Pie Diabétic1

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Pie diabtico

Arango Montes, G.
on muy frecuentes las complicaciones del pie del diabtico en nuestro medio. Es
comn que su manejo inicial sea por cirujanos generales u otros mdicos en hospitales,
donde no hay cirujano vascular o bien en turnos en los que no se cuenta con dicho
especialista.
Un alto porcentaje de internamientos en los servicios de ciruga general corresponde a
pacientes con complicaciones del pie diabtico.
El desconocimiento de las bases fisiopatolgicas del diagnstico y tratamiento, muchas veces
emprico, favorece que en muchas ocasiones se llegue hasta la amputacin mayor sin un claro
fundamento.
Para mejorar la calidad del tratamiento, el cirujano deber tener un conocimiento preciso de los
procedimientos para identificar aquellos pacientes con padecimiento vascular arterial oclusivo
de vasos mayores que requieran revascularizacin, que en realidad son los menos y a aquellos
que presentan predominio de la neuropata, con infeccin pero sin problema oclusivo arterial,
que responden adecuadamente a desbridaciones sean pequeas o extensas y a antibiticos. Es
comn que se sobrestime el concepto de microangiopata, y el solo hecho de ser diabtico
confiere al enfermo un mal pronstico a su extremidad, sin que esta apreciacin sea del todo
correcta.
Epidemiologa
La Diabtes Mellitus (d.m.) es una enfermedad crnica que afecta a un alto porcentaje de la
poblacin. En Mxico se calcula 7% de la poblacin general. Est presente en 21% de
habitantes entre 65 a 74 aos. Adems, en 13% de la poblacin general se presentan estados de
intolerancia a la glucosa y prediabetes. El 80% de las amputaciones mayores de miembros
inferiores se realiza en pacientes diabticos. Es directa o indirectamente la tercera causa de
muerte.
Las complicaciones del pie diabtico son muy comunes y representan un grave problema de
salud en Mxico, por su alta frecuencia, costos elevados y dificultades en su manejo. La
poblacin diabtica padece ms comunmente de problemas cardiovasculares, derivados de
una aterosclerosis acelerada y de problemas metablicos.
Al incrementarse la expectativa de vida, la proporcin de diabtico tambin ha aumentado,
ahora el diabtico vive ms y se ponen de manifiesto los sntomas y signos de neuropata con
disminucin de la sensibilidad al dolor y propiocepcin. Se presenta un aumento de la
enfermedad oclusiva arterial, tanto central como perifrica con el aumento del riesgo de
infeccin y gangrena.
Es muy frecuente la creencia de que todos los diabticos tienen mala circulacin. Algunos claro
est la presentan, pero otros tienen excelente circulacin. Sin embargo, son ms suceptibles a
problemas de los pies por la neuropata y consecuente prdida o disminucin de la sensibilidad
al dolor. Por consiguiente la dm puede ocasionar alteraciones en los pies porque puede
predisponer aterosclerosis con isquemia asociada, o puede provocar neuropata perifrica con
sensibilidad propioceptiva al tacto o al dolor alteradas con atrofia secundaria de tendones y
msculos esquelticos tanto de pierna como de pie y distrofia sea.
Sin ser lo ms frecuente, pueden presentarse concomitantemente los sntomas de isquemia y
neuropata. No obstante, las lesiones isqumicas se observan generalmente en pacientes de
edad avanzada en los que la diabetes tuvo un inicio en la edad adulta. A diferencia de los signos
y sntomas del diabtico con neuropata que generalmente ocurre en pacientes con diabetes
juvenil o insulinodependiente de aparicin temprana, y cuyos sntomas se asocian ms
frecuentemente a retino y nefropata.
Fisiopatologa de la Enfermedad Vascular
Los principales factores que contribuyen a complicaciones en los pacientes diabticos son:
1. Aterosclerosis
2. Degeneracin vascular por hiperglicemia
3. Aumento de viscosidad sangunea (dao endotelial)
4. Hipertensin capilar crnica
5. Aterognesis por hiperinsulinemia
6. Aumento de algunos factores de la coagulacin
7. Incremento de la agregacin plaquetaria
Histopatologa
A la angiopata diabtica se le ha descrito generalmente como enfermedad de pequeos
vasos. Goldenberg y cols. publicaron, en 1959, un artculo que populariz el concepto de una
enfermedad oclusiva arteriolar histolgicamente nica, que produca isquemia a pesar de un
flujo arterial adecuado. Esta teora ha sido directa o indirectamente refutada por otros estudios.
El nico concepto vlido en la actualidad de enfermedad de pequeos vasos en diabticos es
que la propensin a la afectacin aterosclerosa que predomina en las arterias infrageniculares y
es casi ausente en el segmento aortoilaco.

Lesin cutnea tpica de la microangiopata diabtica en primer dedo del pie
Desde el punto de vista histolgico la aterosclerosis del diabtico es indistinguible de la del no
diabtico. En los diabticos se encuentran tanto la aterosclerosis de la ntima, como la
calcinosis de la tnica media, llamada tambin arteriosclerosis o calcinosis de Mnkeberg. No
se produce una estenosis anatmica tpica, sino ms bien una estenosis funcional al disminuir
la distensibilidad vascular e impedir la expansin sistlica completa del vaso.
Infeccin
Los pacientes diabticos tienen una frecuencia ms alta de infecciones en los pies y presentan
alteraciones en la cicatrizacin que incrementa su riesgo. Lo explica la prdida de la inmunidad
pasiva. Los microorga-nismos ms frecuentes en las infecciones del pie diabtico corresponden
al estafilococo coagulasa tanto negativo como positivo y en menor proporcin el estreptococo.
La mayora de las infecciones son polimicrobianas. Ms de 50% de las lceras infectadas
contendrn bacilos gram negativos aerbicos, y 50% de las lceras tambin albergarn especies
anaerbicas. Ha sido controversial la toma o no de cultivo en las lesiones de los pacientes
diabticos, aunque existe gran cantidad de casos difciles con resistencias mltiples que lo
ameritan. La correlacin entre los cultivos de las lesiones superficiales con las profundas slo
es de 25%, por lo que estos cultivos debern obtenerse por medio de raspado o aspiracin con
aguja y no con hisopo. Debido a que la infeccin en el pie diabtico es polimicrobiana,
propicia que se desarrolle una gangrena hmeda sinergista rpida y progresiva que de no
tratarse oportunamente puede ser fatal. Un signo patognomnico de infeccin fulminante
puede ser el enfisema subcutneo, aunque ste puede presentarse en diabticos con infecciones
causadas por microorganismos menos virulentos, como la Escherichia coli y otros coliformes.
Neuropata
Todos los nervios (sensitivos, motores y autonmicos) son suceptibles de dao por la diabetes.
20% de los diabticos tiene neuropata autonmica. La mitad presentan alteracin sensitiva
detectable. Los sndromes de neuropata diabtica pueden dividirse en agudos (autolimitados) y
crnicos (persistentes). Los pacientes con neuropata aguda presentan un ataque sbito de
dolor o debilidad. Esto puede ocurrir antes o despus de la aparicin de la dm. La neuropata
aguda gerneralmente se resuelve en aproximadamente 10 meses. Histolgicamente hay infartos
perineurales en los nervios afectados, lo que sugiere un probable papel etiolgico de la
isquemia.
La neuropata diabtica crnica (persistente) es ms frecuente que la aguda. Los sntomas son
progresivos con prdida irreversible de la sensibilidad. La gravedad de los sntomas, al
contrario de la neuropata aguda, es proporcional a la antigedad de la diabetes. Se afectan
inicialmente las fibras de diamtro pequeo (dolor, temperatura e informacin autonmica);
ms tardamente se afectan las fibras de dimetro grande (propiocepcin, tacto fino y motoras).
Se produce un estado funcional de simpatectoma cuando la neuropata autonmica es grave.
Se pierde el control vasomotor y entonces se incrementa el flujo sanguneo a la extremidad,
pero este flujo se canaliza hacia la piel y fstulas arteriovenosas en el hueso, pudiendo ocasionar
hipoperfusin en otros tejidos. Cuando se pierden los reflejos capilares normales se produce
una hipertensin capilar de dependencia y una respuesta vasodilatadora disminuida al calor. La
denervacin simptica impide la sudoracin y la piel se hace seca y quebradiza, con cambios en
el ph y la microflora. Igualmente aparecen infartos agudos del miocardio asintomticos, con
ms frecuencia de lo que se pudiera pensar.

Clasificacin de Meggit-Wagner de la sesin del pie diabtico
La neuropata motora aparece al final afectando los msculos intrnsecos del pie con atrofia de
los interseos, causando un desequilibrio entre los extensores y flexores largos. Esto produce
protrusin de las cabezas metatarsianas con deformidad de los dedos en forma de martillo. Se
altera la biomecnica del pie cambiando los puntos de apoyo, y modificndose la marcha
normal. Las fuerzas de friccin excesivas en la piel plantar ocasionan callosidades y la presin
continua produce ulceraciones sobre las cabezas metatarsianas. Ulceras neurognicas o mal
perforante plantar ocurren a nivel de las primeras, segundas y quintas articulaciones
metatarsofalngicas. En la planta los callos gruesos pueden actuar como cuerpo extrao
causando dao a tejidos blandos con extravasacin sangunea y de suero de los capilares,
siendo un medio de cultivo para que bacterias locales o externas produzcan un absceso, el cual
generar que la infeccin invada ms fcilmente la articulacin adyacente y la cabeza del
metatarsiano, ocasionando osteomielitis. La parte final de la enfermedad sensoriomotora
conduce a la llamada articulacin de Charcot (artropata neurognica). El trauma repetido en el
pie y tobillo provoca destruccin articular (pie de mecedora), en la que el pie se ensancha y
pierde su arco.
Sntomas de insuficiencia vascular arterial
Los sntomas de insuficiencia arterial perifrica en diabticos son los mismos que los de
cualquier otro grupo de pacientes; incluyen claudicacin, dolor de reposo y prdida de tejido.
En diabticos es hasta dos veces ms frecuente la presentacin con gangrena que con dolor
isqumico. Generalmente el pie diabtico isqumico est reseco, atrfico, sin vello, desnutrido
y fro. Las uas hipertrficas. Los pulsos pedios y tibial posterior estn disminuidos o ausentes.
El tiempo de llenado venoso est prolongado, y se presenta el signo de Buerger (rubor por
gravedad y palidez de elevacin).
Tratamiento: preventivo como prioridad inobjetable
Hasta en 68% de los pacientes diabticos crnicos se presenta alteraciones estructurales de los
pies. De stos 16% tiene antecedentes de lcera o amputaciones previas. 40% de los pacientes
diabticos no est enterado de las marcadas alteraciones de la sensibilidad de sus pies. 75% de
los casos el traumatismo menor que ocasion las complicaciones en el pie diabtico pudo
haber sido prevenido. Est documentado que un programa educacional bsico reduce hasta
35% la frecuencia de lceras y amputaciones. El programa orientador preventivo de las
complicaciones del pie del paciente diabtico involucrar, antes que nada, la revisin peridica
de los pies por parte del mdico de primer contacto y la importancia de hacer partcipe al
mismo paciente de su propia revisin. Proscribir por siempre el uso de agua caliente y an
tibia para el lavado de sus pies (se evitarn las constantes quemaduras hasta de tercer grado,
que los pacientes inconscientemente se ocasionan), debido a las alteraciones sensitivas. Se
recomendar posterior al lavado y buen secado de los pies con telas de material suave, el uso
de aceite de almendras dulce para la lubricacin diaria cuidadosa que permitir al paciente
detectar escoriaciones, lceras, callosidades, fisuras, mpulas, cambios de coloracin en algn
ortejo, flogosis, etc. Se instruir a los pacientes al corte cuadrado de sus uas, dejndolas
ligeramente largas. Los pacientes debern cambiarse diariamente calcetines y/o medias, y stas
de preferencia sern de materiales biolgicos. El calzado ser cmodo de materiales suaves; se
revisarn diariamente en busca de probables cuerpos extraos u otras anomalas en las costuras
internas. Debido a la alta frecuencia de onicomicosis asociada al pie diabtico se prescribirn
medicamentos orales antimicticos de mayor eficacia que los ungentos, hasta su
erradicacin. El paciente con disminucin de la agudeza visual, tendr que ser auxiliado por un
familiar para el cuidado de sus pies. Deber evitarse igualmente que el paciente decida cortarse
callosidades con rastrillos, cuchillas o qumicos queratolticos. Se insistir a los pacientes evitar
aglomeraciones que pudiesen ocasionar trauma en sus pies. No se usarn lmparas ni cojines
elctricos para calentarlos. No se escatimarn esfuerzos para indicar a los pacientes que ante
cualquier lesin en sus pies debern acudir con el facultativo. Los valores de glicemia
adecuados sern condicin sine qua non. Ser necesaria la rutina diaria de ejercicios
especficos para las piernas y pies: girar tobillos, pararse de puntillas y de talones
alternativamente, mientras se est sentado estirar una pierna y manteniendla sin flexionar girar
el tobillo, etctera.
.
Tratamiento especfico
Las lceras neuropticas se manejan con reposo, curaciones diarias con agua estril y jabn
neutro. En pocos casos se requerir de reseccin de la cabeza del metatarsiano. Muchas lceras
sanan slo con tratamiento local. Se ha demostrado que con un protocolo clnico adecuado de
manejo de heridas, se logran cicatrizaciones en ms de 70% de las lceras que ameritaban
amputacin. Se deber eliminar el tabaco y el control de la glicemia ser estricto. Las escaras
podrn dejarse intactas si no hay infeccin y actuarn como apsito biolgico. S existe
infeccin se desbridarn las escaras cuidadosa y frecuentemente dependiendo de los casos.
Cuando se presentan signos de infeccin de preferencia en pies diabticos con predominio
isqumico, se revisar cuidadosamente el pie para descartar sepsis o abscesos y en tal caso se
harn desbridaciones agresivas. Requisito indispensable es la toma de radiografas
anteroposteriores y laterales para descartar osteomielitis o gangrena gaseosa. El manejo
antibitico ser amplio, debido a la condicin polimicrobiana del pie diabtico. Si la infeccin
es superficial y pequea, sin datos de ostemielitis ni gas en tejidos blandos, bastar con un
manejo antibitico menos extenso y por consulta externa. Muy pocos pacientes diabticos
sern candidatos a revascularizacin arterial, a causa de presentar ms frecuentemente gangre
na e infeccin, y contar con lechos vasculares de entrada y salida muy pobres. El infarto agudo
del miocardio perioperatorio es frecuente.
Los principios quirrgicos de las amputaciones en diabticos no difieren de las de los no
diabticos. Las variantes funcionales ms comunes son las transfalngicas, transmetatarsianas,
infracondileas y supracondileas. Los muones pueden manejarse abiertos o cerrados
dependiendo de la infeccin local. Se deber tener un criterio preciso para definir el sitio de la
amputacin.

Bibliografa
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1994.

Angilogo y cirujano vascular
Posgraduado en el hospital de especialidades del CMN (Siglo XXI)
Adscrito al HGR Gabriel Mancera (IMSS)
Profesor titular de Ciruga en la Facultad de Medicina, UNAM

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