Bases neurobiolgicas de la memoria y amnesias

INTRODUCCIN TIPOS DE MEMORIA 1. Memoria sensorial 2. Memoria a corto plazo 3. Memoria a largo plazo 2.3.1. Memoria implcita 2.3.2. Memoria explcita 2.3.2.1. Memoria episdica 2.3.2.2. Memoria semntica 3. PROCESOS DE MEMORIA 3.1. Fijacin / codificacin 3.2. Consolidacin / almacenamiento 3.3. Evocacin / recuperacin PRINCIPALES SNDROMES AMNSICOS 1. Sndrome Amnsico clsico 1.1. Sndrome Amnsico Temporal 1.2. Sndrome Amnsico Dienceflico 2. Sndrome Amnsico Frontal 3. Amnesia focal retrgrada 4. Demencia semntica EVALUACIN DE LA MEMORIA

Introduccin. La memoria es considerada una de las funciones cognitivas ms importantes del ser humano. Desde Cicern (siglo I a. C.) pasando por Ebbinghaus (finales del siglo XIX) hasta la actualidad, estudiosos de todos los tiempos han hablado de la memoria, unos con ms aciertos que otros (teniendo en cuenta el conocimiento que tenemos actualmente). Segn el Diccionario de la Lengua Espaola, memoria es la facultad psquica por medio de la cual se retiene y recuerda el pasado. Curiosamente, se delimitan dos aspectos fundamentales: r etener (en Neuropsicologa lo llamaramos fijar y consolidar) y recordar (evocar). En Wikipedia, la Enciclopedia libre por Internet, figura la siguiente definicin: la memoria humana es la funcin cerebral resultado de conexiones sinpticas entre neuronas mediante la que el ser humano puede retener experiencias pasadas. Los recuerdos se crean cuando las neuronas integradas en un circuito refuerzan la intensidad de las sinapsis. No slo este punto no est demostrado, sino que supone dar un salto de lo abstracto a lo material, es decir, no dar el significado en cuanto significado sino en cuanto explicacin del significado. As, la memoria pasa de ser retencin y evocacin de hechos a una funcin neuronal que se da cuando ocurren determinadas actividades intra y extraneuronales. Markowitsch (2000) la defini como una funcin cognitiva que permite al ser humano registrar las diferentes informaciones que llegan al cerebro, almacenarlas y utilizarlas cuando sea necesaria o cuando se requiera. La memoria permite el encadenamiento y conexin temporal de unos sucesos con otros, ayudando a unir experiencias a lo largo del devenir temporal de los das, meses y aos. En cualquier caso, definir claramente lo que es la memoria quiz no sea una tarea tan fcil como en un primer momento parece, estando implicadas otras funciones cognitivas en su definicin y en su ejecucin. Eichenbaum (2003) afronta los inicios de la investigacin en la memoria en lo que l llama las cuatro C, a saber: Conexin. Cognicin. Compartimentalizacin. Consolidacin. En el primero de ellos -conexin- Eichembaum llama la atencin sobre el estudio de la memoria desde el sistema de circuitos que hacen posible, mediante conexin, que la memoria se d. Es decir, que presta atencin principalmente a los sistemas de procesamiento de informacin, estando los investigadores en este nivel preocupados por cmo se producen dichas conexiones y cules son las necesidades reales de conexin para que la memoria se produzca. Incluso, como dira Eichembaun, tratan de descubrir episodios moleculares especficos.

En la cognicin, los investigadores -principalmente psiclogos en este mbito- llevan la discusin y los estudios al terreno del asociacionismo, es decir, a los procesos por los cuales de produce el aprendizaje, los mecanismos de estmulo-respuesta, estmulo-refuerzo y otros. No importa en este nivel de anlisis quin sustenta la memoria, sino qu aspectos psicolgicos (cognitivos principalmente) son los ms implicados, sobre la si la complejidad de la memoria -dira Eichenbaum puede resumirse o no en unos cuantos principios asociativos simples. Sobre la compartimentalizacin habla de la localizacin de la memoria y de un hecho que todava algunos no se atreven a decir: no existe una sola memoria (igual que no existe una sola percepcin o una sola praxia). Es decir, la memoria est segregada al igual que lo estn el resto de funciones cognitivas. En el caso de la percepcin, se hablaba de la segregacin de las gnosias (un paciente puede tener agnosia cromtica y el resto de gnosias normales). Igualmente, la memoria es una funcin en la que cada vez ms se habla de la segregacin (conservacin de memorias emocionales y prdida de la memoria de hechos; prdida de memorias de hechos que tienen relacin con un tiempo y que para su recuperacin hay que viajar en el tiempo -como dira Tulving- y conservacin de memoria de hechos en los que no hay que hacer ese viaje). En cuanto a la consolidacin, se refiere a cundo y cmo los recuerdos se vuelven permanentes, es decir cmo los hechos se vuelven memoria y lo hacen de manera permanente. Es la pregunta que nos obsesiona: cmo es posible que unas clulas guarden algo no material? Se ha avanzado mucho en este sentido y en describir las cascadas celulares, moleculares, etc., cerebrales, pero an as este es un nivel demasiado vago y, seguramente, cientos de datos nos vendrn dados desde el descenso a la investigacin a un mundo atmico o incluso subatmico. Sin ms, a continuacin haremos un repaso de los principales tipos de memoria y posteriormente trataremos los procesos mnsicos y las distintas enfermedades que afectan a procesos mnsicos, ya sea de manera directa o indirecta.

Principales tipos de memoria. Los inicios de los modelos mnsicos tal y como los conocemos actualmente se lo debemos a William James (1890), quien hizo la primera distincin entre memoria primaria y memoria secundaria, que hoy da se conocen desde la Psicologa Cognitiva como memoria a corto plazo y memoria a largo plazo respectivamente. Posteriormente, Atkinson y Shiffrin (1968) introdujeron el concepto de memoria sensorial.

1. Memoria sensorial. En la memoria sensorial, la informacin permanece el tiempo necesario para que sea atendida selectivamente e identificada para poder procesarla posteriormente. Los datos que esta memoria almacena y registra tiene una duracin de muy poco tiempo (oscila entre 200 y 300 mseg), y los datos pueden ser de tipo visual (icnica), auditiva (ecoica), olfatoria.. Este tipo de memoria ha sido muy discutida por distintos autores, dado que no hay claras evidencias (s pruebas, pero contradictorias) de su existencia como entidad independiente. De

hecho, en el clsico libro de Eichenbaum (2003) sobre la memoria, no se hace referencia alguna a la memoria sensorial.

2. Memoria a corto plazo Una vez que se ha seleccionado y atendido una informacin en la memoria sensorial, pasa a un almacn de memoria que se conoce con distintas nomenclaturas: memoria a corto plazo, memoria operativa, memoria inmediata, memoria activa o memoria primaria. Baddeley y Hitch (1974) ampliaron el concepto de memoria primaria o memoria a corto plazo, introduciendo el concepto de la memoria operativa o memoria de trabajo (working memory). Con esta nueva terminologa, se hace referencia a un sistema que realiza dos funciones. Por un lado, es capaz de mantener una informacin en la mente no estando dicha informacin presente. Por otro lado, puede manipular esa informacin permitiendo intervenir en otros procesos cognitivos superiores. Este concepto an no tiene toda la claridad que precisa un concepto en Neuropsicologa. El modelo de Baddeley y Hitch ha sufrido una reformulacin (Baddeley, 2000), y se ha fragmentado la memoria de trabajo en cuatro subcomponentes diferenciados: Bucle fonolgico: hace referencia a un proceso de control basado en el repaso articulatorio. Este subcomponente acta, por tanto, como en un sistema de almacenamiento provisional que le permite utilizar el sistema subvocal hasta que su cerebro procese esa informacin. Es relevante para el almacenamiento transitorio del material verbal y para mantener el habla interna que est implicada en la memoria a corto plazo ( Tirapu y Muoz-Cspedes, 2005). El bucle fonolgico intervendra en la lectura o en el aprendizaje de un nmero de telfono. Agenda visuoespacial: opera de forma similar al bucle fonolgico, slo que su contenido se centra en mantener y manipular imgenes visuales (Tirapu y Muoz-Cspedes, 2005). La agenda visuoespacial intervendra en la creacin de imgenes, o en el aprendizaje de un itinerario. Buffer episdico: la informacin fonolgica y visual se combina de algn modo, e integra adems la informacin que proviene de la memoria a largo plazo. Se trata en definitiva, de un sistema de donde se almacena simultneamente informacin de los dos primeros componentes y de la memoria a largo plazo, de modo que se crea una representacin multimodal y temporal de la situacin actual (Tirapu y Muoz-Cspedes, 2005). Sistema ejecutivo: (anlogo al modelo del Sistema Atencional Supervisor -SAS- de Shallice y Norman) es un sistema por medio del cual se llevan a cabo tareas cognitivas en las que interviene la memoria de trabajo, y que realiza operaciones de control y seleccin de estrategias (Tirapu y Muoz-Cspedes, 2005).

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La memoria a corto plazo no puede reducirse a un sistema de almacenamiento pasivo a corto plazo, sirve de memoria de trabajo y funciona como un sistema de capacidad limitada (7+-2 elementos segn algunos autores), capaz de almacenar pero tambin de manipular las informaciones, permitiendo el cumplimiento de tareas cognitivas como el razonamiento, la comprensin y la resolucin de problemas, gracias al mantenimiento y a la disponibilidad temporal de las informaciones (Roger Gil, 1999).

3. Memoria a largo plazo La memoria a largo plazo (memoria diferida), permite que la informacin de almacene de forma duradera. Podemos dividir esta memoria en memoria explcita y memoria implcita. 3.1. Memoria implcita La memoria implcita o procedimental es un tipo de memoria que almacena de manera inconsciente. Aparece normalmente en el entrenamiento de capacidades reflejas motoras o perceptivas (Kandel, 2001). Diferentes formas de memoria implcita se adquieren a travs de diferentes maneras de aprender e involucran a regiones cerebrales distintas. La memoria adquirida a travs del condicionamiento de temor, que tiene un componente emocional, se cree que implica al ncleo amigdalino. La memoria por condicionamiento operante requiere el estriado y el cerebelo. La memoria adquirida a travs del condicionamiento clsico, sensibilizacin y habituacin implica rdenes de los sistemas sensoriales y motores implicados en el aprendizaje (Kandel, 2001). 3.2. Memoria explcita La memoria explcita o declarativa incluye el conocimiento objetivo de las personas, los lugares y las cosas y lo que ello significa. Esto se recuerda de manera consciente y deliberada. Es muy flexible y afecta a la asociacin de mltiples fragmentos y trozos de informacin (Kandel, 2001). Su adquisicin se relaciona con el sistema hipocampal y otras estructuras del lbulo temporal medial del cerebro. El hipocampo es slo una estacin transitoria en el camino hacia la memoria a

largo plazo. El almacenamiento a largo plazo del conocimiento episdico y semntico radica en diferentes reas de la corteza cerebral (Morgado, 2005). Por tanto, las reas de asociacin son los ltimos depsitos de la memoria explcita, por lo que el dao de la corteza de asociacin destruira o alterara el recuerdo de conocimiento explcito que se adquiri antes de la lesin (Kandel, 2001). Tulving fue el primero en clasificar la memoria explcita en episdica y semntica. 3.2.1 Memoria episdica La memoria episdica permite al ser humano almacenar y recordar acontecimientos acaecidos durante nuestra vida, ya sea de nuestra historia personal, familiar o del mbito social. Esta memoria episdica est sujeta a una referencia temporoespacial (p. ej., qu cenaste ayer). Cuando se dice que est sujeta a una referencia temporoespacial, se refiere a que ese recuerdo est sujeto a un tiempo (ayer) y a un espacio (en casa). Las reas de la neocorteza que aparecen estar especializadas en el almacenamiento a largo plazo del conocimiento episdico son las zonas de asociacin de los lbulos frontales. Estas reas prefrontales trabajan con otras zonas de la neocorteza para posibilitar el recuerdo de dnde y cundo sucedi un acontecimiento (Kandel, 2001). 3.2.2. Memoria semntica La memoria semntica hace referencia a los conocimientos, el saber, la cultura de una persona, informacin que adquirimos a travs de los libros y la enseanza desde el colegio. No est sujeta a una referencia espaciotemporal, (Cul es la capital de Francia?), no recordamos en que lugar y que da adquirimos esa informacin. Los estudios de los pacientes con dao en la corteza de asociacin han mostrado que diferentes representaciones de un objeto se almacenan de forma separada. El conocimiento semntico no se almacena en una regin nica. Ms bien, cada vez que el conocimiento sobre algo es recordado, el recuerdo se construye a partir de fragmentos diferentes de informacin, cada uno de los cuales se almacena en almacenes de memoria especializados. Como resultado, el dao a un rea especfica cortical puede provocar a la prdida de informacin especfica y, por tanto, fragmentacin del conocimiento (Kandel, 2001).

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Procesos de memoria.

La memoria puede ser definida como un conjunto de estructuras cerebrales y procesos cognitivos que permiten fijar (encoding), guardar (storage) y recuperar (retrieval) multitud y muy distinta informacin, y, hace posible reconocer acontecimientos como familiares, recordar hechos pasados, o mantener una informacin el tiempo necesario para ser utilizada inmediatamente. Si en cualquiera de estas etapas se produjera un error o un fracaso, dara lugar al olvido.

1. Fijacin o codificacin La codificacin o fijacin es el proceso donde la informacin se prepara para que pueda ser guardada. Es muy importante en esta etapa, la concentracin, la atencin y la motivacin del sujeto. En esta etapa inicial, la informacin puede codificarse de mltiples formas (una imagen, sonidos, experiencias, acontecimientos o ideas), dependiendo del tipo de informacin y de las estrategias utilizadas por el sujeto. Tulving y Thomson (1973), formularon el principio de especificidad de codificacin, que establece que: existe una estrecha relacin entre la codificacin de los elementos en la memoria y su recuperacin posterior. En este sentido, cualquier clave asociada a un elemento durante la fase de codificacin, podr facilitar su recuperacin en la fase de recuerdo posterior (Ballestero, 1999).

2. Almacenamiento o consolidacin Cuando la informacin ha sido codificada en la etapa anterior, tiene que almacenarse en la memoria, para que la informacin se pueda conservar en la memoria por largo tiempo. En esta etapa son importantes las estrategias utilizadas por el sujeto para almacenar la informacin (ordenamiento, categorizacin de la informacin, etc.) mientras se lleva a cabo el proceso.

3. Recuperacin o evocacin Hace referencia a los procesos que nos permiten localizar, acceder y utilizar la informacin que se ha almacenado anteriormente. Es el proceso por el cual recuperamos la informacin. Si la informacin en las etapas anteriores se almacen correctamente, cuando queramos acceder a esa informacin, ser ms fcil localizarla y utilizarla en el momento que se requiera.

Principales sndromes amnsicos. La primera persona que obtuvo pruebas de que los procesos de memoria podran localizarse en regiones especficas del cerebro humano fue el neurocirujano Wilder Penfield. Sin embargo no convencieron a la comunidad cientfica de la poca (Kandel, 2001, g).

Como se expuso anteriormente, existen distintos tipos de memoria y distintas zonas cerebrales implicadas. A partir de los estudios de pacientes amnsicos, hemos podido conocer las posibles disociaciones entre los distintos tipos de memoria.

1. Sndrome amnsico clsico Un sndrome amnsico clsico puede deberse a una lesin o afectacin del lbulo temporal medial (encefalitis herpticas, enfermedad de Alzheimer, amnesia global transitoria, hipocampectomas bitemporales e ictus isqumicos) y tambin por afectacin dienceflicas (sndrome de Korsakoff) 1.1 Sndrome Amnsico Temporal En las amnesias del lbulo temporal medial, el caso ms estudiado es el del famoso paciente HM. Presentaba una amnesia episdica y semntica antergrada y una amnesia retrgrada. Por el contrario, mantena preservada la memoria a corto plazo y la memoria procedimental o implcita. 1.2 Sndrome Amnsico Dienceflico En las amnesias dienceflicas, los casos ms estudiados son los pacientes con sndrome de Korsakoff. Presentan una amnesia antergrada tanto semntica como episdica, pero que no se explica siempre por una incapacidad del almacenamiento, sino que puede relacionarse en parte a un trastorno del recuerdo, lo que es un elemento de distincin entre las amnsicas del lbulo temporal medial y las dienceflicas. Igualmente presentan una amnesia retrgrada (Roger Gil, 1999). Son tpicas las confabulaciones, actan como si recordaran situaciones que realmente no recuerdan o se inventan hechos que nunca han sucedido en la realidad. Presentan dificultades para hacer una valoracin de su propia capacidad memorstica (metamemoria). Presentan, en pruebas de memoria, interferencias e intrusiones.

2. Sndrome Amnsico Frontal Las lesiones de la corteza frontal no producen una prdida generalizada de memoria. Sin embargo, estos pacientes muestran algunos problemas cuando deben poner en juego habilidades implicadas en la bsqueda y seleccin de informacin pertinente para cada situacin. En definitiva, la corteza frontal tiene un papel fundamental en la organizacin, bsqueda, seleccin y verificacin del recuerdo de la informacin almacenada. Por tanto no interviene en los procesos de almacenamiento, sino que media en procesos estratgicos de recuperacin, monitorizacin y verificacin (Tirapu y Muoz-Cspedes, 2005). Los pacientes con lesiones del lbulo frontal muestran dificultades en los test de recuerdo libre, mejorando significativamente en el test de reconocimiento (Janowsky, Shimamura, Kritchevsky y Squire, 1989). Una posible interpretacin de este fenmeno sera que los test de recuerdo libre demandan estrategias internas de bsqueda de la informacin que estos sujetos no pueden generar por s mismos (Perea, 2001).

3 Amnesia retrgrada focal

Los pacientes con este tipo de amnesia, presentan una afectacin importante de la memoria retrgrada declarativa, al igual que una afectacin de la memoria antergrada declarativa que puede variar en gravedad. Los otros tipos de memoria y las dems funciones cognitivas se encuentran preservadas. Este tipo de amnesia se asocia a lesiones de reas temporales que no afectan al hipocampo. Las causas ms frecuentes son el traumatismo craneoenceflico, la epilepsia del lbulo temporal, la amnesia psicgena y la insuficiencia vertebrobasilar.

4 Demencia semntica Cursa con afectacin prominente de la memoria semntica, estando la memoria a corto plazo, la memoria episdica, la memoria no declarativa, los aspectos gramaticales del lenguaje y las dems funciones intelectivas preservadas. La neuroimagen muestra atrofia temporal inferolateral (Olazarn, 2001).

Evaluacin de la memoria. Para poder llegar a un diagnstico diferencial entre los distintos sndrome amnsicos, hay que realizar una evaluacin neuropsicolgica que analice de forma cualitativa los distintos sistemas de memoria, para saber que procesos estn deteriorados y cules preservados, y poder llegar a cabo un programa de rehabilitacin/estimulacin ms adecuado, si procede. En la clnica diaria, suele explorarse la memoria episdica antergrada. Se estudia formalmente por medio de tareas en las cuales puede manipularse: 1. el proceso de fijacin (fonmico frente a semntico); 2. la duracin del intervalo de recuerdo (inmediato frente a diferido); 3. el contenido del material (verbal frente a no verbal); 4. el tipo de material (no organizado: listas de palabras frente a organizado en categoras semnticas: listas de palabras en categoras semnticas frente a material verbal ms estructurado: textos), y 5. las condiciones de recuperacin por medio de los paradigmas de recuerdo libre, recuerdo con ndices o facilitado y en reconocimiento ( Llorente-Vizcano, 2001). Una de las pruebas ms completas para estudiar este tipo de memoria, es la del recuerdo selectivo de Buschke. Con esta prueba se exploran los tres procesos fundamentales de memoria (fijacin, consolidacin y evocacin), a travs de recuerdo libre y facilitado. Se le presenta al sujeto una serie de palabras o dibujos, que lee o denomina en voz alta, posteriormente se le proporciona una clave semntica para cada tem. Durante la fase de recuerdo facilitado se proporciona la clave semntica en aquellas palabras que no ha evocado en el recuerdo libre. Esa clave sirve para tener acceso al material, si ha sido memorizado correctamente, y evocar esa informacin. Para una presentacin detallada de las pruebas se recomienda el manual de Lezak ( 1995). Memoria de trabajo u operativa Memoria de dgitos del WAIS Setter- number Cubos de Corsi

Letter Number Sequencing III (LNSIII) Memoria a largo plazo Memoria explcita o declarativa Memoria episdica Retrgrada Recuerdo de acontecimientos autobiogrficos Recuerdo de acontecimientos pblicos o de personajes famosos Antergrada Test de aprendizaje verbal de Rey (RAVLT, del ingls Rey Auditory Verbal Learning Test) Test de California (CVLT, del ingls California Verbal Learning Test) Prueba de aprendizaje seriado de Luria Test de recuerdo selectivo de Buschke (Buschke Selective Reminding Test) Test de aprendizaje verbal Espaa- Complutense (TAVEC) Prueba de pares asociados verbales del WMS-R Memoria semntica Tareas de fluidez categorial Denominacin por deficinin: cmo se llama el objeto que sirve para peinarse? Denominacin por confrontacin. Verificacin de atributos semnticos mediante preguntas: tiene un burro cuernos?

BIBLIOGRAFA Atkinson, R., y Shiffrin, R. (1968). Human memory: A proposed system and its control processes. En K. W. Spence y J.T. Spence (Eds.). The psychology of learning and motivation: Advances in research and theory (Vol. 2). New York: Academic Press. Baddeley AD, Hitch GJ. (1974). Working memory. In Brower GA, ed. The psychology of learning and cognition. New York:Academic Press. Baddeley, AD. (2000). The episodic buffer: a new component of working memory. Trends Cogn Sci, 4, 417-23. Ballestero, S. (1999) Memoria humana: investigacin y teora. Psicothema. Vol. 11, n 4, pp. 705723

Eichenbaun, H. (2003). Neurociencia cognitiva de la memoria. Barcelona: Arial. Gil, R. (1999). Neuropsicologia. Barcelona : Masson. James, W. (1890). The principles of psychology. Nueva York: Dover. Janowsky JS, Shimamura AP, Kritchevsky M, Squire LR. (1989). Cognitive impairment following frontal lobe damage and its relevance to human amnesia. Behav Neurosci, 103, 548-60 Kandel, R. (2001). Principios de neurociencia. Madrid: Editorial McGRAW-HILL/ INTERAMERICANA (pp. 1227 1246). Leahey, T. y Harris, R. (2000). Aprendizaje y cognicin. Espaa: Prentice Hall. Lezak, MD. (1995) Neuropsychological assessment. 3 ed. New York: Oxford University Press. Llorente-Vizcano, A. y Cejudo-Bolvar, J.C. (2001). Las memorias y la enfermedad de Alzheimer. Rev Neurol; 32(12):1163-1172 Markowitsch, H.J. (2000). Memory and amnesia. En: Mesulam, M. Principles of behavioral and cognitive neurology. Oxford University Press (pp. 257-283). Morgado, I. (2005). Psicobiologa del aprendizaje y la memoria: fundamentos y avances recientes. Rev Neurol; 40 (5): 289-297. Olazarn Rodrguez, F.J. (2001). Memoria y Amnesias. En Pea-Casanova, J (Eds), Curso de neurologa y demencias. 27 Noviembre 2006. http://www.oaid.uab.es/nnc/html/entidades/web/home/home.html Perea Bartolom, M. V. (2001). La corteza prefrontal en los mecanismos atencionales y la memoria. Rev Neurol; 32 (5): 449-453 Tirapu-Ustrroz, J. y Muoz-Cspedes, J.M. (2005). Memoria y funciones ejecutivas. Rev. Neurol; 41(8): 475-484. Tulving, E. y Thomson, D.M. (1973). Encoding specificity and retrieval processes in episodic memory. Psychological Review, 80, 352-373.

REHABILITACIN DE LA MEMORIA 1. REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA DE LA MEMORIA 2. PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN LA REHABILITACIN DE LA MEMORIA 2.1. Adaptaciones del entorno y ayudas externas. 2.2. Estrategias nmotcnicas.

2.3. Tcnicas nmotcnicas. 2.3.1. Visualizacin. 2.3.2. Mtodo LOCI. 2.3.3. Tcnicas que emplean los aspectos sonoros del lenguaje. 2.3.4. Acrnimos y acrsticos. 2.3.5. Mtodo de la cadena. 2.3.6. Creacin de rimas. 2.3.7. Mtodo de la palabra gancho. 2.3.8. Recordar nombres. 2.4. Utilizacin de los sistemas de memoria preservados. 2.4.1. Aprendizaje sin errores. 2.4.2. Encadenamiento hacia atrs.

3. EJERCICIOS PARA ESTIMULAR LA MEMORIA 3.1. Evocar palabras. 3.2. Palabras encadenadas. 3.3. Mtodo LOCI 3.4. Juego del AUTOCOM

4. BIBLIOGRAFA

1. REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA DE LA MEMORIA Despus de una lesin cerebral, las secuelas que se producen, no suelen permanecer estables, sino que pueden modificarse con el paso del tiempo.

Hoy da sabemos la importancia que tiene un buen programa de recuperacin de las funciones alteradas, pero no ha sido hasta hace pocos aos, cuando ha conseguido un lugar de importancia en las neurociencias. TCE, AVC, tumores, procesos degenerativos, anoxia cerebral .etc, suelen presentarse con dficit mnsicos. Son las patologas del SNC de mayor prevalencia en la poblacin. Por otro lado, los dficit mnsicos que presentan estos pacientes, interfieren de forma significativa en la vida cotidiana, afectando a la calidad de vida de estas personas. En un programa de rehabilitacin versus estimulacin cognitiva, nos vamos a encontrar que de una forma o de otra tendremos que trabajar la memoria. Como hemos comentado anteriormente, podemos encontrarnos diferentes patologas que tengan afectados distintos procesos de memoria. El programa cognitivo encaminado a rehabilitar la memoria en un paciente que presente dficit a nivel de evocacin, va a ser completamente distinto al de un paciente que presente dficit o de fijacin o de consolidacin. Para Muoz Cspedes y Tirapu (2001), antes de comenzar un programa de rehabilitacin de la memoria, lo importante es tratar de dilucidar cules son los aspectos decisivos del entrenamiento, los mtodos ms adecuados para evitar ciertos problemas o compensarlos, organizar el material de un modo ms sistemtico y utilizar ms eficazmente las habilidades preservadas.

2. PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN LA REHABILITACIN DE LA MEMORIA Existen diferentes clasificaciones de los procedimientos que se utilizan con mayor efectividad, para ayudar a las personas que presentan dficit de memoria. A continuacin expondremos los distintos procedimientos basndonos en Muoz Cspedes y Tirapu (2001), Delgado-Losada (2001) y con mi experiencia personal trabajando en la rehabilitacin de la memoria en pacientes tanto con dao cerebral como en procesos degenerativos.2.1. Adaptaciones del entorno y ayudas externas. Las agendas, beepers, mviles, calendarios, listas de la compra, las notas en sitios estratgicos, pueden ser muy tiles para pacientes que presentan dficit mnsicos, y poder solventar ciertos problemas que afectan a su vida diaria y poder tener en la medida posible una mejor calidad de vida. Para Muoz Cspedes y Tirapu (2001), se pueden distinguir distintas formas de ayudas externas. Por un lado se encuentran aquellas cuyo objetivo es establecer adaptaciones en el medio ambiente. Por otro lado estn las medidas que facilitan el acceso a la informacin almacenada anteriormente. Y en ltimo lugar, se encuentran los procedimientos que ayudan a grabar y almacenar la informacin. Estas ayudas externas, como otras muchas estrategias y tcnicas de memoria, tienen tanto ventajas como inconvenientes. Dentro de las ventajas, encontramos que estas ayudas son sencillas tanto para entenderlas por parte del paciente como el entrenamiento. Por otro lado, una vez asimiladas por el paciente, es

fcil generalizar estas ayudas a otras situaciones de la vida cotidiana. Sirven para recordar la realizacin de acciones en un futuro [memoria prospectiva] y en pacientes con afectacin grave de la memoria [pacientes con dficit de consolidacin] los resultados positivos son evidentes. Los inconvenientes de estas ayudas es que los pacientes que presentan una afectacin importante de la memoria se olvidan de programar una alarma, anotar en la agendaetc. Tambin nos podemos encontrar con pacientes que sientan vergenza al utilizar estos recursos donde haya gente. Antes de ensear el manejo de estas ayudas externas a los pacientes, hay que crear la necesidad de utilizarlas, es decir, tenemos que hacer ver al paciente que utilizando estos recursos su calidad de vida ser mejor. Se utilizarn las ayudas externas que ms beneficien al paciente. Wilson, Emslie, Quirk, y Evans (2001) han llevado a cabo una investigacin donde ponen de manifiesto la efectividad de este tipo de ayudas, utilizando un beeper en personas con dficit cognitivos. En otra investigacin llevada a cabo por Wright, Rogers y Hall (2001), mostraron la eficacia de la utilizacin de dos tipos de agendas electrnicas de bolsillo en personas con dao cerebral. Veamos las ms utilizadas: - Agenda: puede tener diferentes apartados. Estos puntos son orientativos, puesto que van a depender de la necesidad y utilidad de cada paciente. o Orientacin personal: datos sobre el propio paciente. o Transportes que habitualmente utiliza, indicando los horarios y los lugares de las paradas. o Espacio para anotar las cosas que se tienen que hacer en ese da o das sucesivos. o Calendario: dnde se debe ir tachando diariamente el da en el que estamos. o Informacin sobre telfonos de emergencia, taxis...etc o Telfono y direccin de familiares y amigos, acompaado de un mapa que les pueda orientar. o Callejero de los lugares por donde habitualmente se mueve el paciente. o Fechas importantes como cumpleaos, aniversarios, fiestas...etc. Para que sea un instrumento til, debe tener un fcil acceso a la informacin que buscamos. Sohlberg y Mateer (1989) y Schmitter-Edgecombe, Fahy Whelan y Long (1995), citados en Muoz Cspedes y Tirapu (2001), proponen algunas recomendaciones sobre los apartados y las fases de entrenamiento en el manejo de un libro de notas o agenda.

Las agendas electrnicas y las PDA, pueden ser un buen recurso para personas que estn acostumbradas a utilizar sistemas informticos. - Listado: dnde se anotan las tareas que se deben realizar en el da, tachndolas cuando se terminan de hacer cada una de ellas. - Libro de la historia del paciente: hacer una bibliografa con fotografas y comentarios de los familiares, viajes realizados, cumpleaos dnde pueda recordar acontecimientos vividos. - Panel de instrucciones: se trata de escribir en un papel y colocarlo en sitio visible los pasos a seguir para realizar una tarea. Ej.: poner una lavadora, cambiar la televisin de canal, pasos a seguir para vestirse... - Alarmas: muy tiles son actualmente los relojes de pulseras y los mviles. - Poner en las puertas de los armarios fotografas de las cosas que hay dentro o en las distintas estancias de la casa fotografa del lugar donde se encuentra. Ej.: fotografa de una baera en la puerta del cuarto de bao.

2.2. Estrategias nmotcnicas. Las estrategias mnemotcnicas son un conjunto de operaciones cognitivas, con las que podemos conseguir a travs de la prctica, registrar mejor la informacin y por tanto poder recuperarla con mayor facilidad.

Existen diferentes estrategias mnemotcnicas que se han aplicado a pacientes con dficit de memoria, y han mostrado su efectividad. Entre las estrategias que mejores resultados han dado se encuentran: - la codificacin verbal de los estmulos no verbales, - la repeticin de la informacin: mejoran el almacenamiento de la informacin mediante el aumento de la frecuencia de repeticin del material [p.ej., repasar, subrayar, copiar, repetir literalmente, etc] (Delgado-Losada, 2003) - estrategia de organizacin: permite transformar el material que debe recordarse dndole un formato que tenga mayor significado (Delgado-Losada, 2003). Entre estas estrategias tenemos por un lado el agrupamiento y la categorizacin. - Establecer relaciones entre los elementos que posteriormente queremos recordar. Se pueden realizar asociaciones verbales, donde los mejores resultados se obtienen cuando se agrupa el material que en un futuro queremos recordar en categoras semnticas, o mediante el uso de imgenes, donde el paciente debe crear una imagen mental de lo que debe recordar posteriormente, esta imagen se har ms fuerte en el recuerdo, si al mismo tiempo se realiza un dibujo de la imagen mental.

Forn y Mallol (2005), llevaron a cabo un programa de rehabilitacin cognitiva en un paciente con infarto bitalmico, donde los dficit de memoria que presentaba el paciente se trabajaron con dos tipos de estrategias, por un lado la estrategia de repeticin y por otro la estrategia de organizacin, ponindose de manifiesto la efectividad de estos dos tipos de estrategias en la rehabilitacin de los dficit mnsicos. Este tipo de estrategias expuestas anteriormente, potencian la adquisicin del material, mejoran el proceso de consolidacin y favorecen que la informacin almacenada pueda ser recuperada fcilmente. De forma general, se puede afirmar que cuanto ms elaborado sea el proceso de codificacin mejor ser el recuerdo.

2.3. Tcnicas nmotcnicas. Las tcnicas de memoria son procedimientos ms especficos que ayudan a evocar con mayor facilidad la informacin que ha sido almacenada anteriormente. Pueden ser tcnicas verbales y tcnicas visuales. Los mejores resultados se obtienen combinando los dos tipos de tcnicas. Entre las ms frecuentes tenemos: 2.3.1. Visualizacin. Para aplicar esta tcnica, el paciente debe tener una buena capacidad de crear imgenes de la informacin o material que quiere memorizar. Cuando enseamos esta tcnica al paciente, hay que darle ciertas pautas. En primer lugar, las imgenes que se van a crear mentalmente deben ser lo ms originales, absurdas o extravagantes posibles, puesto que se recordarn mejor. Para ello, se puede distorsionar la imagen respecto a su tamao, exagerar o minimizarlo y alterar las funciones normales de dicho elemento. Ejemplo: si tenemos que memorizar la palabra tomate, podemos crear una imagen mental de un tomate gigante con patas y brazos que nos persigue por un campo. En segundo lugar, hay que dedicarle tiempo en crear esa imagen, mientras ms tiempo le dediquemos mejor se recordar. En tercer lugar el paciente debe visualizar esa imagen claramente. Por ltimo, si se dibuja la imagen en un papel, la informacin se fijar mejor y por ende ser ms fcil recuperarla. Como veremos a continuacin, otro tipo de tcnicas se basan en la tcnica de visualizacin. Podemos aplicar esta tcnica para recordar la lista de la compra, recordar las actividades programadas para un da en concreto...etc. Si queremos recordar en este orden estas palabras (pjaro, pastel, huevos, barco, ambulancia), podemos inventar una historia como la siguiente: Un enorme pjaro hambriento, se comi un pequesimo pastel que haba hecho una nia con cientos de huevos que llegaron en barco desde Argentina, pero se puso tan malo que tuvieron que llamar a una ambulancia.

2.3.2. Mtodo LOCI. Con la tcnica de los lugares (mtodo LOCI) tenemos que asociar los elementos que queremos memorizar con una serie de ubicaciones conocidas por el paciente que se establecen previamente y formar imgenes en dichas ubicaciones. El recorrido que se hace debe seguir un orden, no se pueden asociar imgenes con ubicaciones que no siguen un recorrido organizado. En la clnica se pide al paciente que dibuje de forma sencilla el plano de su casa o de cualquier lugar que le sea muy familiar. Posteriormente elaboramos una lista de cosas que el paciente debe memorizar. La tcnica consiste en relacionar cada estancia de la casa con un elemento a recordar utilizando al mismo tiempo la tcnica de visualizacin y siendo la asociacin lo ms absurda posible. 1 (entrada) comprar tomates 2 (pasillo) ir a pagar la factura de la luz 3 (habitacin de matrimonio) cambiar el aceite del coche) 4 (saln) ir al videoclub a alquilar la pelcula de 5 (cocina) recoger ropa de la tintorera. Mapa del hogar En la primera estancia hay que relacionar la entrada con comprar tomate. Podramos imaginarnos que llegamos a casa y en la entrada de casa ha crecido una tomatera gigante que no nos deja entrar, y para poder conseguir llegar hasta la puerta tenemos que hacer un esfuerzo enorme para ir retirando los tomates gigantes hasta conseguir entrar en casa. En la segunda estancia hay que relacionar el pasillo del hogar con ir al pagar la factura de la luz. No podemos imaginar que al entrar en casa encontramos todo el pasillo lleno de velas de distintos tamaos, distintas formas y distintos colores. De esta forma se ira haciendo hasta el ltimo elemento de la lista. Las asociaciones debe realizarlas el paciente. Mientras mejor las visualice y ms absurdas sean, mejor sern recuperadas. 2.3.3. Tcnicas que emplean los aspectos sonoros del lenguaje. Asociar una persona que se llame frica con el continente africano. 2.3.4. Acrnimos y acrsticos. Tcnicas que utilizan las letras iniciales de las palabras que posteriormente vamos a recordar.

o Acrnimos: formar una palabra nueva con las letras iniciales de las palabras que queremos recordar. Si queremos recordar las palabras manzana, esprragos, sal y agua, podemos formar la palabra MESA. o Acrsticos: formar una frase con las iniciales de las palabras que queremos recordar. Si queremos recordar las mismas palabras que antes, podemos hacer la siguiente frase: Manolo est slo arriba. 2.3.5. Mtodo de la cadena. Consiste en encadenar entre s las imgenes de cada elemento u objeto que hay que memorizar. Se presentan una lista de palabras o de objetos que hay que recordar posteriormente, se construye una imagen mental del primer elemento. Luego se asocia esa imagen del primer elemento con la imagen del segundo objeto asignndole funciones que establezcan la unin entre ambos. Luego el segundo con el tercero, el tercero con el cuarto y as sucesivamente hasta terminar. Imaginemos que tenemos las siguientes palabras para memorizar: avin, montaa, guila, casa, zanahoria. Podemos hacer la siguiente historia encadenada: Cuando iba montada en el avin, pasamos rozando una montaa, porque haba un guila que no nos dejaba pasar, y al final tuvimos que aterrizar en el tejado de una casa donde estaban cocinando zanahorias. Tambin se puede utilizar este mtodo uniendo las palabras teniendo en cuenta las terminaciones y principios de cada una de ellas. Ejemplo: tenemos las siguientes palabras para memorizar: polgrafo, domador, foca, sapo, clido, podemos encadenar estas palabras de la forma siguiente: sapo-polgrafo-foca-clido-domador. La ltima slaba de la palabra facilita el recuerdo de la siguiente. 2.3.6. Creacin de rimas. Formar pareados o versos con las palabras que tenemos que recordar. o A las 10 la depresiva para estar bien todo el da. o A las 12 al mdico visitar, para la tensin poder controlar. 2.3.7. Mtodo de la palabra gancho. Aprender una rima: Uno - Bruno, dos - adis, tres ciempis, cuatro teatro, cinco brinco, seis beis, siete billete, ocho bizcocho, nueve nieve, diez ajedrez. Palabras a recordar: manzana, esprrago, sal, gato, bolgrafo, reloj, papel, armario, pradera, cielo. Posteriormente asociar cada palabra de la lista a memorizar con cada uno de los objetos de la rima: Bruno se comi una manzana, un esprrago diciendo adis, unos ciempis tapado con sal, un teatro de gatos..etc 2.3.8. Recordar nombres.

Pasos a seguir: o Atender al nombre de la persona que nos presentan. o Repetir subvocalmente varias veces el nombre. o Asociar el nombre, con el de una persona conocida. Ej. Se llama Ftima como mi hermana. o Atender a un rasgo caracterstico de la persona y asociarla al nombre. Ej. Bruno que tiene las orejas como Dumbo. o Buscarle un significado al nombre o al apellido.

2.4. Utilizacin de los sistemas de memoria preservados. Diversos estudios han puesto de manifiesto, que la utilizacin de las capacidades de memoria implcita preservados, es una buena estrategia en la rehabilitacin de la memoria. Wilson, Baddeley y Cockburn (1989) observaron que a travs de la repeticin y utilizando mecanismos de memoria implcita, pacientes amnsicos podan ser entrenados en tareas complejas, como utilizar una agenda electrnica. Este tipo de estrategias pueden compensar las dificultades que presentan los pacientes con dficit de memoria episdica. Esto tipo de estrategias es posible aplicarla a pacientes amnsicos, porque son capaces de adquirir un nuevo aprendizaje, a pesar de no ser consciente de que lo estn aprendiendo. Encontramos que existen dos tipos de tcnicas que utilizan los sistemas de memoria implcita. 2.4.1. Aprendizaje sin errores. Esta tcnica consiste en ensear el manejo de una agenda electrnica, aprender el nombre de los profesionales que trabajan en el programa de rehabilitacin, aprender una nuev a rutaetc, impidiendo que cometan errores durante el proceso de aprendizaje. Bolognani, Gouveia, Brucki y Bueno (2000), llevaron a cabo un estudio con un paciente con una amnesia severa tras anoxia cerebral. Le ensearon a utilizar un editor de texto basndose en el aprendizaje sin errores. Este estudio demuestra la eficacia de esta tcnica en la rehabilitacin neuropsicolgica en pacientes con dao cerebral. 2.4.2. Encadenamiento hacia atrs. Este tipo de estrategias consiste en descomponer la conducta que se va a ensear en una serie de pasos bien delimitados, cada paso se va apoyar unos en otros. Se comienza a ejercitar y reforzar el ltimo paso. Cuando se consigue este ltimo, pasamos a trabajar el penltimo y el ltimo al mismo tiempo, y as hasta el primer paso.

3. EJERCICIOS PARA ESTIMULAR LA MEMORIA A continuacin se muestran lminas de ejemplos que pueden utilizarse con pacientes con trastornos de memoria. 3.1. Evocar palabras. Una estrategia a seguir en este tipo de ejercicios para evocar el mayor nmero de palabras, es ir aadiendo al grupo de letras dadas letras siguiendo un orden alfabtico. Ejemplo: Ta, tibetano, tibio, tiesto, tiempo, tifn............... 3.2. Palabras encadenadas. En este tipo de ejercicio la ltima slaba es la clave para evocar otra palabra. 3.3. Mtodo LOCI El paciente debe asociar cada elemento a memorizar con una estancia de su casa. Tambin es importante la visualizacin. 3.4. Juego del AUTOCOM Es un juego de cartas donde se debe encontrar la pareja de las cartas que se van levantando. El juego del Autocom se utiliza para recordar una lista de acontecimientos o palabras que se unen formando una cadena mnsica mediante imgenes. En la evocacin de dicha lista cada elemento acta como facilitador del recuerdo del siguiente elemento. Con las imgenes o palabras que tenemos que memorizar creamos una historia absurda con una secuencia temporal.