22/11/2021

U N I V E R S I D A D J O S E A N T O N I O PA E Z
FA C U LTA D D E C I E N C I A S D E L A S A L U D
ESCUELA DE ODONTOLOGIA
FAR M AC O L O G I A y T E R AP E U T I C A
La trom bosis arterial produce infarto
de miocardio, enfermedad cerebrovascular
FARMACOLOGIA y enfermedad vascular periférica
DE LA El trom boembolism o venoso puede
COAGULACION causar embolismo pulmonar y
complicaciones posflebíticas

Miguel Antonio Quintero Reyes MD MSc DPhil

CO A G U L AC I O N
2 Vias para activar Factor X
CO A G U L AC I O N
V I A E X T R I N S EC A
2 Vias para activar Factor X
Evaluación
V I A I N T R I N S EC A Tiempo de Protrombina PT
Plasma recalcificado coagula en 12-14 seg, después
Evaluación de agregar Tromboplastina
Tiempo Parcial de Tromboplastina Activada aPTT
International Normalizing Ratio INR
Coágulo en 26-33 seg, después de agregar
Indice de sensibilidad internacional para cada lote de
fosfolípidos y caolín
tromboplastina
PT observado / PT referencia
PT normal= 10-13 seg
INR debe estar entre 2.0-3.0

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C A S C A DA D E L A CO A G U L A CI O N
Factores de la Coagulación
I: Fibrinógeno, soluble en plasma
II: Protrombina, higado+Vit K, unido a membrana plaquetas
III: Factor Tisular, liberado por endotelio después de lesión
IV: Calcio
V: Proacelerina, factor lábil, unido a membrana plaquetas
VII: Proconvertina, factor estable
VIII: Antihemofílico A, unido a membrana plaquetas
IX: Antihemofílico B, Christmas, unido a membrana plaquetas
X: Stuart-Prower, unido a membrana plaquetas
XI: Antihemofílico C
XII: Hageman
XIII: Estabilizante de fibrina
XIV: Proteína C o autotrombina II-A, dependiente de Vit K

C A S C A DA D E L A CO A G U L A CI O N

F RECORDAR
III

Factores II, VII, IX y X:

1. Requieren Ca++ para su activación

2. Requieren carboxilación de residuos de

ácido glutámico, lo cual es dependiente de
Vitamina K

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S I T I O S D E A C C I O N D E FA R M A C O S A N T I T R O M B O T I C O S

M EC A N I S MO D E L A A N T I CO A GUL AC I O N
El proceso de coagulación implica una serie de reacciones M EC A N I S MO D E L A A N T I CO A GUL AC I O N
de activación de sustratos enzimáticos que suceden de La indicación de tratamiento anticoagulante debe estar
forma consecutiva y van amplificándose en cada paso basada en la evaluación previa de los factores de riesgo
de tromboembolismo venoso (TEV) así como del riesgo
La cascada de la coagulación se inicia con la activación del de hemorragia del paciente asociado al tratamiento
factor tisular (III ►VII); se consolida con la progresiva anticoagulante
generación local de factor X activado (Xa) y de trombina,
que genera la formación de fibrina a partir de la activación Los odontólogos deben informar al paciente sobre los
del fibrinógeno efectos del tratamiento, así como de la necesidad de
comunicar a su médico los cambios en los estilos de
El resultado final es la aparición de un coágulo, constituido vida, al objeto de evitar el riesgo de hemorragia o
por una red tridimensional de fibrina, que deja atrapada tromboembolismo
entre sus fibras a proteínas, agua, sales y células sanguíneas

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A N T I CO AG UL A N T ES
Los anticoagulantes clásicos (heparinas y
anticumarínicos) desempeñan un papel importante
en la profilaxis y el tratamiento de los eventos
tromboembólicos

Presentan limitaciones como la necesidad de

controles o la interacción con otros fármacos o
alimentos

Muestran como ventajas su seguridad establecida a

largo plazo, presentan antídotos específicos en casos
de hemorragias y son medicamentos de bajo costo

HEPARINA

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ANT ICOAGULANTES
Heparina clásica o no fraccionada (HNF) (HAPM):
H E PA R I N A CO N V E N C I O N A L : mucopolisacáridos
sulfatados (cargas negativas), cadena larga de es el modelo estándar que posee un peso
azúcares, contiene un fragmento de cinco azúcares molecular promedio de 16.000 daltons
capaz de interactuar con las proteínas del sistema de
coagulación de la sangre
Heparina de bajo peso molecular (HBPM):
Se une a la superficie de la células endoteliales,
extraida de mucosa intestinal de cerdo y pulmón corresponde a las distintas fracciones que se
bovino obtienen químicamente: enoxaparina, tedelparina,

PM 5.000 a 30.000 daltons (HAPM) dalteparina, nadroparina, tinzaparina, entre otras.

H E PA R I N A S N O F R A C C I O N A DA S
H E PA R I N A CO M O A N T I CO AG UL A N T E Las heparinas no fraccionadas (HNF) ejercen su acción
biológica potenciando la inhibición que la antitrombina III
Actúa sobre la trombina, que desempeña un (ATIII) realiza sobre la trombina y el factor X activado
importante papel en la formación del coágulo en la Las heparinas se unen a proteínas plasmáticas, células
sangre endoteliales y macrófagos, condicionando una respuesta
anticoagulante muy variable en cada individuo
Acelera la formación de complejos moleculares
La inactivación de la trombina se produce a través de la
entre la Antitrombina III y los Factores II
formación de un complejo terciario constituido por ATIII,
(trombina), IX, X, XI y XII, que quedan inactivados
heparina y trombina
Particular importancia la acción ejercida sobre la Se necesita un control analítico cuando se emplean a dosis
Trombina y el Factor X terapéuticas, y para ello se utiliza un test de coagulación
funcional, el TTPa, que mide los tres factores inhibidos

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H E PA R I N A S N O F R A C C I O N A DA S
El ajuste de dosis se realiza al objeto de mantener un nivel HEPARINA CONVENCIONAL
de TTPa entre 1,5 y 2,5 veces el valor normal
Usos clínicos: tratamiento del tromboembolismo venoso E F EC TO S A DV E RS O S
TEV, tromboembolismo pulmonar (TEP), angina inestable
e infarto agudo de miocardio, hemodiálisis e insuficiencia 1. Hemorragia tracto gastrointestinal,
arterial aguda de extremidades genitourinario, tejidos blandos, orofaringe
(ANTIDOTO: Sulfato de Protamina 100 UI/1 mg
En pacientes de alto riesgo de sangrado, son de elección
de Heparina)
las HNF frente a las heparinas de bajo peso molecular
2. Trombocitopenia: anticuerpos antiheparina
(HBPM), dado que permiten una mayor rapidez en la
3. Tromboembolía paradójica: agregación
reversión de la anticoagulación
plaquetaria
Los efectos secundarios más frecuentes son los sangrados, 4. Osteoporosis
la osteoporosis, la trombocitopenia inducida por heparina, 5. Hipersensibilidad
la necrosis cutánea y la urticaria

HEPARINA CONVENCIONAL
HEPARINA CONVENCIONA L CO N T R A I N D IC AC I O N ES
1. Hipersensibilidad
I N D I C A C I O N ES
2. Alteraciones de la coagulación
3. Endocarditis infecciosa
1. Enfermedades tromboembólicas: PTT 2 – 2,5 veces 4. Tuberculosis activa
2. Infarto agudo del miocardio: PTT 1,5 – 2 veces 5. Carcinoma visceral
6. Enfermedad hepatica o renal avanzada
3. Profilaxis de Trombosis venosa profunda 7. Amenaza de aborto
4. Anticoagulación en el embarazo 8. Sangrado gastrointestinal
9. Cirugía SNC u ocular
10. Punción lumbar o anestesia regional

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H E PA R I N A S D E BA J O P ES O M O L EC U L A R
HEPARINA S D E BA JO P ESO Proceden de la depolimerización química o enzimática de
M OL ECU LAR las HNF, obteniéndose distintos tipos de moléculas
(enoxaparina, dalteparina, bemiparina, nadroparina,
Fracciones de Heparina convencional tinzaparina)
PM 2.000 – 5.000 daltons No son equivalentes pero sí se emplean a sus dosis
recomendadas parecen tener una eficacia comparable.
Mecanismo de Accción: Inhiben al Factor Xa No bloquean la acción de la trombina, sólo actúan a nivel
del factor X activado y, por tanto, no alteran los
Efecto más antitrombótico que anticoagulante, parámetros de la hemostasia; al tener un tamaño más
pequeño presentan una escasa unión a proteínas, vida
menor incidencia de trombocitopenia, dosificación
media plasmática más larga y biodisponibilidad por vía
en mg o unidades subcutánea constante y cercana al 100%, con mejor
relación dosis/respuesta que las HNF

H E PA R I N A S D E BA J O P ES O M O L EC U L A R H E PA R I N A S D E BA J O P ES O M O L EC U L A R
Se utilizan en dosis fijas, ajustadas según el peso del Están indicadas en casos de TEV, en hemodiálisis y en el
paciente y con una pauta de una o dos veces al día; no tratamiento del síndrome coronario agudo
requieren monitorización del laboratorio, salvo en
casos de insuficiencia renal crónica (su eliminación es Las HBPM son los fármacos de elección en el
renal), embarazadas o en pacientes con un peso muy tratamiento inicial del TEV en pacientes susceptibles a
desviado de la media; en estos casos hay que medir la recibir anticoagulación
actividad antiXa
Se aconseja realizar control de los niveles de Los principales efectos secundarios del tratamiento son
plaquetas antes y durante las primeras dos semanas las hemorragias, la trombocitopenia inducida por HBPM
del tratamiento (aparece a los 5-10 días de tratamiento) y la osteoporosis;
Por sus características farmacológicas las HBPM se los fármacos que actúan sobre la hemostasia
pueden emplear en el medio ambulatorio de forma (antiagregantes o antivitaminas K) pueden potenciar su
segura efecto

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HEPARINA S D E BA JO P ESO HEPARINAS D E BA JO P ESO M OLECULAR

M OL ECU LAR I N D I C A C I O N ES
FA R M ACO C I N ET I C A : 1. Profilaxis de Trombosis venosa profunda
1. Mejor biodisponibilidad y vida media más larga 2. Procedimientos coronarios invasivos
(2-4 h IV, 3-6 h SC)
3. TTO de Trombosis venosa profunda TVP y
2. Administración SC e IV
tromboembolismo pulmonar TEP
3. Menor afinidad por proteínas plasmáticas,
endotelios y macrófagos 4. Eventos isquémicos cerebrales
4. Depuración plasmática más lenta 5. Angina inestable
5. No atraviesan barrera placentaria 6. Anticoagulante elección en embarazo

HEPARINA S D E BA JO P ESO HEPARINAS D E BA JO P ESO

M OL ECU LAR M OLECU LAR

CO N T R A I N D IC AC I O N E S M O N I TO R EA R

1. Sangrado activo o historia de coagulopatía 1. Pacientes con Insuficiencia renal

2. Trombocitopenia inducida por Heparina (cruzada) 2. Pacientes obesos o de bajo peso
3. Osteoporosis, TTO > de 6 meses 3. Pacientes con TTO por tiempo largo

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Unión de la trombina con el factor Xa a la AT-III de las

diferentes heparinas

WARFARINA

ANTICOAGULANTES CUMARINICOS O ANTIVITAMINA K

ANTICOAGULANTES CUMARINICOS O ANTIVITAMINA K La respuesta a los AVK es individual, variable y se ve
Actúan en el hepatocito inhibiendo la activación de la influida por múltiples factores dieta, fármacos, otras
vitamina K e impidiendo las carboxilaciones necesarias enfermedades
para activar los factores vitamina K dependientes
(factores II, VII, IX, X) y las proteínas C y S, ambas Su margen terapéutico es muy estrecho y la prueba de
inhibidoras de la coagulación laboratorio utilizada es el tiempo de protrombina

No tienen actividad anticoagulante per se; el efecto Para su evaluación se usa el INR (Razón Normalizada
aparece con el descenso de los niveles de dichos factores Internacional del porcentaje de actividad de protrombina),
que incorpora un factor de corrección, el índice de
Los más usados son el acenocumarol (vida media de 8-11 sensibilidad internacional (ISI) para cada tromboplastina.
horas) y la warfarina (vida media de 38-41 horas); se
administran por vía oral una vez al día y atraviesan la La OMS designó una tromboplastina de referencia
barrera placentaria (son teratógenos); su excreción por la internacional, con un ISI = 1; cuanto más cercano a 1 es el
leche materna es mínima ISI, más sensible es el reactivo y los resultados
interlaboratorios son comparables

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ANTICOAGULANTES CUMARINICOS O ANTIVITAMINA K

Los AVK se administran separados de las comidas y
WARFARINA
FA R M ACO D I N A MI A
preferentemente al final del día, por si fuera preciso
realizar modificaciones en la dosificación tras el control de  Efecto anticoagulante y antitrombotico
INR
 Evita la carboxilación del ácido glutámico de
La mayor complicación es la hemorragia; es fundamental
valorar el tipo de sangrado y su localización; otras factores de coagulación dependiente de la
complicaciones clásicas son la impotencia en el varón y la Vitamina K: II, VII, IX, X, Proteína C y Proteína S
alopecia
 Inhibe la Reductasa de Vitamina K
Poco frecuentes son la necrosis cumarínica, por la
utilización de altas dosis de anticoagulante en la fase de  Efectos se revierten con Vitamina K y/o factores
inducción, la embriopatía warfarínica, el síndrome del
de coagulación
dedo púrpura y la osteoporosis

MECANISMO DE ACCION y BIOTRANSFORMACION DE WARFARINA Y

ACENOCUMAROL Mecanismo de acción de la vitamina K (VK) y su inhibición
por anticoagulantes orales

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WA RFA RINA WARFARINA

FA R M ACO D I N A MI A FA R M ACO D I N A MI A

Efectos farmacológicos: aparecen una vez Efecto se controla con la INR

consumidos los factores activos: PT observado / PT referencia
8-12 h para la coagulación PT normal= 10-13 seg
2-7 días para antitrombosis INR debe estar entre 2.0-3.0
Vidas medias: VII=6 h; IX=24 h; X=40 h; II=60 h

WA RFA RINA

FA R M ACO C I N ET I C A
 Administración vía oral
 Alta biodisponibilidad >90%
 Unión a albúmina en 97%
 Vida media prolongada: 40 horas
 Se distribuye a hígado, pulmón, bazo y riñones
 Atravieza la placenta
 Metabolizada en hígado por citocromo P450

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A N T I CO AG UL A N T ES O R A L ES NOACs
WA RFA RINA
En los últimos años se han desarrollado otros tipos de
I N D I C A C I O N ES anticoagulantes orales que tuviesen una diana
 Eventos trombóticos recurrentes terapéutica diferente a los dos anticoagulantes clásicos,
 Fibrilación auricular ya que estos presentan reacciones adversas graves
 Prótesis valvulares como hemorragias y la necesidad de un control riguroso
del grado de coagulación
CO N T R A I N D IC AC I O N ES Se les ha asignado la abreviatura NOACs (No
 Iguales a Heparina antivitamina K AntiCoagulantes) y son DABIGATRAN,
 Insuficiencia hepatica APIXABAN, RIVAROXABAN Y EDOXABAN
 Deficiencia de Vitamina K
El primero de ellos inhibe selectivamente al factor Xa y
 E M BA R A ZO ( T E R ATO GE N I CA )
los otros tres fármacos inhiben la trombina (factor IIa)

E S T R U C T U R A Q U I M I C A D E D A B I G AT R A N E S T R U C T U R A Q U I M I C A D E R I VA R OX A B A N

E S T R U C T U R A Q U I M I C A D E E D OX A B A N
ESTRUCTURA QUIMICA DE APIXABAN

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AGENT ES F IBRINOLIT ICOS o

AGENT ES F IBRINOLIT ICOS o T ROM BOLIT ICOS
T ROM BOL IT ICOS
M EC A N I S MO D E A C C I O N
Sistema fibrinolítico produce disolución de coágulos
ALTEPLASA: rT-PA activador de plasminógeno tisular,
intravasculares por Plasmina, la cual digiere la
obtenido por ADN recombinante
fibrina, así como diversos factores de coagulación
ESTREPTOQUINASA: obtenida del Estreptococo β
hemolítico Los agentes trombolíticos activan al sistema
fibrinolítico, estimulan la conversión de
UROQUINASA: derivada de células renales humanas
Plasminógeno en Plasmina = disolución del coágulo

AGENT ES F IBRINOLIT ICOS o

T ROM BOLIT ICOS

I N D I C A C I O N ES
 Trombolisis en infarto agudo del miocardio
 Embolía pulmonar multiple
 Trombosis venosa profunda central

E F EC TO S A DV E RS O S
 Sangrado
 Reacciones alégicas y resistencia al TTO en
pacientes con anticuerpos antiestreptocóccicos
 Arritmias por reperfusion
 Trombocitopenia

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AGENT ES F IBRINOLIT ICOS o ANT IAGREGANTES P LAQUETARIOS

T ROM BOL IT ICOS
1. Inhibidores de ciclooxigenasa plaquetaria:
CO N T R A I N D IC AC I O N ES A B S O LU TA S Acido acetilsalicílico (Aspirina)
 Disección aortica
 Pericarditis aguda 2. Antagonistas del receptor de fibrinógeno GPIIb/IIIa:
 Sangrado interno activo Abciximab, Epfibatide, Tirofiban
 Hipertensión severa no controlada
 Traumatismo craneano o neoplasia 3. Antagonistas del receptor de adenosine difosfato ADP:
 Historia de enfermedad cerebrovascular Ticlopidina, Clopidogrel
hemorrágica
 Retinopatía hemorrágica 4. Inhibidores de fosfodiesterasa:
 Resucitación cardiopulmonar prolongada Dipiridamol

ESQUEMA BASICO DE ACTIVACION PLAQUETARIA

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ANT IAGREGANTES P LAQUETARIOS

I N D I C A C I O N ES

1. Prevencion de enfermedad cerebrovascular

2. Prevención de infarto agudo del miocardio
3. Mantenimiento de permeabilidad en injertos de
safena
4. Mantenimiento de permeabilidad en dispositivios
coronarios
5. Profilaxis de embolismo con el uso de prótesis
valvulares

LAS VITAMINAS K SE DIVIDEN EN 3

COAGU L A NTES
GRUPOS
V I TA M IN A K

Indispensable en la síntesis hepatica de factores de

coagulación II, VII, IX, X, Proteína C, Proteína S

Facilita la carboxilación de los residuos de ácido

glutámico

Administración IM, ocasionalmente IV

Incrementa los factores en 1-2 h

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COAGU LANTES
V I TA M IN A K 1 o F i to m e n a d i o n a V I TA M IN A K

I N D I C A C I O N ES
 Hemorragia inducida por warfarina
 Profilaxis de enfermedad hemorrágica del RN
 Estados hipoprotrombinémicos

E F EC TO S A DV E RS O S
 Broncoespasmo
 Colapso cardiovascular (IV)
 Hiperbilirrubinemia y anemia hemolítica en
neonato prematuro

COAGU L A NTES COAGU LANTES

A C I D O A M I N O C A P RO I CO
S U L FATO D E P R OTA MI N A
Inhibe la activación del Plasminógeno, bloquea
Se une a la Heparina (alto y bajo PM) formando un
activadores e inhibe la Plasmina
complejo que carece de actividad anticoagulante
Administración: IV; VO
Efectos de neutralización: 5 min
Uso: Hiperfibrinolisis
Administración: IV 1mg/100 UI de Heparina
Hemorrágia por fibrinolíticos
Extracciones dentales en hemofílicos
Uso: Hemorragia inducida por Heparina
Efectos adversos: Hipotensión, bradicardia, arritmias,
Efectos adversos: Hipotensión, bradicardia, hipersensibilidad
trombosis intracraneanas, alteraciones visuales

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Tratamiento dental de los pacientes con Tratamiento dental de los pacientes

anticoagulantes con anticoagulantes
►Determinadas enfermedades y los tratamientos
médicos de los pacientes con anticoagulantes, influyen
en la praxis odontológica y en el tratamiento dental En pacientes con alteraciones de la
que necesitan realizar hemostasia el tratamiento dental que
► Los fármacos anticoagulantes y antiagregantes reciban debe ser decidido, pautado y
plaquetarios están asociados a un incremento en el
tiempo de sangrado y el riesgo de hemorragia controlado por el hematólogo,
posopertaria.
EVALUANDO D EL RIESGO

P rocedim ientos de riesgo m oderado

P rocedim ientos de bajo ries go
1. Profilaxis supragingival (Curetaje subgingival)
1. Profilaxis supragingival (Tartrectomía)
2. Restauraciones que incluyan una preparación
2. Restauraciones sencillas sin preparación subgingival
subgingival
3. Exodoncias convencionales
3. Tratamientos endodóncicos que no
sobrepasen el ápice 4. Tratamientos endodóncicos que sobrepasen el
ápice
4. Anestesias intraligamentosa e intraseptal
5. Anestesias infiltrativas

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P rocedim ientos de alto ries go

P revención de com plicaciones
1. Técnicas quirúrgicas, periodontales e
implantológicas, que incluyan el levantamiento Premedicación: sedación preoperatoria y óxido nitroso
de un colgajo, o la eliminación de hueso
alveolar, o que sean extensas en superficie Anestesia: infiltrativa, intraligamentosa; evitar troncular
(más de 2 dientes)
Usar solución anestésica con vasoconstrictor
2. Anestesias troncales (o técnicas profundas)

P revención de com plicaciones Tratamiento dental en pacientes con trastornos

Técnicas quirúrgicas: de las plaquetas
► Lo más atraumática posible
Es imperativo trabajar en equipo con el Médico
► Sutura reabsorbible Hematólogo para la atención de estos pacientes
► Sistemas adhesivos: cianocrilatos o fibrina humana
Previo a la intervención odontológica la cifra de
► Protectores de la herida plaquetas debe estar por encima de 100.000/mm3
► Frío local: 10 minutos cada hora las primeras 24 horas
Terapia de sustitución en estos trastornos es
► Evitar enjuagues; no colutorios el concentrado de plaquetas
► Dieta blanda

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Tratamiento dental en pacientes con trastornos

de las plaquetas Tratamiento dental en pacientes con trastornos
de las plaquetas
Tomar todas las medidas locales como la trombina
tópica en combinación con celulosa oxidada, así como Está contraindicado el uso de aspirina y AINES para el
el uso de antifibrinolíticos para la protección del alivio del dolor a excepción del acetaminofen por que
coágulo y prevención de la hemorragia éste no inhibe la agregación plaquetaria

Evitar la sutura de los tejidos y preferir la hemostasia Indicar una buena higiene bucal ya que esto es la mejor
local con gasa prevención para ayudar a controlar la placa bacteriana
y evitar la formación de cálculo, capaz de provocar
La dieta o alimentación debe ser blanda para evitar los episodios hemorrágicos.
traumatismos en la encía.

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