Experiencia Clnica

Absceso heptico: Serie de 107 casos y revisin de la literatura

Andrs Fantuzzi S., Nicols Albertz A., Antonia Valenzuela V., Nivia Estuardo A. y Ariel Castro L.

Hepatic abscess: Series of 107 cases and literature review

Liver abscess is a rare disease with high morbidity and mortality. Objective and Method: Description of
liver abscess cases attended in the Universidad de Chile Clinical Hospital between 2000 and 2007 and review
of the literature on the topic. Results: For 107 cases reviewed, mean age was 59 years. Most common
symptoms were fever and abdominal pain with an average duration of 19 days. Comorbidity: twenty five
percent of patients had Diabetes Mellitus type 2, seven percent were immunosuppressed patients and 24%
had undergone invasive procedures. Not achieved identify the origin in most cases. The most requested
image test was abdominal CT. In 49/75 (65.3%) the abscess culture allowed to establish the etiology.
Bacteremia was present in 17/68 (25%) of cases. Most cases were treated with two or more antibiotics and
percutaneous drainage. Conclusion: Clinical manifestations and resolution of liver abscess in this series are
consistent with those described in the literature.
Key words: Liver abscess, infection, sepsis.
Palabras clave: Absceso heptico, infeccin, sepsis.

Introduccin

l absceso heptico es una patologa infrecuente pero altamente letal1. Su incidencia vara entre 0,008% y 0,022% en pacientes hospitalizados2,3, aumentando en el ltimo tiempo por el manejo
enrgico de patologas hepato-biliares y neoplasias
pancreticas1. Su mortalidad flucta entre 8 y 31%2,4,
aunque est disminuyendo gracias a la introduccin
del drenaje percutneo, procedimiento de bajo riesgo
para los pacientes crticos y que constituye actualmente la tcnica diagnstica y teraputica de eleccin2,5,6.
Es necesario un alto ndice de sospecha clnica para
realizar el diagnstico precoz y permitir un oportuno
drenaje percutneo, la administracin de antimicrobiano
de espectro apropiado y el tratamiento enrgico de las
complicaciones sistmicas concomitantes; estas medidas han aumentado la sobrevida y han mejorado el
curso clnico de esta patologa. La ultrasonografa y la
TAC han facilitado el diagnstico temprano y el drenaje7. As es como la TAC de abdomen se ha constituido
en la tcnica diagnstica no invasora de eleccin.
Hay evidencia en la literatura mdica de un cambio
significativo, en las ltimas cuatro dcadas, de los
patgenos involucrados en la etiologa de los abscesos hepticos1,2,7. Mientras, Escherichia coli ha disminuido progresivamente su incidencia, se ha observado un aumento de Klebsiella sp, Pseudomonas sp,
Rev Chil Infect 2009; 26 (1): 49-53

Hospital Clnico Universidad de

Chile, Santiago, Chile
Seccin Medicina Interna

Recibido: 11 abril 2008

Aceptado: 20 noviembre 2008
Correspondencia a:
Nicols Albertz Arvalo
[email protected],
[email protected]

Streptococcus sp y Staphylococcus sp. Adems, se

ha descrito la emergencia de abscesos causados por
cepas bacterianas resistentes a mltiples
antimicrobianos, abscesos fngicos y polimicrobianos
como un fenmeno relativamente nuevo8.
La patologa biliar benigna es an una causal importante de absceso heptico; sin embargo, el factor determinante ms frecuente en nuevas series es la obstruccin maligna de la va biliar9. La diabetes mellitus
es la patologa concomitante ms comn y aumenta en
forma significativa la mortalidad en esta patologa5.
Por ltimo, algunos estudios han demostrado la asociacin entre estados de inmunosupresin y absceso
heptico. A pesar de lo anterior, el nmero de abscesos criptognicos sigue siendo importante alcanzando en series comunicadas hasta 42,1% de los casos5.
El objetivo de este trabajo es describir las caractersticas clnicas de los pacientes con diagnstico de
absceso heptico en nuestra institucin y la revisin
de la literatura cientfica respecto del tema.

Pacientes y Mtodo
Se realiz un estudio descriptivo y retrospectivo.
Para ello se revisaron los registros clnicos del Hospital Clnico de la Universidad de Chile desde enero del
ao 2000 hasta diciembre del ao 2007. Criterios de
inclusin: pacientes egresados con diagnstico de
www.sochinf.cl

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absceso heptico, dato facilitado por el departamento

de estadsticas de nuestro hospital, y que adems, al
momento de revisar los antecedentes del paciente, se
cumplieran al menos alguno de los criterios que se
enumeran a continuacin:
Hallazgo de una o varias imgenes intra-hepticas
de caractersticas lquidas por medio de ecotomografa y/o TAC, asociada a la sospecha de absceso
heptico basada en el cuadro clnico, exmenes de
laboratorio y/o estudio microbiolgico.
Hallazgo de una o varias imgenes intra-hepticas
de caractersticas lquidas por medio de ecotomografa y/o TAC, con posterior drenaje de pus.
Hallazgo de coleccin intra-heptica en relacin a
algn procedimiento quirrgico.
Criterios de exclusin: aquellos pacientes informados inicialmente como absceso heptico que al revisar
su ficha clnica no cumpliera con estos puntos, o bien
correspondieran a otros diagnsticos.
Se recopilaron los siguientes datos: Caractersticas
bio-demogrficas, antecedentes de inmunosupresin,
procedimientos diagnsticos y/o teraputicos anteriores, motivo de consulta, foco sptico primario, estudios por imgenes realizados, parmetros inflamatorios
de laboratorio, pruebas de funcin heptica, microorganismos aislados, ubicacin del absceso, tcnica de
drenaje y estado al egreso hospitalario.
Se utilizaron medidas estadsticas de distribucin y
posicin siendo procesadas con el programa STATA
8.0.

Tabla 1. Caractersticas bio-demogrficas y de morbilidad en 107 pacientes

con absceso heptico
Poblacin total
Edad (aos)
Sexo

n = 107

Datos bio-demogrficos. Se identificaron 112 casos, de los cuales se analizaron 107. Los 5 restantes no
cumplieron los criterios de inclusin. La edad promedio fue de 59 aos (18-90 aos). La distribucin por
sexo observada fue de 55 hombres (51,4%) y 52 mujeres (48,6%).
Co-morbilidad: de la poblacin estudiada, 25% padeca de diabetes mellitus tipo 2, 7% estaba con terapia
inmunosupresora y en 24% se encontr relacin con
algn procedimiento previo (Tabla 1).
Presentacin clnica. Los sntomas y signos consignados como motivo de consulta fueron: fiebre (61%)
y dolor abdominal (57%). Duracin de la sintomatologa
hasta el diagnstico: promedio de 19 das (0-180 das).
Al momento del ingreso slo en 44% de los pacientes
se registr fiebre > 38 C y en 69% de los casos exista
algn grado de sensibilidad abdominal.
Patologa y factores asociados. En cuanto a los
factores determinantes, en 57 pacientes (53,2%) no se
logr identificar su origen, catalogndose como
idioptico. El antecedente de ciruga abdominal (no va
biliar) u otros se encontr en 23 casos (21,5%), colangitis en 21 (19,6%), infeccin va hematgena (2,8%) y
diverticulitis (2,8%) (Tabla 2)
Hallazgos de laboratorio. En 55 casos (51,4%) se
encontr sobre 12.000 leucocitos/mm3 y en 76 pacientes (71 %) se obtuvo un nivel de PCR mayor de 100
mg/L (Tabla 3). Cabe consignar que, dos pacientes
tuvieron serologa positiva para Fasciola heptica
(ELISA y fijacin de complemento).
Estudio por imgenes. Se realiz en los 107 pacientes. La TAC de abdomen se llev a cabo en 95 pacientes (88,7%), ultrasonido se solicit en 68 casos (63,5%)
y en 9 pacientes (8,4%) se practic RM de hgado
(Tabla 3).
Estudios microbiolgicos. Se tomaron hemocultivos

59 16 (18-90)
55 hombres (51,4%)

Sntomas

n pacientes (%)

Fiebre

66

(61,7)

Dolor abdominal

61

(57,0)

Ictericia

21

(19,6)

Calofros

18

(16,8)

Duracin de la sintomatologa (das)

Hallazgos al examen fsico

19 25,5 (0-180)
n pacientes (%)

Fiebre

48

(44,9)

Sensibilidad abdominal

74

(69,2)

27

(25,2)

(7,5)

26

(24,3)

Patologa concomitante
Diabetes mellitus 2
Inmunosupresin
Procedimiento sobre la va biliar

50

Resultados

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Tabla 2. Patologas y condiciones predisponentes

a la aparicin de absceso heptico
Patologa/condicin
Colangitis

ncasos
21

Diverticulitis

Hematgena

(%)
(19,6)
(2,8)
(2,8)

Idioptica

57

(53,3)

Otras

23

(21,5)

Otras incluye: Cirugas intrabdominales no Gastrectoma Proceso inflamatorio Hepatocarcinomade va biliar - Quiste
hidatdico heptico-pelviano - Cncer de pncreas-

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en 68 pacientes (63,5%), constatndose bacteriemia en

17 casos (25%). El agente ms aislado fue Staphylococcus aureus MR (n: 6 casos, 35,2%) (Tabla 4).
Los cultivos de secrecin obtenida por puncin y/o
en forma intra-operatoria de absceso heptico se tomaron en 75 pacientes (70%). De estos resultaron 49
positivos (65,3%), siendo monomicrobianos: 40 (81,6%)
y polimicrobianos: 9 (18,3%). Se aislaron anaerobios
en 13 muestras (26,5%), enterobacteriaceas en 17
(34,7%), bacilos gramnegativos no fermentadores en 5
(10,2%) y cocceas grampositivas en 21 muestras
(42,8%). (Tabla 5).
Antibioterapia y drenaje. Como esquema antimicrobiano inicial, en 82 pacientes (78,8%) se administraron
dos frmacos, en 15 casos (14,4%) uno y en 7 pacientes (6,7%) se usaron tres antimicrobianos. En 89 pacientes se utiliz ms de un frmaco (85,6%) y el tiempo de latencia hasta el inicio de la antibioterapia fue, en
promedio, de 1,63 das (0 - 17 das). Las combinaciones
ms usadas fueron: cefalosporina de 3a generacin
ms anti-anaerbico en 58 pacientes (55,7%) y quinolona ms anti-anaerbico en 13 casos (14,4%). Como
monoterapia inicial se indic quinolona en 6 pacientes
(5,7%) y cefalosporina de 3a generacin en 4 pacientes
(3,8%). Un paciente recibi terapia de tercera lnea con

carbapenem ms metronidazol al ingreso y en 7 casos

(6,7%) se inici terapia tri-asociada con cefalosporina
de 3a generacin, anti-anaerbico y ampicilina.
Como terapia anti-anaerbica se utiliz metronidazol
en 82 casos (78,8%) y clindamicina en 5 casos (4,8%)
(Tabla 6).
El tratamiento no farmacolgico consisti en drenaje percutneo en 79 pacientes (73,8%). En 18 casos
(16,8%) se requiri terapia por radiologa intervencional
ms ciruga clsica.
El 87,8% de los pacientes fue sometido a ms de un
tratamiento y slo 13 pacientes (12,1%) recibieron terapia anti-infecciosa exclusiva (Tabla 7).
Complicaciones y pronstico. Se produjeron seis
muertes (letalidad 5,6%). Cinco de estos pacientes
tenan ms de 65 aos (65-80 aos). La causa de muerte
consignada fue shock sptico en todos los casos,
asocindose en uno de ellos a procedimiento de la va
biliar (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica- ERCP en su sigla inglesa), otro asociado a ciruga
bilio-digestiva, dos casos a post-ciruga intra-abdominal de otro origen y un caso a inmunosupresin. En
otro paciente no se encontr asociacin con procedimiento ni se estableci que tuviera co-morbilidad, completando las seis defunciones enunciadas.

Tabla 3. Hallazgos de laboratorio general y estudio de imgenes

en 107 pacientes con abscesos hepticos
Exmenes de laboratorio

(promedio, desv, min/mx),

%, mediana, percentiles (25% / 75%)

Leucocitos/mm3

13,967

(0-48.900)

PCR mg/L

171 119

(0-425)

LDH U/L

542 1118

(0-10.888)

Albuminemia gr/dl

2,34 1,25

(0-5)

Protrombinemia

70%

(60-83%)

VHS mm/h

76 35

(0-129)

Bilirrubinemia total mg/dl

1,88 2,58

(0-14,9)

Bilirrubinemia directa mg/dl

1,63 4,54

(0-42)

GOT U/L

124 348

(0-3.290)

GGT U/L

246 254

(0-1.355)

Fosfatasas alcalinas U/L

265 207

(0-1.300)

Exmenes imagenolgicos

n pacientes con estudio

Ecografa
Tomografa axial computada
Resonancia

magntica

(%)

68

(63,6)

95

(88,8)

(8,4)

PCR: Protena C reactiva, LDH: Deshidrogenasa lctica, GOT: Aspartato aminotransferasa,

GGT: Gammaglutamiltranspeptidasa,
VHS: Velocidad de sedimentacin globular

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Tabla 4. Hallazgos microbiolgicos en hemocultivos de 107 pacientes con abscesos hepticos

n exmenes

(%)

Hemocultivos

68

(63,5)

Hemocultivos positivos

17

(25,0)

Staphylococcus aureus

(35,3)

Pseudomonas aeruginosa

(11,7)

Klebsiella pneumoniae

(11,7)

Staphylococcus coagulasa negativa

(11,7)

Enterococcus sp

(5,9)

Citrobacter freundii

(5,9)

Klebsiella oxytoca

(5,9)

Streptococcus agalactiae

(5,9)

Streptococcus grupo viridans

(5,9)

Escherichia coli

(5,9)

Microorganismo aislado

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Tabla 5. Hallazgos microbiolgicos en pus obtenido de 107 pacientes con abscesos hepticos

Tabla 6. Tratamiento antimicrobiano empleado en

107 pacientes con abscesos hepticos

n exmenes

(%)

Frmaco utilizado

Cultivos de pus

75

(70,0)

Metronidazol

82

(77,9)

Cultivos de pus

49

(65,3)

Ceftriaxona

76

(73,1)

Ciprofloxacina

18

(17,3)

Microorganismos aislados

Klebsiella pneumonia
Escherichia coli

n pacientes

(%)

10

(20,4)

Clindamicina

(4,8)

(14,3)

Cefoperazona/sulbactam

(1,9)

Cefazolina

(1,9)

Levofloxacina

(1,9)

Ampicilina

(1,9)

Imipenem

(1,0)

Amikacina

(1,0)

(1,0)

(1,0)

Pseudomonas aeruginosa

(10,2)

Fusobacterium sp

(10,2)

Enterococcus sp

(10,2)

Streptococcus sp

(8,2)

Staphylococcus aureus

(8,2)

Proteus mirabilis

(6,1)

Candida sp

(6,1)

Claritromicina

Bacteroides sp

(6,1)

Cloxacilina

BGN sin tipificacin

(4,1)

Anti-anaerbicos

Morganella morganii

(4,1)

(Metronidazol-clindamicina)

87

(83,6)

Peptostreptococcus

(4,1)

Cefalosporinas

80

(76,9)

Clostridium perfringens

(4,1)

Fluoroquinolonas

20

(20,2)

Cocceas G(+) sin tipificacin

(4,1)

Otros -lactmicos

(2,9)

Streptococcus grupo viridans

(4,1)

Otros

(1,9)

Streptococcus constellatus

(2,0)

Carbapenmicos

(1,0)

Staphylococcus coagulasa negativa

(2,0)

Veillonella sp

(2,0)

BGN: bacilo gramnegativo

Tabla 7. Estrategia teraputica aplicada en 107 pacientes

con abscesos hepticos
Tipo de intervencin teraputica

n pacientes

(%)

Rx intervencional + antimicrobianos

60

(56,1)

Ciruga + antimicrobianos

13

(12,1)

No invasora (slo antimicrobianos)

13

(12,1)

Rx intervencional + ciruga + antimicrobianos

18

(16,8)

Slo ciruga

(1,8)

Slo radiologa intervencional

(0,9)

Radiologa intervencional

79

(73,8)

Ms de un tratamiento

94

(87,8)

Total de pacientes

Rx: Radiologa

Discusin
El absceso heptico sigue siendo una patologa
con alta letalidad1,10. Los avances en las ltimas dcadas en nuevos mtodos diagnsticos y teraputicos
han tenido impacto en las caractersticas epidemio52

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lgicas y en el tratamiento de los pacientes, situacin

que nos motiv a realizar este estudio.
El principal origen de absceso heptico en nuestra
serie fue criptognico en 53,3% de los casos. La patologa biliar, fundamentalmente colangitis, sigue constituyendo un factor determinante de importancia, hecho reiteradamente descrito en la literatura mdica2,5,8.
El cambio descrito por Huang y cols1, con respecto al
aumento de la patologa obstructiva maligna de la va
biliar como principal causa de absceso heptico, en
parte debido al manejo ms enrgico de estos pacientes, no se confirm con nuestros datos.
Co-morbilidad. El 25,2% de los pacientes tena antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y 24,2% haban
sido sometidos previamente a instrumentacin de la
va biliar. Algunos estudios han mostrado adems la
importancia de la inmunosupresin3,8, en nuestros casos, estuvo asociada al diagnstico de absceso heptico en 7,5% de los casos.
Concordante con lo publicado por muchos investigadores internacionales durante la dcada pasada1,2,7-9
e incluso recientemente en nuestro pas11, Klebsiella
pneumoniae fue el microorganismo aislado con mayor
frecuencia en los cultivos de la lesin, con una alta
prevalencia tambin en los hemocultivos, aunque el
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principal agente bacterimico fue S. aureus. Se ha

descrito en la literatura cientfica un aumento en la
incidencia de abscesos hepticos causados por Pseudomnas aeruginosa1,2, hallazgo que en nuestro estudio alcanz casi a 10%, tanto en cultivos de pus como
en sangre. Es destacable adems, la elevada frecuencia de Enterococcus sp (10,2%) en los cultivos de
secrecin, atribuible probablemente a su prevalencia
en la microbiota intrahospitalaria institucional12. Tanto
el porcentaje de cultivos de pus como de hemocultivos
negativos en nuestro estudio (en ambos casos cercano a 30%) fue superior a lo reportado en la literatura
que refiere ~15%2.
El desarrollo de la ecotomografa y de la TAC ha
revolucionado el diagnstico de muchas enfermedades1,6. En este estudio se confirma la utilidad de estas
tcnicas imagenolgicas para el diagnstico de absceso heptico, habiendo sido utilizadas en esta serie en
63 y 88% de los pacientes, respectivamente. La RM fue
utilizada slo en 8% de los casos, cuando exista patologa heptica subyacente. En esta serie la TAC fue la
tcnica radiolgica ms indicada para el diagnstico
de absceso heptico.
Recientemente, la introduccin de tcnicas de drenaje percutneo ha modificado el tratamiento de los
pacientes con absceso heptico6,11. En nuestro estudio, 73,8% de los pacientes fueron sometidos a terapia
por radiologa intervencional y 30% requiri tratamiento quirrgico. Slo 14% de los casos estudiados se
someti a ciruga clsica como nico tratamiento no
farmacolgico. Muchos investigadores sostienen que
una proporcin significativa de pacientes pueden ser
tratados con una combinacin de tratamiento mdico

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antimicrobiano y drenaje percutneo guiado por imgenes, con excelentes resultados13,14. El presente estudio confirma que la introduccin de estas nuevas tcnicas de tratamiento menos invasoras, ampliamente
utilizadas hoy en da, ha desplazado al manejo quirrgico clsico.
Agradecimientos. A Jeannette Valdebenito M y
Alberto Fica C.

Resumen
El absceso heptico es una patologa infrecuente
con alta morbimortalidad. Objetivo y mtodo: Describir
los casos de absceso heptico en el Hospital Clnico
de la Universidad de Chile entre los aos 2000 y 2007 y
revisin de la literatura respecto del tema. Resultados:
En 107 casos revisados, la edad promedio fue 59 aos.
Los sntomas ms frecuentes fueron fiebre y dolor
abdominal con una duracin promedio de 19 das. El
25% de los casos presentaba como co-morbilidad diabetes mellitus tipo 2, un 7% era inmunosuprimido y
24% haba sido sometido a procedimiento invasor previo. No se logr identificar el origen en la mayora de
los casos. El estudio de imagen ms solicitado fue la
TC de abdomen. En 49/75 (65,3%) se estableci la
etiologa mediante el cultivo del absceso. Se constat
bacteriemia en 17/68 (25%) pacientes. La mayora de
los casos se trataron con dos o ms antimicrobianos y
drenaje percutneo. Conclusin: Las caractersticas
de los casos de absceso heptico encontradas en este
estudio concuerdan con lo descrito en la literatura
mdica.

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