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    Anexo 9. Ficha de Notificacion Sisvecos y Seguimiento

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    Este documento contiene una ficha de notificación para eventos de conducta suicida. La ficha recopila información sobre la identificación del paciente, datos sociodemográficos, detalles de la conducta suicida, antecedentes médicos y remisiones a servicios de salud mental. La ficha consta de varias secciones que recogen datos físicos, de identificación del paciente, notificación, descripción de la conducta suicida y sección de datos complementarios.

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    Este documento contiene una ficha de notificación para eventos de conducta suicida. La ficha recopila información sobre la identificación del paciente, datos sociodemográficos, detalles de la conducta suicida, antecedentes médicos y remisiones a servicios de salud mental. La ficha consta de varias secciones que recogen datos físicos, de identificación del paciente, notificación, descripción de la conducta suicida y sección de datos complementarios.

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    Secretaria Distrital de Salud - Vigilancia en Salud Publica


    Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Conducta Suicida - SISVECOS
    Ficha de notificacin para eventos de conducta suicida
    Datos !sicos - Cara "
    #$ I%FO&'"CIO% (E%E&")
    #$# %ombre de la institucin
    #$* %ombre del evento
    Cdigo del evento
    #$+ Fecha de notificacin de,mm,aaaa
    / /
    *$ IDE%-IFIC"CIO% DE) P"CIE%-E
    *$# -ipo de documento *$* %umero de identificacin
    1. Registro civil 4. Cedula de extranjera 6. !enor sin identi"icaci#n
    2. $arjeta de %dentidad 5. &asa'orte 7. (dulto sin identi"icaci#n
    3. Cedula de ciudadana
    *$+ Primer nombre *$. Segundo nombre
    *$/ Primer apellido *$0 Segundo apellido
    *$#1 2nidad de medida de la edad
    *$3 -el4fono *$5 Fecha de nacimiento *$6 Edad 1. ()os 4. *oras
    / /
    2. !eses 5. !inutos
    3. +as 0. ,o a'lica
    *$#* Pa7s de procedencia,ocurrencia *$#+ Departamento 8 municipio de procedencia,ocurrencia
    +e'arta-ento !unici'io
    C#digo
    *$#/ )ocalidad de ocurrencia del caso *$#0 arrio de ocurrencia del caso *$#3 Cabecera municipal,Centro poblado, *$#5 Vereda
    &ural disperso
    *$#6 2P9 *$*1 Ocupacin del paciente
    C#digo
    *$*# Estado civil *$** Escolaridad *$*+ -ipo de r4gimen en salud
    1. .oltero/a 4. .e'arado/a 1. ,o "ue a la escuela 8. $/cnico 'os secundaria co-'leto
    2. Casado/a 5. +ivorciado/a 2. &reescolar 9. 0niversidad inco-'leta
    3. 0ni#n 1i2re 6. 3iudo/a 3. &ri-aria inco-'leta 10. 0niversidad co-'leta
    4. &ri-aria co-'leta 11. &osgrado inco-'leto
    5. .ecundaria inco-'leta 12. &osgrado co-'leto
    6. .ecundaria co-'leta
    7. $/cnico 'os secundaria inco-'leto
    *$*. %ombre de la administradora de servicios de salud *$*/ Pertenencia 4tnica *$*0 (rupo poblacional
    1. %ndgena 4. &alen4uero 5.5tros
    2. R5! 6 7itano 5. !ulato8 a"rocolo-2iano 7.+isca'acitados
    C#digo
    3. Rai9al 6. 5tro 9. +es'la9ados
    +$%O-IFIC"CIO%
    C#digo de !unici'io +$# Departamento 8 municipio de residencia del paciente
    +$* Direccin de residencia
    +$+ Fecha de consulta :de,mm,aaaa; +$. fecha de inicio de s7ntomas +$/ Clasificacin inicial del caso
    / / / /
    1. .os'ec:oso 4. Con" Clnica
    +$3 Fecha de hospitali<acin :de,mm,aaaa; +$5 Condicin final +$6 Fecha de defuncin +$#1 %o$ Certificado de defuncin
    / /
    1. 3ivo 2. !uerto
    / /
    +$## Causa b!sica de muerte +$#* %ombre del profesional =ue diligencio la ficha
    C%;610
    +$#+ -el4fono
    Observaciones :situaciones asociadas a la conducta suicida 8,o factores de riesgo evidenciados en el momento de la identificaicon del evento;>
    39 40 41 42 43 44 45 46 47 <<<
    Secretaria Distrital de Salud - Vigilancia en Salud Publica
    Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Conducta Suicida - SISVECOS
    Ficha de notificacin para eventos de conducta suicida
    Datos !sicos - Cara "
    #$ I%FO&'"CIO% (E%E&")
    #$. Semana epidemiolgica
    *$ IDE%-IFIC"CIO% DE) P"CIE%-E
    *$## Se?o
    1. !asculino
    2. =e-enino
    *$#. @rea de ocurrencia del caso
    1. Ca2ecera !unici'al
    2. Centro &o2lado
    3. Rural +is'erso
    *$#5 Vereda
    C#digo
    *$*+ -ipo de r4gimen en salud
    1. Contri2utivo
    2. .u2sidiado
    3. ;xce'ci#n
    4. ;s'ecial
    5. ,o a"iliado
    13. !igrantes
    14. Carcelarios
    16. 7estantes
    +$%O-IFIC"CIO%
    +$0 Aospitali<ado
    1. .i 2. ,o
    +$#1 %o$ Certificado de defuncin
    Secretaria Distrital de Salud - Vigilancia en Salud Publica
    Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Conducta Suicida - SISVECOS
    Conducta Suicida - Datos complementarios - Cara
    &E)"CIO% CO% D"-OS "SICOS
    "$ %ombres 8 apellidos del paciente $ -ipo de IDB
    D$ Paciente llega acompaCadoD 1. .i 2. ,o E$ %ombre del acompaCante
    F$ -el4fono del acompaCante>
    >$i'o de %+? 1 6 RC R;7%.$R5 C%3%1 2 6$% $(R@;$( %+;,$%+(+ 3 6CC C;+01( +; C%0+(+(,%( 4 6 C; C;+01( +; ;A$R(,@;R%( 5 6 &( &(.(&5R$; 6 6 !. !;,5R .%, %+;,$%=%C(C%5, 7 6 (. (+01$5 .%, %+;,$%=%C(C%5,
    .$ I%FO&'"CIO% (E%E&")
    .$# Paciente actualmente escolari<ado 1. .i 2. ,o
    .$. Estrato Socioeconmico .$/ Poblaciones diferenciales
    1 4 1. !enor a2andonado 5. &o2laci#n 17B$%
    2 5 2. ;n 'rotecci#n 6.;x'lotado la2oral-ente
    3 6 3. Reincor'orado 7. .ituaci#n de 'rostituci#n
    4. *a2itante de calle 8. .ervidor 'u2lico
    .$0 Caso detectado por
    1. Consulta externa 2. .ervicio de urgencias 3. BCs4ueda (ctiva %nstitucional
    /$ DESC&IPCIO% DE )" CO%D2C-" S2ICID"
    /$# En el momento =ue se presenta el eventoE F )a persona esta baGo los efectos de sustancias psicoactivasD
    1. .i 2. ,o-2re de la sustancia
    /$* SegHn el efecto =ue tipo de droga uso D 1. +e'resora
    /$+ -ipo de conducta suicida identificada
    1. %deaci#n suicida 2. (-ena9a suicida 3. %ntento de suicidio
    /$. 'es de ocurrencia de la conducta suicida
    1. ;nero 2. =e2rero 3. !ar9o 4. (2ril
    11. ,ovie-2re 12. +icie-2re
    /$/ D7a de ocurrencia
    1. 1unes 2. !artes 3. !i/rcoles 4. @ueves
    /$3 Escenario de ocurrencia
    1. *ogar 2. 1ugar de tra2ajo 3. 3a &u2lica
    7. Centro de atenci#n -edica 8. (reas de'ortivas o recreativas
    11. 5tro CualD
    /$5 'ecanismo
    1. (:orca-iento 2. &roEectil de ar-a de "uego 3. %ntoxicaci#n / envenena-iento
    6. .o"ocaci#n F(s"ixiaG 7. (rrojarse a o2jeto en -ovi-iento
    C%; 10
    /$6 En caso de =ue el mecanismo sea into?icacin , envenenamiento
    1. ,o-2re del 'roducto i-'licado
    /$#1 Como obtuvo el producto
    1. (l-ac/n de cadena 2. =erretera 3. $ienda de 2arrio
    /$## %ombre del lugar donde obtuvo el producto
    /$#+ )a persona presenta un trastorno mental
    1. .i 2. ,o CualD
    C%; 10
    /$#. )a persona presenta enfermedad de mal pronostico o dolor crnicoD
    1. .i 2. ,o CualD
    C%; 10
    /$#/ )a persona es remitida a servicios de salud mental
    1. .i 2. ,o ( cualD 1. &si4uiatria
    Secretaria Distrital de Salud - Vigilancia en Salud Publica
    Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Conducta Suicida - SISVECOS
    Conducta Suicida - Datos complementarios - Cara
    &E)"CIO% CO% D"-OS "SICOS
    $ -ipo de IDB C$ %o$ de identificacin
    E$ %ombre del acompaCante
    >$i'o de %+? 1 6 RC R;7%.$R5 C%3%1 2 6$% $(R@;$( %+;,$%+(+ 3 6CC C;+01( +; C%0+(+(,%( 4 6 C; C;+01( +; ;A$R(,@;R%( 5 6 &( &(.(&5R$; 6 6 !. !;,5R .%, %+;,$%=%C(C%5, 7 6 (. (+01$5 .%, %+;,$%=%C(C%5,
    .$ I%FO&'"CIO% (E%E&")
    En caso de ser gestante> 4.2 (siste a controles 're natales 1. .i 2. ,o
    4.3 ;dad gestacional en -eses
    5. &o2laci#n 17B$% 9. Consu-idor :a2itual de .&( 15. 5tra CualD
    6.;x'lotado la2oral-ente 10. $ra2ajador in"or-al
    7. .ituaci#n de 'rostituci#n 11. 5tro ti'o de victi-a del con"licto ar-ado
    8. .ervidor 'u2lico 12. ,inguna
    3. BCs4ueda (ctiva %nstitucional 4.Colegio 5. 7ru'o de 2ase co-unitaria 6. 5tro
    /$ DESC&IPCIO% DE )" CO%D2C-" S2ICID"
    /$# En el momento =ue se presenta el eventoE F )a persona esta baGo los efectos de sustancias psicoactivasD
    3. ,o 4. .in deter-inar
    2. ;sti-ulante 3. (lucin#gena 4. +roga de dise)o 5. ,o a'lica
    3. %ntento de suicidio 4. .uicidio consu-ado
    5. !aEo 6. @unio 7. @ulio 8. (gosto 9. .e'tie-2re 10. 5ctu2re
    /$0 Aora de ocurrencia :'ilitar;
    5. 3iernes 6. .H2ado 7. +o-ingo ?
    4. ;sta2leci-iento 'u2lico 5.%nstitucion educativa 6. $erreno 2aldo
    8. (reas de'ortivas o recreativas 9. 1ugar de aloja-iento 10. 1ugar 'u2lico no es'eci"icado
    3. %ntoxicaci#n / envenena-iento 4. 1an9a-iento al vacio 5. 52jeto corto 'un9ante
    8. 5tro CualD 9. ,o a'lica
    3. $ienda de 2arrio 4.3ia &u2lica 5. =ar-acia o droguera 6. 5tro CualD
    /$#*2bicacin apro?imada del lugar donde obtuvo el producto
    2 . &sicologia 3. $ra2ajo social
    Secretaria Distrital de Salud - Vigilancia en Salud Publica
    Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Conducta Suicida - SISVECOS
    Conducta Suicida - Datos complementarios - Cara
    &E)"CIO% CO% D"-OS "SICOS
    >$i'o de %+? 1 6 RC R;7%.$R5 C%3%1 2 6$% $(R@;$( %+;,$%+(+ 3 6CC C;+01( +; C%0+(+(,%( 4 6 C; C;+01( +; ;A$R(,@;R%( 5 6 &( &(.(&5R$; 6 6 !. !;,5R .%, %+;,$%=%C(C%5, 7 6 (. (+01$5 .%, %+;,$%=%C(C%5,
    .$ I%FO&'"CIO% (E%E&")
    CualD
    /$ DESC&IPCIO% DE )" CO%D2C-" S2ICID"
    10. 5ctu2re
    6. $erreno 2aldo
    5. 52jeto corto 'un9ante

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