INSUFICIENCIA RENAL

AGUDA
Dr. Edwin Castillo Velarde
Caso

clnico

Paciente varn de 53 aos, 50 kG,.

Antecedentes:
Hepatitis C y cirrosis hace 2 aos.
Carcinoma Hepatocelular

hace 1 ao. Tto

quimioterapico

Medicacin: espironolactona

y furosemida.

Episodio actual: Nauseas, vmitos, sed, no ingesta por via

oral
hace dos dias, Fiebre.

Examen Fisico: Letrgico, PA 80/50 FC 110, Sat98%.

Flujo urinario <400 ml/24 horas (<0.5 cc/Kg/H)

Lab: Na

132, K 5.9 Bic

19, Cl 110. AG 20, BUN 80, creatinina 1.6
Alk

PO4 49, Bilirubin

6.2/3.1,WBC 18.4, Hb

10.1, Plaq

74 000

Orina: FeNA

0.19, proteina+

ECO: Renal L 12 cm, P 16 mm. Ascites

++

Creatinina 3 semanas previa 0.9
Diagnstico

Dx: Disfuncin renal aguda

Diagnstico diferencial:

IRA isqumica.

IRA nefrotxica.

IRA asociado a Sepsis.

Sindrome

hepatorenal.

IRA asociado a Glomerulopatia

secundaria.
Insuficiencia Renal Aguda

Definicin
Es el cese sbito de la funcin renal.
Se relaciona a incapacidad para realizar
una de sus mayores funciones como la
de FG.
El diagnostico de la falla de FG es
realizado por marcadores de filtracin
endgenos que se incrementan horas o
dias

despus del evento.
DEFINICIONES
Insuficiencia Renal Aguda (IRA)
Pre

renales
Renales
Post -

renales
Insuficiencia

Renal Aguda
Causas Pre

-

Renal

Disminucin del Volumen Circulante
Efectivo

Sindrome

Cardio-Renal

Oclusion

arterial o estenosis de arteria
renal

AINES, IECAS, ARAII
Insuficiencia

Renal Aguda
Causas Post

-

Renal

Obstruccin intra o extrarenal

Obstruccin uretral
Insuficiencia

Renal Aguda Intrnseca

Causas

Vascular

Glomerular

Intersticial

Tubular :

Isqumica

Nefrotxica

Exgeno

Endgeno
FALLA RENAL AGUDA
PRE RENAL
-VOLUMEN
CIRCULANTE
EFECTIVO
-OCLUSION
ARTERIAL O
ESTENOSIS DE
ARTERIA RENAL
-SINDROME CARDIO-
RENAL
-AINES, IECAS, ARAII
RENAL INTRINSECA
VASCULAR
GMN
AGUDA
NEFRITIS
INTERSTICIAL
AGUDA
NTA
POST RENAL
OBSTRUCCION
INTRA O EXTRA
RENAL
ISQUEMICA NEFROTOXICA
EXOGENO ENDOGENO
CAUSAS
-ATB
-CONTRASTE
-PIGMENTOS
INTRATUBULARES
-PROTEINAS
INTRATUBULARES
-CRISTALES
INTRATUBULARES
Acute

renal failure, Lancet 2005, 365(29)
INJURIA RENAL AGUDA
INJURIA TUBULAR INJURIA ENDOTELIAL INFLAMACION INTRARENAL
BACK
LEAK
OBSTRUCCION
VASOCONSTRICCION
Y CONGESTION
VASCULAR
HIPOXIA
MEDULAR
PERSISTENTE
REDUCCION DEL
FSR Y KF

GFR
Fisiopatologa
de NTA
Brenner, The

Kidney.
Insuficiencia

Renal Aguda

Fisiopatologa

Alteraciones

en

la

perfusion

renal

Disfuncion

e injuria endotelial

Dao

celular hipoxico

Inflamacin: Injuria por isquemia-reperfusin
Insuficiencia

Renal Aguda

Fisiopatologa

Alteraciones

en

la

perfusion

renal

Disfuncion

e injuria endotelial

Dao

celular hipoxico

Inflamacin: Injuria por isquemia-reperfusin
Circulacin

y
oxigenacin

en la
nefrona
Segmento S3 TP y rama
ascendente gruesa

de
henle

a pesar de su

actividad

metabolica

alta
son

expuestos

a una
deprivacion

cronica

de
oxigeno
Pathophysiology

of

Acute

Renal Failure, Crit

Care Clinics

2005
Alteraciones

en

la

perfusion

renal
Distribucin del
FSR:
FSRC: 800-

900
ML/100gr/mi

n
FSR Medular
externa: 160-

180
ml/100gr/min
FSR Medular
interna: 30-

60
ml/100gr/min
PO2:
Cortez

a:
50

100
mmHg

.
S3,
AAGH:
10

15
mmHg
En

NTA hay

una reduccion

selectiva

del

aporte sanguineo

en

la

medular externa
Sepsis, Kidney

and

Multiple

Organ

Dysfunction, Ronco, Contribut

Nephrol
Alteraciones

en

la

perfusion

renal

Imbalance

entre vasoconstrictores y vasodilatadores

Redistribucin

del

flujo

sanguneo post-isquemia

(24 horas
despues): flujo

sanguneo aumenta 60% en

la

corteza, 10% en

la

mdular

externa y 120% en

la

mdular

interna.

Congestion

en

la

microcirculacion

peritubular

de la

medular
externa disminuye

la

perfusion

renal

Edema intersticial disminuye el flujo medular externo por
compresion

de capilares peritubulares
Endothelial

injury

and

dysfunction

in ischemic

acute

renal failure,
Crit

Care Med

2002
Circulacin

y oxigenacin

en la nefrona

en
FRA
Endothelial

injury

and

dysfunction

in ischemic

acute

renal failure,
Crit

Care Med

2002
VOLUMEN

CIRCULANTE EFECTIVO
ACTIVACION DE BARORECEPTORES
NORADRENALINA AII
AVP
VASOCONSTRICCION
FSR

y FG
INJURIA
ISQUEMICA
Factores Hormonales
Insuficiencia

Renal Aguda

Fisiopatologa

Alteraciones

en

la

perfusion

renal

Disfuncion

e injuria endotelial

Dao

celular hipoxico

Inflamacin: Injuria por isquemia-reperfusin
Disfuncion

e injuria endotelial

Activacion

de la

via de coagulacion, altera
las

propiedades

reologicas

con

estasis

y
disminucion

de perfusion

en

la

union

corticomedular

Aumento de la permeabilidad endotelial.
Aumento de la selectina

P, E.

Downregulation

VEGF
Endothelial

injury

and

dysfunction

in ischemic

acute

renal failure,
Crit

Care Med

2002
Reactividad vascular
VASOCONSTRICCION
}
Endotelina

1
Angiotensina 2
Tromboxano A2
Prostaglandina H
Leucotrienos C4, D4
Adenosina
Estimulacion

simpatica
{
Acetilcolina
Bradicinina
Oxido nitrico
Bonventre, Patophysiology

of

AKI, Contribut

Nephrol
Reactividad vascular

La vasoconstriccion

pre-glomerular

constituye

un

factor

contribuyente

sin

embargo un

mayor

componente
fisiopatologico

es

la

reduccion

del

flujo

sanguineo

en

la

medula externa.

No moleculas

vasodilatadoras han

demostrado

utilidad

en

la

prevencion

o tratamiento

de la

FRA con

NTA.

Los

efectos

protectores

de agentes bloqueantes

de
vasoconstrictores como la

endotelina

se relaciona a sus

efectos

que median

en

la

adhesion

de neutrofilos

o
interacciones

leucocito-endoteliales.
Sepsis, Kidney

and

Multiple

Organ

Dysfunction, Ronco, Contribut

Nephrol
Insuficiencia

Renal Aguda

Fisiopatologa

Alteraciones

en

la

perfusion

renal

Disfuncion

e injuria endotelial

Dao

celular hipoxico

Inflamacin: Injuria por isquemia-reperfusin
FRA : Dao

Celular Hipxico

Perdida de la

integridad

del

citoesqueleto

Perdida de la

polaridad

Perdida del

borde en

cepillo

Prdida

de moleculas

de adhesion, integrinas

y de Na-K-ATPasa.

Apoptosis

y Necrosis

Desprendimiento

de clulas tubulares

Obstruccin

intratubular

Difusin

retrgrada

Edema intersticial
Pathophysiology

of

Acute

Renal Failure, Crit

Care Clinics

2005
Dao

celular

hipoxico

tubular
Acute

renal failure, Lancet 2005, 365(29)
Fisiopatologia

de la FRA
Acute

Kidney

Injury, Ronco. Contributions

to

Nephrology
Fisiopatologia

de la FRA
Acute

Kidney

Injury, Ronco. Contributions

to

Nephrology
INJURIA CELULAR HIPOXICA
CELULA
ENDOTELIAL
CELULA EPITELIAL
TUBULAR
ON ET1
VASCONSTRICCION
INTRARENAL
KF FSR
ALTERACION DEL
CITOESQUELETO
DESPRENDIMIENTO DE
CELULA EPITELIAL
OBSTRUCCION
BACK LEAK

FUERZA DE

FILTRACION
FG
INJURIA A LA CLULA ENDOTELIAL
FRA : Dao

Celular Hipxico
Brenner, The

Kidney.
FRA : Dao

Celular Hipxico
Brenner, The

Kidney.
Insuficiencia

Renal Aguda

Fisiopatologa

Alteraciones

en

la

perfusion

renal

Disfuncion

e injuria endotelial

Dao

celular hipoxico

Inflamacin: Injuria por isquemia-reperfusin
Inflamacin: Injuria por isquemia-reperfusin

Respuesta Inmune: Innata/Adaptativa. TLR2, TLR4.

Interaccion

leucocito-endotelio: Aumenta la
expresion

de ICAM, VCAM.

mieloperoxidasa,
ROS

Celulas

efectivas inflamatorias: citokinas: TNF alfa,
IL-1: Alteran las integrinas

tubulares

Celulas

dendriticas

Complemento
Bonventre, Patophysiology

of

AKI, Contribut

Nephrol
Mecanismos de
Inflamacin en la
injuria renal
aguda
Inflamation

in Acute

Kidney

Injury, Nephron

Exp

Nephrol

2008
ISQUEMIA
VASOCONSTRICCION
ENDOTELINA
NO
PGI2
Lesion

de la
celula

tubular
Reversible Irreversible
Perdida de
la polaridad
Desprendimiento Necrosis Apoptosis
Obstruccion
por cilindros
Filtracion
retrograda
Liberacion
Distal de sodio
FeedBack
tubuloglomerular
Presion
intratubular
Flujo
tubular
FILTRADO

GLOMERULAR
ROS
ICAM
VCAM
IL1
TNF
IFN
FISIOPATOLOGA DE NTA
Robbins & Cotran

Pathologic

Basis of

Disease
Mecanismos de proteccin renal

MAPK (kinasas

de presion

arterial media): Kinasas

serina-

treonina de distribucion

ubiqua.

Traduce seales extracelulares.

Determina si la respuesta de sealizacion

es proliferacion,
diferenciacion

o apoptosis

Se describen 3 miembros:

ERK: estimulado por factores de crecimiento y protein

kinasas

envueltas en proliferacion

y diferenciacion

celular

P38: En respuesta a endotoxinas, interviene en la expresion

de
citokinas

antiinflamatorias

JNK (c-Jun

N-terminal kinase): Interviene en la expresion

de ON
sintasa, FNT, IL1.

En injuria por isquemia-reperfusion

la activacion

de JNK y p38
es reducida y la activacion

de ERK no se altera, por lo tanto el
radio ERK/JNK-P38 aumenta
Mitogen-activated

protein

kinase

(MAPK), Crit

Care Med

2005
Consecuencias de la IRA y mecanismos que
contribuyen al Shock
FRA
UREMIA
ACIDOSIS
SOBRECARGA DE
VOLUMEN
INFLAMACION
INFECCION VASODILATACION
FALLA
CARDIACA
HIA
SHOCK
Consequences

of

Acute

Renal Failure, Crit

Care Clinics

2005
Criterios

RIFLE
Acute

Kidney

Injury, Ronco. Contributions

to

Nephrology
Fases

en la IRA

Identificacion
Biomarkers

of

Acute

Kidney

Injury, Annu

Rev

Pharmacol

Toxicol

2008
Insuficiencia Renal Aguda

Identificacin

Indices
Azoemia pre-

renal
NTA
Sodio urinario <20 meq/L >40 meq/L
Urea/creatinina >20:1 <20:1
Osmolaridad

urinaria >400 <350
Excrecion

fraccionada
de sodio
<1 >1
Excrecion

fraccionada
de urea
<35 >35
Acute

renal failure, Lancet 2005, 365(29)
Acute

Renal Failure

JAMA
Insuficiencia Renal Aguda
Identificacin

del dao

renal
Biomarkers

of

Acute

Kidney

Injury, Annu

Rev

Pharmacol

Toxicol

2008
NGAL

Neutrophil

Gelatinase-Associated

Lipocalin

Identificada en un inicio en neutrofilos

Encontrada en bajas cantidades en el
rin sano

Implicada en la nefrogenesis

y
reparacin

Se incrementa luego de la injuria renal
Biomarkers

for

the

Diagnosis of

Acute

Kidney

Injury, Nephron

Clin

Pract

2008
Biomarkers

of

Acute

Kidney

Injury, Annu

Rev

Pharmacol

Toxicol

2008
SEPSIS y FRA

Pacientes con sepsis y falla renal aguda son
hipercatabolicos

19% con sepsis moderada, 23% con sepsis
severa y 51% con shock sptico

Hemodinamicamente

en sepsis ocurre una
vasodilatacion

generalizada con disminucion

de la RVP, lo cual se relaciona:

Citokinas

que aumentan la expresion

de NOS
inducible

Incremento de hidrogeniones, lactato y disminucion

de
ATP en celula

muscular lisa genera: activacion

de
K
ATP
canales, eflujo

de K, y hiperpolarizacion

celular
Acute

Renal Failure

and

Sepsis, NEJM 2004
SEPSIS y FRA

Durante la endotoxemia, el incremento del iNOS, se
asocia a aumento del NOS en la corteza renal, que
incrementa el cGMP

durante las primeras horas.

Luego de 24 horas, el NO se mantiene elevado pero
el cGMP

disminuye asi

como el iNOS

a nivel de la
corteza. (down

regulation

sistemico)

La superoxido dismutasa a nivel renal disminuye
durante la endotoxemia.

La coagulacion

intravascular diseminada se ha
asociado a la presencia de microtrombos

glomerulares

y falla renal aguda
Acute

Renal Failure

and

Sepsis, NEJM 2004
SEPSIS y
FRA
Acute

Renal Failure

and

Sepsis, NEJM 2004
SEPSIS y FRA
Existe un incremento del FSR en sepsis hiperdinamica, asociado a una
disminucion

de la presion

glomerular y GFR.
Septic

Acute

Kidney

Injury: New

Concepts, Nephron

Exp

Nephrol

2008
IRA

IRA por

nefrotoxicidad

endogena:
Pigmentos

intratubulares
Hemoglobina: hemlisis intravascular
Mioglobina: rabdomiolisis
Mecanismos:
Obstruccin tubular
Deplecin de volumen e isquemia renal
Dao tubular proximal
Proteinuria intratubular

(mieloma multiple)
Cristales intratubulares

(oxalato, urato)

IRA por

nefrotoxicidad

exogena
Antibioticos
Contraste
AINES
FRA por aminoglicsidos

FRA no oligrica

Proteinuria

Enzimuria

1 semana luego de
inicio de terapia o 1-2
dias

si coexiste con
otro insulto renal.

Puede ocurrir incluso
con monitorizacion

plasmatica

Mayor riesgo: dosis
fraccionada o
cantidad, duracion,
ictericia, obesidad
Fluid disorders

associated

with

antibiotic

therapy,
Nature

Review

Nephrology

2009
Acute

Renal Failure

JAMA
FRA y nefrotoxicidad

por

contraste
FRA y uso IECA, AINES
AINE
IECA