La simulacin.

Anlisis de una casustica Jorge Araujo, Eric Wainwright Sumario La simulacin es la produccin voluntaria de sntomas fsicos o psquicos falsos o exagerados, con el fin de obtener un beneficio secundario; no conforma un trastorno mental. Se han evaluado las historias clnicas de una poblacin compuesta por personal en actividad que solicit asistencia psiquitrica, siendo el criterio de inclusin que en la evaluacin de los mismos no se determin patologa psiquitrica (n = 40). Se consideran los motivos, sntomas y circunstancias de consulta. Se lleg a la conclusin que en esta poblacin, estos cuadros constituyen en su mayora formas de reaccin vivencial; entre las causas se destaca la conflictiva laboral. Se considera especialmente las caractersticas de la simulacin, las formas clnicas: estados manacos, estados melanclicos, estados delirantes, episodios psicopticos, confusin demencial, sus antecedentes histricos, sus diagnsticos diferenciales, a saber: neurosis de deseo, neurosis por accidente, neurosis de renta, neurosis traumticas, histeria, reacciones vivenciales, patomimia, sndrome de Mnchausen, delirio de reivindicacin y psicosis traumtica. Se evalan someramente los mtodos diagnsticos. Palabras clave Simulacin, neurosis de renta, patomimia, sndrome de Mnchausen, sndrome de Ganser, trastorno facticio. Simulacin La simulacin es la produccin voluntaria de sntomas fsicos o psquicos falsos o groseramente exagerados, con el fin de obtener un beneficio secundario, por ejemplo: compensaciones, dinero, drogas, evadir responsabilidades o deberes civiles o penales o situaciones peligrosas. No conforma un trastorno mental, aunque puede coexistir con otros trastornos, como el trastorno antisocial de la personalidad, sndrome Ganser, sndrome de Mnchausen, histeria o neurosis traumticas. Jos Ingenieros define la simulacin como un medio fraudulento en la lucha por la vida. Es una conducta dirigida a un fin especfico y discernible. Dieulafoy describi un cuadro similar, la patomimia, "el enfermo fingido". La simulacin puede ser "sintomatolgica", "activa" o "actuacional", "objetiva", segn se refiera su contenido a sntomas mentales u otros, a hechos o actos diversos, a objetos o personas respectivamente. Hay variadas formas que pueden ser diferenciadas: la simulacin propiamente dicha, o simulacin mental, verdadera y total, es la creacin de un cuadro clnico donde no lo haba, es difcil de sostener, logran hacer dudar al perito; la simulacin por exageracin, o sobresimulacin, o supersimulacin: es la amplificacin de un cuadro clnico preexistente, aprovechan intencionalmente un terreno psquico o neuropsquico para simular un sndrome que es frecuente en ellos. Podramos denominarla "simulacin precondicionada" al terreno psquico predisponente al individuo. Pititicos: tienden a exteriorizar conductas bizarras, presentan manifestaciones histricas. Oligofrnicos: cuadros de agitacin, causados por emotividad superficial, o sugestibilidad excesiva. Deprimidos por sobrecarga: causadas por el medio. Impulsos agitados: cuadros exagerados por individuos que sufren perversiones o toxicomanas. Perseveracin mental o metasimulacin: es la fijacin de una sintomatologa de un cuadro clnico resuelto. Sinistrosis: es el clculo utilitario para aumentar la indemnizacin. Histerismo: es la predisposicin constitucional o pasajera a aparentar sntomas fsicos o psquicos. Si son de aparicin brusca se denominan "accidentes histricos primitivos", pero si son la prolongacin de un cuadro previo son asociaciones histero-orgnicas. Simulacin en trueque: es la simulacin de un delito para encubrir otro de mayor importancia. Hay ciertos elementos patolgicos que son utilizados por estos individuos con mayor frecuencia, predominando los sntomas neurolgicos y los psiquitricos: falsas parlisis, ataxias-abasias, pseudotemblores, crisis convulsivas diversas, actitudes viciosas, suspensiones sensoriales, ceguera, sordera, mutismo simple, trastornos amnsicos, mana, depresin, psicosis, retardo mental, angustia, trastorno por estrs post-traumtico, trastorno conversivo;

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tambin se ve simulacin o supersimulacin de sntomas otorrinolarngeos, urolgicos, o de otras ramas de la medicina. Etiopatogenia y formas clnicas Los cuadros simulados no se corresponden estrictamente con cuadros psiquitricos bien definidos, sino ms bien representan estados sintomticos. Se los pueden dividir en formas excitadas y deprimidas, diferencindose distintas formas clnicas. Los estados manacos se manifiestan con alteracin de la conducta y exageracin de la actividad psicomotriz. Pueden presentar agitacin, incoherencia, furia e impulsividad. Las formas sobreagudas nunca se observan con carcter continuo y duradero, siendo las formas leves las ms fciles de simular. Los sntomas no son los tpicos de la enfermedad y suelen carecer de estabilidad. Los estados melanclicos son representados con actitud francamente depresiva y, a veces, con llanto. Frecuentemente se acompaan de mutismo, abulia, inercia y apata. Otras veces manifiestan estupor, inmovilidad, hipoestesia, insensibilidad, y en algunos casos ideas delirantes. Los estados delirantes estn formados por ideas o sistemas delirantes sobre los cuales se sustenten todas las anomalas que se pueden observar en la conducta. Ms variedad presentan los episodios psicopticos. Los episodios histricos, epilpticos, amnsicos o degenerativos se producen algunas veces, en individuos verdaderamente enfermos de la neurosis cuyas crisis simulan. Otras veces los sujetos simulan episodios de neurosis que no padecen. Otra forma clnica la representa la confusin demencial. En la misma se observa confusin e incoherencia adornada por actos y palabras incongruentes. Ocupando un lugar secundario las alteraciones de la conducta y las ideas delirantes. Su simulacin es fcil y cmoda. El carcter individual juega un papel no despreciable en la determinacin de la forma simulada, tambin la vulgarizacin de las formas de enfermedad psiquitrica. Son muy frecuentes los antecedentes de neurosis. La "Instruccin legal" que tenga el sujeto se relaciona directamente con el cuadro presentado. La imitacin es una causa determinante no despreciable. Otras veces el simulador lo es por indicacin de sus parientes, destacndose en estos casos la influencia de la sugestin. La habilidad del simulador depende del grado de familiaridad con la enfermedad que pretende tener. Por esta razn se presentan casos de simulacin entre el personal sanitario y entre las personas que previamente han estado hospitalizadas por largos perodos de tiempo. Asimismo, la produccin de sntomas falsos puede representar, en algunos casos, una conducta de adaptacin, por ejemplo: simulando una enfermedad durante el perodo de cautiverio en una guerra. Debe sospecharse si hay: 1) Problemas judiciales de por medio; 2) Discrepancia marcada entre los hallazgos clnicos y las quejas referidas; 3) Escasa colaboracin del paciente con el examen y con el tratamiento; 4) La presencia de trastorno antisocial de la personalidad. Es poco frecuente la simulacin mental verdadera y total, pues resulta difcil de sostener, pero podra permitir al simulador ganar tiempo y hacer dudar al examinador. En la simulacin mental por exageracin (supersimulacin), se utiliza una anormalidad preexistente. 1) Pititicos: tendencia a inventar y exteriorizar actitudes o mmicas particulares, se agregarn manifestaciones histricas. Son groseras y caricaturescas, se ven en gente primitiva.

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2) Oligofrnicos: generalmente por sugestibilidad excesiva y emotividad superficial. Pueden presentar: agitacin, puerilismo mental. Reinciden aun luego de descubiertos. 3) Deprimidos por sobrecarga, psicosis carcelarias y sndromes depresivos prolongados que mejoran en el hospital. 4) En los toxicmanos, alcohlicos y psicpatas perversos suelen observarse impulsos agitados, con tendencia a amplificar sus problemas. La metasimulacin o perseveracin mental es el estado en el cual los sujetos que se recuperan de un estado confusional, una depresin o una psicosis reactiva persisten en su cuadro para obtener un beneficio, clculo utilitario. Es frecuente en el mbito laboral. El cuadro simulado es compuesto segn el temperamento, recursos intelectuales, imaginativos, capacidad de resistencia e informacin del sujeto. Pueden presentarse actitudes negativistas, estupor, mutismo, sordomudez y ausencias. Es frecuente en los delincuentes por temor al error, pero hay momentos de distraccin, la mirada es poco controlable. "El ojo suele ser rebelde a la hipocresa de la mmica" (Dromard). La amnesia es fcilmente distinguible pues no respeta los cuadros clnicos. Suelen verse manifestaciones de agitacin y delirio. Es frecuentemente usado el onirismo alucinatorio, pero en contraste con el cuadro correspondiente cede por la noche y es de corta duracin. El delirio de persecucin es fcilmente distinguible porque no suele tener la organizacin de los verdaderos delirios. Resultan fciles de simular, y por lo tanto ms frecuentes, la melancola y la paranoia; no tanto la demencia, los cuadros alucinatorios, el estupor y la mana. Sin embargo, en especial la melancola, no se pueden simular bien sino por un perodo breve de tiempo. Una de las caractersticas sealadas en la simulacin es la exageracin de los sntomas. Por ejemplo puede el simulador revelar una profunda incoordinacin de ideas, como slo puede presentarse en los casos ms graves y manifiestos de prdida de las facultades mentales, no respondiendo ni a las ms simples preguntas. Si bien no toda manifestacin del simulador suele ser enteramente simulada, pues el acto representado podra ser la expresin de una tendencia, en parte real. Adems, no debe excluirse completamente la simulacin cuando est comprobada la existencia de una enfermedad mental, aun cuando sea de naturaleza distinta de la simulada; esta ltima puede existir perfectamente al lado de la otra. Asimismo, habr que examinar si los sntomas psquicos que el sujeto presenta concuerdan no solamente con el cuadro tpico de la enfermedad, sino tambin con el desarrollo intelectual de la persona en cuestin. Si, por ejemplo, en una paranoia se presentan sntomas absurdos que no pueden conciliarse con el grado de desarrollo de la inteligencia de la persona en cuestin, en tanto que no se notan sntomas evidentes de enfermedad, debemos inclinarnos a pensar en el caso de una simulacin. Si los sntomas absurdos no se presentan espontneamente, procuraremos provocarlos sugirindolos; el descubrir y hacer confesar un sntoma absurdo es un documento seguro de simulacin (Roncoroni). Keschner (1960) define la simulacin como una imitacin o exageracin voluntaria, deliberada y fraudulenta, por parte del paciente, de una enfermedad, con intencin consciente de engaar a los observadores con un propsito especfico. Las razones de la simulacin despus de un traumatismo craneano pueden incluir el deseo de compensacin financiera o el deseo de eludir las responsabilidades legales o de otro tipo. Otras veces, estos casos son, en realidad, resultado de una neurosis de conversin. Sin embargo, en ciertas circunstancias, especialmente en servicios militares, no es rara la simulacin. A pesar de que es posible que los sntomas de un paciente neurtico no tengan una base orgnica, cuenta acontecimientos de una forma honesta y cree honestamente que sus sntomas son resultado del traumatismo craneano que ha sufrido, como sucede en la sinistrosis. El simulador mantiene un engao consciente con la intencin de obtener ventajas financieras o de otro tipo. De forma tpica, el simulador exagera sus sntomas inventados y se muestra evasivo durante la entrevista y el examen. Nunca expresa su opinin sobre la vuelta al trabajo, la ganancia financiera u otras expectativas. Es muy frecuente que el sujeto manifieste contradicciones al relatar los hechos del accidentes o los sntomas a diferentes examinadores. El paciente neurtico es ms sincero sobre sus sntomas, pero frecuentemente est menos preocupado por ellos. Los sntomas neurticos permanecen ms constantes en el tiempo, son ms repentinos en su aparicin, a menudo siguen a un shock emocional, duran ms tiempo y tienden a ser ms profundos que los de los trastornos simulados. En la histeria, los sntomas desaparecen de forma caracterstica con la sugestin, la hipnosis u otras formas de psicoterapia. Este efecto nunca se observa en la simulacin, a menos que el simulador sea descubierto o que obtenga los beneficios secundarios que est buscando. Una entrevista psiquitrica cuidadosa revela los factores inconscientes en la neurosis histrica. El simulador tiende a presentar un cuadro que confunde

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ms, pudindose detectar inconsistencias en la conducta y contradicciones con los complejos sintomticos conocidos y consecuentemente sus intentos obvios por engaar. Aunque suele observarse en personas sociopticas, la simulacin puede estar asociada a la esquizofrenia pseudopsicoptica, en la que el sndrome es una expresin de un proceso esquizofrnico subyacente. Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial con la simulacin nos lleva a analizar los distintos componentes de esta forma de actuar. En general, lo que vemos en la prctica diaria no es estrictamente simulacin, sino la exageracin de sntomas presentes, precedida por un clculo utilitario, que permite al individuo obtener beneficios que no recibira por el padecimiento sufrido exclusivamente. Es as que se complica la situacin del perito: por ejemplo existen enfermos mentales que debido a ciertas situaciones surgidas luego de otorgada la externacin, comienzan a manifestar los sntomas de su enfermedad, o sea que la presencia de lucidez, pese a su cuadro mental mrbido, permite a los alienados que poseen estas caractersticas, comprender las ventajas que reporta simular los sntomas de su enfermedad en determinadas circunstancias. Por otra parte, cuando un alienado se percata de las desventajas que su cuadro psiquitrico le produce, disimula su alienacin, es la simulacin de la salud, ambos fenmenos buscando una mejor posicin en la consecucin de ciertos fines. En el primer caso, producindose el fenmeno de la "sobresimulacin" o simulacin de la locura por alienados verdaderos, y en el segundo, el de la "disimulacin". Un ejemplo claro de sobresimulacin es el del paciente alienado que habiendo sido externado se asocia con grupos marginales y que al enfrentarse a dificultades apremiantes se presenta a la institucin neuropsiquitrica manifestando una agudizacin de su cuadro de base, intentando obtener refugio y proteccin. La sintomatologa utilizada con fines utilitarios puede provenir de variadas partes del cuerpo, interesando con mayor frecuencia: a la neurologa, psiquiatra, medicina interna, traumatologa y ortopedia, o con menor frecuencia, cualquier otra especialidad. En psiquiatra, el mbito de la simulacin es colindante con una serie de trastornos, que en su mayora forman parte de las neurosis. Neurosis de deseo: este cuadro presenta como sntoma principal una gran angustia debida a la sobrevaloracin de la sintomatologa y de las funciones somticas, puestas en marcha de modo puramente psquico por accidentes u otros sucesos indemnizables, sin correlato somtico que las justifiquen en realidad, causadas por actitudes errneas. En cambio el simulador no presenta angustia, y tiene clara conciencia de los actos que est realizando de manera tendenciosa. Neurosis por accidente: es la fijacin neurtica en la alteracin funcional de un rgano o miembro que al examen mdico aparenta estar rehabilitado; esta fijacin est dirigida a una indemnizacin. En este cuadro el individuo llega a engaarse a s mismo, cayendo en su propia fijacin, manifestando una intensa angustia, sin realizar una "represin neurtica". El paciente est convencido de tener una limitacin funcional, incluso puede presentar tendencia querellante, pero en general no hay afn de lucro, a diferencia del simulador a quien no le interesan sus sntomas sino como el medio de obtener beneficios. Neurosis de renta de compensacin o rentosis: estos pacientes utilizan inconscientemente su problema orgnico para obtener una ganancia, que le permita evadir sus obligaciones o solucionar algn problema. Por su parte, el simulador utiliza y sobreestima su problema conscientemente, con una meta clara, el diagnstico diferencial es muy dificultoso. Neurosis traumtica: estrs postraumtico o trastorno por estrs agudo (ms breve) para el DSM-IV, este trastorno es causado por una experiencia traumatizante de intensidad desmedida, en que la persona ha sido amenazada en su integridad fsica, respondiendo con temor, desesperanza o horror intenso. Se presentan como personas emocionalmente lbiles, hipersensibles, que vuelven a experimentar el suceso traumtico en forma peridica, como recuerdos intrusivos o angustiantes, pesadillas, imgenes retrospectivas, crisis de ansiedad ante hechos simblicos. Hay evitacin del recuerdo. Presentan sntomas disociativos (embotamiento, desapego, desrealizacin, despersonalizacin, amnesia disociativa) y aceleracin o retardo psicomotor, la apata puede llegar al estupor, son habituales las pesadillas recurrentes con relacin al hecho, fatigas, algias, sntomas de la serie gastrointestinal, accidentes conversivos histricos (astasia-abasia), depresin atpica o fobias. Este cuadro puede evolucionar de diversas maneras: resolverse, neurastenia postraumtica, histeria o enquistamiento caracterial (actitud regresiva y reivindicatoria). En estos pacientes existe una legtima intencin compensatoria, la que puede llevar a exagerar el problema, si esta tendencia se prolonga demasiado y el terreno est predispuesto. Puede llevar a la neurosis de renta o incluso a un delirio razonado, de reivindicacin patolgica o la sinistrosis (Brissaud). En el caso de una simulacin, la experiencia no llega a ser de gran intensidad, pese a que el individuo brega por que as parezca y es rara la presencia de pesadillas recurrentes.

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Sndrome subjetivo de los traumatismos craneales: son trastornos funcionales que incluyen cefaleas localizadas en el punto de impacto, pueden ser difusas y variables, hay sensaciones vertiginosas con trastornos neurovegetativos, fcil fatigabilidad fsica e intelectual, alteraciones del carcter, labilidad afectiva y trastornos del sueo. Histeria: en ella la dificultad surge por cierta teatralidad que viene del modo de estos pacientes, que utilizan de manera inconsciente una situacin con el fin de manipular la afectividad del ambiente. Es una enfermedad de manifestaciones polimorfas, la sintomatologa desaparece con la sugestin. El sntoma se relaciona con el conflicto subyacente, que lo determina y lo selecciona por ser simblico de ste, no se ve una correlacin con cuadros clnicos conocidos, ocasionalmente el sntoma histrico conlleva un beneficio secundario. El histrico disminuye o anula la angustia del conflicto intrapsquico a travs del sntoma, lo que permite la aparicin ocasional de la "belle indiference" ante los propios sntomas deficitarios. Se debera a un bloqueo inconsciente del sistema nervioso, que desaparece al cesar la represin o refuerzo a que estaba sometido. En estos casos hay antecedentes de personalidad histrica. En oposicin, el simulador conscientemente debe engaar a los profesionales para obtener un beneficio tangible, ste no se presenta indiferente ante sus sntomas, por el contrario, los remarca y llama la atencin sobre ellos. Sndrome de Ganser: son pacientes que presentan amnesia, desorientacin, alteraciones sensoperceptivas, sntomas conversivos, fugas y utilizan respuestas aproximadas. Algunos autores lo incluyen dentro de las histerias. Trastorno Facticio (DSM IV): produccin intencionada de signos o sntomas fsicos o psicolgicos, pero sin objetivo externo alguno. Trastornos somatoformes: de la clasificacin norteamericana, divididos en: 1) Trastorno Corporal Dismrfico o Dismorfofobia: es la preocupacin excesiva por tener un defecto imaginario que afecta una parte del cuerpo, las ideas no llegan a ser delirantes. 2) Trastorno de Conversin: es la disminucin involuntaria en la funcin motora voluntaria o sensorial de un rgano o miembro. 3) Hipocondra (neurosis hipocondraca): es el miedo o el convencimiento de sufrir una enfermedad grave que no se relaciona con la realidad. 4) Trastorno por Somatizacin: son sntomas somticos mltiples y difusos sin correlacin con cuadros clnicos conocidos. 5) Trastorno Somatoforme Doloroso: hay preocupacin por el dolor sentido, sin un cuadro clnico que justifique su intensidad. Trastornos Psicosomticos: son enfermedades somticas, ocasionadas o agravadas por factores psicolgicos. Presentan ciertas caractersticas de personalidad, ejemplo tipo A: irritabilidad, sobreexigencia, agresividad y escasa tolerancia a la frustracin, habra conflictiva inconsciente que ocasiona ansiedad. Reacciones Vivenciales Normales: son formas de respuesta con una motivacin vivencial coherente, sentimentalmente adecuada a dicha vivencia. De estos sentimientos surge una tendencia o una contratendencia, a actuar de alguna manera. De aqu surge que la reaccin es secundaria a la vivencia que la origin, y se relaciona directamente a su causa, y cesa cuando sta desaparece. Puede verse una labilidad afectiva, que depende del trasfondo emocional del paciente, el cual determina el humor psquico. Por lo general, no hay, en el simulador, una correlacin entre la motivacin de la vivencia y la duracin o intensidad de la reaccin presentada. Reaccin Vivencial Anormal: en este cuadro se ve que siempre es la personalidad la que reacciona. Ciertos sujetos reaccionan siempre de manera aguda y persistente, independientemente de la intensidad del motivo que la

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ocasion. Kretschmer las denomin "reacciones primitivas". En el simulador, la diferencia radica en que la respuesta patolgica se presenta exclusivamente ante el motivo actual, sin antecedentes similares. Patomimia (Dieulafoy): puede ser llamada una autntica fabulacin fsica, que no presenta correspondencia psicopatolgica. En los pacientes que la presentan predomina la inmadurez afectiva y el sadomasoquismo, adems es frecuente que presenten rasgos histricos, aspectos perversos, adicciones e intentos de suicidio. Frecuentemente se ven lesiones cutneas, abscesos, hemorragias, todas ellas autoinfligidas. El simulador no presenta alteraciones sadomasoquistas de la personalidad, ni las lesiones autoinfligidas, tan frecuentes en estos casos. Sndrome de Mnchausen (Asher, 1951): son pacientes que llevan adelante una vida marginal e inestable, que presentan mltiples intervenciones quirrgicas, estudios invasivos o procedimientos diagnsticos invasivos, son a menudo mitmanos (falsa identidad, etctera). Son poco constantes en el tratamiento. En el simulador raramente se ven las cicatrices de mltiples procedimientos mdicos que se ven en este sndrome. Depresin Reactiva: Se distingue la presencia de un episodio que tiende su sombra sobre toda la esfera psquica. La tristeza que caracteriza a este sndrome puede variar en su tonalidad. En otros casos, la astenia domina el cuadro, puede persistir un estado de apata, en este caso el valor operante de la tristeza sobrepasa a la vivencia misma. Hay mltiples formas de superar estos cuadros, agotamiento, diversin y aturdimiento; la forma de superacin depende de las caractersticas de cada personalidad. Otros pacientes especulan con el propio dolor, esta explotacin llega a un mximo en la simulacin, en la que no es imprescindible la presencia de una depresin, sino slo el conocimiento de los sntomas. En estos casos no se ve un corte afectivo que marca el comienzo de la depresin. Delirio de reivindicacin o sinostrosis: son delirios basados en interpretaciones del prejuicio en general laborativo sufrido, moviliza la hiperastenia, la querulancia y la agresividad. El paciente busca hacer triunfar la verdad, reparar el perjuicio y castigar a los responsables y presenta rasgos de histeria e hipocondra con hipertimia displacentera y con labilidad emocional. Se aceptan varias formas, querulantes procesuales, idealistas pasionales: inventores ignorados, delirios de afiliacin, delirio de reivindicacin hipocondraca y sinostrosis delirante. En la simulacin no hay mayor inters en castigar a los culpables y la sintomatologa cede generalmente al obtenerse el beneficio buscado, sin continuar las ideas de reivindicacin. Psicosis traumtica: son cuadros psicticos asociados a traumatismos importantes, con correlato orgnico; estos pacientes se caracterizan por fases de indiferencia e irritabilidad, en ellos la sintomatologa es relativamente fija, hay una notable ruptura con la personalidad anterior. Puede verse que estos pacientes intentan disimular su dficit debido al inters en trabajar. El cuadro clnico no vara al obtener la pensin, lo cual raramente ocurre con los simuladores, quienes se presentan hiperemotivos, con sntomas imprecisos y exagerados. Adems, en el caso de un sujeto que simula, no puede hallarse una relacin directa entre la intensidad del traumatismo y la respuesta del individuo. Psicosis epilpticas confusas (estado crepuscular ictal y estado crepuscular postictal): cuadro dominado por una alteracin de la conciencia, agitacin psicomotriz, alucinaciones visuales, y ocasionalmente ideacin delirante mal sistematizada, todo el cuadro cede con brusquedad, con amnesia y se relaciona con el episodio convulsivo. En estos pacientes, las fallas mnsicas son irreductibles, no hay cambios con el paso del tiempo, el narcoanlisis, o por hipnosis. Los sntomas neurolgicos son utilizados con frecuencia con fines fraudulentos, los descriptos con mayor frecuencia son: las falsas parlisis, astasias-abasias, pseudotemblores, crisis convulsivas diversas, actitudes viciosas, suspensiones sensoriales (ceguera, sordera, mutismo simple, etctera). Se recomienda evaluar la consistencia de la conducta durante la evaluacin, la relacin entre las quejas y los sndromes conocidos, las quejas o conducta durante la evaluacin y fuera de ella y la performance en tests comparndola con resultados conocidos. Existen mltiples pruebas o tests, y se describen nuevos constantemente, por ejemplo, para la evaluacin de la memoria en cuadros neurolgicos se recomend memorizar nmeros, con un perodo determinado entre la exposicin y el recuerdo. En un estudio de 1993, el Dr. Baker evalu tres grupos con este procedimiento, uno compuesto por pacientes amnsicos, otro por probables simuladores, y uno de control, se les indic la prueba en dos ocasiones, en la segunda fueron distrados en varias ocasiones. Los resultados indicaron que los que simulaban amnesia, presentaban una mayor frecuencia de errores en ambas ocasiones que los otros dos grupos. Los verdaderos amnsicos no presentaron diferencias significativas con respecto al grupo control al no ser distrados. En un estudio del mismo ao, pero utilizando el Digit Memory Test (DMT, Test de Memoria de Dgitos), los probables simuladores obtuvieron puntajes muy inferiores a los controles y a los que presentaban trastornos cerebrales. En estos casos debe hacerse el diagnstico diferencial con la amnesia disociativa, es una prdida repentina de la memoria, con capacidad de retener datos nuevos, generalmente ocasionada por un factor traumtico, habitualmente es circunscripta a cierto episodio.

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La simulacin se ve tambin en el mbito de la medicina interna, en particular en relacin a trastornos orgnicos previos, por ejemplo, la elevacin voluntaria de las cifras tensionales en pacientes hipertensos. Otros pacientes ocultan desrdenes dietticos para agravar su diabetes, sntomas urolgicos, trastornos visuales, todo sntoma de difcil comprobacin ha sido utilizado para obtener beneficios secundarios. Material y mtodo Se llev a cabo una evaluacin de casos testigo en el Servicio de Psiquiatra del Complejo Mdico Churruca Visca para estudiar la prevalencia de la simulacin en el personal de la Polica Federal Argentina. Se evalu una poblacin compuesta por personal en actividad de ambos sexos que concurrieron a Consultorios Externos a solicitar asistencia psiquitrica, la muestra se tom al azar a lo largo del ao 1994, se excluyeron aquellos casos que presentaron patologa psiquitrica pasible de ser tratada. Slo cuarenta cumplieron estos criterios de inclusin. Resultados Del anlisis de la poblacin se vio que la gran mayora concurri por presentar sintomatologa variada dentro de la esfera afectiva, predominantemente depresiva. Los pacientes manifestaron, dentro de esta lnea sintomtica, cansancio en 6 casos, malestar general en 3 casos, 2 casos refirieron antecedentes de intentos de suicidio, alteraciones del sueo en 5 casos, y 1 manifest tener ideacin tantica sin antecedentes previos. En orden de frecuencia los sntomas asociados a la ansiedad ocuparon el segundo lugar, incluyendo: 5 personas refirieron ansiedad y nerviosismo, 4 manifestaron irritabilidad, 3 sueos recurrentes, otros tantos cefaleas, 2 manifestaron vrtigos y mareos, 2 refirieron miedos, y 1 paciente refiri dolor de pecho y contracturas musculares. Otros sntomas menos frecuentes incluyeron 2 casos de amnesia lacunar, 1 de convulsin atpica, alucinaciones, delirio mstico, aspecto descuidado, pararrespuestas y accesorios bizarros. Se encontr que los sntomas presentados con mayor frecuencia son la depresin, la ansiedad y el nerviosismo, con igual frecuencia. La situacin vivencial que se asoci con mayor frecuencia de consultas fueron los problemas laborales, siendo mencionada por 21 individuos. En orden decreciente de frecuencia, se encontr que 6 pacientes se quejaban de "cansancio", alteraciones del sueo y angustia en 5 casos cada uno, irritabilidad en 4 sujetos, los malestares generales, las cefaleas, y los sueos recurrentes fueron mencionados por 3 individuos para cada elemento. Los dems sntomas se presentaron en 2 o menos ocasiones. La circunstancia personal que se asoci a los motivos de consulta fueron en primer lugar los problemas laborales con 21 exponentes y en segundo, los problemas familiares, en 14 casos; en 2 casos, los individuos manifestaron problemas econmicos asociados con la conflictiva laboral, por lo que no fue desglosado como tem de consulta, al ser considerada un componente del problema laboral. Del anlisis de cada caso en forma individual encontramos que en ningn caso los motivos de consulta coincidan con un sndrome conocido. La sintomatologa referida en cada caso fue difusa, subjetiva, escasa, no objetivable, y difcilmente encuadrable en un sndrome en particular, no generando empata en el observador. Los dems pacientes presentaron: en un caso mltiples quejas somticas, cansancio, ansiedad, problemas laborales, otro manifest irritabilidad, "depresin", cansancio, negaba alteraciones del sueo, pero no presentaba ideacin acorde con los motivos de consulta. Apenas 2 casos manifestaron conductas extraas, delirio mstico, acompaado de aspecto descuidado, inquietud y pararrespuestas en un caso y alucinaciones en otro, en nuestra casustica, los nicos casos de simulacin franca, uno de ellos con problemas legales serios. Al relacionar los sntomas ms frecuentes con la problemtica asociada, se ve que la depresin y los problemas laborales se vinculan con mayor frecuencia, en segundo lugar, se presenta este mismo sntoma en relacin con la problemtica familiar, en tercero las dificultades laborales se asocian con la ansiedad y nerviosismo, en cuarto estas mismas dificultades se vinculan con el cansancio. Conclusiones Del anlisis de los resultados obtenidos, y de los estudios del Dr. Capelli surge que en general, el sndrome simulado presenta caracteres atpicos, no ajustndose a las descripciones de la prctica clnica.

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Hay contradicciones en los sntomas que presenta el paciente, en ocasiones se comprueban manifestaciones combinadas de distintos sndromes. En casos en que se simula alienacin mental, el simulador con frecuencia se considera a s mismo como alienado, en oposicin a lo que ocurre con el enfermo mental. Es habitual que el simulador utilice una actitud cautelosa, o con mala disposicin para el interrogatorio. Con frecuencia se limitan al mutismo, o aparentan desconocimiento, sobre todo tratndose de preguntas comprometedoras. Con frecuencia utilizan respuestas aparentemente incoherentes o con evasivas, cuando se tocan temas comprometedores, en otros casos, el simulador usa movimientos, palabras o frases estereotipadas para eludir las respuestas, o puede limitarse al mutismo o lenguaje gestual, con lo que se evitan las posibles contradicciones, que habitualmente ocurren por olvidos involuntarios. Es frecuente que utilicen la negacin o tergiversacin en el relato de los hechos o pueden expresar sntomas para justificar directamente un delito. Habitualmente, debido al conocimiento parcial del cuadro, el simulador acepta nuevos sntomas que le son sugeridos durante el interrogatorio por otras personas, lo que da lugar a modificaciones del cuadro simulado. Un detalle no siempre objetivable es la falta de continuidad del sndrome fuera de la observacin del mdico, cuando esto es comprobado, es patognomnico de simulacin. El diagnstico diferencial estar pues dado por las diferencias entre la sintomatologa referida y los diagnsticos sindromticos posibles, a los cuales raramente se asemejan, por diferencias en la etiologa, la evolucin y antecedentes del sndrome, la conducta anterior y el estado actual. Se ve con frecuencia una mala disposicin a la realizacin de tests. No es conveniente olvidar la presencia de sntomas verdicos poco frecuentes en enfermedades reales, las contradictoriedades en el interrogatorio pueden ser un sntoma de enfermedad o simplemente olvidos, como ocurre en los esquizofrnicos. Es importante tener en cuenta que cada simulador lo hace de acuerdo a su acervo intelectual. Es de difcil diagnstico diferencial la sobresimulacin o simulacin precondicionada, en pacientes que utilizan, para simular un sndrome que le es caracterstico y el que conocen a la perfeccin. Son elementos de valor, las amistades que tienen los individuos en estudio, los datos que pueden aportar los parientes y los antecedentes de internaciones anteriores. Bibliografa 1. American Psiq. Assoc., DSM-IV, Breviario, Criterios Diagnsticos, Masson, 1995. 2. J. Capelli, Test Clnico Diagnstico, de la simulacin de la Locura, Psiquiatra, c/60: 105-108. 1944. 3. J. de Len, M. Pino Morales, A. Alonso y col., "Hallazgos neuropsicolgicos en un caso de simulacin", Actas Luso Espaolas de Neurologa Psiquiatra y Ciencias Afines, Jul-Ag 1993, 21 (4), 127-130. 4. J. Ingenieros, Simulacin de la locura, Buenos Aires, Elmer Editor, 1956. 5. J. Ingenieros, La simulacin en la lucha por la vida, Losada, 6 ed. 1990. 6. H.I. Freedman, B. Kaplan, J. Sadock, Tratado de Psiquiatra, Barcelona, Salvat, 1982. 7. Kaplan y Sadock, Psiquiatra Clnica, Editorial Mdica Hispano Americana, 1991. 8. Kaplan, Sadock y Grebb, Synopsis of Psychiatry, 7 ed., Wiliams y Wilkins, 1994. 9. N. Kapur, "The coin in the hand test", J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1994, 57 (3) 385-6. 10. Lemperire y Fline, Manual de Psiquiatra, Toray Masson, 1979. 11. Mayer Gross, Slater y Roth, "Clinical Psychiatry", Ballire, Tindall and Cassell, Londres, 1970.

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12. G. Perkin, "Conversion Hysteria/Malingering", J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1994, 57 (8):10045. 13. T. Purcell, "The somatic patient", Emerg. Med. Clin. North. Am., feb 1991, 9 (1) 137-159. 14. J.A. Ri, G. Tavella de Ri, Psiquiatra Forense, Buenos Aires, Lerner, 1987. 15. R. Rogers, R. Bagby, N. Rector, "Diagnostic legitimacy of factitious disorder with psychological symptoms", Am. Jour. Psychiatry 1990, 147 (5): 680-1. 16. K. Schneider, Patopsicologa Clnica, Paz Montalvo, 2 ed. 1963. 17. J. Vallejo Ruiloba, Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra, Salvat, 3 ed. 1991.

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