GC Cirugia

INSTITUTO HONDUREO DE SEGURIDAD SOCIAL
DIRECCIN MDICA Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
GUIAS CLINICAS DE II-III NIVEL DEL IHSS CIRUGIA
Segunda Edicin Tegucigalpa, Honduras, 2013
Gua Clnica de II-III NIVEL CIRUGIA
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INSTITUTO HONDUREO DE SEGURIDAD SOCIAL PROLOGO
Uno de los grandes objetivos que tiene el Instituto Hondureo de Seguridad Social, es garantizarles a los asegurados la asistencia mdica que les brinde mayores beneficios; esta premisa est llevando al Instituto por nuevos derroteros que le permiten avanzar y aportar en el desarrollo de Honduras. Por eso, es conveniente que los nuevos lineamientos que han resultado de esta revisin de las GUIAS CLINICAS DE ATENCION se presenten al personal mdico de la Institucin, para proporcionales informacin actualizada en medicina basada en evidencia La importancia de este documento es porque ayudara a la prescripcin racional de medicamentos; adems, es una herramienta muy completa, porque la informacin o literatura consultada son fuentes mdicas y farmacolgicas reconocidas a nivel internacional Recordamos que la aplicacin de las Guas Clnicas en todo su contexto es de cumplimiento obligatorio por lo cual esperamos el mayor apoyo en la aplicacin de las mismas
Dr. Mario Roberto Zelaya Rojas Director Ejecutivo del IHSS
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AUTORIDADES DEL INSTITUTO HONDUREO DE SEGURIDAD SOCIAL
Dr. Mario Roberto Zelaya Rojas Director Ejecutivo Dr. Hugo Antonio Rodrguez Medina Direccin Mdica y Desarrollo de los Servicios de Salud EQUIPO TECNICO UNIDAD DE FARMACOTERAPIA DE LA DIRECCIN MDICA Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD. Dr. Pedro Portillo, Coordinador de la Unidad de Farmacoterapia Dra. Fanny Carrasco, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia Dr. Javier Molina, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia. Dr. lvaro Paz, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia. Dra. Carolina Lazo, Coordinadora Nacional salud Oral GERENTES GENERALES Y DIRECTORES MEDICOS DE LOS HOSPITALES DEL IHSS Dr. Lisandro Ponce Gerente General del Hospital De Especialidades de Tegucigalpa Abog. Dennis Gallardo Gerente General del Hospital Regional Del Norte Dr. Elio Sierra Director Medico del Hospital De Especialidades de Tegucigalpa Dr. Vicente Solorzano Director Medico del Hospital Regional Del Norte GERENTES DE UNIDADES DE GESTION HOSPITALARIA Dr. Rogelio GArcia Gerente De Docencia E Investigacin Dra. Marlin Erazo Coordinadora del Programa de Calidad. Dr. Randolfo Ramirez Gerente Unidad de Medicina Interna, Hospital de Especialidades. de Tegucigalpa Dr. Luis Reyes Silva Gerente Unidad de Medicina Interna, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula Dra. Claudia Cruz Gerente Unidad de Anestesiologa, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa Dr. Carlos Umaa Gerente Unidad de Anestesiologa, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula Dr. Oscar Flores Gerente Unidad de Ciruga, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa. (Ao 2010) Dra. Fanny Navas Gerente Unidad de Ciruga, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa. (Ao 2011) Dr. Erick Amaya Gerente Unidad de Ciruga, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula Dr. Fauricio Padilla Gerente Unidad de Ginecologa-Obstetricia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa.
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Dr. Andres Amado Ochoa Gerente Unidad de Ginecologa-Obstetricia, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula Dr. Jose Angel Guillen Gerente Unidad de Pediatra, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa. Dra. Lorena Medina Gerente Unidad de Pediatra, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula Dr. Walter Rodriguez Gerente Unidad de Ortopedia Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (ao 2010) Dr. Juan Ramon Hasbun Gerente Unidad de Ortopedia Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (ao 2011) Dr. William Castro Gerente Unidad de Ortopedia Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula Dr. Carlos Ivan Pineda Gerente Unidad de Emergencia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (2010) Dra. Teresa Reyes Gerente Unidad de Emergencia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (2011) Dr. Amilkar Mejia Gerente Unidad de Emergencia, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula Dra. Sonia Flores Gerente Medicina Fsica y Rehabilitacin del IHSS en Tegucigalpa Dra. Maria Elena Herrera Gerente Medicina Fsica y Rehabilitacin del IHSS en Tegucigalpa Dr. Angel Cruz Dermatologa Dr. Jorge Cisnero Oftalmologa Dra. Jessica Rivas Gerente Unidad de Odontologa Periferica Periferica N 1 (2010) Dra. Suyapa Bustillo Gerente Unidad de Odontologa Periferica Periferica N 1 (2011)
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INDICE
PROLOGO ................................................................................................................................................... 2 AUTORIDADES DEL IHSS ........................................................................................................................... 3 EQUIPO TECNICO QUE ELABORARON Y ACTUALIZARON ...................................................................... 3 GUIAS CLINICAS ANESTESIA .................................................................................................................... 7 ANESTESIA REGIONAL............................................................................................................................... 8 EVALUACIN EN EL PREOPERATORIO ................................................................................................... 13 PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA ANESTESIA GENERAL .............................................................. 19 PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL DOLOR PERIOPERATORIO .......................................................... 28 MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABETICO........................................................................ 34 MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE CON HIPERTENSION ARTERIAL ...................................... 37 MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL ............................................ 42 PACIENTE CON VIA AEREA DIFICIL ......................................................................................................... 46 GUIAS CLINICAS DE CIRUGIA GENERAL ................................................................................................ 52 MANEJO DE COLECISTITIS CRONICA...................................................................................................... 53 MANEJO DE ENFERMEDAD PILONIDAL ................................................................................................... 55 MANEJO DE HEMORROIDES .................................................................................................................... 56 MANEJO DE HERNIAS INGUINALES ......................................................................................................... 58 GUIA CLINICAS DE CIRUGIA-ONCOLOGICA ........................................................................................... 60 CANCER CERVICO UTERINO ................................................................................................................... 61 CANCER DE COLON ................................................................................................................................. 63 CANCER GASTRICO ................................................................................................................................. 64 CANCER DE MAMA ................................................................................................................................... 66 CANCER DE MAMA IN SITU ...................................................................................................................... 68 CANCER DE TIROIDES ............................................................................................................................. 69 GUIAS CLINICAS DE CIRUGIA PLASTICA................................................................................................ 70 GANGRENA DE FOURNIER ...................................................................................................................... 71 QUEMADURA POR ELECTRICIDAD .......................................................................................................... 73 SINDROME DELTUNEL DEL CARPO......................................................................................................... 76 ULCERAS POR DECUBITO ....................................................................................................................... 78 GUIAS CLINICAS DE CIRUGIA VASCULAR.............................................................................................. 82 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL ....................................................................................................... 83 ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA .......................................................................................... 88 INSUFICIENCIA O ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA DE EXTREMIDADES .................................................... 98 INSUFICIENCIA ARTERIAL CRNICA DE EXTREM. INF/ ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA ........ 101 INSUFICIENCIA VENOSA ........................................................................................................................ 107 VRICES ................................................................................................................................................. 114 GUIAS CLINICAS DE NEUROCIRUGIA ................................................................................................... 117 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA........................................................................................................... 118 GUIAS CLINICAS OFTALMOLOGIA ........................................................................................................ 126 CATARATA .............................................................................................................................................. 127 CHALAZIN ............................................................................................................................................. 128 CONJUNTIVITIS, ORZUELO Y BLEFARITIS............................................................................................. 130 CUERPO EXTRAO CORNEAL ............................................................................................................... 133 ERROR DE REFRACCION O AMETROPIA .............................................................................................. 135 ESTRABISMO .......................................................................................................................................... 137 GLAUCOMA CRONICO ............................................................................................................................ 139 OJO SECO ............................................................................................................................................... 142 PTERIGION.............................................................................................................................................. 144 TRAUMA OCULAR CONTUSO ................................................................................................................. 146 GUIAS CLINICAS DE ORTOPEDIA.......................................................................................................... 149 ARTRITIS SEPTICA EN PEDIATRIA ........................................................................................................ 150
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ESGUINCES DE TOBILLO ....................................................................................................................... 155 FRACTURA DE CABEZA Y CUELLO DEL RADIO ................................................................................... 163 FRACTURA DE COLLES.......................................................................................................................... 167 FRACTURAS DE LAS FALNGES ........................................................................................................... 170 FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS................................................................................................ 178 FRACTURAS DE PATELA EN EL ADULTO. ........................................................................................... 198 FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES ................................................................................................. 203 FRACTURA DEL ESCAFOIDES ............................................................................................................... 208 FRACTURAS DIAFISIARIAS DE ANTEBRAZO ........................................................................................ 212 FRACTURAS DIAFISIARIAS DE CLAVICULA .......................................................................................... 215 FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR EN ADULTOS ........................................................................... 218 FRACTURAS DIAFISARIAS DEL HUMERO .............................................................................................. 224 FRACTURA DE LA DIAFISIS DE TIBIA Y PERONE ................................................................................. 227 FRACTURAS EXPUESTAS ..................................................................................................................... 233 FRACTURAS INTERTROCANTERICAS FEMORALES ............................................................................. 240 FRACTURAS PROXIMALES DE HMERO............................................................................................... 248 HALLUX VALGUS .................................................................................................................................... 252 HOMBRO DOLOROSO ............................................................................................................................ 260 LESIONES DEL COCCIX.......................................................................................................................... 268 LUMBALGIA ............................................................................................................................................. 271 LUXOFRACTURAS DE TOBILLO ............................................................................................................. 284 MANEJO DE INESTABILIDAD ANTERIOR RECURRENTE DE HOMBRO ................................................. 292 OSTEOARTROSIS DE CADERA .............................................................................................................. 295 PIE DIABETICO........................................................................................................................................ 306 PIE EQUINO VARO ................................................................................................................................ 314 RUPTURAS DEL MSCULO SUPRAESPINOSO DEL HOMBRO .............................................................. 318 SINDROME DE HOMBRO CONGELADO ................................................................................................. 322 GUIAS CLINICAS DE UROLOGIA............................................................................................................ 326 CNCER DE PRSTATA ......................................................................................................................... 327 CNCER DE RIN ................................................................................................................................ 329 CNCER DE TESTICULO ........................................................................................................................ 331 CNCER DE VEJIGA ............................................................................................................................... 333 CISTOCELE ............................................................................................................................................. 335 ESTENOSIS DE URETRA ........................................................................................................................ 337 FISTULA VESICO VAGINAL ..................................................................................................................... 338 HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA ................................................................................................... 340 LITIASIS RENAL ...................................................................................................................................... 342 LITIASIS URETRERAL ............................................................................................................................. 344
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GUIAS CLINICAS DE ANESTESIA
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GUIA CLINICA ANESTESIA REGIONAL

I. II. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: ANESTESIA REGIONAL. DEFINICIN: La anestesia regional es el conjunto de procedimientos en los que se administran al paciente agentes anestsicos locales, junto con otras adyuvantes, en reas especficas del cuerpo para permitir la realizacin o eventos diagnsticos o teraputicos. LA ANESTESIA REGIONAL debe mantener al paciente libre de dolor durante el procedimiento que se realiza y debe permitir su recuperacin completa despus de finalizar el mismo. ANESTSICO LOCAL: frmaco que producen un bloqueo reversible de la conduccin del impulso nervioso en el lugar donde se administran: inhibiendo de forma transitoria la funcin sensitiva, motora y autnoma de las fibras nerviosas. SECUENCIA CLNICA DE LA ANESTESIA: bloqueo simptico con vasodilatacin, menor sensacin de dolor y temperatura, pedida de la propiocepcin, perdida de sensacin de tacto y presin, parlisis motora. Entre los bloqueos regionales y neuroaxiales tenemos: 1. Bloqueo subaracnoideo 2. Bloqueo peridural 3. Bloqueo intercostal para ciruga torcica 4. Bloqueo del plexo braquial permite la realizacin de la ciruga de extremidad superior. 5. Bloqueo de nervio mediano. Cubital, interdigital. 6. Bloqueo axilar 7. Bloqueo interescalenico, suproaclavicular 8. Bloqueo nervio femoral, de tobillo 9. Bloqueo citico.poplteo 10. Bloqueo paravertebrallumbar. 11. Bloqueos regionales en pediatra, como el bloqueo caudal, bloqueo de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico y bloqueo peniano. III. OBJETIVO: Brindar la normatividad tcnica y lineamientos de los procedimientos de atencin de los pacientes que requieran de los servicios de Anestesia Regional en el lHSS Bo. La Granja Evaluacin preanestsica Es mandatoria en todo paciente. En ella el mdico anestesilogo debe establecer el estado clnico del paciente, su estada fsica segn la clasificacin del estada fsica de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y las pautas de manejo que considere pertinentes. Se realizara previo al da de la ciruga para procedimientos quirrgicos altamente invasivos. Para procedimientos quirrgicos poco invasivos la revisin y la evaluacin del historial mdico puede ser hecho el mismo da o el da previo de la ciruga. Los pacientes con enfermedades crnicas debern estar estables para la administracin de la anestesia determinndose la estabilidad o no por mero juicio clnico. CONSULTA PREANESTSICA Antecedentes. incluyendo los antecedentes de anestesias previas. Estada clnica, revisin de exmenes clnicos conceptos de otros especialistas ASA. Si se considera necesario, se pedirn nuevos exmenes o conceptos especializados El da de la ciruga. el especialista a cargo del caso debe revisar que la informacin anterior est completa y consignada en el registro anestsico
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Se debe informar al paciente o a sus familiares sobre el riesgo del acto anestsico y se debe obtener el consentimiento informado. Indicaciones de las pruebas en pacientes asintomticos o con historia clnica medica(HC) negativa Ciruga menor Asintomticos o HC negativa Ciruga mayor Ciruga mayor Paciente < 50 aos Paciente > 50 aos Ninguno Ninguno ECG, hematocrito, BUN/creatinina, glucosa, radiografa trax, albumina.
Indicaciones actuales(2009) de exmenes en pacientes sintomticos o con historia clnica positiva Soplos nuevos Evaluacin de la funcin ventricular solo en aquellos pacientes cuya clase funcionales desconocida y adems se someten a una ciruga mayor o a algunas intermedia Segn las guas de la AHA/ACC Ultima versin http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.107.185700
Ecocardiografia
Pruebas no invasivas de stress (ejercicio, eco-stress, o por medicina nuclear) Rx trax Glicemia Hemoglobina glicosilada BUN/creatinina Uroanlisis PT/PTT y plaquetas Hematocrito Albumina
Solo si hay sntomas, o patologa respiratoria activa Obesidad, diabetes o uso de esteroides En diabticos que sean programados para una ciruga mayor, que sea diferenciable si esta elevad, para poder mejorar el control de la glicemia Diabetes, e HC renal (+) Solo si sintomtico o reemplazos articulares Solo si sintomtico o HC (+) Solo si se espera sangrado o si hay anemia sintomtica En pacientes que se sometan a cirugas mayores, cruentas
OTROS REQUERIMIENTOS: Deben evitarse los alimentos slidos al menos 6 horas antes de la administracin de la anestesia y los lquidos claros por Io menos 4 horas. Debe evitarse en Io posible la deshidratacin. Los pacientes deben continuar tomando sus medicamentos regulares e incluyendo el da de la ciruga. EXCEPCIONES: Anticoagulantes (ASA al menos 10 das antes de la ciruga) Hipoglicemiantes orales Inhibidores de la MAO (2 semanas antes) Anticonceptivos orales litio (24 hrs antes de una ciruga mayor) Diurticos ahorradores de potasio PREMEDICACION: Debe realizarse en las salas de ciruga o en el rea de espera preoperatorio Frmacos: Lorazepan: 2 mg la noche antes de la operacin. Midazolam: 7.5-15 mg VO la noche antes de la operacin Ranitidina: 50 mg IV minutos previa ciruga
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Metoclopramida: m mg IV SO minutos previa ciruga. CONSULTA PREANESTSICA INTRAHOSPITALARIA Es la que se realiza en los pacientes hospitalizados. En ella debe establecerse el estado clnico actual. Se debe informar al paciente, si no se ha hecho previamente, sobre el riesgo del acto anestsico y se debe obtener el consentimiento informado. PREPARACIN PERIANESTESICA Antes de iniciar el acto anestsico, hacer una revisin que incluya lo siguiente: Mquina de anestesia Adecuada presin de oxgeno y de otros gases a utilizar Presencia de bala de oxgeno de emergencia Buen funcionamiento del dispositivo para administracin de oxgeno de flujo rpido (flush) Buen estado de flujmetros. vaporizadores. circuitos (sin fugas). vlvulas unidireccionales. vlvula de sobrepresin y absorbedor de C02 Buen funcionamiento del ventilador MONITOREO Bsico: monitoreo electrocardiogrfico. PANI. PACIENTE Verificar y anotar si hay cambios respecto a la evaluacin preanestsica Los exmenes clnicos requeridos Consentimiento informado Evaluacin de la cavidad oral: dificultad para la intubacin. presencia de prtesis. En pacientes con alteraciones anatmicas o fisiolgicas que dificulten el manejo convencional (va area difcil y/o anomalas) se debe contar con el equipo necesario y el personal capacitado. Va venosa/ prehidratacin: 500-1000 ml de cristaloides Tiempo de ayuno. Condiciones rigurosas de asepsia MATERIALES, MEDICAMENTOS Y EQUIPO a) Equipo bsico para el manejo de la va area. b) Medicamentos seguros a utilizar c) Succin DOCUMENTACIN DEL PROCEDIMIENTO ANESTSICO. Documentar los signos vitales. Registrar el inicio del procedimiento anestsico. Registrar el inicio del procedimiento quirrgico. Registrar las dosis de los medicamentos o agentes usados y los tiempos en que fueron administrados. Anotar la tcnica utilizada. Tipo y cantidades de lquidos intravenosos administrados, incluyendo sangre y sus derivados. Registrar las contingencias. Anotar la duracin del procedimiento quirrgico. Anotar la duracin de la anestesia. Registrar el estado del paciente al concluir la anestesia. Monitoreo Bsico Intraoperatorio Estrategias para el control del dolor postoperatorio ELECCIN DEL ANESTSICO LOCAL: La eleccin del agente y su concentracin se determinan por la duracin anticipada y el tipo de procedimiento quirrgico, as como la necesidad del balance entre el bloqueo sensitivo y motor. ANESTSICO LOCAL: Bloqueo Peridural Drogas Lidocana 2.0% Dosis (mg, dosis total) 150-500
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Mepivacana 3.0% Bupivacana 0.5% 150-500 31.5-225
BLOQUEO SUBARACNOIDEO Drogas (hiperbaras) lidocana 2.0% Mepivacana 3.0% Bupivacana 0.5% Dosis (mg. dosis total) 30-100 40-80 15-20
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COADYUVANTES: Bicarbonato de Sodio Adrenalina (bao) Fentanilo 0.005-0.01 mg/kg Morfina 0.1-0.3 mg/kg POSICIN DEL PACIENTE: Decbito lateral izquierdo o derecho Sentado BLOQUEO SUBARACNOIDEO: Agujas: Quincke, Whitacre y Sprotte Calibres: 22-28 G Volumen: 3 ml (mximo 4-5 mI) BLOQUEO PERIDURAL: Agujas: Tuohy, CrawFord Calibre: 16 o 18 G Volumen: 20 ml (hasta 30 mI) Tcnica de administracin: Perdida de la resistencia. Gota de Gutierrez CUIDADO PERIANESTSICO Durante el acto anestsico se debe evaluar permanentemente la oxigenacin, la ventilacin y la circulacin del paciente
OXIGENACIN: Debe medirse la saturacin del oxgeno en sangre mediante un oxmetro de pulso VENTILACIN: Se debe evaluar permanentemente la ventilacin mediante signos clnicos CIRCULACIN El paciente debe tener monitoreo electrocardiogrfico permanentemente Se deben hacer tomas de tensin arterial y frecuencia cardiaca cada 3 minutos durante los primeros 30 minutos y luego cada 5 minutos. Cuando lo considere necesario, el anestesilogo recurrir a la palpacin del pulso o a la auscultacin de los ruidos cardiacos COMPLICACIONES AGUDAS: Hipotensin arterial: Tx: efedrina bolos de 2.5-20 mg (100-200 mcg/kg), no exceder 25- 50mg en 24 hrs Bradicardia: Tx: atropina 0.1 mg/kg Nauseas y vmitos: pueden ser ocasionados por hipotensin arterial. ver tx. Bloqueo espinal total: con disnea o apnea. Tx: ventilacin asistida con mascarilla facial o intubacin endotraqueal, lquidos IV, soporte inotrpico de ser necesario.
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Inyeccin intravascular CUIDADO POSTANESTESICo: SOBRE LA ENTREGA. Se debe informar a la enfermera receptora del paciente los siguientes datos: Nivel del Bloqueo Numero de Aguja Utilizada Tipo de Aguja Utilizada Numero de Intentos realizados Complicaciones por tcnica empleada Reportar colocacin de catter y medicamentos a pasar DEL MONITOREO Se deber vigilar Io siguiente cada 15 minutos durante la primera hora y luego cada 30 min hasta el alta (aproximadamente 4 hrs) o hasta movilizacin adecuada de extremidades inferiores: Presin Arterial Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Saturacin de Oxgeno Diuresis Escala de Bromage Nivel de Sedacin (si Io hay) con escala de Ramsay DE LA POSICION ADECUADA DEL PACIENTE POS BLOQUEO NEURAXIAL Se debern seguir los siguientes criterios: En pacientes geritricos en los que se utiliz aguja #22 o jvenes con aguja #25 o mayor en cuya tcnica no se realiz ms de un intento y no hubo trauma de dura en caso de bloqueo epidural. podr colocrsele en ligero semifowler o proveer de almohadas para un mejor confort. En pacientes jvenes en los que se utiliz aguja #22. trauma a duramadre en caso de bloqueo epidural o se realiz ms de tres intentos con agujas de pequeo calibre se debern mantener con reposo absoluto por 24 hrs. CRITERIOS DE ALTA DEL PACIENTE POS BLOQUEO NEURAXIAL Conciencia. El paciente se encuentra vigil o abre los ojos al estmulo verbal o tctil. En caso de sedacin durante el transoperatorio o que haya ocurrido un bloqueo espinal total posterior a su respectivo manejo. Ventilacin y oxigenacin. El paciente ventila espontneamente sin dificultad. la saturacin de oxgeno es similar a su condicin basal o requiere oxgeno suplementario en concentraciones bajas. Circulacin. El pulso y la presin arterial se encuentran en rango de 20% de su condicin basal. No hay evidencias de arritmias. Temperatura. la temperatura central es mayor a 35.5 C o inferior a 38 C. Deber movilizar completamente las extremidades inferiores. Ausencia de parestesias. paresias y/o dolor intenso a nivel de columna lumbar. En caso de haberse utilizado opioides para el bloqueo en especial morfina. deber tener una diuresis adecuada (0.5-1.0 ml/kg/hr). EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA. Revisin 2011 por Dra. Claudia Cruz Canales Colaboracin Dra. Ana Isabel Ramos. BIBLIOGRAFA Norma Tcnica de Anestesia. Analgesia y Reanimacin para las Instituciones Pblicas y Privadas del Sector Salud N T N MINSA / DGSP V.0I2004 Rev. Col. Anest. agosto-octubre 2009. Vol. 37- No. 3: 235-253 Normas mnimas 2009 para el ejercicio de la anestesiologa en Colombia Comit de Seguridad Pedro Ibarra MD. Bernardo Robledo MD. Manuel Galindo MD. Claudia Nio MD. David Rincn MD NORMA OFICIAL MEXICANA NUM-170-SSAI-1998. PARA LA PRACTICA DE ANESTESIOLOGA. JOSE IGNACIO CAMPILLO GARCIA Subsecretario de Regulacin y Fomento Sanitario y Presidente del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Regulacin y Fomento Sanitario
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I.
IV. 1. 2. 3.
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GUIA CLINICA EVALUACIN EN EL PREOPERATORIO

I. II. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: DEFINICION La evaluacin preoperatoria se define como un proceso de evaluacin clnica que precede a la administracin de la anestesia para ciruga y procedimientos no quirrgicos. La evaluacin preoperatorio es responsabilidad del anestesilogo. OBJETIVOS Evaluar la evidencia disponible pertinente a los beneficios de la evaluacin preoperatoria. Ofrecer una gua de conducta para la evaluacin preoperatoria por los anestesilogos. Estimular la investigacin de estrategias que aumenten los beneficios de la evaluacin preanestesia. PRINCIPIOS Esta Gua Clnica no toca el tema de la seleccin de la tcnica anestsica ni de la evaluacin preanestesia de los paciente que necesitan ciruga de emergencia Al interpretarse en forma amplia, la valoracin preoperativa del paciente debe basarse en el beneficio de la ciruga del paciente. El medico que refiere el paciente a ciruga deber tomar parte tambin en la evaluacin. La evaluacin del riesgo quirrgico es solo una pequea parte de la evaluacin peri operativa total. La tarea del medico tratante o el que refiere consiste en: o Evaluar individualmente lo apropiado de la ciruga propuesta. o Anticipar las posibles dificultades durante el periodo de recuperacin. o Llevar a cabo el panel de investigaciones preoperativas. o Informar al paciente acerca de la comorbilidad del paciente sobre todo las que puedan afectar el resultado de la ciruga. o Tratar y monitorear en forma optima las enfermedades crnicas si la ciruga se pospone. TIEMPO PARA LA EVALUACION PREOPERATORIA La evaluacin preanestesia se realizara previo al da de la ciruga para procedimientos quirrgicos altamente invasivos. Para procedimientos quirrgicos poco invasivos la revisin y la evaluacin del historial medico puede ser hecho el mismo da o el da previo a la ciruga. EVALUACION DEL RIESGO QUIRURGICO La herramienta mas utilizada para la clasificacin de los pacientes es la Clasificacin de Estado Fsico de la Sociedad Americana de Anestesiologa. (ASA). Un paciente sano normal, edad menor de 65 aos o edad mayor de 12 meses. Un paciente mayor de 65 aos o con una enfermedad sistmica controlada (eje. Hipertensin controlada sin complicaciones). Un paciente con enfermedad sistmica no controlada que no representa una amenaza para la vida (eje. Diabetes tipo I con hipertensin). Un paciente con enfermedad sistmica incapacitante que es una amenaza constante para la vida (eje Diabetes no controlada o angina de pecho inestable). Un paciente moribundo en el cual no se espera que sobreviva mas de 24 horas sin ciruga. PREPARACION PARA LA CIRUGIA El equipo quirrgico y el medico tratante debern estar en acuerdo en las investigaciones bsicas que se deben de llevar acabo en la consulta externa. Esto con el objetivo de minimizar el nmero de das de hospitalizacin previa y la espera de la ciruga. Antes de sugerir la ciruga al paciente, el medico tratante deber considerar la disponibilidad de la ciruga en particular y sus riesgos. Cualquier problema anticipado durante la recuperacin deber ser resuelto. Si la lista de espera es muy larga, el medico tratante deber monitorear la condicin del paciente en relacin a los cambios que pudieran incrementar el riesgo operativo eje. o AIT o ECV o Empeoramiento de la angina de pecho, infarto del miocardio o exacerbacin de la insuficiencia cardiaca. o Diabetes descontrolada o aparicin de complicaciones. o Empeoramiento del EPOC. Aun una infeccin del tracto respiratorio superior es una indicacin para posponer una ciruga electiva.
III. IV.
V.
VI. 1. 2. 3. 4. 5. VII.
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VIII. INVESTIGACIN DE LABORATORIO PREOPERATIVA Generalmente se acepta que los resultados de exmenes que se realizaron en los 6 meses previos a la ciruga son aceptables sino han habido cambios substanciales en la historia clnica del paciente. Se necesitan resultados de exmenes mas recientes cuando la historia clnica ha cambiado o cuando los resultados de los exmenes jugaran un rol importante en la seleccin de la tcnica anestsica a utilizar (eje. Anestesia regional en el contexto de terapia de Anticoagulacin) El tradicional tamizaje extensivo preoperatorio se esta eliminando sin comprometer la seguridad del paciente. Los exmenes preanestesia especficos son aquellos que se ordenaran en base a la revisin del expediente, entrevista y examen fsico con el paciente de acuerdo a la tabla siguiente:
Exmenes a seleccionar acorde a las caractersticas del paciente Examen Caractersticas del paciente Edad avanzada(Mujeres mayor de 55 aos y hombres mayor de 45 aos) Enfermedad Cardiocirculatoria Enfermedad Respiratoria Compromiso Cardiovascular EPOC Infeccin reciente del tracto respiratorio Enfermedad cardiaca Fumadores EPOC Enfermedad reactiva de la va area Escoliosis Edad avanzada Anemia Desordenes de sangrado Otros desordenes hematolgicos Trastornos de sangrado Disfuncin renal Disfuncin heptica Uso de anticoagulantes Desordenes endocrinos Disfuncin renal Medicamentos (diurticos etc.) Historia de embarazo poco clara Historia sugestiva de embarazo actual
ECG Prueba de esfuerzo Radiografa de trax
Pruebas de funcin pulmonar
Hemoglobina/hematocrito
Pruebas de coagulacin
Qumica sangunea (Na, K, Cl, glucosa) Prueba de embarazo
La mayora de las investigaciones bsicas pueden ser ordenadas por el medico tratante. Las siguientes sugerencias se hacen para ciruga ambulatoria: o Anestesia Local: no se necesitan investigaciones o Un paciente sano con edad menor de 50 aos (ASA 1): Ninguna investigacin de rutina (Considerar Hb para mujeres y ECG para hombres.) o o o o Un paciente sano con edad mayor de 50 aos (ASA 1) Hemograma, ECG; si es mayor de 60 aos: rayos-x de trax. Un paciente con enfermedad cardiovascular, pulmonar, diabetes o nefropatia : Hemograma, electrolitos, ECG, rayos-x de trax, creatinina, glucosa sangunea. Un paciente diabtico: En adicin a lo anterior, glucosa sangunea en ayunas la maana del procedimiento Pacientes con terapia de anticoagulacion:
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INR (tambin en la maana de la ciruga). IX.
RESPONSABILIDADES DEL MEDICO TRATANTE Y DEL ESPECIALISTA El medico tratante deber informar al equipo quirrgico acerca de: o El diagnostico de la enfermedad en cuestin, su severidad y la urgencia de ser operado. o La capacidad de cooperacin del paciente especialmente durante el periodo de recuperacin. o Posible demencia y otros factores que afecten la decisin de operar y que pueden ser obviadas en las investigaciones hospitalarias. o Otras condiciones serias coexistentes, cambios recientes en el estado de salud en particular, tanto como los ltimos hallazgos laboratorios. Un especialista en Medicina Interna deber prescribir las medicaciones pre y post operatorias en los pacientes con enfermedades severas. Un Anestesiologo deber evaluar el riesgo asociado con los anestsicos y es responsable por la medicacin durante la anestesia. Un Cirujano tomara la decisin final de operar o no al paciente y decidir si un paciente es elegible o no para ciruga ambulatoria, para lo cual toda la informacin necesaria deber estar a su disposicin. RIESGO DE ENFERMEDADES COEXISTENTES COMUNES EN CIRUGIA

X.
A. Enfermedad Arterial Coronaria. La enfermedad por si sola mas importante con relacin al riesgo operativo. La estimacin preliminar de la
tolerancia al ejercicio puede juzgarse de la historia clnica. Deber estimarse tambin la clasificacin del paciente de acuerdo a la NYHA (I-IV). El riesgo de complicaciones cardiacas es bajo en las clases III. En la prctica estos significa que el paciente es capaz de subir un tramo de escaleras, cargar una bolsa de compras pequea, sin presentar sntomas cardiacos. El Riesgo Quirrgico esta aumentado significativamente si: o Han pasado menos de 6 semanas desde un infarto del miocardio, angioplastia o injerto de by-pass coronario. o El paciente tiene poca tolerancia al ejercicio o falla cardiaca despus de un infarto al miocardio. o El paciente tiene angina de pecho severa o instable o diagnosticada hace muy poco. o Solo cirugas de urgencia se llevan a cabo usualmente en estos pacientes. El Riesgo Quirrgico esta aumentado ligeramente si: o Han pasado tres meses desde un infarto del miocardio, y el paciente tiene buena tolerancia al ejercicio. La diabetes incrementa el riesgo. o El paciente tiene angina de pecho estable con Buena tolerancia al ejercicio. La proteccin con beta bloqueadores es importante en los pacientes enfermedad cardiaca coronaria que van a ciruga. Si no existen contraindicaciones deber administrarse un beta bloqueador antes durante y hasta 2 semanas despus de la ciruga. Esto reducir considerablemente la incidencia de eventos cardiacos severos.
B. Insuficiencia Cardiaca La insuficiencia cardiaca descompensada aumentara el riesgo quirrgico significativamente, y solo cirugas de
urgencia debern realizarse en estos pacientes. La Insuficiencia cardiaca compensada (con historia de descompensaciones) aumenta el riesgo moderadamente.
C. Enfermedad Valvular Cardiaca La estenosis aortica sintomtica representa un alto riesgo en lo que respecta a cirugas no cardiacas. Idealmente
estos pacientes deberan ser remitidos para ciruga cardiaca. La enfermedad valvular asintomtica no contraindica la ciruga sij embargo se debe prescribir profilaxis contra la endocarditis. La prtesis de la vlvula Mitral es causa de trombosis la anticoagulacion no debe ser detenida, ni temporalmente a menos que las indicaciones sean vitales. La anticoagulacion se lleva a cabo con heparina durante la fase quirrgica.
D. Arritmias
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En la mayora de los casos la arritmia solo requiere intensificar su monitoreo pero no es una contraindicacin para ciruga. La fibrilacin auricular aguda debe ser tratada antes de la ciruga.
E. Terapia de Anticoagulacin El medico tratante deber tomar la decisin con respecto a la importancia de la anticoagulacion. La terapia de Anticoagulacin en los pacientes con prtesis valvulares no debe ser discontinuada a menos que
este absolutamente indicado. La anticoagulacin puede ser frecuentemente reducida (INR 1.5) o puede ser temporalmente discontinuada por unos pocos das (fibrilacin auricular crnica, Ataques isqumicos transitorios).
F. Hipertensin Arterial La hipertensin controlada sin complicaciones no incrementa significativamente el riesgo quirrgico. La
medicacin debe continuarse hasta el da de la ciruga La hipertensin complicada frecuentemente es asociada con funcin renal disminuida y diabetes tipo II.
G.
Diabetes Mellitus La Metformina debe descontinuarse unos pocos das antes de la ciruga. La prevencin de la hiperglicemia es muy importante para prevenir las complicaciones e infecciones. La recuperacin puede complicarse con reduccin de la funcin renal, predisposicin a infecciones y cicatrizacin de heridas retrasada. Las investigaciones de rutina incluirn: o Glucosa sangunea tanto el da previo de la ciruga como la maana del procedimiento, HBA1C y creatinina o ECG y rayos-x, si se considera necesario.
H. Obesidad Existen cambios patolgicos en casi todos los rganos vitales despus de aumentar de peso mas de 20% de lo
normal (BMI > 30). Los pacientes obesos tienen aumentado el riesgo quirrgico, postoperatorio, morbilidad y mortalidad. Pacientes con obesidad mrbida (BMI > 35) no son buenos candidatos para ciruga ambulatoria bajo anestesia general. El riesgo quirrgico se incrementa a expensas de problemas circulatorios y respiratorios. La funcin pulmonar en los pacientes obesos esta disminuida debido a los movimientos reducidos del diafragma. Si se planifica una ciruga en un paciente obeso, particularmente abdominal o torcica, las siguientes investigaciones son necesarias siempre: o Rayos X de trax o ECG o Espirometra y anlisis de gases sanguneos. Enfermedades Respiratorias Las infecciones respiratorias virales agudas del tracto respiratorio superior usualmente son causa para posponer la ciruga, excepto en los casos de urgencia. La enfermedad pulmonar crnica debe tratarse en forma ptima. La obstruccin pulmonar en el EPOC y el asma no debe de encontrarse peor que lo usual en el paciente, no deben tener estos pacientes infecciones bacterianas que requieran tratamiento. Dejar de fumar 1-2 meses antes de la ciruga es importante. Si el FEV1 es menor de 50% de lo normal, la ciruga del abdomen superior tiene un riego quirrgico mucho mayor que la ciruga ortopdica o ginecolgica La espirometra es usada para evaluar el riesgo de problemas respiratorios y esta indicado para pacientes con asma o EPOC as como fumadores intensos si en ellos se planifica una ciruga de abdomen superior. Enfermedades Neurolgicas. Ictus recientes y Ataques Isqumicos Transitorios recientes usualmente son causa para posponer la ciruga electiva por 3 meses. Pacientes con Cataratas Cataratas son operadas usualmente bajo anestesia local Anestesia General se requiere para pacientes inquietos, no-cooperativos y en aquellos con marcado temblor. Despus de la ciruga se le debe permitir al paciente movilizarse inmediatamente.
XI.
XII.
XIII.
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Los Pacientes con cataratas frecuentemente presentan enfermedades concomitantes. La tolerancia al ejercicio no es importante. La tos crnica o aguda por cualquier razn puede ser problemtica para la ciruga de cataratas. Pacientes con ortopnea no son apropiados para ciruga de cataratas. Deber de obtenerse una buena historia farmacolgica SELECCIN DE PACIENTES PARA CIRUGIA AMBULATORIA La mayora de las decisiones con respecto a la elegibilidad de un paciente para ciruga son tomadas pro el cirujano en la entrevista preoperatorio. La entrevista preoperatorio con el anestesista no es una prctica de rutina. No todos los pacientes son necesariamente entrevistados antes del procedimiento, en este caso el cirujano deber estar seguro de disponer de todos los datos necesarios en expediente clnico para decidir si el paciente es apropiado para ciruga ambulatoria. El expediente deber incluir : o Una lista de enfermedades que pueden aumentar el riesgo quirrgico y su severidad en el paciente. o Medicaciones administradas y su necesidad (warfarina) o Exmenes de laboratorio y radiografas. o Situacin en casa. Y si hay un adulto que llevara el paciente a casa cuidara de el y permanecer por la noche. La ciruga ambulatoria no es apropiada para: o Ciruga abdominal (excepto ciruga laparoscpica) o Pacientes ASA 3 o ASA 4 inestables (estables podra ser apropiado) o Obesidad mrbida (BMI > 35) o Obesidad moderada combinada con una enfermedad sistmica o Alcoholismo y abuso de drogas o Problemas sociales, un paciente que no entiende bien las instrucciones o no tiene una persona que lo apoye en casa. MTODOS DIAGNSTICOS La realizacin rutinaria de radiografa de trax, ECG, hemoglobina, estudios de homeostasis, qumica sangunea y examen de orina en individuos aparentemente sanos conlleva solo un pequeo o ningn beneficio. A esta conclusin se llego en un meta-anlisis despus de una revisin sistemtica de 28 estudios de rayos x de trax, 16 estudios de electrocardiografa, 23 estudios de hemoglobina, 23 estudios de homeostasis, 8 estudios pruebas de bioqumica preoperatorio, y 11 estudios en pruebas de orina se encontraron los siguientes resultados: Se reportan hallazgos anormales en las rayos x de rutina preoperatorio en 2.5 - 37% de casos, y estos llevan a un cambio en el manejo solo en 0 - 2.1% de casos. La evidencia sugiere que la radiografa preoperatoria ser de valor en menos de 9% de los casos. Los hallazgos Ecocardiograficos son anormales en 4.6 - 31.7% de los casos y llevan a un cambio en el manejo en 0 - 2.2% de casos. No hay evidencia que apoye el valor de un ECG preoperatorio como regla. Los niveles de Hemoglobina pueden ser menores de 10.0 10.5 mg/dl en hasta 5% de los pacientes, pero muy raramente son menores de 9.0 mg/dl. La hemoglobina de rutina llevar a un cambio en el manejo en 0.1 - 2.7% de los pacientes. Las Anormalidades en el tiempo de sangrado, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial se observan hasta en 3.8%, 4.8% y 15.6% de los pacientes respectivamente. El resultado de estas pruebas rara vez lleva a un cambio en el manejo. Niveles anormales de sodio o potasio se observan hasta en 1.4% de pacientes, creatinina anormal en hasta 2.5% de pacientes, y niveles anormal de glucosa en 5.2% de pacientes. Los resultados rara vez llevan a un cambio en el manejo. El nico hallazgo en el examen de orina que lleva a un cambio en el manejo es la presencia de glbulos blancos en orina. Comentario: Es posible que los exmenes de rutina puedan ser beneficiosos en pacientes en un determinado grupo de edad pero no hay evidencia a favor o en contra de dicha posibilidad EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA. Dra. Claudia Cruz Canales Con la colaboracin Dra. Ana Isabel Ramos. Fecha de Elaboracin: Agosto 2007 y Revisin 2011
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XVII. BIBLIOGRAFA Preanesthesia Evaluation Anesthesiology 2002; 96:48596
1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation Practice Advisory for 2. Markku Ellonen Preoperative assessment EBM Guidelines 21.April 2006. Article ID: ebm00344 (017.030) 3. Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review of evidence. Health Technol
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7. ACS Surgery: Principles & Practice Perioperative Considerations for Anestesia ACS Surgery. 2005; 2005
WebMD Inc.
8. Saifee Rashiq Anesthesia, General Emergency Medicine from Web MD, may 04 2007.
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PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA ANESTESIA GENERAL

II. DEFINICIONES: A. Sedacin Mnima: es un estado inducido farmacologicamente durante el cual el paciente responde normalmente a las rdenes verbales. Aunque la funcin cognitiva y la coordinacin pueden estar disminuidas, las funciones cardiovasculares y ventilatorias no estn afectadas. B. Sedacin/Analgesia Moderada: (Sedacin Conciente) es una depresin del estado de conciencia inducida farmacologicamente durante la cual los pacientes responden acertadamente a las rdenes verbales, ya sea solo o acompaado por una ligera estimulacin tctil. No se requieren intervenciones para mantener la va area del paciente, la ventilacin espontnea es adecuada. La funcin cardiovascular usualmente se mantiene. C. Sedacin/Analgesia Profunda: es una depresin de la conciencia inducida farmacologicamente durante la cual los pacientes no pueden ser fcilmente despertados pero responden acertadamente a los estmulos dolorosos. La habilidad de mantener la funcin ventilatoria puede estar disminuida, los pacientes pueden necesitar asistencia para mantener la va area permeable y la ventilacin espontnea puede ser inadecuada. La funcin Cardiovascular es usualmente mantenida. D. Anestesia General: Es la perdida de conciencia inducida farmacologicamente durante la cual el paciente no puede ser despertado, aun con estmulos dolorosos. La habilidad de mantener independientemente la ventilacin esta frecuentemente disminuida. Los pacientes frecuentemente requieren asistencia para mantener la va area permeable y se requiere presin de ventilacin positiva a causa de la depresin de la respiracin espontnea o la depresin de la funcin neuromuscular. La funcin cardiovascular puede estar disminuida. DEFINICION DE ANESTESIA GENERAL Y NIVELES DE SEDACION/ANESTESIA (Aprobado por la ASA House of Delegates en octubre 13, 1999, y revisado en octubre 27, 2004) Sedacin Mnima (Ansiolisis) Sedacin Moderada/analgesia (Sedacin Conciente) Respuesta dirigida estmulos verbales tctiles No se intervencin a o Sedacin Profunda/Analgesia Anestesia general
Respuesta
Respuesta normal a estmulos verbales
Respuesta dirigida leve a la estimulacin dolorosa Puede ser requerida intervencin
No puede ser despertada aun con estmulos dolorosos Frecuentemente se requiere intervencin
Va Area
No se afecta
requiere
Ventilacin Espontnea
No se afecta
Adecuada
Puede inadecuada
ser
Frecuentemente inadecuada
Funcin cardiovascular
No se afecta
No se afecta
No se afecta
Puede afectada
estar
III.
OBJETIVOS DE LA ANESTESIA GENERAL Anestesia (Prdida de conciencia de los eventos que lo rodean) Acinesia (Mantener al paciente inmvil para la ciruga)
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IV. Relajacin Muscular (Para permitir el acceso a travs de los msculos a los huesos y las cavidades corporales) Control autonmico (Para prevenir los cambios bruscos en la hemodinamia) VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA ANESTESIA GENERAL VENTAJAS No hace demandas sicolgicas a el paciente. Permite completa inmovilidad durante prolongados periodos de tiempo Facilita completo control sobre la va area, respiracin y circulacin Permite al cirujano acceder a reas del cuerpo ampliamente separadas del cuerpo al mismo tiempo. Puede utilizarse en los casos de alergia a los anestsicos locales. Puede administrarse sin mover al paciente de la posicin supina. Puede adaptarse fcilmente en procedimientos de duracin o extensin impredecible. Usualmente puede administrarse rpido. DESVENTAJAS Requiere la participacin de un grupo extra de proveedores de salud. Requiere maquinaria compleja y costosa. Requiere cierto grado de preparacin preoperatoria del paciente. Asociado usualmente con cierto grado de stress psicolgico. Conlleva el riesgo de complicaciones mayores incluyendo la muerte, infarto o eventos cerebro vasculares. Asociado a complicaciones menos seria como vomito, nausea, dolor faringeo, cefalea, escalofros y retorno ala funcin mental normal retrasado. Asociado con hipertermia maligna (condicin hereditaria rara asociada con la exposicin a algunos agentes anestsicos que resulta en una elevacin brusca y potencialmente letal aumento de la temperatura), acidosis metablica e hiperkalemia. MORBILIDA Y MORTALIDA ANESTESICA La mortalidad asociada a la anestesia se dice que es un poco menor de 1 en 10,000, pero este ndice incorpora tanto los pacientes de emergencia como los electivos e incluye una gran variedad de condiciones fsicas. Las complicaciones menores ocurren en rangos predecibles aun en pacientes previamente sanos. Frecuencia de los sntomas en las primeras 24 horas seguidos a la administracin de anestesia general es: Sangrados, nauseas o vmitos menos del 5% Fiebre entre 5-15% Vrtigo, cefalea, mareos, voz ronca mas del 15% Dolor faringeo en 25% Dolor incisional en el 30% FASES DE LA ANESTESIA GENERAL La prctica de una anestesia general se hace en tres fases: (Previa a la intervencin puede hacerse una preparacin del paciente o premedicacin).
V.
VI.
1. La induccin es la primera fase, en la cual se administra un inductor o hipntico, que provoca la desconexin
del individuo con el medio que le rodea.
2. En la fase de mantenimiento, que suele coincidir con la intervencin, se administran, generalmente, una serie
de frmacos hipnticos (intravenogsicos que mantienen al paciente anestesiado. Si toda la intervencin se desarrolla con frmacos intravenosos se considera que es una anestesia total intravenosa (TIVA). Si se combinan usan solamente agentes inhalados se le llama anestesia inhalada; y si se combinan los intravenosos con los inhalados, se la llama anestesia mixta.
3. La fase de despertar consiste, fundamentalmente, en la supresin de los frmacos anestsicos, recuperando la

consciencia el paciente. Esta recuperacin vara segn la eliminacin del frmaco por el paciente. VII. PREPARACIN Y PREMEDICACIN DEL PACIENTE El mtodo ms eficiente para preparar un paciente es que este sea revisado por la persona que administrar la anestesia, con suficiente antelacin al da de la ciruga. Los pacientes sin problemas concomitantes pueden necesitar poco ms que una revisin mdica rpida que brinde la oportunidad de discutir con el paciente preguntas o preocupaciones respecto a la anestesia. Los pacientes con enfermedades crnicas debern estar estables para la administracin de la anestesia, determinndose la estabilidad o no por mero juicio clnico.
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Las principales reas en las que la revisin del anestesilogo puede prevenir o predecir una complicacin mayor son: la va area, historia previa en especial previa administracin de anestesia.
A. ANTECEDENTES DE ANESTESIA PREVIA Identificar factores como vomitos prolongados postoperatorios, tiempo prolongado de recuperacion. La ms grande preocupacin es la historia de temperatura elevada durante la anestesia, o de una complicacin que pudo llevar a la muerte o la necesidad de cuidados intensivos. Cuando es alta la sospecha que una reaccin adversa sucedi en el pasado y se utilizar una tcnica anestsica similar, es importante obtenerse los archivos de la institucin donde esa reaccin adversa sucedi. B. MANEJO DE LA VIA AEREA a) Use las mediciones oro faciales para calcular el score de Mallampati, para predecir una intubacin difcil en aquellos pacientes en los que es difcil visualizar la faringe a travs de la boca abierta. b) Posibles o definitivas dificultades en el manejo de la va area: Mandbula pequea o hundida. Dientes maxilares prominentes Cuello corto Extensin limitada del cuello Denticin pobre Tumoraciones de cara, cuello, boca o faringe. Trauma facial Fijacin interdental Collar cervical duro C. OTROS REQUERIMIENTOS a) Deben evitarse los alimentos slidos al menos 6 horas antes de la induccin de la anestesia y los lquidos claros por lo menos 4 horas. b) A pesar que el ayuno previo a la ciruga es muy til, debe de evitarse en lo posible la deshidratacin que conlleva a otros riesgos. c) Con pocas excepciones los pacientes deben de continuar tomando sus medicaciones regulares hasta e incluyendo el da de la ciruga. d) Las principales excepciones incluyen: Descontinuar los anticoagulantes, incluyendo la aspirina en el tiempo apropiado para evitar el aumento en el sangrado quirrgico. Evitar los hipoglicemiantes orales el da de la ciruga y manejar la glucosa sangunea con insulina y dextrosa intravenosa. La metformina debe de ser evitada 48 horas previas al da de la ciruga pues ocasionalmente se asocia con profunda acidosis metablica irreversible bajo anestesia general. Descontinuar si es posible los inhibidores de la MAO pues interaccionan farmacologicamente con los anestsicos (2 semanas antes). Los anticonceptivos orales deben ser descontinuados almenos 4 semanas previas aun procedimiento electivo mayo o ciruga en las piernas u otra que involucre prolongada inmovilizacin. El litio debe descontinuarse 24 antes de una ciruga mayor, pero pude continuarse su administracin en cirugas menores. Diurticos ahorradores de potasio puede que se necesite omitir la dosis de la maana de la ciruga, porque puede desarrollarse hiperkalemia si hay disminucin de la perfusin renal o extenso dao tisular. Vigilar la auto administracin de medicamentos sin prescripcin. D. PREMEDICACION a) Debe realizarse en las salas de ciruga o en el area de espera preoperatorio. b) El objetivo de esta fase es que el paciente entre a la sala de operaciones en calma, con mente relajada mientras se causa la mnima interferencia con la respiracin y el estatus cardiovascular. c) Para muchos pacientes este paso ser imprctico o innecesario por la forma en que la operacin fue programada. d) El agente ms utilizado son las benzodiazepinas de corta accin LORAZEPAM Dosis: va oral 23 mg la noche antes de la operacin; y si se anticipa algn retraso en el inicio de la ciruga administrar 24 mg por la maana 12 horas antes de esta. Presentacin: LORAZEPAN 2 mg. tableta ranurada. Cantidad a prescribir: 1-2 tabletas.
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MIDAZOLAM Dosis: va oral 7.515 mg la noche antes de la operacin; y si se anticipa algn retraso en el inicio de la ciruga administrar7.5 mg por la maana 12 horas antes de esta. Presentacin: MIDAZOLAM 7.5 mg. tableta. Cantidad a prescribir: 1-2 tabletas. No se recomienda el uso rutinario de antagonistas H2 o de anticidos, nicamente usarse en casos de historia previa de reflujo gastroesofgico. Se usara RANITIDINA. Dosis: 50 mg 4560 minutos antes de la induccin de la anestesia (inyeccin intravenosa diluida en 20 mL y administrada a lo largo de 2 minutos.) Presentacin: RANITIDINA (como clorhidrato) Base 25 mg/ml solucion inyectable Amp. 2 ml Cantidad a prescribir 1 ampolla. INDUCCION Es la parte ms crtica de todo el proceso de la anestesia. Puede lograrse mediante la inyeccin intravenosa de agentes inductivos o por la respiracin lenta de gases anestsicos a travs de mascarilla nasal, o por una combinacin de ambos. La va Intravenosa es preferida a la inhalada, sobretodo en adultos debido a que evita la sensacin de claustrofobia asociada a la administracin de gases y adicionalmente se evita la irritacin de la va area. Existen varios agentes para induccin Intravenosa en la siguiente tabla se resumen sus ventajas, desventajas e indicaciones. Ventajas Inicio Rpido Corta duracin Anticonvulsivante Amnsico Disminuye PIC Inicio Rpido Corta duracin Anticonvulsivante Disminuye PIC Inicio Rpido Broncodilatacin Ligera elevacin de la Presin arterial Analgesia, amnesia Inicio Rpido Corta duracin Disminuye PIC Anticonvulsivante Poco efecto hemodinmico Amnsico Anticonvulsivante Desventaja Indicacin PIC Aumentada Trauma craneal sin trauma multisistemico Convulsiones PIC Aumentada Trauma craneal sin trauma multisistemico Convulsiones Asma Hipotensin
VIII.
Droga
Propofol
Hipotensin
Tiopental
Hipotensin Aumenta el bronco espasmo Aumenta loa presin intracraneal Aumenta las secreciones Efectos psiquitricos a corto plazo
Ketamina
Etomidato
Supresin del cortisol
Trauma Craneal Multisistmico Hipotensin Convulsiones efectos
Trauma
Midazolam
Amplio rango teraputicos
de
No se usa mas como agente de primera lnea para induccin.
Se utilizara el agente inductor que mas se adecue a la condicin del paciente. El agente ms ampliamente utilizado es el: PROPOFOL Dosis: para induccin por inyeccin intravenosa o infusin, 1.52.5 mg/kg (11.5 mg en aquellos mayores de 55 aos) a un rango de 2040 mg cada 10 segundos hasta respuesta; nios de mas de 1 mes, administrar lentamente hasta respuesta (dosis usual en nios mayores de 8 aos 2.5 mg/kg, puede necesitar mas en nios menores eje. 2.54 mg/kg). Presentacin: PROPOFOL 1% 10 mg/ml emulsin inyectable Amp. 20ml. PROPOFOL 2% 20mg/ml emulsin inyectable Fco. 50 ml. Cantidad a prescribir: segn necesidad. ETOMIDATO
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Dosis: 0.3 mg/kg/dosis via IV; repita prn Presentacion: ETOMIDATO 2mg/ml solucion inyectable Amp. 10 mL Cantidad a prescribir: segn necesidad. KETAMINA Uso en pacientes con hipotensin y junto a una benzodiazepina. Presentacin 50 mg/ml, fco 10 ml Cantidad a prescribir, lo requerido. TIOPENTAL Dosis: para induccin va inyeccin intravenosa, en adultos premedicados inicialmente 100 150 mg (reducirla en ancianos y debilitados) administrados a lo largo de 1015 segundos (mas tiempo en ancianos y debilitados), seguido por dosis similares de acuerdo a la respuesta despus de 3060 segundos; o hasta 4 mg/kg (max. 500mg); induccin en nios 27 mg/kg. Presentacin: TIOPENTAL SODICO base 500mg polvo para inyeccion Fco. Cantidad a prescribir: segn necesidad. MIDAZOLAM Dosis: va inyeccin intravenosa lenta, 150200 microgramos/kg (ancianos y debilitados 100200 microgramos/kg) dados en dosis divididas (max. 5 mg) a intervalos de 2 minutos; dosis total maxima 600 microgramos/kg; nios mayores de 7 aos 150 microgramos/kg dados en dosis divididas, maximo 5 mg a intervalos de 2 minutos (dosis total maxima 500 micrograms/kg) Presentacin: MIDAZOLAN 1mg /ml solucin inyectable, Amp. 5ml. Cantidad a prescribir: segn necesidad. Adicionalmente al agente inductor se administra un Analgsico Narctico para ayudar a prevenir respuestas reflejas indeseables que se producen con la intubacin endotraqueal y el corte de la piel. Puede utilizarse morfina, meperidina o fentanil, el ms utilizado actualmente es el FENTANILO. Dosis: para evitar dosis excesivas en pacientes obesos la dosis necesita ser calculada en base al peso corporal ideal. Via inyeccin intravenosa lenta, con respiracin espontnea, 50100 microgramos (max. 200 microgramos con supervisin de especialista), luego 50 microgramos cuando se requiera; nios 15 microgramos/kg, luego 1 microgram/kg tanto como se requiera. Presentacin: FENTANILO (como citrato) Base 0.05mg /ml solucin inyectable Fco.10 ml y ampollas de 2 ml EL SIGUIENTE PASO EN LA INDUCCIN ES ASEGURAR LA VA AREA. Indicaciones para intubacin endotraqueal: Contaminacin potencial de la va area (estomago lleno, reflujo gastroesofgico, sangrado gastrointestinal o faringeo) Ciruga que necesitara de relajacin muscular Dificultad predecible con la intubacin endotraqueal o del acceso a la va area en el caso que sea necesario (posicin lateral o prona) Ciruga de la boca o de la cara. Cuando se anticipe un procedimiento prolongado. La confirmacin sin lugar a dudas de la correcta colocacin del tubo en la traquea es clave. Nunca se puede estar seguro de su correcta colocacin solo con la condensacin en el tubo endotraqueal o la oximetria de pulso. El estndar internacional es la medicin, con detectores, del CO2 expirado a travs del tubo. USO DE RELAJANTES MUSCULARES Si la ciruga tomara lugar en el abdomen o el trax, entonces adicionalmente a el inductor y el narctico debe administrarse un relajante muscular de accin intermedia o prolongada Esto paraliza los msculos indiscriminadamente, incluyendo los msculos de la respiracin. Por lo tanto los pulmones del paciente debern estar ventilados bajo presin, necesitando un tubo endotraqueal. Podr utilizarse o un agente despolarizante (succinilcolina) o uno no despolarizante (Cis-atracurio, atracurio, pancuronio) SUCCINILCOLINA Es el frmaco preferido para la intubacin de rutina en los adultos.
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Se usar de preferencia cuando se desee un efecto ms rpido posible, sobre todo en las secuencias de induccin rpidas. Es de accin rpida (comienza a los 50 seg, y dura de 2 a 3 minutos). Eleva el potasio srico en 0,5 meq/L siendo de riesgo su administracin en quemados, traumatismos y trastornos neurolgicos. Dosis: La dosis de intubacin 1.5 mg/kg, aunque en adultos se aconseja no pasar de los 100 mg IV. Si no se pudo intubar al paciente, y se decide hacer otro intento de intubacin, la dosis es del 50% de la dosis inicial. Puede causar bradicardia en una segunda administracin, por lo que debe administrarse atropina 0.01 mg/Kg de peso previo a la administracin de la segunda dosis de succinilcolina. Presentacin: SUCCINILCOLINA O SUXAMETONIO (clorhidrato) Base 500 mg polvo para inyeccin Fco. 30 ml Cantidad a prescribir: segn necesidad. RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES Generalmente, su inicio de accin es ms lento que el producido por la succinilcolina. Son los frmacos de eleccin para el mantenimiento de la relajacin del paciente. IX. ATRACURIO Puede clasificarse como de accin corta o intermedia y es preferido sobre los de accion prolongada. Su eliminacin y metabolismo es independiente del rin o hgado. Puede producir bronco espasmo, hipotensin y taquicardia a dosis elevadas por la liberacin de histamina. La dosis de intubacin es de 0.5 mg/kg de peso, y la de mantenimiento es de 0.1 a 0.15 mg/kg de peso. Presentacin: ATRACURIO (besilato) Base 10 mg/ml solucin inyectable Amp. 2.5 ml. Cantidad a prescribir: segn necesidad. CIS-ATRACURIO Es mas potente y tiene una duracin de accin ligeramente mayor que el atracurio. No tiene los efectos de liberacin de histamina del atracurio. La dosis de intubacin es de 0.15 a 0.2 mg/kg de peso. La de mantenimiento es de 0.01 a 0.02 mg/kg de peso. Presentacin: CISATRACURIO (besilato) Base 2mg/ml solucion inyectable Amp 10ml. Y Base 5 mg/ml solucion inyectable Fco. 30 ml Cantidad a prescribir: segn necesidad. VECURONIO Tiene la duracin de accin mas larga y es frecuentemente usado en Unidad de cuidados intensivos en los pacientes bajo ventilacin mecanica a largo plazo. libera histamina minimamente, La dosis de intubacin es de 0.1 mg/kg de peso, y la de mantenimiento es de 0.015 PRESENTACION ampollas de 4 mg FASE DE MANTENIMIENTO En esta fase los frmacos que se utilizaron en la induccin empiezan a desaparecer y el paciente deber mantenerse anestesiado con un agente de mantenimiento. Puede realizarse con gases o frmacos intravenosos. Sin embargo casi siempre se utilizaran gases. Esta es la fase ms usualmente ms estable de la anestesia. Existen diversos grados de profundidad en la anestesia, estos dependen del procedimiento ha realizar. El nivel adecuado de profundidad deber planificarse con antelacin al procedimiento, adicionalmente una comunicacin adecuada con el equipo quirrgico durante el proceso facilita esta tarea para seguridad del paciente. Si no se ha empleado un relajante muscular es fcil que se presente un nivel de anestesia inadecuado, el paciente se mover, toser o la va area sufrir de espasmo si la anestesia es muy ligera. Si se ha usado un relajante muscular el anestesilogo deber estar muy atento a la ocurrencia de fenmenos autonmicos como hipertensin, taquicardia, sudoracin y dilatacin pupilar si se requiere de una anestesia profunda. La anestesia profunda excesiva esta asociada con disminucin del ritmo cardiaco, de la presin arterial y disminucin de la perfusin a los organos vitales. Adems de retraso en el despertar post anestsico del paciente. ANESTSICOS GASEOSOS
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Para prevenir la hipoxia con los anestsicos inhalados estos deben de darse con concentraciones de oxigeno mayores de 21%. A mayor ventilacin y concentracin se produce una induccin ms rpida. La eliminacin es alveolar y tambin est influda por los factores precedentes. La concentracin alveolar mnima (CAM) es aquella que evita el movimiento en el 50% de los pacientes como respuesta a un estmulo estandarizado. Dentro de esta categora el halotano es el prototipo, es el ms viejo y ms estudiado y el sevoflurano es uno de los ms nuevos, no esta exento de efectos adversos pero presenta algunas ventajas interesantes. SEVOFLURANO No produce irritacin respiratoria y se incrementa de forma rpida en el alveolo hacindole de eleccin en las inducciones por inhalacin. Altera poco la contractilidad miocrdica. No produce sndrome de robo coronario. Revierte el broncoespasmo. Permite la relajacin adecuada en nios, despus de la induccin por inhalacin, permitiendo la intubacin. Dosis: Usando un vaporizador calibrado especficamente, induccin, hasta 5% en oxigeno o oxido nitrosooxigeno; nios hasta 7%. Mantenimiento, 0.53% en oxigeno con o sin oxido nitroso. Presentacin: SEVOFLURANO 100 % v/v solucin inhalante Fco. 250 ml. DESFLURANO Uso exclusivo en tercera edad (mayores de 70 aos), obesidad mrbida, paciente nefropata, neurocirugia Vaporizadores mantenimiento preventivo y correctivo. Nuevo gas con el mas bajo coheficiente de particin sangre y gas lo que hace rpida induccin y un despertar mas rpido de todos los gases comparndolos entre si. Disminuye las resistencias vasculares y cerebrales disminuye los requerimientos cerebrales de oxigeno por lo que permite una adecuada perfusin cerebral y no hace mecanismo de robo por lo que en el caso de cerebros injuriados respeta los tejidos sanos. Anestesico ideal para los ancianos por su rpido despertar y conservacin de los reflejos de proteccin mas rpidamente que todos los gases voltiles. Dosis: usando un vaporizador el MAC es de 6.5%,su mantenimiento va en concentraciones del 2 al 8 % Presentacion frasco de 240 ml ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL: Se denomina as a la anestesia exclusivamente por medicamentos intravenosos los cuales han de combinar los pilares fundamentales de sedacin, analgesia, amnesia y relajacin. Los productos analgsicos, amnsicos y relajantes han sido descritos en esta gua anteriormente, para asegurar la correcta sedacin en el acto quirrgico se dispone de la tcnica denominada TIVA a travs del uso del Propofol al 1% jeringa prellenada mediante la computadora bomba de infusin denominada diprifusor. X. FASE DEL DESPERTAR Conforme el proceso quirrgico se acerca a su fin se empieza a planificar el despertar de la anestesia. La experiencia y la comunicacin con el cirujano permitir al anestesilogo predecir el tiempo que ser necesario para el vendaje o colocacin de yesos. En anticipacin a este momento los vapores anestsicos se han disminuido o aun apagados completamente para permitir que estos sean excretados por los pulmones. El exceso de relajacin muscular es reversado usando drogas especificas como los inhibidores de la colinesterasa Su uso consiste en la reversin del bloqueo neuromuscular no despolarizante, aumentando la cantidad de acetilcolina y restableciendo la transmisin neuromuscular al competir con los relajantes no despolarizantes. Estos frmacos tienen un efecto muscarnico, bradicardizante, que debe ser minimizado con un anticolinrgico, como la atropina (0.01 a 0.02 mg/kg peso). NEOSTIGMINA: Dosis de reversin: 0.035 a 0.07 mg/kg peso, con dosis mxima de hasta 5 mg. Presentacin: NEOSTIGMINA (metilsulfato) Base 0.5 mg solucin inyectable Amp. Cantidad a prescribir: segn necesidad. ANTICOLINERGICOS. La ATROPNA es el anticolinrgico ms eficaz en el tratamiento de las bradiarritmias. Se administra con el propofol y en anestesia regional. ATROPINA
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Su dosis es de 0.01 a 0.02 mg/kg de peso. Presentacin: ATROPINA (sulfato) Base 1mg/ml solucin inyectable Amp. 1 ml. Cantidad a prescribir: segn necesidad. NALOXONA: Opioide antagonista. Dosis de reversin: 0.01 a 0.04 mg/kg peso, con dosis mxima de hasta 4 mg. Presentacin: NALOXONA 0.4 mg solucin inyectable Amp. Cantidad a prescribir: segn necesidad. FLUMAZENIL: Benzodiazepina antagonista. Dosis de reversin: 0.1 a 0.2 mg, con dosis mxima de hasta 1 mg. Presentacin: FLUMAZENIL 0.1 mg/ml solucin inyectable Amp de 5ml. Cantidad a prescribir: segn necesidad Si se ha usado un ventilador, el paciente se restaura la ventilacin espontnea del paciente, conforme los agentes anestsicos se disipan el paciente recobra la conciencia. El despertar no es sinnimo de retirar el tubo endotraqueal esto solo debe hacerse cuando el paciente ha recobrado suficiente control de su reflejo ventilatorio. XI. CUIDADOS POSTANESTSICOS Despus de una anestesia general se debe llevar al paciente a una Unidad de cuidados postanestsicos para observarle. Admisin al rea de cuidados postanestesicos es apropiada para los pacientes con signos vitales estables en quienes el dolor se controlo adecuadamente en el despertar. Pacientes que requieren soporte hemodinmico o respiratorio pueden ser admitidos en el rea de cuidados postoperatorios si se espera una rpida mejora y si hay monitoreo apropiado y personal disponible. En los pacientes hemodinamicamente inestables, los que necesitan prolongado soporte ventilatorio o que presentan una condicin basal pobre deben de ser trasladados a la unidad de cuidados intensivos. Si el paciente requiri intubacin y si la ventilacin se juzg adecuada, se debe retirar el tubo endotraqueal antes de transportar al paciente. La causa ms frecuente de despertar tardo es la anestesia residual, la administracin de sedantes y los efectos de agentes anestsicos. Se debe controlar el dolor administrando analgsicos Ver Gua Clnica del manejo del Dolor Post Operatorio Si no se consigue un control adecuado, el paciente deber ser observado ms tiempo o ser derivado a una unidad de cuidados intensivos. Durante la recuperacin de rutina se produce, con cierta frecuencia, agitacin, nuseas y vmitos y estremecimientos. COMPLICACIONES POSIBLES El periodo postoperatorio inmediato se caracteriza por una incidencia elevada de complicaciones que ponen en peligro la vida. Las complicaciones postanestsicas ms frecuentes suelen ser las respiratorias, seguidas por obstruccin de las vas areas, hipoventilacin, hipoxemia, circulatorias, hipotensin (hipovolemia), hipertermia, arritmia. HIPETERMIA MALIGNA La Hipertermia maligna es una rara pero potencialmente fatal condicin gentica caracterizada por una reaccin hipermetablica en individuos susceptibles que se presenta despus de la administracin de anestsicos voltiles o relajantes musculares despolarizantes. Al hacer el diagnostico de hipertermia maligna es importante considerar otras posibles causas de elevacin de la temperatura. Anestesia inadecuada. Problemas del equipo (uso inadecuado o incorrecto de calefaccin, ventiladores o circuitos de respiracin) Respuesta local o sistmica inflamatoria, relacionada o no con infeccin. Reacciones transfucionales. Endocrinopatia hipermetabolica. Catstrofes neurolgicas (hemorragia intracraneal) Reaccin a, o abuso de drogas.
XII.
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La terapia consiste de: Descontinuar todos los medicamentos desencadenantes Enfriamiento agresivo DANTROLENO o Dosis: Va inyeccin intravenosa rpida 1 mg/kg, se repite la dosis segn se requiera hasta una dosis acumulativa maxima de 10 mg/kg o Presentacin: DANTROLENE (como sal sdica) Base 20 mg polvo para inyeccin + Manitol 3 g, Fco. 70ml o Cantidad a prescribir: segn necesidad. XIII. Oxigeno al 100% Tratar la acidosis, la hiperkalemia y las disritmias rpidamente. Mantener la diuresis adecuada es de gran importancia la cual es facilitada por el manitol que acompaa a la presentacin farmacolgica. Cuando el paciente esta estable y el procedimiento quirrgico completo se enva el paciente a UCI donde se continuara su monitoreo. EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA. Dra. Claudia Cruz Canales Fecha de Elaboracin: Agosto 2007 y Revisin Noviembre 2007 Revision Dr. Carlos Umana julio 2011
XIV. 1.
BIBLIOGRAFIA American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting Anesthesiology:Volume 90(3)March 1999pp 896-905. 2. Edmond I. Eger, II, M.D. Characteristics of Anesthetic Agents Used for Induction and Maintenance of General Anesthesia Am J Health-Syst Pharm 61(20):S3-10, 2004. 3. ACS Surgery: Principles & Practice Perioperative Considerations for Anestesia ACS Surgery. 2005; 2005 WebMD Inc. 4. Keith A Lafferty, MD Rapid Sequence Induction Emedicine from Web MD. June 13 2006. 5. Saifee Rashiq Anesthesia, General Emergency Medicine from Web MD, may 04 2007. 6. British National Formulary Atropine, Neostigmine, Sevoflurane, Atracurio, Cisatracurio, Pancuronium, Succinilcholina, Midazolam, Fentanil, Et onamide, Propofol, thiopental, Lorazepam BNF Publishing group 53 edition 2007. 7. Clinical Pharmacology Atropine, Neostigmine, Sevoflurane, Atracurio, Cisatracurio, Pancuronium, Succinilcholina, Midazolam, Fentanil, Etonamide, Propofol, thiopental, Lorazepa m Clinical Pharmacology 2007. 8. Edmond I. Eger, II, M.D Characteristics of Anesthetic Agents Used for Induction and Maintenance of General Anesthesia Am J Health-Syst Pharm 61(20):S3-10, 2004. 9. Editors Preoperative assessment EBM Guidelines 21.4.2006. 10. Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review of evidence. Health Technol Assess 1997;1:1-63 [DARE-11998008286] 11. ASA House of Delegates Continuum of depth of sedation definition of general anesthesia and levels of sedation/analgesia Am J Anesthesiology House of Delegates on October 13, 1999, and amended on October 27, 2004
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PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL DOLOR PERIOPERATORIO

I. DEFINICIN Dolor agudo durante el periodo perioperatorio se define como la presencia de dolor en un paciente quirrgico a causa de una enfermedad preexistente, el procedimiento quirrgico (tambin el asociado a drenajes, tubos torxicos o nasogstricos o complicaciones) o una combinacin de dolor relacionado con la enfermedad y con el procedimiento. OBJETIVOS Facilitar la seguridad y la efectividad del manejo del dolor agudo perioperatorio. Reducir el riesgo de resultados adversos. Mantener las habilidades funcionales del paciente, tanto como el bienestar fsico y psicolgico. Mejorar la calidad de vida de los pacientes con dolor agudo durante el periodo perioperatorio. CLASIFICACION El dolor puede ser clasificado de diversas formas, la ms comn y utilizada es: Dolor Leve Dolor Moderado Dolor Intenso Para la evaluacin y documentacin del manejo del dolor se usar las escalas: Verbal de 5 puntos (nulo, leve, moderado, fuerte, muy fuerte (EVERA). Verbal numrica anloga del 0 al 10. Visual anloga del 0 al 10 (EVA).
II. III.
Figura 1. Escala Visual Anloga, se trata de una lnea de 10 cm., numerada de 0 a 10 donde el 0 representa ausencia de dolor y el 10 el dolor ms intenso percibido por el paciente. Se aplicarn de acuerdo con el criterio del anestesilogo y a las caractersticas socioculturales del enfermo. IV. SITUACIN EPIDEMIOLGICA A pesar de los avances en el tratamiento del dolor en las ultimas dcadas la incidencia del dolor severo en el postoperatorio es de 26.4% a 33.0% en la mayora de las series reportadas. Existe cierto grado de preocupacin con el uso de analgsicos potentes en especial de los opiodes, al respecto de sus efectos adversos sin embargo en los estudios publicados la incidencia de depresin respiratoria es cercana al 1% y la de hipotensin es de 5% aproximadamente. Con analgsicos de otro tipo el riesgo de efectos adversos al utilizarse para controlar el dolor agudo postoperatorio ya es bien conocido en especial con los AINEs. LINEAMIENTOS En la Evaluacin pre-operativa del paciente deber incluirse una referencia directa a la historia de dolor, sobre todo en operaciones previas, y un plan de control del mismo. Para la elaboracin de dicho plan deber considerarse:
V. 1.
A. Tipo de ciruga o los tejidos involucrados (componentes somticos, viscerales o neuropticos. B. Severidad esperada del dolor post-operativo, sta depender del tipo y extensin del procedimiento, de su
duracin, la localizacin segmentaria afectada (tabla No. 1) y de las complicaciones transoperatorias.
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Clasificacin de las Intervenciones por el Grado de Dolor esperado Procedimiento quirrgico Grado de Dolor Esperado Artroscopia Hombro Leve Artroscopia mueca Leve Artroscopia Rodilla Leve Artroscopia tobillo Leve Catarata Leve De Querva in Leve Estrabismo Leve Glaucoma Leve Hallux Valgus Leve Histerectoma Leve Legrado Leve Microciruga laringe Leve Partes blandas EEII Leve Partes blandas EE. SS. Leve Prostatectoma transuretral Leve RTU Leve Sutura de tendones Leve Tnel carpiano Leve Varices- C.H.I.V.A. Leve Absceso Perianal Moderado Amigdelectomia Moderado Amputacin dedos pies Moderado Apendicetoma Moderado Cesrea Moderado Colecistectoma laparoscopica Moderado Embarazo Ectpico Moderado Episiotoma Moderado Eventracin Moderado Fistulas Anales Moderado Fracturas EE. II. < 64 aos Moderado Fracturas EE. II > 65 aos Moderado Fracturas EE. SS. < 65 aos Moderado Fracturas EE. SS. >65 aos Moderado Hallux Valgus tradicional Moderado Hemorroides Moderado Hernia Epigstrica Moderado Hernia Inguinal Moderado Hernia Inguinal bilateral Moderado Hernia Umbilical Moderado Hidrocele Moderado Histerectoma Vaginal Moderado Laparoscopia quirrgica Moderado Laparotoma Infraumbilical Moderado Mastectoma Moderado Nodulos mamarios Moderado Osteosintesis de huesos cortos Moderado Osteosintesis huesos largos Moderado Prostatectomia Retropubica Moderado Septo plastias Moderado Quiste pilonidal Moderado Tiroidectomia Moderado Vaciamiento axilar Intenso Amputacion Supracondilea Intenso Ciruga Abierta de hombro Intenso Ciruga de columna Intenso Colecistectoma Abierta Intenso Histerectoma Abdominal Intenso
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Laparotoma Supraumbilical Nefrectoma Neoplasias abdominales Plastia Ligamentos cruzados de rodilla Prtesis total de cadera Prtesis total de rodilla Intenso Intenso Intenso Intenso Intenso Intenso
C. Condicin mdica, los frmacos se seleccionarn tomando en cuenta las limitaciones que represente el estado
general del paciente, su edad, enfermedades concomitantes como la insuficiencia renal o heptica, trastornos hematolgicos, etc., que contraindiquen el uso de ciertos frmacos. D. Riesgo beneficio de las tcnicas de analgesia disponibles E. Las preferencias del paciente y sus experiencias previas. 2. La preparacin del paciente para el manejo del dolor perioperatorio debe incluir ajustes apropiados o continuar el uso de algunas medicaciones para evitar un sndrome de abstinencia, tratar el dolor persistente, o iniciacin pre-operativa de analgsicos, Adems de discusin de los mtodos y conductas para el control del dolor y la ansiedad disponibles. Deber brindarse educacin apropiada a la familia del paciente respecto a sus rol en lograr el confort, reporte del dolor y el uso apropiado de los mtodos recomendados de anestesia. En la medida de lo posible la analgesia seguir un rgimen teraputico multimodal (Administrar dos analgsicos que actan por diferentes mecanismos). Deber incluir un AINE o acetaminofen en forma horaria (a menos que este contraindicado) para el manejo del dolor. Al escoger un analgsico se debe tomar en cuenta el tipo de dolor experimentado por el paciente de acuerdo al la tabla siguiente. Tabla II. Tratamiento por tipo de dolor Tipo de dolor Tratamiento AINEs Opiodes Antiespasmdicos Neuromoduladores Otros Nociceptivo Somtico Visceral Neuroptico
3. 4.
5.
VI.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO. La terapia debe ser individualizada de acuerdo a la intensidad del dolor y los factores tratados previamente. DOLOR LEVE (EVA 1 a 3): el dolor con caractersticas de baja intensidad puede ser tratado satisfactoriamente nicamente con analgsicos no opioides del tipo de los antiinflamatorios no esteroideos. DOLOR MODERADO (EVA 4 a 7): el dolor con caractersticas de intensidad media puede ser tratado satisfactoriamente con analgsicos opioides con efecto techo en bolo (Tramadol, Codena/Acetaminofen Meperidina) o en infusin continua, generalmente en combinacin con analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES). DOLOR SEVERO (EVA 8 a 10): el dolor intenso puede ser manejado con opioides potentes (morfina y citrato de fentanilo) en infusin continua y tcnicas de anestesia regional. Un esquema analgsico que slo contemple la indicacin por razn necesaria (PRN) debe ser evitado. CONSIDERACIONES ESPECIALES. No se recomienda el manejo con AINES que exceda a los cinco das tratamiento. No deben utilizarse de forma conjunta dos medicamentos con el mismo mecanismo de accin: no combinar dos antiinflamatorios no esteroideos, dos opiceos o un antiinflamatorio no esteroideo con uno esteroideo.

VII.
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La va parenteral intravenosa es la ruta de eleccin despus de la ciruga, siendo conveniente para la administracin en bolos o infusin continua (incluyendo Analgesia Controlada por el paciente). Las inyecciones intramusculares o subcutneas repetidas pueden causar dolor y trauma innecesario a los pacientes. Las vas rectal, sublingual, intramuscular, subcutnea u otras, slo sern empleadas cuando el acceso intravenoso sea problemtico. La administracin oral se establecer en cuanto el paciente la tolere. Para el manejo del dolor intraoperatorio ver Gua Clnica de manejo de la anestesia general. El uso de Dipirona oral o inyectada no se recomienda pues este medicamento fue retirado del mercado por la FDA desde junio de 1977, debido a la presentacin de casos de agranulosistosis potencialmente fatal y la disponibilidad de medicamentos alternativos ms seguros. De hecho su uso esta prohibido en los pases con farmacoterapia moderna.
VIII.
TCNICAS PERIOPERATIVAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR Estas modalidades teraputicas pueden utilizarse como alternativa a lo mtodos tradicionales parenterales despus de una cuidadosa consideracin de los riesgos individuales. Existen tres tcnicas principales: A. Analgesia epidural o intratecal con opiodes. B. Analgesia regional incluyendo bloqueos intercostales, de plexos, infiltracin local de incisiones. C. Analgesia controlada por el paciente con opiodes sistmicos. En la Analgesia Regional se puede emplear en dosis nica o mediante catteres con tcnicas de infusin continua. Los principales medicamentos recomendados por los expertos para estas vas son fentanilo, morfina, lidocana y bupivacana. Protocolo de dolor postoperatorio: Leve, Moderado y Severo.
DOLOR LEVE BUPIVACANA: Infiltracin local (pre y post operatorio a criterio del especialista) DICLOFENACO Dosis: Por infusin intravenosa, 75 mg repetir si es necesario despus de 4 6 horas mximo. 2 das. Prevencin de dolor postoperativo, inicialmente despus de ciruga 25 50 mg a lo largo de 1560 minutos luego 5 mg/hora por max. 2 das. Presentacin: DICLOFENACO (sdico) 25 mg/ml, solucin inyectable para uso I.V e I.M amp. 3 ml. Cantidad a prescribir: Segn necesidad. DEXKETOPROFENO (TROMETAMOL) Presentacion ampollas 50 mg en 2 ml Aplicar una ampolla antes de entregar paciente en recuperacion DOLOR MODERADO BUPIVACANA: Infiltracin local DEXKETOPROFENO (TROMETAMOL) 50 mg al final acto quirrgico iv lento
TRAMADOL 50mg/ ampolla Dosis 50-100mg c/12 horas Va de administracin IM. Duracin de tratamiento 1 da MEPERIDINA MORFINA Dosis Meperidina: 50- 100mg c/12 horas Dosis Morfina: 0.1 mg /Kg dosis cada 4-6 hrs. Va de administracin IM IV Duracin de tratamiento 1 da DOLOR INTENSO BUPIVACANA: Infiltracin local
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DEXKETOPROFENO (TROMETAMOL) 50 mg iv lenta
TRAMADOL 100mg/ ampolla Dosis 50-100mg c/12 horas Va de administracin IM. Duracin de tratamiento 1 da MEPERIDINA MORFINA Dosis Meperina: 50- 100mg c/12 horas Dosis Morfina: 0.1 mg /Kg dosis cada 4-6 hrs. Va de administracin IM IV Duracin de tratamiento 1 da ANALGESIA EPIDURAL CON CATTER Para ciruga abdominal y torcica. Mejora la ventilacin y la movilizacin del paciente. Analgesia Superior (bomba de infusin) FENTANILO 100-200microgramos + BUPIVACANA 0.1% (50mg en 50 cc CLNA. Infusin 0.1 mg/kg/hora. Dosis de carga 0.25-0.5 ml/kg) MORFINA 0.1 mg/kg + BUPIVACANA 0.1% (50mg disueltos en 50 cc CLNA). Dosis 0.1 0.2 ml/Kg/hora. No sobrepasar 0.1 mg/Kg/Hora OPIOIDES IV MORFINA 0.05ml/kg/50ml. Dosis 20mcg/Kg/hora a pasar 2ml/hora FENTANILO 5mcg/Kg/hora a pasar 2 ml/hora diluir en 50 ml. TRAMADOL 1-2mg/kg bolo.
FARMACOLOGA E INTERACCIONES Presentacin Diclofenaco Amp 75 mg/3ml Comp. 50 mg Amp. 100mg/2ml Amp. 50 mg 2ml
Dosis Adulto 75mg 50mg 75- 100 mg 5omg
Intervalo dosis c/12 h c/8 h c/4-6 h c/8 h
entre
Dosis diaria 200 mg.
mxima
Meperidina Dexketoprofeno (trometamol) Cloruro de Morfina
150 mg.
Amp. 20mg/1ml Efectos Indeseables Intolerancia Gstrica Inhibe la funcin plaquetaria Estreimiento Nauseas y vmitos Retencin Urinaria Prurito Depresin respiratoria Nauseas Depresin respiratoria Estreimiento Retencin Urinaria Intolerancia Gstrica Inhibe la funcin plaquetaria
c/4 h Precauciones Controlar la funcin renal Valorar el estado de la coagulacin Atencin con las interacciones Ajustar dosificacin a la edad y patologa Asociado con frmacos depresores del SNC, ajuste de dosis de acuerdo a edad y patologa asociada Valorar en caso de Asma o EPOC Disminuir dosis en Insuf. renal Contraindicaciones Alergia conocida al frmaco Antecedentes de patologa gstrica Alergia conocida al frmaco
Diclofenaco
Meperidina
Cloruro de Morfina
Depresin Respiratoria Alergia Aguda al frmaco
Dexketoprofeno (trometamol)
Alergia conocida al frmaco Patologa gstrica
Interacciones con
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Diclofenaco Acenocumarol, acido alendronico, inhibidores de la angiotensina, A.A.S., Betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio, colestiramina, colestipol, ciclofosfamida, digoxina, ketorolaco, litio, heparinas de bajo peso molecular, metrotexato, Ofloxacina, omeprazol, diurticos, sulfonilureas, tiazidas, bifosfonatos, warfarina
Meperidina
Cimetidina, Isoniacida, moclobemida, Naltrexona, anticonceptivos orales, pargilina, fenotiacidas, fenitona, procarbazina, ranitidina, selegilina, tramadol, tranilcipromina
Dexketoprofeno (trometamol)
Acenocumarol, acido alendronico, inhibidores de la angiotensina, A.A.S., Betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio,, colestiramina, colestipol, ciclofosfamida, digoxina, ketorolaco, litio, heparinas de bajo peso molecular, metrotexato, ofloxacina, omeprazol, diurticos, sulfonilureas, tiazidas, bifosfonatos, warfarina, cimetidina, flouoxetina, ketorolaco, metformina, metocloparamida, ranitidina, rifampicina, sevofluorano, tramadol, quinolonas
Morfina
Cimetidina, Fluoxetina, Ketorolaco, Metformina, Metoclopramida, Ranitidina, Rifampicina, Sevofluorano, Tramadol, Quinolonas
IX.
RECOMENDACIONES AL ALTA El entrenamiento del paciente y la familia para la evaluacin del dolor perioperatorio, facilita la administracin, dosificacin y apego al esquema analgsico para lograr el bienestar del paciente. Despus del alta el paciente debe identificar el dolor y efectos adversos, y seguir instrucciones otorgadas previamente a su egreso mediante un formato escrito que especifique la prescripcin analgsica, y manejo de efectos adversos, as como apoyo telefnico o mediante el servicio de urgencias. EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA. Dra. Claudia Cruz Canales Dra. Francis Echeverria Fecha de Elaboracin: Agosto 2007 y Revisin Noviembre 20007 Revision gua Dr. Carlos Umana julio 2011 BIBLIOGRAFA
X.
XI.
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GUlA CLINICA MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABETICO

I. DEFINICION La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina. La hiperglicemia crnica se asocia en el largo plazo dao, disfuncin e insuficiencia de diferentes rganos especialmente de los ojos, riones, sistema nervioso perifrico, corazn y vasos sanguneos. (1) OBJETIVOS Rgimen No estricto Evitar y efectuar un diagnstico en forma temprana y tratamiento de las emergencias en los pacientes con situaciones de urgencia como ser: Prevenir crisis de hipo-hiperglucemia. Prevenir hiperosmolaridad. Prevenir cetoacidosis diabtica. Rgimen Estricto Objetivo: mantener la glicemia entre 79-200 mg/dl para mejorar la cicatrizacin. Prevenir las infecciones, mejorar el pronstico neurolgico. (2) III. TIEMPO DE LA EVALUACIN PREOPERATORIO: Excepto en aquellos casos en los que est justificada una intervencin ambulatoria, el paciente deber de ingresar como mnimo un da anterior a la operacin. Para limitar el ayuno preoperatorio, conviene programar la intervencin para primera hora de la maana. Un ayuno prolongado conlleva un riesgo de hipercetonemia y de aumento de los grasos libres, que pueden incrementar el peligro de arritmias ventriculares durante la induccin anestsica por lo que debe ser en un tiempo entre ocho y doce horas. Si los pacientes reciben METFORMINA, est se suspende 48 horas. Antes. Si reciben GLIBENCLAMIDA, se suspende 24 horas antes. El resto de los hipoglucemiantes orales o la INPH se mantienen hasta el ayuno del preoperatorio. (3) IV. EVALUACIN DEL RIESGO QUIRRGICO HbAlc es un indicador de control, es decir de los ltimos de tres meses. Si la HbAlc est por encima de 9%, el control es deficiente y debe de ser evaluado por el endocrinlogo previo a una ciruga mayor electiva. Si ms del 12%, se debe considerar mejorar el control antes de la ciruga y deben ser estabilizados con insulina antes de la ciruga y deben ser estabilizados con insulina antes de la operacin.( 4) Evaluacin cardiolgico: ECG y placa de trax. SERN CLASIFICADOS SEGN LOS SIGUIENTES PARMETROS: Diabetes Mellitus: Bien controlado, ASA II, glucemia preoperatoria normal, hemoglobina glicosilada normal (<8.1 g%), con pocas secuelas a rganos terminales, programado para ciruga que no vaya a dar grandes cambios hemodinmicos. No bien controlado, ASA II-IV, hemoglobina glicosilada > 8.1 g% (dato ms fiel que la glucemia actual), con secuelas a rganos terminales y que ser sometido a ciruga de urgencia o que vaya a provocar grandes cambios hemodinmicos que aumenten la resistencia a la insulina.(5) PREMEDICACION ANESTSICA: Uso de benzodiacepinas preferencia MIDAZOLAM. Uso de METOCLOPRAMIDA Y BLOQUEADOR H2 , solo si existe xtasis gstrica con riesgo de aspiracin durante la induccin, el anestesilogo debe exigir un perodo de ayuno ms prolongado, practicar un lavado/vaciado gstrico preoperatorio.(7)
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VII. TIPO DE ANESTESIA: General o Regional Basndose en estudios llevados a cabo con sujetos sanos se han extrapolado las siguientes ventajas perioperatorias de la anestesia regional (epidural o subdural), para los diabticos: Bloquea la secrecin de catecolaminas independientemente del nivel metamrico anestesiado; Previene la elevacin de la glucemia y de los cuerpos cetnicos inhibiendo la glucognesis heptica mediante el bloqueo de las eferencias esplcnicas, hacia la mdula suprarrenal y el hgado, esta prevencin de la hiperglucemia se produce incluso cuando el nivel de analgesia se sita por debajo de D10.(8) En el perodo postoperatorio, el mantenimiento de la analgesia epidural probablemente permite prolongar la inhibicin de la reaccin endocrinometablica durante los das posteriores a la intervencin. Los inconvenientes de la anestesia regional, en los diabticos, se deben fundamentalmente a la posible existencia de una disautonoma diabtica, que es imperativo descartar ya que, si no se toman las precauciones debidas (en especial la monitorizacin y el llenado capilar), se corre grave riesgo de accidentes cardiorespiratorios La eleccin de la tcnica anestsica, depende de la costumbre, del mejor conocimiento de una u otra tcnica, de la necesidad de analgesia postoperatoria y de la existencia de una disautonoma autonmica (9) EXMENES DE LABORATORIO Y PRUEBAS DIAGNOSTICAS: Hemograma completo, qumica sangunea con pruebas de funcin renal, glicemia, placa de torax, ECG, valoracin cardiolgica (10) MONITOREO TRANSOPERATORIO: Frecuencia cardiaca con monitoreo de ECG, presin arterial no invasiva e invasiva dependiendo del tipo de ciruga que se complementaria con lnea arterial y con PVC, saturacin parcial de oxigeno, capnografia y temperatura. MANEJO TRANSOPERATORIO DE LQUIDOS EN EL CONTROL DE RGIMEN NO ESTRICTO: El da previo a la ciruga paciente en ayunas antes de la media noche A las 6 am el da de la ciruga administracin de lquidos IV con soluciones de Dw al 5% a 125 ml/h en paciente de 70 kg. Luego de lo anterior administrar la mitad de la dosis matinal de la insulina habitual va SC. Continuar la administracin de soluciones de Dw al 5% durante el transoperatorio al menos 125 mil/ kg/h para un paciente de peso corporal de 70 kg. En la Unidad de cuidados postanestesicos continuar con el monitoreo de la glicemia.(11) MANEJO TRANSOPERATORIO DE LQUIDOS EN EL CONTROL DE RGIMEN ESTRICTO: Unir en sistema en "y" 50 unidades de Insulina regular en 250 ml de NACL al 0.9% en bomba de infusin. Fijar la velocidad de infusin as: Insulina U/H: Glucosa plasmtica/150dl.(si usa esteroides el denominador es 100) Toma de glicemia cada 4 horas y ajustar para mantener niveles de 100-200 mg/dl. En el transoperatorio control de lquidos y electrlitos sin soluciones con dextrosa. Determinar la glicemia al iniciar y cada 1 2 horas durante las 24 horas restantes.(8) MANEJO DE LA HIPOGLICEMIA EN EL TRANSOPERATORIO: Se define comnmente como una glucosa < 50 mg/dl en adultos y < 40 mg/dl en nios que puede ser difcil, pues pueden estar enmascarados a causa de los anestsicos, analgsicos, sedantes y medicamentos simpaticolticos; adems de que tambin se pueden enmascarar en los pacientes con una neuropata diabtica El tratamiento inicial en los adultos consiste de 50 ml de glucosa al 50% (25 gr). Cada ml de D50% deber aumentar la glucosa aproximadamente 2 mg/dl en un adulto de 70 kg. Bolos adicionales de D50% o una infusin de glucosa al 5-10%, se requerirn para tratar pacientes con hipoglicemias severas y para prevenir recadas.(12) XIII. MANEJO POSTOPERATORIO DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS: Reducir al mnimo la hipoglicemia postoperatoria. Conviene practicar un ECG diario para detectar la posible aparicin de alteraciones del ritmo cardaco y de infarto al miocardio indoloro. Debido a la retencin urinaria, generalmente indolora y que puede originar una infeccin urinaria se sugiere el EGO en el postoperatorio que es la complicacin postoperatoria ms frecuente. Vigilar al paciente funcin respiratoria y cardiaca por lo menos de 12 a 24 horas luego de la ciruga en pacientes con Neuropata Autonmica por la hipoxia y la susceptibilidad a los depresores.
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XIV. Para el manejo de la analgesia no est contraindicado ningn medicamento siempre y cuando el paciente tenga un adecuado perfil renal establecido en el postoperatorio.(6) EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA. Dra. Claudia Cruz Canales Con la colaboracin Dra. Ana Isabel Ramos. Fecha de Elaboracin 2011
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Bibliografa Arteaga A Maiz A, Olmos P. y Velasco N. Manual de Diabetes y Enfermedades Metablicas. Depto. Nutricin, Diabetes y Metabolismo. Escuela de Medicina. P. Universidad Catlica de Chile. 2007. 2. Brennan G, L Walton, Voigt Tayside Artculo 21 Directrices para el manejo perioperatorio de pacientes con diabetes (Enero de 2008). 3. Angelini G. Ketzler JT, Cousin DB. Perioperative Care of the Diabetic. ASA Refresher Courses in Anesthesiology 2009; 29: 1-9 (general overview). 4. Harrison"s. Principles of internal medicine. 14 th. ed. Philadelphia; Mc-Graw Hill, inc. 2004, vol 2 1883. 5. Angelini G. Ketzler JT, Cousin DB. Perioperative Care of the Diabetic. ASA Refresher Courses in Anesthesiology 2005; 29: 1-9(general overview). 6. Van Den Berghe G, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 345:1359-1367. 7. Vijan S, Hofer TP, Hayward RA Estimated Benefits of Glycemic Control in Microvascular Complications in Type 2 Diabetes. Ann Intern Med 2007; 127:788-794. 8. Ammon JR. Perioperative management of the diabetic patient. Annual refresher course lectures. American Society of Anesthesiologists, Annual meeting, 2007. 9. Pezzarosa A Perioperayive management of Diabetes Mellitus. 2008; 11(1): 5258. 10. Bowen DJ. Perioperative management of insulin-dependent patient.Anesthesia 2002; 37: 852-55. 11. Roizen M. Perioperative management of the diabetic patient. ASA refresher courses 1995; 412: 1-6. 12. Brussell 1. Anesthesia and Diabetes Mellitus. Anesthesist 1994; 43(5);333-4.
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GUIAS CLINICAS DE MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE CON HIPERTENSION ARTERIAL

I. DEFINICION DE HIPERTENSION ARTERIAL Es una condicin mdica caracterizada por un incremento de las cifras de presin arterial por encima de 140/90mmHg. Adems es la condicin morbosa ms frecuente en la prctica mdica, causa de morbimortalidad en paciente quirrgico. Adems causa de suspensin operatoria muy frecuente
Presin Arterial Sistlica Clasificacin Normal Pre-Hipertensin Hipertensin estadio 1 Hipertensin estadio 2 (mmHg) < 120 120-139 140-159 >160
Presin arterial diastlica (mmHg) < 80 80-89 90-99 >100
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OBJETIVOS: Garantizar la atencin perioperatoria especializada a pacientes hipertensos tributarios de ciruga electiva Identificar los pacientes" hiperractores" o hipertensos eventuales que requieran de intervencin quirrgica electiva Evitar suspensiones de operaciones en pacientes hipertensos conocidos o sospechosos. Aplicar el tratamiento adecuado a cada caso estudiado Crear una base de datos que permita desarrollar investigaciones en el campo de la hipertensin perioperatoria PRINCIPIOS: Esta gua clnica tiene como objetivo identificar las particularidades del preoperatorio as como la conducta anestsica intraoperatoria y condiciones del postoperatorio en el hipertenso candidato a un procedimiento quirrgico. La tarea del medico tratante consistir en: Evaluar cautelosamente a cada paciente candidato a ciruga Anticipar las posibles complicaciones y contar con los medicamentos necesarios para el manejo de estas. Informar al paciente de la comorbilidad Tratar y monitorear en forma optima a cada paciente. TIEMPO PARA LA EVALUACION PREOPERATORIA: La evaluacin preanestesica se realizara previo al da de la ciruga para cualquier procedimiento quirrgico que requiera manejo anestsico. EVALUACION DEL RIESGO QUIRURGICO: El Riesgo Quirrgico se puede definir como la posibilidad de presentarse una complicacin, un evento adverso, e incluso un desenlace fatal, durante un determinado acto operatorio.
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El objetivo fundamental del tratamiento preoperatorio mediato es evitar estas complicaciones en la medida posible. Los pacientes hipertensos mal controlados tienen un riesgo quirrgico mayor. No hay una escala especfica para cuantificar el riesgo en paciente hipertenso, pero tanto la escala de golman, como la de destki, son de significativa importancia
Clase Clase I Clase 11 Clase III Clase IV
Puntuacin Total 0-5 6-12 13-25 >26
Ninguno complicaciones menores 99% 93% 86% 22%
Complicaciones mayores 0,7% 5% 11% 22%
Muerte cardaca 0,2% 2% 2% 56%
Factores que incrementan el riesgo del paciente hipertenso
Niveles sistlicos y diastlicos progresivamente altos. Niveles de presin sangunea constantemente altos. Caractersticas del paciente: avanzada edad, sexo masculino, raza negra. Evidencia de dao orgnico: corazn, cerebro, rin. Concomitantes factores de riesgo: fumar, hipercolesterolemia y diabetes mellitus.
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PREPARACION PARA LA CIRUGIA: La valoracin preanestesica, es de vital importancia en estos pacientes Los objetivos de la visita preoperatoria son: Lograr cifras de presin arterial dentro de valores, as como realizar una valoracin integral del paciente, identificar si el paciente es: o Hipertenso esencial (80-90%) o Hipertenso secundario Valorar dao parenquimatoso, alteraciones organico-funcionales, o mal control de la presin arterial Examen fsico: medir la presin arterial, presencia de soplos, edemas, arritmias. Evaluar el tratamiento antihipertensivo Todos los frmacos deben continuarse el da de la ciruga (diurtico, B-BLOQUEANTES, antagonistas del calcio, IECA, ARA II ) La estabilidad circulatoria es uno de los principales objetivos del manejo preoperatorio en pacientes de alto riesgo, dentro de esta categora se encuentran los pacientes hipertensos. LABORATORIOS PREOPERATORIOS y EVALUACIONES PREOPERATORIO. Valoracin cardiolgica: ECG, rayos x torax, Hemograma: hemoglobina, hematocrito Qumica sangunea: glucosa, creatinina, BUN, sodio, potasio. Exmenes complementarios, si el paciente tiene otras patologas agregadas. Ecocardiograma
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VIII. RESPONSABILIDADES DEL MEDICO TRATANTE y DEL ESPECIALISTA: Deber del medico anestesilogo dar a conocer al equipo quirrgico el diagnostico de la enfermedad agregada en este caso la hipertensin, su severidad, y la urgencia de operar al paciente a pesar de estar o no controlado de su hipertensin. Adems informar al paciente la comorbilidad agregada por su patologa de base. Evaluar el riesgo anestsico del paciente y responsable de la medicacin durante el acto quirrgico Determinar en conjunto con el cirujano si el paciente debe o no ser operado en base a sus niveles de presin arteria" y la emergencia o no de dicha ciruga. IX. INTRAOPERATORIO: IMPORTANTE RECORDAR: La seleccin de la tcnica anestsica y las drogas anestsicas a utilizar depender del tipo de ciruga La eleccin de las drogas no es lo importante, sino mantener una adecuada estabilidad hemodinmica en el paciente. COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA HIPERTENSION ARTERIAL: Recordar que los pacientes hipertensos son susceptibles de importantes complicaciones, entre ellas las ms frecuentes y temidas son: Edema agudo de pulmn Insuficiencia cardiaca Infarto agudo de miocardio Accidentes cerebrovasculares Insuficiencia renal aguda. ES DE VITAL IMPORTANCIA EN EL INTRAOPERATORIO: Mantener un control estricto sobre fluctuaciones de la presin arterial y la frecuencia cardiaca Preservar el flujo sanguneo hacia rganos vitales Detectar las posibles complicaciones antes mencionadas Uso de ansiolticos Calculo adecuado de lquidos en estos pacientes Evitar la hipotensin Mantener a estos pacientes en un plano anestsico ptimo. NO reduccin de mas del 20% de la presin inicial NO PA SISTOLlCA mayor de 110 mmhg NO PAM >110 MMHG. MANEJO CON ANTIHIPERTENSIVOS INTRAVENOSOS EN CASO DE SER NECESARIO: FRMACOS INHIBIDORES DE LA ECA El uso de los inhibidores de la ECA, se ha convertido en una prctica frecuente para el control de la HTA en nuestro medio. Estos agentes producen una excelente vasodilatacin arterial y se han convertido en el tratamiento de eleccin en la HTA al producir una adecuada reduccin de la poscarga. Este grupo de frmacos por lo tanto reduce la presin arterial, produce vasodilatacin y aumenta el gasto cardaco. ENALAPRILATO: o Produce disminucin de la PA A los 15 minutos, o Su efecto puede durar hasta 60 minutos o Dosis: bolo inicial de 1.25 rng o Evaluar cada 15 min, repetir dosis o Mximo de tres dosis FRMACOS -BLOQUEADORES

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Los medicamentos -bloqueadores se utilizan ampliamente en el tratamiento de la HTA con excelentes resultados, La bradicardia sinusal asintomtica que producen incluso con una frecuencia cardaca mayor de 40, no es peligrosa.
LABETALOL: Los efectos de esta droga comienzan cinco minutos despus de su administracin, y sus efectos permanecen al menos cuatro a seis horas. La rpida disminucin de la presin arterial es el resultado de la disminucin de las resistencias vasculares perifricas y a una ligera cada del gasto cardaco. Una vez que se ha iniciado el tratamiento parenteral Un protocolo de administracin razonable es: o Dar un bolo intravenoso inicial de 0.25 mg/Kg. o Seguido de bolos mayores (0.5 mg/Kg.) cada 15 minutos hasta que la presin arterial se controle o Hasta que se haya administrado una dosis total de 3.25 mg/Kg.
Agentes Antihipertensivos para el tratamiento de las Crisis Hipertesiva Labetalol 20 mg bolos, 2 mg/min (max. 300 g/da)
Nitroprusiato 0.5-10 mcg/Kg/min
Enalaprilato 1.25mg Nitroglicerina 5 mcg/min aumentando 5 mcg-10mcg cada 3-5 min si es
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POSOPERATORIO: OBJETIVOS: Los objetivos de esta etapa estn dados a evitar las fluctuaciones de presin arterial, frecuencia cardiaca, y catecolaminas. Para ello se deben: Evitar las fluctuaciones importantes de la PA, Y FC, relacionadas con el dolor, despertar, escalofros, obstruccin de la va area, hipoxemia, hipercapnia, cambios en el volumen circulante. En este periodo es importante el monitoreo constante y estricto de la presin arterial. CONCLUSION: Es importante la correcta valoracin preoperatoria del paciente hipertenso pues las cifras tensinales afectan rganos blancos que repercuten negativamente tanto para el paciente como con la anestesia general. Es de vital importancia la medicacin antihipertensiva hasta la maana de la ciruga. No olvidar el seguimiento posoperatorio en estos pacientes por parte del anestesilogo. EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA. Dra. Claudia Cruz Canales Con la colaboracin Dra. Ana Isabel Ramos. Fecha de Elaboracin 2011 BIBLlOGRAFIA: American Collegue of Cardiology/ American Heart Association. Executive Summary of the ACC/ AHA Task Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluation for noncardiac surgery. Anesth Analg 82:85460,2007 Fouad FM: Left ventricular diastolic function in hypertensive patients. Circulation 75: 148, 2005 Kannel WB, Dawbwer TR: Hypertensive cardiovascular disease: The Framingham study. In Onesti G, Kim KE, Maya JH (eds): Hypertension: Mechanisms and management. New York, Grune & Stratton, 2003 De la parte perez, manejo anestsico de la hipertensin, 2008

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European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens , 2003, 21:1011 Paladino M A, Paladino M, Scheffelaar Klotz S A. El paciente hipertenso y la anestesia. Anesth Analg Reanim 2003; 18(1). Pozo U del, Llorenz M, Prez G. Hipertensin arterial y perioperatorio. Acta Md 1997; 7(1):161-6. Sladen R. Perioperative Hypertension: What's New and What's Useful? IARS 2002. Review Course Lectures. Supplement to Anesthesia and Analgesia. Ram CVS: Current Concepts in the Diagnosis and Management of Hypertensive Urgencies and Emergencies. Keo J Med 1990;39(4):225-236.
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GUlA CLINICA MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL

I. DEFINICION DE INSUFICIENCIA RENAL La Insuficiencia Renal Crnica T corresponde a la situacin clnica derivada de la prdida de funcin renal permanente y con carcter progresivo a la que puede llegarse por mltiples etiologas, tanto de carcter congnito y/o hereditario como adquiridas. En su etapa terminal, definida por Sndrome Urmico y Ecografa que demuestre dao parenquimatoso, requiere tratamiento de sustitucin renal por dilisis o trasplante ETAPAS DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ETAPA 1 2 DESCRIPCION Dao ( ej: Proteinuria) Leve disminucin de la Filtracin Glomerular Moderada disminucin de la Filtracin 3 4 5 Glomerular Severa disminucin de la Filtracin Glomerular Insuficiencia Renal Crnica Terminal 30-59 15-29 < 15 dilisis. Filtracin Glomerular (FG)ml/min. >90
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OBJETIVO GENERAL Establecer un instrumento estandarizado en la evaluacin preoperatoria del paciente con insuficiencia renal crnica que va a ser sometido a procedimientos quirrgicos en el Instituto Hondureo de Seguridad Social. OBJETIVOS ESPECFICOS. Conocer manejo integral en la atencin del paciente con insuficiencia renal crnica. Establecer un instrumento en la evaluacin y manejo preoperatorio de los pacientes con insuficiencia renal crnica que sern sometidos a procedimientos quirrgicos. Estandarizar los exmenes de laboratorio que sern utilizados en la evaluacin preoperatoria de los pacientes que sern intervenidos quirrgicamente. Consensuar el manejo anestsico que deber darse a los pacientes con insuficiencia renal crnica que sern sometidos a procedimientos quirrgicos PRINCIPIOS: Esta gua clnica tiene como objetivo identificar las particularidades del preoperatorio as como la conducta anestsica intraoperatoria y condiciones del postoperatorio en el paciente con insuficiencia renal crnica candidato a un procedimiento quirrgico. La tarea del medico tratante consistir en: Evaluar cautelosamente a cada paciente candidato a ciruga Anticipar las posibles complicaciones y contar con los medicamentos necesarios para el manejo de estas Informar al paciente de la comorbilidad Tratar y monitorear en forma optima a cada paciente. TIEMPO PARA LA EVALUACION PREOPERATORIA: La evaluacin preanestesica se realizara previo al dia de la ciruga para cualquier procedimiento quirrgico que requiera manejo anestsico. EVALUACION DEL RIESGO QUIRURGICO:
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VIII. El riesgo quirrgico se puede definir como la posibilidad de presentarse una complicacin, un evento adverso, e incluso un desenlace fatal, durante un determinado acto operatorio. El objetivo fundamental del tratamiento preoperatorio mediato es evitar estas complicaciones en la medida posible. Los pacientes con insuficiencia renal crnica mal controlados tienen un riesgo quirrgico mayor. MAGNITUD DEL PROBLEMA La Insuficiencia Renal Crnica Terminal es un problema de salud pblica mundial, con una incidencia y prevalencia crecientes, pronstico pobre y alto costo. En USA la prevalencia de IRCT es de 1.131 pacientes por milln de poblacin y la incidencia es de 296 nuevos pacientes por ao por milln de poblacin (pmp). En los menores de 18 aos la incidencia de Insuficiencia Renal Crnica (IRC) es de 8,3 pmp menores de 18 aos Las etiologas en adultos de IRCT ms frecuentes son: Diabetes I y II: 30.4 % Hipertensin arterial: 11.4 % Glomrulonefritis crnica: 10.2 % Desconocida: 24.4 % (diagnstico en etapa terminal) PREPARACION PARA LA CIRUGIA: La valoracin preanestesica, es de vital importancia en estos pacientes. LOS OBJETIVOS DE LA VISITA PREOPERATORIA SON: Monitoreo y manejo de la Anemia Tratamiento de Dficit de hierro Monitoreo y tratamiento de Hipertensin Arterial Monitoreo y manejo de acidosis metablica Monitoreo y correccin de calcio, Fsforo y paratohormona inmunoreactiva, potasio Tratamiento de Hiperparatiroidismo e Hiperfosfatemia Recomendaciones por Dislipidemia Preservacin de acceso vascular En resumen Valorar dao parenquimatoso, alteraciones organico-funcionales, o mal control de la insuficiencia renal X.

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LABORATORIOS PREOPERATORIOS y EVALUACIONES PREOPERATORIO. Valoracin cardiolgica: ECG, rayos x torax, Hemograma: hemoglobina, hematocrito Qumica sangunea: glucosa, creatinina, BUN, sodio, potasio. El mejor ndice para evaluar la funcin renal es la estimacin del filtrado glomerular. Exmenes complementarios, si el paciente tiene otras patologas agregadas. Electrocardiograma. RESPONSABILIDADES DEL MEDICO TRATANTE Y DEL ESPECIALISTA: Deber del medico anestesilogo dar a conocer al equipo quirrgico el grado de severidad de la insuficiencia renal, y la urgencia de operar al paciente aunque no este controlado en caso de una emergencia. Se deber tener el consentimiento informado, firmado por el paciente y/o representante legal. Habindosele explicado las complicaciones que podran llevar el acto anestsico quirrgico, ventajas y desventajas. Realizar un adecuado plan anestsico en coordinacin con el cirujano. Individualizando cada caso. INTRAOPERATORIO: Monitorizacin La monitorizacin para los pacientes con insuficiencia renal incluye los estndares del ASA (American Society of Anesthesiologists) Electrocardiograma con 5 electrodos con derivacin V5 modificada. Presin arterial no invasiva Oximetra de pulso. Capnografa cuantitativa e idealmente anlisis de gases espirados.
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Monitoreo continuo de temperatura. Gasto urinario. Presin venosa central. Glicemia. Electrolitos y gases arteriales Monitoreo del bloqueo neuromuscular. El resto de la monitorizacin tambin va a ser en dependencia de las patologas asociadas de paciente y del estado fsico del mismo. Se considerara durante la induccin anestsica Volemia. ltima dilisis. Co-morbilidad. Farmacocintica de agentes inductores Mantenimiento de la anestesia. Se considerara adema s lo siguiente. TIPO DE FRMACO Unin a protenas plasmticas Frmacos con eliminacin renal predominante RECOMENDACIONES Reducir la dosis 20-50% Disminuir o evitar las dosis de mantenimiento en IRC EJEMPLOS Tiopental, , diazepam digoxina, cefalosporinas aminoglucsido,

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Frmacos independientes de la funcin renal para su eliminacin
La acumulacin es improbable,pero pueden esperarse respuestas farmacodinmicas alteradas Disminuir las dosis de mantenimiento30-50% o titular el efecto cuidadosamente
atracurio, cisatracurio, , succinilcolina
Frmacos con dependencia parcial de eliminacin renal
Pancuronio, , vecuronio
Frmacos con metabolitos activos que se eliminan por va renal
Puede observarse efecto prolongado Pancuronio, vecuronio, midazolam en pacientes con IRC. Se diapezam, meperidina, morfina, recomienda evitarlos o disminuir su sevoflurano, dosis

XIV.
Adems. Adecuado volumen ntravascular Uso de diurticos. Hipertensin/hipotensin intraoperatoria. Manejo adecuado de lquidos. MANEJO POSTOPERATORIO Aunque en la teora se plantea que los pacientes con IRCT pueden presentar en el postoperatorio efecto prolongado de la analgesia intraoperatoria, as como del efecto de los relajantes musculares, esto no es as en la prctica diaria. La mayora de los pacientes salen despiertos y extubados el quirfano. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Insuficiencia renal aguda Fallo del injerto Trombosis de la arteria renal Hiperpotasemia
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XVI. Acidosis metablica Sobrecarga de volumen Necrosis tubular aguda. Complicaciones cardiovasculares: IMA, Arritmias, miocardiopatas, insuficiencia cardiaca CONCLUSIONES EI Transplante Renal en la actualidad es un proceder bastante seguro para los pacientes en IRCT, desde el punto de vista preanestsico es importante que el paciente se encuentre lo ms compensado posible de los efectos de la uremia sobre los diferentes rganos y sistemas como desde el punto de vista del medio interno. Conocer la farmacocintica de los medicamentos a utilizar puede facilitar la recuperacin del paciente ms precozmente EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA. Dra. Claudia Cruz Canales Con la colaboracin Dra. Ana Isabel Ramos. Fecha de Elaboracin 2011 BIBLLOGRAFIA Adam J, Akehurst RL, Campbell M, & Claxton K 2002, Guidance on home compared with hospital haemodialysis for patients with end-stage renal failure, NICE, London, Technology Appraisal No. 48. Ref ID: 2 Adam J, Akehurst RL, Campbell M, & Claxton K 2002, Guidance on home compared with hospital haemodialysis for patients with end-stage renal failure, National lnstitute for Clinical Excellence, London, Technology Appraisal Guidance - No. 48. Ref ID: 9 Benfield MR, Mc Donald RA, Bartosh, S., & et al 2003, Changing trends in pediatric transplantation: 2001 Annual Report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study", Pediatric Transplantation, vol. 7, pp. 321-335. Ref ID: 13 Bolton K, Culleton B, Harvey K, & et al. 2002, "K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney. Disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative "Am Jkidney.Dis, vol 39, no.2 Suppl1, pp. Sl-246. Ref ID: 5 Department of Veterans Affaire (U.S.), V.H.A. 2001, Management of chronic kidney disease and pre-ESRD in the primary care setting. Departament of Veterans Affairs (Washington. (DC). Ref ID: 10 Galla JH & Renal Physicians Association and the American Society of Nephrology 2000, " Clinical practice Guideline on shared decision-making in the appropriate initiation Of and withdrawal from dialysis.", J Am Soc Nephrol, vol. 11, no. 7, pp. 1340-1342. Ref ID: 6 Kidney Disease Outcome Quality Initiative 2002, "K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney Disease: evaluation, Classification, and stratification."
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GUlA CLINICA DEL PACIENTE CON VIA AEREA DIFICIL

I. DEFINICIN: Va Area Difcil: Es la situacin clnica en la cual un anestesilogo con entrenamiento convencional experimenta dificultad para la intubacin despus de tres intentos en condiciones ptimas y dificultad para manejo de la va area superior lo que ocurre aproximadamente ente el 0,1% de los casos (1). Laringoscopia difcil: No es posible visualizar ninguna porcin de las cuerdas vocales con la laringoscopia convencional (2). Intubacin difcil: Criterios de el asa: La interseccin del tubo endotraqueal por laringoscopia convencional requiere varios intentos (algunos grupos cuantifican en 3 los intentos de intubacin traqueal o en periodo de tiempo superior a 10 minutos para conseguir la intubacin traqueal). (2). II.
OBJETIVOS: Evaluar al paciente previo a la ciruga para evidenciar dificultad del manejo de la va area. Protocolizar el abordaje de la va area siguiendo los algoritmos de I ASA. Protocolizar la colocacin de todo el material necesario en un carro o armario mvil para el manejo de va area difcil. VALORACIN PREOPERATORIA: Idealmente el paciente si no presenta ninguna patologa debe de ingresarse un da antes de la ciruga para previa evaluacin por el anestesilogo y su probable clasificacin segn la escala de va area difcil (IDS). (3).
III.
A. Escala de Mallampati modificada por Samsoon y Young:

Valora la visualizacin de estructuras anatmicas farngeas y la lengua, con el paciente en posicin sentada y la boca completamente abierta. Tiene una sensibilidad reconocida de alrededor del 60%, especificidad del 70% Y valor predicativo positivo de un 13%. Clase I: Se visualiza paladar blando, las fauces, vula y pilares anteriores y posteriores de las amgdalas. Clase II: No se observan los pilares. Clase III: Slo se visualiza la vula. Clase IV: No se visualiza ninguna de las estructuras mencionadas
B. Escala de Patil-Aldreti o distancia tiromentoniana: Valora la distancia que existe entre el cartlago tiroides
(escotadura superior) y el borde inferior del mentn, en posicin sentada, cabeza extendida y la boca cerrada. Sensibilidad alrededor de 60%, especificidad de 65%, valor predictivo positivo de un 15%. Clase l. Ms de 6,5 cm (laringoscopia e intubacin endotraqueal muy probablemente sin dificultad). (4). Clase II. De 6 a 6,5 cm (laringoscopa e intubacin endotraqueal con cierto grado de dificultad). Clase III. Menos de 6 cm (intubacin endotraqueal muy difcil o imposible).
C. Distancia esternomentoniana: Valora la distancia de un lnea recta que va del borde superior del manubrio
esternal a la punta del mentn, cabeza en completa extensin y boca cerrada. Sensibilidad alrededor de un 80%, especificidad de 85% y valor predictivo positivo de 27%. Clase l. Ms de 13 cm. Clase II. De 12 a 13 cm. Clase III. De 11 a 12 cm. Clase IV. Menos de 11 cm (5)
D. Distancia interincisivos: Distancia existente entre los incisivos superiores y los inferiores, con la boca
completamente abierta. Si el paciente presenta edentulia se medir la distancia entre la enca superior e inferior a nivel de la lnea media. Clase I. Ms de 3 cm. Clase II. 2, 6 a 3 cm. Clase III. De 2 a 2,5 cm. Clase IV. Menos de 2 cm.
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E. Protrusin Mandibular: Se lleva el mentn hacia adelante lo ms posible, pasando los incisivos inferiores por
delante de los superiores. Sensibilidad alrededor de 30%, especificidad de 85%, valor predictivo de 9%. Clase l. Los incisivos inferiores pueden ser llevados ms adelante de la arcada dental superior. Clase II. Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura. Clase III. Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior (6)
F. Clasificacin de Cormack-Lehane: Valora el grado de dificultad para la intubacin endotraqueal al realizar la

IV. laringoscopa directa, segn las estructuras anatmicas que se visualicen. Grado I. Se observa el anillo gltico en su totalidad (intubacin muy fcil). Grado II. Slo se observa la comisura o mitad posterior del anillo gltico (cierto grado de dificultad). Grado III. Slo se observa la epiglotis sin visualizar orificio gltico (intubacin muy difcil pero posible). Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubacin slo posible con tcnicas especiales. Con 2 o ms criterios debe de considerarse Va Area difcil.(8) Premedicacion Anestsica: Uso importante de un antisialogogo que no traspase la barrera hematoencefalica tipo glicopirrolato a dosis de 0.004-0.008 previo a la ciruga. Uso de antiemtico en pacientes con historia de ERGE as como uso de bloqueador H2 ; 30 minutos previo a la ciruga. Dependiendo del tipo de intubacin que se desea realizar ya sea despierto o dormido se decidir el uso o no de una benzodiacepina en su preferencia Midazolam.(9) V. Tipo de Monitoreo: Depender de la patologa asociada de cada paciente de no existir se sugiere un monitoreo ASA standard (Saturacin, ECG, NIBP, capnografia, frecuencia cardaca) Materiales:
VI.
Diferentes tipos y palas de laringoscopio con pilas de repuesto Piezas de Magill Abrebocas Cnulas oro-nasofarngeas de diferente tamaos Bolsa autoinflable Tubos endotraqueales de distintos tipos y tamao Guas-fiadores Mascarilla Larngea clsica Mascarilla Larngea de intubacin
Estiletes luminosos Combitubo Set de Cricotomia y traqueotoma Set de intubacin retrograda Palillas Detector de CO2 espirado Bala de O2 con manurreductor Lubricante Sondas de aspiracin
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VII. ALGORITMOS
Tipo de Intubacin Algoritmo # 1
Intubacin despierto
Tecnica no invasiva
Tecnica invasiva*
xito*
Fracaso
Otras opciones
Tcnica Invasica*
Abandonar
Anestesia general con ventilacin manual por mascarilla laringea o anestesia local o regional
Traqueostomia percutnea o quirrgica, cricotirotomia
*Confirmar siempre la intubacin traqueal o la colocacin de la mascarilla laringe con CO2 espirado
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Paciente anestesiado, intubacin fallida, ventilacion adecuada
Algoritmo # 2
Mtodos alternativos de intubacion
xito*
Fracaso tras multiples intentos
Cambiar palas laringoscopio, IOT a traves de mascarilla larngea, con FBC, guias luminosas, IOT retrograda, IOT a ciegas o uso de Airtraq
Despertar al paciente
Acceso invasivo
Otras opciones
Anestesia general con ventilacion manual por mascarilla larngea
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Algoritmo # 3 Paciente anestesiado, intubacin fallida, ventilacin inadecuada
Pedir ayuda
Acceso invasivo de emergencia* fallo
Acceso no invasivo de emergencia
Broncoscopia rgida, Combitubo, Ventilacin con jet transtraqueal, Airtraq
xito* Despertar al paciente Acceso Anestesia general con ventilacion manual por mascarilla faciales o laringea, Airtraq.
Otras opciones
VIII.
POSTOPERATORIO: Considerar las ventajas clnicas de una extubacin despierto versus la extubacin antes de retornar la consciencia. Evaluacin general de los factores clnicos que quizs provoquen efectos adversos sobre la ventilacin despus que el paciente ha sido extubado. Formulacin de un plan de trabajo en caso de que el paciente no sea capaz de mantener una adecuada ventilacin luego de ser extubado. Considerar la utilizacin, por un corto perodo de tiempo, de un dispositivo que sirva de gua para realizar una intubacin expedita. Este tipo de dispositivo usualmente es insertado, a travs de la luz del tubo endotraqueal, a la trquea y antes de proceder a la extubacin. Dicho dispositivo puede ser rgido para facilitar la intubacin y/o hueco para facilitar la ventilacin (7,8). Si la extubacin de una va area difcil se realiza sin seguir un plan definido y al momento de la misma se presenta un cuadro de distress respiratorio, entonces lo ms probable es que tanto la ventilacin como la re intubacin se dificulte en el mejor de los casos o se haga imposible en el peor de los mismos
IX.
EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA. Dra. Claudia Cruz Canales Con la colaboracin Dra. Ana Isabel Ramos. Fecha de Elaboracin 2011 BIBLIOGRAFA Caplan RA, Benumof JL, Berry FA, et al. American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the difficult airway. Practice guidelines for management of the difficult airway. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult airway. Anesthesiology 2003; 98:126977. Fiadjoe J, Stricker P. Pediatric difficult airway management: current devices and techniques. Anesthesiol Clin 2009; 27(2): 185-95.
X.
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Nagler J, Bachur RG. Advanced airway management. Curr Opin Pediatr 2009;21 :299 305. Cot CJ, Hartnick CJ. Pediatric transtracheal and cricothyrotomy airway devices for emergency use: which are appropriate for infants and children? Paediatr Anaesth, 2009; 19 Suppl 1:66-76. Xue FS, Zhang YM, Liao X, Xu YC. Safe oral to nasal tube exchange using the fiberoptic bronchoscope in management of pediatric difficult airway. Paediatr Anaesth 2008; 18(10):988-9. Escobar Jaime. Factores Predictivos de Va Area Difcil Revista Chilena de Anestesiologa.2009;38: -84-90. Dhonneur G, Ndoko S, Amathieu R, Housseini LE, Poncelet C, Tual L. Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Jean Verdier Public University Hospital of Pars (APHP), Bobigny, France. Anesthesiology 2007 Mar; 106(3):629-30. C.H. Maharaj, J. F. Costello, B. D. Higgins, B. H. Harte and J. G. Laffey. Learning and performance of tracheal intubation by novice personnel: a comparison of the Airtraq and Macintosh laryngoscope. Anaesthesia 2006; 61: 671-677. Dunham CM, Barraco RD, Clark DE, Daley BJ, Davis FE III, Gbbs MA, Knuth T, Letarte PB, Luchetter FA, Omert L, Weirter LJ, Wiles CE III, EAST. Practice Management Guidelines Work Group: Guidelines for emergency tracheal intubation immediately after traumatic injury. J Trauma 2003;55:162. Cuadrado del Rio, E. Prediccin de la laringoscopa directa difcil. Rev. Col. Anest 2009; 22:45-52.
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GUIAS CLINICAS DE CIRUGIA GENERAL
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PROTOCOLO DE MANEJO DE COLECISTITIS CRONICA

I. II. III. CDIGO CIE-IO: CONCEPTO: Enfermedad de la Vescula Biliar con la presencia o no de clculos. DIAGNOSTICO: Sintomtica. Puede no tener historia de clicos vesiculares ni dispepsia biliar o intolerancia a las grasas. Dispepsia: puede presentarse como la llamada dispepsia biliar o intolerancia a la grasa, pero no es exclusiva de esta enfermedad. Clico vesicular: paciente adulto con dolor clico abdominal epigstrico y/o hipocondrio derecho, que suele irradiarse ahombro derecho a repeticin en relacin a ingesta copiosa y/o rica engrasa. Generalmente requiere tratamiento en emergencia. IV. V. VI. LABORATORIAL Y DE GABINETE: El diagnostico se hace mediante estudio ultrasonogrfico abdominal Para evaluar complicaciones: Hemograma completo. Pruebas de funcin heptica, TSGO, TSGP, Fosfatasa Alcalina, gamma-glutamil transpeptidasa, Bilirrubinas en sangre RIESGOS Y COMPLICACIONES: Colecistitis aguda Colecistitis Gangrenosa Empiema Vesicular Pancreatitis de origen Biliar Coldoco litiasis TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES: Tratamiento del clico abdominal por emergencia luego entra a la consulta externa para completar estudios y manejo definitivo. Indicaciones de ingesta de alimentos con bajo contenido en grasa y evitar ingesta copiosa que produzca contracciones violentas de la vescula biliar. Revisin de aparatos y sistemas para detectar enfermedades asociadas o concomitantes y manejo de las mismas. Realizar perfil operatorio, estudio y tratamiento de factores de riesgo (en obesos insistir en la baja de peso) riesgo quirrgico y anestsico TRATAMIENTO ESPECFICO. MEDICO: En presencia de clico vesicular administra EV o 1M un antiespasmdico, repetir segn la evolucin del paciente. VII. 1. a) b) c) d) QUIRRGICO: Para su manejo puede tomarse en cuenta: Expectativa de vida mayor de 8 aos y/o riesgo quirrgico bajo; Sin sospecha de coldoco litiasis, Colecistectomia Laparoscopica* en forma selectiva. Con sospecha clnica de coldoco litiasis por antecedente de ictericia, pancreatitis y/o hallazgos ultrasonograficos de dilatacin de la va biliar y litos menores de 5 mm o microlitasis se realiza Colangio pancreatografia endoscpica retrograda(CPRE) diagnostica: Si es negativa por coldoco litiasis se realiza Colecistectomia Laparoscopica* idealmente al da siguiente del procedimiento. Si hay coldoco litiasis se realiza Esfinterotomia y exploracin de la va biliar (EVB) endoscopicamente y posteriormente Colecistectomia laparoscopica*.
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e) Si no hay posibilidades de realizar CPRE se realiza Colecistectomia laparoscopica o convencional y Colangiografia transcistica transoperatoria seguida de EVB laparoscopica o abierta segn el entrenamiento del cirujano. * Segn el entrenamiento del cirujano, sino se realiza colecistectomia abierta. 2. a) b) c) VIII. IX. X. XI. Expectativa menor de 8 aos o riesgo quirrgico alto. Se inicia tratamiento sintomtico: Si mejorase observa Si se complica con coldoco litiasis, colecistitis aguda, colangitis o tiene sntomas recurrentes limitantes, en cualquier caso se opera con ciruga convencional o laparoscopica. ALTA POS-OPERATORIA. Pacientes manejados en la Unidad de Ciruga Ambulatoria (UCA) : el mismo da al recuperarse de la anestesia. Pacientes hospitalizados: Colecistectomia Laparoscopica, 1 dia Colecistectomia convencional 3 a 5 das COMPLICACIONES POS-OPERATORIAS: Lesiones de la va biliar. Infecciones de herida quirrgica Sangrado y formacin de hematomas intrabdominales Coledocolitiasis residual FRECUENCIA DE CONTROLES MDICOS. Mnimo dos evaluaciones pos-operatorias en consulta externa en los primeros 2 a 10 das y al mes. Pacientes con esfinteroplastia o EVB control cada 6meses por 2 aos INCAPACIDAD. Colecistectomia Laparoscpica de 10 a 21 das Colecistectomia convencional 30 das Pacientes con EVB de 21 a 45 das segn sea el caso por ciruga laparoscopica o convencional y con la presencia o no de complicaciones
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PROTOCOLO DE MANEJO DE ENFERMEDAD PILONIDAL

I. II. CDIGO CIE-IO: CONCEPTO: Es una afeccin que se presenta en cualquier parte a lo largo del pliegue entre los glteos, el cual va desde el hueso en la parte inferior de la columna (sacro) hasta el ano. La enfermedad pilonidal puede aparecer como: Fistula Seno Quiste Absceso DIAGNOSTICO: Es raro que se presente sin que haya una infeccin previa. Aparece un absceso en la base de la columna que se abre espontneamente. Al examen justo en la lnea media, a. unos 5 cm. por encima casi siempre a uno u otro lado de la lnea media se ve otro orificio. Se puede palpar una zona indurada que une ambos orificios. LABORATORIAL Y DE GABINETE: Hemograma completo en caso de absceso. Los requeridos por el protocolo de evaluacin preoperatorio en caso de programar ciruga. RIESGOS Y COMPLICACIONES: Abscesos a repeticin TRATAMIENTO: El tratamiento quirurgico del absceso consiste en el drenaje y complementar con antibiotocos orales o parenterales segn la severidad del cuadro. Posteriormente se programara la reseccin completa del seno pilonidal con las siguientes opciones: Cierre primaria. Marsupializacion Cierre por segunda intencin. ( Dejar la herida abierta para que granule de 6 a 8 semanas) ALTA POS-OPERATORIA. Pacientes manejados en la Unidad de Ciruga Ambulatoria (VCA) pueden ser egresados el mismo da (anestesia general). Pacientes hospitalizados al da siguiente de la ciruga COMPLICACIONES POS-OPERATORIAS: Recidiva FRECUENCIA DE CONTROLES MDICOS. Mnimo dos evaluaciones pos-operatorias en consulta externa en los primeros 2 a 10 das, al mes o hasta que cicatrice completamente la herida quirrgica INCAPACIDAD. De 15 a 45 das segn evolucin FECHA DE ELABORACIN Enero del 2011 Modificada por el Dr. Erick Amaya
III.
IV. V. VI.
VII.
VIII. IX.
X. XI.
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PROTOCOLO DE MANEJO DE HEMORROIDES

I. II. CDIGO CIE-IO: CONCEPTO: Hemorroides internas: Se originan de los 2/3 superiores del canal anal y tienen epitelio cilndrico y son Varicosidades del plexo venoso del canal anal y parte inferior del recto (plexo submucoso de la vena hemorroidal superior) 3 paquetes principales: 2 derechas (anterior y posterior) y 1 izquierda. SE CLASIFICAN EN CUATRO GRADOS: Protruyen al esfuerzo sobre la luz del canal. Protruyen y descienden por el canal al esfuerzo. Permanecen prolapsadas, se introducen manualmente. De larga evolucin, tienen revestimiento cutneo, no pueden ser reintegradas al canal. DIAGNOSTICO: Sntomas: Hemorragia: al evacuar gotas, estras o continua. Prolapso en diferentes grados. Secrecin, mas intensa cuando mas prolapsan. EXPLORACIN: Inspeccin: 1a grado, no se ven. 2a grado, no hay proyeccin de mucosa pero la parte de hemorroide cubierta por piel se muestra como tumefacciones aisladas en las 3 posiciones tpicas. 3 grado, la parte externa esta cubierta por piel y la interna por mucosa. Palpacin: Inicialmente son blandas y colapsables, cuando tienen mucha evolucin por fibrosis submucosa se toman pliegues longitudinales blandos. Anoscopa: Permite ver el grado y eventualmente el sitio de sangrado. Rectosigmoidoscopa. LABORATORIAL Y DE GABINETE: Hemograma completo. Anoscopa y Rectosigmoidoscopa. Valoracin cardiolgica, EKG, Rx de trax, glicemia si lo ameritan. RIESGOS Y COMPLICACIONES: Trombosis (en las de 2a y 3a grado por pellizcamiento. Necrosis y ulceracin Abscesos (poco frecuente). Masa fibrosa en orificio anal TRATAMIENTO: Hemorroides de primer y segundo grado se da tratamiento mdico el cual cociste en el aumento de fibra y agua en la dieta, laxantes, flebotropos (diosmina hesperidina) y evitar esfuerzos durante la defecacin. Hemorroides de tercer y cuarto grado, y grado refractarias al tratamiento mdico: Hemorroidectoma. El paciente debe ser hospitalizado un da antes de la ciruga con dieta liquida y aplicacin de enemas evacuantes la noche anterior y dos horas antes del procedimiento. ALTA POS-OPERATORIA. Pacientes manejados en la Unidad de Ciruga Ambulatoria (DCA) y hospitalizados deben ser egresados al da siguiente de la ciruga si no hay complicaciones. COMPLICACIONES POS-OPERATORIAS: Retencin urinaria.
III. 1. 2. 3. 4. IV. V.
VI. VII. VIII.
IX.
X.
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XI. XII. Sangrado. Infeccin. Lesin del esfinter. Estenosis Anal FRECUENCIA DE CONTROLES MDICOS. Mnimo dos evaluaciones pos-operatorias en consulta externa en los primeros 2 a 10 das y al mes. INCAPACIDAD. De 15 a 21 das
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PROTOCOLO DE MANEJO DE HERNIAS INGUINALES

I. II. CDIGO CIE-IO: CONCEPTO Es la salida anormal, total o parcial de un rgano o vscera abdomino-plvica a travs de un orificio natural o defecto en la pared antero lateral del abdomen. Las hernias del canal inguinal pueden ser inguinales o femorales. Por su evolucin pueden ser: Reducibles, Encarceladas y Estranguladas (Cuando hay compromiso del aporte sanguineo al rgano protuido). Otras hernias de las paredes abdominales o ventrales, incluyen: Hernias Incisionales Hernia umbilical Hernias Epigstricas Hernias Spigelianas Hernias Lumbares. Las hernias pueden ser congnitas o secundarias esto es, se producen despus del nacimiento. La etiologa de las hernias que se desarrollan secundariamente es generalmente el Trauma III. DIAGNOSTICO: La hernia puede aparecer en forma aguda a partir de un esfuerzo brusco o inusual o se puede dar de forma insidiosa, notando el paciente una tumoracin en la regin inguinal que puede acompaarse o no de dolor. La tumoracin aumenta de tamao con los esfuerzos o en la bipedestacin y se reduce manualmente o con el decbito. El dolor tambin aumenta con el ejercicio. En ms del 50% de los casos son asintomticas o presentan escaso dolor. El dolor intenso se presenta en menos del 5% de los pacientes. El diagnostico se realiza a travs del interrogatorio y el examen fsico; este ltimo debe ser completo, ordenado y meticuloso. Se debe realizar con el paciente de pie y en decbito. En el caso de las hernias inguinales no hay que omitir revisar el lado contra lateral y otras regiones de la pared antero lateral del abdomen en busca de hernias asociadas. IV. LABORATORIAL Y DE GABINETE: Dentro de los estudios preoperatorios incluimos: Hemograma completo con coagulograma, examen de orina, radiografa de trax, electrocardiograma. En algunos pacientes (EPOC, tabaquismo crnico) se solicita tambin examen funcional respiratorio. Las consultas a distintos especialistas incluye entre otros: cardiologa para determinar riesgo quirrgico, neumologa para determinar riesgo respiratorio y anestesia para la visita preoperatorio. Puede solicitarse la evaluacin de otras especialidades en caso de patologas concomitantes (ej. Nutricin para la obesidad, urologa para las patologas prostticas, gastroenterologa para el estreimiento crnico) Los exmenes complementarios ayudan a realizar un diagnstico de aproximacin ms exacto, pero en el caso de las hernias son mas bien utilizados para realizar el diagnstico diferencial con otros dolores inguinales de etiologa incierta. Los ms utilizados son los de radiografa simple de pelvis y cadera. La ecografa sirve para determinar las lesiones en los tejidos blandos y deficiencias en la pared posterior de la del canal inguinal y segn varios autores puede llegar a una especificidad y sensibilidad cercana al 100%. La Tomografa axial Computada (TAC) es utilizada igual que la ecografa para delimitar lesiones en los tejidos blandos y adems puede diagnosticar lesiones en estructuras osteo-cartilaginosas y rganos intra abdominales,
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pero ltimamente fue reemplazada por la Resonancia Magntica Nuclear (IRM) debido a su mayor sensibilidad y especificidad. V. VI. a. b. c. RIESGOS Y COMPLICACIONES: Estrangulamiento con necrosis y/o perforacin de vscera hueca. Obstruccin intestinal TRATAMIENTO: Reparacin Quirrgica. Debe programarse en forma selectiva posterior al diagnstico. Si hay signos o sntomas de encarcelamiento y/o estrangulamiento, la ciruga debe ser decidida con carcter de urgencia dentro de las primeras 24 horas. Pacientes ambulatorios. o Hernioplasta inguinal convencional puede ser realizada bajo anestesia local y sedacin, anestesia general, anestesia raqudea o epidural. o La hernioplasta laparoscpica usualmente requiere de anestesia general. o Si ha habido estrangulacin la anestesia debe convertirse en general, seguida de laparotoma y reseccin del rgano involucrado y hospitalizacin del paciente. TRATAMIENTO ESPECFICO. Tcnicas quirrgicas recomendadas. Hernioplastas sin tensin (Uso de malla de Polipropileno) o Tcnica de Lichtenstein (hernias directas) o Tcnica de Gilbert (hernias indirectas) o Tcnica de Stoppa (hernias bilaterales, recidivantes y de gran tamao) Hernioplasta laparoscpica con tcnica extra peritoneal (TEP). Realizada por cirujanos con entrenamiento en ciruga laparoscpica. Hernioplasta sin malla. o Tcnica de Bassini (hernias directas e indirectas) o Tcnica Lotheissen-Mc Vay (hernias directas y crurales) ALTA POS-OPERATORIA. Pacientes manejados en la Unidad de Ciruga Ambulatoria (UCA): el mismo da al recuperarse de la anestesia. Pacientes hospitalizados al da siguiente de la ciruga en los casos no complicados COMPLICACIONES POS-OPERATORIAS: Infecciones de herida quirrgica. Formacin de hematoma o serosa en herida quirrgica. Neuralgias por atrapamiento o seccin de un nervio, los ms frecuentemente lesionados son el iliohipogstrico, ilioinguinal y la rama genital del genitocrural. Lesiones testiculares, las mas frecuentes son orquitis y atrofia testicular FRECUENCIA DE CONTROLES MDICOS. Mnimo dos evaluaciones pos-operatorias en consulta externa en los primeros 2 a 10 das y al mes. INCAPACIDAD. De 15 a 30 das dependiendo de la actividad laboral del paciente y de su contextura fsica.
VII. a.
b. c.
VIII. IX. X. XI.
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GUIAS CLINICAS DE CIRUGIA ONCOLOGICA
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GUIA CLINICA DE CANCER CERVICO UTERINO

I. II. CODIGO: CIE-10 C 53 DEFINICIN: El cncer cervico uterino es una alteracin celular que se origina en el epitelio del cuello de la matriz y que se manifiesta inicialmente a travs de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolucin, que se pueden suceder en epatas de displasia leve, moderada y severa. Evolucionan a cncer in situ e invasor cuando se traspasa la membrana basal. El cncer cervico uterino constituye un problema de salud pblica es especial en los pases en vas de desarrollo. El diagnstico precoz constituye la medida sanitaria ms eficiente con una supervivencia a 5 aos arriba del 91%. El principal factor etiolgico es el VIRUS PAPILOMA HUMANO III. IV. V. VI. FACTORES DE RIESGO Inicio precoz de las relaciones sexuales Mltiples parejas sexuales Promiscuidad Lugar de procedencia Infecciones de transmisin sexual Multiparidad tabaquismo Mujeres sin antecedente de control citolgico Inmunodeficiencia Uso de anticonceptivos orales CLASIFICACION SISTEMA DE BETHESDA 2001 FIGO 2008 CITERIOS DIAGNOSTICOS Anamnesis, antecedentes y factores de riesgo Examen fsico Citologa Biopsia de crvix Determinacin de la etapa clnica Estudios de extensin: TC abdomino plvica, EX TOTAX, PIV, tacto vagino rectal. SINTOMAS: Sangrado inter menstrual Sangrado post coital Sangrado post menopusico Apariencia anormal del crvix Flujo vaginal Dolor plvico ESTADIFICACION FIGO IA1 Invasin estromal menor o igual a 3mm de profundidad y extensin menor o igual a 7mm IA2 Invasin estromal mayor de 3mm de profundidad y extensin mayor de 7mm IB1 Lesin visible menor o igual a 4cm IB2 Lesin visible mayor de 4cm II Carcinoma que se extiende ms all del tero pero sin afectar pared plvica ni tercio inferior de vagina IIIA Invasin tercio inferior de vagina, sin afeccin de parametrios
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VII. 1. 2. 3. 4. 5. VIII. IIIB Extensin a pared plvica y o hidronefrosis IV A Extensin a rganos adyacentes IV B Extensin a rganos distantes. CLASIFICACION DE RUTLEDGE DE LA HISTERECTOMIA AMPLIADA HISTERECTOMIA EXTRAFASCIAL: SE INCIDE LIG PUBO VESICAL RESECCION DE LA MITAD MEDIAL DE LOS LIG CARDINALES Y UTEROSACROS, TERCIO SUPERIOR DE VAGINA RESECCION TOTAL DE LIG CARDINALES Y UTEROSACROS MAS EL TERCIO SUPERIOR DE VAGINA RESECCION DE LA TOTALIDAD DE LOS TEJIDOS PERIURETERALES, A. VESICAL SUPERIOR Y TRES CUARTAS PARTES DE VAGINA EXENTERACION PELVICA TRATAMIENTO IA1 HISTERECTOMIA EXTRAFASCIAL IA2, IB1 HISTERECTOMIA RADICAL TIPO III MAS LINFADENECTOMIA PELVICA O RADIOTERAPIA SI TIENE GL NEG SOLO OBS PERO CON GL POSITIVOS QT MAS RT IB2, IIA, IIB, IIIA, IIIB SE PREFIERE INICIAR CON QUIMIOTERAPIA MAS RADIOTERAPIA Y AL FINALIZAR COMPLEMENTAR CON HISTERECTOMIA TIPO III SIN LINFADENECTOMIA PELVICA. SI DESPUES DE FINALIZAR EL TRATAMIENTO NEO ADYUVANTE Y HAY MALA O POCA RESPUESTA DEBE CONSIDERARSE MAS QT O EVALUAR EXENTERACION PELVICA. IV A QUIMIOTERAPIA MAS RADIOTERAPIA SI TIENE FISTULA URINARIA: CONDUCTO ILEAL SI TIENE FISTULA RECTAL: COLOSTOMIA AMBAS: VALORAR EXENTERACION PELVICA MAS CONDUCTO ILEAL Y COLOSTOMIA
XVI.
EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA. Dr. Oscar Flores
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GUIA CLINICA DE CANCER DE COLON

I. PUNTOS CLAVE La mayora de los tumores de colon son adenocarcinomas, que se originan a partir de la mucosa y se localizan principalmente en el colon izquierdo y distal, aunque se esta produciendo un incremento del cncer en colon derecho. Los sntomas dependen de su localizacin: colon proximal, prdida crnica de sangre que no modifica el aspecto de las heces, colon distal, tienden a estenosar la luz del colon con episodios alternativos de diarrea y estreimiento o dolor abdominal clico(tenesmo,rectorragia y hematoquezia). La colonoscopia es el mtodo de diagnstico de eleccin, es la prueba ms sensible y especfica, permite obtener biopsias y a hacer reseccin de plipos. La reseccin quirrgica es el nico tratamiento curativo y el uso de quimioterapia depender del estadio del tumor. FACTORES DE RIEGO: Resistencia a la insulina Grasas Tabaquismo Obesidad Carnes rojas Sedentarismo Alcohol Enfermedad inflamatoria intestinal ESTADIAJE A Tumor limitado a la mucosa B1 El tumor no atraviesa la pared, ganglios negativos B2 Tumor se extiende ms all de la pared, ganglios negativos B3 Afeccin de estructuras adyacentes por el tumor, ganglios negativos C1 Tumor que no atraviesa la pared, ganglios negativos C2 Estadio B2 con ganglios positivos C3 Estadios B3 con ganglios positivos D Enfermedad metastsica o a distancia FACTORES PRONOSTICOS Nmero de ganglios afectados Micrometstasis en los ganglios Nivel de ACE elevado antes de la ciruga Perforacin u obstruccin Tumores pobremente diferenciados Infiltracin vascular TRATAMIENTO Valoracin inicial: Colonoscopia, hemograma, qumica sangunea, ACE,TC de abdomen y pelvis, Rx de trax. Si la lesin solo esta confinada a la mucosa: mucosectomia Resecable: Colectoma (esta depender de la localizacin) y dependiendo del estadiaje adicionamos Qt adyuvante. Recadas: Ciruga y quimioterapia. No Resecables: Procedimiento paliativo (colostoma, ileostoma) y quimioterapia paliativa. Enfermedad metastsica: Considerar ciruga al primario, valorar la reseccin de metstasis si son hepticas y quimioterapia. EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA. Dr. Oscar Flores
II. III.
IV. V.
VI.
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GUA CLINICA CANCER GASTRICO

I. DEFINICIN: Es un tipo de crecimiento tisular maligno caracterizado por la proliferacin contigua de clulas anormales con capacidad de invasin y destruccin de tejidos y rganos. Representa el 2% de casos nuevos por cncer en Estados Unidos, es ms frecuente en Japn, Chile, Costa Rica, Corea, China y Gran Bretaa. Esta asociado con el consumo elevado de sal de mesa, tabaco y baja ingesta de frutas y vegetales.- La infeccin por helicobacter pylori es el factor de riesgo ms importante en un 80% o ms de los cnceres gstricos. II. III. IV. V. SINTOMAS Indigestin o epigastralgia Nausea, vmito Diarrea, estreimiento Dilatacin gstrica post prandial Prdida de peso Debilidad, fatiga, anemia DIAGNOSTICO Sangre oculta heces Endoscopia alta Biopsia TRATAMIENTO Evaluacin inicial: Historia clnica Examen fsico Laboratorios TC Abdomen, Rx trax Endoscopa, US Endoscpico(ideal) LAPAROSCOPIA ESTADIFICADORA ETAPAS CLINICAS CANCER TEMPRANO I ELEVADO IIA LEVEMENTE ELEVADO IIB PLANO IIC DEPRIMIDO III EXCAVADO O ULCERADO BORMAN I LESION POLIPOIDEA BASE ANCHA Y BIEN DEMARCADA II SIMILAR ANTERIOR PERO CON ULCERACION CENTRAL III ULCERADO SIN LIMITES DEFINIDOS, INFILTRANDO LA MUCOSA DE ALREDEDOR IV DIFUSAMNETE INFILTRANTE O LINNITIS PLASTICA V NO CLASIFICABLE TNM TX TUMOR PRIMARIO NO EVALUABLE TO SIN EVIDENCIA DE TUMOR PRIMARIO TIS IN SITU T1 INVASION LAMINA PROPIA Y SUB MUCOSA T2 INVASION MUSCULAR PROPIA O SEROSA T3 PENETRA SEROSA SIN AFECCION DE ESTRUCTURAS ADYACENTES T4 AFECCION DE ESTRUCTURAS ADYACENTES
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NO GANGLUIOS NEGATIVOS N1 METS DE 1 A 6 GL REGIONALES N2 METS DE 7 A 15 GL REGIONALES N3 MAS DE 15 GL AFECTADOS MO SIN METS M1 CON METS VI. TRATAMIENTO EC IA, IB, CA TEMPRANO: CIRUGIA EC II Y III RESECABLES: CIRUGIA MAS QT RT ADYUVANTE EC II Y III NO RESECABLES: QT RT PRE OPERATORIAS SI HAY BUEN ARESPUESTA A CIRUGIA, CON MALA RESPUESTA O PROGRESION QT PALIATIVA Y TRATAMIENTO SINTOMATICO LOCALMENTE AVANZADO O METASTASICO: QT RT, TRATAMIENTO SINTOMATICO, PROTOCOLOS.-EN CASOS MUY SELECCIONADOS PUEDEN IR A CIRUGIA. Cuando se habla de ciruga nos referimos a la gastrectoma total o sub total dependiendo de la localizacin del tumor, es decir para los distales la sub total es una opcin y para los prximales la gastrectoma total, el margen mnimo debe ser de 5cm.
VII.
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GUIA CLINICA CANCER DE MAMA ETAPA CLINICA I Y II

I. DEFINICIN: El cncer de mama es el crecimiento desenfrenado de clulas malignas en el tejido mamario.- Existen dos tipos el ductal y el lobulillar FACTORES DE RIESGO Edad avanzada Menarca temprana Edad del primer parto en edad avanzada Nuliparidad Antecedentes familiares de cncer de mama Uso de hormonas: estrgeno y progesterona Alcohol Raza blanca 5 al 10% HEREDITARIOS METODOS DE DETECCION Mamografa Ultrasonido En casos seleccionados Resonancia magntica DIAGNOSTICO BIOPSIA: PUNCION,ASPIRACION,TRU CUT,INSICIONAL,EXCISIONAL HISTOLOGIA DUCTAL INFILTRANTE 80% LOBULILLAR 10% MEDULAR 5% MUCINOSO 2% PAPILAR 2% TUBULAR 2% CUADRO CLINICO: MASA PALPABLE MASTALGIA RETRACCION DEL PEZON ASIMETRIA MAMARIA DESCARGA SANGUNOLENTA PIEL EDEMATOSA, ROJA,PIEL DE NARANJA MASA AXILAR(ADENOPATIA) ESTADIFICACION TX NO PUEDE AVALUARSE TUMOR PRIMARIO TO NO HAY INDICIOS DE TUMOR PRIMARIO TIS CARCINOMA IN SITU T1 TUMOR MENOR DE 2 CM T2 TUMOR ENTRE 2 Y 5 CM T3 TUMOR MAYOR DE 5 CM T4 DE CUALQUIER TAMAO CON EXTENSION A PARED TORACICA Y PIEL NO NO HAY METASTASIS A GANGLIOS REGIONALES N1 AFECCION DE GANGLIOS IPSILATERALES MOVILES
II. III. IV.
V. VI. VII.
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N2 AFECCIONA GANGLIOS IPSILATERALES FIJOS N3 AFECCION DE GANGLIOS MAMARIOS INTERNOS MO NO METS M1 METS A DISTANCIA VIII. TRATAMIENTO EC I Y II CUADRANTECTOMIA MAS DISECCION RADICAL DE AXILA Y RADIOTERAPIA CON O SIN QUIMIOTERAPIA U HORMONOTERAPIA MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA CON O SIN QUIMIOTERAPIA U HORMONOTERAPIA LA RECONSTRUCCION MAMARIA SE PUEDE HACER DE MANERA INMEDIATA O DIFERIDA EL USO DE CIRUGIA CONSERVADORA DEPENDERA DE EL VOLUMEN MAMARIO Y DE LA PREFERENCIA DE LA PACIENTE. EN ETAPAS I Y II LA CIRUGIA CONSERVADORA VS LA MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA HAN DEMOSTRADO SIMILARES INDICES DE CURACION LA RT SIEMPRE DEBE ADICIONARSE DESPUES DE UNA CIRUGUA CONSERVADORA LA QUIMIOTERAPIA DEPENDERA DE LA EDAD DE LA PACIENTE, NUMERO DE GANGLIOS POSITIVOS Y OTROS FACTORES MOLECULARES. EL USO DE HORMONOTERAPIA ESTARA BASADO EN LA SITUACION DE LOS RECEPTORES HORMONALES EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA. Dr. Oscar Flores
IX.
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GUIA CLINICA CANCER DE MAMA IN SITU

I. PALABRAS CLAVES: Cncer lobulillar y ducal Son lesiones precancerosas, constituyen entre 3 y 5% de loa tumores mamarios. Se diagnostica el lobulillar in situ de 5 a 15 aos antes de que se desarrolle un cncer invasor, un 25% de los lobulillares in situ evolucionan a un invasor, la multicentricidad es del 90% Y 70% bilateralidad. La evolucin del ductal in situ es un fenmeno local y no sistmico. El diagnstico generalmente es incidental luego de una biopsia de mama o mediante un hallazgo de microcalcificaciones en un mamografa. II. INDICE DE VAN NUYS SCORE TAMAO TU(mm) MARGENES TIPO 1 <15 >10 bajo grado Sin necrosis 2 16 40 19 bajo grado con necrosis 3 > 41 < 1 alto grado
III.
EVALUACION INICIAL Exploracin fsica Mamografa Laboratorios Ultrasonido de mama En los casos donde la lesin no es palpable debe hacerse marcaje de la lesin con aguja de kopans y hacer biopsia en S.O. sin estudio trans operatorio, se espera el informe final del patlogo para decidir la conducta, debe hacerse radiografa trans operatoria de la pieza para verificar que toda la zona sospechosa se ha resecado.
CARCINOMA DUCTAL IN SITU EXCISION LOCAL SOLA EXCISION LOCAL MAS RADIOTERAPIA MASTECTOMIA TOTAL CON O SIN RECONSTRUCCION INMEDIATA, NO SE HACE DISECCION AXILAR YA QUE LA POSIBILIDAD DE AFECCION A GL ES MENOR AL 10%. La decisin teraputica se decidir en base a los criterios de Van Nuys.
CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU EXCISION LOCAL, HORMONOTERAPIA Y VIGILANCIA
La mastectoma total bilateral sub cutnea profilctica an es motivo de discusin y de la preferencia de paciente
IV.
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GUIA CLINICA CANCER DE TIROIDES

I. DEFINICIN: Es el cncer endocrinolgico ms frecuente; sin embargo es raro comparado con los otros cnceres. En Estados Unidos hay 20,000 nuevos casos cada ao y el pronstico es favorable. La mayora son fcilmente curables con ciruga. El signo principal es el ndulo tiroideo y la mayora son asintomticos. CAUSAS Exposicin de la glndula a radiaciones Historia familiar de cncer de tiroide Mayores de 40 aos Femeninas Bocio no toxico Tirotoxicosis Tiroiditis Factores hormonales
II.
A pesar de las anteriores en ms del 80% de los casos desconocemos la causa. III. IV. V. DIAGNOSTICO ASPIRACION CON AGUJA FINA DEL NODULO US DE TIROIDES TIPOS HISTOLOGICOS PAPILAR ( En nuestro medio mas del 90% ) FOLICULAR MEDULAR ANAPLASICO SISTEMAS DE ESTADIFICACION MICROTIROIDEO Menos de 1cm T1 Tumores menores de 2cm T2 Entre 2 y 4 cm T3 Ms de 4cm T4a De cualquier tamao y ha crecido fuera de la glndula T4b Extensin a columna o enfermedad avanzada. FACTORES PRONOSTICOS Edad Sexo Reseccin completa Tipo histolgico Invasin a capsula o peri neural Tamao TRATAMIENTO: En vista de la multicentricidad de la patologa y el uso frecuente de I 131 para fines ablativos y de rastreo de recomienda la TIROIDECTOMIA TOTAL. La diseccin ganglionar electiva es decir niveles I al V se usara con cuello positivo. Se recomienda en tumores grandes arriba de 4cm la diseccin del compartimiento central VI de rutina. Dependiendo de los factores pronsticos los pacientes deben ir a yodo ablacin no ms all de las 8 semanas despus de ciruga y luego un rastreo anual durante 3 a 5 aos. VIII. EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA. Dr. Oscar Flores
VI. VII.
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GUIAS CLINICAS DE CIRUGIA PLASTICA
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GUIA CLINICA GANGRENA DE FOURNIER

I. II. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD GANGRENA DE FOURNIER DEFINICION La gangrena de Fournier es una infeccin necrosante subcutnea de origen urogenital o anorrectal, que afecta a la zona genital, perineo y pared anterior del abdomen en la que estn implicados grmenes aerobios y anaerobios. EPIDEMIOLOGIA Es una enfermedad poco frecuente, pero potencialmente letal. Esta entidad implica una elevada morbimortalidad, especialmente entre los pacientes de 50-70 aos, que tienen factores predisponentes (como la diabetes mellitus y el alcoholismo crnico) y que se suele ocasionar como complicacin de una enfermedad perirrectal o urogenital, que no ha sido tratada correctamente. La gangrena de Fournier es una fascitis aguda rpidamente progresiva, fulminante, que involucra el escroto y el perin y que puede diseminarse por contigidad por los planos faciales hasta la clavcula. Autores reportan una tasa de mortalidad de hasta el 75 % a pesar del uso de antibiticos de amplio espectro y de un desbridamiento quirrgico agresivo. Suelen asociarse otras co-morbilidades tales como diabetes, inmunodeficiencia, enfermedad heptica o renal avanzada e infeccin periuretral o perianal. IV. ETIOLOGIA La infeccin es causada por una flora polimicrobiana en todos los pacientes, con grmenes anaerobios y aerobios; el germen generalmente ms aislado E. coli, seguido de Bacteroides; otros grmenes; Staphylococcus, Streptococcus, Enterobacter y Clostridium. Esta variedad depende de la causa de la sepsis, pero todas llevan implcita una elevada agresividad. Es una enfermedad muy rara, descrita sobre todo en varones siendo excepcional en mujeres y en los nios, con una mxima incidencia entre los 50 y 70 aos La descripcin original era de causa idioptica, aunque en la actualidad en ms del 90% de los casos se identifica una causa desencadenante. Las etiologas ms frecuentes son patologa perianal, enfermedades genitourinarias, intervenciones o instrumentacin urogenital y traumatismos; hay un grupo de causas diversas y, por ltimo, est la no identificacin de causa alguna o idioptica V. AGENTES PATOGENOS La presencia de gas en los tejidos indica que el metabolismo anaerobio bacteriano ha dado lugar a gases insolubles (hidrgeno, nitrgeno o metano), que es producido por Clostridium, E. coli, Aerobacter aerogenes y Bacteroides, una vez instaurada la gangrena, sta puede avanzar unos 2-3 cm/h. Se han descrito cuatro posibles puertas de entrada: rectal, uretral, cutnea e intraabdominal. SINTOMATOLOGIA Inicio sbito pero de progresin fulminante celulitis necrosante subcutnea afecta al rea genital (pene y escroto en el varn; labios mayores y vulva en la mujer) y perineo progresa hacia la pared anterior del abdomen, miembros inferiores y trax1 se acompaa de sndrome febril con escalofros y notable postracin posteriormente, grave toxemia generalizada, con shock sptico irreversible, alteraciones de la conciencia, fracaso multiorgnico y fallecimiento DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Celulitis escrotal, epididimitis, balanopostitis, edema y celulitis escrotal, erisipela, torsin testicular, hidrocele, hematocele, espermatocele, neoplasia, hernia inguinoescrotal estrangulada, hidrosadenitis supurativa, pioderma gangrenoso, absceso periuretral, absceso isquiorrectal, Orquitis. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS Exmenes laboratoriales Radiografa simple Ecografa Tomografa computarizada (TC) Resonancia magntica
III.
VI.
VII.
VIII.
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IX. X. MEDIDAS TERAPEUTICAS Antibiticos de amplio espectro, Oxigenoterapia, Control metablico aseguramiento de funcin renal. Desbridamiento extenso del tejido necrtico, Amplio drenaje y Lavado agresivo de la zona quirrgica. Cultivo de las secreciones oxigenoterapia con cmara hiperbarica COMPLICACIONES Deterioro progresivo de funciones vitales con necrosis de la piel escrotal y celulitis de la parte baja del abdomen, con crepitacin a ese nivel, sepsis, tromboembolia pulmonar, desnutricin falla renal o heptica RECONSTRUCCION Injertos libres de piel Colgajos miocutaneos PRONOSTICO La mortalidad es del 3-6% (sepsis) Los factores que aumentan la mortalidad son: Origen anorrectal, Edad avanzada (mayores de 60 aos), Diabetes mellitus, gran extensin de las lesiones necrticas (sobre todo si est afectado el abdomen), Fallo renal, Retraso del tratamiento y Hemocultivos positivos.
XI. XII.
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GUIA CLINICA QUEMADURA POR ELECTRICIDAD

I. II. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD QUEMADURA POR ELECTRICIDAD GENERALIDADES La variada y compleja patologa que produce la electricidad es diferente de la patologa derivada de las quemaduras por llamas o por calor intenso. La gravedad de las lesiones dependen de tres factores principales: Amperaje y voltaje de la fuente elctrica; Resistencia de los tejidos; Duracin de la exposicin. DEFINICION Las quemaduras elctricas son quemaduras no trmicas causadas por un agente exgeno, la electricidad, capaz de producir dao de la dermis y, especialmente, de los tejidos profundos. La fuente de energa elctrica carece de energa trmica importante antes de su interaccin con los tejidos, pero se transforma en energa trmica al interactuar con la materia biolgica. Las quemaduras se deben a la generacin de calor por la resistencia que ofrecen los diversos tejidos y rganos del cuerpo. Las quemaduras elctricas, aunque comparten caractersticas con las trmicas, exhiben notorias diferencias. Tpicamente causan efectos tardos y lesiones profundas graves que no corresponden a la apariencia relativamente sana de la piel y los tejidos superficiales, los cuales pueden verse mnimamente afectados. Adems, la electricidad de por s puede lesionar rganos vitales como el corazn o el cerebro, con o sin quemadura. IV. TRES CLASES PRINCIPALES DE LESIN POR ELECTRICIDAD: Lesin directa por la corriente elctrica Quemadura electrotrmica por arco elctrico Quemadura por llamas de la ignicin de ropajes RESISTENCIA DE LOS TEJIDOS Hueso Grasa Tendn Piel (variable segn humedad y espesor, callosidad, vascularidad limpieza) Musculo Vasos sanguneos Nervio EXTENSION DE DAOS Destrucciones musculares y tisulares profundas Reduccin de la resistencia de la piel Lesin del endotelio de arterias, venas y linfticos Cataratas Interferencia con la actividad elctrica Conduccin neurolgica Mioglobinuria, hiperkalemia Edema e isquemia progresiva de las extremidades Sndromes de compartimiento cerrado Quemadura por arco elctrico La incandescencia de las vestimentas da lesiones del tracto respiratorio por humo y gases Fracturas y trauma mltiple asociado (craneoenceflico, torcico, abdominal, plvico).
III.
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V. VI. Lesiones cardacas (arritmias, fibrilacin ventricular, paro) lesiones de rganos y vsceras internas sistema nervioso central Dao renal, COMPLICACIONES Paro cardaco Parlisis respiratoria Insuficiencia renal Lesiones neurolgicas (sistema nervioso central y nervios perifricos) Infeccin y septicemia Esfaceles secundarios Hemorragia secundaria Cataratas PROTOCOLO DE MANEJO elctrica y la separacin del paciente por medio de elementos no conductivos, tales como madera, materiales plsticos o sintticos, ropas secas, un cinturn de cuero, etc.
A. La separacin de la fuente elctrica es la maniobra obvia inicial, mediante la interrupcin de la corriente
B. La resucitacin cardiorespiratoria inmediata por medio de respiracin boca a boca y masaje cardaco cerrado
puede salvar la vida de una persona que haya sido alcanzada por un rayo o que haya sufrido un choque elctrico de bajo o alto voltaje.
C. Las medidas generales de reanimacin y soporte incluyen la administracin de lquidos parenterales para
restaurar volumen circulatorio, estabilidad hemodinmica y diuresis adecuada. Se prefiere el lactato de Ringer.
D. El examen clnico cuidadoso y sistemtico permite definir el estado de la va area, de la capacidad respiratoria,
el funcionamiento cardaco, el estado neurolgico, la gravedad y extensin de las quemaduras superficiales (puntos de entrada y de salida), la estimacin de las lesiones profundas y la presencia de fracturas y de otras lesiones asociadas.
E. La historia, con datos que suministre el paciente o los testigos del accidente, permite hacer estimativos de
gravedad y de pronstico. Los datos pertinentes al tipo de la corriente, al tiempo de exposicin, a las cadas de alturas, deben quedar consignados en la historia clnica.
F. ECG inicial y trazados secuenciales para determinar lesin cardiaca, especialmente cuando la corriente ha
pasado a travs del trax; vigilar de cerca las enzimas cardacas, aunque es necesario tener en cuenta que la CPK-MB puede estar elevada inmediatamente despus de un choque elctrico sin que necesariamente exista lesin del miocardio.
G. Radiografas de trax, de columna cervical, lumbosacra y de huesos, cuando el paciente ha sufrido cada de
postes, etc., para establecer la presencia de fracturas asociadas.
H. La TAC est indicada cuando se sospecha lesin cerebral. Las imgenes por TAC y resonancia magntica son
tiles en la valoracin del dao tisular profundo.
I.
Pruebas de laboratorio, incluyendo cuadro hemtico, electrolitos, nitrgeno urico sanguneo (BUN), creatinina, glicemia, proteinemia (y albuminemia), enzimas hepticas y cardacas, pruebas para transfusin, orina para cuantificacin de cromogeneos, albuminaria y sedimento, gases sanguneos.
J. La profilaxis antitetnica est indicada en quemaduras severas. K. Si hay hemoglobinuria, monitorizar el pH sanguneo y administrar bicarbonato de sodio para alcalinizar la
orina y mantener el pH del plasma en niveles >7.35, al tiempo que se administran lquidos abundantes para sostener una diuresis de 100-150 ml/hora en el adulto.
L. El tratamiento inicial de las lesiones debe ser conservador bajo meticulosa observacin, por cuanto la
magnitud del dao slo se hace aparente a los 5-10 das.
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M. Los antibiticos tpicos son de menor utilidad en las quemaduras elctricas. La penicilina profilctica por va
sistmica para prevenir la infeccin estreptocccica y clostridiana de los tejidos necrticos profundos est indicada en choques de alto voltaje.
N. La necesidad de hacer fasciotoma se establece segn los niveles de la presin tisular en los compartimientos
afectados. El nivel de la presin se determina con un simple manmetro de solucin salina.
O. Estudios con radionclidos (xenn 133, pirofosfatos o con tecnecio-99) para establecer la presencia de reas
de necrosis tisular; pueden ser de ayuda en la definicin de la magnitud de la desbridacin quirrgica o de una amputacin.
P. La arteriografa puede ser de utilidad en cuanto a determinar el grado de isquemia cuando se contempla una
amputacin mayor, as como a decidir sobre el nivel de la amputacin.
Q. La desbridacin de los tejidos desvitalizados constituye la clave del manejo quirrgico. El manejo de la herida
por quemadura elctrica no es diferente del manejo de la quemadura por llama, pero teniendo en cuenta que la desbridacin inicial debe ser seguida, a las 24-48 horas, por una segunda desbridacin, por cuanto la magnitud de la necrosis puede ser superior a la que inicialmente se estim.
R. Restitucin liquidos Parkland (4ml x kg x %SCTQ) primeras 24 horas.
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GUIA CLINICA SINDROME DELTUNEL DEL CARPO

I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD SINDROME DELTUNEL DEL CARPO DEFINICION Es la patologa ms comn por compresin neuropatica del miembro superior El dolor por la noche es el sntoma ms relevante Parestesia ocasionada por compresin del nervio mediano EPIDEMIOLOGIA Edad en los hombres de presentacin 50, el 78% son mujeres las afectadas, el 60% de presentacin es de forma bilateral FACTORES DE RIESGO INTRINSECOS Femenina Embarazo Diabetes mellitus Artritis Reumatoidea Otros; fuerza, estress mecanico, postura, vibracin. ORIGEN DE LESION DEL NERVIO Mecnica Trmica Qumica Isqumica CLASIFICACION DE SUNDERLAND 1er Grado; bloqueo en la conduccion del axon 2do Grado; perdida de la continuidad del axn, endoneuro intacto 3er Grado; perdida de la continuidad de la fibra del nervio, perineuro intacto, degeneracin waleriana 4to Grado; perdida del perineuro, epineuro intacto 5to Grado; perdida de la continuidad de todo el tronco nervioso CLASIFICACION DE SEDDON Neuropraxia; presin en el nervio con resultante parestesia, sin perdida de la continuidad Axonotmesis; disrupcin del axn, tubo neural intacto Neurotmesis; divisin del nervio completo
II.
III.
IV. V. VI. VII.
VIII. IX. X.
FASES DE LA COMPRESION NEUROPATICA Temprana; relativa isquemia sntomas intermitentes Intermedia; transporte axonal bloqueado, buena respuesta a la descompresin Tardia; fibrosis endoneural, dao axonal y denervacin del musculo ETIOLOGIA DE LA COMPRESION NEUROPATICA Enfermedad inflamatoria sistmica ( AR,Gota,DM,Hipotiroidismo) Alteraciones en el balance de fluidos (Embarazo,Obesidad,Enf Raynauds) Congnitas (Mucopolisacaridosis, Mucolipidosis ) Anatmico (proceso supracondilar, Grosor de ligamento carpal ) Incremento del contenido del canal ( Tumor, Hipertrofia de membrana sinovial, cayo oseo) DIAGNOSTICO Test sensitivo (mide la densidad de la inervacin ) Electrodiagnostico (Velocidad de conduccin nerviosa ) Electromiografa
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XI. XII. XIII. XIV. XV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Tnel carpal Compresin del nervio interseo anterior Compresin de la arcada FDS Compresin de la arcada vascular Compresin del pronator teres TRATAMIENTO NO QUIRURGICO Frula Actividad de potenciales evocados Inyeccin de corticosteroides Antiinflamatorios no esteroideos OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Liberacin de presin externa Restaurar flujo sanguneo y nervioso Proveer una cama al nervio libre de adhesiones Permitir un movimiento normal y elongacin del nervio TRATAMIENTO QUIRUGICO Ciruga abierta Ciruga endoscpica COMPLICACIONES Infeccin, Hematoma Recurrencia o persistencia Liberacin incompleta Lesin nerviosa
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GUIA CLINICA ULCERAS POR DECUBITO

I. II. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD ULCERAS POR DECUBITO DEFINICION La ulcera por decbito se debe a un cambio en la presin sangunea capilar que es de 30 mm Hg. La posicin sedente produce una presin mayor a sta sobre las tuberosidades isquiticas, lo mismo ocurre sobre la regin sacra durante la posicin supina. Estas presiones ocluyen completamente los capilares en las reas de contacto; si esta oclusin se presenta por un tiempo prolongado va a producirse necrosis de la piel. SITUACION EPIDEMIOLOGICA La formacin de lceras por presin en los pacientes inmovilizados se considera que es un problema de salud pblica por su alta incidencia y sus altos costos sociales y econmicos. Los pacientes con alteraciones sensitivas en la piel o con estados mentales alterados tienen mayor riesgo para desarrollar lceras por presin. Factores de Riesgo Intrnsecos Hipoestesia Compromiso del estado mental Edad avanzada Atrofia muscular y cutnea Cicatrices Edema Desnutricin Obesidad Infeccin IV. Extrnsecos Presin Duracin de la presin Humedad Incontinencia urinaria Maceracin cutnea Inmovilidad
III.
MEDIDA PREVENTIVA Se debe iniciar en las primeras 24 a 48 horas de haber ingresado el paciente crticamente enfermo a la unidad de cuidados intensivos. Se recomienda una intensidad de 2 sesiones al da, cada una de 30 minutos de duracin. La prescripcin de las etapas la realiza el mdico especialista en Medicina fsica y Rehabilitacin, teniendo en cuenta el estado diario general del paciente, el gasto calrico, su estado metablico, nutricional, cardiovascular y la tolerancia al programa. CLASIFICACION DE SHEA Grado I. Ulcera confinada a la epidermis y dermis superficial. Grado II. Ulcera se extiende desde la piel hasta el celular subcutaneo Grado III. Ulcera hasta el musculo subyacente. Grado IV. Ulcera invade hueso o estructuras articulares TABLA 4. Beneficios del Ejercicio Sistema msculo - esqueltico Aumenta fuerza muscular Mejora tolerancia al ejercicio Aumenta la masa sea Sistema cardiovascular Disminuye la tensin arterial Disminuye lpidos sricos Aumenta el gasto cardaco Disminuye la frecuencia cardaca en reposo Sistema endocrino Mejora la tolerancia a la glucosa Favorece la prdida de peso Sistema nervioso Mejora coordinacin y balance Aumenta el umbral doloroso Mejora el estado anmico
V.
Se utilizan unas tablas de gastos calricos segn las actividades contempladas en las diferentes fases del tratamiento, con el fin de informar al grupo de soporte nutricional qu cantidad de energa se est consumiendo durante el mismo; estos gastos calricos estn calculados en caloras/minuto.
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Etapa I A: .se inicia en pacientes en estado de coma o bajo efectos profundos de sedacin y o relajacin. Etapa I B: esta diseada para aquellos pacientes conscientes que estn confinados en cama. Etapa II A: pacientes con capacidad de deambular, confinados a su habitacin. Etapa II B: pacientes con capacidad de deambular que pueden ser llevados al servicio de Rehabilitacin. Etapa III: se lleva acabo en las instalaciones del Servicio de Medicina fsica y Rehabilitacin, busca primordialmente mejorar la resistencia al ejercicio y la completa independencia en sus actividades bsicas cotidianas. Etapa IV: es la fase final, el paciente asiste como paciente externo al Servicio de Medicina fsica y Rehabilitacin busca la reincorporacin del paciente a todas sus actividades familiares, laborales y recreativas. Etapas del programa de tratamiento de rehabilitacin ETAPA I A Gasto calrico promedio 1 a 1.5 cal/minuto Posiciones adecuadas en el lecho prescripcin de frulas y ortesis prescripcin de medias antiemblicas Prevencin de escaras, cuidados de piel Movilizaciones pasivas Estimulacin sensoriomotora: Auditiva, visual, sensitiva superficial (tacto, dolor, temperatura) Propiocepcin, estmulos labernticos Estimulacin bioelctrica funcional
ETAPA I B Gasto calrico promedio 1.5 a 2.5 cal/minuto Posiciones adecuadas en el lecho Prevencin de escaras Manejo de esfnteres Movilizaciones asistidas Estimulacin sensoriomotora: Auditiva, visual, sensitiva superficial (tacto, dolor, temperatura) Propiocepcin, estmulos labernticos Estimulacin bioelctrica funcional Reeducacin y fortalecimiento de patrones de movimiento
ETAPA II A Gasto calrico promedio 2.5 a 3.9 cal/minuto Mesa de bipedestacin Balance sentado Marcha en la habitacin Movilizaciones activas Propiocepcin, coordinacin y equilibrio. Estimulacin bioelctrica funcional Reeducacin y fortalecimiento de patrones de movimiento Entrenamiento en A.B.C. Trabajos en plastilina Mesa lijadora
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ETAPA II B Gasto calrico promedio 3.9 a 4.4 cal/minuto prescripcin de caminadores, muletas, bastones, sillas, etc Pedaleo contra resistencia Marcha en la habitacin y/o en el servicio Movilizaciones activas contra resistencia progresiva Propiocepcin, coordinacin y equilibrio. Estimulacin bioelctrica funcional Reeducacin y fortalecimiento de patrones de movimiento Entrenamiento en A.B.C. TejidosTrabajos en cuero empujado sobre madera
ETAPA III Gasto calrico promedio 4.4 a 6.0 cal/minuto Bicicleta estatica Cinta sin fin Mesa de cuadriceps Marcha en escaleras y plano inclinado Rueda nutica Levantamiento de pesas Estimulacin bioelctrica funcional Reeducacin y fortalecimiento de patrones de movimiento Entrenamiento en A.B.C. Aumento de la tolerancia al ejercicio. Telar graduable Trabajos en cuero Repujado sobre madera
ETAPA IV Gasto calrico promedio 6.0 a 21 cal/minuto Reacondicionamiento aerbico Inicio actividades deportivas Mantenimiento en casa Bicicleta esttica Cinta sin fin VI. VII. VIII. ANALISIS DEL DEFECTO Localizacin Tamao y profundidad Problemas asociados Cirugas previas Infecciones TRATAMIENTO QUIRURGICO Desbridamiento de la ulcera, bolsa subyacente y hueso. Seleccin del colgajo apropiado Recurrencia >50% a largo plazo OPCIONES DE RECONSTRUCCION Colgajos pediculados Colgajos microvasculares
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IX. X. MANEJO POST OPERATORIO Posicin Drenos a succin Antibiticos Apsitos Movilizacin Rehabilitacin COMPLICACIONES Ligera separacin de la herida Hematoma Seroma Infeccin de la herida Necrosis parcial del colgajo
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GUIAS CLINICAS DE CIRUGIA VASCULAR
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GUIA CLINICA ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

I. II. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL CODIGO I71.3 I71.4 Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal Aneurisma de la aorta abdominal, sin mencin de ruptura
III.
DEFINICION Dilatacin localizada de una arteria, que es al menos la mitad de su medida mayor que lo esperado para esa arteria (aorta) CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD Aneurismas Infrarrenales Yuxtarrenales Pararrenales Suprarrenales Toracoabdominales fusiforme o sacular Degenerativo Ateroesclerticos Fibrodisplasia Injerto Idioptico Esclerosis tuberosa Sd de Turner Bacteriano Sifiltico Infeccioso Mictico
IV.
Tamao: Etiologa:
Congnito
Infeccioso
Inflamatorio Disecante Asociado a Embarazo Anormalidades de tejido conectivo
Sd Marfan Ehlers danlos Necrosis media qustica Lupus, Takayasu, Behcet, poliarteritis nodosa, arteritis de clulas gigantes
Asociado con arteritis
V. VI.
CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Tabaco Hipertensin Hombres mayores de 60 aos SITUACION EPIDEMIOLOGICA Se presenta en aproximadamente 9% de los adultos mayores de 65 aos. La ruptura del aneurisma ocasiona 15,000 muertes anualmente en EEUU. Se operan aproximadamente 33,000 pacientes anualmente, pero con enfermedades asociadas que incrementan los riesgos, la muerte y costos
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hospitalarios. La ruptura a 5 aos es de menos del 5% si el aneurisma es de 4 cms, se incrementa a 25% si es de 5 cms, 35% si es de 6 cms, 75% si es mayor de 7 cms. MEDIDAS PREVENTIVAS Control de factores de riesgo, con cese de tabaquismo SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES Dolor lumbar Sntomas ureterales, por compresin extrnseca Tumor pulstil abdominal Aneurisma roto: dolor abdominal, hipotensin, dolor de espalda, tumor pulstil, paro cardaco. METODOS DIAGNOSTICOS Ultrasonido de abdomen, modo B Radiografa simple de abdomen, se visualizan solo si est calcificada la pared Angiotomografa, tamao, presencia de trombo mural, si es candidato a procedimiento endovascular. Arteriografa se solicita si hay sospecha de isquemia visceral, enfermedad iliofemoral concomitante, hipertensin severa, disfuncin renal, sospecha de aneurisma toracoabdominal o suprarrenal, presencia de aneurismas ilacos, femorales o poplteos, rin en herradura. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Aneurismas viscerales (esplnicos, hepticos, arteria mesentrica superior, celacos. Aneurismas ilacos MEDIDAS TERAPEUTICAS Tratamiento quirrgico: electivo o urgente Pacientes con aneurisma roto documentado o sospechado Aneurisma sintomtico o en expansin, ms de 0.5 cm por ao Aneurismas asintomticos mayores de 4 cms Aneurismas atpicos o complicados: falsos, micticos, saculares, embolismos, fistulizados o enferemadad arterial concomitante, aortoilacos. Interposicin de injerto protsico (Dacrn o politetrafluoroetileno PTFE) Aorto artico Aorto ilaco Aortobifemoral Ligadura del Aneurisma, con interposicin de injerto extraanatmico protsico de PTFE, axilobifemoral. Tratamiento endovascular es una tcnica efectiva con excelentes resultados a largo plazo, se realizan an estudios para determinar los resultados a largo plazo. La necesidad de conversin es de 5%. El riesgo de ruptura de aneurisma es de 1% por ao. La necesidad de procedimientos secundarios se incrementa de 12 % en el 1er ao a 35% en el tercer ao. El objetivo es la insercin de un injerto durable (endograft), que permita el paso de sangre y proteja las paredes de la aorta de la ruptura. La ventaja es evitar la operacin abdominal. XII. XIII. XIV. COMPLICACIONES Ruptura del aneurisma, que requiere intervencin quirrgica inmediata, ya que la mortalidad se incrementa al 40 a 50% Isquemia de la mdula espinal Insuficiencia pulmonar Insuficiencia Renal Coagulopata Enfermedad arterial coronaria CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION Aneurismas rotos Para procedimientos quirrgicos SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Al egresar seguimiento por Consulta Externa
VII. VIII. IX.
X.
XI.
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XV. XVI. CRITERIOS PARA EL ALTA Estabilizacin del paciente EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA. Dra. Ana Patricia Rueda BIBLIOGRAFIA Rutherford, Robert. Vascular Surgery. 5ta ed 2000 American Journal of Surgery. Feb 2010 Haimovici, et al . Vascular Surgery. 2000 Ernst, Calvin et al. Current Therapy in Vascular Surgery. 1995 ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO ANEURISMA DE AORTA
XVII. XVIII.
EXAMEN FISICO
ULTRASONIDO ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIOGRAFIA
CIRUGIA
Imagen por Ultrasonido de un Aneurisma de Aorta Abdominal
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Imagen por Arteriografa con sustraccin digital
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Imagen por Tomografa Axial computarizada de Aneurisma de Aorta Abdominal
Procedimiento endovascular para el tratamiento de Aneurisma Aorta Abdominal
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GUIA CLINICA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA

I. II. III. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA CODIGO: I82 DEFINICION ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA, patologa frecuente y grave que engloba dos entidades clnicas, producto de la presencia de un trombo en el sistema venoso: trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: presencia de trombo en la luz de sistema venoso profundo de las extremidades, en mayor frecuencia extremidades inferiores, en menor frecuencia en cualquier lecho venoso. TROMBOEMBOLIA PULMONAR: es una complicacin de la trombosis venosa profunda, se produce por la migracin de un trombo procedente de un lecho venoso hasta el rbol arterial pulmonar, generalmente del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Un factor de riesgo es algo que, en base a evidencia cientfica slida, incrementa la posibilidad de contraer una enfermedad o padecimiento, son condiciones que predisponen a un evento tromboemblico venoso, pueden ser genticos o adquiridos Las causas del tromboembolsimo venoso se basan en la trada de Virchow: ESTASIS, LESIN ENDOTELIAL e HIPERCOAGULABILIDAD, que estn presentes en los factores de riesgo presentes en aproximadamente 75% de los casos. El resto son idiopticos. Factores que condicionan estasis Reposo prolongado Yesos Obesidad Embarazo Sndrome de Cockett Linfadenopata y masas Parlisis Post - trombtico Factores que condicionan dao endotelial Catteres Ciruga Trauma Cicatriz previa o Post-trombtico Edad Factores que condicionan hipercoagulabilidad Trombofilias Anticonceptivos hormonales y TRH Sepsis Ciruga Cncer Trauma Generales: Edad, Inmovilizacin prolongada (ms de 4 das), Tratamiento hormonal, Embarazo/puerperio, Vrices, Viajes prolongados, Obesidad, Asociados a ciruga, Ciruga general mayor, Ciruga trauma mayor, Politraumatizados, Fracturas de extremidades inferiores, Catter venoso central, Genticos, Mutacin de
IV.
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protrombina, Factor V Leiden, Sndrome de antifosfolpidos primario, Dficit de antitrombina, protena C, protena S, Disfibrinogenemia, Hiperhomocistinemia, Dficit de plasminogeno, Aumento de factor VIII, IX, Asociados a condiciones mdicas, Lesiones neurolgicas, Neoplasias, Tratamiento del cncer, EPOC descompensada, Sndrome nefrtico, Infeccin grave, Infarto agudo de miocardio, Insuficiencia respiratoria, Insuficiencia cardaca, Enfermedad inflamatoria intestinal, Insuficiencia Renal Crnica, Sndrome de antifosfolpidos adquirido, Tratsornos mieloproliferativos, Hemoglobinuria paroxstica nocturna, Quemaduras, Tamoxifeno/raloxifeno. Intrnsecos: edad avanzada, enfermedad tromboemblica venosa previa, neoplasia activa u oculta, insuficiencia cardaca o respiratoria, sndrome nefrtico, trastornos mieloproliferativos, hemoglobinuria paroxstica nocturna, obesidad, tabaquismo, venas varicosas, parlisis de extremidades inferiores, trombofilia heredada o adquirida, factor V Leiden, protrombina 20210, apnea obstructiva del sueo. Desencadenantes: ciruga, traumatismo, inmovilidad prolongada, embarazo y puerperio, tratamiento hormonal sustitutivo o anticonceptivos orales con estrgenos, moduladores electivos de los receptores estrognicos, agentes estimuladores de la eritropoyesis, tratamiento antineoplsico, enfermedad mdica aguda, cateterismo venoso central, infeccin de herida. VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA La enfermedad tromboemblica venosa es la responsable de 250,000 hospitalizaciones al ao en Estados Unidos. 20% des las personas que tiene tromboembolia pulmonar fallecen sbitamente, 30% lo hacen en el primer mes, y ms del 30% sufren recurrencia en los 10 aos siguientes. En Europa se presentan anualmente 465,000 casos de trombosis venosa profunda y ms de 370,000 muertes relacionadas a tromboembolismo venoso. 30% de los pacientes que sufren trombosis venosa profunda desarrollaran sndrome postrombtico, recidiva de en forma de trombosis venosa profunda o tromboembolia pulmonar. Aproximadamente 10% de los fallecimientos de pacientes hospitalizados pueden atribuirse a enfermedad tromboemblica venosa.65 % de los pacientes con tromboembolia pulmonar fallecen en la primera hora tras sufrir los primeros sntomas, los que sobreviven al tratamiento la tasade mortalidad a tres meses es de 12%. A pesar de lo anterior en el estudio ENDORSE, en ms de 65,000 pacientes, de 358 hospitales solo el 60% de los pacientes con alto riesgo de tromboembolismo venoso reciba profilaxis para tromboembolismo venoso. Sin profilaxis la incidencia de trombosis venosa profunda puede llegar al 40% en ciruga abdominal, 80% en ciruga de neoplasia digestiva y 60% en ciruga ortopdica mayor , que a su vez puede desencadenar 29% de mortalidad por Embolia Pulmonar.
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TROMBOSIS ASINTOMTICO VENAS PANTORRILLA (15 A 20%)
TROMBOSIS SINTOMTICO VENAS PANTORRILLA
TVP FEMOROPOPLITEA
Phlegmasia alba dolens
Phlegmasia cerulea dolens
Gangrena Venosa
ESTADO HIPERCOAGULABLE
ESTASIS
DAO ENDOTELIAL
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
EMBOLIA PULMONAR
Cor pulmonar agudo
Infarto pulmonar
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VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS Tromboprofilaxis farmacolgica Para hospitales generales, se recomienda una estrategia formal, activa que lleve la tromboprofilaxis de tromboembolismo venoso a ser desarrollada. (Grado 1A).
Esta recomendacin se basa en: Naturaleza silenciosa de la enfermedad tromboemblica venosa en la mayora de los casos. Morbilidad, mortalidad potencial y costos asociados con TVP. Morbilidad asociada con el sndrome post-trombtico. Alta prevalencia de TVE en pacientes hospitalizados. Embolia Pulmonar es la primera causa de muerte prevenible. Estrategia nmero uno a implementar para mejorar las seguridad dentro de los hospitales 30 aos de estudios con evidencia irrefutable que la profilaxis reduce la incidencia de TVP y EP Profilaxis: implica prevenir un evento no deseado; se debe identificar pacientes de riesgo, factores de riesgo que en determinado momento dan por resultado un proceso mrbido. Estratificacin del riesgo de ETEV en ciruga, sin profilaxis, segn la Sptima Conferencia del ACCP Nivel de riesgo Bajo Ciruga menor, < 40 aos, sin factores de riesgo asociados Moderado Ciruga menor, cualquier edad, con factores de riesgo asociados Ciruga menor o mayor, 40-60 aos, sin factores de riesgo asociados Alto Ciruga menor o mayor, > 60 aos Ciruga menor o mayor, 40-60 aos, con factores de riesgo asociados Muy alto Ciruga mayor, > 40 aos, con mltiples factores de riesgo asociados Artroplastia de cadera o rodilla o ciruga por fractura de cadera Traumatismo mayor Lesin de mdula espinal Recomendaciones: Ciruga General Para pacientes de bajo riesgo que seran sometidos a procedimientos menores y no tienen factores de riesgo tromboemblicos adicionales, no se recomienda el uso de tromboprofilaxis especfica ms que la deambulacin temprana y frecuente. (Grado 1A). Para pacientes de riesgo moderado que seran sometidos a procedimientos mayores por enfermedad benigna, recomendamos tromboprofilaxis con Heparinas de Bajo Peso Molecular, Heparina No Fraccionada.
Para pacientes de alto riesgo que seran sometidos a procedimientos mayores por cncer, recomendamos tromboprofilaxis con Heparinas de bajo peso molecular, Heparina No Fraccionada tres veces al da. Para pacientes con mltiples factores de riesgo para TEV, de muy alto riesgo recomendamos combinacin de mtodo farmacolgico con el uso ptimo mtodos mecnicos (medias de compresin graduada y/o compresin intermitente neumtica) [Grado 1C]. Para aquellos pacientes de ciruga general con alto riesgo de sangrado, recomendamos el uso ptimo de tromprofilaxis mecnica con adecuados medias con gradiente de compresin graduada o IPCcompresin intermitente neumtica (Grado 1A). Cuando el alto riesgo de sangrado disminuye, recomendamos que la tromboprofilaxis farmacolgica debe sustituir o agregarse a la tromboprofilaxis mecnica. (Grado 1C).
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Para pacientes que fueron sometidos a procedimientos quirrgicos mayores, se recomienda que la tromboprofilaxis continua hasta ser egresado del hospital (Grade 1A). Para pacientes de alto riesgo seleccionados, incluyendo los que son sometidos a ciruga por cncer o que tuvieron previamente tromboembolismo venoso sugerimos continuar la tromboprofilaxis despus del egreso del hospital con Heparinas de Bajo Peso Molecular hasta 28 das (Grado 2A). Recomendaciones: Ciruga Laparoscpica Para pacientes que seran sometidos enteramente a procedimientos laparoscpicos y no tienen factores adicionales de TEV, no recomendamos el uso rutinario de tromboprofilaxis ms que la deambulacin temprana y frecuente. (Grado 1B). Para pacientes que seran sometidos a procedimientos laparoscpicos y tienen factorse de riesgo adicionales recomendamos el uso de tromboprofilaxis con Heparinas de Bajo Peso Molecular, Heparina No Fraccionada, compresin intermitente neumtica, o medias de compresin garduada (Grado 1C). Recomendaciones: Ciruga Baritrica Para pacientes que seran sometidos a ciruga baritrica recomendamos tromboprofilaxis rutinaria con Heparinas de bajo peso molecular, Heparina no fraccionada tres veces al da. Recomendaciones: Ciruga Vascular Para pacientes que sern sometidos a ciruga vascular que no tienen factores de riesgo tromboemblicos adicionales, sugerimos que los mdicos no deben usar rutinariamente tromboprofilaxis especfica ms que la temprana y frecuente ambulacin. (Grado 2B). Para pacientes que sern sometidos a procedimientos quirrgicos vasculares mayores con factores de riesgo tromboemblicos adicionales, recomendamos tromboprofilaxis con Heparinas de bajo peso molecular, Heparina no fraccionada a bajas dosis. Recomendaciones: Ortopedia Se ha evidenciado TVP demostrada por venografa postciruga ortopdica mayor, sin recibir tromboprofilaxis, es de 40 a 60 % a los 7 das y de 10 a 30% a los 14 das. A pesar de la tromboprofilaxis se reporta de 1.3 a 10 % de TVP dentro de los 3 meses posterior a ciruga REEMPLAZO ELECTIVO DE CADERA Y RODILLA Admisin Balance de riesgo tromboemblico del paciente y sangrado antes de ofrecer profilaxis para TEV Profilaxis mecnica Iniciar profilaxis farmacolgica, si no hay contraindicaciones, 6 a 12 horas posterior a ciruga CADERA continuar profilaxis de 28 a 35 das RODILLA continuar profilaxis de 10 a 14 das Se recomienda: heparina de bajo peso molecular, iniciar 6 horas despus de ciruga o rivaroxaban 6 a 10 horas despus de ciruga REEMPLAZO TOTAL DE CADERA Y RODILLA, SE RECOMIENDA HBPM, 12 horas antes de ciruga o 6 horas despus. Antagonista de vitamina K No usar ASA, dextran, HNF, medias de compresin, o bomba venosa como mtodo nico de profilaxis Alto riesgo de sangrado uso apropiado de tromboprofilxos mecnica. FRACTURA DE CADERA Iniciar tromboprofilaxis con HBPM o HNF en el tiempo entre la admisin y la ciruga
REEMPLAZO TOTAL DE CADERA, TROMBOPROFILAXIS DE 10 A 35 DAS
RODILLA Y FRACTURA DE CADERA SE
RECOMIENDA
RECOMENDACIONES GRADO 1A
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Recomendamos tromboprofilaxis rutinaria para todos los pacientes que sern llevados a ciruga mayor ginecolgica o procedimientos mayores urolgicos abiertos con Heparinas de bajo peso molecular, dosis baja de Heparina no fraccionada, o compresin neumtica intermitente. Recomendamos que todos los pacientes con trauma mayor y lesin de mdula espinal deben recibir romboprofilaxis. No recomendamos el uso de Aspirina sola, como profilaxis de TEV. Recomendamos mtodos mecnicos de tromboprofilaxis para ser usados en pacientes con alto riesgo de sangrado. No hay asociacin entre tromboprofilaxis e infecciones de herida quirrgica. Se recomienda en PACIENTES DE: Mediano riesgo
Medicamento ENOXAPARINA HEPARINA no fraccionada a bajas dosis Alto riesgo Medicamento
Dosis 20 mg SC 5,000 unidades
Tiempo 2 horas previos a ciruga Cada 12 horas, iniciando 1 a 2 horas previas a procedimiento quirrgico.
Dosis
Tiempo
ENOXAPARINA HEPARINA no fraccionada a bajas dosis
40 mg SC 5,000 unidades
12 horas previas a ciruga 2 horas previas a ciruga Cada 8 horas, iniciando 1 a 2 horas previas a procedimiento quirrgico.
Las heparinas, no son iguales ni intercambiables entre s, es importante recordar que las diferentes heparinas de bajo peso molecular no son necesariamente equivalentes. En consecuencia, se debe respetar la dosificacin y el modo de empleo especfico de cada una de ellas (ver fichas tcnicas disponibles en la aplicacin web de la AEMPS https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm El medicamento no puede ser sustituido en las oficinas de farmacia por las alternativas disponibles, debe ser un cambio de prescripcin por el mdico. Son seguras en el embarazo; en pediatra hay estudios utilizando la enoxaparina a 1 mg/kg/ dosis cada 12 hrs. La WARFARINA est contraindicado su uso en el embarazo, deber utilizarse heparinas de bajo peso molecular. VIII. TROMBOPROFILAXIS MECNICA Temprana y frecuente deambulacin Medias de compresin graduadas Aparatos de compresin neumtica intermitente SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Dolor Edema Limitacin funcional Aumento de la temperatura Cambios de coloracin hasta la cianosis de la extremidad Aumento de la trama venosa superficial Signo de Homans TROMBOEMBOLIA PULMONAR
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IX. Dolor torcico Disnea Taquicardia METODOS DIAGNOSTICOS TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA La probabilidad clnica de padecer una trombosis venosa profunda se incrementa en aquello pacientes con: Cncer activo, tratamiento en curso,paliativo, o en los 6 meses anteriores Parlisis, paresia o inmovilizacin con yeso de la extremidad inferior Estancia en cama de ms de 3 das o ciruga mayor en las 4 semanas anteriores Hipersensibilidad a lo largo de la distribucin del sistema venoso profundo Pantorrilla con aumento del dimetro de ms de 2 a 3 cmsen comparacin con la pierna asintomtica Edema Venas colaterales superficiales (no vrices) Ultrasonido Doppler Duplex venoso, sensible y especfico para diagnstico de la enfermedad, no invasivo, operador dependiente. Dmero D, producto de degradacin de la fibrina que indica que ha habido formacin de trombo, no es especfico para tromboembolismo venoso, se eleva en pacientes con cncer, embarazo, con tratamientos hormonales, enfermedades inflamatorias. Su papel diagnstico estriba en su alto valor predictivo negativo (95 a 98% segn el mtodo), que es capaz de descartar un tromboembolismo venoso en pacientes de bajo riesgo, y se debe considerar otra causa de dolor en extremidades. Flebografa ascendente, standard de oro, riesgo de flebitis postestudio de 13% TROMBOEMBOLIA PULMONAR Integracin de la historia clnica, los factores de riesgo, y pruebas complementarias. Sospechar tromboembolia pulmonar en pacientes con Disnea Dolor pleurtico Tos Hemoptisis Disnea aislada Sncope Diaforesis Taquipnea Estertores crepitantes Taquicardia Fiebre Cianosis Signos y sntomas de trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores ciruga o inmovilizacin en el ltimo mes cncer activo Dmero D Electrocardiograma Radiografa de trax Doppler duplex venoso de miembros inferiores Angiotomografa pulmonar Gammagrafa pulmonar X. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: rotura de quiste de Baker, tromboflebitis superficial, celulitis, artrosis de rodilla o cadera, bursitis trocantrica, ciatalgia, miopatas, isquemia arterial, edema nefrticos o cardacos o nutricionales o metablico, linfedema. TROMBOFLEBITIS SUPERFICIALES, el tratamiento es antiinflamatorios no esteroideos va oral, diclofenac o heparina tpica hasta la resolucin de los sntomas, aproximadamente 2 semanas.
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XI. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
MEDIDAS TERAPEUTICAS Cuando existe la sospecha clnica de trombosis venosa profunda el tratamiento anticoagulante parenteral debe ser iniciado, una vez confirmado el diagnstico tenemos seis opciones Anticoagulacion parenteral La primera opcin es el uso de heparinas de bajo peso molecular Uso de heparina no fraccionada Mantenimiento y seguimiento con anticoagulante oral Reposo en cama Soporte elstico Investigacin etiolgica Tratamiento hospitalario o ambulatorio TROMBOLISIS TROMBECTOMA VENOSA INTERRUPCION PARCIAL CON FILTRO DE VENA CAVA INFERIOR TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO Y PUERPERIO PREVENCION DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO. Las heparinas de bajo peso molecular han demostrado ser tan eficaces y seguras como la heparina no fraccionada en el tratamiento del tromboembolismo venoso. Para paciente con trombosis venosa profunda de la pierna confirmado objetivamente o con alta sospecha clnica mientras se corrobora diagnsticamente y ante la sospecha clnica de Embolia Pulmonar sin compromiso hemodinmico: Se recomienda tratamiento con HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR SUBCUTANEA, HEPARINA NO FRACCIONADA IV o subcutnea monitorizada o dosis fija subcutnea, o HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR subcutnea, (recomendacin grado 1 A) por lo menos 5 das mientras se logra un INR de 2 por 24 horas. Se recomienda iniciar anticoagulante oral desde el primer da de iniciada la terapia con heparina mas que el inicio tardo de el anticoagulante oral. Heparina no fraccionada, se prefiere en pacientes con dao renal severo. Dosis inicial de 80 u/kg o 5,000 unidades, despus infusin continua de heparina a 18u/kg/h o 1,300 u/h hasta que se logra prolongar el TPT 1.5 a 2.5 veces el TPT de control. Heparina no fraccionada subcutnea monitorizada, se recomienda una dosis inicial de 17,500 unidades o ajustada al peso a 250 unidades/kg/bid con dosis ajustadas a prolongar TTP, que debe ser medida 6 horas despus de administrada la heparina. Heparina subcutnea a dosis fijas, se recomienda 333u/kg seguidas de 250u/kg bid Se recomienda iniciar tratamiento con HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR uno o dos veces al da de forma ambulatoria, no requiere momitoreo laboratorial de antifactor Xa, ENOXAPARINA, 60 a 80 mgs sc cada 12 a 24 hrs, 1 mg/kg/12h, 1.5mg/kg/24h Las ventajas de las heparinas de bajo peso molecular frente a la heparina no fraccionada son menor frecuencia de aplicacin, dosis fija por vida media ms larga, mayor biodisponibilidad que se incrementa con las heparinas de bajo peso molecular de segunda generacin. No necesita monitoreo laboratorial de tiempos de coagulacin. Menor riesgo de sangrado, trombocitopenia y osteoporosis. El anticoagulante oral (WARFARINA O COUMADIN SODICO) se mantendr de 3 meses a 1 ao, en pacientes que requieren anticoagulacin permanente se contina la medicacin de por vida, manteniendo un INR entre 2 3. TROMBOLISIS
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Embolias pulmonares masivas, ms del 50% de ocupacin vascular, con shock o inestabilidad hemodinmica o sobrecarga ventricular derecha grave Altepalasa Estreptocinasa Trombosis venosas profunda masivas con riesgo de gangrena (phlegmasia cerlea dolens) Estreptocinasa 250,000 UI en 10 minutos, 100,000 UI/h x 48 a 72 h FILTROS DE VENA CAVA, la indicacin absoluta es cuando hay contraindicacin para la anticoagulacin parenteral del paciente o tiene alto riesgo de sangrado por la terapia anticoagulante ( o pacientes cursando con sangrado activo). Como coadyuvante en la terapia anticoagulante y tromboltica en embolias pulmonares masivas, est asociado a disminucin de la recurrencia y muerte. TROMBECTOMIA VENOSA, indicada en pacientes selectos con thrombosis iliofemoral aguda (menos de 7 das, buen estado general, expectativa de vida de ms de 1 ao), ya que reduce los sntomas agudos y la secuela postrombtica si existe experiencia y los recursos estn disponibles. EMBOLECTOMIA PULMONAR, con bypass cardiopulmonar es otra estrategia de manejo para el embolismo pulmonar masivo, en aquellos pacientes que requieren extraccin del trombo del atrio derecho, impedir embolismo paradjico a travs de un foramen oval permeable. La embolectoma quirrgica puede ser utilizada para rescatar aquellos pacientes, en quienes la trombolisis no fue exitosa, la sobrevida es mejor si el paciente no ha iniciado choque cardiognico. XII. XIII. XIV. XV. XVI. COMPLICACIONES Sangrado Muerte Factores de riesgo de hemorragia por anticoagulacin Antecedente de hemorragia mayor Enfermedad heptica o renal Abuso del alcohol Edad mayor de 75 aos Hipertensin no controlada Anemia o antecedente de enfermedad vascular Disminucin del nmero y funcin plaquetaria Riesgo de sobre anticoagulacin con warfarina CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION Trombosis Venosa Profunda, manejo ambulatorio solo en pacientes con estabilidad hemodinmica, sin descompensacin de patologas de base y con menor riesgo de sangrado por anticoagulacin Tromboembolia Pulmonar Inestabilidad hemodinmica, alto riesgo de sangrado, patologas de base. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Por consulta externa de medicina interna, neumologa o ciruga vascular CRITERIOS PARA EL ALTA Anticoagulacin EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA. Dra. Ana Patricia Rueda BIBLIOGRAFIA Raj, et al. Enfermedades venosas. 1999 Ramelet, et al. Phebology, 1999 Rutherford, Robert et al. Vascular Surgery. 5th ed. 2000 Garca, et al. Estrategia diagnsotica ante la sospecha de trombosis venosa profunda. Angiologa. 2004;56(3):253-8 Merli G. Anticoagulants in the treatment of deep vein thrombosis. Am J Med 2005;118(suppl 8): S13-20
XVII.
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XVIII. The 7th and 8th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. CHEST 2004 y 2008 supl Uresandi F, et al. Gua para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de la tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol. 2004;40:580-94 Garca V, et al. Consideraciones terapeticas de la trombosis venosa profunda, Rev Clin Esp 2005;205(1):1-2 Rocha, Eduardo et al. Low molecular weight heparins: before or after surgery? New concepts and evidence. Clin Drug Invest 2007;27(5)357-366 Lecumberri, et al . Fixed dose low molecular weight heparin, bemiparin, in the long term treatment of venous thromboembolism in patients with transient risk factors in standard cliniacl practice: the FLEBUS study. J Thromb Haemost 2006;4:2504-8 James Andra et al. Thromboembolism in Pregnancy: recurrence and its prevention. Seminars Perinatol 31:167175. 2007 Kakkar V, et al. Low molecular weight heparin in the acute and long term treatment of deep vein thrombosis. Throm Haemost 2003;89:674-80 ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO
Algoritmo para el tratamiento de la TVP

HBPM TVP Documentada Anticoagulacin Contraindicada Filtro Vena Cava Alto riesgo Hemorrgico Alto riesgo trombtico Sintomatologa de EP
Bajo Riesgo Tratamiento Ambulatorio
Evaluacin de Riesgo
Tratamiento Hospitalario
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GUIA CLINICA INSUFICIENCIA O ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA DE EXTREMIDADES

I. II. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: INSUFICIENCIA O ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA DE EXTREMIDADES DEFINICION Isquemia aguda de las extremidades, es cualquier descenso sbito en la perfusin de una extremidad, causando compromiso a la viabilidad de la extremidad. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD De acuerdo a sitio anatmico Isquemia secundaria a proceso Trombtico Emblico Vasospasmo CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Causas Enfermedades trombticas agudas Enfermedades tromboemblicas o Infarto agudo de miocardio o Enfermedad valvular o Fibrilacin atrial o Tumores intracardacos Ateroesclerosis, placas ulceradas aneurismas Hipercoagulabilidad Catteres Trauma arterial Diseccin arterial Arteriopata por HIV Vasospasmo Quiste de Baker Sd. Compartamental SITUACION EPIDEMIOLOGICA La obstruccin se puede dar en la bifurcacin arterial por mbolo, por propagacin proximal y distal de un trombo, por fragmentacin del mbolo. Hay un perodo de 4 a 6 horas para revascularizar y minimizar el sndrome de reperfusin, ya que a las 4 a 6 horas hay necrosis del msculo. El corazn causa el 90 a 96 % de los embolismo arteriales. MEDIDAS PREVENTIVAS Control de factores de riesgo SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES Cuadro clnico Palidez Hipotermia Parestesias Parlisis Dolor Ausencia de pulsos Hay que determinar si La extremidad es viable Que la prdida de la extremidad es inminente si no se restablece flujo sanguneo Cambios isqumicos irreversibles
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V.
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VIII. METODOS DIAGNOSTICOS Exmenes Hemograma TP / TPT CPK, TGO, LDH, K EKG Otros o Anticuerpos anticardiolipinas o Homocistena o Anticuerpos contra factor IV plaquetario ARTERIOGRAFIA Es el mejor recurso para localizar obstruccin y visualizar rbol arterial distal. Indicado si el tratamiento basado en cateterismo es una opcin. Angio TAC Angio IRM Indicada solo para delinear la extensin de la enfermedad IX. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Estas condiciones simulan isquemia aguda de extremidad Choque sistmico Flegmasia cerulea dolens Compresin neurolgica aguda Espasmo arterial MEDIDAS TERAPEUTICAS TRATAMIENTO La meta inicial es evitar propagacin del trombo y empeorar la isquemia. No hay clara superioridad entre trombolisis y ciruga en los 30 das postrevascularizacin TROMBOLISIS: Lisis del trombo en ramas pequeas, donde no es posible la embolectoma con baln, Reduce el riesgo de trauma endotelial XI. TRATAMIENTO QUIRRGICO Ciruga Inmediata revascularizacin est indicada en la pierna con isquemia aguda Embolectoma arterial con balones de embolectoma..catter con baln de Fogarty, dependiendo el dimetro a utilizar, ser la medida del catter desde 2Fr hasta 7 Fr. Diseada para restaurar la permeabilidad del vaso arterial agudamente ocluido. Primeras 8 a 12 horas es el tiempo ptimo para este procedimiento, irrigando posteriormente el lecho arterial con solucin heparinizada. Se puede realizar de forma tarda solo si la extremidad presenta signos de tejido viable. LA CONTRAINDICACION ES LA FRANCA GANGRENA, PARALISIS Y ANESTESIA, CON RIGIDEZ DE LA EXTREMIDAD. Bypass autlogos con vena safena Bypass con INJERTOS PROTESICOS de politetrafluoroetileno (PTFE) Posterior a la revascularizacin Manejo mdico Anticoagulacin sistmica .. HEPARINA NO FRACCIONADA Control de Sndrome de reperfusin, a pesar de restablecer el flujo arterial, se produce un sndrome metablico mionefroptico, ya que previo a la revascularizacin, los lechos isqumicos condicionan edema, dolor, acidosis metablica, azotemia prerrenal e hipercalemia. Reperfundindose tejidos isqumicos. Manitol Alopurinol
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XII. XIII. XIV. Bicarbonato de sodio Pentoxifilina parenteral Anticogulacin con HEPARINA NO FRACCIONADA
COMPLICACIONES Complicaciones Sd de Reperfusin Sd Compartamental Prdida de la extremidad, Amputacin. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION El diagnstico de ingreso de Insuficiencia o Isquemia Arterial Aguda SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Mientras se mantenga anticoagulado, seguimiento por servicios de Ciruga Vascular, y de acuerdo a patologas de base Medicina Interna, Cardiologa, Endocrinologa CRITERIOS PARA EL ALTA Al resolverse patologa por la que fue ingresado, y de requerir anticoagulacin, al tener INR entre 2 3 (tomando warfarina o coumadin sdico) EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA. Dra. Ana Patricia Rueda BIBLIOGRAFIA Rutherford, Robert. Vascular Surgery. 5ta ed 2000 American Journal of Surgery. Feb 2010 American Journal of Surgery. Feb 2010 Haimovici, et al . Vascular Surgery. 2000 Ernst, Calvin et al. Current Therapy in Vascular Surgery. 1995 ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO INSUFICIENCIA ARTERIAL DE EXTREMIDADES
XV.
XVI.
XVII. XVIII.
AGUDA
EXMENES DE LABORATORIO
CIRUGIA
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GUIA CLINICA INSUFICIENCIA ARTERIAL CRNICA DE EXTREMIDADES INFERIORES O ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA
I. II. III. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: Insuficiencia Arterial Crnica de Extremidades Inferiores o Enfermedad Arterial Perifrica CODIGO DEFINICION La insuficiencia arterial crnica de extremidades inferiores o enfermedad arterial perifrica es causada por la oclusin ateroesclertica de las arterias de las extremidades inferiores incluyendo segmento aortoilaco que condiciona isquemia de las extremidades inferiores. Enfermedad vascular causada primariamente por procesos patofisiolgicos ateroesclerticos o tromboemblicos que alteran la estructura normal de la aorta, sus ramas viscerales y las arterias de las extremidades inferiores. Denotando las enfermedades estenticas y oclusivas de la aorta y sus ramas arteriales. Thromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger es una enfermedad inflamatoria, oclusiva y segmentaria que afecta arterias de pequeo y mediano calibre, as como venas de brazos y piernas de fumadores jvenes. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD Isquemia Crnica Funcional, cuando el flujo sanguneo durante el reposo es normal, pero no se incrementa con el ejercicio, condicionando claudicacin intermitente. Isquemia Crnica Crtica de extremidades inferiores: cuando rene cualquiera de estos dos criterios: dolor de reposo isqumico, recurrente que persiste por ms de dos semanas y requiere analgsicos regularse, o ulceracin o gangrena del pie o los dedos. CLASIFICACION DE FONTAINE I asintomtico IIa Claudicacin leve IIb Claudicacin moderada a severa III Dolor isqumico de reposo IV Ulceracin o gangrena CLASIFICACION DE RUTHERFORD 0 Asintomtico 1 Claudicacin leve 2 Claudicacin moderada 3 Claudicacin severa 4 Dolor isqumico de reposo 5 Prdida menor de tejido 6 Ulceracin o gangrena Claudicacin: es el dolor que se experimenta en una unidad muscular funcional, reproducible y precipitado por una cantidad consistente de ejercicio, prontamente aliviado con el reposo. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS La mayor causa de enfermedad arterial perifrica es la ATEROESCLEROSIS Ateroesclerosis causada por Tabaquismo Diabetes Mellitus Hipertensin arterial Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipermocisteinemia Mayores de 40 aos
IV.
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VI. El tabaquismo provoca: Efectos en el endotelio: incrementa la denudacin endotelial, aumenta el recambio celular endotelial, disminuye la produccin de prostaciclina en el endotelio. Efectos en las plaquetas: aumenta el nmero de plaquetas, aumenta la agregacin plaquetaria, aumenta la adhesividad plaquetaria, aumenta la produccin de tromboxano A2. Disminuye los niveles de lipoprotenas de alta densidad Efectos en la coagulacin: disminuye la actividad fibrinoltica, aumenta la viscosidad de la sangre, aumenta los niveles de fibringeno. Efecto sobre los vasos: vasoconstriccin e hipertensin. Disminucin de la produccin de Factor relajante derivado del endotelio, el cual regula el tono vascular. SITUACION EPIDEMIOLOGICA La enfermedad arterial perifrica es una manifestacin comn de la ateroesclerosis, y su prevalencia se incrementa con la edad y la presencia de factores de riesgo; la causa de muerte ms frecuente es la enfermedad cardiovascular en 5 a 7% de los pacientes. Para el 2000 la enfermedad arterial perifrica afectaba a 5 millones de personas en Estados Unidos. La relacin directa del tabaquismo con la isquemia de extremidades inferiores es muy conocida, 98 a 99% de todos los pacientes con CLAUDICACION INTERMITENTE son fumadores. El desarrollo de la enfermedad se observa en aquellas personas que tienen factores de riesgo para ateroesclerosis. Afecta aproximadamente al 10% de la poblacin norteamericana mayor de 70 aos, y de 1-2% de los individuos entre los 37-69 aos. VII. VIII. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. MEDIDAS PREVENTIVAS Control estricto de factores de riesgo Cese de tabaquismo Manejo cuidadoso de enfermedades preexistentes SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES Claudicacin , en aproximadamente 1/3 de los pacientes, 25% empeoraran la claudicacin, 5% tendrn amputacin al cabo de 5 aos Impotencia sexual Dolor isqumico de reposo Necrosis tisular isqumica Ulceracin Color y temperatura de la pierna, pie o dedos Palpacin de pulsos ( ausentes) Soplo sistlico auscultable en trayecto arteriales.5 a 10% se presentan con isquemia crtica (dolor isqumico distal en pie, ulceracin isqumica o gangrena )
Al examen fsico Medidas de presin arterial entre ambos brazos y comparacin de presiones sistlicas con la de los tobillos para calcular ndice tobillo-brazo Palpacin de pulsos carotdeos, auscultar por soplos Auscultacin de abdomen y flancos por soplos Palpacin del abdomen, buscando pulso artico y calcular su dimetro Palpacin de pulsos braquial, radial, ulnar, femoral, poplteo, pedio, tibial posterior. Auscultacin de ambas femorales por soplos. Intensidad del pulso debe ser registrado como: 0-ausente, 1-disminuido IX. METODOS DIAGNOSTICOS Clculo de ndice tobillo-brazo, es recomendado como primera prueba, un resultado anormal de menos de 0.9 se hace diagnstico de enfermedad arterial perifrica. Ultrasonido Doppler Duplex Angiotomografa computarizada Angiorresonancia magntica
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Arteriografa con sustraccin digital invasiva, es el standard de oro para diagnstico y evaluacin de la enfermedad arterial perifrica. Provee informacin detallada de la anatoma arterial, recomendada en aquellos pacientes con enfermedad arterial perifrica en quienes se considera Revascularizacin. Contraindicaciones: infarto de miocardio reciente, antecedente de reaccin severa al medio de contraste, discrasias sanguneas, insuficiencia renal. SE DETERMINA: Extensin de la enfermedad Aortoilaco 24% Iliofemoral 4% Femoropoplteo 50% Poplteo 5% Enfermedad de vasos tibiales 17%
Diferenciar entre oclusin y estenosis Dilataciones postestenticas Diferenciacin entre lesin simple y compleja Presencia de vasos colaterales Presencia de calcificacin mural Evaluacin de los bypass por complicaciones tardas. X. XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Compresin de races nerviosas Estenosis espinal Procesos artrticos e inflamatorios Artritis de la cadera Quiste de Baker sintomtico Sndrome compartamental crnico Insuficiencia Venosa crnica Claudicacin neurognica MEDIDAS TERAPEUTICAS El tratamiento de la enfermedad arterial perifrica incluye modificacin de factores de riesgo, programa de ejercicio, terapia antiplaquetaria, terapia farmacolgica y revascularizacin. Las metas del tratamiento son mejora de los sntomas, aumentar la capacidad de caminar, y mejorar la calidad de vida. En pacientes con isquemia crtica las metas del tratamiento son aliviar el dolor de reposo, cicatrizar lceras isqumicas, y prevenir la prdida de la extremidad. TRATAMIENTO NO OPERATORIO Modificacin de factores de riesgo Cese de tabaquismo, los efectos clnicos de dejar de fumar se relacionan con : Disminucin de los sntomas de claudicacin Aumento en la distancia de caminado Mejora en la permeabilidad del injerto Mayor salvamento de las extremidades Ejercicio regular, este aumenta en un 150% la distancia a caminar en un perodo de 3 a 12 meses Cuidados de los pies: o Inspeccionarlos diariamente por abrasiones, ulceraciones o infecciones o Tratar la piel seca o Evitar calzado que lastime o Cuidado de los pies por Podlogo o No aplicar calor externo Colesterol, lipoprotena de baja densidad menos de 100mg/dl. Tratamiento con estatinas est indicado en todos aquellos pacientes con enfermedad Arterial perifrica para lograr niveles de lipoprotenas de baja densidad menor de 100 mg/dl. Presin arterial menor de 140/90, y para paciente con diabetes o enfermedad renal menos de 130/80 para reducir riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardaca y muerte cardiovascular.
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Los Betabloquedores no estn contraindicados en pacientes con enfermedad arterial perifrica. Hemoglobina glicosilada menos de 7 % en pacientes con diabetes Terapia antiplaquetaria, est indicada para disminuir riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, o muerte vascular en pacientes con enfermedad arterial perifrica. o Aspirina (100 mg diarios) o Clopidogrel 75 mg vo al dia o Otras terapias farmacolgicas Hemorreolgicos o Pentoxifilina, 400 mgs vo tres veces al da, puede ser considerada como terapia de segunda lnea, alternativa al cilostazol, para mejorar la distancia caminada en pacientes con claudicacin intermitente. Esta droga, aceptada desde 1984 para tratamiento de la claudicacin, increment en 12% a 21% de los pacientes la distancia caminada en comparacin con placebo. Metilxantina que aumenta la deformabilidad de los glbulos rojos y blancos, disminuye el fibringeno plasmtico y tiene efecto antiplaquetario. En caso de agudizacin se puede utilizar la pentoxifilina parenteral. o Cilostazol, 100 mg vo cada 12 horas, est indicado como terapia efectiva para mejorar sntomas y aumentar la distancia caminada en pacientes con enfermedad arterial perifrica y claudicacin intermitente en la AUSENCIA DE INSUFICIENCIA CARDIACA. Mejora dolor y distancia caminada en 40 a 60% de los pacientes despus de 12 a 24 semanas de uso. Aprobado por la FDA desde 1999 para el tratamiento de la claudicacin, la accin primaria es inhibir la fosfodiesterasa tipo 3 aumentado las concentraciones intracelulares de AMPc, inhibe la agregacin plaquetaria, la proliferacin del msculo liso y causa vasodilatacin. Cilostazol uso exclusivo a los intolerantes a la pentoxifilina Anticoagulante Heparina no fraccionada warfarina Sdico..indicado posterior a revascularizaciones quirrgicas
XII.
REVASCULARIZACION Quirrgica Endarterectoma Profundoplasta Simpatectoma lumbar: indicada en el dolor de reposo si el ndice tobillo-brazo es mayor de 0.3, ausencia de neuropata y hay mejora sintomtica con el bloqueo anestsico regional. Indicada en la necrosis limitada de tejido si: ndice tobillo-brazo mayor de 0.3, ulceracin limitada o gangrena seca superficial delimitada a un dedo, ausencia de infeccin profunda. La curacin se consigue en 35 a 65% de los pacientes adhirindose a estos criterios. Reconstrucciones arteriales con o Injerto autgeno de safena o Injertos secuenciales o Injertos protsicos de politetrafluroetileno y de dacrn o Injertos Extraanatmicos Intervenciones endovasculares o Angioplasta percutnea transluminal o Stents Amputacin COMPLICACIONES La enfermedad arterial perifrica es un factor de riesgo mayor para la amputacin de extremidades inferiores, sobre todo en el paciente diabtico, se incrementa el riesgo de enfermedad arterial perifrica por la edad, duracin de la diabetes, y est mas asociada a enfermedad en el segmento de vasos tibiales (por debajo de la rodilla) y segmento femoropoplteo. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION Pacientes que sern intervenidos quirrgicamente Pacientes con Isquemia crtica de las extremidades Pacientes para realizacin de estudios radiolgicos y perioperatorios
XIII.
XIV.
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XV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Por consulta externa, si se realiz revascularizacin se recomienda doppler dplex para corroborar permeabilidad del procedimiento, angioplastia o quirrgico. Hospitalizacin cuando sea necesario. Estudios de imgenes radiolgicas al ser requeridas. CRITERIOS PARA EL ALTA Seguimiento permanente por riesgo de recada de la enfermedad. Padecimiento crnico, irreversible, paciente se mantendr en control y vigilancia por los servicios de Ciruga Vascular, Medicina Interna, Cardiologa y Endocrinologa. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACION EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA. Dra. Ana Patricia Rueda
XVI.
XVII. XVIII.
XIX. 1. 2.
BIBLIOGRAFIA White, C. Intermittent claudication. New England Journal of Medicine 356:1241-1250. Marc, 22, 2007. #12 Selvin, E. Prevalence of and Risk factors for peripheral arterial diseasein the United States. Results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000. Circulation 2000; 110: 738-743 3. Hiatt, William. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. NEJM 344:1608-1621. May 24 2001. #21 4. Hirsch, Allan et al. ACC/AHA 2005 Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease(lower extremity, renal, mesenteric and abdominal aortic): executive summary a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on practice guidelines(wrting committee to develop guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. J Am Coll Cardiol, 2006; 47: 1239-1312 5. Dean, Richard et al. Diagnstico y tratamiento en ciruga vascular. 1997. Manual Moderno. 6. Calvin, Ernst et al. Current therapy in vascular surgery. 3rd ed. 1995. Mosby 7. Kim, Ducksoo. Peripheral vascular imaging and intervention. 1992. Mosby 8. Rutherford, Robert et al . Vascular Surgery. 5th ed. 2000. Saunders. 9. Moore, Wesley. Vascular and Endovascular Suregery 7ed 2006 10. Haimovici, Henry. Vascular Surgery, 4ed 1996
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11. ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO
EXAMEN CLINICO
PRUEBAS NO INVASIVOS
NDICE BRAZO TOBILLO
DOPPLER DUPLEX ARTERIAL
ARTERIOGRAFIA
ANGIOTOMOGRAFIA
ANGIORESONANCIA
MANEJO NO OPERATORIO
MANEJO OPERATORIO
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GUIAS CLINICA INSUFICIENCIA VENOSA

I. II. III. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: INSUFICIENCIA VENOSA CODIGO I87.2 DEFINICION Son todos los cambios resultantes de la dilatacin de las venas de las extremidades Inferiores y de las paredes venosas, incompetencia de sus vlvulas, y la resultante hipertensin venosa, producidas por la estasis venocapilar prolongada. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD La insuficiencia venosa se describe como primaria o secundaria. La INSUFICIENCIA VENOSA PRIMARIA o incompetencia valvular primaria es diagnosticada cuando no hay una etiologa subyacente que pueda ser identificado. La INSUFICIENCIA VENOSA SECUNDARIA, por incompetencia valvular secundaria cuando hay un evento previo que lleva a la destruccin y/o disfuncin valvular, ms frecuentemente despus de una trombosis venosa profunda. CLASIFICACIN DE WIDMER Estado I: corona flebecttica paraplantar, edema Estado II: lesiones trficas (dermatitis ocre, atrofia blanca, Lipodermatoesclerosis) Estado III: ulceracin CLASIFICACIN CEAP Clasificacin clnica C 0 signos de enfermedad varicosa no visible o palpable C 1 telangectasias o venas varicosas reticulares C 2 venas varicosas C 3 edema C 4 lesiones trficas (pigmentacin, dermatitis por estasis, lipodermatoesclerosis) C 5 lesiones trficas y lcera cicatrizada C6 lesiones trficas y lcera abierta Agregar los cdigos A asintomtico CLASIFICACIN ANATMICA SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL (AS) 1 telangectasia, venas varicosas reticulares 2 safena interna, arriba de la rodilla 3 safena interna, abajo de la rodilla 4 safena externa 5 venas varicosas no safena SISTEMA VENOSO PROFUNDO (AD) 6 Vena cava inferior 7 Vena ilaca comn 8 Vena ilaca interna 9 Vena ilaca externa 10 Vena plvica 11 Vena femoral comn 12 Vena femoral profunda S sintomtico
IV.
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13 Vena femoral superficial 14 Vena popltea 15 Venas de las piernas (tibiales anteriores y posteriores, peroneas) 16 Venas musculares ( gastronemios, sleo) VENAS PERFORANTES 17. muslo 18. pierna CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA Pr Reflujo Po Obstruccin Pr + o Reflujo y Obstruccin GRADO DE SEVERIDAD DE LA DISFUNCIN DE LA INSUFICIENCIA VENOSA 1 punto por cada rea afectada: superficial, profunda o perforantes; total de 0 a 3 puntos. Grado clnico Dolor Edema Claudicacin venosa Pigmentacin Lipodermatoesclerosis Tamao de la lcera (dimetro) Duracin de la lcera Recurrencia de la lcera Nmero de lceras 0 ausente 0 ausente 0 ausente 0 ausente 0 ausente 0 ausente 0 ausente 0 ausente 0 ausente 1 moderado 1 moderado 1 moderado 1 localizado 1 localizado 1 menor de 2 cm 1 menos de 3 meses 1 cicatrizada 1 nica 2 severo 2 severo 2 incapacitante 2 extenso 2 extenso 2 mayor 2 cm 2 mayor de 3 meses 2 recurrencia 2 mltiples
GRADO DE INVALIDEZ, total de puntos de 0 a 3 0 Asintomtico 1 Sintomtico, capaz de llevar una vida normal con soporte elstico 2 Capaz de trabajar por 8 horas al da con soporte elstico 3 Invalidez, an con soporte elstico V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Incompetencia valvular Prdida de elasticidad en la pared de la vena con la subsecuente distensin venosa Obstruccin proximal por un trombo Reflujo venoso Hipertensin Venosa Disrupcin de la liberacin de nutrientes a la piel Liberacin de metabolitos txicos y enzimas que resultan en destruccin tisular Herencia Edad Sexo, femenino Obesidad ( especialmente en mujeres) Embarazo Actividad Hormonales Bipedestacin prolongada LESION A LA PARED VENOSA: hiperdistensibilidad, por aumento de la presin hidrosttica. Afeccin del endotelio con aumento del espesor por depsito de colgena I, y de fibronectina. Se pierde la morfologa y la
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funcin normal valvular. Aumento de tamao de las clulas de msculo liso, con prdida de su capacidad contrctil y se convierten en clulas secretoras (enzimas lisosomales, proteoglicanos, y otros compuestos). Disminucin de la colgena, transformacin displsica de fibras elsticas, cambios en el dimetro y ruptura de fibras. LESION A LA MICROCIRCULACION: inflamacin crnica, afecta la hemodinmica circulatoria con estasis venocapilar y edema secundario tanto venoso como linftico, que al evolucionar desarrolla fibredema que condiciona tejidos hipxicos. Salida de glbulos rojos al intersticio, depsito de hemosiderina (piel ocre ). VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Aproximadamente 27% de los americanos adultos tienen alguna forma detectable de anormalidad venosa en extremidades inferiores. En Edimburgo encontraron que el 80% de los hombres y el 85% de las mujeres tenan telangectasias o venas reticulares, las venas varicosas se encontraron en 40% de los hombres y 16% de las mujeres, donde el edema de tobillo estaba presente en 7% de los hombres y 16% de las mujeres. Ulceras en las piernas activas se encontraron en 1% de la poblacin general. MEDIDAS PREVENTIVAS Las posibilidades de prevencin de la insuficiencia venosa primaria son limitadas pero pueden influir en el alivio de las molestias del paciente y enlentecer la progresin de la enfermedad varicosa. Estilo de vida Movimiento, descanso en posicin de drenaje venoso, bao con agua fra, ejercicios antiestasis. La prctica de deportes adecuados Adecuado calzado Uso de ropa confortable Soporte elstico en miembros inferiores en el trabajo, perodos prolongados de bipedestacin, o durante los viajes o individuos de riesgo (estilistas, meseros, personal de ventas), y ms en personas que ya tienen vrices. Prevencin de trombosis venosa profunda en pacientes quirrgicos y no quirrgicos SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES Est manifestado por las venas varicosas y las lceras venosas. Sntomas: dolor, pesantez, sensacin de edema, calambres, prurito, y piernas inquietas. Signos: edema, eczema venoso, hiperpigmentacin de la piel del tobillo, atrofia blanca (tejido cicatrizal blanco), y lipodermatoesclerosis (induracin causada por la fibrosis de la grasa subcutnea). IX. METODOS DIAGNOSTICOS La hipertensin venosa en el reposo y ejercicio, principal consecuencia fisiopatolgica de la insuficiencia venosa crnica, es el resultado de obstruccin del flujo de salida venoso, incompetencia valvular y/o la falla de la bomba muscular de la pantorrilla. La evaluacin diagnstica de la insuficiencia venosa crnica es FUNCIONAL y ANATOMICA. Presin venosa ambulatoria Pletismografa por aire Fotopletismografa Pletismografa de impedancia Doppler Duplex venoso Flebografa ascendente y descendente DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EDEMA Arteriopatas o Escleroderma o Poliarteritis o Reumatoide o Isquemia Linfedema
VII. VIII.
X.
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Malformaciones arteriovenosas Dermopata o Alrgica o Vesiculosa o Livedo reticularis o Atrofia blanca Traumatismos o Ulcera por presin o Artificial o Pie de trinchera o Picadura o mordedura de insecto o animal Infeccin o Bacteriana o Tuberculosa o Tropical o Sifiltica Enfermedades sistmicas o Insuficiencia cardiaca congestiva o Diabetes mellitus o Discrasias sanguneas o Colitis ulcerativa o Poliomielitis o Desnutricin Neoplasias Ortopdicas o Osteomielitis o Enfermedad de Paget o Neoplasias seas Sndromes paraneoplsicos Otras o Edema gravitacional, cclico premenstrual, idioptico, cardaco, hipoproteinemia. DOLOR Claudicacin intermitente Dolor ortopdico, reumatolgico o neurognico Pierna edematosa dolorosa ULCERAS Enfermedad arterial Vasculitis Desrdenes hematolgicos Neuropatas Infeccin Trauma Infecciones Desrdenes dermatolgicos Tumores Varios: insuficiencia renal, hiperparatiroidismo, calcinosis, gota, quimioterapia MEDIDAS TERAPEUTICAS El tratamiento temprano est encaminado a prevenir la hipertensin venosa, reflujo e inflamacin para aliviar los sntomas de la insuficiencia venosa crnica y reducir el riesgo de lceras (ya que estas reducen la calidad de vida y el tratamiento es caro) TRATAMIENTO NO QUIRRGICO Medias elsticas de compresin, mejora la hemodinmica venosa, reduce el edema y la descoloracin de la piel. El tratamiento con compresin graduada aumenta la cicatrizacin de las lceras, la alta compresin es mas efectiva, pero solo puede ser usada en ausencia de enfermedad arterial.
XI.
XII.
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MEDIDAS DE HIGIENE VENOSA Evitar posturas prolongadas ( viaje y oficina) Peso ideal Ejercicio Elevacin de extremidades Uso de soporte elstico Evitar golpes en las piernas Aplicar crema en la piel de las piernas No usar fajas o ligas en las piernas Durante un viaje largo procurar levantarse del asiento y dar unos pasos Practicar la natacin, ejercicios dentro del agua, caminar o bicicleta AGENTES FARMACOLOGICOS FLEBOTROPICOS Actan principalmente en el edema y los sntomas de la insuficiencia venosa crnica, prevencin de el edema asociado con viajes largos o sndrome premenstrual. NUNCA reemplazan la terapia con compresin graduada ni al estilo de vida propicio del estado venoso saludable. Deben ser administrados por lo menos por UN MES, en las mujeres que sufren sndrome premenstrual con dolor y edema de las piernas, lo deben tomar en las 2 semanas finales del ciclo. Ciclos de tratamiento pueden ser repetidos varias veces en el ao o tratamiento continuo si as lo necesita el paciente. Disminuyen filtracin capilar, disminuye permeabilidad capilar, aumenta flujo linftico y flexibilidad eritrocitaria. BENZOPIRONAS Diosmina + hesperidina DIOSMINA HESPERIDINA 500 MGS VO CADA 12 HRS HEMORREOLOGICOS PENTOXIFILINA: En ENFERMEDAD VENOSA, eficaz nicamente para propiciar la cicatrizacin de ULCERAS VENOSAS, aumentando el flujo sanguneo cutneo en el permetro dela lcera. NO TIENE NINGUNA ACCION EN LOS SINTOMAS Y EL EDEMA PROVOCADO POR LA INSUFICIENCIA VENOSA, NO AFECTA LA INSUFICIENCIA VALVULAR. TERAPIAS TOPICAS Concentraciones de yodopovidona, cido actico, perxido de hidrgeno, e hipoclorito de Sodio son 100% CITOTOXICAS A LOS FIBROBLASTOS CULTIVADOS. KETANSERINA 2% gel tpico, antagonista de la de la serotonina ha demostrado aumento de la sntesis de Fibroblastos con el subsecuente cierre de la lcera. ANTIBIOTICOS tiles en pacientes con celulitis franca o drenaje de la herida, linfangitis, linfadenopatas, Fiebre o sbita extensin de la lcera. XIII. PROTOCOLO DE OREGON PARA TRATAMIENTO DE ULCERACION POR ESTASIS VENOSA Perodo inicial de reposo en hospital o el hogar Medias de compresin graduada cuando se haya resuelto el edema Limpieza de la lcera y cambios de gasa seca todos los das Ungento de corticoesteroides en AREAS CON DERMATITIS POR ESTASIS Proseguir el uso de medias de compresin graduada una vez cicatrizada la lcera TRATAMIENTO QUIRRGICO Debe ser considerada si la terapia conservadora ha fallado para el alivio de los sntomas de insuficiencia venosa crnica. Basado en: Confirmacin del diagnstico de reflujo, grado y extensin Presencia de obstruccin, severidad y localizacin Etiologa identificada (primaria o secundaria) Estado de los linfticos, edema.
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Limpieza de la lcera Injertos cutneos Excisin de l lcera y su base XIV. XV. XVI. XVII. XVIII. Correccin del reflujo venoso superficial Correccin de la enfermedad varicosa Erradicacin de la incompetencia de venas perforantes COMPLICACIONES Sobrecarga de sistema venoso profundo por reflujo masivo de safena interna y venas perforantes Estasis que predispone a varicoflebitis Estasis que predispone a trombosis venosa profunda Hemorragia secunadria a ruptura de venas varicosas Calcificacin dela pared de la vena Insuficiencia venosa crnica Ulcera venosa Incapacidad CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION Extensin sbita de la lcera Infeccin de la lcera Ciruga SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Ambulatorio por consulta externa CRITERIOS PARA EL ALTA Apego y buena respuesta a manejo conservador , puede llevar seguimiento con el MEDICO GENERAL EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA. Dra. Ana Patricia Rueda BIBLIOGRAFIA Bergan, John et al. Chronic Venous Disease. New England Journal Medical 5, 355:488-498. Ag 2006. Rutherford, Robert. Vascular Surgery. 5ta ed 2000 Raju S. , Villavicencio J.L . Tratamiento Quirrgico de las Enfermedades Venosas. 1999 Ramelet A. Phlebology. 1999 Cochrane, revisin.
XIX. 1. 2. 3. 4. 5.
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XX. ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO
INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA
PRIMARIA
SECUNDARIA
MANEJO CONSERVADOR
SIN RESPUESTA A MANEJO CONSERVADOR
MANEJO QUIRURGICO
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GUIA CLINICA VRICES

I. II. III. IV. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: Vrices CODIGO: I83 DEFINICION Dilataciones anormales de las venas, secundarias a la debilidad de las vlvulas y la pared venosa CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD Telangectasias rojas Telangectasias azules Venectasia violeta Venas varicosas reticulares Venas varicosas troncales y accesorias o safena interna o Safena externa Perforantes incompetentes Otras: o Vrices recurrentes o Perlas varicosas o Varicosidades vulvares o Varicosidades perineales o Varicosidades de vena citica persistente CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Edad Herencia Gnero Embarazos mltiples Tipo de trabajo Sedentarismo Obesidad SITUACION EPIDEMIOLOGICA En adultos, entre 30 y 70 aos, la prevalencia de los desrdenes venosos se estima entre 25 a 50 % para todos los tipos de vrices, 10 a 15% para venas varicosas marcadas. MEDIDAS PREVENTIVAS Estilo de vida, evitar sedentarismo Caminar, natacin, ciclismo. Soporte elstico SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES Presencia de varicosidades Manifestaciones de insuficiencia venosa METODOS DIAGNOSTICOS Doppler Duplex Flebografa DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Angiodisplasias venosas Fstulas Arteriovenosas Malformaciones vasculares MEDIDAS TERAPEUTICAS TRATAMIENTO NO QUIRRGICO Compresin elstica graduada, indicaciones similares a manejo de Insuficiencia Venosa Crnica Medicamentos, indicaciones similares a Insuficiencia Venosa Crnica
V. VI.
VII. VIII. IX. X. XI.
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ESCLEROTERAPIA Indicaciones Vnulas superficiales, araas venosas (menores de 1 mm) Varicosidades de 1 a 3 mm Venas residuales del postoperatorio Varicosidades de 3 a 4 mm Malformaciones vasculares congnitas pequeas Varicosidades hemorrgicas Contraindicaciones Embarazadas y mujeres dando lactancia materna Ancianos y personas sedentarias Enfermedades sistmicas graves y generalizadas Enfermedad reumtica avanzada Insuficiencia arterial de las extremidades inferiores Enfermedad alrgica grave Enfermedades febriles Tromboflebitis superficial o profunda Obesidad Anticoagulados Tcnicas: se basa en la eliminacin del punto de reflujo. o Compresin postescleroterapia o Trombectoma postinyeccin Complicaciones: o Pigmentacin o Edema transitorio o Dolor o Tromboflebitis o Necrosis cutnea o Inyeccin oneficaz o Trombosis venosa profunda o Reacciones anafilcticas o Neovascularizacin o Inyeccin intraarterial TRATAMIENTO QUIRURGICO Los objetivos de la ciruga son Aliviar sntomas Minimizar complicaciones Proporcionar resultados estticos satisfactorios Prevenir recurrencias con la eliminacin completa de venas incompetentes y control de puntos de reflujo CIRUGAS Excisin y ligadura mltiple de venas varicosas locales Ligadura a nivel de unin safenofemora con safenectoma interna Ligadura safenopopltea y safenectoma externa Ligadura de venas comunicantes COMPLICACIONES Hemorragia secundaria a ruptura de venas varicosas Calcificacin dela pared de la vena
XII. XIII. XIV.
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XV. Insuficiencia venosa crnica CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION Para procedimientos quirrgicos, dependiendo el paciente y la indicacin de la ciruga Los procedimientos se pueden realizar ambulatorios SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Consulta externa, una vez operado deber continuar con ESTRICTAS MEDIDAS DE HIGIENE VENOSA (tratamiento no operatorio de vrices e insuficiencia venosa) para evitar recidivas; y el seguimiento se puede realizar, ya dado de alta por la recuperacin de su ciruga, a Medicina General CRITERIOS PARA EL ALTA Una vez resuelto quirrgicamente su problema varicoso. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACION EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA. Dra. Ana Patricia Rueda BIBLIOGRAFIA Bergan, John et al. Chronic Venous Disease. New England Journal Medical 5, 355:488-498. Ag 2006. Rutherford, Robert. Vascular Surgery. 5ta ed 2000 Raju S. , Villavicencio J.L . Tratamiento Quirrgico de las Enfermedades Venosas. 1999 Ramelet A. Phlebology. 1999 Cochrane, revisin. ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO
XVI.
XVII. XVIII. XIX.
XX. 1. 2. 3. 4. 5. XXI.
VARICES
EXAMEN FISICO
DOPPLER DUPLEX FLEBOGRAFIA
CIRUGIA
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GUIAS CLINICAS DE NEUROCIRUGIA
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GUIA CLINICA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

I. CLASIFICACION CIE-10 I60.9 I60.4 I60.0 I60.8 I60.1 I60.8 I60.2 I60.3 I60.7 I60.6 I60.6 I60.8 I60.6 I60.5 I60.8 P52.5 II. Hemorragia Subaracnoidea (no traumtica) Hemorragia Subaracnoidea de arteria basilar Hemorragia Subaracnoidea de la arteria carotdea, sifn y bifurcacin Hemorragia Subaracnoidea de la arteria cerebral Hemorragia Subaracnoidea de la arteria cerebral media Hemorragia Subaracnoidea de la arteria comunicante Hemorragia Subaracnoidea de la arteria comunicante anterior Hemorragia Subaracnoidea de la arteria comunicante posterior Hemorragia Subaracnoidea de arteria intracraneal Hemorragia Subaracnoidea de arteria intracraneal especificada NCOP Hemorragia Subaracnoidea de arterias intracraneales mltiples Hemorragia Subaracnoidea de arteria menngea media Hemorragia Subaracnoidea de arteria menngeas mltiples, intracraneal Hemorragia Subaracnoidea de arteria vertebral Hemorragia Subaracnoidea especificada NCOP Hemorragia Subaracnoidea en feto o recin nacido
OBJETIVO Elaborar una Gua Clnica clara y de fcil acceso para la identificacin, Diagnostico, Manejo Optimo de los casos de Hemorragia Subaracnoidea en el Instituto Hondureo de Seguridad Social (IHSS) INTRODUCCION La Ruptura de Aneurismas Cerebrales (RAC) y la consiguiente Hemorragia Subaracnoidea (HSA) constituyen una enfermedad relativamente frecuente y devastadora, a pesar de los recientes e importantes avances en su diagnstico y tratamiento. Esta se representa entre 4.5 a 13% de todos los casos de Eventos cerebrovasculares 1 en la poblacin . La incidencia ajustada a la edad vara desde el 7.9 por 100,000 habitantes en Inglaterra, hasta 25 por 100,000 en Japn1,7. La evolucin de los pacientes con ruptura de HSA es pobre, con una mortalidad hospitalaria de 25% y del 40% en trminos generales con una significativa morbilidad, la cual alcanza el 50% de los sobrevivientes dejndolos con secuelas graves y slo 10% el total tiene una recuperacin completa2. Los diferentes estudios han demostrado que, sin tratamiento, aproximadamente la mitad de los individuos que sufren una HSA mueren dentro de los primeros 30 das que siguen al evento. Dos terceras partes de estas muertes ocurren en las primeras 48 horas, siendo la principal causa de muerte y morbilidad el efecto del sangrado inicial y subsecuentes 5,7 resangrados . La HSA es una entidad con alto porcentaje de fallas diagnsticas. Los mdicos en el mbito mundial insisten en la importancia del diagnstico temprano y correcto de ella en vista de que esto aumenta las posibilidades de una buena evolucin.
III.
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La RAC HSA se origina cuando un vaso sanguneo con una deformidad aneurismtica en la superficie cerebral deja escapar su contenido, causando la extravasacin sangunea hacia el espacio subaracnoideo actuando como un irritante de las meninges y cuyo volumen eventualmente producir un efecto de masa elevando la presin intracraneal. Se produce con mayor frecuencia al haber una ruptura de un Aneurisma sacular y en menor caso al presentarse la ruptura de una Malformacin Arteriovenosa; otras causas menos comunes son traumas craneoenceflicos, uso de drogas ilcitas, especialmente anfetaminas o cocana, Trombosis del Seno venoso y por alteraciones del Sistema de la coagulacin. La HSA es comn y segn datos de necropsias y series de angiografas aproximadamente 5-6% de las personas tienen presencia de aneurismas cerebrales. La prevalencia de estos se ha mantenido estable en las ultimas tres dcadas siendo a nivel mundial de 0.5 a1 % y su incidencia anual de ruptura es aproximadamente de 10 por cada 100,000 casos7. Entre los factores de riesgo mayormente asociados son el tabaquismo, la hipertensin y el alcoholismo; y en menor medida las alteraciones del tejido conectivo e historia familiar de esta enfermedad. El resultado final de los pacientes victimas de una HSA ha sido debatido extensivamente en los ltimos aos tratando de establecer relaciones entre sus factores de riesgo, condicin clnica al ingreso, hallazgos de estudios de neuroimagen, evolucin clnica, sus complicaciones y manejo teraputico. En Latinoamrica los estudios llevados acabo muestran resultados similares a los de otros pases de Europa y 3,5,7 Norteamrica . El problema en la Hemorragia Subaracnoidea resultante son las secuelas Neurolgicas importantes en los pacientes afectados, influyendo en aspectos bsicos de su vida, familia y entorno social. La HSA puede presentarse de manera sbita y sin que el paciente sospeche siquiera el peligro en que se encuentra y cuando esta sucede el desenlace puede ser fatal. IV. EPIDEMIOLOGA La Hemorragia Subaracnoidea Aneurismtica (HSA), es una enfermedad frecuente y potencialmente curable, si bien la morbimortalidad, considerada globalmente, es elevada falleciendo alrededor del 30% de los pacientes que llegan vivos al hospital1. Adems, la morbilidad es significativa en el 50% de los supervivientes 2. La incidencia de la HSA ha permanecido estable a lo largo de los ltimos 30 aos, al contrario que otros tipos de accidentes cerebrovasculares 2,3. Un meta-anlisis de los estudios epidemiolgicos publicados hasta la fecha demuestra que la incidencia de HSA oscila entre 6-8/100.000 habs/ao 4. La edad de presentacin ms frecuente en la HSA es alrededor de los 55 aos, aumentando la incidencia al aumentar la edad. En los estudios epidemiolgicos analizados, se aprecia una mayor incidencia (entre 1.6 y 4.5 veces) mas en mujeres 4. HISTORIA NATURAL ANEURISMAS CEREBRALES ROTOS: Los mejores estudios de la historia natural de la HSA son los realizados en los aos 60-70, ya que en aquella poca la proporcin de aneurisma rotos no tratados era muy superior a la de hoy da. En estos estudios se evidenci una alta mortalidad (alrededor del 60% en los primeros 6 meses)3,4. Al comparar estudios ms recientes con otros previos, se ha comprobado que existe un leve descenso de la mortalidad y un aumento del porcentaje de pacientes con buena evolucin final tras HSA 3,5. Esta mejora pudiera estar relacionada con un mejor conocimiento de la fisiopatologa de esta enfermedad, y consiguientemente un tratamiento ms adecuado de sta, aunque el motivo de esta mejora es incierto. No obstante, siguen existiendo grandes diferencias (hasta un 20%) entre la supervivencia reportada en series hospitalarias y en series poblacionales 5. Estas elevadas cifras de morbimortalidad apoyan que se adopten protocolos de tratamientos urgentes y eficaces, basados en un anlisis sistemtico de la literatura, con el fin de incluir al mayor nmero de pacientes con HSA 3-5. ANEURISMAS CEREBRALES INCIDENTALES: En estudios autpsicos y radiolgicos se ha estimado que la prevalencia de aneurismas incidentales (AI) en la poblacin general es alrededor de un 0,5-1%. Con el aumento de las tcnicas modernas de neuroimagen, cada vez es ms frecuente tener que tomar una decisin ante un paciente portador de un aneurisma incidental. El tratamiento ideal en estos casos todava es objeto de discusin 9 debido a la seleccin de las poblaciones incluidas en los distintos estudios .
V.
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King en 1994 realiz un estudio sistemtico y un meta anlisis de las series ms importantes publicadas hasta esa fecha. En este estudio se apreci una morbilidad del 4.1% y una mortalidad del 1% en los pacientes tratados selectivamente. Sin embargo, no se pudieron identificar los factores de riesgo a tener en cuenta para indicar el tratamiento quirrgico. En 1998 se han publicado los resultados obtenidos en el Estudio Internacional de Aneurismas Intracraneales Incidentales 11. Este trabajo consta de un grupo de 1.449 pacientes en los que se analiza retrospectivamente la historia natural y un segundo grupo de 1.172 pacientes en los que se analiza prospectivamente la morbimortalidad del tratamiento. La incidencia media de sangrado es del 0.5%/ao. Esta cifra vara dependiendo del tamao del aneurisma, aprecindose una incidencia de ruptura de 0.05%/ao en aneurismas menores de 5 mm y sin historia de HSA previa; alrededor de un 1%/ao en pacientes con aneurismas mayores de 10 mm y un 6%/ao en aneurismas gigantes. En este anlisis, el tamao aneurismtico (> 10 mm) y la localizacin (vertebro basilar) son factores predictivos independientes de ruptura. La morbimortalidad encontrada en el estudio prospectivo fue muy superior a la reportada hasta la fecha (13-15% al ao), siendo la edad el principal factor predictivo. Por lo tanto, concluyeron que el riesgo de rotura en aneurismas pequeos era muy bajo, excediendo el tratamiento quirrgico el riesgo de rotura en stos casos. Sin embargo, se han publicado varias notas editoriales12 rebatiendo estas conclusiones debido al sesgo introducido al comparar ambas poblaciones. La decisin de intervenir un Aneurisma Incidental se deber individualizar en cada caso teniendo en cuenta la edad, tamao y localizacin del aneurisma, patologa de base y experiencia del equipo quirrgico. VI. CLNICA Y DIAGNSTICO Antes de la ruptura "mayor" de un aneurisma, pueden ocurrir sntomas premonitorios ("cefalea centinela") hasta en un 45% de los casos 13. El sntoma ms frecuente es una cefalea brusca, debido probablemente a un pequeo sangrado aneurismtico, que se diagnostica mal en un 60% de los casos. La ruptura mayor del aneurisma sucede a la cefalea centinela entre 1 y 6 semanas. La HSA es una emergencia mdica, siendo esencial su diagnstico precoz (hasta un 20% son mal diagnosticadas inicialmente) e ingreso para tratamiento del paciente en un medio adecuado. Siempre se debe sospechar la presencia de HSA cuando existe una cefalea intensa ("la ms fuerte de mi vida"), de aparicin brusca, pudiendo ir seguida de alteracin sensorial. Los diagnsticos incorrectos ms frecuentes son: infeccin viral, migraa, cefalea hipertensiva, espndiloartrosis cervical, etc. Es importante estimar el grado clnico de cada paciente ya que existe una buena correlacin entre la evolucin final y el grado clnico inicial. Las escalas de evaluacin clnica dan idea del efecto inicial de la hemorragia y de los efectos fisiopatolgicos que suceden en el comienzo de la enfermedad. A lo largo de los aos se han propuesto multitud de clasificaciones. Aunque no existe una escala perfecta, hoy da las ms validadas son la de Hunt y Hess Federacin Mundial de Sociedades Neuroquirrgicas 7: GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV GRADO V
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y la propuesta por la
Asintomtico o con mnima cefalea y leve rigidez de nuca. Cefalea de moderada a severa, rigidez de nuca, sin dficit Neurolgico ms que parlisis de un nervio craneal. Somnolencia, confusin, o un dficit focal leve. Estupor, hemiparesia moderada a severa, rigidez temprana por decerebracin y alteraciones vegetativas. Coma profundo, rigidez por decerebracin y apariencia moribunda
La Tomografa Computarizada (TC) es la prueba ms sensible en el diagnstico de la HSA, siempre se debe practicar lo antes posible despus del diagnstico clnico del sangrado ya que con el paso de los das pierde sensibilidad al irse lisando la sangre depositada en el espacio subaracnoideo. nicamente un 2-5% de los pacientes con HSA tienen una TC normal en el primer da tras el sangrado. Adems del diagnstico, la TC aporta una valiosa informacin sobre la extensin y localizacin de la sangre, presencia de dilatacin ventricular, hematomas intraparenquimatosos, etc.
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La cuantificacin del depsito hemtico en el espacio subaracnoideo es muy difcil de determinar. La escala ms 8 utilizada hoy da es la de Fisher : GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV Ausencia de sangre en las Cisternas Sangre difusa fina, <1 mm en cisternas verticales. Cogulo grueso cisternal, >1mm en cisternas verticales o 5x3 en Cisternas horizontales Sangrado subaracnoideo difuso presente o no, pero hematoma Intraparenquimatoso o Hemorragia Intraventricular
La puncin lumbar ha perdido relevancia tras la introduccin de la TC; slo se debe realizar cuando existen dudas de la presencia de sangre en la TC inicial (TC normal o retraso en la referencia a un centro hospitalario). La prueba estndar para el diagnstico de HSA secundaria a Ruptura de Aneurisma sigue siendo la Angiografa cerebral. Esta prueba se deber realizar lo antes posible tras la hemorragia (no se aconseja realizar en las 14 primeras 6 horas del sangrado, pues parece que aumenta el riesgo de Resangrado) , dependiendo de la disponibilidad del Servicio de Radiologa. Con esta prueba se aprecian las caractersticas anatmicas del aneurisma y de los vasos del polgono de Willis, as como datos fundamentales en la planificacin del tratamiento quirrgico. As mismo, se puede hacer una valoracin del estado de la circulacin cerebral (predominancias arteriales, flujo cruzado, etc.). Hoy da se pueden obtener unas excelentes imgenes con la TC helicoidal o la angio-RM, pero en el momento actual no evitan la realizacin de la Angiografa. Pueden ayudar en situaciones de emergencia, cuando no se pueda realizar la angiografa y para apreciar con nitidez la angioarquitectura del aneurisma. El doppler transcraneal (DTC) puede ser til en el diagnstico y monitorizacin del vaso espasmo. La velocidad normal en la arteria cerebral media se considera entre 55-65 cm/sg, diagnosticndose un vaso espasmo grave cuando esta aumenta a unos 200 cm/sg. VII. TRATAMIENTO HSA TRATAMIENTO MDICO Los objetivos fundamentales del tratamiento mdico de la HSA son: 1. a) b) c) Prevencin riesgo de resangrado: Reposo en cama: antiguamente se propona como alternativa al tratamiento quirrgico para la prevencin de resangrado. En el Estudio Cooperativo se demostr su ineficacia en prevencin de Resangrado 4. Control tensin arterial, evitando oscilaciones bruscas. Antifibrinolticos: Reducen hasta un 45% el riesgo de sangrado, pero no mejora la evolucin final ya que se aumenta la incidencia de isquemia e hidrocefalia secundarias. Sin embargo, estos estudios se realizaron hace ms de 10 aos, antes de la introduccin de la nimodipina y del conocimiento de la prevencin de la hipovolemia en el desarrollo de la isquemia. Por lo tanto, los antifibrinolticos podran ser hoy da til usados concomitantemente con estos otros mtodos que disminuyan el riesgo de isquemia15 en pacientes con bajo riesgo de isquemia, en los que se decide retrasar la intervencin. Hasta la fecha, no hay estudios que confirmen sta hiptesis, por lo que no se recomiendan en el momento actual. 2. a) b) Prevencin de la aparicin de Isquemia Cerebral: Evitar hipovolemia, administrando suficiente cantidad de fluidos intravenosos. Nunca se deber restringir lquidos en caso de hiponatremia. Se ha demostrado que esta situacin est producida por una eliminacin anormal de sal por orina, por lo que hay que restituirla adecuadamente. Bloqueantes del calcio, varios estudios prospectivos randomizados y dos revisiones sistemticas con meta anlisis de todos los estudios publicados, demuestran la utilidad de los bloqueantes del calcio, especialmente la 14 nimodipina . En estos trabajos se aprecia una prevencin en la aparicin de los dficit isqumicos de un 33%, una reduccin de mala evolucin final de un 16% y reduccin global de la mortalidad de un 10%. VIII. TRATAMIENTO QUIRRGICO El fin primordial del tratamiento quirrgico es evitar el resangrado, con la adecuada colocacin de un clip en el cuello aneurismtico. No se recomienda el recubrimiento ("coating") o el empaquetamiento ("wrapping") del saco, pues no reduce significativamente el riesgo de resangrado.
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El "trapping" del aneurisma o la ligadura de cartida pueden estar indicados en determinadas ocasiones. Desde la introduccin de las tcnicas micro quirrgicas hace ms de 30 aos, el abordaje de estas lesiones ha 14-15 alcanzado un alto grado de perfeccin tcnica y parece difcil que esta pueda mejorarse . Hasta hoy da, la ciruga se ha considerado el tratamiento de eleccin en la RAC Y HSA, si bien en el mejor de los casos (referencia inmediata, ciruga precoz), slo se podran llegar a operar alrededor del 60% de los 9 pacientes con aneurismas ; aunque es difcil comparar los resultados de las distintas series publicadas en la literatura, ya que incluyen poblaciones muy diferentes, por lo tanto, las cifras de mortalidad sern muy diferentes 5,14 y 15 si el estudio es poblacional, hospitalario o si slo incluye a los pacientes operados . Siempre ha existido una controversia sobre cual es el mejor momento para intervenir a un paciente con RAC Y HSA 15-16. Hasta la fecha slo existen dos estudios prospectivos, randomizados 23,24 que demuestren el beneficio 24 de la ciruga precoz (0-3 das) respecto a la tarda (>7-10 das). hman report que a los 3 meses de la ciruga, 91.5% de los pacientes operados en los 3 primeros das eran independientes, con una mortalidad del 5.6%. Por otro lado, 80% de los operados tardamente (> 10 das) eran independientes, con una mortalidad de 13%. Heiskanen 36 en el otro estudio randomizado en pacientes con hematoma intra parenquimatoso secundario a rotura de aneurisma, evidenci una mortalidad del 80% para los tratados conservadoramente frente a un 27% de los operados. En el Estudio Cooperativo de los aneurismas (no randomizado) 17,18. Sobre 3.521 pacientes con HSA, se operaron 2922 (83%) 53% de stos en los 3 primeros das, con una morbilidad quirrgica del 8% y una mortalidad global de 26%. Sveland 16public un estudio prospectivo realizado a lo largo de 1 ao, en los que se incluyen 325 pacientes no seleccionados con RAC Y HSA que ingresaron en 5 de los 6 servicios suecos de neurociruga. En dicho estudio, se intervinieron 276 (85%) pacientes, de stos 170 (62%) en los primeros 3 das, obtenindose una morbilidad quirrgica del 7% y una mortalidad global del 21%. Aunque hoy da se recomienda ciruga temprana (0-3 das) en aquellos Pacientes en buen grado clnico (Hunt y Hess Grado I-III) y aneurismas no complejos, el da de la ciruga por s mismo, no tiene valor predictivo. En la decisin tambin influyen otros factores como la edad, enfermedades concomitantes, localizacin, tamao, complejidad del aneurisma y disponibilidad de medios. Un factor decisivo a tener en cuenta en el momento de la decisin de intervencin precoz o demorada, es el mal grado clnico inicial segn la Escala de Coma de Glasgow [ECG] (Grados IV-V) Y la Escala de Hunt y Hess . Antiguamente stos pacientes eran manejados conservadoramente o se practicaba ciruga tarda en aquellos que sobrevivan; varios autores 15,19,20. Han preconizado un tratamiento mdico y quirrgico agresivo en estos casos, demostrando una mejor evolucin final, incluso en pacientes en Grado V obteniendo una buena recuperacin o incapacidad leve entre 20-40% del total de pacientes tratados. Teniendo en cuenta que durante la intervencin se debe evitar la hipotensin (TA sistlica <60 mmHg). Durante la diseccin arterial puede ser necesario el "clipaje" temporal de alguno de los vasos de asiento del aneurisma. No est an determinado el tiempo mximo seguro de oclusin, pero no es conveniente sobrepasar los 20 minutos. La oclusin temporal intermitente parece que ofrece menos riesgos de isquemia, aunque todava no estn bien definidos los tiempos de oclusin. Otra terica ventaja de la ciruga es el lavado de sangre cisternal, con lo que tericamente se puede reducir la incidencia de isquemia postoperatoria; esta premisa no se ha podido demostrar, incluso se ha visto que con el lavado agresivo de las cisternas aumenta el riesgo quirrgico 21. IX. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR A principios de los aos 90 se introdujo la embolizacin endovascular con "coil" de platino (GDC)19-21. ; Inicialmente se utilizaba fundamentalmente en aneurismas complejos en los que se prevea un alto riesgo quirrgico, o en pacientes que haban rechazado la ciruga, o en aquellos en los que sta haba fallado. Poco a poco esta tcnica se ha refinado y se ha extendido considerablemente, amplindose sus indicaciones llegando a superponerse a las de la ciruga. Aunque la comparacin de los resultados obtenidos con una u otra tcnica son imposibles de realizar debido a la heterogeneidad de las poblaciones incluidas en cada serie.
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Adems, al ser una tcnica de reciente introduccin hay pocos estudios con un seguimiento prolongado, desconocindose las cifras reales de resangrado y de oclusin definitiva del aneurisma. Existen pocos estudios autpsicos que muestren el efecto de los "coil" sobre el aneurisma. En pocos casos se aprecia una endotelizacin de la luz aneurismtica, lo que puede dar lugar a resangrados tardos. No cabe duda que con futuros refinamientos y la introduccin de nuevos materiales embolgenos esta tcnica va a ofrecer un cambio sustancial en el tratamiento de los aneurismas, pero en el momento actual se debe quedar como una opcin complementaria al tratamiento quirrgico. Descripcin de la tcnica El acceso vascular ser siempre por va arteria femoral. Se cateteriza la arteria cartida interna o basilar con catter gua 6 F, a travs del cual se introduce el micro catter (Tracker 10, Tracker 18, Rapid Transit II,...) y con ayuda micro gua (Dasher 10, Dasher 4, Seeker 16,...) se cateteriza cuello aneurisma. El extremo del micro catter debe situarse en 1/3 inferior del saco aneurismtico. A continuacin se introducirn "coil" GDC. El primer "coil" debe ser del tamao que ms se aproxima al del saco y debe formar un "basket" que incluya al cuello; los siguientes "coil" sern de inferior tamao y se introducirn el 21 nmero necesario hasta ocluir completamente el saco aneurismtico . X. COMPLICACIONES HSA Las principales complicaciones y su tratamiento ms adecuado tras la RAC Y HSA son en orden de frecuencia: Resangrado, Vaso espasmo e Isquemia, Hidrocefalia y Convulsiones. RESANGRADO Varios estudios prospectivos han mostrado un ndice de sangrado similar 4,5,13. Tras una HSA existe un riesgo de resangrado de un 3-4% en las primeras 24 horas, seguido de un riesgo acumulativo entre un 1-2%/da durante las primeras cuatro semanas. En los casos que se trataron conservadoramente, las incidencias de resangrado registradas en el primer mes oscilaron entre 20-30%, estabilizndose despus del tercer ao. En el Estudio Cooperativo 4 con un mayor seguimiento, encontraron un ndice de resangrado del 2.2%/ao pasados 6 meses de la hemorragia durante los primeros 10 aos, descendiendo a un 0.86%/ao a partir de la segunda dcada. La mortalidad ligada al resangrado se cifra en un 74%22. El tratamiento fundamental para prevenir el resangrado es la oclusin del aneurisma (quirrgica/embolizacin). VASO ESPASMO / ISQUEMIA El vaso espasmo es una respuesta arterial a los depsitos de sangre subaracnoidea; los pacientes con gruesos cogulos cisternales estn expuestos a una mayor incidencia de dficit isqumicos 8. El vaso espasmo angiogrfico tiene un pico de incidencia alrededor del 7 da, con una resolucin gradual entre 2 a 4 semanas. La incidencia estimada de vaso espasmo angiogrfico es de aproximadamente 2/3 de los pacientes, de los cuales 1/3 desarrollar sntomas isqumicos. El vaso espasmo era el motivo de fallecimiento en el 40% de los pacientes en los aos 60, pero esta cifra ha descendido a un 7% en la actualidad 15,22. El mejor tratamiento de la isquemia secundaria a vaso espasmo es la prevencin con una adecuada volemia y bloqueantes del calcio (Nimodipina). Una vez que se desarrollan sntomas de isquemia, se ha comprobado que la Nimodipina reduce la morbimortalidad producida por sta, como ya hemos comentado anteriormente. La terapia Triple-H 21,22 (Hipertensin: TAS>150 mm Hg Hemodilucin: hematocrito alrededor 30% e Hipervolemia: una Presin Venosa Central (PVC) de 5-10 mm Hg0), se recomienda para disminuir las complicaciones del vasoespasmo. No existen estudios randomizados que demuestren su beneficio, ni tampoco se conoce cual de las tres opciones es la ms beneficiosa. Estos pacientes tienen que estar estrechamente vigilados en UCI ya que pueden tener mltiples complicaciones neurolgicas y sistmicas. Para aplicar esta terapia correctamente, el aneurisma debe estar ocluido, de lo contrario el riesgo de sangrado es elevado. El uso de otras sustancias como Tirilazad, inyeccin de fibrinolticos intracisternales, o papaverina intraarterial, utilizadas para combatir el vasoespasmo, requieren futuros estudios que demuestren su beneficio. La angioplastia transluminal con baln puede ser til en determinados casos de isquemia grave. Eskridge 12 en 50 casos con isquemia grave en los que no hubo mejora con tratamiento mdico agresivo, evidenci un 61% de mejora neurolgica mantenida tras aplicar sta tcnica; la mortalidad del procedimiento fue del 4%.
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HIDROCEFALIA Una dilatacin ventricular (ndice de Evans: distancia entre cuernos frontales/ dimetro entre ambas tablas 64,65 internas al mismo nivel >50%) puede aparecer en el periodo agudo entre un 20-40% de los casos . Si el grado clnico es aceptable (I-III) y no existe deterioro neurolgico, se puede adoptar una postura expectante ya que en la mayora de los casos ocurre una resolucin espontnea. Si existe deterioro clnico, se aconseja un drenaje ventricular externo, asumindose un aumento del riesgo de meningitis y de resangrado. Si el paciente se encuentra en grados IV-V se recomienda drenaje externo para estos casos. La hidrocefalia crnica acompaada de sntomas clnicos compatibles con una hidrocefalia normotensa se debe tratar con una derivacin ventrculo peritoneal. CONVULSIONES Aunque no existe una fuerte evidencia cientfica, algunos autores recomiendan la administracin de anticonvulsivos con el fin de disminuir el riesgo de resangrado tras una crisis. El uso a largo plazo no est recomendado en pacientes libres de convulsiones, excepto en pacientes con antecedentes de convulsiones, hematomas intraparenquimatosos o infartos4-6. EVOLUCIN FINAL Existen numerosas clasificaciones para determinar el resultado final de los pacientes que han sufrido una HSA. La ms utilizada y validada en la literatura neuroquirrgica es la Escala de Resultado de Glasgow 6,7, por lo que es la que sugerimos utilizar. Donde existen 5 grados que a continuacin se exponen: Buena recuperacin: El paciente es capaz de retomar sus actividades habituales, aunque pueda tener alguna leve secuela. (GRADO 5) Incapacidad moderada: Vida independiente, aunque presente algn dficit neurolgico. (GRADO 4) Incapacidad grave: Precisa ayuda para sus labores habituales. (GRADO 3) Estado vegetativo: Ausencia de respuesta intencionada con el medio que le rodea. (GRADO 2) Exitus: fallecimiento. (GRADO 1). CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Diagnstico nuevo de Hemorragia Subaracnoidea secundaria Aneurisma Cerebral roto por Tomografa Computarizada. Diagnostico etiolgico por Arteriografa de 4 troncos. Antecedentes previos de Eventos Cerebro Vasculares, Epilepsia, Crisis Convulsivas, Hidrocefalia. Intervencin Neuroquirrgica previa de cualquier ndole. Sospecha de Hemorragia Subaracnoidea secundaria a Traumatismo Craneoenceflico. Diagnstico de Hemorragia Subaracnoidea secundaria a rotura de una Malformacin Arteriovenosa. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Las visitas Mdicas deben realizarse mnimo 1 en cada turno. Debe valorarse: o Estado Neurolgico o Signos vitales o Intensidad de Cefalea Debe egresarse con un mnimo de 7 das intrahospitalarios, luego de estabilizar hemodinmicamente y comprobar que podr seguir manejo ambulatorio. El manejo ambulatorio deber ser: 19 o Completar 21 dias con Nimodipina. o Control de Tension Arterial de ser necesario x servicio de Medicina. o Control Cardiologico. o Control de Sd. Convulsivo de ser necesario. Citas cada Mes x 3 meses y Luego cada 2 meses x 6 meses Finalmente cada 6 meses. Control Angiografico cada 6 meses x 1 ao y finalmente Anual. INCAPACIDAD Si es manejo medico 4 semanas posterior al alta. Si es manejo quirrgico 6 semanas posterior al alta.
XI.
1. 2. 3. 4. 5. XII. XIII.
XIV.
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Estos das se justifican ya que permiten completar un mnimo de 60% de reabsorcin del sangrado residual..y 20-24 permitirn la primera evaluacin x CE y asi valorar el reintegro del paciente a su vida cotidiana. XV. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. XVI. BIBLIOGRAFA Fogelholm R: Subarachnoid Hemorrhage in Middle-Finland: Incidence, Early Prognosis, and Indications for Neurosurgical Treatment. Stroke 1981; 12:296-301. Phillips LH, Whisnant JP, O'Fallon M, Sundt TM: The unchanging pattern of Subarachnoid Hemorrhage in a community. Neurology 1980; 30:1034-1040. Linn FH, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J: Incidence of Subarachnoid Hemorrhage. Role of region, year and rate of Computed Tomography: A meta-analysis, Stroke 1996; 27:625-629. Cesarini K, Hardemark HG, Persson L: Improved survival after Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: review of cases management during a 12-year period. J Neurosurg 1999; 90:664-672. Findlay JM and a Canadian Neurosurgical Society practice guidelines review group: Current management of Aneurysmal Subarachnoid hemorrhage guidelines from the Canadian Neurosurgical Society. Can J Neurol Sci 1997; 24:161-170. King JT, Berlin JA, Flamm ES: Morbidity and mortality from elective surgery for asymptomatic, unruptured, intracranial Aneurysms: a meta-analysis. J.Neurosurg 1994; 81:837-842. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysm Investigators. N Engl J Med. 1998; 339:1725-1733. Eskridge JM, Song JK, and The Participants: Endovascular embolization of 150 basilar tip aneurysms with Guglielmi detachable coils: results of the Food and Drug Administration multicenter clinical trial. J Neurosurg 1998; 9:81-86. 16. Bassi P,Bandera R, Loiero M, et al: Warning signs in Subarachnoid Hemorrhage: A cooperative Study. Acta Neurol Scand 1991; 84:277-281. Hunt WE, Hess RM: Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968; 28:14-19. Drake CG: Report of World Federation of Neurosurgical Surgeons Committee on a universal SAH grading scale. J Neurosurg 1988; 68:985-986. Fisher CM, Kistler JP, Davis JM: Relation of cerebral Vasospasm to Subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery 1980; 6:1-9. Ross Y, Vermeulen M, Rinkel G, Algra A, van Gijn J: Systematic Review of Antifibrinolytic Treatment in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 65:942-943. Barker FG, Ogilvy CS: Efficacy of prophylactic Nimodipine for delayed Ischemic deficit after Subarachnoid Hemorrhage: a metaanalysis. J Neurosurg 1996; 84:405-414. Miyaoka M, Sato K, Ishii S: A Clinical Study of the Relationship of Timing to Outcome of Surgery for ruptured Cerebral Aneurysms. J Neurosurg 1993; 79:373-378. Saveland H, Hillman J, Brandt L, Edner G, Jakobsson KE, Algers G: Overall outcome in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. J Neurosurg 1992; 76:729-734. Kassell NF, Torner JC, Haley C, et al.: The International Cooperative Study on the timing of aneurysm surgery. Part 1: Overall management results. J Neurosurg 1990; 73:18-36. Kassell NF, Torner JC, Jane JA, et al: The International Cooperative Study on the timing of aneurysm surgery. Part 2: Surgical results. J Neurosurg 1990; 73:37-47. Disney L, Weir B, Grace M, and the Canadian Nimodipine Study Group: Factors influencing the outcome of aneurysm rupture in poor grade patients: A prospective series. Neurosurgery 1998; 23:1-9. Rordorf G, Ogilvy CS, Gress DR, Crowell RM, Choi IS: Patients in poor neurological condition after Subarachnoid Hemorrhage: Early management and long-term outcome. Acta Neurochir 1997; 139:1143-1151. Yoshimoto Y, Wakai S, Satoh A, Tejima T, Hamano M: A Prospective Study on the effects of early surgery on Vasospasm after Subarachnoid Hemorrhage. Surg Neurol 1999; 51:392-398. Pritz MB: Treatment of cerebral vasospasm due to Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Past, present and future of Hyperdynamic Therapy. Neurosurgery Quarterly 1997; 7:273-285. Heiskanen O, Poranen A, Kuurne T, Valtonen S, Kaste M: Acute surgery for Intracerebral hematomas caused by rupture of an intracranial arterial Aneurysm. A Prospective Randomized Study. Acta Neurochir 1988; 90:81-83. hman J, Heiskanen O: Timing of operation for ruptured Supratentorial Aneurysms: a Prospective Randomized Study. J Neurosurg 1989; 70:55-60. Elaborado por: Dr. Edin Reiniery Rosa Luque. Neurocirujano No. 30322 IHSS
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GUIAS CLINICAS DE OFTALMOLOGIA
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GUIA CLINICA CATARATA

I. II. III. IV. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: CATARATA CDIGO : H 25 DEFINICIN O CONCEPTO: Opacidad del cristalino
CLASIFICACIN: Puede ser congnito, senil, traumtico, metablico o secundario a otra enfermedad (infecciosa, viral, drogas.) CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Las cataratas en el adulto se desarrollan generalmente a una edad avanzada y se pueden dar en familias. Las cataratas se desarrollan ms rpidamente en presencia de algunos factores ambientales, como el hbito de fumar o la exposicin a otras sustancias txicas, y pueden aparecer en cualquier momento despus de una lesin ocular. Las enfermedades metablicas, como la diabetes constituye una causa frecuente. Las cataratas congnitas tambin pueden ser causadas por infecciones de la madre durante el embarazo como la rubola o pueden estar asociadas con trastornos metablicos como la galactosemia. Los factores de riesgo son las enfermedades metablicas hereditarias, los antecedentes familiares de cataratas y una infeccin viral materna durante el embarazo. SITUACIN EPIDEMIOLGICA: El 0.1 al 0.4% de la poblacin total de un pas es ciego por catarata. De la poblacin econmicamente activa representa un alto porcentaje. MEDIDAS PREVENTIVAS: Uso de lentes ultravioleta, control de la glucemia. SNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES. Disminucin de la agudeza visual uni o bilateral (visin borrosa, nublada o rumosa) con perdida del reflejo pupilar o de fondo, leucocoria. MTODOS DIAGNSTICOS: Clnico por medicin de agudeza visual con tabla de snellen, observacin del cristalino con lmpara de hendidura y disminucin del reflejo de fondo pupilar por opacidad de los medios. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Leucoma MEDIDAS TERAPUTICAS: Ciruga actualmente la extraccin extracapsular de catarata con implante de lente intraocular o tcnica de facoemulsificacion con lente intraocular (nivel III) COMPLICACIONES: leucocoria, glaucoma facolitico y facomorfico SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Si es operado debe ser evaluado a las 24 hrs., a las 72 hrs. a la semanas, luego cada mes por tres y luego cada 6 meses por un ao y luego cada uno. BIBLIOGRAFA http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001001.htm FECHA DE ELABORACION Y REVISION DE LA GUIA Elaborada por Dr. JORGE CISNEROS, NOVIEMBRE DE 2007 Revisada por Dr. JORGE CISNEROS, DICIEMBRE DE 2007
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GUIA CLINICA CHALAZIN

I. II. III. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: CHALAZIN CDIGO: H 00.1 DEFINICIN O CONCEPTO: Afeccin crnica de las glndulas de meibomio caracterizada por un aumento de volumen de la misma con contenido glandular, no doloroso, no inflamatorio. CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD: Ninguno CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: El Staphylococcus aureus generalmente inicia como un orzuelo. SITUACIN EPIDEMIOLGICA: Dadas las condiciones precarias de higiene, de hacinamiento y de infecciones relacionadas, la prevalencia de estas infecciones oculares son un tanto frecuentes. Estas se presentan a menudo de forma epidmica afectando a grupos de poblacin principalmente a los adultos trabajadores de las reas urbanas. MEDIDAS PREVENTIVAS: Primarias. Lavado de manos, evitar contacto de los ojos con agentes contaminantes, promocin y educacin para la salud Secundaria: Diagnostico oportuno y tratamiento especifico. SNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: Sensacin de estorbo, se palpita y observa una masa palpebral MTODOS DIAGNSTICOS: Anamnesia y examen fsico DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Absceso del parpado, alergias, dacriocistitis aguda, celulitis MEDIDAS TERAPUTICAS: NO FARMACOLGICAS: (Informacin para la salud, normas de higiene personal, calor local aplicar compresas tibias) MEDIDAS FARMACOLGICAS En realidad tienen muy poco valor el tratamiento farmacolgico porque el chalazin tiende a desaparecer sin tratamiento al cabo de un mes ms o menos. El tratamiento de eleccion para el chalazin es la asociacin de antibacteriano con esteroide. Presentacin: TOBRAMICINA + DEXAMETASONA. 0.3% + 0.1% respectivamente, suspensin oftlmica. Fco. gotero o Dosis: aplicar una gota cada 3 horas en ojo afectado por cinco das. o Cantidad a prescribir: 1 frasco. ALTERNATIVA Presentacin: CLORANFENICOL 0.5% (5mg/ml) solucin oftlmica Fco. Gotero. o Dosis: aplicar una gota cada 3 horas en ojo afectado por cinco das. o Cantidad a prescribir: 1 frasco. ALTERNATIVA Presentacin: OXITETRACICLINA 5g. + POLIMIXINA 10,000.UI /g, ungento oftlmico. tubo
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o o Dosis: una aplicacin de ungento por cinco noches Cantidad a prescribir: 1 tubo
Si el chalazin contina creciendo, puede ser necesaria la extirpacin quirrgica, la cual se realiza desde la parte inferior del prpado para evitar la cicatriz en la piel. Indicaciones quirrgicas (drenaje de chalazin nicamente en el II o III nivel). XII. COMPLICACIONES: Granuloma de conjuntiva tarsal Un chalazin grande puede causar astigmatismo debido a la presin que ejerce sobre la crnea, pero esta afeccin se resuelve con la desaparicin de ste. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIN: Las complicaciones posibles, en caso de nios SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: En caso de presentarse un chalazin que sigue reapareciendo, se debe tomar una biopsia para descartar un tumor CRITERIOS PARA EL ALTA: Al remitir los signos y sntomas INCAPACIDAD LABORAL TEMPORAL: De 1 a 3 das segn criterio medico INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIN: El diagnostico precoz, el tratamiento oportuno y eficaz, el seguimiento del paciente, la referencia del paciente, el alta de la enfermedad, la incapacidad laboral temporal, el cumplimiento de las normas, los indicadores de los protocoles. BIBLIOGRAFA: Anna-Maija Paakkala Article ID: ebm00819 (037.013), Evidence Based Medicine Guidelines 2005 Duodecim Medical Publications Ltd Diccionario medico 2 da Edicin Salvat 1981 FECHA DE ELABORACION Y REVISION Elaborada por Dr. JORGE CISNEROS, NOVIEMBRE DE 2007 Revisada por Dr. JORGE CISNEROS, DICIEMBRE DE 2007
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GUIA CLINICA CONJUNTIVITIS, ORZUELO Y BLEFARITIS

I. II. III. IV. V. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD. CONJUNTIVITIS, ORZUELO Y BLEFARITIS CDIGO. H 10.9, H 00.0 H01.0 DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD: Conjuntivitis: infeccion de la conjuntiva del aparato ocular Orzuelo: infeccion aguda de las glndulas de moll y/o de meibomio a nivel palpebral Blefaritis: inflamacin crnica bilateral de los parpados (en el borde libre). CLASIFICACIN: Conjuntivitis: *Aguda (bacteriana, viral), *crnica Orzuelo: Externo, interno, fases: inicial, tumefaccin, absceso Blefaritis: Estafilococia, seborreica. CAUSAS Y FACTORES RELACIONES: Conjuntivitis: o *Bacterias comunes: Staphylococcus aureus (ms frecuente), S. epidermidis, Estreptococo, Pseudomona Aeroginoza* o Otras bacterias: Neisseria Gonorrohoeae y Meningococci, Mrasela Lacunata, Clamidia Tracomatis.* ,E. coli, Haemophilus, Neumococo, Mycobacterium, Proteus, Coliformes o Virus: Herpes simple I y II, Adenovirus, Molluscum Contagiosum o Fungi : Candida albicans Orzuelo:* Staphylococcus aureus generalmente. Blefaritis: Estafilococia, Seborreica. Factores relacionados: Mala higiene personal, contacto con personas infectadas. VI. SITUACIN EPIDEMIOLGICA: Dada las condiciones precarias de higiene, hacinamiento y de infecciones relacionadas la prevalencia de esta infecciones oculares son un tanto frecuentes, estas se presentan un tanto a menudo en forma epidmica afectando a grupos de poblacin principalmente a los adultos trabajadores de las reas urbanas. MEDIDAS PREVENTIVAS: Prevencin primaria: lavado de manos, evitar contacto con pacientes enfermos, no usar pauelos de tela solo desechables y emplearlos una sola vez combatir el hacinamiento, controlar las infecciones relacionadas, no exponerse a agentes alrgicos, promocin y educacin para la salud. Prevencin secundaria: Diagnostico oportuno, tratamiento especifico. SNTOMAS Y SIGNOS OCULARES: Conjuntivitis: o Aguda bacteriana: Ojos pegados y rojos secrecin mucopurulenta escasa o abundante, sensacin de cuerpo extrao, dolor ocular. o Viral: Ojos rojos, fotofobia, edema palpebral, micro hemorragia subconjuntivales. Orzuelo o fase inicial: Molestias y prurito localizado en cualquiera de los parpados, dolor localizado al practicar palpacin con un aplicador. o Fase de tumefaccin: Dolor e inflamacin en cualquiera de los parpados, o Absceso: dolor y edema palpebral, pseudos ptosis. Blefaritis: Prurito, ardor, enrojecimiento, caspa en parpados y cada de pestaas. MTODOS DIAGNSTICOS: Anamnesia y examen fsico, laboratorio clnico: cultivo de secrecin cuando es muy abundante y remisin al II nivel cuando se sospecha la etiologa gonoccica.
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X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Conjuntivitis: (glaucoma agudo, lesiones cornales, iritis aguda, episcleritis, escleritis, uvetis, obstruccin canalicular) Orzuelo: (absceso del parpado, chalazin, alergias, dermatitis por contacto, dacriocistitis aguda, herpes simple, celulitis). Blefaritis: (sndrome de ojo seco, neoplasias, herpes simple, molusco contagioso, pitiriasis palpebral, pedculos pubis, demodex folliculorum, alergias.) Diagnostico diferencial de las conjuntivitis Viral Bacteriana Secrecin Lagrimeo Prurito Adenopata preauricular Tincin de Gram Odinofagia y fiebre Mnima Acuosa Profuso Mnima Abundante Purulenta Moderado Mnima
Chlamydia Abundante Acuosa Moderado Mnima Frecuente
Alrgica Mnima Acuosa Moderado Importante No
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Polimorfonucleares Monocitos Polimorfonucleares Eosinfilos Bacterias Ocasional Raro No No
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MEDIDAS TERAPUTICAS: MEDIDAS NO FARMACOLGICAS: Informacin para la salud, normas higinicas personales, aislamiento relativo, no usar maquillaje, retirar lentes de contacto, evitar el sol, uso de anteojos oscuros, uso de hielo local, aplicar compresas tibias. MEDIDAS FARMACOLGICAS: Conjuntivitis bacteriana: Segn fuentes de medicina basada en evidencia la mejor eleccin de antibiotico es el cloranfenicol a dosis de una gota al 0.5 % cada 3 horas por 3-7 das (su uso tpico no tiene riesgo de agranulocitosis o anemia aplstica) o Presentacin: CLORANFENICOL 0.5% (5mg/ml) solucin oftlmica Fco. Gotero. o Cantidad a prescribir: 1 frasco. ALTERNATIVA Ciprofloxacina al 0.3 % una gota cada 3 horas por 3-7 das U oxitetraciclina + Polimixina, una aplicacin cada noche. o Presentacin: CIPROFLOXACINA (como clorhidrato) Base 0.3% solucin oftlmica Frasco gotero. (uso exclusivo en caso de resistencia bacteriana comprobada a lo otros antibiticos) o Cantidad a prescribir: 1 fco. O o Presentacin: OXITETRACICLINA + POLIMIXINA 5 g + 10,000.UI /g respectivamente, ungento oftlmico. tubo o Cantidad a prescribir: 1 tubo
Conjuntivitis viral por herpes simple: Aciclovir, aplicar suficiente crema o ungento para cubrir adecuadamente toda la lesin cada 3 horas por 7 das o Presentacin: ACICLOVIR 3 % ungento oftlmico tubo o Cantidad a prescribir: 1 tubo. Beflaritis y orzuelo: o Presentacin: TOBRAMICINA + DEXAMETASONA. 0.3% + 0.1% respectivamente, suspensin oftlmica. Fco. gotero o Dosis: aplicar una gota cada 4-6 horas en ojo afectado durante las 24 a 48 horas iniciales, la dosis puede aumentar a cada dos horas por cinco das. o Cantidad a prescribir: 1 frasco
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La congestin conjuntival (ojo rojo, irritacin conjuntival) que generalmente acompaa a estos procesos infecciosos se puede mejorar con lgrimas artificiales 1 gota cada 3 horas por 3-7 das o Presentacin: LAGRIMAS ARTIFICIALES Hidroxipropilmetilcelulosa 0.3 % + Dextrano 0.1 % Fco. gotero o Cantidad a prescribir: 1 frasco COMPLICACIONES POSIBLES: Ulcera corneal, meibomitis CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIN: Las complicaciones posibles, referir al segundo nivel en los casos de necesidad de drenar absceso. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE; En casos agudos evaluacin en 3 das, continuar con las evoluciones en casos alrgicos o crnicos. CRITERIOS PARA EL ALTA; Al remitir los signos y sntomas INCAPACIDAD LABORAL: Temporal de 3 a 7 das en casos necesarios INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIN: El diagnostico precoz, el tratamiento oportuno y eficaz, el seguimiento del paciente, la referencia del paciente, el alta de la enfermedad, la incapacidad laboral temporal, el cumplimiento de las normas, los indicadores de los protocolos BIBLIOGRAFA: Anna-Maija Paakkala Article ID: ebm00819 (037.013) 2005 Duodecim Medical Publications Ltd Diagnostico y tratamiento. 35 edition de 2000 en ingles 2002 en Espaa. Pierneg J.R. Meghee. Editors Article ID: ebm00834 (037.022) 2006 Duodecim Medical Publications Ltd http://www.fisterra.com/guias2/conjuntivitis.asp#biblio Lea Hyvrinen Article ID: ebm00824 (037.015) 2005 Duodecim Medical Publications Ltd Manual de medicina interna Harrison de 2003. 3. Guias medicas Fisterra (medicina basada en evidencia) 2004.
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GUIA CLINICA CUERPO EXTRAO CORNEAL

I. II. III. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD : CUERPO EXTRAO CORNEAL CDIGO 360.5 DEFINICIN O CONCEPTO: Es la presencia de un cuerpo que no es normal en el sitio que se le halla (ej. En la conjuntiva, en la crnea). CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Accidente laboral mas frecuente MEDIDAS PREVENTIVAS Uso de lentes protectores en ambiente laboral de riesgo SNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES Sensacin de estorbo ocular, lagrimeo, fotofobia, dolor ocular, se observa la presencia de una diminuta opacidad en la superficie corneal. Un cuerpo extrao metlico rpidamente se corroe. Toda la corrosin debe removerse porque causa irritacin. Despus de haber removido el cuerpo extrao, la sensacin de un cuerpo extrao continua por 1- 2 das hasta que el epitelio de la cornea se ha regenerado. Si el objeto extrao se situ en la parte central de la cornea, la restauracin de la agudeza visual normal tardar ms tiempo por retraso en la epitelizacin porque el Nuevo epitelio no ser tan transparente como un epitelio maduro. MTODOS DIAGNSTICOS Anamnesis y exploracin de la superficie corneal con lmpara de hendidura. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Queratitis ulcerativa y no ulcerativa, conjuntivitis aguda MEDIDAS TERAPUTICAS Antibitico + esteroide 2 aplicacines diarias y oclusin del ojo con torunda de gaza si el mdico lo indica. o TOBRAMICINA + DEXAMETASONA 0.3% + 0.1% respectivamente, suspension oftlmica. Fco. gotero 5 ml. Analgsico oral: acetaminofeno 500 mg cada 8 horas durante 2 das o Presentacin: Acetaminofeno 500 mg tableta o Cantidad a prescribir: 6 tabletas Anestsico tpico: TETRACAINA 0.5 % 1 gota cada 12 horas si persiste el dolor a pesar de la oclusin ocular o Presentacin: Tetracaina 0.5 % (0.5 mg/ml) gotas oftlmicas Fco. Gotero 10 ml o Cantidad a prescribir: 1 fco.
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TRATAMIENTO ADICIONAL Si persiste secrecin purulenta se debe hacer un cultivo y antibiograma y administrar antibitico sistmico segn sensibilidad bacteriana La curacin tarda de la lcera original con falla de acoplamiento del nuevo epitelio es la causa ms comn de recurrencia. La curacin de la erosin puede ser ms lenta por el parpadear y el uso de gotas anestsicas locales. Para controlar la irritacin ocular: lgrimas artificiales una gota cada 3 horas durante 3-7 das
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o o X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI. Presentacin: LAGRIMAS ARTIFICIALES Hidroxipropilmetilcelulosa 0.3 % + Dextrano 0.1 % Fco. gotero Cantidad a prescribir: 1 frasco
COMPLICACIONES Abrasin, infeccin corneal ulcerativa, leucoma. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIN No amerita. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Amerita a las 24 y 72 horas. CRITERIO PARA EL ALTA INCAPACIDAD LABORAL Temporal de 1 a 3 das (sin complicaciones). BIBLIOGRAFA Anna-Maija Paakkala Article ID: ebm00838 (037.026) 2005 Duodecim Medical Publications Ltd Diccionario Medico 2da edicion Salvat 1974, Ophthalmology W.A.J Van Heuven 1992. FECHA DE ELABORACION Y REVISION Elaborada por Dr. JORGE CISNEROS, NOVIEMBRE DE 2007 Revisada por Dr. JORGE CISNEROS, DICIEMBRE DE 2007
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GUIA CLINICA ERROR DE REFRACCION O AMETROPIA

I. II. III. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: ERROR DE REFRACCION O AMETROPIA CDIGO: H 527 DEFINICIN O CONCEPTO: En este, los rayos de luz paralelos de un objeto a 6 mts. O mas enfocan delante o detrs del plano de la retina cuando el sistema ptico esta en reposo. Un desequilibrio entre la energa refractiva del sistema ptico del ojo y su longitud axial CLASIFICACIN: Hiperopia o Hipermetropa Miopa Astigmatismo Presbiopia o Presbicia CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: En el caso de la presbiopia, esta relacionado con el envejecimiento, se presentan alteraciones en el cristalino producindose una disminucin de la elasticidad de las fibras de este y un endurecimiento del mismo. Hacia el comienzo de los aos 40, dicha amplitud acomodativa para enfocar objetos cercanos suele haber descendido a menos de 5 dioptras y los objetos a menos de 20 cm no pueden llevarse hasta el foco. MEDIDAS PREVENTIVAS Si la persona no tiene ningn problema de visin, se debe practicar un examen ocular completo cada 3 a 5 aos; pero si la visin es borrosa, empeora o si se presentan otros cambios notorios, se debe programar un examen inmediatamente SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES La miopa (visin de cerca, o visin corta) La miopa puede ver bien los objetos cercanos a sus ojos pero ve borroso cualquier cosa lejana. La miopa resulta cuando el globo del ojo es demasiado largo. La miopa se produce en todos los grados, de mnima a extrema. La hiperopa (visin de lejos, o vista larga) La hiperopa, puede ver bien los objetos a distancia pero ve borrosos los objetos cercanos a sus ojos. La hiperopa ocurre cuando el globo del ojo es demasiado corto para hacer que los rayos de luz se enfoquen claramente en la retina. Dolor de cabeza frontal, dolor alrededor de los ojos, Problemas del estmago Sensacin extraa del cuerpo, la sensacin de los ojos cansada (asthenopia). Posiblemente tambin rojez de los ojos. El astigmatismo El astigmatismo, tiene una imperfeccin comn de los ojos que hace que el ojo no pueda enfocar claramente. Ocurre cuando la parte de encima de la crnea no es perfectamente redonda, sino ms bien ovalada. El astigmatismo rara vez ocurre solo. Casi siempre viene acompaado de la miopa o de la hiperopa. Dolor de cabeza y tensin del ojo. La presbicia o presbiopa La presbicia, tiene una prdida en la habilidad para enfocar que ocurre al envejecer. La mayora de las personas tienen entre 40 y 50 aos cuando se dan cuenta por primera vez que estn perdiendo su habilidad para ver los objetos o leer lo que est cerca de sus ojos.
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GUIA CLINICA ESTRABISMO

I. II. III. NOMBRE DE ENFERMEDAD : ESTRABISMO CDIGO: H 50.9 DEFINICIN O CONCEPTO: Perdida del paralelismo de los ojos. Desviacin de uno de los ojos de su direccin norma de suerte que los ejes visuales no pueden dirigirse a un mimo punto CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD: Segn que la desviacin sea hacia adentro o hacia fuera recibe el nombre de convergente o divergente. Entre ellos estn: esotropia congnita, esotropia adquirida, esotropia acomodativa, exodesviacion, tortcolis, otros CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Primario: congnitas, Secundarias: hereditaria SITUACIN EPIDEMIOLGICA: Se observa alrededor de un 3% de los nios SNTOMAS Y SIGNOS: Astenopia Dificultad para la lectura, visin de cerca borrosa Diplopa. Ojos que parecen bizcos Ojos que no se alinean en la misma direccin Movimientos descoordinados del ojo (ojos que no se mueven juntos) Visin slo en un ojo, con prdida de percepcin de profundidad (la percepcin de la profundidad es nuestra capacidad de ver las tres dimensiones y reconocer el orden de los objetos en el espacio que est a nuestro alrededor) MTODOS DIAGNSTICOS: Cuatro categoras Prueba de oclusin, Prueba de imagen disimilar, Prueba de objetivo disimilar. Remisin al II y III nivel DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Pseudoestrabismo, esotropia acomodativa infantil, Sndrome de fibrosis congnita. MEDIDAS TERAPUTICAS: Medico (lentes, penalizacin, parcheo ocular) Quirrgico Ortoptico COMPLICACIONES: Perdida de la fusin sensorial y motora, ambliopa. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIN: Nios, jvenes nerviosos SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Post operatorio. (Las primeras 24 hrs, a la semana, al mes por tres meses y luego cada 6 meses por dos a tres aos.)
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XIV. XV. XVI. XVII. CRITERIOS PARA EL ALTA: Medico INCAPACIDAD LABORAL: Temporal por un mes en adultos BIBLIOGRAFA: Diccionario Medico Salvat 2da edicin 1981, Oftalmologa General Daniel Vaughan 7 ed. 1974, Oftalmologa Peditrica y Estrabismo Mov 2001. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001004.htm FECHA DE ELABORACIN Y REVISION Dr. JORGE CISNEROS ELABORADA EN NOVIEMBRE DE 2007-12-18 Dr. JORGE CISNERO REVISION EN DICIEMBRE DE 2007
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GUIA CLINICA GLAUCOMA CRONICO

I. II. III. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: GLAUCOMA CRONICO CDIGO DE LA ENFERMEDAD: H 40.9 DEFINICIN O CONCEPTO: Es el aumento de la presin intraocular capaz de producir degeneracin de la papila ptica y defectos en el campo visual. CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD: Glaucoma primario: De ngulo abierto (cronico) y ngulo cerrado ( agudo) Glaucoma Congnito: o Primario congnito, infantil, trabeculodisgenesis o Asociado a anomalas congnitas Glaucoma secundario: A cambios de cristalino, cambios en la uvea, a traumatismo, a procedimientos quirrgicos, con enrojecimiento, exoftalmos pulstil, con corticoesteroides tpicos, otras causas raras. Glaucoma Absoluto. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: El glaucoma de ngulo abierto tiende a darse en familias y el riesgo es mayor si se tiene un padre o abuelo con esta condicin. Las personas de raza negra tienen un riesgo particularmente alto de padecer esta enfermedad. Si la persona ha tenido glaucoma agudo en un ojo, casi con certeza est en riesgo de un ataque en el segundo ojo, y es probable que el mdico recomiende un tratamiento preventivo. Las gotas para dilatar los ojos y ciertos medicamentos sistmicos (midriticos: anticolinrgicos y agonistas alfa 1 adrenrgicos) pueden desencadenar un ataque de glaucoma agudo si la persona est en riesgo. El glaucoma secundario es causado por otras enfermedades, incluyendo las enfermedades oculares como uvetis, enfermedades sistmicas, al igual que por el uso de algunos medicamentos como los corticosteroides. El glaucoma congnito es usualmente hereditario VI. SITUACIN EPIDEMIOLGICA: Es la segunda causa de principal de ceguera en Estados Unidos, o sea uno cada 50 americanos. La frecuencia de glaucoma en personas no seleccionadas, mayores de 40 aos es alrededor de 1.5% de glaucoma agudo (de ngulo cerrado) MEDIDAS PREVENTIVAS: La mayora de los pacientes puede prevenirse la ceguera por glaucoma si se instituye tratamiento en los primeros periodos Todas las personas mayores de 40 aos deben hacerse un examen ocular al menos cada 5 aos, y con mayor frecuencia si estn en un grupo de alto riesgo. Aquellos en grupos de alto riesgo abarcan personas con antecedentes familiares de glaucoma de ngulo abierto y personas de raza negra. VIII. SNTOMAS Y SIGNOS OCULARES: Disminucin de la agudeza visual periferica progresiva, Epifora (solo en caso de glaucoma congnita), Halos de color, Visin borrosa, Enrojecimiento conjuntival difuso (caso agudo) presin intraocular elevada, en un inicio es una enfermedad silenciosa. y ngulo cerrado ( agudo) El riesgo de los defectos del glaucoma aumenta cuando se levanta la presin intraocular (particularmente cuando excede 30 mmHg)
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IX. X. XI. DE NGULO ABIERTO (CRONICO): La mayora de las personas son asintomticas Prdida gradual de la visin (lateral) DE NGULO CERRADO (AGUDO): Dolor ocular intenso, dolor facial Visin borrosa o disminuida Enrojecimiento del ojo Inflamacin del ojo Pupila no reactiva a la luz Nuseas y vmitos (pueden ser los mayores sntomas en los ancianos) CONGNITO Lagrimeo Sensibilidad a la luz Enrojecimiento del ojo Opacidad en la parte frontal del ojo Agrandamiento de uno o ambos ojos MTODOS DIAGNSTICOS: Pruebas laboratorial (glucemia) Agudeza visual, Tensin ocular, Campo visual, Fotografa de nervio ptico. Examen de la retina Refraccin Respuesta del reflejo pupilar Examen con la lmpara de hendidura Gonioscopia que consiste en el uso de unos lentes especiales para observar los canales de flujo del ngulo DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Iritis aguda, conjuntivitis MEDIDAS TERAPUTICAS: Nivel I: Todo paciente con sospecha remisin al II nivel con su glicemia. Nivel II: Medicamentos hipotensores oculares: Acetazolalmida 250 mg VO dos a tres veces /da o Presentacin: ACETAZOLAMIDA 250 mg. Tableta o Cantidad a prescribir: 60 90 tabletas. Pilocarpina (clorhidrato), una gota tres a cuatro veces al da al 2 % o al 4 % segn severidad Presentacin: PILOCARPINA (clorhidrato) Base 2% (20 mg/ml) y 4% (40 mg/ml) solucin oftlmica Fco. gotero o Cantidad a prescribir: 1 frasco Timolol 0.5 % una gota cada 12 horas o o XII. XIII. XIV. Presentacin: TIMOLOL (maleato) Base 0.5% solucion oftalmica Fco.gotero Cantidad a prescribir: 1 frasco. o
Nivel III: Quirrgico ya sea lser o ciruga filtrante clsica. COMPLICACIONES Y RIESGOS: Atrofia y nervio ptico, glaucoma absoluto (ceguera) CRITERIO PARA HOSPITALIZACION: En caso de glaucoma agudo, y de requerir cirugia filtrante. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Cada 3 meses con campo visual
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XV. CRITERIOS PARA EL ALTA: Normalizacin de los sntomas INCAPACIDAD LABORAL: Un mes despus de ciruga filtrante BIBLIOGRAFA: Anja Tuulonen Article ID: ebm00829 (037.034) 2006 Duodecim Medical Publications Ltd http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001620.htm ma Oftalmologa General Daniel Vaugh 7 edicion 1984 FECHA Y AUTOR DE LA GUIA Dr. JORGE CISNEROS Noviembre de 2007 Revisin diciembre de 2007
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GUA CLNICA OJO SECO

I. II. III. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: OJO SECO CDIGO: H04.1 DEFINICIN O CONCEPTO: Es una enfermedad de la pelcula lagrimal que produce dao en la superficie ocular y esta asociada con sntomas de irritacin ocular. CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD: Produccin deficiente de acuoso evaporativo CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Inestabilidad de la pelcula lagrimal que puede ser el producto de numerosas condiciones clnicas. Actualmente se reconoce que la inflamacin es una parte integral de la patognesis de la enfermedad de ojo seco y uno de los objetivos de su terapia SITUACIN EPIDEMIOLGICA: Prevalencia que varia entre el 10 al 40 por ciento en las poblaciones de adultos. MEDIDAS PREVENTIVAS: Evitar corrientes de aire excesivo, humo exposicin al sol sin proteccin, mejorar las condiciones nutricionales. SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES: Sensacin de cuerpo extrao Quemazn y sequedad de los ojos Fotofobia Tincin conjuntival y corneal puntiforme Ojo rojo Disminucin de la agudeza visual. MTODOS DIAGNSTICOS: Historia clnica Pruebas de test de schirmer Tincin con Rosa de Bengala. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Sndrome De Sjogren (que incluye a la queratoconjuntivitis Seca asociado a Xerostomia), Blefaritis Deficiencias nutricionales (vitamina A) Reacciones alrgicas (Sndrome Stevens-Johnson) Infecciones (tracoma) Desordenes neoplsicos que infiltran la glndula (especialmente linfomas) Radioterapia previa de la cabeza MEDIDAS TERAPUTICAS: Tratar factores agravantes: controle la blefaritis/meibomitis (masaje palpebral e higiene Limite los factores sistmicos que reducen la produccin de lagrima (antihistamnicos, anticolinergicos) Correccin del cierre palpebral incorrecto (entropin, lagoftalmos) complemento de la humedad ambiental-alerte a los pacientes sobre las condiciones agravantes (computadoras, viaje por aire y lectura). Controle la inflamacin (corticoesteroide tpico) Suplementos esenciales orales de cidos grasos
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Restaure el balance hormonal (limite el HTR, andrgeno tpico)
FARMACOTERAPIA: Suplemento de las lgrimas: Lgrimas artificiales 2 gotas cada 4 horas, durante 7-10 das y a requerimiento necesario. o Presentacin: LAGRIMAS ARTIFICIALES Hidroxipropilmetilcelulosa 0.3 % + Dextrano 0.1 % Fco. gotero 15 ml. o Cantidad a prescribir: 1 fco, gotero. Corticosteroide tpico: Hidrocortisona al 1 % 2 gotas cada 8 horas o Presentacin: Hidrocortisona (acetato) 1 % gotas oftlmicas, fco, gotero, 10 ml o Cantidad a prescribir: 1 fco.gotero XII. XIII. XIV. XV. COMPLICACIONES: Ulcera corneal INCAPACIDAD LABORAL: 1 a 3 das en caso de lesin corneal. BIBLIOGRAFA: Jack M. Dodick Ciba Vision Ophthalmology Clinics, 1995. FECHA DE ELABORACION Y REVISION DE LA GUIA Elaborada por Dr. JORGE CISNEROS, NOVIEMBRE DE 2007 Revisada por Dr. JORGE CISNEROS, DICIEMBRE DE 2007
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GUIA CLINICA PTERIGION

I. II. III. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: PTERIGION CDIGO : H 11.0 DENIFICION O CONCEPTO: Engrosamiento de la conjuntiva de forma triangular con la base dirigida hacia el ngulo interno del ojo y el vrtice hacia la cornea. CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD: Grado II: Invasin al limbo o margen corneal, con extensin de menos de 2 mm hacia la cornea y el borde de la pupila, ella invade la cornea de 2.0 a 4mm. En este caso el Pterigion se encuentra en la mitad de la regin que va del limbo al borde pupilar Grado III: Invade la cornea por mas de 4mm., entrando a la zona ptica y causa reduccin en la agudeza visual. En este caso el Pterigion llega al borde pupilar. Tambin existe el Grado I, que segn el consenso nacional de la especialidad no requiere de ciruga; as como el Grado IV, que no se incluy por no presentarse en ningn caso. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: La exposicin a la radiacin ultravioleta. Algunos sugieren que personas que pertenecen a particulares grupos tnicos puedan tener una mayor predisposicin gentica. SITUACIN EPIDEMIOLGICA: Es comn a travs del mundo, su incidencia varia dependiendo del individuo y la zona donde vive, y la prevalencia es incrementada en personas que tienen alta exposicin al sol y tienen ojo seco. MEDIDAS PREVENTIVAS: Uso de lentes ultravioleta, uso de lgrimas artificiales, reduccin a la exposicin al sol. SNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: Sensacin de estorbo, reduccin de la agudeza visual, enrojecimiento de la conjuntiva bulbar nasal o temporal, crecimiento de la conjuntiva hacia la cornea. MTODOS DIAGNSTICOS: Clnico DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Pingueculitis, neoplasia intraepitelial conjuntival, carcinoma de clulas escamosas. MEDIDAS TERAPUTICAS: No se requiere tratamiento a menos que el pterigin comience a obstruir la visin, en cuyo caso se lo debe extirpar quirrgicamente COMPLICACIONES: Detallen, degeneracin maligna, emetropia por traccin corneal CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN: Ninguno SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: De 24 a 72 hrs. en post operatorio inmediato, de 1 a 2 semanas y cada mes por tres meses, luego cada 6 meses por un ao. CRITERIO PARA EL ALTA: Ninguno
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XVI. XVII. BIBLIOGRAFA: Anna-Maija Paakkala Article ID: ebm00826 (037.023) 2005 Duodecim Medical Publications Ltd Basic and Clinical Science Course. Section 8. USA. American Academy of Ophthalmology 2000: 315 330. Diccionario medico Salvat 1974, Contemporary Ophthalmology vol. 2 N 25 december 15, 2003. Authors Colective. Basic and Clinical Science Course. Section 8. USA. American Academy of Ophthalmology 2000: 315 330. Author: Anna-Maija Paakkala Article ID: ebm00826 (037.023) 2005 Duodecim Medical Publications Ltd FECHA DE ELABORACION Y REVISION DE LA GUIA Elaborada por Dr. JORGE CISNEROS, NOVIEMBRE DE 2007 Revisada por Dr. JORGE CISNEROS, DICIEMBRE DE 2007
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GUIA CLINICAS TRAUMA OCULAR CONTUSO

I. II. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: TRAUMA OCULAR CONTUSO DEFINICIN O CONCEPTO: Golpe directo en el ojo por un proyectil romo como el puo cerrado, una pelota de tenis o un corcho de botella de champaa. Lesin no penetrante del globo ocular puede desgarrar a la retina o producir conmocin de la misma. SITUACIN EPIDEMIOLGICA: Se estima que cada ao se presentan alrededor de 500,000 lesiones oculares que ocasionan ceguera, siendo el trauma la causa principal de ceguera unilateral en todo el mundo. La Sociedad Nacional de Prevencin de la Ceguera estima que mas 2.4 millones de ojos lesionados ocurren cada ao en Estados Unidos. Varios estudios demuestran que la incidencia y prevalencia depender del rea geogrfica que involucra varios factores como ocupacin, deporte, etc. MEDIDAS PREVENTIVAS: La mayora de las lesiones oculares son prevenibles. Proveer de proteccin adecuada para el diferente tipo de ocupacin de trabajo, deporte, actividades recreativas. SIGNOS Y SNTIMAS CARDINALES: Historia de trauma Disminucin marcada de la visin, hemorragia subconjuntival, hipema de leve a severo, presin ocular puede estar elevada la pupila puede estar irregular y fondo de ojo puede haber edema de retina de polo posterior Revisar las reacciones pupilares, movimientos del ojo, fondo de ojo, presin intraocular y el sentido del tacto en el prpado inferior. Limitaciones en el movimiento del ojo, diplopia o parestesia del prpado inferior sugieren una fractura de impacto de la rbita y es una indicacin de remisin inmediata. Reaccin pupilar asimtrica sugieren una herida de contusin. Tales pacientes pueden tener sagrado significativo en la cmara anterior incluso si no se ve una pizca de sangre en el fondo de la cmara anterior. Remitir pacientes con una contusin ocular a un oftalmlogo. Puede haber hemorragias o lgrimas coroidales o quiebres retinales en el fondo del ojo necesitando de tratamiento hospitalario. Si el paciente no tiene diplopia, la cmara anterior se ve clara, la agudeza visual no est daada y las reacciones pupilares son normales, el paciente no necesita remisin. MTODOS DIAGNSTICOS: Historia y examen ocular, radiografa de orbita AP y lateral. MEDIDAS TERAPUTICAS: Uso de cicloplejicos (atropina) una gota al momento del examen en ojo afectado. Presentacin: ATROPINA (sulfato) 1% (10 mg/ml) Solucin oftlmica Fco. gotero o Dosis: una gota al momento del examen en ojo afectado. o Cantidad a prescribir: Uso en la clnica Esteroide antiinflamatorio tpico: Hidrocortisona 1 %, 2 gotas cada 6 horas, durante 5 das Presentacin: Hidrocortisona (acetato) 1 % , frasco gotero 10 ml. o Cantidad a prescribir: 1 fco. Esteroide antiinflamatorio sistmico en caso de lesiones severas: Prednisona o prednisolona 10 mg diario durane 5 das o Presentacin: PREDNISONA 5mg. Tableta o Cantidad a prescribir: 20 tabletas
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VIII. IX. X. COMPLICACIONES Glaucoma y catarata secundaria, desprendimiento de retina CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION Hifema moderado a severo, glaucoma agudo refractario a tratamiento. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Diario hasta controlar la presin ocular y semanal por un mes y luego cada mes por tres meses y luego cada 6 meses CRITERIO PARA EL ALTA Al controlar la presin ocular y reabsorcin del hipema INCAPACIDAD LABORAL Temporal hasta un mes dependiendo de la severidad. BIBLIOGRAFA Editors Article ID: ebm00839 (037.027)m 2006 Duodecim Medical Publications Ltd Trauma Ocular Abierto Focal Points agosto 2002 Highlights of Ophthalmology Eye Trauma Breadford J. Shingleton Mosby 1991 FECHA DE ELABORACION Y REVISION DE LA GUIA Elaborada por Dr. JORGE CISNEROS, NOVIEMBRE DE 2007 Revisada por Dr. JORGE CISNEROS, DICIEMBRE DE 2007
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GUIAS CLINICAS DE ORTOPEDIA
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GUIA CLINICA ARTRITIS SEPTICA EN PEDIATRIA

I. II. III. CODIGO DE LA ENFERMEDAD: 00.9 OBJETIVOS Elaborar normas y principios en el manejo de las infecciones articulares hasta la recuperacin de la actividad funcional. Unificar criterios a nivel institucional para lograr una atencin oportuna y la mxima recuperacin del paciente. Minimizar el riesgo de secuelas y/o complicaciones posterior la infeccin articular DEFINICION Proceso inflamatorio agudo articular producido por invasin y multiplicacin de microorganismos pigenos. Indica la presencia del organismo infeccioso en la articulacin y no se asocia con una osteomielitis contigua. CLASIFICACION Los grmenes llegan a la articulacin por: Va hematgena (la ms frecuente). Va directa: Herida penetrante, inyeccin infectada, infeccin quirrgica. Por contigidad: Extensin de foco osteomieltico. Cualquier articulacin puede ser comprometida, los sitios de infeccin ms comunes son los siguientes: Rodilla (nios y adolescentes) Cadera (lactantes y nios menores) Hombro y Tobillo Codo Mueca Pelvis Columna (espondilitis en edad avanzada) *La mayora de las infecciones slo afectan una articulacin CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS BACTERIOLOGA Recin nacido, infeccin adquirida en la comunidad: Estreptococo grupo B 52% (canal del parto), Estafilococo 25%, Neisseria gonorrhoeae 17%, Bacilos G(-) 5 %. Recin nacido, infeccin intrahospitalaria: Estafilococo 62%, Cndida 17%, Bacilos G(-) 13%, Estreptococo 13%. Nios: Antes de la vacuna para Haemophilus influenza de 1 mes a 5 aos. Igual que en adultos lo ms frecuente es el estafilococo. Adolescentes: Neisseria gonorrhoeae, Pseudomona en drogadictos ETIOLOGA Ms frecuente Estafilococo (70% a 80%) Segundo estreptococo y gonococo.
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VI. VII. Neumococo Principalmente menores de 15 meses Cadera Cultivo del lquido mtodo de mayor rentabilidad diagnstica. Alto porcentaje con susceptibilidad disminuida a penicilina. Diagnstico y tratamiento precoz buen pronstico articular Grmenes Gram negativos E. Coli, Pseudomonas, Proteus, H. influenza, Serratia Menos frecuentes Recin nacidos y lactantes especialmente en sepsis Pacientes de edad avanzada en infecciones urinarias y sistmicas SITUACION EPIDEMIOLOGICA Ms frecuente en la infancia que en la edad adulta Mayor incidencia de 2 a 6 aos. Ms frecuente en varones que en mujeres (2:1) Con mayor frecuencia articulaciones de miembros inferiores. MEDIDAS PREVENTIVAS Vigilar la aparicin de cambios inflamatorios en el siguiente grupo de pacientes FACTORES PREDISPONENTES Artritis reumatoidea Gota Lupus eritematoso Estado de inmunosupresin, VIH ( hongos o micobacterias) o Dficit de complemento (C7 y C8) Hemopatas: anemia falciforme y hemoglobinopatas Bacteriemia transitoria o persistente Endocarditis infecciosa. Infecciones cutneas. Varicela Antecedente de infeccin respiratoria dos semanas previas. Traumatismo o por contigidad (osteomielitis) Dao articular previo Prtesis articular Procedimientos quirrgicos de las articulaciones. Ciruga o instrumentacin de la va urinaria o intestinal. Drogas va parenteral Catteres. Artritis esterno-clavicular (vena subclavia) y artritis de cadera (femoral) SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES .Monoarticulares 80% "monoartritis aguda": Abrupto aumento de volumen de 1 articulacin con intenso dolor y calor local. Poliarticulares 20%.: Pacientes con enfermedad preexistente (ej Diabetes Mellitus) o articular (ej. Artritis Reumatoidea). Clnica: Comienzo agudo (horas o pocos das) Sndrome febril con postracin e inapetencia. Compromiso articular con dolor espontneo, especialmente al movilizar articulacin, aumento de volumen, eritema, calor local, impotencia funcional, posicin antilgica. Puede haber clara puerta de entrada, infeccin cutnea (furnculo, ntrax, imptigo, sarna infectada) o el curso de una enfermedad infecciosa (septicemia, neumona estafiloccica u otra, amigdalitis aguda, etc.). Variaciones. Lactantes: manifestaciones generales preceden al cuadro articular local Adultos: cuadro infeccioso ms atenuado, consultan algunos das despus.
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Extremidad superior: nio deja de mover su brazo, no deja que lo toquen y, al intentar movilizrselo, llora por dolor. Extremidad inferior: actitud similar si es lactante; si es nio mayor deja de caminar o lo hace con gran dificultad por dolor e impotencia funcional. Cadera: no tumefaccin, es una articulacin profunda, dolor a la movilizacin intenso sobre todo rotacin interna y externa o de abduccin, limitados. Posicin antilgica: flexin y en ligera aduccin. Rodilla: signos inflamatorios evidentes y derrame articular, signo del tmpano o del choque rotuliano. Posicin antilgica: leve semiflexin. METODOS DIAGNOSTICOS Estudio del lquido sinovial Obligatorio Obtencin habitualmente facilitada por aumento en cantidad del mismo dentro de la articulacin comprometida. Confirma obtener lquido turbio o purulento. Recuento de leucocitos y diferencial Estudio de cristales Tincin de Gram Cultivo Radiologa Mtodo diagnstico precoz secundario. X. Signos radiolgicos tardos, no ayudan en cuadro agudo, sino despus de 10 a 15 das. Permite: Conocer condicin previa de la articulacin Pesquisar posibilidad de otros diagnsticos Valorar luego evolucin de la enfermedad. Signos Radiolgicos: Aumento de partes blandas periarticulares Disminucin del espacio articular: compromiso del cartlago (condrolisis) Desmineralizacin sea subcondral y epifisiaria Borramiento e irregularidad del contorno articular Progresiva destruccin de las superficies articulares. Ultrasonografa Para ver espacio articular y permite reconocer elevacin del periostio tempranamente. El lquido intraarticular es fcilmente detectable. Puede valorar edema como reas de alta ecogenicidad. No puede valorar estructuras intraseas Otros exmenes de Laboratorio Hemocultivos: (+) en 50% de artritis bacterianas no gonoccicas Hemograma: leucocitosis y aumento de neutrfilos. Elevacin de VES y Protena C reactiva elevada DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Enfermedad reumtica activa (artritis migratorias). Artritis por cristales (gota o seudogota). Artritis reumatoidea mono-articular. Artritis traumtica. Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas. Osteomielitis aguda. Sinovitis txica (tambin denominada (cadera irritable, sinovitis reactiva o transitoria) Osteomielitis epifisaria.
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XI. XII. XIII. Artritis viral (varicela zoster, parvovirus B19, rubola y otros). Artritis por hongos y micobacterias. Artritis traumtica. Endocarditis bacteriana. Sinovitis villonodular. Leucemia. Celulitis profunda. Enfermedad del suero. Colitis ulcerosa. Colitis granulomatosa. Prpura de Henoch -Schnlein Artritis traumtica. Fractura. Enfermedad de Legg-Calv-Perthes. Epifisiolisis de la cabeza del fmur. Enfermedades del metabolismo que afectan las articulaciones MEDIDAS TERAPEUTICAS Debe ser urgente y precoz intrahospitalario La secrecin purulenta tiene una poderosa accin condroltica que destruir la articulacin desde el punto de vista funcional Constituye un foco sptico con las consecuencias que de l pueden derivar (sepsis). MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Reposo absoluto del paciente obligatorio al inicio Rehabilitacin para lograr una articulacin anatmica y funcionalmente normal. Recomendable movilizacin precoz para evitar contracturas. MEDIDAS FARMACOLOGICAS RECIN NACIDO Etiologa: Staphylococcus, Streptococcus y enterobacterias. Tambin se han descrito casos por Cndida albicans y gonococo. Tratamiento antibitico para cubrir S. aureus, enterobacterias, Streptococcus del grupo B y Neiseria gonorrea con las siguientes pautas teraputicas en funcin de la edad: Menores de 7 das: penicilina antipenicilinasa (oxacilina + aminoglucosido.) De 7 das a 28 das: oxacilina + aminoglucosido Mayores de 28 das: oxacilina + aminoglucosido Lactantes y nios mayores; de acuerdo a: germen causal, clnica y bacteriologa con Gram, cultivo y antibiograma. Mayora: por estafilococo dorado, Oxacilina endovenosa en dosis de 150 a 200 mg/ kg de peso o 1 gr. cada 6 horas en el adulto. Gonococo o estreptococo Cefalosporina tercera generacin Se administran en forma EV por 3 a 4 semanas, seguido de tratamiento oral por otros 3 a 4 semanas
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INDICACIONES QUIRURGICAS Debe ser urgente y precoz Drenaje del exudado Artrotoma: Mtodo de eleccin: drenaje quirrgico, dejando sistema de lavado articular con suero fisiolgico de 5-10 das. Punciones articulares insuficientes y no indicadas en infecciones por estafilococo o artritis muy agresivas. Obligatorio y urgente, en cadera, destruccin es inminente por dao cartilaginoso y necrosis de la cabeza femoral por dao vascular
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XV. XVI. INDICACIONES DIETETICAS Son de manejo multidisciplinario de acuerdo a las condiciones del paciente. COMPLICACIONES POSIBLES DESVENTAJAS Perdida de la movilidad articular Sepsis Rigidez articular En el lactante, la destruccin de la cabeza y cuello femoral con distensin de la cpsula articular pueden producir una luxacin de la cadera, de psimo pronstico funcional. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION El diagnostico y tratamiento debe ser urgente y precoz incluye: antibiticos, analgsicos, antiinflamatorios, drenaje del exudado articular, y reposo luego fisioterapia. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Duracin: 3 a 4 semanas antibioticoterapia parenteral intrahospitalaria y completarse oral con otras 3 a 4 semanas de forma ambulatoria Realizar radiografa antes de finalizar el tratamiento porque hasta en 2/3 de los pacientes se ha observado adems de la artritis, afectacin sea. CRITERIOS PARA ALTA Sin compromiso movilidad articular Sin cambios radiolgicos INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACION Citas controles. Estudios estadsticos anuales. Revisin peridica de protocolos de manejo. INCAPACIDADES EQUIPO DE ELABORACION DE LA GUIA Dr. Walther R. Rodrguez. Dr. Hctor J. Ortz. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. Jos B. Avils. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Manuel Cruz Dr.Edmundo Lizardo Dr.Janio Florentino Dr.Santos Molina Dr.Luis Sanchez RESPONSABLE DE LA GUIA Dr. JOSE BONIFACIO AVILES IRIAS. FECHA DE ELABORACION Y FECHA DE REVISION Mayo 2009. REVISION 2011 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Tachdjian Ortopedia pediatrica.Vol II,2da Ed. ,Mexico,Mc Graw-Hill,1994 p Behrman Richard,Kliegman Robert,Nelson Waldo,Vaughan Victor, Tratado de Pediatria Vol I,16 ed.Mexico, Mc Graw Hill
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XVIII. XIX. XX. XXI. XXII.
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Willis C. Campbell, Cirugia Ortpedica, 8va edicion. Perry CR. Septic arthritis.(1999) Am J Orthop; 28:168-178. Cardinal, E., Bureau, N., Aubin, b., Chhem, R.,(2001) Role of Ultrasound in Musculoskeletal Infections, Radiol Clin North Am; 39:191201. Roldn-Valadez E, Lima-Dvalos R, Sangri-Pinto G, Solrzano-Morales S, Hernndez-Ortiz J(2004) Diagnstico por imagen de la artritis sptica aguda de la cadera. Gac Med Mex ; 140 (1): 93-96 Goldenberg D. Septic arthritis.(1998) Lancet, 351: 197-202 Richard J Scarfone, MD; Chief Editor: Robert W Tolan, et al. Pediatric Septic Arthritis. Medscape Reference. Update July 2011. URL: http://emedicine.medscape.com/article/970365-medication. Ultimo Acceso 25 Agosto 2011.
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GUIA CLINICAS ESGUINCES DE TOBILLO

I. II. III. IV. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD ESGUINCES DE TOBILLO CDIGO DE LA ENFERMEDAD: S93.4 OBJETIVOS: Disminuir la incidencia de lesiones ligamentosas del tobillo. Unificar criterios de valoracin, diagnstico y manejo de las lesiones ligamentosas del tobillo. Fundamentar el diagnstico de esguince de tobillo y su clasificacin. Acortar los tiempos de recuperacin estructural y funcional de los pacientes. Disminuir la morbilidad de las complicaciones asociadas a estas lesiones. Enviar a los pacientes que han adolecido de estas lesiones, lo mas rpidamente a la actividad productiva, al disminuir los das de incapacidad, al limitar el dao y prevenir secuelas. DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD: El esguince de tobillo se define como aquella lesin que ocurre en uno o ms de los ligamentos que constituyen el complejo ligamentoso estabilizador del tobillo. Es el traumatismo que ocurre con ms frecuencia durante las actividades de la vida diaria y de la prctica deportiva. CLASIFICACIN: Las lesiones ligamentosas del tobillo o esguinces, se clasifican en: Esguinces leves debido a lesin parcial de un ligamento o esguinces tipo 1. Esguinces moderados debido a lesin ligamentosa incompleta o esguince tipo 2. Esguinces severos debido a lesin ligamentosa completa o esguince tipo 3.
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CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: La inmensa mayora de las lesiones ligamentosas del tobillo, obedecen a mecanismos indirectos que producen fuerzas de inversin y eversin acompaados de fuerzas de abduccin y aduccin., siendo el mecanismo de inversin el ms frecuentemente responsable de la mayora de estas lesiones. En una minora de los casos se puede producir lesin de los ligamentos como resultado de un mecanismo directo, acompaando a lesiones de estructuras adyacentes. Tambin la lesin de los ligamentos se puede producir al ocurrir fracturas del tobillo, producindose en este caso lesiones complejas que incluyen componentes seos y capsulo ligamentosos.
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VII. EPIDEMIOLOGA: Las lesiones ligamentosas del tobillo se producen con mayor frecuencia en individuos jvenes, tanto en actividades relacionadas con su actividad laboral como las derivadas de actividades recreativas, esto es, las consecutivas a la prctica de deportes. En los nios son bastante frecuentes las lesiones de los discos de crecimiento, solos o asociados a lesiones ligamentosas. En individuos mayores las luxofracturas del tobillo adquieren una mayor incidencia, cuando el hueso en general tiene menor densidad mineral.
VIII.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas preventivas de las lesiones capsuloligamentosas del tobillo, se podran dividir en aquellas que se deben tomar mientras la persona se encuentra en su trabajo, en su casa, practicando deportes, etc, de tal manera que podramos concluir que las medidas preventivas involucran las veinticuatro horas del da.
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Es importante utilizar un adecuado tipo de calzado tanto al realizar deportes, como durante la permanencia en el centro de trabajo, calzado que debe ser fundamentalmente estable. El aspecto nutricional adecuado, el correcto balance osteomuscular y la compensacin de enfermedades concomitantes juegan un importante papel en la prevencin de lesiones. IX. SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES: Los sntomas que se asocian a una lesin ligamentosa de tobillo son: Dolor a los movimientos activos y pasivos de la articulacin del tobillo, edema de grado variable de acuerdo directamente a la severidad de la lesin, Limitacin para apoyar la extremidad afectada o para la deambulacin, equimosis de grado variable, deformidad de grado variable: Esguince grado 1: Dolor leve, edema leve, leve claudicacin, buen apoyo, no equimosis. (no olvidar que una minora de pacientes padecern de intenso dolor). Esguince grado 2: Dolor mas intenso, mayor edema, incapacidad para apoyar , mayor claudicacin y equimosis inframaleolar. Esguince grado 3: Dolor severo, edema severo, incapacidad para apoyar y deambular, mayor equimosis, deformidad marcada. X. MTODOS DIAGNSTICOS: La sospecha clnica de un esguince solamente es fuerte para el grado 1, pues en este caso los signos y sntomas cardinales son menos intensos en general, aunque no es raro encontrar pacientes en este grupo, que se quejen de intenso dolor y limitacin funcional, por lo tanto, ante la posibilidad de una lesin concomitante se debe tomar radiografas al menos en dos proyecciones, anteroposterior y lateral. Esta conducta se vuelve mandatoria a medida que los signos y sntomas cardinales se van haciendo mayores. Las radiografas en estrs se deben tomar ante la sospecha de una lesin completa de un ligamento, como ocurre con el desplazamiento anterior del talus en el caso de ruptura de ligamento peroneoastragalino anterior. Ante la sospecha de una ruptura total de algn ligamento, ya sea del ligamento lateral o del ligamento medial se debe tomar una imagen de resonancia magntica, para poder tratar al paciente de manera adecuada y evitar la complicacin conocida como inestabilidad del tobillo. La ruptura completa del ligamento deltoideo puede acompaar a fracturas del tobillo y se sospecha cuado existe desplazamiento lateral del talus, sin fractura del maleolo medial y que debido a la caracterstica especial del tobillo de ser una mortaja se ha producido fractura del maleolo lateral.
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XI.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: El diagnstico diferencial ms probable son: Las luxofracturas de tobillo, que presentan similares manifestaciones clnicas que las lesiones capsuloligamentosas puras. El sndrome del sinus tarsi que produce dolor en la cara lateral del tobillo en la zona del sinus tarsi. El sndrome del canal del tarso.
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XII. Artrosis del tobillo. Osteocondritis del talus. MEDIDAS TERAPUTICAS GENERALES: Las medidas teraputicas inmediatas tienen como objetivo evitar mayor dao mecnico y producir alivio inmediato del dolor y del malestar del paciente. Las medidas teraputicas inmediatas para el esguince de tobillo tipo 1 con pocas manifestaciones clnicas, es decir con escaso dolor, escaso edema y con buen apoyo de la extremidad, consiste en inmovilizacin con vendaje elstico, analgsicos o antiinflamatorios no esteroidales, aplicacin de hielo durante los primeros tres das, aplicacin de calor local dos veces al da por una o dos semanas dependiendo de la evolucin e incapacidad laboral temporal por una o dos semanas. Las medidas teraputicas inmediatas para aquellos pacientes con esguince grado 1, que se quejan de dolor importante, que les imposibilita apoyar y caminar, a pesar de no tener prominentes signos clnicos, demanda la confeccin de una bota corta de yeso por uno o dos semanas de manera inmediata. Deben prescribirse analgsicos o antiinflamatorios no esteroidales por dos semanas. Las medidas teraputicas inmediatas para el esguince grado 2, consisten en la inmovilizacin con bota corta de yeso sin apoyo durante unas dos o tres semanas, prescripcin de antiinflamatorios no esteroidales, reposo relativo con la extremidad en elevacin e incapacidad laboral temporal por tres a cuatro semanas dependiendo del caso en particular. Debe remitirse a medicina fsica y rehabilitacin desde la emergencia, para que no exista prdida de tiempo valioso entre el momento de retirar el yeso y el inicio de la terapia. Las medidas teraputicas inmediatas para el esguince grado tres consisten en primer lugar inmovilizar el tobillo con un canal corto posterior de yeso por tres a cuatro das, esperando que disminuya el edema, indicndole a la paciente que mantenga la extremidad en elevacin. Debe remitirse a la consulta externa para que all se le confeccione una bota corta de yeso por un periodo mnimo de cuatro semanas, sin apoyo, deben prescribirse antiinflamatorios no esteroidales por unas dos semanas continuas y luego para que los tome solo si es necesario para disminuir los efectos adversos de estos medicamentos, se le debe indicar una incapacidad laboral temporal de cuatro a seis semanas y se debe remitir a medicina fsica y rehabilitacin desde la emergencia, para que no haya prdida de tiempo valioso desde el momento en que se retira el yeso y el momento de iniciar la terapia. XIII. TRATAMIENTO FARMACOLGICO: Diclofenaco 75 mg Acetaminofn 500 mg cada seis horas. Ibuprofeno 600 mg Diclofenaco IM 75 mg cada doce horas. En los esguinces se puede requerir analgsicos, antiinflamatorios no esteroides por 1-2 semanas y dependiendo de la severidad del dolor se puede iniciar terapia parenteral y seguir luego con frmacos orales: Dolor moderado a severo que amerita AINES parenterales Diclofenaco IM 75 mg cada doce horas. Durante 3 das, pasar luego a la va oral o Presentacin: Diclofenaco (sdico) 25 mg/ml, ampolla de 3 ml. o Cantidad a prescribir: 6 ampollas O NOTA: Este medicamento se reserva exclusivamente para pacientes con lcera gstrica o gastritis con riesgo de hemorragia y que no padezcan de afecciones cardiovasculares
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Dolor leve a moderado controlable con AINES orales o cuando la fase aguda del dolor ya pas Acetaminofen 500 mg cada seis horas durante 7-14 das. o Presentacin: Acetaminofeno 500 mg, tableta o Cantidad a prescribir: 28-56 tabletas O Diclofenaco 75 mg durante 7-14 das o Presentacin: Diclofenaco (sdico) 75 mg. tableta recubierta
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Cantidad a prescribir: 14-28 tabletas O Ibuprofeno 600 mg cada seis u ocho horas durante 7-14 das o Presentacin: Ibuprofeno 400 mg tabletas o Cantidad a prescribir: 20-40 tabletas SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Todos los pacientes debern ser enviados a la consulta externa para su seguimiento. En la emergencia se le debe dar al paciente la orden para retiro del yeso en la fecha exacta, en la clnica de yesos de la consulta externa, segn el tipo de esguince de que se trate, de acuerdo a la evaluacin efectuada por el ortopeda de la emergencia y deber ser evaluado en la consulta externa, por el mdico, lo mas rpidamente posible, sin yeso.(Esto se hace para evitarle molestias al paciente al evaluarle por la consulta externa cuando todava est enyesado y hay mucho tiempo an para retirar el mismo). Al evaluar al paciente por la consulta externa por primera vez, el paciente ya debe estar sin yeso y ya debe conocer la fecha de su cita para comenzar las sesiones de medicina fsica. XV. COMPLICACIONES POSIBLES: El tobillo inestable, es una complicacin potencial cuando existe una lesin ligamentosa que no se trat de una manera adecuada por cualquier razn, entre otras cosas produciendo esguinces a repeticin. o
XIV.
El dolor crnico es tambin otra complicacin de lesiones capsuloligamentosas no tratadas adecuadamente. La artrosis de la articulacin del tobillo es causa de dolor crnico de la articulacin y puede ser el resultado de lesiones de tobillo capsuloligamentosas mal tratadas. Distrofia simptica refleja. Compresin del yeso.
XVI.
INDICADORES DE MONITORA Y EVALUACIN: Reducir el tiempo de ausentismo laboral a una o dos semanas como mximo en pacientes con esguince leve.
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Reducir el tiempo de ausentismo laboral a cuatro semanas como mximo en pacientes con esguince moderado. Reducir el tiempo de ausentismo laboral a seis semanas como mximo en pacientes con esguince grado tres. XVII. EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Dr. Walther R. Rodriguez. Dr. Ramn Lagos. Dr. Hctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. Jos B. Avils. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Milton Aguilar. FECHA DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Noviembre de 2006, REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: Rockwood and Green. Fractures in adults Lippincott Raven Publishers. Fourth edition. 1996. Chapter 18 Willis Cahoon Campbell et al. Campbell Operatives Orthopaedics. S Terry Canale editor. Tenth edition. Chapter 24
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GUIA CLINICA FRACTURA DE CABEZA Y CUELLO DEL RADIO

I. II. III. IV. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: FRACTURA DE CABEZA Y CUELLO DEL RADIO CDIGO DE LA ENFERMEDAD: S52.2 OBJETIVOS: Unificar criterios de valoracin, diagnstico y manejo de pacientes con fracturas de la cpula radial. Acortar los tiempos de recuperacin morfofuncional de pacientes con esta patologa. Disminuir la morbilidad asociada a este tipo de lesiones. DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD: La fractura de cabeza y cuello radial es aquella solucin de continuidad sea, a nivel del segmento mas proximal del radio denominado cabeza y cuello del radio y que forma parte de la articulacin del codo siendo por lo tanto una fractura intraarticular. La cabeza del radio se articula con el cndilo humeral para formar la articulacin hmeroradial, la cual es una articulacin diartrodial trocoide. No existe ninguna estructura capsular ni ligamentosa unida a la cpula radial y presenta una amplitud de 180 grados de movimiento total alrededor de su eje longitudinal, sirviendo como pivote el ligamento anular. Hay que considerar que la lesin sea en general no solo afecta la cabeza del radio; es frecuente que el impacto comprometa la indemnidad del cndilo externo del hmero, ocasionando fracturas del cartlago o hundimientos de la superficie sea que puede pasar inadvertidas en el estudio radiogrfico.
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V. CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD: Se utiliza la clasificacin de Mason, quien clasifica las fracturas de cabeza y cuello del radio en cuatro tipos: Mason tipo 1: Fractura marginal no desplazada. Mason tipo 2: Fractura desplazada. Mason tipo 3: Fractura conminuta. Mason tipo 4: Fractura asociada a luxacin del codo. Esta clasificacin fue modificada por Broberg y Morrey de la siguiente manera: Tipo 1: Fractura de cabeza o cuello del radio con desplazamiento menor de 2 mm y angulacin menor de 30 grados. Tipo 2: Fractura de cabeza o cuello del radio con desplazamiento mayor o igual a 2 mm y con angulacin mayor o igual a 30 grados. Tipo 3: Fractura conminuta de la cabeza y del cuello del radio. Tipo 4: Dislocacin del codo con cualquiera de los patrones de arriba. VI. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: La mayora de estas lesiones se producen como resultado de un mecanismo indirecto, al caerse la persona apoyando el miembro superior contra el suelo con la mueca en flexin dorsal, manteniendo el codo en extensin. Si la injuria es mas fuerte se puede producir una luxacin del codo, en cuyo caso se produce mayor dao a las estructuras que conforman la articulacin del codo. Un menor nmero de pacientes sufren un traumatismo directo. Cuentan para el 1.5% al 4% de todas las fracturas. MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas preventivas deben considerar el evitar un calzado inadecuado, para evitar cadas en la medida de lo posible, durante las actividades deportivas y laborales. El mantener un estado nutricional adecuado siempre ser un aspecto fundamental para prevenir cadas. La compensacin de enfermedades concomitantes es sumamente importante para disminuir la incidencia de estas lesiones. VIII. SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES: Un paciente con esta lesin se presenta con dolor en la zona del codo y sobre todo en la cara lateral, agravado por los movimientos de rotacin del mismo, edema sobre todo en la cara lateral e imposibilidad de realizar los movimientos activos y pasivos de la articulacin. El paciente es incapaz de lograr los movimientos completos del codo debido al intenso dolor conforme se aumenta en la amplitud del movimiento. Hay dolor a los movimientos de pronacin y supinacin del codo y la palpacin de la cabeza radial ocasiona intenso dolor. Si existe una luxacin del codo, el cuadro clnico de luxacin predomina, en donde adems de los sntomas y signos anteriores se suma la importante deformidad del codo y la mayor intensidad del dolor. Es importante descartar la disociacin radiocubital distal por lesin del ligamento interseo del antebrazo y del complejo fibrocartlago triangular manifestado por dolor en la zona de la articulacin radiocubital distal. IX. MTODOS DIAGNSTICOS: La patologa puede sospecharse por clnica con gran certeza, pero su confirmacin solo se logra y usualmente de manera fcil con el estudio radiolgico simple, con dos proyecciones AP y lateral del codo, pero en ocasiones para poder diagnosticar la fractura se necesitan proyecciones oblicuas en posicin indiferente, en pronacin y en supinacin. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Entre los diagnsticos diferenciales a considerar se encuentran los esguinces del codo, la epicondilitis lateral o codo del tenista, la fractura de cndilo humeral. El estudio radiolgico confirmar el diagnstico. MEDIDAS TERAPUTICAS: Las medidas teraputicas dependen del tipo de lesin:
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La lesin Mason tipo 1, se debe manejar conservadoramente con inmovilizacin con yeso braquipalmar por dos semanas; Se debe prescribir analgsicos antiinflamatorios no esteroidales por dos semanas de manera continua y luego se deben indicar estos medicamentos de acuerdo a la evolucin del paciente. Debe remitirse al paciente a medicina fsica y rehabilitacin desde la emergencia para que inicie la fisioterapia una vez que se ha retirado el yeso. La incapacidad laboral temporal debe ser de cuatro a seis semanas. La lesin Mason tipo 2, se debe manejar de manera conservadora inmovilizando la extremidad con yeso braquipalmar por tres semanas. Se deben prescribir analgsicos antiinflamatorios no esteroidales por tres semanas de manera continua y luego se deben indicar estos medicamentos de acuerdo a la evolucin del paciente. Debe remitirse el paciente a medicina fsica y rehabilitacin desde la emergencia para que inicie la fisioterapia una vez que se ha retirado el yeso La incapacidad laboral temporal debe ser por un periodo mnimo de seis semanas. La lesin Mason tipo 3, que implica un traumatismo mayor y como consecuencia signos y sntomas cardinales ms prominentes, debe manejarse de la siguiente manera: Inmovilizar la extremidad con un canal posterior de yeso e ingresarse el paciente al hospital en espera de ser programado para su tratamiento definitivo, mientras se le administran analgsicos orales o parenterales. El tratamiento quirrgico definitivo consiste en la excresis de la cpula radial, de acuerdo a la tcnica convencional. Una vez practicada la ciruga, el paciente deber estar inmovilizado con un canal de yeso por espacio de tres semanas. Deber iniciar la rehabilitacin a las tres semanas pos operado, para lo cual al ser dado de alta de la sala respectiva, al da siguiente de la ciruga, deber ser remitido a medicina fsica y rehabilitacin para que no haya prdida de tiempo para iniciar su recuperacin. La incapacidad laboral temporal ser de al menos ocho semanas. La lesin Mason tipo 4, que se asocia a un traumatismo mucho mayor, implica la reduccin de la luxacin del codo de manera inmediata como un procedimiento de emergencia, se tomar una radiografa de control para determinar el grado de desplazamiento de la fractura de la cabeza o del cuello del radio. Dependiendo del grado de desplazamiento de la fractura del radio, se decidir la conducta a seguir: Si la fractura est bien alineada se coloca un canal de yeso y se remite a la consulta externa dentro de la siguiente semana para toma de estudio radiolgico de control una vez que la tumefaccin haya disminuido. Se indicarn analgsicos antiinflamatorios y se conceder una incapacidad mnima de seis semanas, desde la emergencia. Si la fractura del radio muestra desplazamiento y angulacin que la vuelvan una lesin de manejo quirrgico, entonces el paciente debe ingresarse al hospital para ser programado en los siguientes das, previa colocacin de frula posterior de yeso y con prescripcin de analgsicos antiinflamatorios para ser ministrados en sala. XII. TRATAMIENTO FARMACOLGICO: Diclofenaco 75 mg cada ocho horas. Acetaminofn 500 mg cada seis horas. Ibuprofeno 600 mg cada seis u ocho horas. Diclofenaco IM 75 mg cada doce horas. Se puede iniciar con AINES parenterales en caso de dolor moderado a severo y luego cambiar a la va oral Dolor moderado a severo que amerita AINES parenterales Diclofenaco IM 75 mg cada doce horas. Durante 3 das, pasar luego a la va oral o Presentacin: Diclofenaco (sdico) 25 mg/ml, ampolla de 3 ml. o Cantidad a prescribir: 6 ampollas NOTA: Este medicamento se reserva exclusivamente para pacientes con lcera gstrica o gastritis con riesgo de hemorragia y que no padezcan de afecciones cardiovasculares
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Dolor leve a moderado controlable con AINES orales o cuando la fase aguda del dolor ya pas Acetaminofen 500 mg cada seis horas durante 7-10 das. o Presentacin: Acetaminofeno 500 mg, tableta o Cantidad a prescribir: 28-40 tabletas ALTERNATIVA Diclofenaco 50 mg cada ocho horas.durante 7-10 das o Presentacin: Diclofenaco (sdico) 500 mg. tableta recubierta o Cantidad a prescribir: 21-30 tabletas ALTERNATIVA Ibuprofeno 600 mg cada seis u ocho horas durante 7-10 das o Presentacin: Ibuprofeno 600 mg tabletas o Cantidad a prescribir: 20-30 tabletas SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Todos los pacientes debern ser enviados a la consulta externa para su seguimiento. En la emergencia se le debe dar al paciente la orden para retiro del yeso en la fecha exacta, en la clnica de yesos de la consulta externa, segn el tipo de lesin de que se trate, de acuerdo a la evaluacin efectuada por el ortopeda de la emergencia y deber ser evaluado en la consulta externa, por el mdico, lo mas rpidamente posible, sin yeso.(Esto se hace para evitarle molestias al paciente al evaluarle por la consulta externa cuando todava est enyesado y hay mucho tiempo an para retirar el mismo). Al evaluar al paciente por la consulta externa por primera vez, el paciente ya debe estar sin yeso y ya debe conocer la fecha de su cita para comenzar las sesiones de medicina fsica. Cuando se le de el alta mdica al paciente desde la sala respectiva, una vez que ha sido operado, se le debe conceder cita a la consulta externa para su seguimiento, con la incapacidad laboral que corresponda segn el caso, y con cita al consulta externa, para iniciar su terapia fsica. El alta mdica se conceder por la consulta externa, una vez que el paciente ya haya alcanzado la mxima recuperacin posible. XIV. XV. COMPLICACIONES POSIBLES: El dolor crnico. Osificacin postraumtica. Rigidez articular. INDICADORES DE MONITORA Y EVALUACIN: Reducir el tiempo de ausentismo laboral. REVISIN DE LA GUA CLNICA: por Dr. Juan Ramon Hasbun BIBLIOGRAFA Rockwood and Green. Fractures in adults Lippincott Raven Publishers. Fourth edition. 1996. Willis Cahoon Campbell et al. Campbell Operatives Orthopaedics. S Terry Canale editor. Tenth edition.
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GUIA CLINICA FRACTURA DE COLLES

I. II. III. IV. NOMBRE: FRACTURA DE COLLES CDIGO: S52.6 OBJETIVO: Lograr la reduccin exacta de la fractura de Colles para obtener un buen resultado esttico y funcional. DEFINICIN: La Fractura de Colles es una fractura a 2 cm. en la metafisis distal del radio con angulacin dorsal y que puede comprometer las superficies Radiocarpianas y Radiocubital. CLASIFICACIN: LA UNIVERSAL este sistema puede aplicarse a todas las fracturas distales del radio y partir de ello tomar decisiones teraputicas Tipo I.- Extraarticular sin desplazamiento Tipo II.- Extraarticular desplazada Tipo III.- Intraarticular sin desplazamiento Tipo IV-a Intraarticular reducible y estable Tipo IV-b Intraarticular reducible e inestable Tipo IV-c Intraarticular irreducible e inestable CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS. Traumticas: en los ancianos a menudo hay una conminucin de los fragmentos y en los jvenes el trazo suele ser simple. Metablicas: Cuando hay problemas de Osteopenia y osteoporosis.
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SITUACIN EPIDEMIOLOGICA: Generalmente se producen ms frecuentemente en el adulto mayor con predominancia del sexo femenino. MEDIDAS PREVENTIVAS. Primarias: Establecer programas para fortalecer la capacidad sea mediante dietas balanceadas, tratamientos hormonales principalmente en las mujeres en sus etapas gestacionales y menopausica. Secundarias: Investigar dolores o fatigas en la mueca en sus actividades laborales o recreativas a travs de la densitometra sea. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES.El mecanismo usual es una cada sobre la palma de la mano con deformidad en dorso de tenedor ver figura presenta dolor, edema e impotencia funcional de la mueca.- Dependiendo de la intensidad de la Lesin puede existir heridas con exposicin sea del foco de fractura a nivel volar o en el estiloide cubital. METODOS DIAGNOSTICOS: Rayos X de mueca AP y Lateral, TAC para fracturas articulares conminuta. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Fractura de escafoide Fractura de estiloides cubital Fractura de estiloides radial Fractura de Smith Fractura de Barton Esguince de mueca MEDIDAS TERAPEUTICAS: Inmediatas si hay heridas efectuar una curacin e inmovilizar con una frula de yeso, analgsicos parenterales
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Definitivas identificada la fractura de Colles se realiza reduccin incruenta bajo anestesia local, regional o general ejerciendo traccin de la mano por el ortopedista y una contratraccin en el brazo teniendo el brazo flexionado a 90 por el ayudante se aplica una presin sobre el dorso de la mueca con los pulgares a nivel del fragmento distal llevndolo hacia ventral aflojando un poco la traccin, una radiografa de control satisfactoria ser la pauta para inmovilizar con yeso braquiopalmar dejando el codo a 90 la mueca en flexin, desviacin cubital y pronacin.- Es conveniente hacer uso de frula en U (tcnica de Watson J.) en el momento de la reduccin para su primer control radiolgico, si es satisfactorio se completa con el yeso cilindro BP. MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS MEDIDAS FARMACOLOGICAS Diclofenaco 75mg cada 12 horas por 1 a 2 semanas o Presentacin: Diclofenaco (sdico) 75mg. tableta recubierta o Cantidad a prescribir 14-28 tabletas ALTERNATIVA b.- Ibuprofeno 600mg cada 8 horas por 1 a 2 semanas o Presentacin: Ibuprofeno 400 mg tableta o Cantidad a prescribir: 20-40 tabletas INDICACIONES QUIRRGICAS.A partir de la grado II - III pueden ser llevadas a Sala de Operaciones para realizar una reduccin cerrada, electrocardiograma si es mayor de 40 aos y valoracin cardiorrespiratoria si fuera necesario y hemograma. Las grado IV a se puede intentar una reduccin cerrada pero si no es satisfactorio deber considerarse el uso de fijacin con pines percutneos.- Las grado IV-b y c es conveniente su reduccin abierta y fijacin con pines percutneos, colocacin de tutor externo, osteosintesis con placas volares o dorsales en T de bajo perfil INDICACIONES DIETETICAS.Si la persona no tiene antecedentes patolgicos como diabetes, hipertensin, tiroideos, renales puede optar a una dieta corriente con suplementos vitamnicos y aminocidos esenciales. COMPLICACIONES POSIBLES.Sndrome compartamental con lesin del nervio mediano o de la rama sensitiva del nervio radial , en este caso se practica una fasciotoma ventral y se reduce y fija con pines percutneos. se inmoviliza el miembro con una frula dorsal. Lesin vascular.si fuese de un solo lado cubital o radial puede ser ligadas sin embargo es importante valorar la viabilidad distal para proceder a la arteriorrafia posterior a la reduccin y fijacin: CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Se presentan desde que el paciente llega a la emergencia o la consulta externa.. Edema importante por la manipulacin del sobador en mueca y antebrazo Perdida de la deduccin con intolerancia al dolor . Fractura colapsada en las 3 a 4 semanas Heridas , atricin de los tejidos blandos Exposiciones seas Pacientes con funcin buena pero esttica inaceptable Pacientes con funcin dolorosa y deformidad no tolerada SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Durante el tiempo que el paciente este en el hospital post operatorio sus visitas deben de ser 1 a 2 veces al da al dar el alta sus controles por consulta externa seran1 por semana las primeras2 semanas .- retiro de puntos a los 15 das, con cambio de yeso retirable a las 4 o 6 semanas.- Inicio de la rehabilitacin. previa RX de control Si el tratamiento es conservador se citara cada semana por 3 semanas con RX de control , se har cambio a yeso corto y neutro a las 4 a 5 semanas , Se retirara su yeso a las 7 u 8 semanas y se indicara control RX para iniciar la Rehabilitacin .
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XX. CRITERIOS PARA EL ALTA HOSPITALARIA: Viabilidad neurovascular, movilidad de los dedos, tolerancia al yeso, control RX satisfactorio. Consulta externa. Consolidacin de la fractura tolerancia en la movilizacin y funcin adecuada a su actividad INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIN Estar basado en los controles RX pre y post reduccin hasta ver la formacin de callo que permita liberar la mueca para ofrecer la terapia ocupacionales INCAPACIDADES Depender del grado edad y ocupacin del paciente pero en general el medico tomara en cuenta el umbral de dolor del paciente. Las grado I- II: se conceder un periodo de 6 a 8 semanas Las grado III: se conceder un periodo de 8 a 10 semanas Las grado IV: se conceder un periodo de 10 a 12 semanas EQUIPO DE ELABORACION DEL GUIAS CLINICAS: Dr. Walther R. Rodrguez. Dr. Ramn Lagos. Dr. Hctor J. Ortz. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. Jos B. Avils. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Milton Aguilar. FECHA DE ELABORACIN ELABORACION 1 NOVIEMBRE DE L 2006 REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun
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GUIA CLINICA FRACTURAS DE LAS FALNGES

I. II. III. CDIGO DE LA ENFERMEDAD: S 63.4 OBJETIVOS: Dar un tratamiento funcional de estas lesiones, con un mnimo periodo de inmovilizacin, sin producir ms dao. Unificar criterios de valoracin, diagnstico y manejo de pacientes con estas fracturas. Acortar los tiempos de incapacidad y recuperacin funcional y ocupacional de pacientes con esta lesin. DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD: Es toda solucin de continuidad sea localizada en las falnges, que provoca en consecuencia, limitacin para la movilizacin de la mano y del miembro superior con afectacin funcional y laboral. CLASIFICACIN DE LA LESIN: Las descripciones de estas fracturas han sido basadas por la localizacin en el hueso (Cabeza, cuello, difisis o base), el trazo de la fractura (transversa, espiral, oblicua, conminuta) y el grado de desplazamiento o angulacin, finalmente segn la capacidad (simple) o incapacidad (compleja) de realizar una reduccin cerrada.
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Fracturas diafisarias de la primera falange Por la accin de los interoseos, el fragmento proximal de una fractura diafisaria de la primera falange se flexiona produciendo una angulacin con seno dorsal.
Fracturas diafisarias de la segunda falange (I ) La fractura de la segunda falange situada por arriba de la insercin del tendn flexor superficial (2) produce una angulacin con seno palmar (1: flexor profundo).
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Fracturas diafisarias de la segunda falange (II) La fractura de la segunda falange situada por debajo de la insercin del tendn flexor superficial produce una angulacin con seno dorsal.
Clasificacin de London Clasificacin de London modificada de las fracturas articulares de la cabeza de la primera falange de los dedos largos vistos de frente.
Clasificacin de Weiss y Hastings Clasificacin de Weiss y Hastings de las fracturas articulares de la cabeza de la primera falange de los dedos largos. Tipo I: fractura oblicua palmar. Tipo II: fractura sagital oblicuo largo. Tipo III: fractura coronal dorsal. Tipo IV: fractura coronal palmar.
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Clasificacin combinada de Schenck Clasificacin combinada de Schenck de las fracturas-dislocaciones articulares de la base de la segunda falange de los dedos largos. Grado de fractura:
Tipo I: < 10 % de la superficie. Tipo II: entre 11 y 20 %. Tipo III: entre 21 y 40 %. Tipo IV: > 40 %.
Grado de dislocacin dorsal:
Grado A: < 25 %. Grado B: entre 25 y 50 %. Grado C: > 50 %. Grado D: total.
Dedo en martillo por fractura-arrancamiento de la base de la tercera falange A. Fragmento inferior al tercio de la superficie articular. Fragmento superior al tercio de la superficie articular, con subluxacin palmar de la base de la tercera falange.
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C. Fragmento superior al tercio de la superficie articular, sin subluxacin palmar de la base de la tercera falange.
La estabilidad o desplazamiento de estas fracturas ser evaluada segn el trazo de fractura, la relacin anatmica de los fragmentos y las fuerzas que flexionan o desplazan los fragmentos. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Estn directamente relacionadas con el tipo de fractura: Los mecanismos de trauma pueden ser directo o indirecto. EPIDEMIOLOGA: Se ha observado mayor incidencia de fracturas de falnges por traumas laborales, deportivos, agresin fsica y accidentes viales. MEDIDAS PREVENTIVAS: Dado que la mayor parte de estas fracturas surgen a consecuencia de accidentes laborales, deportivos y viales, las medidas preventivas en estos ambientes o actividades son a implementar y estn relacionadas con la observancia de la prudencia que precisa la ejecucin de estas actividades cotidianas.
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VIII. SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES: Las principales manifestaciones clnicas estn asociadas a dolor, limitacin e impotencia funcional para la movilizacin del dedo y por ende la mano; puede haber acortamiento de los dedos y deformidad angular o rotacional de los dedos; hay adems crepitacin, hipersensibilidad, aumento de volumen y equimosis. Siempre debe explorarse clnicamente en busca de probables lesiones neurovasculares. El diagnstico suele ser por clnica. MTODOS DIAGNSTICOS: La sospecha diagnstica debe ser clnica; la confirmacin deber Realizarse por medio de estudios radiolgicos en proyeccin antero-posterior y oblicua de la mano, antero-posterior del dedo afectado o una incidencia de Brewerton. Incidencia de Brewerton La incidencia de Brewerton coloca las articulaciones metacarpofalngicas en 65 de flexin y el radio se inclina a 15 sobre la cara cubital de la mano. Estas radiografas permiten evidenciar fracturas metacarpofalngicas, pero son tambin tiles para el diagnstico de las fracturas de la base de los metacarpianos cuarto y quinto.
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DIAGNSTICOS DIFERENCIALES: El diagnostico suele ser evidente desde el punto de vista clnico, sin embargo hay casos en donde las fracturas distales o proximales pueden ser confundidos con luxaciones o esguinces inter-falngicas o metacarpo-falngicos e inclusive fracturas de cuello de metacarpianos; los estudios radiolgicos suelen aclarar les diferencias. MEDIDAS TERAPUTICAS: Las medidas teraputicas son inmediatas y definitivas: El tratamiento inmediato se refiere a medidas que tienden a disminuir el dolor del paciente y complicaciones neuro-vasculares, o exposicin sea. El tratamiento definitivo se relaciona con la inmovilizacin del foco de fractura ya sea por medios quirrgicos o conservadores. El tratamiento instaurado depende de varios factores tales como: edad del paciente, lesiones asociadas, localizacin de la fractura, desplazamiento de los fragmentos y estabilidad de la fractura, etc. En fracturas no desplazadas y sin riesgo de desplazamiento la sindactilizacin es la mejor opcin.
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Colocacin en sindactilia La colocacin en sindactilia del dedo portador de una fractura estabilizada con el dedo vecino intacto es la mejor ortesis dinmica y logra un resultado funcional rpido. Anillo de Elastoplast
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS: No debe inmovilizar segmentos no lesionados, a fin de evitar inmovilizar ms articulaciones que las necesarias (proximal y distal a la fractura), no usar yesos circulares. MEDIDAS FARMACOLGICAS: Asociadas sobretodo al manejo del dolor: Ambulatorias: o Diclofenaco 75 mg. Va oral un comprimido cada 12 horas por 10 das. Hospitalarias: o Diclofenaco: Aplicacin parenteral intramuscular 75 mg., 1 ampolla cada 12 hrs., por el tiempo que dure su hospitalizacin la cual no deber trascender dos das hbiles. o Antibitico terapia si fuera necesario por 10 das. (Para fracturas expuestas; Cefalosporina y aminoglucosidos) INDICACIONES NO QUIRRGICAS: Las fracturas de falnges son de manejo variable segn la estabilidad de la fractura, pero toda fractura no desplazada y sin riesgo de desplazamiento ser tratada con sindactilizacin al dedo largo ms prximo, toda fractura no desplazada y con riesgo de desplazamiento ser tratada con frula del dedo afectado incluyendo las articulaciones proximal y distal a la fractura. INDICACIONES QUIRRGICAS: Las indicaciones quirrgicas absolutas para fracturas de falnges sern las siguientes: Fracturas oblicuas, conminutas segmentarias, son quirrgicas por excelencia dado que por definicin son inestables, adems las articulares desplazadas. Lesin tendinosa asociada. fractura abierta. Pseudoartrosis. o fracturas articulares en T o Y desplazadas y cerradas de la falange proximal o media (F1 o F2) la reduccin cerrada y fijacin percutnea con pines perpendiculares al foco de fractura por tres a cuatro semanas es la eleccin si tcnicamente no es posible la reduccin se practicar reduccin abierta y osteosntesis del o los fragmentos; pero en caso de fracturas conminutas no reductibles de la articulacin interfalngica proximal la eleccin ser un sistema PRTS (Sistema de traccin con pines y elsticos).
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Base: Pines, tornillo, placa condlea de bajo perfil Rolando: Pines cruzados, Enclavijamiento endomedular de proximal a distal, placa de bajo perfil Osteosntesis slida con movilizacin inmediata Lister utiliza la asociacin de cerclaje y una aguja oblicua para estabilizar fracturas transversales, reimplantes de dedos y en las artrodesis de las articulaciones interfalngicas. El cerclaje colocado paralelamente al foco de la fractura evita los desplazamientos laterales y la rotacin de los fragmentos. La aguja los protege anteroposteriores. de desplazamientos
Fracturas conminutas de las falanges proximales del segundo al quinto dedos y de las falanges medias del tercero y del cuarto dedos Osteosntesis por enclavamiento en cruz de las falanges, con excepcin de la primera del quinto dedo, tratada por fijacin externa cementada.
Osteosntesis bilboquet o tirabuzn: La cavidad intramedular de cada uno de los fragmentos se prepara con un punzn triangular. Se realiza una ventana cortical dorsal para dejar salir el exceso de cemento inyectado, que penetrara a lo largo de la ranura del clavo bilboquet introducido en vaivn. La compresin debe mantenerse durante el tiempo de polimerizacin 1. 2. Bilboquet; Tirabuzn.
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Distintos bilboquet y sus derivados A. B. Osteosntesis bilboquet cementada. Osteosntesis tirabuzn cementada para fragmento pequeo proximal o distal.
C. Clavo bloqueado sin cementar.
Clavo bloqueado El clavo intramedular tiene un orificio oblicuo a 45 que recibe una aguja de Kirschner de 8/10. El montaje se bloquea por vaivn. La aguja debe prepararse para que ocupe toda la longitud de la cavidad medular.
Indicaciones del material de aposicin 1. Fracturas de la columna del pulgar: Bennett por microbuln, fractura articular de la base de la primera falange, buln + agujas. Fracturas oblicuas, largas o espiroideas: atornillado cortical. Fractura de la base de la tercera falange: atornillado con tornillo esponjoso. Fracturas diafisarias metacarpianas primera y segunda falanges: osteosntesis por placa lateral. Fractura bicondilar: placa lateral en L. osteosntesis por
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Fractura unicondilar: osteosntesis por tornillo esponjoso y aguja de Kirschner antirrotatoria.
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Indicaciones del material intramedular Bilboquet cementado: artrodesis MF-IFD, reimplantes o fracturas conminutas de los metacarpianos y las falanges. Tirabuzn cementado: reimplante con pequeo fragmento proximal o distal. Clavo bloqueado: reimplante de la primera falange. Osteosntesis en ramo: fracturas del cuello del segundo y del quinto metacarpianos.
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INDICACIONES POSTOPERATORIAS: De manera inmediata postoperatoria debe vigilarse la integridad neurovascular distal. Durante las veinticuatro horas despus de la ciruga debe vigilarse al paciente por hemorragias, fiebre, exudados patolgicos, intolerancia a la inmovilizacin; y/o cualquier otro signo de compresin y/o infeccin. COMPLICACIONES POSIBLES: Las complicaciones inmediatas posibles son: lesiones neurovasculares, sndrome compartimental, las intolerancias a medios de inmovilizacin (bloqueo articular por uso de pines o atrapamiento del aparato flexor o extensor), hemorragias postoperatorias, infecciones de herida quirrgica; la complicacin postoperatoria tarda mas frecuente es la pseudoartrosis, se deber siempre observar la aparicin de signos de distrofia simptica refleja (DSR) o Sndrome de Sudeck.. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: El paciente operado debe permanecer inmovilizado solo hasta las articulaciones proximal y distal por una semanas a diez das, la terapia fsica de movilidad articular distal y proximal a la lesin debe ser lo mas pronto posible bajo la vigilancia del Depto. de Fisiatra. La terapia fsica se iniciar en el postoperatorio inmediato en las articulaciones no afectadas. El uso de pines no debe ser limitante. Los pines deben retirarse a las cinco a seis semanas despus, el uso de materiales de aposicin solo se retirar en caso de intolerancia.
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CRITERIOS DE ALTA: El alta se conceder en los casos que sean manejados conservadoramente inmediatamente despus de colocada la inmovilizacin para ser manejado ambulatoriamente a travs de la consulta externa, de donde se dar su alta definitiva al estar completamente recuperado tanto estructural como funcionalmente, lo que ocurrir aproximadamente a los dos meses. En los pacientes operados se darn de alta en las siguientes veinticuatro horas posteriores a su intervencin, de no mediar complicacin postoperatoria alguna, de donde sern enviados a la consulta externa para ser evaluados a los 10 das a dos semanas, la remisin a departamento de fisiatra se har al momento del alta. INDICADORES DE MONITORA Y EVALUACIN: El paciente deber permanecer de dos a cuatro das hbiles hospitalizado antes de programar y realizar su ciruga. Deber ser dado de alta en las prximas veinticuatro horas posteriores a su intervencin. Estar en condiciones de reintegrarse a sus actividades laborales a las 6 semanas despus de la lesin en los manejados quirrgicamente y a las 8 semanas en el manejado conservadoramente. INCAPACIDADES: La incapacidad inicial es de 35 das en el manejado con ciruga y 56 das en el manejado conservadoramente, la cual se prorrogar en virtud de la recuperacin o la limitacin funcional manifestada. Esta decisin se tomar conjuntamente con el servicio de fisiatra segn su evolucin funcional y en caso de ausencia de complicaciones tempranas o tardas.
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XX. EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Dr. Walther R. Rodriguez. Dr. Janio Florentino S. Dr. Hctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. Jos B. Avils. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Manuel Cruz. Responsable de la elaboracin de la gua clnica: Dr. Janio Florentino S. Ortopeda y cirujano de mano XXI. FECHA DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Elaborada el 23 de Diciembre de 2009. REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: Rockwood and Green. Fractures in Adults. Lippincott Raven Publishers .,Fourth edition. 1996.Chapter 26. Willis Cahoon Campbell etal. Campbells Operatives orthopaedics. S Terry Canale editor. Tenth edition. Chapter 52. Merle M. et Dautel G.; La main traumatique 1 -L'URGENCE, Masson
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GUIA CLINICA FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS.

I. II. III. CDIGO DE LA ENFERMEDAD: S 62.2 62.3 OBJETIVOS: Dar un tratamiento funcional de estas lesiones, con un mnimo periodo de inmovilizacin, sin producir ms dao. Unificar criterios de valoracin, diagnstico y manejo de pacientes con estas fracturas. Acortar los tiempos de incapacidad y recuperacin funcional y ocupacional de pacientes con esta lesin. DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD: Es toda solucin de continuidad sea localizada en los metacarpianos, ya sea diafisiarias o extraarticulares o epifisiarias o articulares, que provoca en consecuencia, limitacin para la movilizacin de la mano y del miembro superior con afectacin funcional y laboral. FRACTURAS EXTRA-ARTICULARES: MECANISMO DE LESIN. El mecanismo ms frecuente es el trauma directo sobre el metacarpiano. IV. CLASIFICACIN DE LA LESIN. Las clasificaciones permiten la descripcin anatmica de la fractura y deben permitir orientar la indicacin teraputica.
Tipo de tarzo de fractura: a) Fractura diafisiaria transversal, b) Fractura diafisiaria oblicua, c) Fractura diafisiaria espiroidea, d) Fractura metafisiaria proximal e) Fractura metafisiaria distal y f) Fractura conminuta. V. EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES RELACIONADOS: Las fracturas extra-articulares de los metacarpianos afectan al paciente joven y son las ms frecuentes en la mano. Si bien estas fracturas son en la mayora de los casos beneficiadas de un tratamiento ortopdico, algunas fracturas de metacarpianos son imperativamente quirrgicas, con indicacin de reduccin y osteosntesis, para autorizar una movilizacin precoz, que ser el mejor medio de evitar el edema, la rigidez articular y las adherencias tendino-peristicas. El mal manejo de estas puede llevar a consecuencias desastrosas para la funcin de la mano. MEDIDAS PREVENTIVAS:
VI.
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Dado que la mayor parte de estas fracturas surgen a consecuencia de accidentes laborales, deportivos y viales, las medidas preventivas en estos ambientes o actividades son a implementar y estn relacionadas con la observancia de la prudencia que precisa la ejecucin de estas actividades cotidianas VII. SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES: Las principales manifestaciones clnicas estn asociadas a dolor, limitacin e impotencia funcional para la movilizacin del dedo del hueso afectado y por ende la mano; puede haber acortamiento de los dedos y deformidad rotacional de los dedos; hay adems crepitacin, hipersensibilidad, aumento de volumen y equimosis en mbito palmar o dorsal de la mano. Siempre debe explorarse clnicamente en busca de probables lesiones neuro-vasculares. El diagnstico suele ser por clnica. MTODOS DIAGNSTICOS: A la inspeccin existe una prdida de el saliente o dorso de los metacarpianos, cuando se realiza la maniobra de puo cerrado, debido a la basculacin de la cabeza del matacarpiano bajo la accin de los msculos interseos. Se buscar problemas de rotacin al enrollar los dedos as como edema localizado en el dorso de la mano.
VIII.
a)
b)
a) Enrollamiento normal de los dedos (1) y anormal del cuarto dedo (2). b) Problema de rotacin al flexionar el dedo fracturado (Cabalgamiento del cuarto dedo sobre el quinto dedo).
La radiografa: El diagnstico de fractura de metacarpianos descansa sobre radiografas de la mano de antero-posterior y laterales estrictas asociadas eventualmente a , estas proyecciones permiten hacer el diagnstico, precisar el tipo y sitio de la fractura.
IX.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES: El diagnostico suele ser evidente desde el punto de vista clnico, si embargo hay casos en donde las fracturas distales o proximales pueden ser confundidos con luxaciones o esguinces Carpo-metacarpianos o metacarpo-falngicos e inclusive fracturas articulares de metacarpianos y traumas contusos en la palma y el dorso de la mano; los estudios radiolgicos suelen aclarar les diferencias MEDIDAS TERAPEUTICAS:
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Las fracturas no desplazadas de metacarpianos pueden ser tratadas con un guantelete de yeso o fibra, siempre y cuando el trazo de fractura sea estable, de lo contrario se beneficiar de un tratamiento quirrgico. El objetivo de tratamiento quirrgico es para restablecer la longitud y eje del metacarpiano, as como conservar la movilidad de las articulaciones proximal y distal, para ello existen una gran variedad de tcnicas de osteosntesis que permiten en funcin de la localizacin de la fractura, escoger la solucin ms adaptada a la situacin y al tipo de fractura. La correccin anatmica de la fractura debe asegurar la convergencia de los dedos largos hacia el tubrculo del escafoides, eliminndose as todo problema de rotacin, la restauracin de la longitud es indispensable para conservar el arco transversal de la mano y as la fuerza de cierre de la mano. Una reduccin anatmica y slida autoriza una movilizacin activa precoz. De manera resumida, el lmite de tolerancia de desplazamiento de las fracturas de los metacarpianos es variable segn el metacarpiano, estos lmites permiten fijar las indicaciones de tratamiento ya sea ortopdico o quirrgico. Una angulacin inferior a 35 para el IV y V metacarpianos, Una angulacin inferior a 10 para el II y III metacarpianos, Un acortamiento de 2 mm del metacarpiano, Ningn problema de rotacin es permitido, no importa el metacarpiano que sea. La inmovilizacin post-operatoria si se amerita es con una frula para mano en posicin intrnseca plus (la mueca en extensin, metacarpo-falngicas en flexin de 50 y los dedos largos son puestos en sindctila distalmente a la IFP), as se evita el desplazamiento secundario. La movilizacin de las IFP y de las IFD es inmediata y se mantiene de 3 a 4 semanas.
El enclavijado centro-medular o enclavijado fasciculado.
: Fractura cervical transversa del V metacarpiano de perfil.
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Fractura cervical transversa del V metacarpiano de frente.
INDICACIONES: Fractura cervical transversa u oblicua del II metacarpiano con una angulacin superior a 15 y de el V metacarpiano con una angulacin anterior superior a 35. Fractura oblicua corta diafisiaria. Fractura transversal diafisiaria.
Fig. 5 : Fractura metacarpiana del MTC2 oblicua corta.
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Fig. 6 : Fracture metacarpiana transversal diafisiaria. MTODO DE SNTESIS: La intervencin se realiza segn la tcnica de Foucher descrita en 1976 retomando les principios del enclavijado fasciculado de Hacketal. Esta tcnica se realiza con la ayuda de pines de Kirchner de 1,0 o 1,2mm, en bastoncillo 20 con la ayuda de una pinza y cortando las pintas de los extremos de manera que queden romas.
Pin en bastn de 1,0 mm a 10 La tcnica es poco invasiva y simple, permitiendo la obtencin de resultados anatmicos y funcionales satisfactorios.
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VA DE ABORDAJE: El paciente se instala en decbito dorsal con el antebrazo en una mesa radiotransparente perpendicular al paciente. El procedimiento se realiza con anestesia troncal o general con torniquete neumtico en la raz del miembro. Primero se localiza con la ayuda del amplificador de imgenes el punto de introduccin en la base del MTC con un punzn cuadrado, este se localiza por regla en el pliegue cutneo transversal ms distal cuando la mueca en posicin dorso-ulnar.
Referencia del punto de entrada del pin. Luego uno practica un corte de abordaje cutneo dorso-lateral respetando los ramos de la rama cutnea dorsal de nervio ulnar y los tendones extensores del quinto dedo, realizando diseccin roma con la ayuda de una pinza hemosttica. TCNICA: Se realiza una trepanacin con el punzn de punta cuadrada perpendicularmente en la base del hueso preparando la entrada en el borde postero-interno del metacarpiano, lo ms prximo al carpo, luego se orienta el punzn a lo largo del metaparpiano, paralelo a la difisis sea por algunos centmetros.
Ejemplo de un canal medular estrecho Se recomienda hacer un orificio lo suficientemente grande para permitir la entrada de 2 pines endomedulares, el nmero depende de lo grande del canal medular del hueso, teniendo cuidado de los huesos con canal estrecho que admiten un solo pin.
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Introduccin del pin intramedular hasta la altura del foco de fractura.
Los pines se introducen empujndolos hacia el foco de fractura, tendiendo a la reduccin de la fractura.
La maniobra de JAHSS.
Luego la reduccin se efecta con la ayuda de la maniobre de JAHSS, despus de realizar maniobras de reduccin por traccin en el eje seo, as se flexiona a 90 a nivel de la metacarpo-falngica, aplicando fuerza en el eje de F1 con contrafuerza sobre el metacarpiano para reducir la fractura.
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La progresin del pin es asegurada por maniobras de rotacin y derotacin presionando hacia la epfisis metacarpiana distal.
Reduccin y sntesis de la fractura metacarpiana distal La punta angulada debe detenerse en el hueso esponjoso sub-condral Los pines se colocan de manera divergente, el foco de fractura se impacta para evitar la distasis interfragmentaria..
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Recorte del pin de manera de dejarlo sub-cutneo.
La base del pin es angulada en ngulo recto y cortado a algunos milmetros bajo la piel. La mano es inmovilizada en posicin intrnseca plus con una sindactilia al dedo adyacente por 21 das. Los pines se retiran 45 das ms tarde si hay consolidacin sea.
Situacin radiolgica de los pines en proyeccin a-p y lateral.
Enclavijado ascendente segn Kapandji: Indicacin: Fractura transversal proximal del primer metacarpiano. Mtodo de sntesis: La sntesis se realiza por 2 pines de 1.2 mm angulado en la punta a 10. Va de abordaje: Se localiza primero con la ayuda de amplificador la altura metacarpiana del punto de introduccin con el punzn de punta cuadrada, de prctica dos abordajes cortos dorso-laterales respetando las ramas cutneas radiales. Tcnica: Se realizan dos perforaciones seas con el punzn de punta cuadrada en la cortical epifisio-metafisiaria, un pin de 1.2 a 1.5 mm angulados en su extremo 10 semonta en un manivela americana, y de introduce de distal a proximal hasta 1 mm del borde de la fractura, esperando la maniobra de reduccin.
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Maniobra de reduccin y fijacin con pin en el hueso esponjoso del fragmento proximal.
Posicionamiento del pin en espera de la reduccin
Los pines su introducen en el hueso esponjoso del fragmento proximal por debajo del cartlago.
La reduccin de la fractura se obtiene confrontando las corticales radiales, con el fragmento abducido, luego de contrapuestas las corticales se aduce el fragmento distal El primer metacarpiano se introduce en el esponjoso del fragmento epifisiario proximal dejndolo subcondral, luego el segundo pin se introduce siguiendo la misma tcnica pero del lado opuesto. Finalmente el extremo distal de los pines se acoda dejndolos por debajo de la piel de manera que se puedan localizar para su retiro al consolidar la fractura. La placa Indicacin: - Las fracturas metacarpianas inestables diafisiarias oblicuas lardas o espiroideas.
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Fractura diafisiaria espiroidea metacarpiana Fractura diafisiaria espiroidea metacarpiana
La fractura metafisiaria de la base de M1 .
Fractura metafisiaria proximal de la base de M1
Material de sntesis : Placa de bajo perfil de titanio o acero de 1 a 1.5 mm de espesor con tornillos auto-tarrajantes de 1.7 mm de dimetro, en L o recta, segn sea la indicacin; adems del instrumental de minifragmentos. Va de abordaje: Longitudinal al metacarpiano en fracturas diafisiarias, paralelo al aparato extensor, en el caso de la base del primer metacarpiano el abordajes va anterior, la desperiostizacin del foco de fractura es mnimo.
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Osteosntesis por placa recta de una fractura diafisiaria metacarpiana Osteosntesis por placa recta de una fractura diafisiaria metacarpiana.
Osteosntesis con placa de fractura diafisiaria del cuarto metacarpiano.
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Osteosntesis con placa en L de una fractura metafisiaria del primer metacarpiano.
Osteosntesis con placa en L de fractura diafisiaria del primer metacarpiano. Fractura diafisiaria del primer metacarpiano
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Fractura conminuta colapsada de la base del cuarto metacarpiano.
Fijacin con pines de fractura conminuta colapsada de la base del cuarto metacarpiano.
Fijacin percutnea con pines: Indicacin: Las fracturas inestables diafisiarias o metafisiarias transversales del 2 al 5 metacarpianos. Material de sntesis: Pines de Kirschner de 1 a 1.2 mm. Va de abordaje: Los pines se introducen lateralmente a travs de la piel. Tcnica: Los pines se colocan con un sistema de bajo torque para evitar la necrosis sea cortical por calentamiento, los cuales se deben colocar de manera convergente o divergente en par para evitar que al dejar uno la fractura pivotee. Los pines se recortan por debajo de la piel acodando previamente este extremo para permitir la ablacin del material. Colocacin de pines transversales metacarpianos: Indicacin: Fractura inestable del cuello del V metacarpiano o de otros metacarpianos Prdida de substancia sea diafisiaria de un metacarpiano. (con injerto seo). Fracture metafisiaria proximal o distal conminuta y diafisiaria conminuta. Material de sntesis: Pines de Kirschner de 1 a 1.2 mm. Va de abordaje: Los pines se introducen lateralmente a travs de la piel. Tcnica: La reduccin del foco de fractura se hace por la maniobra de Jahss o por traccin en el eje del metacarpiano. Los 2 pines se introducen con un sistema de bajo torque segn el orden siguiente: 1 pin proximal que realiza une solidarizacin du metacarpiano fracturado al metacarpiano vecino. Luego otro pin introducido distalmente.
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Para las fracturas metafisiarias distales a fin de evitar la rigidez articular el pin distal debe estar a distancia de los ligamentos laterales. Atornillado simple: Indicacin: Las fracturas oblcuas o espiroideas largas metacarpianas. Material de sntesis: Este se realiza con tornillos corticales auto-tarrajantes de minifragmentos de 1.7 mm de dimetro. Va de abordaje: Longitudinal al metacarpiano en fracturas diafisiarias, sobre el foco de fractura, en el caso de la base del primer metacarpiano el abordajes va anterior, la desperiostizacin del foco de fractura es mnimo. Tcnica: Se expone el foco de fractura por la incisin de abordaje, se realiza desperiostizado mnimo, de reduce por traccin, se reduce anatmicamente sin distraccin o acortamiento para evitar rotacin, se mantiene la reduccin con pinzas de reduccin y se colocan un mnimo de 2 tornillos perpendiculares al trazo de fractura sin fragilizar el trazo de una fractura espiral. Este modo de sntesis permite movilizacin temprana del dedo con sistema de sindactlia.
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Osteosntesis con tornillos de fractura oblicua larga del segundo metacarpiano. Fractura oblicua larga del segundo metacarpiano.
Fractura en bisel del cuarto metacarpiano.
Osteosntesis con tornillos de fractura en bisel del cuarto metacarpiano.
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El fijador externo: Indicacin: Fracturas abiertas y conminutas, complejas, multifragmentarias, o asociadas a una prdida de substancia sea o cutnea.
Fijacin externa de fractura conminuta abierta del primer metacarpiano.
Prdida de substancia sea del quinto metacarpiano fijado con sistema de fijacin externa.
Material de sntesis: Pines de Kirschner de 1 a 1.2 mm solidarizados con cemento acrlico para disear un montaje segn requerimiento del caso, o utilizando un sistema de fijacin externa mini Hoffmann.
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Va de abordaje: Dorsal y oblicuamente para conservar las articulaciones. Tcnica: El conjunto de pines es unido a barras de solidarizacin con pelotitas de cemento acrlico, una vez la reduccin est hecha, el sistema debe permitir la movilizacin temprana.
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MEDIDAS NO FARMACOLGICAS: Es importante antes de la ciruga proceder a la confeccin de un gran vendaje de la mano de manera a inmovilizar toda la mano, el cual se retirar el da del alta. no usar cabestrillos despus de la ciruga. MEDIDAS FARMACOLGICAS: Asociadas sobre todo al manejo del dolor: Ambulatorias: o Diclofenaco 75 mg. Va oral un comprimido cada 12 horas por 10 das. Hospitalarias:
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o Diclofenaco: Aplicacin parenteral intramuscular 75 mg., 1 ampolla cada 12 hrs., por el tiempo que dure su hospitalizacin la cual no deber trascender dos das hbiles.
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INDICACIONES POSTOPERATORIAS: De manera inmediata postoperatoria debe vigilarse la integridad neurovascular distal. Durante las veinticuatro horas despus de la ciruga debe vigilarse al paciente por hemorragias, fiebre, exudados patolgicos, intolerancia a la inmovilizacin temporal; y/o cualquier otro signo de hematoma y/o infeccin. COMPLICACIONES POSIBLES: Las complicaciones inmediatas posibles son: hematoma, infeccin, las intolerancias a medios de inmovilizacin (bloqueo articular por uso de pines), hemorragias postoperatorias, infecciones de herida quirrgica; la complicacin postoperatoria tarda ms frecuente es la pseudoartrosis, se deber siempre observar la aparicin de signos de distrofia simptica refleja (DSR). SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: El paciente operado debe permanecer inmovilizado solo si la estabilizacin sea es insuficiente con yeso antebraqui-palmar por 8 semanas, si la sntesis es estable se dejar inmovilizacin por 7 das como medida analgsica, luego se remite a medicina fsica y rehabilitacin para recuperar la movilidad articular distal y proximal a la lesin bajo la vigilancia del Depto. de Fisiatra. La terapia fsica se iniciar en el postoperatorio inmediato en las articulaciones no afectadas. El uso de pines no debe ser limitante. Los pines deben retirarse a las 6 a 8 semanas despus, el uso de materiales de tornillos canulados solo se retirar en caso de intolerancia. CRITERIOS DE ALTA: El alta se conceder en los casos que sean manejados conservadoramente inmediatamente despus de colocada la inmovilizacin para ser manejado ambulatoriamente a travs de la consulta externa, de donde se dar su alta definitiva al estar completamente recuperado tanto estructural como funcionalmente, lo que ocurrir aproximadamente a los dos meses. En los pacientes operados se darn de alta en las siguientes veinticuatro horas posteriores a su intervencin, de no mediar complicacin postoperatoria alguna, de donde sern enviados a la consulta externa para ser evaluados a los 10 das a dos semanas, la remisin a depto. de fisiatra se har al momento del alta. INDICADORES DE MONITORA Y EVALUACIN: El paciente deber permanecer de dos a cuatro das hbiles hospitalizado antes de programar y realizar su ciruga. Deber ser dado de alta en las prximas veinticuatro horas posteriores a su intervencin. Estar en condiciones de reintegrarse a sus actividades laborales a las 8 semanas despus de la lesin en los manejados quirrgicamente y a las 10 a 12 semanas en el manejado conservadoramente. INPACIDADES: La incapacidad inicial es de 56 das en el manejado con ciruga y 70 a 84 das en el manejado conservadoramente, la cual se prorrogar en virtud de la recuperacin o la limitacin funcional manifestada. Esta decisin se tomar conjuntamente con el servicio CONCLUSION Los metacarpianos constituyen el esqueleto de la regin palmar de la mano, cada tipo de fractura debe poder beneficiarse de un mtodo que le sea el ms apropiado, tanto en su va de abordaje como el tipo y colocacin del material de implante, que permita una buena estabilidad as como movilizacin temprana de las articulaciones proximal y distal a la fractura. EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Dr. Walther R. Rodriguez. Dr. Janio Florentino S. Dr. Hctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. Jos B. Avils. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano.
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Dr. Milton Aguilar. Dr. Manuel Cruz XXV. RESPONSABLE DE LA ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Dr. Janio Florentino S. Ortopeda y cirujano de mano FECHA DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: ELABORADA EL 23 DE DICIEMBRE DEL 2009. REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: Rockwood and Green. Fractures in Adults. Lippincott Raven Publishers ,Fourth edition. 1996.Chapter 26. Willis Cahoon Campbell etal. Campbells Operatives orthopaedics. S Terry Canale editor. Tenth edition. Chapter 52. Merle M. et Dautel G.; La main traumatique 1 -L'URGENCE, Masson
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GUIA CLINICA FRACTURAS DE PATELA EN EL ADULTO.

I. II. III. CODIGO DE LA ENFERMEDAD: S82.0 OBJETIVOS Elaborar normas y principios en el manejo de las fracturas de Patela hasta la recuperacin de la actividad funcional. Unificar criterios a nivel institucional para lograr una mejor consolidacin de la fractura y la mxima recuperacin del derecho habiente. Minimizar el riesgo de secuelas y/o complicaciones posterior a fracturas de Patela. DEFINICION La localizacin subcutnea anterior de la Patela, la torna mas vulnerable al trauma y por ende a fracturas. Los efectos mas significativos de la fractura de Patela son la perdida de la continuidad del mecanismo extensor de la Rodilla y la potencial incongruencia de la articulacin Fmoro-rotuliana. Las fracturas de Patela representan el 1% de las lesiones esquelticas. CLASIFICACION Se pueden clasificar en Desplazadas y No Desplazadas, con subdivisin en: Transversa. Estrellada/Conminuta. Longitudinal o marginal. Proximal o distal del polo. Osteocondral. Las fracturas transversas son las ms comunes, constituyen el 50% al 80% de las fracturas de Patela. Aproximadamente el 80% de las fracturas transversas son centrales o en el tercio inferior de la Patela. Las fracturas estrelladas y conminutas alrededor del 30% al 35%, las fracturas longitudinal o marginal vertical fractures representan el 12% al 17% (Fig. 1). Las fracturas osteocondrales fueron descritas por Kroner, son usualmente observadas en pacientes entre 15 a 20 aos de edad. FIGURA 1
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V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Las fracturas de Patela obedecen a traumatismos directos o indirectos. Traumatismos directos: son aquellos en el cual el trauma es directo en la cara anterior de la rodilla, tal como el golpe de sta contra el tablero de un automvil, resultando fracturas conminutas con mayor frecuencia. Los traumatismos indirectos que actan violentamente a travs del mecanismo rotula-cuadriceps, pueden provocar fracturas con desgarros extensos de los retinculos interno y externo; resultando usualmente en fracturas transversales. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Sexo masculino. Sobreactividad. Movilidad excesiva de la rodilla. Osteoporosis. Artritis reumatoide. MEDIDAS PREVENTIVAS Uso de cinturones de seguridad en automviles. Control de enfermedades crnicas debilitantes de la calidad sea. Uso de aditamentos protectores laborales. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES Dolor. Edema y deformidad. Cambios de coloracin local. Dificultad del movimiento parcial o total de la rodilla. Contusin o excoriacin de la piel en rodilla. Crepitacin sea a la palpacin. Signo de tmpano positivo. METODOS DIAGNOSTICOS Historia clnica. Examen fsico. Radiografa AP y lateral de rodilla. Radiografa axiales de rodilla. Artrografa. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Trauma simple de rodilla. Meniscopata. Fractura supracondleas de fmur. Fractura de platillos tibiales. Lesin de ligamentos cruzados. MEDIDAS TERAPEUTICAS Inmovilizacin en el rea del accidente. Traslado inmediato a la institucin asistencial. Colocacin de inmovilizacin del miembro inferior. Colocacin de aparato cilindro de yeso (fractura no desplazada). Termoterapia local. Reposo. MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Respeto a las indicaciones mdicas. Asistencia puntual y peridica a sus citas controles. Educacin al paciente para la deteccin de posibles complicaciones. Evitar el consumo de alcohol, tabaco y drogas. Promover el consumo de una dieta balanceada acorde al paciente.
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XIII. XIV. MEDIDAS FARMACOLOGICAS TRATAMIENTO CONSERVADOR: Diclofenaco 75 mgs. Cada 12 hrs. Cantidad necesaria para el tratamiento. TRATAMIENTO QUIRRGICO: Diclofenaco 75 mgs. IV/IM cada 8 hrs. o en Infusin. En caso de fractura expuesta y/o posquirrgica: Oxacilina 1 gr IV cada 4 hrs. Luego traslape a VO al no haber signos de infeccin con dicloxacilina para completar 10 das. Cefalosporina de tercera generacin Interconsultar con infectologia en caso de fracturas expuestas sumamente contaminadas. cantidad necesaria para el tratamiento. INDICACIONES QUIRURGICAS Las opiniones difieren respecto al tratamiento correcto ante una fractura de Patela, sobre todo referente a una patelectoma total. TRATAMIENTO CONSERVADOR El xito del tratamiento conservador de las fracturas de Patela depende Sobre todo de la relativa falta de desplazamiento o separacin entre los fragmentos, de la falta de incongruencia articular y de la integridad del mecanismo extensor. Las fracturas longitudinales se adaptan mejor a un tratamiento conservador. El tratamiento conservador debera proporcionar resultados de buenos a excelentes en ms del 90% de las fracturas. Las indicaciones relativas para el tratamiento conservador incluyen el paciente de edad avanzada, con baja demanda y con osteopenia significativa. El tratamiento conservador consiste en colocar un yeso cilndrico bien conformado y acolchado en extensin casi completa durante un periodo de 4 a 6 semanas. Se les sugiere potencial izar la musculatura del miembro inferior con la elevacin recta del miembro con el yeso. La extensin se mantiene hasta que la consolidacin de la fractura sea evidente en la Rx. TRATAMIENTO QUIRURGICO Las fracturas desplazadas de Patela se definen cmo aquellas con ms de 3 mms. entre los fragmentos fracturados y/o una incongruencia articular mayor de 2 mms, debido al escaln articular stas fracturas son tratadas Quirrgicamente. Cuando la piel es normal corresponde operar tan pronto cmo resulte Prctico. La demora retraza la convalecencia. Si hay contusin o excoriacin de la piel, se debe realizar la ciruga inmediatamente al llegar al hospital o poco tiempo despus; si hay presencia de Signos de infeccin la ciruga se debe posponer de 7 a 10 das, para disminuir contaminacin del campo operatorio. Las tcnicas quirrgicas se dividen en tres categoras principales: Osteosintesis. Patelectoma parcial. Patelectoma total. OSTEOSINTESIS Fijacin con asas de alambre circunferencial: tcnica de Martn. Fijacin con asa de alambre a travs de ambos fragmentos : tcnica de Magnuson y fijacin con alambres en banda de tensin. Colocacin de alambres en banda de tensin modificada. Fijacin con tornillos: 3.5, 4.5 y canulados. Fijacin con tornillos y alambres combinados. Tambin se puede combinar hemipatelectomia con osteosintesis.
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INDICACIONES DIETETICAS Son de manejo multidisciplinario de acuerdo a las condiciones del paciente. COMPLICACIONES POSIBLES DESVENTAJAS Perdida de la movilidad de la rodilla. Infeccin. Perdida de la reduccin. Retraso o ausencia de consolidacin. Artrosis. Rechazo del material de osteosintesis. Consolidacin viciosa. Rodilla dolorosa. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Fracturas desplazadas. Fracturas expuestas. Pacientes politraumatizados concomitante con fractura de Patela. Enfermedades concomitantes descompensadas con fractura Patela. Manejo de analgesia y edema en pacientes muy sintomticos. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Pacientes con manejo conservador: Citas peridicas para vigilar tolerancia al yeso y condiciones de aparato inmovilizador. Retiro del cilindro de yeso a las 4 a 6 semanas con control de Rx. Inicio de fisioterapia inmediata posterior al retiro del cilindro yeso. Pacientes con manejo quirrgico: Cita en una semana postquirirgica en el caso que el retinculo no tenga Desgarro extenso, para evaluar condiciones de herida e inicio de ejercicios suaves de amplitud de movimiento. Cuando hay una reconstruccin extensa del retinculo el movimiento se debe posponer por 2 a 3 semanas, se alientan ejercicios isomtricos y con pierna rugida despus de la ciruga. Traslado a fisioterapia en 2 a 3 semanas. CRITERIOS PARA ALTA En agudo: Fractura alineada no desplazada. Posquirrgicos: Paciente asintomtico: pacientes sin signos de infeccin, ausencia o poco dolor, tolerancia a la movilizacin y controles Rx satisfactorios. En crnico: Fracturas consolidadas. Recuperacin funcional de la rodilla. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACION Citas controles. Estudios estadsticos anuales. Revisin peridica de protocolos de manejo. INCAPACIDADES El tiempo estipulado promedio de incapacidad es de 8 a 12 semanas, pero vara de acuerdo a las condiciones clnicas especificas de cada paciente. EQUIPO DE ELABORACION DE LA GUIA Dr. Walther R. Rodriguez. Dr. Ramn Lagos. Dr. Hctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina.
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Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. Jos B. Avils. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Milton Aguilar. XXIII. RESPONSABLE DE LA GUIA Dr. Hector Javier Ortez Sanchez. FECHA DE ELABORACION Y FECHA DE REVISION Noviembre 2007. REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS John N. Insall, W. Norman Scott. Insall & Scott Rodilla, tomo 2 Cap. 62, pag 1290-1310. Charles A. Rockwood Jr. and David P. Green. Fractures in Adults, 2 edicion. Willis C. Campbell, Cirugia Ortpedica, 8va edicion.
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GUA CLNICA FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES

I. II. III. CODIGO DE LA ENFERMEDAD: S82.0 OBJETIVOS Elaborar normas y principios en el manejo de las fracturas de platillos tibiales hasta la recuperacin de la actividad funcional. Unificar criterios a nivel institucional para lograr una mejor consolidacin de la fractura y la mxima recuperacin del derecho habiente. Minimizar el riesgo de secuelas y/o complicaciones posterior de las fracturas de Platillos Tibiales. DEFINICIN Clsicamente las fracturas de los Platillos Tibiales han sido denominadas como lesiones por paragolpes o guardabarros; pero suelen provocarlas una variedad de otras cadas y traumatismos menos violentos sobre todo en ancianos osteoporticos. Las fracturas de los Platillos Tibiales son consecuencia de uno de los tres mecanismos lesionales: carga axial, carga de lado o una combinacin de los dos. La fractura como tal se produce al ser conducido el cndilo femoral contra el platillo tibial. CLASIFICACIN Las clasificaciones son de mxima utilidad cuando son fciles de aplicar y recordar, describen una progresin lgica de la gravedad de la lesin y tienen capacidad pronostica. Entre algunas de ellas tenemos la de Rasmussen (meseta externa, meseta interna o ambas), Hohl y Moore (fracturas y luxaciones de la meseta tibial), ASIF. La ms utilizada es la de Schatzker. En esta clasificacin conforme aumenta el tipo de fractura, el tratamiento es ms difcil y el pronstico es peor. Los tipos I a III son lesiones de baja energa y pacientes de mayor edad, y los tipos IV a VI lesiones de mayor energa y mayor conminucin y lesiones de partes blandas. Tipo I: Paciente jvenes con hueso fuerte, con separacin o fractura en cua de la meseta externa, con alta incidencia de desgarros meniscales. Tipo II: Persona de mayor edad. Con fragmento externo separado, lesin con hundimiento articular medial a la separacin. Tipo III: Pacientes mayores, lesin con puro hundimiento. Tipo IV: Fracturas de la meseta tibial interna. IVa fracturas con separacin (lesiones del ligamento lateral externo LCA) e IVb lesiones con hundimiento de la meseta interna. Tipo V: Fracturas con separacin de las dos mesetas (bicondleas), una parte de la metfisis todava intacta contina unida a la diafisis de la tibia. Tipo VI: Presentan una variedad de patrones de lesin articular, pero la fractura se extiende distalmente. Disociacin completa de la metfisis y epifisis respecto a la diafisis de la tibia. Son fracturas de alta energa.
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CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Como ya se haba mencionado anteriormente las fracturas de las mesetas tbiales son consecuencia de tres mecanismos lesionales: carga axial, carga de lado o una combinacin de las dos. Esto ocurre al ser conducido el cndilo femoral contra el platillo tibial. En el pasado esto ocurra tras golpearse con un parachoque, pero actualmente los mecanismos ms comunes incluyen accidentes de automvil y cadas. La direccin de la fuerza aplicada sobre la rodilla, la fractura resultante depende de la energa implicada en la lesin, la posicin de la rodilla al recibir el impacto y la fuerza estructural del hueso, que est en relacin con la edad del paciente. La fortaleza del hueso es posiblemente el ms importante de estos factores y el que ms influye en el patrn de fractura resultante. SITUACION EPIDEMIOLGICA Sexo masculino. Deportes extremos Actividades laborales de alto riesgo. Tercera edad. Osteoporosis. MEDIDAS PREVENTIVAS Uso de cinturones de seguridad en automviles. Control de enfermedades crnicas debilitantes de la calidad sea. Uso de aditamentos protectores laborales.
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VIII. IX. X. XI. XII. XIII. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES Dolor. Edema y deformidad. Cambios de coloracin local. Dificultad del movimiento parcial o total de la rodilla. Contusin o excoriacin de la piel en rodilla. Crepitacin sea a la palpacin. Signo de tmpano positivo. METODOS DIAGNSTICOS Anamnesis. Examen fsico. Rx Ap, lateral, oblicuas, en carga TAC. RMN. Angiografa. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Trauma simple de rodilla. Meniscopata. Fractura supracondleas de fmur. Fractura de rotula. Lesin de ligamentos cruzados. MEDIDAS TERAPEUTICAS Inmovilizacin en el rea del accidente. Traslado inmediato a la institucin asistencial. Colocacin de inmovilizacin inguino-pedio ( fracturas estables ) Frmacos ( Aines, antibiticos ) Reposo. Fisioterapia. Tratamiento quirrgico (fracturas inestables). MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Respeto a las indicaciones mdicas. Asistencia puntual y peridicas a sus citas controles. Educacin al paciente para la deteccin de posibles complicaciones. Evitar el consumo de alcohol, tabaco y drogas. Promover el consumo de una dieta balanceada acorde al paciente. MEDIDAS FARMACOLOGICAS Tratamiento conservador: El xito del tratamiento conservador de las fracturas de platillos tibiales depende sobre todo de la relativa falta de desplazamiento o separacin entre los fragmentos, de la falta de incongruencia articular. En algunas fracturas de mesetas tibiales es realmente eficaz el tratamiento NO quirrgico. El uso de traccin esqueltica con ejercicios de amplitud, el yeso de 6 a 12 semanas o la utilizacin de ortesis pueden ser utilizados en pacientes con pobre salud que NO son buenos candidatos al tratamiento quirrgico. Recordando el apoyo de medicamentos para el control de osteoporosis (Alendronato, Calcio) y en enfermedades osteo-artrosicas, Muchos estudios han demostrado que con el tratamiento conservado NO se obtienen buenos resultados en fracturas ms complejas. Diclofenaco 75 mgs cada 12 hrs. Alendronato 70 mg cada 7 das. Calcio 1 tab al da. cantidad necesaria para el tratamiento.
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Tratamiento quirrgico: Diclofenaco 75 mgs. IV/IM cada 8 hrs. o en Infusin. En caso de fractura expuesta y/o posquirrgica Levofloxacina 500 mgs IV cada 24 hrs. Luego traslape a VO con o Diclofenaco 75 mgs cada 12 hrs, o Ciprofloxacina 500 mgs cada 12 hrs. o Aminoglucosidos o Calcio 1 tab al da. o Alendronato 70 mgs por semana. o cantidad necesaria para el tratamiento. TRAMADOL (clorhidrato) 50mg/ml solucion inyectable Amp 2ml.
TRATAMIENTO QUIRURGICO Algunos criterios objetivos como la inestabilidad de la rodilla o la cantidad de hundimiento articular han sido utilizados para tomar una decisin respecto al tratamiento (hundimientos entre 4 a 10 mm limite tratamiento conservador). Las indicaciones absolutas para el tratamiento quirrgico son escasas, entre ellas se incluyen las fracturas abiertas y las fracturas con lesin vascular asociada. Las indicaciones relativas incluyen las fracturas con hundimiento o separacin que conduzca a una inestabilidad articular, fracturas bicondleas, fracturas asociadas con fractura de la difisis tibial o del fmur distal ipsilateral, fracturas luxaciones, fracturas desplazadas de la meseta tibial interna y fracturas patolgicas.
OSTEOSINTESIS o Osteosntesis con tornillos percutneos. o Osteosntesis con placas percutneas. o Osteosntesis con fijacin externa. o Osteosntesis con placas en T. o Osteosntesis con placas en L. o Osteosntesis tornillos canulados. o Osteosntesis placas peri-articulares. o Es importante tomar en cuenta la colocacin de injerto seo en fracturas hundimientos. INDICACIONES DIETETICAS Son de manejo multidisciplinario de acuerdo a las condiciones del paciente. Tomando en cuenta la ingesta de leche y/o derivados de sta en pacientes con osteoporosis. COMPLICACIONES POSIBLES DESVENTAJAS Perdida de la movilidad de la rodilla. Infeccin. Perdida de la reduccin. Retraso o ausencia de consolidacin. Artrosis de rodilla. Rechazo del material de osteosntesis. Consolidacin viciosa. Rodilla dolorosa. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Fracturas desplazadas. Fracturas expuestas. Pacientes politraumatizados concomitante con fractura de platillos tibiales. Enfermedades concomitantes descompensadas con fractura platillos tibiales. Manejo de analgesia y edema en pacientes muy sintomticos, pero que no requieren tratamiento quirrgico.
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XVII. XVIII. XIX. XX. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Pacientes con manejo conservador: Citas peridicas para vigilar tolerancia al yeso y condiciones de aparato inmovilizador. Retiro del aparato de yeso a las 6 a 12 semanas con control de Rx. Inicio de fisioterapia inmediata posterior al retiro del aparato de yeso. Pacientes con manejo quirrgico: Cita en una semana postquirrgica para control de herida quirrgica, edema y dolor. Idealmente la movilidad de la rodilla debera iniciarse inmediatamente, si la fractura est bien sintetizada y sin compromiso de partes blandas. En caso de fijadores externos deberan mantenerse de 10 a 12 semanas. Inicio de fisioterapia cuando las condiciones de la piel las permita. CRITERIOS PARA ALTA No quirrgico: Fractura alineada no desplazada. Postquirrgicos: Paciente asintomtico: pacientes sin signos de infeccin, ausencia o poco dolor, tolerancia a la movilizacin y controles Rx satisfactorios. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACION Citas controles. Estudios estadsticos anuales. Revisin peridica de protocolos de manejo. INCAPACIDADES El tiempo estipulado promedio de incapacidad es de 12 a 20 semanas, pero vara de acuerdo a las condiciones clnicas especficas de cada paciente. EQUIPO DE ELABORACION DE LA GUIA Dr. Walter R. Rodrguez. Dr. Hctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. Jos B. Avils. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Edmundo Lizardo. Dr. Manuel Cruz. Dr. Juan Angel Bustillo. Dr. Luis Snchez. RESPONSABLE DE LA GUIA Dr. Hector Javier Ortez Snchez. FECHA DE ELABORACION Y FECHA DE REVISION Noviembre/27/2009. REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Insall & Scott Rodilla, Virkis Walter, Helfet David.cap.61, pag. 1265 1289. Ciruga Ortopdica Campbell, Taylor Charles, cap. 23, pag. 777 790.
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GUIA CLINICA FRACTURA DEL ESCAFOIDES

I. II. III. CDIGO DE LA ENFERMEDAD: S62.0 OBJETIVOS: Dar un tratamiento funcional de estas lesiones, con un mnimo periodo de inmovilizacin, sin producir ms dao. Unificar criterios de valoracin, diagnstico y manejo de pacientes con estas fracturas. Acortar los tiempos de incapacidad y recuperacin funcional y ocupacional de pacientes con esta lesin. DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD: Es toda solucin de continuidad sea localizada en el escafoides. Es el hueso del carpo con mayor frecuencia de fractura. CLASIFICACIN DE LA LESIN: Las fracturas del escafoides pueden ser clasificadas de acuerdo con el sitio anatmico del compromiso: Tercio proximal son fracturas con altas probabilidades de presentar necrosis avascular (40% Green,100% Skinner). Ocupan el segundo lugar en frecuencia luego de las del tercio medio con un 20 % del total en la literatura americana. Tercio medio- es la localizacin ms frecuente .70% de los casos. Tercio distal - es una localizacin poco frecuente y con muy bajo riesgo de necrosis avascular.
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CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Estn directamente relacionadas con el tipo de fractura: Los mecanismos de trauma pueden ser directo o indirecto; Se relaciona a traumas deportivos con mueca en extensin forzada o traumas laborales. Consta de un polo proximal recubierto por cartlago articular el cual se articula con la fosa escafoida del radio distal, una cintura por donde penetra la mayor parte de la vascularizacin (a nivel dorsal), y de un polo distal el cual termina en un tubrculo en la parte palmar de la mueca. En esta arteriografa se observa un detalle de la vascularizacin del escafoides desde una rama de la arteria radial.
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EPIDEMIOLOGA: El escafoides es el hueso del carpo con mayor frecuencia de fractura, y constituye el 90% de las fracturas del carpo. MEDIDAS PREVENTIVAS:
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Dado que la mayor parte de estas fracturas surgen a consecuencia de accidentes laborales, deportivos y viales, las medidas preventivas en estos ambientes o actividades son a implementar y estn relacionadas con la observancia de la prudencia que precisa la ejecucin de estas actividades cotidianas. VIII. SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES: Las principales manifestaciones clnicas estn asociadas a dolor, limitacin e impotencia funcional a la movilizacin de la mueca y en mbito de la tabaquera anatmica, puede haber hipersensibilidad, aumento de volumen y equimosis. Siempre debe explorarse clnicamente signos de pistoneo doloroso. Debe sospecharse fractura de escafoides a todo paciente con trauma de mueca y que acuda con dolor a nivel de la tabaquera anatmica. Del diagnstico temprano de esta fractura depender el pronstico de la misma. Cuando el diagnstico y por ende el tratamiento se inicia tempranamente (primeros 28 das desde el momento del trauma) se obtendr una unin en el 95% de los casos. Cuando en diagnstico se realiza tardamente este porcentaje puede descender hasta un 50%. IX. MTODOS DIAGNSTICOS: El examen radiolgico inicial es de vital importancia para iniciar el tratamiento adecuado. Ante un paciente con antecedente de trauma del carpo y sintomatologa de dolor a nivel de la tabaquera anatmica y unos Rx iniciales normales se debe recurrir a Una serie escafoidea con proyeccines A-P y lateral, en abduccin y aduccin de la mueca, en traccin y compresin de la mueca; U otros mtodos diagnsticos que pueden ayudar a establecer un diagnstico adecuado. Algunos de estos mtodos son la tomografa lineal, la TAC, la RNM o la gamagrafa. Ante la ausencia de estos mtodos se debe manejar al paciente como si tuviera una fractura de escafoides inmovilizndolo y repitiendo el estudio radiolgico a los 15 das ya que en algunos casos se observa la lneas de fractura luego de este perodo de tiempo debido a la reabsorcin de hueso que se produce a nivel del foco ampliando as la brecha. La gamagrafa ha demostrado una alta sensibilidad cercana al 100% con una especificidad del 93% en estos casos difciles. X. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES: El diagnostico puede ser evidente desde el punto de vista clnico, si embargo hay casos en donde las fracturas de escafoides pueden ser confundidos con luxaciones o esguinces de mueca, inclusive fracturas distales de radio; los estudios radiolgicos suelen aclarar les diferencias. MEDIDAS TERAPUTICAS: Las medidas teraputicas son inmediatas y definitivas: El tratamiento inmediato se refiere a medidas que tienden a disminuir el dolor del paciente: Confeccin de un yeso circular o una frula antebraquio-palmar, mientras se beneficia de estabilizacin si esa es la indicacin definitiva. El tratamiento definitivo se relaciona con la inmovilizacin del foco de fractura ya sea por medios quirrgicos o conservadores. El tratamiento instaurado depende de varios factores tales como: edad del paciente, lesiones asociadas, localizacin de la fractura, desplazamiento de los fragmentos y estabilidad de la fractura, etc. XII. MEDIDAS NO FARMACOLGICAS: En fracturas no desplazadas y sin riesgo de desplazamiento la Espica de yeso antebraqui-palmar con el pulgar incluido por 8 semanas es lo recomendado (Para el Dr. Green se debe realizar una inmovilizacin que incluya el pulgar en una posicin de oposicin con supinacin de la mueca y debe incluir el codo para evitar los movimientos de prono-supinacin). Si hay duda en el diagnstico se citar al paciente en dos semanas en la consulta externa, con indicacin de serie escafoidea sin yeso. MEDIDAS FARMACOLGICAS: Asociadas sobre todo al manejo del dolor: Ambulatorias: Diclofenaco 75 mg. Via oral un comprimido cada 12 horas por 10 das. Hospitalarias:
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Diclofenaco: Aplicacin parenteral intramuscular 75 mg., 1 ampolla cada 12 hrs., por el tiempo que dure su hospitalizacin la cual no deber trascender dos das hbiles.
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INDICACIONES QUIRRGICAS: Las fracturas del escafoides con escaso desplazamiento pueden ser manejadas de manera ortopdica con yeso. Cuando el desplazamiento o escaln es mayor de 1mm, el ngulo radio-lunar es mayor de 15 grados (lo cual indica inestabilidad) o el ngulo entre los 2 fragmentos del escafoides es mayor de 25 grados (lo cual indica colapso a nivel del foco de fractura) se debe realizar manejo quirrgico de esta lesin. Si con un adecuado tratamiento ortopdico no se logra la unin en 12 a 16 semanas se considera como un retardo de la consolidacin indicndose el manejo quirrgico. Las fracturas asociadas a lesiones peri-semilunares tambin requieren reduccin abierta y osteosntesis. La osteosntesis del escafoides puede realizarse con pines o con un tornillo canulado el cual ofrece la ventaja de la compresin a nivel del foco de fractura. En los casos de no unin, retardo de consolidacin o en fracturas con colapso a nivel del foco de fractura se utiliza el injerto seo para promover la consolidacin y para restituir la anatoma del escafoides. Este injerto puede obtenerse del radio distal como en el mtodo de Matti-Russe o de la cresta ilaca. El manejo post-operatorio de estos pacientes depender del mtodo de fijacin utilizado. Cuando se logra una reduccin adecuada y una fijacin estable con un tornillo canulado se realiza una inmovilizacin con fines analgsicos por un corto perodo de tiempo e iniciando una rpida movilizacin de la articulacin radio-ulno-carpiana. Cuando se utiliza una fijacin con pines de Kirshner se debe tener en cuenta que con este mtodo no se logra compresin inter-fragmentaria por lo cual se requiere una inmovilizacin hasta la aparicin de signos radiolgicos de consolidacin de la fractura. Los pines se retiran alrededor de la sexta semana. Las lesiones por arma de fuego producen fracturas a nivel del carpo que difcilmente se produciran por otros mecanismos de trauma. Se debe de todos modos realizar rutinariamente un adecuado examen de todo paciente con sospecha de trauma de carpo observando minuciosamente los estudios radiolgicos ordenados. El manejo de estas lesiones depender especficamente de cada caso. INDICACIONES POSTOPERATORIAS: De manera inmediata postoperatoria debe vigilarse la integridad neurovascular distal. Durante las veinticuatro horas despus de la ciruga debe vigilarse al paciente por hemorragias, fiebre, exudados patolgicos, intolerancia a la inmovilizacin temporal; y/o cualquier otro signo de hematoma y/o infeccin. COMPLICACIONES POSIBLES: Las complicaciones inmediatas posibles son: hematoma, infeccin, las intolerancias a medios de inmovilizacin (bloqueo articular por uso de pines), hemorragias postoperatorias, infecciones de herida quirrgica; la complicacin postoperatoria tarda ms frecuente es la pseudoartrosis, se deber siempre observar la aparicin de signos de distrofia simptica refleja (DSR) o Sd. de Sudeck. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: El paciente operado debe permanecer inmovilizado solo si la estabilizacin sea es insuficiente con yeso antebraqui-palmar por 8 semanas, si la sntesis es estable se dejar inmovilizacin por 7 das como medida analgsica, luego se remite a medicina fsica y rehabilitacin para recuperar la movilidad articular distal y proximal a la lesin bajo la vigilancia del Depto. de Fisiatra. La terapia fsica se iniciar en el postoperatorio inmediato en las articulaciones no afectadas. El uso de pines no debe ser limitante. Los pines deben retirarse a las 6 a 8 semanas despus, el uso de materiales de tornillos canulados solo se retirar en caso de intolerancia.
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CRITERIOS DE ALTA: El alta se conceder en los casos que sean manejados conservadoramente inmediatamente despus de colocada la inmovilizacin para ser manejado ambulatoriamente a travs de la consulta externa, de donde se dar su alta definitiva al estar completamente recuperado tanto estructural como funcionalmente, lo que ocurrir aproximadamente a los dos meses. En los pacientes operados se darn de alta en las siguientes veinticuatro horas posteriores a su intervencin, de no mediar complicacin postoperatoria alguna, de donde sern enviados a la consulta externa para ser evaluados a los 10 das a dos semanas, la remisin a depto. de fisiatra se har al momento del alta.
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XIX. XX. INDICADORES DE MONITORA Y EVALUACIN: El paciente deber permanecer de dos a cuatro das hbiles hospitalizado antes de programar y realizar su ciruga. Deber ser dado de alta en las prximas veinticuatro horas posteriores a su intervencin. Estar en condiciones de reintegrarse a sus actividades laborales a las 8 semanas despus de la lesin en los manejados quirrgicamente y a las 10 a 12 semanas en el manejado conservadoramente. INCAPACIDADES: La incapacidad inicial es de 56 das en el manejado con ciruga y 70 a 84 das en el manejado conservadoramente, la cual se prorrogar en virtud de la recuperacin o la limitacin funcional manifestada. Esta decisin se tomar conjuntamente con el servicio de fisiatra segn su evolucin funcional y en caso de ausencia de complicaciones tempranas o tardas. EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Dr. Walther R. Rodriguez. Dr. Janio Florentino S. Dr. Hctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. Jos B. Avils. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Manuel Cruz. Responsable de la elaboracin de la gua clnica: Dr. Janio Florentino S. Ortopeda y cirujano de mano XXII. FECHA DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Elaborada el 23 de Diciembre de 2009. REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: Rockwood and Green. Fractures in Adults. Lippincott Raven Publishers. Fourth dition. 1996.Chapter 26. Willis Cahoon Campbell etal. Campbells Operatives orthopaedi cs. S Terry Canale editor. Tenth edition. Chapter 52. Merle M. et Dautel G.; La main traumatique 1 -L'URGENCE, Masson
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GUIA CLINICA FRACTURAS DIAFISIARIAS DE ANTEBRAZO

I. II. III. IV. V. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD FRACTURAS DIAFISIARIAS DE ANTEBRAZO CDIGO DE LA ENFERMEDAD: S52.4 OBJETIVOS: Disminuir la ocurrencia y reincidencia fracturas de antebrazo Unificar criterios de valoracin, diagnstico y manejo de pacientes con estas fracturas. Acortar los tiempos de recuperacin estructural y funcional de pacientes con esta patologa. DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD: Es toda solucin de continuidad sea localizada en la difisis del radio y/o ulna. CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD: Las fracturas de la difisis del antebrazo se clasifican en base al trazo de fractura, a si esta afectado uno o dos huesos de la siguiente manera: Clasificacion de Muller Tipo A: Fractura de trazo simple (transverso, oblicuo o espiroideo) A1: Compromete la ulna A2: Afecta al radio A3: Fractura de ambos huesos Tipo B: Fractura con uno o ms trazos en ala de mariposa B1: Fractura de la ulna B2: Afecta al radio B3: Compromete a ambos huesos Tipo C: Fractura conminuta y/o segmentaria C1: Afecta a la ulna C2: Fractura del radio C3: Compromete a ambos huesos CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: La causa mas comn de fracturas diafisiarias radiocubitales suelen ser accidentes de alta energa, ya sea por traumatismo directo o indirecto a consecuencia de accidentes de trnsito: en motocicleta, automvil o atropellamientos; cadas con punto de impacto directo en antebrazo, cada sobre las manos con angulacin indirecta de antebrazo, Trauma contuso directo etc. EPIDEMIOLOGA: Un alto porcentaje actual de la atencin mdico -quirrgica de los servicios del Depto. De Ortopedia y traumatologa son destinados al manejo de esta patologa, de cuyos resultados depende la solvencia funcional de los miembros escapulares afectados y de la eficiencia de manejos instaurados depende la oportunidad de resolucin de estos problemas. MEDIDAS PREVENTIVAS: Dado que la mayor parte de estas fracturas surgen a consecuencia de meros accidentes las medidas preventivas a implementar estn estrictamente relacionadas con la observancia de la prudencia que precisa la ejecucin de las actividades cotidianas. SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES: Las principales manifestaciones clnicas estn asociadas a dolor, limitacin funcional para la movilizacin del antebrazo y la mano afectada, puede haber acortamiento y deformidad angular; hay adems hipersensibilidad, y se puede palpar el desplazamiento sobretodo en el borde subcutneo de la ulna, los pacientes pueden cursar con deformidad crepito articular y equimosis.
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Siempre debe explorarse clnicamente en busca de probables lesiones neurovasculares. El diagnstico suele ser clnicamente obvio. X. MTODOS DIAGNSTICOS: La sospecha diagnstica debe ser clnica; la confirmacin deber incluir radiografas en al menos dos proyecciones: Anteroposterior y lateral. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES: El diagnostico diferencial lo constituyen traumatismos de partes blandas, problemas neoplsicos, infecciones seas, etc. MEDIDAS TERAPUTICAS: Las medidas teraputicas pueden clasificarse en inmediatas y definitivas: El tratamiento inmediato se refiere a medidas que tienden a disminuir el riesgo de complicaciones mecnicas y a mejorar el confort del paciente. El tratamiento definitivo se relaciona con la estabilizacin del foco de fractura ya sea por medios quirrgicos o conservadores. MEDIDAS NO FARMACOLGICAS: Es importante proceder de inmediato a la estabilizacin mecnica temporal del paciente, mediante la aplicacin de mtodos apropiados de inmovilizacin que deben incluir frulas posteriores de yeso o fibra de vidrio, previa realizacin del grado mximo de reduccin posible en la sala de emergencias, a fin de evitar acodaduras vasculares prolongadas que puedan comprometer la viabilidad distal del miembro afectado y/o un dao neurovascular consecuente a la compresin. MEDIDAS FARMACOLGICAS: Asociadas sobretodo al manejo del dolor: Diclofenaco: aplicacin parenteral intramuscular 75 mg., 1 ampolla cada 12 hrs., por el tiempo que dure su hospitalizacin la cual no deber trascender dos das hbiles. Presentacin: DICLOFENACO (sdico) 25 mg/ml, solucion inyectable para uso I.V e I.M amp. 3 ml. Cantidad a prescribir: 4-6 ampollas
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INDICACIONES NO QUIRRGICAS: La nica indicacin no quirrgica vigente es la Nightstick fracture, producto de trauma contuso directo sobre la porcin subcutnea del cubito y que provoca una fractura alineada del tercio medio de la ulna o con desplazamiento inferior al 50%. Otra indicacin de manejo conservador lo constituyen las contraindicaciones mdicas y/o anestsicas de procedimientos quirrgicos. INDICACIONES QUIRRGICAS: En primera instancia, todas las fracturas diafisiarias radio-ulnares en adultos deben tratarse quirrgicamente; el mtodo ideal de manejo de fracturas tipo A y B, lo constituyen la reduccin abierta y fijacin con placas de autocompresin dinmica AO de 3.5 mm. de longitud apropiada al trazo de la fractura y tornillos AO 3.5 mm. de dimetro, con longitud apropiada al grosor del hueso. Las fracturas tipo C siempre que sea posible deben tratarse de igual manera (placas de autocompresin dinmica AO de 3.5 mm.), Si el trazo de fractura presenta conminucin muy extenso se optar por la colocacin de tutor externo previa reduccin cerrada bajo visin imagenolgica de intensificador de imgenes (brazo en C ). Profilaxis Antibiotico: Cefalosporina INDICACIONES POSTOPERATORIAS: Durante las veinticuatro horas despus de la ciruga debe vigilarse al paciente por hemorragias, fiebre, exudados patolgicos, intolerancia a la inmovilizacin; y/o cualquier otro signo de compresin y/o infeccin; permanecer con el miembro afectado en elevacin XIII. COMPLICACIONES POSIBLES:
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Las complicaciones inmediatas posibles son las intolerancias a medios de inmovilizacin, hemorragias postoperatorias, infecciones de herida quirrgica; la complicacin postoperatoria tarda mas frecuente es la pseudoartrosis. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: El paciente debe permanecer inmovilizado con aparato braquiopalmar de fibra de vidrio o yeso por cinco semanas, despus de lo cual se somete a terapia fsica de movilidad articular de codo y mueca bajo la vigilancia del Depto. de Fisiatra. CRITERIOS DE ALTA: El alta se conceder en los casos que sean manejados conservadoramente inmediatamente despus de colocada la inmovilizacin para ser manejado ambulatoriamente a travs de la consulta externa, de donde se dar su alta definitiva al estar completamente recuperado tanto estructural como funcionalmente, lo que ocurrir aproximadamente a los tres meses. En los pacientes operados se darn de alta en las siguientes veinticuatro horas posteriores a su intervencin, de no mediar complicacin postoperatoria alguna, de donde sern enviados a la consulta externa para ser evaluados a las dos semanas, despus de lo cual se manejaran con criterios iguales al manejo conservador. INDICADORES DE MONITORA Y EVALUACIN: El paciente deber permanecer menos de dos das hospitalizado antes de programar y realizar su ciruga. Deber ser dado de alta en las prximas veinticuatro horas posteriores a su intervencin. Estar en condiciones de reintegrarse a sus actividades laborales a las diez semanas de postoperado. INCAPACIDADES: La incapacidad inicial es de 70 das, la cual se prorrogar en virtud de la recuperacin o la limitacin funcional manifestada. Esta decisin se tomar conjuntamente con el servicio de fisiatra. EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Dr. Walther R. Rodriguez. Dr. Ramn Lagos. Dr. Hctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. Jos B. Avils. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Milton Aguilar. XIX. XX. RESPONSABLE DE LA ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Dr. Walther R. Rodriguez. FECHA DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Elaborada el 19 de noviembre de 2006 REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: Michael W. Chapman, Chapmans Orthopaedic Surgery, Third edition Lippincott Rockwood and Green. Fractures in Adults. Lippincott Raven Publishers .,Fourth edition. 1996.Chapter 26. Williams and Wilkins, 2001, Section two, Chapter 25 Willis Cahoon Campbell etal. Campbells Operatives orthopaedics. S Terry Canale editor. Tenth edition. Chapter 52.
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GUIA CLINICA FRACTURAS DIAFISIARIAS DE CLAVICULA

I. II. III. CDIGO DE LA ENFERMEDAD: S42.0 OBJETIVOS: Disminuir la ocurrencia y reincidencia fracturas de la clavcula. Unificar criterios de valoracin, diagnstico y manejo de pacientes con estas fracturas. Acortar los tiempos de recuperacin estructural y funcional de pacientes con esta patologa. DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD: Es toda solucin de continuidad sea localizada en la Clavcula y que provoca en consecuencia inmediata importante limitacin funcional para la movilizacin de la cintura escapular y del miembro pendiente de ella. CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD: Clasificacin de Allman: Grupo I: Fracturas del tercio medio. Grupo II: Fracturas del tercio distal Grupo III: Fracturas del tercio proximal. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Las causas estn directamente relacionadas con el tipo de fractura que se produce: Las fracturas tipo I resultan de cadas sobre las manos con fuerzas longitudinales que atraviesan el antebrazo y, brazo y hombro; Las fracturas tipo II y III son producidas por traumas en la parte lateral del hombro. El traumatismo directo sobre la clavcula es un mecanismo raro de produccin de la fractura y afectar lgicamente el sitio donde se recibe el impacto. EPIDEMIOLOGA: Se ha observado un incremento en la incidencia de fracturas de la clavcula muy probablemente asociadas a aumento en el volumen de accidentes de alta velocidad y al incremento de personas que practican deportes de contacto. MEDIDAS PREVENTIVAS: Dado que la mayor parte de estas fracturas surgen a consecuencia de accidentes propiamente dichos las medidas preventivas a implementar estn estrictamente relacionadas con la observancia de la prudencia que precisa la ejecucin de las actividades cotidianas. SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES: Las principales manifestaciones clnicas estn asociadas a dolor, limitacin funcional para la movilizacin de la cintura escapular y el miembro pendiente de ella , puede haber acortamiento y deformidad angular; hay adems hipersensibilidad, y se puede palpar el desplazamiento da do que la clavcula en toda su extensin es subcutnea, los pacientes pueden cursar con deformidad crepito articular y equimosis. Siempre debe explorarse clnicamente en busca de probables lesiones neurovasculares. El diagnstico suele ser por clnica. MTODOS DIAGNSTICOS: La sospecha diagnstica debe ser clnica; la confirmacin deber Realizarse por medio de estudios radiolgicos en proyeccin AP del hombro afectado y 45 ceflica DIAGNSTICOS DIFERENCIALES: El diagnostico suele ser evidente desde el punto de vista clnico, si embargo hay casos en donde las fracturas del tercio externo o interno pueden ser confundidos con luxaciones acromioclaviculares o esternoclaviculares respectivamente; los estudios radiolgicos suelen aclarar les diferencias. MEDIDAS TERAPUTICAS: Las medidas teraputicas pueden clasificarse en inmediatas y definitivas:
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El tratamiento inmediato se refiere a medidas que tienden a disminuir el riesgo de complicaciones como lesiones neurovasculares, exposicin del foco de fractura, etc. y a disminuir el dolor del paciente. El tratamiento definitivo se relaciona con la estabilizacin del foco de fractura ya sea por medios quirrgicos o conservadores. El tratamiento instaurado depende de varios factores tales como: edad del paciente, lesiones asociadas, localizacin de la fractura, etc. XII. MEDIDAS NO FARMACOLGICAS: Es importante proceder de inmediato a la inmovilizacin del foco de fractura, mediante. Mediante la aplicacin de mtodos apropiados de inmovilizacin que deben incluir vendajes en ocho, cabestrillos, a fin de evitar lesiones neuro-vasculares que comprometeran la viabilidad del miembro afectado y/o un dao neurovascular consecuente a la compresin. MEDIDAS FARMACOLGICAS: Asociadas sobretodo al manejo del dolor: Diclofenaco: aplicacin parenteral intramuscular 75 mg., 1 ampolla cada 12 hrs., por el tiempo que dure su hospitalizacin la cual no deber trascender dos das hbiles. Presentacin: Diclofenaco (sdico) 25 mg/ml, solucion inyectable para uso I.V e I.M amp. 3 ml. Cantidad a prescribir 4-6 amp. INDICACIONES NO QUIRRGICAS: Las fracturas de clavcula son de manejo conservador por excelencia dado que se ha descrito un mejor pronstico en esos manejos que en las lesiones tratadas quirrgicamente INDICACIONES QUIRRGICAS: Las indicaciones quirrgicas para fracturas de clavcula sern las siguientes: Fracturas del tercio distal de la clavcula, que sugieran inestabilidad por disfuncin de los ligamentos coracoclaviculares. Lesin neurovascular. Interposicin de partes blandas que imposibiliten la reduccin del foco de fractura. Hombro flotante. Pseudoartrosis. El implante elegido depender de la localizacin, grado de conminucin del foco de fractura: En fracturas localizadas entre 3.8 y 7.5 cm. de la articulacin acromioclavicular se manejaran con un pin intramedular de Steinmann de 3.2 mm. de dimetro . Cuando hay presencia de un tercer fragmento se prefiere la fijacin con placa y tornillos la cual debe colocarse sin desperiostizar el tercer fragmento. XVI. INDICACIONES POSTOPERATORIAS: De manera inmediata postoperatoria debe vigilarse la integridad neurovascular. Durante las veinticuatro horas despus de la ciruga debe vigilarse al paciente por hemorragias, fiebre, exudados patolgicos, intolerancia a la inmovilizacin; y/o cualquier otro signo de compresin y/o infeccin. COMPLICACIONES POSIBLES: Las complicaciones inmediatas posibles son: lesiones neurovasculares, las intolerancias a medios de inmovilizacin, hemorragias postoperatorias, infecciones de herida quirrgica; la complicacin postoperatoria tarda mas frecuente es la pseudoartrosis.
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SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: El paciente debe permanecer inmovilizado con cabestrillo por dos semanas, despus de lo cual se somete a terapia fsica de movilidad articular de codo y mueca bajo la vigilancia del Depto. de Fisiatra. La terapia fsica se iniciar en el postoperatorio inmediato en las articulaciones no afectadas. El hombro permanecer inmvil por dos semanas despus de lo cual se iniciarn movimientos pendulares, sin abduccin, ni flexoextensin extrema.
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El pin debe retirarse ocho a diez semanas despus, por su parte la placa solo se retirar en caso de intolerancia. Movimientos en rango de movilidad progresiva en abduccin se podrn realizar despus del retiro del material. XIX. CRITERIOS DE ALTA: El alta se conceder en los casos que sean manejados conservadoramente inmediatamente despus de colocada la inmovilizacin para ser manejado ambulatoriamente a travs de la consulta externa, de donde se dar su alta definitiva al estar completamente recuperado tanto estructural como funcionalmente, lo que ocurrir aproximadamente a los dos meses. En los pacientes operados se darn de alta en las siguientes veinticuatro horas posteriores a su intervencin, de no mediar complicacin postoperatoria alguna, de donde sern enviados a la consulta externa para ser evaluados a las dos semanas, despus de lo cual se enviaran a depto. de fisiatra INDICADORES DE MONITORA Y EVALUACIN: El paciente deber permanecer menos de dos das hbiles hospitalizado antes de programar y realizar su ciruga. Deber ser dado de alta en las prximas veinticuatro horas posteriores a su intervencin. Estar en condiciones de reintegrarse a sus actividades laborales a las cinco semanas despus de la lesin en los manejados conservadoramente y alas diez semanas en el manejado quirrgicamente. INCAPACIDADES: La incapacidad inicial es de 35 das en el manejado sin ciruga y 70 das en el manejado quirrgicamente, la cual se prorrogar en virtud de la recuperacin o la limitacin funcional manifestada. Esta decisin se tomar conjuntamente con el servicio de fisiatra. EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Dr. Walther R. Rodriguez. Dr. Ramn Lagos. Dr. Hctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. Jos B. Avils. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Milton Aguilar. RESPONSABLE DE LA ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Dr. Walther R. Rodriguez. FECHA DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Elaborada el 19 de noviembre de 2006 REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: Rockwood and Green. Fractures in Adults. Lippincott Raven Publishers .,Fourth edition. 1996.Chapter 26. Willis Cahoon Campbell etal. Campbells Operatives orthopaedics. S Terry Canale editor. Tenth edition. Chapter 52. Michael W. Chapman, Chapmans Orthopaedic Surgery, Third edition Lippincott Williams and Wilkins, 2001, Section two, Chapter 25
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GUIA CLINICA FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR EN ADULTOS.

I. II. III. IV. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR EN ADULTOS. CODIGO DE LA ENFERMEDAD :S72.3 OBJETIVOS Proporcionar una gua clnica prctica y sencilla en el conocimiento, prevencin y manejo de las fracturas diafisiarias femorales en adultos. Unificar criterios y manejos de las fracturas diafisiarias femorales en adultos a nivel institucional. Disminuir la incidencia de complicaciones a travs de evaluaciones peridicas de los resultados. Hacer uso adecuado de los recursos econmicos y humanos de la institucin en beneficio de sta y del derechohabiente. DEFINICION Es una prdida de la solucin de continuidad, de la superficie cortical diafisiaria del fmur; aunado a la lesin de tejidos blandos perifricos a dicha estructura sea. Dado que las fracturas diafisiarias femorales se presentan con alta frecuencia y considerando al fmur el hueso mas grande y de mayor soporte, provoca morbilidad prolongada e incapacidad extensa, a no ser que el tratamiento sea apropiado. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD Hemos considerado la unin de dos clasificaciones, por ser las que mas se adaptan a nuestro medio ; clasificacin AO/ASIF (fig.1) y clasificacin Winquist (fig.2). Clasificacin AO/ASIF: Simple: se clasifican de acuerdo a la oblicuidad de la lnea fracturaria. Cua; espiral, angulada y fragmentada. Compleja; fragmentada y conminuta en un segmento diafisiario largo. Dentro del subtipo compleja de la clasificacin AO/ASIF incluimos la clasificacin de Winquist: Con mnima o ninguna conminucin, sn efecto en la estabilizacin de la fractura. Incluye un fragmento diafisiario largo menor del 50% de la circunferencia cortical de los dos fragmentos de la fractura. Incluye entre el 50 y 100% de la circunferencia cortical de los dos fragmentos de la fractura. Prdida completa del contacto de la cortical, con inestabilidad completa de la fractura.
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Figura 1 CLASIFICACION AO/ASIF
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Figura 2 CLASIFICACION WINQUIST
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CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Las fracturas diafisiarias femorales usualmente son el resultado de mayor violencia, siendo mas comunes en adultos jvenes; debido a que ste grupo de edad est mas propenso a violencia tales como accidentes de trnsito (autos, motocicletas ) y heridas por arma de fuego entre otras. Las fracturas diafisiaria femorales se producen con menos frecuencia en la poblacin aosa, quienes usualmente sufren fracturas a nivel de metfisis de huesos largos.
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SITUACION EPIDEMIOLOGICA Variables: Edad; poblacin adulta joven. Sexo; hombres. Ocupacin; poblacin econmicamente productiva (transportitos, policas y constructores). MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencin primaria: Mayor control de leyes de trnsito. Mejores condiciones a nivel de unidades de transporte. Mayor control en el uso de armas de fuego. Promover control y seguimiento de enfermedades crnicas por ejemplo Osteoporosis y Diabetes Mellitus; que predispongan a fracturas patolgicas.
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Prevencin secundaria; En la elaboracin de protocolos de manejo en instituciones de salud IX. X. XI. XII. XIII. XIV. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES Dolor significativo en muslo. Limitacin del movimiento del miembro afectado. Deformidad del muslo secundario a angulacin sea y hematoma. Acortamiento del miembro con o sin alteraciones vasculares y/o nerviosas. Alteraciones hemodinmicas (shock hipovolmico). METODOS DIAGNOSTICOS Historia clnica. Examen fsico: heridas, deformidad, pulsos, temperatura, coloracin, sensibilidad, arcos de movimiento. Rayos X: fmur AP, lateral y oblicuas. Arteriografa: posible lesin vascular o sospecha de sta. Doppler. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Fractura de cadera. Luxacin de cadera. Fractura de cndilos femoral. Luxacin de rodilla. Fractura de platillos tibiales. MEDIDAS TERAPEUTICAS Adecuada inmovilizacin en el lugar del accidente. Traslado rpido a la institucin hospitalaria. Inmovilizacin temprana con frulas inmovilizadotas (yeso, fibra vidrio, metal). Acceso vascular inmediato. Traccin de partes blandas. Traccin transesqueltica. Laboratorios de emergencia (hemograma, tipo Rh). Interconsulta con especialidades correlacionadas para su evaluacin y control multidisciplinario. MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Respeto y cumplimiento a las indicaciones mdicas. Asistencia puntual y peridicas a sus citas controles. Educacin al paciente para la deteccin temprana de posibles complicaciones de su lesin(s), ejemplo fiebre, condiciones de la heridas. Evitar el consumo de alcohol, tabaco y drogas. Promover el consumo de una dieta balanceada. XIV. MEDIDAS FARMACOLOGICAS Diclofenaco infusin IV lenta 75 mgs en 100ml. Suero fisiolgico cada 8 hrs o Presentacin: DICLOFENACO (sdico) 25 mg/ml, solucion inyectable para uso I.V e I.M amp. 3 ml o Cantidad a prescribir: la necesaria para el tratamiento hospitalario Luego de la fase de dolor agudo cambiar a diclofenaco va oral 75 mg 2 veces al da por 10-14 das o Presentacin: Diclofenaco (sdico) 75 mg tableta recubierta o Cantidad a prescribir: 20-40 tabletas Cefalosporina Interconsultar con infectologia en caso de fracturas expuestas sumamente contaminadas. o cantidad necesaria para el tratamiento
Terapia profilctica para trombosis venosa profunda: Heparinas de bajo peso molecular para uso profilactico 1 dosis diario por tiempo indefinido
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o Presentacin: ENOXOPARINA(sdica) o Cantidad a prescribir: segn necesidad Frmacos varios de acuerdo a condiciones mdicas previas. INDICACIONES QUIRURGICAS Los posibles mtodos teraputicos, quirrgicos para las fracturas diafisiarias femorales son los siguientes: Fijacin externa. Fijacin interna: clavo endomedular: o cielo abierto o cielo cerrado. o clavo endomedular acerrojado (bloqueado). o fijacin con placas.
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El uso de la fijacin externa tiene sus indicaciones especficas, por ejemplo cuando existen fracturas diafisiarias femorales expuestas grado III con contaminacin extensa de los tejidos blandos, lesiones causadas por armas de fuego con excesivo dao de partes blandas, fracturas con prdida de tejido seo, pacientes politraumatizados que requieren ser intervenidos multidisciplinariamente con estabilizacin temporaria de la fractura y consideraciones relativas asociadas a mltiples fracturas en el paciente. Fijacin endomedular Existen diversos dispositivos endomedulares, los usados con mas frecuencia son: o Clavos endomedulares convencionales: Kntscher, AO, Schneider. o Clavos endomedulares acerrojados: antergrados y retrgrados. o Clavos endomedulares flexibles: Rush y Ender. o Fijacin con placas y tornillos. Son mas utilizados para las fracturas subtrocantreas y supracondleas. Cuando est indicada la fijacin con ste sistema se prefiere el uso de placas de compresin dinmicas (DCP) o la placa de autocompresin (ACP), por lo general son placas con 8 tornillos a cada lado de la fractura. INDICACIONES DIETETICAS Las indicaciones dietticas en stos pacientes, va a ser de manejo multidisciplinario y va a depender de las condiciones especficos del paciente. COMPLICACIONES POSIBLES Y DESVENTAJAS Histricamente la colocacin de placas femorales tienen tasas de infeccin y pseudoartrosis mas alta que la fijacin endomedular. Con ste mtodo (placas) el soporte de peso y la deambulacin no suele ser tan rpida, conllevando un mayor nmero de secuelas y prolongando su recuperacin completa. Las complicaciones posterior al enclavamiento dinmico o simple son: acortamiento (2 cms o mas), malrotacin, errores en la introduccin del clavo, clavos fatigados (doblados o rotos), infecciones, retardo en la consolidacin, pseudoartrosis, rechazo al material de osteosntesis. Lesiones vasculares y nerviosas. Refracturas. Consolidaciones viciosas. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Todo paciente con fractura diafisiaria femoral es potencialmente politraumatizado el cual tiene que ser evaluado, estabilizado y programado para su intervencin quirrgica especfica, por tanto todos deben ser ingresados. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Citas programadas mensuales durante un perodo de tres a cuatro meses de acuerdo a la evolucin de la consolidacin de la fractura. Remisin a fisioterapia: en un promedio de ocho semanas para inicio de movimiento de cadera, rodilla, tobillo y fortalecimiento de la musculatura. En casos especiales como ser fracturas expuestas, fracturas patolgicas, con lesi ones vasculares y nerviosas, paciente debe tener un seguimiento mas frecuente, En promedio se da una cita cada quince das durante los primeros dos meses. Remisin a terapia ocupacional.
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XX. XXI. XXII. CRITERIOS PARA ALTA Paciente en condiciones para ser movilizado. Herida(s) libres de signos de infeccin. Controles radiolgicos postquirrgicos satisfactorios (reduccin de fracturas y material de osteosntesis ). INDICADORES DE MONITORIAS Y EVALUACION Citas controles en la consulta externa. Estudios estadsticos anuales. Revisin de protocolos de manejo, peridicos. INCAPACIDADES Las condiciones clnicas de cada paciente son variables y deben individualizarse para dar el nmero determinado de das de incapacidad. EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS : Dr. Walther R. Rodrguez. Dr. Ramn Lagos. Dr. Hctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. Jos B. Avils. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Milton Aguilar. RESPONSABLE DE GUA CLNICA Dr. Hctor Javier Ortz Snchez. FECHA DE ELABORACION Y FECHA PROPUESTA PARA REVISIN Elaboracin Noviembre del 2006. REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Charles A. Rockwood Jr. And David P. Green. Fractures in adults, Second edition. Cap. 15/ page 13571427. Robert A. Winquist. Locked Femoral Nailing. Vol. 2, Nov/Dic 1993. Willis C. Campbell. Ciruga Ortopdica, octava edicin. Cap. 23 Pag. 807-832.
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GUIA CLINICA FRACTURAS DIAFISARIAS DEL HUMERO.

I. II. III. IV. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD FRACTURAS DIAFISARIAS DEL HUMERO. CODIGO: S42.3 OBJETIVO El objetivo de la elaboracin de esta gua clnica es para unificar Criterios para el manejo de esta fractura, para la mejor atencin del Paciente y al mismo tiempo valorar resultados peridicamente Con el fin de actualizarnos DEFINICION DE LA ENFERMEDAD Se trata de una fractura que ocurre a nivel de la diafisis Humeral a consecuencia de un trauma directo o indirecto. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD La AO clasifica estas fracturas en tipos A,B y Segn el trazo de Fractura: Trazo simple. A1-espiral, a2-oblicuo a3- transverso. Trazo con fragmento intermedio- b1-en cua espiral, b2-en cua por doblez y b3-cua fragmentada. Complejas. C1- compleja en espiral C2- fractura segmentaria C3- fractura irregular CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Las causas primarias de las fracturas humerales incluyen accidentes de Transito, cadas accidentales o dao por violencia. SITUACION EPIDEMIOLO Las fracturas de la diafisis humeral representan alrededor del 3% de todas las fracturas y el 20% de todas las fracturas del humero Ha sido reportado que del 33 al 90% de las fracturas humerales han Sido tratadas conservadoramente. MEDIDAS PREVENTIVAS Aquellas medidas de seguridad en el transito vehicular( no conducir en estado de ebriedad o bajo el efecto de medicamentos que producen sueo, respetar las seales etc.) Medidas de seguridad en el hogar( pasamanos o ayudas para las personas con limitaciones por edad avanzada, seales y advertencias etc.) SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES Dolor, Deformidad, Edema, Equimosis, Limitacin funcional son los sntomas y signos que se pueden encontrar en la regin afectad METODOS DIAGNOSTICOS: La radiografa simple AP y Lateral son fundamentales y suficientes para establecer el diagnostico. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La imagen radiolgica y el examen clnico claramente establecen el diagnostico positivo MEDIDAS TERAPUTICAS: En General se recomienda el tratamiento conservador con una inmovilizacin tipo Velpeau o ferula en U por 4 semanas seguido de un brace funcional en el brazo por el tiempo en que se consolide la fractura. Sin embargo, debe considerarse el tratamiento quirurgico tomando en cuenta otras Condiciones del paciente ya establecidas como indicaciones quirurgicas.
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Principios del tratamiento conservador: La mayoria de las fracturas diafisarias del humero consolida con tratamiento Conservador. Un brace de soporte y el uso activo del brazo son las dos partes Claves. Tratamiento inicial.-una ferula en U con proteccion o acojinamiento axilar. Cuando el edema ha cedido y el paciente esta ms confortable, se cambia a un brace para fractura humeral. Mensualmente se hace un chequeo radiologico, a menos que se tenga duda acerca de mal alineamiento. Los estudios indican que el tratamiento conservador es tan bueno como el tratamiento quirurgico. XIII. MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS El aseo diario, el cuidado de vendaje o inmovilizacion aplicada Al paciente son importantes para el tratamiento. Promover la educacin en el respeto a las indicaciones de transito vehicular y comportamiento de transentes evitando los accidentes prevenibles. Medidas de seguridad en el hogar. MEDIDAS FARMACOLGICAS. Analgesicos y antiinflamatorios. Diclofenac sodico: 75 mg im cada 12 horas o 50 mg via oral, Cada 8 horas por 10 dias INDICACIONES QUIRRGICAS. La intervencin quirrgica incluye Fijacin con placa y tornillos, Clavo endomedular o fijacin externa, dependiendo de la fractura y otras Lesiones asociadas. Indicaciones para el fijador externo. Fractura inestable en paciente inestable. Usualmente tratamiento inicial no definitivo. Contraindicaciones. Factibilidad de realizar fijacin interna definitiva. Osteoporosis Opciones. Clavo endomedular. usualmente se usa para fijacin interna con reduccin cerrada. Si hay dificultad con la reduccion cerrada puede resolverse exponiendo el sitio de fractura. Indicaciones: cuando es factible la reduccin cerrada. Contraindicaciones:- paralisis del nervio radial. Compromiso articular. Fractura irreductible. Ventajas: potencialmente menor compromiso de partes blandas. Procedimiento potencialmente mas rapido. Desventajas.: Riezgo de dao al nervio radial. Requiere intensificador de imgenes, Riezgo de mala reduccion. Riezgo de estabilidad inadecuada. Indicaciones de tratamiento quirurgico. fracturas expuestas lesiones multiples reduccion no aceptable perdida de la reduccion fracaso en la consolidacin dao vascular otras lesiones en el mismo brazo(ej.codo flotante etc) fractura humeral bilateral paralisis tardia del nervio radial lesion del plexo braquial ipsilateral obesidad o mamas muy grandes requerimento de pronta carga de peso fracturas patologicas.
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XVI. Contraindicaciones. Riezgo quirurgico no aceptable. Osteoporosis extrema. Infeccion activa. INDICACIONES DIETTICAS. Dieta normal. COMPLICACIONES POSIBLES Lesion del nervio radial. Seudoartrosis. Consolidacin con angulacion de la fractura Las complicaciones perioperatorias de importancia incluyen Conminucion iatrogenica o dao al nervio radial, seudoartrosis, E infeccion. XVIII. XIX. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Cuando requiera tratamiento quirurgico. Cuando se acompae de otras lesiones, como en politraumatizados. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Cita en 2 semanas para valoracin y retiro de puntos. Continuar con cita cada mes por tres meses. RX de control. CRITERIOS PARA EL ALTA Se da alta del paciente 24 horas despus de operado cuando Hay buen estado general y local. Las radiografias de control postoperatorias son satisfactorias. EQUIPO DE ELABORACIN DEL GUIAS CLINICAS Ortopedia IHSS FECHA DE ELABORACIN Y FECHA PROPUESTA PARA REVISIN Elaborada 2006, REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS M.E.Muller M.Allgower. Manual de Osteosintesis Tecnica AO.Version espaola. Campbell. Ciruga Ortopedica. 5. Edicion.1975.
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GUIA CLINICA FRACTURA DE LA DIAFISIS DE TIBIA Y PERONE

I. II. CDIGO: S82.2 OBJETIVO: La siguiente gua clnica tiene como objetivo, definir, clasificar la fractura de la difisis de la tibia y peron, determinar cuales son los factores causales, su incidencia y definir cuales son los estudios diagnsticos adecuados , para determinar las formas adecuadas de tratamiento medico y quirrgico, criterio de hospitalizacin, alta medica ,evolucin e incapacidad. DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD Las fracturas de las difisis tibial no pueden ser tratadas mediante un simple conjunto de normas .por su propia localizacin, la tibia esta expuesta a lesiones frecuentes. Como un tercio de su superficie es subcutnea durante la mayor parte de su longitud, las fracturas expuestas son ms comunes en la tibia que en cualquier otro hueso largo importante. Adems, la irrigacin de la tibia es ms precaria que la de huesos que estn rodeados por msculos poderosos .La presencia de articulaciones en la rodilla y tobillo no permite deformidades rotacionales. El retardo de la consolidacin, la pseudoartrosis y la infeccin son complicaciones frecuentes despus de una fractura CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE LA DIFISIS TIBIAL CLASIFICACIN AO A.-fractura simples A1.-Fractura simple A2.-Fractura simple espiroidea A3,.Fractura simple transversa menos 30 de angulacion B.-fractura en cua B1.-Fractura en cua espiroidea B2.-Fractura en cua en flexin B3.-Fractura en cua fragmentada. C.-Fractura Compleja C.-Fractura Compleja Espiroidea C2.-Fractura Compleja Segmentara o focal C3.-Fractura Compleja Irregular CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS DE GUSTILO-ANDERSON Grado I: herida limpia menos 1 cm. Grado II: Desgarro mayor de 1 cm. sin lesiones significativas de los tejidos blandos Grado IIIa: Desgarro extenso mayor de 10 cm. con una cobertura de tejidos blandos adecuada o traumatismo por impacto de alta energa independiente de la extensin de la herida; fracturas segmentaras Grado IIIb: Perdida importante de tejidos blandos que requiere cobertura con un colgajo local o injerto libre, por lo general asociada con contaminacin masiva Grado IIIc: lesin vascular V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Un tercio de la superficie de la tibia es subcutnea durante la mayor parte de su longitud, las fracturas expuestas son ms comunes en la tibia que en cualquier otro hueso largo importante. Adems, la irrigacin de la tibia es ms precaria que la de huesos que estn rodeados por msculos poderosos .La presencia de articulaciones en la rodilla y tobillo no permite deformidades rotacionales.
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VI. EPIDEMIOLOGA La difisis tibial es el hueso largo que sufre fractura con mayor frecuencia, son la causa de 77,000 internaciones hospitalarias por ao en Estados Unidos de Norte Amrica, las fracturas expuestas afectan con mayor frecuencia la difisis tibial que cualquier otro hueso largo MEDIDAS PREVENTIVAS La reduccin adecuada de la fractura comprende una angulacion coronal de 5 o menos, una deformidad sagital y rotatoria de 10 o menos y un acortamiento de menos de 1.5 cm. mejoran las expectativas de recuperacin SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES Los pacientes con fractura diafisiaria de tibia presentan un grado variable de dolor, tumefaccin, deformacin y son incapaces de soportar el peso corporal en la extremidad afectada, adems Entumecimiento y debilidad.- Las fracturas producidas por mecanismos de alta energa a menudo tienen heridas abiertas y perdida de tejidos blandos y lesiones neurovasculares dstales MTODOS DIAGNSTICOS Clnico: Antecedentes del trauma Dolor, imposibilidad para la marcha, deformacin y edema Realizar examen neurovascular de la extremidad En los casos de gran edema, presin en la pantorrilla, disminucin en el pulso pedio, frialdad del pie y dolor a la extensin pasiva de los dedos, debe sospecharse un sndrome compartimental Radiolgico -A-P y Lateral de tibia, incluyendo ambos extremos articulares para poder observar el eje de la pierna. -en fracturas expuestas en que se sospecha una lesin vascular debe ordenarse una arteriografa X. MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas no farmacolgicas Respeto y cumplimiento a las indicaciones mdicas. Asistencia puntual y peridica a sus citas controles. Educacin al paciente para la deteccin temprana de posibles complicaciones de su lesin(s), ejemplo fiebre, condiciones de la heridas. Evitar el consumo de alcohol, tabaco y drogas. Promover el consumo de una dieta balanceada. MEDIDAS FARMACOLGICAS ANALGESICOS Diclofenaco infusin IV lenta 75 mgs en 100ml. Suero fisiolgico cada 8 hrs Cantidad necesaria para el tratamiento.
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ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS EN CASO DE CIRUGA: La profilaxis antimicrobiana generalmente no es necesaria, la cual se puede considerar si el procedimiento quirrgico se estima que durar ms de 4 horas o si hay otra condicin clnica que amerite de ello. Cefalotina 2 gramos Intravenoso ,una hora antes de la ciruga (Diluida y en infusion), luego Cefalotina 1 Gramo Intravenoso cada 6 horas despus si la ciruga es prolongada o aminoglucosidos Terapia profilctica para trombosis venosa profunda: heparina de bajo peso molecular o fraccionada. Frmacos varios de acuerdo a condiciones mdicas previas. Traslape a va oral: analgsica y antibioticoterapia, ejemplo Diclofenaco 75 mgs Cada 12 hrs Ciprofloxacina PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO Atencin inicial Inmovilizar el miembro con una frula posterior incluyendo el pie El miembro se levanta unos 30 de la horizontal; aplicar hielo
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Si hay mucho edema elevar el miembro hasta 60 Grado A1: Fractura con una gran superficie de contacto, estable, si el peron esta integro conservadoramente con bota de yeso se trata
Grado A2 Y A3 Si se asocia a fractura del peron, es inestable y ser necesario alinear y estabilizar la fractura con clavo endomedular sin fresar el canal medular. Si no hay desplazamiento se realiza tratamiento conservador con bota de yeso suropdico rodilla en 30 de flexin lo mantenemos 2 a 3 semanas y se cambia por un yeso funcional por debajo de la rodilla Tipo Sarmiento y se inicia el apoyo total de la extremidad En caso que no este fracturado el peron hay que controlar la evolucin de la fractura con yeso suropdico y ante un retrazo de la consolidacin se procede de inmediato a una osteotoma del peron por lo menos 1 cm
Se realiza tratamiento quirrgico cuando: No se logra reduccin favorable Paciente mayor de edad El paciente tiene trastornos circulatorios Lesin en partes blandas que dificulte el cuidado de yeso Cuando se acompae de osteoartritis de rodilla o del tobillo El tratamiento quirrgico consiste en realizar un enclavado endomedular cerrado e iniciar la carga al quinto da Si la fractura es a nivel metafisiario donde se ensancha la metafisis debe de realizarse una reduccin cerrada con clavo endomedular bloqueado Proximal.. Grado BI B2 B3 Fractura inestable Amerita una reduccin cerrada y enclavado endomedular con bloqueo proximal y distal No requiere inmovilizacin adicional Alas 6 -8 semanas de ciruga si hay signos incipientes de consolidacin se dinamiza uno de los extremos para comprimir la fractura. Grado CI CII CIII Fractura inestable Amerita una reduccin cerrada y enclavado endomedular con bloqueo proximal y distal No requiere inmovilizacin adicional Alas 6 -8 semanas de ciruga si hay signos incipientes de consolidacin se dinamiza uno de los extremos para comprimir la fractura.
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COMPLICACIONES POSIBLES FRACTURA DE TIBIA Y SINDROME COMPARTIMENTAL Son ocasionadas por traumatismo de atricin, su trazo es conminuto y existe gran contusin de tejidos blandos fijacin externa fasciotoma de los cuatro compartimentos de la pierna Fractura ipsilateral de fmur y tibia Ambas fracturas se deben fijar quirrgicamente con el mismo sistema de implante clavo endomedular bloqueado permitiendo una carga temprana y movilizacin de las articulaciones Debe de descartarse una ruptura del ligamento cruzado anterior , pues es frecuente su lesin Fractura de la tibia en paciente politraumatizado Debe fijarse la fractura al estar en condicin el paciente para permitir la movilizacin precoz Fractura de la tibial con lesin vascular El factor tiempo es importante, entre menor tiempo trascurra , mejor ser el pronostico El fijador externo es la inmovilizacin ms rpida y sencilla y posterior reparacin vascular y fasciotoma Fracturas expuestas
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Grado I Y II Incluidas fracturas por impacto de proyectil, irrigacin, desbridamiento de la herida y posterior colocacin de clavo intramedular sin fresado Si hubiese transcurrido mas de 6 horas desde el momento de producirse la fractura debe de inmovilizarse con frula y antibitico terapia 48 72 horas y posterior estabilizacin con clavo endomedular Grado III Irrigacin y desbridamiento Estabilizacin con un tutor externo que puede ser temporal o de forma definitiva segn la lesin CUIDADOS POST OPERATORIOS La recuperacin depende de la localizacin y de la estabilizacin de la fractura El soporte de peso parcial debe comenzar 6 semanas despus de la fractura La mayora de las fracturas consolidan en el curso de 3 a 6 meses y despus de este tiempo puede tolerar todo el peso corporal si ayuda Se considera que si la fractura no consolido a los 6 meses se necesita una nueva intervencin: dinamizacin del clavo, reemplazo del clavo o injert seo La dinamizacin es un procedimiento simple y permite la compresin de la fractura Los clavos deben retirarse hasta que el trazo e fractura muestre una remodelacin cortical entre los 12 y los 18 meses Luego de retirado el clavo endomedular debe evitarse la descarga de peso durante 6 semanas
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XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Todo paciente con fractura diafisiaria Tibia y peron no reductibles, inestables y fracturas expuestas , deben ser ingresados. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Citas programadas mensuales durante un perodo de tres a cuatro meses de acuerdo a la evolucin de la consolidacin de la fractura. Remisin a fisioterapia: en un promedio de ocho semanas para inicio de movimiento de cadera, rodilla, tobillo y fortalecimiento de la musculatura. En casos especiales como ser fracturas expuestas, fracturas patolgicas, con lesiones vasculares y nerviosas, paciente debe tener un seguimiento mas frecuente, promedio una cita cada quince das durante los primeros dos meses. Remisin a terapia ocupacional. CRITERIOS PARA ALTA Paciente en condiciones para ser movilizado. Herida(s) libres de signos de infeccin. Controles radiolgicos posquirrgicos satisfactorios (reduccin de fracturas y material de osteosntesis ). INDICADORES DE MONITORIAS Y EVALUACIN Citas controles en la consulta externa. Estudios estadsticos anuales. Revisin de protocolos de manejo, peridicos. INCAPACIDADES Las condiciones clnicas de cada paciente son variables y deben individualizarse para dar el nmero determinado de das de incapacidad. EQUIPO DE ELABORACIN DE GUAS CLNICAS Dr. Walther R. Rodriguez. Dr. Ramn Lagos. Dr. Hctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. Jos B. Avils. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Milton Aguilar. RESPONSABLE DE GUA CLNICA JOSE B. AVILES IRIAS. FECHA DE ELABORACIN Y FECHA PROPUESTA PARA REVISIN Elaboracin Noviembre del 2006. REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Charles A. Rockwood Jr. And David P. Green. Fractures in adults, Second edition. Cap. 15/ page 13571427. Willis C. Campbell. Ciruga Ortopdica, octava edicin. Cap. 23 Pag. 807-832. Robert A. Winquist. Locked Femoral Nailing. Vol. 2, Nov/Dic 1993.
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GUIA CLINICA FRACTURAS EXPUESTAS

I. II. III. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD FRACTURAS EXPUESTAS CDIGO DE LA ENFERMEDAD CIE-10: T07, T016 OBJETIVO: El propsito especifico en la elaboracin esta guia clinica, es proveer a los medicos Especialistas en Ortopedia y Traumatologa, as como a todos los facultativos que atienden pacientes con patologa traumatica del aparato esqueltico de una herramienta prctica que optimice el tratamiento inicial de una fractura Expusta en cualquier rea anatmica que se encuentre, por supuesto basado en la evidencia cientfica y el consenso Internacional del manejo de estas lesiones. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD Se considera Fractura Expuesta todas aquellas fracturas que tengan comunicacin con el exterior, an siendo puntiforme la prdida de continuidad de la piel. CLASIFICACION DE GUSTILO Y TEMPLEMAM ( 1990 ) CLASIFICACION TIPO I = .- La herida suele ser una pequea puncin, menor de 1 cms, limpia, con pocas lesiones en los tejidos blandos, sin aplastamiento y la fractura no es conminuta. TIPO II.- La herida tiene ms de 1 cm, de longitud, pero no hay colgajos cutneos, las lesiones de los tejidos blandos no son muy importantes, con moderado aplastamiento con leve conminucin de la fractura. TIPO III: Hay heridas de mas de 10 cms extensas lesiones en la piel, tejidos blandos y estructuras vasculo nerviosas y la contaminacin de la herida es considerable y segn su severidad en orden creciente se subclasifica en: III a- El hueso fracturado se haya cubierto de modo suficiente por tejidos blandos. III b- Existe denudamiento oseo y alta conminucin. III c- Existe dao neurovascular que ameriten reparacion ; independientemente de la gravedad que puedan tener las dems lesiones de los tejidos blandos. Las lesiones producidad por proyectiles o esquirlas de alta velocidad, se incluyen en los Tipos III- b o III c, aunque la herida sea pequea las lesiones internas son graves. VI. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Las fracturas expuestas son con frecuencias ocasionadas por traumas directos como ser proyectiles o esquirlas de armas de fuego, armas cortocontundentes, traumas de alta velocidad e impactos, asi como tambin mecanismos indirectos por medio de las espiculas de hueso que se comportan como objetos cortantes que rompen musculos y piel hasta exponer las fracturas incluso daando estructuras vasculo nerviosas. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Siendo el Hospital Regional del Seguro Social, un Centro de atencin mdica, especializada al Servicio de los trabajadores y sus beneficiarios, en una zona industrializada del pas, con altos ndices de violencia y criminalidad, con una inadecuada cultura vial y altos ndices de accidentes relacionados a la ingesta de alcohol y drogas. La afluencia de pacientes con dao muscular, esqueltico y politraumatismo, se ubica en las primeras cinco causas de atencin en las emergencias, y segn informe de riesgos profesionales, el 55% de los accidentes de trabajo ocurren en esta regin. Para el ao 2005, ms del 20% de los egresos de la Sala de Ortopedia de adultos estaba relacionado de Fracturas expuestas, amputaciones y secciones traumaticas de msculos y tendones, cifra que proporcionalmente aumentar con la extensin de cobertura de nuestra Institucin
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VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS: El esfuerzo para la prevencin de estas lesiones, debe ser multidisciplinario y considerar a todas las fuerzas organizadas de la Sociedad y Autoridades Gubernamentales y Municipales, obreras y Patronos, Cruz Roja y Bomberos, Fuerza Castrense, para organizar tareas de ordenamiento vial, sealizacin, promocin de cultura vial, proteccin al peatn, impulsar y fortalecer la seguridad ciudadana, incentivar a las Empresas a mejorar sus niveles de seguridad industrial e induccin a los nuevos empleados en operaciones de alto riesgo ; intregrar una red interinstitucional para el auxilio y transporte adecuado de pacientes adoleciendo de estas lesiones. Fortaleciendo la medicina de transporte y a nivel institucional la provisin oportuna de los materiales e implantes que ayuden a resolver adecuada y definitivamente la patologa. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES El esfuerzo inicial debe dirigirse a idetificar condiciones que atentan contra la vida del paciente como ser: Una via area permeable Sangrado profuso interno o externo. Adecuado estado cardio vascular, signos vitales. Estado de conciencia. Luego una sistemtica evaluacion del paciente que evale funcin adecuada del sistema nervioso central, seguidio de evaluacin de Columna Cervical, evalacin torxico pulmonar y abdominal para descartar lesin viceral, luego condicin del sistema genito urinario, evaluacin de columna torcica y Lumbar, estabilidad Pelvica- asimetra, deformidad, accin muscular, arcos de movilidad de las extremidades, detallando heridas, escoriaciones , condicin de pulsos perifricos, llenado capilar, alteraciones en la sensibilidad de las mismas. Debe describirse el grado de contaminacin de las heridas detallando su longitud y profundidad y la presencia de material extrao. X. METODOS DIAGNOSTICOS: Detallada Historia Clinica: De ser posible se debe detallar minuciosamente la forma en que se produjo la lesin, tipo e intensidad del trauma, tiempo de ocurrido, condiciones del traslado y medidas iniciales aplicadas, antecedentes patologicos del paciente que nos indique su estado de salud previo a la lesin, y enfermedades concomitantes para saber su competencia Inmunologicas Hemostasicas y cardio circulatorias. Minucioso examen fsico: Determinar la condicin general del paciente, signos vitales, priorizar en la evaluacin Cardio-respiratoria, Hemodinmica, Sistema nervioso central, identificar sitios de sangrado profuso, evaluacion toraxica y abdominal, a nivel de la extremidad daada. Buscar: asimetra, deformidades, describir heridas y su grado de contaminacin, Evaluacin de pulsos perifericos y llenado capilar, alteraciones sensitivas y motrices de la extremidad afectada. Estudios radiogrficos: Son de suma importancia para diagnosticar exactamente el tipo de fractura al cual nos enfrentamos y planificar nuestra cirugia. Mnimo se debe solicitar proyecciones AnteroPosteriores ( CAP ) laterales y Oblicuas de ser necesario estas deben ser tomadas una vez el paciente est debidamente estabilizado y debe tomarse proyecciones Radiogrficas a todos los sitios donde se sospeche lesiones., y debe incluir las articulaciones, proximal y distal al Hueso daado. La presencia de GAS nos d evidencia del dao tisular o infeccin bacteriana agregada, en caso que el tiempo de la lesin sea prologado. La angiografa y/o estudios DOPPLER son de invaluables contribucin en caso de dao vascular. Estudios de Laboratorio: Hemograma completo, T P , TTP, Tipo Rh,, Glicemia. XI. XII. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES : NO APLICA MEDIDAS TERAPEUTICAS GENERALES Tratamiento inicial: Irrigar profusamente con jabn y Solucin Salina la herida y mantenerla cubierta con apsitos estriles
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Inmovilizacin de la extremidad. Fracturas expuestas Grado II y III. Se debe realizar limpieza y desbridamiento quirrgico en Sala de Operaciones, bajo anestesia. Esta tiene por objeto extraer de la herida los materiales extraos y el tejido desvitalizado y dejar un buen riego sanguineo en la zona sin usar torniquete. MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Se debe tomar muestra para cultivo y antibiograma de la zona afectada Es menester del personal mdico tratante, irrigar el rea cruenta con abundante suero salino o agua estril, ms la cobertura con apsitos impregnados con soluciones jabonosas, y la adecuada ferulizacin de la extremidad, para evitar desplazamientos seos que incurran en dao neurovascular o mayor exposicin de la fractura as como evitar el dolor. Esta ferulizacin compresivos. XIV. debe incluir la articulacin proximal y distal al foco de fractura usando vendajes
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MEDIDAS FARMACOLOGICAS ESPECIFICAS Profilaxis antitetnica Toda fractura expuesta es considerada herida sucia. Debe tomarse en cuenta el antecedente de vacunacin: Si ha recibido menos de tres dosis o ninguna o no se sabe : Aplicar una dosis (0.5 ml) de Td (adultos), DPT (nios menores de 5 aos) TD (nios >5 aos) IM en deltoides o en muslo (<2 aos de edad) Gamma globulina antitetnica humana (antitoxina tetnica una dosis IM de 500 U en adultos 250 UI en nios Si ha recibido tres dosis ms de toxoide tetnico DPT: Si han transcurrido ms de 5 aos desde la ltima dosis: o Aplicar una dosis (0.5 ml) de Td (adultos), DPT (nios menores de 5 aos) TD (nios >5 aos) IM en deltoides o en muslo (<2 aos de edad) o No requiere antitoxina Si han transcurrido menos de 5 aos desde la ltima dosis o No requiere ni toxoide ni antitoxina Presentaciones Gammaglobulina Antitetnica Humana (antitoxina tetnica) 250 UI/ml. Jeringa prellenada 1ml. Toxoide Tetnico (anatoxina tetnica) 0.5 ml, Fco o amp Antibiticoterapia durante 3 das
Oxacilina 1 g IV cada 6 horas (Nios 100 mg/Kg de peso/da dividido cada 6 horas) O Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas. (Nios 30 mg/Kg/da dividido cada 6 horas) Ms Gentamicina: 1 mg/kg. IV. cada 12 horas (en casos de alta sospecha de infeccin) Presentacin: o Clindamicina (fosfato) Base 150 mg/ml solucin inyectable Amp o Fco 4 ml o Cantidad a prescribir: 12 fcos o ampollas o Oxacilina (sal sdica) polvo para inyectable Fco 500 mg o Cantidad a prescribir: 12 fcos o Gentamicina Base 40mg/ml solucin inyectable fco o Amp 2 ml. o Cantidad a prescribir la necesaria para el tratamiento
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INDICACIONES QUIRURGICAS (En las fracturas expuestas Grado I, es suficiente el lavado y limpieza de la herida de forma simple)
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Las Fracturas expuestas son urgencias quirurgicas. La intervencin debe realizarse tan pronto como el estado general del paciente lo permita, en los casos de fracturas expuestas Grado II y Grado III, una herida contaminada se considera por infectada pasadas la doce (12 ) horas de la lesin, el tiempo lmite es ms corto en caso de heridas extensas y gravemente contaminadas. Tras una induccin anestsica satisfactoria, lave por completo la piel en torno a la herida, o toda la extremidad con solucion jabonosa de Povidona Yodada y suero Salino, rasure bien el rea inmedatamente adyacente a la herida y lave la extremidad de nuevo. Durante la irrigacin exponga todas las partes de la herida incluyendo los extremos de fragmentos seos y elimine con cuidado todo material extrao que sea posible, debride con instrumental quirurgico el tejido evidentemente desvitalizado, los cuerpos extraos y los pequeos fragmentos de hueso que estn desprovistos de inserciones de partes blandas. Obtenga cultivos para la identificacin de organismos contaminantes y su sensibilidad a antibiticos, tras la reseccion de todo el tejido claramente desvitalizado y una irrigacin a fondo. Coloque una compresa esteril sobre la herida y realice la preparacin del campo esteril como el de una intervencin quirurgica. Como regla general cuando la herida es menor que la mitad del dimetro del hueso o del fragmento, no es obligatoria la exposicin de los extremos del hueso. Cuando la herida es mayor que la mitad del dimetro del hueso o del fragmento es necesario la exposicin para asegurarse de que los fragmentos del hueso no arrastrarn con ellos cuerpos extraos; el debridamiento debe realizarse sistemticamente plano por plano en toda la profundidad de la herida pero respetando la integridad de vasos sanguineos, nervios y tendones. Los extremos oseos deben ser lavados y limpiados en profundidad con grandes cantidades de solucin salina antes de proceder a su reintroduccin en los tejidos, esa limpieza debe incluir su canal medular, Las heridas abiertas en comunicacin con articulaciones deber ser tratadas de forma similar a las fracturas expuestas. Es un buen axioma el que las heridas abiertas, se deben dejar abiertas. El mtodo elegido para la reduccion e inmovilizacin de la fractura depender del hueso afectado, el tipo de fractura, la eficacia del debridamiento y el estado general del paciente para evitarse mayor traumatismo quirurgico, y si la fractura es estable pueden aplicarse aparatos de yeso bivalvados o con ventanas en el rea cruenta que permita su inspeccin y curacin, cuanto mas inestable es una fractura ms se justificaria algun tipo de estabilizacin quirurgica pudiendo ser los fijadores externos una buena opcin para ello y en caso de ausencia de tecnologa sofisticada la traccin esqueltica proporciona una estabilidad suficiente y permite una exposicin adecuada de la mayoria de las heridas. XVI. INDICACIONES DIETETICAS Salvo cualquier enfermedad concomitante y / o cualquier condicin general del paciente para tolerar la via oral, la dieta hospitalaria ser corriente segn tolerancia del paciente y rica en proteinas para potenciar la reparacin de los tejidos. ALGORITMOS DE DIGNOSTICO Y TRATAMIENTO. Ver Algoritmos y Protocolos de Manejo de Fracturas Expuestas y Profilaxis Antibitica al final de la guia. COMPLICACIONES POSIBLES En general las complicaciones por Fractura Expuestas pueden ser: Infeccin Gangrena gaseosa Ttanos Complicaciones de partes blandas, dao Neuro vascular Complicaciones Tromboembolicas Complicaciones Biomecanicas del material de Osteosintesis INFECCION La infeccin ocurre en aproximadamente un 4 7 % de las fracturas abiertas de Fmur y Tibia fijados con enclavado intrameduar y hasta en un 71% de los tratados con fijacin externa, stas infecciones deben ser tratadas agresivamente con repetidos desbridamentos quirurgicos y cobertura antibiotica adecuada segn cultivos y por va intravenosa,
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los implantes necesarios para la estabilidad deben permanecer hasta que el hueso sea estable. O reemplazarse por otro tipo de fijador probablemente externo. En los casos de fracturas expuestas de fmur y tibia sobre infectadas. el desbridamiento y el lavado con el mantenimiento del clavo hasta que se produzca la consolidacin, seguido de una extraccin del Clavo y una limpieza o fresado del conducto en el sitio de fractura ; se consigue la consolidacin y la erradicacin de la infeccin en el 100% de las fracturas de fmur. GANGRENA GASEOSA Esta es una complicacin asociada a lesiones provocadas en grandes desastres naturales, heridas de guerra, severamente contaminadas en donde el tratamiento mdico no ha sido oportuno , es esencial un tratamiento precoz con una combinacin de cirugia, terapia antibitica y antitoxina polivalente, en la prctica civil y urbana, complicaciones por gangrena gaseosa son infrecuentes. TETANOS La profilaxis antitetnica es un aspecto importante del tratamiento de las fracturas expuestas, afortunadamente la inmunizacin activa con toxoide tetnico es cada vez ms frecuente, si los pacientes estn inmunizados activamente con toxoide tetnico, solo necesitan una dosis de refuerzo. Los no inmunizados requieren la administracin de inmuno globulina antitetnica humana, e iniciar el esquema de vacunacin con toxoide tetnico en ese momento. COMPLICACIONES DE PARTES BLANDAS La falta de granulacin o cierre de las heridas o a posteriori la dehiscencia de las heridas pueden ser un signo de infeccin inicial u oculta, Su continuo desbridamiento quirurgico de todo tejido necrtico y el uso de recurso de cirugia plstica y reconstructiva pueden ser ms que necesarios. COMPLICACIONES TROMBOEMBOLICAS: Ultimos estudios llaman la atencin acerca de la frecuencia de Trombosis venosa profunda que pasa inadvertida en los paciente politraumatizados. Las medidas fisicas tales como medias elsticas y la compresin intermitente suelen ser complicadas en pacientes con fracturas Expuestas de la extremidad inferior y deben implementarse protocolos para la profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa profunda y de la embolia pulmonar. COMPLICACIONES BIOMECANICAS DEL MATERIAL DE OSTEOSINTESIS Todos los implantes y sistemas de fijacin externa fracasarn con el tiempo si no se produce una regeneracin de hueso en el momento oportuno, si es posible lo mejor es estimular la regeneracion con injerto de Hueso autlogo y mtodos que pemitan el soporte de peso tan pronto como sea posible para maximizar la vida de fatiga del dispositivo de fijacin. IV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION. Toda Fractura Expuesta independientemente de su grado o lugar anatomico deber ser manejada ihtrahospitalariamente, ya sea para profilaxis antibitica y supervisin de la evolucin de la herida, como para tratamieno quirrgico.En el caso de fracturas expuestas Grado I alineadas, su hospitalizacin ser de 48 horas para terapia antimicrobiana intravenosa. el resto del tiempo de hospitalizacin depender de su evolucin. MONITORIA Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE. Los cuidados post operatorios requieren de un seguimiento y cuidados estrictos, visitas diarias, supervisin de la condicin de las heridas en busca de signos infecciosos, supervisin de llenado capilar, pulsos distales, tolerancia a los aparatos de inmovilizacin, supervisin de las dosis adecuadas de los antibiticos y analgsicos antiinflamatorios para el control del dolor. Es importante el registro de la curva trmica y dems signos vitales en cada turno de enfermera, y registrar la presencia o no de sangrado activo, y secreciones anormales de la herida. En caso de trastornos vasculares y / o falta de cobertura cutnea se deber solicitar interconsultas con los especialistas en angiologa y ciruga plstica y reconstructiva para realizar manejo conjunto. VI. CRITERIOS PARA EL ALTA El alta hospitalaria determinada por : Haber logrado una adecuada fijacin externa o interna que estabilice la fractura, y una adecuada cobertura cutnea en el rea cruenta, junto a una curva trmica normal, y ausencia de signos infecciosos ( calor, rubor, secrecin purulenta ) de la herida en un lapso
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de 48 horas continuas, se enva a clnica de curaciones para que se realice limpieza de la herida cada da o das alternos, y supervisin de los especialistas cada semana advirtiendo al paciente de los signos de alerta ( fiebre, dolor, secrecin anormal, palidez de lechos ungueales ) que provocarn una cita de emergencia con el especialista para decidir su reingreso a la sala hospitalaria. VII. INCAPACIDADES. Todo paciente que sufra una fractura expuesta y se encuentre en calidad de empleado de una empresa, deber recibir el beneficio de la incapacidad por enfermedad, la cual se extender al momento del alta y con fecha de inicio el dia de ingreso al hospital, el tiempo otorgado estar a criterio del medico tratante tomando en cuenta el rea anatmica afectada, la intensidad del dao, la complejidad de la fractura. El tipo de fijacin usada, la velocidad de reparacin y regeneracin del hueso afectado, y tiempo de rehabilitacin. No deber exceder de un ao y en los casos donde se determine que existe una secuela irreversible en un ao de incapacidad deber considerarse como una discapacidad objeto de ser evaluado por la comisin tcnica de invalides para determinar su porcentaje. Sin necesidad de cursar todo el ao de incapacidad. VIII. EQUIPO DE ELABORACION DE LAS GUIAS CLINICAS Cuerpo de Especialistas Jornada Diurna Depto. de Ortopedia HRN. Dr. Gustavo Nahun Hernandez Dr. Hernan Sagastume Dr. Martin Enrique . Ucles Dr. Oscar Paz Bueso Dr. Walter Caraccioli. Dr. William Castro Revisin tcnica infectologa: Dra Maribel Rivera IX. RESPONSABLE DE GUIAS CLINICAS Dr. Martin Enrique Ucles Ortopeda y Traumatlogo FECHA DE ELABORACION Noviembre del 2006. REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun
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XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Claiborne A. Christian. Principio generales del tratamiento de Fracturas, Cirugia Ortopedica de Campbell 9. Edicin, 1998, Cap. 48 Pgina 1993-2041. 2. Graham. Apley A., Salomn Louis, Tratamiento de las Fracturas Abiertas; Ortopedia y Tratamieto de fracturas, 3ra Edicion 1996, Cap. 23 Pag. 559-576. 3. Brien EW, Long wt, Serocki JH, Management of gunshot Wounds to the Tibia, Orthop. Clin. North ham 26: 165, 1995. 4. Hull JB: Management of gunshot Fractures or the Extremities, J. Trauma 40 (Suppl 3 ): 193-1996. 5. O`Meara p.m.: Management of open fractures Orthop. Rev. 21:1177, 1992. 6. Bone LB, Boucholz R: The Management of Fractures in the patient with Multiple Trauma, J BoneJoint Surg. 68-A: 945, 1986. 7. Bhandari, M, Guyat G H, Swiont-kowski M.F.,The Orthopedic Forum Surgeon`s preferences for the operative treatment of fractures of the Tibial Shaft. An international survey. J Bone Joint surg. Am. 2002, 81 ( 12): 1746-52. 8. W. Ruedi, Sommer, Leutenegger, New Technigues in indirect. Reduction of long bone fractures, C.O.R.R. , 347, 1998, 27-34. 9. Long G J.Knee a n Leg: Bone Trauma. E n; Koval K J. Orthopedic Knowledge Update 7. a.m. AcadOrthop. Surg. 2002: 483-7. 10. Malizano Lp. Stevens D, Hunter GA: The Management of long bone fractures in the head-injured polytrauma patient J.ortop. Trauma. 8:1, 1994. 11. Bustillo E. Actualizacion en el manejo de las fracturas abiertas: Antibioticos profilacticos en fracturas abiertas . Rev. Colomb-Ortop. Traumatol. 1:30, 1987. 12. Trafton P.G. Urgencias Ortopedicas, en: Diagnostico y tratamiento de urgencias. Editado por MTHO y CESA UNDERS, Editorial el Manual moderno Mexico D.F. 1991.
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13. Chapman MW.Open Factures. In Rockwood JR CA, Green D.P, Bucholz RW(eds ): Roowood and Green`s Fractures in Adults. New York, JB Lippincott 1991, 223-265. 14. Duncan, Gister, Free land y Cols, immediate internal Fixation of open Fractures of the diaphysis of the forearm J. Orthop. Trauma., 6: 1992, 25-31. 15. Gustilo, Merkow, templeman, the Management of open Fractures J. Bone and join surg, vol. 72-A (2) 1990, 299-304. 16. Jones immediate internal fixation of high energy open forearm fractures. J Ortop. Trauma 5: 1991, 272279. 17. Osterman, Siligson, Henry, Local antibiotic Therapy for sever open fractures J. Bone and join Surgery Vol.77: 1995 93-97. 18. Picek F. open fractures of the Shaft. Method of treatment. J. Bone Joint surg. Br 2002, 84 (Suppl. 2 ): 127. 19. Blanco- Blanco J F.Galea RR. Martin Ph Pateno D B, Moro JA Tratamiento de las Fracturas Abiertas de la Tibia Mediante enclavado endomedular Acerrojado no Fresado- Informe de casos. Acta Ortop. Mex, 2003, 17 (2) 81-4. 20. Chechets R.G., Young C F. External Fixation of Diaphyseal Fractures. Crr Orthop. 2003, 17 (3): 176.89. 21. Milner SA, Moran C G the long term Complications of Tibial Shaft, Fractures, Current Orthopaedics 2003, 17 ( 3 ) :200-5. 22. American Academy of Pediatrics. Tetanus. In Pickering LK, Baker CJ, Long SS, Mc Millan JA eds. Red Book 2006: Report of the Committee of Infectious Diseases, 27 th Ed. Elk Book Village IL. American Academy of Pediatrics, 2006.
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GUIA CLINICA FRACTURAS INTERTROCANTERICAS FEMORALES

I. II. III. IV. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD FRACTURAS INTERTROCANTERICAS FEMORALES CDIGO DE LA ENFERMEDAD: S72.2 OBJETIVOS Disminuir la incidencia de fracturas intertrocantricas de causas previsibles. Unificar criterios de valoracin, diagnstico y manejo de pacientes con estas fracturas. Acortar los tiempos de recuperacin estructural y funcional de pacientes con esta patologa. Disminuir la mortalidad asociada a complicaciones relacionadas con enfermedades mdicas intrnsicamente ligadas a esta lesin. DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD Las fracturas intertrocantricas son soluciones de la continuidad sea del segmento localizado entre el trocnter mayor y el trocnter menor. Son lesiones extracapsulares por definicin, en donde los rotadores internos permanecen unidos al fragmento proximal y los rotadores externos unidos al fragmento proximal. CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD Evans clasifican las fracturas intertrocantricas en dos tipos (Fig. 1). Tipo 1.- Estables: Fracturas que se extienden a lo largo de la lnea intertrocantrica. La reduccin es usualmente simple y se mantiene con mucha facilidad. Tipo2.- Inestables: La reduccin anatmica no genera estabilidad y esta es difcil de mantener. VI. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Las fracturas intertrocatricas son invariablemente producto de un trauma directo o indirecto , La magnitud de la intensidad del trauma puede variar desde traumatismos de alta intensidad necesarios para producirlas en jvenes sanos hasta traumatismos banales inferiores al peso corporal en pacientes con osteoporosis o hemipleja. EPIDEMIOLOGA: Las fracturas intertrocantricas como el resto de fracturas de la cadera se producen con mayor frecuencia en pacientes con osteoporosis avanzada, generalmente mayores de 70 aos y cursan con una mortalidad entre 15 y 20% a nivel mundial.
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(FIG. 1) CLASIFICACIN DE EVANS DE FRACTURAS
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MEDIDAS PREVENTIVAS
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La prevencin de la patologa y sus consecuencias se puede lograr mediante la prctica temprana, (antes de 35 aos) de hbitos tales como el ejercicio fsico constante, la ingesta de dietas que garanticen los aportes ptimos de elementos nutricionales, el tratamiento mdico de patologas asociadas a osteoporosis temprana tales como: la ooforectoma bilateral, alcoholismo, tabaquismo, etc. enfermedades asociadas a ingesta prolongada de esteroides, barbitricos, y otros estrechamente vinculados a la generacin o aceleracin de osteoporosis. En torno a las causas accidentales son tan variadas, que enunciar medidas preventivas relacionadas con cada una de ellas nos llevara a la elaboracin o trascripcin de manuales de medidas de proteccin laboral, de respeto a leyes de trnsito, etc. Lo cual se aleja del objetivo esencial del presente documento. IX. SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES Las principales manifestaciones clnicas estn asociadas a dolor, limitacin funcional para la movilizacin, apoyo y deambulacin con el miembro plvico afectado; deformidad en rotacin externa, disimetra de extremidades a expensas de acortamiento del miembro afectado, puede o no encontrarse equimosis en la regin trocantrica mayor y/o menor. En casos generados por traumatismos de alta energa puede producirse prdidas sanguneas de hasta 3 UI a travs del foco de fractura lo cual puede llegar a provocar manifestaciones relacionadas con hipovolemia. MTODOS DIAGNSTICOS La sospecha diagnstica debe ser clnica; la confirmacin deber incluir radiografas en al menos dos proyecciones: Anteroposterior en rotacin interna y axial. Si las manifestaciones clnicas de fractura son fuertes y las radiografas no evidencian el diagnstico deber acudirse a otros mtodos mas sensibles como la tomografa axial computarizada, En ltima instancia se deber acudir a la ganmagrafa. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES Las manifestaciones clnicas de fracturas intertrocantricas son comunes a la mayor parte de fracturas de la cadera, pero la diferenciacin es de fcil establecimiento con las tomas radiolgicas convencionales. MEDIDAS TERAPUTICAS Las medidas teraputicas pueden clasificarse en inmediatas y definitivas: El tratamiento inmediato se refiere a medidas que tienden a disminuir el riesgo de complicaciones mecnicas y a mejorar el confort del paciente. El tratamiento definitivo se relaciona con la estabilizacin del foco de fractura ya sea por medios quirrgicos o conservadores. MEDIDAS NO FARMACOLGICAS En el caso de fracturas intertrocantricas es importante proceder de inmediato a la estabilizacin mecnica temporal del paciente mediante la aplicacin de mtodos apropiados de inmovilizacin que pueden incluir frulas posteriores lumbopdicas de yeso o fibra de vidrio, traccin transesqueltica supracondlea femoral. Adems se deber prescribir la realizacin de ejercicios respiratorios, vendaje de miembros inferiores. MEDIDAS FARMACOLGICAS Asociadas sobretodo al manejo del dolor y el riesgo de tromboembolismo, embolia grasa, hemorragias gstricas asociadas a estrs postraumtico y medicamentos antiinflamatorios. Diclofenaco: aplicacin parenteral intramuscular 75 mg., cada 12 hrs., por el tiempo que dure su hospitalizacin la cual no deber trascender los 7 das. o Presentacin: Diclofenaco (sdico) 25 mg/ml ampolla de 3 ml o Cantidad a prescribir: 14 ampollas Heparina de bajo peso molecular: Enoxaparina: 40 mg. subcutneos cada 12 hrs. Ranitidina: oral, 300 mg cada 12 hrs., por el tiempo que permanezca hospitalizado o Presentacin: Ranitidina (como clorhidrato) Base 25 mg/ml solucin inyectable Amp. 2 ml o Cantidad a prescribir: segn das de hospitalizacin Antibiticoterapia profilctica: Cefalotina 2 gr IV. En la induccin de la anestesia y luego 1 gr cada 6 horas por 24 horas. La cual se continuar o no de acuerdo a lo establecido en la gua clnica de profilaxis antibitica, pudindose sustituir de acuerdo a las polticas dictadas por sta
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o o XIII. Presentacin: Cefalotina 1 gr polvo para inyeccin, fco 10 ml Cantidad a prescribir: 1-2 frascos.
INDICACIONES NO QUIRRGICAS Las fracturas intertrocantricas son de manejo quirrgico por excelencia y solo se deber proceder conservadoramente en aquellos casos de contraindicacin mdica de la ciruga por riesgos anestsicos y/o quirrgicos elevados que no sean compensados por el beneficio de la fijacin quirrgica. El riesgo de mortalidad en estos pacientes suele duplicarse de acuerdo a estudios multicntricos. Los manejos conservadores ms comunes lo constituyen la colocacin de tracciones transesqueltica supracondlea femoral por dos semanas despus de lo cual se coloca una bota antirrotatoria por perodos de ocho a doce semanas.
XIV.
INDICACIONES QUIRRGICAS La fijacin interna rgida de fracturas intertrocantricas con movilizacin temprana de los paciente es considerado el estndar de tratamiento. Las complicaciones mdicas posteriores a la fijacin interna son pocas. En este caso se procede a realizar la reduccin cerrada bajo anestesia valindonos traccin en mesa ortopdica, comprobada con visin radiolgica en uno y preferiblemente dos intensificadores de imgenes ubicados en proyeccin anteroposterior y axial de la cadera afectada, luego previa asepsia y antisepsia completa se procede a la desinfeccin y esterilizacin del sitio anatmico de abordaje quirrgico, se asla con campos estriles se realiza abordaje y se procede a la colocacin del implante cuya trayectoria ser monitorizada por visin en los brazos en C ubicados de acuerdo a descripcin antepuesta. La seleccin del implante depender de las caractersticas del trazo de fractura clasificacin de Evans como sigue: de acuerdo a la
A.- Fracturas intertrocantricas femorales de trazo oblicuo alineadas o cuya estabilidad sea dada y mantenida por la reduccin (Tipo 1) se fijar con tornillos canulados de 6.5 mm. de dimetro y longitud acorde a caractersticas antropomtricas del paciente con calidad sea aceptable. (Fig. 2). (FIG. 2) FIJACION CON TORNILLO CANULADO
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La fijacin con tornillo canulado da ligera compresin pero es ante todo un mtodo de fijacin para neutralizacin. B.- Fracturas intertrocantricas femorales de trazo inverso conminuto o cualquier otra caracterstica de inestabilidad en donde la estabilidad no sea mantenida por la reduccin anatmica o esta no sea de posible realizacin, deber fijarse con tornillo de compresin deslizante para cadera (DHS). Igual forma de fijacin se deber adoptar en casos de osteoporosis. La longitud de la placa depender de las caractersticas del trazo de fractura y de la calidad sea. (Fig. 3). En pacientes con osteoporosis severa se podr utilizar metilmetacrilato, para rellenar eventuales defectos seos. (Fig. 3) FIJACION CON TORNILLO DESLIZANTE DE COMPRESIN PARA CADERA
Esta forma de Tratamiento provee compresin axial al beneficio generado por una fijacin rgida. C.- Un mtodo opcional de fijacin interna asociado a fracturas intertrocantricas en las que adems se encuentra conminucin a nivel del trocnter mayor, es la fijacin con clavo intramedular (Tipo Gamma). (Fig.4). Con este mtodo de tratamiento, adems de la neutralizacin y compresin axial se consigue compresin longitudinal, la cual es indispensable en casos de fracturas intertrocantricas asociadas a fracturas diafisiarias proximales del fmur.
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(FIG.4) FIJACION RIGIDA CON CLAVO INTRAMEDULAR. (TIPO GAMMA)
La fijacin con clavo intramedular proporciona neutralizacin, compresin axial y longitudinal. XV. INDICACIONES POSTOPERATORIAS Mientras el tratamiento conservador debe ir seguido de perodos de inactividad fsica de ocho a doce semanas cuando menos, el manejo quirrgico debe ser seguido por movilizacin temprana de la cadera, indicando solo el reposo necesario para favorecer la cicatrizacin de las partes blandas de diez a catorce das, despus de lo cual se prescribir la movilizacin de la cadera en todos sus rangos de movimiento. El apoyo ponderal deber iniciarse e incrementarse paulatinamente a partir de la sexta semana posterior a la ciruga. COMPLICACIONES POSIBLES La mortalidad reportada vara entre el 10 y 30%, est estrechamente relacionada con las caractersticas del trauma, el estado de salud del paciente previo al trauma, mtodo de tratamiento, estado funcional posterior al manejo. El fenmeno de tromboembolia es frecuente en pacientes con fracturas intertrocantricas de cadera para consultar sobre prevencin y manejo consultar gua clnica de tromboembolia preparada por Depto. de Medicina Interna. Otra complicacin frecuente son las infecciones postoperatorias cuya prevencin y manejo es establecido en gua clnica de infecciones posquirrgicas en ortopedia. Las lceras de decbito se presentan hasta en el 20% de los pacientes con fracturas intertrocantricas su prevencin incluye los cambios posturales programados al paciente, tcnicas de manejo que permitan la movilizacin temprana. Una vez que se producen su manejo ser realizado de acuerdo a protocolo preparado para tal efecto por el servicio de ciruga plstica.
XVI.
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La falla mecnica del material de fijacin seleccionado puede ocurrir con relativa frecuencia en cuyo caso se proceder a una reintervencin quirrgica cuando las circunstancias lo permitan a fin de prevenir o manejar el retardo en la consolidacin y/o la pseudoartrosis, para lo cual se seguir un protocolo similar al ya establecido para el manejo de la fractura aguda mas el agregado de injerto seo para estimular la osteognesis. En el caso de que no exista viabilidad del segmento proximal por necrosis avascular se proceder a realizar el reemplazo protsico que este indicado de acuerdo a las condiciones del paciente. La pseudoartrosis suele ser una complicacin poco frecuente, observndose en el 1 a 2% de los pacientes, generalmente asociado a traumatismos de alta intensidad. Existen complicaciones miscelneas relacionadas al manejo de estas lesiones; se ha descrito casos de peritonitis postraumtica a consecuencia de la penetracin de la pelvis con instrumental quirrgico (brocas); puede provocarse efusin de la rodilla ipsilateral hasta en un 33% de los pacientes. XVII. XVIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Esta fractura siempre ser de manejo intrahospitalario. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Al recuperarse el paciente es trasladado a la sala de ortopedia correspondiente, previa toma de los controles radiolgicos postoperatorios, donde se vigilar estrictamente por hemorragia, dolor intenso fiebre, etc. se har un cambio de apsitos dentro de las siguientes 24 hrs. Se drenar hemovac instalado transoperatoriamente y se evaluar restitucin de volmenes. CRITERIOS DE ALTA De no haber complicaciones se dar de alta en las siguientes 48 hrs. Posteriores a la ciruga. En el caso de pacientes manejados conservadoramente: lo cual constituir la excepcin, bajo circunstancias ya establecidas, se mantendrn en traccin transesqueltica por dos semanas con controles radiolgicos tomados con equipos porttiles, en sus camas con sistemas de traccin instalada; despus de este tiempo se proceder a la colocacin de una bota antirrotatoria y se dar alta con indicaciones de reposo. La terapia de rehabilitacin la iniciar en el perodo intrahospitalario y la continuar ambulatoriamente despus del alta bajo la vigilancia y monitora de ortopedia y fisiatra. XX. INDICADORES DE MONITORA Y EVALUACIN Tendremos como criterio de evaluacin la permanencia hospitalaria preoperatoria inferior a cinco das hbiles, con perodos de no apoyo ponderal en miembro afectado menor a ocho semanas. La incapacidad ser otro criterio de medicin de resultados INCAPACIDADES La incapacidad inicial es de 91 das, la cual se prorrogar en virtud de la recuperacin o la limitacin funcional manifestada. Esta decisin se tomar conjuntamente con el servicio de fisiatra. EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA Dr. Walther R. Rodriguez. Dr. Ramn Lagos. Dr. Hctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. Jos B. Avils. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Milton Aguilar. RESPONSABLE DE LA ELABORACIN DE LA GUA CLNICA Dr. Walter r. Rodrguez FECHA DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Elaborada el 30 de octubre del 2006. REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun
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XXV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: Rockwood and Green. Fractures in Adults. Lippincott Raven Publishers .,Fourth edition. 1996.Chapter 26. Willis Cahoon Campbell etal. Campbells Operatives orthopaedics. S Terry Canale editor. Tenth edition.Chapter 52.
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GUIA CLINICA FRACTURAS PROXIMALES DE HMERO

I. II. III. CDIGO DE LA ENFERMEDAD: S42.2 OBJETIVOS: Establecer un instrumento para le manejo de las fracturas proximales de hmero. III. DEFINICIN: Es una solucin de continuidad sea que en la cabeza humeral, la tuberosidad mayor (troquiter), la tuberosidad menor (troquin) y el cuello anatmico del hmero.
IV.
CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD I. Estable II. Inestable Con mnimo desplazamiento Desplazadas En dos partes Tubrculo menor (troqun) Tubrculo mayor (troquter) Cuello quirrgico Cuello anatmico En tres partes-cuello quirrgico Ms el troqun Ms el troquter En cuatro partes-cuello anatmico Ms tubrculos Fractura luxacin En dos partes- con el troquter En tres partes
a) b) c) d) e)
I. Anterior, con el troquter II. Posterior, con el troqun En cuatro partes
I. Anterior II. Posterior III. Articular f) g) Impactacin de la cabeza (Hill-Sachs) Fracturas articulares Cizallamiento de la cabeza humeral Rodete glenoideo
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V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Los factores proximales de hmero son el resultado de procesos neoclsicos, metablicos, degenerativos y del trauma directo o indirecto sobre el hombro. EPIDEMIOLOGA Las fracturas proximales de hmero representan 5% de todas las fracturas. Predominantemente ocurren en personas mayores, y afecta al sexo femenino y masculino en proporcin de 3:1. Aproximadamente el 75% de estas fracturas muestran desplazamientos mnimos y pueden ser tratadas conservadoramente. En la poblacin menor de 40 aos la etiologa de estas fracturas est relacionada a traumas de alta energa afectando al sexo masculino y femenino en proporcin de 2:1. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS La prevencin de este tipo de fracturas est orientada a manejar de forma temprana la osteoporosis, el alcoholismo y los cuidados generales en casa, y lugar de trabajo, mediante educacin, orientacin nutricional e implementacin del ejercicio. MTODOS DIAGNSTICOS El diagnstico de fracturas proximales del hmero se har mediante: Historia y sospecha clnica Estudios de imagen: b.1) Proyecciones radiolgicas del hombro Antero posterior Proyeccin escapular antero posterior oblicua a 30 posterior y oblicuo anterior 60 proyeccin axilar lateral que dar informacin sobre la posicin de la cabeza humeral y en la tuberosidad y la glenoide. TAC de hombro, si los estudios radiolgicos no son concluyentes SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES Se sospechara fractura proximal del hmero si clnicamente hay antecedente de trauma de alta o baja energa en el hombro asociado a: edema, dolor, crepito seo y limitacin funcional del mismo. Adems ha aumento de volumen y alteracin neurovascular distal. En los estudios de imagen se observa trazo de fractura en la cabeza humeral DIAGNSTICOS DIFERENCIAL El diagnstico diferencial de fractura proximal de hmero incluye cualquier patologa que cause dolor agudo, edema y prdida del movimiento del hombro: Bursitis hemorrgica aguda Ruptura traumtica del manguito rotado Luxacin gleno humeral simple Luxacin Acromioclavicular simple. Tendinitis calcificada Carcinoma metastsico Artritis reumatoidea MEDIDAS TERAPUTICAS Las medidas teraputicas estarn enfocadas: A resolver el dolor, el Emma y la sensibilidad del hombro en su fase aguda desde que abordamos al paciente. Proporcionar estabilidad transitoria o permanente si fuera de manejo quirrgico o conservador respectivamente. Reducir el perodo de morbilidad subsecuente Manejo conservador: inmovilizador de hombro Osteosntesis rgida con CEM, placa y tornillos, pines percutneos, suturas Reemplazo protsico MEDIDAS NO FARMACOLGICAS Con el fin de ofrecer analgsico y estabilidad a la fractura se proceder a:
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VIII. a) b)
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X.
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XIII. inmovilizacin del hombro: con inmovilizador de hombro, cabestrillo o frula de yeso. Hospitalizacin del paciente si el manejo es quirrgico. Exmenes complementarios: el monograma, pruebas de funcin renal y heptica es, tiempos de coagulacin. Explicar al paciente el manejo y las secuelas de su fractura. MEDIDAS FARMACOLGICAS Se utilizaron los frmacos disponibles en la institucin para ofrecer analgesia y antibioticoterapia si fuera necesario; va parenteral inicialmente y luego va oral. Establecer e indicar en pacientes de riesgo por la edad la condicin fsica, la terapia medicamentosa para control de estasis vascular y prevencin de embolia grasa.
XIV.
MANEJO CONSERVADOR Sern indicaciones no quirrgicas o de manejo conservador aquellas fracturas proximales de hmero que correspondan a: Fracturas proximales hmero con mnimo desplazamiento o no desplazadas Osteopenia severa que no permita seguridad del implante Fracturas proximales de hmero estable e impactadas Fracturas proximales de hmero en indicacin quirrgica que no supere el balance riesgo-beneficio para el paciente. INDICACIONES QUIRRGICAS Ser de manejo quirrgico toda fractura proximal de hmero que: Fracturas con angulacin de cabeza humeral >45 y desplazamiento de la tuberosidad mayor >0. 5 centmetros y desplazamiento de la difisis >1 centmetro. Fractura con trazo intra-articular Fracturas expuestas Fracturas que impliquen lesin neurovascular Fractura con alto riesgo de necrosis avascular de la cabeza humeral Pacientes con miembro superior nico MANEJO POSTOPERATORIO Vigilar en post operatorio inmediato Sangrado Control del dolor con diclofenac 75 mg intramuscular cada 12 horas hasta el alta. Control radiolgico Control de curva trmica Curacin previa alta, a los 24 a 48 horas. Antibitico terapia si fuera necesario por 10 das. (Para fracturas expuestas; Cefalosporina y aminoglucosidos) Iniciar movilidad pasiva de la articulacin 3-4 das postoperado. COMPLICACIONES Las fracturas proximales de hmero pueden cursar. Con las siguientes complicaciones: Necrosis avascular de la cabeza humeral Pseudoartrosis. Intolerancia y/o fatiga del material de osteosntesis. Infecciones. MONITOREO POR CONSULTA EXTERNA Se citar. Al paciente para revisin en dos semanas Incrementar fisioterapia temprana si no hay contraindicacin Control radiolgico en seis semanas post operatorio. CRITERIOS DE ALTA
XV. XVI. XVII. XVIII. XIX.
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Se dar de alta al paciente 24 a 48 horas post operatorio previa verificacin radiolgica y de la curva trmica normal y curacin. XX. INCAPACIDAD Se extender incapacidad laboral desde su ingreso hospitalario por un perodo de 12-16 semanas durante el cual se dar control clnico y radiolgico. EQUIPO DE ELABORACIN DE GUAS CLNICA DE ORTOPEDIA Dr. Othoniel Molina Dr. Walter Rodrguez Dr. Jos B. Avils Dr. Santos R. Molina Dr. Hctor Ortez Dr. Leonel Barahona Dr. Edmundo Lizardo Dr. Jorge Eliseo Flores Dr. Juan A. Bustillo Dr. Antonio Bustillo Dr. Marcial Valeriano Dr. Hctor Valencia Dr. Janio Florentino Dr. Manuel A. Cruz Dr. Luis F. Snchez Responsable de la elaboracin: Dr. Santos Rufino Molina XXII. XXIII. FECHA DE ELABORACION DE LA GUIA CLINICA Mayo 2009, REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun BIBLIOGRAFA S. Terrey Bahale. Campbells Operative Orthopedics. 10th. Ed. Bruce D. Browner. Skeletal Trauma. 2nd. Ed. S. Brent Brotzman. Clinical Orthopaedic Rehabilitation. 2nd. Ed. Rockwood & Greens. Fracturas en Adultos. 4th. Ed. Fakler J, Hogan C, Heyde Ch, thilo J. Current Concepts in the Treatment of Proximal Humeral Fractures. Orthopedics 2008(31)1:42-51.
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GUA CLNICA HALLUX VALGUS

I. II. CDIGO: M 20.1 OBJETIVO: Lograr la reduccin del hallux valgus para obtener un buen resultado esttico y funcional. Definir, clasificar el hallux valgus, determinar cuales son los factores causales, determinar las formas adecuadas de tratamiento medico y quirrgico, alta medica, evolucin e incapacidad DEFINICIN: Compleja deformacin del 1er rayo que suele acompaarse con deformaciones y sntomas de los restantes dedos del pie Desviacin lateral del primer dedo (ortejo) el pie y medial del I Metatarsiano. Se caracteriza por: subluxacin progresiva de la 1 articulacin Metatarsiano Falngica. CLASIFICACIN Hallux valgus leve: con subluxacin 1 metatarsofalngica. ngulo de hallux valgus < 20, intermetatarsal 1-2 de 10, y subluxacin de sesamoideos menor del 50% FIG A. Hallux valgus moderado: y subluxacin 1 metatarsofalngica. ngulo de hallux valgus 20 -40, intermetatarsal 1-2 de <16, y subluxacin de sesamoideos de 50 al 75% FIG B. Hallux valgus severo: con subluxacin 1 metatarsofalngica severa. ngulo de hallux valgus > 40, intermetatarsal 1-2 de > 16, y subluxacin de sesamoideos > 75% La segunda articulacin metatarsofalngica est luxada FIG C. A B C
III. IV.
V.
CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS ANATOMA: La articulacin Metatarsiano Falngica del primer dedo (ortejo) tiene un sistema sesamoideo y un grupo de msculos intrnsecos que estabilizan la articulacin y brinda fuerza motora al primer rayo. Se divide en 4 grupos: Tendones del extensor largo y corto del hallux Tendones del flexor largo y corto del hallux Abductor y aductor del hallux
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Formula digital: o Pie Cuadrado o Pie Griego o Pie Egipcio
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Formula metatarsal: o Index minus o Index plus minus o Index plus
ANATOMA PATOLGICA A. Alteraciones en el Metatarsiano. Acortado, desviado en varo y en pronacin. Generalmente una prominencia que es la porcin interna de la cabeza del Metatarsiano. B. Desviacin del dedo gordo. En valgo y pronado. Facilita el 2 dedo en martillo.
C. Articulacin Metatarsiano Falngica. Subluxada o luxada. Como secuela: artrosis.
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Desviacin de los Sesamoideos : Sesamoideo externo: se inserta la rama externa del flexor corto del hallux y dos fascculos del abductor. Sesamoideo interno: la rama interna del flexor corto y el aductor. Ambos sesamoideos se desplazan al espacio inter- Metatarsiano , disminuye la cresta sesamoidea y relaja los ligamentos La alteracin de sesamoideos produce: 1. Supresin del primer apoyo del antepi. 2. Imposibilidad de correccin del varo del Metatarsiano 3. Desequilibrio muscular. Desequilibrio muscular: El aductor al hacerse plantar pasa de aductoflexor a solo flexor. El abductor pasa de ser abductoflexor a solo abductor. Esto aumenta el valgo del hallux. El extensor desplazado hacia fuera queda como cuerda del arco que forma el Metatarsiano y falange, constituyendo el valgo del dedo gordo. Alteraciones en la articulacin Metatarsiano cuneana A nivel de la base del Metatarsiano hay una desviacin en varo. Alteraciones vecinas: dedo en gatillo, quintus varus Alteraciones de partes blandas: juanete, uas encarnadas. ETIOPATOGENIA Hallux valgus congnito: excepcional, aparece en la infancia, sin predominio de sexos. Hallux valgus adquirido: frecuente en mujeres, aparece cuando un Metatarsiano dbil cede ante la presin de un potente dedo gordo. Tipos de pie, la formula de pie griego con index plus es el tipo de pie que mas frecuentemente desencadena Hallux valgus. El calzado y los brotes reumticos actan como desencadenantes. El juanete, la artrosis y el desequilibrio muscular son trastornos secundarios. CLNICA: En la infancia: dedo muy desviado, juanete poco prominente. En la juventud: chicas con pie tipo egipcio, con dedo gordo mucho ms largo que el segundo. En el hombre: de origen congnito / reumtico. En mujeres adultas: ms frecuentes, por lo general usan zapatos muy cortos y tacones altos. RADIOLOGIA Proyeccin dorsoplantar: evala el ngulo entre I y II Metatarsiano (8 9 ). Valora la artrosis, desplazamiento de sesamoideos y articulacin cuneo Metatarsiano. Proyeccin de perfil: valora estado de articulacin Metatarsiano falngica (15 - 20) y posible luxacin de dedos vecinos. Proyeccin de Walter Muller: visualiza los sesamoideos.
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VI.
TRATAMIENTO: INCRUENTO. 1. Zapatos con porcin anterior larga y ancha. 2. Tacn con 5 cm. mx. de altura. 3. Colocacin de cinchas metatarsales. 4. Colocacin de plantillas con barra retrocapital para descargar los metatarsianos centrales debido a la insuficiencia que produce el primer rayo. QUIRRGICO Meta: corregir todos los elementos patolgicos y mantener la biomecnica del ante pi. 1. Osteotoma de la falange proximal.
VII.
2. Reconstruccin total de partes blanda
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3. Osteotoma distal del I MTT en Chevron
4. Osteotoma distal del MTT (Mitchel Wilson)
5.
Artrodesis de la articulacion. MTTcuneiforme
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6. Artrodesis de la 1articulacin MTT falngica.
7. Reseccin artroplastia de Keller.
8. Osteotomas mltiples: - Osteotoma distal del MTT - Osteotoma de la 1 cua
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8. osteotoma proximal en cpula: -Es de tcnica directa -El contacto de los fragmentos osteomizados se produce sobre una amplia superficie. -No acorta ni alarga el metatarsiano -No necesita injerto para mantener la posicin -La movilizacin externa del metatarsiano distal y al mismo tiempo la traslacin hacia adentro de la base del fragmento distal puede corregir deformaciones marcadas. TCNICA DE LELIEVRE Esta restablece la anatoma normal del primer rayo Reduce el metatarso varus Restablecer el eje de los tendones De ambulacin rpida A artroplastia cerclaje fibroso 1. 2. 3. 4. 5. 6. Incisin rigurosamente interna Se reseca la base de la primera falange Corregir el metatarso-varus con simplicidad Solo se alarga el extensor cuando esta muy retrado No se hace interposicin fibrosa Desde el 2do da post operado el paciente movimientos de flexo extensin
TCNICA DE MCBRIDE VIII. Incisin cutnea y capsular Remocin de la eminencia interna Liberacin del aductor y la capsula medial sesamoidectomia lateral Imbricacin capsular medial y cierre de la herida COMPLICACIONES POST QUIRRGICA Recidiva de la deformacin Hallux varus Dedo en garra Limitacin funcional Hallux extensus Neuroma hematoma Edema crnico de antepi
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IX. INDICACIONES QUIRRGICAS El Hallux Valgus leve y moderado se puede tratar con tcnicas quirrgicas que slo se trabajen las partes blandas segn cada caso clnico El Hallux Valgus severo se puede tratar con tcnicas combinadas con osteotoma en cpulas para aquellos casos en el que el ngulo inter-metatarso falngico es mayor de 16, aquellos cuyo ngulo sea menor se podrn tratar con tcnicas de partes blandas. Se le deber de explicar al paciente las complicaciones posibles de este tipo de ciruga X. MANEJO POST QUIRRGICO Se utilizara separadores postquirurgicos de Hallux valgus, este se utilizara diario durante la incapacidad del paciente, posteriormente se usara solo por la noche en un lapso de 12 a 14 semanas, y durante el da usara separadores interdigitales para esta patologa y as evitar recidivas Se le retiraran los puntos a los 14 das post operado Se le remitir a fisioterapia Si solo se trabajo con partes blandas se le indicara apoyo precoz con muletas y el tiempo de estas ser segn cada caso Si se realiza algn tipo de osteotoma el apoyo con muletas comenzara a la tercera semana y se le extraern los pines a las 6 semanas segn controles radiolgicos XI. INCAPACIDAD Ser segn el caso clnico y depender del grado de Hallux Valgus que presente, la edad, la ocupacin, enfermedades asociadas como diabetes y artritis reumatoideas, artrosis y de las complicaciones posibles que se presenten etc. Hallux Valgus leves y moderados de 3 a 6 semanas con fisioterapia incluida Hallux Valgus severo de 6 a 8 semanas con fisioterapia incluida XII. XIII. RESPONSABLE DE GUA CLNICA Dr. Juan ngel Bustillo Gmez. FECHA DE ELABORACIN Y FECHA PROPUESTA PARA Elaboracin 2008-06-25. REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Willis C. Campbell. Ciruga Ortopdica, dcima edicin. Cap. 51 Pg. 2468-2539. A. Viladot Perice, patologa de los dedos; Hallux Valgus, 1era edicin .Pg. 192-202. Aly TA, Find all citations by this author (default). Or filter your current search Mousa W, Find all citations by this author (default). Or filter your current search Elsallakh S. Evaluation of scarf osteotomy for management of hallux valgus deformity. Orthopedics [2011, 34(2):95] Anexo:CIE-10 Captulo XIII: Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo. Disponible en lnea, ltimo acceso Julio 2011 URL: http://es.wikipedia.org/wiki/Anexo:CIE10_Cap%C3%ADtulo_XIII:_Enfermedades_del_sistema_osteomuscular_y_del_tejido_conectivo
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GUIA CLINICA HOMBRO DOLOROSO
I.
NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: (Bursitis subdeltoidea, tendinitis del supra espinoso, rupturas del manguito rotador , tendinitis del bceps ) CDIGO DE LA ENFERMEDAD: 75.5 , 75.0 , 75.2 OBJETIVOS: Disminuir la ocurrencia y reincidencia de hombro doloroso Unificar criterios de valoracin, diagnstico y manejo de pacientes con estas patologas. Acortar los tiempos de recuperacin estructural y funcional de pacientes con estas patologas. analizar los distintos signos y sntomas para el diagnostico clnico de hombro doloroso. DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD: Es el conjunto de signos y sntomas caracterizados por dolor , limitacin funcional , a nivel del hombro teniendo involucrados especficamente los tejidos blandos ( Bursa , manguito rotador , ligamentos, tendones ) y estructura sea . CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD: Lesiones "degenerativas" del mango de los rotadores Tendinitis bicipital Traumatismos Capsulitis adhesiva (Hombro Congelado) Bursitis Fibrositis Artritis: o Infecciosa o Reumatoide o Espndilo artropata o Amiloidosis Artrosis Necrosis sea avascular Artropatas endocrino-metablicas: o Gota o Condrocalcinosis o Hiperparatiroidismo o Diabetes Neurolgicas: o Compresin de races cervicales o Dao medular o Neuropata perifrica Neurovascular: o Sndrome del oprculo torcico- Distrofia Refleja Enfermedades neuromusculares o Lesin del manguito rotador Dolor referido CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Microtraumatismos a repeticion. Degeneracion. Pellizcamiento. EPIDEMIOLOGA: Se ha observado un incremento en la incidencia y diagnostico de la enfermedad por el incremento de traumatismo de hombro , el aumento de enfermedades metablicas , el incremente de pacientes con actividad demandante de dicha articulacin al igual que el aumento de la actividad deportiva.
II. III. IV.
V.
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VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS: Investigar dolores o fatigas en el hombro causadas por sus actividades laborales , recreativas o por traumatismos nicos o repeticin ya sean de alto impacto o micro traumatismos. SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES: Dolor Espasmo muscular Limitacin de la movilidad voluntaria e involuntaria. Atrofia muscular Dolor a la digito presin en zonas de insercin del manguito
IX.
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EVALUACION CLINICA
EVALUACION DE LA ROTACION INTERNA.
EVALUACION DE ELEVACION Evaluacin de Elevacin (FLEXION) (Flexion)
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EVALUACION DE ADUCCION Y ROTACION EXTERNA
EVALUACION DEL SUPRAESPINOSO
EVALUACION DEL SUBESCAPULAR
EVALUACION DEL INFRAESPINOSO
X.
MTODOS DIAGNSTICOS: Radiografa De Hombro
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XI. XII.
Ultrasonido De Hombro Artrograma (Ya No Es Utilizada) Imagen De Resonancia Magntica MEDIDAS TERAPUTICAS (en base a enfoque de coefield) ENFOQUE DE COEFIELD: Pacientes activos se debe dar diagnostico temprano y los desgarros se tratan de forma quirrgica. Actividad moderada se da tratamiento conservador de 10 a 14 das si no mejora, valorar tratamiento quirrgico. Inactivos manejo conservador. MANEJO CONSERVADOR: Medicina fsica y rehabilitacin Ejercicios dirigidos Vendajes entre los periodos de ejercicios Aines Neuromoduladores(gabapentina) Infiltraciones con lidocaina Infiltraciones con esteroides en casos refractarios PRESENTACIONES FARMACOLGICAS: GABAPENTINA 300 mg. Capsula.y/o tableta.
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LIDOCAINA O XILOCAINA (clorhidrato) Base 2% (20 mg/ml) solucin inyectable,. Sin preservante, Fco 50ml. Esteroides para infiltracin (METILPREDNISOLONA (como acetato) Base 40mg/ml suspension inyectable Fco 1ml. (Uso intramuscular e intra articular) MANEJO QUIRRGICO: INDICACIONES Desgarro del manguito demostrado Mayores de 40 aos con discapacidad persistente durante un ao Menores de 40 aos con lesiones por compresin refractaria TIPOS DE MANEJO QUIRURGICO Acromio plastia Reparacin de desgarros Alisamiento subacromial Liberacin de la capsula Aspiracin de depsitos de calcio INDICACIONES POSTOPERATORIAS: De manera inmediata postoperatoria: debe vigilarse la integridad neurovascular. Durante las veinticuatro horas despus de la ciruga debe vigilarse al paciente por hemorragias, fiebre, exudados patolgicos, intolerancia a la inmovilizacin; y/o cualquier otro signo de compresin y/o infeccin. En Reseccin de adherencias de hombro y manipulacin del mismo: utilizar cabestrillo y retirarlo lo antes posible , se inician ejercicios pasivos el da siguiente de la operacin , los movimientos activos y de resistencia cuando el px los permita. En reparacin de ruptura incompleta del manguito rotador: se prohbe la elevacin anterior activa del brazo durante los primeros 10 das para permitir la cicatrizacin del deltoides , los ejercicios pendulares deben comenzar dentro del tercer al cuarto da , estos ejercicios deben continuar hasta que se pueda lograr la extensin en forma pasiva por encima de la cabeza . se debes evitar las frulas en abduccin ya que debe buscar obtener movilidad completa. Despus de la aspiracin de depsitos de calcio: se deben iniciar ejercicios pendulares cada 2horas el primer da , colocar hielo en zona de aspiracin el segundo da , al segundo y tercer da se debe iniciar terapia fsica . COMPLICACIONES POSIBLES: Las complicaciones inmediatas posibles son: lesiones neurovasculares, las intolerancias a medios de inmovilizacin, hemorragias postoperatorias, infecciones de herida quirrgica; la complicacin postoperatoria tarda es el hombro congelado. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIN: El paciente deber permanecer menos de dos das hbiles hospitalizado antes de programar y realizar su ciruga. Deber ser dado de alta en las prximas veinticuatro horas posteriores a su intervencin. se deber realizar su evaluacin a los 10 das de operado para valora retiro de puntos , y valoracin de rangos de movilidad , y concertar citas peridicas y evaluar la necesidad de prorroga de incapacidad en conjunto a evaluacin de medicina fsica y rehabilitacin y lograr la reintegracin laboral. INCAPACIDADES Las condiciones clnicas de cada paciente son variables y deben individualizarse para dar el nmero determinado de das de incapacidad. RESPONSABLE DE GUA CLNICA DE HOMBRO DOLOROSO: Dr. Luis Fernando Snchez Bustamante FECHA DE ELABORACIN DE LA GUA: 27 mayo del 2008 REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun
XIII. XIV.
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XX. EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Dr. Walther R. Rodriguez. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Othoniel Molina. Dr. Antonio Bustillo. Dr. Edmundo lizardo Dr. Janio florentino Dr. Juan Ramn Hasbun Dr. Hctor J. Ortz. Dr. Jos B. Avils. Dr. Lus F. Snchez Dr. Juan ngel Bustillo Dr. Manuel Cruz REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: Willis C. Campbell. Ciruga Ortopdica, dcima edicin. Cp. 34 Pg. 1631 1651. Rockwood matsen hombro , edicin , Cp. 8 pag.
XXI.
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GUIA CLINICA LESIONES DEL COCCIX

I. II. III. CDIGO DE LA ENFERMEDAD: S32-2
OBJETIVOS: Establecer la diferencia entre la coccidinia post-traumtica y la relacionada a padecimientos diferentes. Disminuir la incidencia hacia la cronicidad al tratar las causas especficas. Evitar su cronicidad con medidas preventivas. DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD: Es una condicin caracterizada por dolor en la regin coccgea que frecuentemente es crnica e incapacitante. CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD: Traumtica. No traumtica. Desconocida o idioptica. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Las causas traumticas mas frecuentes son las cadas en posicin de sentado de cierta altura y por alta velocidad (solo la quinta parte de los pacientes identifican este factor como evento inicial.-Otras causas son las posteriores a un parto y en algunos casos persiste por la presin regional de ciertas actividades como montar a caballo, el uso de la bicicleta o permanecer mucho tiempo sentado en actitud aplastada (aflojamiento del cuerpo con cada de hombros y tronco).- Factores de irritabilidad del piso plvico como lo son procesos inflamatorios crnicos del piso plvico ( de vas urinarias,hemorroides,endometriosis,salpingooforitis,prostato-vesiculitis,cistitis intersticial, quistes ovricos, histerectoma vaginal, adherencias plvicas fibroides etc.) que evocan dolor referido al piso plvico.- Las causas no traumticas tambin se relacionan con un sndrome doloroso miofascial del piso plvico, espasmo del elevador del ano, disfuncin intestinal (constipacin o urgencia), dispareunia, disfuncin articular sacro-iliaca, sacro-coccigea y lumbo-sacra, adems de la proctalgia fugas como las de causa desconocida.-Rara vez se debe a la presencia de un tumor en la vecindad del cccix no diagnosticado, en este caso la ciruga o la quimioterapia son aplicados. EPIDEMIOLOGIA: Se ha observado como en todas las patologas traumticas un aumento en su incidencia acorde a los accidentes viales, practicas deportivas y micro traumas por sedentarismo. MEDIDAS PREVENTIVAS: Estn condicionadas a la prevencin de los accidentes en sus modalidades especificas para esta patologa, omitir el sedentarismo prolongado y adoptar posturas ergonmicas adems de atender adecuadamente los factores de irritabilidad del piso plvico. SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES: Dolor localizado en la regin coccgea, generalmente crnico que puede irradiarse a la nalga o tuberosidades isquiticas, uni o bilateralmente especialmente en la posicin de sentado en forma prolongada sobre superficies firmes. MTODOS DIAGNSTICOS: El examen fsico y los Rx de alta resolucin adems de la IRM para descubrir causas no relacionadas (tumoraciones).-Las Rx convencionales rara vez son beneficio para el diagnostico.- Las Rx dinmicas o IRM con el paciente sentado en flexion-extension muestran la hipermovilidad o dislocacin del cccix.-La inyeccin de anestesia en la regin ocasiona alivio inmediato cuando el cccix esta involucrado. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES: Se efectuara con las causas relacionadas a patologas diferentes tales como factores sistmicos, nutricin inadecuada, disfunciones articulares (lumbosacra, sacroiliaca y sacrococcigea), factores
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inflamatorios crnicos (antes anotados, procesos tumorales, patologa ginecolgica, sndrome doloroso miofascial, proctalgia fugaz entre otras. XI. MEDIDAS TERAPUTICAS: Estas lesiones son tratadas conservadoramente y solo en raros casos la ciruga para remover el cccix puede ser requerida. MEDIDAS NO FARMACOLGICAS: Uso de almohadn protector, frio intermitente y estiramiento, relajacin post-isomtrica, ultrasonido teraputico, estimulacin galvnica, correcciones posturales (posicin erguida con apoyo isquitico), uso de aro blando en el sanitario y dieta rica en fibra. MEDIDAS FARMACOLGICAS: Orientadas bsicamente al uso de analgsicos-antiinflamatorios, infiltracin de anestsicos-esteroides, medicamentos para la constipacin y movilidad intestinal, uso de antidepresivos ( amitriptilina) que pueden aliviar el dolor constante y los bloqueos a los nervios locales. GABAPENTINA 300 mg. Capsula.y/o tableta. INDICACIONES NO QUIRRGICAS: El tratamiento de la coccidinia no es inmediato y los resultados no son siempre buenos, el tratamiento no quirrgico es tpicamente el ideal, si la analgesia y las almohadas protectoras no funcionan, la inyeccin de anestesia con esteroides debe ser probada ya que puede proporcionar beneficios diagnosticoteraputicos.- Cierta proporcin de pacientes no obtendrn alivio significativo en cuyo caso la nica opcin es la coccigectomia. INDICACIONES QUIRRGICAS: Tpicamente la ciruga es reservada para pacientes con cncer maligno (teratoma) u otro tumor en la vecindad del cccix no diagnosticado; y como ltimo recurso en aquellos pacientes en que persisten las molestias despus del manejo conservador. INDICACIONES POST-OPERATORIAS: El paciente puede ser egresado si no hubieran contraindicaciones, 24 horas despus con cobertura antimicrobiana, analgsicos, dieta rica en fibra, hidratacin oral abundante y medicamentos ablandadores de heces; omitiendo la posicin de sentado en superficies firmes por tiempo prolongado. COMPLICACIONES POSIBLES: En humanos la recepcin del cccix es el ltimo recurso para aliviar el dolor, sin embargo el procedimiento quirrgico no ha ganado popularidad debido a los pobres resultados y problemas potenciales; entre ellos la infeccin de la herida por contigidad al defecar, en un 20% la ciruga se repite para tratar la infeccin. Otra complicacin es el dolor persistente por ciruga fallida. La reaproximacin de los msculos del piso plvico debe efectuarse post-coccigectomia para preservar la defecacin normal y evitar una hernia perineal o coccgea residual con cada del contenido plvico a travs de un piso plvico dbil o bien un prolapso que ameritara ciruga proctolgica reparadora, complicacin aun no reportada en nios. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: El paciente deber ser evaluado peridicamente acorde a medidas conservadoras o quirrgicas, su manejo estar condicionado a evolucin dada la frecuencia de recadas. CRITERIOS DE ALTA: En los casos manejados conservadoramente se dar de alta al completar una recuperacin funcional aceptable; y en los manejados quirrgicamente a las 24 horas y de no existir complicaciones postoperatorias o asociadas a otra patologa. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIN: El paciente permanecer hospitalizado tres das hbiles desde el da previo a la ciruga y el alta. Deber ser egresado a las 24 horas posteriores a su intervencin. Estar en condiciones para reintegrarse a sus labores en una semana en los casos agudos manejados conservadoramente y de tres a cuatro semanas en los manejados quirrgicamente.
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XXI. INCAPACIDADES: La incapacidad inicial es de 7 das en la presentacin aguda y limitante y de 21 a 30 das en los manejados quirrgicamente. ELABORACIN Y RESPONSABLE DE LA GUA CLNICA: Dr. Hctor Augusto Valencia G. FECHA DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Elaborada el 21 de diciembre del 2009. REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: Myofascial Pain and Dysfunction the Trigger Point Manual Volume 2 The Lower Extremities, 1983. Orthopedic Knowledge Update Spine3, 2002. Common spinal disorders explained, 2005. Synopsis of Spine Surgery Second Edition, 2007.
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GUIA CLINICA LUMBALGIA

I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD LUMBALGIA CODIGO: M54 DEFINICION DE LA ENFERMEDAD Dolor que se localiza en la regin lumbar y que puede irradiarse o no a zonas vecinas incluso hacerlo hacia una o ambos miembros inferiores. Puede tener un inicio variable y su causa estar ubicada en cualquiera de los siguientes planos o estructuras: piel, tejido celular subcutneo, msculos, fascias, tejido seo y sus ligamentos y tejido nervioso. El dolor referido a esta regin y cuya causa es extrnseco a la misma, debe estudiarse por otras especialidades como urologa, ciruga general, gineco-obstetricia, psiquiatra etc. IV. ESTUDIO CLINICO: Sntoma Principal: (Definirlo y ubicarlo bien) Anamnesis: (Interesa edad, sexo, ocupacin, otras enfermedades, procedimientos quirrgicos, perdida de peso, medicamentos, antecedentes (traumticos, oncolgicos, reumticos, familiares y otros). Semiologa del dolor. Examen Fsico: Es un examen fsico dirigido en donde adems interesa: estatura peso. marcha, desviaciones del eje, arcos de movilidad de la columna lumbar y cadera, presencia de tumoraciones, puntos dolorosos nivelacin plvica y alteraciones neurolgicas(signos de irritacin radicular, sensibilidad, fuerza muscular y reflejos,alteracin de esfnteres) ubicacin exacta del dolor. Sintomatologa de alarma: Otras enfermedades(Reumticas, oncolgicas), cirugas anteriores, traumas, medicamentos alteraciones neurolgicas contraste entre lo que el paciente afirma tener y lo que se encuentra.Edad V. VI. VII. 1. EXAMENES COMPLEMENTARIOS. Laboratorio (Hematolgico completo, VES, PCR) RX (Columna Lumbosacra AP, lateral y oblicuas, dinmicas con paciente de pie) TAC IRM Gamma grafa sea. EMG Y VC, Potenciales evocados, estudios cinticos. CLASIFICACION: EXTRINSECAS INTRINSECAS LUMBALGIAS INTRINSECAS: Lumbalgia sin compromiso radicular: Causada frecuentemente por sobre esfuerzo fsico y es usual que antes hayan sufrido varios eventos. Pueden coexistir otras causas, ya sea como primarias de dolor o secundarias, pero que potencian el dolor como:
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Causas Primarias: Post esfuerzo Por inestabilidad vertebral Post traumtica
Factores que potencian el dolor Sobrepeso Ocupacin Vicios de postura Falta de condicin fsica Discrepancia de longitud de miembros inferiores Otros (Afecciones de cadera, trastornos neurolgicos de otra ndole
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Lumbalgia con compromiso radicular: La compresin radicular intraraquidea ms frecuente es la discal, pero tambin puede ser de origen traumtico, degenerativo o tumoral y asociarse a estrechez raqudea. La compresin extraraquidea es rara pero cuando se presenta puede ser traumtica, tumoral o de otro origen, en todo caso es objeto de otro protocolo de atencin ya que el dolor lumbar o es coincidencial o no se presenta. El cuadro compresivo casi siempre se inicia primero como lumbalgia simple y luego el dolor se irradia hacia uno o ambos miembros inferiores, con cambios sensitivos y/o motores y en raros casos con trastornos en silla de montar. Lumbalgia de otras causas: Infecciosas: TBC, Brucelosis y otras. Tumorales: Osteoma osteoide Mieloma mltiple Metstasis Psiquiatricas: En estas lumbalgias casi siempre existe desproporcin e inconsistencia de la sintomatologa con los hallazgos clnicos. Cuando coexiste una causa orgnica casi siempre es secundaria y necesitamos apoyo psiquitrico. Reumatolgicas: Osteoartrosis Sndrome miofascial y fibromialgia Artritis Reumatoide Espondilitis anquilosante Otras espndilo artropatas seronegativas Considerar las sacroileitis solo como diagnostico diferencial Fracturas por osteoporosis Malformaciones congnitas: Escoliosis severas Hipercifosis Hiperlordosis Otras Sndrome de la columna fallida: Persistencia del dolor lumbar y/o su radculopatia a pesar del tratamiento recibido que incluyeron 1 o ms cirugas.
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PROTOCOLO DE ATENCION LUMBALGIA SIN COMPROMISO RADICULAR. PRIMER NIVEL DE ATENCION a. 1er. Consulta:
Estudio clnico Educacin: instruir al paciente sobre Semiologa del dolor para identificar la causa cuando no esta clara. Orientacin sobre el plan de tratamiento y la necesidad de la colaboracin del paciente. Medidas fsicas: Control de peso, corregir vicios de postura, cama dura; recuperar su condicin fsica, replantear actividades fsicas y laborales. Medicamentos: (Acetaminofen y AINES) Incapacidad por 2-7 das cita en 2 semanas. b. 2da. Consulta.
Estudio clnico RX y/o exmenes de laboratorio Educacin Medidas fsicas Medicamentos (Paracetamol- opioides, Aines o combinaciones: Paracetamol o acetaminofeno 500 mg tableta, Codena(fosfato)30 mg + acetaminofeno 500 mg)) Cita en 3 semanas Incapacidad 3-5 das si lo amerita c. 3er. Consulta
Estudio clnico Evaluar RX y exmenes de laboratorio Establecer un diagnostico fundamentado Educacin y medidas fsicas Referencia a Unidad Medicina de Rehabilitacin Medicamentos (Paracetamol- opioides, Aines o combinaciones, igual que anterior) Incapacidad por 5-10 das si lo amerita Cita o remisin a segundo nivel (Ortopedia, Reumatologa, Neurociruga) d. Consulta subsiguientes continuas o alternadas.
Estudio clnico Revisar fundamentos de diagnsticos anteriores Educacin y Medidas Fsicas Medicamentos Medicina fsica Alta o citas peridicas a pacientes crnicos o remisin a segundo nivel SEGUNDO NIVEL DE ATENCION a. 1er. Consulta
Estudio clnico Revisar exmenes laboratorio y de RX
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RX dinmicas Medicamentos (opioides suaves, con analgsicos y aines igual que anterior a dosis mayor) Educacin y Medidas fsicas Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Cita en 4 semanas Incapacidad segn cuadro. b. 2da. Consulta
Estudio clnico Revisin exmenes Establecer diagnostico Definir conducta teraputica o o Conservadora Quirrgicas
Conservador Educacin fsica Medidas fsicas Medicamentos (opioides suaves, con analgsicos y aines) (Reubicacin laboral o cambio de actividad profesional) Incapacidad x 1-2 semanas si lo amerita Cita en cuatro semanas.
c. Consultas sub siguientes Pacientes con tratamiento conservador: Insistir con las medidas aprendidas Medicamentos Alta o cita en 4 meses
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LUMBALGIA CON COMPROMISO RADICULAR PRIMER NIVEL DE ATENCION 1era. Consulta Estudio clnico: (Interesa mucho objetivar la sintomatologa de la compresin). Establecer diagnostico presuntivo: lumbociatica derecha, izquierda o bilateral etc. RX y exmenes de laboratorio. Educacin y medidas fsicas Medicamentos (Aines, combinaciones de aines con codena, combinaciones de acetaminofen con codenas) Incapacidad por una semana Remisin a ortopedia y/o neurociruga Remisin a Unidad de Rehabilitacin SEGUNDO NIVEL DE ATENCION a. 1era. Consulta.
Estudio clnico Establecer diagnostico De acuerdo a la gravedad del cuadro solicitar: IRM, o TAC EMG y VC. Educacin Medidas fsicas Aines De acuerdo a la gravedad del cuadro puede recibir tratamiento intrahospitalario o ambulatorio. Incapacidad por 1 o 2 semanas o ms. Cita en un mes o antes para ver resultado de dictmenes. Corroborar referencia a Medicina de Rehabilitacin b. 2da. Consulta.
Estudio clnico Evaluacin exmenes Establecer diagnostico Establecer plan de tratamiento: Conservador: Conservador Quirrgico
Educacin Medidas Fsicas Medicamentos Medicina fsica (manejo de dolor) Incapacidad 1-2 semanas o ms cita en 1 mes.
3era. Consulta
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Tratamiento conservador: Estudio clnico Educacin Medidas fsicas (Reubicacin) Evaluar resultados fisitricos Medicamentos Incapacidad por 1-2 semanas o ms Cita en dos meses
4ta. Consulta y subsiguientes. Tratamiento Conservador: Igual que en la consulta previa a no ser que la sintomatologa se intensifique y/o aparezca nueva. En este caso replantear la estrategia teraputica y reconsiderar incluso el tratamiento quirrgico.
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LUMBALGIAS DE OTRAS CAUSAS
PRIMER NIVEL DE ATENCION 1era. Consulta. Estudio clnico De acuerdo a la sintomatologa de alarma solicitar RX, exmenes de laboratorio. Educacin Medidas fsicas Medicamentos Incapacidad x 5-10 das Cita en 2- 4 semanas 2da. Consulta Estudio clnico Evaluar resultados y remitir a ortopedia o reumatologa Medicamentos Incapacidad x 10-15 das o menor segn el cuadro. SEGUNDO NIVEL DE ATENCION 1er. Consulta Estudio clnico Evaluar exmenes Solicitar otros estudios IRM , TAC , EMG y VCN RX dinmicas Gamma grafa sea Educacin Medidas fsicas Medicamentos Incapacidad de acuerdo a la sintomatologa Cita en 2-8 semanas o antes si tiene los exmenes solicitados. 2da. Consulta Estudio clnico Evaluar exmenes Establecer diagnostico Establecer tratamiento Conservador: Educacin Medidas fsicas Medicamentos Inmovilizacin ext. O no Medicina fsica o no Incapacidad de acuerdo a la gravedad del caso Cita en 1 o 2 meses. 3er. Consulta Tratamiento conservador:
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Evaluacin clnica Evaluacin resultados Educacin Medidas fsicas Continuarla inmovilizacin por 2 meses ms y luego iniciar rehabilitacin. Medicamentos Incapacidad por 2 o mas meses Cita en 2 meses. 4ta. Consulta y subsiguientes: Evaluacin clnica Educacin Medidas fsicas Evaluar plan fisitrico Medicamentos Incapacidad por 2 meses y luego considerar su reincorporacin laboral. Cita en 2 meses
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SINDROME DE LA COLUMNA FALLIDA Persistencia del dolor lumbar y otras manifestaciones a pesar del tratamiento recibido que incluyo una o mas cirugas. Causas. Aumento de la presin intracraneal Esclerosis mltiple Etiologa vascular (aneurisma vascular) Colocacin incorrecta de fijadores vertebrales Colocacin incorrecta de tornillos trasnpedicular Radiculopatia por anestesia raqudea Lumbalgia mecnica Lumbalgia crnica inespecfica Errores diagnsticos Errores de tcnica quirrgica Estenosis del canal Fibrosis epidural Recidiva de la hernia discal Inestabilidad vertebral Dolor de origen facetario Aracnoiditis Discitis Factores psicolgicos a socioeconmicos Causas desconocidas. PRIMER NIVEL DE ATENCION 1er. Consulta Estudio clnico RX Educacin Medidas fsicas Medicamentos Incapacidad por una semana Remisin al 2do. Nivel ortopedia o neurociruga SEGUNDO NIVEL DE ATENC ION 1era. Consulta Estudio clnico Evaluar exmenes de las RX, Standard, dinmicas imgenes, EMG y VNC potenciales evocados Estudios cinticos y otros Gamma grafa sea segn el caso. Solicitar otro tipo de estudio y/o actualizar los anteriores. Educacin Medidas fsicas Medicamentos Clnica del dolor Incapacidad (prorroga si lo amerita ) Cita en dos semanas 2da. Consulta
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Estudio clnico Evaluar todos los exmenes Establecer un diagnostico Si existiera dudas diagnosticas o teraputicas discutir el caso en clnica de columna en todo caso el tratamiento puede ser: Tratamiento Conservador: Continuar con las medidas generales. Reevaluar el plan fisitrico Medicamentos Cambio de trabajo (si lo amerita) Incapacidad prorroga Remisin a Comisin Tcnica de Invalidez y otras especialidades (Psiquiatra, clnica del dolor, Medicina fsica para un nuevo plan) Cita en 2 o mas meses 3era. Consulta Tratamiento conservador. Evaluacin clnica Educacin Medidas fsicas Medicamentos Incapacidad (prorroga si lo amerita) Referir a Comisin Tcnica de Invalidez tres meses antes de finalizar el ao de incapacidad Cita en 2 mese o mas 4ta. Consulta y subsiguientes: Tratamiento conservador: Insistir con iguales medidas, medicamentos. Etc. REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Anatoma de Gray 38 Edicin 1998 pags 511-537, 809-832 Sinelnikor R.D. Atlas de Anatoma 3era Edicin 1981 Santos Lamas J. Epidemiologa: Version del Algologo-Avances Roma Salamanca 13-feb-03 pag. 29 Gonzles Viejo M.A. et al Incapacidad por dolor lumbar en Espaa. Med. Clin-2005, 114:491-492. Bosch F. et al. Las reparaciones econmicas del dolor en Espaa. Med. Clin.2000,115:46 Sagarra A. El dolor de espalda en los profesionales de la sanidad, un grave prasumo de salud laboral y atencin sanitaria. Rev. Soc. Esp. Dolor 1994, 2:00145-149. 7. Aronotf G.M. Evolution and treatment of chonia pain,3era. Edicion, Ed. Williams & Walkins. Baltimore 1999. 8. Roig Escofet. Reumatologia en la consulta diaria. 2da. Edicion. Ed. EXPAXS s.a. Barcelona 1997. 9. Kelley, Harris, Urd, Sledge. Fextboock of Reumatology Ed. Sanders London 1995. 10. Morales del cano, Valverde Garca. El dolor en las enfermedades del aparato locomotor. Ed. Grupo Aula Medica S.A. Madrid 1995. 11. Muriel C. Madrid Arias JL. Estudio y Tratamiento del dolor agudo y crnico. 2da. Edicin Ed. ELA Madrid 1995. 12. Jensin, Turner, Wiesenfild. Tallin. Proceedings of the 8th ward Congreso on pain. Ed. IASP. Press. Seattle 1997.
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GUIA CLINICA LUXOFRACTURAS DE TOBILLO

I. II. III. IV. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD LUXOFRACTURAS DE TOBILLO CDIGO DE LA ENFERMEDAD: S93, S82.5, S82.6. OBJETIVOS: Disminuir la ocurrencia y reincidencia de luxofracturas del tobillo Unificar criterios de valoracin, diagnstico y manejo de pacientes con estas fracturas. Acortar los tiempos de recuperacin estructural y funcional de pacientes con esta patologa. DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD: Las luxofracturas del tobillo, se refieren a toda lesin que implique solucin de continuidad sea o ligamentosa de cualquiera de las estructuras que forman parte del tobillo, y que cursan con perdida de relacin anatmica activa y/o pasiva de la articulacin tibio-peroneo-astragalina. CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD: La clasificacin mas til para la sincronizacin de criterios diagnsticos, teraputicos y pronsticos es la planteada por Danis Weber, quien clasifica las luxofracturas del tobillo en tres, a saber: A Tipo A: Causada por rotacin interna y aduccin que produce una fractura maleolo lateral por debajo de la sindesmosis tibioperoneal. (infrasindesmal) Tipo B: Fracturas maleolares con lesin del peron a la altura de la sindesmosis. Producida rotacin externa. Tipo C: Fracturas maleolares con lesin del maleolo perineal proximal a la sindesmosis. Producida por abduccin o por abduccin y rotacin externa. El maleolo tibial puede estar indemne a expensas de una ruptura del ligamento deltoideo generando en consecuencia el mismo grado de inestabilidad articular.
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(Fig. I) CLASIFICACION DE LUXOFRACTURAS DE TOBILLO DE DANIS WEBER
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CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Las luxofracturas del tobillo son invariablemente producto de un trauma indirecto generado por accidentes deportivos o de deambulacin cotidiana, estos ltimos frecuentemente asociados a sobrepeso y osteoporosis. EPIDEMIOLOGA: La luxofractura del tobillo, es en su tipo, la lesin msculoesqueltica mas frecuente y las consecuencias de un mal diagnostico, inevitablemente llevaran a un tratamiento inapropiado, influyendo deletreamente sobre el pronostico funcional del miembro afectado, resultando en una limitacin funcional que no solo menguar la productividad del individuo, sino que adems, disminuir la calidad de vida del paciente, con consiguientes perdidas econmicas consecuentes. MEDIDAS PREVENTIVAS: El uso del calzado deportivo apropiado, en espacios fsicos adecuados y la prctica de deportes observando los cuidados pertinentes al entrenamiento y calentamiento previo, puede disminuir
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ostensiblemente la incidencia de lesiones deportivas relacionadas con el tobillo. Por otra parte, el control ponderal, la prevencin y manejo de la osteoporosis y factores relacionados pueden influir en la disminucin de luxofracturas del tobillo en pacientes con estilos de vida sedentreos. IX. SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES: Las principales manifestaciones clnicas estn asociadas a dolor, limitacin funcional para la movilizacin, apoyo y deambulacin con el miembro afectado; los pacientes adems pueden cursar con deformidad crepito articular, equimosis periarticular. MTODOS DIAGNSTICOS: La sospecha diagnstica debe ser clnica; la confirmacin deber incluir radiografas en al menos dos proyecciones: Anteroposterior y lateral. Si las manifestaciones clnicas de fractura son fuertes y las radiografas no evidencian el diagnstico deber acudirse a otros mtodos ms sensibles como la tomografa axial computarizada, La resonancia magntica puede resultar de utilidad en casos en que se sospeche rupturas ligamentosas. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES: El diagnostico diferencial lo constituyen los esguinces del tobillo y las fracturas del retropi y la porcin diafisiometafisiaria distal de la tibia y peron generados por otros mecanismos de lesin. El discernimiento es fcil de realizar, en la mayora de los casos, a travs de los exmenes radiolgicos pertinentes. MEDIDAS TERAPUTICAS: Las medidas teraputicas pueden clasificarse en inmediatas y definitivas: El tratamiento inmediato se refiere a medidas que tienden a disminuir el riesgo de complicaciones mecnicas y a mejorar el confort del paciente. El tratamiento definitivo se relaciona con la estabilizacin del foco de fractura ya sea por medios quirrgicos o conservadores. MEDIDAS NO FARMACOLGICAS: Es importante proceder de inmediato a la estabilizacin mecnica temporal del paciente mediante la aplicacin de mtodos apropiados de inmovilizacin que deben incluir frulas posteriores o en U de yeso o fibra de vidrio, previa realizacin del grado mximo de reduccin que sea posible en la sala de emergencias, a fin de evitar acodaduras vasculares prolongadas que puedan comprometer la viabilidad distal del miembro afectado y/o un dao neurovascular consecuente con la compresin. MEDIDAS FARMACOLGICAS: Asociadas sobretodo al manejo del dolor: Diclofenaco: aplicacin parenteral intramuscular 75 mg., 1 ampolla cada 12 hrs., por el tiempo que dure su hospitalizacin la cual no deber trascender dos das hbiles. XIII. INDICACIONES NO QUIRRGICAS: Las luxofracturas A de Weber, alineadas y que no implique sospecha de ruptura del ligamento deltoideo podrn ser tratadas conservadoramente mediante inmovilizacin in situ con aparato suropdico de fibra de vidrio o yeso, monitorizando su posicin anatmica con radiografas de control a las dos semanas del trauma. Si se conserva en posicin apropiada de continuara igual manejo hasta cumplir cinco semanas de inmovilizacin, despus de lo cual deber someterse a terapia fsica vigilada por el Depto. de Fisiatra, por el tiempo necesario. INDICACIONES QUIRRGICAS: Las luxofracturas A de Weber con desplazamiento maleolar o ruptura del ligamento deltoideo, las luxofracturas B de Weber, de la articulacin tibio-peroneo-astragalina que se encuentren aun con mnimos desplazamientos ( 1 a 2 mm.), todas las luxofracturas C de Weber debern ser tratadas quirrgicamente de acuerdo a los siguientes criterios anatmicos: 1.- Fijacin del maleolo peroneal : A.- Si la fractura del maleolo peroneal es lo suficientemente oblicua, en hueso de buena calidad, podr fijarse con uno o dos tornillos interfragmentarios. (Fig. 2) FIG (2) FIJACION DEL MALEOLO PERONEAL CON TORNILLOS INTERFRAGMENTARIOS.
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B.- Si la fractura del maleolo perineal es transversal (sin conminucin) se puede optar por un pin de Rush. (Fig.3) (FIG 3) FIJACION DEL MALEOLO PERONEAL CON PIN ENDOMEDOLAR DE RUSH.
C.- Si se trata de una luxofractura A de Weber avulsiva con maleolar se podr fijar con un tornillo nterfragmentario (fig4). (FIG 4) FIJACION CON TORNILLO ENDOMEDULAR AL PERONE
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D.-Cuando se trate de fracturas altamente inestables del peron por conminucin o cualquier otro factor inestabilizante se fijara con placas de 1/3 de caa y orificios de 3.5 mm. de dimetro con tornillos de 3.5 mm. de dimetro y longitud apropiada al dimetro seo. (Fig. 5) (FIG 5) FIJACION DEL PERONE CON PLACAS Y TORNILLOS
2.-Fijacin del maleolo tibial: La fijacin del maleolo tibial deber hacerse preferiblemente con tornillo autoterrajante de tipo maleolar de dimetro apropiado al tipo de lesin y caractersticas del hueso En caso de existir conminucin extrema del maleolo tibial se podr optar por mtodos alternativos de fijacin: a.- Colocacin de pines de kirshner de neutralizacin. b.- Fijacin con bandas de tensin interfragmentaria. (Fig. 6) (FI. 6) FIJACIN DEL MALEOLO TIBIAL CON TORNILLO MALEOLAR
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Cuando hay ausencia de fractura de maleolo tibial, en presencia de mecanismo de lesin tpico de luxofractura es indispensable explorar el ligamento deltoideo y en caso de ruptura total o parcial, proceder a su plastia quirrgica por planos. 3.-Aproximacin de la sindesmosis tibioperoneal. En las luxofracturas C de Weber deber colocarse uno o dos tornillos de situacin desde el maleolo peroneal atravesando la cortical externa de la tibia para alcanzar al menos tres corticales (Fig. 7) (FIG 7) COLOCACION DE TORNILLOS DE SITUACION
3.- Fijacin del maleolo posterior: La fijacin del maleolo posterior debe realizarse mediante la colocacin de tornillos de compresin interfragmentaria que logren mantener rgidamente una reduccin anatmica (Fig. 7) (FIG. 7) FIJACION DEL MALEOLO POSTERIOR
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INDICACIONES POSTOPERATORIAS: El paciente permanecer hospitalizado postoperatoriamente por 24 hrs. En donde se vigilara su estado neurovascular, se manejara el dolor y la tolerancia a mtodos de inmovilizacin, con analgsicos parenterales y en los casos indicados con Antibiticoterapia parenteral. COMPLICACIONES POSIBLES: Las complicaciones inmediatas posibles son las intolerancias a medios de inmovilizacin, hemorragias postoperatorias, infecciones de herida quirrgica; la complicacin postoperatoria tarda mas frecuente es la pseudoartrosis. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE El paciente deber permanecer inmovilizado por cinco semanas despus de la ciruga o de decidido el manejo conservador, para luego comenzar terapia fsica de movilidad articular sin carga ponderal por una semana y posteriormente iniciar carga ponderal progresiva y vigilada por fisiatra. CRITERIOS DE ALTA El alta se conceder en los casos que sean manejados conservadoramente inmediatamente despus de colocada la inmovilizacin para ser manejado ambulatoriamente a travs de la consulta externa de donde se dar su alta definitiva al estar completamente recuperado tanto estructural como funcionalmente, lo que ocurrir aproximadamente a los tres meses. En los pacientes operados se darn de alta en las siguientes veinticuatro horas posteriores a su intervencin de no mediar complicacin postoperatoria alguna, de donde sern enviados a la consulta externa para ser evaluados a las dos semanas, despus de lo cual se manejaran con criterios iguales al manejo conservador. INDICADORES DE MONITORA Y EVALUACIN El paciente deber permanecer menos de dos das hospitalizado antes de programar y realizar su ciruga. Deber ser dado de alta en las prximas veinticuatro horas posteriores a su intervencin. Deber apoyar completamente su peso en el miembro afectado 6 a7 semanas despus de operado. Estar en condiciones de reintegrarse a sus actividades laborales a las diez semanas de postoperado. INCAPACIDADES La incapacidad inicial es de 70 das, la cual se prorrogar en virtud de la recuperacin o la limitacin funcional manifestada. Esta decisin se tomar conjuntamente con el servicio de fisiatra. EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Dr. Walther R. Rodriguez. Dr. Ramn Lagos. Dr. Hctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. Jos B. Avils. Dr. Jorge E. Flores.
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Dr. Marcial Valeriano. Dr. Milton Aguilar. XXII. XXIII. RESPONSABLE DE LA ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Dr. Walther R. Rodriguez. FECHA DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Elaborada el 19 de noviembre de 2006 REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Rockwood and Green. Fractures in Adults. Lippincott Raven Publishers .,Fourth edition. 1996.Chapter 26. Willis Cahoon Campbell etal. Campbells Operatives orthopaedics. S Terry Canale editor. Tenth edition. Chapter 52. Michael W. Chapman, Chapmans Orthopaedic Surgery, Third edition Lippincott Williams and Wilkins, 2001, Section two, Chapter 25 B. G. Weber etal. Problemas actuales de la ciruga clnica. Primera edicin. Editorial Cientficomedica.1982. VOL XI. . Lesiones traumticas de la articulacin del tobillo
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GUIA CLINICA MANEJO DE INESTABILIDAD ANTERIOR RECURRENTE DE HOMBRO

I. II. CDIGO DE ENFERMEDAD: S43.0 OBJETIVO: Establecer los criterios, diagnsticos y medidas teraputicas de manejo de la inestabilidad recurrente de hombro en el hospital de especialidades del IHSS, unificando criterios de manejo, con miras a la evaluacin de resultados para la toma de decisiones futuras. DEFINICIN: La inestabilidad recurrente anterior de hombro puede definirse como una complicacin de una luxacin glenohumeral anterior traumtica de hombro en la cual queda una lesin anatmica, que genera una inestabilidad de la articulacin, que condiciona episodios subsiguientes de luxacin, al ser sometida a un movimiento luxante de abduccin y rotacin externa, sin necesidad de trauma violento. CLASIFICACIN DE INESTABILIDAD RECURRENTE DE HOMBRO: Se pueden reconocer dos tipos de inestabilidad recurrente de hombro: Subluxacin recidivante de hombro caracterizada por episodios de dolor recurrente en el hombro al ser sometido al movimiento luxante. luxacin recidivante de hombro caracterizada por episodios de luxacin glenohumeral al ser sometido al movimiento luxante. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: La lesin esencial causante de la inestabilidad recurrente de hombro suele ser la desinsercin del rodete glenoideo y la capsula articular del labio anterior de glenoides (defecto de Bankart) sin embargo han sido descritos otros variantes como ser desinsercin de la capsula sin desinsercin del rodete glenoideo; desinsercin de la capsula articular de la cabeza humeral; desgarro del rodete glenoideo o desgarro de la capsula articular; tambin puede encontrarse fractura del labio anterior de la glenoides con defectos seos de tamao variante y defectos de la porcin posterior lateral de la cabeza humeral (Hill Sachs).
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EPIDEMIOLOGA: La inestabilidad anterior recurrente de hombro ocurre como consecuencia de la luxacin glenohumeral anterior traumtico y su frecuencia varia significativamente de acuerdo a la edad en que ocurre el primer episodio; cuando ocurre a los 20 aos o menos, la probabilidad de desarrollar una recurrencia es de un 90%; entre los 20 y 30 aos la posibilidad de recurrencia es de 25% y entre los 30 y 40 aos es del 10%. La mayor parte de las recurrencias ocurren en los primeros 24 meses despus de la primera luxacin traumtica. MEDIDAS PREVENTIVAS: En vista de la relacin entre la edad de recurrencia del primer episodio de luxacin traumtica y la incidencia de recurrencia se recomienda terapia fsica de fortalecimiento de cintura escapular en la rehabilitacin de toda luxacin glenohumeral traumtica de hombro; en su primer episodio en especial en los pacientes mas jvenes . SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES: La luxacin traumtica recurrente del hombro es la entidad que surge por un dao de magnitud tal que desgarra la capsula articular glenohumeral, sus ligamentos, el rodete glenoideo o el manguito rotador, o produce una fractura de la cabeza del humero o del borde anterior de la glenoides. Es necesario que se aplique fuerza extraordinaria en estas estructuras para daarlas. La fuerza puede aplicarse en forma directa, en el caso de un golpe de la porcin proximal del humero desde atrs; pero el mecanismo indirecto es mas frecuente en abduccin y rotacin externa del hombro, en que el miembro superior se comporta como brazo de palanca, que puede en esta posicin multiplicar la fuerza hasta en 40 veces a la fuerza aplicada sobre la mano. La anamnesis debe incluir la edad del paciente, la actividad a que se dedica, as como las molestias en actividades especficas como la dificultad para lanzar objetos por arriba del hombro, problemas al dormir, para llevarse la mano a la nuca y alzar objetos pesados sobre la cabeza.
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Es importante establecer en el episodio inicial, edad de ocurrencia, tipo de tratamiento y tiempo de inmovilizacin, tambin considerar que una lesin inicial puede no necesariamente ocurrir con una luxacin completa sino una subluxacin, en la que puede no haber requerido de maniobra de reduccin. Es importante hacer nfasis en la posicin y las fuerzas que intervinieron en el primer episodio. Es caracterstico que el paciente est cmodo si evita las posiciones difciles sin embargo evita los deportes y algunas labores por la aprehensin o el miedo a la inestabilidad, y pueden aparecer episodios de subluxacin o luxacin cuando inesperadamente el hombro es llevado a fuerza a la posicin de abduccin y rotacin externa, o durante el sueo. Pude haber un antecedente de una facilidad creciente de que surja la luxacin, al deteriorarse poco a poco los factores de estabilizacin residuales. La exploracin fsica ser encaminada a corroborar los datos obtenidos de la anamnesia, es decir, que con una combinacin precisa de posicin del brazo y aplicacin de fuerza (abduccin y rotacin externa), se pretende reproducir la luxacin inminente, y el signo de aprehensin, tratando siempre de evitar una luxacin completa, teniendo presente que esta puede ocurrir en esta maniobra, por lo que debe tenerse las facilidades para practicar un maniobra de reduccin. Si se ha confirmado rigurosamente el diagnostico, en base a anamnesis, (luxaciones anteriores recurrentes corroboradas), no es necesario someter al paciente a un episodio de luxacin en la exploracin. La direccin ms frecuente de la inestabilidad es antero inferior y la estabilidad en ese sentido es puesta a prueba al rotar unos cuantos grados en sentido externo y extender el brazo elevado en el plano coronal .Quizs se necesite mantener el br azo en esa posicin difcil por1 o 2 minutos, par fatigar los msculos estabilizadores, con lo cual la cabeza humeral queda sostenida en la glenoides nicamente por el aparato capsulo ligamentoso en este momento el paciente con inestabilidad anterior traumtica comienza a mostrar signos de aprehensin y advierte que el humero esta a punto de salir de la cavidad glenoidea. Este signo confirma la inestabilidad anterior traumtica La prueba de cajn anterior consiste en aplicar una fuerza sobre la porcin posterior de la cabeza humeral hacia adelante. La magnitud del desplazamiento no diferencia obligadamente entre la estabilidad e inestabilidad de los hombros. No obstante el explorador experto puede experimentar una menor resistencia al desplazamiento lo que denota la perdida de la estabilidad anterior de la glenoides, as como una sensacin de resalto al deslizar la cabeza humeral sobre el borde seo de la zona glenoidea, de la cual ha sufrido avulsin. El dolor en posicin de abduccin, rotacin externa y extensin no es signo especfico de inestabilidad ya que puede provenir de rigidez del hombro, o bien de compresin del manguito rotador en el sndrome de pinzamiento del hombro. Todos los pacientes con inestabilidad traumtica deben de ser sometidos a valoracin de la potencia de la rotacin interna y externa para explorar la potencia muscular o posibles desgarros del manguito. Por ultimo se debe efectuar exploracin neurolgica para identificar la integridad del nervio axilar, mediano, radial y cubital. IX. MTODOS DIAGNSTICOS: Las radiografas del hombro que documentan uno o mas episodios de luxacin glenohumeral con perdidas de relacin anatmica de estas dos estructuras son importantes para establecer la inestabilidad anterior recurrente del hombro, en especial si documentan mas de un episodio de luxacin por lo que es conveniente documentar estos episodios en la emergencia antes de practicar maniobras de reduccin . En la evaluacin de la inestabilidad glenohumeral anterior recurrente se buscaran cambios en la cabeza humeral as como en el labio anterior de la glenoides para la cual se solicitaran los siguientes estudios: Rx. Anteroposterior y lateral verdaderas de hombro Rx. En proyeccin de Stryker Rx. En proyeccin oblicua apical Estudios especiales: de existir defectos seos de cabeza Humeral posterolateral y del labio anterior de la glenoides, se deber solicitar tomografa del hombro para precisar el tamao e importancia de estas lesiones.
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En caso de sospecha de lesin del manguito rotador acompaando la inestabilidad se deber solicitar estudio de resonancia nuclear magntica contrastada del hombro. La electromiografa del plexo braquial deber realizarse en aquellos casos con sospecha clnica de lesin neurolgica X. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: El diagnostico diferencial lo constituyen todas las lesiones traumticas del hombro y la diferenciacin se realiza a travs de los exmenes de gabinete correspondientes. MEDIDAS TERAPUTICAS MEDIDAS NO FARMACOLGICAS Consiste en fortalecimiento de la musculatura de la cintura escapular as como en la recuperacin de arcos de movilidad, el cual estar a cargo de medicina fsica y rehabilitacin y esta indicado en todas aquellos pacientes que han sufrido un primer episodio de luxacin glenohumeral y han permanecido con un aparato de inmovilizacin por mas de dos semanas. Tambin esta indicado en los pacientes que despus de un episodio de luxacin glenohumeral traumtica desarrollan episodios de subluxacin caracterizados por dolor despus de esfuerzo y que no requieran de maniobra de reduccin. Tambin se indica el manejo no quirrgico en los pacientes en que exista alguna contraindicacin mdica para el mismo. XIII. MEDIDAS FARMACOLGICAS: Diclofenaco: aplicacin parenteral intramuscular 75 mg., 1ampolla cada 12 hrs., por el tiempo que dure su hospitalizacin la cual no deber trascender los 7 das. TRATAMIENTO QUIRRGICO: Idealmente se utilizaran tcnicas quirrgicas encaminadas a restablecer la inestabilidad postraumtica anterior mediante la correccin del defecto que se identifique durante el acto quirrgico y los estudios preoperatorios por lo que se recomiendan las tcnicas de: Reinsercin de capsula y rodete glenoideo de Matsen y Rockwood Mtodo de plicatura de capsula anterior de Rockwood y Wirth. No se recomiendan mtodos restrictivos de la rotacin externa tipo Magnuson-Stack y Putty Plat.
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GUA CLNICA DE OSTEOARTROSIS DE CADERA

I. II. III. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Osteoartrosis de cadera CDIGO CIE OBJETIVOS Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con osteoartrosis de cadera bajo el rgimen de garantas explcitas. En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivos: Mejorar la capacidad funcional y calidad de vida de las personas de 55 aos. Contribuir a enfrentar los desafos del envejecimiento de la poblacin chilena Entregar recomendaciones sobre el diagnstico y especialmente el tratamiento de pacientes adultos, mayores de 55 aos, con Osteoartrosis de cadera, conducentes a minimizar la morbilidad y consecuencias asociadas a la enfermedad. Protocolizar el manejo tanto conservador como quirrgico segn sea el caso. Optimizar de esta manera todos los recursos de la institucin. DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD Denominada tambin coxartrosis, es un trastorno caracterizado por producir un proceso degenerativo a nivel del cartlago que reviste la articulacin de la cadera. Es una enfermedad que afecta a personas adultas, las que habitualmente tienen entre 45 y 60 aos de edad. De acuerdo a las causas que la producen pueden dividirse en primaria y secundaria. En la primera no se encuentran factores predisponentes que determinen el desarrollo de la artrosis; algunos sealan la existencia de una transmisin hereditaria. En la secundaria existen causas que condicionan el desarrollo de este trastorno; entre las ms comunes se destacan la luxacin congnita de cadera, alteraciones metablicas, traumatismos anteriores, inflamaciones, etc V. CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD. CLASIFICACIN FUNCIONAL EN OSTEOARTROSIS: Subgrupo I Capacidad funcional normal Subgrupo II Dolor, limitacin en una articulacin sin limitacin de las actividades de la vida diaria Subgrupo III Dolor limitante Subgrupo IV Dolor incapacitante para realizar actividades de la vida diaria, laboral, recreativa y de traslado Subgrupo V Limitacin para el autocuidado y la alimentacin. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS La artrosis de cadera tiene dos tipos de causales: primaria y secundaria. LA COXARTROSIS PRIMARIA: Tambin denominada esencial, tiene como causa el envejecimiento articular y el uso de la cadera, es variable segn las personas y se le atribuye al estrs fisiolgico. Este tipo de artrosis se manifiesta lentamente con el tiempo en personas mayores a 65 aos, pero debemos decir que hay un gran nmero de personas de igual edad que no presentan este mal. En el caso en donde la cadera se use en forma excesiva, all es probable que la artrosis aparezca precozmente y con mayor gravedad. LA COXARTROSIS SECUNDARIA: Es producida por factores locales que origina la misma cadera, sin que se produzcan enfermedades que afecten a otras articulaciones o al organismo. Estos factores son diversos. La luxacin congnita de cadera, es una secuela que provoca la artrosis, ya sea porque no se trat debidamente o no se diagnostic esto deja una luxacin de cadera que facilita la aparicin de este problema. La cabeza femoral no est cubierta de forma suficiente por el ctilo, por lo que la carga por unidad de superficie est aumentada, estos factores conllevan a un dolor precoz y a una disminucin de altura del cartlago articular en la zona de carga. La luxacin de cadera origina la artrosis cuando la cabeza est apoyada
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sobre la ceja cotiloidea, en el caso de que la luxacin no sea apoyada, puede generar dolor pero no artrosis. Estn tambin las causas traumticos, estos comprometen la superficie articular acetabular o ceflica y producen artrosis de forma muy acelerada por ende las fracturas del acetbulo y de la cabeza femoral adems de ser graves pueden dejar secuelas a futuro. Las causas vasculares (conocidas por ser las causantes de la necrosis asptica de cabeza femoral) tambin dan lugar a luxaciones y otros daos vasculares lo que hace que a futuro se pueda producir artrosis de cadera. En este caso es tpica la enfermedad de Perthes que es generada por insuficiencia vascular provocando una deformidad en la cabeza femoral y luego una artrosis precoz. LOS FACTORES DE RIESGOS Se dividen en los que reflejan una predisposicin general a la enfermedad y los que resultan de una sobrecarga mecnica anormal en un sitio articular particular. Se muestran en la tabla siguiente. Existe una fuerte predisposicin hereditaria en la OA de manos. Los factores biomecnicos locales incluyen condiciones congnitas o adquiridas, como la subluxacin congnita de la cadera. El trauma, incluyendo rupturas de meniscos o del ligamento cruzado se asocia con OA. Actividades fsicas con las rodillas dobladas tambin se asocian con OA. El factor de riesgo ms importante asociado con el desarrollo de OA de rodilla es la obesidad, el riesgo aumenta linealmente con el peso, siendo menor que 1 para gente delgada y mayor que 7 veces lo normal en mujeres obesas; parece ser por sobrecarga mecnica. La OA de manos es tambin ms frecuente en personas obesas
Factores de Riesgo asociados con Artrosis Generales Riesgo fuerte positivo -Aumento de la edad Historia familiar positiva - Obesidad Riesgo dbil positivo Menopausia precoz Post ooforectoma Diabetes - Hipertensin Riesgo negativo Osteoporosis - Cigarro Locales Inestabilidad articular / hipermovilidad - Forma articular anormal (congnita o adquirida) Trauma - Actividades fsicas especiales VII. SITUACIN EPIDEMIOLGICA. La prevalencia de cambios radiolgicos (RX) en adultos norteamericanos es de 33%. Las principales articulaciones comprometidas en la OA son las manos, los pies, las rodillas y las caderas. Entre los factores que afectan la prevalencia se encuentran: Edad: Un tercio de los adultos entre 25 y 74 aos de edad tienen evidencia RX de OA en al menos uno de esos sitios (datos de EEUU). La prevalencia aumenta con la edad en todas las poblaciones estudiadas.
Prevalencia de Artrosis radiolgica en 3 sitios articulares mayores Sitio Articular Edad Sexo Cadera Rodilla < 55 aos Hombres 1% 2% Mujeres 3% 5% 55-65 aos Hombres 3% 10% Mujeres 2% 20% > 65 aos Hombres 6% 25%
IFD 10% 20% 45% 60% 50%
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Mujeres 4% Prevalencia de OA sintomtica en EEUU 0,7% Porcentaje de enfermos con cambios RX avanzados que 80%-90% presentan sntomas hombres mujeres 40% 1,6% 30%-40% = > hombres 80% 3% 10%-20% mujeres hombres >
Sexo: La OA de rodillas y la OA de manos predominan en las mujeres. La relacin mujer : hombre es de 1.5 a 4 : 1. Adems aumentan marcadamente en la sexta dcada. La OA de cadera es menos frecuente, se asocia y se distribuye por igual en ambos sexos o con leve predominancia masculina. La asociacin con la edad es lineal. Geografa: La OA es de distribucin mundial. Sin embargo existen variaciones geogrficas, como por ejemplo la OA de caderas es rara en las poblaciones de Asia y frica, en cambio la OA de rodillas es muy comn en negros de EEUU MEDIDAS PREVENTIVAS Mantener un peso corporal correcto. La obesidad aumenta la carga sobre las articulaciones haciendo que la enfermedad progrese ms rpidamente y provocando mayor dolor. Una dieta equilibrada nos ayudar a mantener nuestro peso corporal. Calor y fro. Normalmente, la aplicacin de calor seco sobre las articulaciones afectadas aliviar el dolor y relajar la musculatura. El uso de mantas elctricas, bolsas de semillas, etc. sern de utilidad. A veces, la articulacin artrsica sufre un brote inflamatorio agudo, por lo que la aplicacin de fro ser ms recomendable hasta que remita. Medicacin. Se dispone de muchos tipos de medicamentos que pueden ser beneficiosos en esta enfermedad. Existen analgsicos, antiinflamatorios, geles y cremas, infiltraciones locales y frmacos que pueden evitar la progresin de la artrosis. Sin embargo, ha de ser su mdico o reumatlogo el que decida, en cada momento de la evolucin, cual es el adecuado para usted. Hbitos posturales. Duerma en cama plana. Actualmente existen una gran oferta en colchones. Evite sentarse en sillones o sofs hundidos, y use sillas con respaldo recto, donde sus caderas y rodillas mantengan una posicin natural, donde el ngulo sea de 90 o ms y sus pies estn en contacto con el suelo. Ejercicio. El ejercicio adecuado protege la articulacin y aumenta la fuerza de nuestros msculos. Evitar la inmovilidad es fundamental ya que las articulaciones tienden a la rigidez y la anquilosis. Es bueno caminar, ir en bicicleta y practicar la natacin, pero los deportes de contacto o de gran sobrecarga fsica son menos recomendables. Pilates, Taichi, Yoga, pueden ser tambin adecuados dependiendo el tipo de artrosis. Consultar con el fisioterapeuta, para que nos recomiende el ejercicio ms adecuado para nuestro caso. Reposo. La artrosis cursa con periodos de inflamacin y dolor agudo. En estas fases el reposo relativo es recomendable. Es bueno intercalar pequeos periodos de reposo durante las actividades de la vida diaria para evitar sobrecargar las articulaciones. No sobrecargar las articulaciones. No coger pesos excesivos, procurar no caminar por terrenos irregulares y no estar de pie excesivamente sin descansar. Usar un carrito para llevar las compras.En el caso de la artrosis de rodilla o cadera, el empleo de un bastn para caminar disminuye la sobrecarga de esas articulaciones. Calzado adecuado. Emplear un calzado de suela gruesa o bien plantillas o taloneras de silicona que se colocan en el zapa para que absorba la fuerza del impacto del pie contra el suelo al caminar, especialmente para la artrosis lumbar, de rodilla y de cadera. No usar zapatos con tacn excesivo. Es preferible emplear zapato plano o con un ligero tacn. Balnearios. Los balnearios aplican aguas mineromedicinales, generalmente termales, para el tratamiento de la artrosis. Con ello consiguen mejorar el dolor y relajar la musculatura contracturada. Mantener una actitud positiva. La artrosis, a pesar de todo, permite mantener una buena calidad de vida personal y familiar con muy escasas limitaciones. En los casos ms avanzados y de peor evolucin, existen tratamientos quirrgicos que pueden solucionar el problema. Los progresos en la investigacin y tratamiento de la artrosis son continuos. SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES DOLOR El sntoma eje de la artrosis de cadera es el "Dolor", que tiene caracteres comunes a cualquier artrosis y caractersticas propias que hay que saber evaluar.
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El dolor, en trminos generales, es de actividad y desaparece o disminuye con el reposo, pero tiene una variante que es muy caracterstica. El individuo que est sentado y se pone de pie para iniciar la marcha, est rgido, envarado y tiene dificultad para iniciar la marcha por dolor leve. Una vez que haya dado los primeros pasos esta rigidez y el dolor ceden, con lo que el paciente puede caminar casi normalmente. Cuando ya se ha caminado una distancia variable para cada paciente, vuelve a aparecer dolor, que desaparecer o disminuir luego con el reposo. El dolor se ubica ms propiamente en la regin inguinal, pero tambin se puede sentir en el 1/3 superior del muslo o irradiado a la rodilla. Ocasionalmente el dolor se ubica slo en la rodilla. Hay que tenerlo presente, ya que en estos casos, en el examen clnico la rodilla es absolutamente normal y se descubre limitacin de la movilidad de la cadera. El dolor puede ser provocado o aumentado por los cambios de presin atmosfrica, el fro y la humedad. MOVILIDAD ARTICULAR El paciente refiere habitualmente que presenta rigidez al iniciar la marcha, que cede con el movimiento, como si la cadera "entrara en calor", venciendo la contractura muscular. El paciente tambin puede referir dificultad para cortarse las uas de los pies, ponerse medias o calcetines, entrar a la tina o ducha, subirse al autobus, poner una pierna sobre la otra, hacerse aseo genital, tener relaciones sexuales y subir o bajar escalas, etc. Pero mucha veces, si no hay dolor, el paciente no se da cuenta de la limitacin de movimiento, sobre todo si ste es inicial. Cuando la rigidez es mayor, se produce una secuencia en la limitacin de la movilidad; primero se afecta la rotacin externa e interna, luego la abduccin. La flexin es lo ltimo que se afecta. Casi nunca desaparece. La alteracin de la movilidad lleva a posiciones viciosas de la cadera, las ms frecuentes son las actitudes en flexoaduccin y en rotacin externa. Menos frecuente es observar abduccin o rotacin interna. Cuando la actitud es en flexoaduccin se produce un acortamiento relativo de la extremidad comprometida, ya que para mantener la posibilidad de marcha, el paciente debe inclinar la pelvis levantndola de ese lado, lo que da el acortamiento relativo. Si se pone la pelvis horizontal (con las crestas iliacas a la misma altura), la extremidad afectada quedar sobre la sana cruzndola. Cuando en vez de aduccin se observa abduccin viciosa, se produce un alargamiento aparente de la extremidad, pero esta situacin es muy poco frecuente. Otros sntomas y signos son crujido articular, falta de fuerza, inestabilidad subjetiva y disminucin franca de la capacidad de marcha, que se va incrementando a medida que avanza el proceso artrsico. CLAUDICACIN Esta empieza siendo leve y casi inaparente, hasta hacerse muy ostensible al aumentar el dolor, por la atrofia de la musculatura abductora, especialmente el msculo glteo medio y el acortamiento aparente y por la mayor rigidez en flexo aduccin de la cadera. Cuando la artrosis es de instalacin lenta y poco dolorosa, los pacientes consultan tardamente, adaptndose a sus limitaciones de inmovilidad, dolor y marcha claudicante. Muchas veces se atribuyen estos dolores a "reumatismos", que ceden con anti-inflamatorios, superando las dificultades fsicas con el uso de bastn. Si bien estos sntomas y signos son muy sugerentes de artrosis de cadera, hay otras causas que los pueden presentar, como la necrosis asptica de cadera, especialmente si se presenta en edades ms tempranas (cuarta, quinta y sexta dcada de la vida). Por esto es que la radiologa es fundamental para confirmar el diagnstico y proponer el tratamiento. En la artrosis, la radiografa simple sigue siendo el examen ms importante y til. No es necesario en la casi totalidad de los casos el uso de otros medios radiogrficos para el diagnstico y el tratamiento.
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Ocasionalmente, cuando se plantea la posibilidad de realizar una osteotoma del tercio superior del fmur es necesario contar con tomografa axial computada, o resonancia magntica, para ubicar el sitio ms afectado de la cadera. X. METODOS DIAGNOSTICOS El diagnstico de la artrosis de cadera es relativamente sencillo para el mdico. Se basa en el interrogatorio que el facultativo efecta al paciente sobre el tipo de sntomas que padece y sus caractersticas, seguido de una exploracin de la articulacin de la cadera, con sus movimientos. Mediante la exploracin, el mdico puede deducir el grado de artrosis que existe. Para confirmar el diagnstico es necesario efectuar una: Radiografas de la pelvis Y axial de cadera. En ella, se pueden ver los cambios tpicos que produce la artrosis en la articulacin, y se puede establecer un pronstico sobre la gravedad de la misma, en funcin de que la cadera se encuentre ms o menos desgastada. Los anlisis de sangre no sirven para nada en el diagnstico de la artrosis de cadera, ya que todos los resultados, as como las denominadas "pruebas reumticas" son normales. Otras pruebas de diagnstico ms sofisticadas y complejas, como el TAC o la resonancia, tampoco son necesarias para diagnosticar y tratar una artrosis de cadera. La densitometra sea, en la que se suele evaluar la cadera adems de la columna lumbar, no sirve para diagnosticar la artrosis. La densitometra sea se emplea para diagnosticar la osteoporosis, que es una enfermedad producida por la descalcificacin de los huesos (y no por el desgaste de las articulaciones), y que por lo tanto no tiene nada que ver con la artrosis XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Artritis reumatoide: La OA primaria ocurre mayormente en pacientes geritricos; el cuadro usualmente es mono u oligoarticular, el compromiso de IFD y la ausencia de compromiso carpal y de manifestaciones sistmicas, sirven para distinguirla de artritis reumatoide; adems, los exmenes de laboratorio son normales y los hallazgos radiolgicos son caractersticos en la OA. Artritis gotosa: Este cuadro es usualmente monoarticular y agudo, a diferencia de la OA en que el cuadro es crnico; adems en gota se encuentran hiperuricemia y conservacin del espacio articular en el estudio radiolgico, lo cual la diferencia de OA. Osteoartritis secundaria: Debe pensarse en esta posibilidad si hay historia de traumatismos, infecciones, problemas mecnicos, enfermedades articulares o si el paciente presenta OA de hombro, codo, mueca, tobillo (localizaciones inusuales en OA primaria). MEDIDAS TERAPUTICAS Tratamiento para la artrosis leve y moderada de caderas y rodillas Varias opciones teraputicas tienen igual aplicabilidad en ambos tipos de OA. La Descripcin de las recomendaciones y las evidencias que las avalan se presentan en conjunto. En el caso de alternativas de tratamiento que solo son tiles en el manejo de solo una de las localizaciones de OA, ello se identifica en el texto. La evaluacin de la respuesta al tratamiento debe considerar el o los aspectos de mayor relevancia para el paciente. Existe consenso que el aspecto principal es el alivio del dolor. Diferentes estudios han definido como respuesta favorable a la terapia empleada, una mejora de al menos un 20% en la intensidad respecto del dolor previo al tratamiento, medido con una escala visual anloga o su equivalente. El otro aspecto de importancia es la capacidad funcional del paciente para desarrollar sus actividades de la vida diaria. Se sugiere considerar como un resultado teraputico adecuado, la mejora en a lo menos 1 grado de la capacidad funcional respecto de su condicin antes del tratamiento, medida por el paciente, usando una escala de Likert de 5 puntos que va desde sin limitacin funcional a incapacidad de realizar las actividades de la vida diaria. De acuerdo a lo expresado previamente, se recomienda considerar como respuesta teraputica mnima, el que los pacientes logren un alivio de al menos un 20% del dolor y mejora en 1 categora funcional respecto de su situacin previa al inicio del tratamiento.
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Si luego de 4 a 6 semanas de tratamiento bien realizado los objetivos de tratamiento no se logran, el paciente debera ser reevaluado por el mdico tratante para considerar opciones teraputicas alternativas. EDUCACION AL PACIENTE La entrega de informacin y educacin son en general una obligacin de los equipos mdicos, a la vez que una responsabilidad compartida con los pacientes. Esto es particularmente importante en enfermedades crnicas como la OA, y debe incluir aspectos relativos a la importancia de la enfermedad, sus formas de estudio, alternativas teraputicas y pronostico. Diferentes ensayos clnicos y meta-anlisis han demostrado la utilidad de diversas tcnicas educativas y su beneficio para el paciente en el tratamiento de la OA de rodilla. Primero se debe recordar que bajo este concepto se agrupa no solo la educacin del paciente propiamente tal sino que tambin su grupo familiar. As se ha demostrado que son tiles programas educativos individuales o grupales, llamados telefnicos peridicos y entrenamiento en tcnicas para sobrellevar el problema, con un tamao del efecto que va entre 0.28 y 0.35. En el caso de la OA de cadera, un en CA realizado en pacientes que esperaban reemplazo articular de cadera demostr que los pacientes que reciban educacin grupal tenan menos dolor que el grupo control. Recomendacin: Todo paciente con OA de rodilla o cadera debiera recibir educacin respecto de su enfermedad, incluyendo informacin sobre los mtodos de diagnstico, opciones de tratamiento y pronstico de la enfermedad. Ello puede ser realizado en forma personalizada o grupal. TRATAMIENTO CONSERVADOR Todas las coxartrosis deben ser tratadas antes de su derivacin a ciruga con tratamiento conservador que incluye: Perdida de peso, si la precisa Analgsicos: paracetamol de preferencia, AINES en forma ocasional Reposo relativo Evitar ejercicios con carga de peso uso de plantilla por incongruencia de altura de miembros Uso de un bastn en mano contralateral Derivacin inicialmente a medicina fsica y rehabilitacin de atencin primaria Si no rene criterios quirrgicos Si el paciente no quiere operarse. Las terapias farmacolgicas en general son ms eficaces cuando se combinan con los tratamientos no farmacolgicos. Entre ellas existen opciones de medicamentos tpicos, por va oral y por va intrarticular. La primera opcin farmacolgica a considerar debe ser el paracetamol, el cual debe ser usado en dosis y por tiempo apropiado. Si la respuesta no fuera adecuada y no existen contraindicaciones, el medico pudiera evaluar el uso de metamizol. La primera opcin teraputica tanto en OA de cadera como rodillas debiera ser el paracetamol. Para maximizar su posible beneficio, este debe ser usado en dosis suficiente y horario de administracin estable. La dosis recomendada es de 1 gr. c/ 8 hrs. y segn la respuesta se puede utilizar hasta 4 gr/da. (Recomendacin Grado A) ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES Los anti-inflamatorios no esteroidales, debido a su eficacia, son usados frecuentemente para el manejo del dolor e inflamacin ocasional que presentan los pacientes con OA.
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Para el alivio del dolor adicional, un AINE puede ser combinado con paracetamol. Estos medicamentos deben ser utilizados en los cursos de 7 a 21 das a la vez. La eleccin del frmaco debe basarse en la tolerabilidad y la seguridad. No existe evidencia contundente que permita aseverar superior eficacia general de un tipo de AINE sobre otros. Sin embargo, la eficacia de los diferentes AINEs en el paciente individual es variable. Existen estudios que demuestran una adecuada eficacia en cuanto al alivio del dolor para el uso de Dexketoprofeno en dosis que pudieran ser consideradas como insuficientes para tener un efecto antiinflamatorio. En el caso de dexketoprofeno, dosis de 25 mg cada 8 horas han resultado tan efectivas en cuanto al alivio del dolor como ibuprofeno 600 mg cada 8 horas, con mejor tolerancia gastrointestinal. Recomendacin: En aquellos pacientes que no tengan una respuesta satisfactoria al uso apropiado de analgsicos simples y/o agentes tpicos, se puede considerar el uso de un AINE por va oral. La recomendacin es usar los AINEs a la menor dosis efectiva y si ello no lograra mejora sintomtica significativa (luego de a lo menos 10 das de uso regular) podr ser usado en dosis antiinflamatoria tradicional. Analgsicos opioides En dolor de la artrosis grave un analgsico de accin central, como tramadol, es necesario (grado de evidencia A) En Chile se utilizan 2 analgsicos opiodes que pueden ser usado por va oral: codeina y tramadol. Si bien la evidencia que avala su uso en OA de rodillas es escasa, existen varios EnCAs que demuestran la utilidad de la adicin de este tipo de frmacos a los analgsicos o AINEs en pacientes con OA de rodilla. (39, 56) (Recomendacin grado A) En el caso de la OA de cadera, diversos EnCAs compararon opiodes contra placebo, paracetamol o AINEs, llegando a la conclusin de que la codena, sola o asociada a paracetamol son mejores que el placebo. (42) Aquellos pacientes que tengan contraindicaciones para el uso de AINEs o el mdico de atencin primaria considere que existe un alto riego de eventos adversos (antecedentes de ulcera pptica o sangramiento digestivo en el ltimo ao, hipertensin arterial mal controlada, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, entre otros) debern ser derivados al reumatlogo para definir la terapia a considerar. En pacientes que tengan alto riesgo de dao gastrointestinal y requieran de una AINE, en los que adems no existan factores de riesgo cardiovascular importantes (como por ejemplo HTA, ICC, deplecin de volumen, da renal, etc) bien la asociacin de un AINE tradicional junto con omeprazol o frmacos similares. Recomendacin: Pacientes que no tengan una respuesta adecuada a los analgsicos simples o AINEs, o que tengan contraindicaciones para el uso de los AINEs o COXIBs, el mdico tratante pudiera considerar el uso adicional de analgsicos opiodes. XIII. SIGNOS DE ALARMA Test funcional DAubign pobre o severa (mide la funcin en muy bueno, bueno, regular, pobre o severa) signos radiolgicos de artrosis severa Dolor incapacitante Claudicacin a la marcha Limitacin de la movilidad articular con o sin dolor INDICACIONES QUIRRGICOS Si no cede a tratamiento conservador Si existen signos de alarma TIPO DE CIRUGA Osteotomia Acetabular. Indicada en pacientes jvenes con displasia acetabular, enfermedad de Perthes, osteonecrosis Osteotomia Varizante o valguizante de femur: Indicada en pacientes jvenes con coxavara o caxaplana Artroplastia total de cadera
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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. CRITERIOS PARA PRTESIS NO CEMENTADA Mujeres menores de 50 aos y hombres menores de 65 aos ndice de Singh de 4 o mayor (traveculaciones Oseas en cuello de fmur) ndice corticodiafisiario en regin subtrocanterica mayor de O.40 (corresponde a un ndice de Singh de 3 o mayor) Densitometria sea de 2.4 mas o menos DE con respecto a jvenes No presentar enfermedades ni usar frmacos que alteren el recambio metablico de los minerales seos CRITERIOS PARA PRTESIS CEMENTADA Mujeres mayores de 50 aos y hombres mayores de 65 Indice de Singh menor de 4 Indice Cortico-diafisiario menor de 0.39 Densitometria sea de 2.5 mas o menos DE con respecto a jvenes Presentar enfermedades y usar frmacos que alteren el recambio metablico de los minerales seos. PROTOCOLO DE MANEJO AL INGRESO PARA CIRUGA Exmenes de laboratorio que incluye: Hemograma completo Glicemia Creatinina Tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina (TP, TPT) Examen general de orina Urocultivo Examenes complementarios Rx PA de torax Electrocardiograma Otros exmenes si hay enfermedad preexistente o antecedentes patolgicos como ser pruebas tiroideas , etc Evaluacin de riesgo Quirrgico por medicina interna Evaluacin por enfermedad preexistente por otras especialidades Evaluacin odontolgica y tratamiento. Antibiotico profilctico as: o Cefalotina 2gramos IV 3 horas antes de ciruga y 1 gramo IV despus de 3 horas en transoperatorio enema evacuante 12 hrs previo ciruga. medias antitromboticas. PROTOCOLO DE MANEJO EN EL POSTOPERATORIO Dieta liquida en 6 horas y luego dieta blanda a tolerancia Antibioticos o Cefalotina 1 gramo IV cada 6 horas Retiro de sonda Foley al llegar a sala de encamamiento Hemograma de control a las 24 horas y transfundir sangre si hemoglobina es menor a 10 gr. heparina de bajo peso molecular post quirrgico. Sentar al paciente a las 24 horas si no hay lipotimias o mareo y hemoglobina es mayor de 10 gramos retiro de hemovac a las 48 horas si colecciona menos de 50 cc en 24 horas Revisin de herida y cambio de apsitos a las 48 horas Inicio de apoyo con andador a las 48 horas con carga de peso en prtesis cementada y sin carga de peso el cual es diferido a los 3 meses en prtesis no cementada. Alta a las 48 horas si condiciones generales del paciente estn bien con cita temprana a sala a los 5 das para revisin de herida quirrgica y a consulta externa a las 2 semanas. indometacina post operatoria (como profilaxis de osificacin heterotopica). bloqueadores de la bomba de protones (protector gstrico)
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ARTROSIS LEVE
Algoritmo de atencin en pacientes con Artrosis de Cadera
TRATAMIENTO CONSERVADOR
1.-Perdida de peso, si la precisa 2.-Analgsicos: paracetamol de preferencia, AINES en forma ocasional 3.-Reposo relativo 4.-Evitar ejercicios con carga de peso 6.-Plantilla por incongruencia de altura de miembros 7.-Uso de un bastn en mano contralateral 8.-Derivacin inicialmente a medicina fsica y rehabilitacin de atencin primaria
ARTROSIS MODERADA
ARTROSIS SEVERA
1.-Test funcional DAubign pobre o severa 2.-signos radiolgicos de artrosis severa 3.-Dolor incapacitante 4.-Claudicacin a la marcha
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Osteotomas acetabulares o femorales en pacientes jvenes
Artroplastia total de Cadera
No cementada Mujeres 50 aos y hombres menores de 65 aos ndice de Singh de 4 o mayor ndice corticodiafisiario mayor de O.40 Densitometria sea de 2.4 mas o menos DE con respecto a jvenes No presentar enfermedades ni usar frmacos que alteren el recambio metablico de los minerales seos
Cementada Mujeres mayores de 50 aos y hombres mayores de 65 aos ndice de Singh de 4 ndice corticodiafisiario menor de O.39 Densitometria sea de 2.5 o menos DE con respecto a jvenes No presentar enfermedades ni usar frmacos que alteren el recambio metablico de los minerales seos
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XIV.
SEGUMIENTO DEL PACIENTE Una vez operado el paciente ser llevado a recuperacin y ser monitoreado por esa unidad en lo que respecta a sus signos vitales y estar un periodo no menor de 2 horas segn las normas en esta unidad de servicio. Adems ser manejado el dolor inmediato postoperatorio con aines iv dexketoprofeno y opiodes de tipo parenteral. Posteriormente ser enviado a sala de ortopedia previo toma de rayos x postoperatoria. Y luego en sala ser llevado su caso dando continuidad a las rdenes postquirrgicas de manejo del dolor postquirrgico y antibioticoterapia. Llevando al paciente de la medicacin iv. A la vo. Previo a darle el alta en un lapso no mnimo de 3 das P.O.
XV.
CRITERIOS PARA EL ALTA Una vez estabilizados sus signos vitales dentro de los parmetros normales y el paciente ya niega dolor espontaneo, o al movimiento bsico y al apoyo podr ser dado de alta con sus indicaciones medicamentosas establecidas as como la referencia a curaciones, consulta externa y rehabilitacin. SEGUIMIENTO EXTRAHOSPITALARIO Y REHABILITACIN Seguimiento En la consulta externa se agregar al libro de citas en control de adultos mayores a las personas con artrosis leve y moderada de rodilla y cadera. Cada paciente tendr a lo menos dos controles mdicos y dos controles de enfermera al ao. REHABILITACIN El paciente ser derivado con Ficha de Interconsulta al Centro de Rehabilitacin Integral con Base Comunitaria: Se realizar evaluacin kinesica funcional Se elaborar un plan de intervencin individual o grupal Una vez que el paciente ha controlado el dolor y ha recuperado funcionalidad se orientar a grupos de ejercicios de la comunidad conducidos por monitores formados, bajo la supervisin del fisioterapeuta. INCAPACIDADES Una vez dada el alta y con sus respectivas indicaciones en los casos en que se amerita otorgar una incapacidad de 91 das debido a que el tiempo promedio de restauracin a una normalidad se establece en aproximadamente 6 meses, pero lo mximo permitido dar son 91 das. EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLINICA Dr. William Castro , Gerente del depto. de ortopedia. Ortopedista y traumatlogo. Dr. Hernn Sagastume, Ortopedista y traumatlogo. Dr. Martin Ucles, Ortopedista y traumatlogo. Dr. Oscar Paz, Ortopedista y traumatlogo. Dr. Hugo Martnez, Ortopedista y traumatlogo. RESPONSABLE DE GUIAS CLNICAS Dr. William Castro, Ortopeda y Traumatlogo REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Ottawa Panel evidence-based clinical practice guidelines for therapeutic exercises and manual therapy in the management of osteoarthritis. Ottawa panel evidence-based clinical practice guidelines for therapeutic exercises and manual therapy in the management of osteoarthritis.Phys Ther 2005;85:907- 71. Diagnosis and treatment of adult degenerative joint disease (DJD) of the knee. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of adult degenerative joint disease (DJD) of the knee. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2004 Nov. 43 pages. AAOS clinical guideline on osteoarthritis of the knee (phase II). American Academy of Orthopaedic Surgeons. AAOS clinical guideline on osteoarthritis of the knee (phase II). Rosemont (IL): American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2003. 15 pages
XVI.
XVII.
XVIII.
XIX. XX. 1. 2. 3.
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4. 5. 6. 7. Guidelines for the Medical Management of Osteoartritis Part I. Osteoarthritis of the Hip Marc C. Hochberg, Roy D. Altman, Kenneth D. Brandt, Bruce M. Clark, Paul A. Dieppe, Marie R. Griffin, Roland W. Moskowitz, And Thomas J. Schnitzer Arthritis & Rheumatism. 1995; 38:1535 -1540. Guidelines for the Medical Management of Osteoarthritis Part II. Osteoarthritis of the Knee Marc C. Hochberg, Roy D. Altman, Kenneth D. Brandt, Bruce M. Clark, Paul A. Dieppe, Marie R. Griffin, Roland W. Moskowitz, And Thomas J. Schnitzer Arthritis & Rheumatism. 1995; 38:1541-1546. Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for knee pain. Philadelphia Panel Independent Expert Panel. 2001 Oct. 26 pages. Exercise prescription for older adults with osteoarthritis pain: consensus practice recommendations. American Geriatrics Society - Medical Specialty Society. 2001 Jun. 16 pages.
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GUIA CLINICA PIE DIABETICO.

I. II. III. CODIGO DE LA ENFERMEDAD: E 14.5 OBJETIVOS: Elaborar normas y principios en el manejo del pie diabtico hasta que se reincorpore a sus actividades laborables y sociales. Unificar criterios a nivel institucional para definir el manejo tato mdico como quirrgico Deteccin y tratamiento precoz de cualquier lesin 'activa' en el pie, especialmente lceras. Educacin sanitaria del paciente, familiares y/o cuidadores para el correcto cuidado del pie del paciente con diabetes, haciendo especial referencia a la higiene diaria de los pies DEFINICIN Alteracin clnica de base etiopatogenia neuropatica inducida por la hiperglucemia, en la con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumtico produce lesin y/o ulceracin del pie. CLASIFICACIN
IV.
Las tipo I, II, II se relacionan con causas neuropaticas y las lesiones IV, V con correlacionan con causas isqumicas.
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V. DIAGNSTICO:
VI. 1. 2.
FISIOPATOLOGIA Y FACTORES RELACIONADOS FACTORES PREDISPONENTES Neuropatia Macroangiopatia Microangiopatia FACTORES DESENCADENANTES: FACTORES EXTRINSECOS: o o o Traumatismos mecnicos Traumticos trmicos Traumticos qumicos
FACTORES INTRINSECOS: o o o o o Dedos en martillo Dedos en garra Hallux valgus Artropata de charcot Limitacin a la movilidad articular;
FACTORES AGRAVANTES o o o o Infeccin Hiperglucemia mantenida Sensibilidad a medicamentos Enfermedades concomitantes
Existen tres situaciones en las que las fuerzas mecnicas pueden lesionar el pie de riesgo: Un impacto intenso con un objeto pequeo provocar una fuerza muy localizada que lesionar la piel. Esto ocurre, por ejemplo, cuando un pie insensible pisa una chincheta o un clavo. Una presin ligera pero sostenida por un perodo evolutivo largo provocar la necrosis Isqumica. Esta situacin se produce cuando se viste un zapato ajustado durante todo el da. Es la causa ms frecuente de lcera en el pie neuroisqumico.
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Un estrs normal y moderado, pero reiterado, durante un perodo prolongado de tiempo, provoca una autolisis inflamatoria y necrosis. Es quiz la causa ms frecuente de lcera en el pie neuroptico en el que se pierde la sensacin de alarma que supone el dolor. Una vez iniciada la lcera, la persistencia del apoyo en un pie insensible es el factor que facilita no nicamente la aparicin de la infeccin, sino el que sta difunda a tejidos ms profundos y proximales. Las lceras ms frecuentes son las neuropticas: de entre un 45% y un 60% las neuroisqumicas. Suponen entre un 25%, y un 45% y las puramente isqumicas, entre un 10% y un 15%. Por tanto, la neuropata est implicada en un 85% - 90% de las lceras del PD. SITUACION EPIDEMIOLGICA Sexo masculino. Diabetes Mellitus tipo I y mayormente tipo II Antecedente de enfermedad vascular o neuropata. Antecedente de trauma. Antecedente de ulceras previas. MEDIDAS PREVENTIVAS Reduccin de los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo del pie diabtico Tabaquismo. Hiperglucemia. Hipertensin. Dislipemia. Bajo nivel socioeconmico. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES Se preguntar por sntomas de neuropata perifrica, tales como dolor, quemazn, hormigueos o calambres (suelen ser de predominio nocturno y mejoran al ponerse de pie o con la deambulacin). Asimismo se interrogar sobre sntomas de enfermedad vascular perifrica como son la claudicacin intermitente, el dolor en reposo (no mejora con la marcha y empeora con la elevacin del pie, el calor o el ejercicio), o la frialdad en los pies. Se inspeccionar el pie en busca de hiperqueratosis, callos, ojos de gallo, deformidades, fisuras, grietas y, muy especialmente lceras. Se evaluar la higiene, el auto cuidado de los pies y el calzado. La neuropata se explora mediante: Percepcin al monofilamento 5.07 de Semmens-Weinstein. Vibracin de un diapasn (128 Hrz) La vasculopata se explora mediante: Palpacin de los pulsos tibial posterior y pedio y mejor an con el clculo de ndice tobillo/brazo Oscilometra Radiografa METODOS DIAGNSTICOS Historia clnica. Examen fsico. Radiografa. Arteriografa. Cultivos. Ecodoppler
a) b) c) VII. VIII. IX.
X.
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XI. XII. XIII. XIV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ULCERAS NO VASCULARES: Ulceras postraumticas Ulceras infecciosas Ulceras iatrognicas Ulceras cancerosas ULCERAS VASCULARES Ulceras venosas Ulceras arteriales Ulceras vasculiticas MEDIDAS TERAPEUTICAS Inspeccin diaria de los pies Higiene minuciosa: bao con agua a 35C. Secar cuidadosamente. Hidratacin. No autociruga. Cuidado de las uas Calzado cmodo y flexible. Inspeccin del calzado. Calcetines de algodn, lana o hilo. No utilizar ligas No calentar los pies en fuentes de calor directo No caminar descalzo Control de los factores de riesgo Consultar si aparecen lesiones MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Respeto a las indicaciones mdicas. Asistencia puntual y peridica a sus citas controles. Educacin al paciente para la deteccin de posibles complicaciones. Evitar el consumo de alcohol, tabaco y drogas. Promover el consumo de una dieta balanceada acorde al paciente. MEDIDAS FARMACOLOGICAS Oxgeno Hiperbrico PENTOXIFILINA 400 mg. tableta recubierta PENTOXIFILINA 20 mg/ml.solucion inyectable Amp 15 ml. Aceleran la cicatrizacin de las lceras. TRATAMIENTO QUIRRGICO Grado O: Hiperqueratosis (callos o durezas) o grietas: crema hidratante a base de lanolina o urea despus de un correcto lavado y secado de los pies, 1 o 2 veces al da. Tambin es til el uso de vaselina saliclica al 10%. La utilizacin de piedra pmez es muy recomendable para eliminar durezas. En las fisuras estn indicados los antispticos suaves y a ser posible que no tian la piel. La escisin de callosidades ha de hacerla el podlogo. Deformidades (hallux valgus, dedos en martillo, pie cavo,...): valorar la posibilidad de prtesis de silicona o plantillas y preferiblemente ciruga ortopdica. Ua incarnata: como regla general no se deben cortar nunca las uas sino limarlas; el calzado no debe comprimir los dedos. Si esta es recidivante el tratamiento es quirrgico. Micosis, pie de atleta: Suele aparecer entre los dedos y en la planta como una zona enrojecida con maceracin y ruptura de la piel. Se trata con antimicticos tpicos y evitando la humedad del pie.
XV.
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Grado 1: lcera superficial: reposo absoluto del pie lesionado, durante 3-4 semanas. Limpieza diaria con suero fisiolgico (a cierta presin) . Valorar la lesin cada 2-3 das. El uso de sustancias tpicas es controvertido. Se han propuesto varias sustancias, entre ellas las soluciones antispticas, factores de crecimiento,... pero no existen estudios con diseo adecuado que demuestren su eficacia. Si se usaran antispticos locales, hay que procurar que sean suaves y que no coloreen la piel. Grado 2: lcera profunda: reposo absoluto del pie lesionado. Debe sospecharse la posible existencia de infeccin. Se realizar un desbridamiento minucioso, eliminando los tejidos necrticos, as como la hiperqueratosis que cubre la herida. Se instaurar siempre tratamiento antibitico oral tras la toma de una muestra de exudado de la lcera para cultivo y antibiograma. Como tratamiento emprico se aconseja: o Ciprofloxacino (750 mg/12 h.); Si la lesin presenta tejido necrtico o aspecto ftido se asocia a cualquiera de los anteriores la o o Clindamicina (300 mg/6-8 h.) Metronidazol (500 mg/8 h.). Ante una lcera que no sigue una evolucin satisfactoria, se sospecha osteomielitis (hacer siempre radiografas de la zona)
Grado 3: Ante zona de celulitis, absceso, u osteomielitis, o signos de sepsis, el paciente debe ser hospitalizado de forma urgente para desbridamiento quirrgico y tratamiento con antibiticos IV (Cefalosporina y aminoglucosidos). Grado 4: Gangrena de un dedo/dedos del pie: El paciente debe ser hospitalizado para estudiar circulacin perifrica y valorar tratamiento quirrgico (by-pass, angioplastia, amputacin) Grado 5: Gangrena del pie: El paciente debe ser hospitalizado para amputacin. Reconstruccin Arterial Desobstruccin de la regin comprometida por medio de la endarterectoma. Aumento del dimetro arterial con parches o de otro material By pass confeccionados con venas o material sinttico. Procedimientos combinados. Dilatacin endoluminal con catteres o balones. La ausencia de pulsos en enfermos asintomticos no requiere correccin quirrgica. Si ya existe claudicacin, la indicacin quirrgica se establece luego de considerar varios factores como ser:
Edad del paciente Distancia de claudicacin Estado general del paciente Coexistencia de otras enfermedades Regin obstruida Riesgo de la operacin Pronstico del paciente La reconstruccin arterial debe considerarse en los pacientes que presenten dolor de reposo y/o necrosis, una isquemia grave y riesgo de perder un miembro. AMPUTACIONES Pueden ser:
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Menores (dedos, dedos y cabeza de metatarsianos, transmetatarsiana o mediotarsianas) Mayores (supra e infracondlea) Para evaluar donde realizarla se tiene en cuenta lo siguiente: Debe existir una buena perfusin en esa zona para que se pueda realizar la ciruga. No debe haber signos de infeccin en la zona amputada. Deben buscarse las zonas aptas para un calzado o una prtesis. La rehabilitacin debe formar parte del tratamiento. INDICACIONES DIETETICAS Son de manejo multidisciplinario de acuerdo a las condiciones del paciente. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION paciente diabtico, I. II. presencia de lcera en el pie de al menos 15 das de evolucin, hospitalizado a lo menos 1 semana para cumplir los criterios de tratamiento. Recidiva de PD: cualquier lcera en el sitio original de la lcera o en un lugar diferente del mismo pie, despus de cicatrizado.
XVI. XVII.
XVIII. XIX. XX. XXI.
lcera infectada: descarga purulenta, o dos o ms de los siguientes signos: edema, dolor, eritema, linfangitis. Clasificacin de gravedad de la lesin de Wagner del PD: grado 0: lesin pre o pos ulcerosa, grado 1: lcera cutnea de espesor parcial o total, grado 2: compromiso de cpsula articular o tendn, grado 3: presencia de ostetis, grado 4: presencia de gangrena parcial del pie y, grado 5: gangrena de todo el pie. Amputacin menor: dedos y ante pi; Amputacin mayor: sobre tobillo. Diabetes Mellitus Tipo 1: dependiente de insulina. Diabetes Mellitus Tipo 2: dficit de insulina, resistencia a insulina o ambas. Tratamiento del PD en riesgo de amputacin: hospitalizacin, aseo quirrgico, tratamiento antibitico endovenoso (de preferencia ciprofloxacina - metronidazol); en isquemia crtica, revascularizacin quirrgica para crear un adecuado flujo sanguneo al pie10 con puente arterial fmoro-poplteo o distal; amputacin en presencia de necrosis de tejidos, infeccin intratable y enfermedad vascular oclusiva no reconstruible11. Criterios de desenlace de lcera: cicatrizacin, amputacin y muerte. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Valorar el control glucmico y necesidad de modificaciones del tratamiento para obtener los objetivos deseados. Control y seguimiento de los otros factores de riesgo cardiovasculares asociados. Deteccin precoz y seguimiento de las complicaciones macro vasculares. Deteccin precoz y seguimiento de las complicaciones micro vasculares. Derivacin a niveles especializados. Presencia de callosidades o ulceras. CRITERIOS PARA ALTA Afebril Heridas cerradas Heridas secas No hay presencias de signos de inflamacin Leucocitosis normal Glicemia controlada INCAPACIDADES Segn criterio medico EQUIPO DE ELABORACION DE LA GUIA
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Dr. Walther R. Rodrguez. Dr. Hctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. Jos B. Avils. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Manuel Cruz. Dr. Fernando Snchez. XXII. XXIII. XXIV. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. RESPONSABLE DE LA GUIA Dr. Manuel Cruz. FECHA DE ELABORACION Y FECHA DE REVISIN REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Slovenkai M. Foot problems in diabetes. Med Clin North Am 1998; 82 (4): 949-71. Caputo G, Cavangh P, Ulbrecht J et al. Current concepts: assessment and management of foot disease in patients with diabetes. N Engl J Med 1994; 331: 854-60. Bridges R, Deitch E. Diabetic foot infections. Surg Clin North Am 1994; 74 (3): 537-55. American Diabetes Association. Consensus development conference on diabetic foot wound care. Diabetes Care 1999; 22 (8): 1354-60. Joshi N, Caputo G, Weitekamp M, Karchmer A. Infections in patients with diabetes mellitus. N Engl J Med 1999; 341 (25): 1906-12. Reiber G, Lipsky B, Gibbons G. The burden of diabetic foot ulcers. Am J Surg 1998; 176 (Suppl 2A): 5S10S. Karchmer A, Gibbons B. Diabetic foot infections. Symposium ICAAC 2000; Toronto. Lipsky B, Berendt A. Principles and practice of antibiotic therapy of diabetic foot infections. Diabetes Metab Res Rev 2000; 16 (Suppl 1): 42S-46S. Lipsky B. Evidence-based therapy of diabetic foot infections. Immunol Med Microbiol 1999; 26: 267-76. Giglio M, Fernandez A, Correa L et al. Exploracin microbiolgica del pie diabtico infectado. Rev Chil Infect 1998; 15 (2): 91-8. Grayson M, Gibbons G, Habershaw G et al. Use of ampicillin/sulbactam versus imipenem/cilastatin in the treatment of limb-threatening foot infections in diabetic patients. Clin Infect Dis 1994; 18: 683-93. Eron L. Antimicrobial wound management in the emergency department. An educational supplement. J Emerg Med 1999; 17 (1): 189-95. Stadelmann W, Digenis A, Tobin G. Physiology and healing dynamics of chronic cutaneous wounds. Am J Surg 1998; 176 (Suppl 2A): 26S-38S. Mulder G. Diabetic foot ulcers: old problems - new technologies. Nephrol Dyalisis Transplant 2001; 16 (4): 695-701. Wagner F. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot and Ankle 1981; 2: 64-122. th Brodsky J. The diabetic foot. Mann R, Coughlin M.: Surgery of the foot and the ankle, 6 ed. 1992; 136147. Lipsky B, Pecoraro R, Larson S et al. Outpatient management of uncomplicated lower - extremity infections in diabetic patients. Arch Intern Med 1990; 150: 790- 96. Grayson M, Gibbons G, Balogh K et al. Probing to bone in infected pedial ulcers. A clinical sign of underlying osteomyelitis in diabetic patients. JAMA 1995; 273 (9): 721-3. Sosenko J, Kato M, Soto R et al. Comparison of quantitative sensory-threshold measures for the association with foot ulceration in diabetic patients. Diabetes Care 1990; 13: 1057. Newman L, Waller J, Palestro C et al. Unsuspected osteomyelitis in diabetic foot ulcers. Diagnosis and monitoring by leukocyte scanning with indium-111 oxyquinoline. JAMA 1991; 266 (9): 1246-51. Keenan A, Tindel N, Alavi A. diagnosis of pedal osteomyelitis in diabetic patients using current scintigraphic techniques. Arch Intern Med 1989; 149 (10): 2262-6. Yuh W, Corson J, Baraniewski H et al. Osteomyelitis of the foot in diabetic patients: evaluation with plain film, 99mTc - MDP scintigraphy and MRI imaging. Am J Roentgenol 1989; 152 (4): 795-800. - Mushlin A, Littenberg B. Diagnosing pedal osteomyelitis: testing choices and their consequences. J Gen Intern Med 1994; 9 (1): 1-7. - Laing P. The development and complications of diabetic foot ulcers. Am J Surg 1998; 176 (Suppl 2A): 11S-19S.
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GUIA CLINICA PIE EQUINO VARO

I. II. III. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD PIE EQUINO VARO CODIGO: Q66 PIes equino varus congenitus, pie equino varo congnito. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD Sinnimo: Pes equino-varus-adductus (et excavatus) Palabra Clave: Pie equino varo En el caso del pie equino varo congnito (pie equino varo idioptico primario) se trata de una posicin anmala compleja en la articulacin talocalcaneal, talonavicular y calcaneocuboidea (complejo subtalar) con contracturas de la capsula articular y acortamiento de tendones de diversa magnitud. Adems se presenta el pie equino varo en una serie de enfermedades neuromusculares como la espina bifida, disgenesia / o agenesia sacra, parlisis cerebral infantil, distrofia muscular, artrogriposis mltiple congnita entre otros. CLASIFICACION Para la clnica y una comparacin cientfica de los hallazgos y de los resultados de la terapia se aconseja usar la clasificacin de Dimeglio et al. ( 1995) CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Se discuten defectos genticos, embrionales, trastornos temporales de crecimiento y desarrollo, trastorno mecnico del desarrollo del pie en el periodo embrional, teoras de un defecto neurogenico primario, defectos primarios en la musculatura (anomalas musculares, desproporcin de los fascculos tipo I y tipo II). Factores de influencia: Anomalas en la postura intrauterina. PATOGNESIS: Desarrollo anmalo de los huesos por trastorno de la osificacin encondral, patologa de los centros de osificacin. Contracturas en el complejo articular astrgalo calcaneal y astrgalo-navicular (primario o secundario) con acortamiento tendinoso. Dismorfia del calcaneo, astrgalo, navicular y posicin anmala persistente de cuboideo, huesos cuneiformes y tambin de los metatarsianos. Contracturas por engrosamiento masivo (relativo) de las estructuras capsulo-ligamentarias y acortamiento de tendones. En el pie equino varo neuromuscular se da la deformidad por un desequilibrio de la musculatura. Se imponen los msculos supinadores ( M. tibial posterior y anterior) y los flexores ( M. triceps surae, flexores comn de los dedos).Deben ser tomadas en cuenta las parlisis espasticas y flcidas as como enfermedades musculares VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA El pie equino varo representa la segunda causa mas frecuente de malformacin esqueltica y puede, en casos severos, limitar el ejercicio de una profesin, deportes, as como diversiones. Las posiciones viciosas de las articulaciones, as como las malformaciones de los huesos llevan siempre que nos se traten a hallazgos patolgicos. Entre ellos pueden encontrarse la artrosis de las articulaciones tibio-astragalina o astrgalo-calcanea inclusiva en la segunda o tercera dcada de la vida y hacer necesarias artrodesis, lo que puede ser relevante en la vida laboral del (la) afectado (a). En consecuencia se puede influenciar positivamente la evolucin de esta patologa a travs de un tratamiento adecuado conservador o quirrgico. METODOS DE DIAGNOSTICO ANAMNESIS Anamnesis indirecta Embarazo: Posicin, cantidad del liquido amnitico, primparas, embarazo gemelar o mltiple. Nacimiento: Momento del nacimiento, evolucin del parto, cesrea, complicaciones
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Anamnesis especial Malformacin,-mal posicin del pie, rodillas, caderas, columna vertebral. Tratamientos conservadores o quirrgicos practicados anteriormente. Deformidad del pie contralateral, por ejemplo en el caso de talo vertical. Enfermedades generales o de base, por ejemplo la artrogriposis mltiple congenita, espina bifida, mielomeningocele. Anamnesis Familiar Pie equino varo en los padres, hermanos, familiares lejanos. DIAGNOSTICO Es importante diferenciar el pie equino varo congnito de un posicin de pie equino varo, la cual por lo general no requiere tratamiento. Diagnostico Clnico Valoracin de Posicin espontnea de el pie Angulo Muslo-pie y errores de rotacin de la tibia. Arco de movimiento, reposicin pasiva y motilidad en cada una de las articulaciones. Longitud de las piernas y pies, trofismo, signos de distrofia muscular ( pantorrilla) Caractersticas en la piel ( pliegues cutneos marcados) Pie contralateral y articulaciones vecinas Estado circulatorio, sensitivo y motor. Diagnostico Aparativo Exmenes aparatitos necesarios Postparto se establece el diagnostico por medio del examen fisico. Las radiografas no son relevantes, por lo general, durante los primeros tres meses de vida. Radiografas a partir de los 3 meses de vida: Siempre ambos pies a.p. y lateral (Simons 1977) Exmenes aparatitos tiles en algunos casos Sonografia-Doppler de los vasos sanguneos, en especial cuando se presentan deformidades complejas. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Pie equino posicional Pie equino varo neurogenico Pie aducto, metatarso varo Pie talo /Pie supinatus
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X. MEDIDAS TERAPEUTICAS El tratamiento inmediato es una condicin importante para alcanzar las metas de la terapia, estas son: Reposicin del complejo articular subtalar Ejes correctos anatmicamente Equilibrio muscular Libre motilidad del pie con posicin normal y capacidad de carga antes del inicio de la marcha. TERAPIA CONSERVADORA Consejera Explicacin sobre la enfermedad, su evolucin natural y las posibilidades de influenciarla a travs de terapia conservadora o quirrgica. La consejera es individual y debe abarcar, entre otras cosas, un posicionamiento especial, observacin y controles de la circulacin de los dedos del pie y su motilidad durante la terapia con yesos correctivos. Aplicacin de los ejercicios en base neurofisiolgica aprendidos durante la terapia fsica. Terapia con yesos correctivos Terapia inmediata postpartal. Correccin gradual con derotacin subtalar, y en ltimo lugar correccin del equino. Siempre yeso muslopedico. Varias correcciones en las primeras dos semanas de vida, posteriormente semanal. Intervalos semanales con yesos o vendajes correctivos. Yesos correctivos posteriores dependiendo de la evolucin y del hallazgo radiolgico despus del tercer mes de vida
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Terapiafsica En complemento a la correccin con yesos Gimnasia fsica sobre una base neurofisiolgica (p.Ej. segn Vojta) Fortalecimiento muscular, elongacin muscular y ejercicios de coordinacin. Ortopediatcnica Las frulas se aplican ms que todo despus de los yesos correctivos o de procedimientos quirrgicos. Adems se utilizan zapato interno, zapatos antivaro, plantillas. XI. MEDIDAS QUIRRGICO Criterios de indicacin general Dependiendo del xito de el tratamiento anterior y del grado de gravedad del pie equino varo se tratan las deformidades restantes de manera quirrgica. Se debe tomar en cuenta otras enfermedades o deformidades ( displasia de cadera, espina bifida) asi como edad , estado general, y enfermedades concomitantes. MTODOS QUIRRGICOS FRECUENTES Operacin primaria: Artrolisis, Reposicin articular, elongacin de tendones; un abordaje que ha demostrado ventajas es el de Cincinnati Operaciones secundarias: Abordaje como en las primeras operaciones, adems osteotomas, transposicin de tendones. Correcciones posteriores: Reposicin gradual de la articulacin con fijador externo (Ilizarov), artrodesis de correccin poco antes o poco despus de la finalizacin del crecimiento. PLANIFICACIN Y PREPARACIN Valoracin de el tratamiento conservador Valoracin de el hallazgo clnico Valoracin de radiografas Standard en 2 planos Uso de amplificador de imgenes en el intraoperatorio POSIBLES SECUELAS Y COMPLICACIONES Riesgos generales y complicaciones: Hematoma, trastorno de la cicatrizacin, necrosis de los bordes de la herida quirrgica, infeccin, dao de vasos sanguneos o nervios. Secuelas especiales: Sobrecorreccion, subcorreccion, limitacin de la motilidad persistente, necrosis sea, falla de material como ser de clavos Kirschner. MEDIDAS POSQUIRRGICAS Yeso postoperativo Control de la extremidad en el yeso Manejo postquirugico diferenciado segn la magnitud y el tipo de operacin Despues: Ferula nocturna, plantillas, zapato ortopedico, fisioterapia. Controles clnicos y radiolgicos PRONOSTICO Sin terapia la bipedestacin y la marcha se desarrollaran en posicin patolgica y producirn posteriormente dolor y artrosis. Tambin el manejo con zapato ortopdico sin ciruga previa es difcil. El pronstico individual del xito del tratamiento es difcil de definir. En los ninos en que la terapia conservadora se inicia inmediatamente despues del nacimiento y se realizan tempranamente correcciones quirurgicas necesarias se encuentran resultados muy satisfactorios. ESQUEMA DE LA CONDUCTA TERAPEUTICA POR NIVELES Criterios de orientacion Edad, magnitud de la deformidad, terapias hasta la fecha Nivel 1 ambulatorio Explicacion, terapia conservadora (yesos correctivos, manejo con ortesis o ferulas correctivas) Nivel 2 ambulatorio / hospitalario
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Terapia conservadora (actividades como en nivel 1, hospitalario sobre todo para mejor manejo con ferulas, o en pacientes con dificil colaboracion por parte de los padres) Nivel 3 Hospitalario: Tratamiento quirrgico XVI. XVII. PREVENCION Por el momento no se cuenta con medidas preventivas. EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS : Dr. Walther R. Rodrguez. Dr. Ramn Lagos. Dr. Hctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. Jos B. Avils. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Milton Aguilar. RESPONSABLE DE GUIA CLINICA: Dr- Walter R. Rodrguez Noviembre de 2006 REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun BLIBIOGRAFA Dimeglio A, Bensahel H, Souchet Ph, Mazeau Ph, Bonnet F: Classification of Clubfoot. J Pediatr Orthop Part B 4: 129 - 136, 1995 Imhuser G: Die Behandlung des idiopathischen Klumpfues( El tratamiento de el pie equino varo ideopatico) Enke, Stuttgart 1984 Krauspe R, Parsch K: Die peritalare Arthrolyse zur Klumpfukorrektur ber den sogenannten CincinnatiZugang ( La artrolisis peritalar para correccion del pie equino varo a traves del abordaje de Cincinnati). Operat Orthop Traumatol 7: 125 - 140, 1995 McKay DW: New Concept of an Approach to Clubfoot Treatment: Section 1 - Principles and Morbid Anatomy. J Pediatr Orthop 2: 347 - 356, 1982 McKay DW: New Concept of and Approach to Clubfoot Treatment: Section 2 - Correction of the Clubfoot. J Pediatr Orthop 3: 10 - 21, 1983 McKay DW: New Concept of an Approach to Clubfoot Treatment: Section 3 - Evaluation and Results. J Pediatr Orthop 3: 141 - 148, 1983 Simons GW: Analytic Radiography of Clubfeet. J Bone Jt Surg 59-B: 485 - 489, 1977
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GUIA CLINICA RUPTURAS DEL MSCULO SUPRAESPINOSO DEL HOMBRO

I. II. III. CDIGO DE LA ENFERMEDAD: M75 OBJETIVOS: Disminuir la ocurrencia de rupturas del msculo supraespinoso y sus complicaciones. Unificar criterios de valoracin, diagnstico y manejo de pacientes con esta patologa. Acortar los tiempos de recuperacin estructural y funcional de pacientes con rupturas del supraespinoso. Disminuir las secuelas funcionales asociadas a lesiones del supraespinoso en loss pacientes que la padecen. DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD: Se llama as a la solucin de continuidad de cualquier segmento de los componentes musculotendinosos del msculo supraespinoso del hombro, independientemente de la etiologa que la genere y que generalmente se acompaa de sintomatologa dolorosa y limitacin funcional para la movilizacin del hombro afectado. CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD: RUPTURA PARCIAL: Es cuando la estructura del msculo supraespinoso o su tendn se encuentran afectadas por la ruptura de una manera circunscrita a parte del grosor de la estructura, sin generar continuidad entre el espacio articular y el subacromial. RUPTURA TOTAL: Se define como una lesin del msculo supraespinoso en el cual se produce continuidad entre el espacio subacromial y articular del hombro afectado, siempre y cuando la extensin longitudinal de la lesin sea susceptible de reparacin. RUPTURA MASIVA: Lesin musculotendinosa del supraespinoso que cursa con un defecto estructural total superior a 3 cm. cuya extensin contraindica su reparacin y que se produce generalmente como consecuencia de degeneracin crnica de etiologa inicial traumtica o atraumtica. RUPTURA EXTENSA: Es cuando se produce la solucin de continuidad de dos o ms estructuras musculotendinosas de las componentes del manguito rotador V. EPIDEMIOLOGA: La edad es el factor epidemiolgico ms estrechamente relacionado con la lesin del msculo supraespinoso, encontrando una incidencia de hasta 50% en pacientes mayores de 50 aos y hasta el 80% en mayores de 80 aos, comparado con 4 a 6% en personas menores de 25 aos. La relacin genrica es 1.5 a 1, con predominio en el sexo femenino. MEDIDAS PREVENTIVAS: Dado que algunas actividades parecen especialmente peligrosas para producir lesiones del msculo supraespinoso como poda de rboles, recoleccin de frutas, enfermera, estibadores, carpintera, algunos trabajos en almacenes, pintura con brocha gorda, etc., al igual que algunos deportes como la natacin, en la que se ha encontrado hasta un 42% de incidencia de lesiones del manguito rotador, se recomienda que los trabajadores expuestos a ste tipo de actividades, realicen ejercicios isomtricos de fortalecimiento muscular de los estabilizadores dinmicos del hombro de manera sistemtica y rutinaria, as como la autolimitacin de las actividades de riesgo comprendidas dentro de su actividad laboral SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES: La anamnesis tpica es la de un hombro que resulta doloroso cuando se realizan actividades en una amplitud de movimiento de 70 a 100 grados de abduccin, dificultando la manipulacin de objetos por arriba de la cabeza, detrs de la espalda o en el costado, el dolor se localiza a nivel subacromial y se irradia hacia el deltoides y con frecuencia hacia el bceps braquial. De manera frecuente existe dolor
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nocturno, el inicio de la sintomatologa puede o no estar precedida de traumatismos agudos y/o la realizacin de actividades repetitivas. En la exploracin fsica se encuentra una amplitud de movimiento pasivo completa o casi normal, con dolor a la palpacin de la insercin del supraespinoso. La rotacin interna forzada con el brazo en abduccin suele ser muy dolorosa, al igual que la elevacin mxima sostenida del miembro afectado. Se puede encontrar un retraso en la rotacin externa con el brazo en abduccin.. VIII. MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico debe sospecharse clnicamente. El estudio radiolgico convencional del hombro es til para el diagnstico del sndrome del pinzamiento subacromial, secundario a deformidades del acromion o degeneracin de la articulacin de la articulacin acromioclavicular, as como tambin resulta de utilidad en etapas avanzadas de la lesin del manguito rotador ya cuando cursa con artropata secundaria a la lesin. El estudio ultrasonogrfico dinmico es el mtodo de eleccin para la deteccin de lesiones de espesor total de los tendones del manguito rotador la resonancia magntica nuclear constituye el mtodo diagnstico de eleccin para las lesiones parciales del mismo. IX. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES: Los diagnsticos diferenciales son mltiples: inestabilidad glenohumeral, sndromes de atrapamiento subacromial, roturas del rodete glenoideo, zonas pequeas de artrosis glenohumeral, lesiones del intervalo de los rotadores. El diagnstico diferencial se realiza en la mayora de los casos mediante los exmenes de gabinete, sin embargo hay extremos en donde solo puede hacerse a travs de la artoscopa. Otros diagnsticos que no pueden diferenciarse a travs de los exmenes mencionados son enfermedades de la columna cervical, atrapamiento del nervio supraescapular, artrosis acromioclavicular. MEDIDAS TERAPUTICAS: MEDIDAS NO FARMACOLGICAS: Las medidas conservadoras incluyen modificacin de las actividades, reposo selectivo e inclusin en un programa de rehabilitacin. El programa de rehabilitacin se disea para restaurar o mantener la amplitud de los movimientos y aumentar la fuerza del deltoides, msculos estabilizadores escapulares y el manguito rotador. MEDIDAS FARMACOLGICAS: Se recomienda el uso de antiinflamatorios orales no esteroideos en perodos no mayores a dos semanas, utilizando aquellos que resultan ms inocuos, dependiendo de las condiciones generales del paciente. Se puede utilizar la infiltracin de esteroides en el espacio subacromial en nmero de 3 en un perodo de 2 meses. El manejo conservador es de utilidad en las lesiones parciales del manguito rotador que comprometen la superficie articular del tendn, as como las lesiones que constituyen indicacin quirrgica mientras se llega a sta, e ste ltimo caso se debe evitar la aplicacin de esteroides. INDICACIONES NO QUIRRGICAS: Se puede m anejar conservadoramente aquellas lesiones parciales del tendn del supraespinoso que comprometen la superficie articular o cuando la ciruga est contraindicada por condiciones generales del paciente que conllevan alto riesgo quirrgico. INDICACIONES QUIRRGICAS: Se deben manejar quirrgicamente aquellas lesiones parciales del supraespinoso que comprometen la superficie bursal y todas las rupturas de espesor total, extensas o masivas, as como las lesiones parciales que comprometen la superficie articular del tendn y que no mejoran o que inclusive empeoran despus de 6 meses de tratamiento conservador bien llevado, a excepcin de los casos con alguna contraindicacin mdica. El manejo quirrgico consiste en la reinsercin del tendn del supraespinoso en la zona anatmica correspondiente: el troquiter, pudindose en casos estrictamente necesarios poder insertarlo hasta 5 mm fuera de esta posicin como consecuencia de retraccin extrema o degeneracin.
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La insercin debe llevarse a cabo usando anclas, mediante tcnica artroscpica pura, sin embargo en casos crnicos o con acortamiento tendinoso se podr hacer uso de la tcnica mnimamente abierta. En casos de acortamiento tendinoso que no permita la insercin tendinosa en su sitio anatmico o en su variacin aceptable, que disponga de elevacin completa y abduccin del hombro afectado igual o mayor a 90 grados y limitacin de la rotacin externa, se proceder a la transposicin del msculo dorsal ancho, con el fin de evitar la complicacin tarda de la ruptura del manguito rotador constituida por la artropata secundaria. XV. INDICACIONES POSTOPERATORIAS: Deber permanecer inmovilizado durante 2 semanas, debiendo durante este perodo someterse a terapia de movimientos pendulares pasivas de la articulacin del hombro en perodos de 30 minutos 2 veces al da. La amplitud de los movimientos, se indicar en base a los hallazgos y resultados quirrgicos. COMPLICACIONES POSIBLES: La complicacin ms frecuente es la rigidez postoperatoria la cual se evitar dando las indicaciones precisas para la actividad postoperatoria del hombro, otra complicacin la constituye la recurrencia de la ruptura, la cual se produce sobretodo en casos de acortamiento en donde la insercin se realiza a expensas de tensin extrema del tejido reinsertado. Puede observarse hemorragia postoperatoria leve a moderada. Se debe utilizar antibiticos profilcticos de acuerdo a poltica institucional. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: A las dos semanas se retiran los puntos y se comienzan movimientos pasivos en todos los sentidos tolerados por el hombro en amplitud progresiva contraindicando los movimientos activos, debiendo utilizar el cabestrillo durante ste perodo hasta cumplir 6 semanas. Se reevala a las 6 semanas cuando se indicar el inicio de movimientos activos progresivo y continuar con los pasivos. A los 3 meses se autorizan ejercicios de fortalecimiento del supraespinoso, debiendo continuar en fisioterapia hasta completar un ao, evaluando resultados cada tres meses hasta completar un ao. CRITERIOS DE ALTA: El alta hospitalaria se dar a las 24 horas del postoperatorio en el caso de no haber ninguna complicacin que contraindique la misma. El alta de consulta externa se dar al ao de haberse realizado el tratamiento. INDICADORES DE MONITORA Y EVALUACIN: Se deber programar la reparacin quirrgica en menos de dos semanas despus de haber decidido esta conducta. Deber ser dado de alta en las prximas veinticuatro horas posteriores a su intervencin. Estar en condiciones de reintegrarse a sus actividades laborales a las dos semanas despus de la lesin en los manejados conservadoramente y a las diez semanas en el manejado quirrgicamente. INCAPACIDADES: La incapacidad laboral ser de 2 semanas en los casos de lesin parcial aguda que sean susceptibles de manejo conservador y de 10 semanas en los casos de lesiones que ameriten manejo quirrgico. EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Dr. Walther R. Rodrguez. Dr. Rufino Molina Dr. Edmundo Lizardo Dr. Luis F. Snchez Dr. Juan A. Bustillo Dr. Janio Florentino Dr. Hctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. Jos B. Avils. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. RESPONSABLE DE LA ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Dr. Walther R. Rodrguez.
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XXIII. FECHA DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Elaborada el 10 de Septiembre de 2009 REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: Gartsman, Gary M. Artroscopia de Hombro. Madrid: Marbn Libros. 2009. 191-255 Gutirrez Meneses, Arturo, Oscar A. Martnez M. y Sergio Valero G. Patologas de Hombro. Mxico DF: Editorial Alfil SA de CV. 2009. 99-241. Rockwood, Charles. Hombro. Wirth and Lippitt. 2003. 33-96 y 145-186. Gartsman, Gary M. Artroscopia de Hombro. Madrid: Marbn Libros. 2009. 795-877
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GUIA CLINICA SINDROME DE HOMBRO CONGELADO

I. II. III. IV. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD SINDROME DE HOMBRO CONGELADO CDIGO DE LA ENFERMEDAD: 75.0 OBJETIVOS: Disminuir la ocurrencia del Sndrome de Hombro Congelado. Unificar criterios de valoracin, diagnstico y manejo de pacientes con esta patologa. Acortar los tiempos de recuperacin estructural y funcional de pacientes con las patologas condicionantes de Sndrome de Hombro Congelado. DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD: El Sndrome de Hombro Congelado es una situacin clnica caracterizada por dolor, restriccin activa y pasiva de la amplitud de los movimientos glenohumerales en los tres sentidos primarios fundamentales: elevacin anterior, rotacin interna y rotacin externa generada por contractura capsular, cicatriz capsular como consecuencia de una ciruga u otro traumatismo y otras alteraciones extra capsulares que afecten los ligamentos, msculos y/o tendones, generalmente auto limitada. Hombro congelado es aquel que presenta una limitacin global idioptico del movimiento de la articulacin glenohumeral que es consecuencia de contractura o falta de distensibilidad de la cpsula articular glenohumeral. V. VI. CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD: IDIOPTICA O PRIMARIO: No debe haber antecedentes de un traumatismo significativo que preceda el inicio del cuadro clnico. RGIDO POSTRAUMTICO O SECUNDARIO: Es un proceso extrnseco que requiere para su desencadenamiento algn traumatismo u otro antecedente precursor CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Aunque la etiologa de la rigidez no est clara, los conocimientos sobre su patogenia son cada vez mayores, investigaciones recientes se han centrado en la morfologa celular inflamatoria y la raccin inmunitaria en los mediadores humorales y en la predisposicin inmunitaria como posibles indicadores del proceso que termina en la fibrosis capsular. Existe una importante correlacin entre capsulitis adhesiva y Diabetes Mellitus, encontrando una incidencia en diabticos de hasta el 10 a 20% que puede alcanzar hasta el 36% en insulinodependientes. Tambin existe correlacin clnica con las tiroidopatas, enfermedades auto inmunitarias, enfermedades degenerativas de la columna cervical, neumopatas, etc. VII. EPIDEMIOLOGA: Afecta con mayor frecuencia a personas deprimidas, tensas y con actitud negativa, predominando en relacin de 2 a 1 en el sexo femenino, poco frecuente antes de los 40 y despus de los 70 aos estrechamente relacionado a los factores epidemiolgicos asociados al Sndrome Simptico Reflejo. MEDIDAS PREVENTIVAS: Se he identificado como medida preventiva la movilizacin temprana de la patologa traumtica y/o quirrgica del hombro, al igual que la actividad fsica sistemtica en pacientes con predisposicin patolgica al Sndrome de Hombro Congelado. SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES: La historia natural del hombro congelado presenta tres fases bien definidas: La primera es la fase hiperlgica inflamatoria, el dolor es el hecho clnico mas caracterstico y est acompaado por aspectos especiales de distrofia simptico refleja, como la sudoracin axilar y palmar y la sensacin de hiperestesia
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en la extremidad afectada. Puede durar de 2 a 9 meses, con 3 meses en promedio acompaada de rpida prdida en la amplitud de los movimientos. La segunda fase se caracteriza por la rigidez de la articulacin, esto como secuela de la fibrosis y adherencias provocadas por la fase inflamatoria inicial, el dolor es predominantemente nocturno, despus de movilidad forzada y movimientos sbitos. Puede durar de 4 a 12 meses. La tercera fase es la descongelacin del hombro, en la cual se observa la recuperacin espontnea y progresiva de la amplitud de los movimientos. X. MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico es sindrmico, predominantemente clnico, para descartar etiologas es importante en la anamnesis investigar antecedentes de trauma incidental y/o quirrgico, antecedentes patolgicos de Diabetes Mellitus, enfermedad tiroidea, pulmonar, psiquitrica, etc. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES: Lesin del manguito rotador y enfermedad de pinzamiento subacromial. El diagnstico diferencial lo constituye el hecho de que en esta ltima los movimientos pasivos no se encuentran limitados o solo lo estn en rotacin externa y no en las tres direcciones fundamentales. MEDIDAS TERAPUTICAS: MEDIDAS NO FARMACOLGICAS: Se indica tratamiento fisitricos en la primera etapa para manejo del dolor y el mantenimiento del movimiento como la neuroestimulacin, la crioterapia y las movilizaciones pasivas suaves y en la segunda etapa proceder a la restauracin progresiva del movimiento y la funcin. MEDIDAS FARMACOLGICAS: Se ha tenido un notable xito utilizando compuestos de Dexametasona, en una dosis cada tres das hasta un total de seis dosis se agrega tratamiento con analgsicos antiinflamatorios no esteroideos de acuerdo a caractersticas del paciente y su sintomatologa. El los pacientes diabticos se contraindica el uso de esteroides, utilizando en su lugar el bloqueo con lidocana al 2% en el nervio supraescapular, se ha sugerido el uso de tranquilizantes menores como Lorazepan en dosis de 2 mg diarios VITAMINA B12 (hidroxocobalamina) 1mg/ml, solucin inyectable, Amp. 1 ml DEXAMETASONA (como fosfato sdico o sal disdica) Base 4 mg/ml. solucin inyectable Amp. 2 ml. LIDOCAINA O XILOCAINA (clorhidrato) Base 2% (20 mg/ml) solucin inyectable,. Sin preservante, Fco 50ml. LORAZEPAN 2 mg. Tableta ranurada METILPREDNISOLONA (como acetato) Base 40mg/ml suspension inyectable Fco 1ml. (Uso intramuscular e intra articular) INDICACIONES NO QUIRRGICAS: Se puede iniciar el manejo del Sndrome de hombro congelado utilizando el manejo farmacolgico y fisitrico ya descrito, el cual puede ser usado en base a respuesta hasta por tres meses, de manera constante y supervisada, si despus de este perodo persiste la limitacin, o inclusive antes cuando se nota la no progresin del movimiento y la funcin se procede al manejo quirrgico artroscpico. Adems, antes del manejo quirrgico se puede intentar una delicada movilizacin cerrada bajo anestesia XVI. INDICACIONES QUIRRGICAS: Progresin de la limitacin funcional por rigidez y/o dolor a pesar del tratamiento no quirrgico implementado de manera sistemtica durante tres meses o antes de ste tiempo, si despus de un nmero razonable de sesiones lejos de observarse mejora se encuentra un empeoramiento de la funcin del hombro afectado que tampoco mejora con la manipulacin bajo anestesia. Una vez que se ha decidido el manejo quirrgico, este se realiza con tcnica artroscpica, accediendo inicialmente por un abordaje artroscpico posterior situado en posicin convencional. El abordaje de instrumentacin se realiza en posicin anteroinferior con el fin de penetrar la cpsula articular, a travs
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del intervalo de los rotadores, se realiza una exploracin completa con el fin de diagnosticar cualquier lesin intracapsular que pudiera haber causado la rigidez y pasado desapercibida en el proceso de diagnstico. Una vez en posicin se procede a liberar el intervalo de los rotadores, luego la cpsula anterior, asegurndonos de separar el ligamento glenohumeral medio del tendn subescapular, se extirpa una porcin de la capsula anterior, en seguida se procede a la liberacin de la capsula inferior, liberando la misma de anterior a posterior lo mas lejos posible del rodete glenoideo. Por ltimo se hace la liberacin de la cpsula posterior. Una alternativa en caso de que no se consiga una liberacin suficiente es realizar la tenotoma parcial de la porcin intraarticular del subescapular. XVII. INDICACIONES POSTOPERATORIAS: Existen una serie de medidas farmacolgicas tiles para disminuir el proceso inflamatorio postoperatorio y la formacin de adherencias. Tras confirmar artroscpicamente el diagnstico de rigidez articular, el anestesilogo deber aplicar 100 mg de Hidrocortisona intravenosa antes de que el cirujano comience a resecar partes blandas. No debe aplicarse esteroides a diabticos, tampoco se recomienda la aplicacin de esteroides intraarticulares posterior a la reseccin capsular. Si hay compromiso subacromial se debe infiltrar metilprednisolona despus del rasurado del espacio subacromial. No conviene inmovilizar el miembro afectado, es mejor colocar un cojn axilar que mantenga el miembro separado del trax, se debe instruir al paciente a evitar la rotacin interna. Inmediatamente despus de la ciruga debe realizarse la movilizacin aprovechando la analgesia residual del bloqueo interescalnico. Despus del alta se recomienda la utilizacin de una frula de movimientos pasivos por lo menos 4 veces al da y hacerle saber que la recuperacin completa depende del cumplimiento de un programa de rehabilitacin postoperatorio en sesiones de una hora durante dos semanas, posteriormente se valora pasar a ejercicios de elevacin pasiva, rotacin externa y se anima al paciente a utilizar su miembro en la realizacin de todos las actividades que le resulten cmodas. XVIII. COMPLICACIONES POSIBLES: Puede producirse la recurrencia de las adherencias y la limitacin funcional caracterstica. Una lesin probable es la del Nervio Axilar, Se debe tomar todas las medidas tendientes a evitar el proceso infeccioso postoperatorio. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Se debe evaluar al paciente a las 6 semanas, tres meses y seis meses. Si no ha alcanzado su movimiento completo en tres meses se puede repetir la liberacin capsular. CRITERIOS DE ALTA: Dependiendo de las circunstancias de la ciruga, el paciente postoperado al que se le realiz liberacin capsular artroscpica se puede dar de alta hospitalaria a las 6 horas de postoperado, en el caso de que padeciera mucho dolor postoperatorio se da de alta a las 24 horas. El alta de la consulta externa se da a los 6 meses o en el momento en que se reconoce recuperacin funcional sostenible. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIN: Se deber programar la liberacin quirrgica en menos de dos semanas despus de haber decidido esta conducta. Deber ser dado de alta en las prximas veinticuatro horas posteriores a su intervencin. Estar en condiciones de reintegrarse a sus actividades laborales a las cinco semanas despus de la lesin en los manejados conservadoramente y alas diez semanas en el manejado quirrgicamente. INCAPACIDADES: El perodo de incapacidad es variable y depender de la intensidad de la limitacin funcional, as como de la interferencia de su restriccin con la actividad laboral ejecutada por el paciente. Si llegara a ser necesaria la liberacin quirrgica, se extender una incapacidad laboral de 30 das prorrogable en funcin de la evolucin. EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Dr. Walther R. Rodriguez. Dr. Rufino Molina Dr. Edmundo Lizardo Dr. Luis F. Snchez Dr. Juan A. Bustillo
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Dr. Janio Florentino Dr. Hctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. Jos B. Avils. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. XXIV. XXV. RESPONSABLE DE LA ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Dr. Walther R. Rodriguez. FECHA DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA: Elaborada el 10 de Septiembre de 2009 REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: Gartsman, Gary M. Artroscopia de Hombro. Madrid: Marbn Libros. 2009. 143-152. Gutirrez M. Arturo, Martnez Oscar, Valero G. Sergio. Patologas de Hombro. Mxico DF: Editorial Alfil SA de CV. 2009. 577-584. Rockwood Charles. Hombro. Wirth and Lippitt. 2003. 33-96 y 145-186. Gartsman, Gary M. Artroscopia de Hombro. Madrid: Marbn Libros. 2009. 1121-1172
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GUIAS CLINICAS DE UROLOGIA
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GUIA CLINICA CNCER DE PRSTATA

I. DEFINICION El cncer de la prstata se ha convertido en un problema de salud pblica en muchos pases del mundo, incluyendo el nuestro. El cncer de prstata se define como la malignizacin del tejido prosttico glandular normal. FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGA El cncer de prstata (CaP) actualmente es reconocido como una de los principales problemas a los que se enfrenta la poblacin masculina. El 40% de los hombres mayores de 50 aos tienen al menos un foco microscpico de cncer en la prstata, pero slo 5% de los hombres a los 65 aos de edad tienen un cncer mayor de 1 cc que lo hace clnicamente significativo. Los factores que determinan el riesgo para desarrollar CaP clnico no son del todo conocidos; sin embargo, algunos de ellos se han identificado. Aparentemente el factor de riesgo ms importante es la herencia. III. IV. CLASIFICACIN De acuerdo al sitio donde se originan (OMS): Epiteliales (Adenocarcinoma, acinar, cribiforme, solido, Ca cels transicionales, Ca escamoso, Ca indiferenciado) No epiteliales (Rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma) Miscelneos (t. Carcinoide, carcinosarcomas, tumor fioides). CUADRO CLNICO La enfermedad, cuando est localizada a la glndula, suele ser asintomtica. El cncer prosttico puede presentar sintomatologa urinaria obstructiva baja, similar a los pacientes con hipertrofia prosttica benigna. La hematuria es un sntoma poco frecuente y cuando existe, igualmente el cncer se encuentra en una etapa avanzada. Otros sntomas o signos que pueden ocurrir, son los inherentes a las metstasis: dolor en regin lumbar o plvico, signos y sntomas de compresin radicular, edema de miembros inferiores uni o bilateral por compresin ganglionar linftica plvica. Anemia importante ya que existe una afinidad del cncer prosttico a invadir la mdula sea. LABORATORIO Han sido descritas las siguientes modificaciones al valor del APE en la deteccin temprana del CaP: Densidad del APE, APE Y densidad de la zona transicional, Rangos ajustados a la edad, Formas moleculares del APE, Velocidad del APE, Tiempo de duplicacin del APE. En la prctica, el APE y la Fraccin libre del APE son las determinantes para el diagnstico. GABINETE La mayora de los CaP se localizan en la zona perifrica de la prstata y pueden ser detectados por tacto rectal (TR) cuando el volmen es de 0.2 ml o mayor. La presencia de una anormalidad en el TR representa cncer en 15 al 40% de las ocasiones, dependiendo de la experiencia del examinador. Si el TR se utiliza para detectar CaP no sospechado en hombres asintomticos, detectar la presencia de cncer en 0.1-4% de los pacientes. La biopsia transrectal con aguja 18G guiada por ultrasonido se ha vuelto el estndar para la obtencin de material para examinacin histopatolgica. Mltiples tejidos pueden ser obtenidos sin anestesia y con un bajo riesgo de complicaciones si se utiliza profilaxis con antibiticos. VII. TRATAMIENTO Tratamiento Quirrgico: La prostatectoma radical contina siendo el estndar de Oro como tratamiento curativo del cncer de prstata. Est indicado en los tumores localizados a la glndula. La modificacin actual de la tcnica han disminuido el riesgo de impotencia e incontinencia. Variantes: Laparoscpica, suprapbica, perineal. Tratamiento mdico: El bloqueo andrognico total (BAT) se realiza mediante el bloqueo de los andrgenos naturales (testosterona). Esto se realiza mediante la administracin de un agonista LHRH y un antiandrgeno, o bien mediante la Orquiectoma + antiandrgeno. Est indicado en tumores ms all de la cpsula prosttica. (A CRITERIO DEL ONCOLOGO LOS MEDICAMENTOS A UTILIZAR)
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Radioterapia: La aplicacin local mediante aceleradores lineales o bien mediante la implantacin de semillas radioactivas (braquiterapia), brindan adecuados resultados, en especial en aquellos pacientes aosos en quienes el manejo quirrgico implica un riesgo elevado. PRONSTICO El pronstico es favorable en pacientes con CaP localizado, mientras que en pacientes con patologa avanzada, la evolucin de la enfermedad es lenta, calculandose una historia natural de 10 a 15 aos desde que se encuentra localizada, a disemina BIBLIOGRAFA Walch PC, Retick AS, Stamey TA, Urologa de Campbell, Editorial Panamericana, 7a edicin, 1998
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GUIA CLINICA CNCER DE RIN

I. DEFINICION Se define como tumor de clulas renales (TCR) a todo aquel aumento de volmen de la masa renal, diagnosticado en forma incidental o buscado intencionadamente por la presencia de sntomas o signos especficos. Por su comportamiento pueden ser benignos o malignos. Y por su consistencia pueden ser slidos o qusticos. FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGA El TCR representa del 2% al 3% de todas las enfermedades malignas del adulto y es el noveno tumor maligno ms frecuente en el hombre y el dcimo tercero en la mujer (5). Tiene una incidencia de 27,000 casos por ao y una mortalidad de 11, 000. Los rangos de edad oscilan desde los 6 meses hasta la vejez (6), y se ha visto una mayor incidencia conforme la edad aumenta, por lo que se considera hoy da como una enfermedad progresiva asociada al envejecimiento. Se consideran factores de riesgo: Tabaquismo, Enfermedad de Von Hippel Lindau, Herencia. CLASIFICACiN Tumores de la Cpsula Renal (Fibromas, Leiomiomas, lipomas) Tumores del Parnquima renal maduro (Adenomas, Adenocarcinomas) Tumores del Parnquima Renal Inmaduro (Nefroblastomas, Carcinoma Embrinico, Sarcomas) Tumores epiteliales de la Pelvis papiloma de clulas transicionales, carcinoma de clulas transicionales, carcinoma de clulas escamosas). Quistes (Solitarios, Unilaterales mltiples, Caliceales, Piognicos, Calcificados, Ectasia tubular, Esclerosis tuberosa, Cistadenoma, Perirenales, Malignos). Tumores Vasculares (Hemangiomas, Hamartomas, Linfangiomas) Tumores neurognicos (Neuroblastomas, Simpaticoblastomas, Schwanomas) Tumores de Tejidos heteroplstico (Adiposo, Msculo liso, restos adrenales, Edometriosis, Cartlago, Hueso) Derivados Mesenquimatosos (Tejido Conectivo, Fibroma, Fibrosarcomas, Sarcoma Osteognico, Tejido Adiposo, Lipoma, Liposarcomas, Leiomiomas, leiomiosarcomas, Rabdomiosarcomas) Tumores slidos para y perirenales (Lipomas, Sarcomas, Liposarcomas) Tumores Secundarios (Cncer, Sarcomas, Blastomas, Granulomas, Timomas, Testiculares) CUADRO CLNICO Durante muchos aos se ha descrito una trada clsica para describir los signos y sntomas del TCR y que consiste en hematuria, masa y dolor, sin embargo, el porcentaje en el que realmente se presenta es bajo. La relacin de sntomas es aproximadamente: triada clsica 10%, Dolor 41%, hematuria 38%, masa 24%, prdida de peso 36%. LABORATORIO Debido a las alteraciones en los exmenes de laboratorio producidas directamente por el TCR, as como la gran variedad de sndromes paraneoplsicos qu produce, los estudios de laboratorio que debern solicitarse sern los siguientes: BH, Qumica sangunea, EGO, PFH, Calcio srico y eritropoyetina. GABINETE Dado que la hematuria es una de las manifestaciones ms comunes del TCR, no es raro suponer que sea la urografa excretora el primer estudio de gabinete solicitado, aunque en la mayora de las ocasiones, aporte poca informacin diagnstica. Ser el Ultrasonido renal el medio por el cual se confirme la consistencia de la masa renal. Corroborando que se trate de una masa slida, el siguiente estudio deber ser una Tomografa Computada de Abdomen, la cual no solo nos hablar de la densidad del tumor, sino de la participacin de rganos o estructuras adyacentes o distantes con lo que podremos tener una estadificacin clnica. la cual deber ser completada con una Tele radiografa de trax. TRATAMIENTO Poca utilidad ha mostrado en realidad el tratamiento mdico en los TCR. Su uso es muy limitado y generalmente es considerado como terapia adyuvante o bien cuando dado lo avanzado del tumor, la ciruga ya no es curativa. Con stos fines se han utilizado progestgenos, interleucinas y el interfern alfa 2, con resultados an poco claros como para poder considerarlos agentes de primera eleccin.
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La nica opcin curativa del TCR es la ciruga; en casos de TCR se deber efectuar una nefrectoma radical, que consiste en la extirpacin quirrgica del rin, con la fascia de Gerota y la glndula suprarrenal ipsilateral. En casos de tumores de la pelvis renal, ste procedimiento deber ser completado con una ureterectoma y rodete vesical. (A CRITERIO DEL ONCOLOGO LOS MEDICAMENTOS A UTILIZAR) VIII. BIBLIOGRAFIA Kreigler N, Marte LO, Dodds L, Hildich S. Risk factors for renal cal! carcinoma: results of a population based case control study. Cancer Cause control 4:101, 1993. Wynder EL, Mabuchi K, Whitmore WF, Epidemiologa of adenocarcinoma of the kidney. J Natl Cancer Inst, 53, 1619, 1974. Kadmani S, Asai NR, Nelson RY. Occupational hydrocarbon exposure and risk of renal cell carcinoma. Am J Ind Med. 15:131, 1989 Dunhill MS, Millard PR, liver D. Acquired cystic diseases of the kidney, a hazard of long term intermittent maintnance hemodialysis. J clin Pathol 30:868,1977. Williams RD. Renal, perirenal and ureteral neoplasms. In: Gillenwater J, Grayhack J, Howards S, Duckett J, Eds Adult and Pediatric urology, 2nd ed, S. Louis: Mosby Year Book. 571-614,1991. Bell ET. Renal diseases, 2nd ed. Philadelphia: Lea&Gerbiger, 1980
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GUIA CLINICA CNCER DE TESTICULO

I. DEFINICION El cncer de testculo agrupa a diferentes neoplasias derivadas de las clulas que conforman la gnada, aunque ms del 95% de los tumores derivan de las clulas germinales, tambin hay neoplasias no germinales o del estroma. FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGA Indudablemente es la neoplasia genitourinaria en que los tratamientos tienen mayor xito, tienen una incidencia mundial de 2.3 por 100,000 habitantes. Afecta a hombres entre la segunda y tercera dcada de la vida. No est definida la causa del cncer testicular aunque hay datos de que la criptorquidia tiene un riesgo aumentado de 5 a 15% de presentar sta neoplasia. La mortalidad se ha reducido importantemente en relacin a hace 15 aos dado los esquemas de quimioterapia basados en platino. CLASIFICACiN Hay mltiples clasificaciones del cncer de testculo. la ms aceptada y utilizada es la de Dixon-Moore: NeoplasiasGerminales o Seminoma (Clsico, Anaplsico o Espermatoctico) o Carcinoma Embrionario o Teratoma (Con o sin Transformacin maligna) (Maduro o inmaduro) o Coriocarcinoma o Tumor de saco Vitelina Neoplasias no germinales Tumores gonadales estromales especializados (Clulas de Leydig, estromaies) Gonadoblastoma Neoplasias miscelneas (Carcinoide, Restos adrenales, Neoplasias mesenquimatosas) CUADRO CLNICO La presencia de una masa escrotal indolora es el sntoma principal. Es frecuente que por sta razn se retrase el diagnstico. Entre el 5 y el 25% de los pacientes son mal diagnosticados como epididimitis. La ginecomastia es un sntoma raro que se asocia a sntesis de estradiol por el tumor. La presencia de tos, masa abdominal dolor lumbar, linfadenopata subclavicuiar se presenta en estadios avanzados de la enfermedad. LABORATORIO Los estudios de laboratorio de sta patologa son bsicos y se conocen como marcadores tumorales. De los tumores no seminomatosos. el 90% elevan marcadores. Gonadotrofina corinica humana. Alfafetoprotena. Deshidrogenasa lctica: GABINETE En todos los casos el abordaje inicial es con ultrasonido escrotal el cual confirma la presencia de masa intratesticular. Teleradiografa de trax: Para estadificar clnicamente al paciente es necesario observar que no se encuentren metstasis en pulmn. Tomografa axial computada de abdomen: La diseminacin del tumor es muy predecible hacia los ganglios retroperitoneales, por lo que es de vital importancia para la evaluacin del peritoneo. TRATAMIENTO El tratamiento en sta patologa depende importantemente de 2 factores: La estirpe histolgica del tumor; La estadificacin clnica del mismo. Se utilizan solos o combinados, la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia.
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Ciruga: La Orquiectoma inguinal radical: Se toman precauciones especiales para evitar la propagacin de las clulas cancerosas dentro del a herida quirrgica o la transferencia del tumor al torrente sanguneo. La linfadenectoma retroperitoneal: En casos de tumor no seminomatoso estada 1 y 11 con tcnicas de preservacin de nervios, lo que permite la eyaculacin. . Radioterapia: En el tratamiento del cncer testicular, la radiacin se usa principalmente para destruir las clulas cancerosas que se han propagado a los ganglios linfticos. Los seminomas son exquisitamente sensibles a la radioterapia. Se utiliza tcnica convencional (hemi Y invertida) y con dosis que no rebasan los 70 Gy. Quimioterapia: Los principales medicamentos utilizados para tratar el cncer testicular son el Cisplatino, La Vinblastina, La Bleomicina, La Ciciofosfamida, el etopsido y la ifosfamida. Que se usan en varias combinaciones. Debido a que el 10 20% de Ca Testiculares tienen Micrometastasis deber realizrseles quimioterapia preventiva resulte localizado. (A CRITERIO DEL ONCOLOGO LOS MEDICAMENTOS A UTILIZAR) BIBLIOGRAFA Pathological stage in clinical stage I nonseminomatous testicular cancer. J Uro11995; 153: 1674-77
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GUIA CLINICA CNCER DE VEJIGA

I. DEFINICION El cncer vesical es la neoplasia que se origina a partir de clulas del epitelio transicional siendo sta variedad la ms comn (90-95% de todos los casos) sin ser la nica dado que pueden existir otras variedades como el carcinoma de clulas escamosas (10%) y el adenocarcinoma (2%), adems de los tumores mesenquimatosos y los metasttico. FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGA El cncer vesical ocupa el cuarto lugar de las. Neoplasia en el hombre y el octavo en la mujer. En frecuencia, es el segundo tumor del aparato genitourinario precedido nicamente por el adenocarcinoma de prstata. La edad de presentacin se extiende en trminos generales de la sexta a la octava dcada de la vida. Se han identificado diversos factores de riesgo para carcinoma vesical, entre los ms importantes se pueden citar: Contacto con tinturas de fucina y anilinas, Tabaquismo y Nitrosaminas. III. CLASIFICACiN Se consideran bsicamente tres variedades histolgicas, carcinoma de clulas transicionales, carcinoma escamoso, adenocarcinoma tumores indiferenciados, tumores mesenquimatosos y tumores metastticos. CUADRO ClNICO Hematuria macroscpica o microscpica en 85% de los casos Sndrome urinario irritativo bajo: ardor miccional, polaquiuria, urgencia Sndrome de desgaste Sndrome anmico. Uropata obstructiva (si hay compromiso ureteral) La exploracin fsica por lo regular no muestra datos de anormalidad a menos que el tumor haya invadido la pared vesical y pueda detectarse mediante la exploracin por tacto bimanual. LABORATORIO Suelen realizarse exmenes de rutina. En la biometra hemtica se puede evidenciar anemia secundaria a la hematuria presente. La qumica sangunea se realiza para evaluar fundamentalmente niveles de azoados y detectar datos de insuficiencia renal concurrente. El examen general de orina muestra por lo comn datos de infeccin urinaria asociada y micro hematuria. El urocultivo es positivo si hay infeccin concomitante. Como estudio de extensin es importante la realizacin de pruebas de funcionamiento heptico. GABINETE Una vez realizado el diagnstico de cncer de vejiga mediante la realizacin de reseccin transuretral de tumor vesical y confirmado el grado de penetracin de este en las capas vesicales. se procede a realizar estudios de extension. Dentro de los solicitados se encuentran: Urografa Excretora. Tomografa axial computada Tele radiografa de trax Gamagrama seo CRITERIOS DIAGNSTICOS Se puede realizar una urografa excretora en la cual puede haber datos de hidronefrosis secundaria a obstruccin ureteral, desplazamiento ureteral si hay adenopatas retroperitoneal y por lo regular se aprecia un defecto de llenado negativo en vejiga la cual puede mostrar contorno irregular. La Tomografa computada abomino-plvica es utilizada fundamentalmente para estadificacin de la enfermedad. La tele de trax se realiza para bsqueda de metstasis pulmonares. Tambin son de utilidad la citologa urinaria y la cistoscopia, aunque el diagnstico definitivo se realiza con la toma de biopsias y su estudio histopatolgico. POSIBLES COMPLICACIONES
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Como complicaciones posibles se reportan el sndrome anmico secundario a la hematuria. Insuficiencia renal secundaria a obstrucciona si como litiasis en infeccin urinaria. IX. TRATAMIENTO Tis, Ta, T1: Reseccin transuretral seguido de quimioterapia intravesical a base de mitomicina C, doxorrubicina o BCG. Este ltimo con mejores resultados que los otros y se usa dosis de 120 mg/dosis. Se administra cada semana durante seis semanas y posteriormente una aplicacin mensual durante un ao. El seguimiento se realiza con Clstoscopia y citologia urinaria caaa ues meses y posienormeme caaa ao. T2 Y T3a: en el cual hay involucro de musculatura vesical, se realiza cistectoma radical y derivacn urinaria. En caso de recidiva local se efecta radioterapia ms quimioterapia sistmica. T3b, T2, N+, M+: Quimioterapia sistmica, medidas de sostn y vigilancia. (A CRITERIO DEL ONCOLOGO LOS MEDICAMENTOS A UTILIZAR) BIBLIOGRAFA Urologa de Campbell, 63 edicin, ed Panamericana, 855-890 gutierrez F. Urologa Pedi+atrica, editorial Piensa, mxico 1999, Vol 1 lanagno E Urologa Generai de Smith. 121 edicin manual moderno. Mxico 1997 .Franck Hinmann, Atlas de ciruga urolgica, Ed Interamericana McGraw HiII, 1995 Vicente de Vita, jr. Avances en la Oncologa., ESPASX, Barcelona 1993 Martn 1, Resnick, Dicision Making in urology; Sedunda edicin, BC. Decker, 1991
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GUIA CLINICA CISTOCELE

I. DEFINICION Consiste en la herniacin de la vejiga a travs del canal inguinal. El principal defecto es la debilidad de los msculos perineales, que permite el descenso del piso vesical hacia el introito vaginal y la prdida del ngulo uretrovesical. FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGA Se presente en forma secundaria al trauma obsttrico, bien sea por el estiramiento o la distorsin de la llamada fascia vsico-vaginal. Se trata de un estiramiento del tejido conectivo que separa la vejiga de la vagina. Otra causa que influye es la flacidez de los elementos anatmicos que mantienen a la uretra y el cuello vesical suspendidos del pubis seo, dando como consecuencia la prdida de la inclinacin normal de la uretra y tendiendo a la horizontalidad, tambin influyen el hipoestrogenismo y la edad. La incidencia de incontinencia de esfuerzo en la mujer, globalmente considerada, ha sido estimada en un 8.5%, y ste porcentaje aumenta a un 37% en las ancianas. III. CLASIFICACiN Se debe sealar que existen mltiples clasificaciones, la que utilizamos en el servicio nos es til, ya que el cistocele anterior es el condicionante de incontinencia urinaria de esfuerzo. Anterior: prolapso de la mitad distal de la vagina con respecto al surco interureteral de la vejiga. Posterior: Prolapso de la mitad proximal de la vagina con respecto al surco interureteral de la vejiga. . CUADR CLNICO El cistocele anterior se manifiesta por salida de orina en el transcurso de un esfuerzo. Segn la naturaleza y la intensidad de los factores etiolgicos, ser el grado de incompetencia del ngulo uretrovesical, y rectificacin de la uretra. Esto determina que la incontinencia puede ocurrir con un esfuerzo pequeo, mediano o grande. En el caso del cistocele posterior, no se presenta prdida de orina, pero s la sensacin de haber un cuerpo extrao en la regin vaginal por causa de la masa vesical prolapsada. Esta anmala posicin vesical produce dificultad para la evacuacin de la orina, y consecuentemente infeccin de repeticin. . LABORATORIO Junto con los parmetros normalmente solicitados, como biometra hemtica, qumica sangunea, tiempos de coagulacin, es requisito obligatorio pedir un examen general de orina con urocultivo, as como un exudado crvicovaginal y estudio de Papanicolau. GABINETE La cistografa miccional es un estudio primordial de la enferma con cistocele. Proporciona informacin de la morfologa, grado de descenso, capacidad y mecnica miccional. La evaluacin urodinmica estar indicada en aquellos casos en los que se sospecha inestabilidad del detrusor como causa de la incontinencia, as como en los casos de intervenciones quirrgicas previas a dicho padecimiento, as como una cistoscopia cuando encontremos hematuria micro o macroscpica y sintomatologa irritativa. TRATAMIENTO En las incontinencias leves (grado 1) o transitorias, pueden utilizarse los ejercicios perineales de kegel, con objeto de fortalecer la musculatura plvica. En otros casos se requerir de estrogenoterapia y la erradicacin de procesos infecciosos. En casos en que la prdida de orina sea por el esfuerzo moderado o pequeo, se deber considerar la correcin quirrgica, enfocada a la reclinacin de la uretra y regulacin de los medios de sostn de la vejiga. Pero hay que tener en cuenta que existen mltiples tcnicas tanto por va abdominal (como primera eleccin la uretrosuspensin tipo Burch) como vaginal o combinadas, para la correccin de sta patologa. La etiologa de la incontinencia determina la terapia a seguir, por lo que es crucial diferenciar entre las causas anatmicas y/o funcionales. Dado que la incontinencia urinaria es tolerada en forma muy particular por cada paciente, debemos valorar aquellos casos en los cuales sea problema limitante en su actividad diaria o de higiene, lo cual produce efectos importantes sobre el estado emocional, requiriendo en muchas ocasiones apoyo psicolgico.
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VIII. BIBLIOGRAFA Patric C. Walsh MD, Campbell's urology. 7a ed, WB. Saunders company 1998. Carral Pr, Dixon Cm; Surgical anatomy of de male an female uretra, urol clin Norh am, 19: 339-346, 1992. Devine cJ jr, jordan GH. Strictures of the anterior uretrha, parts 1 and 2, AUA update series, vol 9, lessons 25 and 26, 1990. Webster GD: Perineal repari of membranous urethral strictures, Urol cln North Am 16: 303-312, 1989. Alan J Wein Anatomic Causes of Bladder Outletluretrhal Obstruccion. Clinical Manual of urology. Phillip M. Hanno, MD; McGraw-HiII, 1994.
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GUIA CLINICA ESTENOSIS DE URETRA

I. CLASIFICACIN Anterior. Por debajo del diafragma urogenital que incluye uretra peneana y bulbar. Posterior. Se encuentra por arriba del diafragma urogenital y que incluye la uretra prosttica y membranosa. En el Caso de la uretra femenina, la nica distincin anatmica de importancia es reconocer la estenosis del cuello vesical versus la estenosis uretral propiamente dicha. II. III. CUADRO CLNICO Sntomas obstructivos. No son especficos. Estos incluyen: disminucin de la fuerzo y el calibre del chorro de la orina, incremento en la duracin del tiempo de vaciamiento incompleto. Problemas asociados secundarios como: Descarga uretral crnica, infecciones crnicas del tracto urinario y prostatitis crnica. la estenosis del meato se asocia a desviacin o bifurcacin del chorro urinario. LABORATORIO Examen General de Orina y urocultivo: Con el fin de buscar etiologa eminentemente infecciosa. No existe otro examen de laboratorio til para el diagnstico. GABINETE Uretroscopa Uretrografa antergrada y retrgrada Ultrasonido: Es un estudio til cuando ya hecho el diagnstico se busca estenosis y el grado de espongiofibrosis. TRATAMIENTO (Epiteliales) o Dilataciones o Utio Sustitutivas o Plastia ureteral termino terminal o Plastia mas colgajo de mucosa oral, o colgajo piel de prepucio BIBLIOGRAFIA Patrick c. Walsh, M.O. Campbell's Urology. Seventh edition. W.B. Saunders Company. 1998. Carrol. Pro Oixon. C.M. Surgical Anatomy of de Female uretra. Urol. Clin. North Am. 1992 Devine, CJ. Jr Jordan GH. Strictures of the anterior uretra, parts 1 and 2. AUA update Series Vol91essons 25 and 26,1990 Webster gO. Perineal Repari of membranous uretral strictures. Urol clin. North. Am. 16:303-312. 1989. Alan J Wein. Anatomic Causes of bladder Outletlurethral obstruction. Clinical Manuel of Urology. Phillip M Hanno. M.O. McGraw HiII.lnc 1994.
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GUIA CLINICA FISTULA VESICO VAGINAL

I. DEFINICION Orificio o trayecto que establece comunicacin entre las vas urinarias y el canal genital, acompandose de prdida de orina a travs de los genitales externos, generalmente con antecedente quirrgico, de radioterapia u oncolgico. FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGA En los pases desarrollados la causa ms frecuente de fstulas vsicovaginales es la ciruga ginecolgica, sobre todo la histerectoma. Otras causas incluyen las intervenciones quirrgicas urolgicas, la ciruga gastrointestinal, los traumatismos y la radioterapia de neoplasias pelvianas. En los pases en vas de desarrollo son frecuentes las fstulas secundarias a traumatismos obsttricos. Desgraciadamente, todava se observan las producidas por una recidiva carcinomatosa del cuello uterino. Los factores que parecen predisponer al desarrollo de fstulas incluyen: infecciones, isquemia, arteriosclerosis, diabetes mellitus, radioterapia, enfermedad inflamatoria plvica y neoplasias. III. CLASIFICACiN Las fstulas urogenitales se clasifican segn el segmento del aparato urinario que se encuentre lesionado, as como su comuniacin con el aparato reproductor femenino: vejiga, uretero, uretra tero, cerviz, vagina. De acuerdo a la localizacin en la vejiga, se puede subclasificar en supratrigonales o infratrigonales. IV. CUADRO CLNICO Casi todas las fstulas vesicovaginales se manifiestan de forma tpica con incontinencia urinaria despus de una operacin plvica reciente, realizada de 7 a 21 das antes de la aparicin del drenaje urinario por va vagina!. Existe una constante prdida de orina sin deseo miccional. La severidad de dicha prdida depender del tamao de la fstula. Las fstulas relacionadas con la radioterapia pueden aparecer meses o hasta 20 aos despus del tratamiento; debe considerarse la posibilidad de una recurrencia neoplsica. Con excepcin de las fstulas secundarias a radioterapia, la mayora de -ellas no son dolorosas. V. LABORATORIOS Dentro de los laboratorios que se indican para el estudio de una paciente con fstula vsico-vaginal, se incluye el descartar un proceso infeccioso activo. Es por ello imperativo el solicitar un Examen general de Orina y un urocultivo para esto. Examen General de Orina y urocultivo: Con la finalidad de descartar un proceso infeccioso activo. Qumica sangunea: con la finalidad de valorar la funcin renal y una posible afeccin renal bilateral. GABINETE Prueba de Azul de metileno y fenazopiridina: consiste en realizar una cistoscopa y especuloscopa vaginal simultnea. Se colocan gasas dentro del introito vaginal y se instila azul de metileno intravesical con la colocacin de una sonda de Foley. Se verifica el diagnstico al observar tincin de las gasas intravaginales. Dos das previos, se solicita a la paciente la ingesta de fenazopiridina, para descartar fuga de una fstula ureteral. Cistografa o cistouretrografa miccional: evala la extensin de la fstula, la presencia o ausencia de reflujo vesicoureteral y la presencia asociada de un prolapso ureteral o vesical. Urografa excretora: puede demostrar una obstruccin parcial o completa que sugiere una fstula ureterovaginal pero con frecuencia no se observa ninguna obstruccin. Las pielografas retrgradas se asocian con mayores probabilidades de demostrar la localizacin precisa de una fstula ureterovaginal.
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VII. TRATAMIENTO Inmediatamente despus de establecer el diagnstico de fstula, se debe realizar un ensayo teraputico con una modalidad conservadora. Las medidas teraputicas incluyen el drenaje adecuado de la vejiga y la administracin de antibiticos (cefalosporinas de 3 generacin) en los casos indicados. En caso de fstulas pequeas puede intentarse la electrofulguracin del rea fistulosa. Si estas medidas conservadoras resultan infructuosas y contina el escape significativo de orina por va vaginal a pesar de un drenaje vesical adecuado, se encuentra indicada la correccin quirrgica de la fstula. El tratamiento de la lesin requiere de la aplicacin de principios quirrgicos estrictos. Los tejidos deben encontrarse en condiciones ptimas con una irrigacin sangunea del rea suficiente como para sustentar la reparacin; los tejidos deben estar libres de infeccin, inflamacin excesiva y cncer. Debe efectuarse un cierre por planos evitando la superposicin de lneas de sutura. El material de sutura debe ser absorbible y provocar una mnima reaccin tisular. Es esencial un drenaje postoperatorio contnuo para prevenir la extravasacin y la distensin con ruptura de las lneas de sutura. Se recomienda firmemente el uso de un catter ureteral y un catter suprapbico. VIII. BIBLIOGRAFIA GLENN JAMES, Ciruga Urolgia. Salvat, Espaa, 1986 Gutirrez Francisco. Urologa Prctica. Editorial Piensa. Mxico, 1998, vol 2 Han no. Phillip. Clnical Manual of Urology. 2a edicin, mcGraw HiII. USA, 1994 Resnick, martin. Decisin making in Urology. 2a ed. B.C. Decker. Philadelphia. 1991. Smith Robert. Complications of urologic surgery. 2a ed. Sauders. USA 1990. Walsh, Patrick. Campbell's Urology. 6a edicion, Ed Panamericana. Vol 3
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GUIA CLINICA HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA

I. DEFINICION La hiperplasia de la prstata se caracteriza por el crecimiento anormal, pero no maligno, de la glndula; generalmente ocasionado por la edad. El aumento de tamao de la glndula produce sntomas irritativos y obstructivos urinarios bajos. Es mas frecuente en los hombres mayores de 50 aos. De 20 a 30% de los hombres necesitaran algn tratamiellto para el c!ecimiento prosttico. El 90% de los pacientes mayores de 80 aos tienen sntomas relacionados a hiperpTasia prosttica benigna. FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGA La edad es el principal factor que influye en el crecimiento de la glndula y esto es debido a que con el paso de los aos la produccin de testosterona disminuye, pero no as los estrgenos, por lo que este desequilibrio relativo hace que la prstata crezca. Tambin se ha encontrado que la hipertensin, la obesidad, las alteraciones en el metabolismo de los azcares y el exceso de grasa en fa sangre (hipercolesterolemia) favorezcan el crecimiento de la glndula. Todos estos factores han sido estudiados pero hasta este momento ninguno es concluyente. CLASIFICACiN El crecimiento prosttico se clasifica utilizando varios parmetros entre ellos el tamao de la prstata, la severidad de 105 sntomas y la repercusin al tracto urinario causado por la obstruccin. Por tamao se clasifica de grado I a IV siendo el grado 1, prstata sin relieve endorrectal hasta el grado IV con gran prominencia. En cuanto a la severidad de los sntomas se clasifica como leve, moderado o severo y en cuanto a la repercusin del tracto urinario como sin repercusin o con dilatacin del tracto o insuficiencia renal en casos severos. CUADRO CLINICO El crecimiento de esta glndula produce obstruccin al paso de la orina que viaja por la uretra, generando: Dificultad para orinar (disuria), Chorro urinario de poca fuerza, Necesidad de orinar frecuentemente (polaquiuria), Necesidad de orinar por la noche (nocturia), necesidad de apretar para conseguir vaciar la vejiga (pujo), El acto de orinar se realiza en dos tiempos con chorro entrecortado, Sensacin de que la vejiga no se vaca completamente, Dificultad para iniciar la miccin (vacilacin), goteo de orina al terminar la miccin, Sensacin imperiosa de orinar (urgencia), Ocasional presencia de sangre en la orina, Retencin aguda de orina. Se han desarrollado cuestionarios como el lPSS en los que se interrogan los 7 principales sntomas y se les da una calificacin de 1 a 5 con una escala que va de 7 a 35 puntos con lo que se evala la severidad de los sntomas. V. LABORATORIO Los estudios de laboratorio ayudan a evaluar integral mente al paciente as como la presencia de infeccin urinaria o elevacin de azoados que es frecuente en esta patologa. Por lo tanto a todos los pacientes se debe de realizar qumica sangunea con determinacin de urea y creatinina, examen general de orina, cultivo de orina, biometra hemtica, pruebas de coagulacin. Tambin se realiza la determinacin del Antgeno prosttico especfico, una protena producida por la prstata que normalmente se eleva en los casos de crecimiento exagerado de esta o en los casos de tumores malignos. GABINETE En todos lo pacientes deber de realizarse un ultrasonido por va abdominal de la prstata, con medicin de sus dimensiones as como cuantificacin de orina residual postmiccin. el ultrasonido transrectal de la prstata solamente se realizar ante la sospecha inminente de cncer de prstata. Otro de los estudios que corroboran la intensidad de la obstruccin es la flujometra en la que se mide el volumen en relacin al tiempo de miccin por lo que un flujo menor a 15ml/seg se considera como obstructivo. Cuando el paciente tenga antecedentes urolgicos o ante la presencia de hematuria se deber de realizar estudio urolgico completo incluyendo urografa excretora para descartar otra patologa urinaria relacionada o no a la hiperplasia de la prstata.
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VII. TRATAMIENTO Tratamiento medico: Hormonal: como los inhibidores de la 5 alfa reductasa. Para obtener resultados debe utilizarse en periodos largos, pudiendo lograr una reduccin del 30% del volmen de la prstata en la mayora de los casos. Si el efecto es el esperado se mantiene durante aos. Se utiliza en glndulas grado IV en quienes este contraindicado la ciruga. los medicamentos alfa bloqueadores selectivos, como la Alfuzosina, Estos medicamentos actan relajando los msculos de la salida de la vejiga, de la uretra y de la prstata, disminuyendo la dificultad para orinar en ms de la mitad de los pacientes. Es ideal utilizar estos medicamentos en casos leves a moderados. Fitoterapia: Aunque se utilizan regularmente no hay estudios randomizados en grandes grupos que justifiquen su uso, el principal de ellos es la Serenoa Repens. Tratamiento: (A CRITERIO DEL ONCOLOGO LOS MEDICAMENTOS A UTILIZAR) Tratamiento quirrgico: De modo simplificado, se puede decir que hay dos procedimientos quirrgicos: la reseccin transuretral de la prstata y la adenomectoma prosttica abierta.
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BIBLIOGRAFA De la Rosette, J. J. M.C.H, D Ancona, F.C.H et al, Current status of thermotherapy of the prostate, The Journal of Urology, 157 (2), 430-438, 1997 Dixon C.M. lepor H. lasers add a glow to the search for BPH therapies. Contermprary Urology, 5(10), 44, 46, 48-50, 1993 Hollander, J.B, Kiokno A.C, Prostatism: Benign Prostatic Hyperplasia, Geriatic Urology, 23 (1), 75-86, 1996
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GUIA CLINICA LITIASIS RENAL

I. DEFINICION Es la presencia de uno o mas litos en el rin encontrndose en diferentes localizaciones: Caliceal, pilico, intraparenquimatoso o mixto. FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGA En Mxico no existen estadsticas confiables de la incidencia de sta patologa. En nuestro Hospital se calcula una incidencia de 24 en 10,000 habtantes, manejndose que entre el1 O y el 12% de todos los individuos desarrollarn en algn momento de su vida litiasis. Se tiene una relacin hombre mujer 3:1. La recurrencia de litiasis renal es a 1 ao del 10%, a 5 aos del 35% ya 10 aos del 50%. Existen factores extrnsecos (geografa, factores climticos y estacionales, ingesta de agua, dieta y ocupacin) y factores intrnsecos (herencia, sexo y edad) los cuales juegan un papel importante en el mecanismo formador de clculos, observado frecuentemente en nuestro hospital. En nuestro medio el porcentaje de litiasis se presenta de la siguiente manera: mixtos 80%, litos de calcio (mono o dihidratados) 75%, litos de fosfato amnico magnsico 15-20%, litos de cido rico 5 a 10%, litos de cistina 2%, litos de xantina, salicilatos y causados por metabolitos de medicamentos mltiples, menor al1 %. III. CLASIFICACiN Existen diferentes clasificaciones para los litos renales: anatmica, de acuerdo a la composicin y mixta. Anatmicamente: Caliciales, pilicos, coraliformes y mixtos. Composicin quimica: litos de calcio (mono o dihidratado), litos de fosfato amnico magnsico, litos de cido rico, litos de cistina, litos de xantina, salicilatos y causados por metabolitos de medicamentos mltiples.
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CUADRO CLNICO Dolor: los-clculos renales se asoCian con el dolor en flaco V regih dorsolumbar as como dolor costovertebral siendo ms frecuentemente opresivo sin ser clico de diferente intensidad, el cual puede irradiarse o no. hematuria: Generalmente la mayora de los pacientes tienen hematuria microscpica, pudiendo no existir eritrocitos en la orina cuando el clculo se encuentra obstruyendo completamente el tracto urinario o no est en movimiento (por ejemplo un clculo fijado a una papila renal). Nusea y vmito: Generalmente se asocia con el dolor de intensiqad importante como un reflejo visceral causando paralizacin del movimiento de las asas intestinales. fiebre: Esta sugiere infeccin y se puede presentar con o sin obstruccin, aunque se puede tener febrcula de infeccin. .Asintomtico: el paciente puede permanecer asintomtico hasta que por accidente se identifica hematuria microscpica o se evidencia algn lito. LABORATORIOS Los estudios de laboratorio deben estar encaminados a valorar por un lado la funcin renal as como valorar una probable alteracin metablica que explique la formacin de litos. Dentro de stos estudios es bsico realizar biometra hemtica, qumica sangunea, tiempos de coagulacin, examen general de orina y posteriormente realizar determinaciones sricas y urinarias de fsforo, magnesio, calcio, as como determinacin de paratohormona. GABINETE Dentro de los estudios de gabinete es muy importante tomar una placa simple de abdomen y cuando el paciente presenta hematuria ya sea macroscpica o microscpica se deber realizar urografia excretora. Otros estudios que son de gran importancia para valorar la funcin renal son el ultrasonido renal y el gamagrama renal. Utilizando tambin como apoyo teraputico en los ltimos aos la tomografa helicoidal para tratar de conocer la composicin de los litos con las mediciones topogrficas de las unidades Hounsfield.
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VII. TRATRAMIENTO litotripsia extra corprea con Ondas de Choque (LEOCH); las tasas de eliminacin varan del 84% al 96%, siendo la visualizacin del lita la mas importante para el xito del tratamiento, en nuestro servicio con tasa de xito del 86%. Nefrolitoromla Percu!nea (NLP): en manos experimentadas, con equipo e infraestructura adecuada se ha tenido una tasa de xito de aproximadamente del 70-85%. En nuestro servicio con malos resultados hasta el momento debido a dificultades tcnicas del equipo. Uteteroscopia (ureteroscopio flexible): Con mucho auge en los ltimos aos sin embargo el aito costo de dichos procedimientos lo dificultan en nuestro medio, con tasas de xito oscilando entre el 50 al 80%. En nuestro servicio NO se realiza ste procedimiento. Quimilisis: puede conseguirse con la administracin sistmica o local de sustancias activas, segn el tipo de clculo y las circunstancias clnicas. Para que la quimilisis sea eficaz en un caso particular es preciso conocer la composicin del lito. ciruga abierta: Nefrectoma simple, nefrolitotoma simple, nefrolitotoma radiada, nefrolitotoma anatrfica, pielolitotoma, nefrectoma parcial, etc.
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BIBLIOGRAFA Resnick MI, Bagley DH: Urolitiasis, urol Clin North Am vol 24 no 1 pp 47-190, Mcgraw HiIIlnteramericana, 1997. Di silverio F, galluci m, Alpi G; Staghron Calculi of the Kidney: Classification and therapy. Br J uroI65:449452, 1990 Drach GW: urinary lithiasis. In Walsh PC, Retik AM: campbelrs Urology, de Philadelphia, WB Saunders, 1992 Segura JW, Preminger GM; nephrolitiasis Clincal Guidelines Panel Summary report on the management of Staghorn Calculi. J uro1151: 1648-1651, 1994 Rocco F, mandressi A, : Surgical Classification of renal calculi. Eur Urol 10:121,1984.
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GUIA CLINICA LITIASIS URETRERAL

I. DEFINICION Es la presencia de uno o mas litos en el urter, encontrndose en cualquiera de sus tres porciones: urter proximal, medio y distal. FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGA En Mxico no existen estadsticas confiables de la incidencia de sta patologa. En nuestro Hospital se calcula una incidencia de 24 en 10,000 habitantes, manejndose que entre el1 O y el 12% de todos los individuos desarrollarn en cercana del trgono causando polaquiuria, ardor miccional, urgencia, pujo y tenesmo. LABORATORIO Los estudios de laboratorio deben estar encaminados a valorar por un lado la funcin renal as como valorar una probable alteracin metablica que explique la formacin de litos. Dentro de stos estudios es bsico realizar biometra hemtica, qumica sangunea, tiempos de coagulacin, exmen general de orina y posteriormente realizar determinaciones sricas y urinarias de fsforo, magnesio, calcio as como determinacin de paratorhormona. GABINETE El estudio ideal para el diagnstico es la Urografa Excretora. Otros estudios que son de gran importancia para valorar la funcin renal son el ultrasonido renal y el gamagrama renal. Utilizando tambin como apoyo teraputico en los ltimos aos la tomografa helicoidal para tratar de conocer la composicin de los litos con las mediciones topogrficas de las unidades Hounsfield. TRATAMIENTO Tratamiento mdico: Conociendo el hecho de que la mayora de los clculos uretrales se eliminan sin ningn tipo de intervencin, el uso de analgsicos narcticos o antiinflamatorios no esteroides contina siendo eficaz en el tratamiento del clico uretral. El tamao de los clculos en especial su dimetro mximo es el determinante ms importante para saber si el clculo se eliminar. Aunado a lo anterior mltiples autores recomiendan antagonistas de canales de calcio as como el uso de antibiticos para evitar infeccin. Tratamiento definitivo: o Clculos uretrales superiores: Litotripsia extracorprea con ondas de choque (LEOCH), nefroureteroscopa antergrada y urteroscopa retrograda flexible tiles tambin con tasa de xitos menores a la LEOCH. Tambin se describe la ureterolitotoma abierta. Clculos tercio medio: Las dos modalidades ms importantes siguen siendo la LEOCH y la ureteroscopa (flexible o rgida). Clculos en tercio inferior: Se utiliza con mucha menor frecuencia la LEOCH con tasas de xito pobres, siendo el tratamiento de eleccin la ureterosocopa (rgida o flexible) con tasas de xito del 100%.
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BIBLIOGRAFA Resnick MI, Bagley DH: Urolitiasis, urol Clin North Am vol 24 no 1 pp 47-190, Mcgraw HiIIlnteramericana, 1997. Di silverio F, galluci m, Alpi G; Staghron Calculi of the Kidney: Classification and therapy. Br J uroI65:449452, 1990. Drach GW: urinary lithiasis. In Walsh PC, Retik AM: campbelrs Urology, de Philadelphia, WB Saunders, 1992. Segura JW, Preminger GM; nephrolitiasis Clincal Guidelines Panel Summary report on the management of Staghorn Calculi. J uro1151: 1648-1651,1994 Rocco F, mandressi A, : Surgical Classification of renal calculi. Eur Urol 10:121,1984.
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Indice de Medicamentos
Acetaminofen Acetazolamida Adrenalina Aciclovir AINES Alendronato Alopurinol Alfuzosina Amitriptilina Antitoxina Tetanica Aspirina Atracurio Atropina Bicarbonato de Sodio Bleomicina Bupivacana Calcio Cefalotina Celasporina Ciciofosfamida Cis-Atracurio Cisplatino Cilostazol Ciprofloxacina Clindamicina Clopidogrel Cloranfenicol Codeina+Acetaminofen Dantroleno Desflurano Dexketoprofeno Dexametasona Diclofenaco 156, 164, 271, 299 140 11 131 271, 299 204 99 339 268 74 93, 104 24 25, 146 10, 74, 99 331 10, 31 204 227, 241, 301 156, 199, 220 331 24 331 104 131, 204, 227, 309 234, 308 104 125, 131 271 27 25 31, 299 322 31, 159, 164, 166, 172, 193, 198, 204, 208, 212, 215, 220, 224, 227, 241, 291 Diosmina hesperidina 56, 110 Enalaprilato 39 Enoxaparina 220, 241, 301 Etomidato 22 Etopsido 331 Fentanilo 11 Fentanilo 23, 32 Flumazenil 26 Gabapentina 264, 268 Gamma globulina antitetnica humana 234 Gentamicina 234 Glibenclamida 34 Heparina 91, 100, 104 Hidrocortisona 143, 146 Hioscina 53 Ibuprofeno 159, 165, 166 Ifosfamida 331 Ketamina 22 Ketanserina 110 Indometacina 301 Insulina 35 Labetalol 40 Lagrimas Artificiales Lidocana Lorazepan Manitol 131, 133, 143 10, 264, 322 9, 21, 322 99
Meperidina 31 Mepivacana 10 Metformina 40 Metilprednisolona 264, 322 Metoclopramida 9, 34 Metronidazol 308 Midazolam 9, 21, 22, 34 Morfina 11, 31 Naloxona 26 Neostigmina 25 Oxacilina 156, 199, 234 Oxitetraciclina+Polimixina 125, 131 Pentoxifilina 100, 104, 110, 308 Penicilina 75, 156 Pilocarpina 140 Prednisona 146 Propofol 22, 25 Ranitidina 9, 21, 241 Rivaroxaban 92 Sevoflurano 25 Succinilcolina 23 Tramadol 204, 299 Tetracaina 133 Tramadol 31 Timolol 140 Tiopental 22 Tobramicina + Dexametasona. 125, 131 Vecuronio 24 Warfarina 93, 95 Vinblastina 331 Vitamina B12 322
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