ALIMENTACION

FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Psicología
TESIS DOCTORAL
INFLUENCIA DE LA PERCEPCIÓN DE LA CRIANZA EN LA PSICOPATOLOGÍA

ALIMENTARIA Y EN LA EVOLUCIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO
ALIMENTARIO.
Cristina Herraiz Serrano
DIRECTORES: Dr. D. Luis Beato Fernández y Dr.D. José Miguel Latorre Postigo
1
AGRADECIMIENTOS
Quiero expresar mi sincero agradecimiento a:
El Dr. D. José Miguel Latorre Postigo, Vicedecano de la Facultad de Medicina de

Albacete de la Universidad de Castilla La Mancha, Profesor Titular y Jefe del Departamento de
Psicología, por su disponibilidad, cercanía y asesoramiento.
El Dr. D. Luis Beato Fernández, Jefe de Sección en la Unidad de Trastornos del

Comportamiento Alimentario del Hospital General de Ciudad Real, sin cuyo trabajo, apoyo y
dirección constantes, aun en los momentos más difíciles, este estudio jamás se habría llevado
a cabo.
La Dra. Dña. Teresa Rodríguez Cano, Psiquiatra y Subdirectora de Investigación,

Docencia, Formación y Calidad del Hospital General de Ciudad Real, por su confianza, por su
tiempo, su inestimable ayuda en el desarrollo estadístico de este trabajo y sobre todo por su
amistad.
D. Francisco Angora Mazuecos, Gerente de Atención Primaria de Ciudad Real y a D.

Pedro Fernández Layos, Director Médico de la Gerencia de Atención Primaria de Ciudad Real,
por facilitarme algo de tiempo para realizar esta Investigación.
D. César Lozano Suarez, Técnico de Salud de la Unidad Docente de Medicina Familiar

y Comunitaria de Ciudad Real y D. Alberto León Martín, Jefe de Estudios y Responsable de
Investigación Clínico Epidemiológica del Hospital General de Ciudad Real; por ayudarme a
resolver dudas metodológicas
A la Dra. Dña. Gema Pastor Pons, por su confianza, estímulo y disponibilidad.
A Dña María Armenteros, por su ayuda en la revisión del formato.
A mi madre y hermanos, por animarme siempre a seguir avanzando. A mi padre, por

todo lo que me enseñó, por transmitirnos su afán incansable de conocer, investigar,
aprender,…no sólo en Medicina. A Eduardo, a mis hijos… por su paciencia y apoyo.
3
A Eduardo
A María, Pablo, Belén y Luis
A mis padres
5
Basta ya de imágenes gastadas,
Es preferible acariciar una sonrisa,
Soñar una sonrisa como un amanecer,
Encontrar un amanecer como una flor,
Bailar una flor como una caricia,
Imaginar una caricia como una cascada,
Recordar una cascada como una estrella.
Basta ya de imágenes gastadas,
Es preferible soñar, encontrar, bailar,
Imaginar, recordar.
Belén Navarro Herraiz, 12 años,
en el Día del Padre. Marzo 2010
7
ÍNDICES
ÍNDICE
ÍNDICE............................................................................................................................................ 9
ÍNDICE DE FIGURAS ..................................................................................................................... 21
I.INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 23
1. DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES ACTUALES DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA

ALIMENTARIA .............................................................................................................................. 25
2. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA .................. 27
3. EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.............................. 31
4. ASPECTOS ETIOLÓGICOS ......................................................................................................... 42
4.1 Factores genéticos. ........................................................................................................... 42
4.2. Factores biológicos .......................................................................................................... 46
4.3. Factores Personales ......................................................................................................... 49
4.3.1. Rasgos de la personalidad ........................................................................................ 49
4.3.2. Autoestima ............................................................................................................... 52
4.3.3 Acontecimientos Vitales Estresantes ........................................................................ 54
4.3.4. Obesidad o sobrepeso .............................................................................................. 56
4.3.5. Comorbilidad Psiquiátrica......................................................................................... 56
4.5. Factores Familiares .......................................................................................................... 61
4.5.1. Los componentes de la familia ................................................................................. 63
4.5.2. La Estructura Familiar ............................................................................................... 67
4.5.3. Funcionamiento familiar .......................................................................................... 68
4.5.4. Estilos educativos ..................................................................................................... 70
4.5.4 Psicopatología familiar .............................................................................................. 74
9
ÍNDICES
5. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ......................................................................... 75
5.1. Diagnóstico ...................................................................................................................... 75
5.2. Diagnóstico diferencial .................................................................................................... 76
6. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO .................................................................................................... 78
7. EVALUACIÓN DE LAS RELACIONES FAMILIARES EN LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA

ALIMENTARIA .............................................................................................................................. 81
7.1. Instrumentos para evaluar las relaciones familiares ....................................................... 82
7.1.1. EMBU ........................................................................................................................ 82
7.1.2. PBI (Parental Bonding Instrument- Instrumento de Vínculo Parental) .................... 82
7.1.3. Apgar Familiar........................................................................................................... 83
7.2 Instrumentos para evaluar los TCA ................................................................................... 83
7.2.1 Eating Attitudes Test (EAT) ........................................................................................ 83
7.2.2 Eating Disorder Inventory (EDI) ................................................................................. 84
7.2.3. Bulimia Test of Edinburgh (BITE) .............................................................................. 86
7.2.4. Bulimia Test – Revised (Bulit-R) ................................................................................ 86
7.2.5. Questionnaire Of Eating And Weight Patterns-Revised (QEWP-R) .......................... 87
7.2.6. Eating Disorder Examination-Self-Report Questionnaire (EDE-Q) ........................... 88
7.2.7. SCOFF ........................................................................................................................ 88
7.2.8. Otras Mediciones Relacionadas con los TCA ............................................................ 89
8. TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DE LOS TCA............................................................................ 91
8.1. Terapia Nutricional .......................................................................................................... 91
8.2. Tratamiento Farmacológico ............................................................................................. 92
8.3. Técnicas y Enfoques Psicoterapéuticos ........................................................................... 94
8.3.1. Terapia grupal ........................................................................................................... 96
8.3.2. Enfoque cognitivo-conductual.................................................................................. 96
8.3.3. Terapia Familiar en los TCA ...................................................................................... 96
10
ÍNDICES
9. Los recursos y el Ámbito del Tratamiento............................................................................. 101
9.1. Tratamiento ambulatorio .............................................................................................. 101
9.2. Hospitalización de día .................................................................................................... 101
9.3. Unidades de hospitalización .......................................................................................... 102
II. JUSTIFICACIóN ....................................................................................................................... 103
II.JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................................... 105
III.OBJETIVOS E HIPÓTESIS ........................................................................................................ 107
1. OBJETIVOS ............................................................................................................................. 109
Principal ................................................................................................................................ 109
Secundarios ........................................................................................................................... 109
2. HIPÓTESIS .............................................................................................................................. 109
IV. MATERIAL Y MÉTODOS ........................................................................................................ 111
Muestra. .................................................................................................................................... 113
Primera fase: ......................................................................................................................... 113
Segunda fase. ........................................................................................................................ 114
Método...................................................................................................................................... 114
2.1. Procedimientos. ............................................................................................................. 114
2.2. Instrumentos de evaluación. ......................................................................................... 115
2.3. Variables de medida. ............................................................................................... 128
2.4. Análisis estadístico. .................................................................................................. 128
V. RESULTADOS ......................................................................................................................... 131
Resultados Fase I. ...................................................................................................................... 133
1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA: CARACTERÍSTICAS SOCIO DEMOGRÁFICAS, CLÍNICAS Y

PSICOPATOLÓGICAS.............................................................................................................. 133
2. INFLUENCIA DE LA PERCEPCIÓN DE LA CRIANZA SOBRE LA PSICOPATOLOGÍA EN LOS TCA. 200
2.1. Influencia de la percepción de la crianza sobre la Psicopatología general.................... 200
11
ÍNDICES
2.2. Influencia de la percepción de la crianza sobre la psicopatologia alimentaria

controlando el efecto de la ansiedad. .................................................................................. 203
Resultados Fase II ...................................................................................................................... 211
1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA.............................................................................................. 211
1.1. Características socio demográficas ................................................................................ 211
1.2. Variables clínicas ............................................................................................................ 224
1.3. Variables familiares........................................................................................................ 228
2. CAMBIOS DE LA PSICOPATOLOGÍA ALIMENTARIA EN LA EVOLUCIÓN DEL TCA ................... 247
2.1. Cambios en el EDI .......................................................................................................... 247
2.2. Cambios en el BITE ......................................................................................................... 249
2.3. Cambios en el EAT.......................................................................................................... 250
2.4. Cambios en el BSQ (Body Shape Questionnaire). .......................................................... 251
3. CAMBIOS EN LA PSICOPATOLOGÍA GENERAL EN LA EVOLUCIÓN DEL TCA .......................... 251
3.1. Cambios en el BDI .......................................................................................................... 251
3.2. Cambios en el STAI ......................................................................................................... 252
3.3. Cambios en la Autoestima (RSE). ................................................................................... 253
4. INFLUENCIA DE LA PERCEPCION DE LA CRIANZA SOBRE LA EVOLUCIÓN ............................. 254
4.1. PSICOPATOLOGÍA GENERAL........................................................................................... 254
4.2. PSICOPATOLOGÍA ALIMENTARIA ................................................................................... 255
4.3. iNFLUENCIA DE LA PERCEPCIÓN DE LA CRIANZA SOBRE EL APGAR .............................. 258
SUMARIO DE RESULTADOS ....................................................................................................... 259
SUMARIO DE RESULTADOS FASE 1 ....................................................................................... 259
SUMARIO DE RESULTADOS FASE 2 ....................................................................................... 260
V. DISCUSIÓN............................................................................................................................. 261
VII. CONCLUSIONES ................................................................................................................... 281
VIII LIMITACIONES ..................................................................................................................... 280
12
ÍNDICES
IX. IMPLICACIONES PRÁCTICAS ................................................................................................. 280
X. FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN ................................................................................... 282
ANEXOS ..................................................................................................................................... 281
Bibliografía ................................................................................................................................ 341
13
ÍNDICES
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Estudios epidemiológicos de la conducta alimentaria en España .................. 37
Tabla 2: Estilos educativos según Mac Coby y Martin (1983), ................................... 71
Tabla 3. Distribución de la muestra: CASOS/CONTROLES ........................................ 133
Tabla 4. Grupos diagnósticos ................................................................................. 134
Tabla 5. Edad por subgrupos diagnósticos .............................................................. 134
Tabla 6. Distribución por sexos. Fase I .................................................................... 135
Tabla 7. Estado Civil según diagnóstico. Fase I. ....................................................... 136
Tabla 8. Relación de pareja según diagnóstico. N (%) .............................................. 136
Tabla 9. Nivel de estudios según diagnóstico. N (%) ................................................ 137
Tabla 10. Nivel de estudios en casos y controles. N (%) ........................................... 138
Tabla 11. Distribución del IMC en subgrupos diagnósticos ...................................... 139
Tabla 12. Pensamientos de suicidio. N (%).............................................................. 140
Tabla 13. Intentos de suicidio N (%). ...................................................................... 141
Tabla 14. Realización de autolesiones. N (%) .......................................................... 141
Tabla 15. Autoestima (RSE) y grupos diagnósticos .................................................. 142
Tabla 16. Autoestima (RSE). Comparaciones Múltiples (Scheffé) ............................. 143
Tabla 17. Ansiedad rasgo y estado (STAI) y grupos diagnósticos .............................. 144
Tabla 18. STAI. Comparaciones múltiples (Scheffé) ................................................. 145
Tabla 19. Número de hermanos ............................................................................ 146
Tabla 20. Ambiente de tensión en casa según diagnóstico. N (%) ............................ 147
Tabla 21 Relaciones familiares según diagnóstico. N y %. ........................................ 148
Tabla 22. Tipo de violencia por parte del padre según diagnóstico .......................... 149
14
ÍNDICES
Tabla 23. Tipo de violencia por parte de la madre según diagnóstico. N (%) ............. 150
Tabla 24. Tipo de violencia por parte de los hermanos según diagnóstico. N(%) ...... 150
Tabla 25. Violencia por parte del padre según diagnóstico (dicotómica). N (%) ........ 151
Tabla 26. Violencia general en la familia según diagnóstico. N (%) ........................... 151
Tabla 27. Indiferencia por parte del padre según diagnóstico. N (%) ........................ 153
Tabla 28. Indiferencia por parte de la madre según diagnóstico. N (%) .................... 153
Tabla 29. Indiferencia por parte de los hemanos según diagnóstico. N (%) .............. 154
Tabla 30. Indiferencia familiar según diagnóstico. N (%) ......................................... 154
Tabla 31. Control por parte del padre según diagnóstico. N (%) .............................. 155
Tabla 32. Control por parte de la madre según diagnóstico. N (%) ........................... 156
Tabla 33. Control por parte de los hermanos según diagnóstico. N (%) .................... 156
Tabla 34. Exigencia por parte del padre según diagnóstico. N (%) ............................ 157
Tabla 35. Antipatía hacia el padre según diagnóstico. N (%) .................................... 158
Tabla 36. Antipatía hacia la madre según diagnóstico. N (%) ................................... 158
Tabla 37. Antipatía hacia los hermanos según diagnóstico. N (%) ............................ 159
Tabla 38. EAT y grupos diagnósticos ...................................................................... 160
Tabla 39. Diferencia de medias en el EAT entre los diferentes grupos. ANOVA.
Comparaciones múltiples (Scheffé) .............................................................................. 161
Tabla 40. EDI-2 subescalas y grupos diagnósticos I.................................................. 162
Tabla 41. EDI-2 Subescalas y grupos diagnósticos II ................................................ 163
Tabla 42. EDI-2 Subescalas y grupos diagnósticos III ............................................... 164
Tabla 43: EDI-2 Subescalas y grupos diagnósticos IV ............................................... 165
Tabla 44. Variable dependiente: Tendencia a la delgadez EDI. Comparaciones múltiples

(Scheffé) ........................................................................................................................ 166
Tabla 45. Variable dependiente: Subescala Bulimia EDI. Comparaciones múltiples

(Scheffé) ............................................................................................................... 167
15
ÍNDICES
Tabla 46. Variable dependiente: Subescala Insatisfacción Corporal (IC) EDI.

Comparaciones múltiples (Scheffé). ....................................................................... 168
Tabla 47. Variable dependiente: Subescala Ineficacia (IN) EDI. Comparaciones múltiples
(Scheffé). .............................................................................................................. 169
Tabla 48. Variable dependiente: Subescala Perfeccionismo (PER) EDI. Comparaciones

múltiples (Scheffé). ............................................................................................... 169
Tabla 49. Variable dependiente: Subescala Desconfianza Interpersonal (DI) EDI.

Comparaciones múltiples (Scheffé). ............................................................................. 170
Tabla 50. Variable dependiente: Subescala Conciencia interoceptiva (CI) EDI.

Tabla 51. Variable dependiente: Subescala Miedo a la Madurez (MM) EDI.

Comparaciones múltiples (Scheffé). ....................................................................... 172
Tabla 52. Variable dependiente: Subescala Ascetismo(A) EDI. Comparaciones múltiples

(Scheffé)........................................................................................................................ 173
Tabla 53. Variable dependiente: Subescala Regulación de impulsos (IR) EDI.

Tabla 54. Variable dependiente Subescala Inseguridad Social (SI) EDI. Comparaciones
múltiples. (Scheffé) ............................................................................................... 175
Tabla 55. BITE y grupos diagnósticos ...................................................................... 177
Tabla 56. Diferencia de medias: Variable dependiente: Subescalas BITE.

Comparaciones múltiples (Scheffé) I. ........................................................................... 178

Comparaciones múltiples (Scheffé).II. .................................................................... 179
Tabla 58. BSQ y grupos diagnósticos ...................................................................... 180
Tabla 59. Comparaciones múltiples Variable dependiente: BSQ. (Scheffé) ............... 180
Tabla 60. Puntuaciones medias en las subescalas del EMBU según los diferentes
subgrupos diagnósticos: Media (95% IC). ............................................................... 182
Tabla 61. ANOVA: Subescalas del EMBU. ............................................................... 183
16
ÍNDICES
Tabla 62. Análisis de Regresión Múltiple Influencia del EMBU sobre la Ansiedad Estado
...................................................................................................................................... 201
Tabla 63. Análisis de Regresión Múltiple: Influencia del EMBU sobre la Ansiedad Rasgo
...................................................................................................................................... 202
Tabla 64. Regresión Múltiple autoestima (RSE) EMBU ............................................ 203
Tabla 65. Análisis de regresión Múltiple. Variable dependiente: EAT. Variable

independiente: EMBU .................................................................................................. 204
Tabla 66. Análisis de regresión múltiple: Subescala Rechazo del EMBU y subescalas del
EDI controlando el efecto de la ansiedad................................................................ 206
Tabla 67. Análisis de regresión múltiple: Influencia de la subescala Afecto del EMBU
sobre las subescalas del EDI. Coeficiente estandarizado β. ......................................... 207
Tabla 68. Análisis de regresión múltiple. Influencia de la Subescala Sobreprotección del

EMBU sobre las subescalas del EDI: Coeficiente estandarizado β. ............................ 208
Tabla 69. Análisis de Regresión Múltiple: Influencia del EMBU en las puntuaciones de la
Subescala de síntomas BITE.......................................................................................... 209
Tabla 70. Análisis de Regresión Múltiple: Influencia del EMBU en las puntuaciones del
BITE (Suma), controlando el efecto de la ansiedad. ................................................. 209
BSQ ............................................................................................................................... 210
Tabla 72. Distribución de la muestra Fase II por diagnósticos .................................. 211
Tabla 73. Subtipos diagnósticos en la muestra Fase II ............................................. 212
Tabla 74. Edad por subgrupos diagnósticos ............................................................ 213
Tabla 75. Comparaciones múltiples. (Scheffé). ....................................................... 213
Tabla 76. Estado civil según diagnóstico ................................................................. 214
Tabla 77. Nivel de estudios según diagnóstico. Frecuencia (Porcentaje) .................. 216
Tabla 78. Nivel de Estudios del padre según diagnóstico ......................................... 217
Tabla 79. Nivel de Estudios de la madre según diagnóstico ..................................... 218
Tabla 80. Estudios del Padre según diagnóstico. Frecuencia y porcentaje. ............... 219
17
ÍNDICES
Tabla 81. Estudios de la Madre según diagnóstico. Frecuencia y porcentaje. ........... 221
Tabla 82. Medias del tiempo de evolución según diagnóstico ................................. 223
Tabla 83. Comparaciones múltiples. Diferencia de medias, Variable dependiente:

Tiempo de evolución. Corrección de Scheffé ............................................................... 223
Tabla 84. Problemas por consumo de tóxicos según diagnóstico. Frecuencia y

porcentaje..................................................................................................................... 224
Tabla 85. Comienzo del consumo de alcohol en relación con el TCA según diagnóstico.
Frecuencia y porcentaje ........................................................................................ 225
Tabla 86. Pensamientos de suicidio según diagnóstico............................................ 226
Tabla 87. Pensamientos de Autolesiones según diagnóstico ................................... 226
Tabla 88. Realización de Autolesiones según diagnóstico ........................................ 227
Tabla 89. Robo según diagnóstico .......................................................................... 227
Tabla 90. Desaparición de un ser querido............................................................... 228
Tabla 91. Desaparición de un ser querido según diagnóstico ................................... 229
Tabla 92. Relaciones familiares .............................................................................. 229
Tabla 93. Relaciones Familiares según diagnóstico. Frecuencia y porcentaje ............ 230
Tabla 94. Tensión en casa según diagnóstico (n y %) ............................................... 232
Tabla 95. Percepción de violencia procedente del padre......................................... 234
Tabla 96. Percepción de violencia procedente de la madre. .................................... 234
Tabla 97. Percepción de violencia procedente de los hermanos .............................. 235
Tabla 98. Violencia Padre ...................................................................................... 235
Tabla 99. Violencia Madre ..................................................................................... 236
Tabla 100. Violencia Hermanos ............................................................................. 236
Tabla 101. Violencia Padre según diagnóstico. Frecuencia y porcentaje................... 237
Tabla 102. Violencia Madre según diagnóstico. Frecuencia y porcentaje. ................ 237
Tabla 103. Indiferencia Padre ................................................................................ 238

18
ÍNDICES
Tabla 104. Indiferencia Padre según diagnóstico .................................................... 239
Tabla 105. Indiferencia Madre ............................................................................... 239
Tabla 106. Indiferencia Madre según diagnóstico ................................................... 240
Tabla 107. Indiferencia Hermanos ......................................................................... 240
Tabla 108. Indiferencia Hermanos según diagnóstico ............................................. 240
Tabla 109. Control Padre ....................................................................................... 242
Tabla 110. Control Madre ..................................................................................... 242
Tabla 111. Control Hermanos ................................................................................ 243
Tabla 112. Control por parte del padre según diagnóstico ...................................... 243
Tabla 113. Exigencia Padre según diagnóstico. Frecuencia y porcentaje .................. 244
Tabla 114. Antipatía Padre según diagnóstico ........................................................ 245
Tabla 115. APGAR Familiar .................................................................................... 246
Tabla 116. Diferencia entre las puntuaciones medias de las subescalas del EDI al
comienzo del estudio y en el punto de corte de la evolución (T0 y T1) ..................... 248
comienzo del estudio y en el punto de corte de la evolución (T0 y T1). II. ................ 249
Tabla 118. Diferencia entre las puntuaciones medias del BITE al comienzo del estudio y
en el punto de corte de la evolución (T0 y T1) ............................................................. 250
Tabla 119. Diferencia entre las puntuaciones medias del EAT al comienzo del estudio y
Tabla 120. Diferencia entre las puntuaciones medias del BSQ al comienzo del estudio y
en el punto de corte de la evolución (T0 y T1) ........................................................ 251
Tabla 121. Diferencia entre las puntuaciones medias del BDI al comienzo del estudio y
en el punto de corte de la evolución (T0 y T1) ........................................................ 252
Tabla 122. Diferencia entre las puntuaciones medias del STAI (ST-Ansiedad Estado) al
19
ÍNDICES
Tabla 123. Diferencia entre las puntuaciones medias del STAI (RS-Ansiedad Rasgo) al
Tabla 124. Diferencia entre las puntuaciones medias del RSE al comienzo del estudio y
Tabla 125. Análisis de Regresión Múltiple. Influencia de la percepción de la crianza

medida con el EMBU sobre la evolución del BDI ..................................................... 255
Tabla 126. Influencia de la percepción de la crianza (EMBU) sobre la evolución de la

psicopatología alimentaria (EAT)............................................................................ 256
Tabla 127. Análisis de Regresión Múltiple: Influencia de las subescalas del EMBU en la
evolución de la psicopatología alimentaria (EDI). I .................................................. 257
evolución de la psicopatología alimentaria (EDI). II ................................................. 257
evolución de la psicopatología alimentaria (BSQ). ................................................... 258
Tabla 130. Relación entre estilos de crianza y TCA, comparados con población control,
según estudios previos. ......................................................................................... 277
Tabla 131 Recomendaciones para la prevención de los TCA. . ................................. 281
20
ÍNDICES
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Percepción de violencia familiar según diagnóstico ................................. 152
Figura 2. Medias en la Subescala Rechazo paterno ................................................ 184
Figura 3. Medias en la Subescala Rechazo materno ............................................... 184
Figura 4. Medias en la Subescala Rechazo del EMBU ............................................. 185
Figura 5. Diagrama de cajas. Subescala Rechazo padre .......................................... 186
Figura 6. Diagrama de cajas. Subescala Rechazo madre ......................................... 186
Figura 7. Diagrama de cajas. Subescala Rechazo Total ........................................... 187
Figura 8. Medias Subescala Afecto Padre .............................................................. 188
Figura 9. Medias Subescala Afecto Madre ............................................................. 188
Figura 10. Medias en la Subescala de Afecto del EMBU en los diferentes grupos
diagnósticos ......................................................................................................... 189
Figura 11. Diagrama de cajas. Subescala Afecto Padre ........................................... 190
Figura 12. Diagrama de cajas. Subescala Afecto Madre ......................................... 190
Figura 13. Diagrama de cajas. Subescala Afecto Global .......................................... 191
Figura 14. Medias Subescala sobreprotección padre ............................................. 192
Figura 15. Medias Subescala sobreprotección Madre ............................................ 192
Figura 16. Medias Subescala Sobreprotección Global ............................................ 193
Figura 17. Diagrama de cajas. Subescala Sobreprotección Padre ............................ 194
Figura 18. Diagrama de cajas. Subescala Sobreprotección Madre........................... 194
Figura 19. Diagrama de cajas. Subescala Sobreprotección Global ........................... 195
Figura 20. Medias subescala Favoritismo Padre..................................................... 196
Figura 21. Medias subescala Favoritismo Madre ................................................... 196
21
ÍNDICES
Figura 22. Medias subescala Favoritismo Global ................................................... 197
Figura 23. Diagrama de cajas. Subescala Favoritismo Padre................................... 198
Figura 24 Diagrama de cajas. Subescala Favoritismo Madre .................................. 198
Figura 25. Diagrama de cajas. Subescala Favoritismo Global.................................. 199
Figura 26. Estado Civil según diagnóstico .............................................................. 215
Figura 27. Nivel de estudios del Padre en los diferentes grupos diagnósticos ......... 220
Figura 28. Nivel de estudios de la madre ............................................................... 222
Figura 29. Niveles de Tensión percibida en el hogar .............................................. 231
Figura 30 Ambiente de Tensión en el hogar en los diferentes subgrupos diagnósticos

............................................................................................................................ 233
22
INTRODUCIÓN
I.INTRODUCCIÓN
23
INTRODUCIÓN
1. DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES ACTUALES DE LOS TRASTORNOS DE

LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (en adelante TCA), entre los cuales
están la anorexia y la bulimia nerviosas, constituyen un problema de salud emergente
que tiene un fuerte impacto en nuestra sociedad, y se han convertido en un
importante problema sanitario en muchos países desarrollados.
Dentro de los TCA se incluyen también formas clínicas menos típicas, que
forman un continuum desde la preocupación normal por el peso, hasta las alteraciones
más graves. La problemática de estos trastornos es tan variada y multifactorial, que
exige una atención y actuación que incluya los aspectos clínicos y familiares, pero
también culturales, sociales y especialmente, educativos.
El término “Trastornos Alimentarios” se refiere, en general, a trastornos

psicológicos que comportan anomalías graves en el comportamiento de la ingesta, con
el consecuente deterioro de la salud física y del funcionamiento psicosocial del sujeto y
con una importante tasa de mortalidad.
Se entiende, pues, que el síntoma externo podría ser una alteración de la

conducta alimentaria (dietas prolongadas, pérdida de peso...), pero el origen de estos
trastornos se tendría que explicar a partir de una alteración psicológica (elevado nivel
de insatisfacción personal, miedo a madurar, elevados índices de auto exigencia, ideas
distorsionadas sobre el peso o la comida,...).
La anorexia nerviosa consiste en un cuadro de progresiva pérdida ponderal

motivado por una disminución voluntaria de la ingesta de alimento, con amenorrea,
alteración de la propia imagen corporal y temor a la obesidad. La restricción
alimentaria es vivida por las pacientes como placentera en relación con la sensación de
autocontrol que les proporciona. Russell sugirió tres criterios para el diagnóstico de la
AN: "conducta centrada en la pérdida de peso; miedo psicopatológico a engordar y
25
INTRODUCCIÓN
evidencia de una alteración endocrina con amenorrea en las mujeres e impotencia o

pérdida de interés sexual en los varones". Actualmente se utilizan los criterios
recogidos en el DSM-IV o en la CIE-10, a la hora de diagnosticar los trastornos de la
alimentación, como se detalla más adelante.
La bulimia nerviosa se caracteriza por episodios de ingesta compulsiva de

grandes cantidades de comida en un corto espacio de tiempo (atracones), con
sensación de pérdida de control sobre esta conducta, vómitos provocados y utilización
de anorexígenos, laxantes y diuréticos con el objetivo de impedir la ganancia ponderal.
Dentro de los TCA se incluyen formas clínicas menos típicas, que no cumplen alguno de
los criterios para anorexia o bulimia.
Entre los TCA no especificados (en adelante TCANE) se incluye el Trastorno por
Atracón (en adelante TA), que se caracteriza por la existencia de atracones, como en la
Bulimia Nerviosa, pero sin conductas compensatorias para controlar el exceso de
aporte calórico.
Los criterios diagnósticos que se utilizan en la actualidad, tanto del Manual

Diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de
Psiquiatría (DSM – IV-TR) de 2000, como de la clasificación Internacional de
Enfermedades en su 10ª edición de la OMS de 1992 (CIE- 10) se exponen en el Anexo I.
Sin embargo, todas estas definiciones ofrecen más una descripción de los
síntomas que una comprensión del fenómeno. En cuestiones como las de por qué se
produce esta enfermedad, o qué factores la predisponen o la desencadenan, no se ha
alcanzado un consenso. Se sabe que la diversidad y complejidad de los trastornos de la
alimentación implican necesariamente la interacción entre los factores socio-
culturales, psico-biológicos y familiares, y también se conoce que un 50% de las
pacientes con AN desarrollan síntomas bulímicos o que algunas pacientes con BN
26
INTRODUCCIÓN
desarrollan síntomas de anorexia. Una comprensión correcta de los Trastornos

Alimentarios exige su consideración desde muy diferentes ámbitos.
2. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA

ALIMENTARIA
Las referencias al hambre autoinducida (ayunos, etc.) datan de los tiempos

bíblicos. En ellas se entremezclan la verdad y el mito; lo religioso y la exageración; el
pietismo y, a veces, el fraude.
Así, el conocimiento de las culturas antiguas nos ha ayudado a comprender el

significado del ayuno a lo largo de la Historia. Se ha asociado con frecuencia a ideas de
purificación y penitencia, con abandono de lo corporal y las necesidades físicas en aras
del espíritu. En la Edad Media, las restricciones alimentarias tenían un trasfondo
religioso. Una de las primeras anoréxicas conocidas podría ser santa Catalina de Siena,
en el siglo XIV, la cual “en poco tiempo perdió la mitad de su peso,…todo lo que ingería
precisaba salir por el mismo lugar por donde entraba”.
La Medicina propiamente dicha inicia su atención hacia la Anorexia Nerviosa

(AN) con la obra A Treatise of Consumptions, un texto del siglo XVII original de R.
Morton. El citado médico describía sus experiencias clínicas con dos pacientes, una
muchacha de 18 años y un chico de 16. Resulta notable que en ambos casos se
descartó cualquier tipo de enfermedad física como la causa explicativa de la pérdida de
peso de los enfermos. Así, en 1694 Morton describió la "consunción nerviosa".
En 1764 Whytt, profesor de Teoría de la Medicina de la Universidad de

Edimburgo, asoció inanición y bradicardia. Nos legó su obra "Observaciones sobre la
Naturaleza, Causas y Curación de los trastornos comúnmente llamados Nerviosos,
Hipocondríacos o Histéricos", los cuales están fijados sobre el Sistema Nervioso
27
INTRODUCCIÓN
Simpático. En este libro, Whytt describe la atrofia nerviosa de un paciente de 14 años.

Observó en él energía baja, estilo taciturno, pérdida de apetito y malas digestiones.
En 1860, Marcé, de París, escribió la obra "Nota sobre una forma de delirio
hipocondríaco consecutivo a las dispepsias", caracterizada principalmente por el
rechazo de los alimentos. Según Marcé, las jóvenes en el periodo de la pubertad - y
después de un desarrollo físico precoz- sufren la convicción delirante de que no
pueden o no deben comer.
Un siglo más tarde Gull, en Oxford (1868), y Lassegue (1873), profesor de

medicina clínica de la Universidad de París, fueron los primeros en describir
clínicamente la anorexia nerviosa. Ya en 1874, ambos reflejan el cuadro clínico casi en
su totalidad y reconocen sus implicaciones somáticas, psicológicas y familiares.
Lassegue partió en un principio de una hipótesis psicogenética, y denominó al
trastorno como síndrome de anorexia histérica. Gull en un principio lo llamó apepsia
histérica, por considerar este trastorno de causa orgánica. Ante la ausencia del déficit
de pepsina gástrica, pasó a denominarlo anorexia nerviosa.
Tanto Gull como Lassègue describieron los síntomas fundamentales del rechazo
a la comida: pérdida extrema del peso, amenorrea, estreñimiento y sometimiento al
ejercicio intenso. Ambos autores examinaron además la importancia de la familia,
tanto en los comienzos de la enfermedad como durante su evolución.
Es cierto que en el s. XX, y sobre todo desde los años cincuenta, se produce una
revolución conceptual y metodológica acerca de la AN a la que se llegó mediante un
largo proceso de contraste de teorías y escuelas. Durante este siglo, hubo corrientes
diferenciadas:
Por un lado se valoraba la anorexia predominantemente como trastorno

orgánico. Así en 1914, M. Simmonds introdujo el concepto de caquexia hipofisaria y su
tesis de que la falta de apetito, adelgazamiento, apatía y amenorrea se debía a una
alteración de la hipófisis (hipopituitarismo), y no a factores emocionales. De esta
28
INTRODUCCIÓN
forma, tras la moda de la histeria se asistía a la vuelta de una explicación

fisiopatológica. Estas hipótesis fueron rebatidas por la evidencia de que los
tratamientos hormonales no resultaban eficaces.
Mientras, en 1920, P. Janet distinguía la anorexia primaria de la secundaria.

Para él se trataba de alteraciones psicológicas profundas, resistentes a los
tratamientos. También los psicoanalistas, en los años 40, influidos por las teorías
Freudianas muy activas en aquel momento, consideraban la anorexia como una
neurosis relacionada etiológicamente con “una melancolía en los sujetos de sexualidad
todavía inacabada”, donde la pérdida de apetito se correspondía, en el campo sexual,
con la pérdida de la libido. Estas corrientes explicaban la AN a través de los
mecanismos psicodinámicos causados por las fantasías orales inconscientes, y desde la
aversión sexual (Silverman & Verman, 1995).
Para H. Bruch los pacientes con anorexia presentan una patología emocional
común: 1º) Perturbación entre imagen corporal y su concepto de cuerpo; 2º) Dificultad
para reconocer señales para nutrirse y 3º) Sentimiento de ineficacia en todas las
actividades de la vida. (Bruch H. , 1973)
Posteriormente el interés por esta patología ha ido en aumento. En las

sociedades modernas occidentalizadas, los cambios sociales como el culto a la
delgadez, que se relaciona con la aceptación y la competencia social, ha ido
modelando la expresión clínica e incluso la epidemiología de estos trastornos.En esta
época ya se comienza a conocer la relevancia del entorno social en el tratamiento y la
influencia de la familia.
Los primeros casos de BN, desde una perspectiva científica de diagnóstico,

aparecieron en la Alemania de los años treinta, aumentando tras la Segunda Guerra
Mundial. El incremento progresivo de su incidencia propició el reconocimiento de la
BN como síndrome separado en la década de los sesenta. Sin embargo, el concepto de
bulimia es mucho más antiguo, Hipócrates ya definía la “boulimos” como un hambre
enfermiza, y Aristófanes como un hambre voraz. Primero en Roma y luego en la Edad
29
INTRODUCCIÓN
Media eran frecuentes los banquetes, donde la ingesta desmesurada junto a los
vómitos eran la norma. El filósofo hispano romano Séneca afirma en su obra Ad
Marciam, XIX: “Vomitan para comer, comen para vomitar”.
Entre los siglos XV y XX se utilizaron términos variados como cynorexia, canine

apetite, hambre patológica, expresivos de los estados de voracidad que se acompañan
de la ingesta excesiva de comida y emesis. El síndrome de bulimia nerviosa (BN) como
tal, fue definido por Russell en 1979 (Russell G. , 1979), sin embargo ya había
comenzado a describirse como síntoma en el siglo XIX. Gull, en 1868 describió
episodios de atracones en la anorexia.
Un año después de la definición de Bulimia por Russell, ésta se incluye en el

Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación
Americana de Psiquiatría (DSM-III) (Chinchilla Moreno, 2003). El DSM-III-R en 1989
introduce el concepto de “frecuencia de los accesos”.
La literatura sobre los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) empezó a

proliferar a partir de la década de los sesenta. En los primeros años de la década
siguiente el enfoque se desplaza a la familia como factor crucial de la AN. Después se
puso énfasis en los cambios neuroendocrinos y genéticos, en cuanto marcadores
fisiológicos de vulnerabilidad. Y, todavía hoy, muchos analistas teóricos postulan el
papel de los desórdenes alimenticios en la organización y en la estabilidad del "Yo".
30
INTRODUCCIÓN
3. EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA

ALIMENTARIA
Como siempre sucede en el campo de la epidemiología psiquiátrica, las cifras

de prevalencia e incidencia de los TCA pueden ser variables, según los criterios
metodológicos empleados: definición del caso, puntos de corte en los instrumentos de
detección y diagnóstico, características de la población estudiada (edad, clase social y
otras condiciones socio demográficas),y método de muestreo Así por ejemplo: si se
utilizan instrumentos de screening se obtienen prevalencias más bajas que si se
emplean entrevistas estructuradas, puesto que los objetivos de los estudios son,
respectivamente, detectar posibles casos o establecer algún criterio diagnóstico firme.
La valoración de la incidencia, es decir, los nuevos casos en un periodo de

tiempo, es una aproximación más adecuada para comparar las tasas de enfermedad
entre diferentes comunidades y diferentes periodos de tiempo, y es esencial para la
investigación de la etiología y curso de la enfermedad.
Durante años, los datos de incidencia o prevalencia procedían de registros de

casos de los Hospitales, lo que podía también sesgar los datos, por no incluir los que no
acudían a los Sistemas de Salud, a veces formas incompletas o menos graves. Por ello
se hicieron necesarios estudios epidemiológicos sobre población general.
Los estudios de prevalencia pueden ser englobados en tres grupos generales,

en función de su metodología e instrumentos de detección de casos: estudios
apoyados en cuestionarios de autoinforme, estudios de doble fase que utilizan
entrevista diagnóstica, pero no evalúan la adecuación del instrumento de screening; y,
por último, estudios de doble fase que utilizan entrevista diagnóstica y evalúan la
eficacia del instrumento de screening.
Hoy en día no se justifica el empleo único de cuestionarios como medio

diagnóstico. Las tasas de respuesta a dichos cuestionarios, o la tendencia de las
31
INTRODUCCIÓN
pacientes a no participar en encuestas o a negar su trastorno pueden hacer que en las

estimaciones se presenten datos divergentes.
Para intentar incrementar la posible generalización de los resultados, se

diseñaron los estudios epidemiológicos en dos fases, pero éstos a su vez también
pueden presentar dificultades metodológicas, como la baja tasa de respuesta al
instrumento de cribado o el que no se entreviste a una muestra de los sujetos que
puntúan por debajo del punto de corte. En este último caso, no es posible estimar la
especificidad (capacidad para detectar los no-casos o controles) ni, lo que es más
importante en un estudio epidemiológico, la sensibilidad (capacidad de discriminar
todos los casos) del instrumento de barrido. Sin datos de sensibilidad, no es posible
calcular el porcentaje de falsos negativos en la muestra ni, por tanto, estimar de forma
precisa la prevalencia del trastorno.
Los estudios de doble fase se caracterizan por la aplicación de un cuestionario

de barrido en la primera fase a todos los sujetos de la muestra, para detectar los
posibles casos de TCA (aquellos sujetos que igualan o superan el punto de corte
establecido en el instrumento de barrido) y los controles (los que puntúan por debajo
de dicho punto de corte); y entrevista, en la segunda fase, a todos los sujetos
preseleccionados como posibles casos, junto a un número equivalente de presuntos
controles, elegidos al azar. Este último tipo de diseño es el más complejo de los tres e
implica un mayor coste ya que supone entrevistar al menos a una muestra aleatoria de
sujetos que no superaron el punto de corte, además de aquellos preseleccionados
como posibles casos en la primera fase.
En las últimas tres décadas, los estudios epidemiológicos sobre los TCA
realizados sobre población general y la utilización de pruebas psicométricas
homogéneas han empezado a mostrar datos significativos acerca de la epidemiología
de estos procesos.
Parece que las tasas de prevalencia e incidencia de los TCA en la población

general, o al menos en determinados grupos de esta población, han aumentado en las
32
INTRODUCCIÓN
últimas décadas, fundamentalmente en sociedades desarrolladas de Europa

Occidental, Norteamérica, Japón y probablemente Europa Oriental y la antigua URSS;
mientras que estos trastornos son prácticamente desconocidos en países del Tercer
Mundo. Según Devaud, hasta los ochenta, los autores de estudios retrospectivos
afirmaban que la incidencia de la AN había aumentado; pero desde 1990, con diseños
más estrictamente definidos, la AN y la BN se mantienen estables, aunque las formas
atípicas sí se han extendido (Devaud, Michaud, & Narring, 1995). Este aparente
incremento de la prevalencia, que en ocasiones se llegó a tildar de “epidémico”,
posiblemente esté en relación con las presiones socio culturales, con el mayor
conocimiento de la enfermedad, la mayor difusión de los datos de las observaciones
clínicas, con cierta sobrevaloración mediática y médica, y una menor estigmatización
de los casos con la consiguiente mayor búsqueda de ayuda por parte de las familias;
pues el impacto social y la preocupación por estos trastornos también han aumentado
considerablemente.
La definición de caso es una cuestión fundamental en los estudios

epidemiológicos. La aplicación del DSM-IV, con criterios estrictos, podría estar
relacionada con la estabilización de las tasas de morbilidad a partir de los años 80.
Algunos de los criterios diagnósticos, como la cantidad de pérdida de peso, duración
de amenorrea y frecuencia de episodios de sobre ingesta o conductas compensatorias
inadecuadas, son considerados arbitrarios y no pocos autores estiman la necesidad de
incluir en los estudios epidemiológicos las formas clínicas parciales o incompletas
(Peláez, Labrador, Rosa, & Raich, 2005), aunque también hay que reseñar que no todos
los investigadores entienden lo mismo como “forma parcial de TCA”.
Hsu, en una revisión realizada en 1996, encontró tasas para la AN de 0,2-0.5%

en mujeres jóvenes. La BN se encontraba en 2-3% en este mismo grupo. Estas cifras se
refieren a casos que cumplen todos los criterios diagnósticos. (Hsu, 1996), Más
recientemente, un estudio epidemiológico realizado en la Comunidad (Keski-
Rahkonen, y otros, 2007), en mujeres gemelas en Finlandia, ha hallado una prevalencia
de AN a lo largo de la vida de 2.2% (IC 95% =1.6-2.7) con criterios DSM-IV, y de 4.2% (IC
33
INTRODUCCIÓN
95%= 3.4-5) para AN con criterios amplios (sin el criterio de amenorrea o de pérdida de
peso era de al menos el 15%). La tasa de incidencia de AN en mujeres entre 15 y 19
años fue de 270 por 100.000 personas-años. Es de destacar que la mitad de los casos
de AN no habían sido detectados por el Sistema de Salud.
En nuestro país, desde los años 80, varios estudios reflejan las tendencias de
prevalencia. Según la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), la AN
afecta al 1-4% de las adolescentes y mujeres jóvenes. Si tenemos en cuenta que hasta
un 50% de casos de AN pueden presentar síntomas de bulimia (y que a la inversa
también ocurre a menudo), se comprenderá mejor la dificultad de delimitación de
casos en los estudios epidemiológicos.
Los datos correspondientes a varones son más escasos: se estima que estos
trastornos son 10 veces menos frecuentes en el varón. Ruiz Lázaro en un estudio sobre
1.854 varones adolescentes, de 12 a 18 años, de hábitat urbano, y escolarizados,
encontró que un 3,3% puntuaba por encima del punto de corte en el EAT (Ruiz Lázaro,
1998). Si bien la diferencia de prevalencia entre hombre y mujer es abrumadora,
existen indicios de que estos trastornos se van haciendo más frecuentes en hombres.
Un estudio de screening realizado en Asturias (Aguinaga, Fernández, & Varo,

2000) sobre una muestra de estudiantes de edad media de 15,91 años, detecta como
posibles casos de TCA el 7,7% de las mujeres y el 1,1% de los hombres. Estas cifras
pueden ser diferentes si se utilizan criterios CIE 10 ó DSM IV. En el primer caso puede
encontrarse cifras de prevalencia del 5,2% en mujeres, mientras que si se emplean
criterios del DSM IV la cifra baja al 2,6%. En este estudio no se encontraron casos
masculinos.
Más tarde, Rojo y colaboradores (Rojo-Moreno, Livianos-Aldana, & Conesa,

2003) investigaron la prevalencia de TCA en la provincia de Valencia en jóvenes entre
12 y 18 años. En el conjunto de la población estudiada, la tasa bruta de morbilidad
para TCA utilizando criterios DSM-IV estrictos fue de 2.91 por 100 habitantes. En
mujeres fue de 5.17%, y en varones 0.77%. Sin embargo, al ampliar los criterios
34
INTRODUCCIÓN
diagnósticos (síndromes parciales, donde falta algún criterio) la prevalencia de TCA se

multiplicaba casi por dos. El incremento del número de casos se hacía
fundamentalmente en el sexo femenino: el coeficiente de feminidad pasaba de 6.71
con criterios estrictos a 9.63 cuando se incluían las formas subclínicas. En el grupo
femenino, la tasa de morbilidad más alta con criterios diagnósticos estrictos aparecía
en el grupo de 16 años (13.09), mientras en los varones era el grupo de 14 años el que
mostraba la tasa más elevada (5.08).La prevalencia total de TCA en mujeres era algo
superior a otros estudios. Los autores concluyeron que las formas incompletas no
deben excluirse en los estudios epidemiológicos, dada su frecuencia en población
general (Rojo & Livianos, 2003).
En nuestro medio más cercano, en un estudio en población de 13 años de edad

de la provincia de Ciudad Real (Beato, Rodriguez, Belmonte, & Martínez, 2004), la
prevalencia de algún TCA encontrada fue del 3.71%. En el caso de las niñas, ésta fue de
un 6.4%, con una ratio respecto a varones de 10:1.
Los diferentes estudios de prevalencia en España, resumidos en la tabla 1,

ofrecen cifras alrededor del 5% de media en población adolescente, aunque los rangos
de edad incluidos en las muestras difieren.
La revisión de los trabajos epidemiológicos de TCA realizados en España hasta

2004, (Peláez Fernández, Labrador Encinas, & Raich Escursell, 2004), ha puesto de
manifiesto una serie de limitaciones metodológicas: Sólo una minoría de estos trabajos
utilizan un método fiable de detección de casos (p ej., entrevista diagnóstica según
criterios DSM-IV-TR, APA, 2000). La mayoría de ellos han empleado cuestionarios de
autoinforme para evaluar actitudes ante la alimentación, peso y figura corporal; por lo
que no puede establecerse a partir de ellos una cifra de prevalencia de TCA, sino de
población en riesgo de desarrollar el trastorno. Estos mismos autores señalan que los
trabajos que han utilizado entrevista diagnóstica, con excepción del mencionado más
arriba, de Rojo y colaboradores (2003), sólo han entrevistado a aquellos sujetos que
han superado el punto de corte establecido en el instrumento de barrido, sin calcular
35
INTRODUCCIÓN
valores de sensibilidad (p Ej., falsos negativos) por lo que es posible que las cifras que
presenten no reflejen de forma adecuada la realidad epidemiológica de estos
trastornos.
Algunas investigaciones (Ledoux S., 1991)inciden en que, los síndromes

incompletos o atípicos son muy prevalentes. También son muy frecuentes los síntomas
o episodios bulímicos, más o menos ocasionales: en una muestra de estudiantes
franceses llegaban al 28,2% en mujeres y 13,4% en hombres. Por otra parte, otro dato
orientativo sobre la realidad epidemiológica actual de estos trastornos es la
observación, tan contrastada en la práctica asistencial de los problemas de salud
mental, de la alta frecuencia de hiperfagia como síntoma acompañante en
determinados trastornos psiquiátricos, especialmente de ansiedad y depresión.
Se plantea, por tanto, la necesidad de seguir evaluando de forma fiable la tasa

de prevalencia de los TCA en población general de nuestro país, especialmente en la
población de más alto riesgo (adolescentes y jóvenes); para conocer cuáles son las
necesidades terapéuticas, sociales y asistenciales que deben cubrirse para afrontar
este tipo de patología.
36
INTRODUCCIÓN
Tabla 1. Estudios epidemiológicos de la conducta alimentaria en España M.A. Peláez Fernández, F.J. Labrador Encinas, R.M. Raich
Escursell (2004). En http://www.editorialmedica.com/Cuad-71-72
Estudio Lugar Fecha Curso Sexo Edad Muestra Instrumento 1ª 2ª Dg.

fase fase
Morandé, Madrid 1985- Escolares VyM X = 15 636 M EDI GHQ sí sí sí

(1990) 1987
86 V
Toro et al., Barcelona 1989 7º y 8º EGB BUP y VyM 12-19 706 M EAT-40 sí no no
(1989) COU
848 V
Canals et al., Reus 1990 Escolares VyM 13-14 520 EAT-40 sí no no

(1990)
Carbajo et al., Reus 1990- Escolares VyM 13-15 225 M EAT-40 sí no no

(1995) 1991
290 V
37
INTRODUCCIÓN
Raich et al., 8 ciudades 1990 BUP, FP VyM 14-17 1.263 M EAT-40 sí no no

(1991) catalanas 1.155 V
Raich et al., 5 ciudades 1991 EGB y BUP VyM 1.373 EEUU EAT-40 sí no no
(1992) catalanas, 3.544
EEUU España
Morandé & Móstoles 1993, 1º y 2º BUP, FP VyM X = 15 725 M EDI GHQ sí sí sí

Casas, (1997) 1994
520 V
Loureiro et La Coruña 1996 3º BUP M X = 16.7 607 M EAT-40 sí no no

al., (1996)
38
INTRODUCCIÓN
Ruiz et al., Zaragoza 1997 7º y 8º EGB, ESO VyM 12-18 2.194 M EAT-40, EDI, sí sí sí
(1998) FP, BUP, COU 1.854 V CIMEC
Sáiz et al., Asturias 1997- ESO VyM 13-21 415 V 401 EDI sí no no
(1999) 1998 M
Pérez-Gaspar Navarra 1997 Escolares M 12-21 2.862 EAT-40 sí sí sí

et al, (2000)
Martínez et Gijón 2000 ESO VyM 14-22 26 430 M 430 EAT-26 CIMEC- sí no no
al., (2000) (Asturias) V
Moraleda Toledo 2001 2º, 3º y 4º VyM 13-16 503 EAT-40 sí no no
et al., (2001)
39
INTRODUCCIÓN
Rodríguez et Cádiz 2001 ESO VyM 14-18 491 Cuestionario sí no no

al., (2001) Granada
Rivas et al., Málaga 2001 Escolares VyM 12-21 1.757 EDD-Q sí no sí

(2001)
Beato, (2001) Castilla- La 2001 4º ESO VyM 16 1.076 GHQ-28, EAT-40 sí sí sí

Mancha BITE, BSQ, SCAN
Del Río et al., Sevilla 2001 ESO VyM 16 374 M 477 EAT-40, BSQ sí no no
(2001) V
Vega et al., Castilla- 2001 ESO VyM 12-18 1.260 M EAT-40 sí no no

(2001) León 1.220 V
40
INTRODUCCIÓN
De Gracia et Gerona 2001 ESO VyM 14-19 479 M EAT-40, BSQ sí no no

al., (2001)
476 V
Boletín CAM, CAM 2001 3º y 4º ESO 1º y 2º M 15-18 1.534 EAT-26 EDI-I, EDE sí no sí
(2002) Bach. FP (12 ed.)
Rojo et al., Valencia 1999 Escolares VyM 12-18 544 EAT-40, SCAN sí sí sí
(2003)
41
INTRODUCCIÓN
4. ASPECTOS ETIOLÓGICOS
La comprensión de un trastorno supone un complejo proceso de conocimiento

de los agentes patógenos, de los factores predisponentes, los precipitantes, los
mantenedores y los protectores de dicha enfermedad.
El estudio de potenciales factores de riesgo que puedan contribuir al desarrollo

de TCA debería realizarse mediante estudios prospectivos, longitudinales, con una
muestra comunitaria de un tamaño suficientemente amplio. Dada la relativamente
baja prevalencia de los TCA en población general, se necesitarán muestras muy
grandes para identificar un adecuado número de casos y permitir el análisis de las
relaciones entre esos posibles factores de riesgo y los diferentes subtipos de TCA.
Actualmente se admite que la etiología de los trastornos de la alimentación

tiene una naturaleza multifactorial, e incluye: factores genéticos, de vulnerabilidad
personal (baja autoestima, comportamientos impulsivos), factores biológicos,
familiares y socio-culturales.
4.1 FACTORES GENÉTICOS.
Ya desde la descripción de la enfermedad, Gull observó la historia familiar de

las pacientes, y más adelante, en 1970, Theander señaló la mayor prevalencia de
anorexia nerviosa en hermanas de pacientes diagnosticadas de dicho trastorno que en
la población general, dato que se ha confirmado en estudios posteriores. (Strober,
Freeman, Lampert, & al, 2000)
Se ha estudiado la posible transmisión genética de los TCA desde diferentes

ámbitos, realizando estudios familiares, de gemelos, de anomalías de los cromosomas
y de genética molecular. La carga genética no es ni necesaria ni suficiente para que
42
INTRODUCCIÓN
aparezca un TCA, sin embargo sí contribuye de forma importante al desarrollo del

trastorno.
Los estudios epidemiológicos familiares concluyen de forma general que en

familias de pacientes con anorexia aparecen más casos de TCA que en familias de
controles y que esta diferencia es estadísticamente significativa. Este tipo de estudios,
por sí solo, no nos permite asegurar la transmisión genética del trastorno, pues las
diferencias observadas bien pudieran deberse a factores ambientales dispares. Para
diferenciar este aspecto, se llevan a cabo estudios en gemelos, y se ha observado que
existe mayor tasa de concordancia de la anorexia nerviosa en gemelos mono cigotos
que en di cigotos. Como es sabido, los primeros comparten el 100% del material
genético (proceden de la partición de un mismo huevo), mientras que los di cigotos
comparten únicamente el 50% (proceden de 2 óvulos distintos fertilizados por 2
espermatozoides distintos, al igual que otros hermanos no gemelos).
Estos estudios prueban la influencia de la genética en la aparición de los TCA.

Parece que lo que se transmite es la vulnerabilidad al trastorno, es decir, se transmite
un rasgo que, unido a otros factores de riesgo, daría lugar al TCA.
La característica que se hereda puede ser un cierto rasgo de personalidad,

como el neuroticismo, el perfeccionismo o la evitación del daño. Esto explicaría la
frecuente co morbilidad de los TCA con otros trastornos psiquiátricos.
Pueden heredarse también las conductas de riesgo, como la restricción de la

alimentación o la actividad física intensa. Un estudio realizado recientemente en
Estados Unidos (Schur, Noonan, Polivy, & Goldberg, 2009.) analizó la influencia
ambiental y genética sobre la restricción de la ingesta en gemelos. Los autores
encontraron evidencia de la contribución de factores genéticos, que no difería según el
sexo o el IMC. También contribuyeron ciertas experiencias ambientales singulares para
el individuo.
De igual forma podría heredarse la disposición a trastornos de los sistemas de

neurotransmisión, sobre todo el serotoninérgico (uno de los responsables de regular
43
INTRODUCCIÓN
del apetito y la saciedad), el IMC o incluso alguno de los síntomas centrales de estos
trastornos. Las preocupaciones por el peso y la silueta y la influencia del peso y la
silueta en la autovaloración han mostrado una heredabilidad moderada en una
muestra de 270 gemelas jóvenes que habían sido criadas en el mismo ambiente
(Spanos, Burt, & Klump, 2010).
A través de los estudios de genética molecular, se ha valorado la existencia de

marcadores genéticos específicos para la anorexia nerviosa y para alguno de los
síntomas relacionados, como el impulso a la delgadez o los pensamientos obsesivos
(Karwautz, 2003). Se ha observado un predominio del genotipo 1438 G/A en la región
promotora del gen 5-HT2A, aproximadamente en un 42% de las anoréxicas restrictivas
frente al 9.34% de los sujetos controles, siendo esta diferencia estadísticamente
significativa; por el contrario, las anoréxicas purgativas presentaron un fenotipo similar
al del grupo control (Sorbi, Nacmias, Teddle, & cols, 1998). Sin embargo, otros estudios
no han confirmado estos datos, por lo que los resultados aún deben replicarse. De
hecho se puso en marcha un estudio internacional con el objetivo de identificar las
variantes genéticas que afectan al riesgo de padecer AN, del cual se han publicado ya
la metodología y la descripción de la muestra (Kaye, Bulik, Plotnicov, Thornto, &
Devlin, 2008).
La genética puede explicar entre un 60 y un 70% de la vulnerabilidad a la

anorexia nerviosa, el resto correspondería a experiencias biográficas individuales.
La investigación de la genética y los procesos biológicos relacionados con ella

en los TCA puede ser de utilidad para redefinir los criterios diagnósticos hasta hoy
utilizados y mejorar algunas de las deficiencias y limitaciones que dificultan la
obtención de conclusiones generalizables en los estudios epidemiológicos. Los criterios
DSM son heterogéneos, algunos reflejan características genéticas observables y
medibles; pero otros son difíciles de medir y están influidos por factores ambientales,
que requieren complejas inferencias acerca de las intenciones y cogniciones de los
pacientes. Bulik y cols. han rescatado el concepto de endofenotipo para tratar de
perfeccionar las futuras clasificaciones de los TCA identificando los rasgos genéticos
44
INTRODUCCIÓN
esenciales sobre los que se puedan articular los futuros criterios diagnósticos para los
TCA. Los endofenotipos son componentes medibles que se encuentran en la
trayectoria entre la enfermedad y el genotipo. Un endofenotipo puede ser
neurofisiológico, bioquímico, endocrinológico, neuroanatómico, cognitivo o
neuropsicológico. Es heredable, se asocia con el trastorno psiquiátrico, se manifiesta
en el individuo independientemente del estadío de la enfermedad y se encuentra en
mayor proporción de familiares no afectos que en la población general. Están
involucrados en los posibles mecanismos biológicos y predicen la probabilidad de
padecer el trastorno. La ventaja de los endofenotipos es que se piensa implican a un
menor número de genes, lo que simplificaría la detección de los loci correspondientes.
(Bulik, Hebebrand, Keski-Rahkonen, Klump, & Reichborn-Kjennerud, 2007)
En la AN, los estudios en gemelos han explicado los factores asociados a la

pérdida intencional de peso (criterio diagnóstico A), aunque no han incidido en la
disregulación ponderal asociada al mantenimiento del bajo peso. La leptina sérica
parece distinguir la delgadez constitucional de la AN, pues los niveles en plasma de
dicha hormona están disminuidos en estas pacientes. Estos hallazgos apoyan la
importancia del bajo peso como un subfenotipo esencial en la AN. El criterio B (miedo
a ganar peso) es más bien una característica ambiental, relevante para la comprensión
de los factores mantenedores de la AN, para predecir el curso clínico y para
comprender las influencias culturales, pero no refleja un proceso biológico subyacente,
por lo que no sería un endofenotipo. Del mismo modo, el criterio C (Alteración de la
percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la
autoevaluación), en cuanto a contenido, parece estar mediado por el ambiente,
aunque el componente cognitivo-afectivo puede ser genético, de forma que tampoco
sería candidato a fenotipo central en la AN. Dado que la amenorrea (criterio D) no se
puede valorar en varones, niñas prepuberales ni en mujeres en tratamiento hormonal
contraceptivo, los autores de este artículo proponen un nuevo criterio que podría ser
un síntoma somático que indicase adaptación a la inanición (por ejemplo hipotermia,
bradicardia, hipotensión, lanugo). Este nuevo criterio sería independiente de la edad,
aplicable a ambos sexos y podría ser heredable en algún grado.
45
INTRODUCCIÓN
En la BN, la presencia de atracones es heredable y medible, por lo que podría

ser un subfenotipo en estos trastornos, al igual que los vómitos autoprovocados
(criterio B). En cuanto a la frecuencia de los atracones, el riesgo aumenta con 4
episodios al mes (Sullivan, BuliK, & Kendler, 1998.), por lo que el umbral más adecuado
sería 1 a la semana.
Además de la valoración sobre los criterios existentes, los autores han

estudiado si las investigaciones genéticas apoyan la inclusión de otros síntomas en las
futuras clasificaciones diagnósticas. Para ello adoptan una perspectiva transversal y
exploran qué endofenotipos traspasan los límites de los diferentes TCA. Consideran
cuatro áreas como candidatas a posibles endofenotipos. En primer lugar, la actividad
física, que aparece aumentada en un subgrupo de pacientes con TCA. En pacientes
anoréxicas los niveles de leptina sérica se relacionan inversamente con la inquietud
motora (Hebebrand, Muller, Holtkamp, & Herpertz-Dahlmann, 2007). En segundo
lugar, ciertos rasgos temperamentales como la obsesionalidad y algunas formas de
ansiedad podrían ser endofenotipos significativos para el diagnóstico tanto de AN
como de BN. El perfeccionismo también puede ser útil pues comparte cierto riesgo
genético con los síntomas obsesivos. La impulsividad o la búsqueda de novedades
pueden ser un endofenotipo para los TCA con ingesta compulsiva. La tercera
característica que podría predecir un TCA sería la tendencia a la delgadez, que se
asocia con alteraciones en el transportador de la serotonina 5-HTTLPR (Devlin, Devlin,
Bacanu, Klump, Bulik, & Fichter, 2002), y finalmente, ciertas medidas de las funciones
ejecutivas,
4.2. FACTORES BIOLÓGICOS
Existen dudas acerca de la posible existencia de irregularidades

anatomofisiológicas primarias en el SNC. Los estudios realizados con técnicas de
imagen revelan diferentes alteraciones del funcionamiento cerebral, bien en la corteza
pre frontal, parietal u occipital, o en el sistema límbico, amígdala, hipocampo o tálamo.
46
INTRODUCCIÓN
Parte de las alteraciones detectadas son claramente secundarias a la desnutrición y

parecen ser reversibles tras la recuperación del peso normal; pero durante la
enfermedad, pueden producir cambios cognitivos que agraven o prolonguen la
evolución del trastorno.
Algunas líneas de investigación apuntan a que la patogénesis de estos

trastornos incluye alteraciones anatómicas y funcionales en los circuitos
frontoestriados cerebrales por una alteración en la maduración de los mismos (Marsh,
Maia, & Peterson, 2009). Estas vías comprenden una parte del asa córtico-estriado-
tálamo-cortical. El componente prefrontal de estas vías tiene un importante papel en
el control de pensamientos y acciones orientados a conseguir las propias metas. El
estriado dorsal media la adquisición de hábitos o el aprendizaje estímulo-respuesta,
mientras el estriado ventral interviene en los sistemas de recompensa, impulsos y
motivación. El aprendizaje de las formas de control de los comportamientos que
entran en conflicto con las normas sociales es vital para el desarrollo psicológico
saludable de los niños, y forma parte de su autorregulación y su habilidad progresiva
para organizar sus pensamientos, emociones y comportamientos para alcanzar sus
objetivos personales.
Tanto la BN como la AN comparten con otros trastornos psiquiátricos, como el

TOC, la alteración del control sobre determinados pensamientos, comportamientos o
impulsos. En la bulimia, los atracones recurrentes, seguidos de una severa sensación
de pérdida de control; la frecuencia de otros comportamientos impulsivos, y la
incapacidad para inhibir la constante preocupación por el peso, sugieren la presencia
de una función de auto-regulación alterada. Por el contrario, el severo control sobre la
ingesta en la AN puede significar la presencia de una excesiva intervención auto-
regulatoria. Sin embargo la anorexia comparte con la bulimia la incapacidad de inhibir
los pensamientos relacionados con el peso y la silueta, lo que puede sugerir una
capacidad de auto-regulación disminuida, más que aumentada, en la AN.
Aunque existen pocos estudios de Resonancia Magnética funcional en

pacientes bulímicas, la evidencia actual sugiere que la disfunción de los sistemas de
47
INTRODUCCIÓN
control frontal pueden contribuir a la presencia de atracones y a la impulsividad. Los

episodios de ingesta compulsiva también pueden estar relacionados con alteraciones
en los circuitos frontoestriados ventrales, que, como se ha dicho, se relacionan con la
motivación y los sistemas de recompensa. El consumo de comida se asociaría con
liberación de dopamina en estas vías. La presencia de atracones puede reflejar una
incapacidad para diferir una recompensa inmediata, la comida, en favor de otra más
tardía: tener un cuerpo delgado (Van den Bos & De Ridder, 2006).
En la anorexia nerviosa, varias líneas de evidencia apuntan a anomalías del

córtex cingulado anterior. Estudios con SPECT muestran menor flujo sanguíneo
cerebral en la corteza cingulada anterior en AN que en sujetos normales, tanto antes
como después de la normalización del peso (Kojima, y otros, 2005). Los estudios con
PET señalan alteraciones en los receptores postsinápticos para la serotonina 5-HT1A y
5HT 2A en la corteza cingulada anterior. Estos receptores median, respectivamente, las
acciones inhibitorias y excitatorias de la 5-HT en las neuronas corticales. Los hallazgos
de estudios con RM funcional sugieren que el proceso de recompensa es también
disfuncional en la AN.
También existen cambios en los sistemas de neurotransmisión en los TCA, al

igual que en otros trastornos psiquiátricos. La actividad serotoninérgica está reducida
en la anorexia nerviosa. Se sabe que la serotonina está relacionada con la regulación
del apetito, la conducta sexual, la regulación de impulsos, los síntomas obsesivo-
compulsivos, la emoción y el estado de ánimo. Niveles bajos de función
serotoninérgica en el cerebro llevan a un incremento de las conductas agresivas e
impulsivas y al incremento del apetito por los carbohidratos. Los síntomas
característicos de la AN son más bien de inhibición conductual y restricción
alimentaria, más coherentes con la hiperactividad de este sistema. Esta aparente
incongruencia se ha explicado como un aumento de la serotonina en la sinapsis
neuronal, que compensaría la reducción del triptófano secundaria a la malnutrición.
También hay datos que apoyan la tesis de que la predisposición a las alteraciones
48
INTRODUCCIÓN
serotoninérgicas ante la desnutrición esté condicionada genéticamente y sea, por

tanto, previa a la malnutrición.
La alteración de los sistemas serotoninérgicos se ha relacionado también con la

impulsividad y la disminución de la sensación de saciedad en pacientes con bulimia
(Kaye W. , 2008)
4.3. FACTORES PERSONALES
4.3.1. Rasgos de la personalidad
Entendemos por personalidad un patrón relativamente estable de respuesta de

una persona a estímulos externos o internos. Clásicamente se han diferenciado en la
personalidad dos aspectos, el temperamento (los rasgos hereditarios y que
representan un componente más biológico) y el carácter (lo aprendido o adquirido en
la interacción con el entorno). Este patrón de respuesta ante los estímulos va
configurándose como un estilo personal de resolver las diferentes situaciones de la
vida.
Existen varios modelos conceptuales que podrían explicar la relación entre

personalidad y trastornos de la conducta alimentaria. El modelo predisposicional
asumiría que un determinado rasgo o trastorno de la personalidad precede e
incrementa el riesgo de desarrollar un TCA, siendo ambos factores condiciones
independientes con etiología y fisiología distintas. Otra posibilidad sería que la
alteración en los rasgos de personalidad fuese producto o complicación del propio
TCA.
La personalidad está definida por las diferencias individuales en los sistemas de

adaptación implicados en la recepción, procesamiento y almacenaje de la información
sobre el entorno. Para Cloninger la personalidad es un complejo sistema jerárquico
que puede ser descompuesto en distintas dimensiones psicobiológicas del
temperamento y del carácter.
49
INTRODUCCIÓN
El temperamento considera el papel de la serotonina, dopamina y

noradrenalina en la regulación de la conducta. Está sujeto a ciertos patrones genéticos
y se basa en predisposiciones estables. Las escalas de temperamento miden las
variaciones individuales en cuatro mecanismos psicobiológicos de adaptación al
entorno. El modelo de Cloninger, (Cloninger, 1987)para describir el temperamento,
considera tres dimensiones básicas: búsqueda de novedades, evitación del daño y
dependencia de la recompensa.
El carácter es lo que hacemos con nosotros mismos intencionalmente, a partir

del aprendizaje en el medio sociocultural y se compone de valores, metas, estrategias
de afrontamiento y creencias sobre uno mismo y el entorno. Reflejan características
aprendidas que tienen que ver con el auto concepto.
Las tres dimensiones del carácter (Cloninger 1994) son:
 La autodirección (habilidad de la persona para controlar, regular y

adaptar la conducta ajustándola a la situación de acuerdo con sus propias metas y
valores).
 La cooperación (existencia de comportamientos éticos o Pro sociales y

capacidad de aceptar, identificarse y colaborar con los demás) y
 La auto transcendencia (características de espiritualidad y misticismo,

así como la visión de uno mismo como parte integral del universo).
Estas características, de baja heredabilidad se modifican a lo largo de la vida y

maduran en la edad adulta. Influyen en las intenciones y actitudes voluntarias y en la
efectividad personal y social.
Hay una considerable evidencia (Sohlberg & Strober, 1994) de que algunos
rasgos de la personalidad pueden jugar un importante papel en la patogénesis de los
trastornos de la conducta alimentaria, en la expresión de los síntomas asociados a
ellos, en la evolución de la enfermedad o en la respuesta al tratamiento. Aunque no
puede hablarse de una única personalidad de la anoréxica, sí parece existir un núcleo
50
INTRODUCCIÓN
profundo y común en las pacientes,en el “sentir un defecto en sí mismas” (Selvini-

Palazzoli, 1963.).
Por otra parte, personalidades diferentes pueden tener en común reacciones

defensivas similares, aunque finalmente necesitarán terapias distintas.
Se han estudiado diferentes características o rasgos de la personalidad en

pacientes diagnosticados de TCA. El perfeccionismo es una de los aspectos más
relacionados con la anorexia nerviosa, sea cual sea su expresión clínica. Está presente
antes del inicio del trastorno (Fairnburn, Cooper, Doll, & Welch, 1999), y persiste tras
el tratamiento; incluso la gravedad de la anorexia nerviosa tiende a correlacionarse
con la intensidad del perfeccionismo, por lo que tiene implicaciones en el pronóstico
de la enfermedad. Las valoraciones muy positivas de las niñas durante su infancia, les
llevarán posteriormente a evaluarse con esos mismos criterios perfeccionistas, y les
conducirán a la autoexigencia y a la autocrítica exacerbada que lesionarán su
autoestima.
En el ya mencionado estudio de Fairburn, se encontraron diferencias

significativas entre los porcentajes de perfeccionismo en pacientes con TCA, y los
observados en controles sanos o en controles con otras patologías psiquiátricas, lo que
apoya una cierta especificidad del perfeccionismo como factor de riesgo para los TCA.
Garner y cols. (Garner D. M., Garfinkel, Schwartz, & Thompson, 1980),

estudiando otros aspectos de la personalidad, encontraron que las mujeres con
anorexia eran emocionalmente más inestables e introvertidas que el resto de los
grupos.
Fassino en 2004 estudió el temperamento en los pacientes con TCA (Fassino,

Amianto, & Gramaglia C, 2004). Sus hallazgos mostraron que las anoréxicas restrictivas
presentaban baja búsqueda de novedades, alta evitación del daño y elevada
dependencia de la recompensa, mientras las bulímicas tuvieron alta búsqueda de
novedades. Todos los subtipos diagnósticos compartían una elevada evitación del daño
y una baja auto dirección, dimensión ésta última que expresa el auto concepto y la
51
INTRODUCCIÓN
capacidad para dirigir la propia vida en base a objetivos y valores propios. Estas
características eran compartidas por otros trastornos mentales, por lo que su
especificidad para los TCA es baja. Las anoréxicas restrictivas se caracterizan por una
elevada persistencia y una relativamente mayor auto dirección, y las bulímicas, por
mayor búsqueda de novedades y la más baja auto dirección
También se ha encontrado cierta asociación entre los TCA y ciertos trastornos

de la personalidad. En 1990 Wonderlich et al. (Wonderlich, Swift, Slotnick, &
Goodman, 1990) publicaron un estudio donde tres de cada cuatro anoréxicas tenían al
menos un trastorno de la personalidad: el trastorno por evitación un 40%, el
dependiente otro 40% y el obsesivo compulsivo un 30%. Este último se observó
únicamente en el grupo de anoréxicas restrictivas (60%), y en cambio el trastorno por
evitación fue más frecuente en bulímicas (60%) que en restrictivas (20%).
4.3.2. Autoestima
La autoestima es la valoración que toda persona hace de sí misma, de sus

características y posibilidades. La baja autoestima puede ser situacional si tiende a
mostrarse únicamente en áreas concretas, o caracterológica, si afecta globalmente a
las características del individuo. La autoestima se va modelando a lo largo de la vida,
en relación con el medio, y se empieza a configurar en el aprendizaje de la primera
infancia. La sensación de aprobación o rechazo de una figura significativa tiene un
enorme potencial sobre el sujeto enjuiciado.
Tener una pobre opinión de uno mismo es un factor de riesgo relativamente

importante para desarrollar anorexia nerviosa, especialmente la valoración negativa
del propio cuerpo, y es la característica psicológica fundamental de los pacientes con
TCA. Les lleva a depender excesivamente del entorno y condiciona sus relaciones,
actitudes y emociones (Beato & Rodríguez, 2000). Por el contrario, tener una
autoestima global positiva se ha valorado como factor protector para desarrollar
insatisfacción corporal patológica. (Beato, Rodriguez, Belmonte, & Martínez, 2004)
52
INTRODUCCIÓN
La insatisfacción corporal, -el malestar producido por la evaluación subjetiva de

la estética del propio cuerpo-, es con frecuencia el desencadenante de la decisión de
adelgazar. Esta insatisfacción está producida por la discrepancia entre la imagen del
cuerpo ideal, que nos ofrecen los medios de comunicación y el estereotipo social, y la
percepción del propio cuerpo.
Durante la adolescencia, los cambios corporales femeninos asociados a la

pubertad, con el consiguiente depósito de grasa en abdomen, nalgas y glúteos, son los
responsables en gran medida de la insatisfacción corporal de las muchachas. Sin
embargo, aunque la preocupación por el peso es un ingrediente importante en la
génesis de los TCA, en culturas no occidentales (por ejemplo en pacientes asiáticas),
donde el ideal de belleza para la mujer es diferente, se dan casos de AN sin esa
preocupación por el peso.
Pero no sólo el aspecto corporal determina el sentimiento de auto valía de los

adolescentes. Son también muy importantes para su autoestima la relación con los
amigos, su personalidad y su competencia académica. El basar la autoestima en las
relaciones íntimas se ha relacionado con una menor autoestima global, insatisfacción
con la apariencia física y el peso, creencias estereotipadas acerca de la delgadez y
mayor frecuencia de síntomas de TCA. De todos los determinantes de la autoestima, el
único factor protector frente a los síntomas de TCA encontrado, sería el basar la auto
valía en la competencia académica y en la realización de actividades diferentes de la
escuela o trabajo. (Geller, Shannon, & Srikameswaran, 2002)
Por otro lado, habría que señalar que en nuestra cultura occidental existe una
insatisfacción corporal normativa, muy generalizada en la población, que es, con
frecuencia, la que lleva a los pacientes a iniciar dietas restrictivas y ejercicio físico
intenso, con el objetivo de perder peso y que afecta sobre todo a mujeres, desde
edades muy tempranas, tan tempranas como los 7 años, hasta ya pasada la edad
madura. Sin embargo, sólo un pequeño porcentaje de estas mujeres desarrollan un
TCA. Entendemos pues, que lo que se correlaciona en mayor medida con los TCA es la
actitud menospreciativa hacia el propio cuerpo; y de nuevo, la coexistencia de otros
53
INTRODUCCIÓN
factores de riesgo, haría, en su conjunto, que aumente la sintomatología de estos

trastornos.
4.3.3 Acontecimientos Vitales Estresantes
Los acontecimientos vitales estresantes (AVE) podrían predisponer a la

aparición de una enfermedad psiquiátrica, entre ellas, un TCA. El paciente puede
responder de forma desadaptativa ante situaciones estresantes, pero también, los
acontecimientos estresantes pueden afectar de forma negativa al funcionamiento
familiar.
Merecen especial atención los acontecimientos relacionados con pérdidas

(fallecimientos, separación, abandono, alejamiento del hogar por parte de la paciente),
ya que las familias suelen tener dificultades para reajustarse después de este tipo de
situaciones. Fairburn en 1999 (Fairburn C. J., Cooper, Doll, & Welch, 1999) encontró
que las pacientes anoréxicas habían padecido más separación de sus padres, más
cambios en la figura paterna y más cambios de domicilio que las controles. No existían,
en cambio, diferencias significativas con pacientes diagnosticadas de otros trastornos
psiquiátricos. Esto nos sugiere de nuevo la falta de especificidad de estos factores para
anorexia y bulimia. Los conflictos conyugales, separaciones y divorcios son
circunstancias inespecíficas de riesgo de anorexia nerviosa. Estas circunstancias
pueden facilitar la aparición de conductas de riesgo, como la restricción dietética,
especialmente en el subtipo bulímico de la anorexia nerviosa. A menudo la pérdida de
un vínculo significativo (generalmente una ruptura sentimental), pero también una
separación-alejamiento del ambiente, o un aumento de la exigencia externa como
sería el cambio de nivel educativo, pueden identificarse como factores
desencadenantes del trastorno alimentario.
La edad adolescente es en sí misma, un periodo de estrés e inseguridad

importantes, debido a los cambios físicos, psicológicos, conductuales y relacionales en
esta etapa de la vida. Entre las dificultades que puede tener un adolescente
encontramos los problemas interpersonales, como las burlas o intimidaciones por
54
INTRODUCCIÓN
parte de los compañeros de escuela, o los problemas de relación con los padres.
Situaciones de fracaso personal, real o imaginario, en los ámbitos académico,
deportivo o afectivo en adolescentes con poca habilidad asertiva y de resolución de
problemas; o incluso una enfermedad somática pueden facilitar un proceso que se
hallaba latente con anterioridad (Toro & Vilardel, Anorexia Nerviosa, 1987).
Algunos de los escasos estudios longitudinales al respecto, han encontrado

relación entre otros AVE, y los TCA, como serían el abandono físico y negligencia
sufridos en la infancia. En este caso, el comportamiento maladaptativo paterno podría
jugar un papel más importante que el comportamiento maladaptativo materno en el
desarrollo posterior de TCA en los hijos. Concretamente, el escaso afecto y la pobre
comunicación por parte del padre, añadido al escaso tiempo dedicado al hijo en su
infancia, se asociaba a ayunos y dietas frecuentes cuando la identificación del hijo con
su padre era débil. A pesar de que gran parte de la literatura en este tema se focalizó
en un principio en la relación madre-hijo, estos hallazgos concuerdan con otras
investigaciones previas que sugieren que la carencia de afecto paterno se asocia con el
desarrollo de trastornos de la alimentación, como veremos al hablar de estilos de
crianza (Wonderlich, Ukestad, & Perzacki, 1994).
Los cambios económicos importantes en la familia, (sin relación aparente con el

nivel socio-económico previo), la pérdida de trabajo de uno de los progenitores o la
ausencia del padre a causa del trabajo, también se han relacionado con la aparición de
TCA. Es posible que los cambios en las finanzas familiares sean experimentados por la
adolescente como una amenaza a su sentido de la estabilidad y a su autoestima, lo que
puede ser una fuente de ansiedad y estrés. (Moorhead, Stashwick, Reinherz, & cols,
2003)
Parece que el abuso sexual es un factor de riesgo no específico de la bulimia

nerviosa, especialmente cuando existe una comorbilidad psiquiátrica, y que existe una
55
INTRODUCCIÓN
relación más frecuente con la bulimia que con la anorexia de tipo restrictivo. Todavía
no se ha demostrado una conexión directa entre abusos sexuales u otra experiencia
traumática en la infancia, y el desarrollo posterior de un TCA, sin embargo, si parece
existir una extrema vulnerabilidad en el individuo para desarrollar trastornos
psiquiátricos, entre ellos trastornos de la alimentación. Además, la existencia de dichos
antecedentes dificulta el proceso de recuperación (Vanderlinden, Vandereycken,
Pieters, & Probst, 2003).
4.3.4. Obesidad o sobrepeso.
El índice de masa corporal (IMC) elevado y las cogniciones respecto al volumen

del propio cuerpo se consideran factores facilitadores para los TCA, pues contribuyen
al seguimiento de dietas y ayunos.
4.3.5. Comorbilidad Psiquiátrica
Desde hace tiempo se ha asumido que la mayoría de los trastornos

psiquiátricos presentan un cierto solapamiento sintomático. A pesar de ello, los
estudios específicos de comorbilidad son relativamente recientes.
En pacientes diagnosticados de anorexia o bulimia nerviosa encontramos

frecuentemente otros trastornos, que en ocasiones son los que ocasionan la demanda
de atención sanitaria, de forma que el TCA se diagnostica tras una evaluación
minuciosa de las pacientes, ya que éstas suelen con frecuencia negar los síntomas
alimentarios. Los pacientes con TCA suelen presentar síntomas propios de los
trastornos depresivos, de ansiedad y obsesivo-compulsivos, y manifiestan asimismo
distintos rasgos de personalidad de carácter obsesivo, fóbico, impulsivo u otros. En los
pacientes anoréxicos es frecuente encontrar trastornos afectivos, fobias y trastornos
obsesivo-compulsivos, mientras que en la bulimia son muy comunes los trastornos
afectivos, el abuso de sustancias y el trastorno de ansiedad.
56
INTRODUCCIÓN
4.3.5.1. Trastornos Afectivos
Los pacientes anoréxicos presentan en muchas ocasiones síntomas depresivos

como tristeza, irritabilidad, desesperanza, astenia, dificultad de concentración,
retraimiento social, llanto, culpa, trastornos del sueño e ideación suicida. La
sintomatología depresiva puede ser consecuencia de la desnutrición, por lo que en
algunos casos, el ánimo mejora cuando el paciente recupera peso.
En la Bulimia Nerviosa, la depresión puede preceder, coincidir o aparecer con

posterioridad al inicio del cuadro bulímico. En este último caso, el estado depresivo
sería secundario al sentimiento de fracaso originado por la pérdida de control, y a
sentimientos de culpa y auto desvalorización presentes en la enfermedad.
Rastam et al. encontraron que los trastornos afectivos eran muy prevalentes en
el grupo de anoréxicas, pero en el seguimiento 6-7 años después, sólo el 14% tenía un
trastorno depresivo. (Rastam, Gillberg, & Gillberg, Anorexia nervosa 6 years after
onset. Part II. Comorbid psyciatric problems., 1995). Parece que en la mayoría de
casos, los síntomas depresivos habían estado ligados a la psicopatología alimentaria
(una vez que el TCA tendía a ser menos severo, o a remitir, los síntomas depresivos
disminuían), más que aparecer como un factor causal. Y sólo en una minoría, el
trastorno afectivo precedía al TCA. Los mismos autores encontraron más síntomas
obsesivo-compulsivos en pacientes anoréxicas, que en controles.
4.3.5.2. Trastornos de Ansiedad
Los pacientes diagnosticados de un TCA presentan a menudo síntomas de

ansiedad, tanto ante el deseo de perder peso como frente al temor de engordar, o a
exponerse ante los demás. Estas manifestaciones se consideran secundarias al
trastorno de la alimentación, ya que mejoran al remitir éste.
Como se ha comentado en el apartado de Rasgos de la personalidad, el

porcentaje de pacientes anoréxicos que presentan síntomas obsesivos y compulsivos,
57
INTRODUCCIÓN
e incluso un Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), es muy importante. Si estos

síntomas preceden a la anorexia, lo que es bastante frecuente, El TCA suele tener un
comienzo precoz y un peor pronóstico, pues los síntomas de la anorexia se potencian
con los obsesivos, y a su vez, la malnutrición incrementa la sintomatología obsesiva
existente. (Toro J. , 2004.)
Lilenfeld, en un estudio reciente publicado en 2008, ha encontrado tasas de

Trastorno depresivo Mayor, Distimia y Fobia Social significativamente más altas en
mujeres con Bulimia, comparado con controles. Este mismo autor, también encontró
tasas más altas de Trastorno bipolar, Trastorno por ansiedad, Anorexia Nerviosa y
Bulimia en parientes de primer grado de bulímicas, comparándolos con parientes de 1º
grado de controles. (Lilenfeld, Ringham, Kalarchian, & Marcus, 2008)
4.3.5.3. Alcoholismo y Abuso de Sustancias
En los pacientes con TCA, al igual que en otros cuadros psiquiátricos, se ha

encontrado una mayor prevalencia de abuso de alcohol y otras sustancias, sobre todo
en bulímicas. Se ha relacionado el atracón con el craving, entendiendo éste como una
necesidad irrefrenable de consumir la sustancia objeto de la adicción.
Sin embargo otros estudios como el de Welch y Fairburn no encontraron

diferencias entre bulímicas y controles en cuanto al consumo de alcohol, por lo que se
necesitarán nuevas investigaciones para aclarar estos aspectos. (Welch & Fairburn,
1996).
4.3.5.4. Trastornos de Personalidad
La posible relación entre los TCA y los trastornos de la personalidad se centra

fundamentalmente en el eje impulsividad-compulsividad. Por un lado bulimia nerviosa
presenta un carácter impulsivo y por otro, las conductas propias de la anorexia como
el rechazo a la alimentación y obsesión por la delgadez, son signos de compulsividad.
58
INTRODUCCIÓN
En la anorexia restrictiva prevalecen los trastornos de evitación y el de

dependencia, y en las pacientes anoréxicas purgativas y en bulímicas suelen verse los
trastornos límite e histriónico de la personalidad.
Las cifras de prevalencia de comorbilidad entre ambas entidades son dispares

según los diferentes estudios, en parte debido a diferencias metodológicas.
4.4. Factores socio-culturales
Mientras hasta la mitad del siglo XIX el cuerpo femenino ideal se caracterizaba
por ser redondeado, voluminoso, con depósitos de grasa en caderas y muslos, unos
años después de la Segunda Guerra Mundial fue asentándose, primero en las clases
sociales elevadas, un ideal de belleza consistente en tener un cuerpo delgado, con el
mínimo depósito graso posible. Además, poco a poco, se fue añadiendo a ésto la
estigmatización de las personas con sobrepeso, que ocurre ya desde la infancia.
Los actuales medios de comunicación, en especial la televisión, se han

encargado de ir generalizando los actuales cánones y estereotipos de belleza y éxito
social, como el modelo corporal delgado y los métodos para conseguirlo, lo que ha
promovido la insatisfacción corporal (independientemente del dato objetivo de su
relación peso-altura), en muchas de las mujeres que han interiorizado este modelo
estético. Esta insatisfacción corporal es con frecuencia la que lleva a los pacientes a
iniciar dietas restrictivas y ejercicio físico intenso, con el objetivo de perder peso. El
deseo de alcanzar esa imagen idealizada del cuerpo perfecto intenta compensar la baja
autoestima y el miedo al rechazo.
Influye asimismo el interés de una industria alimentaria que promueve el

consumo de productos ligeros (Light), la moda, la igualdad de sexos, la urbanización
progresiva y el predominio de los estilos de vida sedentarios. Las nuevas competencias
y roles de la mujer, con sus exigencias a veces irreconciliables, ponen a dura prueba a
las adolescentes en su adaptación social. Ya en 1963, M Palazzoli escribía: “Hoy , en
síntesis, se pide que la mujer sea bella, elegante y esté en forma, que dedique mucho
59
INTRODUCCIÓN
tiempo al cuidado de su persona; pero esto no debe impedirle competir

intelectualmente con los hombres y con las demás mujeres, hacer carrera, y tampoco
enamorarse románticamente de un hombre, ser dulce y tierna con él, casarse y
representar el tipo ideal de esposa-amante y de madre oblativa, lista para renunciar a
los diplomas fatigosamente obtenidos para ocuparse de panecillos y faenas
domésticas” (Selvini-Palazzoli, 1963.). Casi medio siglo después esta descripción
permanece vigente en muchos ambientes sociales.
La anorexia y la bulimia nerviosas se presentan fundamentalmente en los

países industrializados, donde por un lado, existe una amplia disponibilidad tanto en
cantidad como en variedad de alimentos, y por otro, el estereotipo social, imagen del
éxito y del prestigio son el cuerpo delgado femenino sin los depósitos de grasa ginoide
que aparecen en la adolescencia coincidiendo con el desarrollo sexual; y el cuerpo
delgado y musculoso masculino.
A este doble factor socio-cultural (el valor de la delgadez unido a la enorme

oferta de comida), se unen otros dos en relación a la organización socio-familiar en los
países del primer mundo: el que el bienestar de los hijos ha pasado a una posición
central en las familias; y que la dependencia de los hijos respecto a sus padres se ha
prolongado considerablemente respecto al ciclo vital. (Selvini Palazzoli, Cirilo, Selvini, &
Sorrentino, 1999)
Por otra parte, en las sociedades occidentales, actualmente es muy frecuente la

realización planificada de ejercicio físico, incluso la utilización de gimnasios. Es
conocido el efecto beneficioso del ejercicio sobre el ánimo, ya que disminuye
sentimientos como la cólera, la tristeza, hostilidad…. Solamente si el ejercicio se realiza
de forma compulsiva y se acompaña de insatisfacción corporal podría considerarse
perjudicial.
Se ha postulado que la dependencia al ejercicio esté relacionada con los TCA,

bien por compartir un trastorno psicológico subyacente (trastorno afectivo, neurosis
compulsiva), o bien como si el ejercicio excesivo fuese una variante de TCA, con base
60
INTRODUCCIÓN
etiológica común. Por otro lado se ha observado que los deportistas tienen un mayor
riesgo de padecer TCA que la población general, sobre todo en deportes que propician
ese modelo corporal delgado, como la danza, la gimnasia rítmica, el patinaje artístico
(deportes estéticos) y otros deportes de élite. (Smolak, Murnen, & Ruble, 2000)
El mensaje del culto a la delgadez como ideal de belleza física y por los
conceptos que se asocian a ella, como éxito, libertad, control; llega a las adolescentes
no sólo por los medios de comunicación, sobre todo revistas “femeninas” y programas
de radio, sino también a través de la familia y del grupo de iguales, multiplicando su
efecto, y constituye así un factor de riesgo potente para los TCA. (Martínez-Gonzalez,
Gual, & Lahortiga, 2003)
En el mismo contexto, el hecho de realizar dietas restrictivas ya es un factor de

riesgo para iniciar y desarrollar una anorexia nerviosa. Y a su vez, la restricción
alimentaria suele ser más frecuente cuando coexisten otros factores como la baja
autoestima y las alteraciones del humor, lo que nos conduce de nuevo al círculo de la
multicausalidad.
4.5. FACTORES FAMILIARES
Las relaciones familiares son un aspecto de gran interés en el estudio de esta

patología, siendo relevantes en su génesis y también en el pronóstico de aquellos
sujetos que han desarrollado el trastorno. De hecho, diversos estudios han señalado la
trascendencia de considerar la dinámica familiar en la aparición de estos cuadros y, no
sólo en edades tempranas, (Haudek, Rorty, & Henker, 1999)sino también en sujetos
adultos (Kiriike, Nagata, Matsunaga, & Tobitan, 1998).
Ya desde el siglo XIX se consideraba la influencia de la familia en los TCA, por

ejemplo, alejando a los pacientes de su entorno familiar durante el tratamiento.
Posteriormente, se fueron estableciendo modelos de familia para la anorexia
nerviosa, con madre exigente, dominante, poco asequible emocionalmente, y padre
61
INTRODUCCIÓN
distante y débil, (Bliss & Branch, 1960) o por otro lado, el modelo de familia
psicosomática de Minuchin con sobre implicación de los miembros, rigidez, y evitación
de conflictos, donde el paciente ejercería un papel facilitador de esta dinámica, que a
su vez reforzaría los síntomas.
H. Bruch consideró el origen del trastorno en la etapa de desarrollo del “yo”

con madre sobre protectora o por el contrario negligente, que interferiría en el
desarrollo interoceptivo corporal dificultando la percepción de señales afectivas, con lo
que aparecería la distorsión de la imagen corporal y consecuentemente los
sentimientos de baja autoestima e ineficacia. También observó alteraciones en la
estructura familiar, con armonía y unidad sólo aparentes y problemas de rivalidad
encubierta entre los padres, que sólo consideran las necesidades y emociones de sus
hijos en el caso de que les refuercen su propia posición.
Las familias de los pacientes con Bulimia Nerviosa se describieron como

aglutinadas pero poco implicadas, con altos niveles de conflicto y poco énfasis en la
expresión emocional (Johnson & Flach, 1985).
M. Selvini (Selvini Palazzoli, Cirilo, Selvini, & Sorrentino, 1999) realizó una
descripción de la familia de la anoréxica, planteándola como una hipótesis basada en
sus observaciones como terapeuta familiar de pacientes con TCA durante 30 años.
Hemos de remarcar que ciertas características encontradas están, lógicamente, en
relación con el momento sociocultural de la generación de aquellos padres. En este
estudio, los autores consideran el enfoque Tri generacional, pues la figura completa de
los padres como personas sólo se delinea con la reconstrucción de sus relaciones en su
familia de origen. Por su riqueza y por sus implicaciones en la terapia, pasamos a
describir dicho enfoque a continuación.
62
INTRODUCCIÓN
4.5.1. Los componentes de la familia
4.5.1.1. Los padres y sus familias de origen
Las carencias padecidas en las familias de origen inducen a estos hombres a

reaccionar de formas diferentes. En algunos casos, convirtiéndose en triunfadores en
el área profesional. Muchos conservan actitudes machistas, convencidos de la
irracionalidad de su mujer y de lo inútil de dialogar con ella. Algunos sufren las quejas
de la esposa en silencio, suscitando en los hijos desde pesar hasta desprecio; o bien
reaccionan con gritos iracundos que cierran toda posibilidad de diálogo. Otros
imponen su punto de vista a mujeres irritadas a las que no saben rebatir
dialécticamente, con lo que ellas reaccionan de forma insegura y vacilante.
Los padres que aceptan trabajar con el terapeuta a menudo reconocen

encontrar en su mujer un sustituto materno en cuanto a su presencia y disponibilidad.
En general, estos hombres, diligentísimos en su trabajo, defienden a ultranza su
tiempo laboral y su tiempo de ocio, involucrándose en actividades que generalmente
excluyen a la esposa. Los padres de este estudio presentaban un contexto socio-
cultural específico y unas características específicas de la generación nacida en los
años de la guerra mundial. Para ellos, en su contexto de aprendizaje, es difícil la
relación de intimidad y solicitud de ayuda que supone la psicoterapia.
4.5.1.2. Las madres y sus familias de origen
Aunque en el mundo occidental, en muchos casos, está conseguida la

emancipación económica y social de la mujer, todavía hoy el grado en que las mujeres
estiman como propia la tarea de responder a las exigencias afectivas de los hijos, del
marido y de los familiares es demasiado exclusivo respecto a una teórica
corresponsabilidad con el cónyuge.
63
INTRODUCCIÓN
Las madres de pacientes con anorexia y bulimia, en este estudio, parecen

mujeres quejumbrosas, incapaces de reivindicar en su propio nombre, y de ser
escuchadas con consideración.
Su tendencia al sacrificio se expresa como una disponibilidad de hacerse cargo,

sin limitaciones, de tareas ajenas, dificultad para pedir ayuda, incluso en situaciones de
emergencia, e imposibilidad de hacer algo agradable por sí mismas (bromear,
divertirse…). Pueden ser firmes y eficientes, pero frecuentemente sienten infelicidad
porque se obligan a estar a la altura de sus propias expectativas; y por otro lado,
tienen dificultades afectivas, porque “su deber” les limita el contacto interpersonal.
Les cuesta ser introspectivas y contactar con el estado de ánimo ajeno, con lo que
decepcionan las expectativas profundas de sus familiares.
Frecuentemente están necesitadas de empatía, estima y aprobación, y su

pareja las involucra en un vínculo instrumental donde se las aprecia por su imagen,
pero no se atiende sus necesidades más profundas. Encajan las humillaciones con rabia
no expresada, lo que da lugar a una tensión encubierta.
4.5.1.3. La relación de pareja
La característica fundamental podría ser la excesiva adecuación de las esposas a

las necesidades de los maridos al comienzo de la relación. Generalmente los primeros
tiempos del matrimonio son satisfactorios. El marido aprecia la disposición de la
esposa y es halagado, lo que ella, desvalorizada por los suyos, experimenta como una
estima y privilegio afectivo.
Este equilibrio se rompe ante la crianza de los hijos, problemas laborales o de

otra índole, que ponen en crisis a la esposa. El marido reacciona según las modalidades
inconscientes de la infancia y restablece su mecanismo de levantarse a sí mismo,
alejándose de la familia y privando a su esposa del calor que la sostenía, lo que daña
aún más la capacidad afectiva de ésta.
64
INTRODUCCIÓN
4.5.1.4. La paciente en relación con sus padres
Tanto el problema relacional de los cónyuges como la debilidad personal de

éstos interfieren en su función de padres.
Las anoréxicas centradas en la madre a menudo ejercen una función

compensatoria hacia ella, más en cuanto a las necesidades originadas en su crianza
que en las originadas en la relación de pareja. En este caso son madres adecuadas,
asexuadas, necesitadas de fusionalidad y recíproco control.
Los cónyuges se caracterizan más como padres que como esposos: La

conflictividad aparece por la incapacidad de satisfacer las recíprocas necesidades de
aceptación y estima.
En el caso de que la hija anoréxica tenga al padre como figura afectiva de

referencia, está más presente la problemática sexual de la pareja. La hija, frustrada por
la madre, sintoniza con el padre con el anhelo de complacerlo y recibir su aprobación.
Por tanto, desarrolla competencias que él aprecia, como la actividad deportiva, o el
rendimiento académico y el híper control.
Algunas pacientes, que carecen de vínculo con la madre y con el padre, no han
disfrutado de la proximidad emocional y se caracterizan por la vivencia de una intensa
soledad.
4.5.1.5. Hermanos de la paciente con anorexia nerviosa
Es frecuente que un hermano o hermana haya asumido en la familia un rol

paterno. Son hermanos híper-involucrados que se prestan como cuidadores,
apartándose de sus propias inseguridades y ganando prestigio ante la madre.Las
hermanas cercanas en edad a la paciente son más críticas y descomprometidas y
ocasionan una tensión competitiva.
65
INTRODUCCIÓN
Sin embargo, por otro lado, también se han hecho análisis críticos de este
intento de buscar un único modelo de familia típica, para una patología con expresión
clínica tan variada como son los TCA. El identificar un único modelo de familia que se
repita de un caso a otro resulta imposible. La realidad es mucho más compleja de
entender, entre otros argumentos por la obvia naturaleza multicausada de la
enfermedad, y por el hecho de que muchos de los estudios al respecto analizan hechos
pasados o presentes, desde una perspectiva actual, cuando ya se ha iniciado la
patología. No podemos observar la situación familiar previa al inicio del trastorno.
Aún así, no podemos perdernos en esta complejidad; pues sí parece que se

verifican dimensiones relacionales y familiares más recurrentes que otras. La relación
familia-síntomas está mediada por cómo el individuo, con sus propias características
genéticas, ambientales y socioculturales, elabora el sufrimiento y se defiende de él.
Si el tipo de relación emocional establecido en la infancia se basa en términos

de culpa, de deuda o en función de los méritos conseguidos por el niño, el miedo al
rechazo y la ausencia de un clima receptivo adecuado les impedirán el reconocimiento
de sus necesidades emocionales. Las familias con formas muy estereotipadas de
relación no permiten el aprendizaje de las reglas del juego emocional.
La familia podría intervenir en la aparición de los TCA a través, tanto de su

funcionamiento interno, como de la forma de comunicación entre los miembros; de las
relaciones madre-hijo o padre-hijo, o de la transmisión de conductas de riesgo para
estos trastornos. En un estudio realizado por Beato y Rodriguez (Beato Fernandez &
Rodriguez Cano, 2003) con escolares de 13 años, sentirse no suficientemente querido
por la madre suponía un factor de riesgo para desarrollar un TCA a los 16 años.
Asimismo, las experiencias familiares negativas relacionadas con la comida, (como las
burlas, las críticas, las dietas), pueden mediar fuertemente la relación entre disfunción
familiar y los TCA, y ser un factor de riesgo familiar específico para los TCA (Kluck,
2008).
66
INTRODUCCIÓN
Algunos autores sugieren que la dinámica familiar puede tener un papel, más
en el desarrollo de psicopatología general que en el desarrollo específico de un
trastorno de la alimentación, puesto que las diferencias observadas en cuanto a
factores de riesgo entre individuos con BN y controles normales disminuyó cuando se
utilizaron como grupo control pacientes con otras patologías psiquiátricas (Fairburn,
Welch, & Doll, 1997)
Se ha estudiado la influencia de la familia en los TCA bajo múltiples aspectos

como la estructura familiar, los acontecimientos vitales estresantes, el funcionamiento
familiar, los estilos educativos o la psicopatología existente en los demás miembros de
la familia.
4.5.2. La Estructura Familiar
La composición de la familia, las características de la constelación fraterna y la

configuración de familias poco usuales, podrían tener cierta relación con la aparición
de determinados trastornos. Se ha observado que ni el orden de nacimiento (Gillberg,
Rastam, & Gillberg, 1995), ni el tamaño de la familia de pacientes con TCA, difieren de
los de la población general. M. Selvini sí encontró un predominio de las fratrías
femeninas, independientemente del número total de hermanos, lo que le hizo pensar
que en la génesis de la anorexia está presente como factor de riesgo una
competitividad de signo femenino y simultáneamente una mayor dificultad de
identificarse con la madre de manera positiva allá donde están presentes más hijas.
(Selvini Palazzoli, Cirilo, Selvini, & Sorrentino, 1999) (Martínez-Gonzalez, Gual, &
Lahortiga, 2003)
Por otra parte, el contar con una familia monoparental, originada en la muerte,
separación, divorcio o abandono de uno de los cónyuges, sí parece influir en la mayor
probabilidad de desarrollar un TCA a medio plazo. Martínez-González ha relacionado
este hecho con la mayor frecuencia de comidas en solitario que realizarían los hijos de
estas familias, (lo que originaría una carencia en el modelado de los patrones de
alimentación) y, por supuesto, con el hecho de que la muerte de uno de los padres, o
67
INTRODUCCIÓN
los cambios en la estructura familiar son en sí mismos acontecimientos estresantes

que a su vez se asocian con mayor incidencia de trastornos psiquiátricos, como se
desarrollará en el siguiente epígrafe. (Martínez-Gonzalez, Gual, & Lahortiga, 2003)
Es interesante estudiar también la estructura familiar de las pacientes adultas

que ya no conviven con su familia de origen. Parece que aquéllas que conviven con
pareja estable presentan más síntomas de trastorno alimentario, más perfeccionismo y
más psicopatología general que las que carecen de ella, quizá por el papel facilitador
de los síntomas ejercido por la relación con la pareja. (Bussolotti, Fernández Aranda, &
Solano, 2002)
4.5.3. Funcionamiento familiar
Diversos cuestionarios han sido utilizados en la evaluación del funcionamiento

familiar, como la Family Cohesión and Adaptability Scales (FACES II; Waller, Slade &
Calam 1990) (Waller, Slade, & Calam, 1990),el Family Asessment Device (FAD; Steiger,
Lequornik, Chapman & Hussain, 1991) y el Leuven Family Questionnaire (LFQ Kog,
Vertomment, 1985). El cuestionario más frecuentemente utilizado ha sido la Escala de
Ambiente Familiar (Family Environment Scale-FES), descrita por Moos & Moos (Moos
& Moos, 1986)
Varios estudios han constatado diferencias en la percepción del

funcionamiento familiar entre controles y anoréxicas restrictivas y bulímicas, así como
entre los dos subgrupos diagnósticos, presentando estas últimas mayor grado de
disfunción. Strober fue el primero que usó el FES para investigar la naturaleza de las
familias anoréxicas subtipo restrictivo y bulímico El nivel de interacción conflictiva y de
expresión negativa (la escala de conflicto) era significativamente mayor en las
anoréxicas purgativas que en las restrictivas. (Strober M. , 1981).
Sin embargo, no se ha podido descartar que estas diferencias sean

consecuencia y no causa del trastorno. Una vez desarrollada la enfermedad, las pautas
de relación e interacción entre los miembros de la familia quedan alteradas. Los padres
pueden reaccionar de forma depresiva, lo que influiría a su vez en el mantenimiento o
68
INTRODUCCIÓN
agravación del trastorno en la hija. Por otro lado, la menor cohesión familiar o la baja
expresión de sentimientos también ocurren ante la presencia de otros estresantes en
las familias, por lo que no serían factores específicos de los TCA.
Otro bloque de estudios obtienen resultados diferentes, y no encuentran

diferencias significativas entre el ambiente familiar de pacientes con TCA y controles,
objetivándose que las familias de pacientes anoréxicos presentan una variedad de
estilos interactivos semejante a la de la población general. (North, Gowers, & Byram,
1995).
En cuanto a las diferencias en el funcionamiento familiar entre pacientes

diagnosticadas de anorexia y de bulimia, Casper y col. encontraron mayor nivel de
conflicto no resuelto, malestar y afecto negativo en las familias de bulímicas que en las
de anoréxicas y en las de controles sanas. Sin embargo, los hermanos de las pacientes
bulímicas consideraban que sus familias funcionaban con normalidad. Puesto que
todas estas investigaciones se han llevado a cabo de manera retrospectiva, con
cuestionarios que miden recuerdos u opiniones subjetivas, esto puede llevarnos a
pensar que la propia patología teñiría de alguna manera la percepción que tienen las
pacientes y sus padres de las relaciones familiares, y por tanto, que la valoración de la
dinámica familiar cambiaría según la evolución de la enfermedad. También este
aspecto ha sido estudiado. Las mismas autoras observaron que las familias con hijas
diagnosticadas de anorexia restrictiva obtenían puntuaciones de funcionamiento
familiar similares a las de familias de controles. Las pacientes restrictivas puntuaban la
actuación de sus madres en la familia mejor que las propias madres, lo que pudiera
sugerir que la idealización, que incluye la negación de los problemas, pudiera afectar a
las opiniones de las pacientes (Casper & Troiani, 2001).
Se ha estudiado también la expresividad emocional en familias de pacientes

con TCA. Rodríguez y Vaz Leal encontraron que un 46% de las familias estudiadas
presentaron una alta expresividad emocional, con una mayor tendencia en las madres
a la sobre implicación emocional. (Rodriguez Santos & Vaz Leal, 2005).
69
INTRODUCCIÓN
4.5.4. Estilos educativos
El “estilo de crianza” se refiere al tipo de relación educativa que mantienen los

padres con los hijos.
Baumrind distinguió cuatro dimensiones básicas en las prácticas de crianza : el

afecto/hostilidad, la comunicación, las exigencias de madurez y el grado de control.
Combinando dichas dimensiones, se obtienen tres tipos de estilos educativos:
autoritario (alto control y exigencia de madurez, bajo afecto y comunicación),
democrático (altos niveles en las cuatro dimensiones), y permisivo (elevado afecto y
comunicación, bajo control y exigencia de madurez). (Baumrind, 1989.)
Otros autores, (Mac Coby & Martin, 1983.) distinguen únicamente dos
dimensiones: el afecto y el control.
El afecto podría definirse como el grado de calidez en la expresión de cariño y

apoyo hacia el niño, y la capacidad de respuesta ante sus necesidades, sobre todo las
emocionales. Por control se entiende la presión y el grado de demandas que los padres
plantean a sus hijos para que consigan ciertos objetivos.
Combinando estas dimensiones, se distinguen cuatro estilos educativos:

autoritario, democrático, indulgente e indiferente. Los padres autoritarios controlan a
sus hijos y les imponen unas normas con escaso afecto. En las prácticas de crianza
democráticas, también existe un elevado control, pero se lleva a cabo con afecto y
teniendo en cuenta las necesidades de los hijos. Los padres indulgentes controlan poco
a sus hijos pero les dan cariño y se comunican bien con ellos. En el estilo educativo
indiferente, los padres no ofrecen a sus hijos ni control ni afecto. Estas características
se resumen en la tabla 2.
70
INTRODUCCIÓN
Tabla 2: Estilos educativos según Mac Coby y Martin (1983), en “Anorexia Nerviosa”, L.
Rojo y G. Cava. (2003) Ariel Ed.
Estilos Educativos Afecto Control
Autoritario Bajo Alto
Democrático Alto Alto
Indulgente Alto Bajo
Indiferente Bajo Bajo
A pesar de la constante creencia de que los TCA se han precedido por algunas
actitudes parentales anómalas durante la crianza, existe poca evidencia al respecto.
Hay pocos estudios sistemáticos con grupos control, y existen discrepancias entre
ellos, quizá debidas a aspectos metodológicos, como los diferentes métodos de
valoración utilizados, variables socioculturales o la utilización de muestras clínicas.
Para evaluar los estilos educativos se han elaborado diversos instrumentos

como el Parental Bonding Instrument (PBI) (Parker, Tupling, & Brown, 1979) o el EMBU
(Egna Minnen Beträffande Uppfostram – Los recuerdos de mi crianza-) (Perris,
Jacobsson, Lindstrom, Von Knorring, & Perris, 1980). Tanto el PBI como el EMBU se
basan en los recuerdos de los hijos sobre los estilos educativos de sus padres. En
concreto, el EMBU se ha utilizado para estudiar los recuerdos de la crianza en
pacientes con muy diversas patologías, como depresión (Gaszner, Perris, Eisemann, &
Perris, 1988), abuso de sustancias, (De Jong, Harteveld, Van de Wielen, Van de Wielen,
& Van der Staak, 1991), (Kokkevi & Stefanis, 1988) esquizofrenia, (McCreadie,
Williamson, Athawes, Connolly, & Tilak-Singh, 1994)intentos de autolisis,
(Benjaminsen, Krarup, & Lauritsen, 1990) transexualismo, (Cohen-Kettenis & Arrindell,
1990) trastorno por angustia, (Carrera, Ayestarán, & Herrán, 2004) síndrome de déficit
71
INTRODUCCIÓN
de atención e hiperactividad, (Eddy, Toro Trallero, Salamero Baro, Castro Fornielles, &
Cruz-Hernández, 1999) personalidad tipo A, (Castro, De Pablo, Toro, & Valdes, 1999)
etc.
Algunas investigaciones han mostrado la relación de los estilos de crianza con

los TCA. Suzuki, encontró que los pacientes con un TCA puntuaban a sus madres
menos en cuidado y más en control, y a sus padres menos en cuidado, en relación a las
puntuaciones que el grupo control hizo de sus progenitores (Suzuki, 1994). Cava en un
estudio realizado en población general encontró que los adolescentes con un TCA
recordaban una crianza con menor ‘calor emocional’ más ‘sobreprotección’ y más
‘rechazo’ por parte de la madre, así como más ‘rechazo’ paterno que sus compañeras
adolescentes del grupo control, siendo esta última la dimensión que presenta mayor
riesgo relativo. Esta autora, no encontró diferencias significativas entre pacientes
hospitalizadas y pacientes en tratamiento ambulatorio. (Cava G. , 2001).
Existe la posibilidad de que la asociación de estilos de crianza anómalos con los

TCA pudiera estar mediada por la co-morbilidad psiquiátrica. A este respecto, Rojo et
al., concluyen en un reciente estudio que aún controlando la morbilidad psiquiátrica,
persiste una alta asociación entre el rechazo materno y paterno y el calor emocional
materno y la presencia de algún TCA. (Rojo Moreno, Livianos Aldana, Conesa Burguet,
& Cava, 2006).
Otros estudios no han encontrado diferencias entre los estilos de crianza de

pacientes con un TCA en comparación con controles sanos. (Russell, Kopec-Schrader,
Rey, & Beaumont, 1992). Esto quizá pudiera deberse a la diferente metodología
empleada.
Aunque se ha identificado un patrón de funcionamiento familiar diferente para

los distintos subtipos diagnósticos de TCA, (Casper & Troiani, 2001) no conocemos
ningún estudio que compare el ‘estilo de la crianza’ con la diferente expresión
psicopatológica en los diferentes subtipos diagnósticos.
72
INTRODUCCIÓN
Es interesante puntualizar que las influencias familiares tradicionalmente

valoradas en los estudios sobre TCA, serían tratadas como “factores ambientales
compartidos” por los miembros de una familia, por ejemplo, si se dice que la familia de
pacientes con bulimia generalmente se caracteriza por ser caótica y desorganizada,
con altos niveles de conflicto, estos factores generales que caracterizan a la familia
como un todo se conceptualizan como “factores ambientales compartidos” (Shared
environmental factors), que se asumen como comunes a todos los hijos de esa familia .
Estas influencias compartidas han sido útiles para comprender el mayor riesgo de
psicopatología alimentaria en una familia que en otra. Para comprender los factores de
riesgo específicos que contribuyen a que un miembro de esa familia y no otro
desarrolle un TCA, se habla de “Influencias ambientales no compartidas”. Los factores
familiares no compartidos son únicos para cada hijo, y pueden influir en el diferente
desarrollo de psicopatología. Estas influencias ambientales no compartidas son
familiares por naturaleza. Simplemente son experimentadas de distinta forma por cada
miembro de la familia (Klump, Wonderlich, Lehoux, Lilenfeld, & Bulik, 2002). Los
factores ambientales no compartidos pueden ser objetivos, por ejemplo diferencias en
el trato por parte de los padres, orden de nacimiento, acontecimientos vitales,
características individuales (edad, sexo), experiencias escolares, actividades
extracurriculares…; Pero existe la posibilidad de que un factor familiar que a priori
podría ser compartido, por ejemplo el divorcio de los padres, produzca diferente
interpretación, y consiguientemente diferente efecto en los hijos. Éste sería el
concepto de factor ambiental no compartido efectivo, que viene definido por la
consecuencia que produce (afecta a los hijos de forma diferente) no por ser una
experiencia objetivamente distinta entre un hermano y otro.
Hemos estado hablando de las diferencias ambientales entre los hermanos,

pero, por supuesto, también difieren en la carga genética, y en la interacción genética-
ambiente. Por ejemplo, un tipo de personalidad genéticamente influido, puede afectar
a la interpretación que realiza uno de los hijos sobre acontecimientos ambientales, y
por tanto llevarle a diferentes consecuencias que a su hermano, aunque éste último
haya experimentado el mismo estresante ambiental.
73
INTRODUCCIÓN
4.5.4 Psicopatología familiar
Otro de los posibles factores de riesgo para los trastornos de la conducta

alimentaria sería la existencia de psicopatología familiar. Múltiples estudios han
mostrado que los TCA se agregan en familias, y que tanto los factores genéticos como
los ambientales son importantes. Para distinguir si la influencia familiar se ejerce por
medio de la genética o del ambiente, sería necesario llevar a cabo estudios con
gemelos y con gemelos adoptados, siendo estos últimos difíciles de realizar.
Lilenfeld et al. (1998) (Lilenfeld, Kaye, & Greeno, A controlled family study of
anorexia nervosa and bulimia nervosa: psychiatric disorders in first degree relatives
and effects on proband comorbidity., 1998)encontraron que los familiares de primer
grado de pacientes con TCA tenían un riesgo de anorexia nerviosa y de TCA subclínicos
entre 7 y 12 veces mayor que la población general, y mayor riesgo de depresión mayor
y trastorno obsesivo compulsivo, aunque el riesgo de estos dos últimos parecía ser
independiente de anorexia y bulimia. También objetivaron que el riesgo de consumo
excesivo de alcohol o drogas era más acusado en familiares de pacientes bulímicas que
en familiares de anoréxicas y de controles, y que el riesgo de familiares diagnosticados
de trastorno obsesivo de la personalidad era superior en anoréxicas. La agrupación de
TCA en familias con algún miembro que padezca anorexia o bulimia, refuerza la idea de
que existe una transmisión familiar de ambos tipos de trastorno, aunque el riesgo es
más alto en familias donde uno de los miembros está afectado de anorexia nerviosa.
Fairburn, un año después, corroboró el hecho de que las pacientes bulímicas

tenían más antecedentes paternos de alcoholismo y abuso de drogas que las
anoréxicas, las controles psiquiátricas y las controles sanas. Sin embargo, no encontró
diferencia entre los padres de anoréxicas y bulímicas en cuanto a la incidencia de TCA,
que era significativamente superior a la de padres de controles normales y algo
superior que los controles psiquiátricos (Fairnburn, Cooper, Doll, & Welch, 1999).
74
INTRODUCCIÓN
5. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
5.1. DIAGNÓSTICO
Son los pediatras o los médicos de familia, en la mayoría de ocasiones, los que
suelen tener el primer contacto con el paciente. Las consultas iniciales pueden estar
condicionadas por el síntoma que más preocupa a la familia. La evaluación del
paciente anoréxico debe incluir una historia exhaustiva y un examen físico completo.
En niñas que ya hayan tenido la primera regla, la amenorrea (debida a niveles

anormalmente bajos de estrógenos por disminución de la secreción hipofisaria de las
hormonas folículo estimulante [FSH] y luteinizante [LH]) es indicadora de una
disfunción fisiológica (criterio D). La amenorrea es consecuencia generalmente de la
pérdida de peso, pero en una minoría de casos la precede. En las niñas prepuberales la
anorexia nerviosa puede retrasar la aparición de la menarquia. A menudo los
familiares de la paciente la llevan al médico cuando se dan cuenta de su acentuada
pérdida de peso (o cuando observan que no lo gana). Si la paciente decide buscar
ayuda médica, ello se debe al malestar somático y psicológico que le ocasiona el comer
tan poco. Es raro que una mujer con anorexia nerviosa se queje de pérdida de peso per
se. Normalmente, las personas con este trastorno tienen escasa conciencia de su
alteración, la niegan y pueden contar historias poco creíbles. Por esta razón, es
necesario obtener información de los padres o de otras fuentes con el fin de evaluar el
grado de pérdida de peso y otras características de la enfermedad.
Con vista al diagnóstico, es muy importante efectuar una entrevista psiquiátrica

o psicológica. Habrá que tener en cuenta que la mayoría de los anoréxicos
adolescentes acuden siempre acompañados a la consulta. Habitualmente es la familia la
que aporta toda la información necesaria, mientras que el paciente puede negar el
comportamiento anoréxico. Por lo general, se describen algunos de los siguientes
síntomas: amenorrea, estreñimiento, preocupación por las calorías de los alimentos,
dolor abdominal, preocupación por el frío, vómitos, preocupación por la preparación
75
INTRODUCCIÓN
de las comidas propias y de los demás, restricción progresiva de alimentos y obsesión

por el peso, preocupación por la imagen, datos discordantes, hiperactividad y
preocupación obsesiva por los estudios, sin disfrute de ello.
Las preguntas sobre el comportamiento en relación con el control del peso que
pueden ser útiles son de este tipo: ¿cómo manejan los adolescentes el control de su
peso?, ¿cuánto les gustaría pesar?, ¿cada cuánto tiempo verifican su peso?, ¿existe
algún comportamiento adelgazante del tipo de vómitos, abuso de purgantes, uso de
diuréticos o empleo de píldoras dietéticas? y ¿cuál es la imagen que tienen de sí
mismos?
5.2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe realizarse con los siguientes cuadros:
Trastornos del Estado de Ánimo: aunque la anorexia nerviosa a veces manifiesta

hiperactividad y euforia, no presenta los otros síntomas de un episodio maníaco;
también presenta a veces tristeza e ideas de suicidio, pero raramente se evidencia el
cuadro completo de depresión. El trastorno por ansiedad cursar tanto con incremento
del apetito como con anorexia.
Otros Trastornos Psiquiátricos: el carácter distorsionado y a veces delirante de

las ideas relacionadas con la alimentación pueden hacer sospechar la esquizofrenia.
Además muchas características obsesivas y compulsivas de estos pacientes con
Anorexia Nerviosa pueden ser confundidas con el Trastorno Obsesivo Compulsivo. La
actitud hacia la alimentación y la imagen corporal, el rechazo a la comida y la pérdida
de peso que son las características básicas de la Anorexia Nerviosa, fácilmente la
diferencian de las enfermedades mencionadas. Otros diagnósticos diferenciales serían
las Fobias hacia algunos alimentos o bien a tragar o a atragantarse, los Trastornos
paranoides, que no comen por desconfianza o temor a que la comida pueda estar
envenenada y el Trastorno digestivo somatomorfo (náuseas y vómitos en situaciones
de tensión y/o estrés).
76
INTRODUCCIÓN
La Bulimia Nerviosa puede presentar características que la aproximan a los

cuadros conversivos, como los altos niveles de disociación, ciertos rasgos de
personalidad comunes, fundamentalmente de tipo B, la sensación de pérdida de
control sobre la conducta, la elevada frecuencia de eventos autobiográficos
estresantes, la influencia cultural sobre la expresión del trastorno y la posibilidad de
manipulación del entorno através de la conducta anómala (Beato Fernández &
Rodríguez Cano, 1997). Debe diferenciarse de la histeria de conversión, con espasmo
esofágico y dificultad para tragar.
También debe diferenciarse de los episodios de hiperfagia frecuentes en la

depresión mayor, del trastorno del control de los impulsos, , y de la dismorfofobia, que
genera una imagen distorsionada del propio cuerpo. Ésta se le diagnostica a aquellas
personas que son extremadamente críticas de su físico o imagen corporal a pesar del
hecho de no tener un defecto o deformación que lo justifique.
Enfermedades Orgánicas: Debe realizarse un diagnóstico diferencial de la AN,

sobre todo la atípica, con otras causas de pérdida significativa de peso (Enfermedad de
Crohn, colitis ulcerosa, acalasia, enfermedad celíaca, diabetes mellitus,
hipertiroidismo, enfermedad de Addison, neoplasias, Lupus eritematoso sistémico o
abuso de drogas).
Algunos tumores del hipotálamo a veces producen cuadros similares a la anorexia

nerviosa. Ciertas enfermedades neurológicas, como el síndrome de Klein Levin,
pueden presentar cierta alteración de la conducta alimentaria.
También debe realizarse el diagnóstico diferencial entre la anorexia y la bulimia, pues

la anorexia nerviosa puede presentar episodios bulímicos. La presencia de los otros
criterios diagnósticos establece el diagnóstico; además, la mayoría de los bulímicos
tienen peso normal. (Walsh, T.B., Garfinkel, P., Halmi, K.A., Mitchell, J., Wilson Ternce,
G. Asociación Americana de Psiquiatría (APA)., 2000)
77
INTRODUCCIÓN
6. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Es cierto que ha mejorado el conocimiento y la información acerca de los TCA.

Este conocimiento no sólo aumenta entre los profesionales de la salud. También se
extiende a los ámbitos de la familia y de la escuela. Parece que este hecho tiene
repercusión directa en la detección del problema. Ahora las pacientes llegan antes a
los dispositivos sanitarios. Ellas mismas, o sus familiares, consultan sin temor al
pediatra o al médico de familia, ahorrándose un peregrinaje por diferentes
especialidades médicas.
En gran parte de los casos los TCA no se presentan en estado puro. Las
pacientes reúnen algunos de los criterios diagnósticos incluidos en el CIE-10 ó en el
DSM-IV. La alarma se produce cuando se presenta pérdida de peso. A menudo la
familia observa cambios importantes en los hábitos de la alimentación (come poco y
con lentitud, trocea la comida en porciones pequeñas y la extiende por el plato) y
después de comer le cuesta mantener el reposo. Se sospecha que vomita, y/o
consume laxantes.
Se describen gran variedad de complicaciones médicas asociadas tanto a la AN

como a la BN. Muchas de estas alteraciones se deben a procesos de adaptación
fisiológica del estado de delgadez y por tanto no necesitan de tratamientos específicos.
El mismo proceso de renutrición suele servir para ganar peso y ayudar a recuperar los
niveles adecuados.
El humor depresivo, la irritabilidad, el retraimiento social, la ansiedad, las ideas

obsesivas, una preocupación excesiva por la comida y cierta pérdida de la libido sexual,
son consecuencias psicológicas frecuentes. Además, en el caso de pacientes con
conductas purgativas, son más propensas a presentar actitudes auto líticas e intentos
de suicidio, características propias de un mayor nivel de impulsividad, acompañándose
78
INTRODUCCIÓN
además de otras conductas como robo, abuso de substancias y promiscuidad sexual

(American Psychiatric Asociation, 2000).
El curso es muy variable, pudiéndose presentar la recuperación espontánea, el

episodio único con recuperación completa con los diversos tratamientos, evolución
cíclica, y en otros casos es progresivo hasta la muerte por diferentes causas tanto
directas por los efectos de la desnutrición o las complicaciones de las conductas
purgativas, como por problemas relacionados con sus alteraciones de conducta o su
impulsividad; de hecho hay una mayor prevalencia en esta población de muertes
violentas (Toro & Yepes, 2001).
Un mayor seguimiento del paciente y la edad temprana de inicio del trastorno

parecen ser factores favorables en el pronóstico, mientras que la presencia de
vómitos, empleo de laxantes, personalidad obsesiva-compulsiva y la cronicidad de la
enfermedad se consideran factores desfavorables. (Alarcon, Mazzotti, & Nicolin, 2005).
Tomando en cuenta las perspectivas a largo plazo, puede decirse que en este
momento ningún programa de tratamiento para anorexia nerviosa es completamente
eficaz. En un estudio de las personas tratadas por anorexia se encontró que cerca de la
mitad eran de peso normal y socialmente ajustadas después de cinco años. Después de
diez años, aunque sólo 9% tenía anorexia en aquel momento, la mayoría todavía comía
menos de lo normal o tenía bulimia nerviosa y un 2% eran obesos. (Striegel-Moore,
Schreibe, Pike, Wilfley, & Rodin, 1995).
Diversos estudios de grupos de pacientes anoréxicos han hallado tasas de

mortalidad que varían de 4 a. 25 %, la mayoría por la desnutrición, pero también por
autolisis. Aproximadamente un tercio de los pacientes desarrollan depresión clínica en
el seguimiento y algunos se suicidan (Herzog, Greenwood, & Dorer, 2000). En 1995,
Sullivan encontró un 27% de suicidios entre las muertes por TCA. (Sullivan P. , 1995).
El riesgo para la muerte prematura es dos veces más alto en los anoréxicos de
tipo compulsivo purgativo y en los que restringen sus dietas. Las personas en mayor
riesgo incluyen también a las que han estado enfermas durante más de seis años, las
79
INTRODUCCIÓN
que fueron obesas antes de que se volvieran anoréxicas, las que tenían trastornos de
la personalidad y los matrimonios disfuncionales.
El pronóstico de las pacientes con TCA varía en el caso de la AN y de la BN.

Algunas investigaciones estiman que, aproximadamente, un 44% de las pacientes con
AN se recupera, el 28% mejora, el 23% se cronifica y el 5% fallece. Según estudios
realizados, la mortalidad en jóvenes con AN es 12 veces superior a la población general
y el doble respecto de jóvenes que presentan otros trastornos mentales. (Harris &
Barraclough, 1998).
A pesar de la recuperación del peso y del ciclo menstrual pueden surgir

síntomas obsesivos-compulsivos, preocupación mórbida por el peso, síntomas
distímicos, fóbicos y abuso de substancias.
El grupo de AN subtipo purgativo (vómitos, bulimia, pérdida importante de

peso, cronicidad y desarrollo pre-mórbido) presenta un pronóstico peor, debido al
mayor riesgo de complicaciones médicas.
La edad, la detección precoz, un nivel de educación alto y las características de

la enfermedad se relacionan con un mejor pronóstico. Evidentemente estos factores
pueden servir de predictores a corto plazo pero no a largo plazo (Steinhausen H. ,
1995).
En el caso de la BN existe más dificultad para definir los factores pronósticos del
curso de la enfermedad y de las recaídas, especialmente a largo plazo. Para Yager se
produce una recuperación espontánea, aunque poco estable, entre el 25 y el 30% de
las pacientes que llevan uno o dos años de tratamiento con reducción de atracones, y
de conductas purgativas y/o abuso de laxantes (Yager, Landsverk, & Edelstein, 1987).
Sin embargo, parece ser que el seguimiento de un programa intensivo durante un
periodo largo de tiempo mejora el pronóstico. El 60% se recupera, el 29% logra una
mejoría intermedia, el 10% empeora y el 1% fallece (Luka, Agras, & Schneider, 1986).
80
INTRODUCCIÓN
7. EVALUACIÓN DE LAS RELACIONES FAMILIARES EN LOS TRASTORNOS

DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
La mayoría de las pacientes afectadas por un TCA viven, al menos, con parte de
los miembros de su familia de origen. Por lo tanto, hemos de pensar que esta
convivencia, no sólo puede afectar al inicio del trastorno, sino también a su desarrollo
y evolución.
Existen pocos estudios que investiguen la relación entre factores familiares y

pronóstico de los TCA. Pierloot, en 1975, clasificó a los pacientes según su evolución
clínica en 3 grupos: curación, mejoría y no mejoría. Encontraron algunos factores
favorables en la evolución clínica del trastorno, como la edad precoz al diagnóstico, y
la menor duración de la enfermedad. El comportamiento impulsivo (autolesiones,
cleptomanía, fugas, etc.) y los intentos de suicidio eran factores desfavorables. No se
pudieron definir factores familiares concretos, aunque la ausencia de interacción
psicológica con el padre parecía ser desfavorable. Entre los factores de buen
pronóstico se encontraron las siguientes características de personalidad: bajo
neuroticismo, tener habilidad personal para la resolución de problemas, puntuaciones
bajas en escalas de esquizofrenia y tendencias menos pronunciadas a la regresión
infantil, pasividad y regresión sexual. (Pierloot, Wellens, & Houben, 1975).
Mara Selvini-Palazzoli con su extensa experiencia en el campo de la terapia

familiar de pacientes con anorexia nerviosa, ha realizado importantes aportaciones
sobre los resultados de diferentes técnicas utilizadas por su equipo a lo largo de los
años, y a su vez dichas técnicas le han ido mostrando diferentes aspectos familiares
que pueden influir en la evolución y pronóstico. (Selvini Palazzoli, Cirilo, Selvini, &
Sorrentino, 1999). Su investigación puso en evidencia un importante elemento
predictivo dentro de los factores de buena evolución de la anorexia: “la disponibilidad
de toda la familia a someterse a discusión y a involucrarse en un trabajo psicológico a
favor de la hija anoréxica”.
81
INTRODUCCIÓN
7.1. INSTRUMENTOS PARA EVALUAR LAS RELACIONES FAMILIARES
El concepto de función familiar es múltiple. Esto hace que la evaluación del

grado de normo- función o disfunción de una familia sea compleja. No existen
cuestionarios que nos permitan catalogar su función de forma absoluta; solamente
miden aspectos parciales de ésta. Diversos cuestionarios han sido utilizados en la
evaluación
7.1.1. EMBU
El nombre del cuestionario hace referencia a su acrónimo en sueco (Egna

Minnen Betraffanden Uppfostran), que significa “memoria de la crianza recibida”. Fue
creado por Perris et al (Perris, Jacobsson, Lindstrom, Von Knorring, & Perris, 1980) en
1980. Es un instrumento ampliamente utilizado, que ha sido adaptado a multitud de
países y culturas, entre otras la española. Se describe en el apartado Material y
Métodos.
7.1.2. PBI (Parental Bonding Instrument- Instrumento de Vínculo Parental)
Descrito por Parker en 1979, considera dos dimensiones básicas en las prácticas
de crianza: el cuidado y el control. (Parker, Tupling, & Brown, 1979). Por cuidado se
entiende el tono emocional de las relaciones paterno-filiales, y por control las prácticas
disciplinarias utilizadas para modelar la conducta de los hijos.
Ambas dimensiones son bipolares. La dimensión cuidado comprende desde el

afecto, el calor emocional y la cercanía hasta la frialdad emocional, la indiferencia y el
rechazo en el otro extremo. El control comprende en un polo la sobreprotección
excesiva, con infantilización y prevención del comportamiento independiente, y en el
otro la promoción de la autonomía. La combinación de estas dos dimensiones da lugar
a cuatro estilos educativos: control con afecto, control sin afecto, negligente (bajo
control, poco afecto) e indiferente (pobre control pero con afecto)
82
INTRODUCCIÓN
El PBI es un auto cuestionario que consta de 25 ítems en los que se pregunta

sobre los recuerdos acerca de las actitudes y conductas del padre y de la madre hacia
el sujeto. Se puntúa sobre una escala de Likert de 0 a 3
Parker, encontró que el estilo de crianza control sin afecto parecía ser un factor
de riesgo para trastornos psicóticos y sobre todo para algunos trastornos neuróticos,
como fobia social, neurosis depresiva, ansiedad y agorafobia. (Parker G. , 1984).
7.1.3. Apgar Familiar
Fue desarrollado por Smilkstein (Smilkstein, 1978;). Para su elaboración se

partió de una definición funcional: "la familia es un grupo psicosocial que consta del
paciente y una o más personas, niños o adultos, en la cual hay una comisión de los
miembros para la educación de los otros". Se describe más detalladamente en el
apartado de Material y Métodos.
7.2 INSTRUMENTOS PARA EVALUAR LOS TCA
7.2.1 Eating Attitudes Test (EAT)
Su objetivo es identificar síntomas y preocupaciones características de los

trastornos alimentarios en muestras no clínicas. Algunos investigadores describen al
EAT como una medición general de síntomas de anorexia (AN) y bulimia (BN), mientras
que otros, lo clasifican como un instrumento diseñado para evaluar un conjunto de
actitudes y conductas asociadas con AN. (García-Camba, 2001).
El EAT fue elaborado por Garner y Garfinkel en el año de 1979, contiene 40

preguntas (EAT-40), agrupados en siete subescalas: conductas bulímicas, imagen
corporal con tendencia a la delgadez, uso o abuso de laxantes, presencia de vómitos,
83
INTRODUCCIÓN
restricción alimentaria, comer a escondidas y presión social percibida al aumentar de

peso. (Garner & Garfinkel, 1979). Posteriormente, diseñaron una versión corta (EAT-
26). En 1988, Maloney y colaboradores, desarrollaron una versión para niños, el
CHEAT-26 (Maloney, McGuire, Daniels, & Specker, 1989).
El EAT en sus dos versiones es, tal vez, el cuestionario auto aplicado más
utilizado. Las preguntas del EAT se contestan a través de una escala de seis puntos tipo
Likert. Los autores del EAT sugieren utilizar los siguientes puntos de corte para
identificar a los individuos con algún TCA: más de 30 puntos para el EAT-40 y más de
20 puntos para el EAT-26 y CHEAT-26.
La fiabilidad de prueba-pos prueba en un periodo de dos a tres semanas es del

84%. La sensibilidad y especificidad de la prueba para ambas versiones es del 77% y
95%, respectivamente; el poder predictivo positivo es del 82% para EAT-40 y del 79%
para EAT-26; el poder predictivo negativo del 93% para EAT-40 y del 94% para EAT-26.
(Mintz & O´Halloran, 2000).
El EAT puede utilizarse como un índice de la severidad de las preocupaciones

típicas entre mujeres con TCA, particularmente en cuanto a la motivación para
adelgazar, miedo a ganar peso y restricción alimentaria.
7.2.2 Eating Disorder Inventory (EDI)
El inventario para trastornos de la alimentación, desarrollado en el año de 1983

por Garner y cols fue diseñado para evaluar distintas áreas cognitivas y conductuales
de la AN y BN. (Garner & Olmsted, 1983).
El EDI contiene 64 ítems agrupados en ocho subescalas que se correlacionan

positivamente: motivación para adelgazar, sintomatología bulímica, insatisfacción con
la propia imagen corporal, ineficacia y baja autoestima, perfeccionismo, desconfianza
interpersonal, conciencia o identificación interoceptiva y miedo a madurar. Las tres
primeras subescalas miden comportamientos y actitudes hacia la comida, el peso y la
imagen corporal; los desajustes expresados en estas áreas no son específicos de la AN,
84
INTRODUCCIÓN
ya que aparecen respuestas similares en grupos de personas preocupadas por su dieta.

Las otras cinco subescalas evalúan características psicológicas generales asociadas con
trastornos alimentarios, que son aspectos fundamentales de la AN.
Posteriormente se desarrolló el EDI-2, (Garner D. , 1991) que introduce 27

ítems adicionales clasificados en otras tres subescalas: ascetismo, regulación de los
impulsos e inseguridad social. Cada ítem se puntúa de acuerdo a una escala de seis
puntos; se pueden sumar todas las subescalas para un puntaje global o utilizar cada
subescala por separado. Clínicamente posee mayor relevancia el valor cuantitativo de
cada una de las ocho subescalas que la puntuación global. La puntuación total máxima
de este cuestionario es de 192, el punto de corte por encima de 42 puntos en las ocho
subescalas originales diagnostica un TCA.
Algunos autores argumentan que la especificidad del EDI es baja, ya que no se

puede diferenciar adecuadamente a los individuos con TCA de aquellos que tienen
otros trastornos psicológicos (Cooper, Cooper, & Fairburn, 1985). En un estudio
realizado a mujeres, se observó que las subescalas que mejor diferencian la AN de la
BN son las de: sintomatología bulímica y la de insatisfacción con la imagen corporal,
aunque esta última es alta en ambos trastornos alimentarios. Subescalas como baja
autoestima, miedos interpersonales, miedo a madurar, identificación interoceptiva y la
motivación para adelgazar, que aparecen comúnmente altas en ambas patologías,
diferencian a pacientes con algún TCA de los sujetos control. Subescalas como
insatisfacción con la imagen corporal, motivación para adelgazar y realización de dietas
aparecen comúnmente altas tanto en pacientes con algún TCA como en la población
general (Bennett & Stevens, 1997). Varios autores sugieren que esta escala puede ser
utilizada como prueba de cribado en muestras no clínicas, pero se debe tener en
cuenta que su capacidad para diferenciar entre los tipos de TCA es cuestionable. Sin
embargo, se sugiere que el EDI puede discriminar individuos con TCA e individuos sin
padecimientos psiquiátricos. Este cuestionario ha mostrado ser sensible a los cambios
registrados en individuos cuando se administra un tratamiento.
85
INTRODUCCIÓN
7.2.3. Bulimia Test of Edinburgh (BITE)
La prueba de bulimia de Edimburgo fue desarrollada por Henderson y Freeman

en el año 1987. Consta de 33 ítems y está indicada para identificar los síntomas
bulímicos. (Henderson & Freeman, 1987)
Se compone de dos escalas: la escala de síntomas (una puntuación superior a

20 indica que se cumple con los criterios para BN, siendo la puntuación máxima de 30);
y la escala de intensidad, que evalúa la gravedad en función de la frecuencia de los
síntomas. Valores entre cinco y diez indican una intensidad significativa, mientras que
valores mayores a diez son indicativos de gravedad (King & Williams, 1987). Este
instrumento puede utilizarse para la detección precoz en población en general; para
valorar la intensidad de la enfermedad y para objetivar la respuesta al tratamiento.
7.2.4. Bulimia Test – Revised (Bulit-R)
La prueba de bulimia fue diseñada para detectar los riesgos para presentar este
trastorno en la población general. Posteriormente Thelen y cols. , desarrollaron la
versión revisada (BULIT-R), actualmente más utilizada que la original. (Thelen, Farmer,
Wonderlich, & Smith, 1991). El BULIT-R contiene 36 ítems diseñados para medir los
síntomas de acuerdo al DSM III para BN, pero tiene validez para medir BN de acuerdo a
los criterios del DSM-IV. El nivel de estudios requerido para contestarlo es medio-
superior. En España, la versión adaptada y validada en nuestro medio del BULIT-R fue
realizada por Berrios-Hernández MN, et al. (Berrios-Hernandez, Rodríguez-Ruiz, Perez,
Gleaves, Maysonet, & Cepeda-Benito, 2007). Se puntúa de acuerdo a una escala de
cinco puntos tipo Likert. De los 36 ítems, sólo 28 son utilizados para determinar el
puntaje final, cuyo total puede fluctuar entre 28 y 140. El punto de corte para BN es de
104 puntos. El autor del instrumento informa que tiene una confiabilidad de prueba-
posprueba del 95%, con una alta consistencia interna (98%); y una habilidad predictiva
de falsos negativos del 80% y de falsos positivos del 40%. La sensibilidad es del 91% y la
especificidad del 96%; con un poder predictivo positivo del 81% y un poder predictivo
negativo del 98 (Welch, Thompson, & Hall, 1993). El BULIT-R puede utilizarse como una
86
INTRODUCCIÓN
medida global para evaluar el tratamiento en pacientes con BN, como medida de la
severidad de la sintomatología bulímica o como prueba de cribado. Se sugiere que los
investigadores que utilicen el BULIT-R como prueba de screening deberían utilizar un
punto de corte más bajo (>85 puntos) para reducir el potencial de falsos negativos.
7.2.5. Questionnaire Of Eating And Weight Patterns-Revised (QEWP-R)
El cuestionario de patrones de alimentación y peso, versión revisada, fue

desarrollado por Spitzer y colaboradores en el año 1992 . Se utiliza para identificar
individuos con trastorno por atracones recurrentes con un sentimiento de pérdida de
control y de culpa, en ausencia de conductas compensatorias inapropiadas típicas de la
BN de acuerdo al DSM-IV. (Spitze, y otros, 1992) Está compuesto por 13 ítems, donde
se indaga acerca de la cantidad de comida consumida en el atracón, la duración del
mismo y sobre sentimientos de culpa con respecto a la comida, la dieta y el peso.
Debido a que los TCA se presentan a edades cada vez más tempranas, este trastorno
puede aparecer en los niños y adolescentes, por lo que Johnson y colaboradores en el
año de 1999 desarrollaron versiones del QEWP -R para adolescentes (QEWP-A) y para
padres (QEWP-P) (Johnson, Grieve, Adams, & Sandy, 1999).
Los ítems se califican de acuerdo a la regla de decisión propuesta por Spitzer.

De esta manera, los individuos pueden ser diagnosticados con trastorno por atracón o
con Bulimia Nerviosa. El QEWP-R es capaz de identificar de manera precisa a individuos
con probabilidad baja y alta para trastorno por atracón y a discriminar entre niveles
clínicos y no clínicos de este trastorno. El QEWP puede ser tomado como una medida
válida de la presencia o ausencia de trastorno por atracón, pero se sugiere que se
sobre valora este acercamiento dicotómico, de todo o nada, que puede dejar pasar
algunos individuos clínicamente significativos.
Tiene una adecuada confiabilidad y validez en mujeres europeas y americanas.

Se utiliza en la investigación como prueba de filtro para identificar individuos que
podrían tener trastorno por atracón. También puede utilizarse para verificar la
efectividad de las diversas formas de tratamiento de los trastornos por atracón.
87
INTRODUCCIÓN
7.2.6. Eating Disorder Examination-Self-Report Questionnaire (EDE-Q)
El examen para trastornos de la alimentación, cuestionario autoaplicado, fue

desarrollado por Fairburn y Beglin (Fairburn & Beglin, 1994). Elaborado a partir del
EDE, que es una entrevista semiestructurada diseñada como medida de la
psicopatología específica de AN y BN; se le puede considerar como estándar de oro
para la evaluación de los TCA (Fairburn & Cooper, 1999.)y se utiliza para corregir los
problemas en las mediciones autoaplicadas, como es dar una adecuada definición de la
palabra atracón, así como la incapacidad para evaluar ciertas creencias como es el
miedo enfermizo a engordar. El EDE-Q evalúa aspectos como: preocupación por el
peso, la figura y la alimentación, así como restricción alimentaria.
Se califica por una escala de siete puntos: cuanto más alta es la puntuación,
mayor es la severidad del trastorno. Luce y Crowther, encontraron en esta prueba una
consistencia interna excelente. (Luce & Crowther, 1999)Sin embargo, el EDE-Q se
vuelve menos confiable al aumentar la severidad de la sintomatología del trastorno
alimentario.
El EDE-Q es una buena prueba de filtro para identificar individuos con

conductas de riesgo para algún TCA.
7.2.7. SCOFF
Es un cuestionario elaborado por Morgan y colaboradores (Morgan, Reid, &

Lacey, 1999), que consta únicamente de cinco preguntas, de las cuales se obtienen las
iniciales que dan nombre a este cuestionario. Este instrumento fue desarrollado de
acuerdo a los criterios del DSM-IV.
Se da un punto para cada respuesta positiva en las cinco preguntas, una

puntuación > 2 indica un caso probable de algún TCA. Sus autores reportan una
sensibilidad del 92 al 96% y una especificidad del 87.5%, con una probabilidad de falsos
positivos del 12.5% (Perry, y otros, 2002). El SCOFF es un instrumento efectivo para
detectar conductas de riesgo para TCA, no para dar diagnóstico. Es un instrumento
88
INTRODUCCIÓN
sencillo, fácil de recordar, aplicar y evaluar, ya que consta únicamente de cinco

preguntas. El SCOFF puede aplicarse de forma oral o escrita. Se considera un
instrumento conciso, válido y confiable para detectar TCA. Fue validado en castellano
por García Campayo (García Campayo, Sanz-Carrillo, Ibañez, Lou, & Solano, 2005.).
7.2.8. Otras Mediciones Relacionadas con los TCA
Una de las características importantes en los TCA es la percepción de la imagen

corporal. Para su evaluación existen diversos instrumentos, entre ellos están: Body
Image Detection (BIDD) (Mizes, 1992), Contour Drawing Rating Scale (CDRS), Body
Attitudes Test (BAT), Body Image Testing System (BITS), Body -Self Relations
Questionnaire (MBSRQ), (Brown, Cash, & Mikulka, 1990) Body Shape Questionnaire
(BSQ) (Cooper, Taylor, Cooper, & Fairbum, 1987). Todos ellos evalúan la satisfacción
con la propia imagen corporal, así como el nivel de ansiedad que las pacientes
experimentan con relación a su cuerpo y a su peso corporal.
También es importante evaluar en los TCA la interiorización de las influencias

culturales sobre el modelo estético corporal (la cultura de la delgadez). Para este fin
existe el CIMEC-26 (Cuestionario de las Influencias sobre los Modelos Estéticos
Corporales) desarrollado por Toro y colaboradores en el año 1994, (Toro, Salamero, &
Martínez, 1994) y existe una modificación para púberes, que es el CIMEC-12,
elaborado por Saucedo (Saucedo & Cantú, 2000).
Otro aspecto a evaluar en los TCA es la restricción alimentaria con el fin de

perder o mantener el peso; algunos instrumentos que comúnmente se utilizan para
medir esta variable son: Three-Factor Eating Questionnaire (TEFQ-R) (Stunkard &
Messick, 1985) y Dutch Restrained Eating Scale (DRES).
Con respecto a la dieta, existen diversas técnicas para medir la ingesta

dietética, entre ellas están: el recordatorio de 24 horas, el registro directo de
consumo, registro de pesos y medidas, encuestas de duplicación, frecuencia de
consumo e historia dietética (Hadigan, y otros, 2000). Cada una de estas técnicas
89
INTRODUCCIÓN
ayuda a evaluar diferentes aspectos de la dieta y debe tenerse en cuenta al seleccionar

cualquiera de ellas sus ventajas y debilidades.
En cuanto al peso y la adiposidad pueden evaluarse a través del índice de masa

corporal, el porcentaje de grasa corporal, la medición de pliegues cutáneos y
resistencia bioeléctrica, entre otras.
En la evaluación de la actividad física existen también problemas, ya que los

métodos usados tienen fallos en la confiabilidad y validez, por lo que se recomienda
utilizar varios métodos, entre ellos están: cuestionarios, diarios, observación directa y
monitorización mecánica o electrónica.
90
INTRODUCCIÓN
8. TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DE LOS TCA
Dada las complicaciones médicas y psicológicas de la Anorexia Nerviosa, ésta

requiere ser tratada por un equipo multidisciplinar de especialistas con experiencia en
el tema, que incluya psiquiatras, médicos de familia o pediatras, según la edad de
inicio del trastorno, endocrinos, dietistas, psicoterapeutas y enfermeras. Los casos
leves pueden manejarse ambulatoriamente, pero el resto requiere tratamiento
hospitalario.
La primera dificultad en el tratamiento es la resistencia del paciente con TCA. Es

muy importante que el enfermo y los familiares conozcan la gravedad de esta situación
y la importancia de recibir ayuda inmediata.
A lo largo de la historia de los TCA han sido varios los modelos teóricos sobre
los que se han fundamentado las terapias. Ninguna de ellas debe excluir a las
restantes, puesto que son complementarias.
Con independencia del método terapéutico que fundamente el tratamiento,

cualquier intervención se mueve bajo dos premisas fundamentales: la renutrición del
paciente y el tratamiento psicológico. Por lo tanto definimos los siguientes objetivos:
 Conseguir una rehabilitación nutricional (recuperación o mantenimiento

de un peso adecuado a la edad y talla).
 Evitar o tratar las complicaciones orgánicas.
 Diagnosticar y tratar los problemas psicológicos y socio-familiares.
 Prevenir las recaídas.
8.1. TERAPIA NUTRICIONAL.
La meta de la terapia para la persona anoréxica es aumentar de peso y es fijada

por el médico; generalmente será el incrementar de medio a un kilo de peso cada
semana. Los pacientes que están severamente mal nutridos deben empezar con una
91
INTRODUCCIÓN
cuenta de calorías de por lo menos 1,500 al día para reducir las posibilidades de
epigastralgia, diarrea, retención de líquidos y fallo cardíaco. Con el tiempo, se le llegan
a dar al paciente alimentos que contienen hasta 3,500 calorías o más al día. Los
suplementos alimenticios generalmente no se recomiendan porque el paciente debe
reasumir los modelos de comer normales cuanto antes. La alimentación intravenosa se
necesita o se recomienda cuando la condición del paciente sea potencialmente mortal.
Estos tipos de alimentación invasiva nunca deben emplearse como una forma de
castigo durante la terapia conductual.
La Asociación Estadounidense de Dietistas ha recomendado no hace mucho

que los dietistas formen parte del grupo de orientación de largo plazo como
"terapeutas de nutrición". Esos especialistas deben educar a los pacientes sobre las
metas objetivas de la atención nutricional y las respuestas al ciclo de ingesta excesiva
de alimentos y eliminación del contenido digestivo, sin permitir su absorción y la
inanición resultante de dietas severas. Los pacientes deben informar a los dietistas
sobre los antecedentes de su comportamiento del comer, y ellos deben educar a la
familia en tales temas y ofrecer estrategias para planear las comidas que satisfagan las
necesidades nutricionales del paciente. El dietista debe estar en comunicación cercana
con los otros profesionales en el grupo para integrar los resultados del trabajo
psicoterapéutico con el proceso del desarrollo de buenos hábitos nutricionales
El proceso requiere entre cuatro y seis meses, durante los cuales el paciente se
acostumbra a tres comidas diarias, incluyendo alimentos que previamente evitaba.
8.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Se acepta generalmente que los fármacos nunca deben ser el único tratamiento
de estos problemas, sólo ocasionalmente se asocian a las técnicas de modificación de
conducta. Ninguna de las terapias farmacológicas ha probado ser eficaz en el
92
INTRODUCCIÓN
tratamiento de la anorexia y, en cualquier caso, la inanición intensifica los efectos

secundarios de los antidepresivos y reduce su efectividad. Además, muchos
antidepresivos suprimen el apetito, contribuyendo así a la pérdida de peso.
El ISRS más frecuentemente prescrito, la fluoxetina, no ofrece beneficios a largo

plazo comparado con los resultados intensos y persistentes de la terapia en equipo. Sin
embargo, sí se ha objetivado su utilidad en la reducción de síntomas obsesivo-
compulsivos y depresivos en pacientes con anorexia nerviosa, y se puede recomendar
su uso para prevenir recaídas y tratar los síntomas asociados a la AN tras la
recuperación adecuada de peso, como parte de la terapia de mantenimiento, y no
como tratamiento primario (Kim, 2003). En las pacientes con AN es útil tratar los
síntomas, frecuentemente acompañantes, de ansiedad, depresión, descontrol
impulsivo e inestabilidad emocional con benzodiacepinas, antidepresivos (más
efectivos en la anorexia nerviosa con carácter bulímico), etc. Está menos establecido el
tratamiento con otros fármacos (litio, antagonistas opiáceos, clonidina). Sin embargo,
se precisan más estudios con muestras más amplias que ofrezcan una mayor evidencia
a este respecto.
Parece que la olanzapina y otros antipsicóticos atípicos pueden ofrecer

resultados prometedores en el tratamiento de la AN con IMC bajo (Couturier & Lock,
2007) y algunos médicos recomiendan la ciproheptadina, un antihistamínico que
estimula el apetito.
Pese a todo esto, en muchos casos la depresión y los trastornos del

pensamiento mejoran también simplemente con la ganancia de peso (Casper R. ,
2002).
En la BN, sin embargo, parece que se obtienen mejores o más claros resultados
con la terapia farmacológica. Está bastante estudiado el efecto terapéutico de los
antidepresivos, especialmente ISRS, que actúan disminuyendo el impulso a comer y el
número de atracones, y mejoran la clínica afectiva y la impulsividad que suelen
93
INTRODUCCIÓN
asociarse al trastorno. La Fluoxetina, a dosis de 60 mg/d, ha sido aprobada por la FDA

para el tratamiento de la BN.
Se han probado otros fármacos: carbamazepina, cuando se producen

conductas impulsivas, anorexígenos (no recomendables por varias razones) y
antagonistas opioides, con resultados sólo parciales.
Recientemente está apareciendo interés sobre el antagonista 5-HT3, el

ondansetrón, que pertenece a un nuevo grupo de antieméticos con acción antagonista
selectiva y potente de los receptores de la serotonina, y el anticonvulsivante
topiramato. Mientras la sibutramina y el topiramato se han asociado con pérdida de
peso en estudios controlados, el primero parece ser bien tolerado, y el segundo parece
ser responsable de algunos efectos secundarios cognitivos y del sistema nervioso
periférico en algunos pacientes. El topiramato es eficaz en el tratamiento a corto plazo
de los trastornos de la alimentación asociados con la obesidad. Son necesarios
estudios adicionales para demostrar su eficacia a largo plazo y para determinar la dosis
óptima eficaz (Arbaizar, Gómez-Acebo, & Llorca, 2008).
Aun así, ninguno de los psicofármacos disponibles ha mostrado una eficacia

consistente. En casos aislados, se han observado buenos resultados con amitriptilina,
clomipramina e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, sobre todo en
pacientes en los que se asocia un trastorno obsesivo compulsivo (Toro & Yepes, 2001).
Pero se necesita más investigación de tratamientos farmacológicos en pacientes con
TCA.
8.3. TÉCNICAS Y ENFOQUES PSICOTERAPÉUTICOS
No existe un criterio común a la hora de determinar cuál es el momento más

adecuado para la intervención psicológica pero sí es recomendable conocer las
circunstancias que determinaron el tratamiento. Por ello es muy importante en una
94
INTRODUCCIÓN
primera etapa aclarar y conocer de la motivación de las pacientes, explorar las

variables psicológicas y médicas, y plantear una orientación diagnóstica y terapéutica
para la paciente y la familia.
El terapeuta, de entrada, se enfrenta a menudo a la falta de conciencia de

enfermedad por parte del paciente. Esta fase de precontemplación se caracteriza por
la negación del problema. Es la familia o las personas más próximas quienes saben que
existe cierto trastorno. Escucharemos expresiones como: "no me pasa nada", "me
sienta mal la comida y a veces vomito", " me harto enseguida". En esta fase la paciente
necesita información y feedback, con el propósito de mejorar su conciencia de
enfermedad y la posibilidad de cambio de conducta.
Para la paciente resulta muy gratificante la delgadez conseguida y desean al

menos mantenerla, a pesar de las consecuencias o de los riesgos para su salud en el
futuro. La resistencia al cambio o la falta de motivación suele ser frecuente en esta
fase inicial del tratamiento y consideran que el tratamiento constituye un atentado
contra su libertad de mantener un control sobre el peso de su cuerpo. Ante esta
situación, parecen adecuados los criterios de la entrevista motivacional, que ofrecen
por parte del terapeuta una empatía adecuada, un trato cálido y no posesivo y
receptividad, En definitiva, implicarle en el tratamiento más que entrar en la
confrontación.
La Psicoterapia Expresiva- de Apoyo y Dinámica se usa en la terapia de

pacientes con anorexia nerviosa, aunque la resistencia de éstos, puede llegar hacer el
proceso muy dificultoso. Como el paciente ve sus síntomas como el núcleo de su
singularidad, los terapeutas deben evitar poner demasiado énfasis en intentar cambiar
sus conductas alimentarias.
Los terapeutas deben ser flexibles, persistentes y firmes al enfrentarse a los

deseos del paciente de boicotear cualquier esfuerzo por ayudarles (Kaplan & Sadock,
1999).
95
INTRODUCCIÓN
8.3.1. Terapia grupal
Las conductas des adaptativas se deben a la falta de información. Considerando

esta observación, las sesiones se estructuran con los contenidos siguientes: carácter
multidimensional de los TCA; complicaciones médicas y efectos del vómito, del abuso
de laxantes y diuréticos; teoría del set-point y las consecuencias de las dietas;
información sobre la nutrición básica centrada en la no dieta; factores socioculturales y
autoimagen; estrategias cognitivo-conductuales y prevención de la recaída.
8.3.2. Enfoque cognitivo-conductual.
Se basa en el principio de que un patrón alterado de pensamiento sobre el

propio cuerpo puede reconocerse objetivamente y modificarse eliminando la
respuesta alterada en contra de los alimentos. Se trata de estabilizar los hábitos de
alimentación, corregir los pensamientos erróneos y aprender estrategias encaminadas
a la resolución de problemas (Wilson & Fairburn, 1993).
8.3.3. Terapia Familiar en los TCA
Uno de los principales objetivos en el manejo del paciente con un trastorno de

la conducta alimentaria es el tratamiento de la familia, debido al importante papel
que juegan las actitudes familiares en los desórdenes alimentarios. Unos padres
demasiado involucrados, con sentimientos de intensa culpabilidad y ansiedad, pueden
incluso fomentar el desorden alimentario, a veces también a través de su propia
identificación con los valores culturales de delgadez; por lo que es extremadamente
importante que la familia entienda la gravedad del trastorno.
Si el paciente está hospitalizado, los expertos recomiendan iniciar la terapia

familiar después que haya ganado peso y antes del alta, debiendo continuarse después
de abandonar el hospital. Esta terapia resulta particularmente útil para los pacientes
más jóvenes, en los cuales las familias tienen todavía una gran influencia. La eficacia
96
INTRODUCCIÓN
de la terapia familiar es especialmente notoria en pacientes anoréxicas adolescentes

(Vandereycken, Castro, & Vanderlinden, 1991).
Estudios realizados en el hospital de Maudsley encontraron que las pacientes

adultas con AN respondían mejor a la terapia familiar que a la psicoterapia individual.
Sin embargo, en el tratamiento de la BN este extremo queda menos claro, aunque
según las historias de un grupo de pacientes bulímicas jóvenes, los resultados son
favorables.
Al igual que otras disciplinas, la terapia familiar también ha evolucionado a lo

largo de los años en su aplicación a los TCA. Selvini utilizó básicamente tres tipos de
terapia familiar: el método paradójico, la serie invariable de prescripciones y el método
de la revelación del juego familiar.
El método paradójico dio los mejores resultados. Utilizaba técnicas como:
-La connotación positiva del comportamiento de cada miembro de la familia,

renunciando a utilizar críticas y valoraciones negativas, sobre todo del
comportamiento de los padres.
-La reformulación paradójica del juego familiar en curso y su prescripción.
-Los rituales familiares: se prescribían acciones que tácitamente sustituían las

habituales reglas de relación por otras nuevas.
-El intervalo mensual entre sesiones tenía por objeto el dejar tiempo para que
los efectos de la intervención terapéutica modificaran la organización de la familia.
Este método aprobaba de manera implícita la homeostasis de la familia con el

fin de estimular paradójicamente el cambio.
En la serie invariable de prescripciones la familia extensa sólo era involucrada

en las dos primeras sesiones. Después el trabajo se fundaba sólo en la alianza con los
padres, que se convertían en co-terapeutas, observando el secreto de las
97
INTRODUCCIÓN
prescripciones, y volviendo a las sesiones con información detallada de la reacción de

cada miembro de la familia. Su poder terapéutico residía en suspender el intenso
control recíproco que en este tipo de familias enmascara la insuficiente confianza,
empatía e intimidad, y en des responsabilizar a la paciente de las desavenencias
existentes en la familia. Se persigue unir fuertemente a ambos padres para ayudar a
que su hija se cure. H. Bruch (Bruch H. , 1974) afirmaba al respecto que la total
inconsciencia de los padres de haber ejercitado un control obsesivo sobre su hija y su
incapacidad de interrumpirlo formaba parte de los modelos que sostienen la
enfermedad. La eficacia de este método era nula, lógicamente, en familias con actitud
expulsiva u hostil con la paciente, en familias monoparentales o si la paciente no vivía
con su familia de origen.
Los elementos comunes a los tres métodos son:
La implicación de la familia: ayuda a la paciente con anorexia a no adoptar el

mensaje de “soy yo sola quien no va bien”, lo que teóricamente minimiza el riesgo de
afectar aún más a su autoestima. Un tratamiento que ayude a los padres a adoptar
actitudes autocríticas facilita el paso de la paciente de una situación auto-
desvalizadora a una crítica fisiológica hacia ellos, que no sea tan autodestructiva.
También ayuda a los padres a ver los síntomas de su hija desde la perspectiva de su
incapacidad de disfrute, su sometimiento al juicio de los demás y su infelicidad, lo que
puede mejorar la tolerancia al trastorno.
La interpretación relacional: explica el síntoma como efecto de unas complejas

relaciones familiares, no como una incompetencia del sujeto enfermo, sino como un
comportamiento activo de éste abocado a favorecer el equilibrio de la familia. Este
enfoque deja de lado, en un principio, la problemática relacionada con la comida para
centrarse en los verdaderos problemas que están en la base de la anorexia nerviosa.
La brevedad del tratamiento: presenta un mensaje de confianza en los recursos

para el cambio tanto de la paciente como de los familiares.
98
INTRODUCCIÓN
Los tres métodos presentaban limitaciones comunes. El no reservar espacio

individual a la paciente puede ser vivido de forma negativa y dificultar la expresión de
conflictos graves con la familia. Por otra parte, la paciente puede sentirse a disgusto
porque a causa de ella se “moleste” o cuestione a sus padres o hermanos; y a su vez,
los familiares pueden responder de forma negativa si no se logra conectar con los
padres (lo que producirá una vivencia de fracaso del terapeuta y de la paciente).
Incluso podría producirse la descompensación de un padre enfrentado con sus
responsabilidades y su propia historia de sufrimiento. Sus estrategias defensivas
(banalización, negación, idealización…) se vendrían abajo, lo que causaría una crisis
personal de la que la paciente podría sentirse culpable. Otra limitación sería que los
padres permanezcan “a la defensiva”. En este caso la paciente podría reaccionar con
alivio, por haber encontrado en el terapeuta un testigo de su situación, o bien
aliándose con su familia, en el marco de la idealización, lo cual tendría un peor
pronóstico.
De la comparación de estos tres métodos se deduce que las pacientes tratadas

con técnicas paradójicas obtienen una media de tratamiento más largo que con otros
sistemas, lo que significa mayor posibilidad de recaídas y de hospitalizaciones.
Posteriormente, y ante la pregunta del porqué del síntoma y ante la observación del
“estancamiento de la pareja”, las diferentes reacciones y relaciones de los distintos
miembros de la familia, el pasado de los individuos y la relación de éste con las
características de la crianza, comenzaron a trabajar sobre las conexiones básicas entre
persona-síntoma-familia desde el convencimiento de que el objetivo de la terapia con
la paciente se podría ver facilitado por los familiares si éstos pasaban de una postura
de atribución de todos los errores fuera de sí a una más autocrítica de reconocimiento
de sus limitaciones y comportamientos dañinos.
Minuchin sugiere que la terapia familiar debe corregir el estilo amalgamado, la

rigidez y la tendencia a la evitación de conflictos dentro de la familia.
En definitiva, la terapia familiar plantea los siguientes objetivos: primero:

abordar y controlar el trastorno alimentario; segundo: modificar la estructura familiar
99
INTRODUCCIÓN
definiendo las fronteras intergeneracionales apropiadas, tercero: recuperar el

potencial evolutivo del sistema familiar con el fin de lograr un proceso de separación y
de individuación de la paciente.
De forma más específica, el objetivo con la paciente sería ayudarla a identificar

sus necesidades y convertirse en protagonista consciente de su historia personal,
acompañándola hacia una crítica explícita y constructiva de sus familiares,
favoreciendo la conquista por parte de los padres de sentimientos de autocrítica
también constructiva.
Obviamente las estrategias terapéuticas serán diferentes en cada caso. Se trata

de hacer una evaluación sistémica del trastorno de alimentación y de establecer una
relación de colaboración terapéutica con los padres para, en una primera fase, seguir
pautas de control en relación con la conducta alimentaria, y posteriormente,
implicarles en el proceso de cambio, evitando sentimientos de culpa. Se puede realizar
un trabajo paralelo con familia y paciente alternando sesiones con la familia entera o
con subsistemas (padres, fratría) y la paciente, lo que le restituye los sentimientos de
exclusión de otros métodos. Cuando la hija es única, o los hermanos muy pequeños o
no colaboradores, se puede realizar un trabajo paralelo con los padres y la paciente.
El trabajo con la pareja lo enfocan en cómo cada cónyuge refuerza

involuntariamente en el otro las vivencias perturbadoras vividas en la familia de
origen, haciéndole así más doliente como pareja y menos competente como padre. La
modalidad más frecuente que utiliza el equipo de Selvini es el trabajo paralelo con la
madre y la paciente tras la fase de consulta familiar. Enfocan el trabajo con la madre
como una alianza con una mujer que frecuentemente ha renunciado a sus propias
reivindicaciones tanto en su familia de origen como en la actual. El objetivo es ayudarla
a identificar sus propias emociones para que abandone su actitud de sacrificio y baja
autoestima que la convierten en un modelo identificatorio inaceptable. Ayudándola a
centrarse más en sí misma, en su autorrealización y placer, debería constituirse a los
ojos de su hija en un modelo más cualificado y en una persona menos controladora e
100
INTRODUCCIÓN
invasora. La dificultad consiste en equilibrar la mayor autoafirmación de la madre con

la necesidad de la hija de recibir asistencia emocional.
En todo momento resultará interesante procurar el contacto individual con el

paciente, al margen de las sesiones con el grupo familiar, es decir el manejo de los dos
subsistemas.
9. LOS RECURSOS Y EL ÁMBITO DEL TRATAMIENTO
9.1. TRATAMIENTO AMBULATORIO
Este tratamiento puede realizarse en casos con menor sintomatología psíquica

y somática, en pacientes con mayor motivación, mejor soporte familiar y problemas
familiares manejables en psicoterapia individual y de grupo (Turon Gil, 1997.).
9.2. HOSPITALIZACIÓN DE DÍA
El Hospital de Día es un recurso de reconocida utilidad en el tratamiento de

determinadas situaciones que se producen en los trastornos psiquiátricos: aquéllos en
que no sea suficiente el control en servicios ambulatorios, y al mismo tiempo no
precisen hospitalización completa; algunos pacientes que han sido dados de alta de
una unidad hospitalaria y requieren un servicio intermedio entre ésta y el centro
ambulatorio. El tratamiento en Hospital de Día es esencialmente dinámico y activo y
deberá incluir entre sus actividades la realización con los pacientes de alguna de las
principales comidas.
101
INTRODUCCIÓN
9.3. UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN
La hospitalización del paciente con TCA se produce cuando presenta una

malnutrición comprometedora (25% peso según edad y estatura) en la AN; si existen
enfermedades somáticas asociadas; importante co-morbilidad psiquiátrica (trastorno
de ansiedad, depresivo, riesgo auto lítico); falta de cobertura socio-familiar o fracasos
reiterados de otras modalidades de tratamiento. El ingreso hospitalario supone la
separación temporal -en estos casos beneficiosa- del paciente de su medio habitual;
por consiguiente después deberá reintegrarse a este medio (familiar, académico,
profesional), donde continuará un seguimiento a medio- largo plazo.
Los programas de hospitalización psiquiátrica suelen combinar terapia

conductual, individual, educación y terapia familiar, y en algunos casos, medicaciones
psicotropas. El éxito del tratamiento radica en la capacidad del equipo médico de
mantener un apoyo firme con el paciente, y a la vez requiere ser flexible para
individualizar los tratamientos y ajustarlos a las necesidades y capacidades
cognoscitivas de cada paciente.
El manejo de los pacientes durante la hospitalización requiere: controles diarios del

peso corporal y de la la ingesta de líquidos y su posterior evacuación; determinar
regularmente los niveles séricos de electrolitos y vigilar el riesgo de hipocalcemia. Se
aconseja dar una dieta de solo 500 calorías por encima de las requeridas para
mantener el peso que tienen (normalmente entre 1500 y 2000 cal/d.), repartiéndose
éstas en 6 comidas iguales a lo larga del día y suplementos nutritivos en forma líquida.
(Kaplan A. , 2002).
102
JUSTIFICACIÓN
II. JUSTIFICACIÓN
103
JUSTIFICACIÓN
II.JUSTIFICACIÓN
A pesar de la creencia generalizada de que algunos estilos de crianza anómalos

pueden favorecer la aparición de un trastorno de la conducta alimentaria, se han
realizado pocos estudios sistemáticos con grupos control, y los resultados de ellos
muestran discrepancias que hacen difícil llegar a conclusiones válidas. Parte de estas
discrepancias se deben a aspectos metodológicos, como los diferentes instrumentos
de medida utilizados, la utilización de muestras clínicas (la mayoría) o comunitarias, o
diferencias en variables socio-culturales. Se necesitan estudios con muestras amplias y
que utilicen población control. En la actualidad comprobamos que los TCA son un tema
de especial relevancia sanitaria tanto por su prevalencia en la población adolescente
femenina (5’89 %) (Rojo & Livianos, 2003), como por su morbi-mortalidad asociada;
(Sullivan, Bulik, Fear, & Pickering, 1998)sin embargo, no se ha modificado su
pronóstico en las últimas tres décadas. (Steinhausen H. C., 2002). Esto hace
especialmente importante la identificación de los factores de riesgo, sobre todo los
modificables, con el objeto de desarrollar estrategias de prevención efectivas.
Asimismo resulta de gran interés detectar aquellos factores que pueden ser
significativos en la evolución del cuadro clínico una vez que éste se ha instaurado.
(Fairburn, Agras, Walsh, Wilson, & Stice, 2004), (Halmi, y otros, 2005).
Por otra parte, la importancia que las relaciones familiares pueden tener en la
evolución del cuadro clínico hace que la terapia familiar sea un aspecto clave en el
tratamiento de esta patología, (Espina Eizaguirre, Ortego Sáenz de Cabezón, Ochoa de
Alda, & Apellaniz, 2000) sobre todo en población adolescente, que en su mayoría aún
convive con su familia de origen. Así, se ha puesto de manifiesto que el entorno
familiar tiene una importancia decisiva a la hora de superar el trastorno de la
alimentación.
Sin embargo, aunque la importancia de la dinámica familiar en pacientes con

un TCA está fuera de duda, no se han identificado con claridad las posibles variables
familiares que pueden favorecer la aparición del trastorno, (Gowers & Shore, 2001) ni
105
JUSTIFICACIÓN
la influencia que estas pueden tener en su evolución. Hasta donde llega nuestro
conocimiento, no existen estudios previos que relacionen los estilos de crianza con la
evolución de los TCA.
Aunque se ha identificado un patrón de funcionamiento familiar diferente para

los distintos subtipos diagnósticos de TCA, (Casper & Troiani, 2001) no conocemos
ningún estudio que compare el ‘estilo de la crianza’ con la diferente expresión
psicopatológica en los diferentes subtipos diagnósticos.
106
OBJETIVOS E HIPÓTESIS
III.OBJETIVOS E HIPÓTESIS
107
OBJETIVOS E HIPÓTESIS
1. OBJETIVOS
PRINCIPAL
El objetivo principal de nuestro estudio se basa en identificar si existe influencia

de la percepción de la crianza sobre la psicopatología alimentaria y si además estos
recuerdos de la crianza influyen en la evolución clínica del trastorno
SECUNDARIOS
1. Identificar si existen diferencias significativas en cuanto a la percepción

de la crianza medida con el EMBU entre los diferentes subgrupos diagnósticos de TCA
comparado con población control.
2. Valorar si existe asociación estadísticamente significativa entre la

percepción de la crianza y los aspectos psicopatológicos como ansiedad y baja
autoestima.
2. HIPÓTESIS
Así, teniendo en cuenta los estudios previos, pretendemos probar la siguiente

hipótesis general:
Los recuerdos sobre la crianza están asociados con el subtipo diagnóstico de

TCA, difieren de los controles sanos y también se asocian con el pronóstico al año.
109
MATERIAL Y MÉTODOS
IV. MATERIAL Y MÉTODOS
111
MATERIAL Y MÉTODOS
MUESTRA.
PRIMERA FASE:
La muestra estaba constituida por los 196 pacientes que acudieron

consecutivamente a consultas externas de la Unidad de Trastornos Alimentarios del
Hospital General de Ciudad Real en el periodo 2004-2006, que reunían los criterios
diagnósticos de algún TCA según el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994).
(Ver anexo I) y que no presentaban déficit de capacidad intelectual que dificultara la
cumplimentación de cuestionarios auto administrados.
Se compararon los estilos de crianza de esta población clínica con un grupo

control (n =127), seleccionado entre los alumnos de la escuela universitaria de
enfermería de Ciudad Real que acudieron a clase el día de la prueba y que aceptaron
voluntariamente participar en el estudio en el año 2006. En este grupo control se
incluyeron todos los alumnos que acudieron a clase el día de la evaluación. Para
analizar posibles sesgos de selección, se estudió la influencia del sexo sobre la
percepción de la crianza en el grupo control, no encontrándose ninguna diferencia
estadísticamente significativa entre hombres y mujeres en cuanto a las puntuaciones
en las variables de estudio. Tampoco se encontró influencia de la edad. Finalmente,
tomando en consideración la muestra global, el estado civil y el nivel de estudios no
influían en la percepción de la crianza.
Se aseguró la confidencialidad de las respuestas manteniendo el anonimato de

los cuestionarios.
113
MATERIAL Y MÉTODOS
SEGUNDA FASE.
Del grupo inicial de pacientes, se seleccionaron aquellos a los que se les había
realizado un seguimiento al año. Se excluyeron aquellos pacientes que en el momento
de corte del estudio no tenían suficiente evolución.
MÉTODO
2.1. PROCEDIMIENTOS.
Se realizó un muestreo sucesivo: a todos los sujetos que acudieron para recibir
tratamiento en la UTCA del Hospital General de Ciudad Real entre el 1 de enero de
2004 y el 31 de diciembre de 2006 se les entrevistó siguiendo la entrevista diagnóstica
para el DSM-IV, incluyéndose en el estudio aquellos que aceptaron de forma voluntaria
su participación y reunían criterios diagnósticos de TCA.
Los pacientes fueron entrevistados por un psiquiatra experimentado y como

parte de la evaluación se administró una serie de cuestionarios auto informados que
cumplimentaron tras la primera consulta. Además se aplicó una entrevista
semiestructurada para conocer otros datos clínicos como el consumo de tóxicos o
ideas de suicidio. Todos los pacientes fueron sometidos a examen físico rutinario
(analítica básica, exploración física, índice de masa corporal (IMC= peso/talla [m]2) y
constantes vitales básicas..
Todos los pacientes fueron informados sobre las características del estudio y se
les aseguró la confidencialidad de los datos. No fue precisa la aprobación del comité
ético porque las actuaciones formaban parte de la exploración rutinaria en consulta y
su aplicación no modificaba nada las intervenciones habituales que se desarrollaban
sobre los pacientes que aceptaban participar en el estudio.
114
MATERIAL Y MÉTODOS
Tras un año de seguimiento se les administró la misma batería de cuestionarios

para identificar su evolución clínica.
Se elaboró una hoja de registro que incluía los datos socio-demográficos y los
tests anteriormente descritos (anexos II a XI), que fue cumplimentada por los alumnos
de la Escuela Universitaria de Enfermería de Ciudad Real que voluntariamente
aceptaron participar en el estudio. Dichos test fueron valorados y se excluyeron del
grupo control aquellos que obtuvieron puntuaciones en los cuestionarios compatibles
con el diagnóstico de un TCA.
2.2. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN.
2.2.1. Utilizamos un cuestionario semi-estructurado diseñado específicamente

para este trabajo de variables socio-demográficas y clínicas., antecedentes familiares y
personales, consumo de tóxicos y datos antropométricos.
2.2.2. Cuestionarios de psicopatología general:
2.2.2.1. Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (State-Trait Anxiety Inventory,

STAI. ( (Spielberger, Gorsuch, & Luschene, 1970)
Fue diseñado para evaluar dos conceptos:1º) la ansiedad como estado,

conceptualizada como una condición emocional transitoria, (“en este momento”) del
organismo, que se caracteriza por sentimientos subjetivos de tensión, aprensión e
hiperactividad autónoma, ampliamente variable en tiempo e intensidad; y 2º) la
ansiedad como rasgo, propensión relativamente estable (“en general, en la mayoría de
las ocasiones”), por la que los sujetos difieren en su tendencia a percibir situaciones
como amenazadoras y a elevar, consecuentemente, su nivel de ansiedad estado.
115
MATERIAL Y MÉTODOS
Consta de 20 ítems de cada concepto. Se trata de una escala auto aplicada, útil
tanto en población general como en pacientes. La puntuación de los ítems de “estado”
oscila entre 0 y 3 según la intensidad (0, nada; 1, algo; 2, bastante; 3, mucho). En
alguno de los ítems de la ansiedad-estado (números 1, 2, 5, 8,10, 11, 15, 16,19 y 20) se
invierte la puntuación (3, nada;2, algo;1 bastante; 0, mucho).
La puntuación en los ítems de ansiedad rasgo también oscila entre 0 y 3, pero

en este caso se basa en la frecuencia de presentación (0, casi nunca; 1, a veces; 2, a
menudo; 3, casi siempre). Se invierte la puntuación asignada a la frecuencia de
presentación en los ítems 21, 26, 27, 30, 33, 36 y 39.
La puntuación total en cada una de las subescalas oscila entre 0 y 60 puntos. No

existen puntos de corte propuestos, sino que las puntuaciones que se obtienen se
transforman en centiles en función del sexo y la edad.
2.2.2.2. BDI (Beck Depresión Inventory).
Fue creado por Aarón Beck en 1961, y revisado en 1978 (BDI-IA), y en 1996
(BDI-II). En su versión actual, está diseñado para individuos de 13 o más años de edad.
El BDI-II se desarrolló en respuesta a la publicación del DSM-IV, que cambió muchos de
los criterios diagnósticos de la Depresión Mayor. (Beck, Steer, & Brown, 1996).
Es un cuestionario auto administrado que consta de 21 ítems de respuesta

múltiple que evalúan fundamentalmente los síntomas clínicos de melancolía,
desesperanza e irritabilidad y pensamientos intrusivos presentes en la depresión.
También valora síntomas físicos como la fatiga, pérdida de peso o falta de interés en la
actividad sexual. Se pregunta por cómo el paciente se ha sentido en las últimas dos
semanas.
Cada respuesta se puntúa en una escala de 0 a 3. Puntuaciones de 0 a 13

indican depresión mínima, de 14 a 19 depresión ligera, de 20 a 28 moderada y de 29 a
63, depresión severa.
116
MATERIAL Y MÉTODOS
El BDI refleja tanto el componente afectivo de la depresión como el somático.

La Subescala de “afecto” consta de 8 ítems: pesimismo, errores del pasado,
sentimientos de culpa, de ser castigado, disgusto con uno mismo, autocrítica,
pensamientos o deseos de suicidio y sentimientos de des valoración. La Subescala
somática contiene otros 13 ítems: tristeza, anhedonia, llanto, agitación, pérdida de
interés, indecisión, falta de energía, cambios en el patrón del sueño, irritabilidad,
cambios en el apetito, dificultades de concentración, cansancio o fatiga y pérdida de
interés en el sexo.
El BDI proporciona valoración cuantitativa de la severidad de los síntomas

depresivos; puede utilizarse para medir los cambios en el tiempo y la efectividad de los
tratamientos, y como método de screening.
2.2.2.3. RSE (autoestima):
Cuestionario para explorar la autoestima personal entendida como los

sentimientos de valía personal y de respeto a sí mismo. Fue creado por Rosemberg en
1965, y posteriormente revisado por el mismo autor (Rosenberg, 1989.)
La escala consta de 10 ítems, 5 enunciados de forma positiva y 5 de forma

negativa. En los ítems 1 al 5, las respuestas de A hasta D se puntúan de 4 a 1. Los
puntos 6 al 10 puntúan de 1 a 4. Puntuaciones entre 30 y 40 corresponden a una
autoestima elevada, considerada como normal. Entre 26 y 29 puntos: autoestima
media. Menos de 25 puntos: problemas significativos de autoestima. La escala ha sido
traducida y validada en castellano. La consistencia interna se encuentra entre 0.76 y 0.
87 (coeficiente alfa de Cronbach de 0,89) y la fiabilidad es de 0.80.
117
MATERIAL Y MÉTODOS
2.2.3.Las escalas de psicopatología alimentaria que utilizamos son:
2.2.3.1. Test de Actitudes alimentarias (EAT-40: Eating Attitudes Test)
Su objetivo es identificar síntomas y preocupaciones características de los

trastornos alimentarios en muestras no clínicas. Algunos investigadores describen al
EAT como una medición general de síntomas de anorexia (AN) y bulimia (BN), mientras
que otros, lo clasifican como un instrumento diseñado para evaluar un conjunto de
actitudes y conductas asociadas con AN. (García-Camba, 2001).
El EAT fue elaborado por Garner y Garfinkel en el año 1979, contiene 40

preguntas (EAT-40), agrupados en siete subescalas: conductas bulímicas, imagen
corporal con tendencia a la delgadez, uso o abuso de laxantes, presencia de vómitos,
restricción alimentaria, comer a escondidas y presión social percibida al aumentar de
peso. (Garner & Garfinkel, The Eating Attitudes Test: an index of the symptoms of
Anorexia Nervosa., 1979) Posteriormente, diseñaron una versión corta (EAT-26) y en
1988, Maloney y colaboradores, desarrollaron una versión para niños, el CHEAT-26.
(Maloney, McGuire, Daniels, & Specker, 1989).
El EAT en sus dos versiones es, tal vez, el cuestionario auto aplicado más
utilizado. Las preguntas del EAT se contestan a través de una escala de seis puntos tipo
Likert. Cada ítem presenta 6 posibles opciones de respuestas: siempre, casi siempre,
bastantes veces, algunas veces, casi nunca o nunca. Solamente los tres niveles más
altos de respuestas puntúan 1, 2 ó 3 puntos cuando la respuesta del sujeto coincide
con una actitud típicamente anoréxica. (En el apéndice de los cuestionarios incluimos
la plantilla de corrección). Proporciona un índice de gravedad del trastorno, es decir, a
mayor puntuación obtenida, mayor grado de trastorno alimentario.
Está validado al castellano por Castro et al. en 1991 (Castro, Toro, Salamero M,
& Guimerá, 1991). Obtuvieron un coeficiente global de validez de 0,61 (p< 0.001). Para
el punto de corte de 30 obtuvieron una sensibilidad del 67,9% y una especificidad del
85,9%. El coeficiente alfa de fiabilidad para el grupo de AN fue de 0.92. El análisis
118
MATERIAL Y MÉTODOS
factorial que realizaron estos autores permitió la extracción de tres factores que
explican el 41% de la varianza. Son los siguientes:
Factor I: Dieta y preocupación por la alimentación. Está compuesto por los

ítems 9, 32, 22, 5, 10, 36, 16, 31, 29, 37, 25, 4, 15, 34, 14, 17, 6, 38, 30, 39, 3, 27, 2, 21,
20 y 8 (con cargas que van desde 0.83 para el ítem 9 hasta 0.40 para el 8).
Factor II: Presión social percibida y malestar ante la alimentación. Compuesto

por los ítems 26, 12, 24, 8, 33, 3, 34 y 5 (con cargas que van desde 0.56 para el ítem 26
hasta una de 0.40 para el ítem 5).
Factor III: Trastornos psicobiológicos. Compuesto por los ítems 19, 35, 29, 13,
28 y 40 (con cargas que van desde 0.66 para el ítem 19 hasta 0.39 para el ítem 40). Los
autores comprobaron que las puntuaciones que proporciona el EAT-40 indican un
índice de “estado más que de rasgo” para los TCA, dada la sensibilidad del instrumento
para detectar variaciones en la puntuación tras la mejoría clínica de las pacientes.
Tanto la versión original como en su versión resumida de 26 ítem (EAT-26,

Garner et al., 1982) ha sido ampliamente aplicado a población normal, como
instrumento de screening para la detección de personas en riesgo de presentar un
TCA.
Los autores del EAT sugieren utilizar los siguientes puntos de corte para
identificar a los individuos con algún TCA: más de 30 puntos para el EAT-40 y más de
20 puntos para el EAT-26 y CHEAT-26.
La fiabilidad de prueba-pos prueba en un periodo de dos a tres semanas es del

84%. La sensibilidad y especificidad de la prueba para ambas versiones es del 77% y
95%, respectivamente; el poder predictivo positivo es del 82% para EAT-40 y del 79%
para EAT-26; el poder predictivo negativo del 93% para EAT-40 y del 94% para EAT-26.
(Mintz & O´Halloran, 2000).
119
MATERIAL Y MÉTODOS
El EAT puede utilizarse como un índice de la severidad de las preocupaciones

típicas entre mujeres con TCA, particularmente en cuanto a la motivación para
adelgazar, miedo a ganar peso y restricción alimentaria.
2.2.3.2. Inventario de Trastornos Alimentarios (EDI-2. Eating Disorders

Inventory),
(Garner & Garfinkel, 1979) (Corral, González, Peña, & Seisdedos, 1998). Fue
diseñado para evaluar distintas áreas cognitivas y conductuales de la AN y BN.
El EDI es un cuestionario auto administrado que contiene 64 ítems agrupados

en ocho subescalas que se correlacionan positivamente: Las subescalas que lo forman
son las siguientes:
Obsesión por la Delgadez (EDI-DT): Se refiere a la preocupación por el peso, las

dietas y el miedo a engordar. Se utiliza como screening para detectar TCA, y el punto
de corte recomendado es 14 (Garner, 1984). Los elementos de esta escala son los
siguientes: 1, 7, 11, 16, 25, 32, y 49.
Sintomatología bulímica (EDI–B) Mide la tendencia a tener ingestas de comida

incontrolables. Diferencia las bulímicas de las anoréxicas, y entre éstas, las purgativas
de las restrictivas. Los elementos de esta escala son los siguientes: 4, 5, 28, 38, 46, 53,
y 61.
Insatisfacción con la propia imagen corporal (EDI–BD). Mide la insatisfacción

del sujeto con la forma general de su cuerpo, o de determinadas zonas de éste. Los
elementos de esta escala son: 2, 9, 12, 19, 31, 45, 55, 59 y 62.
Ineficacia (EDI-I). Se refiere a sentimientos de inseguridad, incapacidad,

autodesprecio y falta de control sobre su propia vida. Se relaciona con una baja
autoestima. Los elementos de esta escala son los siguientes: 10, 18, 20, 24,27, 37, 41,
42, 50, y 56.
120
MATERIAL Y MÉTODOS
Perfeccionismo (EDI_P): mide el grado en que el sujeto cree que sus resultados
personales deberían ser mejores y que sólo son aceptables niveles de rendimiento
personal excelentes. Los elementos de esta escala son: 13, 29, 36, 43, 52, y 63.
Desconfianza Interpersonal (EDI–ID), Evalúa el desinterés de la persona por

establecer relaciones personales, así como la dificultad para expresar los propios
sentimientos y pensamientos. Los elementos de esta escala son los siguientes: 15, 17,
23, 30, 34, 54, y 57.
Conciencia interoceptiva (EDI-CI): evalúa el grado de confusión o dificultad para

reconocer y responder adecuadamente a los estados emocionales y se relaciona
también con la inseguridad para identificar ciertas sensaciones viscerales relacionadas
con el hambre y la saciedad. Los elementos de esta escala son los siguientes: 8, 21, 26,
33, 40, 44, 47, 51, 60 y 64.
Miedo a la madurez (MF): Mide el temor a las experiencias psicológicas y físicas

que conlleva el paso a la edad adulta y el deseo de volver a la seguridad de la infancia.
Esta escala la componen los siguientes elementos: 3, 6, 14, 22, 35, 39, 48, y 58.
Las tres primeras subescalas miden comportamientos y actitudes hacia la

comida, el peso y la imagen corporal; los desajustes expresados en estas áreas no son
específicos de la AN, ya que aparecen respuestas similares en grupos de personas
preocupadas por su dieta. Las otras cinco subescalas evalúan características
psicológicas generales asociadas con trastornos alimentarios, que son aspectos
fundamentales de la AN.
Posteriormente se desarrolló el EDI-2, (Garner D. , 1991) que introduce 27

ítems adicionales clasificados en otras tres subescalas:
Ascetismo (EDI-A): evalúa la tendencia a buscar la virtud por medio de la

autodisciplina, la auto superación y el control de las necesidades corporales. . Los
elementos de esta escala son los siguientes: 66, 68, 71, 75, 78, 82, 86 y 88.
121
MATERIAL Y MÉTODOS
Regulación de los impulsos (EDI_IR). Mide la impulsividad y la dificultad para el

autocontrol de sentimientos autodestructivos o de hostilidad y la tendencia al abuso
de drogas, la hostilidad, la agitación, la autodestrucción y la destrucción de las
relaciones interpersonales. Esta escala la componen los siguientes elementos: 65, 67,
70, 72, 74, 77, 79, 81, 83, 85 y 90.
Inseguridad social (EDI_SI). Valora la creencia de que las relaciones

interpersonales son peligrosas, o insatisfactorias Los elementos de esta escala son los
siguientes: 69, 73, 76, 80, 84,87, 89 y 91.
Esta última versión fue validada en castellano por Corral y col. en 1998. (Corral,
González, Peña, & Seisdedos, 1998).
En la adaptación española, los investigadores realizaron análisis factoriales a las

puntuaciones directas de obtenidas en las once escalas por una muestra de hombres y
mujeres normales, mujeres en riesgo y mujeres clínicas. En general estos análisis
sugirieron considerar la existencia de tres grandes componentes (o dimensiones) en
los TCA:
 Dimensión I: personal, definido por las escalas: bulimia, perfeccionismo,

conciencia interoceptiva, miedo a la madurez, ascetismo e impulsividad;
 Dimensión II: social, definido por las escalas: ineficacia, desconfianza

interpersonal e inseguridad social;
 Dimensión III: corporal, definido por las escalas: obsesión por la

delgadez e insatisfacción corporal.
Cada ítem se puntúa de acuerdo a una escala tipo Likert de seis puntos y en la
que los sujetos indican si cada situación les ocurre “nunca”, “pocas veces”, “a veces”,
“a menudo”, “casi siempre” o “siempre”. Las respuestas dadas a cada elemento
pueden puntuar de 0 a 3. Reciben 3 puntos las respuestas extremas en la dirección
sintomática, “siempre” o “nunca” según que el elemento esté redactado en sentido
positivo o negativo en relación a lo que evalúa la variable. Se atribuyen dos puntos a la
122
MATERIAL Y MÉTODOS
respuesta inmediatamente adyacente y un punto a la siguiente. Ofrece, en definitiva,

puntuaciones en 11 escalas que son clínicamente relevantes en los TCA. En las que se
pueden sumar todas las subescalas para un puntaje global o utilizar cada Subescala por
separado. Clínicamente posee mayor relevancia el valor cuantitativo de cada una de
las ocho subescalas que la puntuación global. La puntuación total máxima de este
cuestionario es de 192, el punto de corte por encima de 42 puntos en las ocho
subescalas originales diagnostica un TCA. En un estudio realizado a mujeres, se
observó que las subescalas que mejor diferencian la AN de la BN son las de
sintomatología bulímica y la de insatisfacción con la imagen corporal, aunque esta
última es alta en ambos trastornos alimentarios. Subescalas como baja autoestima,
miedos interpersonales, miedo a madurar, identificación interoceptiva y la motivación
para adelgazar, que aparecen comúnmente altas en ambas patologías, diferencian a
pacientes con algún TCA de los sujetos control. Subescalas como insatisfacción con la
imagen corporal, motivación para adelgazar y realización de dietas aparecen
comúnmente altas tanto en pacientes con algún TCA como en la población general.
(Bennett & Stevens, 1997) Varios autores sugieren que esta escala puede ser utilizada
como prueba de cribado en muestras no clínicas, pero se debe tener en cuenta que su
capacidad para diferenciar entre los tipos de TCA es cuestionable. Sin embargo, se
sugiere que el EDI puede discriminar individuos con TCA e individuos sin padecimientos
psiquiátricos. Este cuestionario ha mostrado ser sensible a los cambios registrados en
individuos cuando se administra un tratamiento.
2.2.3.3. BITE Bulimic Investigatory Test, Edinburgh
Se trata de un test auto administrado. Consta de 33 ítems y está indicada para

identificar los síntomas bulímicos. (Henderson & Freeman, 1987)
Se compone de dos escalas:
Escala de síntomas: Son 30 ítems e identifica la presencia de síntomas

bulímicos. Cada ítem se responde con las opciones si/no. Una puntuación inferior a 10
identifica individuos sanos en lo referente a TCA tipo bulimia nerviosa. Entre 10 y 20
123
MATERIAL Y MÉTODOS
indicaría patrón alimentario patológico, posible bulimia nerviosa subclínica.

Finalmente, puntuaciones superiores a 20 indican que se cumple con los criterios para
BN, siendo la puntuación máxima de 30.
Escala de intensidad. Evalúa la gravedad en función de la frecuencia de los

síntomas. Consta de 3 ítems que se contestan en una escala de frecuencia. Valores
entre cinco y diez indican una intensidad significativa, mientras que valores mayores a
diez son indicativos de gravedad (King & Williams, 1987). Se basan en la existencia de
vómitos auto provocados y abuso de laxantes. Este instrumento puede utilizarse para
la detección precoz en población en general, para valorar la intensidad de la
enfermedad y para objetivar la respuesta al tratamiento.
2.2.3.4. Cuestionario de la Silueta Corporal (BSQ: Body Shape Questionnaire)
[Cooper, Taylor, Cooper y Fairburn (1987), en su versión adaptada a la

población española de Raich, Mora, Soler, Ávila et al. (1996)]. (Raich, Mora, Soler,
Avila, Clos, & Zapater, 1996) ( Anexo V)
Cooper et al. (1987) elaboraron este auto informe con el objeto de evaluar la
satisfacción con la propia imagen corporal, así como el nivel de ansiedad que las
pacientes experimentan con relación a su cuerpo y a su peso corporal. Es un
cuestionario compuesto por 34 preguntas, cada una presenta seis posibles opciones de
respuesta (según una escala de Likert) que van de “nunca” a “siempre”. Obtienen una
puntuación de 1 a 6, respectivamente, según la respuesta se aproxime más a actitudes
patológicas. Se pueden obtener 4 escalas: Insatisfacción corporal, miedo a engordar,
baja estima por la apariencia y deseo de perder peso. Se ha establecido una
puntuación de corte de 105 puntos. Niveles altos de puntuación total en este
cuestionario se han relacionado con la presencia de TCA. Ha demostrado una buena
consistencia interna (alfa de Cronbach = 0,97) y validez concurrente (Raich et al.,
1996). Este test discrimina claramente entre población con trastornos alimentarios y
población general.
124
MATERIAL Y MÉTODOS
Es un instrumento que presenta sensibilidad al cambio en pacientes que siguen

un tratamiento para los TCA (Raich et al., 1996.).
En un primer estudio sobre el BSQ en población española, (Raich, Deus, Muñoz,

Perez, & Requena, 1991) encontraron tres factores que en conjunto explicaron el
56,6% de la varianza total:
Factor 1: Preocupación por la figura y sentirse “gorda”. Está compuesto por los
ítems 2, 4, 6, 3, 10, 17, 22, 16, 5, 21, 14, 23, 11, 1, 19, 24 y 28. Explica el 26,65% de la
varianza total.
Factor 2: Auto desvalorización al comparar la propia figura con la de los otros.

Está compuesto por los ítems 12, 29, 20, 15, 9, 25 y 27. Explica el 17,58% de la varianza
total.
Factor 3: Conductas concurrentes con la insatisfacción por la figura. Está

compuesto por los ítems 26, 18, 8, 7 y 13. Explica el 12,46% de la varianza total.
Posteriormente, (Raich, Mora, Soler, Avila, Clos, & Zapater, 1996) se han
realizado diferentes estudios de adaptación de este instrumento a la población
española, en dos de los cuales obtuvieron los siguientes factores:
Factor I: Preocupación por el peso en conexión con la ingesta. Compuesto por

los ítems 6, 13, 17, 21, 2, 14, y 19. Explica un 21,16% de la variabilidad total.
Factor II: Preocupación por los aspectos antiestéticos de la obesidad.

Compuesto por los ítems 28, 30, 5, y 16. Explica un 15,79% de la variabilidad total.
Factor III: Insatisfacción y preocupación corporal general. Compuesto por los

ítems 7, 18, y 13. Explica un 13,68% de la variabilidad total.
Factor IV: Insatisfacción corporal respecto a la parte inferior del cuerpo (muslo,
caderas o nalgas). Compuesto por los ítems 3 y 10. Explica un 12,8% de la variabilidad
total.
125
MATERIAL Y MÉTODOS
Factor V: Empleo de vómitos o laxantes para reducir la insatisfacción corporal

Compuesto por los ítems 26 y 32. Explica un 6,10% de la variabilidad total.
Factor único o general: Insatisfacción con la imagen corporal. Compuesto por

los ítems 2, 15, 14, 9, 23, 19, 6, 10, 12, 29, 34, 17, 3, 4, 21, 20 y 25. Explica un 48,7% de
la variabilidad total
2.2.4. Escalas de relaciones familiares
2.2.4.1. APGAR-familiar.
Como se ha mencionado en la Introducción, fue desarrollado por Smilkstein en

1998. Es un cuestionario auto administrado que consta de 5 preguntas cerradas que
miden tanto el ambiente emocional que rodea al individuo como la capacidad del
grupo para hacer frente a las diferentes crisis. Cada una de ellas puntúa sobre una
escala de Likert de 0 a 2, obteniéndose en total un índice entre 0 y 10. Se acepta que
puntuaciones mayores o iguales a 7 corresponden a familias normo funcionales, entre
4 y 6, disfunciones familiares leves y de 3 o menos, disfunciones graves.
Se incluyen componentes básicos como: la adaptabilidad, que mide la

utilización de los recursos para la resolución de los problemas cuando el equilibrio
familiar ha sido modificado (situaciones de crisis), la participación, que mide la
cooperación de los miembros de la familia en la toma de decisiones y en la división del
trabajo, el cómo comparten los problemas y el cómo se comunican para explorar la
manera de resolverlos; el gradiente de crecimiento (mide la maduración física,
emocional y social que se lleva a cabo a través del apoyo mutuo y evalúa la capacidad
de atravesar las distintas etapas del ciclo vital familiar en forma madura, permitiendo
la individualización de los diferentes miembros de la familia); el afecto: mide las
relaciones de cuidado y cariño entre los miembros de un grupo familiar y la
demostración de amor, pena o rabia entre ellos; y finalmente la resolución, que mide
la tarea de compartir el tiempo y de dedicar recursos materiales y especiales para
apoyar a todos los miembros de la familia.
126
MATERIAL Y MÉTODOS
2.2.4.2. Escala sobre el estilo de crianza. EMBU
(Egna Minnen Betraffanden Uppfostran o “memoria de la crianza recibida”,

(Perris, Jacobsson, Lindstrom, Von Knorring, & Perris, 1980). Puede utilizarse como
auto informe o como entrevista semiestructurada. Presenta 81 ítems (anexo XI)
agrupados en 15 subescalas (Arrindell et al):
1. Abusivo: maltrata física y/o verbalmente al sujeto.
2. Afectuoso: muestra calor emocional y aceptación al sujeto.
3. Culpabilizador: que origina en él sentimientos de culpa.
4. Estimulante
5. Favorecedor de los hermanos: le rechaza o castiga más que a sus hermanos
6. Favorecedor del paciente.
7. Fomentador del rendimiento: promueve el rendimiento del sujeto.
8. Privador: priva al paciente de cosas materiales que podrían dársele
9. Punitivo. Que castiga habitualmente al sujeto
10. Rechazante: priva al paciente de amor.
11. Sobre implicado: Invade la intimidad del sujeto.
12. Sobre protector.
13. Tolerante: Acepta al sujeto, con sus características y peculiaridades.
14. Vergonzante: intenta degradarle como medio para modelar su

comportamiento
15. No especificado
De dichas escalas se obtienen 4 dimensiones: rechazo (R), calor emocional (CE),

sobreprotección (S) y favoritismo (F). Las 3 primeras se mantienen estables en las
127
MATERIAL Y MÉTODOS
adaptaciones del EMBU a diferentes culturas. Se obtienen de forma independiente

puntuaciones para padres y madres. Los ítems se puntúan como 1 (no, nunca), 2 (sí,
ocasionalmente), 3 (sí, a menudo) y 4 (sí, siempre). El EMBU fue validado en población
española. (Arrindell, Perris, Denia, Van der Ende, & Perris, 1988)
La dimensión Rechazo incluye elementos de hostilidad verbal y física,

agresividad e indiferencia; la dimensión Calor Emocional consta de ítems relacionados
con signos verbales y físicos de amor parental, aceptación y disponibilidad, la
Sobreprotección valora los intentos de los padres de controlar el comportamiento de
sus hijos y la sobre implicación con una preocupación ansiosa por la seguridad del hijo
de forma poco realista.
En la versión española el coeficiente alfa de Cronbach para la escala de rechazo

fue de 0.89 para el padre y 0,90 para la madre. Para Calor Emocional 0.89 (padre) y
0.89 (madre). En la escala de Sobreprotección: 0.77 (padre) y 0.73 (madre); y en la de
Sujeto favorito, 0.55 (padre) y 0. (madre). Los coeficientes de correlación test-retest
están entre 0.74 y 0.95 (Anexo XI).
2.3. VARIABLES DE MEDIDA.
Variables dependientes: ansiedad medida con el STAI, autoestima, con el

Rosenberg, la psicopatología alimentaria medida con el EAT, el EDI2, el BITE y el BSQ.
Variables independientes: las subescalas del EMBU.
2.4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO.
Hemos realizado los siguientes procedimientos:
128
MATERIAL Y MÉTODOS
Fase I
Estadística descriptiva:
Para exponer los resultados de las principales variables socio demográficas, las
puntuaciones en el EMBU y test de psicopatología.
Estadística inferencial:
Se utilizó el análisis de la varianza para valorar si existen diferencias en cuanto

a las distintas subescalas del EMBU entre los subtipos diagnósticos y la regresión
múltiple para valorar la influencia de las subescalas del EMBU sobre las variables
psicopatológicas.
Utilizamos la Regresión logística para ver la influencia del EMBU sobre variables
clínicas dicotómicas, como los intentos de suicidio.
Para el análisis se utilizó el paquete estadístico SPSS en su versión 14.
Fase II
Estadística descriptiva:
Se repitió el análisis descriptivo para exponer los resultados de las principales

variables socio demográficas, ya que se habían excluido de esta segunda fase las
pacientes que no tenían un año de seguimiento.
Estadística inferencial:
T de Student para muestras relacionadas, para evaluar los cambios en la

psicopatología tras un año de seguimiento.
Regresión múltiple, utilizando las puntuaciones finales en la psicopatología

como variable dependiente y controlando el efecto de las puntuaciones iniciales sobre
éstas.
129
MATERIAL Y MÉTODOS
130
RESULTADOS
V. RESULTADOS
131
RESULTADOS
RESULTADOS FASE I.
1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA: CARACTERÍSTICAS SOCIO DEMOGRÁFICAS,

CLÍNICAS Y PSICOPATOLÓGICAS.
1.1. Características socio demográficas
Se analizaron 196 casos y 127 controles. Los casos se dividieron a su vez en tres
grupos en función del diagnóstico de trastorno de la conducta alimentaria según
criterios DSM-IV-TR (American Psychiatric Association 2000). Así, 43 pacientes fueron
diagnosticados de anorexia nerviosa, (AN 21.9% de los casos) 74 de bulimia nerviosa
(BN 37.8%) y 79 de trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TCANE
40.3%). La distribución por grupos diagnósticos se muestra en la tabla 12. De las
pacientes anoréxicas, 28 (8.6%) presentaban AN restrictiva, y 15 (4.6%) AN purgativa.
Las pacientes con bulimia purgativa fueron 65(19.9%), y con BN no purgativa, 9
(2.8%).Los controles constituyeron el 39.3 % de todos los individuos estudiados.
Tabla 3. Distribución de la muestra: CASOS/CONTROLES
Frecuencia Porcentaje
CONTROLES 127 39,0
CASOS 196 60,1
Total 323 99,1
Sistema 3 ,9
Total 326 100,0
133
RESULTADOS
Tabla 4. Grupos diagnósticos
Control 127 39,3
Anorexia n. 43 13,3
Bulimia 74 22,9
TCANE 79 24,5
Total 323 100,0
a) Edad.
La media de edad global fue de 23.2 años, con una desviación típica de 5.89,
(mínimo de 13 y máximo de 44 años). La edad en las pacientes anoréxicas era
significativamente menor que la de los controles y el resto de los subgrupos
diagnósticos (ANOVA de un factor F=9.01, gl=3, p<0,001).
Tabla 5. Edad por subgrupos diagnósticos
Media Desviación Intervalo de confianza para Mínimo Máximo

típica la media al 95%
Límite Límite
inferior superior
CONTROL 22,83 2,964 22,29 23,36 21 39
AN 19,63 6,180 17,73 21,53 13 41
BN 24,22 6,194 22,78 25,65 16 40
TCANE 24,92 7,727 23,19 26,65 13 44
Total 23,24 5,905 22,59 23,89 13 44
134
RESULTADOS
b) Sexo
De los 196 casos, 4 (2%) fueron varones, y el resto (98%) mujeres. En el grupo control,
el 13.7% fueron varones, y el 86.3% mujeres (Chi cuadrado 18,926, p<0.01). Al
encontrar diferencia de porcentaje de varones entre los casos y los controles,
realizamos un muestreo aleatorio en nuestra población control para comparar la
percepción de la crianza en varones y mujeres, no encontrando diferencia significativa.
Tabla 6. Distribución por sexos. Fase I
DIAGNÓSTICO
CONTR0L AN BN TCANE
HOMBRE 16 (13,7%) 3 (7,0%) 0, (0%) 1(1,3%)
MUJER 101(86,3%) 40(93,0%) 74(100,0%) 78(98,7%)
Total 117(100,0%) 43(100,0%) 74(100,0%) 79(100,0%)
n (% referido al subgrupo diagnóstico).
Hombres n=20 (6.4% del total de la muestra); Mujeres n=293(93.6% total muestra)
c) Estado Civil
De forma mayoritaria tanto las pacientes como los controles estaban solteros o con
relación de noviazgo. Había mayor proporción de pacientes sin pareja entre las
anoréxicas (81%) (Chi cuadrado 14, 859, gl 3, p=0.002)
135
RESULTADOS
Tabla 7. Estado Civil según diagnóstico. Fase I.
Diagnóstico Estado civil TOTAL
sin pareja novio casado divorciado relación

diferente
CONTROL 58 (50%) 48(41,4%) 3 (2,6%) 0 (,0%) 7 (6,0%) 100,0%
AN 34(9,1%) 7 (16,3%) 1 (2,3%) 0 (,0%) 0 (,0%) 100,0%
BN 31(43,7%) 30(42,3%) 8(11,3%) 2 (2,8%) 0 (,0%) 100,0%
TCANE 40 51,3%) 18(23,1%) 20(25,6%) 0 (,0%) 0 (,0%) 100,0%
TOTAL 163(52,9%) 103(33,4%) 32(10,4%) 2 (,6%) 7 (2,3%) 100,0%
N (%)
Tabla 8. Relación de pareja según diagnóstico. N (%)
RELACIÓN PAREJA DIAGNÓSTICO
CONTROL AN BN TCANE
SIN PAREJA 58(50,0%) 34(81,0%) 33(46,5%) 40(51,3%)
CON PAREJA 58(50,0%) 8(19,0%) 38(53,5%) 38(48,7%)
TOTAL 116(100,0%9 42(100,0%) 71(100,0%) 78(100,0%)
Sin pareja n=165 (53,7% del total de la muestra)
Con pareja: n=142 (46,3%del total de la muestra).
136
RESULTADOS
d) Nivel académico.
El grupo control era, lógicamente, homogéneo; habían completado el

bachillerato el 100% de los sujetos, ya que fueron reclutados de la Escuela
Universitaria de Enfermería de Ciudad Real, donde se encontraban cursando sus
estudios en aquel momento.
Entre los pacientes, el 27,7% habían completado el bachillerato, y sólo el 4.1%

de los casos tenía estudios superiores. El 2,7% de las BN y el 1.3 % de las
diagnosticadas de TCANE no habían finalizado la enseñanza obligatoria. Para realizar el
análisis estadístico, se reagruparon los niveles de estudio en “básico” (estudios
obligatorios), “medio” (haber cursado al menos un año de bachillerato) y superior
(titulados medios, diplomados o licenciados universitarios). A pesar de ello 3 casillas (el
50 %), tenían una frecuencia esperada inferior a 5. (Chi-cuadrado 8,076, gl 3, p=018)
Tabla 9. Nivel de estudios según diagnóstico. N (%)
ESTUDIOS DIAGNÓSTICO
Control AN BN TCANE TOTAL
ESO incompleta 0 (0%) 0 (0%) 2 (2,7%) 1 (1,3%) 3 (,9%)
EGB/ESO 0(,0%) 10(23,8%) 20(27,0%) 23(29,1%) 53(16,5%)
Bachiller incompleto 0 (,0%) 19(45,2%) 29(39,2%) 29(36,7%) 77(23,9%)
Bachiller completo 127(100,0%) 12(28,6%) 19(25,7%) 23(29,1%) 181(56,2%)
Tit.medio/Diplomado 0 (,0%) 1 (2,4%) 4 (5,4%) 3 (3,8%) 8 (2,5%)

universitario.
TOTAL 127 100,0%) 42(100,0%) 74(100,0%) 79(100,0%) 322(100,0%)
137
RESULTADOS
Tabla 10. Nivel de estudios en casos y controles. N (%)
NIVEL ESTUDIOS controles casos total
Básico 0 (,0%) 3 (1,5%) 3 (,9%)
Medio 127 (100,0%) 184 (93,9%) 311 (96,3%)
Superior 0 (,0%) 9 (4,6%) 9 (2,8%)
Total 127 (100,0%) 196 (100,0%) 323 (100,0%)
Cuando valoramos el nivel cultural de las familias, no se encontraron

diferencias en el nivel académico de ambos progenitores entre grupos ni entre
subtipos diagnósticos. El nivel académico de ambos padres en toda la muestra fue
predominantemente básico o medio. Únicamente el 1.5% de los padres y el 1.5% de
las madres tenían estudios superiores (diplomados o licenciados).
e) Núcleo Familiar
En todos los grupos, la mayoría de los sujetos del estudio convivían con su
familia de origen, bien con ambos padres o con uno de los dos progenitores.
No se observaron diferencias entre los grupos en cuanto al lugar que ocupaban

en la fratria, ni en cuanto a la gemelaridad. Declararon tener algún hermano gemelo 1
control (0.9%), 1 paciente con AN (2.9%), 1 con BN (1.5%) y 4 con TCANE (7.3%).
138
RESULTADOS
1.2. Variables clínicas.
1.2.1. IMC
El peso que tenían las pacientes fue diferente según subgrupos. Las
diagnosticadas de AN presentaron un índice de masa corporal (IMC) medio de 16.07
(15.5- 16.6), significativamente menor que en otros subtipos diagnósticos y en
controles (F=20,355, gl= 3, p<0.001).
Tabla 11. Distribución del IMC en subgrupos diagnósticos
Media Intervalo de confianza para la media al 95% Mínimo Máximo

Límite inferior Límitesuperior
Control 21,8360 21,2775 22,3946 16,56 36,30
AN 16,0771 15,5515 16,6028 12,82 22,31
BN 24,6113 22,8438 26,3787 15,72 48,99
TCANE 23,3421 21,5213 25,1630 ,00 44,06
Total 22,1170 21,4099 22,8241 ,00 48,99
No se encontraron diferencias significativas en cuanto al consumo de tóxicos

entre pacientes y controles ni entre subtipos diagnósticos.
1.2.2. Intentos de suicidio
Por el contrario, sí se observó una mayor ideación suicida en los tres subtipos
diagnósticos que en los controles (Chi cuadrado 46.178, gl 3, p<0.001), al igual que un
139
RESULTADOS
mayor índice de intentos o gestos autolíticos en casos que en controles, sobre todo en
bulímicas y pacientes con TCANE (Chi cuadrado 63.88, gl 3, p<0.001).
Asimismo, los 3 grupos de pacientes se infringieron autolesiones en un

porcentaje significativamente mayor que los controles (Chi cuadrado 31.79, gl 3,
p<0.001).
Tabla 12. Pensamientos de suicidio. N (%)
DIAGNÓSTICO PENSAMIENTOS SUICIDIO TOTAL
No Sí
CONTROL 105 (90,5%) 11 (9,5%) 116 (100,0%)
AN 22 (57,9%) 16 (42,1%) 38 (100,0%)
BN 34 (51,5%) 32 (48,5%) 66 (100,0%)
TCANE 34 (50,7%) 33 (49,3%) 67 (100,0%)
Total 195 (67,9%) 92 (32,1%) 287 (100,0%)
140
RESULTADOS
Tabla 13. Intentos de suicidio N (%).
DIAGNÓSTICO INTENTOS DE SUICIDIO TOTAL
NO SI
Control 117 (100,0%) 0 (,0%) 117 (100,0%)
AN 30 (78,9%) 8 (21,1%) 38 (100,0%)
BN 38 (57,6%) 28 (42,4%) 66 (100,0%)
TCANE 39 (58,2%) 28 (41,8%) 67 (100,0%)
Total 224 (77,8%) 64 (22,2%) 288 (100,0%)
Tabla 14.Realización de autolesiones. N (%)
DIAGNÓSTICO AUTOLESIONES TOTAL
NO SI
Control 115(98,3%) 2(1,7%) 117(100,0%)
AN 31(79,5%) 8(20,5%) 39(100,0%)
BN 46(69,7%) 20(30,3%) 66(100,0%)
TCANE 50(75,8%) 16(24,2%) 66(100,0%)
Total 242(84,0%) 46(16,0%) 288(100,0%)
141
RESULTADOS
1.3. Variables de Psicopatología General
1.3.1. Autoestima: Se observó una mayor autoestima global medida con el RSE en
controles comparado con todos los subtipos diagnósticos (F=58.543, gl=3, p<0.001).
Tabla 15. Autoestima (RSE) y grupos diagnósticos
RSE Media Desviación Intervalo de confianza para la media al 95%
típica Límite inferior Límite superior
Control 30,74 5,419 29,75 31,74
AN 24,14 5,389 22,32 25,96
BN 21,26 5,378 19,97 22,54
TCANE 22,37 5,673 21,05 23,69
Total 25,63 6,886 24,84 26,42
142
RESULTADOS
Tabla 16. Autoestima (RSE). Comparaciones Múltiples (Scheffé)
Variable diagnóstico diagnóstico Diferencia Error Sig. Intervalo de

dependiente de medias típico confianza al 95%
Límite Límite
inferior superior
RSE0 Control AN 6,605(*) 1,042 ,000 3,67 9,54
BN 9,486(*) ,826 ,000 7,16 11,81
TCANE 8,374(*) ,816 ,000 6,08 10,67
AN BN 2,882 1,122 ,088 -,27 6,04
TCANE 1,769 1,114 ,472 -1,36 4,90
BN TCANE -1,113 ,915 ,687 -3,69 1,46
*La diferencia entre las media es significativa al nivel 0.05
1.3.2. Ansiedad. La ansiedad rasgo era más acusada en pacientes bulímicas que en
anoréxicas (F=72.606, gl=3, p<0.001) y que en controles. También se halló una mayor
ansiedad estado en pacientes que en controles, sin objetivarse diferencias
significativas entre aquellos (F=40.544, gl=3, p<0.001).
143
RESULTADOS
Tabla 17. Ansiedad rasgo y estado (STAI) y grupos diagnósticos
Media Desviación Intervalo de confianza para la

típica media al 95%
Límite inferior Límite superior
RASGO_STAI CONTROL 20,07 9,767 18,28 21,86
AN 34,00 13,502 29,62 38,38
BN 40,63 9,681 38,20 43,07
TCANE 38,18 10,182 35,71 40,64
TOTAL 30,77 13,794 29,16 32,37
ESTADO_STAI CONTROL 18,95 10,420 17,03 20,86
AN 30,40 14,408 25,79 35,01
BN 36,66 12,264 33,67 39,65
TCANE 34,93 13,385 31,71 38,14
TOTAL 28,36 14,445 26,69 30,02
144
RESULTADOS
Tabla 18. STAI. Comparaciones múltiples (Scheffé)
Variable (I) (J) Diferencia Error Sig. Intervalo de

dependiente diagnóstico diagnóstico de medias típico confianza al 95%
(I-J)
Límite Límite
inferior superior
RASGO CONTROL AN -13,932(*) 1,927 ,000 -19,35 -8,51
STAI0 BN -20,567(*) 1,629 ,000 -25,15 -15,99
TCANE -18,108(*) 1,590 ,000 -22,58 -13,64
AN BN -6,635(*) 2,124 ,022 -12,61 -,66
TCANE -4,176 2,094 ,266 -10,07 1,71
BN TCANE 2,458 1,823 ,611 -2,67 7,58
ESTADO CONTROL AN -11,452(*) 2,232 ,000 -17,73 -5,17
STAI0 BN -17,708(*) 1,868 ,000 -22,96 -12,45
TCANE -15,979(*) 1,851 ,000 -21,18 -10,77
AN BN -6,257 2,433 ,088 -13,10 ,58
TCANE -4,528 2,420 ,323 -11,33 2,28
BN TCANE 1,729 2,088 ,876 -4,14 7,60
* La diferencia entre las medias es significativa al nivel .05.
145
RESULTADOS
1.4. Variables familiares generales
1.4.1. Número de hermanos.La media fue de 2 hermanos en el grupo de

controles, y casi 3 hermanos en pacientes con bulimia y TCANE (F=8.888, gl=3,
p<0.001).
Tabla 19. Número de hermanos
Media Desviación Intervalo de confianza Mínimo Máximo

típica para la media al 95%
Límite Límite
inferior superior
Control 2,03 1,067 1,83 2,22 0 5
AN 2,53 1,109 2,17 2,88 0 6
BN 2,97 1,613 2,60 3,35 0 9
TCANE 2,75 1,490 2,40 3,09 0 7
Total 2,50 1,382 2,34 2,65 0 9
1.4.2. Ambiente de tensión en casa.
La percepción del nivel de tensión en el hogar fue significativamente diferente

entre los grupos, con niveles altos de tensión, ambiente difícil, peleas habituales y/o
malos tratos más frecuentes en pacientes con BN y TCANE (Chi cuadrado 37.25, gl 6,
p<0.001).
146
RESULTADOS
Tabla 20. Ambiente de tensión en casa según diagnóstico. N (%)
DIAGNÓSTICO TOTAL
CONTROL AN BN TCANE
NO TENSIÓN 36(31,0%) 17(42,5%) 18(25,4%) 16(21,1%) 87(28,7%)
DISCUSIONES 79(68,1%) 19(47,5%) 34(47,9%) 42(55,3%) 174(57,4%)
TENSIÓN 1(,9%) 4(10,0%) 19(26,8%) 18(23,7%) 42(13,9%)
MALOS TRATOS
TOTAL 116(100,0%) 40(100,0%) 71(100,0%) 76(100,0%) 303(100,0%)
1.4.3, Muerte o separación de los padres
No se han encontrado diferencias entre los grupos en cuanto a la muerte de

alguno de los progenitores o la separación de éstos.
1.4.4. Relaciones con su familia de origen (padres y hermanos).
Alrededor del 30% de cada uno de los grupos de pacientes referían unas
relaciones familiares malas o muy malas; mientras que en el grupo control este
porcentaje bajaba al 11% (Chi cuadrado 14,164; gl 3, p<0.01).
147
RESULTADOS
Tabla 21 Relaciones familiares según diagnóstico. N y %.
RELACIONES FAMILIARES DIAGNÓSTICO Total
Control AN BN TCANE
MALAS/MUY MALAS 14 13 20 23 70
11,0% 30,2% 27,0% 29,1% 21,7%
BUENAS/MUY BUENAS 113 30 54 56 253
89,0% 69,8% 73,0% 70,9% 78,3%
Total 127 43 74 79 323
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
1.4.5. Violencia familiar
Los controles percibieron menor frecuencia de cualquier tipo de violencia por

parte de su padre, fundamentalmente respecto a las bulímicas (Chi cuadrado 25.536,
gl 9, p<0.01), al igual que por parte de su madre (Chi cuadrado 24.871, gl 9, p<0.01), y
los hermanos (Pruebas de Chi-cuadrado: 17.55, gl 9, p<0.05). En el caso de los
hermanos, 8 casillas (el 50%), tenían una frecuencia esperada inferior a 5.
El tipo de violencia más frecuentemente percibido fueron gritos, ofensas y

amenazas.
Un 8.1% de las pacientes bulímicas y un 6.3% de las diagnosticadas de TCANE

referían haber padecido castigos físicos frecuentes por parte del padre, y un 4.9% de
las bulímicas, por parte de la madre.
148
RESULTADOS
Para disminuir el porcentaje de casillas con una frecuencia esperada menor de

5, se agruparon los niveles de violencia, y en definitiva encontramos que un mayor
porcentaje de controles no refería violencia familiar. Así, considerando globalmente
cualquier tipo de violencia paterna, los tres grupos diagnósticos aseguraban haberla
percibido en mayor proporción que los controles (Chi cuadrado 15.628, gl 3, p< 0.001);
y la percepción de cualquier tipo de violencia por parte de cualquiera de los miembros
de la familia también fue superior en los pacientes, sobre todo con BN y TCANE. (Chi
cuadrado 28,299, gl 3, p<0.001).
La distribución de los niveles de violencia familiar percibidos se muestra en las

tablas siguientes.
Tabla 22. Tipo de violencia por parte del padre según diagnóstico
VIOLENCIA POR PARTE DEL PADRE Total
NO AMENAZAS EMPUJONES CASTIGOS

VIOLENCIA GRITOS LANZAR FÍSICOS
OBJETOS
Control 101 (90,2%) 9 (8,0%) 2 (1,8%) 0 (,0%) 112(100,0%)
AN 729 (4,4%) 9 (23,1%) 1 (2,6%) 0 (,0%) 39(100,0%)
BN 42 (67,7%) 14 (22,6%) 1 (1,6%) 5 (8,1%) 62 (100,0%)
TCANE 45 (71,4%) 10 (15,9%) 4 (6,3%) 4 (6,3%) 63 (100,0%)
Total 217 (78,6%) 42 (15,2%) 8 (2,9%) 9 (3,3%) 276 (100,0%)
149
RESULTADOS
Tabla 23. Tipo de violencia por parte de la madre según diagnóstico. N (%)
VIOLENCIA MADRE Total
NO AMENAZAS EMPUJONES CASTIGOS

VIOLENCIA GRITOS LANZAR FISICOS
OFENSAS OBJETOS FRECUENTES
Control 103 (91,2%) 9 (8,0%) 1 (,9%) 0 (,0%) 113(100,0%)
AN 34 (82,9%) 5 (12,2%) 2 (4,9%) 0 (,0%) 41 (100,0%)
BN 46 (68,7%) 13 (19,4%) 5 (7,5%) 3 (4,5%) 67 (100,0%)
TCANE 44 (74,6%) 13 (22,0%) 2 (3,4%) 0 (,0%) 59 (100,0%)
Total 227 (81,1%) 40 (14,3%) 10 (3,6%) 3 (1,1%) 280(100,0%)
Tabla 24. Tipo de violencia por parte de los hermanos según diagnóstico. N(%)
VIOLENCIA HERMANOS Total
NO AMENAZAS, EMPUJO- CASTIGOS

VIOLENCIA GRITOS, NES, LANZAR FÍSICOS
OFENSAS OBJETOS FRECUEN-TES
control 96 (85,7%) 10 (8,9%) 6 (5,4%) 0 (,0%) 112(100,0%)
AN 29 (80,6%) 2 (5,6%) 14 (1,1%) 1(2,8%) 36 (100,0%)
BN 37 (63,8%) 13 (22,4%) 5 (8,6%) 3 (5,2%) 58 (100,0%)
TCANE 43 (72,9%) 10 (16,9%) 5 (8,5%) 1 (1,7%) 59 (100,0%)
Total 205(77,4%) 35 (13,2%) 20 (7,5%) 5 (1,9%) 265(100,0%)
150
RESULTADOS
Tabla 25. Violencia por parte del padre según diagnóstico (dicotómica). N (%)
DIAGNÓSTICO violencia padre Total
NO SI
Control 101 (90,2%) 11 (9,8%) 112 (100,0%)
AN 29 (74,4%) 10 (25,6%) 39 (100,0%)
BN 42 (67,7%) 20 (32,3%) 62 (100,0%)
TCANE 45 (71,4%) 18 (28,6%) 63 (100,0%)
Total 217 (78,6%) 59 (21,4%)( 276 (100,0%)
Tabla 26. Violencia general en la familia según diagnóstico. N (%)
DIAGNÓSTICO VIOLENCIA FAMILIAR Total
NO SI
Control 96 (84,2%) 18 (15,8%) 114 (100,0%)
AN 26 (63,4%) 15 (36,6%) 41 (100,0%)
BN 33 (49,3%) 34 (50,7%) 67 (100,0%)
TCANE 36 (56,3%) 28 (43,8%) 64 (100,0%)
Total 191 (66,8%) 95 (33,2%) 286 (100,0%)
151
RESULTADOS
Figura 1. Percepción de violencia familiar según diagnóstico
Gráfico de barras
100 diagn recodificado

control
an
bn
tcane
80
Recuento
60
40
20
0
NO SI
VIOLENCIA GENERAL
1.4.6. Indiferencia familiar
Preguntamos sobre la percepción de indiferencia hacia el sujeto entrevistado

por parte de alguno de sus familiares. Entendíamos como “indiferencia ligera” la
sensación de no ser suficientemente querido a pesar de saber que se preocupaban por
el individuo. La “moderada” se refería a indiferencia, en general, hacia todo lo que
hacía, y la “severa” a que cada uno miraba por sí mismo, produciéndose un abandono
en el cuidado. También se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a la
percepción de indiferencia procedente ambos progenitores (en el caso de la madre el
37,5% de las casillas tenían una frecuencia <5) y de los hermanos, más acusada en
pacientes diagnosticadas de BN y TCANE. La percepción de indiferencia por parte de
cualquier miembro de la familia también fue significativamente mayor en los tres
grupos de pacientes que en controles (tabla 39)
152
RESULTADOS
Tabla 27. Indiferencia por parte del padre según diagnóstico. N (%)
DIAGNÓSTICO INDIFERENCIA PADRE Total

NO/LIGERA MODERADA/ABANDONO
CONTROL 110 (95,7%) 5 (4,3%) 115 (100,0%)
AN 36 (92,3%) 3 (7,7%) 39 (100,0%)
BN 52 (83,9%) 10 (16,1%) 62 (100,0%)
TCANE 52 (80,0%) 13 (20,0%) 65 (100,0%)
TOTAL 250 (89,0%) 31 (11,0%) 281 (100,0%)
Pruebas de Chi-cuadrado=12,645; gl3; P=,005
Tabla 28. Indiferencia por parte de la madre según diagnóstico. N (%)
INDIFERENCIA MADRE Total

DIAGNÓSTICO
CONTROL 115 (99,1%) 1 (,9%) 116 (100,0%)
AN 39 (97,5%) 1 (2,5%) 40 (100,0%)
BN 57 (91,9%) 5 (8,1%) 62 (100,0%)
TCANE 59 (90,8%) 6 (9,2%) 65 (100,0%)
TOTAL 270 (95,4%) 13 (4,6%) 283 (100,0%)
Chi-cuadrado=8,979; gl 3; p=0,030a 3 casillas (37,5%) tienen una frecuencia esperada inferior

a 5. La frecuencia mínima esperada es 1,84.
153
RESULTADOS
Tabla 29. Indiferencia por parte de los hemanos según diagnóstico. N (%)
DIAGNÓSTICO INDIFERENCIA HERMANOS Total

NO/LIGERA MODERADA/EXTREMA
CONTROL 107 (94,7%) 6(5,3%) 113 (100,0%)
AN 31 (86,1%) 5 (13,9%) 36 (100,0%)
BN 44 (78,6%) 12 (21,4%) 56 (100,0%)
TCANE 47 (79,7%) 12 (20,3%) 59 (100,0%)
TOTAL 229 (86,7%) 35 (13,3%) 264 (100,0%)
Chi-cuadrado=12.043; gl 3; p=0,007
Tabla 30. Indiferencia familiar según diagnóstico. N (%)
DIAGNÓSTICO INDIFERENCIA FAMILIAR Total

NO SI
CONTROL 95 (82,6%) 20 (17,4%) 115 (100,0%)
AN 25(62,5%) 15(37,5%) 40 (100,0%)
BN 26 (40,6%) 38 (59,4%) 64 (100,0%)
TCANE 29 (43,3%) 38 (56,7%) 67 (100,0%)
TOTAL 175 (61,2%) 111 (38,8%) 286 (100,0%)
Chi-cuadrado=42,688; gl 3; p=0,000
154
RESULTADOS
1.4.7. Control
Se preguntó asimismo por la percepción del grado de control ejercido por los
padres y hermanos sobre el sujeto.
El grado de control paterno percibido como “adecuado” fue sensiblemente

menor tanto en pacientes bulímicas como en TCANE. Ambos grupos percibían mayor
rigidez con excesivo control por parte del padre que anoréxicas y controles, y las
bulímicas referían también mayor porcentaje de ausencia de control y orden que los
otros pacientes y los controles sanos (Chi cuadrado 25.57, gl 9, p<0.01).
Ocurría lo mismo en cuanto al control por parte de la madre (Chi cuadrado

38.5, gl 9, p<0.001). Sin embargo, el grado de control por parte de los hermanos
percibido como adecuado fue similar en todos los pacientes, pero diferente de los
controles (Chi cuadrado 21.46, p<0.01).
Tabla 31. Control por parte del padre según diagnóstico. N (%)
DIAGNÓSTICO CONTROL PADRE Total
1 2 3 4
Control 54 (47,4%) 2 (1,8%) 50 (43,9%) 8 (7,0%) 114(100,0%)
AN 16 (41,0%) 1 (2,6%) 17 (43,6%) 5 (12,8%) 39 (100,0%)
BN 19 (29,2%) 4 (6,2%) 26 (40,0%) 16 (24,6%) 65 (100,0%)
TCANE 24 (35,3%) 0 (,0%) 24 (35,3%) 20 (29,4%) 68 (100,0%)
TOTAL 113 (39,5%) 7 (2,4%) 117 (40,9%) 49 (17,1%) (100,0%)
1: Control adecuado, 2: Ausencia control y orden. 3: Normas relajadas sin excesivo

control. 4: Excesivo control, rigidez
155
RESULTADOS
Tabla 32. Control por parte de la madre según diagnóstico. N (%)
CONTROL MADRE Total

DIAGNÓSTICO
1 2 3 4
Control 57 (48,7%) 1 (,9%) 57(48,7%) 2 (1,7%) 117 (100,0%)
AN 13 (31,7%) 1 (2,4%) 20 (48,8%) 7 (17,1%) 41 (100,0%)
BN 17 (25,0%) 4 (5,9%) 30 (44,1%) 17 (25,0%) 68 (100,0%)
TCANE 19 (26,8%) 1 (1,4%) 33 (46,5%) 18 (25,4%) 71 (100,0%)
Total 106 (35,7%) 7 (2,4%) 140(47,1%) 44 (14,8%) 197 (100,0%)

Tabla 33. Control por parte de los hermanos según diagnóstico. N (%)
DIAGNÓSTICO CONTROL HERMANOS Total
1 2 3 4
Control 90 (81,1%) 4 (3,6%) 14 (12,6%) 3 (2,7%) 111(100,0%)
AN 22 (66,7%) 3 (9,1%) 4 (12,1%) 4 (12,1%) 33 (100,0%)
BN 30 (52,6%) 7 (12,3%) 14 (24,6%) 6 (10,5%) 57 (100,0%)
TCANE 37 (60,7%) 3 (4,9%) 13 (21,3%) 8 (13,1%) 61 (100,0%)
Total 179(68,3%) 17 (6,5%) 45 (17,2%) 21 (8,0%) 262(100,0%)

156
RESULTADOS
1.4.8. Exigencia familiar.
En las preguntas sobre el nivel de exigencia percibida por parte de su familia,

exigencia “nula” respondía a la aseveración “no se te exige, estar entre los mejores no
es importante”; la ligera correspondía a “se da importancia al éxito, pero si las cosas
van mal tampoco pasa nada”, exigencia moderada: “se te exige muchísimo, pero son
comprensivos”, y la extrema se refería a “siempre están exigiéndote más de lo que
puedes”.
Se observó diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en cuanto

a los niveles de exigencia por parte del padre (Chi cuadrado 24.66, gl 12, p<0.01), en el
sentido de una mayor proporción de elevados niveles de exigencia sobre todo en
bulímicas y TCANE.
No ocurrió así en cuanto a la percepción del nivel de exigencia por parte de la

madre y los hermanos, donde no se encontraron diferencias valorables.
Tabla 34. Exigencia por parte del padre según diagnóstico. N (%)
EXIGENCIA PADRE Total
NULA LIGERA IMPORTANTE EXTREMA
control 29 (25,4%) 66(57,9%) 13 (11,4%) 6 (5,3%) 115(100,0%)
AN 7 (17,9%) 24(61,5%) 6 (15,4%) 2 (5,1%) 39 (100,0%)
BN 16 (24,6%) 27(41,5%) 14 (21,5%) 7 (10,8%) 64 (100,0%)
TCANE 8 (11,9%) 45 (65,7%) 4 (6,0%) 11 (16,4%) 68 (100,0%)
TOTAL 60 (21,1%) 161(56,5%) 37 (13,0%) 26 (9,1%) 284(100,0%)
157
RESULTADOS
1.4.9. Antipatía familiar
También se objetivaron diferencias entre los grupos en cuanto a si habían

sentido antipatía por su padre. De nuevo los pacientes con BN o TCANE presentaron
los mayores niveles de antipatía (Chi cuadrado 12,717; gl3; p=0,005). También hubo
diferencias en los niveles de antipatía frente a su madre o hermanos.
Tabla 35. Antipatía hacia el padre según diagnóstico. N (%)
DIAGNÓSTICO ANTIPATÍA PADRE TOTAL
NO/A VECES FRECUENTEMENTE/

SIEMPRE
CONTROL 109 (94,0%) 7 (6,0%) 116 (100,0%)
AN 33 (84,6%) 6 (15,4%) 39 (100,0%)
BN 51 (76,1%) 16 (23,9%) 67 (100,0%)
TCANE 59 (80,8%) 14 (19,2%) 73 (100,0%)
TOTAL 252 (85,4%) 43 (14,6%) 295 (100,0%)
Chi-cuadrado=12,717; gl3; p=0,005
Tabla 36. Antipatía hacia la madre según diagnóstico. N (%)
DIAGNÓSTICO ANTIPATÍA MADRE TOTAL
NO/A VECES FRECUENTEMENTE/

SIEMPRE
CONTROL 117 (100,0%) 0 (,0%) 117 (100,0%)
AN 36 (90,0%) 4 (10,0%) 40 (100,0%)

BN 58 (86,6%) 9 (13,4%) 67 (100,0%)
TCANE 64 (90,1%) 7 (9,9%) 71 (100,0%)
TOTAL 275 (93,2%) 20 (6,8%) 295 (100,0%)
Chi-cuadrado=14,923; gl 3; p=0,002 ; 3 casillas (37,5%) tienen una frecuencia

esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 2,71.
158
RESULTADOS
Tabla 37. Antipatía hacia los hermanos según diagnóstico. N (%)
DIAGNÓSTICO ANTIPATÍA HERMANOS TOTAL
N0/A VECES FRECUENTEMENTE/SIEMPRE
CONTROL 108 (95,6%) 5 (4,4%) 113 (100,0%)

AN 33 (86,8%) 5 (13,2%) 38 (100,0%)
BN 52 (82,5%) 11 (17,5%) 63 (100,0%)
TCANE 60 (89,6%) 7 (10,4%) 67 (100,0%)
TOTAL 253 (90,0%) 28 (10,0%) 281 (100,0%)
Chi-cuadrado=8,260; gl 3; p=0,041
En resumen, en cuanto a las variables familiares encontramos que la media de

hermanos estaba entre 2 y 3. No se objetivaron diferencias entre los grupos en cuanto
a la pérdida de algún ser querido. Los tres grupos de pacientes describían sus
relaciones familiares de forma más negativa que los controles, con mayor nivel de
violencia y exigencia paterna en bulímicas, mayor percepción de indiferencia, rigidez y
excesivo control en BN y TCANE, y mayores sentimientos de antipatía hacia los
miembros de su familia en estos dos grupos diagnósticos.
1.5. Psicopatología alimentaria.
1.5.1. Evaluación de las características del trastorno de la alimentación
Además de las variables clínicas recogidas mediante una entrevista

protocolizada, con los resultados descritos más arriba, utilizamos escalas validadas
para el estudio clínico de los trastornos de la conducta alimentaria.
159
RESULTADOS
1.5.1.1. EAT
Como vimos en la descripción de los instrumentos de medida utilizados, su

objetivo es identificar síntomas y preocupaciones características de los trastornos
alimentarios. Las puntuaciones medias, lógicamente, fueron más elevadas, de forma
significativa, en los tres subgrupos de pacientes que en los controles (ANOVA de un
factor, F 97,847, gl 3, p<0,001).
Tabla 38. EAT y grupos diagnósticos
Media Desviación Intervalo de confianza para la Mínimo Máximo

típica media al 95%
Límite Límite
inferior superior
Control 11,19 9,005 9,54 12,84 1 64
AN 47,10 22,237 40,08 54,12 9 88
BN 48,86 18,641 44,51 53,21 10 86
TCANE 49,11 25,954 43,14 55,08 8 101
Total 34,28 25,937 31,36 37,20 1 101
160
RESULTADOS
Tabla 39.Diferencia de medias en el EAT entre los diferentes grupos. ANOVA.

Comparaciones múltiples Scheffé
diagnóstico diagnóstico Diferencia de Error Sig. Intervalo de

medias típico confianza al 95%
Límite Límite
superior inferior
Control AN -35,910(*) 3,369 ,000 -45,38 -26,44
BN -37,675(*) 2,768 ,000 -45,46 -29,89
TCANE -37,919(*) 2,746 ,000 -45,64 -30,20
AN BN -1,765 3,623 ,971 -11,95 8,42
TCANE -2,009 3,605 ,958 -12,14 8,13
BN TCANE -,244 3,052 1,000 -8,82 8,34
* La diferencia de medias es significativa al nivel .05.
1.5.1.2. EDI
Se divide en 11 subescalas que nos proporcionan información tanto sobre la

clínica propia de los trastornos de la alimentación como de variables de personalidad
frecuentemente relacionados con ellos. En las tablas siguientes vemos las medias de
cada una de las subescalas en los diferentes grupos así como el grado de significación
estadística de las diferencias.
161
RESULTADOS
Tabla 40. EDI-2 subescalas y grupos diagnósticos I
SUBESCALAS EDI Diagnóstico Media Desviación Intervalo de confianza

Obsesión por la Control 3,70 7,842 2,26 5,14

delgadez EDI
AN 9,69 5,863 7,79 11,59
BN 14,63 4,974 13,47 15,79
TCANE 13,24 6,279 11,80 14,68
Total 9,47 8,128 8,55 10,38
Bulimia-EDI control ,81 1,879 ,46 1,16
AN 1,64 3,281 ,58 2,70
BN 9,23 5,636 7,92 10,55
TCANE 4,33 4,968 3,19 5,48
Total 3,82 5,250 3,22 4,41
Insatisfacción control 6,70 6,843 5,44 7,96

Corporal EDI
AN 10,92 7,143 8,61 13,24
BN 19,58 7,570 17,81 21,34
TCANE 17,12 6,994 15,51 18,73
Total 12,92 8,965 11,91 13,94
162
RESULTADOS
Tabla 41. EDI-2 Subescalas y grupos diagnósticos II

Ineficacia EDI control 2,03 3,053 1,47 2,60
AN 9,31 7,729 6,80 11,81
BN 13,11 7,451 11,37 14,85
TCANE 10,80 6,674 9,26 12,34
Total 7,81 7,571 6,95 8,66
Perfeccionismo EDI control 2,72 2,858 2,19 3,24
AN 6,44 4,044 5,12 7,75
BN 6,07 4,467 5,03 7,11
TCANE 6,52 4,406 5,51 7,53
Total 4,94 4,219 4,47 5,42
Desconfianza control 2,75 3,243 2,15 3,35

Interpersonal EDI
AN 5,28 4,425 3,85 6,72
BN 5,25 4,588 4,18 6,32
TCANE 5,36 4,507 4,32 6,40
Total 4,32 4,244 3,84 4,80
163
RESULTADOS
Tabla 42. EDI-2 Subescalas y grupos diagnósticos III

Conciencia control 1,79 3,379 1,17 2,41

Interoceptiva EDI
AN 8,31 6,118 6,32 10,29
BN 13,45 6,837 11,86 15,05
TCANE 11,72 6,409 10,25 13,19
Total 7,90 7,462 7,05 8,74
Miedo a la Madurez control 5,28 4,060 4,53 6,02

EDI
AN 9,28 5,301 7,56 11,00
BN 9,12 5,998 7,72 10,52
TCANE 9,24 5,550 7,96 10,52
Total 7,70 5,440 7,08 8,31
Ascetismo EDI control 2,04 1,948 1,68 2,40
AN 4,70 3,657 3,26 6,15
BN 7,40 3,881 6,35 8,45
TCANE 6,83 4,638 5,67 7,99
Total 4,62 4,137 4,12 5,12
164
RESULTADOS
Tabla 43: EDI-2 Subescalas y grupos diagnósticos IV

Regulación de control 1,51 2,944 0,97 2,05

impulsos EDI
AN 6,07 4,795 4,18 7,97
BN 8,87 7,298 6,90 10,85
TCANE 6,88 5,003 5,63 8,12
Total 4,84 5,719 4,14 5,53
Inseguridad social EDI control 2,71 2,952 2,17 3,26
AN 5,81 3,903 4,27 7,36
BN 9,33 5,437 7,86 10,80
TCANE 7,69 5,363 6,35 9,03
Total 5,65 5,114 5,02 6,27
165
RESULTADOS
Tabla 44. Variable dependiente: Tendencia a la delgadez EDI. Comparaciones múltiples

(Scheffé)
Diagnóstico Diagnóstico Diferencia de Error Sig. Intervalo de

medias típico confianza al 95%
Límite Límite
superior inferior
control AN -5,994(*) 1,224 ,000 -9,44 -2,55
BN -10,932(*) ,988 ,000 -13,71 -8,15
TCANE -9,542(*) ,980 ,000 -12,30 -6,79
AN BN -4,938(*) 1,31 ,003 -8,63 -1,25
TCANE -3,548 1,306 ,063 -7,22 -,12
BN TCANE 1,390 1,087 1,000 -1,50 4,28
F=52,403; gl 3; P= 0,000.
166
RESULTADOS
Tabla 45. Variable dependiente: Subescala Bulimia EDI. Comparaciones múltiples

(Scheffé)
Diagnóstico. Diagnóstico Diferencia Error Sig. Intervalo de

de medias típico confianza al 95%
Límite Límite
superior inferior
CONTROL AN -,831 ,751 0,748 -2,94 1,28
BN -8,423(*) ,607 ,000 -10,13 -6,72
TCANE -3,523(*) ,602 ,000 -5,21 -1,83
AN BN -7,592(*) ,805 ,000 -9,86 -5,33
TCANE -2,692(*) ,802 ,011 -4,95 -,44
BN TCANE 4,900(*) ,668 ,000 3,02 6,78
F=68,645; gl 3; p=0,000
167
RESULTADOS
Tabla 46. Variable dependiente: Subescala Insatisfacción Corporal (IC) EDI.

Comparaciones múltiples (Scheffé).
Variable Diagnóstico Diagnóstico Diferencia Error Sig. Intervalo de

dependiente de medias típico confianza al 95%
Límite Límite
superior inferior
IC_EDI CONTROL AN -4,225(*) 1,314 ,017 -7,92 -,53
BN -12,877(*) 1,061 ,000 -15,86 -9,90
TCANE -10,422(*) 1,052 ,000 -13,38 -7,46
AN BN -8,652(*) 1,408 ,000 -12,61 -4,69
TCANE -8,652(*) 1,408 ,000 -12,61 -4,69
BN TCANE 2,455 1,167 ,221 -,83 5,74
F=60,864; gl 3; p=0,000
168
RESULTADOS
Tabla 47. Variable dependiente: Subescala Ineficacia (IN) EDI. Comparaciones múltiples
(Scheffé).
diagnóstico diagnóstico Diferencia Error Sig. Intervalo de

de medias típico confianza al 95
Límite Límite
superior inferior
CONTROL AN -7,273(*) 1,104 ,000 -10,38 -4,17
BN -11,075(*) 0,891 ,000 -13,58 -8,57
TCANE -8,766(*) 0,884 ,000 -11,25 -6,28
AN BN -3,802(*) 1,183 ,017 -7,13 -0,48
TCANE -1,492 1,177 ,658 -4,80 1,82
BN TCANE 2,310 0,981 ,138 -,45 5,07
F=62,578; gl 3; p=0,000
Tabla 48. Variable dependiente: Subescala Perfeccionismo (PER) EDI. Comparaciones

múltiples (Scheffé).
Diagnóstico Diagnóstico Diferencia de Error Sig. Intervalo de confianza

medias típico al 95%
Límite Límite
superior inferior
CONTROL AN -3,720(*) ,713 ,000 -5,72 -1,72
BN -3,353(*) ,575 ,000 -4,97 -1,74
TCANE -3,804(*) ,571 ,000 -5,41 -2,20
AN BN ,367 ,764 ,972 -1,78 2,51
TCANE -,084 ,760 1,000 -2,22 2,05
BN TCANE -,452 ,633 ,917 -2,23 1,33
F=21,159; gl 3; p=0,000
169
RESULTADOS
Tabla 49 Variable dependiente: Subescala Desconfianza Interpersonal (DI) EDI.

diagnóstico diagnóstico Diferencia de Error Sig. Intervalo de confianza

medias típico al 95
Límite Límite
superior inferior
CONTROL AN -2,532(*) ,755 ,011 -4,65 -,41
BN -2,497(*) ,609 ,001 -4,21 -,78
TCANE -2,610(*) ,604 ,000 -4,31 -,91
AN BN ,035 ,809 1,000 -2,24 2,31
TCANE -,078 ,805 1,000 -2,34 2,19
BN TCANE -,113 ,670 ,999 -2,00 1,77
F=9,337; gl 3; p=0,000
170
RESULTADOS
Tabla 50. Variable dependiente: Subescala Conciencia interoceptiva (CI) EDI.

(I) (J) Diferencia de Error Sig. Intervalo de confianza

Diagnóstico Diagnóstico medias (I-J) típico al 95
Límite Límite
superior inferior
CONTROL AN -6,515(*) 1,023 ,000 -9,39 -3,64
BN -11,659(*) ,826 ,000 -13,98 -9,34
TCANE -9,927(*) ,819 ,000 -12,23 -7,62
AN BN -5,144(*) 1,097 ,000 -8,23 -2,06
TCANE -3,412(*) 1,092 ,022 -6,48 -,34
BN TCANE 1,732 ,909 ,306 -,82 4,29
F=83,712; gl 3; p=0,000
171
RESULTADOS
Tabla 51. Variable dependiente: Subescala Miedo a la Madurez (MM) EDI.

(I) (J) Diferencia Error Sig. Intervalo de

Diagnóstico Diagnóstico de medias típico confianza al 95
(I-J)
Límite Límite
superior inferior
CONTROL AN -4,006(*) ,947 ,001 -6,67 -1,34
BN -3,847(*) ,765 ,000 -6,00 -1,70
TCANE -3,964(*) ,758 ,000 -6,10 -1,83
AN BN ,159 1,015 ,999 -2,70 3,01
TCANE ,042 1,010 1,000 -2,80 2,88
BN TCANE -,117 ,842 ,999 -2,48 2,25
F=14,061; gl3; p=0,000
172
RESULTADOS
Tabla 52. Variable dependiente: Subescala Ascetismo(A) EDI. Comparaciones múltiples

(Scheffé).
(I) Diagnóstico (J) Diagnóstico Diferencia Error Sig. Intervalo de

de medias típico confianza al 95
(I-J)
Límite Límite
superior inferior
CONTROL AN -2,660(*) ,724 ,004 -4,70 -,62
BN -5,357(*) ,555 ,000 -6,92 -3,79
TCANE -4,785(*) ,528 ,000 -6,27 -3,30
AN BN -2,696(*) ,796 ,010 -4,94 -,46
TCANE -2,124 ,777 ,061 -4,31 ,06
BN TCANE ,572 ,623 ,839 -1,18 2,32
F=43,599; gl 3; p=0,000
173
RESULTADOS
Tabla 53. Variable dependiente: Subescala Regulación de impulsos (IR) EDI.

(I) diagnóstico (J) diagnóstico Diferencia de Error Sig. Intervalo de

medias (I-J) típico confianza al 95
Límite Límite
superior inferior
CONTROL AN -4,565(*) 1,035 ,000 -7,48 -1,65
BN -7,364(*) ,793 ,000 -9,59 -5,13
TCANE -5,366(*) ,754 ,000 -7,49 -3,24
AN BN -2,799 1,138 ,112 -6,00 ,40
TCANE -,801 1,111 ,914 -3,93 2,33
BN TCANE 1,998 ,890 ,172 -,51 4,50
F= 35,378; gl 3; p=0,000
174
RESULTADOS
Tabla 54. Variable dependiente Subescala Inseguridad Social (SI) EDI. Comparaciones
múltiples. (Scheffé)

Diagnóstico Diagnóstico medias (I-J) típico al 95
Límite Límite
superior inferior
CONTROL AN -3,102(*) ,924 ,011 -5,70 -,50
BN -6,614(*) ,708 ,000 -8,61 -4,62
TCANE -4,974(*) ,674 ,000 -6,87 -3,08
AN BN -3,512(*) 1,015 ,008 -6,37 -,66
TCANE -1,873 ,991 ,314 -4,66 ,92
BN TCANE 1,640 ,794 ,237 -,60 3,88
F=35,751; gl 3; p=0,000
1.5.1.3. BITE
Valora los TCA, especialmente la Bulimia Nerviosa. Proporciona dos valores,

correspondientes a la escala de síntomas y a la de severidad.
Nuestra muestra mostró importantes diferencias entre los subgrupos en cuanto

a la puntuación de la Subescala de Síntomas del BITE (F =161.9, gl 3, p<0.001), con
mayores puntuaciones, obviamente, en bulímicas que en anoréxicas y TCANE y
175
RESULTADOS
diferencias marcadas con los controles. En las comparaciones múltiples resultaron

significativas las diferencias de medias en la escala de síntomas entre controles y los
tres grupos de pacientes para p<0.001, y entre anoréxicas y pacientes con BN o TCANE
con la misma significación estadística.
En cuanto a la escala de gravedad, las diferencias de medias inter-grupos

también fueron significativas (F= 2,878, gl 3, p<0.05), con mayores puntuaciones en
bulímicas que en anoréxicas y en controles. Las diferencias entre los controles y
pacientes con AN o TCANE no fueron significativas en esta Subescala.
176
RESULTADOS
Tabla 55. BITE y grupos diagnósticos
DIAGNÓSTICO Media Desviación Intervalo de Mínimo Máximo

Típica confianza para la
media al 95%
Límite Límite
inferior superior
Síntomas Control 4,39 4,679 3,54 5,25 0 27
BITE AN 11,23 6,175 9,23 13,23 2 26
BN 22,72 5,314 21,46 23,98 5 30
TCANE 15,68 7,222 14,00 17,37 1 27
Total 12,37 9,257 11,31 13,42 0 30
Gravedad Control 4,66 29,129 -,69 10,02 0 315
BITE AN 4,00 5,443 2,24 5,76 0 24
BN 12,38 6,010 10,96 13,80 3 27
TCANE 7,05 6,044 5,64 8,46 0 29
Total 6,99 18,940 4,84 9,15 0 315
SUMA Control 6,28 5,729 5,23 7,33 0 33
BITE AN 15,23 10,294 11,89 18,57 2 41
BN 34,94 9,606 32,67 37,22 8 53
TCANE 22,74 10,973 20,18 25,30 2 48
Total 18,23 14,323 16,61 19,86 0 53
Subescala síntomas BITE: F=161,390, gl 3, sig p= 0.000.
Subescala gravedad BITE: F=2,87, gl 3, p=0,036
Suma BITE: F=164,862; gl 3; p=0,000.
177
RESULTADOS

Comparaciones múltiples (Scheffé) I.
(I) (J) Diferencia Error Sig. Intervalo de

Diagnóstico Diagnóstico de medias típico confianza al 95%
(I-J)
Límite Límite
superior inferior
SINTOMAS CONTROL AN -6,838(*) 1,060 ,000 -9,82 -3,86

BITE
BN -18,325(*) ,862 ,000 -20,75 -15,90
TCANE -11,292(*) ,855 ,000 -13,69 -8,89
AN BN -11,488(*) 1,142 ,000 -14,70 -8,28
TCANE -4,454(*) 1,137 ,002 -7,65 -1,26
BN TCANE 7,033(*) ,955 ,000 4,35 9,72
GRAVEDAD CONTROL AN ,664 3,473 ,998 -9,10 10,43

BITE
BN -7,716 2,827 ,061 -15,67 ,23
TCANE -2,391 2,803 ,867 -10,27 5,49
AN BN -8,380 3,740 ,173 -18,90 2,14
TCANE -3,055 3,722 ,879 -13,52 7,41
BN TCANE 5,325 3,128 ,409 -3,47 14,12
178
RESULTADOS
Tabla 57 Diferencia de medias: Variable dependiente: Subescalas BITE. Comparaciones

múltiples (Scheffé).II.
Diagnóstico Diagnóstico Diferencia Error Sig. Intervalo de

confianza al 95%
de medias típico
Límite Límite
superior inferior
SUMA CONTROL AN -8,949(*) 1,629 ,000 -13,53 -4,37

BITE
BN -28,662(*) 1,325 ,000 -32,39 -24,94
TCANE -16,458(*) 1,314 ,000 -20,15 -12,76
AN BN -19,713(*) 1,756 ,000 -24,65 -14,78
TCANE -7,509(*) 1,747 ,000 -12,42 -2,60
BN TCANE 12,204(*) 1,468 ,000 8,08 16,33
1.5.1.4. BSQ.
Valora la insatisfacción con la propia imagen corporal. Todas las pacientes puntuaron
más que las controles (F =96.37, gl 3, p<0.001), y al realizar las comparaciones
múltiples, se objetivaron diferencias significativas con mayor insatisfacción corporal en
bulímicas que en anoréxicas y en pacientes con TCANE.
179
RESULTADOS
Tabla 58. BSQ y grupos diagnósticos
Intervalo de confianza para la media al 95%

Media Desviación Tipica
Límite inferior Límite superior
CONTROL 54,90 38,615 47,79 62,00
AN 103,76 38,798 91,01 116,52
BN 141,49 33,746 133,32 149,65
TCANE 123,16 35,891 114,96 131,36
TOTAL 98,30 51,689 92,40 104,19
F =96.37, gl 3, p<0.001
Tabla 59. Comparaciones múltiples Variable dependiente: BSQ. (Scheffé)

Diagnóstico Diagnóstico medias (I-J) típico al 95%
Límite Límite
superior inferior
CONTROL AN -48,867(*) 6,895 ,000 -68,25 -29,48
BN -86,589(*) 5,634 ,000 -102,43 -70,75
TCANE -68,261(*) 5,444 ,000 -83,57 -52,95
AN BN -37,722(*) 7,472 ,000 -58,73 -16,71
TCANE -19,395 7,329 ,074 -40,00 1,21
BN TCANE 18,327(*) 6,158 ,033 1,01 35,64

180
RESULTADOS
1.6. Percepción de la crianza medida con el EMBU en los diferentes subtipos de

TCA.
En la tabla 60 se muestran las puntuaciones medias en las diferentes subescalas

del EMBU en los subgrupos diagnósticos
En el ANOVA, el test de comparaciones múltiples (corrección de Scheffè)

mostró una diferencia estadísticamente significativa en los pacientes con BN y TCANE
frente a los controles en cuanto a que presentaban mayores puntuaciones de rechazo
paterno y rechazo materno. Además, las pacientes con BN y TCANE percibían
significativamente mayor rechazo que las AN.
Del mismo modo, las pacientes con BN y TCANE diferían significativamente de

las controles y de las pacientes con AN en cuanto a que percibían menor afecto
paterno y materno.
Las puntuaciones en las subescalas de sobreprotección, tanto paterna como

materna, fueron mayores en pacientes con TCANE que en controles, y la
sobreprotección materna también fue superior en bulímicas que en controles.
También se observó mayor sobreprotección materna en pacientes con TCANE que en
anoréxicas.
Se observaron mayores puntuaciones en favoritismo paterno y materno en los

tres subtipos diagnósticos que en los controles.
En resumen, las pacientes con BN y TCANE percibían mayor rechazo, mayor

sobreprotección y menor afecto que las anoréxicas y controles; y los tres grupos de
TCA mayor favoritismo que los controles sanos.
181
RESULTADOS
Tabla 60. Puntuaciones medias en las subescalas del EMBU según los diferentes
subgrupos diagnósticos: Media (95% IC).
SUBESCALA CONTROLES (n=113) AN (n = 43) BN (n = 74) TCANE (n = 79)
Rechazo 65,42 (62,95-7,89) 69.88 (65,20-74,57) 83,67 (77,96-89,38)** 81.00 (75.66- 6.34)***
Padre 32.63 (31.34-3.92) 34.35 (32.31-36.38) 41.60 (38.36-44-85)*** 40.10 (37.28-42-93)***
Madre 33.07 (31.75-4.39) 35.77 (32,91-38.63) 42.01 (39,07-44.95)*** 41.00 (38.22-43.78)***
Afecto 106,23 (102,48-109.97) 102,02 (93,72-110.32) 83,66 (78,29-89.02) 90.22 (84,65-95.78)
Padre 52.06 (50.07-54.05) 48.42 (44,26-52.58) 38,85 (35,76-41.94)** 42,73 (39,71-45.75)***
Madre 53.85 (52,01-55.69) 52,44(48,68-56.21) 45,32(42,61-48.04)*** 47,34 (44,45-50.23)***
Sobreprotec. 64,19 (61,62-66.76) 66,79 (62,41-71.18) 71,60 (67,60-75.60)* 74,94 (70,90-78.97)***
Padre 31,65 (30,35-32.95) 32,30 (30,05-34.56) 33,81 (31,69-35.93) 36,56 (34,41-38.72)***
Madre 32,68 (31,34-34.02) 34,49 (31,80-37.17) 37,65(35,41-39.89)** 38,15(35,85-40.46)***
Favoritismo 14,51 (13,65-15.38) 18,24 (17,07-19.41)*** 17,34 (16.17-18.50)** 18,16 (17,06-19.26)***
Padre 7,19 (6,76-7.62) 9,12 (8.44-9.81)** 8.55(7,92-9.18)** 9,43 (8,79-10.07)**
Madre 7.40 (6.94-7.86) 9,12(8.46-9.78)** 8,81 (8,14-9.47)** 8,71(8,19-9.23)**
**p<0.01, ***p<0.001
182
RESULTADOS
Tabla 61. ANOVA: Subescalas del EMBU.
SUBESCALAS DEL EMBU gl F Sig.
Rechazo Padre 3 14,315 ,000
Rechazo Madre 3 14,858 ,000
EMBU RECHAZO 3 17,010 ,000
Afecto Padre 3 19,231 ,000
Afecto Madre 3 10,374 ,000
EMBU AFECTO 3 16,960 ,000
Sobreprotección Padre 3 5,787 ,001
Sobreprotección Madre 3 7,764 ,000
EMBU SOBREPROTECCIÓN 3 8,066 ,000
Favoritismo Padre 3 14,007 ,000
Favoritismo Madre 3 8,229 ,000
EMBU FAVORITISMO 3 12,807 ,000
183
RESULTADOS
Figura 2. Medias en la Subescala Rechazo paterno
42
Media de Rechazo
40
Padre
38
36
34
32
control an bn tcane
diagnóstico
Figura 3. Medias en la Subescala Rechazo materno
184
RESULTADOS
Figura 4. Medias en la Subescala Rechazo del EMBU
185
RESULTADOS
Figura 5. Diagrama de cajas. Subescala Rechazo padre
Figura 6. Diagrama de cajas. Subescala Rechazo madre
186
RESULTADOS
Figura 7. Diagrama de cajas. Subescala Rechazo Total
187
RESULTADOS
Figura 8. Medias Subescala Afecto Padre
Figura 9. Medias Subescala Afecto Madre
54
Media de Afecto Madre
52
50
48
46
44
control an bn tcane
diagnóstico
188
RESULTADOS
Figura 10. Medias en la Subescala de Afecto del EMBU en los diferentes grupos
diagnósticos
110
105
Media de Embu Afecto
100
95
90
85
80
control an bn tcane
diagnóstico
189
RESULTADOS
Figura 11. Diagrama de cajas. Subescala Afecto Padre
Afecto Padre 80
60
40
20
Control AN BN TCANE
Diagnóstico
Figura 12. Diagrama de cajas. Subescala Afecto Madre
80
70
Afecto Madre
60
50
40
30
20
Control AN BN TCANE
Diagnóstico
190
RESULTADOS
Figura 13. Diagrama de cajas. Subescala Afecto Global
200
106
150
Afecto
EMBU
100
50
control AN BN TCANE
Diagnóstico
191
RESULTADOS
Figura 14. Medias Subescala sobreprotección padre
37
37
Padre
Sobreprotección Padre
36
36
Sobreprotección
de
Media de
Media 35
35
34
34
33
33
32
32
31
31
control
control an
an bn
bn tcane
tcane
diagnóstico
diagnóstico
Figura 15. Medias Subescala sobreprotección Madre

Sobreprotección Madre
38
Media de
36
34
32
control an bn tcane
diagnóstico
192
RESULTADOS
Sobreprotección
Embu Sobreprotección Figura 16. Medias Subescala Sobreprotección Global
75
75
72,5
72,5
70
70
de Embu
67,5
67,5
Media de
Media
65
65
control
control an
an bn
bn tcane
tcane
diagnóstico
diagnóstico
193
RESULTADOS
Figura 17. Diagrama de cajas. Subescala Sobreprotección Padre
60 251
Sbreprotección Padre 50
40
30
20
10
Control AN BN TCANE
Diagnóstico
Figura 18. Diagrama de cajas. Subescala Sobreprotección Madre
291
Sobreprotección Madre
60
40
20
6
139
0
Control AN BN TCANE
Diagnóstico
194
RESULTADOS
Figura 19. Diagrama de cajas. Subescala Sobreprotección Global
120
291
EMBU Sobreprotección
100
80
60
40
20
Control AN BN TCANE
Diagnóstico
195
RESULTADOS
Figura 20. Medias subescala Favoritismo Padre
9,5
9,5
Favoritismo
de Favoritismo 99
Padre
8,5
Padre
8,5
88
Media de
Media
7,5
7,5
77
control
control an
an bn
bn tcane
tcane
diagnóstico
diagnóstico
Figura 21. Medias subescala Favoritismo Madre

Favoritismo
de Favoritismo
99
8,5
8,5
Madre
Madre
Media de
88
Media
7,5
7,5
control
control an
an bn
bn tcane
tcane
diagnóstico
diagnóstico
196
RESULTADOS
Figura 22. Medias subescala Favoritismo Global
19
19
Favoritismo
Embu Favoritismo
18
18
17
17
de Embu
16
16
Media de
Media
15
15
14
14
control
control an
an bn
bn tcane
tcane
diagnóstico
diagnóstico
197
RESULTADOS
Figura 23. Diagrama de cajas. Subescala Favoritismo Padre
20
7 130
184
Favoritismo Padre
268 191 32
15 277 131
245 114
10
136
Control AN BN TCANE
Diagnóstico
Figura 24 Diagrama de cajas. Subescala Favoritismo Madre
20 117
245
Favoritismo Madre
118 7
110 191
15 320 44
268
10
5
6
Control AN BN TCANE
Diagnóstico
198
RESULTADOS
Figura 25. Diagrama de cajas. Subescala Favoritismo Global
35 245 7
268 191
30 184
EMBU Favoritismo
25
20
15
10
Control AN BN TCANE
diagnóstico
1.7. ANOVA APGAR- Diagnóstico
No se encontraron diferencias en cuanto a las puntuaciones del APGAR en los

subgrupos diagnósticos, ni tampoco entre casos y controles.
199
RESULTADOS
2. INFLUENCIA DE LA PERCEPCIÓN DE LA CRIANZA SOBRE LA

PSICOPATOLOGÍA EN LOS TCA.
2.1. INFLUENCIA DE LA PERCEPCIÓN DE LA CRIANZA SOBRE LA

PSICOPATOLOGÍA GENERAL
Para evaluar la relación de los estilos de crianza medidos con el EMBU y la

psicopatología general se llevaron a cabo análisis de regresión múltiple utilizando cada
una de las variables psicopatológicas como dependientes y las subescalas del EMBU
como independientes. Se exponen a continuación los hallazgos significativos.
2.1.1. Influencia de la percepción de la crianza sobre la ansiedad
2.1.1.1. ANSIEDAD ESTADO
El afecto del padre se relacionaba inversamente con la ansiedad -estado. Por el

contrario tanto el favoritismo del padre como la sobreprotección de la madre se
asociaban a una mayor ansiedad.
200
RESULTADOS
Tabla 62. Análisis de Regresión Múltiple Influencia del EMBU sobre la Ansiedad Estado
Coeficientes Coeficiente t Sig. Intervalo de

no estandarizado confianza para B
estandarizados Beta al 95%
(Constante) 24,672 4,900 ,000 (14,759_34,585)
Afecto Padre -0,324 -0,303 -5,327 ,000 (-0,444_-0,204)
Favoritismo 1,202 0,215 3,843 ,000 (0,586_1,819)

Padre
Sobreprotección 0,241 0,151 2,634 ,009 (0,061_0,421)

Madre
a Variable dependiente: ST_STAI0
F=20,395; gl 3; p<0,001). R2= 0,183; R2 corregida= 0,174; cambio R2= 0,021
a Variable dependiente: ST_STAI0
2.1.1.2. ANSIEDAD RASGO
De nuevo el afecto del padre tenía una asociación inversa con ansiedad rasgo, y
la sobreprotección de la madre se asociaba directamente con dichos síntomas
201
RESULTADOS
Tabla 63. Análisis de Regresión Múltiple: Influencia del EMBU sobre la Ansiedad Rasgo
VARIABLE Coeficiente Coeficiente t Sig. Intervalo de

no
estandarizado confianza para
estandarizado
B al 95%
B Beta
(Constante) 27,075 5,846 ,000 (17,957_36,193)
Favoritismo P 1,241 ,234 4,311 ,000 (0,674_1,808)
Afecto Padre -,360 -,351 -6,37 ,000 (-0,471_-0,249)
Sobreprotección ,284 ,188 3,384 ,001 (0,119_0,449)

Madre
a Variable dependiente: RS_STAI0
(F =29.336, gl 3, p<0,001); R2= 0,24.
a Variable dependiente: RS_STAI0
2.1.2. Influencia de la percepción de la crianza sobre la autoestima. (RSE)
El afecto paterno se relacionaba con una mayor autoestima, en cambio el

rechazo, el favoritismo y la sobreprotección materna se asocian con menores
puntuaciones del RSE de forma significativa (TABLA 64).
202
RESULTADOS
Tabla 64. Regresión Múltiple autoestima (RSE) EMBU
VARIABLES Coeficientes Coeficiente T Sig. Intervalo de

no
estandarizados confianza para
estandarizados
B al 95%
B Beta
(Constante) 30,529 10,497 ,000 (24,803_36,254)
EMBU Rechazo -,046 -,143 -1,726 ,085 (-,099_,007)
Afecto Padre ,144 ,284 4,295 ,000 (,078_,210)
EMBU -,210 -,150 -2,840 ,005 (-,356_-,065)

Favoritismo
Sobreprotección -,128 -,169 -2,447 ,015 (-,231_-,025)

Madre
Variable dependiente: RSE0
F=24.28, gl 4, p<0,001, R2= 0.26; R2 corregida 0,25; cambio en R2=0,016)
2.2. INFLUENCIA DE LA PERCEPCIÓN DE LA CRIANZA SOBRE LA

PSICOPATOLOGIA ALIMENTARIA CONTROLANDO EL EFECTO DE LA ANSIEDAD.
En el análisis de regresión múltiple se utilizó la ansiedad como covariable para

controlar el efecto de esta última sobre la psicopatología alimentaria.
203
RESULTADOS
2.2.1. Influencia de la percepción de la crianza sobre el EAT
Aun ajustando el efecto de la ansiedad rasgo y estado sobre el EAT, el rechazo

por parte de la madre y el favoritismo del padre se asocian con las puntuaciones en el
EAT. Es decir, independientemente del efecto de la ansiedad sobre el EAT, el rechazo
de la madre (coeficiente estandarizado ß = 0.151 IC 99% 0.151, 0.590) y el favoritismo
del padre (ß= 0.110 IC 95% 0.260- 1.958) influyen sobre las puntuaciones del EAT,
explicando el 54,3% de la varianza.
Tabla 65. Análisis de regresión Múltiple. Variable dependiente: EAT. Variable

independiente: EMBU
VARIABLES Coeficiente no Coeficiente T Sig. Intervalo de

estandarizado estandarizado confianza para B al
B Beta 95%
(Constante) -25,837 -5,093 ,000 (-35,825_-15,849)

RS_STAI0 ,885 ,465 6,353 ,000 (,611_1,160)
Rechazo M ,371 ,151 3,320 ,001 (,151_,590)
ST_STAI0 ,346 ,192 2,732 ,007 (,097_,596)
FavoritismoP 1,109 ,110 2,571 ,011 (,260_1,958)
Variable dependiente: EAT0 (EAT inicial). RS_STAI0: Ansiedad Rasgo-STAI; ST_STAI0: Ansiedad
Estado STAI. P:Padre, M: Madre.
(F=78.04, p<0.001, gl=4; R2=0,54; R2 corregida=0,536; cambio en R2=0,011)
204
RESULTADOS
2.2.2 Influencia de la percepción de la crianza sobre el (EDI)
2.2.2 1. Subescala Rechazo del EMBU:
Los resultados del análisis de regresión múltiple sobre la influencia del EMBU en las
subescalas del EDI, controlando el efecto de la ansiedad nos indican que un mayor
rechazo global se asocia con mayores puntuaciones en las subescalas de ineficacia,
perfeccionismo y ascetismo del EDI. El mayor rechazo materno se correlaciona con
mayores puntuaciones en tendencia a la delgadez, conciencia interoceptiva e
impulsividad, pero el rechazo paterno no se correlacionó de forma significativa con
ninguna de las subescalas del EDI, como a continuación se detalla en las tablas
siguientes:
205
RESULTADOS
Tabla 66. Análisis de regresión múltiple: Subescala Rechazo del EMBU y subescalas del
EDI controlando el efecto de la ansiedad: *p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001.
SUBESCALAS DEL Rechazo Total EMBU Rechazo Madre EMBU

EDI
Coeficiente no Coeficiente Beta Coeficiente no Coeficiente
estandarizado B estandarizado B Beta
(IC) (IC)
Obsesión Por la 0,011(0.49- 0.162 ***

delgadez(TA) 0.172) a)
Ineficacia (IN) 0,050(0.021-0.079) 0.135*** b)
Perfeccionismo 0,066(0.033-0.099) 0.32*** c)

(Per)
Conciencia O,132(0.073- 0.185*** d)

Interoceptiva (CI) 0.19)
Miedo a la
Madurez(MM)
Ascetismo (A) 0,033(0.011-0.055) 0.163 * e)
Impulsividad (IR) 0,180(0.120- 0.35*** f)

0.241)
a) F= 153,475; gl2; p<0.001; R2 0,537; R2 corregida=4,977, cambio en R2=0,022
b) F=241,773; gl2; p<0.001; R2=0,646; R2 corregida 0,643; cambio en R2=0,015
c) F=45,84; gl4; p<0,001; R2=0,411; R2 corregida 0,402; cambio en R2=0,024
d) F=137,361; gl 3; p<0,001; R2=0,610; R2 corregida 0,605; cambio en R2=0,006.
e) F=79,629; gl 2; p<0,001; R2=0,412; R2 corregida =0,407; cambio en R2=0,022.
f) F= 93,517; gl 3; p<0,001; R2=0,554; R2 corregida= 0,548; cambio en R2=0,011
206
RESULTADOS
2.2.2.2 Subescala Afecto del EMBU:
Las puntuaciones en la Subescala Afecto del EMBU mostraron una asociación

negativa entre el afecto paterno y los síntomas bulímicos, y entre el afecto materno y
las escalas de desconfianza interpersonal e Inseguridad social. También se observó que
el mayor afecto global se asociaba con un mayor perfeccionismo.
Tabla 67. Análisis de regresión múltiple: Influencia de la subescala Afecto del EMBU
sobre las subescalas del EDI. Coeficiente estandarizado β, *p<0.05; **p<0.01;
***p<0.001.
SUBESCALAS AFECTO EMBU AFECTO MADRE AFECTO PADRE

DEL EDI
B(IC) β B(IC) β B(IC) β
Bulimia -0,069 -0.181**

a)
(-0,111 a -026)
Perfeccionismo 0,037 0.215**b)

(0,015
a
0,060)
Desconfianza -0,065 -0.184** c)

interpersonal (-0,107
a-0,023)
Inseguridad -0,105 -0.236***d)

social (-0.146
a-0.065)
a) F=27,94; gl 4; p<0,001; R2=0,298; R2 corregida= 0,288; cambio en R2=0,015.

b) F=45,85; gl 4; p<0,001; R2=0,411; R2 corregida 0,402; cambio en R2=0,024.
c) F=33,697; gl 3; p<0,001; R2=0,277; R2 corregida= 0,269; cambio en R2=0,013.
d) F=100,96; gl 3; p<0,001; R2=0,573; R2 corregida= 0,567; cambio en R2=0,008
207
RESULTADOS
2.2.2.3. Subescala Sobreprotección del EMBU
La sobreprotección paterna se asoció inversamente con la Subescala de bulimia

del EDI (coeficiente estandarizado ß -0.285 (-0.271 a -0.079)
Tabla 68. Análisis de regresión múltiple. Influencia de la Subescala Sobreprotección del

EMBU sobre las subescalas del EDI: Coeficiente estandarizado β, *p<0.05; **p<0.01;
***p<0.001
SUBESCALAS DEL EDI Sobreprotección Padre EMBU
B(IC) β
Bulimia (B) -0,175 (-0,271 a - -0,285*** a)

0,079)
a) F=34,81; gl 3; p<0,001; R2=0,283; R2 corregida= 0,275; cambio en R2= 0,020
2.2.3. Influencia de la percepción de la crianza sobre los síntomas bulímicos

(BITE)
El afecto y La sobreprotección por parte del padre presentaron una asociación

negativa con los síntomas bulímicos medidos con el BITE, en cambio el favoritismo
paterno y el rechazo global favorecían la aparición de dichos sintomas
208
RESULTADOS
Tabla 69. Análisis de Regresión Múltiple: Influencia del EMBU en las puntuaciones de la
Subescala de síntomas BITE
Coeficientes no Coeficiente t Sig. Intervalo de

estandarizados
estandarizado confianza
B
Beta para B al 95%
(Constante) 2,578 ,762 ,447 (-
4,084_9,241)
RS_STAI0 ,393 ,587 11,741 ,000 (,327_,459)
Afecto P -,090 -,132 -2,177 ,030 (-,172_-,009)
SobreprotecciónP -,205 -,186 -3,342 ,001 (-,326_-,084)
Favoritismo P ,406 ,113 2,446 ,015 (,079_,733)
Embu_Rechazo ,068 ,154 2,220 ,027 (,008_,129)
Variable dependiente: SINTOMAS BITE. RS_STAI0: Ansiedad Rasgo STAI; P: Padre,
(F= 55,077; gl 5; p<0,001; R2 0,514; R2 corregida 0,505; cambio en R2=0,009).
BITE (Suma), controlando el efecto de la ansiedad.
VARIABLES Coeficientes no Coeficientes t Sig. Intervalo de

estandarizados B estandarizados confianza para B al
Beta 95%
(Constante) 5,970 1,761 ,079 (-,707_12,646)
RS_STAI0 ,605 ,581 11,995 ,000 (,505_,704)
Afecto P -,241 -,227 -4,771 ,000 (-,341_-,142)
Favoritismo ,529 ,095 2,109 ,036 (,035_1,023)

P
a Variable dependiente: SUMA BITE. F=94,199; gl 3; p=0,000; R2 = 0.519, R2

corregida=0,513; cambio en R2=0,008. RS_STAI0: Ansiedad rasgo T0
209
RESULTADOS
2.2.4. Influencia de La percepción de La crianza sobre el BSQ
Controlando el efecto de la ansiedad (STAI) sobre la satisfacción con la propia

imagen corporal, de nuevo el mayor afecto paterno se asociaba con menores
puntuaciones en el BSQ. El favoritismo materno se relaciona con mayor rechazo a su
figura corporal medido con el BSQ.
BSQ

estandarizados estandarizados confianza para
B al 95%
B Beta
(Constante) 26,600 1,985 ,048 (,211_52,989)
RS_STAI0 2,278 ,601 12,148 ,000 (1,909_2,647)
Fav_Md 2,610 ,127 2,771 ,006 (,755_4,464)
Af_Pd -,433 -,113 -2,319 ,021 (-,801_-,065)
Variable dependiente: BSQ. RS_STAI0: Ansiedad Rasgo STAI; P: Padre, M: Madre
F=76,95; gl 3; p=0,000; R2= 0,468; R2 corregida 0,462; cambio en R2=0,011
210
RESULTADOS
RESULTADOS FASE II
1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA
1.1. CARACTERÍSTICAS SOCIO DEMOGRÁFICAS
Los tres grupos diagnósticos resultaron bastante homogéneos, con 46

pacientes diagnosticados de AN, otros 46 de BN y 36 de TCANE.
Tabla 72. Distribución de la muestra Fase II por diagnósticos
Diagnóstico Frecuencia Porcentaje
AN 46 35,9
BN 46 35,9
TCANE 36 28,1
Total 128 100,0
211
RESULTADOS
Tabla 73. Subtipos diagnósticos en la muestra Fase II
ANOREXIA PURGATIVA 25 19,5
ANOREXIA RESTRICTIVA 21 16,4
BULIMIA NO PURGATIVA 8 6,3
BULIMIA PURGATIVA 38 29,7
TCANE 36 28,1
Total 128 100,0
1.1.1 Edad.
La media de edad fue de 23 años, con una desviación típica de 6,7 (13 a 44
años). Por subgrupos diagnósticos, la edad media de las anoréxicas fue
significativamente más baja que la de bulímicas y pacientes con TCANE.
212
RESULTADOS
Tabla 74. Edad por subgrupos diagnósticos
Media Desviación Intervalo de confianza Mínimo Máximo

Límite Límite
inferior superior
AN 18,80 4,510 17,47 20,14 13 35
BN 24,17 5,638 22,50 25,85 16 38
TCANE 24,69 8,342 21,87 27,52 13 44
Total 22,39 6,706 21,22 23,56 13 44
Tabla 75. Comparaciones múltiples. (Scheffé). Variable dependiente: Edad
Diagnóstico Diagnóstico Diferencia de Error Sig. Intervalo de confianza

Límite Límite
superior inferior
AN BN -5,370(*) 1,290 ,000 -8,56 -2,17
TCANE -5,890(*) 1,376 ,000 -9,30 -2,48
BN TCANE -,521 1,376 ,931 -3,93 2,89
213
RESULTADOS
1.1.2. Sexo.
En toda la muestra había únicamente 2 varones (1.6%) y el resto eran mujeres

(98.4%), y no se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a la distribución
por sexos.
1.1.3. Estado Civil.
La mayoría de las pacientes diagnosticadas de anorexia estaban solteras y sin

relación de pareja (87%), mientras que en el caso de las pacientes diagnosticadas de
bulimia y trastorno de la conducta alimentaria no especificado, este porcentaje era
significativamente menor (Chi cuadrado 22,45; gl 4; p<0,001)
Tabla 76. Estado civil según diagnóstico
DIAGNÓSTICO Total
AN BN TCANE
SOLTERO 40 (87,0%) 21 (46,7%) 19 (52,8%) 80 (63,0%)
NOVIO 6 (13,0%) 18 (40,0%) 9 (25,0%) 33 (26,0%)
CASADO 0 (,0%) 6 (13,3%) 8 (22,2%) 14 (11,0%)

Total 46 (100,0%) 45 (100,0%) 36 (100,0%) 127 (100,0%)
214
RESULTADOS
Figura 26. Estado Civil según diagnóstico
40
Gráfico de barras
diagnóstico
30 AN
BN
TCANE
Recuento
20
10
0
SOLTERO NOVIO CASADO
ESTADO CIVIL
1.1.4. Nivel académico.
Como se describió en la fase I, llamamos nivel de estudios básico a haber

alcanzado como máximo la enseñanza secundaria obligatoria. Nivel medio equivalía a
haber completado algún curso de Bachillerato o FP3, y nivel superior incluía a los
titulados medios o licenciados.
Las pacientes tenían un nivel de estudios “medio” en mayor proporción, es

decir, habían cursado bachillerato o FP3, bien de forma completa o incompleta. No se
encontraron diferencias entre los grupos en este aspecto.
215
RESULTADOS
La distribución del nivel académico tanto del padre como de la madre se

muestra en las tablas 78 a 81. Dicho nivel fue predominantemente básico en ambos
progenitores, y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los
grupos
Tabla 77. Nivel de estudios según diagnóstico. Frecuencia (Porcentaje)
Nivel de estudios Diagnóstico Total

AN BN TCANE
BASICO 7 (15,2%) 11 (23,9%) 7 (19,4%) 25 (19,5%)
MEDIO 39 (84,8%) 32 (69,6%) 28 (77,8%) 99 (77,3%)

SUPERIOR 0 (,0%) 3 (6,5%) 1 (2,8%) 4 (3,1%)
TOTAL 46 (100,0%) 46 (100,0%) 36 (100,0%) 128 (100,0%)
1.1.5. Nivel Académico de los padres.
La distribución del nivel académico tanto del padre como de la madre se

muestra en las tablas 78 a 81. Incluimos en el nivel básico a todos los padres o madres
que, como máximo, habían completado la enseñanza secundaria obligatoria.
Llamamos nivel medio a haber completado algún curso del Bachillerato, y nivel
superior incluía a los titulados medios o licenciados.
216
RESULTADOS
Tabla 78. Nivel de Estudios del padre según diagnóstico
Diagnóstico Total
AN BN TCANE
NO ESCOLARIZADO 10 (24,4%) 6 (14,6%) 5(16,7%) 21(18,8%)
EGB/ESO INCOMPLETA 23(56,1%) 14 (34,1%) 10 (33,3%) 47 (42,0%)
EGB/ESO COMPLETA 2 (4,9%) 11 (26,8%) 4 (13,3%) 17 (15,2%)
BACHILLER INCOMPLETO 2(4,9%) 3 (7,3%) 3 (10,0%) 8 (7,1%)
BACHILLER COMPLETO 1 (2,4%) 3 (7,3%) 3 (10,0%) 7 (6,3%)
TITULADOSMEDIOS/DIPLOMADOS 2 (4,9%) 4 (9,8%) 5 (16,7%) 11 (9,8%)
LICENCIADOS/DOCTORES 1 (2,4%) 0 (,0%) 0 (,0%) 1 (,9%)
Total 41 (100%) 41(100,0%) 30(100,0%) 112(100,0%)
N(%)
217
RESULTADOS
Tabla 79. Nivel de Estudios de la madre según diagnóstico
NIVEL DE ESTUDIOS DIAGNÓSTICO Total

MADRE
AN BN TCANE
NO ESCOLARIZADA 19(47,5%) 5 (12,2%) 3 (10,0%) 27(24,3%)
EGB/ESO INCOMPLETA 13 (32,5%) 18 (43,9%) 13 (43,3%) 44(39,6%)
EGB/ESO COMPLETA 4 (10,0%) 12(29,3%) 7 (23,3%) 23(20,7%)
BACHILLER INCOMPLETO 1 (2,5%) 3 (7,3%) 3 (10,0%) 7 (6,3%)
BACHILLER COMPLETO 1 (2,5%) 2 (4,9%) 4 (13,3%) 7 (6,3%)
TITULADOSMEDIOS 1 (2,5%) 1 (2,4%) 0 (,0%) 2 (1,8%)
LICENCIADOS/DOCTORES 1 (2,5%) 0 (,0%) 0 (,0%) 1 (,9%)
Total 40(100,0%) 41(100,0%) 30(100,0%) 111(100,0%)
N (%)
218
RESULTADOS
Tabla 80. Estudios del Padre según diagnóstico. Frecuencia y porcentaje.
ESTUDIOS PADRE DIAGNÓSTICO Total
AN BN TCANE
BÁSICOS 35 (85,4%) 31 (75,6%) 19 (63,3%) 85 (75,9%)
MEDIOS 3 (7,3%) 6 (14,6%) 6 (20,0%) 15 (13,4%)
SUPERIORES 3 (7,3%) 4 (9,8%) 5 (16,7%) 12 (10,7%)
Total 41 (100,0%) 41 (100,0%) 30 (100,0%) 112(100,0%)
(Chi-cuadrado de Pearson 4,733, gl 4, p=0.31); 4 casillas (44,4%) tienen una frecuencia

esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 3,21.
219
RESULTADOS
Figura 27. Nivel de estudios del Padre en los diferentes grupos diagnósticos
Gráfico de barras
40 diagcd
AN
BN
TCANE
30
Recuento
20
10
0
BÁSICOS MEDIOS SUPERIORES
ESTUDIOS PADRE
220
RESULTADOS
Tabla 81. Estudios de la Madre según diagnóstico. Frecuencia y porcentaje.
ESTUDIOS MADRE Diagnóstico Total
AN BN TCANE
BÁSICOS 36 (90,0%) 35 (85,4%) 23 (76,7%) 94 (84,7%)
MEDIOS 2 (5,0%) 5 (12,2%) 7 (23,3%) 14 (12,6%)
SUPERIORES 2 (5,0%) 1 (2,4%) 0 (,0%) 3 (2,7%)
Total 40 (100,0%) 41 (100,0%) 30 (100,0%) 111 (100,0%)
Chi-cuadrado de Pearson 6, 543 gl 4; p= 0,162; 4 casillas (44,4%) tienen una frecuencia

esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,81
221
RESULTADOS
Figura 28. Nivel de estudios de la madre
Gráfico de barras
40 diagcd
AN
BN
TCANE
30
Recuento
20
10
0
BÁSICOS MEDIOS SUPERIORES
ESTUDIOS MADRE
1.1.6. Diferencias entre los grupos en cuanto al tiempo de evolución.
La variable tiempo de evolución se definió como el número de meses de

evolución del trastorno antes de su valoración en la Unidad de TCA. El tiempo de
evolución medio en BN y TCANE era mayor que en las AN (F =4,698; gl 2; p<0,01).
222
RESULTADOS
Tabla 82. Medias del tiempo de evolución según diagnóstico
N Media Desviación Intervalo de confianza para Mínimo Máximo

típica la media al 95%
Límite Límite
inferior superior
AN 24 26,17 34,916 11,42 40,91 4 168
BN 37 67,41 50,885 50,44 84,37 6 192
TCANE 32 67,06 73,301 40,63 93,49 3 360
Total 93 56,65 58,780 44,54 68,75 3 360
ANOVA: F=4,698; gl 2; p= 0,011
Tabla 83. Comparaciones múltiples. Diferencia de medias, Variable dependiente:

Tiempo de evolución. Corrección de Scheffé
diagnóstico diagnóstico Diferencia de Error Sig. Intervalo de confianza

Límite Límite
superior inferior
AN BN -41,239(*) 14,822 ,024 -78,13 -4,35
TCANE -40,896(*) 15,270 ,032 -78,90 -2,89
BN TCANE ,343 13,652 1,000 -33,64 34,32
223
RESULTADOS
1.2. VARIABLES CLÍNICAS
1.2.1. Consumo de tóxicos
No se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto al consumo de

tóxicos. La mayoría de las pacientes (100% AN, 81.8% BN y 94.1%TCANE referían no
haber tenido nunca problemas por este motivo.
El 57.8 % de las pacientes negaban consumo de alcohol. Un alto porcentaje (35%) no

respondieron a esta cuestión., la mayoría de las que consumían alcohol comenzaron
después del inicio del TCA. Tampoco se encontraron diferencias entre subtipos
diagnósticos en esta cuestión (Chi cuadrado=10,86; gl 6, p= 0,093)
Tabla 84. Problemas por consumo de tóxicos según diagnóstico. Frecuencia y

porcentaje.
CONSUMO DE TÓXICOS Diagnóstico Total
AN BN TCANE
NUNCA 42 (100,0%) 36 (81,8%) 32 (94,1%) 110 (91,7%)
A VECES 0 (,0%) 3 (6,8%) 1 (2,9%) 4 (3,3%)
CONSUMO MODERADO 0 (,0%) 4 (9,1%) 0 (,0%) 4 (3,3%)
MUCHOS 0 (,0%) 0 (,0%) 1 (2,9%) 1 (,8%)
EXTREMOS 0 (,0%) 1 (2,3%) 0 (,0%) 1 (,8%)
Total 42 (100,0%) 44 (100,0%) 34 (100,0%) 120 (100,0%)
224
RESULTADOS
Tabla 85. Comienzo del consumo de alcohol en relación con el TCA según diagnóstico.
Frecuencia y porcentaje
COMIENZO CONSUMO DE Diagnóstico Total

ALCOHOL EN RELACIÓN
AN BN TCANE
CON EL TCA
NO ALCOHOL 33 (100,0%) 22 (75,9%) 19 (90,5%) 74 (89,2%)
ANTES DEL TCA 0 (,0%) 2 (6,9%) 0 (,0%) 2 (2,4%)
DESPUÉS 0 (,0%) 4 (13,8%) 2 (9,5%) 6 (7,2%)
AL MISMO TIEMPO 0 (,0%) 1 (3,4%) 0 (,0%) 1 (1,2%)
Total 33 (100,0%) 29 (100,0%) 21 (100,0%) 83 (100,0%)
1.2.2. Intentos de suicidio
El 50% de las pacientes diagnosticadas de anorexia, el 44.2% de las

diagnosticadas de bulimia y el 25% de las pacientes diagnosticadas de TCANE habían
tenido al menos un intento de suicidio. Las diferencias entre los grupos no resultaron
significativas.
1.2.3. Pensamientos de suicidio:
No se encontraron diferencias entre los grupos. Alrededor del 50% de las

pacientes habían tenido alguna vez pensamientos de suicidio.
225
RESULTADOS
Tabla 86. Pensamientos de suicidio según diagnóstico
PENSAMIENTOS SUICIDIO Diagnóstico Total
AN BN TCANE
NO 16 (38,1%) 25 (56,8%) 15 (45,5%) 56 (47,1%)
SI 26 (61,9%) 19 (43,2%) 18 (54,5%) 63 (52,9%)
TOTAL 42 (100,0%) 44 (100,0%) 33 (100,0%) 119 (100,0%)
1.2.4. Autolesiones.
Tampoco se encontraron diferencias en cuanto a pensamientos o realización de

autolesiones
Tabla 87. Pensamientos de Autolesiones según diagnóstico
PENSAMIENTO Diagnóstico Total
AUTOLESIONES AN BN TCANE
NO 22 (57,9%) 25 (58,1%) 23 (74,2%) 70 (62,5%)
SI 16 (42,1%) 18 (41,9%) 8 (25,8%) 42 (37,5%)
TOTAL 38 (100,0%) 43 (100,0%) 31 (100,0%) 112 (100,0%)
226
RESULTADOS
Tabla 88. Realización de Autolesiones según diagnóstico
AUTOLESIONES Diagnóstico TOTAL
AN BN TCANE
NO 30 (71,4%) 28 (63,6%) 27 (81,8%) 85 (71,4%)
SI 12 (28,6%) 16 (36,4%) 6 (18,2%) 34 (28,6%)
Total 42 (100,0%) 44 (100,0%) 33 (100,0%) 119 (100,0%)
1.2.5. Robo.
Un 46.5 % de las pacientes se habían llevado alguna vez algo que no era suyo.
No se encontraron diferencias entre los grupos.
Tabla 89. Robo según diagnóstico
ROBO DIAGNÓSTICO Total
AN BN TCANE
NO 26 (63,4%) 12 (36,4%) 16 (59,3%) 54 (53,5%)
SI 15 (36,6%) 21 (63,6%) 11 (40,7%) 47 (46,5%)
Total 41 (100,0%) 33 (100,0%) 27 (100,0%) 101 (100,0%)
227
RESULTADOS
1.3. VARIABLES FAMILIARES
1.3.1. Número de Hermanos
Las pacientes tenían, de forma mayoritaria, entre 2 y 3 hermanos, sin

diferencias significativas entre los grupos. El 28% de todas las pacientes eran las
primogénitas.
1.3.2. Desaparición de un ser querido.
Un 17% de las pacientes habían perdido a su padre por fallecimiento de éste,

mientras que un 0.8% habían perdido a su madre. Un alto porcentaje (41.4%) no
respondieron a esta cuestión. No se encontraron diferencias entre los grupos.
Tabla 90. Desaparición de un ser querido
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Válidos NINGUNA 47 36,7 62,7
MUERTE MADRE 1 ,8 1,3
MUERTE PADRE 22 17,2 29,3
SEPARACIÓN 1 ,8 1,3
PADRES
MUERTE ABUELO 3 2,3 4,0
Total 75 58,6 100,0
Perdidos Sistema 53 41,4
Total 128 100,0
228
RESULTADOS
Tabla 91. Desaparición de un ser querido según diagnóstico
DESAPARICIÓN DE UN SER DIAGNÓSTICO Total

QUERIDO
AN BN TCANE
NINGUNO 19 (76,0%) 17 (53,1%) 12 (66,7%) 48 (64,0%)
MUERTE PADRE O MADRE 4 (16,0%) 14 (43,8%) 5 (27,8%) 23 (30,7%)
SEPARACIÓN PADRES 1 (4,0%) 0 (,0%) 0 (,0%) 1 (1,3%)
OTRAS MUERTES 1 (4,0%) 1 (3,1%) 1 (5,6%) 3 (4,0%)
Total 25 (100,0%) 32 (100,0%) 18(100,0%) 75(100,0%)
1.3.3. Relaciones familiares.
El 21% de las pacientes valoraron sus relaciones familiares como insatisfactorias o muy
insatisfactorias. No se encontraron diferencias entre los grupos.
Tabla 92. Relaciones familiares
MUY INSATISFACTORIAS 9 7,0
INSATISFACTORIAS 19 14,8
INDIFERENTES 14 10,9
SATISFACTORIAS 86 67,2
Total 128 100,0
229
RESULTADOS
Tabla 93. Relaciones Familiares según diagnóstico. Frecuencia y porcentaje
RELACIONES FAMILIARES Diagnóstico Total
AN BN TCANE AN
MUY INSATISFACTORIAS 4 (8,7%) 3 (6,5%) 2 (5,6%) 9 (7,0%)
INSATISFACTORIAS 4 (8,7%) 9 (19,6%) 6 (16,7%) 19 (14,8%)
INDIFERENTES 3 (6,5%) 6 (13,0%) 5(13,9%) 14 (10,9%)
SATISFACTORIAS 35(76,1%) 28 (60,9%) 23 (63,9%) 86 (67,2%)
Total 46 (100,0%) 46 (100,0%) 36 (100,0%) 128 (100,0%)
1.3.4. Tensión en casa.
El 30.5% de las pacientes referían disfrutar de un ambiente relajado en casa,

mientras que casi un 68.7% presenciaba desde discusiones frecuentes hasta malos
tratos o peleas. Las pacientes con bulimia nerviosa y TCANE referían un mayor nivel de
tensión en casa que las anoréxicas de forma estadísticamente significativa (Chi
cuadrado 16.143, gl 4, p<0.01).
230
RESULTADOS
Figura 29. Niveles de Tensión percibida en el hogar
231
RESULTADOS
Tabla 94. Tensión en casa según diagnóstico (n y %)
TENSIÓN EN CASA DIAGNÓSTICO Total
AN BN TCANE
AMBIENTE RELAJADO 23 8 8 39
51,1% 17,4% 22,2% 30,7%
DISPUTAS OCASIONALES/FRECUENTES 19 27 23 69
42,2% 58,7% 63,9% 54,3%
TENSIÓN HABITUAL/MALOS TRATOS 3 11 5 19
6,7% 23,9% 13,9% 15,0%
Total 45 46 36 127
100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
232
RESULTADOS
Figura 30
Ambiente de Tensión en el hogar en los diferentes subtipos diagnósticos
diagnóstico
AN
BN
30 TCANE
20
Recuento
21,26%
18,11% 18,11%
10 14,96%
8,66%
6,30% 6,30%
3,94%
2,36%
0
AMBIENTE RELAJADO DISPUTAS TENSIÓN HABITUAL/MALOS
OCASIONALES/FRECUENTES TRATOS
TENSIÓN EN CASA
1.3.5. Violencia en el hogar.
Un 22% de las pacientes percibían algún grado de violencia por parte de su

padre, su madre o sus hermanos. El 4.7% refería castigos físicos frecuentes por parte
de su padre, el 1.6 % por parte de su madre, y el 2.3% procedentes de sus hermanos.
Si considerábamos globalmente cualquier nivel de violencia (desde amenazas,

gritos u ofensas, empujones, lanzar objetos, hasta castigos físicos), se objetivaba
mayor percepción de ésta procedente del padre (Chi-cuadrado de Pearson= 7,834, gl 2,
p<0,05) y de la madre (Chi-cuadrado =6,171, gl 2, p<0,05), en pacientes bulímicas y
TCANE que en anoréxicas. No hubo diferencias en cuanto a la violencia por parte de los
hermanos.
233
RESULTADOS
Tabla 95. Percepción de violencia procedente del padre
Válidos NO violencia 88 68,8
SÍ violencia 28 21,9
Total 116 90,6
Total 128 100,0
Tabla 96. Percepción de violencia procedente de la madre.
Válidos NO 91 71,1
SI 27 21,1
Total 118 92,2
Total 128 100,0
234
RESULTADOS
Tabla 97. Percepción de violencia procedente de los hermanos
Válidos NO 81 63,3
SI 28 21,9
Total 109 85,2
Total 128 100,0
Tabla 98. Violencia Padre
VIOLENCIA PADRE Frecuencia Porcentaje
Válidos NO 88 68,8
AMENAZAS/GRITOS/OFENSAS 19 14,8
EMPUJONES/LANZAR OBJETOS 3 2,3
CASTIGOS FÍSICOS FRECUENTES 6 4,7
Total 116 90,6
Total 128 100,0
235
RESULTADOS
Tabla 99. Violencia Madre
VIOLENCIA MADRE Frecuencia Porcentaje
Válidos NO 91 71,1
AMENAZAS, GRITOS, OFENSAS 20 15,6
CASTIGOS FISICOS 2 1,6
Total 118 92,2
Total 128 100,0
Tabla 100. Violencia Hermanos
VIOLENCIA HERMANOS Frecuencia Porcentaje
Válidos NO 81 63,3
AMENAZAS7GRITOS/OFENSAS 17 13,3
CASTIGOS FÍSICOS 3 2,3
Total 109 85,2
Total 128 100,0
236
RESULTADOS
Tabla 101. Violencia Padre según diagnóstico. Frecuencia y porcentaje.
VIOLENCIA PADRE Diagnóstico TOTAL
AN BN TCANE
NO 39 25 24 88
88,6% 62,5% 75,0% 75,9%
SÍ 5 15 8 28
11,4% 37,5% 25,0% 24,1%
Total 44 40 32 116
100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Chi Cuadrado: 7,834, gl 2; p= 0,020
Tabla 102. Violencia Madre según diagnóstico. Frecuencia y porcentaje.
VIOLENCIA MADRE DIAGNÓSTICO TOTAL
AN BN TCANE
NO 41 30 20 91
89,1% 69,8% 69,0% 77,1%
SI 5 13 9 27
10,9% 30,2% 31,0% 22,9%
Total 46 43 29 118
100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Chi Cuadrado= 6,171, gl 2, p=0,046
237
RESULTADOS
1.3.6. Indiferencia.
No se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a la percepción de

indiferencia procedente de de los padres o hermanos. El 42.2% de las pacientes
referían sentimientos desde no sentirse suficientemente queridos hasta el completo
abandono por parte de su padre. En el caso de las madres, el porcentaje bajaba al 35%,
y en los hermanos al 15%.
Tabla 103. Indiferencia Padre
INDIFERENCIA PADRE Frecuencia Porcentaje
Válidos NO 63 49,2
LIGERA 40 31,3
MODERADA 11 8,6
ABANDONO 3 2,3
Total 117 91,4
Total 128 100,0
238
RESULTADOS
Tabla 104. Indiferencia Padre según diagnóstico
DIAGNÓSTICO INDIFERENCIA PADRE Total

AN 41 (93,2%) 3 (6,8%) 44 (100,0%)
BN 34 (82,9%) 7 (17,1%) 41 (100,0%)
TCANE 28 (87,5%) 4 (12,5%) 32 (100,0%)
Total 103 (88,0%) 14 (12,0%) 117 (100,0%)
Tabla 105. Indiferencia Madre
Válidos NO 74 57,8
LIGERA 39 30,5
MODERAD 5 3,9
ABANDONO 1 0,8
Total 119 93,0
Total 128 100,0
239
RESULTADOS
Tabla 106. Indiferencia Madre según diagnóstico
DIAGNOSTICO INDIFERENCIA MADRE Total

AN 44 (97,8%) 1 (2,2%) 45 (100,0%)
BN 40 (95,2%) 2 (4,8%) 42 (100,0%)
TCANE 29 (90,6%) 3 (9,4%) 32 (100,0%)
Total 113 (95,0%) 6 (5,0%) 119 (100,0%)
Tabla 107. Indiferencia Hermanos
Válidos NO 66 51,6
LIGERA 27 21,1
MODERADA 14 10,9
ABANDONO 3 2,3
Total 110 85,9
Total 128 100,0
Tabla 108. Indiferencia Hermanos según diagnóstico
240
RESULTADOS
INDIFERENCIA HERMANOS
NO/LIGERA MODERADA/SEVERA Total
AN 40 (93,0%) 3 (7,0%) 43 (100,0%)
BN 30 (78,9%) 8 (21,1%) 38 (100,0%)
TCANE 23 (79,3%) 6 (20,7%) 29 (100,0%)
Total 93 (84,5%) 17 (15,5%) 110 (100,0%)
1.3.7. Control.
El sentimiento de control por parte del padre fue considerado adecuado en el

31.3% de las pacientes, y el control de la madre en el 28.1%.
De las pacientes que percibían excesivo control y rigidez paternos, la mayoría

(60%) eran bulímicas (Chi cuadrado=13,084; GL 6; p=0.042). No hubo diferencias entre
los grupos en cuanto al control por parte de la madre o los hermanos.
241
RESULTADOS
Tabla 109. Control Padre
CONTROL PADRE Frecuencia Porcentaje
Válidos ADECUADO 40 31,3
AQUSENCIA CONTROL Y ORDEN 3 2,3
NORMAS RELAJADA SIN EXCESIVO CONTROL 54 42,2
EXCESIVO CONTROL/RIGIDEZ 20 15,6
Total 117 91,4
Total 128 100,0
Tabla 110. Control Madre
CONTROL MADRE Frecuencia Porcentaje
Válidos ADECUADO 36 28,1
AUSENCIA CONTROL Y ORDEN 3 2,3
NORMAS RELAJADAS SIN EXCESIVO CONTROL 63 49,2
CONTROL EXCESIVO7RIGIDEZ 21 16,4
Total 123 96,1
Total 128 100,0
242
RESULTADOS
Tabla 111. Control Hermanos
CONTROL HERMANOS Frecuencia Porcentaje
Válidos CONTROL ADECUADO 59 46,1
AUSENCIA DE CONTROL Y ORDEN 13 10,2
NORMAS RELAJADAS SIN EXCESIVO CONTROL 20 15,6
CONTROL EXCESIVO/RIGIDEZ 9 7,0
Total 101 78,9
Total 128 100,0
Tabla 112. Control por parte del padre según diagnóstico
CONTROL PADRE AN BN TCANE Total
ADECUADO 20 10 10 40
45,5% 25,0% 30,3% 34,2%
AUSENCIA CONTROL Y ORDEN 1 2 0 3

2,3% 5,0% ,0% 2,6%
NORMAS RELAJADA SIN EXCESIVO CONTROL 21 16 17 54

47,7% 40,0% 51,5% 46,2%
EXCESIVO CONTROL/RIGIDEZ 2 12 6 20
4,5% 30,0% 18,2% 17,1%
Total 44 40 33 117
100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
243
RESULTADOS
1.3.8. Exigencia
La percepción de niveles de exigencia importante (“se te exige muchísimo, pero

son comprensivos”) o extrema (siempre están exigiéndote más de lo que puedes”)
procedente del padre, fueron más frecuentes en pacientes diagnosticadas de BN y
TCANE (Chi cuadrado 9, 353, gl 3, p=0.009). No se encontraron diferencias en los
niveles de exigencia percibida de la relación con madre o hermanos.
No obstante, el nivel de exigencia predominantemente percibido por las

pacientes fue nulo o ligero en el 72.6% en el caso del padre, y en el 75% de las madres.
Tabla 113. Exigencia Padre según diagnóstico. Frecuencia y porcentaje
EXIGENCIA Padre DIAGNÓSTICO Total
AN BN TCANE
NULA/LIGERA 40 (90,9%) 25 (64,1%) 28 (82,4%) 93 (79,5%)
MODERADA/EXTREMA 4 (9,1%) 14 (35,9%) 6 (17,6%) 24 (20,5%)
Total 44 (100,0%) 39 (100,0%) 34 (100,0%) 117 (100,0%)
1.3.9. Antipatía.
Los sentimientos de antipatía por alguno de sus familiares fueron más

frecuentes hacia los hermanos, y en segundo lugar hacia el padre.
244
RESULTADOS
Las pacientes con BN y TCANE referían mayor frecuencia e intensidad de

sentimientos de antipatía por su padre (Chi cuadrado 8,168; gl 6 p=0.017).No se
encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a los niveles de antipatía por la
madre, y por los hermanos.
Tabla 114. Antipatía Padre según diagnóstico
ANTIPATÍA PADRE DIAGNÓSTICO Total
AN BN TCANE AN
NO/A VECES 42 (95,5%) 31 (73,8%) 26 (76,5%) 99 (82,5%)
FRECUENTEMETE/SIEMPRE 2 (4,5%) 11 (26,2%) 8 (23,5%) 21 (17,5%)
Total 44 (100,0%) 42 (100,0%) 34 (100,0%) 120 (100,0%)
1.3.10. APGAR familiar.
En la tabla 120 se muestran los porcentajes de disfunción familiar leve y grave

según las puntuaciones del APGAR familiar. No se objetivaron diferencias entre los
subgrupos diagnósticos.
245
RESULTADOS
Tabla 115. APGAR Familiar
Frecuencia Porcentaje Porcentaje Porcentaje

válido acumulado
Válidos DISFUNCIÓN FAMILIAR 15 11,7 19,5 19,5

GRAVE (APGAR≤3)
DISFUNCIÓN FAMILIAR 18 14,1 23,4 42,9

LEVE (APGAR 4-6)
FAMILIA 44 34,4 57,1 100,0

NORMOFUNCIONAL
(APGAR≥7)
Total 77 60,2 100,0
Total 128 100,0
246
RESULTADOS
2. CAMBIOS DE LA PSICOPATOLOGÍA ALIMENTARIA EN LA EVOLUCIÓN

DEL TCA
Para analizar los cambios en la psicopatología alimentaria se empleó la T de

Student para muestras relacionadas.
2.1. CAMBIOS EN EL EDI
Las puntuaciones en el EDI fueron significativamente más bajas en la segunda

entrevista, en todas las subescalas excepto en la de Conciencia Interoceptiva. Es decir,
mejoraron en su psicopatología alimentaria, como cabría esperar tras el tratamiento
médico.
247
RESULTADOS
comienzo del estudio y en el punto de corte de la evolución (T0 y T1)
SUBESCALAS DEL EDI Media Desviación típica. t P
Par 1 Tendencia Delgadez_EDI0 12,64 5,751 5,758 ,000
Tendencia Delgadez_EDI1 9,20 6,679
Par 2 Bulimia_EDI0 6,54 6,167 7,303 ,000
Bulimia_EDI1 2,56 3,687
Par 3 Insatisfacción Corporal_EDI0 16,29 7,823 5,090 ,000
Insatisfacción Corporal_EDI1 12,82 8,297
Par 4 Ineficacia_EDI0 12,71 7,487 5,746 ,000
Ineficacia_EDI1 8,14 7,597
Par 5 Perfeccionismo_EDI0 7,09 4,425 3,817 ,000
Perfeccionismo_EDI1 5,33 4,384
Par 6 Desconfianza Interpersnal_EDI0 5,75 4,513 2,342 ,000
Desconfianza Interpersnal_EDI1 4,82 4,834
EDI0: puntuaciones del EDI al comienzo del estudio (T0)
EDI1: puntuaciones del EDI en el punto de corte del estudio.
248
RESULTADOS
comienzo del estudio y en el punto de corte de la evolución (T0 y T1). II.
Media Desviación típica t P
Par 7 Conciencia Interoceptiva_EDI0 12,28 6,916 7,763 ,000
Conciencia Interoceptiva_EDI1 6,22 6,497
Par 8 Miedo Madurez_EDI0 9,35 5,237 3,713 ,000
Miedo Madurez_EDI1 7,59 5,751
Par 9 Ascetismo_EDI0 6,54 4,587 4,122 ,000
Ascetismo_EDI1 4,53 3,551
Par 10 Regulación de Impulsos_EDI0 7,22 6,070 5,193 ,000
Regulación de Impulsos_EDI1 4,07 5,099
Par 11 Inseguridad Social_EDI0 7,44 4,858 2,174 ,000
Inseguridad Social_EDI1 6,29 5,224
EDI0: puntuaciones del EDI al comienzo del estudio (T0)
EDI1: puntuaciones del EDI en el punto de
2.2. CAMBIOS EN EL BITE
De igual manera, la mejoría en las puntuaciones medias en las escalas de

síntomas y gravedad del BITE es significativa.
249
RESULTADOS
Tabla 118. Diferencia entre las puntuaciones medias del BITE al comienzo del estudio y
en el punto de corte de la evolución (T0 y T1)
Media Desviación típica. t P
Par 1 Síntomas_BIT0 17,89 8,295 7,549 <0,001
Síntomas_BIT1 12,31 7,635
Par 2 Gravedad_BIT0 6,66 5,829 4,029 <0,001
Gravedad_BIT1 4,70 4,760
Par 3 Suma_BIT0 24,55 12,576 7,096 <0,001
Suma_BIT1 17,02 11,320
BIT0: Puntuaciones BITE iniciales; BIT1: Puntuaciones BITE evolución
2.3. CAMBIOS EN EL EAT
La media de puntuaciones en el EAT descendió de manera significativa
Tabla 119. Diferencia entre las puntuaciones medias del EAT al comienzo del
estudio y en el punto de corte de la evolución (T0 y T1)
Media Desviación típ. t P
EAT0 44,56 19,549 8,088 <0,001
EAT1 28,94 21,078
EAT0. Puntuaciones EAT inicial; EAT1: Puntuaciones EAT evolución
250
RESULTADOS
2.4. CAMBIOS EN EL BSQ (BODY SHAPE QUESTIONNAIRE).
La media de puntuaciones descendió de manera significativa.
Tabla 120. Diferencia entre las puntuaciones medias del BSQ al comienzo del estudio y
Media Desviación típica t P
BSQ0 129,46 37,345 5,475 <0,001
BSQ1 106,26 43,956
BSQ0. . Puntuaciones BSQ inicial; BSQ1. . Puntuaciones BSQ evolución.
3. CAMBIOS EN LA PSICOPATOLOGÍA GENERAL EN LA EVOLUCIÓN DEL

TCA
3.1. CAMBIOS EN EL BDI
Los sentimientos de bajo ánimo medidos con el BDI descendieron también de

manera significativa entre las dos entrevistas.
251
RESULTADOS
Tabla 121. Diferencia entre las puntuaciones medias del BDI al comienzo del estudio y
Media Desviación t P
típica.
BDI0 21,79 8,168 7,992 <0,001
BDI1 14,50 10,416
BDI0. . Puntuaciones BDI inicial; BDI1. . Puntuaciones BDI evolución.
3.2. CAMBIOS EN EL STAI
Aunque esperaríamos que la ansiedad rasgo permaneciese estable en el

tiempo, tanto las puntuaciones de ansiedad rasgo, como la ansiedad- estado del STAI
descienden de manera significativa tras el tratamiento.
252
RESULTADOS
Tabla 122. Diferencia entre las puntuaciones medias del STAI (ST-Ansiedad Estado) al
Media Desviación típica. T p
Par 1 ST_STAI0 33,16 12,916 4,575 0,000

ST_STAI1 27,24 12,926
Tabla 123. Diferencia entre las puntuaciones medias del STAI (RS-Ansiedad Rasgo) al
Media Desviación típica. T P
Par 1 RS_STAI0 38,00 10,478 6,37 <0,001
RS_STAI1 30,81 12,258
3.3. CAMBIOS EN LA AUTOESTIMA (RSE).
Las puntuaciones en el test RSE se elevaron de forma significativa, es decir,

mejora la autoestima en el tiempo de evolución estudiado.
253
RESULTADOS
Tabla 124. Diferencia entre las puntuaciones medias del RSE al comienzo del estudio y
Media Desviación t P
típica.
RSE0 21,75 5,432 -5,739 <0,001
RSE1 25,51 6,238
4. INFLUENCIA DE LA PERCEPCION DE LA CRIANZA SOBRE LA EVOLUCIÓN
4.1. PSICOPATOLOGÍA GENERAL.
4.1.1. DEPRESIÓN. (BDI)
Se realizó el análisis de regresión múltiple para estudiar la influencia del estilo

de crianza sobre los síntomas depresivos medidos con el BDI, en T1, controlando el
efecto de las puntuaciones iniciales en dicho test.
La sobreprotección por parte del padre se asociaba con la persistencia de

mayores puntuaciones en la sintomatología depresiva, independientemente de las
puntuaciones iniciales en el BDI y del tiempo de evolución del trastorno (F=18,066, gl2,
p=0,000). La sobreprotección paterna explicó el 23% de la varianza (R2=0,239, cambio
en R2= 7,37).
254
RESULTADOS
Tabla 125. Análisis de Regresión Múltiple. Influencia de la percepción de la crianza

medida con el EMBU sobre la evolución del BDI
VARIABLES Coeficientes no Coeficiente t Sig. Intervalo de

estandarizados estandarizado confianza para B
B Error Beta al 95%
típ.
(Constante) -6,469 4,118 -1,571 ,119 -14,625 1,687
BDI0 ,536 ,104 ,422 5,176 ,000 ,331 ,741
Sbp_Pd ,289 ,107 ,221 2,716 ,008 ,078 ,501
Variable dependiente: BDI1. Sbp_Pd: Sobreprotección Padre
F=18,66; gl 2; p=0,000; R2= 0,239; cambio en R2= 7,37
4.1.2. ANSIEDAD: STAI (ST-estado y RS-rasgo)
No se hallo asociación del EMBU con la evolución en cuanto a la ansiedad rasgo

ni estado.
4.1.3. AUTOESTIMA (RSE)
No se encontró asociación entre las puntuaciones del EMBU y la evolución de la

autoestima.
4.2. PSICOPATOLOGÍA ALIMENTARIA
4.2.1. EAT
Independientemente de las puntuaciones iniciales en el EAT, la sobreprotección

paterna influía en las puntuaciones finales en dicho test.
255
RESULTADOS
Tabla 126: Influencia de la percepción de la crianza (EMBU) sobre la evolución de la

psicopatología alimentaria (EAT)

B Error Beta al 95%
típ.
(Constante) -10,554 7,802 -1,353 ,179 -26,005 4,897

EAT0 ,416 ,090 ,379 4,626 ,000 ,238 ,594
Sbp_P ,654 ,218 ,245 2,994 ,003 ,221 1,086
Variable dependiente: EAT1. Sbp_P: Sobreprotección Padre
F= 17,887; gl=2; p=0,000. R2=0,234; R2 corregida=0,221; cambio en R2=0,059
4.2.2. EDI
La sobreprotección paterna influía en la persistencia de mayores puntuaciones

en las siguientes subescalas del EDI: Tendencia a la delgadez (TA) y Perfeccionismo,
independientemente de las puntuaciones iniciales del EDI.
Por otra parte, también el favoritismo paterno influía en la persistencia del

perfeccionismo.
256
RESULTADOS
evolución de la psicopatología alimentaria (EDI). I

estandarizados estandarizados confianza para B
B Error Beta al 95%
típ.
(Constante) -1,651 2,522 -,655 ,514 -6,647 3,344
TA_EDI0 ,436 ,098 ,370 4,431 ,000 ,241 ,631
Sbp_Pd ,165 ,069 ,199 2,376 ,019 ,027 ,303
Variable dependiente: TA_EDI1(Tendencia a la delgadez-EDI1).
Sbp_Pd: Sobreprotección padre.
F= 14,073; gl 2; p=0,000. R2= 0,194; R2corregida=0,180; cambio en R2=0,039
evolución de la psicopatología alimentaria (EDI). II

B Error Beta al 95%
típ.
(Constante) -7,478 1,995 -3,748 ,000 -11,429 -3,527
Sbp_Pd ,240 ,044 ,431 5,504 ,000 ,153 ,326
PER_EDI0 ,232 ,078 ,233 2,974 ,004 ,077 ,386
Fav_Pd ,395 ,161 ,188 2,445 ,016 ,075 ,715
Variable dependiente: PER_EDI1 (Perfeccionismo EDI1). Sbp_Pd: Sobreprotección
padre, PER_EDI0: Perfeccionismo en T0; Fav_Pd: Favoritismo Padre. F=17,487; gl 3;
p=0,000; R2=0,311; R2 corregida=0,294; cambio en R2=0,035
257
RESULTADOS
4.2.3. BITE.
No objetivamos influencia del EMBU en la evolución de las puntuaciones del

BITE
4.2.4. BSQ-
La sobreprotección del padre influía en la evolución del BSQ. El favoritismo

influía en la persistencia de síntomas depresivos medidos con el BDI, y en los síntomas
de insatisfacción corporal medidos con el BSQ.
evolución de la psicopatología alimentaria (BSQ).

estandarizados estandarizados confianza para B al
B Error Beta 95%
típ.
(Constante) 18,837 21,078 ,894 ,373 -22,925 60,599
BSQ0 ,373 ,103 ,316 3,622 ,000 ,169 ,577
Sbp_Pd 1,217 ,480 ,221 2,538 ,013 ,267 2,167
Variable dependiente: BSQ1.
F=9,714, gl 2, p=0,000; R2=0,148, R2 corregida=0,133, cambio en R2=0,049
4.3. INFLUENCIA DE LA PERCEPCIÓN DE LA CRIANZA SOBRE EL APGAR
Se realizó un análisis de regesión lineal tomando como variable Independiente

el EMBU, y como variable dependiente el APGAR familiar. No se halló asociación
estadísticamente significativa.
258
RESULTADOS
SUMARIO DE RESULTADOS
SUMARIO DE RESULTADOS FASE 1
1. Se encuentran diferencias significativas en las puntuaciones del

EMBU entre los casos y los controles, en el sentido de mayor rechazo, favoritismo y
sobreprotección y menor afecto tanto paterno como materno en aquellos.
Globalmente, las pacientes con BN y TCANE recuerdan una crianza con mayor rechazo ,
menor afecto y mayor sobreprotección que las pacientes con anorexia.
2. El afecto del padre aparece como factor protector frente a la
ansiedad estado. Por el contrario, tanto el favoritismo por parte del padre como la
sobreprotección materna favorecerían una mayor ansiedad. El afecto paterno también
protege frente a la ansiedad rasgo, mientras que la sobreprotección materna la
incrementa.
3. El afecto paterno se relaciona con una mayor autoestima. Sin
embargo, el rechazo, la sobreprotección y el favoritismo maternos se asocia con
menores sentimientos de auto-valía
4. Los diferentes estilos de crianza se relacionan con una diferente
expresión psicopatológica de los TCA:
5. La subescala de rechazo se asocia con mayor ineficacia,
perfeccionismo y ascetismo del EDI, y el rechazo materno con mayor tendencia a la
delgadez, conciencia interoceptiva e impulsividad.
6. La escala de afecto se relaciona con un mayor perfeccionismo. El
afecto materno con menor desconfianza interpersonal y menor inseguridad social, y el
paterno con menor frecuencia de síntomas bulímicos.
7. La sobreprotección paterna también se asocia con menos síntomas
bulímicos medidos con el EDI y con el BITE
259
RESULTADOS
SUMARIO DE RESULTADOS FASE 2
1. La sobreprotección por parte del padre se asociaba con la persistencia

de mayores puntuaciones en la sintomatología depresiva medida con el BDI,
independientemente de las puntuaciones iniciales en el BDI
2. No se halló asociación del EMBU con la evolución de la ansiedad rasgo ni
estado ni con la evolución de la autoestima.
3. La sobreprotección influía en las puntuaciones finales en el EAT,
independientemente de las puntuaciones iniciales en el EAT.
4. La sobreprotección paterna se asociaba a la persistencia de: tendencia
a la delgadez y perfeccionismo medidos con el EDI, y el favoritismo paternos también
se asociaban a un mayor perfeccionismo tras el seguimiento al año.
5. La sobreprotección del padre influía en la evolución de la insatisfacción
con la imagen corporal medida con el BSQ.
260
DISCUSIÓN
V. DISCUSIÓN
261
DISCUSIÓN
DISCUSIÓN
Existe un amplio consenso en considerar los factores de sensibilización

psicobiográfica, y entre ellos la crianza de los niños, como fundamentales para la salud
mental que se alcanzará en la edad adulta. Sin embargo, aunque los factores familiares
pueden tener un papel en la génesis y mantenimiento de los TCA, los conocimientos
actuales rechazan la idea de que sean los mecanismos exclusivos o primarios que
justifiquen el riesgo (Le Grange, Lock, Loeb, & Nicholls, 2010). Hoy en día está
ampliamente aceptada la multicausalidad en los TCA.
El EMBU se ha utilizado para medir la percepción de la crianza en diversos

trastornos mentales y en diferentes entornos culturales. En la revisión bibliográfica
sistemática realizada no hemos encontrado estudios internacionales en pacientes con
trastornos alimentarios en los que se haya usado el EMBU en pacientes diagnosticados
de TCA. En nuestro país, diferentes grupos de investigación han utilizado este
cuestionario en la evaluación de pacientes con diferentes alteraciones
psicopatológicas. Cabe señalar el trabajo llevado a cabo por Livianos y cols. en sujetos
con trastornos del ánimo. Estos investigadores señalan que todas las escalas del EMBU
son invariantes ante los cambios en el estado emocional de los sujetos, tanto de
pacientes depresivos como de pacientes con trastornos de ansiedad, por lo que el
EMBU aparece como un instrumento válido para la evaluación retrospectiva de la
crianza en las poblaciones clínicas. (Livianos L, Cuquerella, & Rodrigo, 2001). También,
diversas investigaciones llevadas a cabo en nuestro entorno cultural han utilizado el
EMBU en la evaluación de pacientes diagnosticados de un trastorno de la conducta
alimentaria. Es interesante resaltar en este sentido el trabajo realizado por Castro y
cols. (Castro, Toro, & Cruz, 2000) sobre una muestra de 158 adolescentes
diagnosticadas de Anorexia en las que se investigaron las prácticas de crianza y su
relación con la respuesta al tratamiento. En este estudio, las pacientes con mala
evolución a corto plazo percibieron más rechazo y sobreprotección de ambos padres
que aquellas con buena evolución; y únicamente la subescala de rechazo paterno y las
263
DISCUSIÓN
puntuaciones totales en el EAT fueron predictores independientes de la respuesta al

tratamiento
Sin embargo, no conocemos ningún trabajo que se haya llevado a cabo hasta
el momento que relacione, en una muestra tan amplia, la percepción de la crianza con
la expresión psicopatológica en estos pacientes y su pronóstico a largo plazo;
incluyendo variables tanto alimentarias como de psicopatología general.
Nuestros hallazgos permiten concluir la relevancia que la percepción de la

crianza recibida tiene sobre los pacientes diagnosticados de un trastorno de la
conducta alimentaria en comparación con población normal.
Sin embargo, el diseño de nuestro estudio no posibilita conocer si estos

hallazgos son causa o efecto, ya que no podemos excluir que la propia psicopatología
alimentaria actual provoque un 'sesgo' en la percepción de la crianza o, que condicione
de alguna forma, las relaciones familliares actuales. La mayoría de las pacientes siguen
viviendo con su familia de origen en el momento de la exploración psicopatológica; y
no podemos asegurar que estas relaciones familiares alteradas por la propia dinámica
de la psicopatología alimentaria, no alteren la valoración de los recuerdos pasados en
el momento de la exploración.
Como hemos comentado más arriba, algunos trabajos previos señalaron que
la sintomatología de bajo ánimo no influía en la percepción de la crianza (Livianos L,
Cuquerella, & Rodrigo, 2001), sin embargo, no se ha llevado a cabo ningún trabajo en
pacientes con un trastorno de la conducta alimentaria que presenten psicopatología
activa y vivan en su núcleo familiar en el momento de la exploración.
Aún sin poder afirmar que los recuerdos de la crianza pueden tener una
influencia 'causal', algo que no podemos concluir con el diseño de nuestro estudio y
que tampoco era objetivo de nuestra investigación, los hallazgos obtenidos nos
muestran la relevancia de la percepción de las relaciones familiares de aquellos
pacientes diagnosticados de un trastorno de la conducta alimentaria en comparación
con población control.
264
DISCUSIÓN
Nuestro trabajo permite concluir que los pacientes con un trastorno

alimentario, especialmente aquellos sujetos diagnosticados de Bulimia Nerviosa o de
Trastorno por Atracón, presentan una percepción de su crianza con un mayor
contenido de emociones de rechazo, favoritismo y sobreprotección y con menor afecto
que la población control. Así mismo, podemos identificar cómo el afecto del padre
tiene un efecto beneficioso en la sintomatología de ansiedad, y la sobreprotección y el
favoritismo se relacionan con un incremento de la propia sintomatología ansiosa.
Esta percepción de la crianza también puede relacionarse con la autoestima.

De hecho, podemos encontrar una relación directa positiva entre la percepción del
afecto del padre con los mayores sentimientos de autovalía, así como una relación
inversamente proporcional entre la percepción de rechazo, sobreprotección y
favoritismo de la madre con los sentimientos de baja autoestima en estos pacientes.
También, la propia psicopatología alimentaria se ve influida por la percepción

de la crianza. El rechazo percibido por parte del padre se relaciona con mayores
puntuaciones en las escalas del EDI de 'Ineficacia', 'Perfeccionismo' y 'Ascetismo'. Así
como el rechazo de la madre también se relacionaba con la 'Tendencia a la delgadez',
la 'Conciencia Interoceptiva' y la 'Impulsividad' de este cuestionario. Dimensiones
como el 'perfeccionismo' están relacionadas con la percepción de afecto y esta
percepción de menor afecto recibido por la madre con una mayor 'Desconfianza
interpersonal' e 'Inseguridad social'. Sin embargo, el afecto percibido en la relación con
el padre se relaciona con menores puntuaciones en la escala de 'Bulimia' del EDI-2.
Características de la muestra
Un aspecto que merecería consideración especial es la diferencia en cuanto al

género de nuestra muestra. Como hemos señalado antes existe una gran diferencia en
la prevalencia de los TCA entre ambos sexos. A diferencia de otros estudios, hemos
incluido en la muestra tanto a varones como a mujeres. A pesar de la gran diferencia
en la prevalencia de los TCA entre ambos sexos (aproximadamente 10 mujeres por
cada hombre), consideramos adecuado incluir a los varones pues los estudios de
265
DISCUSIÓN
análisis del EMBU se han llevado a cabo en diferentes culturas, con muestras que
incluían a hombres y a mujeres. El grupo control se obtuvo de la Escuela Universitaria
de Enfermería, donde también encontramos una mayor proporción de mujeres.
Teniendo en cuenta que el porcentaje de varones del grupo control era
significativamente mayor que entre los casos, nos interesaba identificar si los estilos de
crianza presentaban alguna diferencia en relación al género. Por ello seleccionamos
dos submuestras aleatorias en el grupo control, una de mujeres y otra de varones, y
comparamos los estilos de crianza en ambos grupos. Nuestro análisis permite concluir
que no existen diferencias significativas en las puntuaciones del EMBU entre hombres
y mujeres de nuestra muestra, es decir, que en nuestra muestra, el sexo no influyó en
la percepción de la crianza.
La bibliografía revisada a este respecto varía en cuanto al planteamiento. En

un estudio realizado en Japón, (Someya, Ueara, & Kadowaki, 1999) examinaron, en
una muestra de voluntarios con un solo hermano, el efecto del género, (tanto del
sujeto como de su hermano), y del orden de nacimiento en los estilos de crianza
percibidos. Se comprobó que la percepción de la crianza se relacionaba con el orden
de nacimiento y el género de los sujetos, y los resultados sugerían a los autores que
existía un fuerte vínculo madre-hijo en Japón, y que los estilos de crianza japoneses
diferían de los de los países occidentales.
En cuanto a la edad, nuestras pacientes diagnosticadas de anorexia fueron

significativamente más jóvenes que los controles y otros subgrupos diagnósticos.
También hemos encontrado un mayor porcentaje de pacientes solteras o sin pareja
entre las pacientes diagnosticadas de anorexia, quizá precisamente por la menor
media de edad en este grupo. Sin embargo, no hallamos diferencias en las
puntuaciones del EMBU entre ambos sexos, ni tampoco según la edad, el estado civil o
el nivel académico.
266
DISCUSIÓN
Un aspecto que podría requerir una valoración especial es el referido a la

comorbilidad con el consumo de tóxicos. Aunque no era un objetivo de nuestro
estudio, hemos recogido en nuestra muestra el análisis de los abusos de sustancias en
esta población y su posible relación con la percepción de la crianza. Nos llama la
atención el elevado porcentaje de pacientes que referían no haber tenido problemas
con el consumo de alcohol u otras sustancias, a diferencia de otros trabajos en los que
se documenta el mayor consumo de tóxicos :alcohol (Vrasti & Risemann, 1999) y otras
drogas, preferentemente cocaína y hachís, entre las pacientes con TCA, especialmente
en bulímicas. Nuestros resultados concuerdan con los obtenidos por Welch y Fairburn,
quienes tampoco encontraron diferencias entre bulímicas y controles en cuanto al
consumo de alcohol. En nuestro caso, quizá este hallazgo pueda tener relación con la
manera de formular la pregunta en el cuestionario, que no se refería al consumo en sí,
sino a los problemas generados por éste (¿Ha tenido alguna vez problemas por
consumir alcohol/drogas?).
Otro aspecto que requiere nuestra consideración se refire a la valoración de

las relaciones familiares que hacen los pacientes incluidos en nuestro estudio., a través
de un cuestionario semiestructurado específico.
Todos ellos describen, de forma más negativa que los controles, unas
relaciones familiares con mayor nivel de violencia y exigencia paterna, especialmente
en pacientes con bulimia, así como una mayor sensación de indiferencia, rigidez y
excesivo control también en estos pacientes y en los diagnosticados de TCANE; que se
suman en estos dos grupos, a unos mayores sentimientos de antipatía hacia sus
familias.
Discusión del objetivo principal
El objetivo principal de nuestro estudio se basaba en identificar si existía

influencia de la percepción de la crianza sobre la psicopatología alimentaria y si
además estos recuerdos de la crianza influían en la evolución clínica del trastorno
267
DISCUSIÓN
Los principales hallazgos del presente estudio apoyan nuestra hipótesis inicial
de que los recuerdos sobre la crianza están asociados con el subtipo diagnóstico de
TCA, difieren de los controles sanos y se asocian con el pronóstico al año. También
encontramos que los diferentes estilos de crianza se relacionan con una diferente
expresión psicopatológica de los TCA, y ejercen cierta influencia no sólo sobre aspectos
relacionados con la psicopatología general, como el sentimiento de ineficacia, el
perfeccionismo o la inseguridad social, sino también sobre variables más específicas de
la psicopatología alimentaria, en concreto, los síntomas de “bulimia” o los de
“tendencia a la delgadez”. Globalmente, los resultados obtenidos también confirman
la influencia de la percepción de la crianza en la evolución del trastorno alimentario. En
concreto, aspectos como la sobreprotección paterna favorecían la persistencia de
psicopatología alimentaria y la insatisfacción con la imagen corporal medida con el BSQ
En general, nuestros resultados apoyan los de los estudios previos referentes

al apoyo familiar, que mostraron que la relación padre-hijo puede jugar un papel
fundamental en el bienestar psicológico y social del niño. En este sentido, Coie (Coie,
1996) describió que la carencia de una relación positiva y cálida entre los padres y el
hijo, o una ruptura de las relaciones familiares pueden incrementar el riesgo de
problemas emocionales o de comportamiento. Se ha afirmado también que los
adolescentes que perciben poca comunicación familiar, poco afecto paterno y pocas
expectativas parentales están en riesgo de desarrollar un TCA (Loth, Neumark-Sztainer,
& Croll, 2009).
Esta percepción de que los acontecimientos vitales adversos relacionados con

la crianza tienen relación con el desarrollo de los TCA viene desde antiguo. Se han
realizado estudios al respecto con muy diferente metodología, mediante entrevistas a
pacientes, a padres o a ambos, o bien utilizando instrumentos de medida validados
diferentes, como el PBI o el EMBU. Aunque las conclusiones no pueden ser
equiparables, debido a estas diferencias metodológicas, sí parece claro que los
acontecimientos vitales negativos tienen una fuerte asociación con los trastornos
268
DISCUSIÓN
psiquiátricos en la adolescencia. En especial la presión parental inapropiada apareció

como específica de los TCA en un trabajo realizado por Horesh y cols. (Horesh, Apter,
Ishai, & Danzinger, 1996) )ya en 1996. En dicho estudio, la percepción de una presión
inadecuada a la edad, al sexo o a las habilidades del niño o la niña, por ejemplo, niñas
que se habían sentido forzadas a un estilo de comportamiento exageradamente
femenino, o haber hablado ciertos temas antes de que el adolescente se sintiera
preparado para ello, o haberse sentido empujados a realizar actividades según los
intereses de los padres más que los propios, se correlacionó positivamente con las
puntuaciones en el EAT. Dichos autores también hallaron una correlación positiva del
EAT con el predominio de sentimientos negativos en la familia, como la hostilidad
hacia el niño o la sobreprotección por parte de los padres.
La relación entre sobreprotección parental y TCA ha sido corroborada en

estudios posteriores, como el realizado por Shorebridge en 2000 (Shorebridge &
Gowers, 2000), quien observó que el comportamiento sobreprotector temprano fue
más común en madres de pacientes anoréxicas que en madres de controles.
Nuestros resultados apoyan los hallazgos empíricos de que las relaciones

paterno-filiales de las pacientes con TCA se caracterizan por ciertas emociones
negativas. En concreto, coinciden con los resultados de Rojo (Rojo Moreno, Livianos
Aldana, Conesa Burguet, & Cava, 2006), quien encontró que los pacientes con TCA
(tanto formas parciales y subclínicas como casos hospitalizados, más severos)
consideraban a ambos padres como menos afectuosos, más sobreprotectores y más
rechazantes que los sujetos del grupo control.
Otro aspecto que consideramos en nuestra investigación, y que por otra parte
resulta especialmente novedoso ya que no hemos encontrado ninguna referencia
previa en la literatura es si los estilos de crianza se relacionan con una diferente
expresión psicopatológica de los TCA.
En nuestro trabajo el ‘rechazo’ en la crianza se asociaba con las dimensiones

‘ineficacia’, ‘perfeccionismo’ y ‘ascetismo ’del EDI, que son dimensiones no específicas
269
DISCUSIÓN
de la psicopatología alimentaria, por tanto, a la luz de nuestros resultados, el rechazo

global por parte de los padres sería un factor facilitador inespecífico de TCA. Sin
embargo el rechazo materno percibido se asociaba con una subescala más específica
de los TCA, como la tendencia a la delgadez; aunque también con factores
inespecíficos como la conciencia interoceptiva y la impulsividad.
La falta de afecto de la madre se correlacionaba con mayores puntuaciones en

la dimensión social del EDI, en concreto un mayor desinterés por establecer relaciones
personales (desconfianza interpersonal) y mayor creencia en que las relaciones
sociales son peligrosas o insatisfactorias (inseguridad social); mientras que el mayor
afecto por parte del padre protegía frente a síntomas bulímicos. De igual forma, el
afecto paterno se relacionaba con un menor rechazo a la figura corporal, medido con
el BSQ.
En la primera fase de nuestro estudio, la sobreprotección paterna, se asoció

con menor frecuencia de síntomas bulímicos, medidos tanto con el EDI como con el
BITE. Sin embargo, al valorar la evolución de los TCA, la sobreprotección paterna sí se
asociaba a la persistencia de síntomas relacionados con la tendencia a la delgadez y el
perfeccionismo. De todas maneras nos parece muy interesante el hallazgo de que la
sobreprotección paterna, al menos en un análisis inicial puede tener efectos
beneficiosos en cuanto a la frecuencia de síntomas bulímicos. El efecto negativo de la
sobreprotección se basa sobre todo en que al 'sobreproteger' estamos indicando al
otro, no con palabras sino con conductas, que no es capaz de valerse por el mismo y
necesita una mayor protección. Esta conducta mina la confianza en él mismo y, de
alguna manera se le transmite, generalmente por la persona que más debería confiar
en él, que él no se puede valer por sí mismo. Se le transmite desconfianza en su
capacidad para valerse ante las amenazas del entorno. Sin embargo los hallazgos
positivos de la sobreprotección paterna en la expresión de síntomas bulímicos podrían
explicarse por dos aspectos: 1. Sobreprotección puede implicar mayor control y este
mayor control podría explicar el menor número de conductas purgativas: el padre
sobrevigila y esto podría impedir algunas de sus conductas purgativas. Otra posible
270
DISCUSIÓN
explicación podría deberse a que quizás inicialmente la sobreprotección del padre en sí

misma podría ser beneficiosa en la paciente ya que de alguna manera se satisface su
necesidad de demanda afectiva. En nuestra cultura el padre suele estar menos
implicado en las demandas afectivas de los hijos en la familia. La aparición de síntomas
bulímicos puede incrementar la sobreprotección inicial paterna e incrementar de
alguna manera la sensación de recibir afecto por parte del hijo. La sobreprotección en
este caso no tendría el efecto inmediato del control del síntoma, sino un efecto más
profundo relacionado con la satisfacción afectiva del paciente que podría aliviar de
alguna manera los síntomas alimentarios.
En cualquier caso el posible efecto beneficioso inicial de la sobreprotección

paterna queda pronto enmascarado por sus efectos negativos, no sólo en la evolución
de la propia psicopatología alimentaria, sino en otros aspectos psicopatológicos que se
resienten por esta sobreprotección como la sintomatología depresiva o la tendencia a
la delgadez o el perfeccionismo.
Aunque se ha comunicado cierta evidencia de ‘sobreprotección paterna’ en

los TCA (Calam, Waller, Slade, & Newton, 1990), la mayoría de las investigaciones
relacionan dichos trastornos con ‘bajo cuidado’ y ‘alta sobreprotección maternos
(Rhodes & Kroger, 1992), (Palmer, Oppenheimer, & Marshall, 1988). Entre éstas
últimas destacamos los resultados de Cava (Cava, Rojo, & Livianos, 2003), quién
también encontró que las adolescentes de la población general diagnosticadas de un
TCA habían tenido de forma significativa más sobreprotección materna medida con el
EMBU. Estos resultados apoyarían las observaciones de numerosos clínicos que
describen la anorexia como expresión de la dificultad de autonomía de unas hijas
sobreprotegidas por sus progenitores. De hecho, la teoría psicoanalítica de la anorexia
nerviosa, se basa en la importancia de la dificultad de separación de las figura de
apego.
La asociación entre sobreprotección y TCA no es específica. Diferentes

estudios identifican también cierta relación entre sobreprotección y otros problemas
diferentes de salud. Algunos autores (Turner, Rose, & Cooper, 2005) encontraron en
271
DISCUSIÓN
población adolescente con sobrepeso mayor sobreprotección y menor afecto

percibidos por parte del padre (medidos con el PBI) comparados con adolescentes de
peso normal Otros estudios (Yoshida, Taga, Matsumoto, & Fukui, 2005) asocian la
sobreprotección paterna a cierta influencia en el desarrollo de los trastornos obsesivo-
compulsivos y de la depresión con rasgos obsesivos, y no tanto con el desarrollo de la
depresión en sí misma. Podría especularse, por tanto que la sobreprotección estaría
ligada principalmente a aspectos que serían comunes a los trastornos incluidos dentro
del espectro obsesivo-compulsivo, entre los que también se pueden considerar a los
TCA.
Nuestros resultados revelaron también una asociación entre la

sobreprotección paterna y la persistencia de insatisfacción corporal medida con el
BSQ. Como se dijo en la introducción, la insatisfacción corporal parece ser un
importante factor predictor de las dos estrategias más frecuentemente utilizadas para
perder peso: la restricción alimentaria y la sintomatología bulímica. Entre las
numerosas formas de presión socio-cultural, se encuentran los mensajes a veces
implícitos, a veces explícitos, procedentes de los “sujetos relevantes”, como los
amigos, hermanos, y por supuesto los padres. Durante la adolescencia y juventud los
padres pueden considerarse modelos de identificación en muchos campos, y en
particular en cuanto a las actitudes frente a la figura corporal y los hábitos
alimenticios. Por ello, es obvio que los padres pueden influir en las preocupaciones de
los hijos sobre el peso y la silueta corporal. Esta relación puede producirse por dos
mecanismos: el modelado que ofrecen los comportamientos y actitudes de los padres
en relación con su propia alimentación y su cuerpo, y en segundo lugar por las
actitudes parentales sobre la imagen corporal, el peso o el comportamiento
alimentario de sus hijos. Las burlas o las presiones por parte de los padres para que los
hijos hagan dieta se han asociado con insatisfacción corporal en los hijos (Ata, Ludden,
& Lally, 2007) , con la realización de dietas y con el desarrollo de trastornos de la
alimentación.
272
DISCUSIÓN
En nuestro trabajo medimos la insatisfacción corporal tanto con la Subescala

BD (Body Dissatisfaction) del EDI, como con el BSQ, y nuestros resultados revelaron
dicha asociación entre la sobreprotección paterna y la persistencia de puntuaciones
elevadas en el BSQ. Estos resultados, salvando las diferencias metodológicas, están en
la misma línea que los obtenidos por otros autores. De Panfilis estudió si una crianza
alterada durante la infancia y adolescencia podría predecir el desarrollo de alexitimia y
trastornos de la imagen corporal en pacientes con TCA. Aplicando el PBI encontró que
las pacientes con TCA presentaban menor ‘cuidado’ y mayor ‘sobreprotección’ parental
que los controles, resultados que concordaban con los anteriormente mencionados.
Igualmente encontró que el ‘cuidado parental’ estaba inversamente relacionado con
síntomas de ‘insatisfacción corporal’ medidos con el Body Uneasiness Test (BUT), y que
las pacientes con TCA presentaban mayores dificultades para identificar y distinguir los
sentimientos de las sensaciones corporales (alexitimia), lo que se correlacionaba con
frialdad emocional materna y paterna percibida. Así, una crianza alterada podría
contribuir a la aparición de un TCA, favoreciendo la insatisfacción corporal. (De Panfilis,
Rabbaglio, Rossi, Zita, & Maggini, 2003).
Hemos de tener en cuenta que los resultados mencionados más arriba se han
obtenido con instrumentos de medida diferentes. El resultado más frecuentemente
obtenido entre los que aplicaron el PBI, fue el bajo nivel de “cuidado” y, aunque se ha
intentado contrastar la hipótesis de que los factores ‘cuidado’ y ‘control’ del PBI se
corresponden con los factores ‘calor emocional’ y ‘sobreprotección’ del EMBU Livianos
y cols. sólo encontraron una correlación “muy fuerte” entre las dimensiones
‘sobreprotección’ (EMBU) y ‘control’ (PBI) en el caso de las madres, por lo que ambos
cuestionarios no son equivalentes. (Livianos & Rojo, 1999).
Nos llama la atención que, a pesar de haber encontrado diferencias en las

puntuaciones del EMBU en los subgrupos a estudio, no hemos hallado diferencias
significativas en cuanto al APGAR familiar. Esto puede significar que es más la
percepción del recuerdo sobre las prácticas educativas de los padres lo que influye
273
DISCUSIÓN
sobre la psicopatología, y no tanto la presencia de disfunción familiar en el momento

actual.
Influencia de la percepción de la crianza en la evolución de los TCA.
La experiencia clínica ya nos muestra en multitud de ocasiones cómo el clima

familiar, una vez aparecido el TCA, con la preocupación y la ansiedad de todos los
miembros y la sobreprotección a la paciente no ayuda en nada a la recuperación del
trastorno. Hasta ahora, los estudios que han examinado la relación entre la dinámica
familiar y los TCA han obtenido resultados controvertidos. Algunos estudios, como el
mencionado de Castro, también han encontrado relación entre la percepción de la
crianza y aspectos de la evolución. En él se estudió la influencia de la percepción de la
crianza en la respuesta al tratamiento cognitivo-conductual a corto plazo en pacientes
con AN. Los criterios para incluir a un paciente en el grupo de “buena evolución a corto
plazo” fueron: no más de un ingreso hospitalario, peso normal a los 8 meses del
diagnóstico y mantenimiento de dicho peso a los 2 años. Los autores concluyen que,
aunque en general no encontraron estilos de crianza anómalos en anoréxicas
adolescentes, las prácticas de crianza diferían entre los pacientes que presentaban una
buena o una mala evolución a corto plazo. Las pacientes con buena evolución tenían
menor percepción de rechazo y sobreprotección de ambos progenitores que aquellas
con mala evolución a corto plazo.
Discusión de los objetivos secundarios
1. Objetivo secundario 1. Identificar si existen diferencias significativas en

cuanto a la percepción de la crianza medida con el EMBU entre los diferentes
subgrupos diagnósticos de TCA comparado con población control.
Nuestros resultados, comparando las puntuaciones del EMBU en los

diferentes grupos, casos y controles, corroboran la existencia de la percepción en la
274
DISCUSIÓN
crianza con un estilo educativo de mayor rechazo sobreprotección y favoritismo y

menos afecto tanto paterno como materno en los pacientes diagnosticados de algún
TCA que en el grupo control. También encontramos diferencias en los recuerdos sobre
la crianza entre subtipos diagnóstico, con mayores alteraciones (menor afecto, mayor
sobreprotección y más rechazo) en las pacientes diagnosticadas de bulimia nerviosa y
las pacientes diagnosticadas de TCANE que en las pacientes diagnosticadas de
anorexia.
Los estudios sobre las prácticas de crianza en los TCA, han presentado
resultados contrapuestos. En algunas ocasiones se han realizado con muestras
heterogéneas que incluían diferentes subtipos diagnósticos, y en otras, con pacientes
diagnosticadas de anorexia solamente. Lógicamente los resultados son diferentes
según los grupos diagnósticos incluidos y también según otras variables como la edad
de las pacientes. Las relaciones familiares y los estilos de crianza de los padres de
sujetos de mayor edad que han padecido un TCA durante muchos años, pueden
haberse visto influidos por un trastorno que comenzó en la adolescencia, periodo de
gran importancia en los procesos de separación e individualización de los hijos con sus
padres. Los estudios que incluyen solamente adolescentes de corta edad puede que
aún no detecten alteraciones en la percepción e la crianza.
Entre los estudios que incluyen muestras con algún subtipo diagnóstico
concreto, en este caso AN, se encuentra el realizado por Castro y cols., (2000) quienes
hallaron que la percepción de rechazo o sobreprotección no era mayor en pacientes
diagnosticadas de anorexia nerviosa que en los controles. Las pacientes incluso
percibían mayor calor emocional de sus padres varones que el grupo de adolescentes
de la población general. Estos autores no valoraron la Subescala Favoritismo del EMBU.
En este caso se trataba de adolescentes diagnosticadas de anorexia nerviosa jóvenes,
(media de edad de 14.8 años), por lo que el mayor afecto percibido podría deberse a la
mayor atención que prestasen los padres a las hijas desde el comienzo del trastorno.
(Castro, Toro, & Cruz, Quality of rearing practices as predictor of short-term outcome
in adolescent anorexia nervosa., 2000),
275
DISCUSIÓN
Otros estudios analizan la percepción de la crianza en muestras heterogéneas

con diferentes subtipos de trastornos alimentarios. Nuestros resultados coinciden
parcialmente con los de Cava quien, comparando los estilos de crianza de un grupo de
adolescentes de la población general a los que se diagnosticó un TCA, con controles
sanos y con un grupo control clínico, encontró que, según el recuerdo de sus hijas, las
madres de las adolescentes con un TCA presentaban menos calor emocional, más
sobreprotección y más rechazo que las madres de adolescentes sin este trastorno. Las
pacientes también recordaban a sus padres como más rechazadores. Al estimar el
riesgo relativo, el alto rechazo paterno fue la dimensión de la crianza más significativa;
y fue asimismo la dimensión que puede predecir con mayor probabilidad el desarrollo
de un TCA. En este estudio la muestra incluía mujeres con una mezcla de TCA, y una
media de edad de 15,14± 1,69. No se consideró la dimensión Favoritismo del EMBU,
porque esta dimensión no se mantiene en las diferentes culturas; y tampoco se
analizaron las diferencias en los estilos de crianza entre subgrupos diagnósticos (Cava,
Rojo, & Livianos, 2003).
Nosotros, por el contrario, sí hemos estudiado las cuatro dimensiones clásicas

del EMBU, y encontramos mayores puntuaciones en la Subescala Favoritismo, en los
tres subgrupos diagnósticos que en los controles. En el caso de las pacientes
diagnosticadas de anorexia, la explicación podría ser similar a la dada por Castro (una
mayor atención a la hija enferma), pero en bulímicas y TCANE, al coincidir con mayores
puntuaciones en Sobreprotección, podríamos pensar que el el mayor favoritismo
percibido podría estar en relación con aspectos de dicha sobreprotección. No hallamos
diferencias significativas entre las pacientes con anorexia y controles en la Subescala
Calor Emocional, que sí fue menor en pacientes diagnosticadas de bulimia y TCANE que
en las diagnosticadas de anorexia y los controles. En nuestro caso la edad media de las
pacientes con anorexia era de 19 años, lo que podría justificar la diferencia
encontrada.
También Rojo y colaboradores (2006) encontraron diferencias en los

recuerdos de la crianza entre adolescentes con algún TCA (tanto formas parciales y
276
DISCUSIÓN
subclínicas como casos hospitalizados más severos) y controles, en el sentido de

considerar a ambos padres menos afectuosos, más sobreprotectores y más
rechazantes. En la población estudiada, la correlación más significativa entre las
prácticas de crianza y los TCA correspondió al rechazo paterno y materno. También
fueron importantes, aunque en menor grado, la falta de calor emocional materno y
paterno, y la sobreprotección paterna. (Rojo Moreno, Livianos Aldana, Conesa
Burguet, & Cava, 2006)
En general, los estudios previos revisados que encuentran diferencias entre

pacientes y controles, se han llevado a cabo con pacientes de mayor edad o con
pacientes con una mezcla de TCA (Calam 1990, Horesh 1996).
Tabla 130. Relación entre estilos de crianza y TCA, comparados con población control,
según estudios previos.
Castro 2000 Cava 2001 Rojo 2006 Nosotros
N=158 AN Criterios estrictos: N=29 TCA de la N=196 (43 AN, 74 BN,

N=13(1AN, 1BN, 11 comunidad 79 TCANE)
TCANE); Criterios
Amplios n=28
AN>CE P <CE M <CE M/P BN y TCANE<CE M/P
>Sbp M >Sbp M/P BN>Sbp M
TCANE>Sbp P/M
>Rch M/P >Rch M/P BN y TCANE:>Rch M

/P
- - - AN, BN y TCANE>Fav
277
DISCUSIÓN
2. Objetivo secundario 2: Valorar si existe asociación estadísticamente

significativa entre la percepción de la crianza y los aspectos psicopatológicos como ansiedad y
baja autoestima.
Se ha documentado una elevada tasa de co morbilidad de los TCA con trastornos de

ansiedad y depresión (O´Brien & Vincent, 2003). Es bien conocido que cuadros del ánimo,
somatización u otras alteraciones psicopatológicas favorecen el desarrollo de los TCA en
adolescentes, y son de los más importantes factores predictores de la aparición de un nuevo
TCA. Sin embargo algunos estudios también sugieren que la ansiedad y la depresión podrían
ser consecuencia y no causa del trastorno alimentario. Entre ellos destacamos el trabajo de
Rastam y cols., quienes describieron que los trastornos afectivos eran muy prevalentes en el
grupo de pacientes con anorexia, pero en el seguimiento 6-7 años después, sólo el 14% tenía
un trastorno depresivo, concluyendo que en la mayoría de los casos, los síntomas depresivos
habían estado ligados a la psicopatología alimentaria (una vez que el TCA tendía a ser menos
severo, o a remitir, los síntomas depresivos disminuían), más que aparecer como un factor
causal. Sólo en una minoría de los casos, el trastorno afectivo precedía al TCA. Los mismos
autores encontraron también más síntomas obsesivo-compulsivos en pacientes diagnosticadas
de anorexia que en controles. (Rastam, Gillberg, & Gillberg, Anorexia nervosa 6 years after
onset. Part II. Comorbid psyciatric problems., 1995)
En relación con este aspecto también ha sido estudiada la asociación de la crianza con
el desarrollo posterior de ansiedad y depresión. Desde el punto de vista teórico, un estilo de
crianza anómalo podría favorecer el desarrollo de un TCA bien de forma directa o
indirectamente favoreciendo la aparición de otros trastornos, como ansiedad o depresión, que
a su vez predispusieran al individuo a padecer una alteración de la alimentación. Algunos
aspectos de la ‘percepción de la crianza’ podrían favorecer la presencia de alteraciones
psicológicas ‘más generales’ que a su vez puedan condicionar las diferencias en la expresión
psicopatológica. Los trastornos depresivos se han relacionado con prácticas de crianza con
bajo afecto y sobreprotección (Duggan, Sham, Minne, Lee, & Murray, 1998) y también con
fuerte rechazo y pobre calor emocional (Rojo, Livianos, Conesa, Cervera, & Dominguez, 1999).
En el trabajo mencionado más arriba, Rojo y colaboradores (2006), encontraron que, aún
controlando el efecto de la co-morbilidad psiquiátrica, el rechazo de ambos padres, así como el
calor emocional materno permanecían significativamente asociados con la presencia de TCA.
278
DISCUSIÓN
Esto puede sugerir que dichos factores de la crianza podrían tener tanto un efecto directo
como indirecto sobre los TCA.
En nuestro estudio, la percepción de afecto procedente del padre aparecía como

factor protector frente a la ansiedad estado y, curiosamente por el carácter más permanente
de ésta, frente a la ansiedad rasgo. Por el contrario, tanto el favoritismo por parte del padre
como la sobreprotección materna favorecían una mayor ansiedad. Al estudiar la evolución,
encontramos que la sobreprotección por parte del padre se asociaba con la persistencia de
mayores puntuaciones en la sintomatología depresiva, independientemente de las
puntuaciones iniciales en el BDI y del tiempo de evolución del trastorno. Una explicación
plausible, sería que la sobreprotección parental podría reducir las posibilidades del individuo
de alcanzar sus propios objetivos, haciendo peligrar la autonomía personal y así inducir
síntomas depresivos, especialmente en sujetos que se frustran fácilmente.
Por el contrario, no hallamos asociación entre ningún factor de la crianza y la evolución

de la ansiedad o la evolución de la autoestima de nuestras pacientes. Estudios previos, sí
asociaron un estilo de crianza con calor emocional asociado a un cierto nivel de exigencia y una
elevada autoestima (Radziszewska, Richardson, Dent, & Flay, 1996)
Teóricamente, la sintomatología depresiva o la ansiedad actuales podrían condicionar

la percepción retrospectiva de la crianza. En este sentido, como ya se ha referido, el estudio
realizado por Livianos para conocer si las puntuaciones del EMBU eran indiferentes o no a los
cambios del estado emocional, comprobó que éstas no variaban tras la mejoría de trastornos
por ansiedad o depresión. Con ello se demostró la estabilidad del EMBU ante los cambios en el
estado de ánimo. (Livianos L, Cuquerella, & Rodrigo, 2001)
En nuestro trabajo pudimos comprobar que el afecto del padre se relacionaba

asimismo con una mayor autoestima, mientras que el rechazo, la sobreprotección y el
favoritismo maternos disminuían los sentimientos de auto valía. Como ya se dijo en la
introducción, una autoestima global elevada es un importante factor protector para
desarrollar insatisfacción corporal patológica (Beato, Rodriguez, Belmonte, & Martínez, 2004),
que a su vez pueda favorecer la aparición de un TCA
279
DISCUSIÓN
280
CONCLUSIONES
VII. CONCLUSIONES
En función de los resultados obtenidos en nuestro estudio podemos concluir que:
1. La percepción de la crianza influye en la evolución del trastorno alimentario.

La sobreprotección paterna favorecía la persistencia de psicopatología alimentaria y de
insatisfacción con la imagen corporal, por lo que dificultaba la recuperación de estas pacientes.
2. Parece existir una percepción de la crianza diferente en los diferentes

subtipos de TCA. Globalmente, las pacientes con BN y TCANE recordaban una crianza con
mayor rechazo, menor afecto y mayor sobreprotección que las pacientes diagnosticadas de
anorexia y controles.
3. Encontramos relación entre la percepción de la crianza y la psicopatología,

tanto general como alimentaria. El afecto paterno, protegía frente a la ansiedad y favorecía la
autoestima. La sobreprotección favorecía la persistencia de psicopatología general y
alimentaria, en especial la sobreprotección paterna se relacionaba con la persistencia de
síntomas depresivos, tendencia a la delgadez, perfeccionismo e insatisfacción con la imagen
corporal.
4. La figura del padre aparece como clave en la crianza, en contraposición a las

corrientes clásicas, que otorgaban un protagonismo casi absoluto a la madre.
281
LIMITACIONES
VIII LIMITACIONES
Nuestro estudio presenta varias limitaciones.
 En primer lugar, las propias de los tests autoadministrados, como la tendencia

a infra-detectar comportamientos socialmente indeseables.
 La valoración retrospectiva de la crianza: evaluamos el recuerdo, no la crianza
en sí misma. Estamos valorando hechos pasados, pero siempre desde una perspectiva actual y
en los que podrían influir situaciones presentes. A este respecto, se ha argumentado que el
recuerdo, la percepción que se tiene de la crianza, puede ser más importante para el sujeto
que el estilo educativo real (Perris, Arrindell, Perris, Eisemann, Van der Ebde, & Von Knorring,
1986).
 En este estudio, y en otros acerca de las prácticas de crianza, existe la
posibilidad de una influencia bidireccional entre padres e hijos. Por ejemplo, ciertos
comportamientos de los hijos pueden provocar respuestas parentales de rechazo y control.
 El diseño ideal sería el de un estudio prospectivo de cohortes, pero esto habría
requerido un largo periodo de estudio y una muestra muy amplia por la baja incidencia de los
TCA en la población general.
 Las escalas autoadministradas (como la Subescala BD del EDI), contienen
preguntas que investigan más bien la insatisfacción corporal femenina, puesto que ponen
énfasis en las partes inferiores del cuerpo, como abdomen y muslos, por lo que podrían infra
detectar síntomas en los varones de la muestra.
280
IMPLICACIONES PRÁCTICAS
IX. IMPLICACIONES PRÁCTICAS
Los resultados de esta investigación pueden tener implicaciones prácticas para el

abordaje de los TCA en cuanto a su prevención, tratamiento y pronóstico.
Teniendo en cuenta el coste social y económico del tratamiento de los TCA, la

investigación destinada a comprender la prevención de estos trastornos resulta crucial.
La detección de factores de riesgo para la aparición de los TCA o bien de factores que
agraven el pronóstico, en especial los factores familiares, es de vital importancia para
organizar tanto la prevención como el tratamiento (psicoterapia, terapia familiar) de dichos
trastornos.
En nuestro estudio se pone de manifiesto que ciertos aspectos de la crianza se asocian

con el subtipo diagnóstico de TCA y pueden influir en su evolución. Si ciertos factores
familiares adversos pueden activar la susceptibilidad (por ejemplo genética) a estos trastornos,
probablemente se pueden movilizar comportamientos parentales protectores para la
prevención. Parece claro que la crianza de un niño o un adolescente puede jugar un papel
significativo en la manera en que ellos reaccionan a la terapia cognitivo-conductual y también
en la manera en que los padres se adhieren a las recomendaciones del terapeuta.
Desde la Medicina Familiar y Comunitaria tenemos un lugar privilegiado para orientar

a las familias en cuestiones de prevención primaria (antes de que aparezca el trastorno) y de
prevención secundaria (detectar síntomas de alarma para el diagnóstico precoz, reducir los
síntomas o el tiempo de evolución de éstos).
A pesar de que los adolescentes son un grupo de edad que acude con poca frecuencia
a las consultas de Atención Primaria, se ha observado que cinco años antes del diagnóstico de
TCA, estos pacientes consultaron a su médico de familia por diversos síntomas psicológicos,
gastrointestinales o ginecológicos principalmente (Ogg, Millar, Pusztai, & Thom, 1997).
Las actividades preventivas podrían realizarse con los padres de hijos adolescentes; o
con los propios chicos, aprovechando las visitas de éstos por otros motivos de salud, o bien
280
incluyéndolas en las revisiones del Adolescente o “Consulta Joven”. La dimensión comunitaria

de nuestra especialidad nos posibilita también la actuación desde otros ámbitos, por ejemplo,
colaborando con los centros escolares en la educación sanitaria y promoción de la salud de los
adolescentes.
En un estudio sobre prevención de los TCA, mediante entrevistas realizadas a los

pacientes, se identificaron factores familiares que afectaron al inicio del TCA, según los propios
afectados, y se elaboraron unas recomendaciones para la prevención, todas ellas a llevar a
cabo por las familias (tabla 131).
Tabla 131 Recomendaciones para la prevención de los TCA. Adaptado de Loth

K.A. et al. (2008).
1. Incremente el apoyo parental, concretamente

 Proporcione amor y atención a sus hijos, especialmente en momentos de transición o
dificultad para ellos. Enséñeles maneras adecuadas de darse amor y apoyo a sí mismos
cuando usted no esté.
 Pase tiempo con sus hijos, y fomente la comunicación y el tiempo con su familia.
Implíquese activamente en las vidas de sus hijos.
 Acepte a sus hijos como son y comuníqueles y demuéstreles su apoyo incondicional.
 Anime a sus hijos y apóyeles para encontrar su lugar en el mundo, su identidad y sus
propios intereses y actividades.
2. Disminuya las conversaciones acerca del peso y el cuerpo.
3. Proporcione un ambiente favorecedor en las comidas en casa
 Ofrezca opciones de comida saludable a sus hijos.
 Minimice las reglas para la comida. Evite comentarios negativos acerca de la comida.
 Haga de las comidas una experiencia familiar positiva.
4. Ayude a sus hijos a construir su autoestima fuera de su apariencia física.
5. Enseñe a sus hijos hábitos alimentarios y patrones de actividad física saludables.
6. Favorezca la discusión o expresión adecuada de sentimientos en la familia, y el uso de
mecanismos adecuados para manejar dichos sentimientos.
7. Aumente su conocimiento sobre los trastornos alimentarios.
8. Haga frente de manera apropiada a sus propios conflictos.
281
X. FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN
Es necesario definir exactamente qué estrategias familiares pueden promover

comportamientos estabilizadores que disminuyan al menos en parte la susceptibilidad a estos
trastornos y qué factores familiares son los que tienen implicaciones en el pronóstico, con el
objeto de poder trabajar con ellos en la terapia familiar.
282
ANEXOS
ANEXOS
281
ANEXO I: Criterios Diagnósticos en los TCA
Anexo I a. Criterios diagnósticos de Anorexia Nerviosa según DSM-IV-TR.
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal
considerando la edad y la talla (por ejemplo, pérdida de peso que llega a ser inferior al
85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el
período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del
esperable).
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo
del peso normal.
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su

importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso
corporal.
D. En las mujeres pos puberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al

menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta
amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos
hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos.).
Especificar el tipo:
Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre

regularmente a atracones o a purgas (p. Ej., provocación del vómito o uso excesivo de
laxantes, diuréticos o enemas).
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo

recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso
excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).
281
Anexo Ib. Criterios diagnósticos de Bulimia nerviosa según DSM-IV-TR.
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:
1. ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas)

en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de
tiempo similar y en las mismas circunstancias
2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej. sensación de
no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se
está ingiriendo)
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no

ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos,
enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como

promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Especificar tipo:
Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca

regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras

conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no
recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en
exceso.
282
Anexo I c. Criterios diagnósticos de Trastorno de la Conducta Alimentaria no

Especificado (DSM-IV).
Se refiere a los trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen los criterios

para ningún TCA específico. Algunos ejemplos son:
En mujeres se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa, pero
las menstruaciones son regulares.
Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la AN excepto que, a pesar de existir
una pérdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los
límites de la normalidad.
Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la BN, con la excepción de que los
atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces
por semana o durante menos de 3 meses.
Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir

pequeñas cantidades de comida por parte de un individuo con peso normal
Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida.
Trastorno por atracón: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la

conducta compensatoria inapropiada típica de la BN
283
Anexo Id. Criterios diagnósticos de Trastorno por Atracón (DSM-IV)
A. Episodios repetitivos de sobre ingesta compulsiva (atracones).

Un atracón se caracteriza por:
1. Comer durante un periodo de tiempo (por ejemplo, durante dos horas) una
cantidad de comida que es superior a la que la mayoría de gente comería durante un
periodo de tiempo similar y en circunstancias parecidas.
2. Sentimiento de falta de control sobre la ingesta durante el episodio de atracón (por

ejemplo, sentir que no eres capaz de parar de comer o de controlar la cantidad que
estás comiendo).
B. Los atracones se asocian a tres (o más) de los siguientes síntomas:
1. Ingesta mucho más rápida de lo normal.
2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
3. Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre.
4. Comer a solas para esconder su voracidad.
5. Sentirse a disgusto con uno mismo, depresión, o gran culpabilidad después del
atracón.
C. Profundo malestar al recordar los atracones.
D. Una media de 2 episodios semanales de ingesta voraz durante un mínimo de 6

meses.
E. El atracón no se asocia a conductas compensatorias inadecuadas (p.ej., purgas,

ayuno, ejercicio físico excesivo) y no aparece exclusivamente en el transcurso de una
anorexia nerviosa o una bulimia nerviosa.
284
Anexo I e. Criterios diagnósticos para Anorexia nerviosa según CIE-10 F50.0, para uso clínico
Deben estar presentes todas las alteraciones siguientes
A. Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal o de Quetelet de menos del 17,5).
Los enfermos pre púberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del período de
crecimiento.
B. La pérdida de peso esta originada por el propio enfermo, a través de: 1) evitación de
consumo de “alimentos que engordan” y por uno de los síntomas siguientes:
2) vómitos auto provocados;
3) purgas intestinales auto provocadas;
4) ejercicio físico excesivo y
5) consumo de fármacos anoréxicos o diuréticos.
C. Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica

caracterizada por la persistencia, con el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante
la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí
mismo el permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal.
D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisiario-gonadal

manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y de
la potencia sexual (una excepción aparente la constituye la persistencia del sangrado vaginal
en mujeres anoréxicas que siguen una terapia hormonal de sustitución, por lo general con
píldoras contraceptivas). También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del
crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y
anomalías en la secreción de insulina.
E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la

pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las
mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se
produce una recuperación, la pubertad suele complicarse, pero la menarquia es tardía.
Excluye: Anorexia, falta de apetito (R63.0) y Anorexia psicógena (F50.8)
285
Anexo I f. Criterios diagnósticos para Anorexia nerviosa según CIE-10 F50.0, para uso
de investigación
A. Pérdida de peso, o falta de ganancia de peso en los niños, que conduce a un peso
corporal de al menos del 15% por debajo del peso normal esperado para la edad y
talla correspondiente.
B. La pérdida de peso es autoinducida mediante la evitación de alimentos que

engordan.
C. Distorsión específica de la imagen corporal psicológica, en forma de idea

sobrevalorada e intrusa de miedo intenso y persistente a la obesidad, de tal manera
que el enfermo se impone un dintel de peso corporal.
D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipófisis-adrenal,

puesto de manifiesto en la mujer por amenorrea y en el varón por pérdida de interés
por la sexualidad e impotencia (una excepción aparente es la persistencia de sangrado
vaginal en mujeres anoréxicas bajo terapia de sustitución hormonal, la forma más
frecuente de la cual es la toma de píldoras anticonceptivas).
E. No cumple los criterios A y B de bulimia nerviosa.
Comentarios
Los siguientes síntomas apoyan el diagnóstico pero no son elementos necesarios:

vómitos autoinducidos, ingesta de laxantes, ejercicio excesivo y consumo de fármacos
anorexígenos o diuréticos.
Si el comienzo del trastorno es prepuberal, se retrasa e incluso detiene la secuencia

de acontecimientos que constituyen la pubertad (se detiene el crecimiento; en las
mujeres no se desarrollan las mamas y existe amenorrea primaria; en los varones los
genitales permanecen infantiles). Con la remisión del trastorno, suele completarse la
pubertad de forma normal, aunque la menarquia sea tardía.
286
Anexo I g: Criterios Diagnósticos actuales para la BN según CIE-10 para uso clínico
A. Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo

que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia
durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de
tiempo.
B. El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o

más de los siguientes métodos: vómitos provocados, abuso de laxantes, periodos de
ayuno, consuno de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o
diuréticos.
Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su

tratamiento con insulina.
C. La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, el enfermo se fija de

forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de su enfermedad, o
al de su peso óptimo sano. Con frecuencia, aunque no siempre existen antecedentes
previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses
o años. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el
contrario adoptar una forma menor o larvada, con una moderada pérdida de peso o
una fase transitoria de amenorrea.
287
Anexo I h: Criterios Diagnósticos actuales para la BN según CIE-10 para uso de

investigación
A. Episodios frecuentes de hiperfagia (al menos dos a la semana durante un período

de 3 meses) en los que la persona consume grandes cantidades de alimentos en
períodos pequeños de tiempo.
B. Preocupación persistente por la comida junto a un deseo intenso o sentimiento de

compulsión al comer.
C. El enfermo intenta contrarrestar la repercusión de los atracones en el peso

mediante uno o más de los síntomas siguientes:
1. vómito autoprovocado
2. abuso de laxantes
3. períodos de ayuno
4. consumo de fármacos
D. Autopercepción de estar demasiado obeso junto con ideas intrusivas de obesidad

(a menudo conduciendo a un déficit de peso).
288
Anexo I i: Criterios Diagnósticos actuales para la AN atípica según CIE-10.: F 50.1
Este término debería usarse para referirse a aquellos individuos en los que falta una o
más características básicas de la anorexia nerviosa (F50.0), como la amenorrea o
pérdida de peso importante, pero que, no obstante, presentan un cuadro clínico
bastante típico. También pueden incluirse bajo este epígrafe los pacientes que tienen
todos los síntomas básicos pero sólo en grado bajo.
Anexo I j: Criterios Diagnósticos actuales para la BN atípica según CIE-10.: F 50.1
A. Falta una o más de las características principales de la BN, pero por lo demás
presentan un cuadro clínico bastante típico.
B. Pacientes de peso normal o incluso superior al normal, pero que presentan

episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de vómitos o purgas.
C. Síndromes parciales acompañados de síntomas depresivos (si estos síntomas

satisfacen las pautas de un trastorno depresivo debe hacerse un doble diagnostico).
289
Anexo I k. Clasificación actual de los TCA
DSM-IV-TR (2002)
Trastornos de la conducta alimentaria.
653. Anorexia nerviosa. Especificar tipo: restrictivo; compulsivo /purgativo. 660.

Bulimia nerviosa. Especificar tipo: purgativo / no purgativo.
665. Trastornos de la conducta alimentaria no especificado.
Apéndice B: Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores.
Trastorno por Atracón
Excluir:
Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez.(118)
119. Pica.
121. Trastorno por rumiación.
123. Trastornos de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez.
CIE-10 (1992)
F50-59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores

somáticos.
F50 Trastornos de la conducta alimentaria.
F50.0 Anorexia nerviosa.
F50.1 Anorexia nerviosa atípica.
F50.2 Bulimia nerviosa.
F50.3 Bulimia nerviosa atípica.
F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas.
F50.5 Vómitos en otras alteraciones psicológicas.
F50.8 Otros trastornos de la conducta alimentaria.
F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria sin especificación.
Excluye:
Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia (F98.2).
Dificultades y malos cuidados alimentarios (R63.3).
Anorexia o disminución del apetito sin especificar (R63.0).
Pica de la infancia (F98.3).
290
ANEXO II: Cuestionario de variables socio demográficas, clínicas y familiares
Epd-tes2
Clave de identificación: - - - -
3 Iniciales Día nacim.- Mes nac.- Año nac.- Sexo: V:varón,

M: mujer
Fecha actual : - -
1- Sexo: 1- Varón 2- Fecha de nacimiento: - -
2- Mujer
3- Estado civil:
1 Soltero/a 4 Divorciado
2 Novio/a 5 Relación estable sentimental sin las

características anteriores
3 Casado/a
4- Núcleo familiar actual:
1 Vive solo. 8 Vive con amigos o

compañeros.
2 Vive con los padres.
9 Vive en una residencia.
3 Vive sólo con el padre
10 Vive en pareja.
4 Vive sólo con la madre.
11 Vive con su (mujer o
5 Vive con los padres sólo algunas temporadas
marido).
6 Vive con los abuelos.
12 Institucionalizado
7 Vive con algún otro familiar
.5- Número de hermanos (sin incluirte tu): 6- Puesto que ocupa:
7- Tienes hermanos gemelos: 0 No
Si 1 Univitelino.
2 Bivitelino.
291
8- Peso actual : Kg. 9- Altura: ’ m
10- Peso máximo que ha llegado a pesar: Kg. 11-¿Cuánto tiempo hace?:_____
12- Peso mínimo que ha llegado a pesar: Kg. 13- ¿Cuánto tiempo hace?: ________
14- Máximo nivel académico alcanzado de tu: Padre Madre Esposo/a
1- No escolarizado
2- E.G.B./ E.S.O. .Incompleta
3- E.G.B./E.S.O./F.P. 1 Completa
4- B.U.P. F.P./ Incompleta
5- B.U.P.- C.O.U. - F.P.3/ Completa
6- Titulados medios y diplomados
7- Licenciados y Doctorado
15- Marca el máximo nivel ocupacional alcanzado de tu: Padre Madre Esposo/a
1- Gerentes o ejecutivos de grandes empresas
2- Propietario de negocios de tamaño medio
3- Personal administrativo, pequeños propietarios
4- Licenciados de grado superior.
5- Titulados medios y diplomados
6- Obreros cualificados
7- Trabajadores manuales no cualificados
8- Trabajadores agrícolas
9- Labores de hogar
10- Estudiante
11- Inactivo laboralmente
292
12- Militar, indicar graduación ( _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
13- Otros, Indicar: (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
16- Cual es tu papel en Ganar el Atender las tareas de la Estudiar Otros:

casa: dinero casa
1 2 3 4
17- ¿Has tenido alguna vez y en qué medida, problemas con el consumo de alcohol o
drogas?
4- Si, extremos 2- De vez en cuando 0- Nunca
3- Muchos 1- Casi nunca
18- Indica con qué frecuencia has usado alguna de las siguientes sustancias:
4- Diario 3- Semanalmente 2- Mensualmente 1- Anualmente 0- Nunca
Alcohol (________)
Anfetaminas (Spid)
Tranquilizantes
Alucinógenos - LSD
Porros
Heroína
Pastillas (de la calle)
Cocaína
Tabaco 0- Nada 1- < 10 cig./día 2- 24 cig./día 3- más de 24 cig./día
292
19- ¿Has hecho algún intento de suicidio alguna vez? 0 No 1 Si
20- ¿Has pensado alguna vez en suicidarte? 0 No 1 Si
21- ¿Te has autolesionado alguna vez? 0 No 1 Si
22- ¿Te has llevado alguna vez algo que no era tuyo? 0 No 1 Si
23- ¿Cómo valoras tus relaciones con tus padres?
Muy malas Malas Buenas Muy buenas
0 1 2 3
24- ¿Cómo valoras tus relaciones con tus hermanos?
Muy malas Malas Buenas Muy buenas
0 1 2 3
25- ¿Has tenido la muerte o desaparición de algún ser querido en tu infancia?, y ¿Qué edad
tenías TU cuando ocurrió?
1 Ninguna
2 Muerte de tu madre ( años)
3 Muerte de tu padre ( años)
4 Separación de tus padres ( años
5 Muerte de algún abuelo ( años
7 Muerte de alguna abuela ( años
8 Otro (_______________) ( años

294
26- Marca las alteraciones o enfermedades que conozcas de tus padres:
Padre Madre Hermanos Abuelos
1- Obesidad
2- Anorexia o bulimia
3- Alcoholismo
4- Diabetes
5- Depresión - Nervios -
6- Hipertensión o colesterol
7- Dolores, cervicales, etc.
8- Otras, indicar ( _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
27- ¿Qué ambiente de tensión existe en casa?
1 Ambiente relajado, no recuerdas apenas ninguna pelea en casa.
2 Disputas ocasionales sin ser la norma.
3 Discusiones muy frecuentes.
4 Tensión habitual, los padres podían estar tiempo sin hablarse, y el ambiente es difícil.
5 Malos tratos y peleas habituales.
28- Marca en la casilla correspondiente si has sufrido algún tipo de violencia por alguno de
los siguientes familiares:
0- Nada
1- Amenazas de agresiones, gritos, ofensas

frecuentes
2- Empujones, lanzar objetos.
3- Castigos físicos frecuentes
295
29- Marca en la casilla correspondiente hasta que punto te sientes como si no eres
importante para los siguientes familiares:
0- No tienes problemas en este sentido
1- Aunque crees que se preocuparon de ti siempre tenías

la sensación de no ser suficientemente querido-a
2- Indiferencia, en general, hacia lo que hacías.
3- Cada uno mira por si mismo, abandono en tu cuidado
30- Marca en la casilla correspondiente hasta que punto te sientes controlado/a por los
siguientes familiares:
0- No tienes problemas en este sentido
1- Falta de control y orden.(cada cual hacía lo que quiere)
2- Normas relajadas sin un excesivo control
3- Normas rígidas, se controla todo
31 Marca hasta que punto te sientes de exigido/a por los siguientes familiares:
0- No se te exige, estar entre los mejores no es importante
1- Se da importancia al éxito, pero si las cosas van mal

tampoco pasa nada. Nunca has tenido problemas por esto
2- Se te exige muchísimo, pero son comprensivos.
3- Siempre están exigiéndote más de lo que puedes.
296
32- Marca hasta que punto has sentido antipatía por alguno de los siguientes familiares:
0- No
1- A veces
2- Frecuentemente
3- Siempre
33- A continuación aparecen una serie de frases en relación a la familia. Por favor, marque
la
que mejor se adecue a su propio núcleo familiar. Casi Algunas Casi

siempre ocasiones nunca
1 Me siento satisfecho con la ayuda que recibo de mi familia

cuando tengo algún trastorno
2 Estoy satisfecho con la manera en que mi familia toma

decisiones y comparte temas.
3 Encuentro que mi familia acepta mis deseos de realizar

nuevas actividades o de hacer cambios en mi estilo de vida
4 Estoy satisfecho con la forma en que mi familia expresa

afecto y responde a mis sentimientos.
5 Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo (espacio o

dinero) que mi familia y yo pasamos juntos.
34 ¿Qué notas sacas, de promedio, en tus estudios?
Muy buenas Buenas Regulares Malas
0 1 2 3
297
35- ¿Qué relaciones tienes, en general, con tus profesores?
0 1 2 3
36- ¿Qué relaciones tienes, en general, con tus compañeros de clase?
0 1 2 3
37- A parte de tus compañeros de clase, ¿Tienes amigos con los que te relacionas?
No, Casi Algunos pero Muchos amigos Pocos pero Muchos amigos
prefiero ninguno superficiales pero profundos íntimos y superficiales
estar solo superficiales
0 1 2 3 4 5
38- ¿Tienes alguna actividad de entretenimiento fuera de la familia o del colegio?
Ninguna Actividades Principalmente solitaria pero Actividades habituales de

solitarias alguna vez de grupo. entretenimiento en grupo.
0 1 2 3
39- ¿Estás haciendo dieta para perder peso en el momento actual? 0 No 1

Si
40- ¿Con que frecuencia has hecho dieta para perder peso en los últimos 6 meses?
No la he hecho ni he Me lo he propuesto Hago dieta de vez en Habitualmente
alguna vez pero no la he cuando para perder
298
intentado hacerla hecho peso hago dieta

0 1 2 3
41- ¿Durante las últimas semanas has hecho algún día ejercicio para adelgazar?
0 No 1 Si
42- ¿Con que frecuencia has ejercicio para adelgazar en los últimos 6 meses?
No lo he hecho ni Me lo he propuesto Hago ejercicio de vez Habitualmente hago
he intentado alguna vez pero no lo en cuando para ejercicio para
hacerlo he hecho adelgazar adelgazar
0 1 2 3
43- ¿Te gustaría ser más delgado/a? 0 No 1 Si
44- ¿Te sientes inferior a los demás por tu aspecto físico? 0 No 1 Si
45- ¿Hasta qué punto te preocupa tu aspecto físico?

No me A veces me ha Con frecuencia me Mi aspecto físico es lo
preocupa preocupado tener un preocupa mi aspecto que más me
nada buen aspecto físico físico preocupa
0 1 2 3
46- ¿Alguna vez has evitado alguna actividad por estar preocupada con tu aspecto físico.
P.ej.: dejar de salir con tus amigos, no ir a alguna excursión o a la piscina, etc.?
No, nunca A veces lo he pensado A veces, por mi Muchas veces he
pero nunca he dejado de apariencia he dejado evitado actividades.
ir alguna actividad
0 1 2 3
299
47- ¿Por estar haciendo dieta, o por evitar comer, has dejado de salir con tus amigos, ir a
fiestas o a comidas (bautizos, cumpleaños, etc.)?
No, nunca Lo he pensado pero Alguna vez he evitado ir a Muchas veces no salgo
nunca he dejado de sitios donde sabía que para no tener que
hacerlo comería comer
0 1 2 3
300
ANEXO III: Test de Actitudes Alimentarias (EAT-40)
EAT-40
Fecha: - - Fecha de nacimiento: - -
Nombre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Apellidos:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Peso máximo que ha llegado a pesar:_____ Kg. ¿Cuánto tiempo hace?______

Peso mínimo que ha llegado a pesar: ______ Kg. ¿Cuánto tiempo
hace?:__________
_INSTRUCCIONES: Por favor, ponga una cruz (X) en aquella casilla que mejor
describa su comportamiento actual. La mayoría de las preguntas hacen referencia a los
alimentos o a las comidas, aunque se incluyen otro tipo de respuestas. Responda a cada
pregunta con cuidado.
Nunca Casi Algunas Bastantes Casi Siempre

nunca veces veces siempre
1 Me gusta comer con

otras personas
2 Preparo comida para

otros, pero yo no las
como.
3 Me pongo nervioso/a
cuando se acerca la hora
de las comidas.
4 Me da mucho miedo
pesar demasiado
5 Procuro no comer aunque

tenga hambre.
6 Me preocupo mucho por

la comida.
7 A veces me he ‘atracado’
de comida, sintiendo que
era incapaz de parar de
comer.
302

8 Corto mis alimentos en

trozos pequeños.
9 Tengo en cuenta el
número de calorías que
como.
10 Evito, especialmente,
comer alimentos con
muchos hidratos de
carbono (p.ej. pan, arroz,
patatas, etc.)
11 Me siento llena/o
después de las comidas
12 Noto que los demás

preferirían que yo
comiese más
13 Vomito después de haber

comido.
14 Me siento muy culpable

después de comer
15 Me preocupa el deseo de
estar más delgada/o
16 Hago mucho ejercicio

para quemar calorías
17 Me peso varias veces al

día
18 Me gusta que la ropa me

quede ajustada
19 Disfruto comiendo carne
20 Me levanto pronto por

las mañanas
303

21 Cada día como los mismos

alimentos
22 Pienso en quemar calorías

cuando hago ejercicio
23 Tengo la menstruación
regular
24 Los demás piensan que estoy

demasiado delgada/o
25 Me preocupa la idea de tener

grasa en el cuerpo
26 Tardo en comer más que las

otras personas.
27 Disfruto comiendo en un
restaurantes
28 Tomo laxantes (purgantes)
29 Procuro no comer alimentos

con azúcar
30 Como alimentos de régimen
31 Siento que los alimentos

controlan mi vida
32 Me controlo en las comidas
33 Noto que los demás me

presionan para que coma
34 Paso demasiado tiempo

pensando y ocupándome en
la comida
35 Tengo estreñimiento
304

36 Me siento incómodo/a
después de comer dulces.
37 Me comprometo a hacer
régimen
38 Me gusta sentir el estómago

vacío
39 Disfruto probando comidas

nuevas y sabrosas.
40 Tengo ganas de vomitar

después de las comidas.
POR FAVOR, COMPRUEBE QUE NO HA DEJADO NINGUNA FRASE SIN

CONTESTAR.
305
ANEXO IV: Inventario de Trastornos Alimentarios (EDI-2)
EDI2
INSTRUCCIONES:
Esta escala incluye un conjunto de actitudes, sentimientos y conductas. Algunas de las

preguntas se refieren a la comida y a la conducta de comer. Otras se refieren a SUS
PROPIOS SENTIMIENTOS. No hay respuestas correctas o incorrectas. Por favor
intente ser lo más sincero/a posible en sus contestaciones, Sus respuestas son totalmente
confidenciales.Lea cada pregunta y marque con una X la casilla que mejor se adapte a
su caso.
Por favor, lea cuidadosamente cada pregunta antes de responder.
Nunca Pocas A A Casi Siempre

veces veces menudo siempre
1 Como dulces e hidratos de

carbono sin preocuparme.
2 Creo que mi estómago es

demasiado grande.
3 Me gustaría volver a ser niño para

sentirme seguro.
4 Suelo comer cuando estoy

disgustado.
5 Suelo hartarme de comida.
6 Me gustaría ser más joven.
7 Pienso en ponerme a dieta.
306

8 Me asusto cuando mis

sentimientos son muy fuertes.
9 Pienso que mis muslos son

demasiado gruesos.
10 Me considero una persona poco

eficaz.
11 Me siento muy culpable cuando

como en exceso.
12 Creo que mi estómago tiene el

tamaño adecuado.
13 En mi familia sólo se consideran

suficientemente buenos los
resultados sobresalientes.
14 La infancia es la época más feliz

de mi vida.
15 Soy capaz de expresar mis

sentimientos.
16 Me aterroriza la idea de engordar.
17 Confío en los demás.
18 Me siento solo/a en el mundo.
19 Me siento satisfecho/a con mi

figura.
20 Creo que generalmente controlo

las cosas de mi vida.
21 Suelo estar confuso/a sobre mis

emociones
22 Preferiría ser adulto/a que niño/a
307

23 Me resulta fácil comunicarme con

los demás.
24 Me gustaría ser otra persona.
25 Exagero o doy demasiada

importancia al peso
26 Puedo reconocer las emociones

que siento en cada momento.
27 Me siento incapaz.
28 He ido a comilonas en las que

sentía que no podía parar de
comer.
29 Cuando era pequeño, intentaba

con empeño no decepcionar a mis
padres y profesores.
30 Tengo amigos íntimos.
31 Me gusta la forma de mi trasero.
32 Estoy preocupado/a porque

querría ser una persona más
delgado/a
33 No se que es lo que ocurre en mi

interior.
34 Me cuesta expresar mis

emociones a los demás.
35 Las exigencias de la vida adulta

son excesivas
36 Me fastidia no ser el mejor en

todo.
308

37 Me siento seguro/a de mí
mismo/a.
38 Suelo pensar en darme un atracón.
39 Me alegra haber dejado de ser un

niño/a.
40 No se muy bien cuándo tengo

hambre o no.
41 Tengo mala opinión de mí.
42 Creo que puedo conseguir mis

objetivos.
43 Mis padres esperaban de mi

resultados sobresalientes.
44 Temo no poder controlar mis

sentimientos.
45 Creo que mis caderas son

demasiado anchas.
46 Como con moderación delante de

los demás, pero me doy un atracón
cuando se van.
47 Me siento hinchado/a después de

una comida normal.
48 Creo que las personas son más

felices cuando son niños/as.
49 Si engordo un kilo, me preocupa

que pueda seguir ganando peso.
50 Me considero una persona valiosa
309

51 Cuando estoy disgustado, no sé si

estoy triste, asustado/a o
enfadado/a.
52 Creo que debo hacer las cosas

perfectamente o no hacerlas.
53 Pienso en vomitar para perder

peso.
54 Necesito mantener cierta distancia

con la gente; me siento
incómodo/a si alguien se acerca
demasiado.
55 Creo que el tamaño de mis muslos

es adecuado.
56 Me siento emocionalmente
vacío/a en mi interior.
57 Soy capaz de hablar sobre

aspectos personales y
sentimientos.
58 Los mejores años de tu vida son

cuando llegas a ser adulto.
59 Creo que mi trasero es demasiado

grande.
60 Tengo sentimientos que no puedo

identificar del todo.
61 Como o bebo a escondidas.
62 Creo que mis caderas tienen el

tamaño adecuado.
63 Me fijo objetivos sumamente

ambiciosos.
310

64 Cuando estoy disgustado, temo

empezar a comer.
65 La gente que me gusta de verdad

suele acabar defraudándome
66 Me avergüenzo de mis debilidades

humanas
67 La gente dice que soy una persona

emocionalmente inestable
68 Me gustaría poder tener un control

total sobre mis necesidades
corporales
69 Suelo sentirme a gusto en la

mayor parte de las situaciones de
grupo
70 Digo impulsivamente cosas de las

que después me arrepiento
71 Me esfuerzo por buscar cosas que

producen placer
72 Debo tener cuidado con mi

tendencia a consumir drogas
73 Soy comunicativo con la mayoría

de la gente
74 Las relaciones con los demás

hacen que me sienta atrapado
75 La abnegación me hace sentir más

fuerte espiritualmente
76 La gente comprende mis

verdaderos problemas
77 Tengo pensamientos extraños que

no puedo quitarme de la cabeza.
311

78 Comer por placer es signo de

debilidad moral
79 Soy propenso a tener ataques de

rabia o de ira
80 Creo que la gente confía en mí

tanto como merezco
81 Debo tener cuidado con mi

tendencia a beber demasiado
alcohol
82 Creo que estar tranquilo y relajado

es una pérdida de tiempo
83 Los demás dicen que me irrito con

facilidad
84 Tengo la sensación de que todo

me sale mal
85 Tengo cambios de humor bruscos
86 Me siento incómodo/a por las

necesidades de mi cuerpo.
87 Prefiero pasar el tiempo solo/a que

estar con los demás.
88 El sufrimiento te convierte en una

persona mejor.
89 Sé que la gente me aprecia.
90 Siento la necesidad de hacer daño

a los demás o a mí mismo.
91 Creo que realmente sé quién soy.
POR FAVOR, COMPRUEBE QUE NO HA DEJADO NINGUNA FRASE SIN CONTESTAR.
312
ANEXO V: Cuestionario de la Silueta Corporal (BSQ)
BSQ.
Fecha: _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ _ _ Fecha de nacimiento: - -
Apellidos:_____________________________________Nombre:_________________
INSTRUCCIONES: Desearíamos saber cómo te has sentido respecto a tu aspecto
durante las ÚLTIMAS CUATRO SEMANAS. Lee, por favor, cada una de las
afirmaciones o preguntas que siguen y señala la casilla que mejor se relacione contigo.
Contesta, por favor, todas las preguntas.
Nunca Rara- Alguna A Muy a Siempre

mente vez menudo menudo
1 Cuando te has aburrido, ¿Te has

preocupado por tu figura?
2 ¿Te has preocupado tanto por tu

figura que has pensado que
tendrías que ponerte a dieta?
3 ¿Has pensado que tenías los

muslos, caderas o nalgas
demasiado grandes en relación
al resto del cuerpo?
4 ¿Has tenido miedo a engordar?
5 ¿Te ha preocupado que tu carne

no sea lo suficientemente
firme?
6 Sentirte llena/o (p.ej. después

de una comida abundante) ¿te
ha hecho sentirte gorda/o?
7 ¿Te has sentido tan mal por tu

figura has llegado a llorar?
8 ¿Has evitado correr para que tu

carne no botara?
9 Estar con chicas/os delgadas/os

¿te ha hecho fijarte en tu
figura?
313

10 ¿Te ha preocupado que tus

muslos se ensanchen cuando te
sientas?
11 El hecho de comer poca

comida, ¿te ha hecho sentir
gorda?
12 Al fijarte en la figura de otras

chicas, ¿la has comparado con
la tuya desfavorablemente?
13 Pensar en tu figura, ¿ha

interferido en tu capacidad de
concentración? (p.ej. mirando
la televisión, al leer, o
manteniendo una
conversación.)
14 Estar desnuda, (p.ej. cuando te

duchas), ¿te hace sentir gorda?
15 ¿Has evitado llevar ropa que te

marque tu figura?
16 ¿Te has imaginado cortando

partes gruesas de tu cuerpo?
17 Comer dulces, pasteles u otros

alimentos con muchas calorías,
¿te ha hecho sentir gorda?
18 ¿Has evitado ir a actos sociales

(p.ej. una fiesta) porque te has
sentido mal con tu figuras?
19 ¿Te has sentido excesivamente

gorda o redondeada/o?
20 ¿Te has sentido acomplejada/o

por tu cuerpo?
314

21 Preocuparte por tu figura, ¿te ha

hecho ponerte a dieta?
22 ¿Te has sentido más a gusto con

tu figura cuando tu estómago
estaba vacío? (p.ej.: por la
mañana)
23 ¿Has pensado que la figura que

tienes es debida a tu falta de
autocontrol?
24 ¿Te ha preocupado que otra

gente vea ‘michelines’
alrededor de tu cintura o
estómago?
25 ¿Has pensado que no es justo

que otros personas sean más
delgadas que tu?
26 ¿Has vomitado para sentirte

más delgada?
27 Cuando estás con otras

personas, ¿te ha preocupado
ocupar demasiado espacio?
(p.ej: al sentarte en un sofá o en
el autobús)
28 ¿Te ha preocupado que tu carne

tenga aspecto de piel de naranja
(celulitis)?
29 Verte reflejada en el espejo de

un escaparate, ¿te ha hecho
sentir mal por tu figura?
30 ¿Te has pellizcado zonas de tu

cuerpo para ver cuanta grasa
tenías?
315

31 ¿Has evitado situaciones en las

que la gente pudiese ver tu
cuerpo (p.ej.: vestuarios
comunes de piscinas o duchas)?
32 ¿Has tomado laxantes para

sentirte más delgada/o?
33 ¿Te has fijado más en tu figura

estando en compañía de otras
personas?
34 Las preocupación por tu figura,

¿te ha hecho pensar que
deberías hacer ejercicio?
316
ANEXO VI: Cuestionario Ansiedad Estado y Rasgo (STAI)
A/E P D = 30 + - =
A/R P D = 21 + - =
STAI
INSTRUCCIONES: A continuación encontrará unas frases que se utilizan
corrientemente para describirse uno a sí mismo.
Lea cada frase y marque en la casilla que indique mejor cómo se SIENTE Vd. AHORA
MISMO, en este momento. No hay respuestas buenas ni malas. No emplee demasiado
tiempo en cada frase y conteste señalando la respuesta que mejor describa su situación
presente.
Nada Algo Bastante Mucho

1 Me siento calmado 0 1 2 3
2 Me siento seguro 0 1 2 3
3 Estoy tenso 0 1 2 3
4 Estoy contrariado 0 1 2 3
5 Me siento cómodo (estoy a gusto) 0 1 2 3
6 Me siento alterado 0 1 2 3
7 Estoy preocupado ahora por posibles desgracias futuras 0 1 2 3
8 Me siento descansado 0 1 2 3
9 Me siento angustiado 0 1 2 3
10 Me siento confortable 0 1 2 3
11 Tengo confianza en mí mismo 0 1 2 3
12 Me siento nervioso 0 1 2 3
13 Estoy desasosegado 0 1 2 3
14 Me siento muy -atado- (como oprimido) 0 1 2 3
15 Estoy, relajado 0 1 2 3
16 Me siento satisfecho 0 1 2 3
17 Estoy preocupado 0 1 2 3
18 Me siento aturdido y sobreexcitado 0 1 2 3
19 Me siento alegre 0 1 2 3
20 En este momento me siento bien 0 1 2 3
COMPRUEBE Si HA CONTESTADO A TODAS LAS FRASES CON UNA SOLA
RESPUESTA
Ahora, pase la página y lea las Instrucciones antes de comenzar a contestar a las
frases.
317
ANEXO VI: Cuestionario Ansiedad Estado y Rasgo (STAI)
INSTRUCCIONES: A continuación encontrará unas frases que se utilizan

corrientemente para describirse uno a sí mismo.
Lea cada frase y marque en la casilla que indique mejor cómo se SIENTE Vd. EN
GENERAL en la mayoría de las ocasiones. No hay respuestas buenas ni malas. No
emplee demasiado tiempo en cada frase y conteste señalando lo que mejor describa
cómo se siente Vd. generalmente.
Casi A A Casi
nunca veces menudo siempre
21 Me siento bien 0 1 2 3
22 Me canso rápidamente 0 1 2 3
23 Siento ganas de llorar 0 1 2 3
24 Me gustaría ser tan feliz como otros 0 1 2 3
25 Pierdo oportunidades por no decidirme pronto 0 1 2 3
26 Me siento descansado 0 1 2 3
27 Soy una persona tranquila, serena y sosegada 0 1 2 3
28 Veo que las dificultades se amontonan y no puedo 0 1 2 3
con ellas
29 Me preocupo demasiado por cosas sin importancia 0 1 2 3
30 Soy feliz 0 1 2 3
31 Suelo tomar las cosas demasiado seriamente 0 1 2 3
32 Me falta confianza en mí mismo 0 1 2 3
33 Me siento seguro 0 1 2 3
34 Evito enfrentarme a las crisis o dificultades 0 1 2 3
35 Me siento triste (melancólico) 0 1 2 3
36 Estoy satisfecho 0 1 2 3
37 Me rondan y molestan pensamientos sin importancia 0 1 2 3
38 Me afectan tanto los desengaños, que no puedo 0 1 2 3
olvidarlos
39 Soy una persona estable 0 1 2 3
40 Cuando pienso sobre asuntos y preocupaciones 0 1 2 3
actuales, me pongo tenso y agitado
COMPRUEBE Si HA CONTESTADO A TODAS LAS FRASES CON UNA SOLA

RESPUESTA
318
ANEXO VII: Inventario de Depresión de Beck (BDI)
B.D.I.-AL
Las siguientes opciones se refieren a posibles estados de ánimo que usted puede experimentar,
marque de cada grupo de frases la opción que más se asemeje a su estado actual (marque sólo una
casilla de cada grupo).
1) Esta tristeza me produce verdaderos sufrimientos,
No me encuentro triste
Me siento algo triste y deprimido
Ya no puedo soportar esta pena
Tengo siempre como una pena encima que no me la puedo quitar
2) Me siento desanimado cuando pienso en el futuro
Creo que nunca me recuperaré de mis penas
No soy especialmente pesimista, ni creo que las cosas me vayan a salir mal
No espero nada bueno de la vida
No espero nada, Esto no tiene remedio
3) He fracasado totalmente como persona,
He tenido más fracasos que la mayoría de la gente
Siento que he hecho pocas cosas que valgan la pena
No me considero fracasado
Veo mi vida llena de fracasos
4) Ya nada me llena,
319
Me siento insatisfecho conmigo mismo,
Ya no me divierto lo que antes me divertía,
No estoy especialmente insatisfecho,
Estoy harto de todo,
5) A veces me siento despreciable y mala persona,
Me siento bastante culpable,
Me siento prácticamente todo el tiempo mala persona y despreciable,
Me siento muy infame y despreciable.
No me siento culpable
6) Presiento que algo malo me puede suceder,
Siento que merezco ser castigado,
No pienso que esté siendo castigado,
Siento que me están castigando o me castigarán,
Quiero que me castiguen,
7) Estoy descontento conmigo mismo,
No me aprecio,
Me odio (me desprecio),
Estoy asqueado de mí,
Estoy satisfecho de mí mismo
320
8) No creo ser peor que otros.
Me acuso a al mismo de todo lo que va mal,
Me siento culpable de todo lo malo que ocurre,
Siento que tengo muchos y muy graves defectos,
Me critico mucho a causa de mis debilidades y errores,
9) Tengo pensamientos de hacerme daño, pero no llegaría a hacerlo,
Siento que estaría mejor muerto,
Siento que mi familia estaría mejor si yo muriera,
Tengo planes decididos de suicidarme,
Me mataría si pudiera,
No tengo pensamientos de hacerme daño,
10) No lloro más de lo habitual,
Antes podía llorar, ahora no lloro ni aún queriéndolo,
Ahora lloro continuamente, no puedo evitarlo.
Ahora lloro más de lo normal,
11) No estoy más irritable que normalmente,
Me irrito con más facilidad que antes,
Me siento irritado todo el tiempo,
Ya no me irrita ni lo que antes me irritaba,
321
12) He perdido todo mi interés por los demás y no me importan en absoluto
Me intereso por la gente menos que antes,
No he perdido el interés por los demás,
He perdido casi todo el interés por los demás y apenas tengo sentimientos hacia
ellos,
13) Ahora estoy inseguro de mí mismo, y procuro evitar el tomar decisiones,
Tomo mis decisiones como siempre,
Ya no puedo tomar decisiones en absoluto.
Ya no puedo tomar decisiones sin ayuda,
14) Estoy preocupado porque me veo más viejo y desmejorado,
Me siento feo y repulsivo,
No me siento con peor aspecto que antes,
Siento que hay cambios en el aspecto físico que me hacen parecer desagradable (o
menos atractivo)
15) Puedo trabajar tan bien como antes,
Tengo que esforzarme mucho para hacer cualquier cosa,
No puedo trabajar en nada,
Necesito un esfuerzo extra para empezar a hacer algo,
No trabajo tan bien como lo hacia antes,
322
16) Duermo tan bien como antes,
Me levanto más cansado por las mañanas
Me despierto una o dos horas antes de lo normal y me resulta difícil volver a

dormirme,
Tardo una o dos horas en dormirme por la noche,
Me despierto sin motivo en mitad de la noche y tardo en volver a dormirme,
Me despierto temprano todos los días y no duermo mas de 5 horas,
Tardo mis de dos horas en dormirme y no duermo más de 5 horas,
No logro dormir más de tres o cuatro horas seguidas-
17) Me canso más fácilmente que antes,
Cualquier cosa que hago me fatiga,
No me canso más de lo normal,
Me canso tanto que no puedo hacer nada,
18) He perdido totalmente el apetito,
Mi apetito no es tan bueno como antes.
Mi apetito es ahora mucho menor,
Tengo el mismo apetito de siempre,
19) No he perdido peso últimamente,
He perdido más de 2 Kg.
323
20) Estoy tan preocupado por mi salud que me es difícil pensar en otras cosas,
Estoy preocupado por dolores y trastornos.
No me preocupa mi salud más de lo normal.
Estoy constantemente pendiente de lo que suceda y de como me encuentro,
21) Estoy menos interesado por el sexo que antes.
He perdido todo el interés por el sexo,
Apenas me siento atraído sexualmente,
No he notado ningún cambio en mi atracción por el sexo.
324
ANEXO VIII: Cuestionario Autoestima RSE
RSE
Apellidos:_______________________________________Nombre:
_INSTRUCCIONES: Marca en la casilla que mejor se corresponda con tu la opinión o

sensación que habitualmente tienes sobre ti mismo. Contesta, por favor, todas las preguntas.
Totalmente De En Totalmente
de acuerdo acuerdo desacuerdo en
desacuerdo
1 Creo que tengo buenas cualidades 1 2 3 4
2 Me gustaría tener más respeto por mí 1 2 3 4

mismo
3 Siento que soy una persona valiosa, al 1 2 3 4

menos tanto como otras personas
4 No tengo motivos para 1 2 3 4

enorgullecerme
5 Tengo una actitud positiva hacia mí 1 2 3 4

mismo.
6 Con frecuencia me siento inútil 1 2 3 4
7 Me inclino a pensar que soy un 1 2 3 4

fracaso
8 Hago las cosas tan bien como la 1 2 3 4

mayor parte de la gente
9 Con frecuencia pienso que no soy 1 2 3 4

bueno
10 En general, me encuentro satisfecho 1 2 3 4

conmigo mismo.
325
ANEXO IX: Cuestionario de síntomas bulímicos (BITE)
BITE
INSTRUCCIONES:
Por favor, ponga una cruz (X) en aquella casilla que mejor describa su
comportamiento actual.
NO SI
1 ¿Sigues diariamente las mismas costumbres en tu alimentación?
2 ¿Realizas dietas rigurosas?
3 ¿Tienes sentimientos de haber fracasado si rompe una dieta aunque

sólo sea una vez?
4 ¿Cuentas las calorías de todo lo que comes aunque no estés a

régimen?
5 ¿Alguna vez has ayunado durante un día entero?
6; Si respondes que ‘SI’ ¿Con qué frecuencia lo hace?
1 Una sola vez 3 Una vez por semana 5 Un día sí y otro no
2 De vez en cuando 4 2-3 veces por semana
7; ¿ Te vales de alguno de los siguientes métodos para perder peso?:
Nunc Ocasio- 1 vez/ 2-3 Cad 2-3 5 o más

a nalmente seman veces/sem a día veces/dí veces/dí
a a a
Píldoras 0 2 3 4 5 6 7
adelgazantes
Tomar diuréticos 0 2 3 4 5 6 7
Tomar laxantes 0 2 3 4 5 6 7
Provocarte el 0 2 3 4 5 6 7
vómito
326
ANEXO IX: Cuestionario BITE
NO SI
8 ¿Siente usted perturbada severamente su vida por sus hábitos

alimentarios?
9 ¿Considera que la comida domina su vida?
10 ¿ Se da atracones hasta tener que parar porque se siente mal?
11 ¿ Hay veces en que lo único que puede hacer es pensar en la comida?
12 ¿Come cantidades razonables delante de los demás y luego se atiborra en

secreto?
13 ¿ Puede parar de comer cuando desea hacerlo?
14 ¿Experimenta alguna vez un deseo ARROLLADOR de comer y comer y

comer?
15 ¿Cuando se siente ansiosa tiende a comer mucho?
16 ¿ Le ATERRORIZA la idea de llegar a convertirse en obesa?
17 ¿Alguna vez consume rápidamente grandes cantidades de alimentos (no

solamente durante las comidas?
18 ¿ Siente vergüenza de sus hábitos alimentarios?
19 ¿ Le preocupa no tener control sobre las cantidades que come?
20 ¿ Se refugia en la comida para sentirse bien?
21 ¿ Es capaz de dejar comida en el plato al terminar de comer?
22 ¿ Engaña a los demás respecto a la cantidad que come?
23 ¿ La cantidad que come, ¿depende directamente del hambre que tenga?
24 ¿ Se da alguna vez grandes atracones de comer?
25 ¿ ... si respondes que ‘SI’, ¿Te desprecias a ti misma si te excedes

comiendo?
26 ¿ Si te excedes comiendo lo haces únicamente si estás sola?
327
ANEXO IX: Cuestionario BITE
27; Si te excedes comiendo ¿Con qué frecuencia lo haces?

1 Casi nunca 3 Una vez por semana 5 Diariamente
2 Una vez al mes 4 2-3 veces por semana 6 2-3 veces al día
NO SI
28 ¿Haría cualquier cosa por satisfacer el ansia de darse un

atracón?
29 ¿Si come en exceso, ¿se siente muy culpable?
30 ¿Come alguna vez en secreto?
31 ¿Considera normales sus hábitos alimentarios?
32 ¿ Se considera a sí misma una glotona compulsiva?
33 ¿Varía su peso en más de 2’5 Kg. a la semana?
328
ANEXO X: Cuestionario APGAR Familiar
APGAR FAMILIAR
Nº.Hª.Clín: Nº.Reg.:
Fecha: _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ _ _ Fecha de nacimiento: - -
Apellidos:______________________________________Nombre________________________
Domicilio:_______________________________________Cód.Postal:____________________
Localidad: _____________________________ Teléfono: _______________________
INSTRUCCIONES:
A continuación aparecen una serie de frases en relación a la familia. Por favor, marque la que mejor
se adecue a su propio núcleo familiar.
Casi Algunas Casi

siempre ocasiones nunca
1 Me siento satisfecho con la ayuda que recibo de mi familia

cuando tengo algún trastorno
2 Estoy satisfecho con la manera en que mi familia toma

decisiones y comparte temas.
3 Encuentro que mi familia acepta mis deseos de realizar nuevas

actividades o de hacer cambios en mi estilo de vida
4 Estoy satisfecho con la forma en que mi familia expresa afecto y

responde a mis sentimientos.
5 Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo (espacio o dinero)

que mi familia y yo pasamos juntos.
329
ANEXO XI: Cuestionario sobre los estilos de Crianza (EMBU)
EMBU
Nº. Hª. Clín: Fecha: - -
Nº. Reg.: Fecha nacimiento: - -
Nombre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Apellidos: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Antes de rellenar este cuestionario lea cuidadosamente las siguientes instrucciones.
Aunque le resulte difícil recordar con exactitud el trato que recibió de sus padres cuando usted
era pequeño, la verdad es que cada uno de nosotros tiene una idea, más o menos precisa de las
normas básicas o de los principios por los que se regía su forma de educarnos. Para rellenar este
cuestionario, es muy importante que intente recordar lo que usted sentía respecto a la actitud que
sus padres tomaban con usted. Como verá, cada pregunta tiene varias contestaciones de las que
tendrá que escoger la que mejor refleje el comportamiento que, tanto su padre como su madre,
mostraban hacia usted cuando era niño. Una vez que haya elegido la respuesta más apropiada a
su caso deberá marcar la casilla correspondiente con una cruz. Al realizar esta encuesta,
partimos de la base de que la forma en que le educaron sus padres tiene una influencia
importante sobre las distintas actitudes y reacciones que usted mostrará en diferentes momentos
de su vida. Como ya hemos dicho, antes de seleccionar la respuesta que más se ajusta a su
situación lea cada una de ellas detenidamente, sin olvidar que deberá elegir por separado, la que
mejor revela el comportamiento de su padre y el de su madre. Si la respuesta coincide, es decir,
si el comportamiento de ambos en determinada situación era similar señale la misma
contestación para ambos. Recuerde que sólo puede escoger una respuesta por pregunta y por
padre. No deje ninguna respuesta sin contestar. Como podré comprobar, determinadas preguntas
no pueden contestarse si usted es hijo único; en tal caso, deje la respuesta en blanco.
Tal vez, en alguna pregunta, le resulte difícil recordar en qué aspectos coincidían y en cuáles se
diferencian sus padres entre sí. Para resolver esta dificultad lo mejor posible, intente recordar
primero cuál era la actitud que tomaba su padre ante esa situación y, después cuál era la actitud
de su madre.A continuación le ponemos un ejemplo del modo en que debe contestar las
preguntas de este cuestionario.
No, Nunca Si, Si, Si,

Siempre
A veces A menudo
X ¿Solían pegarle sus padres? 1 2 3 4 Padre
1 2 3 4 Madre
X ¿Eran cariñosos con usted? 1 2 3 4 Padre
1 2 3 4 Madre
331
Sexo: 1- Hombre Edad : . . . . . . años

2- Mujer Viví con mis padres hasta la edad de: . . . . . . años
¿Ha muerto alguno de tus padres? No Si
Si has respondido que sí, ¿qué edad tenías cuando murió?
Mi madre; cuando yo tenía : . : . . . .años. Mi padre; cuando yo tenía. . . . . . años.
¿Están separados tus padres? No Si
Si están separados, ¿cuántos años tenías tú al separarse? . . . . . . . . . . años.
¿Con quién has vivido? Con tu padre. Con tu madre.
¿Cuántos hermanos o hermanas tienes? . . . . . . . . . . . . . . . .
¿Cuántos hermanos o hermanas son mayores que tú? . . . . . . . . . . . . . . . .
Si has tenido alguna situación familiar especial, explícala aquí: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No, Si, A Si, A Si,
Nunca veces menudo Siempre
1. ¿Tenía usted la impresión de que sus padres 1 2 3 4 Padre

ponían impedimentos a todo lo que usted
hacía? 1 2 3 4 Madre
2. ¿Le demostraban con palabras y gestos que 1 2 3 4 Padre

le querían?
1 2 3 4 Madre
3 ¿Fue usted mimado por sus padres en 1 2 3 4 Padre

comparación con su(s) hermano(s)?
1 2 3 4 Madre
4 ¿Se sentía usted querido por sus padres? 1 2 3 4 Padre
1 2 3 4 Madre
5 ¿Dejaban sus padres de dirigirle la palabra 1 2 3 4 Padre

durante mucho tiempo sí usted hacía algo
que les molestaba? 1 2 3 4 Madre
6 ¿Ocurrió que sus padres le castigaran 1 2 3 4 Padre

incluso por cometer pequeñas faltas?
1 2 3 4 Madre
7 ¿Trataron sus padres de influirle para que 1 2 3 4 Padre

usted fuera una persona bien situada en la
vida? 1 2 3 4 Madre
No, Si, Si, Si,
332
Nunca A A Siempre
veces menudo
8 ¿Se sintió decepcionado en alguna ocasión 1 2 3 4 Padre

porque sus padres no le concedían algo que
usted deseaba conseguir? 1 2 3 4 Madre
9 ¿Cree usted que su padre o su madre 1 2 3 4 Padre

deseaban que usted hubiera sido diferente
en algún aspecto? 1 2 3 4 Madre
10 ¿Le permitían tener cosas que no podían 1 2 3 4 Padre

sus hermanos?
1 2 3 4 Madre
11 ¿Pensaba que sus padres le castigaban 1 2 3 4 Padre

merecidamente?
1 2 3 4 Madre
12 ¿Cree que su padre o su madre eran 1 2 3 4 Padre

demasiados severos con usted?
1 2 3 4 Madre
13 Si usted había hecho una trastada ¿podía 1 2 3 4 Padre

remediar la situación pidiéndoles perdón a
sus padres? 1 2 3 4 Madre
14 ¿Querían siempre sus padres decidir cómo 1 2 3 4 Padre

debía vestirse o que aspecto debía tener?
1 2 3 4 Madre
15 ¿Solían mimarle sus padres? 1 2 3 4 Padre
1 2 3 4 Madre
16 ¿Tenía usted la sensación de que sus padres 1 2 3 4 Padre

le querían menos que a sus hermanos?
1 2 3 4 Madre
17 ¿Le trataban sus padres injustamente (mal) 1 2 3 4 Padre

en comparación a como trataban a sus
demás hermanos? 1 2 3 4 Madre
18 ¿Ocurría que sus padres le prohibieran 1 2 3 4 Padre

hacer cosas que otros niños de su edad
podían hacer, por miedo a que le sucediera 1 2 3 4 Madre
algo?
333
No, Si, Si, Si,

Nunca Siempre
A A
veces menudo
19 ¿Le reñían o le pegaban sus padres en 1 2 3 4 Padre

presencia de otras personas?
1 2 3 4 Madre
20 ¿Se preocupaban sus padres de saber que 1 2 3 4 Padre

hacía por las noches?
1 2 3 4 Madre
21 Si las cosas le iban mal ¿tenía usted la 1 2 3 4 Padre

sensaci6n de que sus padres trataban de
comprenderle y animarle? 1 2 3 4 Madre
22 ¿Se preocupaban a menudo sus padres, 1 2 3 4 Padre

innecesariamente, por la salud que usted
tenía? 1 2 3 4 Madre
23 ¿Le impusieron más castigo corporales de 1 2 3 4 Padre

los que usted merecía?
1 2 3 4 Madre
24 ¿Se enfadaban sus padres si usted no 1 2 3 4 Padre

ayudaba en las labores de la casa tanto
como ellos deseaban? 1 2 3 4 Madre
25 Si a sus padres les parecía mal lo que usted 1 2 3 4 Padre

hacía ¿se entristecían hasta el punto de que
usted tuviera sentimientos de culpa? 1 2 3 4 Madre
26 ¿Le permitían sus padres tener cosas que 1 2 3 4 Padre

ya tenían sus amigos en la medida que
pudieran pagarlas? 1 2 3 4 Madre
27 ¿Tenía usted la sensación de que era difícil 1 2 3 4 Padre

acercarse a sus padres?
1 2 3 4 Madre
28 ¿Ocurría que sus padres contaran algo que 1 2 3 4 Padre

usted había dicho o hecho, delante de otras
personas, de forma que usted se sentía
avergonzado? 1 2 3 4 Madre
29 ¿Sentía que sus padres le querían más que 1 2 3 4 Padre

al resto de sus hermanos?
1 2 3 4 Madre
334
No, Si, A Si, A Si,

Nunca veces menudo Siempre
30 ¿Ocurría que sus padres rehusaran 1 2 3 4 Padre

concederle cosas que usted realmente
necesitaba? 1 2 3 4 Madre
31 ¿Solían sus padres demostrar interés en que 1 2 3 4 Padre

usted sacara buenas notas?
1 2 3 4 Madre
32 ¿Sentía que sus padres le ayudaban cuando 1 2 3 4 Padre

usted se enfrentaba a una tarea difíci1?
1 2 3 4 Madre
33 ¿Era usted tratado como la "oveja negra" o 1 2 3 4 Padre

el chivo expiatorio" de la familia ?
1 2 3 4 Madre
34 ¿Deseaban sus padres que usted se 1 2 3 4 Padre

pareciese a alguna otra persona?
1 2 3 4 Madre
35 ¿Podía ocurrir que sus padres le dijeran: Tu 1 2 3 4 Padre

que eres tan grande, ó tú que eres un chico
o una chica, no deberías comportarte de 1 2 3 4 Madre
forma?
36 ¿Solían criticar sus padres a sus amigos 1 2 3 4 Padre

más íntimos?
1 2 3 4 Madre
37 Cuando sus padres estaban tristes ¿Tenía la 1 2 3 4 Padre

impresión de que usted era el causante de
su estado? 1 2 3 4 Madre
38 ¿Intentaban sus padres estimularle para que 1 2 3 4 Padre

usted fuera el mejor?
1 2 3 4 Madre
39 ¿Le demostraban sus padres que estaban 1 2 3 4 Padre

satisfechos con usted?
1 2 3 4 Madre
40 ¿Tenía la sensación de que sus padres 1 2 3 4 Padre

confiaban en usted de tal forma que le
permitían actuar bajo su propia
responsabilidad? Madre
1 2 3 4
335
No, Si, Si, Si,

Nunca Siempre
A A
veces menudo
41 ¿Cree usted que sus padres respetaban sus 1 2 3 4 Padre

opiniones?
1 2 3 4 Madre
42 Si usted tenía pequeños secretos ¿querían 1 2 3 4 Padre

su padre o su madre que usted hablara de
estos secretos con ellos? 1 2 3 4 Madre
43 ¿Tenía usted la sensación de que sus padres 1 2 3 4 Padre

querían estar a su lado?
1 2 3 4 Madre
44 ¿Cree que sus padres eran algo 'tacaños' o 1 2 3 4 Padre

'cascarrabias' con usted?
1 2 3 4 Madre
45 ¿Utilizaban expresiones como: 'Si haces 1 2 3 4 Padre

eso voy a ponerme muy triste'?
1 2 3 4 Madre
46 Al volver a casa ¿tenía que darle siempre a 1 2 3 4 Padre

sus padres explicaciones de lo que había
estado haciendo? 1 2 3 4 Madre
47 ¿Cree que sus padres intentaban que su 1 2 3 4 Padre

adolescencia fuese estimulante, interesante
y atractiva (por ejemplo, dándole a leer
buenos libros, animándole a salir de 1 2 3 4 Madre
excursión, etc.)?
48 ¿Solían sus padres alabar su 1 2 3 4 Padre

comportamiento?
1 2 3 4 Madre
49 ¿Empleaban sus padres expresiones como 1 2 3 4 Padre

esta: 'Así nos agradeces todo lo que nos
hemos esforzado por ti y todos los
sacrificios que hemos hecho por tu bien'? 1 2 3 4 Madre
50 ¿Ocurría que sus padres no le dejaban tener 1 2 3 4 Padre

cosas que usted necesitaba, basándose en
que podía hacerse un niño mimado? 1 2 3 4 Madre
336
No, Si, Si, Si,

Nunca Siempre
A A
veces menudo
51 ¿Podía usted llegar a tener cargo de 1 2 3 4 Padre

conciencia por haberse comportado de un
modo que no fuera del agrado de sus 1 2 3 4 Madre
padres?
52 ¿Cuándo entró usted en el colegio, ¿cree 1 2 3 4 Padre

que sus padres tenían grandes esperanzas
de que sacase buenas notas, destacara 1 2 3 4 Madre
como buen deportista, etc.?
53 ¿Solían sus padres ignorar si usted era 1 2 3 4 Padre

descuidado o si tenía un comportamiento
similar? 1 2 3 4 Madre
54 Si usted se encontraba triste ¿podía 1 2 3 4 Padre

buscar ayuda y comprensión en sus
padres? 1 2 3 4 Madre
55 ¿Se daba el caso de que usted fuera 1 2 3 4 Padre

castigado por sus padres sin haber
hecho nada? 1 2 3 4 Madre
56 ¿Le dejaban sus padres hacer las 1 2 3 4 Padre

mismas cosas que podían hacer sus
amigos? 1 2 3 4 Madre
57 ¿Solían decirle sus padres que no 1 2 3 4 Padre

estaban de acuerdo con su forma de
comportarse en casa? 1 2 3 4 Madre
58 ¿Sucedía que sus padres le obligaban a 1 2 3 4 Padre

comer más de lo que usted podía?
1 2 3 4 Madre
59 ¿Le criticaban sus padres con 1 2 3 4 Padre

frecuencia, o le decían que era vago e
inútil, delante de otras personas? 1 2 3 4 Madre
60 ¿Solían sus padres interesarse por el 1 2 3 4 Padre

tipo de amigos con el que usted iba más
a menudo? 1 2 3 4 Madre
337
No, Si, Si, Si,

Nunca Siempre
A A
veces menudo
61 De sus hermanos, ¿era usted aquel al 1 2 3 4 Padre

que sus padres le echaban las culpas
cuando pasaba algo? 1 2 3 4 Madre
62 ¿Le aceptaban sus padres tal como 1 2 3 4 Padre

usted era?
1 2 3 4 Madre
63 ¿Solían sus padres ser bruscos con 1 2 3 4 Padre

usted?
1 2 3 4 Madre
64 ¿Le castigaban sus padres con dureza, 1 2 3 4 Padre

incluso por cosas que no tenían
importancia? 1 2 3 4 Madre
65 ¿Ocurría que sus padres le pegaban sin 1 2 3 4 Padre

motivo?
1 2 3 4 Madre
66 ¿Deseaba que sus padres se 1 2 3 4 Padre

preocuparan menos de las cosas que
usted hacía? 1 2 3 4 Madre
67 ¿Solían sus padres participar 1 2 3 4 Padre

activamente en sus diversiones y sus
"hobbies"? 1 2 3 4 Madre
68 ¿Le pegaban sus padres con frecuencia? 1 2 3 4 Padre
1 2 3 4 Madre
69 ¿Podía usted ir a donde quisiera sin que 1 2 3 4 Padre

sus padres se Preocupasen demasiado
por esto? 1 2 3 4 Madre
70 ¿Ponían sus padres limitaciones 1 2 3 4 Padre

estrictas a lo que usted podía y no podía
hacer y le obligaban a respetarlas 1 2 3 4 Madre
rigurosamente?
338
No, Si, Si, Si,

Nunca Siempre
A A
veces menudo
71 ¿Le trataban sus padres de una manera 1 2 3 4 Padre

que usted se sentía avergonzado?
1 2 3 4 Madre
72 ¿Les permitían sus padres a sus 1 2 3 4 Padre

hermanos tener cosas, que a usted no le
dejaban tener? 1 2 3 4 Madre
73 ¿Cree que era exagerado el miedo que 1 2 3 4 Padre

tenían su padres a que a usted le pasara
algo? 1 2 3 4 Madre
74 ¿Tenía la sensación de que había cariño 1 2 3 4 Padre

y ternura entre usted y sus padres?
1 2 3 4 Madre
75 ¿Respetaban sus padres el hecho de que 1 2 3 4 Padre

usted tuviera opciones diferentes a las
suyas? 1 2 3 4 Madre
76 ¿Recuerda si sus padres estaban a veces 1 2 3 4 Padre

enfadados o amargados con usted sin
que le dijeran el porqué? 1 2 3 4 Madre
77 ¿Le mandaban sus padres a la cama sin 1 2 3 4 Padre

cenar?
1 2 3 4 Madre
78 ¿Tenía la impresión de que sus padres 1 2 3 4 Padre

estaban orgullosos de usted cuando
conseguía algo que se había propuesto? 1 2 3 4 Madre
79 ¿Mostraban sus padres predilección por 1 2 3 4 Padre

usted en comparación con sus
hermanos? 1 2 3 4 Madre
80 ¿Le echaban sus padres las culpas a sus 1 2 3 4 Padre

hermanos aunque usted fuera el
responsable de lo que habla ocurrido? 1 2 3 4 Madre
339
81 ¿Solían manifestarle sus padres que 1 2 3 4 Padre

estaban satisfechos con usted mediante
expresiones físicas cariñosas como
darle palmadas en la espalda? Madre
1 2 3 4
Elija una opción de las siguientes:
- Creo que mis padres, en relación con mi educación, han sido:
Muy rígidos en la aplicación de las normas y principios educativos.
Coherentes, a lo largo del tiempo, en la aplicación de estos principios educativos.
Bastante incoherentes.
Muy incoherentes, modificaban estos principios de día en día.
- Creo que mis padres, en relación con mi educación, han sido:

Muy duros, a veces llegué a sentirme aterrorizado.
En conjunto, severos.
No especialmente severos.
En absoluto severos, me permitían hacer lo que me apetecía.
340
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FACULTAD DE MEDICINA

INFLUENCIA DE LA PERCEPCIÓN DE LA CRIANZA EN LA PSICOPATOLOGÍA

Cristina Herraiz Serrano

Quiero expresar mi sincero agradecimiento a:

El Dr. D. José Miguel Latorre Postigo, Vicedecano de la Facultad de Medicina de

El Dr. D. Luis Beato Fernández, Jefe de Sección en la Unidad de Trastornos del

La Dra. Dña. Teresa Rodríguez Cano, Psiquiatra y Subdirectora de Investigación,

D. Francisco Angora Mazuecos, Gerente de Atención Primaria de Ciudad Real y a D.

D. César Lozano Suarez, Técnico de Salud de la Unidad Docente de Medicina Familiar

A la Dra. Dña. Gema Pastor Pons, por su confianza, estímulo y disponibilidad.

A Dña María Armenteros, por su ayuda en la revisión del formato.

A mi madre y hermanos, por animarme siempre a seguir avanzando. A mi padre, por

A María, Pablo, Belén y Luis

Es preferible acariciar una sonrisa,

Soñar una sonrisa como un amanecer,

Encontrar un amanecer como una flor,

Bailar una flor como una caricia,

Imaginar una caricia como una cascada,

Recordar una cascada como una estrella.

Basta ya de imágenes gastadas,

Es preferible soñar, encontrar, bailar,

Belén Navarro Herraiz, 12 años,

en el Día del Padre. Marzo 2010

ÍNDICE DE FIGURAS ..................................................................................................................... 21

1. DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES ACTUALES DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA

2. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA .................. 27

3. EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.............................. 31

4. ASPECTOS ETIOLÓGICOS ......................................................................................................... 42

4.1 Factores genéticos. ........................................................................................................... 42

4.2. Factores biológicos .......................................................................................................... 46

4.3. Factores Personales ......................................................................................................... 49

4.3.1. Rasgos de la personalidad ........................................................................................ 49

4.3.2. Autoestima ............................................................................................................... 52

4.3.3 Acontecimientos Vitales Estresantes ........................................................................ 54

4.3.4. Obesidad o sobrepeso .............................................................................................. 56

4.3.5. Comorbilidad Psiquiátrica......................................................................................... 56

4.5. Factores Familiares .......................................................................................................... 61

4.5.1. Los componentes de la familia ................................................................................. 63

4.5.2. La Estructura Familiar ............................................................................................... 67

4.5.3. Funcionamiento familiar .......................................................................................... 68

4.5.4. Estilos educativos ..................................................................................................... 70

4.5.4 Psicopatología familiar .............................................................................................. 74

5. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ......................................................................... 75

5.1. Diagnóstico ...................................................................................................................... 75

5.2. Diagnóstico diferencial .................................................................................................... 76

6. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO .................................................................................................... 78

7. EVALUACIÓN DE LAS RELACIONES FAMILIARES EN LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA

7.1. Instrumentos para evaluar las relaciones familiares ....................................................... 82

7.1.1. EMBU ........................................................................................................................ 82

7.1.2. PBI (Parental Bonding Instrument- Instrumento de Vínculo Parental) .................... 82

7.1.3. Apgar Familiar........................................................................................................... 83

7.2 Instrumentos para evaluar los TCA ................................................................................... 83

7.2.1 Eating Attitudes Test (EAT) ........................................................................................ 83

7.2.2 Eating Disorder Inventory (EDI) ................................................................................. 84

7.2.3. Bulimia Test of Edinburgh (BITE) .............................................................................. 86

7.2.4. Bulimia Test – Revised (Bulit-R) ................................................................................ 86

7.2.5. Questionnaire Of Eating And Weight Patterns-Revised (QEWP-R) .......................... 87

7.2.6. Eating Disorder Examination-Self-Report Questionnaire (EDE-Q) ........................... 88

7.2.7. SCOFF ........................................................................................................................ 88

7.2.8. Otras Mediciones Relacionadas con los TCA ............................................................ 89