ENFOQUE KINÉSICO DEL HOMBRO CON INESTABILIDAD

MULTIDIRECCIONAL

PALABRAS CLAVE: DEPORTE OVERHEAD -

MANGUITO ROTADOR - IMPINGEMENT -
INESTABILIDAD MULTIDIRECCIONAL - AMBRII -
REHABILITACIÓN

Por el Lic. Marcelo J. Labanda(*).

Resumen:

En la práctica profesional, es usual la Consideraciones biomecánicas:

consulta de deportistas que sufren dolores a
nivel del complejo articular del hombro, El complejo articular del hombro se halla
habitualmente originados durante la práctica compuesto por 5 articulaciones(1), siendo tres
de deportes con movimientos combinados de de ellas verdaderas anatómicamente
aceleración y desaceleración por encima de hablando: esternocostoclavicular (ECC),
los 90 grados de abeducción, es decir por acromioclavicular (AC), y escápulohumeral
encima de la altura del hombro. Son dichos (EH), y las dos restantes con adaptaciones
movimientos combinados de rodamientos, funcionales que permiten deslizamientos entre
deslizamientos y giros a nivel intraarticular los diferentes planos: la escapulotorácica (ET)
(10)
(artrocinemática) los que producen a nivel y la subdeltoidea (SD).
de la articulación escápulohumeral (EH)
micropolitraumatismos, determinando por Si las consideramos a través de sus
sobreuso la aparición de lesiones movimientos, podríamos dividirlas en 2 grupos
degenerativas. que trabajan en forma conjunta: por un lado un
mecanismo de cadena cinemática cerrada
Cuando en éstos pacientes se halla una entre el tórax, clavícula y escápula
inestabilidad cápsuloligamentaria a nivel EH, (articulaciones SC, ET, ECC), y otro grupo que
la misma debe ser tratada de manera tal de actúa en cadena cinemática abierta
evitar aumentos de dicha inestabilidad que (articulaciones EH y SD). Todas éstas
conducirían al paciente a dejar la práctica articulaciones desarrollan en forma conjunta
deportiva intensiva. En éste artículo se un mecanismo sincrónico combinando
enumararán los parámetros relacionados con deslizamientos y rodamientos artrocinemáticos
el tratamiento kinésico utilizado en nuestro denominado “ritmo escápulohumeral”.
Centro de de Rehabilitación (Cetred S.A.), en
los casos de inestabilidad multidireccional del Durante el transcurso de los movimientos
hombro, considerando la labor kinésica como del hombro, fundamentalmente durante la
imprescindible debido a la dificultad que abeducción y la flexión EH se producen
presenta a los tratamientos quirúrgicos la necesariamente deslizamientos que provocan
resolución de dicha patología. el descenso de la cabeza humeral,
retrasándose de esta manera la posibilidad de
bloqueo articular contra el proceso
acromiocoracoideo. A su vez, es indispensable
que el húmero no se encuentre en rotación
interna, debido a que de ésta manera la
articulación se vería bloqueada al llegar Analizando exclusivamente la articulación
aproximadamente a los 90º de abeducción, EH, observamos que es una articulación que
debido a la presencia del troquíter y las debe reunir dos condiciones
tensiones capsulares y musculares. biomecánicamente difíciles de cumplir: debe
ser estable y brindar amplia movilidad. Es por
Estamos, entonces, en condiciones de ello que es una articulación poco concordante
realizar un par de conclusiones al respecto: en el tamaño de las superficies articulares, con
gran cantidad de músculos que la rodean, y
• si por algún motivo la cabeza humeral con una cápsula flexible reforzada por
no se desliza hacia abajo durante la ligamentos que colaboran en la contención
flexión/abeducción, el movimiento se articular. Pero hay condiciones que alteran la
bloqueará. estabilidad de esta articulación, como es el
caso de los pacientes con hiperlaxitud, en los
• a su vez, la presencia del troquíter al deportistas que necesitan por sus gestos
combinar la flexo/abeducción con la deportivos de un rango aún mayor de
rotación interna nos llevará a una movilidad que el normal, como es el caso de
compresión en la zona subacromial. los deportistas que realizan movimientos
(2)(3)
overhead , o movimientos repetitivos por
Son éstos puntos los que nos darán la encima de la altura del hombro. Son éstos
clave para el tratamiento de las lesiones por casos los que llevan al extremo la compliance
fricción subacromial, que no es nada más ni de las estructuras articulares, y a lo largo del
nada menos que la afección de diferentes tiempo producen retracciones capsulares
estructuras ubicadas en las cercanías de la posteriores combinadas con elongaciones de
bóveda acromiocoracoidea, como la bolsa la porción anterior de la cápsula y ligamentos
subacromial, el tendón de la porción larga del glenohumerales, además de lesiones
bíceps, el manguito rotador, e incluso microtraumáticas del labrum glenoideo, y que
combinadas con alteraciones intraarticulares finalizan con inestabilidad.
(lesión del rodete glenoideo, o lesión de
Bankart), que son usualmente afectados Factores que determinan la estabilidad
también en la inestabilidad multidireccional del escápulohumeral:
hombro.

Si observamos los músculos motores que

actúan a nivel de la cintura escapular, Pasivos:
encontramos pares de fuerzas actuantes
sobre el húmero y la escápula, determinando • Ligamento córacohumeral.
las cuplas de fuerzas responsables de los
movimientos de elevación del brazo. Así • Ligamentos glenohumerales.
sabemos que la acción del deltoides más el
supraespinoso traccionan el húmero en • Rodete.
sentido de la abeducción, que el bíceps más el
coracobraquial y el deltoides anterior • Cápsula.
contribuyen a la flexión..., pero no debemos
perder de vista la acción sinérgica que • Forma de las superficies articulares.
desarrollan los músculos infraespinoso,
redondo menor, subescapular, dorsal ancho y • Inclinación escapular.
pectoral mayor. Por un lado, el supraespinoso
por arriba, el infraespinoso por detrás y el • Presión intraarticular.
subescapular por delante aplican la cabeza
humeral contra la cavidad glenoidea, Activos:
estabilizándola durante el movimiento, pero
por otra parte, el redondo menor, el • Manguito rotador (SIRS).
infraespinoso, el dorsal ancho y el pectoral
mayor actúan deslizando hacia abajo la • Deltoides.
cabeza humeral, impidiendo el ascenso de la
misma y la compresión de las estructuras • Bíceps braquial.
subacromiales, efectuado por el deltoides, y
retrasando el bloqueo de la articulación EH.
 Análisis semiológico: anterior, mientras que llega al 50% en sentido
(2)
posterior e inferior . Generalmente se las
Durante la evaluación semiológica, puede clasificar en un grupo que autores
debemos recolectar datos acerca del momento americanos (4) han denominado TUBS:
en que aparece el dolor (el motivo más
habitual, que genera la consulta), ya que la • Traumática.
persistencia del mismo más allá de la práctica
deportiva nos puede indicar que dicho proceso • Unilateral.
se ha vuelto crónico, y seguramente,
empeorado. Es común que el dolor sea en • Bankart (presencia de dicha lesión).
primera instancia durante los comienzos de la
práctica deportiva, aclarando el paciente que • Surgery (indicación de reparación
luego de haber entrado el calor, el mismo quirúrgica).
disminuye notablemente, o incluso
desaparece. Luego el dolor suele afectar la Cuando la inestabilidad es
práctica deportiva, calmando con el reposo, multidireccional, a las pruebas de cajón
hasta llegar a un punto en que el mismo es anterior y posterior, se le suma la presencia de
constante, y se incrementa por la noche un sulcus test positivo, que nos denota la
durante las horas de descanso. A su vez el distensión del complejo cápsuloligamentario
paciente suele referir “ruidos” a nivel del inferior, y por lo tanto una excesiva tendencia
hombro, y sensación de falta de control del al descenso de la cabeza humeral. Éstos son
brazo, como que “se le quiere salir de lugar”. los casos denominados AMBRII:
Puede haber relatos de luxaciones completas
como antecedentes, o de subluxaciones ante
• Atraumáticos.
traumatismos mínimos.
• Multidireccional.
La palpación del hombro revela dolor a
nivel del espacio subacromial, y muchas veces
• Bilateral (presencia de inestabilidad en
se hallan puntos dolorosos en la cara posterior
ambos miembros).
del hombro y a nivel del troquíter.
• Rehabilitación (indicación de labor
El dolor referido tiene una localización
kinésica).
sobre la región anterior del hombro, y
específicamente en los casos de fricción
• Inferior (se observa desplazamiento
subacromial o impingement asociado, es
en dicho sentido).
puesto en evidencia por medio de los tests de
Neer y Hawkins (2)(3)(4), en los que básicamente
se le imprime una rotación interna a la • Interna.
articulación EH combinándola con diversos
grados de flexo/abeducción. Cabe aclarar que Son también positivos los tests de
para el diagnóstico preciso, debemos buscar aprehensión a la luxación y de recentrado de
diferencias con la lesión aislada del la cabeza humeral, los que nos revelarán la
supraespinoso, la tendinitis bicipital, e incluso incomodidad del paciente al colocarle su brazo
analizar zonas relacionadas como la columna en abeducción y rotación externa.
cervical, origen de cervicobraquialgias y
dolores irradiados al hombro y miembro Al examinar la movilidad del complejo
superior. articular del hombro, lo más habitual es hallar
disminuída la rotación externa, la abeducción y
La inestabilidad de la articulación EH la rotación interna máxima, comprobándola al
puede ser unidireccional o multidireccional. En intentar tocarse el paciente el ángulo inferior
el caso de la inestabilidad unidireccional, de la escápula con el hombro en extensión
podemos evaluarla semiológicamente a través (tests de Apley). Es usual observar la
de la prueba del cajón anterior y posterior, en alteración del “ritmo escápulohumeral”,
la cual desplazamos en sentido notándose bloqueo a nivel de la articulación
anteroposterior la cabeza humeral sobre la EH, y alterándose su relación de movimiento
(1)(2)
glena. En individuos normales dicho que según los autores varían de 1:2 a 1:3 .
desplazamiento es aproximadamente un 25%
del tamaño de la fosa glenoidea en sentido
 La exploración de la fuerza muscular Rehabilitación muscular: seguimos el
revela debilidad de los músculos rotadores siguiente orden (5)(6):
externos, indispensables para el movimiento
de abeducción como hemos visto. Suele haber 1. Isométricos.
retracción de los grandes músculos (pectoral
mayor, dorsal ancho) y los fijadores de 2. Isotónicos (o auxótonos) concéntricos.
escápula (romboides, angular).
3. Isocinéticos concéntricos.
Concepto de tratamiento:
4. Isotónicos excéntricos.
Los tratamientos a los que se hará
referencia son los que se utilizan en nuestra 5. Isocinéticos excéntricos.
Institución en los casos de patologías de
hombro con inestabilidad multidireccional sin Siempre se comienza con arcos de
tratamiento quirúrgico. movimiento restringido, aumentándolos
progresivamente, y respetando aquellos
El primer parámetro a tener en cuenta es movimientos que les brindan al paciente
el tiempo de cicatrización de los tejidos que inseguridad (por ejemplo, se comienza a
han sido dañados, es decir que se debe tener trabajar los rotadores del hombro con el brazo
máximo cuidado durante las tres primeras aducido y en flexión, para en una segunda
semanas que siguen a la inestabilidad que se etapa entrenarlos a 90º de abeducción).
ha presentado.
En los casos en que se observen signos
Fisioterapia: de fricción subacromial, es recomendable la
práctica de ejercicios como el “push down”,
Se utilizan aquellos agentes que tienen que consiste en realizar una contracción
como principal objetivo el reducir la estática de los aductores para provocar el
inflamación y calmar el dolor, aplicando descenso de la cabeza humeral, y lo logramos
corrientes analgésicas (TENS, mono/difásica colocando una pelota cercana a la axila y
fija) en los casos en que predomina el dolor comprimiéndola contra el tronco, y los
durante los primeros días, utilizando luego (8)
ejercicios pendulares (Codman) .
corrientes estimulantes de baja frecuencia
(ritmo sincopado, farádicas) o de frecuencia El fortalecimiento muscular es la clave
media, como las corrientes rusas, prefiriendo kinésica en la inestabilidad multidireccional, ya
éstas últimas ya que el prolongado tiempo de que debemos reforzar la zona con una “pared”
contracción (aproximadamente 8 segundos) le muscular, que trabaje conjuntamente para
permite al paciente “acompañarlo” con una evitar los desplazamientos con las estructuras
contracción isométrica. También es de uso pasivas de contención articular.
habitual la aplicación de magnetoterapia y la
crioterapia. La utilización de cada agente No debemos trabajar sólo aquellos
fisioterápico queda librada al criterio músculos que actúan directamente en los
profesional y al estado actual del paciente. diferentes movimientos, sino que necesitamos
también de los músculos que actúan
Hidroterapia: secundariamente, pero de acción
indispensable en los movimientos (sinergistas,
Su utilidad en un primer momento, sobre coaptadores, etc.)
todo en casos de episodios de inestabilidades
recientes, es indiscutible, ya que le brinda El fortalecimiento comienza desde el
confort al paciente para trabajar su movilidad y trabajo en pileta, como hicimos mención, y
comenzar el fortalecimiento de sus músculos. siempre respetando la regla del NO DOLOR, y
Los trabajos musculares pueden graduarse modificando las cargas periódicamente. En
por la velocidad de los movimientos, o por nuestro caso particular, los protocolos se
medio de accesorios como bandas de goma, actualizan semanalmente, trabajando sobre
pads o paletas que aumentan la superficie de las variables de carga, nº de repeticiones y nº
contacto con el agua, etc. Es de gran ayuda de series a realizar.
durante la etapa aguda y subaguda del
tratamiento. En el gimnasio se trabaja con bandas
elásticas, poleas, máquinas y cargas libres
para el fortalecimiento en cadena cinemática cursa con inestabilidad multidireccional. Se
abierta (CCA), trabajando también con el peso podrían enumerar de la siguiente manera:
del propio cuerpo a fin de trabajar en cadena
cinemática cerrada (CCC). • En el tratamiento fisiokinésico de las
patologías deportivas del hombro es
Son todos los grupos con acción sobre el importante diferenciar si es una lesión
hombro los trabajados: por compresión o laxitud.

• Manguito rotador. • En las patologías por compresión la

primera medida es descomprimir
• Deltoides (en sus 3 porciones). bajando la cabeza humeral.

• Bíceps braquial. • Este descenso se realiza trabajando

los aductores y rotadores del hombro.
• Pectorales y dorsales.
• Se debe tratar el dolor para poder
• Aductores de escápula (interescapu- estabilizarlo muscularmente.
lares).
• Estabilizarlo muscularmente para
• Protracción escapular (serrato mayor). disminuír el dolor.

Una vez que hemos logrado un buen • Si el paciente trabaja con dolor, se
fortalecimiento muscular concéntrico, con un producirá una inhibición refleja de sus
correcto control muscular, comenzamos a músculos, llevando a contracturas e
aumentar el trabajo propioceptivo en CCC por hipotrofia.
medio de superficies inestables, como por
ejemplo pelotas de Bobath. • En los procesos de laxitud articular se
trabajan todos los grupos musculares.

Son estos puntos sobre los cuales se

basa el enfoque terapéutico en nuestra
Institución, lo que no implica que la labor
kinésica deba ser estrictamente canalizada
siguiendo normativas fijas, ya que no debemos
olvidarnos de que cada paciente es diferente,
los deportes varían en sus técnicas
específicas, y los objetivos mismos de cada
También se utiliza la isocinesia para persona suelen diferir. Se debe apuntar, pues,
trabajar sobre el manguito rotador, a la restitución funcional del individuo, y no
comenzando con velocidades intermedias de solamente al regreso a su actividad deportiva.
180º/seg., disminuyéndolas progresivamente
hasta valores cercanos a los 60º/seg.

Es en una última etapa, cuando no hay

dolor, buenos valores de fuerza muscular y el
paciente ha perdido su aprehensión a los
movimientos que le causaban inestabilidad,
cuando comenzamos con los gestos
deportivos y sus trabajos excéntricos,
aumentando gradualmente la velocidad de
ejecución y la amplitud del movimiento.

Conclusiones:

Desde nuestro punto de vista, existen

varios puntos a tener en cuenta durante la
rehabilitación fisiokinésica de un hombro que
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