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CUESTIONARIO SF-12 SOBRE EL ESTADO DE SALUD

INSTRUCCIONES: Las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa sobre su salud. Sus respuestas permitirn saber como se encuentra usted y hasta qu punto es capaz de hacer sus actividades habituales. Por favor, conteste cada pregunta marcando una casilla. Si no est seguro/a de cmo responder a una pregunta, por favor, conteste lo que le parezca ms cierto.

1. En general, usted dira que su salud es: 1 2 3 4 5

Excelente

Muy buena

Buena

Regular

Mala

Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que usted podra hacer en un da normal. Su salud actual, le limita para hacer esas actividades o cosas? Si es as, cunto? 1
S, me limita mucho

2
S, Me limita un poco

3
No, no me limita nada

2. Esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar ms de 1 hora 3. Subir varios pisos por la escalera

Durante las 4 ltimas semanas, ha tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud fsica?
1 S 2 NO

4. Hizo menos de lo que hubiera querido hacer? 5. Tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas?

Durante las 4 ltimas semanas, ha tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de algn problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)?
1 S 2 NO

6. Hizo menos de lo que hubiera querido hacer, por algn problema emocional?

7. No hizo su trabajo o sus actividades cotidianas tan cuidadosamente como de costumbre, por algn problema emocional?

8. Durante las 4 ltimas semanas, hasta qu punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domsticas)? 1 2 3 4 5

Nada

Un poco

Regular

Bastante

Mucho

Las preguntas que siguen se refieren a cmo se ha sentido y cmo le han ido las cosas durante las 4 ltimas semanas. En cada pregunta responda lo que se parezca ms a cmo se ha sentido usted. Durante las 4 ltimas semanas cunto tiempo... 1 Siempre 9. se sinti calmado y tranquilo? 10. tuvo mucha energa? 11. se sinti desanimado y triste? 2
Casi siempre

3
Muchas veces

4
Algunas veces

5
Slo alguna vez

6
Nunca

12. Durante las 4 ltimas semanas, con qu frecuencia la salud fsica o los problemas emocionales le han dificultado sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)? 1 2 3 4 5

Siempre

Casi siempre

Algunas veces

Slo alguna vez

Nunca

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