PERFIL DE LOS SISTEMAS DE SALUD PARAGUAY

MONITOREO Y ANLISIS DE LOS PROCESOS DE CAMBIO Y REFORMA

Enero, 2008

PERFIL DEL SISTEMA DE SALUD DE PARAGUAY

Enero 2008
(Tercera Edicin)

Biblioteca Sede OPS Catalogacin en la fuente Organizacin Panamericana de la Salud Perfil de los sistemas de salud Paraguay: Monitoreo y anlisis de los procesos de cambio y reforma Washington, D.C: OPS, @ 2008 ISBN 97 92 75 33219 1 I. Ttulo 1. SISTEMA DE SALUD ORGANIZACIN 2. SERVICIOS DE SALUD 3. REFORMA EN ATENCIN DE LA SALUD 4. PARAGUAY NLM WA540

Washington DC, Enero 2008

La versin electrnica de este documento est disponible en el sitio electrnico Fortalecimiento de los Sistemas de Salud en Amrica Latina y el Caribe y puede accederse a www.lachealthsys.org. Para cualquier consulta con respecto a este documento, srvase contactar con [email protected]. Esta publicacin fue producida por la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) y fue posible a travs del apoyo prestado por la Oficina de Desarrollo Regional Sostenible, Oficina para Amrica Latina y el Caribe, Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), segn lo establecido en el Convenio No. LAC-G-00-04-00002-00. Las opiniones expresadas en esta publicacin son aquellas del autor y no necesariamente reflejan los puntos de vista de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional. Este documento puede reproducirse y/o traducirse, en parte o en su totalidad, slo si se usa sin fines comerciales.

AGRADECIMIENTOS La presente edicin del Perfil del Sistema de Salud de Paraguay fue desarrollado en tres fases: 1) Se realiz una revisin documental y se desarrollaron entrevistas a actores claves del sector con los alumnos y docentes del Instituto Andrs Barbero; 2) Se redact el perfil bajo la conduccin de la Direccin General de Planificacin y Evaluacin del Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social y la cooperacin tcnica de la Representacin de OPS/OMS Paraguay; 3) Fue validado con los alumnos y docentes de las especializaciones de Salud Pblica y Epidemiologa del Instituto Nacional de Salud. La responsabilidad por la revisin final y edicin correspondi al rea de Sistemas y Servicios de Salud (HSS) de la OPS/OMS, Washington, D.C. Los puntos de vista expresados en este documento no representan necesariamente las opiniones de los individuos mencionados aqu o sus instituciones afiliadas. PERSONAS E INSTITUCIONES PARTICIPANTES COORDINACION GENERAL: Roberto Dullak Pea, Javier Uribe Echeverri. EQUIPO DE TRABAJO PREPARACIN PERFIL: Mara Stella Cabral de Bejarano, Pedro Bivona, Cesar Gonzlez Alonso, Cornelia Cattebeke, Pilar Roa Mascaro, Viviana Gonzlez, Mara Elena Ramrez de Rojas, Mirco Osorio, Luz Romero de Molinas, Osvaldo Alvarenga, Floriano Calderoli. COLABORADORES: Julio Csar Manzur, Nimia Torres, Lucia Bogado, Pedro Galvan, Carmen Buzarquis. VALIDADORES: Instituto Dr. Andrs Barbero: Faustina Ozuna de Molinas. Egresados del Instituto de Enfermera: Andrs Barbero, Cristina Elizabeth Lpez, Pilar Roa Mascaro, Jorge Sanabria, Miguel Villalba, Ignacia Ramrez, Claudelina Coronel, Marlene Ramrez. Instituto Nacional de Salud: Domingo Avalos, Jorge Palacios Lugo, Felipe Recalde Ibarra. Alumnos de Postgrado de Epidemiologia 2007 -2008: Gladis Alegre de Arguello, Antonia Bentez Rivas, Lus Mario Bogado Sienra, Graciela Nicolasa Elizeche Ruiz, Aida Concepcin Galeano Rojas, Gloria Bentez, Leonilda De Jess Lpez de Re, Laura Rocio Maldonado, Ninfa Beatrz Martnez Hermosilla, Hugo Javier Medina Ovelar, Dora Elizabeth Montiel de Jarolin, Juan Daniel Ovelar Pereira, Eva Nilda Penayo de Gonzalez, Ramrez Pastora Penayo de Gonzlez, Agustn Ramrez Agero, Mara Elena Ramrez de Rojas, Maria Magdalena Rodriguez Palacios, Agustina Rojas Silva, Claudia Carolina Ruiz Diaz Adorno, Vivian Estela Haruka Takahasi Alvarez, Norman Valdes Fox, Blanca Azucena Villalba Vouga, Guido Zarate. Alumnos de Postgrado de Salud Publica 2007 -2008: Roberto Federico Thompson, Oscar Barrios, Arturo Silva. . REVISION Y EDICION: Jos Ruales, Caroline Ramagem. Reconocimiento especial de gratitud y aprecio a la Lic. Cataliana Roa (+)

TABLA DE CONTENIDO
LISTA DE ABREVIACIONES .................................................................................................................... i RESUMEN EJECUTIVO ............................................................................................................................ ii 1. CONTEXTO DEL SISTEMA DE SALUD ............................................................................................ 1 1.1. Anlisis de la Situacin de Salud............................................................................................ 1 1.1.1. Anlisis Demogrfico............................................................................................... 1 1.1.2. El perfil epidemiolgico........................................................................................... 4 1.1.3. Objetivos de Desarrollo del Milenio ........................................................................ 8 1.2. Determinantes de Salud ........................................................................................................ 10 1.2.1. Determinantes Polticos ......................................................................................... 10 1.2.2. Determinantes Econmicos.................................................................................... 10 1.2.3. Determinantes Sociales .......................................................................................... 13 1.2.4. Determinantes Medio Ambientales ........................................................................ 13 2. FUNCIONES DEL SISTEMA DE SALUD.......................................................................................... 14 2.1 Rectora ................................................................................................................................... 14 2.1.1. Mapeo de la Autoridad Sanitaria............................................................................ 15 2.1.2. Conduccin de la Poltica General de Salud .......................................................... 15 2.1.3. Regulacin Sectorial .............................................................................................. 17 2.1.5. Orientacin del Financiamiento ............................................................................. 21 2.1.6. Garanta del Aseguramiento................................................................................... 22 2.1.7. Armonizacin de la Provisin ................................................................................ 22 2.2. Financiamiento y Aseguramiento ....................................................................................... 22 2.2.1. Financiamiento....................................................................................................... 22 2.2.2. Aseguramiento ....................................................................................................... 26 2.2.2.1. Marco Legal.......................................................................................... 27 2.2.2.2. Beneficios ............................................................................................. 27 2.2.2.3. Estructura y Gestin.............................................................................. 28 2.2.2.4. Cobertura poblacional........................................................................... 28 2.2.2.5. Fondo comn o pooling ....................................................................... 29 2.2.2.6. Mecanismos de Pago a Prestadores ...................................................... 30 2.3.1. Oferta y Demanda de Servicios de Salud............................................................... 32 2.3.2.1 Formacin de Recursos Humanos.......................................................... 36 2.3.2.2 Gestin de Recursos Humanos y Condiciones del Empleo ................... 36 2.3.2.3 Oferta y Distribucin de Recursos Humanos......................................... 37 2.3.2.4 Gobernabilidad y Conflictividad del Sector Salud................................. 39 2.3.4. Equipo y Tecnologa .............................................................................................. 40 3. MONITOREO DE LOS PROCESOS DE CAMBIO/REFORMA..................................................... 43 3.1. Efecto sobre las Funciones del Sistema de Salud ............................................................ 44 3.2. Efecto sobre los Principios Orientadores de las Reformas ............................................ 47 3.2.1 Equidad ................................................................................................................... 47 3.2.1.1 Cobertura ............................................................................................... 47 3.2.1.2. Distribucin de Recursos ...................................................................... 49 3.2.1.3. Acceso .................................................................................................. 50 3.2.2 Efectividad .............................................................................................................. 52 3.2.2.1. Mortalidad Infantil y Materna............................................................... 52 3.2.2.2. Mortalidad por Neoplasias Malignas .................................................... 55 3.2.2.3. Incidencia de Malaria, Tuberculosis y VIH/SIDA................................ 56 3.3. Efecto sobre el Sistema de Salud ...................................................................................... 58 3.4. Anlisis de Actores ................................................................................................................ 60

LISTA DE ABREVIACIONES ASN BCG CCA CEMIT CONACYT CONE DGDSS DGEEC DNVS DPT ENDSSR ENRPD EPSS ESSAP EIH EPH FESP FONARESS IICS INTN INS IPS MEC MSP y BS NBI ODM OMS OPS PAI PEA PGGN PIB SEAM SENASA SENEPA SICO SINARH SNS UTRI Autoridad Sanitaria Nacional Vacuna contra la Tuberculosis Evaluacin Comn de Pas Centro de Estudios Multidisciplinarios e Investigaciones Tecnolgicas Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa Cuidados Obsttricos y Neonatales Esenciales Direccin General de Desarrollo de los Servicios de Salud MSP y BS Direccin General de Estadstica, Encuestas y Censos Direccin Nacional de Vigilancia Sanitaria Vacuna contra la difteria, ttanos y tosferina. Encuesta Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Estrategia Nacional de Reduccin de la Pobreza y la Desigualdad Extensin de la Proteccin Social en Salud Empresa de Servicios Sanitarios del Paraguay Encuesta Integrada de Hogares Encuesta Permanente de Hogares Funciones Esenciales de Salud Pblica Fondo Nacional de Recursos Solidarios para la Salud Instituto de Investigaciones de Ciencias de la Salud Instituto Nacional de Tecnologa y Normalizacin Instituto Nacional de Salud Instituto de Previsin Social Ministerio de Educacin y Cultura Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social Necesidades Bsicas Insatisfechas Objetivos de Desarrollo del Milenio Organizacin Mundial de la Salud Organizacin Panamericana de la Salud Programa Ampliado de Inmunizaciones Poblacin Econmicamente Activa Presupuesto General de Gastos de la Nacin Producto Interno Bruto Secretara del Ambiente Servicio Nacional de Saneamiento Ambiental Servicio Nacional de Erradicacin del Paludismo Sistema Integrado de Contabilidad del Estado Sistema Nacional de Recursos Humanos Sistema Nacional de Salud Unidad Tcnica de Relaciones Internacionales

RESUMEN EJECUTIVO La Republica del Paraguay es un pas mediterrneo, situado en el centro de Amrica del Sur. El pas es dividido por el ro Paraguay en dos regiones bien diferenciadas, la Regin Occidental o Chaco, que cuenta con tres departamentos; y la Regin Oriental con 14 departamentos. La superficie total del pas es de 406.752 Km2. En el ao 2006, la poblacin del Paraguay fue de 5.946.471 habitantes1. De dicha poblacin 58,1% vive en reas urbanas y el 41,9% en reas rurales. La distribucin por sexo a nivel nacional muestra que la proporcin de hombres es de 49,6% y de mujeres, 50,4%. En la situacin de salud del pas se refleja un perfil epidemiolgico propio de un pas en vas de desarrollo en donde por mltiples causas es lento el trnsito hacia un desarrollo humano y social sostenible. Impactan notablemente las enfermedades transmisibles, sobre todo en la poblacin infantil, la mayora de ellas prevenibles, enfermedades infectocontagiosas, parasitarias, diarreicas y respiratorias agudas que constituyen las principales causas de morbimortalidad. La tasa de fecundidad ha descendido en los ltimos aos, de 6,5 hijos por mujer en el ao 19501955 a 2,9 hijos para el ao 2001-20042. La Tasa Global de Fecundidad (TGF) se redujo un 22% en el rea urbana y un 34% en la rural, entre el periodo 1995-1998 y el 2001-2004. La fecundidad de las adolescentes de 15-19 aos se redujo un 26%, de 90 a 67 nacimientos por mil mujeres, respectivamente, en los periodos mencionados. El nmero promedio de hijos de mujeres indgenas es 6.3, muy superior al promedio nacional. La tasa de mortalidad general ha descendido en los ltimos quince aos (de 6.01 en el quinquenio 1990-94 a 3.52 en el quinquenio 2000-2004). En 2005 se ha registrado una tasa de 3,7 muertes por mil habitantes, con leve tendencia al ascenso. Las principales causas de muerte en el ao 2005, fueron: las enfermedades del sistema circulatorio: 24,3% (9,1 % por enfermedades cerebro vasculares); tumores: 14,1%; diabetes mellitus: 6,8%; enfermedades del sistema respiratorio: 6,0%; accidentes todas las formas: 5,8%; enfermedades perinatales: 4,6%. En relacin a las defunciones por sntomas, signos y hallazgos anormales clnicos y de laboratorios no clasificados en otra parte fue del 16,8%. El sexo ms afectado fue el masculino. El Sistema Nacional de Salud de Paraguay est regulado por la Ley 1032/96 que establece en el artculo 4 su actuacin mediante la oferta de servicios de salud de los subsectores pblicos, privados o mixtos, de seguros de salud y de las universidades. La red de servicios del Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social (MSP y BS) para el 2007, esta conformada por 984 instituciones de las cuales, en lo referente a la red primaria se cuenta con 117 centros de salud (CS) y 730 puestos de salud (PS). El Instituto de Previsin Social (IPS) cuenta con 93 servicios organizados en tres niveles de atencin y 8 niveles de complejidad. El Nivel Primario esta organizado en torno a los Puestos de Salud (48), Clnicas perifricas (5) y Unidades Sanitarias de tipo A (25). Cubre al afiliado y a sus descendientes hasta los 18 aos de edad, as como a los ascendientes, si estn a cargo de aqul. Entre los aos 2003 y 20043 la cobertura de atencin del subsector pblico pas de atender el 38,2% al 44,9% de la poblacin enferma o accidentada que consultaba. La seguridad social ha
1 2

Encuesta Permanente de Hogares (EPH) 2006. ENDSSR para el ao 2001-2004. 3 Encuesta Permanente de Hogares (EPH) 2006.

ii

cambiado ligeramente pasando del 12,2% al 10,6%. La atencin en el sector privado tambin ha decrecido pasando del 49,6% al 44,5%. El subsector pblico pasa de atender predominantemente a la poblacin del 2 al 4 quintil en el 2003, para atender principalmente a la poblacin de ingresos ms bajos, del 1 al 3 quintil. En el mismo ao la seguridad social atendi a la mayor parte del quintil 3 adems de la poblacin con ingresos ms altos (4 y 5 quintil), pero para el 2004 la atencin se centra predominantemente en la poblacin de ingresos ms altos. El sector salud represent un 7,2% del Producto Interno Bruto (PIB), en promedio para el periodo 1997 2004. Esta proporcin ha fluctuado durante este periodo, partiendo desde un 6,3% en 1997 hasta el punto mximo del periodo en el 2001 cuando alcanzo el 8,4%, cuando comenz a disminuir hasta llegar al 6,5% en el 2004. Durante el periodo que va desde 1997 a 2004, el gasto en el sector salud en Paraguay creci de 1,3 a 2,7 billones de guaranes a precios corrientes. En lo que respecta al gasto per capita en salud, el gasto pblico fue en promedio 152.569 guaranes y el gasto privado fue de 277.108 guaranes, en valores corrientes para el periodo 2000/2004. Los valores per capita en dlares fueron para el gasto pblico de 31 dlares, y el privado de 55 dlares, ambos en promedio para el mismo perodo mencionado. La Autoridad Sanitaria Nacional (ASN), debe enfrentar en el mediano plazo (conmemoracin Bicentenario 2011) y en el largo plazo, importantes desafos que le permitan fortalecer su rol rector dentro del sistema de salud, a fin de propiciar una renovacin de la Atencin Primaria de Salud (APS) dentro del sistema de salud, gracias a la cul mejore el acceso y la calidad de los servicios.

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1. CONTEXTO DEL SISTEMA DE SALUD La Republica del Paraguay es un pas mediterrneo, situado en el centro de Amrica del Sur, regado por numerosos ros y arroyos, entre los que se destacan por su importancia los ros Paran y Paraguay. Este ltimo divide al pas en dos regiones bien diferenciadas, la Regin Occidental o Chaco, que cuenta con tres departamentos; y la Regin Oriental con 14 departamentos. La superficie total del pas es de 406.752 Km2. A pesar de que en el Paraguay, el Estado reconoce el derecho a la salud como un derecho fundamental de la persona a travs de la Constitucin Nacional y las legislaciones del sector y que se garantiza la promocin y proteccin de la salud a todos los ciudadanos, persiste para el 2005 una importante proporcin de personas (35,1%) que se hallan excluidas4 por varias causas de los mecanismos existentes que permiten tal proteccin5. El Sistema Nacional de Salud de Paraguay est regulado por la Ley 1032/96 que establece en el artculo 4 su actuacin mediante la oferta de servicios de salud de los subsectores pblicos, privados o mixtos, de seguros de salud y de las universidades.

1.1. Anlisis de la Situacin de Salud 1.1.1. Anlisis Demogrfico En el ao 2006, la poblacin del Paraguay fue de 5.946.471 habitantes6. De dicha poblacin el 58,1% vive en reas urbanas y el 41,9% en reas rurales. La distribucin por sexo a nivel nacional muestra una proporcin de hombres de 49,6% y de mujeres de 50,4%. El pas tiene baja densidad poblacional, con una distribucin muy desigual: 12,7 hab./km2 a nivel nacional, 31,5 hab./km2 en la Regin Oriental y 0,5 hab./km2 en la Regin Occidental o Chaco. Esta ltima, a pesar de representar el 60% de la superficie del pas, cuenta con apenas 2,6% de la poblacin total. Su capital, Asuncin, y el Departamento Central, concentran el 36,3% de la poblacin en menos de 1% del territorio nacional (4.377 hab./km2 en la capital y 552,9 hab./km2 en el Departamento Central)7. La poblacin nacional muestra un claro predominio de los grupos de edades jvenes constituyendo un 37,1% los menores de 15 aos (41,5% en 1992), situacin ms acentuada en las reas rurales (41,3%) que en las urbanas (33,9%), debido a la tarda entrada al proceso de transicin demogrfica. La franja correspondiente a la edad de 15 a 64 aos, es del 58,0%, lo que determina una alta cifra de poblacin econmicamente activa, siendo un 73,4% hombres y 35% mujeres. La poblacin de 60 aos y ms es el 7,1% en relacin a la poblacin total8.

Se considera como excluidos a los que no consultan estando enfermos o accidentados con dolencias no leves; segn la EPH-DGEEC. 5 MSP y BS-DGEEC-OPS/OMS. Exclusin Social en Salud: Anlisis a nivel Nacional y Regional. Paraguay, Diciembre 2007. 6 Encuesta Permanente de Hogares 2006. DGEEC. 7 Censo Nacional de Poblacin y Viviendas 2002. DGEEC. 8 Proyeccin de la Poblacin Nacional por sexo y Edad, 2000-2050. DGEEC.

CUADRO 1: TENDENCIA DEMOGRFICA, PARAGUAY, 1990-2005 Periodos/Indicadores Poblacin total (miles) Proporcin de poblacin urbana Poblacin Indgena Proporcin de poblacin <de 15 anos Proporcin poblacin de 60 anos y mas Tasa de crecimiento anual de la poblacin Tasa global de fecundidad Tasa bruta de natalidad x 1000 hab. Tasa bruta de mortalidad Esperanza de vida al nacer Saldo migratorio 1990-1995 Hombres Mujeres 2.258.446 44,6 25.636 19,8 2.209.513 49,0 23.851 20,1 1995-2000 Hombres Mujeres 2.538.252 ND ND 19,9 2.479.668 ND ND 19,3 2000-2005 Hombres Mujeres 2.603.242 54,6 44 651 18,8 2.559.956 58,8 41 889 18,2

2,9 2,2% 4,31 31,97 6,24 66,30 -15.486

3,2

3,0 2,3% 3,88 29,27 5,98

3,3

3,2 2,1% 3,48 26,94 5,71

3,5

70,80

67,20 -8.594

71,72

68,70 -44.556

72,92

Fuente: DGEEC. Proyeccin de la Poblacin Nacional por sexo y edad. 2000-2050. Proyeccin de la Poblacin por sexo y grupos de edad, segn reas Urbana y Rural, 2000-2030. Censo de Poblacin y Vivienda 1992/2002. II Censo Nacional Indgena de Poblacin y Viviendas 2002.

El censo de poblacin indgena (2002) contabiliz 87.099 personas, correspondiente al 1,7% de la poblacin del pas. De estos 31% se encuentran en el Chaco y 91,5% viven en la zona rural, evidencindose el aumento de esta poblacin. Se identificaron 20 etnias, agrupadas en cinco familias lingsticas: Guaran, Maskoy, Matako, Guaicur, Zamuco, siendo la guaran, con sus 6 etnias, la ms numerosa. Su tasa de crecimiento fue de 3,9%, mucho ms que la tasa para la poblacin total que fue de 2,2%. La estructura de la poblacin indgena es ms joven que la de la poblacin total, por la fecundidad elevada, y con ligero predominio masculino (51,7 %), ms acentuado en algunas etnias. El 47,1% es menor de 15 aos y el 2,6% es de 65 aos y ms. Comparando el total de migrantes interdepartamentales del ao 2002 (338.418 personas) con el del ao 1992 (314.308 personas), se encuentran 24.110 individuos ms; sin embargo, existe una disminucin en la proporcin de migrantes con respecto al total de habitantes de 5 aos y ms de edad (8,9% en 1992 vs. 7,4% en 2002). La inmigracin internacional est compuesta principalmente por brasileos y argentinos. Las personas de estos pases representaban 77,4% del total de extranjeros en 1972 y alcanzaron el 83,6% en el 2002. La poblacin brasilea es mucho mayor que la argentina, llegando actualmente a 47,1% y 36,5%, respectivamente.

CUADRO 2: INDICADORES DEMOGRAFICOS ESTIMADOS POR QUINQUENIOS Y AOS INDIVIDUALES PARAGUAY, 1995-2005
Indicadores FECUNDIDAD Nacimientos Anuales (B) en miles Tasa bruta de Natalidad (b) por mil Tasa global de Fecundidad Tasa bruta de Reproduccin MORTALIDAD Muertes Anuales (D) en miles Tasa bruta de Mortalidad (d) por mil ESPERANZA DE VIDA AL NACER (EN AOS) Ambos Sexos Hombres Mujeres Tasa de Mortalidad Infantil (por mil) CRECIMIENTO NATURAL Crecimiento Anual (B-D) por mil Tasa de Crecimiento natural: (por mil) Tasa Neta de Reproduccin MIGRACION Migracin Anual (M) en miles Tasa de Migracin (m) por mil CRECIMIENTO TOTAL Crecimiento anual (B-D+(-)M) en miles 110 111 110.50 111 111 111 18.97 0.50 -1.89 110.600 20.473 110.700 20.096 110.800 19.719 110.900 19.342 111.000 18.965 Tasa de Crecimiento (r) por mil 21.84 19.86 20.85 19.86 18.07 Fuente: Paraguay. Estimacin y proyeccin de la poblacin por sexo y grupo de edad. Periodo 1950 - 2005 DGEEC. Elaborado en el Dpto. de bioestadstica, MSP Y BS. 118.24 23.29 1.766 -9 -1.7 119.46 21.23 1.595 -9 -1.59 118.85 22.26 1.68 -9.00 -1.65 119.46 21.23 1.595 -9 -1.59 118.27 19.13 1.421 -8 -1.26 118.87 20.18 1.508 -8.5 -1.43 0.02 -2.08 -0.17 0.50 0.22 118.853 21.844 1.646 -8.900 -1.601 118.856 21.428 1.612 -8.800 -1.557 118.859 21.012 1.577 -8.700 -1.513 118.862 20.596 1.543 -8.600 -1.469 118.865 20.180 1.508 -8.500 -1.425 148.49 29.27 3.88 1.89 30.25 5.98 69.40 67.20 71.72 39.20 151.45 26.94 3.48 1.7 32. 5.71 70.76 68.70 72.92 35.50 150 28.11 3.68 1.80 31.13 5.85 70.08 67.95 72.32 37.35 151.45 26.94 3.48 1.7 32. 5.71 70.76 68.70 72.92 35.50 152.86 24.75 3.08 1.5 34.59 5.62 71.76 69.70 73.92 32.00 152.16 25.85 3.28 1.60 33.30 5.67 71.26 69.2 73.42 33.75 2.19 -2.26 -0.40 -0.20 2.17 -0.18 1.18 1.25 1.10 -3.60 150.407 27.653 3.600 1.756 31.559 5.809 70.316 68.200 72.540 36.630 150.844 27.201 3.520 1.717 31.993 5.773 70.552 68.450 72.760 35.910 151.281 26.749 3.440 1.678 32.427 5.737 70.788 68.700 72.980 35.190 151.718 26.297 3.360 1.639 32.861 5.701 71.024 68.950 73.200 34.470 152.155 25.845 3.280 1.600 33.295 5.665 71.260 69.200 73.420 33.750 Quinquenio 95-00 00-05 Quinquenio 00-05 05-10 Aos 2003

Promedio

Promedio

Difer.

2001

2002

2004

2005

La tasa global de fecundidad (TGF) ha ido descendiendo en los ltimos aos. Segn datos comparativos, el nmero de hijos por mujer en el ao 1950-1955 fue de 6,5 hijos9. Segn la ENDSSR10 para el ao 2001-2004 este nmero fue de 2,9 hijos. La TGF se redujo un 22% en el rea urbana y un 34% en la rural, entre el periodo 1995-1998 y 2001-2004. La fecundidad de las adolescentes de 15-19 aos se redujo un 26%, de 90 a 67 nacimientos por mil mujeres, respectivamente, en los periodos mencionados. El nmero promedio de hijos de mujeres indgenas es 6.3, muy superior al promedio nacional11.

1.1.2. El perfil epidemiolgico Mortalidad General La tasa de mortalidad general promedio ha descendido en los ltimos quince aos (de 6.01 en el quinquenio 1990-94 a 3.52 el quinquenio 2000-2004). En 2005 se ha registrado una tasa de 3,7 por mil habitantes, con leve tendencia al ascenso. Las principales causas de muerte en el ao 2005, fueron: las enfermedades del sistema circulatorio: 24,3% (9,1% por enfermedades cerebro vasculares); tumores: 14,1%; diabetes mellitus: 6,8%; enfermedades del sistema respiratorio: 6,0%; accidentes todas las formas: 5,8%; enfermedades perinatales: 4,6%. En relacin a las defunciones por sntomas, signos y hallazgos anormales clnicos y de laboratorios no clasificados en otra parte fue del 16,8%.
GRFICO 1: MORTALIDAD GENERAL, PARAGUAY, 2001-2005

TASA x 1 000 habitantes

3.9 3.8 3.7 3.6 3.5 3.4 3.3 3.2 3.1 3

3.8 3.7 3.5 3.4 3.3

2001

2002

2003 AOS

2004

2005

Fuente: Dpto Bioestadstica - MSP y BS

En los ltimos cinco aos se constata un descenso del subregistro de las defunciones del 42% a 33% (-12%). La certificacin mdica es obligatoria pero los profesionales la realizan directamente solo en algo ms de la mitad de los casos. (Paraguay, 2001-2005). Para el 2005 el 58,9% de las muertes registradas tuvo asistencia mdica. El porcentaje de causas mal definidas oscil de 18,1 a 21,4 en el perodo 2003-2005. Entre las muertes con asistencia mdica este porcentaje vara de 3,0 a 4,5.

Direccin General de Estadsticas, Encuestas y Censos. Ao 1950 1955. Encuesta Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, Paraguay 2004. 11 II Censo Nacional Indgena de Poblacin y Viviendas 2002.
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CUADRO 3. DEFUNCIONES ESTIMADAS Y REGISTRADAS Y PORCENTAJE DE SUBREGISTRO, PARAGUAY, 2001-2005 Ao Defunciones estimadas Defunciones registradas % subregistro 2001 31.559 18.400 42 2002 31.993 18.934 41 2003 32.427 19.779 39 2004 32.861 21.788 34 2005 33.295 22.109 33

Fuente: Dpto. de Bioestadstica. Direccin General de Planificacin y Evaluacin. MSP y BS

CUADRO 4: INDICADORES DE MORBILIDAD Y FACTORES DE RIESGO, PARAGUAY 1990-2005 Periodos/Indicadores Prevalencia bajo peso al nacer Tasa de fecundidad en mujeres adolescentes (15 a 19 aos) Prevalencia anual de dficit nutricional moderado y grave en < de 5 aos Prevalencia de lactancia materna exclusiva a los 120 das de edad* Porcentaje de parto con personal de salud calificado No. anual de casos de enfermedades inmunoprevenibles - Difteria - Coqueluche - Parotiditis - Ttanos neonatal - Ttanos otras edades - Sarampin - Rubola No. anual de casos confirmados de Dengue No. anual de casos confirmados de Malaria Incidencia anual de Tuberculosis (TBC) todas las formas Incidencia anual TBC baciloscopia (+) Incidencia anual de Cncer de Pulmn Incidencia anual de Cncer de mama Incidencia anual de Cncer de Cuello uterino 27 937 ND 136 ND ND 0 ND 1.641 10.160 931 35 181 243 1 160 ND 69 42 272 132 1.164 2.828 9.709 878 73 211 421 57 223 2.610 34 108 0 122 24.635 2.499 10.356 1.079 110 361 537 1990 1994 5,1 107 ND 7,6 79,7 1999 1995 5,2 87 ND 20,9 83,2 2000 2005 5,8 65 6,6 22,9 83,7

Fuentes: MSP y BS. Programa Nacional de Enfermedades Inmunoprevenibles y PAI. Programa de Control de la Tuberculosis. Departamento de Bioestadstica. Direccin de Vigilancia Epidemiolgica. Programa Nacional de Control de Sida. SENEPA. Encuesta Nacional de Demografa y Salud Reproductiva 2004 (CEPEP). Nota: (*) Corresponde a solo al perodo de (1993-1994)

En el cuadro 5, se observan algunas tasas de mortalidad (general, materna, enfermedades transmisibles de reporte obligatorio, TBC, SIDA, malaria, enfermedades del aparato circulatorio, enfermedades neoplsicas malignas, causas externas) para los perodos 1990-1994, 1995-1999, 2000-2005.

CUADRO 5: TASAS DE MORTALIDAD, PARAGUAY 1990-2005 Periodos/ Indicadores Periodos 1990-1994 1995-1999 2000-2005 Gnero Hombres 1990-1994 1995-1999 2000-2005 Mujeres 1990-1994 1995-1999 2000-2005 Zona geogrfica Urbana 1995-1999 2000-2005 Rural 1995-1999 2000-2005 ND ND ND 213,2 21,0 15,8 ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND 131,1 18,5 20,4 ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND 3,6 3,7 3,2 134,8 115,9 159,4 ND 17,1 16,8 1,7 2,0 1,5 0,1 0,3 1,2 0,0 0,0 0,0 10,9 9,4 7,9 3,9 4,3 4,8 1,5 1,6 1,5 4,2 4,5 3,9 ND 22,4 20,7 3,8 4,5 3,9 0,3 0,9 3,0 0,04 0,0 0,01 11,8 9,8 8,5 3,5 4,3 4,9 4,8 6,1 6,4 3,3 3,4 3,5 134,8 115,9 159,4 24,2 19,8 18,8 2,8 3,2 2,7 0,2 0,6 2,1 0,02 0,0 0,0 11,1 9,4 8,2 3,8 3,5 4,8 3,0 3,8 4,0 General Materna Infantil TBC Sida Malaria Enfermedades Aparato circulatorio Enfermedades Neoplsicas Causas externas

Fuente: Dpto. de Bioestadstica. Direccin General de Planificacin y Evaluacin. MSP y BS. * No hay datos de tasa de mortalidad desagregados por pertenencia tnica. - No corresponde

Anlisis de la Morbilidad. Enfermedades crnicas no transmisibles En el quinquenio 2000 2005 las enfermedades del sistema circulatorio se registraron en un 61% en grupos de edades superiores a 70 aos, 18,1% para grupos de 60 a 69 aos, y 10,9% para edades comprendidas entre 50 y 59 aos; pero es motivo de preocupacin el incremento en grupos de edades menores de 49 aos (6%) y ms an en menores de 30 aos de edad (3%). Siendo factores predisponentes la hipertensin arterial, la diabetes y las dislipidemias para los Infartos o Accidentes Cerebro Vasculares12.

MSP y BS. Departamento de Bioestadstica. Direccin General de Planificacin y Evaluacin. Direccin General de Vigilancia de la Salud.

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Los accidentes y la violencia. El nmero de personas atendidas por lesiones debidas a accidentes de trnsito en 2005 fue de 5.279 personas, a diferencia de las cifras encontradas en 2001, de 9.536. Los accidentes de trnsito son los ms frecuentes, le siguen los accidentes de trabajo y los ocurridos en el hogar. Enfermedades transmisibles. Enfermedades inmunoprevenibles. Se registraron 27 casos de ttanos neonatal en total a nivel pas, desde el ao 2001 al 2005. En relacin a los casos confirmados de difteria, se detect un enfermo en el ao 2001; en el ao 2002, un brote de 50 casos, concentrado mayormente en nueve distritos del departamento central. La mayor frecuencia se present en el grupo de 1 a 5 aos, con mayor incidencia en el grupo de 1 ao. En el ao 2003, se registraron dos casos, y en el ao 2004, se notificaron los ltimos cuatro casos. Dengue. Despus de la epidemia del 200013, causada por DEN-1, que afect a todo el pas, pero principalmente a Asuncin, departamento Central y la frontera con Brasil, cada ao se presentaron pequeos brotes o casos espordicos, con circulacin de DEN-1, DEN-2 y DEN-3, en diferentes puntos del pas, especialmente rea metropolitana y frontera con Brasil. Entre febrero y mayo del 2006 se registr un brote en Asuncin y departamento Central, con 1.937 sospechosos y 1.213 confirmados (814 por laboratorio y 29 por nexo epidemiolgico). El Aedes aegypti est ampliamente distribuido por todo el pas, y la densidad vectorial es persistentemente alta. A partir de 2005 se ha incorporado la Estrategia de Gestin Integrada para la prevencin y control del dengue en Paraguay, fortaleciendo las acciones en zonas fronterizas, consideradas de mayor vulnerabilidad. En 2007, hasta la semana epidemiolgica No. 40 se tiene registrado 28.181 casos confirmados14. Leishmaniosis visceral. Desde el ao 2000 hasta septiembre de 2005 se han detectado un total de 52 casos de leishmaniosis visceral (LV) humana. La mayora de los casos de LV humana provienen del departamento Central debido al establecimiento del ciclo de transmisin de la enfermedad por la convergencia de una alta proporcin de perros con LV y vectores del parsito. Enfermedad de Chagas. Paraguay cuenta con un Plan Nacional15 en el que se propone la prevencin de la enfermedad de Chagas mediante la interrupcin de la transmisin vectorial, que en el Paraguay es exclusiva por el Triatoma infestans. En 1992 se elabor el Plan Nacional de Control donde se pretenda rociar 250.000 viviendas en 10 aos. Las encuestas serolgicas en conscriptos arrojaron en un periodo de 25 aos cadas del 60% (9% a 3.9%). En julio de 1995 se instal un programa de control prenatal en los departamentos de Cordillera y Paraguar, que al 2002 ha permitido detectar 7.230 mujeres seropositivas para T. Cruzi con prevalencias de 15,5% y 13% respectivamente. Actualmente este Programa se ha extendido a los departamentos de Alto Paran y Canindey. El control de calidad en bancos de sangre ha permitido una cobertura eficaz de la sangre transfundida con coberturas entorno al 98% sobre unos 40.810 donantes. En el 2002 el programa concluy sus actividades de campo en Cordillera, Paraguari y San Pedro con un total de viviendas evaluadas de 41.303, 53.575 y 73.376, respectivamente. Los niveles de infestacin a nivel departamental fueron entre 0,4% y 2%. Con respecto al sistema de vigilancia se puede mencionar el sistema de vigilancia en comunidades indgenas del Chaco, donde luego de un rociado general por infestaciones con promedios del 50%, se logr una cobertura del 72% y una
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Epidemia ya descrita en la Publicacin OPS Salud en las Amricas 2002

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Informe de notificacin obligatoria semanal. Dpto. Bioestadstica. Direccin de Vigilancia de la Salud. MSPyBS.

MSP y BS/Servicio Nacional de Erradicacin del Paludismo (SENEPA) - Programa Nacional de Control de la Enfermedad de Chagas. Informe 54XI Reunin de INCOSUR / Chagas, Asuncin, Paraguay, marzo de 2002

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re-infestacin del 2,8% por Triatoma infestans. La prevalencia de seropositividad para Trypanosoma cruzi en bancos de sangre oscil entre 3,8% y 4,7% entre 1996 y 2000, y entre 2,8% y 4,5% de 2001 a 200516. Hantavirus. El nmero de casos del Sndrome pulmonar por hantavirus, detectados desde el ao 1987 hasta el ao 2005, fueron un total de 128, con una letalidad del 26,0%, afectando principalmente a los del sexo masculino en un 73,0%, y la edad promedio fue de 32 aos. La Regin Sanitaria ms afectada fue la de Boquern; actualmente controlado sigue siendo motivo de alerta por su gravedad. Zoonosis17. Entre 1990 y 2003 se registraron en Paraguay 48 casos de rabia humana; 41 casos transmitidos por perros (85,4%). Con la excepcin de 2001 y 2003, en los dems aos se reportaron casos de rabia humana transmitida por perros, con un mximo de 9 defunciones en 1998. En 2002 ocurrieron 5 casos de rabia humana: en 4 personas del departamento de Alto Paran, la rabia fue transmitida por perros y en 1 del departamento del Guair, transmitida por murcilago. En el perodo de 2001 a 2003 se diagnosticaron clnicamente, sin confirmacin de laboratorio, 98% de los casos de rabia humana. Los procedimientos de autopsia ante casos sospechosos de rabia no estn establecidos como obligatorios. Entre 1990 y 2003 se registraron 3.772 casos de rabia canina. La rabia canina present un descenso desde 1997, cuando se reportaron 582 casos, hasta el 2003 con 6 casos. El presupuesto para vacunas y sueros antirrbicos humanos esta asegurado en el pas. En 1997 el pas obtuvo la certificacin de pas libre de fiebre aftosa con vacunacin, otorgada por la Organizacin Internacional de Sanidad Animal (OIE), condicin mantenida y reconocida durante 1998 y 199918. 1.1.3. Objetivos de Desarrollo del Milenio19 El segundo informe de seguimiento ODM Paraguay 2005, se fundamenta en las estadsticas disponibles, principalmente de las encuestas de hogares, hasta 2003. El informe reconoce las dificultades que ha tenido el pas para el cumplimiento de los ODM, y analiza los Objetivos y Metas, considerando su proceso de cumplimiento, estableciendo que No obstante, existen metas en proceso de Progreso compatible hacia el cumplimiento. Otras experimentan un Progreso insuficiente. Cabra esperar el cumplimiento de estas ltimas en la medida que se constituyan en prioritarias mediante decisiones polticas y reciban la correspondiente asignacin de recursos para financiar polticas pblicas adecuadas. Varias de estas metas de Progreso insuficiente han sido consideradas con especial inters por el Gobierno de Paraguay. Por esta razn, el mismo ha fijado metas intermedias, para 2008 y/o 2011, como testimonio de su compromiso. La siguiente Tabla muestra los resultados del avance en el cumplimiento de las Metas y Objetivos del Milenio en 200520.

Paraguay, MSP y BS, Centro Nacional de Transfusin Sangunea. Informacin no publicada. Asuncin; 2006. Eliminacin de la Rabia Humana transmitida por perros en Amrica Latina: Anlisis de la Situacin. Informe Paraguay. PAHO 2005. http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/vp/rabia-sit-par.pdf 18 Organizacin Panamericana de la Salud, Centro Panamericano de Fiebre Aftosa. Situacin de los programas de erradicacin de la fiebre aftosa: Amrica del Sur; 19992003. 19 Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Objetivos de desarrollo del milenio: Informe del Paraguay 2005. Asuncin, 2005. http://www.undp.org.py/rc/ODMPY2005.pdf.
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Ibid.

De acuerdo con las definiciones de la CEPAL utilizadas para calificar los procesos de cumplimiento de los ODM en Paraguay y la estimacin del proceso de cumplimiento de Metas y Objetivos de Desarrollo del Milenio, solo los objetivos 2 y 3 tienen un progreso compatible de ser cumplido, mientras que las metas restantes tienen un progreso insuficiente. Segn la fuente, Paraguay presenta caractersticas diversas en los criterios de capacidad de seguimiento y evaluacin, segn las metas. En general, se cuenta con buena capacidad de recopilacin de la informacin, la cual es de calidad; aunque con las insuficiencias en salud y medio ambiente. Sin embargo, el pas carece de la capacidad de incorporar esos buenos datos estadsticos a las decisiones polticas. Los mecanismos de seguimiento y evaluacin fluctan entre una capacidad media e insuficiente. Previendo que El escenario global de los ODM en Paraguay indica que tanto las metas de Progreso compatible con el cumplimiento, como las de Progreso insuficiente requerirn de un esfuerzo sostenido e importante. El logro de las metas pendientes depender de un crecimiento econmico de calidad, el incremento en volumen y eficiencia del gasto social, de polticas de Estado de mediano y largo plazo y la participacin de la sociedad nacional, en toda su diversidad.

Alcanzar las metas incluso las ms difciles tendr como consecuencia un mejoramiento en la calidad de vida de paraguayos y paraguayas, condicin necesaria para cruzar el umbral hacia un desarrollo humano superior. 1.2. Determinantes de Salud 1.2.1. Determinantes Polticos Despus de 35 aos de un gobierno dictatorial - el pas lleva casi dos dcadas de democracia incipiente - se estn realizando esfuerzos en la bsqueda de lograr la vigencia efectiva del Estado de Derecho. En el ao 1991 se realizaron las primeras elecciones municipales. Las ultimas elecciones presidenciales y parlamentarias se realizaron en el 2003, consideradas democrticas por los observadores internacionales. El gobierno actual tiene vigencia hasta 2008. Segn el informe de Transparencia Paraguay21, en la administracin pblica existe una situacin real deficitaria en lo que concierne a la transparencia, integridad y eficiencia, a pesar de importantes intentos de mejora. La Constitucin Nacional declara el Paraguay como Repblica unitaria, indivisible y descentralizada. En ese contexto la descentralizacin del Estado tiene limitantes en su avance en consideracin a la ausencia de un marco legal y las reglamentaciones orientadoras definidas, generndose como consecuencia una escasa autonoma y capacidad de decisin y gestin de las gobernaciones y los municipios.

1.2.2. Determinantes Econmicos A partir de 1997, se desencaden una profunda recesin econmica. Al finalizar el 2003 el PIB per cpita se situ en el 30,0%, por debajo del correspondiente a 1991. En los aos 2002 y 2003, la moneda nacional acumul una depreciacin del 54,0%22 y la inflacin se elev en el ao 2002 al 14,6% luego de varios aos de experimentar variaciones de slo un dgito. En 2003 un aumento adicional de 9,3%23 en el nivel general de precios disminuy an ms la capacidad adquisitiva de la ciudadana. La crisis econmica, marcada por un estancamiento en las tasas de crecimiento del PIB, frente al persistente crecimiento demogrfico, propicia el incremento del desempleo y subempleo y la pobreza estructural. La expansin del gasto social est limitada por el retroceso de la base productiva, a la que se suman la evasin fiscal y la estructura tributaria regresiva. En el cuadro 6 se pueden observar, en promedio para el perodo 1997/2004, que el gasto pblico en salud en relacin al gasto publico total fue del 6,5%, mientras que el gasto total en salud como porcentaje del Producto Interno Bruto fue del 7,2%. Adems el gasto total en salud per cpita fue de 93,1 dlares. El cuadro 7 muestra que el gasto en salud en miles de dlares para el ao 2004 fue direccionado, en el caso del sector pblico, un 34,5% a Productos, tiles y Equipos mdicos, 26,9% a Servicios Hospitalarios y 18,6% a Servicios para Pacientes Ambulatorios, entre las principales cuentas.
21 Transparencia Paraguay. ndice de Transparencia, Integridad y Eficiencia- 2005 medicin de la administracin pblica basada en elementos objetivos. Asuncin, 2006 22 Paraguay, Banco Central del Paraguay. Cuentas Nacionales No. 40. Asuncin, 2004 23 Paraguay, Banco Central del Paraguay. Informe Econmico Abril 2005. Asuncin.

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Para el caso del sector privado, el 67,7% fue direccionado a Productos, tiles y Equipos mdicos, y el 26,3% a los Servicios Hospitalarios.
CUADRO 6: TENDENCIA DE ALGUNOS INDICADORES ECONOMICOS, PARAGUAY, 1995-2005 Indicador PIB per cpita en USD en precios constantes Gasto Pblico per cpita (en USD) Gasto Pblico total, % del PIB corriente Gasto Pblico en salud, % del PIB corriente Gasto Pblico en servicios de salud, % del PIB corriente Gasto Privado en salud (en USD) Gasto de bolsillo en salud (% gasto total en salud) Tasa de Inflacin anual Deuda externa, % en relacin al PIB Servicio de la deuda externa, % en relacin al PIB Promedio Quinquenal 1995 - 1999 1.490 296,4 21,0 2,9 1,9 186.242.336,9 49,4 9,0 19,0 2,1 2000 - 2005 1.362 238,7 40,5 2,7 3,5 258.694.603,1 56,6 9,0 37,4 3,8

Fuente: "Cuentas de Salud 2002 - 2004". MSP y BS-OPS/OMS. Informe Econmico. BCP. Elaboracin: Direccin General de Planificacin y Evaluacin. MSP y BS.

CUADRO 7: GASTO PBLICO POR SUB SECTOR Y FUNCIN. PARAGUAY, 2004 Funciones Sectores Sub sector Pblico Sub sector Privado
Productos, tiles y Equipos mdicos Servicios para Pacientes Ambulatorios Servicios Hospitalarios Servicios de Salud Pblica Investigacin en Salud Salud n.e.p.

35.828.944,8 154.646.040,6

19.307.194,7 494.196,4

27.912.348,1 60.023.106,9

9.099.702,4 0,0

812.605,4 0,0 812.605,4

10.939.424,9 13.160.831,7 24.100.256,6

Total 190.474.985,4 19.801.391,1 87.935.455,1 9.099.702,4 Fuente: "Cuentas de Salud 2002 - 2004". MSP y BS-OPS/OMS. Elaboracin: Direccin General de Planificacin y Evaluacin. MSP y BS.

En el cuadro 8 se puede observar la poblacin total por condicin de pobreza, por rea de residencia y sexo como caractersticas seleccionadas. El Gobierno paraguayo cuenta con tres iniciativas para enfrentar a la pobreza24; en las tres se observa la inclusin de la perspectiva de gnero y de grupos excluidos como indgenas, pero sin avances significativos en su implementacin. En el cuadro 9, se observa la poblacin de 10 aos y ms de edad ocupada por condicin de pobreza, segn sexo y condicin de informalidad en el trabajo, para el ao 2005. Segn la EPH 200625 la "tasa de desempleo abierto", que muestra la proporcin de la fuerza de trabajo que no
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El Plan de Crecimiento Econmico con Equidad, la Estrategia Nacional de Reduccin de la Pobreza y la Desigualdad (ENREPD) y la Estrategia Nacional de Lucha contra la Pobreza, la Desigualdad y la Exclusin Social elaborada por la Direccin del Plan de Estrategia de Lucha contra la Pobreza. 25 Fuente: DGEEC. EPH 2006

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tiene empleo, pero que desea tenerlo e hizo alguna gestin para obtenerlo, refleja que el 6,7% de la mano de obra del pas se encuentra desempleada, con diferencias significativas segn se trate de reas urbanas o rurales (8,9% en reas urbanas y 3,6% en reas rurales).
CUADRO 8: POBLACIN TOTAL POR CONDICIN DE POBREZA, SEGN CARACTERSTICAS SELECCIONADAS. PARAGUAY, 2005 Pobre Extremo Condicin de pobreza Pobre no extremo No pobre 1.327.908 940.414 387.494 652.982 674.926 3.607.051 2.051.301 1.555.750 1.801.420 1.805.631

Caracterstica rea de residencia Total Urbana Rural Sexo Hombres Mujeres

Total 5.837.253 3.383.873 2.453.380 2.916.060 2.921.193

902.294 392.158 510.136 461.658 440.636

Fuente: DGEEC: Encuesta Permanente de Hogares 2005.

El anlisis del desempleo abierto por sexo revela que esta situacin afecta en mayor proporcin a las mujeres que a los hombres, 8,8% y 5,3% respectivamente; tanto en reas urbanas como rurales. El "desempleo oculto" incluye a las personas que no tienen empleo y no realizaron gestiones para conseguirlo, pero que estn dispuestos para trabajar si le ofrecieran un empleo. Este grupo es parte de la poblacin considerada econmicamente inactiva. De acuerdo a la informacin proveniente de la Encuesta de Hogares 2006, la tasa de desempleo oculto es de 4,7% y no se aprecian diferencias importantes segn el rea de residencia, aunque por sexo se observan contrastes relevantes a favor de los hombres (la tasa observada para las mujeres representa casi cuatro veces la de los hombres: 8,1% contra 2.4%).
CUADRO 9: POBLACIN DE 10 AOS Y MS DE EDAD OCUPADA1 POR CONDICIN DE POBREZA, SEGN SEXO Y CONDICIN DE INFORMALIDAD2 EN EL TRABAJO. PARAGUAY, 2005 Sexo y Condicin de Informalidad en el trabajo Ambos Sexos Informal Resto Hombres Informal Resto Mujeres Informal Resto Condicin de pobreza Pobre no Pobre Extremo extremo 306.592 489.991 61.266 175.341 245.326 314.650 213.224 300.751 40.977 110.495 172.247 190.256 93.368 189.240 20.289 64.846 73.079 124.394

Total 2.617.708 613.781 2.003.927 1.598.232 369.306 1.228.926 1.019.476 244.475 775.001

No pobre 1.821.125 377.174 1.443.951 1.084.257 217.834 866.423 736.868 159.340 577.528

Fuente: DGEEC: Encuesta Permanente de Hogares 2005 1 Se excluye a los ocupados con categora de obrero/empleado pblico y empleado domstico. 2 Trabajadores Informales: comprende a los ocupados con categora de obrero/empleado privado o trabajador independiente (patrn o empleador, cuenta propia o familiar no remunerado), que trabajan en empresas de 5 o menos personas, excluyendo a los trabajadores del sector primario, a los que trabajan como gerentes, profesionales, tcnicos y afines y a los trabajadores del sector pblico y empleados domsticos.

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1.2.3. Determinantes Sociales La matrcula bruta del preescolar pas de 27,0% en 1990 a 81,0% en 2001; la de la educacin escolar bsica de primer y segundo ciclos se mantuvo alrededor del 100% y la del tercer ciclo pas de 27,0% a 53,0%. La tasa bruta de la matrcula de la educacin media fue de 22,0% en 1990 y de 44,0% en 200126. La tasa nacional de analfabetismo fue de 9,7% en 1992 y de 7,1% en 2002. La principal brecha se encuentra entre la cifra nacional y la de la poblacin indgena, que presenta 51% de analfabetismo. El promedio de aos de estudio para la poblacin de 15 aos y ms fue de 7,1 aos en el 2002 sin diferencias entre sexos, ligeramente superior al de 1992, de 6,4 aos. Los indgenas tienen apenas 2,2 aos promedio de estudio. Sigue una marcada diferencia entre zona urbana y rural, aunque con disminucin de la brecha: de 8,1 a 8,4 aos respectivamente en los dos censos para zona urbana y 4,5 y 5,3 aos, respectivamente para zona rural. La tasa de analfabetismo ha ido decreciendo, segn los datos aportados por la DGEEC y EPH para el 2005 fue de 5,1%, inferior al 9,7 % presentado en el ao 1992 a nivel pas. Para el rea urbana la tasa de analfabetismo que fue de 5,8% en el ao 1992 baja a 3,2% en el 2005. En el rea rural baja de 14,3% en 1992 a 8,0% para 2005. Por sexo las mujeres tienen mayor porcentaje de analfabetismo, 11,4% en 1992 y 7,5% para el 2003, en relacin a 8,0% para los varones en 1992, a 5,6% en el 2003. En general la poblacin analfabeta de 9,7% se redujo a 5,1%, en los ltimos quince aos. 1.2.4. Determinantes Medio Ambientales A pesar del avance de los ltimos aos, hay baja cobertura de agua y saneamiento bsico, con una enorme brecha urbano-rural, y especialmente para la poblacin indgena. De 1992 a 2002, la poblacin total del pas cubierta por agua con conexin domiciliaria pas de 29,8% a 63,4% (84,4% de la poblacin urbana y 35,5% de la poblacin rural)27. Los mayores porcentajes de cobertura por conexin domiciliaria en el pas corresponden a Asuncin28, con 97,2% y entre los departamentos, al Departamento Central, con 86,4%. De los 46,4% de la poblacin total servida por conexin domiciliaria en el pas, 60% pertenecen a los hogares del quintil ms rico de la poblacin y solamente 30,3% pertenecen al 20% ms pobre de la poblacin. Al aumento de cobertura no se ha sumado la mejora de la calidad del agua; en gran parte de las pequeas comunidades y rea rural, la desinfeccin del agua de consumo es realizada de forma irregular o no es realizada. La cobertura por alcantarillado sanitario es baja y sin avances considerables: pas de 7,2% en 1992 a 9,4% en el 200229, concentrada en el sector urbano (16,0% de cobertura). Asuncin, con un 70,5%, tiene la mayor cobertura en alcantarillado del pas; en 10 departamentos las coberturas son inferiores al 5%. 49,2% del total de los hogares eliminan sus excretas a travs de pozo ciego, con 62,5% del total del rea urbana y 30,0% del rea rural. Utilizan letrina comn 35,5% del total de los hogares, 15,2% del rea urbana y 64,8% del rea rural. Utilizan otro sistema, 2,8%, y
26 Paraguay, Ministerio de Educacin y Cultura MEC/DGPEC, 2004. Anlisis cuantitativo de la evolucin educativa, 1990-2001. Asuncin., 2004. 27 Paraguay, Secretara Tcnica de Planificacin de la Presidencia, DGEEC. Censo Nacional de Poblacin y Viviendas 2002: Resultados finales. Fernando de la Mora, 2004. 28 Paraguay, Secretara Tcnica de Planificacin de la Presidencia, DGEEC. EPH: principales resultados EPH/2003, 2004. 29 Paraguay, Secretara Tcnica de Planificacin de la Presidencia, DGEEC. Censo Nacional de Poblacin y Viviendas 2002: Resultados finales. Fernando de la Mora, 2004.

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no tienen bao, 1,1% de la poblacin30. Solo 10% de las aguas residuales recolectadas son tratadas en el pas, a travs de lagunas facultativas. La tasa promedio de generacin de residuos slidos urbanos es alrededor de 1,0 Kg./persona/da, variando entre 0,5 y 1,8 Kg./persona/da; unas 3.700 t/da se producen en las poblaciones urbanas31. Se recolecta el 33,6% de los residuos generados en el pas (55,6% en el rea urbana y 2,5% en el rea rural); 54,5% de la poblacin total del pas (35,9% en el rea urbana y 80,1% en el rea rural) quema la basura32. La disposicin final de los residuos es en vertedero a cielo abierto en un 72% frente a 28% de disposicin controlada33, esta ltima principalmente en el vertedero del rea metropolitana. Desde 2004 est vigente la Ley No. 2.524 de prohibicin en la regin oriental de las actividades de transformacin y conversin de superficies con cobertura de bosques. En 2005 fue aprobada la Poltica Ambiental Nacional (PAN) del Paraguay. Asimismo, se ha establecido la Estrategia Nacional y Plan de Accin para la Conservacin de la Biodiversidad del Paraguay, 2004-2009. En el pas se presentan inundaciones peridicas, debidas principalmente al gran crecimiento del ro Paraguay y sus tributarios, ro Paran y otros, afectando las poblaciones de barrios bajos o marginales que habitan la ribera de los ros. En el Chaco, la sequa es un desastre crnico.

2. FUNCIONES DEL SISTEMA DE SALUD 2.1 Rectora La Constitucin Nacional promulgada en 1992, en el Art. 68 trata del Derecho a la Salud y establece que el Estado proteger y promover la salud como derecho fundamental de la persona y en inters de la comunidad. Los valores bsicos asumidos por el sector salud son la universalidad de cobertura, la integralidad de prestaciones, la igualdad de beneficios, la solidaridad y la responsabilidad social. El Sistema Nacional de Salud (SNS) de Paraguay est regulado por la Ley 1032/9634 que establece en el artculo 4 su actuacin mediante la oferta de servicios de salud de los subsectores pblicos, privados o mixtos, de seguros de salud y de las universidades. El Ministerio de Salud Publica y Bienestar Social (MSP y BS) por Decreto 21.376/98 tiene el rol rector de los programas y actividades del sector para orientar y normar las acciones pblicas y privadas que tienen impacto en la salud individual y colectiva. El sistema de salud en el Paraguay presenta una alta segmentacin a nivel de proveedores y una falta de articulacin de los diferentes subsectores. Existe superposicin de acciones entre los diferentes subsectores, entre el MSP y BS y el Instituto de Previsin Social (IPS), as como entre
Paraguay, Secretara Tcnica de Planificacin de la Presidencia, DGEEC. EPH: principales resultados EPH/2003, 2004. 31 Paraguay, Secretaria Tcnica de Planificacin de la Presidencia. Evaluacin Regional de los Servicios de Manejo de Residuos Slidos Municipales: informe de Paraguay.OPS/OMS, 2004 32 Paraguay, Secretara Tcnica de Planificacin de la Presidencia, DGEEC. Censo Nacional de Poblacin y Viviendas 2002: Resultados finales. Fernando de la Mora, 2004. 33 Paraguay, Secretaria Tcnica de Planificacin de la Presidencia. Evaluacin Regional de los Servicios de Manejo de Residuos Slidos Municipales: informe de Paraguay.OPS/OMS, 2004 34 Ley 1.032/96 que establece la creacin del Sistema Nacional de Salud.
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el IPS y el sector privado. La falta de coordinacin institucional trae como consecuencia la duplicacin de actividades que se refleja en la distribucin de establecimientos de salud localizados en las mismas reas geogrficas del pas y su ausencia en otras localidades. No existe separacin de funciones. El MSP y BS desarrolla funciones de rectora, provisin y financiamiento. El IPS y el sector privado desarrollan funciones de aseguramiento, provisin y financiamiento. La Ley 1032, de 1996, dio las pautas para la descentralizacin en el Paraguay, que son reglamentadas mediante el Decreto 19.966/98. En 1998 se realiza una experiencia piloto, de la cual hacen parte 23 municipios, que suscribieron acuerdos de descentralizacin, de los cuales solo 10 implementan efectivamente esta modalidad de gestin. Segn los referentes nacionales, esta experiencia dura tres meses y no logra afianzarse, se extingue con el cambio de ministro. En 1999, 17 municipios renovaron el acuerdo de descentralizacin pero sin logros muy especiales35. Durante el 2000 se desarroll una experiencia; 15 experiencias fueron implementadas a partir de 2004 y 16 experiencias en el 2005. Todava no se cuenta con evaluacin de impacto. Las experiencias citadas se enmarcan jurdicamente dentro de acuerdos de descentralizacin, establecidos entre el MSP y BS e instituciones que conforman su red de servicios, puesto que el pas no ha implementado jurdica, administrativa y financieramente acciones que establezcan la descentralizacin para el sector salud. Los resultados segn el nivel institucional en el que se han desarrollado, se centran en 11 centros de salud, 9 hospitales distritales y 12 hospitales regionales36. 2.1.1. Mapeo de la Autoridad Sanitaria En el caso del Paraguay, no se ha realizado a la fecha una evaluacin del desempeo de la funcin rectora de la Autoridad Sanitaria Nacional (ASN), que permita la elaboracin del respectivo mapeo. En el Cuadro 10 se presenta un mapeo de la ASN que ha sido elaborado por el equipo responsable de elaborar el perfil de salud, y no ha de considerarse como una versin oficial. 2.1.2. Conduccin de la Poltica General de Salud El mbito legal en el cual se inserta la Poltica Nacional de la Salud est integrado por el Decreto Ley N 2001 de 1936 que crea el Ministerio de Salud, estipulando su funcionamiento con rango de Secretara de Estado y definiendo la organizacin y administracin del Servicio Sanitario de la Repblica del Paraguay para promover la salubridad general y proveer asistencia sanitaria a la poblacin de todo el pas. La Constitucin Nacional de la Repblica del Paraguay del ao 1992, la Ley Orgnica del Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social; el Cdigo Sanitario Ley N 836/80, y los Decretos, Leyes y Resoluciones respectivas. El MSP y BS como unidad rectora establece las polticas de salud y habilita los programas de salud de acuerdo a la necesidad real de salud que presenta la poblacin. Los programas tienen cobertura nacional y participan activamente todos los servicios de salud, tanto pblicos como privados.

CIRD/USAID. El Informativo de la Salud. Julio/agosto 2005. Esta es posiblemente la experiencia de mayor riqueza nacional, ya que cubre al 65% de los hospitales nacionales (11 de los 17 hospitales han firmado acuerdos). 7 de dichos acuerdos se han firmado a partir del primer semestre del 2005, y los restantes a partir del julio del 2004.
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CUADRO 10. MAPEO DE LA AUTORIDAD SANITARIA EN PARAGUAY, 2007* Marco Legal Conduccin Ley Orgnica del MSP y BS, Decreto-Ley N 2001/1936. Organizacin y Administracin del Servicio Sanitario de la Repblica del Paraguay para promover la salubridad general y proveer asistencia sanitaria a la poblacin de todo el pas. Ley N 836/80, Cdigo Sanitario. Ley N 1032 del 30 de diciembre de 1996 Que crea el Sistema Nacional de Salud Decreto 21.376/98 tiene el rol rector de los programas y actividades del sector para orientar y normar las acciones pblicas y privadas que tienen impacto en la salud individual y colectiva. El Decreto N 4.674/99 reestructura el MSP y BS. Ley 2.319 Que establece las Funciones y Competencias de la Superintendencia de Salud. Fondo Nacional de Salud. Establecido en la Ley 1032 (Artculo 40), como la Direccin Ejecutiva Financiera encargada de desarrollar la poltica del financiamiento del Sistema, previa aprobacin del Consejo Nacional de Salud. El financiamiento del Sistema se basa en los recursos presupuestarios establecidos para cada sub-sistema o entidad que lo integra (Artculo 41). A la fecha no ha iniciado su operacin. Dto. Ley No.1860/50. Se ampla el campo de aplicacin del seguro, y el IPS es creado como un ente autrquico y autnomo. Decreto 19.966/9837 Decreto 22.369/98 funciones de la Direccin Medica Nacional
Elaborado por equipo de redaccin del perfil del sistema de salud de Paraguay. * Versin no oficial ni validada con las autoridades nacionales.

Institucin Responsable MSP y BS

Institucin Ejecutora MSP y BS

MSP y BS MSP y BS

MSP y BS MSP y BS

MSP y BS

MSP y BS

MSP y BS Superintendencia de Salud MSP y BS No implementado

MSP y BS Superintenden cia de Salud MSP y BS

Regulacin FESP Modulacin Financiamiento

Garanta Aseguramiento Armonizacin de la Provisin

IPS

IPS

MSP y BS MSP y BS No implementada

MSP y BS MSP y BS No implementada

La Poltica Nacional de Salud 2005-2008 Construyendo Juntos una Poltica de Estado - Salud para todos con equidad, tiene como pilares: a) Reforma de la salud; b) Promocin de la salud; c) Proteccin social en salud con financiamiento solidario y aseguramiento; d) Salud ambiental y saneamiento bsico; e) Desarrollo de los recursos humanos y de la educacin permanente.
37 Decreto N 19.966/98. Por el cual se reglamenta la descentralizacin sanitaria local, la participacin ciudadana y la autogestin en salud, como estrategias para el desarrollo del sistema nacional de salud - Ley n 1.032/96. Asuncin, 17 de Febrero de 1998. En el artculo 8, literal i. Complementacin Pblico-Privada: Como mecanismo de participacin operativa para aumentar la cobertura de prestacin sanitaria, en condiciones de mxima transparencia y de utilizacin de los recursos disponibles por el sector.

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La conduccin de la cooperacin internacional se realiza bajo la coordinacin tcnica de la Unidad Tcnica de Relaciones Internacionales UTRI38- y la movilizacin de recursos financieros en los dos ltimos quinquenios ha sido de:
CUADRO 11: RECURSOS FINANCIEROS DE LA COOPERACIN EXTERNA PARAGUAY 1995-2005 Promedio del Perodo Recurso Reembolsables (EN DLARES US) No Reembolsables (EN DLARES US) Total 1995 - 1999 12.180.935 2.440.374 14.621.308 2000 - 2005 11.068.036 52.205 11.120.241

Fuente: "Cuentas de Salud 2002 - 2004". MSP y BS-OPS/OMS. Informe Econmico. BCP Elaboracin: Direccin General de Planificacin y Evaluacin. MSP y BS

2.1.3. Regulacin Sectorial Las funciones de regulacin sectorial y de autoridad sanitaria son compartidas por el MSP y BS, y la Superintendencia de Salud, respectivamente. Las principales normas jurdicas que tienen relacin con la reforma sanitaria son: la Ley 1032/96 de creacin del SNS; el Decreto 19.996/98 que reglamenta la descentralizacin sanitaria local; el Decreto 20.553/98 que reglamenta la Superintendencia de Salud; el Decreto 21.376/98 que establece la nueva organizacin funcional del MSP y BS, y el Decreto 22.369/98 que establece las funciones de la Direccin Medica Nacional, aun no conformada. El Decreto 19.966/98 define la equidad en su artculo 8 como orientar los recursos disponibles en todos los niveles de atencin, para la prestacin sanitaria integral de la poblacin, sin discriminacin poltica, econmica o social. El Decreto menciona en algunos prrafos la coordinacin interinstitucional (dentro del sector) pero no hay referencias a la coordinacin intersectorial. El Decreto No.20.553/98 reglamenta los artculos 31 y 33 de la Ley N 1032/96, que establece la Superintendencia de Salud, como organismo tcnico de control y supervisin del Sistema Nacional de Salud. El Decreto N 4.674/99 reestructura el MSP y BS. La Superintendencia de Salud es creada por Ley N 1032 del 30 de diciembre de 1996 Que crea el Sistema Nacional de Salud. Es una Direccin Ejecutiva del Sistema Nacional de Salud, reglamentada por Decreto N 20.553 del 6 de abril de 1998. Opera institucional y oficialmente desde el 10 de mayo de 1999, ao que se constituye en el punto de partida del proceso de consolidacin, con la misin institucional de apoyar al Consejo Nacional de Salud para alcanzar la mxima eficiencia en la asignacin y utilizacin de los recursos y servicios destinados a la atencin de la salud, a travs de la supervisin, auditoria y control tcnico a las entidades prestadoras de servicios de salud. A partir del 13 de septiembre de 2006, con la promulgacin de la Ley 2.319 Que establece las Funciones y Competencias de la Superintendencia de Salud, se constituye con fuerza legal en un organismo tcnico de control de las Entidades Prestadoras de Servicios de Salud en el mbito del Sistema Nacional de Salud.

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La UTRI es una Direccin General dependiente del Gabinete del Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social, y tiene como objetivo general "Coordinar los compromisos internacionales suscritos por el Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social que responda a los intereses nacionales". Fuente: Resolucin S.G. No.638/2006. Estructura Orgnica y Manual de Funciones Unidad Tcnica de Relaciones Internacionales.

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2.1.4. Desarrollo de las Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP)39 La medicin de las FESP en el Paraguay 2001, fue un proceso complejo, hecho que determin la puntuacin en los resultados presentados. Segn la fuente con respecto al anlisis general de los resultados, cabe sealar, la necesidad de relativizar la interpretacin de los resultados obtenidos en funcin de los posibles sesgos que hayan surgido por las caractersticas de cada uno de los grupos que analizaron cada funcin. En el caso de esta aplicacin, la amplia participacin de los distintos niveles de gestin del MSP y BS y del sistema nacional de salud, hace que en los resultados generales estas diferencias se atenen dada la representatividad de los respondientes. El desempeo es considerado medio inferior, teniendo en cuenta el enfoque asistencialista histrico y no el de prevencin, actualmente se debe manejar el nuevo paradigma de la Salud Pblica, el mismo es nuevo y en Paraguay, el Ministerio de Salud es una entidad rectora pero a la vez prestadora de servicios. Existe un desfase entre la funcin 7 y 9, atendible ya que la funcin 7 se refiere a cantidad de prestaciones y la 9 calidad. Las funciones de ms bajo desempeo en la evaluacin fueron: FESP 9. Garanta de calidad de los servicios de salud individual y colectiva. 17% FESP 10. Investigacin esencial para el desarrollo e implementacin de soluciones innovadoras en salud pblica. 28% FESP 6. Regulacin y fiscalizacin en Salud Pblica. 43% Con respecto a las funciones con mejor desempeo, el informe concluye: FESP 3. Promocin de la salud. 77% FESP 8. Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica. 67% FESP 7. Evaluacin y promocin del acceso equitativo de la poblacin a los servicios de salud necesarios. 66% A continuacin se presentan de manera detallada los resultados de la medicin para las funciones con ms bajo y ms alto desempeo: 40 Funciones con ms bajo desempeo: Segn los resultados de la medicin del desempeo de las FESP ejercidas por la Autoridad Sanitaria en Paraguay en el 2002, con respecto a las funciones de ms bajo desempeo -9, 10, 6- se concluy que: FESP 9. Garanta de calidad de los servicios de salud individual y colectiva. La evaluacin de esta funcin es una de las ms bajas de las once FESP analizadas en el ejercicio. Su promedio general es de 17% y el desempeo es evaluado en 0 o cercano a 0 en materia de evaluacin de satisfaccin de los usuarios con la calidad. Hay ejemplos de evaluacin de la satisfaccin como el COPE (Cliente Orientado Proveedor Eficiente), Manual de acreditacin de Hospitales por Niveles de Complejidad y Sistema de Referencia y Contra referencia del P.A.I.(Programa Ampliado de Inmunizacin) aunque todo es considerado insuficiente ya que las preguntas se dirigen a mbitos tales como: Seguridad, Efectividad, Consto Efectividad, Utilidad y Costo utilidad. Los servicios y

Medicin del Desempeo de las Funciones Esenciales de Salud Pblica Ejercidas por la Autoridad Sanitaria en Paraguay. Resultados del taller de aplicacin del instrumento de medicin de las funciones esenciales de salud pblica llevado a cabo en Asuncin del 13 al 15 de Febrero de 2002. MSP y BS-OPS/OMS 40 Medicin del Desempeo de las Funciones Esenciales de Salud Pblica Ejercidas por la Autoridad Sanitaria en Paraguay. Resultados del taller de aplicacin del instrumento de medicin de las funciones esenciales de salud pblica llevado a cabo en Asuncin del 13 al 15 de Febrero de 2002. MSP y BS-OPS/OMS

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apoyo a los niveles subnacionales para desarrollar programas de mejora de calidad se encuentran poco desarrollados. En materia de gestin tecnolgica, si bien existe la Unidad de Gestin Tecnolgica con creacin reciente, se destaca la ausencia de desarrollo de esta rea de trabajo en los servicios. En lo que respecta a la definicin de estndares hay un importante camino por recorrer, ya que pese a existir programas en desarrollo en importantes instituciones que forman parte del sistema de salud (laboratorios de referencia, por ejemplo), los procesos y definiciones deben extenderse al conjunto del sistema de salud y sistematizarse para su evaluacin continua. FESP 10. Investigacin esencial para el desarrollo e implementacin de soluciones innovadoras en salud pblica. Esta funcin es evaluada en promedio en un 28% de desempeo respecto al estndar. Existe una agenda de investigacin en salud prioritaria, preparada por la ASN para orientar a la comunidad cientfica y a las instancias nacionales e internacionales dedicadas al financiamiento de investigacin, falta su difusin e implementacin. En materia de desarrollo de capacidades institucionales para la investigacin, si bien el nivel que exhibe el pas es superior al del primer indicador, se evala negativamente la ausencia de normas y procedimientos que regulen la investigacin efectuada en las instalaciones del MSP y BS, as como la preocupacin intencionada por difundir los resultados de investigaciones relevantes para la toma de decisiones al interior de la ASN. Tambin se destacan algunas carencias en materia de recursos informticos para la investigacin en salud poblacional. Finalmente, el apoyo a los niveles subnacionales en materia de preparacin para la investigacin operacional es sumamente limitado. FESP 6. Regulacin y fiscalizacin en Salud Pblica. La evaluacin promedio de esta funcin en un 43%, oculta un desempeo muy irregular de sus indicadores, siendo los ms bajos en desempeo el 2, que mide bsicamente la capacidad de fiscalizacin y el 4, que, coherentemente, evala muy bajo la asesora que se brinda al nivel subnacional en materia de elaboracin y capacidad de hacer cumplir las normativas. El Ministerio de Salud en Paraguay tiene aun doble rol normativo y proveedor de Servicios por lo que la funcin de Rectora no puede fortalecerse. Existen algunas dependencias como Control de la Medicamentos, Control de Establecimientos, Superintendencia de Salud, Control de Alimentos que tienen actividades de fiscalizacin en funcionamiento, pero no como un Sistema de Regulacin. La fiscalizacin obtiene bajos puntajes dada la insuficiente supervisin de los fiscalizadores, las carencias en materia de incentivos para este personal, y la ausencia de una poltica explcita de prevencin de la corrupcin y el abuso de autoridad. La capacidad de revisar normas en el nivel nacional es evaluada positivamente, salvo en materia de participacin de las comunidades entre el grupo de actores consultados a la hora de elaborar normas y en lo que dice relacin con el reconocimiento de los impactos esperados y no esperados de las nuevas normativas. Finalmente, pese a que la capacidad de los recursos humanos es bien evaluada en general, se destacan las carencias en nmero de fiscalizadores y en recursos institucionales y financieros para

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el apoyo de su labor. Se reconocieron falencias tambin en materia de capacitacin de este personal. La vigilancia esta desconcentrada pero no descentralizada. Funciones son mejor desempeo: Segn los resultados de la medicin del desempeo de las FESP ejercidas por la Autoridad Sanitaria en Paraguay en el 2002, con respecto a las funciones con mejor desempeo -3, 8 y 7-, el informe concluye: FESP 3. Promocin de la salud. La Funcin de Promocin de Salud fue evaluada globalmente con un 77% de desempeo respecto al estndar definido en el instrumento. Las respuestas negativas se concentran en las reas de evaluacin que se incluyen en el indicador 1 (evaluacin de resultados de las intervenciones dirigidas a promover conductas saludables), 2 (evaluacin y correccin del plan de promocin), y 3 (evaluacin de resultados de campaas de comunicacin masiva, materiales educativos, lneas telefnicas, oficinas de informacin). Los participantes destacaron el apoyo poltico que se brinda a la estrategia de promocin de salud, pero sealaron como carencias relevantes la ausencia de fondos concursables para el desarrollo de proyectos de promocin por parte de organizaciones comunitarias y la ausencia de un sistema formal de estmulo a la promocin dirigido a premiar el desempao de los equipos de salud. Se respondi tambin negativamente a las preguntas relacionadas con la asignacin de recursos especficamente dirigidos a la promocin y a las acciones dirigidas a asegurar la coherencia de la estrategia de promocin en todo el pas. Es destacable el puntaje relativamente alto asignado al indicador 4, dirigido a evaluar la reorientacin de los servicios hacia la promocin, actividad que es reconocida como la ms dificultosa de aquellas recomendadas por las conferencias internacionales acerca del tema. Sin perjuicio de lo anterior debe sealarse que en un rea de gran importancia para la sustentabilidad de estos esfuerzos de reorientacin de los servicios, cual es la de la introduccin de incentivos econmicos y mecanismos de pago favorecedores de la promocin en la APS, las respuestas del grupo fueron negativas. La carencia de frmulas explcitas de acreditacin de profesionales con formacin en promocin de salud es tambin digna de destacar. La asesora a los niveles subnacionales en esta rea es muy bien evaluada por los participantes, lo que constituye una fortaleza de la cultura organizacional del MSPBS. Como comentario general que fluye de la observacin de la discusin generada en el grupo encargado de responder las preguntas de esta funcin, vale la pena destacar que la mayor parte de los ejemplos de actividades promocionales mencionados se refirieron a acciones preventivas especficas o inespecficas en la lnea conceptual del modelo desarrollado hace ya algn tiempo por Leavell y Clark. Parece recomendable extender ms la conceptualizacin de la promocin en cuanto estrategia, difundida a partir de la conferencia de Jakarta y ratificada en las cartas de Ottawa y Mxico. FESP 8. Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica. La funcin es evaluada en un 67% de rendimiento, reflejando al Ministerio de Salud y no al resto del Sector Salud destacndose la medicin exhaustiva de la cantidad y calidad de la fuerza de trabajo en salud pblica pero la ausencia de criterios para llenar las brechas existentes en materia de cantidad y calidad de recursos humanos calificados.

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Tambin es importante destacar la falta de un sistema de informacin para la gestin de recursos humanos del MSP y BS, as como la falta de aporte de otras agencias de gobierno y de las comunidades en la evaluacin de la calidad de la fuerza de trabajo efectuada por la ASN. Pese a la existencia de programas de formacin continua y de postgrado se destaca la ausencia de acuerdos formales con los centros de formacin de personal en el nivel universitario. Tambin parece relevante destacar la ausencia de polticas dirigidas a la deteccin y retencin de lderes en los equipos de salud y de gestin. Los sistemas de evaluacin de desempeo requieren de evaluacin peridica. Se enfatiz tambin la ausencia de evaluacin sistemtica de los conocimientos y destrezas adquiridas por quienes se han sometido a programas de formacin de postgrado o educacin continua una vez que estos vuelven a sus sitios de trabajo. Finalmente, pese a la existencia de programas especficos dirigidos a capacitar a los recursos humanos para el trabajo con comunidades de cultura diversa, se seal la inexistencia de polticas dirigidas a incluir en los equipos de salud a personas procedentes de dichos grupos culturales y tnicos. FESP 7. Evaluacin y promocin del acceso equitativo de la poblacin a los servicios de salud necesarios. El puntaje promedio de esta funcin es de 66%, destacndose la disminucin de la puntuacin de la que es responsable el indicador 1, ya que, de acuerdo a los participantes, la evaluacin nacional del acceso a los servicios de salud carece de una definicin de los servicios que se garantizan a la poblacin, no incluye a los pagadores de servicios y seguros, no se orienta a la deteccin de desigualdades y a la promocin de la equidad. Los niveles subnacionales no participan en esta evaluacin, que, sin embargo, tiene la virtud de detectar barreras de acceso debidas a mltiples factores. Debe destacarse tambin la necesidad de mejorar la colaboracin del IPS con las evaluaciones de acceso de la poblacin a los servicios individuales y colectivos, as como la similar necesidad de incorporar a las universidades en la identificacin de brechas de recursos humanos que pueden resultar cruciales para mejorar el acceso a los mismos servicios. Finalmente, es muy relevante sealar que, a juicio de los respondientes, no existen incentivos para que los proveedores avancen hacia la reduccin de las desigualdades de acceso existentes. 2.1.5. Orientacin del Financiamiento A la fecha la orientacin del financiamiento sectorial sigue teniendo un alto componente relacionado con la asignacin histrica, y una gran influencia del poder legislativo en la distribucin e incremento de los recursos disponibles para el sector. El MSP y BS ha venido realizando esfuerzos tendientes a fortalecer la vigilancia y el anlisis del financiamiento sectorial mediante las cuentas nacionales de salud41. Tambin se ha iniciado un proceso que permite el anlisis del gasto pblico con relacin al ciclo de vida y las funciones de atencin42.

MSP y BS-OPS/OMS. Cuentas de Salud Paraguay 2002/2004. Octubre 2006. MSP y BS-OPS/OMS. Financiamiento y Gasto por Funcin de Atencin y Ciclo de Vida 2005/2006, MSP y BS. Diciembre 2007.
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2.1.6. Garanta del Aseguramiento La ASN ha venido realizando esfuerzos a fin de garantizar el acceso a un conjunto de prestaciones, principalmente relacionadas con la salud materno infantil. Sin embargo estas prestaciones no son conocidas por toda la poblacin y no se exige an su prestacin gratuita por desconocimiento de dichos derechos. La Superintendencia de Salud ha venido trabajando en garantizar el aseguramiento a las prestaciones que el sector privado ofrece a sus afiliados, pero an no se cuenta con una plena cobertura de dicho mercado. 2.1.7. Armonizacin de la Provisin A la fecha no se han desarrollado acciones por parte de la ASN, a fin de promover la complementariedad de los diversos proveedores, y extender la cobertura.

2.2. Financiamiento y Aseguramiento 2.2.1. Financiamiento

CUADRO 12: FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD, PARAGUAY 1995-2005 (EN MILES DE DOLARES US) Fuente de Financiamiento Presupuesto Nacional Total (Gasto Pblico Total) Presupuesto Nacional asignado al sector Salud (Gasto Total en Salud) Sub sector Pblico (Total) Ministerio de Salud Seguridad Social Otros (Clnicas, Materno, Sanidades, Gobernaciones, Municipalidades) Sub sector Privado (Total) Aseguradora Privada (Medicina Pre paga) Proveedores Privados (Clnicas/Sanatorios Privados) Gasto de Bolsillo (Curanderos, Farmacias, Ortopedia, Anteojos)
Fuente: "Cuentas de Salud 2002 - 2004". MSP y BS-OPS/OMS. Informe Econmico. BCP. Elaboracin: Direccin General de Planificacin y Evaluacin. MSP y BS.

Promedio Quinquenal 1995 - 1999 3.813.453 575.996 249.278 102.419 120.027 26.833 326.717 49.600 143.202 133.916 2000 - 2005 2.744.304 455.750 179.607 81.993 82.613 15.001 276.142 47.495 98.980 129.668

Durante el periodo que va desde 1997 a 2004, el gasto en el sector salud en Paraguay creci de 1,3 a 2,7 billones de guaranes a precios corrientes, como se observa en el grfico 2 siguiente. Esta evolucin es producto de dos componentes principales: un crecimiento real en la cantidad de recursos consumidos por el sector y el crecimiento o nivel de inflacin generado por los precios de dichos recursos. La variacin mencionada representa, en trminos corrientes, un crecimiento acumulado de aproximadamente el 85% del gasto en salud para el periodo analizado.

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GRFICO 2. ESTIMADO DEL GASTO TOTAL EN EL SECTOR SALUD, PARAGUAY, 1997 2004

Al comparar al sector salud con el resto de la economa del Paraguay, observamos que este sector represento un 7,2% del Producto Interno Bruto (PBI), en promedio para el periodo analizado (1997 2004). Esta proporcin ha fluctuado durante este periodo. Desde el inicio del mismo en el 1997 ha aumentado sostenidamente partiendo desde un 6,3% (1997) hasta el punto mximo del periodo en el 2001 cuando alcanzo el 8,4%, a partir de aqu comenz a disminuir hasta llegar al 6,5% en el 2004, como se observa en el cuadro 13.
CUADRO 13: TENDENCIA DEL GASTO EN SALUD, PARAGUAY 1977-200443 Gasto Ejecutado Gasto pblico salud per cpita en USD Gasto pblico salud / Total del Gasto Pblico Gasto total salud per cpita en USD Gasto total salud, como % del PBI 1997 45,2 5,3 113,7 6,3 1998 46,2 6,8 101,7 6,5 1999 44,4 8,0 98,9 7,2 2000 45,1 8,1 112,3 8,4 2001 34,3 7,2 97,3 8,4 2002 25,8 5,8 76,4 7,8 2003 23,1 5,1 68,6 6,6 2004 26,7 5,4 75,7 6,5

Fuente: Cuentas de Salud 2002 - 2004". MSP y BS-OPS/OMS. Elaboracin: Direccin General de Planificacin y Evaluacin. MSP y BS.

El Gasto Pblico en Salud representa en promedio el 35,6% del gasto total en salud para el periodo 2000 2004, mientras que el Gasto Privado en Salud abarca el 64,4%. En lo que respecta al gasto per capita en salud en guaranes, el gasto pblico fue en promedio 152.569 guaranes y el gasto privado fue de 277.108 guaranes, ambos en valores corrientes para el periodo analizado (2000/2004). Los valores per capita mencionados, si se presentan en dlares, se tiene que el pblico es de 31 dlares, mientras que el privado alcanza a 55 dlares, ambos en promedio para el mismo perodo. Dentro del Gasto Pblico en Salud, las fuentes de financiamiento se observan en el cuadro 15 incluyendo o no al IPS. En el primer caso el sector pblico se financia, en promedio para el periodo 2002/2004, en un 70,8% con Recursos del Estado, en un 16,8% con Recursos Institucionales y un 12,4% con Crdito Externo. En el periodo mencionado, la fuente de financiamiento de recursos del estado ha crecido un 19,2%, la de Recursos Institucionales tuvo un aumento del 8,1% mientras que la de Crdito Externo disminuy en un 19,4%.
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Fuente: "Cuentas de Salud 2002 - 2004". MSP y BS-OPS/OMS. Informe Econmico. BCP. Elaboracin: Direccin General de Planificacin y Evaluacin. MSP y BS. Informe Econmico - Banco Central del Paraguay.

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CUADRO 14: GASTO EN SALUD POR SUB SECTOR Y FUNCIN, PARAGUAY, 2004 (EN DOLARES US) Funciones Sectores Sub sector Pblico Sub sector Privado
Productos, tiles y Equipos mdicos Servicios para Pacientes Ambulatorios Servicios Hospitalarios Servicios de Salud Pblica Investigacin en Salud Salud n.e.p.

35.828.944,8 154.646.040,6

19.307.194,7 494.196,4

27.912.348,1 60.023.106,9

9.099.702,4 0,0

812.605,4 0,0 812.605,4

10.939.424,9 13.160.831,7 24.100.256,6

Total 190.474.985,4 19.801.391,1 87.935.455,1 9.099.702,4 Fuente: "Cuentas de Salud 2002 - 2004". MSP y BS-OPS/OMS. Elaboracin: Direccin General de Planificacin y Evaluacin. MSP y BS.

Para el segundo caso, incluyendo en la clasificacin al IPS, se tiene que la fuente de financiamiento de recursos del estado abarca el 41,9%, la de Recursos Institucionales el 50,7% y la de Crdito Externo el 7,4%, siendo la diferencia principal con respecto a la anterior clasificacin, que todos los recursos que recibe el IPS son denominados Recursos Institucionales ya que provienen de los aportes obligatorios de los empleados y empleadores. En cuanto a la evolucin (2002/2004) es la misma que la clasificacin anterior para las Fuentes de Financiamiento de Recursos del Estado y de Recursos Institucionales, mientras que para la de Crdito Externo presenta un aumento del 21,1%. Esta informacin tambin se observa en el cuadro 15.
CUADRO 15. FINANCIAMIENTO DEL SECTOR PBLICO DE SALUD, PARAGUAY, 2002-2004 S / I.P.S. Fuente de Financiamiento 2002 / 2004 Estructura % (Prom.) Evolucin 70,8 16,8 12,4 19,2 8,1 -19,4 C / I.P.S. 2002 / 2004 Estructura % (Prom.) Evolucin 41,9 50,7 7,4 19,2 21,1 -19,4

Recursos del Estado Recursos Institucionales Crdito Externo

Fuente: "Cuentas de Salud 2002 - 2004". MSP y BS-OPS/OMS. Elaboracin: Direccin General de Planificacin y Evaluacin. MSP y BS.

En lo que respecta al objeto del gasto, o sea, los bienes y servicios que se utilizan en el sector pblico para atender a la salud de las personas, se puede observar la clasificacin en el Grafico 3. Durante el periodo analizado (2002/2004), en promedio, las cuentas de gasto ms importantes del sector pblico son los Servicios Personales que abarcaron el 60,9%, los Medicamentos el 20,9% y las Inversiones un 5,6%.

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GRAFICO 3: GASTO DEL SECTOR PBLICO POR OBJETO DE GASTO, PARAGUAY, 2002-2004

En el cuadro 16 se muestra el tipo de servicio prestado por el sector pblico a la salud de las personas, que incluye al MSP y BS. En el se puede observar, siempre en promedio para el periodo analizado, los principales servicios prestados son la atencin curativa hospitalaria en un 35% y la atencin curativa ambulatoria un 24,1%. Si se consolidan ambos se tiene que la atencin curativa abarca aproximadamente el 59%, mientras que los servicios de prevencin y salud pblica alcanzan el 11,3% y la administracin de salud y seguros de salud el 13,7%.
CUADRO 16. GASTO DEL MSP Y BS POR FUNCIN DE ATENCIN, PARAGUAY, 2002-2004 Estructura % (promedio) 2002 / 2004 35,0 24,1 4,8 11,3 13,7 0,9 Evolucin (crecimiento) 2002 / 2004 27,5 28,0 65,9 38,8 21,3 40,0

Funcin de Atencin Atencin curativa hospitalaria Atencin curativa ambulatoria Emergencias Servicios de prevencin y salud pblica Administracin de salud y seguros de salud Capacitacin del Personal Sanitario
Fuente: "Cuentas de Salud 2002 - 2004". MSP y BS-OPS/OMS. Elaboracin: Direccin General de Planificacin y Evaluacin. MSP y BS.

En cuanto a la evolucin de las variables mencionadas, la atencin curativa aumento, dentro del periodo 2002/2004, un 27,5, las Emergencias en un 65,9%, y los Servicios de prevencin y salud pblica en un 38,8%, entre los principales. En el cuadro 17 se observa el gasto per capita tanto pblico como privado en guaranies y en dlares. El cuadro 18 muestra que el Presupuesto Nacional Total de Paraguay, comparando los periodos 1995/1999 y 2000/2005, ha crecido aproximadamente 20%, mientras que el presupuesto de salud lo hizo en un 31,9%, de donde el sector pblico creci un 20% y el privado aproximadamente 41%.

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CUADRO 17. GASTO PER CAPITA (CORRIENTE) EN GUARANES Y DLARES PARAGUAY 2000-2004 2000 Gasto Total en salud per cpita en guaranes Gasto Pblico en salud per cpita en guaranes Gasto Privado en salud per cpita en guaranes Gasto Total en salud per cpita en dlares Gasto Pblico en salud per cpita en dlares Gasto Privado en salud per cpita en dlares 393.107 157.907 235.200 112,3 45,1 67,2 2001 401.715 141.430 260.284 97,3 34,3 63,1 2002 441.193 148.857 292.337 76,4 25,8 50,6 2003 439.983 147.955 292.028 68,6 23,1 45,5 2004 472.390 166.697 305.692 75,7 26,7 49,0

Fuente: "Cuentas de Salud 2002 - 2004". MSP y BS-OPS/OMS. Elaboracin: Direccin General de Planificacin y Evaluacin. MSP y BS.

CUADRO 18: FINANCIAMIENTO SISTEMA DE SALUD, PARAGUAY, 1995-2005 (EN MILES DE DOLARES US)
Presupuesto Nacional Total (Gasto Pblico Total) Presupuesto Nacional asignado al sector Salud (Gasto Total en Salud) Sub sector Pblico (Total) Ministerio de Salud Seguridad Social Otros (Clnicas, Materno, Sanidades, Gobernaciones, Municipalidades) Sub sector Privado (Total) Aseguradora Privada (Medicina Pre paga) Proveedores Privados (Clnicas/Sanatorios Privados) Contratacin por Servicios Gasto de Bolsillo (Curanderos, Farmacias, Ortopedia, Anteojos) Empresa Privada Donaciones Organismos Internacionales Otros (especificar) 1995 - 1999 11,440,359 1,727,987 747,835 307,256 360,080 80,499 980,152 148,800 429,606 0 401,747 0 0 0 0 2000 - 2005 13,721,520 2,278,748 898,036 409,967 413,066 75,003 1,380,712 237,473 494,901 0 648,338 0 0 0 0

Existen dos entidades binacionales que aportan recursos al sector salud, a travs de dos modalidades de contribucin, intervencin directa en infraestructura y equipamiento en los establecimientos de salud de la red de servicios del MSP y BS y, otra a travs de la atencin directa a las personas a travs de clnicas mviles, sanatorios, consultorios y laboratorios.

2.2.2. Aseguramiento En diciembre de 1996 se promulg la Ley N 1032 que crea el Sistema Nacional de Salud, como parte de la estrategia de Reforma del Sector, cuya finalidad es prestar atencin de salud a todas las personas de manera equitativa, oportuna, eficiente, sin discriminacin, mediante acciones de promocin, recuperacin y rehabilitacin. El Sistema Nacional de Salud busca: a) mejorar el acceso efectivo a la atencin de salud, b) evitar la duplicacin de la oferta de servicios, c) promover la coordinacin intra e intersectorial, y la descentralizacin, d) mejorar el rendimiento de los recursos, e) promover la participacin social y comunitaria, y f) mejorar la coordinacin de todos los esfuerzos de cooperacin tcnica al proceso de Reforma Sanitaria. A partir de la vigencia de la Ley 1032/96 se busc armonizar la provisin de servicios, pero no se obtuvo lo esperado y el Paraguay se sigue caracterizando por un sistema de salud altamente segmentado y fragmentado.

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Los programas de Seguridad Social en Paraguay son de desarrollo relativamente reciente, con la instalacin de las dos cajas ms importantes: la Caja Fiscal que aglutina a los trabajadores de la Administracin Centralizada y la Caja del Instituto de Previsin Social (creada en 1943), que cubre a los trabajadores asalariados del sector privado y de las empresas de la Administracin descentralizada del Estado, para los riesgos de vejez, invalidez y muerte44. 2.2.2.1. Marco Legal El marco legar para el IPS es el Decreto Ley No.1860/50, aprobado por la Ley No. 375/56. La regulacin del sistema de jubilaciones en la Republica del Paraguay, se da travs de la Ley N 2345/2003 de Reforma y Sostenibilidad de la caja fiscal, sistema de jubilaciones y pensiones del sector publico. El sistema de jubilaciones y pensiones en el Paraguay se compone de 8 regmenes o entes regulados y 6 entidades privadas no reguladas. Entre el IPS, con casi el 50% de personas afiliadas en situacin de activos, y la caja fiscal con mas del 50% de personas afiliadas en situacin de pasivos, los dos principales entes del sector regulado renen aproximadamente el 94% de la poblacin total cubierta por algn rgimen de jubilacin y pensin. Los 6 regmenes del sector regulado tienen bajo proteccin 9% de la poblacin de beneficiarios/as, y en el sector no regulado hay 4% restante. El rgimen de afiliaciones permite 3 categoras: la regular, la que incluye a todos los trabajadores en situacin de dependencia y sus familias a cargo, cubre riesgos de accidentes, enfermedad, maternidad y vejez. El rgimen especial incluye al servicio domestico, que esta trabajando en Asuncin y departamento Central y al magisterio publico en todo el pas, limitando la cobertura del ultimo grupo a los beneficios de enfermedad y maternidad. La ltima categora corresponde a los veteranos de la Guerra del Chaco y sus beneficiarios con un rgimen de privilegio no contributivo y con cobertura exclusiva de salud. Las jubilaciones pueden ser ordinarias de invalidez por enfermedad comn y de invalidez por accidente de trabajo o enfermedad profesional. 2.2.2.2. Beneficios El MSP y BS, buscando cumplir con el mandato constitucional de entrega de servicios de salud pblica a toda la poblacin, atiende a la poblacin en su red de servicios a travs de una serie de prestaciones definidas a nivel programtico, dentro de las cuales las ms integrales se relacionan con el binomio madre nio. Muchos de estos beneficios son ofertados de manera gratuita45, sin embargo muchos usuarios desconocen estos derechos. El pas no cuenta con un sistema de aseguramiento pblico definido como tal, a pesar de que se han realizado algunos estudios buscando generar dicha modalidad, principalmente para la poblacin materna e infantil. El IPS ofrece como beneficios a los trabajadores46, cubrir los riesgos de enfermedad no profesional, maternidad, accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, invalidez, vejez y
Fuente: IPS Direccin de Planificacin. Se han promulgado una serie de resoluciones tendientes a fomentar la gratuidad de algunos servicios de salud, pero su implementacin ha sido marginal. Se destacan entre otras: en salud reproductiva -gratuidad en DIU, colposcopia, biopsia de cuello de tero, ligadura post parto ligadura transcesarea, papanicolau (Res. 500/01); atencin embarazadas y nios menores de 5 aos (Res. 198/03); consultas e internacin de nios menores 10 aos (Res. 19/05); anlisis para el diagnostico laboratorial de patologas que afectan a la salud pblica (sarampin , rubola, dengue, fiebre amarilla, hantavirus, virus respiratorios, diarrea, difteria, coqueluche, tuberculosis, cepas bacterianas, leptosporosis, lehismania, malaria , gota gruesa) (Res. 456/03); anlisis para la bsqueda de baar (agentes causales de la tuberculosis) (Res. 945/04). Con respecto a medicamentos: Vacunas del programa PAI (Ley 2310/03 de proteccin infantil), Insulina (Ley 2035 de diabetes), Medicamentos esenciales, menores 10 aos y adultos vulnerables (Res 277/05, Res 374/05); Insumos bsicos partos (Res.305/04). 46 http://www.ips.gov.py/principal/trabajadores.html.
45 44

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muerte de los trabajadores asalariados de la Repblica. La reglamentacin aplicada es el Dto. Ley No.1860/50 del IPS, aprobado por Ley No. 375/56 y actualizado por Leyes No. 1085/65, 427/73 y 98/92. Para cada uno de estos riesgos se ha establecido: Riesgo de Enfermedad. Para el caso de Enfermedades (Art. 30 del Decreto Ley N 1860/50 actualizado por las Leyes N 1085/65, 427/73 y 98/92) no profesional o accidente que no sea del trabajo, el IPS proporcionar a los asegurados: atencin mdicoquirrgica y dental, medicamentos y hospitalizacin conforme a las normas vigentes; Riesgo de Maternidad. Las aseguradas recibirn durante el embarazo, parto y puerperio, los beneficios que establece el Inc. a del Art. 30 del Decreto Ley N 1860/50 y que se encuentre al da en el pago de sus cuotas. Prestaciones por Accidentes de Trabajo. El art. 41 del Decreto Ley N 1860/50 y actualizado por la Ley N 427/73 establece que el asegurado en caso de accidentes de trabajo tendr las siguientes prestaciones: o Atencin medico-quirrgica, dental, farmacutica y hospitalizacin; o Provisin de los aparatos de prtesis necesarios que permita la restitucin funcional prxima a la actividad fsica normal. Enfermedades Profesionales. Definido como todo estado patolgico que sobreviene por una causa repetida por largo tiempo, como consecuencia de la clase de trabajo que desempea el trabajador o del medio que ejerce sus labores, y que provoca en el organismo una lesin o perturbacin funcional, permanente o transitoria, pudiendo ser originada esta enfermedad profesional por agentes fsicos, qumicos o biolgicos (Art. 40 del Decreto Ley N 1860/50). Para los efectos de esta Ley, las enfermedades profesionales se considerarn como accidentes de trabajo; en cada caso determinar una comisin de tres (03) mdicos del Instituto si se trata o no de enfermedad profesional (Art. 52 del Decreto Ley N 1860/50).

Los beneficios a los que se tiene derecho, varan segn el tipo de prestador de servicios. 2.2.2.3. Estructura y Gestin El IPS recibe el encargo de organizar y dirigir el funcionamiento del Seguro de Enfermedad, Maternidad, Invalidez y de Accidentes de Trabajo (Art. 13, DL 17071). Orgnicamente, depende de un Consejo de Administracin integrado por representantes del Estado y de los aportantes. El aseguramiento privado comprende las empresas de medicina prepaga. La mayora de los sanatorios privados ofrecen sus centros asistenciales teniendo el prepago como actividad secundaria, ofreciendo planes cerrados (con servicios propios exclusivos), planes abiertos (el asociado puede recurrir a los servicios mdicos de libre eleccin) y planes mixtos con distinta mezcla de ambos. 2.2.2.4. Cobertura poblacional El IPS, segn datos de la Encuesta de Hogares 2005, atiende para su programa de salud a 729.657 personas, lo cual representa el 12,5% de la poblacin total del pas. El 80% de los asegurados residen en rea urbana y tan solo 20% residen en rea rural, lo que da cuenta de una importante urbanizacin de la demanda del seguro social.

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CUADRO 19: POBLACIN TOTAL POR REA DE RESIDENCIA Y TENENCIA DE SEGURO MDICO, PARAGUAY, 2005

La cantidad de jubilados y pensionados a septiembre de 2007 es de 26.701 personas para los riesgos de vejez, invalidez y muerte (derechohabientes). 2.2.2.5. Fondo comn o pooling El IPS se financia con los aportes de trabajadores y empleadores, los aportes del Estado, las rentas por inversiones, recargos, multas, donaciones y otros ingresos extraordinarios; siendo su principal fuente de financiamiento los aportes de trabajadores y empleadores que tiene un carcter diferencial segn tipo de rgimen al que pertenezca el trabajador. Para el rgimen general de trabajadores dependientes el aporte total es del 23% del salario (a cargo del trabajador 9% y del empleador 14%). Los recursos recaudados se distribuyen en tres fondos, el de jubilaciones y pensiones, el de enfermedad y maternidad y el de administracin. Los programas de jubilaciones y pensiones y los de enfermedad-maternidad se encuentran legalmente separados aunque ambos comparten el fondo de administracin general. Por ley del Presupuesto General de la Nacin, desde 1997, el Estado otorga un subsidio de 75.000 Guaranes mensuales (18 USD) a cada funcionario pblico adherido al sistema nacional de recursos humanos, SINARH, dependiente del Ministerio de Hacienda para el pago de seguro mdico privado. La administracin de la institucin a la cual pertenece el funcionario transfiere este monto a la empresa de medicina pre-paga que el empleado elige, con previa solicitud y autorizacin de la institucin a la que pertenece47. Actualmente cursa en el poder legislativo un proyecto de ley para la creacin del Fondo Nacional de Recursos Solidarios para la Salud (FONARESS), como una respuesta del sistema de salud para abordar el tratamiento gratuito de las enfermedades crnicas de alto costo: 1. Cardiovasculares (estudios hemodinmicos, marcapasos, transplantes, cirugas, angioplastas, implantes de cardio desfibriladores); 2. Nefrologa (hemodilisis, dilisis peritoneal y trasplantes); 3. Traumatologa (prtesis de cadera y rodilla); 4. Urologa (litotricia percutneas y endoscpicas); 5. Transplantes de mdulas; y 6. Grandes quemados.

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Caracterizacin de la exclusin en salud en Paraguay. MSP y BS, DGEEC y OPS-OMS, 2003.

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2.2.2.6. Mecanismos de Pago a Prestadores En el sector pblico el MSP y BS garantiza el presupuesto para el pago de los funcionarios de la red de servicios, destacndose que el mayor nmero son remunerados mediante la contratacin a trmino fijo, generalmente con renovacin de los mismos. El nivel central tambin garantiza la provisin de insumos de acuerdo a la disponibilidad. En casos de excepcin, generalmente por emergencia sanitaria el sector pblico realiza contratacin con proveedores privados, por prestacin de servicios individuales. Para el sector privado los mecanismos de pago estn previstos por las aseguradoras, mediante la definicin de tarifas que son concertadas con las instituciones y con los mdicos prestadores de servicios.

2.3. Provisin de Servicios

La atencin de la salud de la poblacin paraguaya es responsabilidad de los siguientes subsectores:

El subsector Pblico: Es responsable de brindar atencin universal a la salud en todo el pas. Integra al MSP y BS, la Universidad Nacional de Asuncin, Sanidad Militar, Sanidad Policial, Sanidad de los Municipios, gobernaciones y el IPS, que constituye un ente autrquico. Las Entidades Binacionales, Itaip y Yacyret, ofrecen prestaciones de salud y seguro mdico adicional a funcionarios, ex funcionarios y familiares en instalaciones sanitarias propias, generalmente para atencin ambulatoria. Tambin ofertan programas preventivos y de asistencia mdica a toda la poblacin de la zona de influencia de las represas. El MSP y BS es la institucin que regula las acciones de promocin, prevencin y recuperacin de la salud, as como el saneamiento ambiental. Cumple funciones mltiples que van desde las normativas y de control, hasta la prestacin directa de servicios, siendo el nico prestador que cumple con la Poltica Sanitaria relacionada a la aplicacin de programas de promocin y prevencin de la salud. Tambin existen instituciones mixtas como la Cruz Roja Paraguaya que cuenta con un hospital para la atencin materna de 125 camas. Se financia con aportes de una fundacin privada sin fines de lucro. Los salarios del personal mdico, paramdico y administrativo son financiados por el MSP y BS.

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CUADRO 20. RESPONSABILIDADES PROVEEDORES SERVICIOS DE SALUD EN PARAGUAY48

SUBSISTEMAS ASPECTO OPERATIVOS Poblacin Cubierta ESTATAL MSP y BS y HOSP. UNIVERS. Poblacin en General, indigentes, desempleados y familiares SANIDAD MILITAR Y POLICIAL Trabajadores Militares y Policiales, sus grupos familiares y pasivos que cotizan directamente Aporte fiscal y copago de los usuarios por las prestaciones. PARAESTATAL INSTITUTO DE PREV. SOCIAL Trabajadores activos dependientes e independientes que cotizan en IPS y sus grupos familiares. Cotizacin previsional obligatoria para la salud de los trabajadores. Copago de los usuarios por las prestaciones. Paraestatal, Instituto de Previsin Social Acciones de recuperacin, atencin medica y rehabilitacin, Subsidio por accidentes, licencias mdicas por enfermedad. Suministros de medicamentos Paraestatal en instalaciones del IPS y en algunos casos en servicios privados y pblicos del MSP y BS. SEGUROS PRIVADOS Trabajadores activos, dependientes e independientes y pasivos que cotizan en los seguros mdicos. Cotizacin para la salud de los trabajadores. Copago de los usuarios por las prestaciones. Pago directo por usuario Privado PRIVADO SERVICIOS PRIVADOS Pasivos.

Monto y origen del financiamiento

Aporte fiscal, copago de los usuarios por las prestaciones.

Aporte privado, pago por usuario.

Administracin del financiamiento Beneficios que otorga

Estatal

Estatal

Privado.

Acciones de fomento y proteccin de la salud para toda la poblacin. Acciones de recuperacin y rehabilitacin

Provisin de la prestacin de los servicios de salud

Estatal a travs de servicios de salud del Ministerio

Accin de fomento y proteccin limitada para la poblacin militar y policial. Acciones de recuperacin y rehabilitacin Estatal a travs de servicios de sanidad militar y policial

Acciones de recuperacin y de rehabilitacin.

Acciones de recuperacin y de rehabilitacin.

Privado a travs de servicios profesionales e instituciones privadas de salud.

Privado principalmente a travs de infraestructura propia.

El subsector Privado: El sector privado esta constituido por instituciones con fines de lucro (hospitales, sanatorios49, clnicas50 y consultorios privados51: laboratorios de produccin de medicamentos, farmacias y otros servicios de salud privado. Incluye las 57 empresas de medicina de prepago que ofertan servicios, la mayora en el rea de Asuncin y en el Departamento

Fuente: Organizacin de los Servicios de Salud en el Marco de la Reforma Sectorial. Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social/Organizacin Panamericana de la Salud. Paraguay, agosto 1998. 49 El Decreto No. 16.649 del 23/XII/70 establece las definiciones de los diferentes tipos de instituciones mdicas existentes, as define a Sanatorio como la institucin mdica destinada a la asistencia y curacin de enfermos por medio de tratamiento higinico, farmacolgico u operatorio. 50 El mismo decreto define a clnica como un establecimiento donde trabaja un grupo de mdicos que realizan atencin ambulatoria. 51 Ese decreto define al consultorio como un establecimiento donde trabaja un solo mdico que realiza tratamiento del paciente en forma ambulatoria.

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Central); y sin fines de lucro (universidades privadas con sus hospitales52 y las ONGs que son alrededor de 30 que prestan servicios de salud). Las primeras son autofinanciadas a travs de los pagos directos y las cotizaciones. Dentro del Sistema de Salud, se defini la provisin de los servicios de salud en el ao 1998, para los diferentes sub sectores que conforman el sistema en el documento Organizacin de los Servicios de Salud en el Marco de la Reforma Sectorial. En el Cuadro 20 se describen las responsabilidades asignadas a los diferentes proveedores53. Si consideramos la informacin de las EPH, en el cuadro 21 se puede observar la provisin de servicios a las personas que consultaron durante la vigencia 2003 y 2004.
CUADRO 21: POBLACIN ENFERMA O ACCIDENTADA, SEGN ESTABLECIMIENTO DE CONSULTA, PARAGUAY 2003-2004

Entre los aos 2003 y 2004 se puede observar que la cobertura de atencin del subsector pblico se ha incrementado, y las coberturas de la seguridad social y el sector privado han decrecido, principalmente este ltimo pasando del 49,6% al 44,5%. El subsector pblico pasa de atender predominantemente a la poblacin del 2 al 4 quintil en el 2003, para atender principalmente a la poblacin de ingresos ms bajos, 1 al 3 quintil, siendo la poblacin del 3 quintil atendida principalmente por la seguridad social en el 2003 adems de la poblacin con ingresos ms altos (4 y 5 quintil), pero para el 2004 la atencin se centra predominantemente en la poblacin de ingresos ms altos. 2.3.1. Oferta y Demanda de Servicios de Salud El IPS cuenta con 93 servicios54 organizados en tres niveles de atencin y 8 niveles de complejidad. El Nivel Primario esta organizado en torno a los Puestos de Salud (48), Clnicas Perifricas (5) y Unidades Sanitarias de tipo A (25); el Nivel Secundario lo forman los Hospitales Regionales (10) y las Unidades Sanitarias de tipo B (2); en tanto que el nivel terciario especializado est representado por el Hospital Central y el Centro de Medicina Fsica y de Rehabilitacin. Tiene acuerdos de cooperacin con otras instituciones prestadoras de servicios y

El Decreto No. 16.649 del 23/XII/70 define al hospital como aquella institucin que realiza las mismas acciones que un sanatorio pero tambin realiza adems acciones preventivas y de adiestramiento de personal sanitario. Debe tener ms de 30 camas. Pueden ser General, son los que ofrecen los cuatro servicios bsicos, o Especializado, son los que ofrecen un solo servicio o una sola especialidad segn la enfermedad o tipo de paciente que trata. 53 Fuente: Organizacin de los Servicios de Salud en el Marco de la Reforma Sectorial. Sistema Nacional de Salud. MSP y BS/Organizacin Panamericana de la Salud. Paraguay, agosto 1998. 54 Fuente: Direccin de Planificacin IPS. 2007.

52

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formadoras de RRHH en salud. Cubre al afiliado y a sus descendientes hasta los 18 aos de edad, as como a los ascendientes, si estn a cargo de aqul. La Sanidad Policial y la militar tienen una cobertura menor a 1% de la poblacin. La atencin ms compleja se realiza en el Policlnico Policial de Asuncin con 80 camas. La Universidad Nacional de Asuncin dispone de un hospital escuela, de la Facultad de Medicina que atiende principalmente a sectores de escasos recursos. El MSP y BS a travs de la Direccin General de Desarrollo de los Servicios de Salud, ha adelantado un censo de la red de servicios a nivel nacional durante el primer semestre del 2007, evidenciando que el sistema pblico cuenta con 984 instituciones55 de las cuales, en lo referente a la red primaria se cuenta con: 117 centros de salud CS-, que corresponden al 11,86% de la infraestructura; y 730 puestos de salud PS-, correspondientes al 74,03%, 1 asentamiento indgena (0,10 %), 21 asentamientos campesinos (2,12 %) y 58 dispensarios (5,88 %). Desde el punto de vista operativo, la red cuenta a la fecha con 47 establecimientos cerrados (44 puestos de salud y 3 dispensarios) que corresponden al 4,76% del total de la red. A pesar de contar con una amplia red, hay problemas de operacin, muchas de estas instalaciones no cuentan con los RRHH necesarios para su operacin, y hay serias limitantes para el abastecimiento adecuado. El crecimiento de la red no ha sido planificado. La gran debilidad funcional del primer nivel de atencin (puestos y centros de salud) distorsiona la operacin de la red de servicios, que se centra en la atencin hospitalaria. Con respecto a la atencin hospitalaria, el sector pblico cuenta en el 2007 con 8 Hospitales Especializados56 y 7 Hospitales Materno Infantiles57. En Asuncin se cuenta con 6 hospitales especializados, 3 hospitales materno infantiles, 1 hospital general58; y el departamento Central cuenta con 1 Hospital Regional59, 4 Distritales60, 1 hospital General61 y 2 centros Especializados62. Con respecto a terapia intensiva, la red Pblica63 cuenta con 77 camas disponibles, de las cuales 27 camas son de adultos, 24 de pediatra y 26 de neonatologa. En terapia intermedia se cuenta con 101 camas disponibles, donde 37 camas son de adultos, 26 de pediatra y 38 de neonatologa. El nmero de camas disponibles en la red pblica de servicios de salud es de 3.569 camas, de las cuales 3.383 estn en funcionamiento y 186 no estn en funcionamiento. Al analizar la disponibilidad de camas en las regiones, para atencin de adultos y pediatra, el pas cuenta con 2585 camas para adultos y 798 para pediatra. En Asuncin el MSP y BS cuenta con 1.579 camas y en la Regin Central se cuenta con una disponibilidad de 411, de las cuales se registran 4 sin funcionar. El IPS cuenta con un total de 1.350 camas hospitalarias, la mayora de las cuales estn

55 Incluye 7 establecimientos con la categora de puesto o dispensario ubicados en asentamientos indgenas (5) o campesinos (2). Se diferencian de las denominaciones asentamiento campesino o asentamiento indgena ya que an no se tiene certeza de su vigencia institucional futura dentro de la red. 56 Indgena, Neurosiquiatrico, Centro Nacional del Quemado, INERAM-Juan Max Boettner, Instituto de Medicina Tropical I.M.T.-, Instituto Nacional del Cncer, Centro de Emergencias Mdicas y Hospital General Peditrico. Fuente: Base de Datos: D.C.H. 2007 57 Capiat, San Pablo, Loma Pyt, Fernando de la Mora, Limpio, Santsima Trinidad. Fuente: D.C.H. 2007 58 H. General de Barrio Obrero 59 Luque. Fuente: Base de Datos: D.C.H. 2007 60 H. de Villa Elisa, Mariano Roque Alonso, Lambar, emby. Fuente: Base de Datos: D.C.H. 2007 61 Hospital Nacional de Itaugua. 62 Centro Antirrbico Nacional, y Centro Quirrgico de Rehabilitacin. 63 Fuente: Direccin de Coordinacin de Hospitales/DGDSS MSPBS, agosto 2007.

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ubicadas en Asuncin y en el Dpto. Central64. A julio de 2007, la Superintendencia registra en total 133 entidades prestadoras de servicios de salud, de las que 76 corresponden a Establecimientos de salud, y 57 a Empresas de medicina pre-paga. Segn el MSP y BS65, el sector privado en Paraguay, estara conformado por 1126 instituciones. En el Cuadro 22 se pueden observar los tipos de establecimientos y su localizacin geogrfica.
CUADRO 22. PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD DEL SECTOR PRIVADO, PARAGUAY ESTABLECIMIENTO Hospital-Sanatorio Clnica con internacin Clnica sin internacin Consultorio Mdico Consultorio y Clnica (Odontolgica) Pre-Paga Hemodilisis Diagnstico por imgenes Total ASUNCION 32 22 148 138 164 50 6 15 575 CENTRAL 37 41 47 66 60 16 1 0 268 INTERIOR 74 74 45 36 43 19 2 0 283 TOTAL PAIS 143 127 240 240 267 85 9 15 1126

Fuente: listado de los establecimientos de salud, cuyo expedientes se encuentran en el archivo, a partir del ao 1989 hasta marzo del 2007, segn ubicacin geogrfica. Direccin de Profesiones y Establecimientos de Salud, Departamento de Establecimientos de Salud y Afines.

El pas cuenta con 49 servicios de banco de sangre o centros de hemoterapia, pblicos y privados (23 del MSP y BS, 6 del IPS y 20 en el resto del sistema). El sistema de adquisicin de sangre vigente es el denominado "por reposicin. La red de ambulancias del MSP y BS consta de 196 ambulancias en todo el pas, de las cuales 28 no funcionan.
GRFICO 4: DEMANDA ASISTIDA. PARAGUAY, 2004
Paraguay: % de la poblacin que se accidenta, segn establecimiento de consulta. EPH 2004

Paraguay: % de la poblacin enferma o accidentada que consulta por sector de consulta

27,1

Hospital / consul. priv Centro de salud Otro hospit. pblico IPS Casa curandero Otros Puesto de salud y dispensario Farmacia Hosp. de Clnicas Sanidad militar y policial 0,0 2,0 1,3 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 5,4 5,1 5,0 7,5 12,2 10,6 23,8

60,0 50,0 40,0

55,1 50,4

%
30,0 20,0 10,0
30,0

30,8 27,1 18,8 17,9

2003 2004

0,0 Sector Pblico Hospital / consul. priv Farmacias, curanderos y Otros

Fuente: Encuesta Integrada de Hogares 2003, 2004.DGEEC

64 65

Fuente: Direccin de Planificacin IPS. Fuente: listado de los establecimientos de salud, cuyo expedientes se encuentran en el archivo, a partir del ao 1989 hasta marzo del 2007, segn ubicacin geogrfica. Direccin de Profesiones y Establecimientos de Salud, Departamento de Establecimientos de Salud y Afines.

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Segn la EPH en el ao 2003 el 50,4% de los que consultaron lo hicieron en algn establecimiento pblico, mientras que en el 2004 el porcentaje aument a 55,1%. En contrapartida, la consulta en algn hospital o consultorio privado baj del 30,8% en el 2003 al 27% en el ao 2004, el resto de los enfermos o accidentados consultaron en farmacias, curanderos y otros. El comportamiento de esta demanda puede observarse en el Grfico 4. A travs de este indicador se puede notar que la poblacin enferma o accidentada que consulta recurre mayormente al sector publico.
CUADRO 23. INDICADORES DE SERVICIOS, RECURSOS Y COBERTURA PARAGUAY, 2000 - 2005 Indicadores N Total de Establecimientos de Salud del MSP y BS N Total de Establecimiento con Internacin del MSP y BS N Total de Establecimiento de Salud del IPS N Total de Establecimiento de Salud con Internacin del IPS N de Camas (MSP y BS) N. de Camas (IPS) N. de Camas por 1000 habitantes (IPS + MSP y BS) Atenciones Ambulatorias de todo tipo por habitantes en el ao (MSP y BS) N de Egresos Hospitalarios por 1,000 habitantes (MSP y BS) % de Partos institucionales/ total de Nacidos Vivos Registrados % de Embarazadas Atendidas antes del 4to mes/a las Esperadas Cobertura de Vacunacin con PENTA en <de un ao de edad (%) Cobertura de vacunacin con OPV 3 en <de un ao de edad (%) Cobertura de vacunacin con BCG ID en < de un ao de edad (%) Cobertura de vacunacin con SPR en nios de un ao de edad (%) 2000 849 399 83 38 0,7*** 0,2*** ND 0.6 24.2 84.5 70,3**** 80,1***** 72.7 79 91.6 2001 857 418 83 38 4035 1291 0.9 0.6 24.2 85.6 64,8**** 88,9***** 90.4 86 90.3 2002 900 406 83(2001) 38(2001) 4385 1291(2001) 0,9(2001) 0.6 24.6 85 20 85,6***** 85.9 82.5 85.2 2003 900 406 83(2001) 38(2001) 4323 1321(2001) 1 0.5 28.4 85 18.9 85.7 86.3 88.2 91.4 2004 917 359 78 34 4228 1263 0.9 0.6 26.8 81.2 23.3 89.6 89.7 93.9 90.8 2005 917 366 78 34 4459 1263 1 0.6 28.3 84.2 21.4 87.7 86.9 87.7 87.8

(***) N. de cama por 1000 habitantes. (****) Embarazadas atendidas/ a las esperadas. (*****)Cobertura de vacunacin con DPT 3 en < de un ao de edad (%). ND. Datos no disponibles

Si se considera el indicador por reas geogrficas, el 68% de la poblacin de Asuncin que estuvo enferma o accidentada hace algn tipo de consulta, a diferencia de la poblacin que vive en el rea rural que solo consulta un 42%. Por estratos de ingresos, con algunas diferencias entre los aos 2003 y 2004, se comprueba que el porcentaje de la poblacin del estrato alto (quintil 5) que estuvo enferma o accidentada y consult es de aproximadamente dos veces mayor que el porcentaje de la poblacin del estrato ms pobre (quintil 1).

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2.3.2. Desarrollo de la Fuerza de Trabajo en Salud Las regulaciones que gobiernan la administracin de los recursos humanos de salud son fragmentadas e incompletas. A pesar de las numerosas normas que regulan la administracin de la fuerza laboral de salud, algunos aspectos esenciales son descuidados. Por ejemplo, existe sorprendentemente poca mencin de una escala salarial y un sistema de promocin; nadie sabe cul es el salario inicial para un profesional de la salud o cmo se determina, y no hay un mecanismo sistemtico en estas regulaciones para recompensar el buen desempeo. La administracin del personal de salud est altamente centralizada, ya que las contrataciones y los despidos son manejados directamente por el Ministerio de Salud. Adems, se realizan nuevos nombramientos solo como resultado de vacantes, produciendo por lo tanto una desigualdad entre los cargos y el trabajo que realmente se realiza. El personal se clasifica segn su categora (mdico o administrativo), y el estado contractual (permanente o contratado). Dentro del personal de salud hay una enorme gama de categoras, algunos que requieren muy poco entrenamiento o experiencia tcnica (como Auxiliares de enfermera). El personal contratado es nombrado por los niveles regionales con acuerdo del Ministerio de Salud y sus contratos son revisados anualmente. Es ms sencillo contratarlos y despedirlos, y no reciben beneficios jubilatorios, mientras que el personal permanente es nombrado por un decreto Ministerial, tienen contratos por tiempo indefinido, y ms seguridad laboral66. 2.3.2.1 Formacin de Recursos Humanos Persisten problemas estructurales como la existencia de modelos de formacin de personal no acordes con los requerimientos de los servicios, el escaso desarrollo de personal con formacin en salud pblica, el incipiente desarrollo de procesos de gestin y regulacin de las prcticas profesionales. En 2005 se reinici un proceso de concertacin de la carrera sanitaria para el personal de blanco para mejorar la estructura de cargos y los salarios. Las residencias mdicas no cuentan con un sistema adecuado de planificacin y regulacin de la calidad. Se est trabajando para unificar la seleccin y admisin del residente as como para la normalizacin de los contenidos curriculares. Hay exceso de formacin de mdicos, con la apertura de 5 universidades privadas que generan una cohorte anual de ms de 300 mdicos, de los cuales slo el 60% ser admitido en la residencia. Se calcula que hay aproximadamente un 40% de mdicos generales en las instituciones de salud. 2.3.2.2 Gestin de Recursos Humanos y Condiciones del Empleo El trabajo en el sector pblico est regulado por la Ley N 1.626 de la Funcin Pblica, que arbitra sobre todas las personas con carcter de funcionario pblico nombradas por acto administrativo para ocupar un cargo de manera permanente que sea financiado mediante el Presupuesto General de la Nacin y se presta en relacin de dependencia con el estado. Las relaciones jurdicas se rigen por el Cdigo Civil.

66

Banco Mundial. Prestacin de Servicios de Salud en Paraguay. Una evaluacin de la calidad de la atencin, y las polticas de recursos humanos y de aranceles para los usuarios. Mayo 2005.

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2.3.2.3 Oferta y Distribucin de Recursos Humanos En Paraguay muchos establecimientos no tienen mdicos permanentes pero en cambio recurren a personal de medio tiempo. Tener varios empleos es una prctica muy generalizada en la profesin mdica. Cerca del 38% de los establecimientos no tiene mdicos de tiempo completo en su dotacin de personal. Los establecimientos de mayor complejidad, como los hospitales, tienen personal ms calificado y son ms grandes en promedio. Los puestos y centros de salud, por otra parte, se apoyan principalmente en personal y auxiliares de enfermera que tienen muy poco entrenamiento. Finalmente, los establecimientos del IPS cuentan con un gran nmero de mdicos, tanto relativos a los establecimientos del Ministerio de Salud y al nmero medio de enfermeras. En general los centros y puestos de salud tienen mejor dotacin de personal ahora que en 1998, ya que el nmero medio de mdicos y enfermeras se ha elevado levemente. El mismo fenmeno se observa con el nmero de enfermeras en los puestos de salud.67 La razn de mdicos del MSP y BS por 10.000 habitantes pas de 5,6% en el ao 2002 (59) a 6,3% en 200568, con variaciones69 desde 19,6% en Asuncin a 1,2% en Caazap. La razn de enfermeras profesionales del MSP y BS en el 2003 era de 2,270 por 10.000 habitantes, y en el 2005 de 2,871, con variaciones que van desde 7,2% en Asuncin hasta 1,0% en Caazap72. En la distribucin del personal de salud del MSP y BS, segn categora ocupacional, el 40% son administrativos, el 26% auxiliares, el 23% profesionales administrativos, y el 11% tcnicos; el 56% del personal es permanente y el 44% contratado. Estos indicadores expresan claramente problemas de inequidad en el acceso y de calidad de la atencin. En el cuadro 24, se puede observar la Distribucin regional de los Recursos Humanos de blanco73. El anlisis de la informacin del cuadro 24, permiti definir las siguientes caractersticas: Tipo de personal: cerca del 39% de los cargos en el Ministerio de Salud son administrativos (7.904 de 20.522) mientras que en el IPS el porcentaje de cargos administrativos es 51% (3,864 de 7593). Distribuciones por gnero: el personal de salud femenino representa el 64% de la dotacin del Ministerio de Salud y el 60% del IPS. Esta proporcin se revierte cuando nos enfocamos exclusivamente en los mdicos, donde las mujeres representan el 41% del total en el Ministerio de Salud. Calificaciones: Al parecer existe una distribucin bimodal del personal de salud (blanco) segn las calificaciones: un nmero relativamente alto de mdicos y personal auxiliar de nivel bajo, y un nmero relativamente bajo de personal de nivel tcnico. Esta situacin es particularmente preocupante en los centros ambulatorios bsicos o puestos de salud, o establecimientos que estn lejos de centros urbanos, donde el personal mdico est ausente y la atencin de salud depende de personal con pocas calificaciones. Remuneraciones: las bases de datos del IPS y del Ministerio de Salud muestran que en promedio los salarios del IPS son significativamente ms altos que los del Ministerio de Salud. El personal masculino gana en promedio ms dinero, lo que podra ser un reflejo de su acceso ms frecuente a cargos de nivel ms alto que el personal femenino. Tambin se
67 68

Prestacin de Servicios de Salud en Paraguay. Banco Mundial. Marzo 2005. Paraguay, MSPyBS, Direccin General de Recursos Humanos. Base de datos. Asuncin, 2005. 69 Paraguay, MSPyBS, Direccin General de RRHH. Censo integral de funcionarios MSP y BS 2003. Asuncin, 2004. 70 Paraguay, MSPyBS, Direccin General de Recursos Humanos. Documento interno. Asuncin, 2002. 71 Paraguay, MSPyBS, Direccin General de Recursos Humanos. Base de datos. Asuncin, 2005. 72 Paraguay, MSPyBS, Direccin General de RRHH. Censo integral de funcionarios MSP y BS 2003. Asuncin, 2004. 73 Foro Nacional de Recursos Humanos en Salud. Paraguay 2004.

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observa que el esquema de remuneraciones tiende a promover un sistema centralizado, ya que en los centros nacionales el personal gana en promedio ms que el personal que trabaja en los de la periferia. Personal contratado y permanente: el Ministerio de Salud recurre en gran medida al personal contratado. Alrededor del 46% de los cargos en el Ministerio de Salud son contratados en todo el pas, comparados con slo el 8% en el IPS. Claramente ambas instituciones tienen ms personal permanente que contratado. Esta situacin se da ms en el caso de los cargos administrativos, ya que cerca del 58% de los cargos no mdicos en el Ministerio de Salud son permanentes, mientras que en el caso de los cargos mdicos, el 51% de los cargos son permanentes. El nmero de cargos contratados han aumentado en el Ministerio de Salud: entre 2001 y 2004 aument cerca del 32%.
CUADRO 24: DISTRIBUCIN REGIONAL DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD MSP Y BS, PARAGUAY, 2003 Regin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Total mdicos 32 46 53 57 59 17 101 31 65 100 599 25 45 24 23 6 11 999 2.293 bioq. 4 6 5 6 6 2 9 7 9 15 86 2 4 2 2 0 1 151 317 odont. 6 9 20 7 9 7 14 10 18 20 100 10 7 5 9 3 2 156 412 licen./obs. 6 41 31 34 55 14 55 17 27 53 388 9 16 10 8 2 7 367 1.140 aux. 161 244 258 212 212 155 202 150 213 277 971 199 81 158 84 26 34 1106 4.743 tecn. 22 49 63 29 70 13 23 20 34 40 236 27 11 21 16 3 9 311 997 Total 231 395 430 345 411 208 404 235 366 505 2380 272 164 220 142 40 64 3090 9.902

Paraguay, MSP y BS, Direccin General de Recursos Humanos. Base de datos. Asuncin, 2005

Existen 887 empleados que tienen por lo menos un empleo permanente en el Ministerio de Salud y un empleo permanente en el IPS simultneamente. Incluyendo a todos los recursos humanos con mltiples empleos (dentro del IPS, dentro del Ministerio de Salud, y en las instituciones, tanto permanentes como contratados), hay 2.053 individuos con mltiples empleos, que representan aproximadamente 8% de la dotacin del IPS y del Ministerio de Salud combinadas. El problema del pluriempleo es relevante porque (i) podra ser la razn de por qu muchos establecimientos no disponen de un profesional de tiempo completo; y (ii) podra afectar el desempeo (ms adelante en este captulo se muestra que los trabajadores con mltiples empleos tienen un desempeo inferior al promedio). En el IPS para el ao 2005 en todo el pas existan 8.824 funcionarios, tendencia que no ha variado mucho en los ltimos aos. De acuerdo al cuadro 25 se aprecia que 4.531 funcionarios

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son del rea administrativa representando el 51% y un 49% son trabajadores de blanco. La tasa por asegurados es de 2.4 mdicos por mil asegurados y 2.3 enfermeras por mil asegurados.
CUADRO 25: EVOLUCIN DE LA CANTIDAD DE FUNCIONARIOS DEL IPS, PARAGUAY, 2003-2005
PERSONALES MDICOS ODONTLOGOS ENFERMERIA TCNICOS SERV.GENERALES ADMINISTRATIVO TOTALES PERMANENTES 2003 2004 1.266 1.404 152 157 1.138 1.191 654 666 2.457 2.412 1.611 1.701 7.278 7.531 2005 1.267 165 1.283 719 2.343 1.781 7.558 CONTRATADOS 2003 2004 169 157 11 24 158 221 63 65 473 416 79 52 953 935 2005 436 19 314 90 228 179 1.266 2003 1.435 163 1.296 717 2.930 1.690 8.231 TOTAL 2004 1.561 181 1.412 731 2.828 1.753 8.466 2005 1.703 184 1.597 809 2.571 1.960 8.824

Fuente: Elaboracin de la Direccin de Planificacin con datos provenientes de RR.HH del IPS.

2.3.2.4 Gobernabilidad y Conflictividad del Sector Salud La gestin de los recursos humanos en el sector pblico El trabajo en el sector pblico est regulado por la Ley N 1626 de la Funcin Pblica, que arbitra35 sobre todas las personas con carcter de funcionario pblico nombradas por acto administrativo para ocupar un cargo de manera permanente que sea financiado mediante el Presupuesto General de la Nacin y se presta en relacin de dependencia con el Estado. Las relaciones jurdicas se rigen por el Cdigo Civil. En materia de gestin de personal en las mismas instituciones, hay fuertes limitaciones para la autonoma tanto del mbito del sector pblico, de la seguridad social, como de la universidad. La vigencia del estatuto de la Funcin Pblica, la inamovilidad de los funcionarios, la falta de mecanismos dinmicos de evaluacin, la inexistencia de polticas de premios y castigos, genera un fuerte inmovilismo que dificulta hasta la posibilidad de regular y equilibrar el personal de los servicios. La importancia del recurso humano para el cumplimiento de los objetivos en materia de salud es muchas veces descuidada.74 2.3.3. Medicamentos y Otros Productos Sanitarios La Direccin Nacional de Vigilancia Sanitaria (DNVS) es la institucin que ejerce la regulacin de los medicamentos y depende del MSP y BS, estando regulado su funcionamiento por la Ley 1.991/97. Asimismo, realiza el control de calidad de los productos farmacuticos en toda la cadena de produccin y comercializacin, en forma aleatoria y contando con la colaboracin de Laboratorios Nacionales, a travs de convenios firmados con el Ministerio de Salud, como son el Instituto Nacional de Tecnologa y Normalizacin (INTN) dependiente del Ministerio de Industria y Comercio, el Centro de Estudios Multidisciplinarios e Investigaciones Tecnolgicas (CEMIT) dependiente de la Universidad Nacional de Asuncin y otros. El MSP y BS, a travs de la DNVS es la responsable de determinar peridicamente los medicamentos que pueden ser comercializados y establecer el precio mximo al pblico. Los precios son establecidos a travs de coeficientes diferenciados segn correspondan a productos
74

Foro Nacional de Recursos Humanos en Salud. Paraguay 2004.

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fabricados localmente, importados a granel o terminados. Los mismos son fijados uniformemente para todo el pas. En la fijacin de precios participan los representantes del sector privado como son los productores (laboratorios fabricantes) o representantes. Los precios de los medicamentos son fijados por el MSP y BS, de acuerdo con una solicitud presentada por los interesados. Estos precios pueden ser actualizados en un tiempo menor (estima 30 das) y en el caso de los productos importados se necesita de un tiempo mayor (estima 60 das). Para considerar la actualizacin de precios de los productos de fabricacin nacional, los precios son ajustados hasta un porcentaje no mayor al 60% en un ao sobre el precio vigente, en el caso de los productos importados el parmetro utilizado son los precios oficiales que rigen en origen. En el ao 2001 por Resolucin N 360 se aprueba el documento la Poltica Nacional de Medicamentos que contiene y fortalece los principios constitucionales y legales establecidos, teniendo como objetivo mejorar el acceso equitativo de toda la poblacin a los medicamentos esenciales, seguros, eficaces y de calidad, como tambin incorpora la promocin del uso racional de los mismos y estimula la produccin de medicamentos, integrando al sector pblico y privado. Los principales desarrollos han sido la instalacin de un sistema nacional para registro de medicamentos y establecimientos farmacuticos; la implementacin de acciones fiscalizadoras a los establecimientos, generando el cierre de los que no cumplen con las normas de fabricacin o expendio; y la implementacin de un programa de control de calidad de medicamentos. En 200675, el pas cuenta con 172 laboratorios de produccin habilitados; 1.529 farmacias externas habilitadas en la capital y 2.034 en el interior; 13.400 registros de especialidades farmacuticas; 137 distribuidoras y 127 importadoras de medicamentos. El nmero de fraccionadoras y envasadoras habilitadas es de 113. Entre el 2003 y el 2005 se analizaron 174 productos de los cuales el 5% no cumpli; se intervinieron 23 farmacias y 27 comercios no farmacuticos, y se realizaron 31 inspecciones a laboratorios de produccin, fraccionadoras, envasadoras y distribuidoras. El pas no produce vacunas ni sueros hiperinmunes humanos; estos se obtienen a travs del Fondo Rotatorio de vacunas de la OPS. En 2005 se conform la Autoridad Nacional Reguladora de Vacunas de la Direccin General de Vigilancia Sanitaria, quien realiza el registro y liberacin de lotes de inmunobiolgicos a nivel pblico y privado. Desde 1988 el Instituto de Investigaciones de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Asuncin produce kits diagnsticos ELISA para leishmaniosis visceral canina, Chagas y toxoplasmosis; los dos ltimos se exportan a otros pases. 2.3.4. Equipo y Tecnologa Con respecto a la distribucin del equipamiento diagnstico del MSP y BS, a nivel de las regiones sanitarias y sus respectivas instituciones se cuenta con76: 76 equipos para Rx, de los cuales 58 estn en buen estado, 10 en estado regular y 8 no funcionan. 57 equipos para Ecografa, de los cuales 48 estn en buen estado, 5 en estado regular y 4 en desuso. El anlisis de la capacidad laboratorial nos demuestra que existen 66 servicios de salud que realizan slo anlisis clnicos y 26 realizan adems anlisis bacteriolgico.

75 76

Paraguay, MSP y BS, Direccin General de Vigilancia Sanitaria. Documento Interno. Asuncin, 2006. Fuente. Direccin General de Desarrollo de Servicios de Salud/Direccin de Regiones Sanitarias. Agosto 2007.

40

159 ambulancias, de las cuales 118 estn en buen estado, 32 en estado regular y 9 en mal estado.

El MSP y BS dispone del estudio sobre Cuidados Obsttricos Neonatales Esenciales (CONE). El estudio que fue realizado en todo el pas y culminado en el ao 2005 facilita informacin sistematizada respecto a la capacidad instalada y de equipamiento mdico y de radio-diagnstico en todo el pas. Algunos estudios realizados por la cooperacin internacional permiten tener una idea sobre la calidad de la infraestructura y equipamiento y su nivel de deterioro. La superintendencia de salud cuenta con informacin completa de los servicios privados, pero an no sistematizada. Las principales conclusiones del estudio CONE fueron77: 1. La disponibilidad de Hospitales Regionales del MSP y BS que brindan Cuidados Obsttricos Neonatales Esenciales (CONE) completo es del 11,7%. Los que ofrecen este nivel pertenecen a regiones aledaas a la capital del pas. Un 65% provee de un nivel CONE incompleto o no aplica ninguna funcin CONE. 2. Las brechas para la disponibilidad de CONE en los hospitales se concentran en dos aspectos o ejes: Recursos Humanos calificados y la provisin de Instrumentales, de ste ltimo la brecha se concentra por encima del 50 y 70% para la realizacin de cesrea y atencin inmediata del Recin Nacido respectivamente. 3. Merece especial atencin la baja disponibilidad promedio (menos del 50%) en los hospitales de la infraestructura e instrumental mnimo necesario para la Atencin Neonatal Bsica. 4. Este estudio permiti observar la necesidad de normar a nivel de la red pblica una serie de elementos que regulen y/o siten a los hospitales en condiciones similares en cuanto a: Infraestructura; Instrumentales para parto, cesrea; Atencin inmediata del RN; Equipos y Vestuario para partos y cirugas. Se cuenta con el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa, la Secretara Nacional de Tecnologa, dependiente del Instituto Nacional de Tecnologa y Normalizacin, un Sistema de Ciencia, Tecnologa e Innovacin, con fuerza de ley, el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa (CONACYT), como un organismo rector de las polticas referentes a la Ciencia y la Tecnologa y hasta un Fondo Nacional de Ciencia y Tecnologa (FONACYT), destinado al financiamiento de las actividades relacionadas. En 1998, se cre el Organismo Nacional de Acreditacin (ONA), como parte del CONACYT. Sin embargo, faltan polticas claras, coordinacin, priorizacin y claridad sobre mecanismos para acceder a los recursos. La Gestin Tecnolgica en los Centros Asistenciales de Salud en general no ha evolucionado en los ltimos aos acorde a las exigencias de los estndares internacionales relacionados a la Gestin Hospitalaria, sin embargo se ha logrado avances significativos en lo referente a Regulacin de Dispositivos Mdicos y en la formacin de recursos humanos calificados para la Gestin Tecnolgica en los Establecimientos de Salud. Como resultado de los avances cabe destacar que el MSP y BS ha desarrollado e implementado desde el ao 2005 un Sistema de Regulacin de Dispositivos Mdicos basado en la Resolucin GMC N 40/00 del MERCOSUR y adecuado a los estndares internacionales de la Global Harmonization Task Force (GHTF), donde adems se reglamenta las donaciones e importaciones de dispositivos mdicos usados. En dicho Sistema de Regulacin se registran a las empresas fabricantes, importadoras y distribuidoras adems del registro individual de los dispositivos mdicos comercializados por
77

Monitoreo sobre disponibilidad y utilizacin de servicios con Cuidados Obsttricos y Neonatales Esenciales (CONE) en los Establecimientos de salud del Paraguay. 2005

41

cada una de dichas empresas. Con un Sistema de Informacin de Dispositivos Mdicos (MEDISYS) desarrollado tambin en el MSP y BS y actualmente en fase de implementacin en la Direccin de Control de Profesiones, Establecimientos de Salud y Dispositivos Mdicos, se pretende sistematizar el registro de informaciones tcnicas, recursos humanos capacitados y establecimientos de salud donde sean utilizados los dispositivos mdicos y con ello facilitar la implementacin de un Sistema de Tecnovigilancia para casos de Emergencia y de Contingencia en el Sector Salud. En relacin a la formacin de Recursos Humanos calificados, desde el ao 2000 se ha implementado en la Universidad Nacional de Asuncin la Carrera de Electrnica Mdica que es equivalente a la Ingeniera Clnica a nivel internacional, con apoyo del Dpto. de Ingeniera Biomdica del Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud (IICS-UNA). 2.3.5. Calidad de los Servicios Las experiencias desarrolladas en el pas en calidad de servicios, han sido experiencias aisladas desarrolladas generalmente en el contexto de proyectos puntuales. Calidad tcnica: Son muy escasos los establecimientos que tienen programas de calidad y/o Comits de Infecciones Hospitalarias y no existen datos sobre los ndices de infecciones. Idntica situacin se presenta con relacin a comits de tica y/o control de comportamiento profesional. Durante el ao 2006 los establecimientos del MSP y BS recibieron equipamiento mdico bsico proveniente de un proyecto ejecutado por el MSP y BS con financiamiento internacional78. Hasta el ao se han fortalecido alrededor de 300 establecimientos, entre puestos y centros de salud y hospitales del pas. Se estima que ello permitir un mejoramiento sustancial de la atencin. Calidad percibida: No se cuenta con datos disponibles sobre el porcentaje de establecimientos con programas de mejora de calidez y trato a los usuarios establecidos, ni con procedimientos especficos de orientacin al usuario, o comisiones de arbitraje (o equivalentes) funcionando. Otro tanto ocurre con datos sobre establecimientos que estn aplicando estudios o encuestas de satisfaccin del usuario. 2.4. Mapeo Institucional del Sistema de Salud CUADRO 26: MAPEO INSTITUCIONAL DEL SISTEMA DE SALUD, PARAGUAY 2007
FUNCIONES Rectora Conduccin Regulacin y Fiscalizacin Financiamiento Aseguramiento Provisin

ORGANIZACIONES Gobierno Central Poder legislativo MSP y BS Superintendencia Instituto de Previsin Social Gobierno Regional Gobierno Local Aseguradoras Privadas Proveedores Privados
78

X X

X X X

X X X X X X X X

X X X X X X

Programa Reformas a la Atencin Primaria de Salud, proyecto financiado por el BID.

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3. MONITOREO DE LOS PROCESOS DE CAMBIO/REFORMA Dentro del proceso de reforma existen componentes relevantes para su desarrollo, en los cuales no se ha podido avanzar en la medida deseada, como la participacin comunitaria (enunciada dentro de la Ley 1032 mediante la creacin de los consejos nacional, regionales y locales de salud); la calidad de la atencin; la descentralizacin79; la promocin de la salud; y el mejoramiento de la eficiencia en el uso de los recursos disponibles en el sector. Esta circunstancia puede deberse al hecho de que en el MSP y BS no existe separacin de las funciones de rectora, financiamiento, aseguramiento y prestacin de servicios. Asimismo la Superintendencia Nacional de Salud, creada para contribuir a mejorar el desempeo del sector, tiene aun limitaciones tcnicas y presupuestarias para el ejercicio de sus funciones. Se han realizado esfuerzos para aumentar y mejorar la infraestructura de salud disponible, pero el sistema an tiene serios problemas de gestin en lo referente al manejo de la informacin recopilacin, procesamiento y anlisis; la asignacin equitativa de los recursos humanos en el territorio y la implementacin de los contenidos establecidos en la poltica de RRHH; la modernizacin del equipamiento hospitalario y el desarrollo de programas de mantenimiento preventivo/correctivo. Estas debilidades impactan directamente en la gestin del ente rector, como se evidenci durante el ejercicio de medicin de las FESP, en donde se identificaron como funciones crticas las relacionadas con la garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individual y colectivo, la vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica, el desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica y la reduccin del impacto de emergencias y desastres en salud. El MSP y BS ha estado trabajando en la implementacin de un Sistema de Aseguramiento Publico en Salud, que ha tenido dificultades en su desarrollo. El Poder Ejecutivo ha promulgado el Decreto N 10.540 del 3 de Julio del 2007, por el cual se dispone la gratuidad de la atencin a la embarazada y recin nacidos en todos los establecimientos dependientes del MSP y BS, adems de la Resolucin 305/2007 que declara gratuita la atencin a adolescentes de todo el pas. En lo referente al proceso de reforma sectorial, la poltica nacional de salud 2005-2008, tiene como uno de los lineamientos fundamentales la Reforma de la Salud como proceso gradual, participativo, generador de cambios con descentralizacin y fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud del Paraguay. Previndose como estrategias para su desarrollo: 1) Ordenamiento del marco jurdico normativo y de gestin; 2) Fortalecimiento de la Rectora del Ministerio de Salud; 3) Desarrollo del Sistema Nacional de Salud del Paraguay; 4) Descentralizacin en Salud; 5) Desarrollo de las Funciones Esenciales de la Salud Pblica. De manera complementaria, el gobierno nacional formul el Plan Nacional de crecimiento econmico con equidad para los anos 2003 a 2008, en el cul se reconoce la trascendencia del sector salud, y la necesidad de aumentar su cobertura e impacto en consideracin a que el mismo ha sido identificado como uno de los factores desfavorables que impide el desarrollo nacional y dificulta la integracin competitiva en el contexto del MERCOSUR.

79

MSP y BS. Decreto Ley 19966/1998.

43

3.1. Efecto sobre las Funciones del Sistema de Salud 80 Conduccin

La Ley 1032/96 que crea el Sistema Nacional de Salud de Paraguay, constituye el marco legal vigente para el sector; en el que se define claramente la rectora sectorial a cargo del MSP y BS, previendo mecanismos participativos a travs de los consejos de salud e instancias de coordinacin interinstitucional para el funcionamiento sistmico sectorial. A la fecha no se ha podido avanzar sustancialmente y el sistema sigue actuando de manera descoordinado, manteniendo su segmentacin y fragmentacin. Tampoco se observan estrategias ni modelos de financiamiento adecuados, pues cada institucin componente del sistema mantiene su rigidez presupuestaria, actuando y ejecutando su presupuesto en forma individual. Una debilidad estructural en la conduccin radica en los problemas de acompaamiento a los entes descentralizados regiones, distritos-, agravado por la falta de polticas claras que permitan mejorar la capacidad de gestin y conduccin del talento humano sectorial para garantizar la continuidad tcnica de los procesos en la gestin, de manera independiente a los cambios polticos. El pas no cuenta con una Ley General de Descentralizacin, motivo por el cual la implementacin de los Acuerdos de Descentralizacin, no pueden desarrollar ordenadamente un Plan de Salud, a pesar de la vigencia de la Ley 1032 /96, que crea el Sistema Nacional de Salud y su modificacin por Ley 3.007/2006. Modulacin del financiamiento

Es evidente que problemas estructurales del Estado, relacionados con la gestin y la centralizacin en la administracin de los recursos, tambin afectan al sector salud. De manera paralela, dentro de la agenda de Estado, hay inversiones relacionadas directamente con el sector salud, que en muchos casos no han logrado una adecuada articulacin. Hay que destacar que los presupuestos 2005 y 2006 han tenido incrementos significativos, los que han estado destinados a cubrir compromisos operacionales en el rubro de RRHH en la mayora de los casos.

80

Propuesta del abordaje de la incidencia: 0 nulo; 1 bajo; 2 medio; 3 alto.

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CUADRO 27. MOMENTOS DE LOS PROCESOS DE CAMBIO E INCIDENCIA EN LAS FUNCIONES DEL SISTEMA DE SALUD, PARAGUAY, 1990-2005 Periodo 1990 1994 Sector Pblico Rectora: - Constitucin Nacional en 1992, se declar en sus
artculos 68 y 69 que el Estado proteger y promover el derecho a la salud como fundamental, proveyendo las condiciones dentro del Sistema Nacional de Salud, recursos, planes y polticas integradas al desarrollo. Rectora: - Ley 1032, creacin del Sistema Nacional de Salud. - El Decreto 21376/98 establece que el MSP y BS asume el rol rector de los programas y actividades del sector para orientar y normar las acciones pblicas y privadas que tengan impacto en la salud individual y colectiva. - En 1998, el Decreto Ley 19966 reglament la descentralizacin sanitaria, la participacin ciudadana y la autogestin en salud como estrategias para el desarrollo del Sistema Nacional de Salud, y facult a los Municipios y a los Consejos Locales de Salud para administrar fondos del nivel central y regional para el desarrollo de planes locales de salud. - Decreto N 22.369/1998 que establece las funciones de la Direccin Mdica Nacional (DMN). - Decreto N 22.385/1998 que reglamenta el funcionamiento de los Consejos Nacionales, Regionales y Locales de Salud. - Decreto N 4.674/1999 por el cual se reestructura el MSP y BS. - Decreto 20553/98 reglament la Superintendencia de Salud - Decreto 22369/98 fij las funciones de la Direccin Mdica Nacional. Financiamiento: - El marco jurdico que regula la administracin, distribucin, porcentaje y tipo de gastos de los Royalties y Compensaciones se encuentra constituido por la Ley 1.309/98: establece qu porcentaje de los royalties y compensaciones debe ser distribuido a la administracin central y a los gobiernos municipales y departamentales. Tambin determina cules son las instancias responsables, el plazo y las condiciones para realizar el depsito de estos recursos.

Seguridad Social
Financiamiento: - Sancin de la carta orgnica del Instituto de Previsin Social (IPS) en 1.992.

1995 1999

Financiamiento: - Modificacin carta orgnica del IPS en 1.998.

Provisin de Servicios:
Se han promulgado una serie de resoluciones tendientes a fomentar la gratuidad de algunos servicios de salud, pero su implementacin ha sido marginal. Se destacan entre otras: en salud reproductiva -gratuidad en DIU, colposcopia, biopsia de cuello de tero, ligadura post parto ligadura transcesarea, papanicolau- Res. 500/01; atencin Embarazadas y nios menores de 5 aos Res. 198/03; Consultas e internacin nios menores 10 aos Res. 19/05; Anlisis para el diagnostico laboratorial de patologas que afectan a la salud pblica Res. 456/03; Anlisis para la bsqueda de baar Res.945/04; con respecto a medicamentos: Vacunas del programa PAI Ley 2310/03 de proteccin infantil, Insulina Ley 2035 de diabetes, Medicamentos esenciales, menores 10 aos y adultos vulnerables Res 277/05 Res 374/05; Insumos bsicos partos Res 305/04.

2000 2005

A pesar de los esfuerzos que se han realizado para incrementar los presupuestos sectoriales, hay, como ya se menciono, una serie de problemas estructurales que impiden que la ejecucin del presupuesto se realice en forma eficiente y eficaz.

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Teniendo en cuenta la importancia del gasto de bolsillo en el financiamiento sectorial, situacin que tampoco pudo ser alivianada con la implementacin de los acuerdos de descentralizacin, ya que estos priorizan el manejo y utilizacin de los recursos propios de los hospitales distritales y centros de salud, y orientan sus acciones a resultados inmediatos de asistencia, con probadas debilidades en acciones integradas para la promocin y prevencin de la salud, e intervenciones conjuntas sobre los determinantes de salud en las comunidades. Muchos de los servicios, que integran la red de servicios en distritos con acuerdos de descentralizacin sin embargo han mejorado notablemente sus infraestructuras, la calidad de atencin a los usuarios y sobre todo han permitido incrementar la participacin de las comunidades. Hasta la fecha no se ha logrado implementar medidas o reglamentaciones tendientes a modular este financiamiento, orientndolo hacia una ejecucin ms optima, como por ejemplo, contribucin a planes de aseguramiento solidario. Vigilancia del aseguramiento

La vigilancia del aseguramiento no es una funcin que el ente rector -MSP y BS-, ejerza dentro del sistema, hecho que genera serias dificultades a fin de poder conocer y planificar intervenciones, principalmente en salud pblica que eviten la duplicidad de acciones entre los diferentes sub sectores que conforman el sistema. A pesar de que el sector pblico ha acompaado dos iniciativas de aseguramiento local (Fram y Caazapa), a la fecha no se tiene de manera oficial ninguna evaluacin integral del ente rector. Paulatinamente la Superintendencia de Salud, viene generando una vigilancia del aseguramiento dentro del sistema, principalmente a las empresas privadas agrupadas en la CIMAP, enfatizando su accionar en la acreditacin de las mismas. Armonizacin de la provisin de servicios

De manera consecuente con las debilidades planteadas en el acpite anterior vigilancia del aseguramiento-, la estructura histrica del sistema de salud en el Paraguay que se ha estructurado en forma fragmentada entre los actores del sistema sectores pblico, privado, seguridad social, sanidad militar-, ha impedido una adecuada armonizacin de la provisin de servicios. La armonizacin se ha dificultado, al no contarse con un conjunto de servicios oficialmente definido que debe ser ofertado por todos los proveedores del sistema, en salud pblica y en atencin individual. En conclusin el sistema de salud presenta una alta segmentacin a nivel de proveedores y una gran fragmentacin entre los proveedores de los diferentes subsectores. Se cuenta con numerosas instituciones que componen los subsistemas y stas estn poco o nada integradas entre s. Existe superposicin de acciones entre el MSP y BS y el IPS, as como entre el IPS y el sector privado. La falta de coordinacin institucional trae como consecuencia la duplicacin de responsabilidades que se refleja en la competencia de establecimientos mdicos localizados en las mismas reas geogrficas del pas y su ausencia en otras localidades. Desde el 2006, el IPS para extender la cobertura en el rea rural, ha iniciado un modelo de atencin basado en convenios con el MSP y BS (17 implementados) y con entidades privadas (2 implementados), as como tambin contratos con instituciones privadas de Salud (7 firmados).81
81

Fuente: Direccin de Planificacin del IPS.

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Ejecucin de las FESP

A la fecha el ente rector no ha generado iniciativas tendientes a incorporar las FESP, como una herramienta para propiciar el ejercicio de la rectora sectorial. Las reformas sectoriales en salud en la mayora de los casos han estado orientadas bsicamente a cambios estructurales, financieros y organizacionales en la prestacin de los servicios, descuidndose a la salud como una responsabilidad social y estatal en la construccin de entornos saludables, generacin de inteligencia sanitaria, garanta del aseguramiento e intervenciones sobre riesgos y daos a la salud colectiva. El fortalecimiento de las capacidades de las autoridades nacionales para el ejercicio pleno de las FESP, no ha podido ser implementada de manera sostenida. Regulacin

Esta funcin de rectora sectorial, aparte de las limitantes que tiene para ser desarrollada por el MSP y BS como ente rector, tiene dos condicionantes que dificultan an ms su cumplimiento como son la alta rotacin de los funcionarios encargados de estructurar procesos de regulacin sectorial de mediano y largo plazo; y la carencia de un Cdigo Sanitario82 actualizado (vigencia 1980), que permita regular el sector acorde con las actuales realidades. 3.2. Efecto sobre los Principios Orientadores de las Reformas83 3.2.1 Equidad Histricamente no hubo desarrollo importante con relacin a la APS en el pas. En 2005, la Autoridad Sanitaria Nacional realiz un amplio anlisis interinstitucional tendiente a definir las estrategias que permitan un proceso de renovacin de la APS. En cuanto a la equidad en cobertura y acceso, aunque existen algunos logros en lo referente a la cobertura del programa de inmunizaciones. An hay serios problemas para garantizar el acceso a la atencin del parto seguro, y al desarrollo de acciones de promocin de la salud a nivel de los departamentos. 3.2.1.1 Cobertura La atencin brindada por la red de servicios no es integral, tiene una alta fragmentacin, desarticulacin entre los diferentes niveles y baja resolutividad del primer nivel. Segn el estudio de actualizacin de la Exclusin Social en Salud en el Paraguay84, el 18,4% de la poblacin posee seguro mdico (27% en el rea urbana y 7% en el rea rural), ya sea del IPS o cualquier otro tipo de seguro (individual, laboral, familiar, militar, policial, local y en el extranjero), mientras que el 81,6% no tiene seguro mdico.

82 83

Ley No. 836/80. Cdigo Sanitario. Propuesta del abordaje de la incidencia: 0 nulo; 1 bajo; 2 medio; 3 alto. 84 MSP y BS -Direccin de Estadstica, Encuestas y Censos-OPS/OMS. Versin no editada. 2007.

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CUADRO 28. MOMENTOS CLAVE DE LOS PROCESOS DE CAMBIO E INCIDENCIA EN LOS PRINCIPIOS RECTORES DE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD, PARAGUAY 1995-2005 1995 1999 Equidad: El Decreto 19966/1998 define la equidad en
su artculo 8 cmo orientar los recursos disponibles en todos los niveles de atencin, para la prestacin sanitaria integral de la poblacin, sin discriminacin poltica, econmica o social.

2000 2005 Equidad: La Secretara de Accin Social (SAS) fue

creada en el ao 1995 mediante el Decreto del Poder Ejecutivo N 9235/95, con el mandato de actuar como articulador interinstitucional de las acciones del Estado, los Partidos Polticos y la Sociedad Civil en torno a una Poltica Social dirigida fundamentalmente a combatir la pobreza y promover una mayor equidad social, impulsando el capital social, un orden econmico ms justo y un sistema de proteccin y promocin social. La accin institucional de la SAS se enmarca en las directrices de la Estrategia Nacional de Lucha contra la Pobreza, aprobada por Decreto Presidencial N 8.152 del 8 de septiembre de 2006, cuyos ejes de intervencin en trminos de Polticas Especficas de atencin a la poblacin afectada por la pobreza y la indigencia se corresponden con las tres dimensiones de la pobreza definidas en trminos analticos: la vulnerabilidad social, la exclusin social y la exclusin econmica.

Con respecto al porcentaje de cobertura de la red de salud85: Este indicador ha sido aproximado a travs de la poblacin que indic haber estado enferma o accidentada en los ltimos tres meses respecto al tipo de establecimiento al que acudieron a consultar. La EPH 2004 muestra que el 52,2% de la poblacin que estuvo enferma o accidentada consult en algn tipo de establecimiento de salud, porcentaje similar se dio en el ao 2003. En el ao 2003 el 50,4% de los que consultaron lo hicieron en algn establecimiento pblico, mientras que en el 2004 el porcentaje aument a 55,1%. En contrapartida, la consulta en algn hospital o consultorio privado baj del 30,8% en el 2003 al 27% en el ao 2004, el resto de los enfermos o accidentados consultaron en farmacias, curanderos y otros. Si se considera el indicador por reas geogrficas, se observa que el 68% de la poblacin de Asuncin que estuvo enferma o accidentada hace algn tipo de consulta, a diferencia de la poblacin que vive en el rea rural que solo consulta un 42%. Por estratos de ingresos, con algunas diferencias entre los aos 2003 y 2004, se comprueba que el porcentaje de la poblacin del estrato alto (quintil 5) que estuvo enferma o accidentada y consult es de aproximadamente dos veces mayor que el porcentaje de la poblacin del estrato ms pobre (quintil 1).

Al analizar la cobertura desde la perspectiva de la Exclusin Social en Salud, encontramos en el cuadro 29, el comportamiento de los indicadores previstos para dicho anlisis en el Paraguay:

85

Exclusin Social en Salud en Paraguay 2007: anlisis a Nivel Nacional y Regional. MSP y BS-DGEEC-OPS/OMS. Diciembre 2007.

48

CUADRO 29. NIVELES DE EXCLUSIN EN SALUD SEGN COBERTURA, PARAGUAY 1977 - 2005
Indicadores de Cobertura Estimacin de la poblacin excluida (%)
1997/98 1999 2000/01 2003 2004 2005

Legal Poblacin que no consulta cuando est enferma o accidentada Poblacin enferma o accidentada con dolencia no leve que no consulta Poblacin sin seguro de salud

100 43,3 32,0 81,8

100 51,6 42,8 80,1

100 51,4 38,6 81,1

100 47,8 43,5 80,7

100 47,7 43,5 81,6

100 41,0 35,1 78,3

Fuente: Exclusin Social en Salud en Paraguay 2007: anlisis a Nivel Nacional y Regional. MSP y BS-DGEECOPS/OMS. Diciembre 2007.

A pesar del avance de los ltimos aos, hay baja cobertura de agua y saneamiento bsico, con una enorme brecha urbano-rural, y especialmente para la poblacin indgena. De 1992 a 2002, la poblacin total del pas cubierta por agua con conexin domiciliaria pas de 29,8% a 63,4% (84,4% de la poblacin urbana y 35,5% de la poblacin rural)86. Los mayores porcentajes de cobertura por conexin domiciliaria en el pas corresponden a Asuncin87, con 97,2% y entre los departamentos, al Departamento Central, con 86,4%. De los 46,4% de la poblacin total servida por conexin domiciliaria en el pas, 60% pertenecen a los hogares del quintil ms rico de la poblacin y solamente 30,3% pertenecen al 20% ms pobre de la poblacin. Al aumento de cobertura no se ha sumado la mejora de la calidad del agua; en gran parte de las pequeas comunidades y rea rural, la desinfeccin del agua de consumo es realizada de forma irregular o no es realizada. La cobertura por alcantarillado sanitario es baja y sin avances considerables: pas de 7,2% en 1992 a 9,4% en el 200288, concentrada en el sector urbano (16,0% de cobertura). Asuncin tiene la mayor cobertura en alcantarillado del pas, 70,5%; en 10 departamentos, las coberturas son inferiores al 5%. Eliminan sus excretas a travs de pozo ciego 49,2% del total de los hogares, con 62,5% del total del rea urbana y 30,0 % del rea rural. Utilizan letrina comn 35,5% del total de los hogares, 15,2% del rea urbana y 64,8 % del rea rural. Utilizan otro sistema, 2,8%, y no tienen bao, 1,1% de la poblacin89. Solo 10% de las aguas residuales recolectadas son tratadas en el pas, a travs de lagunas facultativas. 3.2.1.2. Distribucin de Recursos La distribucin de los recursos financieros presupuesto obligado- para las vigencias 2005 y 2006, presenta una distribucin equitativa, segn los ciclos de vida como se observa en el cuadro 30.

86 Paraguay, Secretara Tcnica de Planificacin de la Presidencia, DGEEC. Censo Nacional de Poblacin y Viviendas 2002: Resultados finales. Fernando de la Mora, 2004. 87 Paraguay, Secretara Tcnica de Planificacin de la Presidencia, DGEEC. EPH: principales resultados EPH/2003, 2004. 88 Paraguay, Secretara Tcnica de Planificacin de la Presidencia, DGEEC. Censo Nacional de Poblacin y Viviendas 2002: Resultados finales. Fernando de la Mora, 2004. 89 Paraguay, Secretara Tcnica de Planificacin de la Presidencia, DGEEC. EPH: principales resultados EPH/2003, 2004.

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CUADRO 30: PRESUPUESTO OBLIGADO POR CICLOS DE VIDA 2005 2006. MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y BIENESTAR SOCIAL. PARAGUAY, 2007 Presupuesto Obligado Atencin Integral al menor de 15. 259.049 340.210 39,3 39,3 39,3 0,0 Mujer en edad Frtil (MEF) 205.920 267.221 31,2 30,9 31,1 -0,3 Atencin integral a hombres de 15 anos y mas y mujer de 50 anos y mas 194.228 257.530 29,5 29,8 29,6 0,3 TOTAL

2005 2006 Estructura (%) Ciclo de Vida 2005 Estructura (%) Ciclo de Vida 2006 Promedio 2005/2006 Diferencia 2005/2006

659.197 864.961

Fuente: Financiamiento y Gasto por Funcin de Atencin y Ciclo de Vida 2005/2006, MSP y BS. MSP y BSOPS/OMS Diciembre 2007.

Sin embargo, al analizar la distribucin de los recursos segn la funcin de atencin, se encuentra que la asignacin de recursos es ampliamente inequitativa para algunas de las funciones, como la promocin y la prevencin como se observa en el cuadro 31:
CUADRO 31: PRESUPUESTO OBLIGADO POR FUNCIN DE ATENCIN. MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y BIENESTAR SOCIAL. PARAGUAY 2005/2006 Presupuesto Obligado 2005 2006 % Func. de Atencin 2005 % Func. de Atencin 2006 Promedio 2005/2006 Diferencia 2005/2006 F1 Promocin 27.709 42.546 4,2 4,9 4,6 0,7 F2 Prevencin 99.009 128.258 15,0 14,8 14,9 -0,2 F3 Recuperacin 310.020 410.379 47,0 47,4 47,2 0,4 F4 Emergencia 1643.22 208.431 24,9 24,1 24,5 -0,8 F5 Rehabilitacin 58.138 75.347 8,8 8,7 8,8 -0,1 Totales 659.197 864.961

Fuente: Financiamiento y Gasto por Funcin de Atencin y Ciclo de Vida 2005/2006, MSP y BS. MSP y BSOPS/OMS Diciembre 2007.

3.2.1.3. Acceso 90 Si se considera la poblacin enferma o accidentada con dolencia no leve, se evidencia que en los aos 2003 y 2004 el 43,5% no consult, mientras que ese porcentaje disminuye a 35,1% en el ao 2005. Las razones de no consulta de la poblacin se mantienen, con algunas diferencias entre los aos. La mayor causa de no consulta constituye la automedicacin, que fue de aproximadamente 76%. Con respecto a las personas que no acceden a los servicios de salud por razones geogrficas, este indicador fue aproximado con el porcentaje de personas que estando enferma o accidentada (con dolencias no leves) no hicieron consulta alguna por no existir un lugar de consulta cercano. Este porcentaje alcanz al 3,4% a nivel nacional en el ao 2003, 2,6% en el 2004 y 1,8% en el ao 2005, reducindose a casi la mitad con respecto al 2003.
Exclusin Social en Salud en Paraguay 2007: Anlisis a nivel Nacional y Regional. MSP y BS-DGEEC-OPS/OMS. Diciembre 2007.
90

50

En el rea rural los porcentajes son mayores, sin embargo tambin se observa una mejora en los tres aos de estudio, con una disminucin constante del porcentaje de enfermos o accidentados con dolencias no leves que no consultan, pasando de 5,3% en el 2003, hasta llegar a 3,1% en el 2005. Al analizar la accesibilidad desde la perspectiva de la Exclusin Social en Salud, encontramos en el cuadro 32, el comportamiento de los indicadores previstos para dicho anlisis en el Paraguay.
CUADRO 32. NIVELES DE EXCLUSIN EN SALUD SEGN ACCESIBILIDAD, PARAGUAY 1997-2005 Indicadores de Accesibilidad Inaccesibilidad financiera Pobreza Poblacin con dolencias no leves que no consulta por razones econmicas Inaccesibilidad geogrfica Poblacin con dolencias no leves que no consulta por razones geogrficas Inaccesibilidad cultural Poblacin que habla con mayor frecuencia el guarani Inaccesibilidad laboral Tasa de desempleo total Poblacin empleada en el sector informal/Poblacin ocupada Estimacin de la poblacin excluida (%) 1997/98 32,1 15,0 4,1 56,3 14,3 1999 33,7 15,2 2,8 49,4 15,9 63,8 2000/01 33,9 33,2 6,9 50,6 15,3 63,4 2003 41,4 19,5 3,4 45,9 13,0 64,6 2004 39,2 18,2 2,6 47,8 10,9 66,3 2005 38,2 20,0 1,8 48,2 63,2

Fuente: Exclusin Social en Salud en Paraguay 2007: Anlisis a nivel Nacional y Regional. MSP y BS-DGEECOPS/OMS. Diciembre 2007.

Como ya ha sido mencionado, la ASN ha venido realizando esfuerzos a fin de aumentar el acceso, principalmente al grupo materno infantil. En el cuadro 34, se observa el comportamiento que ha tenido el acceso de las mujeres embarazadas a la atencin del parto por personal calificado. Con relacin al porcentaje de poblacin sin acceso a agua potable/ alcantarillado, en el ao 2003 el 39,2% de la poblacin se abasteca de agua no potable, es decir, a travs de pozo con o sin bomba, arroyo, ro, manantial, aguatero y otros; un tipo de abastecimiento que alcanz al 67,2% de la poblacin rural y solo al 2,8% en Asuncin. En los sectores pobres de la poblacin y en los que predomina el guaran como idioma hablado ms frecuentemente, tales porcentajes son relativamente altos (aproximadamente 56%). Se destaca que la poblacin del rea rural es la que menos acceso tiene al agua potable. Para el ao 2005, hubo una disminucin del porcentaje de hogares sin abastecimiento de agua potable (36,8%), siendo todava el problema mayor en el sector rural donde este indicador alcanza el 64,5% en oposicin a Asuncin donde el 3,9% de los hogares se abasteci de agua sin red de abastecimiento pblico o privado de agua. En cuanto al indicador de servicio sanitario utilizado en los hogares, la encuesta (2003) indica que el 38,3% de los hogares del pas tiene servicio sanitario sin WC, porcentaje que alcanz al 67,4% en el rea rural y solo al 6,5% en Asuncin. Este indicador mejora levemente en el ao 2004 y ms en el ao 2005, siendo en este ao el 34,2% de los hogares que tienen servicio sanitario sin WC contra el 38,3% del ao 2003. El mejoramiento se da principalmente en Asuncin y Central Urbano.

51

3.2.2 Efectividad 3.2.2.1. Mortalidad Infantil y Materna Mortalidad Infantil La tasa de mortalidad infantil registrada en 2005 fue de 17,8 por mil nacidos vivos registrados oportunamente, pero la estimada para el total del pas, es de 33,8 por mil nacidos vivos (correccin acorde a subregistro), siendo las causas perinatales, las diarreas e infecciones respiratorias agudas las tres primeras causas de muerte. Los ndices de mortalidad infantil muestran un descenso del 21,5% entre 1993 y 1999. La tasa de mortalidad infantil por mil nacidos vivos en la regin oriental, registradas en el ao 2001, fue de 19,7 y en el ao 2005 de 17,5, con una tendencia al descenso del 11, 2%, similar al total del pas; en cambio en la regin occidental en el ao 2001, fue de 20,6 y en el ao 2005 de 27,0, con una tendencia al ascenso del 30,1%, y con la mortalidad infantil ms elevada del pas. En el ao 2005, en relacin a la mortalidad infantil, el 66% de los casos correspondieron a causas perinatales y neonatales, seguido en la etapa postneonatal de diarreas e infecciones respiratorias agudas. En el Cuadro 33, puede observarse la Mortalidad infantil, neonatal e infantil tarda o post neonatal.
CUADRO 33. MORTALIDAD INFANTIL, NEONATAL Y POSTNEONATAL. PARAGUAY, 1960 2005 Aos Mortalidad Infantil Mortalidad Neonatal Mortalidad Postneonatal 92,7 48,8 49,2 1960 88 43,3 44,8 1965 93,5 41,1 52,4 1970 84,8 34,4 50,5 1975 63,2 32,6 30,6 1980 46 19,8 26,2 1985 30,4 14,3 16,1 1990 19,7 9,8 9,9 1995 20,2 10.9 6..5 2000 16.9 10.72 6.25 2004 17,8 11,7 6,1 2005 Fuente: Indicadores de Mortalidad. Dpto. Bioestadstica. MSP y BS hasta 2004.

Para las muertes infantiles registradas entre 1999 y 2003, el 58% ocurri en el periodo neonatal y, de stas, 36,2% fueron por lesiones debidas al parto; de las ocurridas en el periodo post-neonatal, el 16,2% fue debido a neumona e influenza, y 15,8% a diarrea. La mortalidad registrada de 1 a 4 aos pas de 78,4 por cien mil en 1998 a 62,5 por cien mil para el 2003. En esta poblacin las principales causas de muertes asistidas con causa definida fueron las enfermedades transmisibles (48%), especialmente neumonas, diarreas y septicemias y las causas externas (12,4%). Para la poblacin de 5 a 9 aos, la tasa de mortalidad registrada en el grupo de 5 a 9 aos para el 2003 fue de 24,2 por cien mil. El 32,7% de esas muertes registradas fueron por enfermedades infecciosas (IRAs y septicemia), y el 29,1% por causas externas (accidentes) 91. En el Grfico 5 se observa la tendencia de las tasas de mortalidad infantil.

91

Paraguay, MSP y BS, Direccin General de Planificacin y Evaluacin, Departamento de Bioestadstica, 2006

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GRFICO 5: TENDENCIA DE LAS TASAS DE MORTALIDAD INFANTIL PARAGUAY, 2001-2005

20.5 20 19.5 19 18.5 18 17.5 17 16.5 16 15.5 TASA x 1 000 Nac Vivos 19.7 19.6

19.4 17.8 17

2001

2002

2003 AOS

2004

2005

Fuente: Dpto Bioestadstica - MSP y BS

CUADRO 34: ATENCIN AL PARTO CON PERSONAL DE SALUD CALIFICADO LTIMOS TRES QUINQUENIOS, PARAGUAY 1990-2005 Periodo 1990-1994 1992 1993 1994 ND ND 28.682 ND ND 34.724 ND ND 63.406 75.376 77.991 79.575 Periodo 1995-1999 1997 1998 1999 36.682 35277 36.734 38.238 36762 40.273 74.920 72039 77.007 88.422 86596 9.0007 Periodo 2000-2005 2002 2003 2004 38.441 37.500 45.315 38.872 37.044 35.380 77.313 74.544 80.695 90.085 86.739 101.000

Mdico Obstetra Total NVR

1990 ND ND ND 65.313 1995 31.791 3.1571 63.362 79.591 2000 36.663 36.424 73.087 86.000

1991 ND ND ND 70.554 1996 35.705 37.186 72.891 88.438 2001 36.379 35.740 72.119 83.919

Total 28.682 34.724 63.406 368.809 Total 176.189 184.030 360.219 433.054 2005 51.203 33.896 85.099 105.109

Promedio 5.736,4 6.944,8 12.681,2 7.376,.8 Promedio 35.237.8 36.806.0 72.043.8 86.610.8 Total 245.501 217.356 462.857 552.852

17.2

Mdico Obstetra Total NVR

83.2

Mdico Obstetra Total NVR

83.7

NVR. Nacidos Vivos Registrados * Tasa Promedio Fuente: Departamento de Bioestadstica. Direccin General de Planificacin y Evaluacin. MSP y BS.

Mortalidad Materna La tasa de mortalidad materna registrada es de 128,5 por 100.000 nacidos vivos (2005), y la estimada acorde al elevado subregistro seria de 336 por 100.000 nacidos vivos lo que nos ubica en el grupo de pases con Alta Tasa de Mortalidad Materna (OMS) y la oscilacin de 189 a 519,9 entre la poblacin indgena, rural y pobre, siendo relevante la elevada incidencia del aborto como causa de muerte, junto con la hemorragias, sepsis, toxemias y otras complicaciones del embarazo, parto y puerperio.

53

Segn el lugar de residencia habitual de las madres, ms de dos tercios de los decesos maternos se producen en reas rurales y peri urbanas (69%). En lo referente al control prenatal, la mayor parte de las muertes maternas se da en las mujeres que no han hecho controles prenatales (65%) a estos han sido insuficientes. En el Cuadro 35, se puede observar la Mortalidad Materna registrada. La razn de mortalidad materna registrada en Paraguay en 1999 fue de 114,4 por cien mil nacidos vivos, con una reduccin de 23,8% en relacin a 1990, correspondiendo un 20% a la mortalidad en adolescentes. A partir del 2000 se inici la implementacin de la vigilancia de las muertes maternas y las tasas volvieron a subir, en funcin de mejor registro, alcanzando 174,1 por cien mil nacidos vivos en 200392.
CUADRO 35. MORTALIDAD MATERNA REGISTRADA. MSP Y BS. PARAGUAY. 1990-2004 Tasa de Mortalidad Materna registrada *100000 N.V. 65.313 98 150,0 1990 70.554 117 165,8 1991 75.376 75 99,5 1992 77.991 96 123,1 1993 79.575 111 139,5 1994 79.591 104 130,7 1995 88.438 109 123,3 1996 88.422 90 101,8 1997 86.596 96 110,9 1998 90.007 103 114,4 1999 86.000 141 164,0 2000 83.919 134 159,7 2001 90.085 164 182,1 2002 86.739 151 174,1 2003 101.000 155 153,5 2004 105.808 136 128,5 2005 Fuente: Dpto. de Bioestadstica. Direccin General de Planificacin. MSP y BS Ao Nacidos anuales (en miles) registrados Mortalidad Materna registrada

El comportamiento de ese indicador del quinto objetivo de desarrollo del milenio, segn la tendencia, muestra que es imposible que el pas alcance la meta para el 2015. Las tasas de mortalidad materna presentan variacin importante entre regiones, relacionadas con la calidad y oportunidad de la atencin as como con el mayor o menor sub registro de defunciones. Las causas de muertes maternas estn relacionadas con barreras de acceso a los servicios de salud, registrndose una demora en la llegada al servicio de 46%, deficiencia resolutiva de los servicios en el 23% de los casos y el 31% restante mueren en su domicilio sin asistencia93. Las principales causas biolgicas de la muerte materna estudiada siguen siendo evitables: hemorragias, aborto, toxemia y septicemia. Con respecto a la atencin prenatal, en el 94,2% de los nacimientos, las madres asistieron por lo menos una vez y el 68,6% lo tuvo durante el primer trimestre, en 2004; persisten an diferencias entre regiones.

Paraguay, MSP y BS, Direccin General de Planificacin y Evaluacin, Departamento de Bioestadstica, 2006 Paraguay, MSP y BS, Direccin General de Programas de Salud. Comisin Nacional Vigilancia Epidemiolgica de la Salud Materna y Neonatal. Informe interno. Asuncin, 2005.
93

92

54

GRFICO 6: TASA DE MORTALIDAD MATERNA REGISTRADA PARAGUAY 2001-2005

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

182.1 159.7

TASA x 100 000 NAC VIVOS

174.1 153.5 128.5

2001

2002

2003 AOS

2004

2005

Fuente: Dpto . B io estadstica - M SP y B S

3.2.2.2. Mortalidad por Neoplasias Malignas Los registros de cncer de cuello uterino, cncer de mama y cncer de pulmn se han incrementado, constatndose en el quinquenio 2000-2004 una tasa promedio de 3,39 por 100.000 habitantes, en contraste con 2,8 por 100.000 de 1995-9994. Los tumores de cuello uterino constituyen en promedio el 59% del total de los tumores malignos, y el de mama representa en promedio el 28,8% anual. Los tumores constituyen la segunda causa de muerte, un 14 a 15% de las muertes registradas con causa definida y asistencia mdica, entre 2001 y 2003. Entre estas, no se observan diferencias importantes entre hombres y mujeres, pero s entre reas urbana y rural, con un valor de 3,9 a 4,4 veces mayor en la primera, sugiriendo importante subregistro, muy baja cobertura de asistencia mdica y mala calidad de los certificados de defuncin. Entre las defunciones por tumores con causa definida y asistencia mdica, para las mujeres el primer lugar fue cncer de tero, el segundo, tumor de mama, y el tercero, tumor de rganos digestivos y peritoneo, excluyendo estmago y coln. En varones, el primero fue tumor de trquea, bronquios y pulmn, el segundo, de rganos digestivos y peritoneo, excluyendo estmago y coln y el tercero, de prstata95. Considerando todas las muertes registradas y excluyendo las mal definidas, en conjunto para el perodo 2001-2003, y analizando las causas especficas de mortalidad, los tumores de tero aparecen como quinta causa de muerte en mujeres, con una tasa de12,4 por cien mil. Lamentablemente una mitad de los casos registrados no tienen localizacin identificada. Entre los que s la tienen, la razn cncer de cuello-cncer de cuerpo fue de 12,5. El segundo tumor para mujeres es el de mama. Para varones, la primera causa de muerte entre los tumores es trquea, bronquios y pulmn y la segunda es el tumor de prstata96.

MSP y BS. Departamento de Bioestadstica. Direccin General de Planificacin y Evaluacin. Direccin General de Vigilancia de la Salud. 95 Paraguay, MSP y BS, Direccin de Planificacin y Evaluacin, Departamento de Bioestadstica, 2006. 96 Paraguay, MSP y BS, Direccin de Planificacin y Evaluacin, Departamento de Bioestadstica, 2006.

94

55

3.2.2.3. Incidencia de Malaria, Tuberculosis y VIH/SIDA Malaria. Despus de la epidemia del 1999-2000, con 16.799 casos, las actividades sostenidas de vigilancia y control han logrado una reduccin de 97% en el nmero de casos anuales hasta 376 en el 2005. El P. vivax responde por 99,8 a 99,9%97. No se registran muertes por malaria. El 75% de los casos se concentra en el rea rural de tres departamentos endmicos (Alto Paran, Caaguaz y Canindey). En 2005, el Programa Nacional ha elaborado un plan estratgico para eliminar la malaria como problema de salud pblica, incorporando a los servicios de salud en el diagnstico y tratamiento, y a los gobiernos locales en el ordenamiento ambiental. Tuberculosis.98. El pas no cuenta con estudios nacionales de prevalencia y riesgo anual de infeccin tuberculosa (RAIT). La OMS estim para 2004 una tasa de 71 por cien mil habitantes de casos de TB todas las formas99. La deteccin de casos de tuberculosis todas las formas es bastante regular en los ltimos 10 aos, hasta 2004; la de casos pulmonares positivos a la baciloscopa experiment un discreto aumento que pudiera atribuirse a una ampliacin de la actividad de deteccin en 2003 y 2004. En 2004 se notificaron 2.300 casos nuevos, el 54% de los casos estimados (tasa de 38 por cien mil habitantes). De ellos, 2.097 eran pulmonares (91%); de los cuales 57% con baciloscopa positiva. De los 203 casos de tuberculosis extra-pulmonar (9% del total), 36 (18%) fueron meningitis tuberculosa. La regin del Chaco muestra la tasa de notificacin ms alta y el mayor nmero de casos se registra en el rea metropolitana. La tasa de mortalidad es elevada (4,7 por cien mil hab.) y est asociada al diagnstico tardo antes que al VIH100. El programa de control adopt la estrategia DOTS en el ao 2000 en dos reas demostrativas y para el ao 2004 informa que el 27% de la poblacin del pas habita en reas DOTS. El anlisis de la cohorte del ao 2004 de casos nuevos BK (+) (744 casos) en reas no DOTS, presenta un porcentaje de xito de tratamiento de 71,4%, la tasa de traslados no confirmados de un 1,5%, los abandonos de 14,2%, los fracasos de un 0,1% y los fallecidos de 5,5%. En reas DOTS, de 361 casos BK+ el xito de tratamiento fue de 84,8% y el abandono de 6,1%. El porcentaje de fallecidos sigue siendo alto (5,8%). La resistencia primaria a una droga es de 6,9% y la multi-drogo-resistencia (MDR) primaria es de 2,1%101. La resistencia secundaria a una sola droga es de 13,7%102, y la MDR secundaria es de 4%. El alto porcentaje de MDR primaria est posiblemente en relacin al tratamiento autoadministrado que incluye la rifampicina. Sida. La tasa de incidencia de VIH/SIDA en 2005 fue de 3,9 por 100000 habitantes; 3071 infectados, y 4449 personas viviendo con la enfermedad. El 56,35% de los casos han fallecido. La endemia demuestra tendencia de expansin a centros urbanos menores, heterosexualizacin y alcance progresivo de poblaciones ms pobres. La mayora de los casos de SIDA reportados se ubica entre los 30 a 34 aos de edad. La infeccin por va sexual fue notificada para 80% de los casos; 7% corresponden a va de transmisin sangunea, con una mayoritaria presencia de UDIs, con casos de accidentes transfusionales notificados al comienzo de la epidemia; la transmisin
OPS. Malaria in Paraguay: Time Series Epidemiological Data from 1998 to 2004. Paraguay, MSP y BS, Direccin General de Vigilancia de la Salud, Programa Nacional Control TB. Informes tcnicos varios. Asuncin, 2006. 99 WHO Report 2006, Global Tuberculosis Control. Surveillance, Planning, Financing. 100 WHO Report 2006, Global Tuberculosis Control. Surveillance, Planning, Financing. 101 OPS-Paraguay, MSP y BS, Direccin General de Vigilancia de la Salud, Programa Nacional Control TB. Estudio sobre Multidrogorresistencia. Washington DC: OPS; 2003. 102 El anlisis de la resistencia secundaria a una droga se realiz con una muestra insuficiente.
98 97

56

vertical contribuye en 5%; se desconoce la va de infeccin en 8% de los casos. La mayora de casos se reportan en zonas urbanas, aunque con notificacin creciente del interior del pas. Las tasas de prevalencia ms elevadas corresponden a Capital, seguida por el Departamento Central y los Departamentos de frontera lindantes con Argentina y Brasil (como Itapa, Alto Paran y Amambay). El creciente intercambio fronterizo con poblaciones vulnerables de Brasil y de Argentina es otro factor que hace prever una posible expansin de la epidemia en aos venideros de no ser provistas a tiempo medidas adecuadas de vigilancia y control. La epidemia de VIH/SIDA sigue siendo concentrada y se estima a octubre de 2004, que entre 16.000 y 18.000 personas de 15 a 49 aos viven con VIH. Esta estimacin, comparada con el nmero registrado para el mismo grupo de edad en la misma fecha, indica un subregistro de 80,0%. La prevalencia del VIH/SIDA en mujeres embarazadas ha sufrido un incremento de 0,2% en 2000 a 0,8% en 2002; y, en las trabajadoras sexuales, de 0,6% en 2000 a 2,6% en 2002103, lo cual podra indicar una notable expansin y posible dispersin de la epidemia. An con este nivel de subregistro, merece especial atencin la progresin de la epidemia en la poblacin femenina104 y en jvenes de 15 a 24 aos. Igualmente llamativa es la notificacin cada vez ms frecuente de casos fuera del rea metropolitana. La prevalencia del VIH en donantes de sangre oscil entre 0,16 y 0,34% en el periodo 1999 2004105. La tasa de prevalencia en el uso del condn entre las mujeres sigue siendo baja (10,5% en 2004 comparado con 1,9% en 1990). Entre las mujeres jvenes, de 15 a 24 aos, la tasa de prevalencia en el uso del condn en la ltima relacin sexual de los ltimos tres meses fue 31,8% en 2004, resultado superior al 15,7% registrado en 1996. Sin embargo, en este mismo grupo, solo 2,2% de las mujeres tenan conocimiento espontneo y conjunto de las tres formas de prevencin del VIH/SIDA106. Durante el 2005, el Programa Nacional de Control de VIH/sida/ITS proporcion terapia antirretroviral (TAR) a 588 adultos y 92 nios en forma gratuita (un 19% en base al estimado de personas que requieren TAR). No se dispone de medicacin para profilaxis de enfermedades oportunistas. Se inici la descentralizacin de la atencin y distribucin de TAR a PVVS a servicios de salud del MSP y BS en zonas de frontera con Brasil Argentina. La prevencin de la transmisin vertical de VIH se inici en el ao 2005, con la distribucin de pruebas rpidas para la determinacin de VIH en los hospitales materno- infantiles del MSPYBS, en 17 de las 18 Regiones Sanitarias del pas. La prevalencia de sfilis en mujeres embarazadas oscil entre 5,3% y 6,2% en el periodo 2000 2004. La incidencia de la sfilis congnita para el mismo perodo se increment de 1,1 a 4,9107. La prevalencia de la sfilis en donantes de sangre en el periodo 1999 2004 oscil entre 0,2% a 0,3%108.
103

Encuestas sero-epidemiolgicas sobre infeccin VIH/sida en mujeres embarazadas y trabajadoras sexuales, realizadas por el PRONASIDA, en 2000 y 2002. Es necesario hacer notar que en ambos estudios el tamao muestral no fue adecuado. 104 En 1992, por cada mujer infectada haba 28 hombres infectados y, en 2004, por cada mujer infectada hay 2,8 hombres infectados con el VIH/SIDA. 105 Paraguay, MSP y BS, Centro Nacional de Transfusin Sangunea. Informacin no publicada. Asuncin, 2006. 106 Centro Paraguayo de Estudios de Poblacin (CEPEP). Encuesta Nacional de Demografa y Salud Sexual y Reproductiva 2004.Asuncin, 2005. 107 Datos proporcionados por el Departamento de Bioestadsticas del MSP y BS, en base a los registros de servicios de consulta prenatal; cuya cobertura es limitada y no uniformemente distribuida en todo el pas. 108 Paraguay, MSP y BS, Centro Nacional de Transfusin Sangunea. Informacin no publicada. Asuncin,

2006.

57

3.3. Efecto sobre el Sistema de Salud CUADRO 36: MOMENTOS DE LOS PROCESO DE CAMBIO E INCIDENCIA SOBRE EL SISTEMA DE SALUD
PERIODO IMPLICANCIAS DE LOS CAMBIOS Derecho de los Ciudadanos a la salud 1990 1994 1995 1999 2000 2005

Constitucin nacional 1992

Incidencia en la rectora

Separacin de funciones del Sistema de Salud Desconcentracin y/o Descentralizacin Se crearon departamentos (en virtud de la Constitucin de 1992 y la Ley 426/94), y se reorganizaron los municipios (Ley 1/90). La Resolucin 368 (1992) y la Resolucin 49 (1993) fijaron los lmites geogrficos de las regiones de salud de forma que siguiesen las divisiones polticas y administrativas del pas. En 1994 se promulga la Ley No. 426 Ley Orgnica del Gobierno Departamental por la que se crean los gobiernos y secretaras de sanidad departamentales.

Por Ley del Presupuesto General de la Nacin, desde 1997 el Estado otorga un subsidio de 75.000 Gs. para pagar un seguro mdico a cada funcionario publico adherido al Sistema Nacional de Recursos Humanos, dependiente de la Presidencia de la Nacin. Ley 1032 creacin Sistema Nacional de Salud Decreto 19966/1998 que reglamenta la descentralizacin sanitaria local. Decreto 20553/1998 que reglamenta la Superintendencia de Salud. Decreto 21376/1998 que establece la nueva organizacin funcional del MSP y BS. La Superintendencia de Salud es una Direccin Ejecutiva del Sistema Nacional de Salud, reglamentada por Decreto N 20.553 del 6 de abril de 1998. En 1998, el Decreto Ley 19966 reglament la descentralizacin sanitaria, la participacin ciudadana y la autogestin en salud como estrategias para el desarrollo del SNS, y facult a los Municipios y a los CLS para administrar fondos del nivel central y regional para el desarrollo de planes locales de salud. A fines del periodo de gobierno 1993-1998 se firman los primeros convenios de gestin entre el MSP y BS, la Gobernacin Central y los Municipios del Departamento Central. Entre agosto 1998 y febrero de 1999 se renuevan estos convenios, con la cesin en usufructo de las unidades sanitarias distritales, con el comisionamiento de los recursos humanos, y el nombramiento de directores y administradores en base a un concurso de mritos.

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Promocin de la participacin de la sociedad civil Incidencia en la gobernabilidad Cambios en el modelo de atencin Cambios en el modelo de gestin

Organizacin de los Servicios de Salud en el Marco de la Reforma Sectorial. Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social/Organizacin Panamericana de la Salud. Paraguay, agosto 1998. Exclusin social Paraguay 2003. en salud

Barreras de acceso a los servicios individuales y salud colectiva Cambios en la calidad de la atencin Cambios en el mercado laboral y en los recursos humanos en salud

Resolucin S.G. N 333/1993 Por la cual se autoriza a la direccin de control de profesiones mdica y afines a expedir registros profesionales, transitoriamente a profesionales paraguayos con ttulos expedidos en el extranjero. Resolucin S.G. N 218/1994, Por la cual se aprueban los requisitos para el registro y habilitacin para el ejercicio de la profesin de los universitarios, tcnicos y auxiliares de la salud.-

Resolucin S.G. N 233/1995, Por la cual se actualiza el reglamento para registro y habilitacin de profesionales con ttulos expedidos en el extranjero. Resolucin S.G. N 64 de fecha 14 de febrero de 1997, Por la cual se actualiza el reglamento para el registro y habilitacin de profesionales en ciencias de la salud con ttulos expedidos por universidades del pas y del extranjero. Decreto N 22.439/1997, Por la cual se reglamenta el ejercicio de la odontologa en todo el territorio de la repblica. Resolucin S.G. N 384 de fecha 16 de agosto de 1999, Por la cual se modifica la resolucin S.G. N 218, de fecha 26 de abril de 1994, que aprueba los registros para el registro y habilitacin para el ejercicio de la profesin de los universitarios, tcnico y auxiliares de la salud, egresados de instituciones de enseanza del pas.

Resolucin S.G. N 147 de fecha 20 de marzo de 2000, Por la cual se modifica la resolucin s.g. n 233/95, que actualiza el reglamento para el registro y habilitacin de profesionales con ttulos expedido en el extranjero.

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3.4. Anlisis de Actores Sector Pblico Consejo Nacional de Salud. Reglamentado en el Captulo IV de la Ley 1032, definido en el Art.19 como: El Consejo Nacional de Salud es un organismo de coordinacin, consenso y participacin interinstitucional del sector pblico y privado de la salud. Esta integrado por (Art. 21), por un representante de las siguientes instituciones: Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. Ministerio de Hacienda. Ministerio de Educacin y Culto. Comisin de Salud Pblica de la Honorable Cmara de Diputados. Comisin de Salud de la H. Cmara de Senadores. Secretara Tcnica de Planificacin. Facultad de Ciencias Mdicas. Facultad de Odontologa. Facultad de Enfermera. Facultad de Ciencias Qumicas. Instituto de Previsin Social. Asociacin de Sanatorios y Hospitales Privados. Consejo de Gobernadores. Organizacin Paraguaya de Cooperacin Intermunicipal. Asociacin de Juntas Departamentales. Circulo Paraguayo de Mdicos. Circulo de Odontlogos del Paraguay. Federacin de Qumicos del Paraguay. Asociacin Nacional de Enfermeras. Centrales Sindicales. Centrales Patronales. Trabajadores de la Salud. CORPOSANA SENASA. Sanidad Militar. Sanidad Policial. Organizaciones no Gubernamentales. Organizaciones Campesinas a Nivel Nacional. El Consejo Nacional de Salud est constituido por la reunin general de todos los re-presentantes del mismo que se renen en forma ordinaria cada dos meses y en forma extraordinaria las veces que sea necesaria (Artculo 22, Ley 1032). Su rol dentro del sector ha sido marginal, dada la escasa frecuencia con la que es convocado, y el marginal abordaje tcnico aportado a fin de fortalecer el sector. Direccin Mdica Nacional. Es el organismo tcnico de normalizacin y gerenciamiento del Sistema de Servicios. El Fondo Nacional de Salud ser el rgano encargado de desarrollar la poltica de financiamiento del sector y la organizacin y administracin del seguro mdico nacional. La superintendencia de salud tendr a su cargo la acreditacin y el control de la calidad de los servicios ofrecidos por el sistema (Artculo 33, Ley 1032). No cumple a la fecha con sus funciones dentro del sistema, pues no ha sido institucionalizado su desarrollo. Fondo Nacional de Salud. Establecido en la Ley 1032 (Artculo 40), como la la Direccin Ejecutiva Financiera encargada de desarrollar la poltica del financiamiento del Sistema, previa aprobacin del Consejo Nacional de Salud. El financiamiento del Sistema se basa en los recursos presupuestarios establecidos para cada subsistema o entidad que lo integra (Artculo 41). A la fecha no ha iniciado su operacin. No cumple a la fecha con sus funciones dentro del sistema, pues no ha sido institucionalizado su desarrollo. Superintendencia de Salud: A fin de poder implementar los contenidos previstos en la Ley, en el capitulo VII se crean las Direcciones Ejecutivas del Sistema, dentro de las que se prev la creacin de la Superintendencia de Salud mediante el Artculo 31109. En el Artculo 33, se define que La superintendencia de salud tendr a su cargo la acreditacin y el control de la calidad de los servicios ofrecidos por el sistema. A partir del 13 de septiembre de 2006, con la promulgacin de la Ley 2.319 Que establece las Funciones y Competencias de la
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El Comit Ejecutivo organizar una direccin mdica nacional, otra del Fondo Nacional de Salud y de la Superintendencia de Salud.

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Superintendencia de Salud, se inicia un nuevo proceso institucional a fin de fortalecer su accionar regulador dentro del sistema. Consejo Regional. Est constituido por la reunin general de los representantes de las diferentes instituciones relacionadas al sector. El Consejo se reunir en forma ordinaria cada dos meses y en forma extraordinaria, las veces que sea necesaria. La mesa directiva estar integrada por el presidente, que ser ejercido por la Secretara de Salud de la Gobernacin, el Vicepresidente y tres vocales designados en la primera reunin general y se reunir por lo menos cada quince das. Todas aquellas instituciones que tengan inters en incorporarse al Consejo, debern solicitarlo por escrito, a la mesa directiva y en el mismo debe de mostrar su relacin con el sector salud. La mesa directiva debe responder en un plazo no mayor a quince das; si no hubiere respuesta dentro de este plazo aquella institucin se incorporar automticamente (Artculo 23, Ley 1032). No se ha generado un desarrollo en las 18 regiones sanitarias, y en aquellas en donde opera todava presenta limitantes que garanticen cumplir con su funcin. Consejo Local. Est constituido por la reunin general de los representantes de las diferentes instituciones relacionadas al sector. El Consejo se reunir en forma ordinaria cada dos meses y en forma extraordinaria las veces que sea necesaria. La mesa directiva estar integrada por el presidente, que ser ejercido por la Direccin de Higiene y Salubridad de la Municipalidad, el Vicepresidente y tres miembros electos en la primera reunin general y se reunir por lo menos cada quince das. Todas aquellas instituciones que tengan inters en incorporarse al Consejo, debern solicitarlo por escrito, a la mesa directiva y en el mismo debe de mostrar su relacin con el sector salud. La mesa directiva debe responder en un plazo no mayor a quince das; si no hubiere respuesta dentro de este plazo aquella institucin se incorporar automticamente (Ley 1032, Artculo 24). Su desarrollo ha sido marginal, an en aquellas regiones donde operan los Consejos Regionales. Institucionalmente su funcin de control y gestin sectorial y garante de los derechos en salud de los usuarios, ha sido reemplazado en la mayora de los casos, por su inters en el manejo de los recursos financieros del sector. Secretarias de Salud de Gobernaciones y Municipios. Dependen de los gobiernos sub. nacionales, y tienen financiamiento con los recursos propios de gobernaciones y alcaldas, y en algunos casos extraordinarios con los royalties. En el ejercicio de sus funciones hay una desarticulacin con el ente que representa territorialmente al MSP y BS, lo que genera ineficiencias sectoriales. Sector privado. En 1987 se cre la Cmara de Instituciones Mdicas Asistenciales del Paraguay -CIMAP-, a partir de ese mismo ao forma parte integrante de la ALAMI (Asociacin Latinoamericana de Medicina Integral) y aos ms tarde se asocia a la FEPRINCO. Agrupa a todas las empresas dedicadas a las prestaciones directas e indirectas del Sistema de medicina Prepaga, que en la actualidad son 16. Su rol como actor sectorial, contribuye a la fragmentacin de los servicios de salud ofertados. Sociedad civil organizada alrededor de la salud (gremios, asociaciones de trabajadores, sindicatos, etc.). La estructura y organizacin del movimiento sindical en el pas110, se cuenta a nivel nacional con 5 Centrales sindicales, entre las de mayor importancia y representacin se encuentra la CUT, la CNT, la CESITEP, el movimiento esta muy fragmentado debido a la propia legislacin que establece la posibilidad de organizacin desde 20 trabajadores en una misma
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Arias, Mirtha. Informe nacional para el curso de seguridad social. CUT Paraguay. 2005.

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empresa, y otro factor es la orientacin poltica sindical. La CUT, es una Central sindical, clasista, autnoma y democrtica, tiene sus orgenes en el Movimiento. Independiente de Trabajadores M.I.T, y oficialmente fue creada como Central en 1992, sus autoridades son electas cada 4 aos, por elecciones de todos los afiliados por voto secreto, de las diferentes organizaciones de base que se encuentran afiliadas a la misma entre los sectores afiliados tenemos el sector comercio, salud, bancarios, alimentacin, seguridad social, transporte, agua, textiles, qumicos. Los ms activos exponentes de la sociedad civil organizada dentro del sistema de salud, son el Circulo Paraguayo de Mdicos CPM-, y la Asociacin Paraguaya de Enfermeras APE-. Ambas instancias centran su participacin sectorial, principalmente en acciones relacionadas con reivindicacin gremial de sus afiliados. Se destaca que la APE tiene una organizacin con representacin en los niveles sub nacionales. Gremialmente los trabajadores del MSP y BS, que lo deseen se pueden afiliar al Sindicato de Trabajadores del Ministerio de Salud SITRAMIS-. Gabinete social111
GRAFICO 7.

Objetivos Centrales Adecuada correspondencia entre los programas de la poltica social y los que apuntan a reducir la pobreza Cooperacin y convergencia entre las instituciones en la implementacin de los programas Elaboracin de una agenda estratgica que pueda ser compartida entre las instituciones pblicas (centrales y locales) las ONGs y otros agentes de la sociedad civil Identificacin de lneas prioritarias de apoyo de la cooperacin internacional Articulacin entre los mbitos de las polticas sociales y las polticas econmicas

Elites (empresarios, acadmicos). La participacin de los empresarios se centra bsicamente en un rol de proveedores de suministros del Estado. Los grupos acadmicos, tienen escasa
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Fuente: III Foro Nacional Invertir en la Gente. Blanca Ovelar, Ministra de Educacin y Cultura. Coordinadora del Equipo Ejecutivo del Gabinete Social. 29 agosto 2006.

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participacin para aportar al sistema, excepto algunas sociedades cientficas que fijan posiciones, principalmente sobre temas mdicos. En los ltimos aos, paulatinamente se han empezado a desarrollar, principalmente en los eventos acadmicos, la revisin de temas relacionados con la salud pblica. Sociedad civil organizada en general. No hay una abierta participacin dentro del accionar del sistema de salud, sin embargo hay inicios de movilizacin social, principalmente en torno a los derechos de la salud materno infantil. Agencias y organismos de Cooperacin Internacional. El pas no cuenta con una agenda estratgica de cooperacin para el sector salud, y el ente rector tiene debilidades institucionales para coordinar con los cooperantes el desarrollo de este componente sectorial. Con respecto a las agencias, desarrollan acciones generalmente a travs del MSP y BS, pero hay en los ltimos tiempos una tendencia a desarrollar acciones a travs de las gobernaciones y municipalidades. Los organismos de cooperacin, en el caso del Paraguay cumplen funciones de: Brindar cooperacin tcnica, principalmente al sub. sector pblico a travs del MSP y BS (UNICEF, UNFPA, OPS, ONUSIDA, etc.); o Facilitar la movilizacin de recursos internacionales mediante emprstito (Banco Mundial, Banco Interamericano de Desarrollo).

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