia Baja, estable X 50y En aumento Actualmente baja

Dosis & duración 100 mg BID X 5d DS BID X 3d 3 g dosis única

10. Los clínicos deberían tratar a los pacientes con IVUr con episodios agudos de cistitis con el curso antibiótico más corto
razonable, generalmente no mayor a 7 días. (recomendación moderada; nivel de evidencia: Grado B)

Existe poca evidencia de alta calidad actualizada sobre estudios comparativos entre las duraciones de las terapias antibióticas
para lograr una resolución completa de síntomas de IVU. Generalmente, todos los antibióticos tienen riesgos; y por ello se
debe realizar vigilancia para equilibrar la resolución de síntomas con la reducción de riesgo de recurrencia.

Existen 2 revisiones sistemáticas que han comparado cursos de antibióticos cortos con cursos largos para IVU. xciv-xcv los
antibióticos de dosis única se asociaron con un aumento en el riesgo a corto plazo (<2 semanas después del tratamiento) de
persistencia bacteriológica versus cursos cortos (3 a 6 días; 5 estudios, RR 2.01, 95% CI 1.05 a 3.84, I2=36%) o cursos largos (7

23
a 14 días; 6 estudios, RR 1.93, 95% CI 1.01 a 3.70, I2=31%) de terapia antibiótica. no se observaron diferencias en riesgo a largo
plazo (>2 semanas) persistencia bacteriológica, persistencia de síntomas a corto plazo, riesgo de reinfección, cualquier evento
adverso o interrupción debida a eventos adversos.

Los cursos de antibióticos de 3 días, independientemente de la clase, se asociaron con un riesgo a largo plazo aumentado (4 a
10 semanas desde final del tratamiento) de falla bacteriológica (18 estudios, RR 1.31, 95% CI 1.08 a 1.60, I2=30%) versus las
terapias más prolongadas (5 a 10 días), pero no hubo diferencias en el riesgo a corto plazo (2 a 15 días desde el final del
tratamiento) de falla bacteriológica (31 estudios, RR 1.19, 95% CI 0.98 a 1.44, I2=0%) o falla bacteriológica a corto o largo plazo
(24 estudios, RR 1.06, 95% CI 0.88 to 1.28, I2=15% y 10 estudios, RR 1.09, 95% CI 0.94 a 1.27, respectivamente). La terapia de
curso corto (3 días) se asoció con riesgo aumentado de falla bacteriológica a corto y largo plazo (18 estudios, RR 1.37, 95% CI
1.07 a 1.74, I2=0% y RR 1.43, 95% CI 1.19 a 1.73, I2=0%, respectivamente), pero los efectos sobre la falla bacteriológica a corto
o largo plazo no fueron estadísticamente significativos. a un curso antibiótico de 3 días se asoció con un riesgo reducido de
efectos adversos (29 estudios, RR 0.83, 95% CI 0.74 a 0.93, I2=14%), interrupción debida a eventos adversos (24 estudios, RR
0.28 a a 0.91, I2=42%), y efectos adversos gastrointestinales (24 estudios, RR 0.81, 95% CI 0.67 a 0.97, I2=11%) comparados con
terapia de mayor duración. Como tal, los clínicos deberían tratar a los pacientes con IVUr con el curso antibiótico más corto
razonable, generalmente no más allá de 7 días.

11. En pacientes con IVUrs con episodios de cistitis aguda asociados con puro cultivos resistentes antibióticos orales coma
los clínicos pueden tratar con antibióticos parenterales dirigidos por el cultivo para un curso tan corto como sea
razonable, generalmente no más de 7 días. (Opinión de Expertos)

Muchas de estas infecciones o sea causadas por organismos productores de ESBLs. Generalmente, estos organismos son
susceptibles sólo a carbapenémicos. Sin embargo, antes de considerar que estas infecciones requieren antibióticos
intravenosos, los clínicos deberían solicitar una prueba de susceptibilidad a fosfomicina, pues muchos uropatógenos multi
drogo resistentes, incluidos las bacterias productoras de ESBL retienen susceptibilidad las 2 oficinas o nitrofurantoína. Una
consulta con un especialista de enfermedades infecciosas puede ser adecuada para orientar el manejo de dichas infecciones.

Profilaxis antibiótica

12. siguiendo la discusión de los riesgos, beneficios y alternativas como los clínicos pueden prescribir profilaxis antibiótica
para reducir el riesgo de IVU a futuro en mujeres de todas las edades previamente diagnosticadas con IVU.
(recomendación moderada; nivel de evidencia: Grado B)

Para el tratamiento basado en evidencia de la IVUr, existe una cantidad considerable de evidencia que respalda la profilaxis
antibiótica. La revisión sistemática para esta guía identificó 28 estudios evaluando antibióticos para la prevención de IVUr.107,
108,xcvi-xcvii
la mayoría fueron clasificados como estudios de riesgo de sesgo medio a alto, predominantemente debido a ausencia
de reporte de factores utilizados en la evaluación del sesgo (i.e., aleatorización incierta, ocultamiento de asignación o métodos
ciego; atrición alta o incierta; ausencia de reporte de análisis por intención a tratar). Los tamaños de muestra variaron de 26 a
308 (total N=2,758). Diez estudios demostraron resultados mejores al placebo, 121, 131, 134, 135, 138,142-144, 146,147 y estos fueron
consistentes entre todos los antibióticos. Diez estudios evaluaron la nitrofurantoína,121,125,126,128,129,133,137,139,141,146 cinco estudios
evaluaron el TMP-SMX,122,123,140,146,147 cuatro estudios el TMP,126,127,136,145 un estudio la cefalexina,131 un estudio la
fosfomicina130,137 y un estudio evaluó varios antibióticos en esquemas intermitentes versus diarios.108 Además, algunos estudios
más antiguos utilizaron antibióticos que ya no se usan de forma rutinaria en la práctica clínica (i.e., norfloxacina,128,138,139,142
perfloxacina,132 prulifloxacina,130 cinoxacina,134,135,143-145 y cefaclor126). La duración del tratamiento preventivo varió entre 6 y
12 meses. En ocho estudios la edad promedio de los sujetos fue de ≥50 años; 108, 123, 130, 133, 136, 137, 141,146 En los otros estudios la
edad promedio se encontraba entre los 30 y un poco más allá de los 40, de manera de manera que las mujeres peri y post
menopáusicas han sido estudiadas en estos ensayos. El número de episodios de IVU en los 12 meses anteriores a la profilaxis
variaron entre 2 y 7 en los estudios que reportaron estos datos.

Aunque los estudios revisados son relevantes para la prevención de IVU, Debe notarse que los estudios aleatorizados
controlados más relevantes en cuanto a profilaxis antibiótica se publicaron antes de 1995. Incluso con una calidad aceptable

24
en estos estudios, los resultados pueden ser menos aplicables (i.e. la profilaxis puede ser menos efectiva) dado los cambios en
los patrones de resistencia a antibióticos que han ocurrido a lo largo del tiempo. Como tal, los resultados deben ser
interpretados según los patrones actuales de resistencia.

Antibióticos profilácticos asociados con probabilidad reducida de recurrencia de IVU comparados con placebo

Cuando se compara que el uso de antibióticos profilácticos con el placebo o tratamiento sin antibióticos, los antibióticos se
asociaron con una probabilidad reducida de presentar ≥1 recurrencia de IVU comparado con placebo os enseño antibióticos
(11 estudios, RR 0.26, 95% CI 0.18 to 0.37, I2=14%; ARD -46%, 95% CI -56% a -37%).121,131,133-135,138,142-144,146,147 Todos los estudios
evaluaron esquemas de dosis diaria de antibióticos excepto por uno de ellos,147 que evaluó la dosificación intermitente de
TMP-SMX con la práctica sexual. Este estudio también observó que los antibióticos son más efectivos que el placebo para
prevenir IVUr (RR 0.11, 95% CI 0.02 a 0.75). Todos los estudios compararon antibióticos versus placebo excepto por un estudio
de nitrofurantoína versus tratamiento sin antibiótico y reportó efectos similares sobre el riesgo de IVUr (RR 0.34, 95% CI 0.22
a 0.51).133

Con el uso de antibióticos hay un riesgo aumentado de eventos adversos, incluyendo efectos secundarios pulmonares y
hepáticos. Los antibióticos se asociaron con un riesgo aumentado de cualquier evento adverso (6 estudios, RR 1.73, 95% CI
1.08 a 2.79, I2=0%; ARD 12%, 95% CI 1% a 22%)131,134,135,138,144,147 y de vaginitis (3 estudios, RR 3.01, 95% CI 1.27 a 7.15, I2=0%;
ARD 18%, 95% CI 0.05 a 0.32).134,138,147 No hubo interacción entre el antibiótico utilizado y el riesgo de eventos adversos. no
hubo diferencias en cuanto al riesgo la interrupción debido a eventos adversos (4 estudios, RR 2.76, 95% CI 0.64 a 11.84,
I2=0%)131,134,138,143 o eventos adversos gastrointestinales específicamente (2 estudios, RR 2.52, 95% 0.28 a 22.87, I2=0%),138,147
Pero los datos fueron escasos y los estimados imprecisos.

En general, la profilaxis antibiótica redujo el número de recurrencias clínicas al compararse con el placebo en mujeres pre y
post menopáusicas con IVUrs. Los resultados de los estudios en antibióticos profilácticos demostraron consistentemente el
efecto positivo de este tratamiento preventivo, a la vez que se reconocía el aumento en eventos adversos leves, moderados y
severos asociados con el uso de antibióticos. El efecto de la profilaxis antibiótica se observó durante el tiempo de ingesta activa.
Una vez que se interrumpió el tratamiento antibiótico como las IVUs recurrían e igualaban los desenlaces del grupo placebo.

Comparación de antibióticos profilácticos

De un total de 8 estudios de un antibiótico contra otro para prevención de IVUr,126,128-130,137,139,145,146 6 evaluaron comparaciones
de nitrofurantoína.126,128,129,137,139,146 la nitrofurantoína fue comparada contra fosfomicina (un estudio),137 TMP (un estudio),129
TMP-SMX (un estudio),146 norfloxacina (2 estudios),128,139 and cefaclor (un estudio).126

no hubo diferencia entre la nitrofurantoína y otros antibióticos en cuanto al riesgo de tener ≥1 episodios de IVU (6 estudios,
RR 0.81, 95% CI 0.63 a 1.03, I2=0%). al estratificar según el antibiótico específico contra el cual se comparó a la nitrofurantoína,
los hallazgos fueron también consistentes el hecho de que no hubo diferencia en el riesgo de recurrencia de IVU, sin diferencias
con la fosfomicina, el TMP-SMX, la norfloxacina, y cefaclor (p para interacción de 0.79). sin embargo, la nitrofurantoína se
asoció con un riesgo reducido de IVUr comparado con TMP en un estudio (RR 0.58, 95% CI 0.36 a 0.94; ARD -28%, 95% CI -50%
a -5%).129 un estudio de nitrofurantoína contra fosfomicina fue publicado en 2007 (RR para ≥1 IVU 0.87, 95% CI 0.44 a 1.71);137
todos los otros estudios fueron publicados en 1995 o antes.

Aunque las quinolonas se han estudiado como profilácticos, el uso de fluoroquinolonas como la ciprofloxacina no se
recomienda actualmente para profilaxis en la práctica clínica. En 2008, La FDA en los Estados Unidos publicó una advertencia
de “caja negra” sobre el riesgo aumentado de tendinitis y ruptura de tendones asociados con la ciprofloxacina. xcviii Estos efectos
secundarios severos asociados con el uso fluoroquinolonas, los cuales también incluyen prolongación del intervalo QT,
convulsiones e infección por C. difficile generalmente no justifican los beneficios de su uso para IVU no complicada.

Hay poca evidencia sobre los beneficios del uso de rotación de antibióticos para profilaxis. En una población distinta de
pacientes hospitalizados por infección se reportó que el cambio de estrategias xcix,c que toma en cuenta la frecuencia de

25
mutaciones que confieren resistencia a antibióticos ha sido utilizado. Se utilizó terapia guiada por antibiograma, la cual puede
servir potencialmente como una estrategia valiosa para combatir la resistencia. Sin embargo, no hay suficiente evidencia en la
literatura publicada en la actualidad para llegar a conclusiones confiables en cuanto a la eficacia de la rotación de antibióticos
como un método para controlar las tasas de resistencia a antibióticos.

Eventos adversos asociados con profilaxis antibiótica

No hubo diferencia en cuanto al riesgo de ningún evento adverso (4 estudios, RR 1.59, 95% CI 0.58 a 4.42, I2=89%), pero los
estimados fueron inconsistentes 128,129,139,146 y la nitrofurantoína se asoció con un riesgo aumentado de deserción del estudio
comparado a otros antibióticos (norfloxacina, TMP, y TMP-SMX) (4 estudios, RR 2.42, 95% CI 1.14 a 5.13, I2=5%; ARD 7%, 95%
CI 1% a 13%).126,128,129,139 Todos los estudios salvo uno 139 reportaron que la nitrofurantoína se asoció con un riesgo aumentado
para cualquier evento adverso (estimados de RR variaron entre 2.00 y 2.40). no hubo diferencias entre los ticos en cuanto al
riesgo de eventos adversos gastrointestinales (3 estudios, RR 1.78, 95% CI 0.57 a 5.50, I2=0%),128,137,146 o vaginitis (2 estudios,
RR 0.45, 95% CI 0.13 a 1.54, I2=0%),128 ,146 pero los estimados fueron imprecisos. Otros efectos secundarios incluyeron
candidiasis oral y vaginal, sarpullido y náusea.

Aunque la nitrofurantoína sigue siendo una opción de primera línea para el tratamiento de IVU aguda según las
recomendaciones de la IDSA, 91 y ha demostrado ser efectiva como profiláctico en prevención de IVU, todos los antibióticos
tienen riesgos potenciales, incluida la nitrofurantoína. Estos riesgos deberían discutirse con los pacientes antes de la
prescripción de profilaxis a corto, mediano o largo plazo. La Nitrofurantoína se prescribe comúnmente a mujeres de todas las
edades y tiene riesgos raros, pero potencialmente severos de toxicidad pulmonar y hepática. ci-cii La tasa de eventos adversos
severos pulmonares o hepáticos se ha reportado alrededor de 0.001% y 0.0003%, respectivamente. ciii Una revisión sistemática
de 2015 civ no observó eventos de toxicidad pulmonar o hepática relacionados con nitrofurantoína en 4,807 pacientes de 27
estudios controlados. Una auditoría retrospectiva de 2018 cv de un centro médico académico urbano encontró que 0.7% de los
pacientes tuvo posibles efectos adversos pulmonares o hepáticos, y 0.15% (5/3,400 pacientes) fueron altamente sospechosos
de una reacción pulmonar o hepática severa. Estos pacientes fueron más proclives a tener la exposición prolongada a
nitrofurantoína, resaltando la necesidad De prescribir medicaciones a largo plazo con cuidado evitar la nitrofurantoína en
pacientes con enfermedad pulmonar crónica.
La nitrofurantoína en adultos mayores ha sido tema de controversia. La nitrofurantoína está listada como una medicación
potencialmente inadecuada para adultos mayores según los criterios de AGS Beers, cvi con una recomendación robusta por
parte del panel y con una calidad de evidencia clasificaba como baja. La actualización de Beers en 2015 ha sido modificada para
recomendar que la nitrofurantoína no se utilice cuando el aclaramiento de club queratina se encuentra por debajo de
30mL/min. La justificación de evitar la nitrofurantoína incluye la toxicidad pulmonar, hepática y la neuropatía periférica, con
énfasis en el uso a largo plazo sí otras alternativas se encuentran disponibles. La lesión pulmonar inducida por
nitrofurantoína cvii-cviii puede ocurrir en casos agudos, subagudos o crónicos, frecuentemente presentándose con tos seca y
disnea. cix El mecanismo subyacente de la toxicidad pulmonar se relaciona con los efectos directos de los metabolitos de la
nitrofurantoína sobre el tejido pulmonar. cx Las reacciones pulmonares agudas aparecen después de un tiempo promedio de 9
días desde el comienzo de la terapia con nitrofurantoína, mientras los síntomas de las reacciones pulmonares subagudas y
crónicas se desarrollan entre uno y 6 meses de tratamiento, respectivamente.162 En un análisis de 1980 de 921 casos reportados
por Holmberg et al., 151 47% de los casos de enfermedad respiratoria crónica ocurrieron después de más de 12 meses de terapia
con nitrofurantoína. La evaluación del riesgo, la toma conjunta de decisiones, y el monitoreo clínico es importante para evitar
los eventos adversos potenciales asociados con la nitrofurantoína.
Los efectos adversos potenciales de los trastornos gastrointestinales y el sarpullido se asocian comúnmente con antibióticos,
incluyendo el TMP, el TMP-SMX, la cefalexina, y fosfomicina. cxi,cxii los trastornos gastrointestinales y las erupciones de la piel
son las reacciones adversas más comunes asociadas con TMP y TMP-SMX. cxiii El TMP-SMX se ha visto especialmente asociado
con otros efectos adversos. cxiv estos efectos adversos incluyen efectos neurológicos (i.e., meningitis aséptica, temblores,
delirium, trastornos de la marcha), capacidad reducida de carga de oxígeno (e.g., metilhemoglobinemia, discrasia sanguínea),
necrólisis epidérmica tóxica (i.e., hipersensibilidad a medicamentos, erupción fija por drogas), toxicidad reproductiva (i.e.,
malformaciones estructurales que incluyen las del tubo neural, ser pequeño para edad gestacional, hiperbilirrubinemia),
interacciones con otros medicamentos (i.e., inhibición del sistema P450), hipoglicemia, hipercalcemia y nefrotoxicidad. La

26
administración prolongada de TMP-SMX parece ser segura, a pesar de que la vigilancia hematológica y de laboratorio podría
estar indicada.

Consideración de la resistencia a antibióticos ay

En general, hay pocos reportes sobre resistencia antibiótica, y poca información específicamente sobre el impacto de la terapia
antibiótica a largo plazo sobre la resistencia antibiótica existen datos sobre los efectos de la prescripción antibiótica sobre la
resistencia antimicrobiana en pacientes individuales. cxv Una revisión sistemática y meta-análisis de 2010 demostró que los
individuos a quienes se prescribe antibióticos para una IVU desarrollan resistencia bacteriana a ese antibiótico. En 5 estudios
sobre bacterias de la vía urinaria (14,348 participantes), el odds ratio acumulado para resistencia fue 2.5 (95% CI 2.1 a 2.9)
antes de 2 meses dar tratamiento antibiótico y 1.33 (95% CI 1.2 a 1.5) en 12 meses. El efecto es más notorio en el mes qué le
sigue al tratamiento, pero puede persistir hasta 12 meses.171 La resistencia antibiótica se relaciona con los genotipos
bacterianos dado que la resistencia se transmite plásmidos e integrones y pueden ser transmitidos entre organismos
comensales y patógenos potenciales. Como tal, incluso el uso transitorio de antibióticos puede afectar la transmisión de
organismos resistentes y tener un impacto a nivel endémico Sobre la resistencia de una población. Los daños potenciales
relacionados con el desarrollo de infecciones resistentes a antibióticos deberían ser tomados en cuenta para la decisión de dar
profilaxis antibiótica para prevención de IVU.

Dosis y duración de los antibióticos profilácticos

El esquema de profilaxis con antibióticos (TMP, TMP-SMX, nitrofurantoína, cefalexina) más estudiado es el de dosis diarias. Sin
embargo, la fosfomicina se usa en dosis únicas cada 10 días para propósitos de profilaxis. Cuatro estudios compararon
estrategias distintas de dosis de antibióticos.107-109,132 Tres estudios107-109 compararon las dosis intermitentes contra dosis
diarias, y un estudio132 comparó una dosis semanal versus una dosis mensual.

Como se ha revisado anteriormente en la discusión de la terapia auto iniciada, 2 estudios con riesgo medio de sesgo
encontraron que no había diferencia entre una dosis intermitente y una dosis diaria en cuanto al riesgo de ≥1 episodios de IVU
(2 estudios, RR 1.15, 95% CI 0.88 a 1.50, I2=0%).107,108 Uno de los estudios comparó la dosis única de antibióticos para exposición
para diferentes condiciones predisponentes para IVU (i.e., actividad sexual, viajes, jornadas extensas de trabajo o caminata,
diarrea o estreñimiento) contra antibióticos diarios (RR 1.15, 95% CI 0.87 a1.51).108 El otro estudio sobre dosis intermitentes
comparó la dosis única de ciprofloxacino después de la actividad sexual con dosis diarias (RR 1.24, 95% CI 0.29 a 5.32).107

La duración de la profilaxis antibiótica examinado en la literatura varió entre 6 y 12 meses, y después de su interrupción, la
frecuencia de episodios de IVU ha mostrado una tendencia a regresar al estado anterior de frecuencia de IVUr. en la práctica
clínica, la duración de la profilaxis puede ser variable como de 3 a 6 meses a un año como con la evaluación y monitoreo
periódico. Algunas mujeres siguen una profilaxis hosca y tal de forma continua por años para mantener el beneficio sin eventos
adversos, pero debe notarse que la profilaxis continua por años de duración no está basada en evidencia.

Los esquemas de profilaxis antimicrobiana continua para mujeres con IVUrs se han recomendado en varios estudios.126, 128,
129,145-147
Las opciones para dosificación de la profilaxis continua incluyen las siguientes:

• TMP 100mg una vez al día

• TMP-SMX 40mg/200mg una vez al día

• TMP-SMX 40mg/200mg 3 veces por semana

• Nitrofurantoína mono hidrato/microcristales 50mg una vez al día

• Nitrofurantoína mono hidrato/microcristales 100mg una vez al día

27
 • Cefalexina 125mg una vez al día

• Cefalexina 250mg una vez al día

• Fosfomicina 3g cada 10 días

Profilaxis antibiótica en mujeres con IVU postcoital

En mujeres con episodios de IVU temporalmente relacionadas con la actividad sexual, la profilaxis antibiótica antes y después
del coito ha demostrado ser efectiva y segura. Este uso de antibióticos se asocia con una reducción significativa en tasas de
recurrencia. Además, los 2 intermitentes se asocian con un riesgo reducido de eventos adversos, incluyendo síntomas
gastrointestinales y vaginitis.

En un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado por placebo de 1990 se estudió a 27 mujeres sexualmente activas con una
edad media de 23, se observó que los antibióticos postcoitales fueron más efectivos que el placebo para reducir recurrencias
de IVU.147 Otros estudios más antiguos de profilaxis antibiótica postcoital publicados entre 1975 y 1989 cxvi- cxvii reportaron
resultados similares respaldando las dosis postcoitales, aunque no fueron aleatorizados. En un estudio en 135 mujeres, la dosis
postcoital fue tan efectiva como las dosis diarias.107 La profilaxis antibiótica debería será una opción para mujeres con IVUrs
relacionada con la actividad sexual antes o después del coito. El abordaje de profilaxis antibiótica tiene como objetivo la terapia
preventiva dentro del marco temporal en que estas mujeres son más vulnerables a las IVUs, para así minimizar el uso de
antibióticos, reducir los eventos adversos y potencialmente reduciendo los costos directos e indirectos de las IVUrs.

Las instrucciones recomendadas para profilaxis antibiótica sólo incluyen la toma de una dosis única el antibiótico
inmediatamente antes o después el coito. Las opciones de dosificaciónón para profilaxis incluyen:

1. TMP-SMX 40mg/200mg

2. TMP-SMX 80mg/400mg

3. Nitrofurantoína 50-100mg

4. Cefalexina 250mg

Profilaxis no antibiótica
13. Los clínicos pueden ofrecer profilaxis con productos de arándano para mujeres con IVUrs. (recomendación
condicional; nivel de evidencia: Grado C)

Existe una preocupación creciente en cuánto a la resistencia antibiótica en el contexto de la IVU recurrente. En 2015,
Organización Mundial de la Salud realizó una campaña de concienciación acerca del problema global qué representa la
resistencia antimicrobiana en su publicación del Plan Global de Acción para la Resistencia Antimicrobiana (AMR). cxviii La AMR
Es un factor que ha llevado a un interés creciente por parte de la comunidad científica por estudiar las modalidades no
antibióticas de prevención de IVUr, incluyendo el uso de probióticos y el consumo de productos de arándano.

El arándano se ha estudiado como una medida preventiva para la IVU por décadas, pero recientemente se ha convertido en
sujeto de un número creciente de estudios clínicos aleatorizados. Estos estudios han utilizado el arándano en una serie de
formulaciones que incluyen la presentación en jugo, coctel y tabletas. Se cree que los mecanismos de acción propuestos están
relacionados con las proantocianidinas (PACs) presentes en el arándano y su capacidad de prevenir la adhesión de bacterias al
urotelio. Nótese que las PACs se encuentra en concentraciones variables dependiendo de la formulación prescrita, y muchos
de los productos de arándano utilizado en estudios mencionados se formularon expresamente para propósitos de

28
investigación. La disponibilidad de dichos productos para él público representa una limitación severa para el uso de arándanos
para profilaxis de IVUr por fuera del contexto investigativo y debe discutirse con los pacientes. Los estudios en jugo han
empleado una variedad de jugos y cócteles en volúmenes variables de consumo diario y han incluido al arándano en
concentraciones variables dentro del volumen general del producto ingerido. De igual manera, las tabletas de arándano varían
en su dosificación y no son sujetos de regulación por el mismo entorno que los antimicrobianos. Muchos estudios no incluyen
la validación de la dosis de PAC. Además, los estudios clínicos habitualmente no han reportado efectos secundarios.

La revisión sistemática identificó 8 estudios aleatorizados incluyendo arándano versus placebo /sin arándano (6 RCTs, uno de
ellos con un grupo de lactobacillus) cxix-cxx y arándano versus antibióticos (2 RCTs).122,136 Cuatro RCTs estudiaron el arándano en
forma de bebida, y 5 estudiaron tabletas/cápsulas de arándano. El riesgo de sesgo fue variable en los estudios. el arándano se
asoció con un riesgo reducido de tener al menos 1episodio de recurrencia de IVU comparado con el placebo o sin arándano (5
estudios, RR 0.67, 95% CI 0.54 a 0.83 ARD -11%, 95%CI -16% a 5%).177-181 Kontiokari et al. observó una reducción de 20% en
IVUs (versus control) con 50 mL diarios de jugo concentrado de arándano-Arándano rojo a lo largo de 6 meses.177 Maki et al.
utilizó una porción de 240mL de bebida de arándano diaria versus placebo y encontró que el la tasa de incidencia ajustada para
el uso de antibióticos puede 0.61, 95% CI 0.41 a 0.91, P=0.016.178 Stothers que tanto el jugo como las tabletas de arándano
redujeron significativamente el número de pacientes con al menos 1 episodio sintomático de IVU al año (a 20% y 18%,
respectivamente) comparado con placebo (a 32%, p<0.05).179 Takahashi et al. aleatorizado mujeres para dosis de 125 mL
diarios de jugo de arándano (UR65) o placebo por 24 semanas. En el análisis por su grupo de mujeres de 50 años o más, la
recurrencia de IVU se observó en 16 de 55 pacientes (29.1%) en el grupo de arándano versus 31 de 63 (49.2%) en el grupo
placebo.180 el polvo de fruta de arándano también redujo significativamente los episodios de IVU significativamente (10.8%
versus 25.8%, p = 0.04) en mujeres que recibieron 500 mg diarios por 6 meses.181 Este estudio reportó que el polvo de arándano,
que incluye la pulpa , semillas y cáscara tenía un contenido de PAC de 0.56%.

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el arándano diario comparado con antibióticos en cuanto al riesgo
de tener ≥1 episodio de IVU después de 6 ó 12 meses, pero el estimado acumulado se basó solamente en 2 estudios,
favoreciendo a los antibióticos (no estadísticamente significativo), y fue impreciso (RR 1.30, 95% CI 0.79 a 2.14, I2=68%)122,136
El estudio Beerepoot122 comparó el arándano versus TMP-SMX (RR 1.09, 95% CI 0.92 a 1.28). el estudio reportó que el arándano
se asoció con un número reducido de recurrencias de IVU clínicas (media de 4.0 versus 1.9, p=0.02) tiempo más corto hasta la
primera recurrencia (media 4 versus 8 meses, p=0.03); Sin embargo, los mismos efectos no se observaron en los 3 siguientes
a la interrupción del tratamiento. los autores notaron que el arándano se asociaba con un menor riesgo de resistencia en
aislados de E. coli comparados con TMP-SMX en pacientes con recurrencia sintomática (resistencia a TMP o TMP-SMX ~15%
versus ~90% y resistencia a amoxicilina ~25% versus ~80%). El estudio McMurdo136 comparó el arándano con el TMP (RR 1.76,
95% CI 1.00 a 3.09) y no observó diferencias en cuanto al tiempo de recurrencia (media 84 versus 91 días, p=0.48). Además, se
observó que 31.6% de los aislados microbianos en recurrencias sintomáticas de IVU fueron susceptibles al TMP en el grupo de
TMP y el grupo de arándano combinados.

No todos los estudios han incluido una metodología para examinar un mecanismo hipotético de acción en humanos, los cuales
incluyen tanto la inhibición de la adherencia y los cambios en el contenido de la orina para hacerla generalmente menos
habitable para los uropatógenos. Los Habitualmente, los estudios clínicos tampoco han reportado efectos secundarios. El
arándano, en una formulación disponible y tolerable para el paciente, puede ofrecerse como profilaxis en presentaciones
orales de jugo y tabletas, pues no hay suficiente evidencia para apoyar una formulación sobre otra cuando se considera este
suplemento basado en alimentos. Además, hay poco riesgo en los suplementos de arándano, aumentando así sus ventajas
para los pacientes. Sin embargo, debe notarse que los jugos de fruta pueden tener un alto contenido de azúcar la cual es una
consideración que puede limitar su uso en pacientes diabéticos.

Lactobacillus

Aunque los probióticos de lactobacillus han sido estudiados con mayor interés en años recientes dada la preocupación acerca
de la resistencia antibiótica, el panel no puedo emitir una recomendación de usar lactobacillus como agente profiláctico o IVUr
dada la ausencia de datos indicando un beneficio comparado con otros agentes disponibles. La revisión sistemática identificó
5 estudios evaluando el lactobacillus para prevención de IVU recurrente.124, cxxi- cxxii los tamaños de muestra variaron entre 30 y
238 (total N=464) y la duración el tratamiento varió entre 5 días y 12 meses. 3 estudios comparados en lactobacillus con el

29
placebo,183,184,186 un estudio comparó lactobacillus contra un antibiótico,124 y un estudio comparó el lactobacillus contra factor
de crecimiento de lactobacillus basado en leche descremada.185 todos los estudios evaluaron el lactobacillus por supositorio
vaginal, excepto por un estudio124 lactobacillus oral versus un antibiótico. Las especies de lactobacillus fueron rhamnosus,
reuteri, y crispatus.

No hubo diferencia entre los supositorios vaginales con lactobacillus versus placebo en cuanto al riesgo de tener ≥1 un episodio
de IVU en 3 estudios en mujeres jóvenes (edad promedio entre la década de los 20 ó 30)(RR 1.01, 95% CI 0.45 a 2.26,
I2=55%.183,184,186 ). Las especies de lactobacillus y los esquemas de dosificación variaron entre estudios (2 veces a la semana,
diariamente por 5 días, o diariamente por 5 días y luego semanalmente por 10 semanas).

Un estudio (n=138, edad media de 64 años) encontró que no hubo diferencia entre el lactobacillus oral diario (rhamnosus GR-
1 y reuteri RC-14) versus TMP-SMX A los 12 meses en un número promedio de recurrencias de IVU clínica (3.3 versus 2.9,
diferencia media 0.4, 95% CI -0.4 a 1.4) o probabilidad de tener ≥1 episodio de IVU (79% versus 69%, RR 1.15, 95% CI 0.98 a
1.34), Aunque el lactobacilos se asoció con un tiempo más corto hasta la primera recurrencia (media de 3 versus 6 meses,
p=0.02).124

Aumento de la ingesta de agua

Un estudio con riesgo de sesgo medio en mujeres con IVU recurrentes quienes reportaron <1.5 L/día de ingesta de fluido basal
(n=140, edad media de 36 años) observó que una ingesta aumentaba de agua se asoció con menos recurrencias de IVU
comparado con una ingesta sin fluidos adicionales (media de 1.7 versus 3.2 episodios de IVU a lo largo de 12 meses, p<0.001).67
la ingesta incrementado de agua también se asoció con una probabilidad menor de tener al menos 3 episodios de IVU a lo
largo de 12 meses (<10% versus 88%) y un mayor intervalo entre episodios de IVU (143 versus 84.4 días, p<0.001). La
intervención de aumentar la ingesta de fluidos se basó en la provisión de 3 botellas de 500 mL de agua para consumo diario.
La ingesta diaria de fluidos aumentó desde 0.9 L/día a 2.2 L/día En el grupo de ingesta aumentada de agua comparado con
ausencia de cambios en el grupo sin fluidos adicionales. Aunque estos datos son prometedores, no se pueden determinar
conclusiones sobre sí una ingesta de agua incrementada beneficia a mujeres que normalmente beben cantidades más altas de
fluidos comparados con aquellas reportadas en este estudio o con un menor riesgo de recurrencia de IVU.

Otros métodos preventivos

Se identificaron 3 estudios que evaluaban varios agentes profilácticos, incluyendo D-manosa, metenamina,
hierbas/suplementos, ácido hialurónico/condroitina intravesical, biofeedback, y terapia inmunoactiva para prevención de IVU
recurrente. 125,127,133,140,cxxiii- cxxiv sin embargo, el panel no puede recomendar el uso de estos agentes, pues no fue posible sacar
conclusiones confiables en cuanto a su efectividad debido al pequeño número de estudios para cada tratamiento, estimados
imprecisos y falencias metodológicas de los estudios.

D-manosa. Dos estudios con alto riesgo de sesgo compararon un antibiótico profiláctico (TMP-SMX o nitrofurantoína) versus
D-manosa.133,140 Los antibióticos se asociaron con un riesgo aumentado de ≥1 episodio de IVU versus D-manosa, aunque la
diferencia no fue estadísticamente significativa, y fueron resultados heterogéneos (2 estudios, RR 2.56, 95% CI 0.80 a 8.19,
I2=88%.133,140 El estimado de riesgo no fue mayor en un estudio de TMP-SMX (91.7% versus 20.0%, RR 4.58, 95% CI 2.75 a
7.65)140 que en un estudio de nitrofurantoína (20.4% versus 14.6%, RR 1.41, 95% CI 0.77 a 2.58).133 Una diferencia en los
ensayos es que el estudio de TMP-SMX tenía un diseño cruzado, y el estudio de nitrofurantoína utilizó un diseño de grupo
paralelo; la edad de las mujeres incluidas en el estudio fue similar. En ambos estudios los antibióticos se asociaron con un
tiempo hasta recurrencia de IVU más corto (24 versus 43 y 52.7 versus 200 días).

Metenamina. 2 estudios con riesgo de sesgo alto comparado antibiótico profiláctico (nitrofurantoína o TMP) versus
metenamina (1g etc cada 12 horas hasta por un año).125, 127 Los antibióticos se asociaron con un riesgo reducido de ≥1 episodio
de IVU recurrente (2 estudios, RR 0.64, 95% CI 0.48 a 0.87, I2=0%). Los resultados fueron similares en ambos estudios. Uno de

30
los estudios también comparó antibióticos versus yodopovidona tópica y no se observó diferencia entre el trimetoprim y el
tópico en cuanto al riesgo de recurrencia de IVU.127

Terapias Herbales. 2 estudios evaluaron los terapias herbales para la prevención de IVUr.187, Un estudio de riesgo de sesgo
medio (n=174, edad media 54 años) no observó diferencia entre la terapia herbal (capuchino y rábano rusticano) versus
placebo En el número medio de pues IVU después de 3 meses de tratamiento (media de IVUs 0.43 versus 0.37, p=0.28) Ósea
o 3 meses después del final del tratamiento (media IVUs 0.74 versus 0.63, p=0.26).187 Un estudio con alto riesgo de sesgo en
(marca-abierta) no observó diferencias entre el tratamiento con 3 terapias herbales diferentes
(berberina/arbutina/abedul,berberina/arbutina/abedul/forskolina, o PAC) Por 12 semanas en cuanto al riesgo de ≥1 episodio
de IVU a las 24 semanas.188

Ácido hialurónico/Condroitina Intravesical. 2 estudios pequeños de riesgo de sesgo medio evaluaron el ácido hialurónico intra
vesical más condroitina para la prevención de o IVUr.189,190 Un estudio (n=54, edad media de 35 años) reportó que el ácido
hialurónico intravesical más condroitina (semanalmente por cuatro semanas, después mensualmente por 5 meses) se asoció
con un riesgo reducido de tener ≥1 episodio de IVU a los 12 meses (52% versus 100%, RR 0.52, 95% CI 0.36 a 0.75), número
medio de IVUs (0.67 versus 4.19, p<0.001), y un tiempo más largo hasta la recurrencia de IVU (185.2 versus 52.7 dias, p<0.001)
que la solución salina intravesical.189 el ácido hialurónico intravesical también se asoció con mejores puntuaciones en el SF-36
(78.6 versus 53.1, p<0.001). No se reportaron daños. Otro estudio (n=26, edad media de 60 años) observó que el ácido
hialurónico intravesical más condroitina (semanalmente por 4 semanas, después cada 2 semanas por cuatro semanas) se
asoció con menos episodios de IVU (1 versus 2.3, p<0.01), menor puntuación de dolor VAS (1.6 versus 7.8, p<0.001), menos
dolor pélvico y síntomas de urgencia/frecuencia urinaria (escala PUF, 11.2 versus 19.6, p<0.001), mejor función sexual
(cuestionario de función sexual 2.4 versus 6.3, p=0.001), y mejor calidad de vida (Cuestionario de Salud de King 18.4 versus
47.3, p<0.001) versus Una dosis oral semanal de SMX 200 mg y TMP 40 mg 12 meses después del fin del tratamiento, aunque
no hubo diferencias en ninguno de los 2 resultados después de finalizar el tratamiento.190 No se reportaron daños. Aunque
estos estudios son prometedores, se necesita mayor investigación para evaluar qué tan generalizables son los resultados, los
desenlaces a largo plazo y la factibilidad en general.

Biofeedback y Terapia Immunoactiva. Un estudio con riesgo de sesgo medio (n=451, edad promedio de 44 años) no encontró
diferencias entre la terapia inmunoactiva (oral OM-89S, lisado licofillizado de 18 cepas de E. coli) versus placebo o
nitrofurantoína en el número medio de IVUs, incidencia de IVU, probabilidad de tener al menos 1 episodio de IVU, o el tiempo
hasta el siguiente episodio de IVU.191 Un estudio de alto riesgo de sesgo (n=86, edad promedio de 23 años) reportó que 12
meses de uroflujometría por biofeedback (25%), entrenamiento de los músculos del piso pélvico por biofeedback (24%), o
ambos (20%) Se asociaron con una probabilidad de reducida de tener ≥1 episodio de IVU comparado con ausencia de
tratamiento (90%).192 el estudio fue clasificado como de alto riesgo sesgo debido a su diseño de marca abierta, alta atrición y
no conducción de análisis por intención a tratar.

Evaluación de seguimiento

14. Los clínicos no deberían realizar una prueba para demostrar resolución (uro análisis o urocultivo) después del
tratamiento en pacientes asintomáticos. (Opinión de Expertos)

No hay estudios enfocados a la pregunta de si el urocultivo o uroanálisis de tamizaje después de una resolución clínica de una
IVU demostrada beneficia aquellos con antecedentes de va IVUr. Al extrapolar resultados de la literatura en ASB, el panel no
recomienda la reevaluación por Microbiología (i.e. repetir urocultivo) después de un tratamiento exitoso de IVU, pues esto
puede llevar al sobre tratamiento. El panel reconoce, sin embargo, que ciertas situaciones clínicas como las intervenciones
quirúrgicas electivas en las cuales se espera un sangrado de la mucosa pueden justificar un tamizaje. De nuevo, debe enfatizarse
que la resolución de síntomas es suficiente. En pacientes con recurrencia rápida (especialmente por el mismo organismo), los
clínicos pueden considerar evaluación con y sin terapia para identificar mejor aquellos pacientes que ameritan mayor
evaluación urológica. Además, una infección repetida con bacterias asociadas a la formación de cálculos de estruvita (i.e., P.
mirabilis) puede sugerir el uso de imagen para descartar cálculos.

31
 15. Los clínicos deberían repetir los urocultivos para orientar el manejo avanzado cuando los síntomas de IVU persisten
después de la terapia antimicrobiana. (Opinión de Expertos)

Después de iniciar la terapia antimicrobiana para IVU, la resolución clínica (i.e. resolución de síntomas de IVU) se espera entre
3 y 7 días. A pesar de que no hay evidencia coma el panel considera que es razonable repetir el urocultivo si los síntomas de
IVU persisten más allá de 7 días. Aunque un segundo antibiótico puede darse de forma empírica, esto sólo debería hacerse
después de que se haya obtenido una muestra de orina para cultivo. Así se minimizará el tratamiento innecesario de pacientes
con síntomas persistentes de IVU/dolor con cultivos negativos.

Estrógenos

16. En mujeres peri- y postmenopáusicas con IVUr, Los clínicos deberían recomendar terapia de estrógenos vaginales
para reducir el riesgo de IVUs en el futuro si no hay contraindicación para los estrógenos. (Recomendación moderada;
nivel de evidencia: Grado B)

Los clínicos deberían recomendar la terapia de estrógenos vaginal a todas las mujeres peri postmenopáusicas con IVUr para
reducir el riesgo de IVUr. Esto ocurre en contraste con la formulación oral u otras presentaciones de terapia estrogénicos
sistémica, las cuales no han demostrado reducir la IVU y se asocian con riesgos y beneficios diferentes. Los pacientes que se
presentan con IVUr y ya están en terapia estrogénica sistémica pueden y deberían recibir terapia estrogénica vaginal. No hay
riesgo sustancialmente incrementado de eventos adversos. Sin embargo, la terapia estrogénica sistémica no debe
recomendarse para tratamiento de IVUr. Varios estudios del aleatorizados con una serie de formulaciones de estrógeno terapia
vaginal demostró una incidencia y un tiempo hasta recurrencia de IVU reducidos En mujeres hipoestrogénicas. La Tabla 4
Muestra las formulaciones y las dosis de varios tipos de terapia de estrógenos vaginal comúnmente utilizados. Una revisión
sistemática de la terapia estrogénica vaginal para el síndrome genitourinario de la menopausia concluyó que no haya evidencia
suficiente para favorecer una formulación de estrógenos sobre otra. cxxv Sin embargo, una revisión de Cochrane sugirió que la
crema vaginal puede ser más efectiva que el anillo de estrógenos en la prevención de IVU. cxxvi Dada la falta de superioridad
establecida de un estrógeno vaginal como los clínicos deberían recomendar la formulación de estrógenos vaginales que
prefiera el paciente.

La revisión sistemática identificó cuatro estudios (edad promedio ≥65, N=313) comparando estrógeno versus placebo o no
estrógeno y encontró que el estrógeno se asocia con un riesgo reducido de tener ≥1 episodio de IVU versus placebo o no
estrógeno que fue casi significativo (4 estudios, RR 0.59, 95% CI 0.35 a 1.01, I2=76%). cxxvii-cxxviii no hubo diferencias
estadísticamente significativas en cuanto al riesgo de IVU recurrente cuando los estudios se estratificaron según su uso oral (2
estudios, RR 0.95, 95% CI 0.63 a 1.44, I2=2%) 195,196 o estrógenos tópicos (2 estudios RR 0.42, 95% CI 0.16 a 1.06, I2=85%).197, 198

Un estudio que evaluó la crema vaginal de estriol (0.5 mg en la noche por 2 semanas, Después 2 veces a la semana) 198 encontró
que el estrógeno tópico se asoció con un riesgo reducido de presentar ≥1 episodio de IVU (RR 0.25, 95% CI 0.13 a 0.50),
incidencia anual de IVU reducida (median 0.5 versus 5.9 episodios, p<0.001), y menos días de tratamiento antibiótico Después
de 8 meses (6.9 versus 32.0, p<0.001) comparado con placebo.

Como parte del proceso de toma de decisiones como el clínico debería sopesar los riesgos asociados con la terapia vaginal
estrogénica contra el beneficio de reducir las IVUs. Dada la baja absorción sistémica como los riesgos sistémicos asociados con
la terapia estrógeno vaginal son mínimos. La terapia vaginales génica no ha demostrado aumentar el riesgo de recurrencia de
cáncer en mujeres en tratamiento para cáncer de mama. cxxix-cxxx Por lo tanto, la terapia vaginal esto génica debería ser
considerada para la prevención de IVU mujeres con antecedentes de cáncer de mama en coordinación con el oncólogo del
paciente.

32
 TABLA 4 Terapia génica vaginal más común

Formulación Composición Dosis y potencia

Tableta hemihidrato de 10 mcg Por día por 2 semanas

vaginal Estradiol* como luego 10 mcg 2-3 veces
a la semana

Anillo 17b-estradiol 2 mg liberados ahora el anillo

Vaginal 7.5 mcg por día por 3 meses
(cambiados por el paciente o
el proveedor)

Crema 17b-estradiol 2 g diarios por 2 semanas,

Vaginal luego 1 g 2-3 veces por
semana

Estrógeno 0.5 g diarios por 2 semanas,

equino luego 0.5 g 2 veces a la
conjugado semana

* El hemihidrato estradiol viene en tableta de 4mcg; sin embargo, esto no ha sido estudiado para prevención de IVUr.

Direcciones futuras

Un mejor entendimiento de la fisiopatología de la IVUr ayudará considerablemente nuestras capacidades para diseñar
tratamientos más efectivos y basados el mecanismos la acción. La expansión crítica de nuestro entendimiento de tanto los
factores del patógeno y el hospedador que llevan a la IVUr es necesaria. Adicionalmente, refinamiento de cómo se define la
IVU debe ser considerado. Efectivamente, establecer diferencias entre la ASB con síntomas urinarios del tracto inferior
concomitantes no específicos secundarios a una disfunción del almacenamiento u otras condiciones diversas como la IC/BPS y
OAB versus una verdadera IVUr podría eventualmente depender del desarrollo de biomarcadores urinarios o séricos capaces
de diferenciar entre estas entidades. cxxxi La dependencia sobre los resultados de la prueba de la tira como incluyendo la
estearasa leucocitaria y nitratos carece del nivel necesario de sensibilidad y especificidad para diagnosticar acertadamente. En
este contexto las iniciativas definitivas para colaborar con vuestros colegas en atención primaria y los pacientes para mejorar
la educación acerca de las definiciones de IVUr, evaluación y tratamiento proveerán una narrativa significativa para el futuro.

Los resultados de los urocultivos, incluso aquellos obtenidos de técnicas de urocultivo cuantitativo extendido no reflejan ningún
aspecto de la respuesta del hospedador. Las investigaciones el de biomarcadores del hospedador más definidos, tales como
las citocinas o los marcadores inflamatorios séricos podrían permitir un análisis más preciso de la respuesta del hospedador, la
cual refleja una verdadera IVU. El refinamiento de tecnologías moleculares genéticas bacterianas puede mejorar las pruebas
en el punto de cuidado con una identificación más rápida de uropatógenos potenciales. Por extensión, los tipos y el contenido
de las bacterias que habitan el tracto urinario como parte del microbioma nativo cambiar a nuestro entendimiento de cómo
las interacciones entre las bacterias del hospedador contribuyen al desarrollo de IVUr.

Datos recientes sobre el microbioma de la vejiga, los intestinos y la vagina humanos, incluyendo la contribución de bacterias,
virus, bacteriófagos, hongos y helmintos viables, pero no cultivables definirán un cuadro más acertado de un equilibrio

33
saludable, así como disbiosis patogénica que puede contribuir al desarrollo de IVUrs. La depleción o alteración del microbioma
normal del hospedador, las barreras y el sistema inmune innatos podrían llevar al desarrollo de IVUr. Un mejor entendimiento
de las relaciones entre el microbioma urinario y la salud de la vejiga puede transformar fundamentalmente nuestra creencia
anterior de que la orina es “estéril”. En efecto, la reconstitución de nuestro sistema inmune innato por medio de
potencialmente cambiar el microbioma del intestino con el uso de probióticos e incluso trasplantes fecales podría ser una vía
de resolución de IVUr para pacientes selectos. La modulación de la respuesta del hospedador a la infección bacteriana es una
dinámica clave para la cual que existe poca información en la actualidad.

Una crisis global ha emergido como consecuencia de la rápida expansión de las bacterias multi drogo resistentes, creando una
imagen de las implicaciones devastadoras de la eventual ineficacia de muchos de nuestros agentes antimicrobianos es de
amplio espectro.176 los conceptos actuales de la vigilancia antibiótica han generado una iniciativa para desarrollar agentes por
fuera de la línea tradicional de antibióticos. En un marco temporal más inmediato se encuentra la necesidad de realizar estudios
aleatorizados controlados comprensivos para terapias de prevención sin antibióticos, incluyendo probióticos y formulaciones
de arándano. La influencia de nuestros entornos, incluyendo los alimentos que consumimos, su preparación, y su origen
pueden cobrar importancia a medida que se expande la ciencia de los alimentos. En el futuro, podrían descubrirse alimentos
con mecanismos preventivos.

La implementación de tecnologías nuevas como las vacunas para uropatógenos, pueden representar una dirección a futuro
para las estrategias de prevención. El uso de manósidos como entidades terapéuticas para prevenir adhesión bacteriana al
urotelio puede representar una estrategia de tratamiento de espectro estrecho asociado con pocas manifestaciones
sistémicas. El uso de antiinflamatorios no esteroideos se ha sugerido como un ayudante útil en estudios clínicos y paraclínicos.

También debemos expandir nuestra perspectiva de la IVUr e incluir prevención. Actualmente existe un consorcio de
investigación financiado por la NIH dedicado a esta misión - el consorcio de investigación para la prevención de síntomas de
tracto urinario inferior (PLUS). cxxxii El consorcio PLUS se dedica a promover la prevención de LUTS (incluyendo IVUs) A lo largo
de la vida de la mujer, incluyendo IVUs, utilizando un constructo socio ecológico. cxxxiii El descubrimiento de métodos Para
suprimir los síntomas sin el uso de antibióticos y estudios directos que apoyen una visión más amplia de la IVUr desde la
perspectiva hospedador-patógeno son críticos para este objetivo. El consorcio PLUS también busca identificar factores de
riesgo modificables para la cistitis aguda, los cuales pueden ser detectados en un estudio prospectivo de prevención. a través
de múltiples esfuerzos, que incluyen la identificación de factores de riesgo socio ecológicos modificables, el entendimiento de
las respuestas del hospedador involucradas en IVU y los factores de virulencia de los patógenos, descubriremos nuevos
métodos de diagnóstico y tratamiento de IVUr.

Abreviaciones

Agencia para la investigación y la calidad en

1. AHRQ
salud
2. AMR Resistencia antimicrobiana

3. ASB Bacteriuria asintomática

4. ASM Sociedad americana de Microbiología

5. AUA Sociedad americana de urología

6. CUA Sociedad canadiense de urología

7. EPC Centro de práctica basada en evidencia

8. ESBL Β-lactamasa de espectro extendido

34
 Sociedad de enfermedades infecciosas de
9. IDSA
América
10. IVU Urografía intravenosa

11. LUTS Síntomas de la vía urinaria inferior

12. MDR Multi drogo resistente

13. OAB Vejiga sobreactiv

14. PAC Proantocianidinas

15. PGC Comité de guías para la práctica

16. RCT Estudio aleatorizado controlado

17. IVUr Infección de vías urinarias recurrente

18. SQC Consejo de ciencia y calidad

Sociedad de urodinamia, medicina pélvica y
19. SUFU
reconstrucción urogenital de la mujer
20. TMP-SMX Trimetoprim-sulfametoxazol

21. IVU Infección de vías urinarias

35
Referencias

ii
Wagenlehner F, Wullt B, Ballarini S et al: Social and economic burden of recurrent urinary tract infections and quality
of life: a patient web-based study (GESPRIT). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2018; 18: 107.
iii
Foxman B: Urinary tract infection syndromes: occurrence, recurrence, bacteriology, risk factors, and disease burden.
Infect Dis Clin North Am 2014; 28: 1.
iv
Geerlings SE: Clinical presentations and epidemiology of urinary tract infections. Microbiol Spectr 2016; 4.
v
Gupta K, Trautner BW: Diagnosis and management of recurrent urinary tract infections in non-pregnant women. BMJ
2013; 346: f3140.
vi
Foxman B: Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med 2002; 113:
5S.
vii
Dason S, Dason JT, Kapoor A: Guidelines for the diagnosis and management of recurrent urinary tract infection in
women. Can Urol Assoc J 2011; 5: 316.
viii
Finucane TE: “Urinary Tract Infection" –requiem for a heavyweight. J Am Geriatr Soc 2017; 65: 1650.
ix
Malik RD, Wu YR, Zimmern PE: Definition of recurrent urinary tract infections in women: which one to adopt? Female
Pelvic Med Reconstr Surg 2018; 24: 424.
x
Hooton TM: Clinical practice. Uncomplicated urinary tract infections. N Engl J Med 2012; 366; 1028.
xi
Bent S, Nallamothu BK, Simel DL et al: Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA
2002; 287; 2701.
xii
Juthani-Mehta M, Quagliarello V, Perrelli E et al: Clincial features to identify urinary tract infection in nursing home
residents: a cohort study. J Am Geriatr Soc 2009; 57; 963.
xiii
Mody L and Juthani-Mehta M: Urinary tract infections in older women: a clinical review. JAMA 2014; 311; 844.
xiv
Boscia JA, Kobasa WD, Abrutyn E et al: Lack of association between bacteriuria and symptoms in the elderly. Am J
Med 1986; 81; 979.
xv
Stone ND, Ashraf MS, Calder J et al: Surveillance definitions of infections in long-term care facilities: revisiting the
McGeer criteria. Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33: 965.
xvi
AGS Choosing Wisely Workgroup: American Geriatrics Society identifies another five things that healthcare providers
and patients should question. J Am Geriatr Soc 2014; 62: 950
xvii
Behzadi P, Behzadi E, Yazdanbod H et al: A survey on urinarty tract infections associated with the three most common
uropathogenic bacteria. Maedica (Buchar) 2010; 5: 111.
xviii
Colgan R, Williams M: Diagnosis and treatment of acute uncomplicated cystitis. Am Fam Physician 2011; 84: 771.
xix
Hilt EE, McKinley K, Pearce MM et al: Urine is not sterile: use of enhanced urine culture techniques to detect resident
bacterial flora in the adult female bladder. J Clin Microbiol 2014; 52: 871.
xx
Kass EH: Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Physicians 1956; 69: 56.
xxi
Tapsall JW, Taylor PC, Bell SM et al: Relevance of “significant bacteriuria” to aetiology and diagnosis of urinary-tract
infection. Lancet 1975; 2: 637.
xxii
Stamm WE, Wagner KF, Amsel R et al: Causes of the acute urethral syndrome in women. N Engl J Med 1980; 303:
409.
xxiii
Hooton TM, Roberts PL, Cox ME et al: Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women.
N Engl J Med 2013; 369: 1883.
xxiv
Giesen LG, Cousins G, Dimitrov BD et al: Predicting acute uncomplicated urinary tract infection in women: a
systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs. BMC Fam Pract 2010; 11: 78.

36
xxv
Kunin, C., Urinary tract infections, in Detection, prevention and management. 1997, Lea & Febiger: Philadelphia.
xxvi
Whiteside SA, Razvi H, Dave S et al: The microbiome of the urinary tract—a role beyond infection. Nat Rev Urol 2015;
12: 81.
xxvii
Ackerman AL, Underhill DM: The mycobiome of the human urinary tract: potential roles for fungi in urology. Ann
Transl Med 2017; 5: 31.
xxviii
Cai T, Mazzoli S, Mondaini N et al: The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary
tract infections: to treat or not to treat? Clin Infect Dis 2012; 55: 771.
xxix
Tchesnokova V, Avagyan H, Rechkina E et al: Bacterial clonal diagnostics as a tool for evidence-based empiric
antibiotic selection. PLoS One 2017; 12: e0174132.
xxx
Schito GC, Naber KG, Botto H et al: The ARESC study: an international survey on the antimicrobial resistance of
pathogens involved in uncomplicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2009; 34: 407.
xxxi
Ho PL, Yip KS, Chow KH et al: Antimicrobial resistance among uropathogens that cause acute uncomplicated cystitis
in women in Hong Kong: a prospective multicenter study in 2006 to 2008. Diagn Microbiol Infect Dis 2010; 66: 87.
xxxii
Linder JA, Huang ES, Steinman MA et al: Fluoroquinolone prescribing in the United States: 1995 to 2002. Am J Med
2005; 118: 259.
xxxiii
Zatorski C, Zocchi M, Cosgrove SE et al: A single center observational study on emergency department clinician
non-adherence to clinical practice guidelines for treatment of uncomplicated urinary tract infections. BMC Infect
Dis 2016; 16: 638.
xxxiv
Chappidi MR, Kates M, Stimson CJ et al: Causes, timing, hospital costs and perioperative outcomes of index vs
nonindex hospital readmissions after radical cystectomy: implications for regionalization of care. J Urol 2017; 197:
296.
xxxv
Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM et al: Implementing an antibiotic stewardship program: guidelines by the
Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin infect Dis 2016;
62: e51.
xxxvi
Caterino JM, Ting SA, Sisbarro SG et al: Age, nursing home residence, and presentation of urinary tract infection in
U.S. emergency departments, 2001-2008. Acad Emerg Med 2012; 19: 1173.
xxxvii
Suskind AM, Saigal CS, Hanley JM et al: Incidence and management of uncomplicated recurrent urinary tract
infections in a national sample of women in the United States. Urology 2016; 90: 50.
xxxviii
Kahlmeter G, ECO.SENS: An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from
uncomplicated urinary tract infections: the ECO.SENS Project. J Antimicrob Chemother 2003; 51: 69.
xxxix
Graninger W: Pivmecillinam—therapy of choice for lower urinary tract infection. Int J Antimicrob Agents 2003; 22:
73.
xl
Mavromanolakis E, Maraki S, Samonis G et al: Effect of norfloxacin, trimethoprim-sulfamethoxazole and nitrofurantoin
on fecal flora of women with recurrent urinary tract infections. J Chemother 1997; 9: 203.
xli
Sullivan A, Edlund C, Nord CE: Effect of antimicrobial agents on the ecological balance of human microflora. Lancet
Infect Dis 2001; 1: 101.
xlii
Koves B, Cai T, Veeratterapillay R et al: Benefits and harms of treatment of asymptomatic bacteriuria: a systematic
review and meta-analysis by the European Association of Urology Urological Infection Guideline Panel. Eur Urol
2017; 72: 865.
xliii
Cai T, Nesi G, Mazzoli S et al: Asymptomatic bacteriuria treatment is associated with a higher prevalence of antibiotic
resistant strains in women with urinary tract infections. Clin Infect Dis 2015; 61: 1655.
xliv
Woodford JH, Graham C, Meda M et al: Bacteremic urinary tract infection in hospitalized older patients- are any
currently available diagnostic criteria sensitive enough? J Am Geriatr Soc 2011; 59: 567.
37
xlv
Ferry SA, Holm SE, Stenlund H et al: Clinical and bacteriological outcome of different doses and duration of
pivmecillinam compared with placebo therapy of uncomplicated lower urinary tract infection in women: the LIVUW
project. Scand J Prim Health Care 2007; 25: 49.
xlvi
Foxman B: The epidemiology of urinary tract infection. Nat Rev Urol 2010; 7: 653.
xlvii
Gagyor I, Hummers-Pradier E, Kochlen MM et al: Immediate versus conditional treatment of uncomplicated urinary
tract infection-a randomize-controlled comparative effectiveness study in general practices. BMC Infect Dis 2012;
12: 146.
xlviii
Ferry SA, Holm SE, Stenlund H et al: The natural course of uncomplicated lower urinary tract infection in women
illustrated by a randomized placebo controlled study. Scand J Infect Dis 2004; 36: 296.
xlix
Finucane ET: ‘Urinary tract infection’ and the microbiome. Am J Med 2017; 130: e97.
l
Scholes DM, Hooton TM, Roberts RL et al: Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women. J Infec Dis
2000; 182: 1177.
li
Abbo LM, Hooton TM: Antimicrobial stewardship and urinary tract infections. Antibiotics (Basel) 2014; 3: 174.
lii
Hooton TM, Vecchio M, Iroz A et al. Effect of increased daily water intake in premenopausal women with recurrent
urinary tract infections. JAMA Intern Med 2018; 178: 1509.
liii
Scholes DM, Hawn TR, Roberts PL et al: Family history and risk of recurrent cystitis and pyelonephritis in women. J
Urol; 184: 564.
liv
Harris RP, Helfand M, Woolf SH et al. Current methods of the US Preventive Services Task Force: a review of the
process. Am J Prev Med 2001;20:21.
lv
Shea BJ, Reeves BC, Wells G et al: AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised
or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ 2017;358:j4008.
lvi
Methods Guide for Effectiveness and Comparative Effectiveness Reviews. AHRQ Publication No. 10(14)-EHC063-EF.
Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. January 2014. Chapters available at:
www.effectivehealthcare.ahrg.gov. Accessed on August 15, 2018.
lvii
Faraday M, Hubbard H, Kosiak B et al: Staying at the cutting edge: a review and analysis of evidence reporting and
grading; the recommendations of the American Urological Association. BJU Int 2009; 104: 294.
lviii
Hsu C and Sandford BA: The Delphi technique: making sense of consensus. Practical Assessment, Research &
Evaluation 2007; 12: 1.
lix
Weiss JM: Pelvic floor myofascial trigger points: manual therapy for interstitial cystitis and the urgency-frequency
syndrome. J Urol 2001; 166: 2226.
lx
McCarter YS, Burd EM, Hall GS, Zervos M, Sharp SE. 2009.Cumitech 2C. Laboratory diagnosis of urinary tract
infections. Coordinating ed, Sharp SE. ASM Press, Washington, DC
lxi
Blake DR, Doherty LF: Effect of perineal cleansing on contamination rate of mid-stream urine culture. J Pediatr
Adolesc Gynecol 2006; 19: 31.
lxii
Schneeberger C, van den Heuvel ER, Erwich JJ et al: Contamination rates of three urine-sampling methods to assess
bacteriuria in pregnant women. Obstet Gynecol 2013; 121: 299.
lxiii
Lifshitz E, Kramer L: Outpatient urine culture: does collection technique matter? Arch Intern Med 2000; 160: 2537.
lxiv
Beeson PB: The case against the catheter. Am J Med 1958; 24: 1.
lxv
Hooton TM, Scholes D, Hughes JP et al: A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in
young women. N Engl J Med 1996; 335: 468.
lxvi
Walter FG, Knopp RK: Urine sampling in ambulatory women: midstream clean-catch versus catheterization. Ann
Emerg Med 1989; 18: 166.
lxvii
Lemieux G, St-Martin M: Reliability of clean-voided mid-stream urine specimens for the diagnosis of significant
bacteriuria in the female patient. Can Med Assoc J 1968; 98: 241.
38
lxviii
Bekeris GL, Jones BA, Walsh MK et al: Urine culture contamination: a College of American Pathologists Q-Probes
study of 127 laboratories. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: 913.
lxix
Valenstein P, Meier F: Urine culture contamination: a College of American Pathologists Q-Probes study of
contaminated urine cultures in 906 institIVUons. Arch Pathol Lab Med 1998; 122: 123.
lxx
Nicolle LE, Bradley S, Colgan R et al: Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and
treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40; 643.
lxxi
Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S et al: A guide to IVUlization of the microbiology laboratory for diagnosis of
infectious diseases: 2018 update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for
Microbiology. Clin Infect Dis 2018; 67: 813.
lxxii
Porter IA, Brodie J: Boric acid preservation of urine samples. Br Med J 1969; 2: 353.
lxxiii
Lum KT, Meers PD: Boric acid converts urine into an effective bacteriostatic transport medium. J Infect 1989; 18:
51.
lxxiv
Weinstein MP: Evaluation of liquid and lyophilized preservatives for urine culture. J Clin Microbiol 1983; 18: 912.
lxxv
Baerheim A, Digranes A, Hunskaar S: Evaluation of urine sampling technique: bacterial contamination of samples
from women students. Br J Gen Pract 1992; 42: 241.
lxxvi
Moore T, Hira NR, Stirland RM: Differential urethrovesical urinary cell-count. A method of accurate diagnosis of
lower-urinary-tract infections in women. Lancet 1965; 1: 626.
lxxvii
Pagano MJ, Barbalat Y, Theofanides MC et al: Diagnostic yield of cystoscopy in the evaluation of recurrent urinary
tract infection in women. Neurourol Urodyn 2017; 36: 692.
lxxviii
Santoni N, Ng Am Skews R et al: Recurrent urinary tract infections in women: What is the evidence for investigating
with flexible cystoscopy, imaging, and urodynamics? Urol Int 2018; 101: 373.
lxxix
Little MA: The diagnostic yield of intravenous urography. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 200.
lxxx
Fair WR, McClennan BL, Jost RG: Are excretory urograms necessary in evaluating women with urinary tract infection?
J Urol 1979; 121: 313.
lxxxi
Nickel JC, Wilson J, Morales A: Value of urologic investigation in a targeted group of women with recurrent urinary
tract infections. Can J Surg 1991; 34: 591.
lxxxii
Johnson JD, O’Mara HM, Durtschi HF et al: Do urine cultures for urinary tract infections decrease follow-up visits? J
Am Board Fam Med 2011; 24: 647.
lxxxiii
Melekos MD, Asbach HW, Gerharz E et al: Post-intercourse versus daily ciprofloxacin prophylaxis for recurrent
urinary tract infections in premenopausal women. J Urol 1997; 157: 935.
lxxxiv
Zhong YH, Fang Y, Zhou JZ et al: Effectiveness and safety of patient initiated single-dose versus continuous low-
dose antibiotic prophylaxis for recurrent urinary tract infections in postmenopausal women: a randomized controlled
study. J Int Med Res 2011; 39: 2335.
lxxxv
Wong ES, McKevitt M, Running K et al: Management of recurrent urinary tract infections with patient-administered
single-dose therapy. Ann Intern Med 1985; 102 302.
lxxxvi
Dull RB, Friedman SK, Risoldi ZM et al: Antimicrobial treatment of asymptomatic bacteriuria in noncatheterized
adults: a systematic review. Pharmacotherapy 2014; 34: 941.
lxxxvii
Coussement J, Scemla A, Abramowicz D et al: Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in kidney transplant
recipients. Cochrane Database Syst Rev. 2018; CD011357.
lxxxviii
Wolf JS, Bennett CJ, Dmochowski RR et al: Urologic surgery antimicrobial prophylaxis. 2012.
lxxxix
Zalmanovici Trestioreanu A, Green H, Paul M et al: Antimicrobial agents for treating uncomplicated urinary tract
infection in women. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD007182.
xc
Knottnerus BJ, Grigoryan L, Geerlings SE et al: Comparative effectiveness of antibiotics for uncomplicated urinary
tract infections: network meta-analysis of randomized trials. Fam Pract 2012; 29: 659.
39
xci
Huttner A, Kowalczyk A, Turjeman A et al: Effect of 5-day nitrofurantoin vs single-dose fosfomycin on clinical
resolIVUon of uncomplicated lower urinary tract infection in women: a randomized clinical trial. JAMA 2018; 319:
1781.
xcii
Faltinsen EG, Storebo OJ, Jakobsen JC et al: Network meta-analysis: the highest level of medical evidence? BMJ Evid
Based Med 2018; 23: 56.
xciii
U.S. Food and Drug Administration: FDA drug safety communication: FDA updates warnings for oral and injectable
fluoroquinolone antibiotics due to disabling side effects.
https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM513019.pdf
xciv
Milo G, Katchman EA, Paul M et al: Duration of antibacterial treatment for uncomplicated urinary tract infection in
women. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD004682.
xcv
Lutters M, Vogt-Ferrier NB: Antibiotic duration for treating uncomplicated, symptomatic lower urinary tract infections
in elderly women. Cochrane Database Syst Rev 2008:Cd001535.
xcvi
Bailey RR, Roberts AP, Gower PE et al: Prevention of urinary-tract infection with low-dose nitrofurantoin. Lancet
1971; 2:1112.
xcvii
Stapleton A, Latham RH, Johnson C et al: Postcoital antimicrobial prophylaxis for recurrent urinary tract infection.
A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. JAMA 1990; 264:703.
xcviii
U.S. Food and Drug Administration: FDA drug safety communication. 2016.
https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM500591.pdf. Accessed: February 6, 2019.
xcix
Kouyos RD, Abel Zur Wiesch P, Bonhoeffer S: Informed switching strongly decreases the prevalence of antibiotic
resistance in hospital wards. PLoS Computational Biol 2011; 7: e1001094.
c
Brown EM, Nathwani D: Antibiotic cycling or rotation: a systematic review of the evidence of efficacy. J Antimicrob
Chemother 2005; 55: 6.
ci
Holmberg L, Boman G, Böttiger LE et al: Adverse reactions to nitrofurantoin. Analysis of 921 reports. Am J Med 1980;
69:733.
cii
Sherigar JM, Fazio R, Zuang M et al: Autoimmune hepatitis induced by nitrofurantoin. The importance of the
autoantibodies for an early diagnosis of immune disease. Clin Pract 2012;2:e83.
ciii
D’Arcy PF: Nitrofurantoin. Drug Intell Clin Pharm 1985; 19:540.
civ
Huttner A, Verhaegh EM, Harbarth S et al: Nitrofurantoin revisited: a systematic review and meta-analysis of
controlled trials. J Antimicrob Chemother 2015; 70:2456.
cv
Claussen K, Stocks E, Bhat D et al: How Common Are Pulmonary and Hepatic Adverse Effects in Older Adults
Prescribed Nitrofurantoin? J Am Geriatr Soc 2017; 65: 1316.
cvi
American Geriatrics Society: 2015 Updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults.
J Am Geriatr Soc 2015; 63: 2227.
cvii
Holmberg L, Boman G: Pulmonary reactions to nitrofurantoin. 447 cases reported to the Swedish adverse Drug
Reaction Committee 1966–1976. Eur J Respir Dis 1981; 62:180.
cviii
Goemaere NN, Grijm K, van Hal P et al: Nitrofurantoin-induced pulmonary fibrosis: a case report. J Med Case Rep
2008; 2:169.
cix
Reynolds TD, Thomas J: Nitrofurantoin related pulmonary disease: a clinical reminder. BMJ Case Rep 2013; pii:
bcr2013009299.
cx
Martin WJ, II: Nitrofurantoin: potential direct and indirect mechanisms of lung injury. Chest 1983;83:51S.
cxi
Bernstein LS: Adverse reactions to trimethoprim-sulfamethoxazole, with particular reference to long-term therapy.
Can Med Assoc J 1975; 112: 96.
cxii
Iarikov D, Wassel R, Farley J et al: Adverse events associated with fosfomycin use: review of the literature and analysis
of the FDA adverse event reporting system database. Infect Dis Ther 2015; 4: 433.
cxiii
Gleckman R, Blagg N, Joubert DW: Trimethoprim: mechanisms of action, antimicrobial activity, bacterial resistance,
pharmacokinetics, adverse reactions, and therapeIVUc indications. Pharmacotherapy 1981; 1: 14.
cxiv
Ho JM, Juurlink DN: Considerations when prescribing trimethoprim-sulfamethoxazole. CMAJ 2011; 183: 1851.
40
cxv
Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A et al: Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance
in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 340: c2096.
cxvi
Vosti KL: Recurrent urinary tract infections. Prevention by prophylactic antibiotics after sexual intercourse. JAMA
1975; 231:934.
cxvii
Pfau A, Sacks TG: Effective prophylaxis of recurrent urinary tract infections in premenopausal women by postcoital
administration of cephalexin. J Urol 1989;142:1276.
cxviii
World Health Organization: Antimicrobial resistance. 2018. http://www.who.int/antimicrobial-resistance/en/.
cxix
Kontiokari T, Sundqvist K, NuIVUnen M et al: Randomised trial of cranberry-lingonberry juice and Lactobacillus GG
drink for the prevention of urinary tract infections in women. BMJ 2001; 322:1571.
cxx
Walker EB, Barney DP, Mickelsen JN et al: Cranberry concentrate: IVU prophylaxis. J Fam Pract 1997;45:167.
cxxi
Baerheim A, Larsen E, Digranes A: Vaginal application of lactobacilli in the prophylaxis of recurrent lower urinary
tract infection in women. Scand J Prim Health Care 1994; 12: 239.
cxxii
Stapleton AE, Au-Yeung M, Hooton TM et al: Randomized, placebo-controlled phase 2 trial of a lactobacillus
crispatus probiotic given intravaginally for prevention of recurrent urinary tract infection. Clin Infect Dis 2011; 52:
1212.
cxxiii
Albrecht U, Goos KH, Schneider B: A randomised, double-blind, placebo-controlled trial of a herbal medicinal
product containing Tropaeoli majoris herba (Nasturtium) and Armoraciae rusticanae radix (Horseradish) for the
prophylactic treatment of patients with chronically recurrent lower urinary tract infections. Curr Med Res Opin 2007;
23: 2415.
cxxiv
Minardi D, d’Anzeo G, Parri G et al: The role of uroflowmetry biofeedback and biofeedback training of the pelvic
floor muscles in the treatment of recurrent urinary tract infections in women with dysfunctional voiding: a
randomized controlled prospective study. Urology 2010; 75: 1299.
cxxv
Rahn D, Carberry C, Sanses TV et al: Vaginal estrogen for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review.
Obstet Gynecol 2014;124;1147.
cxxvi
Perotta C, Aznar M, Mejia R et al: Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal
women. Cochrane Database Syst Rev 2008; CD005131.
cxxvii
Cardozo L, Benness C, Abbott D: Low dose oestrogen prophylaxis for recurrent urinary tract infections in elderly
women. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:403.
cxxviii
Raz R, Stamm WE: A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract
infections. N Engl J Med 1993; 329:753.
cxxix
Ponzone R, Biglia N, Jacomuzzi ME et al: Vaginal oestrogen therapy after breast cancer: is it safe? Eur J Cancer
2005;41:2673.
cxxx
O’Meara ES, Rossing MA, Dailing JR et al: Hormone replacement therapy after a diagnosis of breast cancer in relation
to recurrence and mortality. J Natl Cancer Inst 2001;93:754.
cxxxi
Averbeck, MA, Rantell, A, Ford, A et al: Current controversies in urinary tract infections: ICI-RS 2017. Neurourol
Urodynam 2018; 37: 586.
cxxxii
Harlow, BL, Bavendam, TG et al: The Prevention of Lower Urinary Tract Symptoms (PLUS) Research Consortium: A
transdiciplinary approach toward promoting bladder health and preventing lower urinary tract symptoms in women
across the life course. J Womens Health 2018; 27283.
cxxxiii
Brady SS, Bavendam TG, Berry A et al: Prevention of Lower Urinary Tract Symptoms (PLUS) Research Consortium.
The Prevention of Lower Urinary Tract Symptoms (PLUS) in girls and women: Developing a conceptual framework
for a prevention research agenda. Neurourol Urodyn 2018;37:2951.

41