SINDROME NEFRTICO

Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com

El sndrome nefrtico es un conjunto de
enfermedades caracterizadas por
inflamacin de los glomrulos renales con
el consecuente deterioro de su funcin.

La inflamacin es por lo general
autoinmune, aunque puede resultar ser de
origen infeccioso. Como resultado aparece
una prdida sbita de sangre (hematuria) y de
protenas en la orina (proteinuria) y una cada
rpida del ndice de filtrado glomerular.

Por lo general se acompaa de oliguria e
insuficiencia renal, es frecuente el hallazgo de
proteinuria moderada.
Es importante tener en cuenta que no siempre
este sndrome se presenta de forma completa.

El sndrome nefrtico se ha asociado
habitualmente a la glomerulonefritis
aguda (GNA) y ms concretamente a la de
etiologa postestreptoccica. Sin embargo,
se han descrito sntomas similares a los del
sndrome nefrtico en otras muchas
enfermedades glomerulares, vasculares e
incluso intersticiales.

Por ello, este trmino est siendo
progresivamente abandonado como
patognomnico de la GNA postinfecciosa,
postestreptoccica, ya que tambin se asocia a
otras infecciones, tanto agudas como crnicas,
bacterianas o vricas; adems, tambin puede
ser la forma de comienzo de una
glomerulonefritis (GN) primaria (nefropata
IgA, GN membranoproliferativa, etc.) o de




presentacin de una enfermedad sistmica
(lupus eritematoso sistmico), sndrome de
Schnlein-Henoch, crioglobulinemia, etc.) o
tambin representar una agudizacin de una
GN crnica previa.

El comienzo sbito y la tendencia a la
resolucin espontnea se asocian a una
infeccin estreptoccica previa. Por el
contrario, el inicio ms insidioso y el
predominio del deterioro progresivo de la
funcin renal y la tendencia a la oliguria
orientan hacia otro tipo de etiologa. En el
diagnstico diferencial es fundamental
distinguir la GN rpidamente progresiva y
otras enfermedades sistmicas por las
implicaciones teraputicas y pronsticas que
ello conlleva.

La evolucin de este cuadro en un paciente
previamente sano es por lo general favorable
si el sndrome se desarrolla como
consecuencia de una infeccin bacteriana
aguda o una viriasis. Sin embargo, el
pronstico vara en caso de otras causas y en
El cuadro clnico es habitualmente
de comienzo agudo y se define por
una trada caracterstica de
sntomas:

Hematuria
Edemas
Hipertensin arterial.
SINDROME NEFRTICO
SINDROME NEFRTICO
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com

los pacientes de edad avanzada que suelen
presentar mayor compromiso renal (oliguria
e insuficiencia renal), cardiovascular
(hipertensin arterial e insuficiencia cardaca)
y mortalidad.

La incidencia y etiologa del sndrome
nefrtico es muy variable segn la edad de
los pacientes. En nios y en jvenes, el
sndrome nefrtico es ms frecuente y en
general se asocia a nefropatas glomerulares,
mientras que en adultos y ancianos la causa
est relacionada con nefropatas glomerulares
o vasculares e intersticiales.

CLNICA

Hematuria
Es el hallazgo
ms frecuente y
en la mitad de
los casos la
hematuria es
macroscpica.
Los hemates son dismrficos, sugestivos de
origen glomerular y con frecuencia se
observan cilindros hemticos en el sedimento
urinario.

Habitualmente en la GNA
postestreptoccica, la hematuria aparece 1
2 semanas despus de un proceso
infeccioso faringoamigdalar y de 2 a 4
semanas tras una infeccin cutnea. La
presencia de hematuria coincidente en el
tiempo con un proceso infeccioso, ejercicio
fsico, vacunacin, o asociada a datos de
enfermedad sistmica etc., indica otra
nefropataglomerular no postestreptcocica.

Hipertensin Arterial
Aparece habitualmente con la hematuria y es
consecuencia de la retencin hidrosalina
originada por la afectacin glomerular.

Es un tipo de hipertensin volumen-
dependiente, hiporreninmica y coincide con
disminucin de la eliminacin urinaria de
sodio; se observa una excrecin fraccional
inferior al 1%.

La hipertensin en general es moderada, pero
excepcionalmente puede ser lo bastante grave
como para condicionar cuadros de
encefalopata con confusin y/o cuadros
convulsivos, as como insuficiencia cardaca,
sobre todo en adultos con enfermedad
cardiovascular previa.

Edema
De distribucin habitual en cara, prpados y
extremidades, de predominio matutino; es
infrecuente la anasarca. Es
producto de la retencin
hidrosalina. En algunos
casos puede condicionar
insuficiencia cardaca
congestiva. El edema es
ms floridos cuando
coexiste sndrome nefrtico asociado.

Proteinuria
Por lo general no es selectiva y los valores son
reducidos, inferiores a 1-2 g al da. La
presencia de proteinuria
masiva o sndrome nefrtico
asociado, hace necesaria la
investigacin de otro tipo de
afectacin renal distinta de
la GNA postestreptoccica.

Oliguria e insuficiencia renal
Estn presentes en casi todos los pacientes y
no implican necesariamente mal pronstico.
En ocasiones deben realizarse tcnicas de
depuracin extrarrenal.

CAUSAS

Diferentes enfermedades
renales parenquimatosas
(glomerulares, vasculares o
intersticiales) pueden
acompaarse de un cuadro clnico compatible
con sndrome nefrtico. Una historia clnica y
examen fsico bien enfocados, junto a la
realizacin de estudios especficos
Cilindros
hemticos
SINDROME NEFRTICO
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com

bioqumicos y/o inmunolgicos, permite
establecer el diagnstico diferencial entre las
diferentes entidades, siendo en ocasiones
necesario, no obstante, recurrir a la
confirmacin mediante biopsia renal.

Desde el punto de vista prctico, es difcil
establecer a priori un diagnstico etiolgico,
dada la diversidad de enfermedades
responsables del sndrome nefrtico, en la
actualidad el trmino de sndrome nefrtico
no se puede adscribir a una etiologa concreta.

En las siguientes tablas se describen las dife -
rentes etiologas del sndrome nefrtico y ms
especficamente las nefropatas glomerulares
secundarias a procesos infecciosos, con espe-
cificacin del foco y/o proceso infeccioso y del
germen responsable ms habitual







SINDROME NEFRTICO
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com



FISIOPATOLOGA

La afectacin renal se manifiesta como consecuencia del depsito de inmunocomplejos en el
interior del capilar glomerular, la activacin del complemento y la liberacin de los mediadores
inflamatorios.
Paralelamente al depsito glomerular de C3 y de IgG, se produce una disminucin de la
concentracin plasmtica de C3, de la properdina y del proactivador C3, con normalidad en la
concentracin plasmtica de la fraccin C4, lo que indica que la activacin del complemento tiene
lugar por una va alternativa, en concreto, por la llamada lectin-pathway.

La activacin del complemento produce liberacin de factores quimiotcticos y el consiguiente
depsito de linfocitos, monocitos y polimorfonucleares en el glomrulo, liberacin de citocinas que
amplifican la reaccin inmunolgica, como el factor de necrosis tumoral alfa y las interleucinas 1 y 6,
entre otras.

Como consecuencia de la inflamacin glomerular se produce una disminucin en la excrecin
renal de agua y sodio y, con ello, una expansin del lquido extracelular (hipervolemia). La
disminucin en el filtrado glomerular en presencia de un transporte tubular conservado estimula la
reabsorcin de sodio y agua (excrecin fraccionada de sodio baja). La disminucin de la excrecin
fraccionada de sodio y la hipervolemia se relacionan con la hipertensin. La disminucin del filtrado
glomerular condiciona tambin un descenso de la depuracin de creatinina (azoemia).

SINDROME NEFRTICO
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com

La alteracin en la permeabilidad de la membrana basal glomerular ocasiona hematuria y
proteinuria.

Existe una disminucin de la actividad de la renina, aldosterona y vasopresina, as como un
aumento del pptido natriurtico atrial. A pesar de la supresin de la actividad de la renina
plasmtica, los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina inducen un aumento
transitorio del filtrado glomerular, lo que indica que existe un nivel crtico de la actividad
intrarrenal de la angiotensina II. Las prostaglandinas E y F en orina estn disminuidas, al igual que
la calicrena.


EVALUACIN DEL PACIENTE CON SNDROME NEFRTICO

ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA

Debe realizarse una adecuada historia clnica y hacer especial nfasis en los procesos
infecciosos previos y en los datos que orienten hacia el diagnstico de una
enfermedad sistmica; se valoran la existencia de antecedentes familiares o
personales de nefropata y la administracin de frmacos. Es especialmente relevante
la identificacin del perodo de latencia entre la infeccin y la aparicin de los
SINDROME NEFRTICO
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com

sntomas. Debe investigarse el aspecto (orinas
color coca-cola o coac) y la cantidad de
orina emitida.
La exploracin fsica debe valorar la presencia
y distribucin del edema, las cifras de presin
arterial, la presencia de datos de insuficiencia
cardaca y observacin de posibles lesiones
cutneas; as mismo, puede poner de
manifiesto hallazgos semiolgicos que
orienten hacia el diagnstico, sobre todo en
los casos de GN postinfecciosas: debe
insistirse en la valoracin de la orofaringe, la
presencia de adenopatas, visceromegalias y
soplos cardacos.

EVALUACIN DE LA FUNCIN RENAL Y DEL
SEDIMENTO URINARIO

Se realizarn pruebas de la funcin renal
mediante el aclaramiento de creatinina,
adems de cuantificar la proteinuria y
estudiar su selectividad.

La presencia de una proteinuria masiva (3
g/da o ms) es muy poco frecuente en los
casos de GN postestreptoccica; es ms
caracterstica de otras etiologas: LES, nefritis
por cortocircuito y SN asociado a abscesos
viscerales.

Paralelamente se debe realizar un estudio
del sedimento urinario en fresco con
recuento de elementos formes
(eventualmente se completa con recuento de
Addis), con especial atencin a la
identificacin de hemates dismrficos,
altamente sugestivos de hematuria de origen
glomerular, y de cilindros hemticos.
Es necesario valorar el tamao de los
hemates me diante mtodos automticos
(hemacitmetro) para precisar el origen de la
hematuria. La presencia de eosinfilos en
orina indica un cuadro de afectacin
tubulointersticial inmunoalrgica. Un
sedimento telescopado es altamente sugestivo
de LES.

La cuantificacin del Na urinario permite
valorar la excrecin fraccional.
PRUEBAS ADICIONALES DE LABORATORIO

Recuento sanguneo completo
Permite identificar la presencia de anemia,
frecuente en la GN membranoproliferativas y
marcada en el sndrome hemoltico-urmico
(SHU) u otras citopenias que se relacionan
con determinadas entidades: linfopenia y LES,
trombopenia y SHU; as como la existencia de
leucocitosis o
linfocitos activados
que orienten hacia un
origen infeccioso del
sndrome.

Estudio del frotis sanguneo
Se investigan la
existencia de hallazgos
propios de anemia
hemoltica
microangioptica
(esquistocitos) o
parsitos.

Bioqumica
La determinacin del nitrgeno ureico en
sangre (BUN) o la urea y la creatinina
plasmticas son imprescindibles; la
determinacin de enzimas, especialmente la
lacticodeshidrogenasa (LDH), es til, para la
valoracin de posibles anemias hemolticas o
lesiones isqumicas secundarias a
ateroembolismo renal.

Pruebas enzimticas hepticas
Pueden ser un marcador de lesin visceral
por virus hepatotrpicos en fases precoces de
la enfermedad en las que no se han
desarrollado anticuerpos (perodo
ventana). En casos de alta sospecha clnica,
est justificado realizar tcnicas ms sensibles
de deteccin de virus, como la prueba de la
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).

Protenas plasmticas
Debe determinarse la concentracin de
albmina y de inmunoglobulinas. Los niveles
plasmticos de albmina permiten valorar la
repercusin de la proteinuria, mientras que
Esquistocito
SINDROME NEFRTICO
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com

los niveles de inmunoglobulinas se eleva de
forma global en los casos de vasculitis y de
forma especfica en determinadas
circunstancias (p. ej., IgA y GN mesangial IgA).
Es necesario determinar las crioglobulinas
para emitir el diagnstico de crioglobulinemia
mixta.

TESTS SEROLGICOS E INMUNOLGICOS

Anticuerpos antiestreptoccicos
Sus niveles dependen de factores como la
duracin y gravedad de la infeccin y
antigenicidad, y su valor clnico es limitado.
Sin embargo, unos ttulos altos o en
aumento son indicativos de infeccin
reciente o en curso. Aun en los casos de
infeccin grave, slo se elevan en el 70-80%
de los casos; aparecen una semana despus de
la infeccin y aumentan rpidamente los
ttulos durante 3-4 semanas para,
posteriormente, disminuir con rapidez.

Complemento
Habitualmente se determinan los niveles
de C3 y C4. Se observan niveles bajos de C3
en ms del 90% de los casos de GN
postestreptoccica, GN
membranoproliferativa tipo II, nefropata
lpica, endocarditis, nefropata por
cortocircuito. La crioglobulinemia esencial
suele presentar niveles bajos de C4. La
presencia de unos niveles de complemento
bajos descarta una GN mesangial IgA y una
enfermedad anti-membrana basal glomerular.
Es importante recordar que la utilizacin del
complemento indica actividad del proceso
que puede variar episdicamente o persistir
bajo durante tiempo prolongado.
La determinacin seriada tiene inters en los
casos de etiologa infecciosa, pues la
persistencia de niveles bajos indica mal
control de la enfermedad subyacente o un
trastorno distinto.

Anticuerpos antinucleares
Los ANA se utilizan sobre todo para revelar la
presencia de un LES debido a su alta
sensibilidad; son detectables hasta en el 95%
de los casos. Aunque su patrn es poco
especfico para distinguir el LES de otras
enfermedades autoinmunes.

Anticuerpos antimembrana basal (Ac anti-
MBG)
Poseen un alto valor diagnstico, aunque se
exige su presencia adems del patrn lineal
de IgG en el estudio inmunohistolgico de
la biopsia renal como criterios diagnsticos de
enfermedad por anticuerpos antimembrana
basal glomenular. Son tiles aisladamente
cuando existen contraindicaciones clnicas
para la realizacin de una biopsia renal y en la
monitorizacin del tratamiento.

Anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo
(ANCA)
a) Proteinasa 3 (PR3), presentes
principalmente en la granulomatosis de
Wegener; b) Mieloperoxidasa (MPO), que se
asocia con frecuencia a la poliangetis
microscpica y su variedad limitada al rin
(GN necrosante extracapilar paucinmune),
aunque tambin en el sndrome de Churg-
Strauss, LES, artritis reumatoide, infecciones y
tumores, aunque en proporcin ms reducida;
c) Elastasa; d) catepsina G, etc.

Test de serologa lutica
Ttulos bajos en ausencia de positividad FTA,
es decir serologa lutica falsamente positiva,
se asocia a determinadas enfermedades
autoinmunes: sndrome antifosfolpido,
primario o asociado a LES, sndrome de
Sjgren, PTT.
Debe completarse el estudio mediante la
realizacin de pruebas de anticuerpos
anticardiolipina y el anticoagulante lpico.

Serologa vrica
Es aconsejable la determinacin de
anticuerpos contra los virus responsables de
la hepatitis B y C. El resto de la serologa
vrica se realiza en caso de sospecha clnica de
sndrome nefrtico asociado a infeccin y
cuadro clnico compatible con enfermedad
viral.

SINDROME NEFRTICO
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com

ESTUDIOS BACTERIOLGICOS

Se realizan los correspondientes estudios
microbiolgicos para el aislamiento del
germen responsable del cuadro (estreptococo
b-hemoltico grupo A, estafilococo,
Streptococcus viridans, Pseudomonas, Proteus,
etc.) en mucosa farngea, sangre, abscesos, etc.

ESTUDIOS DE IMAGEN

La realizacin de una ecografa abdominal,
aunque aporta pocos datos desde el punto de
vista del diagnstico etiolgico especfico, es
til en la valoracin morfolgica renal para
determinar la cronicidad, as como la
exploracin previa a la prctica de la biopsia
renal.



BIOPSIA RENAL
Cuando el antecedente infeccioso est bien
documentado y la afectacin renal aparece
tras un intervalo libre de sntomas en un
paciente joven y con un curso benigno, la
biopsia renal es innecesaria. Este
procedimiento diagnstico se reserva para los
casos en los que los datos clnico-biolgicos
no indiquen una enfermedad especfica o en
presencia de una insuficiencia renal
rpidamente progresiva.
Otras circunstancias que justifican la
realizacin de la biopsia renal son una
proteinuria masiva en la fase aguda de la
enfermedad o unos niveles de complemento
normales, hallazgos que hacen poco probable
la relacin del proceso con cuadros
infecciosos, o la persistencia de unos niveles
bajos de complemento srico tras dos-tres
meses del sndrome nefrtico agudo (LES, GN
membranoproliferativa, crioglobulinemia).

A)Glomrulo normal al microscopio ptico. La luz capilar est libre y el espesor de la menbrana capilar
es similar al de la membrana basal del epitelio tubular. Las celulas mesangiales y la matriz mesangial se
localizan en el centro o en la cola del ovillo capilar. B)Imagen de glomerulonefritis aguda
postestreptoccica (GNAPE), en la que puede verse la acusada proliferacin celular e infiltracion de
neutrfilo, y obliteracin de la luz capilar. C)Depsitos granulares de Ig G en la pared capilar. Imagen
por inmunofluorescencia con anticuerpos AntiIgG. D)Microscopa electrnica en la GNAPE, en la que
pueden verse los caractersticos depsitos subepiteliales (humps o jorobas).





A
D
C
B
SINDROME NEFRTICO
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com



TRATAMIENTO

Es semejante en todos los casos,
independientemente del tipo de lesin
histopatolgica glomerular. Consiste
fundamentalmente en la prevencin o
correccin de las manifestaciones clnicas
secundarias a la disminucin de la filtracin
glomerular, fundamentalmente hipervolemia
y sus complicaciones.

La hipertensin arterial es la complicacin
ms frecuente y constituye indicacin de
hospitalizacin. En caso de no responder y si
existen signos de edema agudo pulmonar, se
debe practicar dilisis peritoneal con
soluciones hipertnicas a fin de extraer
lquidos y corregir la hipervolemia.

Concomitantemente con la aplicacin del
natriurtico, se usan drogas
antihipertensivas potentes. En pacientes
con hipertensin arterial moderada puede
emplearse furosemida oral a dosis de 1 a 5 mg
por kg de peso por da en una sola toma. Los
casos en los que se demuestra infeccin
estreptoccica, deben recibir tratamiento de
erradicacin a base de penicilina. El esquema
teraputico aconsejado es la aplicacin
intramuscular de 800,000 unidades diarias de
penicilina procanica durante cuatro das,
seguidas de una dosis de 1200,000 U de
penicilina se puede emplear eritromicina oral
por 10 das a dosis de 30 mg/kg/da. La
erradicacin del estreptococo no influye
sobre la lesin renal y slo tiene inters
epidemiolgico para evitar la diseminacin
del germen.

El reposo puede mejorar la hematuria
pero no influye en el pronstico y slo
debe indicarse ante la presencia de
insuficiencia cardiaca. El empleo de
corticosteroides, antimetabolitos,
heparinoterapia o plasmafresis slo podra
ser considerado como parte de protocolo de
investigacin en aquellos casos con lesiones
potencialmente evolutivas y por lo tanto su
uso se restringe al empleo por el especialista,
previo estudio de biopsia renal.