INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL Escuela Superior de Medicina

SOLIS RUBIO CESAR

Dra. JIMENEZ GUZMAN DOMINGA

 El termino nefropata terminal representa una etapa de la nefropata crnica en que la acumulacin de toxinas, lquidos y electrolitos que los riones excretan normalmente originan el sndrome urmico. Esta situacin culmina con la muerte, salvo que se emplee terapia de sustitucin de la funcin renal (dilisis o trasplante renal).

 Cuando la nefropata progresa hasta la etapa 5 K/DOQI (FG <15 mL/min por 1.73m) , se acumulan las toxinas, al grado en que la persona suele presentar perturbacin extraordinaria de sus actividades de la vida diaria, bienestar, estado nutricional y hemostasia de agua y electrolitos.

 Las concentraciones de Urea y Creatinina en suero, se utilizan para evaluar la capacidad excretora renal Participan cientos de toxinas que se acumulan por la insuficiencia renal . Compuestos hidrosolubles, hidrfobos, unidos a protenas, con carga elctrica y sin ella. Otros productos nitrogenados --- compuestos de guanida, uratos e hipuratos, productos del metabolismo de acido nucleico, poliaminas, mioinositol, fenoles, benzoatos e ndoles.

 Compuestos con masa molecular entre 500 y 1,500 Da (molculas medias),contribuyen a la morbi-mortalidad.

Concentraciones plasmticas de urea y creatinina; son marcadores indirectos de cuantificacin fcil e incompleta de los compuestos.

 Insuficiencia excretora renal. Deficiencia de diversas funciones endocrinas y metablicas, que culmina en anemia, malnutricin y metabolismo anormal de carbohidratos grasas y protenas. Cambian las concentraciones plasmtica de hormonas --- PTH, insulina, glucagon, hormonas sexuales y PRL --- como consecuencia de retencin en orina, menor degradacin o regulacin anormal.

 Empeoramiento de la inflamacin sistmica. Mayores concentraciones de protena C R. y otros reactivos de fase aguda. Mientras que disminuye la concentracin de los reactivos negativos de fase aguda (albumina).

Sndrome de malnutricin inflamacin ateroesclerosis/calcificacion, que contribuye a acelerar la vasculopata y comorbilidades.

 TIPOS DE MANIFESTACIONES CLINICAS:

1) Las que son consecuencia de la acumulacin de toxinas que son excretadas normalmente por los riones e incluyen productos del metabolismo de protenas. 2) Las que son consecuencia de la desaparicin de otras funciones renales (hemostasia de lquidos, electrolitos y la regulacin hormonal).

3) De la inflamacin sistmica progresiva y sus consecuencias vasculares y nutricionales.

ALTERACIONES ALTERACIONES CARDIOVASCULARES Y ANORMALIDADES CLINICAS EN LA UREMIA NEUROMUSCULARES PULMONARES

FATIGA HIPERTENSION ARTERIAL ALTERACIONES ALTERACIONES ENDOCRINO TRASTORNOS DELSUEO INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA O HIDROELECTROLITICAS METABOLICAS CEFALEA EDEMA PULMONAR ALTERACIONESLA FUNCION ALTERACIONES PERICARDITISSECUNDARIO ALTERACIONES TRASTORNOS EN EXPANSION VOLUMETRICA HIPERPARATIROIDISMO DERMATOLOGICAS GASTROINTESTINALES HIPERTROFICA O DILATADAE PSIQUICA MIOCARDIOPATIA ADINAMICO HIPONATREMIA HUESO HEMATOLOGICAS LETARGO PULMON UREMICO INMUNOLOGICAS HIPERPOTASEMIA OSTEOMALACIA POR HIPOVITAMINOSIS ASTERIXIS ATEROESCLEROSIS ACELERADA HIPERFOSFATEMIA RESISTENCIA A CARBOHIDRATOS PALIDEZ ANOREXIA ANEMIA IRRITABILIDAD MUSCULAR HIPOTENSION Y ARRITMIAS HIPERPIGMENTACION NAUSEA Y VOMITO HIPERURICEMIA LINFOPENIA NEUROPATIA PERIFERICA CALCIFICACION VASCULAR HIPERTRIGLICERIDEMIA PRURITO GASTROENTIRITIS DIATESIS HEMORRAGICA SINDROME DE PIERNAS MAYOR CONCENTRACION DE SUCEPTIBILIDADA EQUIMOSIS ULCERA PEPTICA MAYOR LIPOPROTEINA A INQUIETAS MENOR CONCENTRACION DE HDL DEMOPATIA FIBROTICA HEMORRAGIA INFECCIONES MIOCLONO MALNUTRICION PROTEICO CALORICA NEFROGENA GASTROINTESTINAL LEUCOPENIA CONVULSIONES DEFICIENCIA ESCARCHA UREMICA ASCITIS IDIOPATICA EN CRECIMIENTO Y DESARROLLO TROMBOCITOPENIA COMA INFERTILIDAD Y DISFUNCION SEXUAL PERITONITIS CALAMBRES MUSCULARES AMENORREA SINDROME DE DESEQUILIBRIO AMILOIDOSIS VINCULADA CON POR DIALISIS MICROGLOBULINA b2 MIOPATIA

 Situacin causada por insuficiencia de uno o mas nutrientes en la dieta. Deficiencias en los marcadores bioqumicos y antropomtricos de las reservas de nutrientes, o de composicin corporal; si no que engloba, complicaciones derivadas de estas deficiencias.

DIRECTAS
MALA CURACION DE HERIDAS DESCENSO DE RESISTENCIA A EPISODIOS INTERRECURRENTES RETRASO EN LAREHABILITACION SUCEPTIBILIDAD A CONTRAER INFECCIONES AUMENTO DE INTOLERANCIA HEMODINAMICA A LA DIALISIS DEPRESION, ASTENIA

INDIRECTAS
AUMENTO DE LA MORBIMORTALIDAD INCREMENTO DE LAS ESTANCIAS HOSPITALARIAS AUMENTO DEL COSTE

 Hedor urmico olor a orina en el aliento --- por degradacin de la urea en amoniaco en la saliva y acompaado de sensacin metlica en la boca(disgeusia).

Toxinas uremicas --- anorexia, nausea, vomito, estreimiento, ulceraciones en la mucosa, enfermedad acidopeptica, hemorragia gastrointestinal.
La activacion ce citocinas proinflamatorias y la acidosis metabolica --- estimulan el catabolismo de las proteinas. Resistencia a acciones anabolicas de la insulina y factores de crecimiento.

 Deterioro de la respuesta inmune --- mayor susceptibilidad a infecciones bacterianas y vricas, enfermedades autoinmunes y neoplasias. Alteraciones asociadas a la Uremia --- afecta a linfocitos, PMN y granulocitos, monocitos/MQ. Inmunodeficiencia funcional, afecta su capacidad de respuesta ante el estimulo.

Acumulacin de diversas sustancias toxicas (toxinas urmicas) o a las alteraciones en hormonas paratiroideas.

 Alteraciones asociadas al tratamiento de dilisis -- es paradjico observar un agravamiento, sobre todo si se realiza con membranas poco biocompatibles. Principalmente los mononucleares -- Ineficaz respuesta evidentes de (disminuye funcional activacin presentan signos actividad(aumenta la expresin de molculas fagocitica o en produccin de celular radicales oxido)o e produccin espontanea de incremento en la apoptosis de adhesin celular espontanea. citocinas proinflamatorias).

 DEFECTOS EN LA RESPUESTA INMUNE CELULAR:

NEUTROFILOS: Disminuye la actividad fagocitica y quimiotactica en IRC. Hemodialis induce activacin --- incremento en la expresin de molculas de superficie (expresin de molculas de adhesin celular CD11/CD18). --- alteracin en la produccin de radicales libres y enzimas intracelulares. --- acumulan errores y alteracin de enzimas reparadoras de DNA . --- mayor susceptibiliada a apoptosis.

 DEFECTOS EN LA RESPUESTA INMUNE CELULAR:

MONOCITOS: Reconoce la membrana de hemodialisis --- aciva y produce una respuesta celular especifica. Produccin de citocinas proinflamatorias --autocrina prolongando su supervivencia en sangre periferica . --- mas susceptibles a apoptosis al aislarse de su entorno inflamatorio. inflamacion cronica --- Elevada produccion de IL1b, IL-6 o TNF-a. Sintomas --- hipotension y fiebre --- dar lugar a amiloidosis o arterioesclerosis.

 DEFECTOS EN LA RESPUESTA INMUNE CELULAR:

LINFOCITOS: Respuesta blastogenica disminuida frente al estimulo mitogenico, asociado a una produccion anormalmente baja de IL-2. Presentan signos evidentes de activacion --mayor expresion del receptor de la IL-2(CD25) o de moleculas HLA-DR. Desviacion de la respuesta Th1 a Th2, disminuye la activacion de respuesta celulary aumenta la humoral.

 DEFECTOS EN LA RESPUESTA INMUNE CELULAR:

LINFOCITOS B Y CELULAS NK: Menor produccion de anticuerpos especificos. Cambio en el perfil de inmunoglobulinas. Disminuye actividad litica en celulas NK --propencion a enfermedades viricas y neoplasicas.

 DEFECTOS EN LA RESPUESTA INMUNE CELULAR:

INDICADORES ASOCIADOS A INFLAMACION: Alteracion en el perfil de mediadores solubles de la respuesta inmune. Ayuda en el Dx bioquimico de la inflamacion. Proinflamatorias --- IL-6, IL-1b, TNF. Antiinflmatorias --- IL-10. Alteracion del equilibrio. Proteinas de sintesis hepaticas --- reactantes de fase aguda. INHIBEN la sistesis hepatica de albumina y transferrina.

 La uremia se acompaa de una serie de cambios estructurales y secundariamente, funcionales del sistema circulatorio; que pueden considerarse responsables de las alteraciones CVC en los enfermos renales cronicos.
ALTERACIONES CVC EN LA IRC
CAMBIOS ESTRUCTURALES EN LA HIPERTENSION ARTERIAL CAPA MUSCULAR DE LOS VASOS DISFUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA ---ARTERIALES ----- AUMENTO DE LA DIASTOLICA Ncleo central es - SISTOLICA,cuadro de un RIGIDEZ, FIBROSIS, CALCIFICACION HIPERTROFIA DEL VENTRICULO IZQUIERDO ALTERACIONES LUMINALES EN ARRITMIAS --- CALCIFICACION DE VIAS DE vascular, que VASOS ARTERIALES ----- condiciona adaptaciones en el CONDUCCION, ALTERACIONES ARTERIOESCLEROSIS GRAVE MIOCARDICAS sistemaPERIFERICA, circulatorio. (CORONARIA, PERICARDITIS CEREBRAL) CALCIFICACIONES Y DISFUNCION VALVULAR ---- MITRAL, AORTICA

arterioesclerosis

grave,

con

calcificacin

 PATOGENIA FACTORES DE RIESGO:

TRADICIONALES NO TRADICIONALES Hiperlipidemia tipo 4, con hiperTG y reduccion del EDAD AVANZA C-HDL/C-LDL, asi DEcomo uan indice METABOLISMO CALCIO/FOSFORO GENERO MASCULINO ANORMAL, HIPERFOSFATEMIA prevalencia elevada de HTA. HIPERTENSION DEFICIT DE VITAMINA D Uso de hipolipemiantes (estatinas), dieta, IECAs DIABETES ANEMIA o ARA II (mantenimiento del FG). OXIDATIVO HIPERCOLESTEROLEMIA (LDL-C ESTRS

Abandonar tabaquismo absolutamente. Cambio en el estilo de vida

ELEVADO) INFLAMACION TABAQUISMO HIPERHOMOCISTINEMIA OBESIDAD AUMENTO DE Lp A DISLIPIDEMIA MALNUTRICION HIPERTROFIA VENTRICULAR HIPOALBUMINEMIA En DM --- mantener FACTORES TROMBOGENICOS niveles de Hb IZQUIERDA INACTIVIDAD FISICA ALTERACIONES DEL SUEO glicosilada <7.5%. MENOPAUSIA NIVELES ALTERADOS DE ON HISTORIA FAMILIAR DE ADMA (DIMETILARGININA ASIMETRICA) ENFERMEDAD CVC MARINOBUFAGENINA TROMBOGENICIDAD TOXINAS UREMICAS DIVERSAS

 DISFUNCION ENDOTELIAL: Arterioesclerosis, Alteraciones plaquetarias, Hiperhomocisteinemia y Presencia de inhibidores endogenos de la sintesis de ON (como ADMA, cuyo aclaramiento se encuentra reducido.

Hcy plasmatica elevadas en la uremia. Existe una deficiencia grave de Folatos por lo que su aporte aun a dosis suprafisiologicas no es suficiente para normalizar niveles ---- mejor la administracion IV de su forma activa THF.

 UREMIA Y ESTRS OXIDATIVO: Exceso de actividad oxidativa. Grado de oxidacion de LDL y peroxidacion lipidica --aumentados. Incremento de productos de la glucosilacion avanzada. ----- inducen modificaciones estructurales y funcionales persistentes en diversas proteinas.

reactivas de factores -- Especies Tx de estos oxigeno --- vias de hipolipemiantes (estatinas), sealizacion intracelular que conducen a la vitamina la pared vascular + proliferacion de E, IECAs, laNacetilcisteina. Relacionadas con disfuncion endotelial ---conducen a la aterosclerosis.

 CAMBIOS ESTRUCTURALES: A) VASOS ---desarrollo de placas --- arteriolopatia uremica calcificada (calcifilaxia), arterioescleroticas en cursa con trombosiscoronarias, en perifericas de pequeos vasos de mediano con calcificaciones relacionados y pequeo calibre. vasculares de la pared e hipertrofia de la intima. --- cambios en composicion proteica y calcificacion. Perdida funcional grave en vasos afectados y sus consecuencias clinicas abarcan de las necrosis --- afecta mas a la capa media ---- arterias elasticas (degeneracion o insuficiencia de lecho cutanea, colitis isquemicamedial, perdida del fibras elasticas y aumento de colageno). coronario distal.

 B) MIOCARDIO --- la HVI y la presencia de areas de fibrosis miocardica son los cambios mas notables. El paciente cursa con una sobrecarga de volumen que asume una HTA y acentua la anemia ---- La muerteencelular miocardica por estos dialisis hay mejoria de el al entrar factores hemodinamico, da como resultado estrs

su reemplazo por Colageno (fibrosis Lo peculiar del cuadro importante es: la ventricular) ----- en la ERC para desarrollar un cardiaca, con aumento coincidencia en falla mismo individuo de una de hiperdinamica en y propencion a situacion rigidez diastolica el seno de un arbol arritmias. vascular poco distensible y con resistencias aumentadas

ANEMIA --- complicacion frecuente 4), en Aparece con FG <30 mL/min (Estadio de IRC avanzada (IRCT) que precisan con Tx diabeticos la anemia suele manifestarse sustitutivo de la <45 mL/min) precozmente (FG funcion renal. y de gravedad mayor. Anemia normocitica normocromica, con distribucion eritrocitaria normal. Es No tratarla, se asocia con una disminucion de la hiporregenerativa (la MO presenta una liberacion yeritroide). hipoplasia utilizacion de oxigeno a nivel tisular, un aumento compensatorio del GC; si persite favorece el desarrollo de hipertrofia y dilatacion del VI e insuficiencia cardiaca.

 Es un factor multiplicador de riesgo en la IRC y un factor a disminucion de la tolerancia al Asociado de progresion de la enfermedad renal. ejercicio y de la capacidad cognitiva, letargia, Causa principal --- es de produccion insuficiente depresion, perdida la apetito, alteracion de de eritropoyetina (EPO) disminucion riones por los de la los ciclos menstruales, enfermos. libido y de la respuesta inmune; entre otros EPO --- glucoproteina acidica, sintetitaza por los sintomas y signos. fibroblastos peritubulares del cortex renal. Sus niveles plasmaticos oscilan entre 10-30 mU/mL. Su produccion es regulada por la hipoxia.

 La transcripcion del gen de la EPO se regula por el factor inducible por hipoxia (HIF). Es un heterodimero con subunidad b (se expresa constitutivamente) y a (estrechamente regulada por oxigeno mediante las prolil-hidroxilasas). Tras la dimerizacion de las 2 subunidades, HIF-1 activa la transcripcion de varios genes --- codifican la EPO, enzimas glucoliticas, trasportadores de glucosa, vasodilatadores y VEGF. EPO --- une a su receptor en MO estimulando la proliferacion y diferenciacion de los precursores eritroides, e inhibiendo su apoptosis.

 Tambien desempea un papel importante en el metabolismo de (PM 000 Da). ALTERACIONES la insulina LA 6,INSULNA DE Y METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS: Una vez filtrada la insulina, se degrada en los tubulos renal es pobre en glucogeno y por lo Tejido (mas en el tubulo proximal),resultando inapreciable su presencia ende glucosa procede tanto, la produccion renal orina. en la ERC de gluconeogenesis. En su totalidad su ladegradacion disminuye gradualmente, prolongado o en entonces sus Tras un ayunoincrementandose la DM, un 30% niveles plasmaticos. o mas de la glc disponible, proviene del rion.

 Intolerancia a carbohidratos es el trastorno endocrino en la uremia cronica; siendo las alteraciones de la secresion y resistencia a la insulina sus principales causas. Observar hiperinsulinemia y normoglicemia en ayunas. A pesar de los niveles de insulina, la utilizacion de glucosa es inferior a la normalidad, dato que sugeriria que la secresion de insulina en la uremia es inapropiada para el grado de resistencia a su accion.

 Los mecanismos fisiopatologicos por los que la uremia induce resistencia a la insulina, no son bien conocidos. Ya que la densidad de receptores de insulina en musculo estriado y la afinidad de la insulina a estos receptores son normales. Ni tampoco existe alteracion en la funcionalidad de la Tyr cinasa, ni disminucion del principal transportador de glucosa en musculo (GLUT4)
Se sugiere que la resistencia a la insulina, podria estar causada por un defecto postreceptor.

 ALTERACIONES DE LA HORMONA TIROIDEA: Reduccion en las concetraciones plasmaticas de T3 (total y libre), son de escasa transcendencia y con significado biologico incierto. Algunas toxinas uremicas como el acido hipurico, el indoxil sulfato o los derivados del furano; podrian influir en el defecto de conversion t4 a t3. Y las concentraciones de T3 tambien se correlacionan negativamente con mediadores inflamatorios como: interleucina 1b, IL-6 y TNF.

 ALTERACIONES EN GLUCOCORTICOIDES: Rion interviene en la conversion de cortisol a La elevada relacion entre cortisol/cortisona cortisona mediante la enzima 11bsugiere una actividad reducida de la enzima; hidroxiesteroide deshidrogenasa de tipo 2. probablemente secundaria a la perdida de Se encuentra principalente en el Tubulo masa renal. colectory cataliza la deshidrogenacion de los Toxinas uremicas participan en el defecto de 11b-hidroxiglucocorticoides; ademas de union del cortisol a la albumina plasmatica. de regular la activacion del receptor mineralocorticoides .

 Resultados patologicos significativos que ALTERACINES DE LA HORMONA DE afectan el crecimiento en los nios; y que CRECIMIENTO: podrian provoca un deficit en la GH, ni de y a No se contribuir al deficit de anabolismo las lasomatomedinas muscular. perdida de masa o del IGF (similar a la Existe un incremento produce una con cifras insulina); pero si se de la GH y alteracion normales de IGF-1 total. la seregulacion un importante en el Y evidencia y estado de resistencia a hormonas. biodisponibilidad de estas la hormona de crecimiento.

 VARON ---- descenso de la Testosterona total y libre sin alteraciones en la proteina transportadora plasmatica. ALTERACIONES DE LAS HORMONAS --- se ha atribuido un deficit funcional en la celulas SEXUALES: de Leydig. Alteraciones del eje hipofisiario gonadal , sin --- la LH aumenta (disminuye su alcaramiento) son ser el adecuado para normalizar los niveles de frecuentes; aparecen desde los estadios mas testosterona. leves y se hacen mas graves segn se --- la FSH esta aumentada y tiende a estar elevada deteriora con dao mas en sujetos la funcion renal.grave de los tubulos seminiferos ---- marcador de peor pronostico en los transplantados.

 MUJER --- ciclos anovulatorios frecuentes con manifestaciones clinicas de irregularidades menstruales (amenorrea) e infertilidad. La ausencia de ovulacion, impide --- en la formacion del cuerpo luteo y ocaciones se produce hipermenorrea y/o metrorragias. por consiguiente la secresion de progesterona durante la segunda los --- durante la fase folicular (ciclo ovarico) fase del ciclo estradiol, niveles plasmaticos deovarico. progesterona y FSH seran normales; pero los de de la Aparicion mas temprana LH estan anormalmente elevados. menopausia.
--- y por el contrario, no se producen los aumentos bruscos de los niveles plasmaticos de LH y estrogenos, que deberian ocurrir en la fase preovulatoria.

 La fundacion KDIGO definio: --- Osteodistrofia renal --- alteraciones a la morfologia y arquitectura osea, propias de la ERC (su Dx es analisis histomorfometrico Enfoque actual del enfermo uremico deben abordarse biopsia osea)en conjunto las alteraciones del hueso, del metabolismo mineral y la --- Trastorno mineral y oseo asociado a la ERC -enfermedad cardiovascular asociada ----- todas las alteraciones bioquimicas, morbi-mortailidad que conllevan. esqueleticas y calcificaciones extraesqueleticas que ocurren como consecuencia del metabolismo mineral en la ERC.

 OSTEODISTROFIA RENAL (ODR): Clasifica en 2 tipos --- alto remodelado (AR, abundancia de osteoclastos y osteoblastos) y bajo remodelado (BR, poca actividad celular). La causa de la ODR-AR es el aumento de los niveles de PTH secundarios a la insuficiencia renal. Las formas BR se clasifican en funcion de la tasa de mineralizacion en --- Osteomalacia (mineralizacion deficiente), Enfermedad osea adinamica (mineralizacion normal).

 --- la osteomalacia por disminucion del numero de AR o BR puede estar asociado a masa oseala La celulas (osteoblastos y osteoclastos) y tasa de mineralizacion es nula (por tanto, oel normal, aumentada (osteosclerosis) osteoide producido se u osteoporosis). llega a acumula y no disminuida (osteopenia mineralizarse). --- en la osteitis fibrosa, la abundancia de PTH ---en la enfermedad osea adinamica se produce es responsable del incrementola mineralizacion cuando la activdad celular y del numero de osteoblastos y osteoclastos, la tase el la estan reducidas, de forma que aunque de mineralizacion sea escasa, eloosteoide no--es normal elevada se hiperPTH secundario grave puede ocasionar acumulaya que su produccion es minima. una fibrosis de la MO. por la coexistencia de --- la enfermedad mixta osteitis fibrosa y un incremento del grosor osteoide, la tasa de mineralizacio es variable pero insuficiente para mineralizar el osteoide.

 ALTERACIONES VASCULARES: Las calcificaciones valvulares, arteriales y de tejidos blandos tienen mayor prevalencia. Factores de riesgo --- edad, diabetes, tiempo de dialisis, propio estado uremico. 2 tipos de calcificaciones arteriales: --- calcificaciones de la media (mediano y gran calibre --- arterioesclerosis o esclerosis de Mnckeberg) --- calcificaciones en la intima y placas de ateroma (aterosclerosis).

 CAMBIOS ESTRUCTURALES: A) VASOS ---desarrollo de placas --- arteriolopatia uremica calcificada (calcifilaxia), arterioescleroticas en cursa con trombosiscoronarias, en perifericas de pequeos vasos de mediano con calcificaciones relacionados y pequeo calibre. vasculares de la pared e hipertrofia de la intima. --- cambios en composicion proteica y calcificacion. Perdida funcional grave en vasos afectados y sus consecuencias clinicas abarcan de las necrosis --- afecta mas a la capa media ---- arterias elasticas (degeneracion o insuficiencia de lecho cutanea, colitis isquemicamedial, perdida del fibras elasticas y aumento de colageno). coronario distal.

Anmico --- estar plido. Alteraciones de hemostasia --- equimosis. Prurito muy frecuente. Urocromos --- depsitos de metabolitos pigmentados mayor pigmentacin cutnea.

Dermopatia fibrotica nefrogena --- consiste en una induracion subcutanea progresiva (en brazos y piernas). Escarcha uremica --- excresion de urea transcutanea. Uso de humectantes locales, glucocorticoides topicos de accion poco intensa, antihistaminicos VO, radiacion UV bajas dosis.

 Anormalidad del SNC y SNP, neuropata autonmica y alteracin en estructura y funcin muscular. Neuropata nerviosa perifrica despus A partir de la etapa 3 K-DOQI. de la etapa 4 sndrome de piernas inquietas -- SNC --- perturbaciones leves de la memoria, sensaciones imprecisas de molestias concentracin y alteraciones del sueo. debilitantes de piernas y pies. Irritabilidad neuromuscular --- hipo, calambres Afeccin motora hasta debilidad y fasciculaciones o contracciones musculares. muscular. Mas avanzada --- asterixis, mioclono, convulsiones y coma.