ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN

Clase de 2ª vuelta
2008-2009

Pedro José Pinés Corrales

F.E.A. Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
Profesor de Endocrinología y Nutrición. CTO-Medicina
[email protected]
 Dopamina TRH
Serotonina Somatostatina
GHRH
VIP
En
acromegalia:
Prolactina Estrógenos TRH
GH GnRH

Dopamina
GnRH FSH
LH IGF-1
Hipoglucemia

TRH Somatostatina CRH ADH

ACTH
TSH

Cortisol
T4
I. Hipersecreción fisiológica
Causa más
A) Embarazo
frecuente
B) Lactancia y estimulación de la pared del tórax
C) Sueño y estrés
II. Hipersecreción patológica
A) Lesión del hipotálamo o de la hipófisis con compresión del tallo
hipofisario
• Tumores hipotalámicos
• Silla turca vacía
• Hipofisitis linfocitaria
• Adenoma con compresión del tallo
• Granulomas, quiste de Rathke, radiación, traumatismos
B) Hipersecreción hipofisaria
• Prolactinomas Prolactina: < 100 ng/mL: NO ES PROLACTINOMA
• Acromegalia Prolactina: 100-250 ng/mL: PROLACTINOMA
C) Trastornos sistémicos (excepto si embarazo)
• Insuficiencia renal crónica Prolactina: > 250 ng/mL: PROLACTINOMA
• Hipotiroidismo
• Crisis comiciales Causa patológica
D) Fármacos más frecuente
 INDICACIONES DE TRATAMIENTO DE
LOS PROLACTINOMAS
Prolactina
• Tamaño
– Prolactinomas > 10 mm
Tejido mamario Inhibe la
• Clínica estimulando la liberación
– Galactorrea molesta lactogénesis de GnRH
– Hipogonadismo
Diagnóstico
• Mujer: amenorrea u oligomenorrea
precoz
con deseos de embarazo, disminución microprolactinomas
de libido, infertilidad, osteoporosis.
• Hombre: disminución de libido, Diagnóstico
impotencia, infertilidad, osteoporosis tardío
macroprolactinomas
 TRATAMIENTO DEL PROLACTINOMA
Prolactinoma con
indicación de tratamiento

Complicación neuroquirúrgica
urgente: apoplejía hipofisaria
Tratamiento
médico Mayor eficacia y
menores efectos
De elección en caso
secundarios
de deseo de fertilidad
•Bromocriptina •Cabergolina
•Quinagolida

No tolerancia
Tratamiento No eficacia
quirúrgico Ausencia de mejoría
de defecto visual
 TRATAMIENTO DEL PROLACTINOMA
EN CASO DE DESEO DE FERTILIDAD

1. Iniciar tratamiento con bromocriptina acompañado de un

método anticonceptivo de barrera
2. Esperar 2-3 ciclos regulares
3. Suspender el método anticonceptivo de barrera
4. En caso de amenorrea realizar un test de embarazo
• Si test positivo con microprolactinoma suspender la
bromocriptina
• Si test positivo con macroprolactinoma mantener la
bromocriptina a la dosis mínima
5. Durante el embarazo realizar monitorización clínica y
campimétrica en caso de macroprolactinoma
 GINECOMASTIA
• Ginecomastia fisiológica
Causa más frecuente
– Recién nacido
– Adolescente
– Anciano
• Ginecomastia patológica •Exploración testicular
– Déficit de producción o acción de testosterona •Cariotipo
• LH↑ T↓ • Hipogonadismo primario (patologías testiculares)
• LH↓ T↓ • Hipogonadismo central (patologías hipotálamo-hipofisarias)
• LH↑ T↑ • Resistencia a los andrógenos (feminización testicular o
síndrome de Reifenstein)
– Aumento de los estrógenos o de la hCG
• Tumores testiculares Estrógenos
• Hermafroditismo verdadero hCG
• Carcinoma pulmonar y otros tumores productores de hCG
– Fármacos
• Estrógenos, espironolactona, ketoconazol, antidepresivos, etc
– Idiopática Causa patológica más frecuente
 DIABETES INSÍPIDA
• Diabetes Insípida Central
– Adquirida
• Tumores, traumatismos, patología vascular o inflamatoria que
afecte a la región hipotálamo-hipofisaria
• Idiopática La más frecuente
– Malformaciones congénitas que afectan a la línea media
– Causas genética
• Polidipisia Primaria
• Diabetes Insípida nefrogénica
– Adquirida La más frecuente
• Fármacos: Litio
• Metabólica: hipercalcemia e hipopotasemia
• Obstructiva
• Idiopática
– Genética
 Poliuria ¿Existe deshidratación?
> 50 mL/Kg/día Na > 145 Sí
Osm urinaria < 300 mOsm/L Osm plasmática > 295

No

Test de deshidratación

El paciente no es
El paciente concentra capaz de concentrar
la orina con normalidad Inyección de
la orina y se 1-2 mcg DDAVP
y no se deshidrata deshidrata

Osm urinaria Osm urinaria

↑>9% ↑<9%
Polidipsia
primaria DI
DI central
nefrogénica
 600
500
400
300 Polidipsia
200 Primaria
100 DI central
0
DI nefrogénica

P
sa

AV
ba

DD
s
t ra
•DI central completa: Desmopresina (oral, intranasal y parenteral)
•DI central parcial: (Carbamacepina, Clorpropamida y Clofibrato)
•DI nefrogénica: Desmopresina en las formas congénitas y diuréticos
tiazídicos y AINES en el resto
 INSUFICIENCIA HIPOFISARIA
• La insuficiencia de hormonas hipofisarias asociada a compresión o
destrucción de la hipófisis suele manifestarse de forma escalonada
– GH
FSH/LH
TSH
ACTH
– Durante la infancia, la primera manifestación clínica suele ser el retraso del
crecimiento mientras que en adultos lo es el hipogonadismo
– El tratamiento sustitutivo siempre debe comenzar con la sustitución de corticoides y
a continuación la de hormonas tiroideas
• En caso de insuficiencia hipofisaria aguda la primera manifestación
será la debida al déficit de ACTH (insuficiencia suprarrenal)

PRL

TSH, T4 y T3 TSH

FSH/LH, E/T FSH/LH

ACTH
Hipoglucemia insulínica
GH
 - Prolactina
Adenoma hipofisario - GH, IGF-1
(Hipoglucemia insulínica
si dudas)
- Cortisol, ACTH
(hipoglucemia insulínica
Valorar exceso y déficit si dudas)
hormonal - TSH, T4L
- FSH, LH, E2/T

Prolactinoma Productor de GH, Adenoma no

ACTH, TSH, LH/FSH secretor

Menor de 10 mm,
asintomático y
sin amenaza para
la visión

No Sí
Tratamiento
Farmacológico
SI EXISTE Tratamiento Vigilancia con
INDICACIÓN quirúrgico RM y campimetrías
 ACROMEGALIA
Diagnóstico •IGF-1 (↑ para edad y sexo)
•GH tras SOG >1 ng/dL (IRMA)

Tratamiento Revalorar con

Tratamiento IGF-1 y SOG.
quirúrgico
Si no está curado

Presencia de restos hipofisarios Sin restos hipofisarios

en la RM de control en la RM de control

Análogos de Somatostatina:
•Octreótido
•Lanreótido Pegvisomant
Radioterapia

Revalorar con Asociar análogo de

IFG-1 y SOG Somatostatina y
Si no está curado Agonista dopaminérgico
 SIADH
• Patología maligna (cáncer de pulmón, etc)
• Patología del SNC
– Traumatismos (TCE, cirugía)
– Patología vascular (ACV, trombosis de senos cavernosos)
– Patologías autoinmunes (esclerosis múltiple, Guillain-Barre, ELA)
– Malformaciones (defectos de línea media)
– Patología infecciosa (meningitis, encefalitis)
• Patología pulmonar no maligna
– Neumonías
– Tuberculosis
– Abscesos
• Fármacos
– ADH
– Clorpropamida, carbamacepina, clofibrato
– Antidepresivos
– Nicotina, opiaceos
 Hiponatremia Osmolaridad
Normal
Plasmática

↓ ↑

↓ Volumen ↑
extracelular
• Tto. urgente: Na < 125 o clínica
1. S Salino hipertónico
2. Furosemida Normal
• Tto. conservador: Na > 125 y Osm urinaria>100
asintomático
1. Restricción hídrica Osm urinaria<100 •Hipotiroidismo
2. Dieta con sal •Insuficiencia suprarrenal
3. Furosemida •SIADH
Potomanía
4. Litio o demeclociclina
 EFECTOS DEL YODO SOBRE EL
TIROIDES
• Inhibición de la captación de yodo por el tiroides
• Inhibición de la síntesis de hormonas tiroideas (efecto Wolff-Chaikoff)
• Inhibición de la liberación de hormonas tiroideas
• El yodo liberado de los contrastes yodados puede inhibir la conversión
periférica de T4 en T3

• Puede producir bocio normofuncionante o con hipotiroidismo

• Puede producir tirotoxicosis (fenómeno de Jod-Basedow)

• Administrado antes de la cirugía en la enfermedad de Graves produce

una fibrosis de la glándula y disminuye la vascularización (reeduce el
sangrado).
 Normalidad Hipertiroidismo Hipertiroidismo Tirotoxicosis Hipertiroidis Hipotiroidism Hipotiroidism Hipotiroidism Enfermedad
Subclínico primario por T3 mo central o o subclínico o primario o central sistémica no
resistencia a tiroidea (antes
hormonas síndrome del
tiroideas eutiroideo
enfermo)

TSH Normal Baja Baja Baja Normal o Alta Alta Normal o Normal o
Alta Baja Baja
T4 Normal Normal Alta Baja Alta Normal Baja Baja Normal o
Baja
T3 Normal Normal Alta Alta Alta Normal Baja Baja Baja
 BOCIO SIMPLE

Clínica
compresiva •Tiroidectomía subtotal

•LT4 en dosis supresora.

Bocio simple •Personas jóvenes
•Bocio de consistencia blanda
•Yodo-131
•Multinodular
Asintomático •Zonas hiperfuncionantes
•Sal yodada
•Cirugía
•Vigilar evolución
 HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO:

• Se recomienda tratamiento cuando el riesgo de progresión a

hipotiroidismo franco es elevado
• TSH >10 mcUI/ml
• Anticuerpos antitiroideos muy positivos
• Antecedentes de radioterapia cervical
• En caso de ancianos o cardiopatas valoraríamos el seguimiento
periódico sin tratamiento (el riesgo puede ser mayor que el
beneficio en este caso)
• Se recomienda tratamiento cuando el riesgo de progresión no es elevado,
pero el desarrollo de un hipotiroidismo franco inadvertido pudiese
resultar peligroso
• Embarazadas o mujeres con deseo de embarazo
• Menores de 16 años (aún no han completado el desarrollo)
 HIPOTIROIDISMO
• Etiología:
– Déficit de Yodo
– Patología tiroidea autoinmune
– Yatrogénica (I-131, antitiroideos, cirugía)
• Diagnóstico:
– TSH (en causa hipotalámica o hipofisaria T4L)
• Tratamiento:
– Levotiroxina sódica
• Seguimiento:
– Normalización de TSH (normalización de T4 en causas
hipotalámicas o hipofisarias)
 HIPERTIROIDISMO
• Hipertiroidismo central
• Resistencia a hormonas tiroideas
• Enfermedad de Graves
• Coriocarcinoma, mola hidatiforme,
hiperemesis gravídica

• Bocio multinodular
• Adenoma tóxico

• Tiroiditis
• Ingesta de hormonas tiroideas

• Estruma ovárico
• Metástasis funcionante de
carcinoma folicular
TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO
Grupo Efectos secundarios y
Acciones
farmacológico contraindicaciones
↓síntesis de Hs tiroideas Rash cutáneo
Antitiroideos ↓autoinmunidad tiroidea ↑enzimas hepáticas
PTU: T4
T3 agranulocitosis
Control de síntomas
Betabloqueantes Embarazo
Propranolol: T4
T3
Wolff-Chaikoff Escape del Wolff-
Yoduro inorgánico
T4
T3 Chaikoff

Glucocorticoides T4
T3

Radioyodo ↓tejido tiroideo Hipertiroidismo franco

Tiroidectomía
↓tejido tiroideo Hipertiroidismo franco
total/subtotal
• Mujer de 40 años, con síndrome maniacodepresivo, en
tratamiento con Litio. Todos los siguientes, EXCEPTO
uno, son efectos secundarios del litio. Señálelo:
– Hipercalcemia por aumento de PTH. (10% de pacientes)
– Diabetes Insípida Nefrogénica (alto porcentaje)
– Hipotiroidismo primario (5% a los 18 meses)
– Insuficiencia suprarrenal Primaria
– Poliuria (alto porcentaje)
 AMIODARONA Y TIROIDES
1. Cambios agudos transitorios
– Debido a la concentración del yodo (39%) se produce un
fenómeno de Wolff-Chaikoff
2. Hipotiroidismo persistente
– En personas predispuestas (autoinmunidad tiroidea) puede NO
producirse el escape del fenómeno de Wolff-Chaikoff
3. Tirotoxicosis
a. Tipo I (similar al fenómeno de Jod-Basedow)
• Hiper, normo o hipocaptación en la gammagrafía
• Hipervascularización en eco-doppler color
• IL-6 normal
b. Tipo II (similar a una tiroiditis)
• Hipocaptación en la gammagrafía
• Hipovascularización en eco-doppler color
• IL-6 elevada
 TRATAMIENTO DE GRAVES-BASEDOW
Enfermedad de Graves-Basedow

Embarazada <20 años 20-40 años >40 años

Antitiroideos Antitiroideos Antitiroideos

Radioyodo
(de elección PTU) 2-4 años 12-18 meses

Cirugía Cirugía Radioyodo Cirugía si:

•Bocio grande
•Bocio retroesternal
•Dudas de malignidad
•Oftalmopatía severa
 TIROIDITIS
Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento
Dolor, calor, rubor y Fiebre, Antibióticos.
tumefacción en cara anterior leucocitosis con
Aguda Bacteriana Drenaje
del cuello, síntomas desviación
sistémicos de infección izquierda quirúrgico

Bocio doloroso nodular, VSG aumentada, Aspirina,

Subaguda Viral dolor cervical anterior, hipocaptación, Ac corticoides y
febrícula, hipertiroidismo negativos betabloqueantes

Bocio no doloroso, VSG normal, Betabloqueantes

Linfocitaria
Autoinmune hipertiroidismo, hipocaptación, Ac
transitoria LT4
hipotiroidismo transitorio antiTPO +

Linfocitaria Bocio indoloro,

Autoinmune Ac anti TPO ↑↑↑ LT4
crónica hipotiroidismo

Bocio muy duro, síntomas

Hipocaptación, Ac
Fibrosante Desconocida compresivos, hipotiroidismo Cirugía si clínica
negativos
(25%)
 CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES
CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES Histología variable:
•Origen en las células C o parafoliculares •Acúmulo de células C
•Elevación de calcitonina •Células foliculares
•Papilas
•Focos de anaplasia
+
Determinación de catecolaminas •Sustancia amiloide
y metanefrinas en
orina de 24 horas

• Si elevadas:
Si normales:
1.Tratamiento del feocromocitoma
1. Tratamiento del ca medular
2.Tratamiento del ca medular
Tiroidectomía total
+
Estudio del protoncogen Linfadenectomía del
RET en todos los casos compartimento central
 NÓDULO TIROIDEO
• PAAF
– Maligno
• Remitir para Tiroidectomía total
– Benigno
• Valorar factores de riesgo y
crecimiento si se decide seguimiento
– No concluyente
• Repetir la PAAF y decidir en función
del resultado
– Folicular
• Solicitar gammagrafía tiroidea:
– Nódulo caliente: tratamiento del
adenoma tóxico
– Nódulo frío o no existe la
opción de gammagrafía:
hemitiroidectomía +
istmectomía/tiroidectomía total
 TRATAMIENTO DEL CDT
1. Tiroidectomía intencionalmente total o casi total con exploración de
las cadenas ganglionares
• Es la cirugía de elección cuando la malignidad está confirmada por
PAAF
• Cuando el paciente es sometido a Cirugía por sospecha de malignidad
con PAAF benigna, no concluyente o folicular se realiza
hemitiroidectomía más istmectomía
• Se ampliará la cirugía si se confirma la malignidad de la lesión
• Hay autores que mantendrán esta cirugía si se confirma malignidad papilar
o folicular pero la lesión es menor de 1 cm, monofocal, sin adenopatías, sin
extensión extratiroidea, bien diferenciado y no perteneciente a variantes
agresivas (células altas, insular o esclerosante)
2. Tratamiento supresor con L-T4
• No existen estudios prospectivos que indiquen el nivel óptimo de
supresión
3. Tratamiento ablativo y RCT con I-131
• Elimina el tejido tiroideo normal restante
• Tratamiento de células tumorales residuales
• Permite detectar metástasis (RCT)
 SEGUIMIENTO DEL CDT

1. Tiroglobulina-Ac antiTg
• Tg > 2 ng/mL en ausencia de Ac-AntiTg es el marcador más
sensible de persistencia de enfermedad y el fundamento para
indicar pruebas de imagen y una nueva dosis de I-131 (excepto
si ya tenía Tiroglobulinas altas con RCT previos negativos)
2. RCT
• Siempre que se realice un RCT como consecuencia de una Tg
>2 ng/mL, debe ser un RCT con dosis de I-131
terapéutica/ablativa (NO DIAGNÓSTICA)
3. Pruebas de imagen
• La ecografía cervical se realiza en todas las revisiones,
independientemente del valor de Tg. Cuando la Tg es >2 ng/mL
y si tras realizar un RCT terapéutico no se localiza la recidiva se
ampliará el estudio morfológico con TC, PET, etc.
 CLÍNICA DE LA INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL
• I.S.Primaria • I.S.Central
– Astenia y debilidad – Astenia y debilidad
progresiva progresiva
– Hipoglucemia – Hipoglucemia
– Pérdida de peso – Pérdida de peso
– Molestias gastrointestinales – Molestias gastrointestinales
– Hiponatremia – Hiponatremia
– Hiperpotasemia
– Acidosis metabólica
– Hiperpigmentación

Prueba de elección: Prueba de elección:

Test de ACTH Hipoglucemia insulínica
•Ante la sospecha de Insuficiencia Suprarrenal
Central, el test de ACTH resulta útil, pero
basándose en que la ausencia del estímulo de
ACTH produce una atrofia progresiva de la
capa fascicular de la corteza suprarrenal.
•Al no poder saber el grado de atrofia,
utilizamos dosis más bajas de ACTH y
aumentamos el valor de la respuesta de
cortisol.
•Aún así la prueba de elección sería la
hipoglucemia insulínica
 HIPERMINERALCORTICISMO
Realizar cribado
•HTA con K↓ (Valorar diuréticos) de hiperaldosteronismo con
•Incidentaloma con HTA Aldosterona y ARP basales,
•HTA en jóvenes Previa suspensión de
•HTA refractaria al tratamiento espironolactona
de 2-4 semanas

ALD/ARP > 20
ALD↑ ALD >15 ALD ↓
ARP↑ ARP ↓

Sospecha de hiperaldosteronismo primario

Test de confirmación:
•Sobrecarga salina IV
•Sobrecarga salina VO
•Sobrecarga con fluorhidrocortisona

Otros hipermineralcorticismos:
Hiperaldosteronismo primario: •Síndrome de Liddle
Hiperaldosteronismo secundario: •Hiperaldostero. Primario idiopático •Tumor productor de DOCA
•HTA maligna e hiperreninémica •Aldosteronoma •HSC por déficit de 11 ó 17 hidroxilasa
•Edemas •Carcinoma •Exceso aparente de mineralcorticoides
•Síndrome de Bartter •HAP familiar (remediable con GC) •Síndrome de Cushing
 INCIDENTALOMA SUPRARRENAL
Pruebas funcionales:
•Catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 horas
•Cortisol libre urinario y test de supresión con 1 mg de DXT
•ALD, ARP e iones (si hipertensión)
•DHEA-s o 17 cetoesteroides en orina (si hirsutismo)

NO FUNCIONANTE FUNCIONANTE

¿Existe cáncer en otra localización?

SÍ NO

< 3 cm 3-6 cm > 6 cm

PAAF para
Seguimiento ¿?
valoración
periódico Tratamiento
de metástasis
quirúrgico
 ETIOLOGÍA DEL SD DE CUSHING
Es la causa más frecuente.
• Síndrome de Cushing exógeno Presenta fenotipo Cushing con
ACTH y cortisol suprimidos
• Síndrome de Cushing endógeno
– ACTH dependiente
• Causa hipofisaria (68%). Enfermedad de Cushing
Causa endógena
RM hipotálamo – Microadenoma más frecuente
hipofisaria
– Macroadenoma
• Causa ectópica
– Tumores carcinoides
– Carcinoma microcítico de pulmón
TC corporal – Tumores de islotes pancreáticos

– Carcinoma medular de tiroides

– Feocromocitoma y paraganglioma
– ACTH independiente
• Causa suprarrenal
– Adenoma
TC o RM del
área suprarrenal – Hiperplasia nodular
– Carcinoma
 DIAGNÓSTICO DE CUSHING
Paciente con clínica sugerente

Pruebas de cribado: Negativas:

•Cortisol libre urinario •CLU: normal Se descarta el Sd de Cushing
•DXT 1mg nocturno •Cortisol tras 1 mg de DXT: <1,8

Positivas: Pruebas de confirmación:

•CLU: aumentado •Ritmo de cortisol Positivas:
•Cortisol tras 1 mg de DXT: >1,8 •DXT 0,5 mg/6 h, 48 horas
Se confirma el diagnóstico de
Sd de Cushing endógeno

Suprimida ACTH

Normal o elevada

•Suprime: sugiere causa hipofisaria

•No Suprime: sugiere causa ectópica
Diagnóstico etiológico: •Se estimula: sugiere causa
•Pruebas de supresión (DXT 2mg/6 h, 48 horas) hipofisaria
•Pruebas de estímulo (CRH, desmopresina) •No se estimula: sugiere
Causa causa ectópica
suprarrenal
 TRATAMIENTO DEL SD DE CUSHING

Síndrome de Cushing Síndrome de Cushing Síndrome de Cushing

hipofisario ectópico suprarrenal

¿Existe localización
de la causa y es posible
el tratamiento quirúrgico?

Sí No

Inhibidores de la
esteroidogénesis:
Tratamiento quirúrgico: Suprarrenalectomía
•Ketoconazol
•Cirugía hipofisaria quirúrgica
•Aminoglutetimida
•Extirpación del ectópico
•Metopirona
•Extirpación del tumor SR
•Mitotane
 HIRSUTISMO

1. Valoración Clínica:
• Clínica lentamente progresiva Principal
• Clínica con aparición o progresión brusca indicador
de malignidad
2. Exporación Física:
• Escala de Ferriman-Gallway modificada
3. Valoración Hormonal:
• Testosterona y Androstendiona Origen ovárico

• Dehidroepiandrosterona (DHEA) Origen suprarrenal

 FEOCROMOCITOMA

Clínica compatible: Determinación de catecolaminas y Ante resultados dudosos:

•Crisis HTA Metanefrinas en orina de 24 h • metanefrinas en plasma
•Cefalea
•Sudoración
•Palpitaciones

Pacientes con En caso de elevación

antecedentes se confirma el diagnóstico
familiares de FEOCROMOCITOMA

Incidentaloma
suprarrenal Diagnóstico de localización:
•TC o RM suprarrenal
•Gammagrafía con MIBG
•Aortografía abdominal

Tratamiento:
1. Fenoxibenzamida 2 semanas Si no es posible el
2. Dieta con sal Tratamiento quirúrgico:
3. Si aparece taquicardia: betabloqueantes •Alfa-bloqueantes
4. Si crisis HTA: fentolamina o nitroprusiato •Metirosina
5. Previo a la cirugía: Infusión de SSF
6. Extirpación del tumor
 INDICACIÓN DE TRATAMIENTO DEL
HPP (2002)

• Menores de 50 años
• Mayores de 50 años con alguna de las siguientes:
– Calcio sérico 1 mg/dL por encima del nivel máximo del
laboratorio, es decir mayor de 11,5 mg/dL en plasma
– Historia de un episodio de hipercalcemia potencialmente letal,
enfermedad neuromuscular grave o fracturas
– Reducción del aclaramiento de creatinina en más del 30%
– Existencia de cálculos renales en las Rx abdominales o nefrolitiasis
recidivante
– Calciuria superior a 400 mg/24 horas
– Reducción de la masa ósea más de 2,5 DS en la densitometría
(usando T score)
 HIPERCALCEMIA
Hipercalcemia •Hiperparatiroidismo primario
•Adenoma aislado
•Neoplasia endocrina múltiple
⇑
•Litio
•Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
Solicitar •Hiperparatiroidismo secundario (IRC)
PTHi

Relacionado con neoplasias:

•Metástasis de neoplasia sólida (mama)
⇓ •Afección ósea de neoplasias hematológicas (mieloma)
•Producción de PTHrp (epidermoides)
•Producción de 1,25 OH Vit D (leucemias)

Relacionado con la Vit D

•Intoxicación por Vit D
•Enfermedades granulomatosas
•Hipercalcemia idiopática infantil

Recambio óseo aumentado

•Intoxicación por Vit A
•Hipertiroidismo
•Encamamiento
TRATAMIENTO DE LA HIPERCALCEMIA

Comienzo de
Duración Comentario
acción

Hidratación Horas Durante la infusión 1er paso

Hidratación más
Horas Durante el tratamiento Asegurar siempre el 1er paso
furosemida
Impide la salida de Calcio del
Calcitonina (iv, sc, im) Horas 2-3 días
hueso
Durante el uso y 24-48
Diálisis Horas Insuficiencia Renal
horas después
Disminuyen la acción de
Bifosfonatos (iv, vo) 1-2 días Entre 14-15 días
osteoclastos

Corticoides (vo, iv) 3-5 días Días a semanas No útil en HPP

No usar en hipocalcemia severa

Fosfato (vo) Horas Durante su uso
o con calcificaciones ectópicas
 HIPOCALCEMIA
Déficit/Resistencia a la Vit D:
•Desnutrición
N↓/⇓ •Malabsorción
•Raquitismos
•Anticomiciales

Ca ⇓ Fósforo PTH ⇓:
•Hipoparatiroidismo adquirido
•Cirugía
•SPA tipo 1
•Hipoparatiroidismos congénitos
•Sdme de DiGeorge
Valorar
N↑/⇑
PTH

PTH⇑:
•Pseudohipoparatiroidismo
 DIAGNÓSTICO
Intolerancia a Glucemia plasmática a [140-199] mg/dL
hidratos de carbono las 2 horas de la SOG
con 75 g
Glucosa alterada en Glucemia plasmática en [100-125] mg/dL
ayunas ayunas

Diabetes mellitus Glucemia plasmática en ≥126 mg/dL

ayunas

Diabetes mellitus Glucemia plasmática a ≥200 mg/dL

las 2 horas de la SOG
con 75 g
Diabetes mellitus Glucemia plasmática en ≥200 mg/dL
cualquier momento del
día con clínica cardinal
 DIFERENCIAS ENTRE DIABETES
MELLITUS TIPO 1 Y TIPO 2
Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2

Supone el 5-10% del total Supone el 90-95% del total

Destrucción autoinmune de las células beta. Resistencia periférica a la acción de la insulina.

Presentan marcadores de autoinmunidad Presentan marcadores de autoinmunidad
positivos (anti GAD e IA2) negativos)
Déficit absoluto de insulina que puede Déficit relativo de insulina que puede
demostrarse por una respuesta negativa del demostrarse por una respuesta positiva del
péptido C al estímulo con glugagón péptido C al estímulo con glucagón
Precisa de insulina para que no aparezca Pueden precisar insulina para controlar la
cetoacidosis diabética glucemia, pero no tienen tendencia a presentar
cetoacidosis diabética
Predisposición genética ligada al HLA con un Se presupone una predisposición genetica con
componente ambiental importante herencia poligénica no bien definida. Es más
hereditaria que la DM tipo 1
Debut en jóvenes delgados pero ni la edad ni el Suele debutar en mayores de 40 años con
sobrepeso excluyen que se trate de DM tipo 1 sobrepeso u obesidad pero cada vez es más
habitual en niños obesos.
 RESISTENCIA INSULÍNICA GRAVE

• Se define arbitrariamente por la necesidad de más de 200 UI de

insulina al día o más de 1,5 UI/Kg/día
• Algunas de las causas de resistencia insulínica grave son:
– Resistencia insulínica tipo A, Leprechaunismo, Rabson-Mendenhall,
Diabetes lipoatrófica, obesidad. Todos ellos se basan en la presencia de
defectos genéticos, en algunos casos conocidos y en otros no, que afectan
al receptor de la insulina o a su postreceptor. El tratamiento se basará en el
uso de insulinosensibilizadores como Biguanidas o Tiazolidinedionas
– Resistencia insulínica tipo B. Se debe a la existencia de anticuerpos frente
al receptor de la insulina. Su tratamiento se basará en el uso de corticoides,
inmunosupresores o plasmaféresis
– Anticuepos antiinsulina. Es poco frecuente, ya que aunque aparecen
anticuerpos antiinsulina en la mayoría de pacientes en tratamiento con
insulinas recombinantes humanas, la aparicion de resistencia clínicamente
significativa ocurre en menos de 0,1% de los casos
 insulina plasm ática
(m cU I/m L)

0
10
20
30
4:
00 40
8:
00
12
:0
0
16
:0
20 0
2 4 :0 0
:0
0:
00
secreción de insulina

4:
00
Desayuno Comida Merienda Cena

insulina
 TIPOS DE INSULINA

Tipo Inicio Pico Duración

NPH o NPL 1-1,5 horas 4-6 horas 12 horas
Glargina 10 minutos No presenta 22-24 horas
Detemir 10 minutos No presenta 12-24 horas
Rápida, Regular,
30 minutos 2-3 horas 6 horas
Cristalina
Lispro 10 minutos 30-40 minutos 2-3 horas
Aspártica 10 minutos 30-40 minutos 2-3 horas
Glulisina 10 minutos 30-40 minutos 2-3 horas
 GLARGINA Y DETEMIR
NPH Y NPL
ASPÁRTICA , LISPRO Y GLULISINA
RÁPIDA, REGULAR O CRISTALINA

1 3 6 9 12 15 18 21 24
 TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS
Y LA DESCOMPENSACIÓN
HIPERGLUCÉMICA HIPEROSMOLAR
Características Cetoacidosis Hiperosmolar

Mortalidad Actualmente 1-2% Depende de la causa desencadenante.

En general un 15%

Insulina • Es necesario para revertir el cuadro •No es necesario para revertir el cuadro
• Bolo inicial de 0,15 UI /Kg y •Se suele indicar a dosis inferiores que
posteriormente perfusión continua de en CAD para controlar la hiperglucemia
0,1 UI/Kg/hora

Sueros Inicialmente SSF, cuando la glucemia Precisa gran cantidad de volumen (el
está en 250-300 mg/dL pasa a SG 5% principal problema es la deshidratación)

Potasio Se pone siempre que el potasio sea Se pone siempre que el potasio sea
normal o bajo normal o bajo

Bicarbonato Sólo cuando el pH<7,0 En caso de acidosis láctica

 DIABETES TIPO MODY
- Enfermedad monogénica con herencia autosómica dominante.
- Se suele diagnósticar en menores de 25 años.
- Múltiples antecedentes familiares
- Reserva de insulina positiva cuando se realiza determinación de
péptido C tras estímulo con glucagón
- No tienen tendencia a desarrollar cetoacidosis diabética.
Tipo de MODY Gen implicado Cromosoma
MODY 1 FNH-4 alfa 20
MODY 2 Glucoquinasa 7
MODY 3 HNF-1 alfa 12
MODY 4 FPI 1 13
MODY 5 FNH 1 beta 17
MODY 6 Neuro D1 Beta E-box-TA2
 OBJETIVOS DE CONTROL ADA-2008

HbA1c <7% TA < 130/80

Glucemia 90-130 mg/dL Colesterol <100 mg/dL

preprandial LDL
Glucemia <180 mg/dL Colesterol >40 mg/dL en varón
postprandial HDL y >50 mg/dL en mujer
Triglicéridos <150 mg/dL

NO FUMAR
 Sulfonilurea Meglitinidas Biguanidas Inhibidores de Tiazolidinedionas
glucosidasas
Antidiabético •Glibenclamida •Repaglinida •Metformina •Acarbosa •Pioglitazona
•Glipizida •Nateglinida •Miglitol •Rosiglitazona
•Gliburida
•Gliquidona
•Glimepiride
Mecanismo de Estimula la Estimula la Disminuye la Inhibe de manera Disminuye
acción secreción de secreción de resistencia hepática transitoria las resistencia a
insulina de manera insulina de una a la insulina alfa-glucosidasas insulina en
mantenida manera aguda intestinales musculo liso y
grasa
Efectos adversos Hipoglucemias Hipoglucemias Gastrointestinal (lo Gastrointestinal Hepatotoxicidad
severas y duraderas (escasa) más frecuente) Retención hídrica
(precisan Hepatotoxicidad Acidosis láctica (la
observación 24-48 más grave)
horas)
Contraindicación Embarazo Embarazo Situaciones que Embarazadas Hepatopatia
Hepatopatía Hepatopatia predispongan a la niños Insuficiencia
acidosis láctica cardiaca
Nefropatía IRC severa
(gliquidona está Precaución junto a
admitida con IR insulina
moderada)
Uso Diabetes con De elección para De elección en Poco eficaz en Asociado a
reserva pancreática control de diabetes tipo 2. monoterapia. metformina o ante
glucemia Control de su intolerancia
postprandial glucemia
postprandial
• En el último año se han comercializado un nuevo grupo de fármacos
para la diabetes.
• Estos fármacos están basados en el efecto incretina. Este efecto se
conoce desde hace muchos años y consiste en un incremento en la
liberación de insulina cuando la glucosa se administra vía oral con
relación a cuando se administra vía intravenosa.
• Este incremento se debe a la liberación por parte del intestino de un
péptido llamado Glucagon like peptide 1 (GLP-1)
• El problema que tiene utilizar GLP-1 como tratamiento es que se
degrada rápidamente por una enzima conocida como dipeptidil
peptidasa IV (DPP-IV)
• En España, ya se encuentran comercializados vidagliptina y
sitagliptina. Estos fármacos actúan inhibiendo la DDP-IV para que el
GLP-1 endógeno tenga un efecto más mantenido. Estos fármacos se
administran vía oral en 1 ó 2 dosis y están indicados en diabetes tipo 2
mal controlada con metformina, sulfonilureas o glitazonas.
• Actualmente, está pendiente de comercializarse exenatide. Este
fármaco es un análogo de GLP-1 cuya estructura se ha modificado para
evitar que pueda ser degradado por la DPP-IV. Su administración es
subcutánea.
 HIPERGLUCEMIA MATUTINA
250
200
glucem ia

150
100 ALBA
50
SOMOGYI
0
00

00

00
0
:0

2:

4:

6:
:00

hora
24
 HIPOGLUCEMIA DE AYUNO
Sospecha de hipoglucemia
Test de ayuno
sin hipoglucemia objetivada

Glucosa <45 mg/dl

durante el test de ayuno

Insulina BAJA Insulina ELEVADA

•Déficit hormonales
Péptido C BAJO Péptido C ELEVADO
•Tumores extrapancreáticos
•Hepatopatía
•Nefropatía
•Anticuerpos
•Etilismo •Hipoglucemia secundaria •Intoxicación por sulfonilureas
•Sepsis a insulina
•Insulinoma
•Malnutrición
 INSULINOMA
• Tras establecer el diagnóstico bioquímico del insulinoma
(glucosa plasmática baja con niveles de insulina, péptido C
y proinsulina elevados) debemos proceder a su localización
• TC abdominal de alta resolución. Probablemente sea el
método más útil actualmente en relación
eficacia/agresividad. La RM aportaría una información
similar
• Gammagrafía con pentetreótido-In (octreoscan). Es
positiva en la mitad de los insulinomas. Resulta de utilidad
en el diagnóstico de metástasis y de tumores
multicéntricos, y también en el seguimiento postquirúrgico
• Cateterismo venoso selectivo y arteriografía .Rara vez son
necesarios
• Ecografía pancreática intraoperatoria. Es el método más
eficaz para el diagnóstico de localización del insulinoma
 TRATAMIENTO DEL INSULINOMA

• Tratamiento médico:
– Glucosa intravenosa si hipoglucemia severa.
– Para mantener niveles adecuados de glucemia hasta el
tratamiento definitivo (quirúrgico) se utilizan diazóxido y
octeótride.
– Si hay metástasis o es irresecable el tratamiento de elección
es el diazóxido.
– La quimioterapia de elección es la estreptozocina más
fluorouracilo.
• Tratamiento quirúrgico:
– tumor localizado: extirpación del mismo.
– Si no se localiza: pancreatectomia distal gradual hasta
localizar el tumor (dejando el 20-30%) de páncreas.
 HIPERLIPOPROTEINEMIAS
SECUNDARIAS

• Anticonceptivos orales: aumento de colesterol

• Embarazo: aumento de colesterol
• Hipotiroidismo: aumento de colesterol
• Síndrome nefrótico: aumento de colesterol
• Cirrosis biliar primaria: aumento de colesterol
• Obesidad. aumento de colesterol y triglicéridos
• Alcoholismo: aumento de colesterol y triglicéridos
• Inhibidores de la proteasa y otros fármacos: aumento de
triglicéridos y descenso de HDL-colesterol
• Diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2: aumento de triglicéridos
y descenso de HDL-colesterol
 Patrón lipídico Enfermedad Clínica Tratamiento

Hipertrigliceridemia familiar
poligénica: ⇑ producción VLDL

Déficit de apo C-II: ⇑ VLDL y Dieta, fibratos, ácido

Riesgo de pancreatitis
quilomicrones nicotínico y omega 3
Hipertrigliceridemia
Déficit de LPL: ⇑ VLDL y
Quilomicrones
Hipoalfalipoproteinemia familiar Aumento de riesgo CV por ⇓ Dieta, fibratos y
(Apo A1) HDL-c estatinas

Hiperlipemia familar combinada Aumento de riesgo CV

(poligénica)

Hipertriglicemidemia Disbetalipoproteinemia familiar Aumento de riesgo CV Dieta, fibratos y

e hipercolesterolemia (Apo E): ⇑ partículas residuales estatinas

Hipercolesterolemia familiar Dieta, estatinas y resinas

monogénica (LDL-R, Apo B100)
Hipercolesterolemia
Aumento de riesgo CV
aislada Hipercolesterolemia poligénica Dieta y estatinas
 Hipercolesterolemia familiar
monogénica
• Diagnóstico:
– Hipercolesterolemia sin hipertrigliceridemia
– Historia familiar (50% de los familiares de 1er
grado)
– Xantomas tendinosos y xantelasmas
– Niveles muy elevados de LDL-c: en
heterocigotos entre 300-600 mg/dl y en
homocigotos >600 mg/dl
• Mutación en el gen receptor de LDL o en Apo B100.
 HIPOLIPEMIANTES
ESTATINAS FIBRATOS EZETIMIBE ÁCIDO RESINAS
NICOTÍNICO

PRINCIPIOS •Atorvastatina •Fenofibrato •Ezetimibe •Niacina •Colestiramina

ACTIVOS •Lovastatina •Gemfibrocilo •Colestipol
•Simvastatina
•Pravastatina
•Fluvastatina

EFECTO ↓Colesterol ↓Triglicéridos ↓Colesterol ↓Triglicéridos ↓Colesterol

PRINCIPAL ↑HDL-c

ACCIÓN Inhibe la HMG Estimula la LPL Inhibe la ↓ Síntesis de ↓ Circulación de

CoA reductasa y ↓ la síntesis de absorción VLDL y LDL ácidos biliares
VLDL intestinal de
colesterol

EFECTOS •Molestias •Nauseas, •Dolor •Sofocos, •Nauseas,

ADVERSOS digestivas dispepsia, abdominal prurito vómitos,
↑transaminasa vómitos, diarrea ↑transaminasa •Gota estreñimiento,
•Miopatía •Litiasis biliar •No admitido •Intolerancia a esteatorrea
•Miopatía el uso aislado la glucosa •Déficit de Vit K
 OBJETIVOS DE CONTROL DE LA
DISLIPEMIA

Lípidos ATP III (2001) FACTORES DE RIESGO

CARDIOVASCULAR:
Cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, •Varón >45 años
LDL<100
múltiples factores de riesgo CV u otras
mg/dL •Mujer postmenopáusica
formas de arteriopatía
•Antecedente familiar de 1er
LDL<130 grado de enfermedad CV
2 o más factores de riesgo CV
mg/dL precoz (varón <55 años y
mujer<65 años

LDL<160 •Aumento de LDL-c

1 o ningún factor de riesgo CV
mg/dL •Disminución de HDL-c
•Diabetes mellitus
HDL >40 mg/dL
•HTA
TGs <200 mg/dL y <150 mg/dL en diabéticos •Tabaquismo
 TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
• Dieta y ejercicio:
– La dieta debe ser hipocalórica, equilibrada y aceptada por el paciente.
– Ejercicio físico moderado y adaptado con preferencia por el ejercicio
aeróbico
• Tratamiento farmacológico:
– Inhibidores de la absorción (Orlistat): Inhibe las lipasas intestinales
reduciendo la absorción de grasas en un 30%. Su principal efecto
secundario es la esteatorrea y la incontinencia fecal
– Sibutramina: Inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina. Tiene
efectos sobre la ansiedad, la depresión, disminuye el apetito y aumenta el
consumo de energía. Obliga a vigilar frecuencia cardiaca y TA.
– Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: admitido el uso en
esta indicación cuando se asocian conductas bulímicas o depresión
– Rimonabant: Actúa como antagonista de los receptores endocannabinoides
resultando de utilidad en la obesidad y especialmente en el tratamiento del
síndrome metabólico
• Tratamiento quirúrgico:
– Técnicas restrictivas puras
– Técnicas mixtas
– Técnicas malabsortivas puras
 SÍNDROME METABÓLICO

• Perímetro de cintura > 102 cm en varones ó de > 88 cm en

mujeres
• Presión arterial > 130/85
• Triglicéridos > 150
• Colesterol HDL < 40 en varones ó < 50 en mujeres
• Glucosa en ayunas > 110

3 ó más criterios de los anteriores (ATP-III)

 CIRUGÍA BARIÁTRICA

• Indicaciones:
– Obesidad grado 2 (IMC: 35-39,9) más comorbilidad asociada en relación
con la obesidad
– Obesidad grado 3 ó 4 si:
• Fracaso de terapéutica no quirúrgica
• Ausencia de trastornos psiquiátricos y riesgo quirúrgico y anestésico
aceptable
• Complicaciones a corto plazo
– Vómitos postprandiales (la más frecuente), fístula anastomótica, caída de
pelo, esteatosis hepática
• Complicaciones a largo plazo
– Vómitos (la más frecuente), colelitiasis, anemia, úlceras, reflujo
gastroesofágico, dolor abdominal, inclusión de material protésico,
problemas nutricionales, problemas neurológicos, déficit de ácidos grasos,
inadecuada pérdida de peso
 VALORACIÓN DE LA DESNUTRICIÓN

Calórica o marasmo Proteica o Kwashiorkor Mixta

Alteraciones antropométricas Alteraciones de proteínas Ambas

plasmáticas
1. Peso: 1. Compartimento 1. Combinación de las
- % disminución del peso muscular: anteriores
previo. - Balance nitrogenado 2. Disminución de los
- % disminución del peso - Índice creatinina-altura linfocitos (indica
ideal severidad si <800)
2. Compartimento visceral:
- Velocidad de pérdida de 3. Anergia cutánea (indica
- Albúmina (vida media 20
peso severidad)
días)
- IMC<18.5 (severa si - Transferrina (10 días)
<16)
- Prealbúmina (2 días)
2. Pliegues cutáneos
- Proteína ligadora de
3. Circunferencia braquial retinol (10 horas)
 ESQUEMA DE SOPORTE NUTRICIONAL
Valoración Requerimientos
nutricional calórico-proteicos

INDICACIÓN DE
SOPORTE NUTRICIONAL

Intestino funcionante Intestino funcionante Intestino no funcionante

pero no suficiente

Deglución
Deglución
adecuada
no adecuada

Nutrición enteral Nutrición enteral

Suplementos Combinación Nutrición
completa por SNG
vía oral De NE y NP Parenteral
vía oral u ostomía