Manual Traducido TRC Final

Cognitive Remediation
Therapy for
Anorexia Nervosa

Terapia de Remediación Cognitiva para Anorexia Nervosa

A U T O R E S :
K A T E T C H A N T U R I A
Consultant Clinical Psychologist and Senior Lecturer
South London and Maudsley NHS Trust
Institute of Psychiatry, King’s College London
H E L E N D A V I E S
Researcher
South London and Maudsley NHS Trust
C L A R E R E E D E R
Chartered Clinical Psychologist

T I L W Y K E S
Professor of Clinical Psychology and Rehabilitation

Versión en Español por C. López, T. Escobar y L. Carral
2012

2

C O N T E N I D O S
Prefacio p. 6
Agradecimientos p. 7
1 Introducción p. 8
¡Bienvenidos! p. 8
¿Cómo comenzó CRT? p.10
¿Cómo los ejercicios cognitivos cambian el cerebro? p.10
La meta de CRT p. 10
Estilos de pensamiento asociados a anorexia nervosa p.12
Pensamiento flexible: ¿qué hemos aprendido de la investigación?
p.13
Pensar flexiblemente es útil p.14
Pensamiento holístico/global p.15
Es bueno ver los bosques y los árboles p.16
CRT tiene por objetivo el proceso, no el contenido p.16
Reflexión sobre el estilo de pensamiento p.17
Intentar nuevas conductas p.17
Evidencia de CRT para AN p.18
La terapia es aprendizaje p.19
Resultados esperados p.19
2 Descripción del Módulo p.20

Ejemplo del plan de una sesión p.20
Recursos p.21
Ensayos conductuales p.21
Cartas de despedida p.22
Evaluación durante el proceso de intervención p.23
3 Ejercicios p.24
Guión introductorio p.24
Figuras Complejas p.25
Idea Principal p.32
Ilusiones p.37
Tareas de Stroop p.41
Atención Alternante p.49
Tarea de las palabras incrustadas p.50
Búsqueda de palabras p.52
Estimación visual p.55
Arriba y Abajo p.59
Pila de cartas p.63
Mapas p.64
3
Ejercicio de Priorización p.68
Visión Global (“bigger picture”) p.69
¿Cómo plantar un girasol? P.70
Buscar y contar p.71
Cambiando las zonas horarias p.73
4 Casos Clínicos
Lucy p.75
Nadine p.84

5 CRT para anorexia en formato grupal p.89
Antecedentes p.89
Desarrollo de CRT en formato grupal p.89
Sesión 1 – Introducción y Pensamiento Global p.90
Sesión 2 – Alternando la atención p.94
Sesión 3 – Haciendo varis cosas a la vez p.94
Sesión 4 – Resumen y reflexiones p.95
Medidas de Resultado p.100
Datos de Resultados p.101
Retroalimentación p.103
6 ¿Qué hemos aprendido de los pacientes? p.104

Retroalimentación Cualitativa p.104
Cuestionarios de autoreporte p.104
Utilidad de las cartas para la continuación del tratamiento p-‐105

7 Practicando CRT: desde la supervisión a las experiencias de los
terapeutas p.106
¿Quién puede realizar CRT? P.106
Supervisión p.106
CRT comparada con otros tipos de intervención p.107
Experiencias de los terapeutas que trabajan en CRT p.109
Resumen p.116

8 Beneficios a largo plazo de CRT p.117
Midiendo la flexibilidad longitudinal y resultados clínicos p.117
Resultados de datos longitudinales p.118
9 Preguntas frecuentes p.121
4
Apéndice A p.124
Apéndice B p.125
Lecturas recomendadas para los pacientes p.126
Referencias p.127

5
P R E F A C I O

El manual contiene una descripción del módulo de remediación cognitiva para
anorexia nervosa (AN).

Esta intervención ha sido piloteada con pacientes con AN hospitalizadas que
tienen una larga historia de enfermedad. Los terapeutas implicados en ofrecer la
intervención en el estudio piloto, recibieron supervisión semanal por parte de un
psicólogo clínico consultor.

Esta intervención puede ser usada como un programa de pre-‐tratamiento para
pacientes recién admitidos a una unidad de internación o como un complemento
de otros tratamiento en unidades de pacientes ambulatorios.

Apreciaremos su comunicación a los autores si desea hacer uso de este manual y
su feedback a partir de su experiencia con éste.

Todos los autores son parte del Instituto de Psiquiatría del Kings College London,
Inglaterra.
DR K. TCHANTURIA
En representación de los autores
[email protected]
Consultant Clinical Psychologist
PO59, Section of Eating Disorders
Institute of Psychiatry, KCL
16 De Crespigny Park
Denmark Hill, London
SE5 8AF UK
Tel: 0044 (0)207 848 0134
Fax: 0044 (0)207 8480182

6
A C K N O W L E D G M E N T S

Muchos de los ejercicios de CRT están basados en actividades módulo de
Flexibilidad Cognitiva del programa pionero en remediación cognitiva creado
para personas con el diagnóstico de esquizofrenia (Delahunty et al.,
1993;2002). Otros recursos incluyen Bell y Fox, 2003; Bell y Bryson, 2001;
Goldberg, 2001, 2005; Powell y Malia, 2003; y Roder et al. 2006).

Muchas gracias a Carolina López, Jenna Whitney, Olivia Kyriacou, Emma
Baldock, Laura Southgate, Katja Schulze y Abigail Easter, Natalie Pretorius,
Lynn St Louis, David Hambrook, Rebecca Genders y Naima Lounes por su
contribución en el desarrollo de este manual. Además, queremos agradecer a
Amanda Lillywhite por las ilustraciones.

Queremos así mismo agradecer a los Profesores Ulrike Schmidt, Janet Treasure e
Iain Campbell por sus útiles comentarios sobre este trabajo y su continuo apoyo y
guía.

También estamos muy agradecidos de nuestros colegas en EEUU, Dr. Jim Lock y la
Dra. Kara Fitzpatrick, por sus contribuciones intelectuales.

Finalmente, pero no menos importante, queremos agradecer a nuestros pacientes,
quienes nos contribuyeron con sus invaluables comentarios y reflexiones acerca
de la intervención.

Los autores quieren dar el reconocimiento a la Fundación BIAL (Proyecto no.
88/02: 61/04) y la European Commission Framework 5, Proyecto “Factores en
Alimentación Saludable” (QLK1–1999–916) por el apoyo en el financiamiento de
varios de los proyectos en neurociencias que se han realizado dentro de nuestra
unidad de investigación, así como a The Wellcome Trust, Nina Jackson Eating
Disorders Research en conjunto con Psychiatry Research Trust (no. 284286).

Los permisos de Copyright fueron otorgados por Dali Foundation DACS (ref LR 7–
00855).
7
C A P I T U L O

1
Introducción

A journey of the thousand miles must begin with single step Lao Teu
Bienvenidos!
El objetivo de este manual es proveer a quienes trabajan con personas con AN, con un
módulo para ayudar a los pacientes a mejorar su flexibilidad cognitiva y las
estrategias de pensamiento global (“bigger picture thinking”).

Hasta hace poco, los científicos pensaban que el cerebro adulto era incapaz de
cambiar; sin embargo, los descubrimientos recientes de la neurociencia, y la
psicología clínica y experimental, desafiaron esa noción.

El cerebro, el pensamiento y el estilo de procesamiento de la información son
posibles de ser modificados a lo largo de la vida, y la idea de este módulo es
introducir un “gimnasio para el cerebro” como un punto de partida en el trabajo
psicológico de pacientes con AN severa.

Con frecuencia, los clínicos enfrentan grandes desafíos cuando tratan pacientes con
una historia muy larga de AN dado que ya han recibido muchos y diferentes tipos de
intervenciones psicológicas y aparecen entonces, como pacientes “resistentes al
tratamiento”.

Por lo tanto, para esos pacientes puede ser necesario optar por aproximaciones
diferentes. Más que comenzar por el objetivo de reducir los síntomas en pacientes
gravemente enfermos, podemos comenzar por focalizar la intervención en los
procesos de pensamiento usando ejercicios cognitivos ofrecidos motivacionalmente.
8
De esta manera, podemos asegurar el ingreso de los pacientes a tratamiento y que
asistan al setting terapéutico.

Este manual es nuestra contribución a los profesionales que trabajan en el ámbito de
los trastornos alimentarios para ayudarlos a usar los recientes hallazgos de la
neuropsicología en su práctica clínica – en otras palabras, hemos intentado traducir
nuestro trabajo de investigación basado en la evidencia al trabajo clínico.

El manual incluye material práctico, los fundamentos para usar remediación cognitiva
(CRT) en AN, esquemas introductorios para familiarizar a los pacientes con CRT, plan
de las sesiones, ejercicios (incluyendo algunas recomendaciones de la web), ejemplos
de casos, preguntas frecuentes (compiladas de las sesiones de supervisión,
workshops, conferencias internacionales y diferentes especialistas en trastornos
alimentarios), información sobre la supervisión de terapeutas, y las ideas para
trabajar en formato grupal con CRT. Finalmente, también incluye descripciones de la
evaluación cualitativa del módulo.

Esperamos que puedas encontrar esta intervención, una forma útil para explorar con
tu paciente cómo piensan, qué estrategias usan para resolver tareas simples, y cómo
llevar las estrategias exploradas en sesión a su vida real. Los ejercicios también
proveen de una base para enganchar en trabajos psicológicos posteriores y
promueven la posibilidad de hacer pequeños cambios en sus conductas problema
tales como su alimentación, la relación con su cuerpo y peso, y las relaciones
interpersonales.

Esta frase de una paciente, describe lo que este módulo pretende abordar:

“Pienso que me será difícil buscar una salida a mi problema ya que pienso que el
problema es la forma en que pienso”

Esperamos que este manual sea de utilidad para comenzar a trabajar con tus
pacientes y ayudarlos a modificar sus estrategias de pensamiento. La simplicidad,
especificidad del material, y el estilo motivacional de proveer la intervención, son
ingredientes activos de CRT. Nuestra experiencia, muestra que comenzar con CRT es
una forma muy aceptable y efectiva para enganchar a los pacientes en el trabajo
psicológico.

Buena suerte en este camino!

9
¿Cómo comenzó CRT?

Los ejercicios cognitivos en los settings clínicos fueron por primera vez introducidos
para pacientes con lesiones cerebrales durante la Segunda Guerra Mundial. A. Luria,
un eminente neuropsicólogo Ruso, condujo el trabajo pionero en esta área. Este
trabajo reveló que usando ejercicios cognitivos, las personas que habían sufrido
pérdida de funciones cerebrales a causa de la lesión, podían recuperar la función.

Hasta hace poco, la estimulación cognitiva era solo usada en personas con lesiones
cerebrales, pero gradualmente, se ha ido adaptando exitosamente a otras áreas. Por
ejemplo, muchos de los ejercicios cognitivos de este módulo se basan el programa de
Flexibilidad Cognitiva desarrollado para personas con esquizofrenia por Ann
Delahunty y sus colegas (1993, 2001). Posteriormente, el trabajo en esquizofrenia ha
sido seguido por Wykes y Reeder (2005) y Medalia y Choi (2009). CRT ha sido
utilizada también con buenos resultados en pacientes con otras condiciones de salud
mental, por ejemplo, en síndrome por déficit atencional con hiperactividad y
trastornos del aprendizaje (Stevenson et al, 2002), trastornos obsesivo-‐compulsivos
(Buhlmann et al, 2006) y pacientes con lesiones cerebrales (Goldberg, 2001).
También se ha aplicado a la psicología educacional (por ejemplo, Feuerstein, 1980),
negocios (ej. www.themindgym.com) y para problemas cognitivos en la adultos
mayores (Goldberg, 2005). Investigadores y clínicos han encontrado que animar a
los pacientes a practicar habilidades y aprender nuevas estrategias puede influir en
su calidad de vida, mejorar el funcionamiento global y la autoconfianza. Las
revisiones sistemáticas de la literatura en esquizofrenia muestra claramente que
pacientes que realizaron CRT mejoraron su desempeño cognitivo, síntomas clínicos y
funcionamiento general (ej. McGurk et al 2007; Wykes & Huddy 2009)
¿Cómo los ejercicios cognitivos cambian el cerebro?

Los seres humanos somos muy dependientes de los hábitos y la mayor parte de
nuestros días lo pasamos haciendo cosas que hemos hecho el día anterior: levantarse
a la misma hora, tomar el mismo desayuno, hacer el mismo camino al trabajo, colegio
o universidad, etc. Debido a que tenemos estas rutinas, nuestro cerebro tiende a
operar en forma automática gran parte del tiempo, respondiendo al medioambiente
en formas que no requieren mucho pensamiento explícito. Sin embargo, nuestro
cerebro tiene la capacidad para usar información nueva con lo cual podemos
aprender cosas nuevas y utilizar este aprendizaje para operar en el ambiente de
diferentes maneras. Cuando nos damos cuenta conscientemente de qué estamos
haciendo, podemos contactarnos y responder a nuestro ambiente más que
simplemente reaccionar de modo pasivo. Tenemos la habilidad para pensar sobre la
situación y cambiar lo que estamos haciendo.
10

Actualmente se sabe que el cerebro es un órgano más plástico de lo que previamente
se pensó y dada esta plasticidad es que es capaz de reorganizarse (ej. Doidge, 2007).
La plasticidad se refiere a la habilidad del cerebro para repararse a sí mismo a dos
niveles, neuronal y cognitivo, en respuesta a las demandas del medio ambiente. Esto
significa que hay una relación posible entre desarrollo cerebral, la estimulación del
medio y la recuperación de funciones cerebrales. Nuestro cerebro se va
desarrollando por el tipo de uso que le demos y practicar algunas habilidades en
particular lleva a que aumente la activación e incluso el tamaño de las áreas
relevantes para esas habilidades. Los músico, por ejemplo, tienen más grande y más
activo el girus de Heschl, una área implicada en el procesamiento auditivo (Schneider
et al., 2002) y los taxistas (de Londres!) tienen incrementado también el tamaño y la
actividad hipocampos, área asociada con la memoria (Maguire et al., 2000). Más aún,
tales beneficios pueden ser observados por personas quienes han desafiado el declive
cognitivo relacionado con la edad (Goldberg, 2005) y déficits cognitivos específicos a
ciertas enfermedades (Wexler et al., 2000) .
La meta de CRT

El principal objetivo de CRT es estimular las conexiones cerebrales para mejorar el
funcionamiento cognitivo. Este objetivo se fundamenta en la idea que se activarán las
conexiones en el cerebro y las partes menos usadas del cerebro se involucrarán luego
de los ejercicios cognitivos. Wexler y sus colaboradores encontraron que los
pacientes con psicosis quienes habían demostrado un pobre funcionamiento de la
memoria de trabajo, planeamiento y flexibilidad, mostraron una activación en las
áreas del cerebro involucradas en esa funciones luego de haber recibido CRT (Bell y
Bryson, 2001; Bell et al., 2001; Wexler et al., 2000). Este hallazgo sugiere que la
práctica mejoraría el desempeño y aumenta la confianza en el uso de esas
habilidades. Las revisiones con que se cuentan hasta el momento de todos los
estudios que han utilizado CRT para pacientes con esquizofrenia, apoyan su eficacia
como tratamiento y su rol en promover la mejoría funcional de los pacientes (McGurk
et al, 2007; Wykes and Huddy, 2009).

Un objetivo secundario es estimular a los pacientes a reflexionar sobre los ejercicios
como una forma de generar insight sobre su estilo de pensamiento. Esto puede ser
realizado a través del aprendizaje consciente de nuevas estrategias, las cuales puedes
ser reusadas, practicadas y generalizadas a la conducta. Entonces, CRT tiene por
objetivo usar, practicar y reflexionar habilidades para mejorar el funcionamiento
cognitivo.

Otro objetivo se basa en la evidencia de investigación que muestra que a través de
ser motivado al cambio y la confianza que uno puede seguir aprendiendo a lo largo
11
de la vida y haciendo uso de los propios errores, puede hacer posible el éxito en el
logro de objetivos en todos los aspectos de la vida. Carol Dweck (2006) y sus
colegas condujeron varios estudios que mostraron que hay dos set mentales, uno
“fijo” (si uno cree que los talentos y habilidades están establecidos de antemano,
así uno los tendría o no) y uno “en crecimiento” si uno cree que los talentos pueden
ser desarrollados). El mensaje más importante a tomar de los estudios de Dweck es
que las personas deberían ser reforzadas y reconocidas por “tratar” – por su
esfuerzo, no por su habilidad. Esta idea puede ser exitosamente utilizada como un
tema presente en CRT a la hora de conducir los ejercicios cognitivos, reflexionando
en ellos e implementando las nuevas estrategias en la vida cotidiana.
CRT es una intervención que:
• Consiste en ejercicios mentales que tienen por objetivo a mejorar las

estrategias cognitivas, estilos de pensamiento y procesamiento de
información a través de la práctica.
• Procesa a través de la práctica.
• Promueve la reflexión sobre los estilos de pensamiento.
• Estimular el pensamiento acerca del pensamiento.
• Ayuda a explorar nuevas estrategias de pensamiento en la vida cotidiana.
Estilos de pensamiento asociados a AN

Muchos factores contribuyen a la causa y mantención de la AN. Hay evidencia para
sugerir que éstos incluyen factores genéticos, biológicos y del desarrollo (Jacobi et al,
2004). Más aún, líneas convergentes de investigación proponen que ciertos rasgos de
personalidad aportan en la mantención de la enfermedad (Schmidt and Treasure,
2006). Tales rasgos son aquellos relacionados con el trastorno obsesivo-‐compulsivo
de personalidad el cual es asociado con un pronóstico más pobre de la enfermedad
(Crane et al, 2007). En las personas con AN, se traducen en tener un procesamiento
de detalles superior (Lopez et al., 2008a, 2008b; Southgate et al., 2005), inflexibilidad
(Roberts et al., 2007; 2010; Tchanturia et al., 2004), y apego a las reglas (Southgate et
al, 2009). La evidencia muestra que esas características persisten aún luego del
aumento de peso (Green et al., 1996; Kingston et al., 1996; Szmukler et al., 1992;
Tchanturia et al., 2004).

Las personas tenemos diferentes formas de pensamiento. Algunas encuentran muy
fácil acomodarse a nueva información y cambiar entre diferentes ideas y conceptos,
siendo muy capaces de alternar su set mental de acuerdo a los estímulos del
ambiente. Estas personas son generalmente buenas para hacer varias cosas a la vez
12
(“multitasking”). Otras prefieren focalizarse en una cosa a la vez y no ser
interrumpidas hasta que hayan completado una tarea. Estas tienden a hacer las cosas
más meticulosamente; las personas con AN tienden a caer dentro de esta categoría.
Tales estilos de pensamiento pueden ser vistos en la clínica de estos pacientes, no
sólo en la forma en que controlan su peso, si no, en otras áreas de la vida también. Se
puede observar como dificultad para dejar de hacer algo cuando está
“suficientemente bueno”, o cuando la consecución del perfeccionismo llega a ser un
impedimento más que una ayuda. Ser capaz de focalizarse y a la vez de ser flexible
cuando es necesario, es muy importante; ser capaz de ver los detalles del contexto y
el contexto (“bigger picture”) tienes sus méritos dependiendo de que lo que es
requerido en la situación. Sin embargo, cuando un estilo llega a ser extremo y domina
sobre otros estilos de pensamiento, pueden presentarse dificultades en la adaptación.
Por ejemplo, cuando se es demasiado focalizado y esto impide usar otras opciones, o
cuando la extrema atención a los detalles impide ver la “bigger picture”. En estos
escenarios, puede ser muy útil reconocer las estrategias preferidas o más comunes de
pensamiento (el modo habitual de funcionar) y poseer un repertorio más amplio para
ser utilizado.
Pensamiento Flexible -‐ ¿qué hemos aprendido de la investigación?

Set-‐shifting (flexibilidad cognitiva) ha sido descrita como la habilidad para moverse
alternantemente entre múltiples actividades, operaciones o set mentales (Miyake et
al., 2000, Lezak et al 2004). Los problemas en set-‐shifting pueden derivar en rigidez
cognitiva, por ej. formas inflexibles y concretas de resolver problemas o responder en
forma rígida o estereotipada a los estímulos. Existe una sólida evidencia desde la
investigación en neuropsicología que las pacientes con AN exhiben un rasgos de
inflexibilidad cognitiva o pobre “set-‐shifting” (Tchanturia et al 2004 a,b; Tchanturia
et al., 2005; Roberts et al 2007; Roberts et al, 2010,Tenconi et al 2010). Estas
dificultades son evidentes en las personas con AN tanto en la fase aguda de la
enfermedad como después de la recuperación del peso (Tchanturia et al., 2002, 2004).
Además, los propios pacientes se describen consistentemente como teniendo estilos
de pensamiento persistentes, rígidos, ajustados a las reglas y obsesivos (Casper et al.,
1992; Vitousek and Manke, 1994; Davies et al, 2009) .

Set-‐shifting implica cambio en las propias respuestas de acuerdo a las contingencias
ambientales. Por ejemplo, cambiar la rutina planificada para el día para responder a
las demandas de amigos, familia o trabajo; o bien, alternar entre estar cocinando y
poner atención a los niños en el hogar. En estos casos, ambos “sets” requieren
mantenerse en paralelo en la mente, y las respuestas deben alternarse
constantemente. Pensar flexiblemente puede ser bastante difícil si tu prefieres
focalizarte en una sola cosa a la vez y en forma meticulosa.
13

Este módulo se compone de ideas que han sido desarrolladas para abordar los estilos
cognitivos rígidos en este grupo de pacientes. Los ejercicios están diseñados para
estimular la flexibilidad para el cambio entre diferentes estímulos e incluyen las
ilusiones, actividades de alternancia de la atención, palabras escondidas, estimación
visual, juego de cartas y actividades ecológicas desarrolladas para pensar con
flexibilidad en la vida diaria.
Pensar flexiblemente es útil

Como se describe anteriormente, somos criaturas de hábitos. Los hábitos, rutinas,
reglas y hacer la cosas siempre de determinada manera o en un orden y en un tiempo
particular, o guardar las cosas en un lugar determinado en casa o el trabajo, puede
ser tremendamente útil. Los hábitos y la rutina nos permiten trabajar en piloto
automático. Esto hace nuestra vida más manejable y predecible, ahorra tiempo y la
energía mental que gastamos en buscar cosas o tomar decisiones entre diferentes
opciones, y puede reducir la ansiedad, incerteza y caos.

Sin embargo, las personas con un pensamiento menos flexible son generalmente más
dependientes de los hábitos que otras personas y esto puede tener sus desventajas.
Las reglas rígidas o los hábitos pueden interferir en vivir nuevas experiencias y
oportunidades: pueden monopolizar el tiempo que podría ser usado en otras cosas
útiles, pueden producir aislamiento y aburrimiento limitando los horizontes
personales, pueden llevar a que las relaciones interpersonales se sientan estancadas,
y cuando los hábitos y rutinas son interrumpidos (por ej. por enfermedad, lesiones o
pérdidas) se puede producir un gran desequilibrio en el individuo.

Existe una necesidad para adaptarse y usar diferentes habilidades, o trabajar en
conjunto con otros que tengan habilidades diferentes de modo de poder calzar más
14
fácilmente con el medio ambiente y con la vida de otras personas.
Pensamiento holístico/global (“Bigger picture thinking”) – ¿qué hemos

aprendido de la investigación?
Existe robusta evidencia que las personas con AN exhiben un tipo de procesamiento
de la información excesivamente detallado el cual interfiere con el pensamiento
holístico (Lopez et al., 2008a, 2008b; Tenconi 2010, Wentz 2009). Además se ha
podido constatar que quienes sufren de AN se desempeñan mejor que sujetos
controles (sin un trastorno alimentario) en actividades o tareas que impliquen un
buen procesamiento de detalles (Gillberg et al., 1996; Lopez et al., 2006,2008,
Southgate et al 2007). Ser una persona con habilidad para focalizarse en detalles
puede ser considerado una fortaleza y hay ocupaciones que requieren
particularmente tal habilidad (ej. editar documentos). Sin embargo, la mayoría de las
ocupaciones requiere tanto el pensamiento holístico como el pensamiento en detalle.

Si hay un sesgo hacia los detalles y la persona tiene una tendencia extrema en
focalizarse en la información local versus global, este estilo de pensamiento puede
volverse un problema. Este estilo implica una dificultad para ver “los árboles y el
bosque” al mismo tiempo. En AN, los pacientes suelen estar preocupados por los
detalles, orden y simetría y, en relación a la comida, la preocupación se vuelve sobre
el contenido calórico y de grasa de cada cosa que consumen por sobre el valor
nutricional de las mismas que puede contribuir a una dieta balanceada. Del mismo
modo, se focalizan en partes específicas del cuerpo para evaluar su delgadez, en lugar
de ver su cuerpo como una totalidad.

En este manual hay algunas ideas que pueden ser útiles para identificar este estilo de
pensamiento y permitir practicar el pensamiento holístico. Por ejemplo al describir
una figura compleja para que el otro la dibuje, la persona con AN suele identificar los
detalles primero en lugar de reconocer los rasgos generales de la figura. Esta débil
estrategia organizacional hace que la persona que tiene que dibujar, siguiendo estas
instrucciones, produzca una representación que es muy difícil que se ajuste a la
figura original. Este estilo también interfiere en que el paciente recuerde la figura ya
que la información sobre ésta ha quedado guardada en la memoria como trozos
inconexos de información, lo cual interfiere en la economía cognitiva en términos de
memoria.

Los ejercicios de este manual que tienen por objetivo fortalecer el pensamiento
global son las figuras complejas (descritas arriba), dar instrucciones usando mapas,
resumir cartas usando viñetas y títulos, practicar describir instrucciones detalladas
en un formato más simple y directo, transmitir información resumida a otros (ej.
enviar mensajes de texto) y priorizar eventos (ya sea hipotéticos o relevantes para la
15
vida del paciente). El principal objetivo de estas actividades es estimular el
pensamiento en términos de “bigger picture” en lugar de focalizarse en los detalles.
Es bueno ver el bosque y los árboles

Una persona con un estilo de pensamiento donde predomina el procesamiento de
detalles puede pasar gran parte de su vida como si viera las cosas a través de una
cámara con el zoom in activado en lugar de ver la pantalla amplia. Esto puede
suceder no sólo en relación a la percepción visual si no que también a nivel de otros
sentidos: tacto, gusto, olfato y sonidos.

Si nos focalizamos demasiado en los detalles (visión microscópica), perderemos de
vista el contexto (visión telescópica) y sin importar cuán relevantes sean los detalles,
tenemos que recordar la “bigger picture” o visión amplia. Mantener la visión más
amplia en mente es importante para que todos los pequeños pasos vayan en la
dirección correcta. A veces es difícil mantener un buen balance entre nuestras micro
y macro conductas. Sin embargo, dar un pie atrás y reflexionar es siempre una buena
idea. Para los pacientes, pensar en la visión más amplia de su vida, tomar perspectiva
y alejarse del detalle de las calorías y/o imagen corporal puede ser muy útil en su
recuperación .

En este manual se encuentran ejercicios que estimulan el uso de técnicas simples
para ver “el bosque y los árboles” y, cuando es necesario, apreciar las fortalezas y
debilidades de la extrema atención a los detalles.

CRT tiene por objetivo el proceso, no el contenido

Muchos tratamientos psicológicos descansan fundamentalmente en que las funciones
cognitivas estén intactas (ej. terapia cognitivo-‐conductual, terapia cognitivo-‐analítica,
terapia psicodinámica). La rigidez cognitiva y el pensamiento focalizado en detalles
16
tienen un probable impacto negativo en el uso e involucramiento en esos
tratamientos. CRT puede ser un útil primer paso para AN ya que aborda las
funciones que subyacen al contenido.

Más aún, uno de los problemas en el tratamiento de las personas con AN es que
tienten altas tasas de deserción – pueden haber varias razones para esto-‐ Una de esas
es que puede haber dificultad en la discusión de sentimientos y emociones en
pacientes que están severamente enfermos. CRT no aborda el contenido emocional y
por lo tanto, puede resultar atractiva para pacientes muy graves y para aquellos que
no están preparados para comenzar a trabajar esos aspectos.
Reflexión sobre el estilo de pensamiento

CRT brinda la oportunidad para reforzar las conexiones cerebrales a través de los
ejercicios así como también estimula la reflexión en los estilos de pensamiento. En
particular, a los pacientes reflexionan sobre:

1. Fortalezas y debilidades de las estrategas de pensamiento. Por ej. en relación a
la actividad de Figuras Complejas, el terapeuta podría preguntar: ¿qué podrías
cambiar al describir otra de estas figuras a alguien?”
2. Desafiar las ansiedades relacionadas a los estilos de pensamiento. Por
ejemplo: “¿Qué tan importante es hacer una actividad de lápiz y papel tan
perfectamente?…¿cuál es el problema de hacerlo “suficientemente bien”?”.
3. Construir confianza, por ejemplo, a través de ir completando las actividades.
4. Reconocer y apreciar las propias fortalezas .

Intentar nuevas conductas

Este módulo pone un énfasis especial en la relevancia de las habilidades aprendidas
en el setting terapéutico en la vida real. Esto se manifiesta no sólo en estimular a los
pacientes a reflexionar sobre las estrategias y estilos de pensamiento al final de las
sesiones si no también introduciendo tareas conductuales para completar entre
sesiones. Llevar a cabo esos pequeños experimentos conductuales puede dar a los
pacientes sensación de logro y ayudarles a mentalizar e internalizar los diferentes
estilos cognitivos.

CRT provee de un ambiente positivo, seguro y libre de juicios para el aprendizaje. En
este ambiente el paciente siente que puede cometer errores en el ensayo y práctica
de los ejercicios, dejándolos libre para aprender y experimentar.
Los fundamentos para usar CRT en AN se basan en los siguientes criterios:
17

• No hay una evidencia sólida que apoye algún tratamiento para AN en
adultos como primera línea de intervención (NICE Guidelines, 2004).
• Hay evidencia que las personas con AN tienen dificultades en las estrategias
de set-‐shifting (ej. Tchanturia et al., 2005; Roberts et al 2010).
• Las personas con AN tienen a focalizarse extensivamente en los detalles más
que en la “bigger picture” (el pensamiento es más fragmentado que
integrado) (ej. systematic review Lopez et al., 2008).
• Una proporción importante de pacientes con AN son resistentes al
tratamiento (Steinhausen, 2002,2009; Treasure et al 2010; Lock y
Fitzpatrick 2009).
• Las personas con AN severa encuentran difícil enganchar en tratamiento o
hablar sobre la alimentación o el dolor emocional.
• CRT provee de un ambiente seguro y motivacional, un espacio donde los
pacientes pueden pensar sobre su pensamiento y el cual brinda una
oportunidad para comenzar con pequeños cambios.
Evidencia de CRT para AN

Los autores han conducido un estudio piloto usando este módulo como intervención.
Este estudio tuvo lugar en the South London and Maudsley NHS Foundation Trust
Eating Disorders Unit. Treinta pacientes con el diagnóstico de AN (de acuerdo a los
criterios del DSM-‐IV, American Psychiatric Association, 1994) fueron parte de este
estudio.

La evidencia obtenida hasta ahora de los datos cualitativos y cuantitativos han
demostrado: (1) baja tasa de deserción de la intervención (Tchanturia et al 2008),
(2) el desempeño de los pacientes en las tareas cognitivas mejoró significativamente
(Tchanturia et al 2008), (3) el autoreporte sobre las estrategias cognitivas de los
pacientes mejoró (Genders et al 2008), y (4) fue recibido un feedback muy positivo
por parte de los pacientes y terapeutas acerca de la intervención ( Davies y
Tchanturia, 2005; Tchanturia et al., 2006, 2007; 2008; Tchanturia & Hambrook,
2009; Tchanturia & Lock, 2010; Whitney et al., 2008) . La evidencia también muestra
beneficios de CRT a largo plazo (Genders et al, 2008) y que es un tratamiento
también aceptable en formato de grupo (Genders & Tchanturia, 2010).

CRT ha sido también aplicada en el trabajo individual con adolescentes (ej.
Cwojdzinska et al 2009; Lock et al 2012).
18
La terapia es aprendizaje
La terapia implica brindar al paciente un setting que apunte al autodescubrimiento
guiado. Esta frase propone que la experiencia de aprendizaje más poderosa la
alcanzará el paciente si descubre por él mismo nuevos estilos de pensamiento, más
que siendo instruido en los estilos cognitivos apropiados. Por lo tanto, el terapeuta
debe abstenerse de hacer links entre las estrategias utilizadas en los ejercicios y la
vida cotidiana; será más beneficioso para el paciente hacer esos links por sí mismo.

Hay situaciones en las que necesitamos re-‐aprender algunos hábitos (por ej. cuando
hay un duelo, una enfermedad grave, con la edad, etc. )

Dejen recordarles dos mensajes muy importantes:
Nunca es muy tarde para aprender
Para mantener tu cerebro activo y fuerte, el mensaje es “´úsale lo piérdelo”
Resultados esperados
A continuación, hay algunos resultados que deberías ayudar a tu paciente a alcanzar:

Reflexionar sobre las estrategias de pensamiento (pensar sobre el pensamiento)
Reconocer las propias estrategias de pensamiento
Desafiar los estilos de pensamientos existentes
Explorar nuevos estilos de pensamiento
Mejorar el pensamiento flexible
Mejorar la toma de decisiones y las habilidades de planificación
Mejorar el pensamiento integrado (bigger picture)
Establecer un puente entre las habilidades y pequeñas tareas conductuales
Manejar los rasgos y quebrar pequeños hábitos
Prepararse para los nuevos pasos terapéuticos
Construir confianza para enganchar en futuras terapias

Generalmente, no pasamos tiempo pensando sobre la forma en que pensamos. Así
como una persona en un país extranjero que repite las mismas palabras cada vez más
fuerte para ser entendido por una persona local aunque siga sin ser comprendido,
tendemos a pensar de la misma manera incluso cuando no estamos consiguiendo lo
que queremos. La solución es reconocer y cambiar los set mentales que operan por
“default”. CRT puede ayudar la nuestros pacientes a lograrlo, estimulando a que
piensen sobre su pensamiento.
19
C A P I T U L O

2
DESCRIPCION DEL MODULO

Este módulo de Terapia de Remediación Cognitiva (CRT) se puede utilizar tanto
con pacientes que asisten a servicios de atención ambulatoria como con aquellos
que han sido ingresados a una unidad de internación. Como parte del tratamiento
en un ingreso en hospital, CRT puede utilizarse como un primer paso antes de
comenzar con otras modalidades de terapia y a nivel ambulatorio, se puede usar de
modo complementario a otras intervenciones utilizando una versión abreviada del
módulo.

Para evaluar los resultados del módulo, la evaluación neuropsicológica, las
medidas de autoreporte y las entrevistas clínicas pueden ser realizadas antes de la
intervención, al finalizar la intervención y luego de 6 meses terminada CRT
(seguimiento). Las medidas cognitivas utilizadas hasta ahora se trata de
instrumentos opcionales sobre las que caben variaciones, por ejemplo, otros
grupos de investigación pueden utilizar otros instrumentos con los cuales estén
más familiarizados.

Este modulo de CRT incluye 10 sesiones y está diseñado para realizarse con una
frecuencia de 1 a 2 sesiones semanales de 30 a 40 minutos cada una. Para poder
resultar beneficiosa y promover cambios, CRT debe tener cierta intensidad, no
obstante, la frecuencia de sesiones puede variar para adaptarse a las necesidades
de cada unidad y paciente.

Cada sesión incluye la práctica de habilidades específicas para lo que se utilizarán
ejercicios que faciliten la reflexión y discusión entre la paciente y el terapeuta
sobre los estilos de pensamiento. El terapeuta procurará utilizar un estilo
motivacional en las sesiones.

Ejemplo del plan de una sesión
• Un ejercicio de descripción de una imagen compleja
• 2 ejercicios con ilusiones ópticas
• 2 ejercicios de Stroop
• Un ejercicio de estimación visual
• Un ejercicio de categorización de cartas
• 3 ejercicios de extracción de la idea principal.

Las pacientes varían en la cantidad de ejercicios que pueden completar en cada
sesión. El objetivo de los ejercicios es doble: la ejercitación de las conexiones
cerebrales a través de la repetición y servir como medio para la reflexión sobre los
estilos cognitivos, por lo cual la planificación de las sesiones debe intentar cubrir
ambos objetivos en 40 minutos.

20
Recursos

Para cada sesión se necesitaran los siguientes materiales:
• Copias en papel de los ejercicios, cartas, y papel y lápiz para dibujar y
escribir.
• Para lo ejercicios con ilusiones ópticas y con imágenes complejas existen
algunas páginas web que pueden resultar de utilidad:
o http://www.brainden.com/optical-‐illusions.htm
o http://www.primaryresources.co.uk/english/pinst.htm

Ensayos conductuales

Cuando se considere que la paciente puede estar preparado (esto generalmente
ocurre tras la sexta sesión pero puede variar de unos pacientes a otros) se pueden
proponer pequeñas tareas conductuales para realizar entre sesiones. Estos
ensayos pueden resultar útiles para reforzar las estrategias que se han discutido
en las sesiones durante la realización de ejercicios.

A continuación se propone una lista, a modo de guía con algunas tareas o “cambios
conductuales” que se pueden sugerir. Es importante que las tareas se acuerden con
el paciente quien puede plantear sus propias ideas, y se deje un tiempo un tiempo
de cada sesión para planificarlas y para revisarlas en la siguiente sesión.

Cambio de rutinas en casa:
Cambia de marcas de los productos que se compran usualmente en el
supermercado, por ejemplo compra un jabón diferente al habitual o
diferente marca de cereales para el desayuno.
Cambia tus rutinas de limpieza en casa, por ejemplo, desayuna antes de
hacer la cama o limpia tu habitación de modo diferente.
Cambia tus rutinas por la mañana, por ejemplo lávate los dientes
antes/después de la ducha, cambia tu taza del desayuno.
Haz una limpieza de tu armario. Coge las cosas que nuca utilizas y llévalas a
una ONG.
En lugar de guardar tus revistas favoritas, recorta lo que te interese y tira el
resto.
Deja la casa sin ordenar cuando salgas de casa, espera a hacerlo cuando
vuelvas. Puedes hacer algo parecido con la lavadora o la ropa para planchar.
Siéntate en diferente lugar a la hora de comer.
Añade algo nuevo a tu lista de la compra (por ejemplo prueba una nueva
especia con la que aliñar tu comida).
Cambia de sitio algún accesorio de tu habitación, por ejemplo un adorno,
cuadro o lámpara.
Prueba a “echar a ojo” el jabón/detergente de la lavadora en lugar de usar el
medidor.

Relajación:
Escucha un álbum completo de tu mp3 en lugar de tu lista de favoritos.
Lee el periódico en un orden diferente al que lo haces habitualmente.
Lee solo una parte de la última revista que te has comprado en lugar de
leerla de principio a fin.
21
Escucha una emisora de radio diferente a la que escuchas habitualmente,
prueba algo parecido con la televisión o el periódico.
Cómprate algo nuevo que no tenga que ver con comida, por ejemplo flores,
jabón, una vela aromática…
Cambia tu forma de vestir o de maquillarte (prueba a maquillarte si no lo
haces o al revés, intenta salir sin maquillaje).
Péinate de modo diferente (cambia la raya de lado o ponte una coleta u
horquillas…).
Escribe una pequeña carta a alguna persona a la que desees decir algo,
aunque no la vayas a enviar.
Ve al cine o a una exposición.
Coge prestado un libro o una película de la biblioteca de tu ciudad.
Ve a visitar el zoológico.
Planea a y participa en una partida de cartas o de monopoly, o juega al
pictionary.
Intenta hacer un dibujo o escribir con la mano izquierda si eres diestro, o al
revés si eres zurdo.

Cambia tus rutinas en el trabajo:
Cambia de camino para ir a tu escuela, universidad o trabajo (por ejemplo,
usa un bus diferente, una ruta distinta para caminar)
Utiliza un estilo de letra distinto en tu ordenador.
Cuando tengas que leer algún escrito revisa gramática y contenido
alternativamente.
Utiliza un buscador de Internet diferente.
Cambia el tono de llamada de tu teléfono.
Trata de adivinar la hora que es en vez de mirar al reloj.

Cartas de despedida

Cuando llegue el momento de finalizar el módulo de 10 sesiones de CRT y como
preparación para la despedida, se pueden intercambiar cartas entre paciente y
terapeuta en las que se aborden algunas cuestiones acerca de la utilidad del
módulo y la experiencia terapéutica del mismo. Estas cartas son útiles para:
• Despedirse mutuamente.
22
• Resumir y reflexionar acerca de lo que se ha aprendido, en qué se ha
conseguido mejorar.
• Señalar los aspectos que han resultado mas útiles y pensar sobre otras
estrategias o ejercicios que puedan ser útiles.
• Describir cómo ha resultado participar en la terapia
• Reflexionar acerca de cómo podrían mantenerse los cambios conseguidos o
cómo seguir mejorando una vez finalizado el modulo.
• Conectar el final de CRT con los siguientes pasos que dará la paciente en el
tratamiento en cada caso particular, por ejemplo si va a proseguir con CBT,
etc.

Así, en la 9ª sesión, se introduce y discute la idea de las cartas de despedida y su
relevancia. Se le pide a la paciente que escriba sobre:
• ¿Qué aspectos de CRT fueron útiles?
• ¿Qué partes han resultado menos relevantes y porqué.
• Si considera que es aplicable a su vida cotidiana y cómo.
• Si se lo recomendaría a otras personas.
• Cómo podría mejorarse la intervención a su modo de ver.

Evaluación durante el proceso de la intervención

Un modelo de evaluación que puede resultar útil para ir utilizando en el curso de la
intervención se encuentra en el apéndice de este manual. Este formulario de
seguimiento puede ser útil para registrar tanto las observaciones del paciente
como las del terapeuta y resultará fundamental a la hora de redactar la carta final
después de la 9ª sesión.

Las instrucciones para cada ejercicio incluyen preguntas para promover la
reflexión sobre los mismos. Hay que tener en cuenta que la paciente puede
encontrar más fácil la evaluación a medida que van avanzando las sesiones. Para
facilitarlo, en las primeras dos sesiones se puede pedir al paciente un resumen
global de la sesión en lugar de la reflexión tras cada uno de los ejercicios.

Algunas personas encuentran más sencillo reflexionar acerca de sus estilos de
pensamiento y de cómo afectan a su funcionamiento cotidiano a partir de los
ejercicios. Para otras, es una tarea muy difícil, por lo que el terapeuta deberá
adoptar un estilo motivador adecuado a cada caso.

23
C A P I T U L O
3
EJERCICIOS
Guión Introductorio
Este guión está diseñado para dar a los pacientes una idea general acerca de qué
esperar de CRT y, a su vez, orientarlos a las actividades que se realizarán.

Para aumentar su motivación, puede ser una buena idea mostrar cómo los
ejercicios pueden mejorar su funcionamiento cognitivo. Puedes ilustrar la idea de
cómo las conexiones en su cerebro se refuerzan a través de una imagen del
cerebro y señalando como ejemplo: “cuando usamos palabras, usamos esta parte
de cerebro (área de Broca)”

“Cuando mantenemos información en nuestra mente, por ejemplo, reglas e
instrucciones, también usamos la parte del cerebro que se muestra aquí, conocida
como el área pre frontal”

“Cuando usamos diferentes partes del cerebro al mismo tiempo, reforzamos las
conexiones entre ellas dado que se ejercitan tales conexiones”

“En las sesiones haremos ciertos juegos y puzles simples sobre los que iremos
discutiendo a medida que las sesiones progresan. La idea que estas actividades
sean entretenidas y tu desempeño en ellas no será juzgado. Están diseñadas para
ayudarte a practicar habilidades al mismo tiempo que son una herramienta para
la reflexión”
24
F I G U R A S C O M P L E J A S
Objetivo:
Estimular la práctica del pensamiento global versus focalizarse en los
componentes de los dibujos como entidades separadas.

Describir las figuras a otra persona para que la dibuje (sin que las pueda ver),
tales como las que siguen a continuación, es una tarea difícil si la tendencia es
comenzar por los detalles (por ej. describir que hay cuatro líneas individuales en
lugar de decir que es un cuadrado).

Este tipo de pensamiento puede ser relacionado a otras áreas de la vida del
paciente donde la percepción prominente de los detalles impiden tener una visión
global y elementos irrelevantes se interponen frente a los más relevantes. Es
importante que esta actividad se focalice en integrar detalles y no estimular el
perfeccionismo en la actividad. Si tu paciente se ve preocupado sobre su
desempeño, con humor se puede hablar de la propia falta de habilidades artísticas
para hacer el dibujo y recordar que la producción de la figura no es lo significativo
si no el proceso.
Instrucciones
Pedir al paciente describir una de las Figuras Complejas para que la puedas
dibujar. No necesitas dar ninguna instrucción sobre cómo hacer el dibujo ya que el
objetivo es que el paciente descubra su estilo de pensamiento a través de la
descripción que dan de la figura. Una vez que el dibujo esté completo, se
comparan el que has hecho y el original y se pide al paciente reflexionar sobre el
dibujo y la descripción hecha sobre él.

Preguntas que guían la reflexión:
-‐ ¿Qué te pareció esta actividad?
-‐ ¿Eras consciente de tu estilo de pensamiento mientras hacías la actividad?
-‐ La forma de realizar este ejercicio, ¿es diferente de tu estilo de
pensamiento usual? ¿Cómo fue tu forma de aproximarte al ejercicio?
-‐ ¿Qué cambiarías si tienes que describir esta figura a alguien más?
-‐ ¿Puede relacionar este estilo de pensamiento a otras áreas de tu vida? Si no
pueden, sugerir alguna de las siguientes reflexiones:
o ¿Alguna vez has intentado describir a alguien una película que viste
o un libro que leíste?
o Aprender cómo tomar la perspectiva de otra persona, nos estimula a
ser más objetivos al describir cómo las cosas son o se comportan.
¿Te has sentido alguna vez sorprendido por cuán diferente alguien
puede ver las cosas respecto de cómo tú la ves?
o ¿Encuentras difícil hablar sobre tu futuro? ¿Quedas capturado en los
detalles de la vida diaria?
-‐ ¿Cuáles son las ventajas o desventajas del pensamiento basado en los
detalles y global?

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29
30
31
I D E A P R I N C I P A L
Objetivo
Estimular el pensamiento global. Se le presenta al paciente una carta o texto con
mucha información y se le pide que extraiga las ideas más relevantes.

Instrucciones
Leer la carta o texto e intentar resumirla en un par de frases. Si el paciente se
siente incómodo haciendo esto, le puedes pedir que escriba la carta en un formato
de mensajes de texto y finalmente ponerle un título. Si le resulta difícil dejar
información fuera del resumen, pedir que intente resumir párrafo por párrafo y a
medida que avanzan las sesiones, aumentar la cantidad de información que
resume cada vez.
Tips
-‐ Comenzar por hacer “punteos” de las ideas principales
-‐ Identificar los puntos principales y los detalles del texto – qué es
importante y qué no es relevante; puede subrayar las ideas principales del
texto
-‐ Imaginar que se está viendo el texto desde “arriba”, teniendo una “visión de
helicóptero” del texto
-‐ Al comenzar y terminar la frase, decirse a sí mismo “la idea principal es…”
-‐ Intentar poner un subtítulo a cada párrafo (o resumir el párrafo en una
palabra)
-‐ Imaginar que posees un lente para hacer “zoom in” y “zoom out” sobre la
información -‐ ¿en qué parte de la información esta técnica puede ser útil?
Preguntar
-‐ ¿Qué te parición esta actividad?
-‐ ¿Qué te llevó a escoger esa información para resumir el texto?
-‐ ¿Pudiste mantener en tu mente la idea general de todo el texto o te
quedaste atrapado en ciertos aspectos de él?
-‐ ¿Cómo ibas resumiendo a medida que ibas leyendo?
-‐ ¿Cómo puedes relacionar esta actividad a la vida real? Por ej. ¿te resulta
fácil seguir lo que una persona está contando o te quedas con alguna de sus
ideas y pierdes el hilo de la conversación? ¿Puedes seguir el guión de una
película o libro o sólo recuerdas ciertas partes de él?
32
CARTA 1
Estimada Sra. Gómez,

A través de la presente, me gustaría postular para el cargo de recepcionista el cual
fue anunciado hoy en el periódico.

Los últimos cuatro años, he trabajado como telefonista para Browns. Dado que la
empresa fue trasladada a otra cuidad, no podré seguir trabajando para ellos a
partir de fin de mes. Mi trabajo actual implica diversas funciones tales como
recepción de documentos, operar con la red telefónica, enviar mensajes por fax y
por email, transcribir documentos y grabaciones con un manejo óptimo de Word .

Antes de este trabajo, fui administradora en diferentes empresas tales como
Brightsons (abogados) en el norte de la cuidad, MAC Inversiones, y RSA Seguros.

Siempre he disfrutado trabajar con personas y mi experiencia previa me ha
permitido desarrollar habilidades para el trabajo en equipo y ser una
representante efectiva y eficiente de las diversas empresas a las cuales he
prestado mis servicios. Estoy preparada para trabajar los sábados en turnos
rotativos. Tengo transporte propio. Estoy disponible para entrevistas en cualquier
momento del día (de preferencia entre 9 y 18 horas) y podría comenzar a trabajar
inmediatamente si es lo que se requiere. Tengo referencias de mi trabajo actual y
de empleadores previos.

Adjunto copia de mi CV para su mayor información.

Atte.

Denisse Smith
33
CARTA 2
14 de Noviembre de 2005

Estimada Laura,

Tal como te lo prometí, te envío la invitación, instrucciones para llegar y una carta
de confirmación para la presentación y cena con los directores de la Cicletada. Te
pido que me respondas a más tardar el Viernes 9 de diciembre, así podré calcular
el número de asistentes antes de Navidad. No hay problemas si deseas venir con
alguien más o invitar a algún nuevo auspiciador. Sin embargo, dado que el número
de posibles invitados es limitado, necesito que me lo informes primero antes de
hacerles la invitación. Del mismo modo, si conoces a alguien más que quisiera
participar en la Cicletada Madagascar II en Septiembre del 2007, puede ser
interesante para ellos venir y conocernos, pero recuerda primero preguntarme
antes de invitarlos.

El propósito principal de la cena es entregar el dinero recaudado en la Cicletada
Madagascar I al Instituto de Psiquiatría para que puedan invertir en investigación,
pero también será una gran oportunidad para juntarnos nuevamente y espero que
puedas asistir. Habrá una recepción tipo coctel en el lugar donde se haga la
presentación, pero también he sugerido un excelente restaurant (ASK) para ir
luego.

Para aquellos que viajen a nuestra cuidad como tú, puedo ofrecer alojamiento.

Espero que puedas venir.

Cariños

Nina
34
CARTA 3
San Diego 441
Santiago Centro
ICAMEC

6 de Junio de 2007

Estimados Señores,

Hace un tiempo compré una de sus máquinas impresoras (modelo OfficeShredder
X220), la cual resultó una experiencia altamente frustrante. A pesar de que se veía
como la máquina de la fotografía de su website, no funcionó como es señalado en
ella.
Siguiendo las instrucciones, coloqué una resma pequeña de papel de carta en la
bandeja de entrada, y para mi desagradable sorpresa, el producto comenzó a
expeler un olor a quemado terrible. Tuve el mismo problema cuando intenté
colocar un solo sobre de carta. Ahora, cuando enciendo la máquina, aparece un
sonido leve constante y la impresora no volvió a funcionar más.
Me contacté con el local donde compré la máquina y me dijeron que no me
podrían hacer una devolución del dinero porque no puedo probar que no fui yo
quien causó el daño a la máquina. El jefe del local me sugirió que le escribiera a
ustedes directamente y reclamara la devolución bajo los términos de la garantía
de un año de devolución del dinero que tiene el producto. Por lo tanto, deseo
devolver la impresora OfficeShredder X220 y adjunto la copia del recibo de
compra. No estoy interesado en recibir una máquina de reemplazo, sólo solicito la
devolución del dinero.

Atte.

Lorenzo Gorostiaga

35
CARTA 4
De: [email protected]
Para: [email protected]
Asunto: Cumpleaños de Catalina
¡Hola Ali!,
¿Cómo estás? ¡Espero que muy bien! ¿Cómo están los niños?
Te escribo ya que finalmente he podido hacer todos los arreglos para el
cumpleaños de Catalina y ya está listo el plan!
Luego de un largo proceso para decidir dónde realizarlo y en el que llamé a la
mitad de los restaurantes de la cuidad, hemos decidido celebrar en el Restaurant
Los Amigos, ubicado en una maravillosa avenida del centro de la cuidad. Es un
lugar pequeño, muy acogedor, donde la especialidad es la comida vasca (muy
importante para Catalina).
Lo elegimos, entre otras cosas, ya que se ve muy bonito desde fuera y unos amigos
del trabajo fueron hace un par de semanas a cenar ahí y les encantó. Reservamos
una sección privada del restaurant para el sábado 5 de Noviembre. Estamos
pidiendo a las otras personas llegar alrededor de las 20.30 horas. ¿Te parece bien
esa hora?
El encargado del restaurant me envió un email con una copia del menú para que la
hiciera circular entre los invitados y así los platos estén seleccionados antes de la
fecha con el objetivo de reducir el caos y la confusión en el momento (mira el
archivo adjunto). Acordé con él enviar la lista final de invitados y los platos
seleccionados a más tardar el viernes 29 de Octubre. ¿Puedes ver qué quisieras tú
y tu marido para la cena y avisarme lo antes posible?
Cuéntame qué te parece….quiero que sepas que todos estamos felices de verte
pronto. Catalina también está muy emocionada con todos estos planes.
Muchos cariños
Cecilia
36
Ilusiones
Objetivo
Practicar mantener en la mente dos ideas a la vez (prestar atención a los detalles
y mantener la visión más amplia) y también practicar alternar entre diferentes
piezas de información. Por ejemplo, la primera tarea de ilusiones requiere
alternar entre ver el contorno de un rostro y el jarrón. Para más ejemplos de
ilusiones, además de las incluidas en este manual, http://brainden.com/optical-‐
illusions.htm.
Instrucciones
Solicitar al paciente mirar por unos momentos una imagen y describir lo que ven
(ver ilusiones a continuación). Si sólo pueden describir una de las imágenes,
preguntar qué más puede ver. Esperar un tiempo (ej. 60 secs) para que el paciente
explore la figura. Si el paciente no puede ver otra figura, se le puede preguntar si
desea ayuda en encontrar otras figuras. Así, puedes mostrar algunos elementos
específicos de la imagen que cambien el foco de atención y apunten a otras
imágenes. Si el paciente puede ver otra imagen, pedir que muestre algunos
elementos es ésta y de la imagen anterior, alternadamente. Por ejemplo, para la
pintura de Salvador Dalí, se puede pedir que muestre la persona/boca.
Preguntas para la reflexión

-‐ Al mirar la foto, ¿Viste más de una imagen inmediatamente?
-‐ ¿Intentaste ver más de una imagen tan rápido como fuera posible?
-‐ ¿Usaste alguna técnica particular para encontrar la otra imagen? Ej. dar
vuelta la imagen.
-‐ ¿Pudiste alternar entre las imágenes fácilmente?
-‐ ¿Cómo puedes usar esta experiencia en las actividades diarias? Si no se
logra dar respuesta, puedes dar los siguientes ejemplos:
o ¿Te ha sucedido que estuvieras en desacuerdo con otra persona y no
pudieras ver su perspectiva de la situación? ¿pudiste en otro
momento ser capaz de verla?
o ¿Cuán fácil o difícil es cambiar de opinión para ti o ver las cosas en
forma diferente?
o A veces es útil dar un pie atrás para poder observar una situación
con más distancia y perspectiva (bigger picture) en lugar de ver sólo
partes de ella.
o Imagina la vista de la calle principal más cercana a tu casa, de un
resort o la vista de la ventana de tu dormitorio. Piensa formas
diferentes de mirarlas. Imagina que estás tomando una fotografía y
todas las diversas posiciones que podrías tomar para obtener el
máximo de fotografías de la misma cosa.

37

38

39

40
Tareas de Stroop
Objetivo
Practicar la alternancia entre diferentes aspectos de un estímulo o entre
diferentes reglas para realizar una actividad, en forma rápida y con exactitud. El
propósito es ayudar al paciente a aumentar el control mental sobre el foco de su
atención e incrementar la fluidez con la cual se pueden mover entre diferentes
ideas y tareas.
Instrucciones
Para todas las tareas de Stroop (ver más abajo), la idea es aumentar la tasa de
cambios o alternancias realizadas por el paciente en el material presentado a
medida que las sesiones progresan para estimular velocidad y exactitud.

Imágenes
El propósito es alternar entre nombrar lo que la imagen representa y la palabra
que está escrita sobre la imagen.
Colores
El objetivo es alternar entre nombrar lo que la palabra es y el color en que está
escrita la palabra.
Rectángulos de números

Se trata de alternar la palabra escrita en el rectángulo y el número de palabras
escrita en él.
Norte Sur Este Oeste

El objetivo es alternar entre nombrar lo que la palabra dice y el lugar (punto
cardinal) en el cual la palabra está localizada. Por ej. norte puede estar escrita en
el borde inferior del rectángulo y así la dirección del compás sería sur.
Flechas
La idea es alternar entre la dirección a la que apunta la flecha (ej. Norte, Sur, Este,
Oeste), y decir la palabra opuesta hacia donde apunta la flecha.
Relojes
El objetivo es alternar entre decir la hora en el reloj usando los ciclos de 12 o 24
horas.
41

Preguntas para reflexionar

-‐ ¿Usaste alguna técnica para mantener tu mente focalizada en la actividad y
los cambios que iban surgiendo durante ésta?
-‐ ¿Pudiste aprender algo nuevo en relación a tu estilo de pensamiento?
-‐ ¿Cómo puedes usar esta experiencia en tu vida diaria? Si tu paciente no
puede responder, se le pueden ofrecer algunos ejemplos:
o ¿Cuándo puede ser útil cambiar o alternar la atención rápidamente?:
en situaciones sociales, por ej. en una fiesta en la cual puedes tener
conversaciones cortas con diferentes personas; al manejar, donde
tienes que atender a las condiciones de la calle, señales de tránsito,
pasar los cambios, etc.
o ¿Cómo te resulta hacer varias cosas a la vez? Cuando tratas de hacer
varias cosas al mismo tiempo, ¿te ocurre que una tarea te hace difícil
mantener la otra información en tu mente?

42
Imágenes

reloj
florero lápiz
lámpara mesa
a teléfono Globo
móvil
phone
teléfono
libro
paraguas silla
chair
regador tren bus mesa
43
Colores

ROJO AZUL VERDE AZUL NEGRO
AMARILLO VERDE NARANJO VERDE ROJO
ROSADO NEGRO CAFÉ AMARILLO GRIS
AZUL ROJO VERDE ROSADO CAFÉ
NARANJO NEGRO AZUL VERDE ROJO






Rectángulos de números
44

uno
dos dos
tres cuatro
uno cuatro tres
dos dos
tres cuatro
uno
dos dos
uno

cuatro
dos
dos cuatro uno
tres
tres dos dos
dos uno
tres
dos
dos uno
two

dos
uno uno
uno tres cuatro
cuatro dos
uno uno
uno tres cuatro
dos
uno
one
45
Norte Sur Este Oeste

Norte Sur

Este Oeste
Sur

Este

Norte Sur Este

Oeste
Sur

Oeste Norte

Norte Este

Norte Norte Sur Este

Este Oeste
Oeste Este

Sur Norte Oeste
Sur
Oeste Norte Sur Norte

Este
Norte Norte Este

Sur Sur Este Norte
Sur Norte Oeste
Sur

Este Oeste Oeste Este Este Oeste Este Oeste

Norte Sur Norte Norte

46
Flechas

47
11 12
Relojes 1 11 12 1 11 12 1
10 2 2
9 3
10 2 10
9 3 9 3
8 4 8 4 8 4
7 5
6 7 6 5 7 6 5

11 12 1 11 12 1 11 12 1
10 2 10 2 10 2
9 3 9 3 9 3
8 4 8 4 8 4
7 6 5 7 6 5 7 6 5

11 12 1 11 12 1 11 12 1
10 2 10 2 10 2
9 3 9 3
8 8
9 3
4 4 8
7 6 5 7 6 5 7 6 5
4

11 12 1 11 12 1 11 12 1
10 2 10 2 10 2
9 3
8
9 3 9 3
4 8 8
7 6 5 7 6 5
4
7 6 5
4

11 12 1 11 12 1 11 12 1
10
2 10 2 10 2
9 3 9 3 9 3
8 8 8
4 4 4
7 6 5 7 6 5 7 6 5

11 12 1 11 12 1 11 12 1
10 2 10 2 10 2
9 3 9 3
8 8
9 3
4 4 8 4
7 6 5 7 6 5 7 6 5

48
Atención Alternante

Objetivo
Practicar alternar la atención entre dos piezas diferentes de información (ej. Entre
nombre de animales y lugares; nombres femeninos o masculinos), cambiando en
forma fluida y certera, mientras se tiene en mente una regla más general de la
actividad (que requiere recordar la respuesta anterior, por ej. la letra del
alfabeto).
Instrucción
Nombre de lugares y animales: Se le pide al paciente que usando el orden del
alfabeto, vaya nombrando (o escribiendo) nombres de animales y lugares en
forma alternada. Ej. “Antílope, Barcelona, Camello, Dinamarca.”
Nombres femeninos o masculinos: Pedir al paciente que siguiendo el orden del
alfabeto alterne entre nombrar (o escribir) nombres femeninos y masculinos. Ej.
“Ana, Benjamín, Catalina, Daniel, Ester…”.
Si el paciente encuentra muy fácil seguir estas reglas, se le puede añadir una tercera
categoría (por ej. alternar entre nombres de personas, animales y lugares).
Preguntas de reflexión

-‐ ¿Cómo lo hiciste para mantener las dos reglas de la actividad en tu mente al
mismo tiempo?
-‐ ¿Te ocurrió en algún momento haberte quedado “estancado” ya sea con
una idea, la regla antigua, etc. que te hiciera difícil seguir en la actividad?
-‐ ¿Cuándo podría ser útil pensar en dos cosas al mismo tiempo?
-‐ ¿Cómo podría relacionarse esta estrategia de pensamiento con tu vida
diaria? Por ejemplo:
o ¿Hay oportunidades en las que tengas que poner atención a varias
cosas a la vez?
o Cuando tienes varias cosas en las cuales mantener la atención, ¿te
ocurre que alguna de esas es más evidente en tu mente o es más
fácil seguir que las otras?

49
Tarea de las Palabras Incrustadas
Objetivo
Practicar la identificación de determinadas categorías de información entre otra
información irrelevante. Así, esta actividad practica la habilidad para que el
pensamiento pueda manejar dos niveles de información a la vez: la visión global y
los detalles. En este sentido, involucra la práctica del pensamiento flexible
mediante la estimulación a alternar entre diferentes sets de información en forma
fluida y precisa.
Instrucciones
Presentar una copia del ejercicio al paciente. Seguir las instrucciones escritas en la
parte superior de la hoja.

-‐ ¿Qué te pareció esta actividad?
-‐ ¿Cómo decidiste qué palabras tachar? Por ejemplo, ¿cómo decidiste si la
palabra era un nombre de lugar o una palabra “caliente”? Algunos
pacientes toman decisiones que no parecen obvias., por lo que es relevante
preguntar qué estrategia usaron para realizar esas decisiones.
-‐ ¿Te ocurrió alguna vez que notaste que quedaste estancada y que una regla
más antigua de la actividad se interpuso en el ejercicio? ¿Qué hiciste para
salir del estancamiento?
-‐ ¿Cuándo puede ser útil hacer dos cosas a la vez o usar dos reglas al mismo
tiempo?

1a. Encierra en un círculo las palabras “calientes” a la vez que tachas las
palabras “animales”
1b. Subraya palabras “musicales” a la vez que tachas las palabras que indican
nombres de lugares.

fuego violín Roma pegajoso DVD rock oso cebra sol pañuelo uno gato
pegamento azufre cena ratón Americano bandera diamante Santiago cambio
lunar bruja danza velcro tres cocina quemar computador vacaciones helado
nota código lápiz pasto azul cuatro granito conejo almohada reglar gallina
calentar Romano calle viraje tenis zorro llama vidrio Canadá caluga cordero
montaña barbero polo sol Africa mar tambor clip lava cola mes
triángulo cinco sábana cama fundir mental nube papel Francia pie
matemáticas metro música piano piel teclado pastilla vaca muñeca tigre
payaso mermelada leche reloj arena lago relajación pimienta piedra cachorro
mapa palo Francés guitarra cabra mural pegar cuadrado bolsa zanahoria
horizonte nadar Brasil ladrillo caliente hámster antílope globo conductor
canguro simpático radio Cuba bañador miel alfabeto auto llaves pizarra
50

2. Subraya las palabras que describen vestimenta y a la vez encierra en un
círculo las palabras relacionadas con temperatura baja.
Nieve flojo periódico arriba crujiente freezer pantalón libros editor zapatos
provocar pollera licencia vestón cambiar puertas fuente dibujo sentarse
calzoncillo glaciar girar pijamas helado sudadera polera gritar noche hielo
cocina parejo traje suceder frío aguanieve supuesto portón guantes temperatura
congelar punto cámara atuendo vestido flor notificación pasado zapatillas abrigo
manga escalofrío jardín azul peligro calcetines columpiarse camino insertar
sobrero chaqueta jeans aire repisas shorts chaleco juego impermeable semana
Diciembre Julio coche invierno vender bufanda preguntarse congelamiento
vidrios tipo Antártica dar fresco bus caja techo ropa interior corbata sobre
Melbourne rojo premisa caldera cargar talento teléfono martillo iglú tapa hielo
ratón granizo cara amargo cabina fiesta hervir botas medalla moneda tiritar
cinturón remoto cable estremecerse pelota gorro peludo Polo hornear dibujar
3. Subraya las palabras que describan edificios o lugares a la vez que encierras
en un círculo palabras que describen deportes.
aeropuerto luz nadar enchufe llegada aduana pelota bulbo cuartel colgar polo
arreglo submarinismo bomberos iglesia pizarrón voleibol bandeja desafío partido
lápiz globo silla dedo reunión cambio montaña comprender tráfico celebración
sobre estación río puerto sofá correo equitación hockey squash suave
supermercado número chaqueta estación-‐de-‐trenes sillón grupo jogging
motocicleta carrera seguro tipear paracaidismo participante esquiar basura libro
cancelación permitir discutir atletismo cortinas enfermería calle bolos
conveniencia local tiempo lenguaje guardar mal hospital tenis motociclismo
corchetera fútbol alfombra golf espejo gimnasia video zapatos carpeta amigo
cebra alternativa clases casa seguimiento canción campo bote velerismo snow-‐
boarding acceso señal compañero baseball copa equipo rugby descripción kiosco
bolsa cine papel antecedentes centro hall cerámica ciclismo repetición barbero
tienda biblioteca eficiente museo restaurant escuela alpinismo banco librería
inmobiliaria petrolera natación computador basquetbol escritorio taza esgrima
sol

51
Búsqueda de palabras
Objetivo
Focalizarse en la información relevante en medio de estímulos irrelevantes.
Instrucciones
Pedir al paciente encontrar palabras relevantes a un tema en medio de un juego
de palabras (ver más abajo). Si el paciente no logra encontrar alguna palabra en
particular, estimúlelo a seguir adelante con otras. El objetivo es poder moverse
con rapidez a través de la búsqueda de palabras.
Preguntas para la reflexión

-‐ ¿Qué te pareció la actividad?
-‐ ¿Empleaste alguna técnica en particular par encontrar las palabras?
-‐ ¿Mejorarías tu técnica si lo hicieras nuevamente?
-‐ ¿Cómo se puede relacionar con tu vida diaria? Por ejemplo:
o ¿Cómo eres para editar trabajos en la escuela o trabajo?
o ¿Sueles quedarte estancado en algún punto en particular?
o Cuando vas a comprar, ¿vas con una idea en mente de una cosa
particular que comprar, por ej. cierto par de zapatos? ¿Qué sucede si
no puedes encontrar lo que buscar? ¿Encuentras alguna otra cosa?

52
Encuentra los nombre de los siguientes autores:

e d s i e a a s a t
r t o s b a d m o m
a b r o n t e w i i
e m e e w n o e e s
p e l i o t n l s o
s e h g u h a d e h
e n o s i r r o m a
k a s o r s n n a r
a u s t e n o e j d
h e m j s n l n a y
s n e k c i d m s e

Austen Dickens Shakespeare
Eliot Arnold Hughes
James Amis Atwood
Morrison Weldon Hardy
Bronte

53
Encuentra las palabras relacionadas con el universo.

s s e p a u e e a
t o u a l n p u d
e u n n r u u n b
n r i u e t t l g
a n v n t v h o k

l r e t i p u j n
o i r u c r e m f
e e s a t u r n p
s h o a r t h s ñ

Mercurio Venus Luna

Universo Plutón Neptuno

54
Estimación visual
Objetivo
Estimular al paciente para practicar:
-‐ Estimación y aproximación
-‐ Pensar en un continuum en lugar de dicotómicamente
-‐ Considerar que las cosas pueden ser “suficientemente buenas” en vez de
perfectas
Del mismo modo que en las Figuras Complejas, es esencial que esta actividad se
focalice en el balance entre rapidez y precisión, ninguna de las dos a expensas de
la otra. El terapeuta debe minimizar la demanda de desempeño y focalizar en
cómo la persona se aproxima a la tarea.
Instrucciones
Colocar la hoja con la actividad directamente frente al paciente. Pedirle colocar
una marca donde él estime que está el punto medio de cada línea, círculo o
cuadrado. Explicar que la marca no necesita estar “exactamente” en el medio, si no
que la idea es hacer una estimación aproximada. Pida al paciente comenzar por el
comienzo de la página y no saltarse ninguna línea/cuadrado/círculo.

Si la tarea no parece difícil, se puede agregar dificultad agregando marcar
diferentes puntos que indiquen porcentaje de la línea. Por ej. marcar
aproximadamente el 25%, 75%. Siempre anime a dar sólo aproximaciones.
Preguntas para reflexión

-‐ ¿Te agradó/desagradó la actividad?
-‐ ¿Cómo resolviste el ejercicio? ¿Usaste alguna técnica para guiarte en dónde
hacer la marca?
-‐ ¿Te ocurrió alguna vez haber sentido que estabas cometiendo un error?
¿Qué hiciste entonces?
-‐ ¿Realizaste el ejercicio de una manera distinta a lo que generalmente
haces? Por ej. te tomaste más o menos tiempo?
-‐ ¿Cómo te hace sentir aproximarte a una tarea sin tener todo el
conocimiento para realizarla?
-‐ ¿Tratas siempre de buscar la respuesta correcta o pasar tiempo focalizado
en los detalles, en lo gar de escoger algo imperfecto pero aceptable?
-‐ ¿Cómo se puede relacionar con las actividades de la vida diaria? Por ej.
estimar el tamaño del espacio para estacionar el auto, estimar la cantidad
de detergente a usar para la lavadora, estimar el tiempo en lugar de usar
reloj.

Si el paciente toma este ejercicio muy seriamente y gastan mucho tiempo en hacer
la actividad, reflexionen en el tema de pasar un tiempo excesivo en tareas
pequeñas o sin consecuencias (como este ejercicio). Pregunta si le sucede
frecuentemente que se encuentra gastando mucho más tiempo del que necesitan
55
en detalles o haciendo ciertas cosas en forma precisa en lugar de intentar que el
resultado sea “suficientemente bueno”.

Aquí hay algunos ejemplos de estrategias alternativas al pensamiento
perfeccionista:

“Mi corte de pelo quedó terrible y estoy aterrorizada de ser vista en público”
versus “la gente en la calle están mucho menos interesados en mi cabello que lo
que yo estoy y, por lo tanto, ellos ni siquiera notarán el cambio. Además, el cabello
crecerá pronto…”

“Estoy muy afectada porque mi auto nuevo tiene un pequeño rasguño” versus “es
normal que los autos tengan rasguños. Si no me hubiera sucedido hoy, habría
ocurrido tarde o temprano”

Llevar a que el paciente logre pesar en su temor a equivocarse o cometer errores.
¿Es realista? ¿Qué dirían sus familiares y amigos? El temor, ¿está fuera de
proporción?

Reduce a la mitad el tiempo que te tomas en arreglarte el cabello o maquillarte.
Reduce a la mitad el tiempo que te tomas para ordenar la habitación.
Sólo chequea una vez algo que hayas escrito, por ej. una carta, texto, email o reporte.
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57
58

59
Actividad Arriba y Abajo

Objetivo

pacientes practiquen sus destrezas de
El objetivo de esta actividad es que los
alternancia basadas en cambio de reglas. Por ejemplo, contando hacia adelante y
luego, cuando la regla cambia, contando hacia atrás. Por lo tanto, los pacientes
están practicando cambiar su respuesta a algo rápida y efectivamente.
Instrucciones de la actividad

Ejercicio del andarivel de esquí

El andarivel de esquí está subiendo y bajando una montaña (ver figura). El
objetivo es moverse a través de la secuencia de dibujos usando las flechas grandes
en los cuadrados como indicadores de si el andarivel se está moviendo hacia arriba
o hacia abajo. Cuando la flecha aparece, el paciente dice “arriba” o “abajo”
dependiendo de la dirección en la que apunta la flecha. Luego debe contar
siguiendo la dirección en la cual apunta la flecha. Si la flecha apunta hacia arriba,
debe contar hacia adelante; si la flecha apunta hacia abajo, debe contar hacia atrás.
Entonces, por ejemplo, el paciente debería empezar a contar desde la
esquina superior izquierda empezando en 1, siguiendo con 2, 3 ,4, 5 hasta llegar a
la primera flecha que apunta hacia arriba, y entonces en vez de decir “6” dice
“arriba” (lo cual significa que continúa contando hacia adelante), entonces el
próximo dibujo será 6, y sigue así hasta llegar a la próxima flecha y ahí cambia el
conteo según la dirección en la que apunta la flecha.

Ejercicio de escaleras
El limpiador de vidrios está subiendo y bajando la escalera (ver figura). El
objetivo es moverse a través de la secuencia de dibujos usando las flechas grandes
en los cuadrados como indicadores de si el limpiador de vidrios se está moviendo
hacia arriba o hacia abajo. Cuando la flecha aparece, el paciente dice “arriba” o
“abajo” dependiendo de la dirección en la que apunta la flecha; luego sigue
contando. Si la flecha apunta hacia arriba, debe contar hacia adelante; si la flecha
apunta hacia abajo, debe contar hacia atrás.
Entonces, por ejemplo, el paciente debería empezar a contar desde la
esquina superior izquierda empezando en 1, siguiendo con 2, 3 hasta llegar a la
primera flecha que apunta hacia abajo, y entonces en vez de decir “4” dice “abajo”
(lo cual significa que continúa contando hacia atrás), entonces el próximo dibujo
será 2, etc.

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61

62
Actividad de Pila de Cartas

Objetivo

El objetivo es que el paciente y el terapeuta pongan cartas encima de otras
basándose en diferentes principios de clasificación, de este modo alternando entre
distintas categorías basadas en color, palo o número. La actividad es muy similar
al juego de cartas “snap” (juego de cartas en que se dice snap cada vez que
aparecen dos cartas iguales) pero utiliza más categorías de clasificación las cuales
son dictadas por el terapeuta o el paciente.

Instrucciones

Se necesita una baraja de cartas, sin embrago otros estímulos pueden ser usados,
por ejemplo dinero de juguete, fichas de colores.

Usando las cartas el terapeuta comenzará poniendo una carta, por ejemplo la Reina
de Corazones, y estipula que corazones son el principio de clasificación. Entonces
el paciente debe agregar una carta siguiendo este principio, luego el terapeuta, etc.
Esto continuará hasta que el terapeuta decida cambiar el principio de clasificación,
por ejemplo al color de la carta. En el trascurso de apilar las cartas, el terapeuta y
el paciente se deberían turnar para decidir cuáles y cuando serán los principios de
clasificación.

-‐ ¿Cómo elegiste que carta poner en el montón?
-‐ ¿Hubo un momento en el que querías poner otra carta pero te distes cuenta
que era la elección equivocada?
-‐ ¿Priorizaste velocidad en vez de precisión o viceversa?
-‐ ¿Puedes hacer conexiones entre esta actividad y la vida diaria? Ejemplos de
clasificar, por ejemplo clasificar la ropa sucia en categorías; empacar la
comida en el supermercado en bolsas-‐ estrategias usadas para esto, por
ejemplo, todos los artículos fríos, todos los artículos pesados, etc.
¿Cuán sencillo te parece clasificar cosas en categorías como estas?

63
Actividad de Mapas

Objetivo

El objetivo de la actividad es alentar a los pacientes a pensar de distintas maneras
al navegar. Requiere que se piense en términos globales porque la destinación
final debe tenerse en mente, pero también requiere pensar en forma flexible
porque se requieren diferentes rutas, además de poner atención a diferentes
características del mapa. Cada mapa es diferente pero todos los mapas requieren
que los pacientes naveguen usando claves, por ejemplo una brújula, ubicaciones,
nombres de calles, o nombres de pasillos del supermercado.

Instrucciones

Pídale al paciente que elija uno de los mapas. Una vez que haya elegido, pídale que
mire el mapa y se familiarice con las diferentes características del mapa. Cuando el
paciente esté acostumbrado a los puntos principales puede usar otras técnicas
para explorar el mapa. Siempre pídale al paciente que encuentre rutas alternativas
a la que sugirió inicialmente. Si está inseguro sobre otras rutas a usar, sugiérale
algunas.


-‐ ¿Por qué eligió una determinada ruta?
-‐ ¿Ideó una ruta antes de navegarla, o lo hizo mientras navegaba?
-‐ Preguntar cuán difícil le resultó idear caminos alternativos, especialmente
si le costó hacerlo
-‐ Si logró cambiar de instrucciones con facilidad, pregunte a que áreas de su
vida puede aplicar esto.
-‐ Pregunte como esta actividad se relaciona con la vida real. Si no está seguro
sugiera algunos ejemplos.
-‐ Pregunte si piensa globalmente cuando planifica algo o si se enfoca en los
detalles.
-‐ Pregunte si alguna vez ha tenido que dar instrucciones a alguien por
teléfono. ¿Fue capaz la persona que comprender las instrucciones que le
dio?
-‐ Pregunte si hay áreas de la vida en las que tenga que pensar en alternativas-‐
por ejemplo hacer planes alternativos al último minuto.

Ejercicio de Mapa 1
Vaya desde el banco a la calle Menton (ahora use nombres de calles).
Vaya de la calle Terence a la calle Pollux (ahora use instrucciones de la brújula y
puntos de referencia).
Vaya de la calle Queen al mercado.

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Ejercicio de Mapa 2
Use instrucciones de la brújula para ir de Farm Way al bote en el río.
Use puntos de referencia para ir del bosque grande a la casa del granjero.
Use puntos de referencia para ir del camino azul al bosque grande.

Ejercicio de Mapa 3
Recoja la ropa en la tintorería, recoja fotografías; compre los siguientes artículos:
comida para perro, crema de cara, “memory stick” (memoria USB) para el
computador; devuelva DVDs a la biblioteca; compre zapatos nuevos – relájese
almorzando.
Haga el mismo recorrido pero usando instrucciones de la brújula.
Haga el mismo recorrido usando izquierda, derecha, arriba, abajo.

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66

Girasoles

rosas
tulipan
es

Granja pequeña

Gran bosque Granja principal

67
Ejercicio de Priorización
Objetivo
Estimular a los pacientes a planificar en pensamiento global.
Instrucciones
¿Cómo lo harías para planificar uno de los eventos de la lista a continuación?
Piensa qué tendrías que hacer, desde la tarea más importante hasta la menos
importante y escríbelas en un papel. Por ejemplo, ¿qué sería la primera cosa que
harías en cada caso?
-‐ Planificar un viaje en tren a otra parte del país.
-‐ Comprar un regalo a una amiga
-‐ Reservar pasajes y hoteles para las vacaciones
-‐ Organizar tu celebración de cumpleaños
-‐ Preparar visita de amigos al hogar por el fin de semana
-‐ Buscar un nuevo trabajo
-‐ Decorar una habitación de tu casa
Reflexiones
-‐ ¿Qué te pareció la actividad?
-‐ ¿La disfrutaste? Si no hubiese estado en este manual, ¿te la habrías saltado?
-‐ ¿Cómo te resulta planificar?
-‐ Mientras planificas, ¿puedes mantener el evento para el cual planificas en
mente o lo pierdes en algún punto?
-‐ ¿Puedes recordar la última vez en que hiciste algo similar a planificar uno
de esos eventos? ¿Qué tan fácil o difícil te resultó?

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Tarea de Visión Global

Objetivo
Practicar extraer breves partes de información de un estímulo muy detallado.
El terapeuta pide al paciente escribir la descripción de una escena visual. El
terapeuta puede hacer lo mismo para la misma imagen que describe el paciente.
Se pueden encontrar algunas fotos útiles en el sitio web http://www.flickr.com/

Cuando el paciente y terapeuta han terminado, comparan sus descripciones.
Reflexiones
-‐ Las descripciones, ¿son diferentes?
-‐ ¿De qué manera?
-‐ ¿Cuál brinda mejor el mensaje?
-‐ ¿Puedes tratar de hacer la descripción de la manera que la otra persona lo
hizo?
-‐ ¿Cómo te resulta ser conciso?
-‐ ¿Hay dificultades si uno es muy detallista? ¿Puede suceder que otras
personas se confundan cuando tratas de describirles alguna cosa?
-‐ ¿Encuentras difícil escribir emails o mensajes de texto en forma concisa?
-‐ ¿Tienes dificultades similares al hacer un trabajo para el colegio o trabajo?
-‐ ¿Qué puede ayudar para ser más conciso? ¿Viñetas? ¿Decirlo primero en
voz alta?

69
Actividad: ¿Cómo… plantar un girasol?

Objetivo
Practicar expresarse de una manera breve y sucinta.
Gran parte de nuestras interacciones implican dar mensajes a otros de modo que
se pueda entender lo que uno quiere decir o estamos pensando. Este ejercicio
puede ayudar a pensar en la visión global de lo que uno está tratando de
transmitir y para pensar en los puntos principales de la información que
queremos que otros comprendan.

Más abajo puedes encontrar algunas ideas de ejercicios que están diseñados para
ayudar al paciente a elaborar descripciones en forma sucinta. También puedes
pedir al paciente describirte alguna cosa que ellos sepan hacer muy bien. Por otro
lado, puedes preguntarle si tiene algún ejemplo de alguna vez en que le haya
resultado difícil transmitir información o haber perdido de vista la visión más
amplia (bigger picture). Por ej., describir una película o un libro, o escribir un
ensayo en el colegio o trabajo.

A continuación se mencionan algunos tipos que pueden ayudar a pensar y explicar
en forma sucinta.

-‐ Piensa cuál es el mensaje principal que estás tratando de transmitir. Ej.
contar a alguien cómo se planta un girasol.
-‐ ¿Cuáles son los materiales o equipo requeridos?
-‐ ¿Cuáles son los pasos cronológicos?
-‐ Considera los conectores de tiempo (primero, luego, después de esto,
durante el mismo tiempo, a la vez, etc.) que pueden ser usados para
relacionar los pasos requeridos.
-‐ Las frases cortas pueden ser útiles.

Ideas para describir:

¿Cómo plantar un girasol?

Necesitarás: un macetero, tierra de hoja, semillas de girasol, una regadera.
Los pasos que necesitas seguir para plantar el girasol son:
Primero, llena el macetero hasta su tope con tierra de hoja.
Humedece la tierra con un poco de agua de la regadera.
Coloca las semillas en la tierra.
Luego, cubre las semillas con algo de tierra.
Finalmente, derrama un poco más de agua a la tierra.
Recuerda regar tu planta una vez al día para ayudarle a crecer!! Verás cómo
comienza a crecer el girasol dentro de dos o tres semanas.

Otros ejemplos: ¿cómo jugar solitario? ¿cómo mudar a un bebé?, etc.
70
Tarea de buscar y contar
Objetivo
Practicar alternar o cambiar el foco entre diferentes aspectos de un estímulo o
entre diferentes reglas para una tarea, en forma rápida y precisa. El propósito es
ayudar al paciente a aumentar el control mental sobre lo que ellos focalizan e
incrementar la fluidez con la que pueden moverse entre diferentes ideas y
actividades.
Instrucciones
Usar la hoja a continuación. Al ir de izquierda a derecha, pedir al paciente que
indique los círculos que encuentre. Luego de hacer esto por un par de líneas, pide
al paciente que a medida que sigue con la tarea, comience a contar hasta 20.
Luego, pide que cambie e indique ahora los triángulos a medida que vaya
contando hasta 20. Finalmente, que indique los círculos y triángulos a medida que
cuenta hasta 20. Esta actividad puede incrementar su dificultad dependiendo de
cómo la encuentre el paciente. Por ej., pedir al paciente que alterne entre indicar
los triángulos y cuadrados mientras cuenta números impares o alterna con letras
del alfabeto.

71
72
Cambiando las zonas horarias
Objetivo
Practicar el cambio en información teniendo una regla en mente. Las preguntas
enunciadas más abajo ponen al paciente en un escenario que le implica pensar en
las diferentes zonas horarias en diferentes partes del mundo.
Instrucciones
Presenta el siguiente mapa al paciente y trabaja con él usando las preguntas que
vana a continuación. Comienza con la primera pregunta (que es más fácil) y
continúa con las otras de forma de ir aumentando la dificultad. Las últimas
preguntas requieren tener más información en mente al mismo tiempo que hacer
más cambios.

Honolulu New York London Dubai Kuala Lampur
7:56am 12.56pm 5:56pm 9:56pm 1:56am

73
1) Se requiere coordinar una conferencia telefónica entre empresas ubicadas en
diferentes ciudades del mundo: New York, Londres y Dubai. La empresa en
Londres es la anfitriona y quiere comenzar la conferencia a las 11 am. ¿Qué hora
sería en las otras dos ciudades?

2) Es la noche de año nuevo. Cada capital del mundo tiene espectáculos de fuegos
artificiales. Kuala Lampur es la primera cuidad en llegar a las 12, por lo que
comienza con los fuegos artificiales. ¿Qué hora sería en las otras ciudades? Cuando
en Dubai es medianoche, ¿qué hora sería en Kuala Lampur? Cuando sea
medianoche en New York, ¿qué hora sería en Honolulu?

3) Joanna, quien vive en Londres, quiere conectarse por Skype con su sobrina que
vive en Dubai a las 3pm del sábado. ¿A qué hora debería estar la sobrina
conectada en Dubai? La abuela, que vive en New York, también quiere entrar en la
conversación, ¿q qué hora debería estar online?

Reflexiones

-‐ ¿Usaste algún truco o técnica para mantener tu mente focalizada en la
tarea?
-‐ ¿Son esas técnicas familiares para ti?
-‐ ¿Aprendiste algo nuevo acerca de tu estilo de pensamiento?
-‐ ¿Puedes usar esta experiencia en alguna actividad de la vida diaria? Si tu
paciente no puede responder, puedes intentar las siguientes
conversaciones:
o ¿Cuándo puede ser útil cambiar la atención rápidamente?: en
situaciones sociales, en una fiesta siguiendo una conversación breve
con varias personas, al manejar.
o ¿Te cuesta hacer varias cosas a la vez? Cuando intentas hacerlo, ¿te
ocurre que una actividad te impide mantener otra información en tu
mente?

74
C H A P T E R

4

Casos Clínicos

Estos casos clínicos son de dos terapeutas diferentes que han trabajado con
pacientes con anorexia nervosa hospitalizados. Cada caso entrega un resumen de
las 10 sesiones. También se incluyen cartas de fin de terapia de pacientes y
terapeutas, descripciones de puntajes de evaluación antes y después del
tratamiento y los puntajes del índice de masa corporal (IMC) para el período
anterior al tratamiento, durante el tratamiento y los 6 meses siguientes. El IMC se
define como el radio de peso a talla y se calcula dividiendo el peso (en kilogramos)
por la talla (en metros) al cuadrado. Un IMC entre 20 y 25 kg/m² se considera
dentro del rango normal para adultos sanos. Un IMC menor a 17.5 kg/m² es uno
de los criterios diagnósticos para anorexia nerviosa. Los nombres de las pacientes
son pseudónimos para preservar el anonimato.
Todas las pacientes firmaron consentimientos informados para que sus
historias fueran usadas en este manual. Cada uno de los casos fue discutido
exhaustivamente en sesiones de supervisión y cualquier información que sirviera
para identificar a la persona fue eliminada. Todos los casos descritos a
continuación están de vuelta en la comunidad y ya no usan el servicio de
trastornos de la conducta alimentaria.
1. Lucy-‐ terapeuta Natalie Pretorius
2. Nadine-‐ terapeuta Helen Davies
Queremos agradecer a cada una de las terapeutas por sus contribuciones.
Como se puede ver en los casos clínicos, ambas pacientes tenían un IMC
bajo (promedio 13.7 kg/m²) al iniciar tratamiento. Ambas aumentaron de peso
durante la intervención. Ambas demostraron mejoría en desempeño cognitivo de
distintas maneras. Datos cualitativos de las cartas de fin de terapia incluidas aquí
mostraron que habían encontrado útil la intervención.

Lucy
Descripción del caso

Para Lucy, una mujer de 31 años sufriendo su primer episodio de anorexia
nervosa, esta fue su primera hospitalización en una unidad de trastornos de la
conducta alimentaria (TCA). Nueve meses antes de la hospitalización había
75
empezado a perder peso restringiendo su ingesta de comida y haciendo ejercicio
en exceso. Acudió al médico general algunos meses más tarde y fue evaluada en
una unidad ambulatoria de TCA, e inmediatamente fue derivada a una unidad de
hospitalización de TCA. Su IMC al momento del ingreso era 13.8. Lucy no tenía
antecedentes de ansiedad ni depresión. Previo a la hospitalización trabajada como
encargada de comunicaciones en una escuela de baile y también disfrutaba
bailando regularmente. Le pidieron dejar su trabajo por razones de salud y
seguridad, sin embargo ella no deseaba hacerlo, y al momento de la hospitalización
quería volver a trabajar lo antes posible. Tenía una pareja apoyadora con quien
había estado durante 10 años. Antes del comienzo de la anorexia nervosa, su peso
había sido estable. El tratamiento en la unidad de hospitalización consistió en
terapia ocupacional, sesiones grupales comunitarias, sesiones grupales con
nutrióloga, además de comidas estructuradas. Antes de comenzar la terapia de
remediación cognitiva nunca había recibido un tratamiento
psicológico/terapéutico. Lucy permaneció hospitalizada durante las 10 semanas
de terapia de remediación cognitiva.

Identificando estrategias en las actividades

El primer par de sesiones fueron utilizadas para familiarizar a Lucy con las
actividades, el encuadre y su terapeuta. Después de cada actividad, se animaba a
Lucy a pensar sobre las estrategias que usaba mientras realizaba la actividad y a
discutir sobre las ventajas y desventajas de estas, además de posibles alternativas.
Esto le permitía explorar fortalezas y debilidades en la flexibilidad de su estilo
cognitivo. Se hizo evidente que Lucy era capaz de identificar sus estilos cognitivos
hacia las actividades con más facilidad a medida que continuaban las sesiones. De
hecho, comenzó a “ensayar” estrategias alternativas para probar si eran más
efectivas que otras. Por ejemplo, pese a describir las figuras complejas
globalmente, tuvo una discusión con su terapeuta sobre estrategias alternativas,
tales como describir el detalle interno primero. Comentó que esto parecía más
difícil de hacer y que el describir lo externo primero parecía ser una mejor
estrategia.

Relacionando estrategias a la vida real

En las sesiones 3 y 4, se animó a Lucy a pensar como las estrategias que usaba en
las actividades eran similares a estilos cognitivos que usaba en situaciones de la
vida real. Nuevamente, encontró más fácil hacer esto a medida que progresaban
las sesiones. Algunos de sus ejemplos se describen a continuación: cambiar entre
ver el formato de los bloques de texto y leer el texto en sí en el trabajo (actividad
de Stroop); cambiar entre estar en el trabajo y asistir a una clase de baile en el
mismo lugar (actividad de Palabras Incrustadas); cambiar entre gramática y
estructura al revisar un artículo (actividad de Stroop); estimar el tamaño de un
tornillo al hacer renovaciones (actividad de Estimación); describir uno o dos
edificios principales en vez de todos los edificios en el camino cuando dando
indicaciones a alguien (actividad de Figuras Complejas); que una pareja le
mostrara como atar un cordón de zapato en una forma diferente y más fácil
(actividad de la Idea Principal). Se destaca que Lucy no solo encontró más fácil
76
identificar sus estrategias cognitivas y generar ejemplos a medida que progresaron
las sesiones, sino que también mejoró en hacer las actividades.

Desarrollando consciencia

Alrededor de este período, Lucy comenzó a estar más consciente de la rigidez en
sus conductas en la unidad. Por ejemplo, dijo que una enfermera le había
comentado que siempre se comía su arroz con leche desde la parte superior del
plato, una conducta que Lucy no había notado. La enfermera sugirió que intentara
comérselo desde un lado distinto del plato. Pese a que Lucy logró hacer esto, notó
que rápidamente comenzó a comerlo desde la parte superior nuevamente. Lucy y
su terapeuta discutieron los beneficios de estar consciente de estos tipos de
comportamientos habituales.

Identificando temas en su estilo cognitivo

Desde las primeras sesiones, Lucy realizó la mayoría de las actividades bastante
bien; como resultado, no fueron inicialmente aparentes ningunos estilos cognitivos
inflexibles. Usaba estrategias adecuadas, y los ejemplos de vida real que generaba
involucraban estrategias que parecían serle ya familiares y que utilizaba
regularmente en áreas como el trabajo, el hogar o el baile. Sin embargo, en la
sesión 5, Lucy comentó que, pese a que inicialmente no había pensado que era
rígida en su pensamiento, había observado que se había estado aproximando a las
actividades de la misma forma la mayoría del tiempo. En las sesiones siguientes, la
terapeuta la animó a intencionalmente realizar algunas de las actividades de
maneras muy distintas para explorar distintas estrategias e identificar cualquier
estilo cognitivo potencialmente inflexible. Fue de este modo que tres temas
principales emergieron sobre el estilo cognitivo de Lucy: (1) su necesidad de hacer
las cosas de forma correcta/perfecta, (2) dificultades alternando la atención y (3)
dificultades identificando las emociones.

La necesidad de hacer las cosas en forma correcta/perfecta

La necesidad de Lucy de hacer las cosas de forma correcta quedó demostrada
mientras realizaba variaciones de la actividad de Estimación. Por ejemplo, tras
hacer una variación cronometrada de la actividad de Estimación, comentó que no
sentía la necesidad de ser tan “medida” en encontrar el medio de las líneas, y no le
importaba tanto la exactitud cómo antes de realizar las actividades. Esta actividad
llamó su atención a como ella tiende a pensar en situaciones de la vida real donde
siente la necesidad de ser perfecta y hacer las cosas de forma correcta. Relacionó
el proceso de tener que cambiar la manera de hacer algo para alcanzar el mismo
resultado a un ejemplo de la vida real de tener que disminuir la exactitud de un
documento para alcanzar un plazo en el trabajo. En estas situaciones, ella todavía
sentía la necesidad de volver a corregir el documento y dejarlo perfecto, pese al
hecho que cualquier cambio en él en la etapa final implicaría rehacer otros
procedimientos.
Esto llevó a una discusión sobre su tendencia de tener dificultades con “soltar”
cuando siente que está equivocada, y dio un ejemplo de tener una discusión con un
77
colega en el trabajo y no poder dejar de pensar en eso y continuar rumiando sobre
el tema.

Alternando la atención

Dificultades “alternando la atención” también surgieron a través de actividades de
flexibilidad cognitiva tales como la actividad de Stroop y la de Palabras
Incrustadas. Lucy relacionó los procesos cognitivos en estas tareas a episodios
cuando es interrumpida mientras lee o está inmersa en algo. Es estas situaciones
se siente molesta por la interrupción. Dijo que pese a que lograba hacer el cambio,
no le gustaba hacerlo y lo encontraba difícil de hacer.

Identificando emociones

Otro tema que surgió fue la inhabilidad de Lucy de discutir sobre las emociones.
Siempre se desempeñó muy bien en la actividad de la Idea Principal en la cual
debía resumir un texto largo en unos pocos puntos claves. Relacionaba esta
destreza con su preferencia por lidiar con hechos, y no prestar atención a detalles
irrelevantes o enfocarse en las emociones. Ya que este módulo de terapia de
remediación cognitiva no estaba dirigido a enfocarse en la comida ni las
emociones, esto no fue explorado en más detalle. Sin embargo, identificar este
tema resultó ser un insight valioso para Lucy, y fue algo que retomó en sus
sesiones de psicoterapia tras el término de que las 10 sesiones de terapia de
remediación cognitiva (ver los comentarios de Lucy más adelante).

Transfiriendo estrategias a la vida real

Tras haber identificado los estilos cognitivos de Lucy, la terapeuta le ayudó a
explorar como algunas de las estrategias efectivas que habían sido aprendidas en
las actividades podían aplicarse a situaciones de la vida real. Por ejemplo,
discutieron como podía aplicar la estrategia de “soltar” en la actividad de
Estimación cuando trabajara en documentos en el trabajo, para lograr no volver a
corregirlos una y otra vez, y en vez de esto sentirse cómoda si no estaba perfecto.
Similarmente, se discutieron estrategias que podían ayudar a Lucy a lidiar con
situaciones de tener que alternar su atención entre una cosa a otra. Su estrategia
al alternar en la actividad de Stroop era tomar la decisión de cambiar a leer el color
de las palabras en vez de lo que estaba escrito, sin dejar que el color anterior la
distrajera. Se discutió como ella podía usar esta misma estrategia en situaciones
tales como alternar entre leer y contestar el teléfono, o al ser interrumpida por un
colega al estar trabajando.

Actividades conductuales

En las últimas sesiones se introdujo la idea de actividades conductuales, y se
discutió como Lucy podía tratar de implementarlas entre sesiones. La idea era
relacionar algunas de las estrategias nuevas que había aprendido durante la
terapia de remediación cognitiva con conductas de la vida diaria. Diseñaron una
actividad en la cual podía intentar completar el menú de la semana de la unidad
una vez en lápiz pasta en vez de hacer varios borradores en lápiz mina (lo cual
78
generalmente hacía). Se discutió una estrategia de como implementaría esto. Lucy
dijo que trataría de mirar los siete días del menú como un todo primero antes de
empezar con los días individuales, y trataría de no volver atrás para corregirlo. En
la próxima sesión comentó que pese a que era mucho más difícil de lo que se
esperaba y le había tomado un par de intentos, había logrado hacerlo.
Lucy también intentó realizar otros ejercicios conductuales tales como comprar un
diario diferente y leerlo en un lugar distinto al habitual, pese a que hizo esto con
bastante facilidad y no le pareció particularmente desafiante. Sin embargo, en su
carta identificó potenciales ejercicios conductuales para el futuro que podrían ser
más desafiantes para ella (ver carta de Lucy).

Cartas y Reflexiones

En la novena sesión se introdujo la idea de cartas de fin de tratamiento. La
terapeuta le pidió a Lucy que escribiera sus percepciones y experiencias de terapia
de remediación cognitiva, enfocándose en lo que sintiera que había aprendido, y
cualquier cosa que sintiera que se podría mejorar. La terapeuta escribió una carta
de vuelta a Lucy resumiendo las sesiones.
En la sesión final, cada una leyó y discutió las cartas. Lucy había empezado una
nueva terapia psicológica con un psicólogo clínico una semana antes de que
terminara la terapia de remediación cognitiva, y ya había empezado a enfocarse en
algunos de los temas que habían aparecido durante las sesiones. Por ejemplo, ya
había empezado a enfocarse en sus tendencias perfeccionistas y su inhabilidad
para hablar sobre sentimientos y emociones. Comentó que la terapia de
remediación cognitiva era una forma “suave” de empezar a pensar sobre algunas
cosas, en vez de hablar sobre las emociones inmediatamente, algo que le habría
parecido particularmente difícil. De esta forma, pensaba que la terapia de
remediación cognitiva la condujo a su próxima etapa de terapia. Su carta de
retroalimentación ilustra esto (ver más abajo).

Carta de terapeuta a paciente

Estimada Lucy,
Ahora hemos casi terminado nuestras 10 sesiones de terapia de remediación
cognitiva y quiero decir que ha sido muy bueno conocerte y trabajar contigo y
agradecerte por tu arduo trabajo y compromiso estas últimas semanas. Tal como
prometí, aquí está mi carta resumiendo mis pensamientos sobre las sesiones.
Desde el principio en realidad no tuviste ningún problema con ninguna de la
actividades, y he estado genuinamente impresionada con lo bien que has podido
reflexionar sobre tus estilos cognitivos, tanto en las actividades dentro de las
sesiones como en la vida real. Siempre te desempeñaste bien en la actividad en la
cual me describías una figura para que yo la dibujara, y la dibujé correctamente la
mayoría de las veces. En una de las sesiones tempranas discutimos que podría
haber sido más difícil para mí dibujar la figura si tú habrías descrito cada detalle
del interior de la figura. ¿Te acuerdas que trataste de hacer exactamente eso en la
siguiente sesión para probarlo? Esto me impresionó, ya que pienso que esto
muestra una destreza de ser capaz de reflexionar sobre y explorar distintas
estrategias. Me acuerdo que relacionaste esta actividad con darle instrucciones a
alguien; dijiste que podría ser más difícil entender las instrucciones si tu describías
79
cada edificio en el camino, y menos confuso describir uno a dos edificios
principales. Otra de tus fortalezas fue ver ambos dibujos en las actividades de
“ilusiones”, y dijiste que eres buena para ver ambos lados de un cuento; de hecho,
me dijiste que muchas veces haces de abogado del diablo en situaciones.
Te desempeñaste particularmente bien en la actividad de la “idea principal” en la
cual tenías que resumir una carta en dos o tres puntos claves. Discutimos las
estrategias que usabas para realizar esta actividad y dijiste que tratabas de sacar
los temas principales, más importantes, de la carta, e ignorar lo irrelevante.
Relacionaste esto con ser capaz de identificar los hechos en una gran cantidad de
información. Dijiste que esta es una forma de pensar que es similar a como tú
piensas, y que tú puedes ser un tipo de persona que se concentra en los hechos y
que no se preocupa por detalles irrelevantes; sin embrago me dijiste que a veces
puede parecer “abrupto” en ciertas situaciones, por ejemplo al mandar un correo
electrónico. También relacionaste esto con preferir hablar sobre hechos y no
sentimientos, y me dijiste que encuentras particularmente difícil estar en la unidad
de hospitalización en donde las personas hablan sobre sus sentimientos.
Nuevamente, Lucy, esto muestra que fuiste capaz de reflexionar sobre tu estilo de
pensamiento.
Te desempeñaste muy bien en las actividades de “atención alternante”. Se te
ocurrieron algunos ejemplos excelentes de como las estrategias utilizadas en estas
actividades podrían asemejarse a situaciones de la vida real. Por ejemplo, dijiste
que usas este estilo de pensamiento cuando alternas entre el formato y el texto en
documentos en el trabajo. También hablamos de cómo estas estrategias podrían
ser útiles cuando te interrumpen estando inmersa en algo, por ejemplo, la lectura.
Dijiste que, pese a que eres capaz de alternar tu atención en estas situaciones, no te
gusta hacerlo y te parece bastante molesto. Tu estrategia para realizar la actividad
en la cual alternabas entre decir el color de la palabra y lo que estaba escrito era
tomar la decisión de alternar al final de la línea y no volver a, o distraerte por, la
actividad previa. Hablamos sobre cómo esta misma estrategia podría ser utilizada
al alternar la atención al ser interrumpida. Me pregunto si esto podría facilitarte
un poco las cosas algunas veces, especialmente en el trabajo.
Lucy, siento que hemos tenido algunas discusiones interesantes, y recuerdo que
mencionaste que sentías que yo te “empujé” un poco más en una de las sesiones
finales. Espero que esto no haya sido un problema. Recuerdo que dijiste que
inicialmente no pensabas que eras “rígida” en tu pensamiento; sin embargo,
pensaste que quizás lo eras en que estabas aproximándote a las actividades de la
misma manera en las sesiones. Cuando exploramos hacer las actividades de
maneras distintas, tuvimos algunas discusiones interesantes. Por ejemplo, en la
actividad de “estimación” cronometrada, comentaste que no eras tan “medida” en
la manera en que te aproximabas a la actividad. Esto llevó a que habláramos sobre
situaciones en las que estas formas de pensar podrían ser beneficiosas. Por
ejemplo, me dijiste que en general no “rumeas” sobre cosas a no ser que sepas que
estas equivocada. Diste un ejemplo de tener un desencuentro con alguien en el
trabajo y que te costaba soltarlo.
En un ejemplo similar, hablaste sobre cuando completas el menú en la unidad, y de
cómo estabas haciendo borradores en lápiz mina antes de hacerlo en lápiz pasta
para no equivocarte. Hablamos sobre que podrías tratar de hacerlo en lápiz pasta
a la primera, y pensamos en una estrategia que podrías usar para hacerlo: mirar el
menú globalmente primero antes de empezar con los detalles de cada día, y no ser
80
tan “perfeccionista”. Esta es una estrategia excelente y espero que puedas ponerla
en práctica, no solo para el menú, sino que también para otras situaciones. Quizás
al usar algunas de estas estrategias no sentirás que tienes que presionarte tanto si
no aciertas en algo.
He disfrutado mucho nuestras sesiones Lucy, y espero que sientas que has
aprendido algunas cosas sobre la manera en la que piensas de algunas de las
estrategias que usaste en las sesiones. Espero que también te pueda alentar a
seguir practicándolas en otras áreas de tu vida-‐ en el trabajo o en la casa.
Te deseo todo lo mejor para tu futuro y tu recuperación.
Mis mejores deseos,
Natalie

Extractos de la retroalimentación de Lucy

La carta de Lucy abarcaba muchos temas, incluyendo (1) desarrollando
consciencia, (2) temas de perfeccionismo, (3) alternando la atención entre
estímulos, (4) inhabilidad para identificar emociones, (5) tareas conductuales
identificadas para el futuro, (6) usando la terapia de remediación cognitiva como
una introducción a otra terapia psicológica y (7) impresión general. Citas de su
carta de retroalimentación se muestran a continuación para ilustrar estos temas.

Desarrollando consciencia
… A medida que avanzaron las sesiones me torné más y más consciente de mi
pensamiento y de porqué había hecho esas elecciones en particular. [La terapeuta]
me alentó a desafiar la manera en que realizaba las actividades, reconociendo que
habían muchas aproximaciones diferentes y esto llevó a que yo intentara distintas
estrategias para las actividades.
…Empezamos a usar los ejercicios para identificar conductas en vez de actividades,
lo cual fue revelador ya que entré en esto… creyendo que no era rígida en patrones
de pensamiento ni conductas. Me di cuenta que no estoy consciente de mucho
patrones que tengo, como el ejemplo de comer el arroz con leche de un lado del
plato; esto es algo sobre lo cual no tenía conciencia, pero algo que fui muy capaz de
cambiar una vez que fue traído a mi atención.

Perfeccionismo
…Volver a actividades de esta forma [chequeando constantemente] puede no
siempre ser lo más sano que se puede hacer, y en algunos casos puede ser mejor
dejar la actividad; sentirme contenta con la certeza que fue completado a lo mejor
de mis habilidades bajo las circunstancias, en vez de quedarme con la sensación
que no fue suficientemente bueno y luego necesitar volver atrás a mejorarlo.

Alternando la atención
…Hablamos mucho sobre mi habilidad de alternar entre dos tareas…Exploramos
esto más allá utilizando el ejemplo de ser interrumpida por un colega al estar
leyendo un documento en el trabajo. Usualmente, yo miraría esto como una
intrusión, sin embargo una forma más positiva de mirarlo sería verlo como una
elección activa-‐ estoy dándole mi atención a esta otra actividad, en vez de verlo
como una acción reactiva o pasiva de ser molestada. Puedo ver los beneficios de
81
aproximarme a situaciones de esta forma ya que podría llevarme a ser más flexible
y estar más dispuesta en vez de estar molesta por la supuesta intrusión.

Dirigiéndose a sentimientos/emociones

Las actividades que demandaban que identificara información basada en hechos y
puntos clave a ser comunicados me demostraron que esto es como me comporto
en la vida diaria, siempre tratando de comunicar los hechos y no dándole tiempo, o
en algunos casos importancia, a las cosas alrededor de esos hechos. Esto podría
llevarme a ignorar cortesías o sentimientos, facilitando que otras personas
malinterpreten mi enfoque directo con mala educación.

Tareas conductuales para el futuro
Una observación que hice fue que cuando construía la torre con las figuras de
colores (actividad de Pila de Cartas), la elección preponderante que tomé fue
nunca elegir el mismo objeto que el anterior y esto me hizo considerar que estaba
siendo inflexible. Esto se podría identificar en elegir comer un desayuno diferente
todos los días, o no ponerme la misma ropa o los mismos zapatos en días
consecutivos. Asique quizás estos son desafíos que podría identificar para el
futuro.

La terapia de remediación cognitiva como una introducción a otro tratamiento

Mi experiencia de terapia de remediación cognitiva ha sido muy positiva y
realmente puedo ver los beneficios de usar este enfoque como una introducción a
otros tipos de terapia. Nunca había tenido ningún tipo de terapia antes y tenía
muchas ideas preconcebidas sobre lo que era la terapia y lo que me podría ofrecer.
Sentía miedo absoluto al pensar en un terapeuta diciendo “cuéntame sobre tu
infancia y tu relación con tus padres”; pero también me aferraba a fe ciega que la
terapia me ofrecería algún tipo de epifanía, que todas mis preguntas serían
contestadas, que podría identificar puntos exactos en el tiempo y en relaciones que
me trajeron a este punto. Se está aclarando que ninguna de estas presuposiciones
es verdad y que están basadas en mi falta de comprensión de la terapia.

Una de las razones por las que siento que la terapia de remediación cognitiva ha
sido tan beneficiosa para mi es que he llegado a un lugar ahora, después de 10
sesiones, en el cual puedo entender cosas de psicología. En mi evaluación
psicológica inicial fui capaz de hablar racionalmente sobre mi deseo de hacer que
las cosas fueran lo mejor posible, quizás con tendencias de sobre rendimiento y
aspiraciones de perfección-‐ esta tendencia fue identificada en terapia de
remediación cognitiva a través de los ejercicios de tiempo-‐limitado y ojos-‐
cerrados. También identificamos mi predisposición a relacionarme con cosas
racionalmente y prácticamente de una manera muy orientada a la acción, quizás en
prejuicio de mi lado emocional-‐ esto fue identificado durante el tratamiento con al
ejercicio en el cual me pidieron resumir una carta en 3 o 4 puntos claves. Siento
que acepto mucho más estas ideas porque ya fueron traídos a mi atención a través
de otros medios, es decir la terapia de remediación cognitiva.
Siento que fue un verdadero logro ganar este insight en mi evaluación
psicológica inicial y creo que fue en gran parte debido al nivel de comprensión y
82
aceptación de terapia que alcancé a través de esta experiencia de remediación
cognitiva. Sin la terapia de remediación cognitiva me habría tomado mucho más
tiempo aceptar estas tendencias, pero ahora me siento confiada para explorar más
estos temas en psicología.

Impresión general

Disfruté mucho la investigación [de remediación cognitiva] y aprecié la
complejidad de las actividades. Algunas veces sentí que las actividades eran un
poco repetitivas, pero ahora me doy cuenta que esto fue lo que me permitió
identificar estrategias y hacer conexiones entre las actividades y ejemplos de mi
comportamiento. Siento que he aprendido mucho en este corto tiempo y que aún
hay mucho más que explorar. Estoy desilusionada que no podamos continuar con
la investigación, pero quizás esta introducción me permitirá tener más consciencia
de mi misma y ser más capaz de desafiar mis rutinas y comportamientos.

El gráfico a continuación muestra el IMC de Lucy trazado en el transcurso de 10
sesiones semanales de remediación cognitiva. También se muestran las dos
semanas anteriores y posteriores al tratamiento además de los 6 meses
posteriores a tratamiento. Tal como se ilustra, el IMC de Lucy aumentó en forma
constante de 15.0 a 16.2 kg/m² a lo largo de las sesiones. Ocho semanas después
de la terapia de remediación cognitiva Lucy fue dada de alta de un programa
hospitalizado de trastornos de la conducta alimentaria con un IMC de 16.2 kg/m²,
y 6 meses después de la terapia de remediación cognitiva su IMC era 16.4 kg/m².

17
16.5

16

15.5

15
BMI
14.5
14
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Ad

Tim e Line

Evaluación Neuropsicológica

Antes y después de las 10 sesiones de terapia de remediación cognitiva se
realizaron evaluaciones neuropsicológicas para evaluar mejoría en flexibilidad y
coherencia central. En el test de Rey el puntaje global de coherencia central
aumentó de 1.76 en T1 a 2.0 en T2. En el test de Trails el puntaje no mejoró ya que
tomó más tiempo unir los puntos en tiempo 2 -‐ de 23.6 segundos en T1 a 29.2 en
83
T2. En el test de Brixton set-‐shifting el puntaje mejoró porque hubieron menos
errores en T2 – de 13 en T1 a 12 en T2. En el test de Haptic Illusion, el puntaje
mejoró porque la percepción de cambio en el tamaño de la pelota mejoró en T2 -‐
de 10 en T1 a 9 en T2. Finalmente, en el test de Cat-‐Bat el puntaje mejoró ya que
las omisiones en el texto fueron completadas más rápidamente en tiempo 2 -‐ de 25
segundos en T1 a 15 segundos en T2.

Nadine

Historia personal

Nadine, una mujer de 35 años, tiene una historia de 16 años de duración de
trastornos de la conducta alimentaria. Empezó haciendo dietas y subiendo y
bajando de peso cuando tenía 19 años y esto continuó hasta que tenía 25 años.
Tenía 31 años cuando le diagnosticaron anorexia nervosa. Su anorexia nervosa es
del tipo restrictivo y sufre de depresión leve y trastorno obsesivo compulsivo.

Durante su adolescencia, la madre y el padre de Nadine tenían ideas distintas
sobre lo que cada uno sentía que era bueno para ella. Se sentía confundida con su
identidad cultural (teniendo padres de distintos trasfondos étnicos y religiosos).
Nadine sentía que la tiraban en distintas direcciones y que nunca satisfacía del
todo ni a su madre ni a su padre. Su pasión en la vida era bailar y hacer
presentaciones. Cuando niña bailaba y participó en muchas producciones. Sin
embargo, desde su enfermedad ya no baila, y en vez de esto confecciona el
vestuario para una compañía de baile.

Al comienzo de su anorexia nervosa, habían muchos cambios en la vida de Nadine.
Un ascenso en el trabajo no fue como ella se había imaginado que sería. Le
resultaba difícil hacer amistades en la empresa en la que trabajaba, ya que el
personal cambiaba constantemente. A nivel personal, muchos de los amigos de
Nadine se estaban casando y teniendo hijos y esto también la llevaba a sentirse
aislada.

Durante la cuarta hospitalización de Nadine se le ofreció terapia de remediación
cognitiva. En los cinco años anteriores había recibido terapia familiar y terapia
cognitivo conductual en forma ambulatoria. El IMC de Nadine al comienzo de la
terapia de remediación cognitiva era 13.6 kg/m². Su IMC al final del tratamiento
fue 15.2 kg/m². Su IMC a los 6 meses de seguimiento fue 18.20 kg/m².

Explorando estilos cognitivos en las primeras dos sesiones

Las sesiones se realizaron una vez por semana y duraron 10 semanas. Las
primeras dos sesiones fueron utilizadas para permitir a Nadine hacerse una idea
de lo que la terapia de remediación cognitiva involucraba; para construir una
relación con la terapeuta; y para comenzar a pensar sobre cómo los ejercicios la
llevaban a pensar sobre su pensamiento. Los objetivos de la terapeuta para las
primeras dos sesiones eran explorar las fortalezas y debilidades de Nadine en
términos de estilo cognitivo y construir plan básico para el resto de las sesiones.
Por lo tanto, se realizaron el mayor número posible de ejercicios en las primeras
84
dos sesiones. Al final de cada una de estas sesiones la terapeuta le preguntó a
Nadine algunas preguntas exploratorias:
(1)¿Qué aprendiste de estas actividades? (2) ¿Que te mostraron sobre tu estilo de
pensamiento? (3) ¿Cómo se relacionaron las actividades con la vida real? Estas son
algunas de las respuestas que Nadine dio para estas preguntas al final de la
primera sesión:
“Hay otras cosas a considerar… no siempre ves la figura completa desde el
principio” (refiriéndose a la actividad de Ilusiones).
“Los pensamientos automáticos te hacen ver cosas de inmediato… ellas (las
actividades) te ayudan a ver que las cosas tienen distintos lados.”
Al final de la segunda sesión las respuestas de Nadine parecían relacionarse
más con sus tendencias perfeccionistas, al reflexionar sobre las actividades con
comentarios tales como:
“Me molesta que no vi las dos caras en la actividad de Ilusiones.”
“(Dibuje las) figuras complejas mal y las estimación no es perfecta”; “Me
gusta hacer las cosas de la forma más exacta y perfecta posible-‐ me molesta mucho
que no dibujé la figura correctamente”; “Me gusta la simetría y la exactitud…
quiero que todo sea perfecto.”
Reflexionando sobre las respuestas de Nadine y observándola realizar las
actividades, la terapeuta fue capaz de formarse una impresión de sus fortalezas y
debilidades cognitivas. Estas incluían pensamiento blanco y negro; perfeccionismo
extremo al completar las actividades; ser muy lenta en ejecutar las actividades;
persistencia en las actividades/no poder hacer varias cosas a la vez y pensamiento
apegado a las reglas. El plan de la terapeuta para las ocho sesiones siguientes fue:
(1) alentar a Nadine a pensar en forma flexible y a explorar puntos de vista
alternativos y (2) desafiar el perfeccionismo de Nadine no terminando las
actividades, haciendo dos actividades en forma simultánea con menor atención al
detalle en cada una, y tomando un enfoque relajado en las actividades.

Desafiando estilos cognitivos

La sesiones empezaron con una actividad diferente y procedieron en orden
distinto para cada sesión-‐ esto fomenta la flexibilidad. Nadine realizó las
actividades de forma muy lenta. Surgió que esto era porque le daba miedo
cometer un error. La terapeuta deseaba que Nadine pudiera desafiar este tipo de
pensamiento alentándola a equivocarse en un ambiente terapéutico seguro. Por lo
tanto, en las actividades de atención alternante, tal como la de Stroop, se alentaba a
Nadine a ir más rápido a expensas de cometer errores y a realizar alternancias
rápidas. En la actividad de Estimación, el objetivo era pensar en términos de
estimaciones y aproximaciones en vez de exactitud. Entonces, además de alentar
a Nadine a realizar más rápido la actividad, la terapeuta animaba a Nadine a
realizar la actividad con los ojos cerrados (también promoviendo el tomar riesgos),
partiendo de distintos puntos de la página y usando su mano no dominante.
Realizar la actividad de estas maneras era un poco incómodo para Nadine, porque
los efectos al final no eran tan buenos como le hubiera gustado. Sus comentarios
asociados a estos pensamientos fueron, “Haciendo las actividades más rápido me
siento menos en control”, “me da miedo cometer errores”, “me gusta que las cosas
sean realizadas de cierto modo”. De este modo, Nadine fue capaz de tomar
conciencia de su pensamiento cuando era confrontada con hacer algo que le
85
parecía riesgoso, que no controlaba y que no llevaba a un resultado perfecto. Sus
patrones de pensamiento bajo estas circunstancias fueron discutidos en asociación
con situaciones de la vida diaria. Nadine encontró el pensar sobre sus conductas y
estilo de pensamiento en relación a la perfección y el control revelador, ya que no
había tenido conciencia sobre su estilo cognitivo en muchas de estas situaciones, y
le pareció útil considerar los pros y contras de ser menos perfecta.

Relacionando estrategias a la vida real

Al final de las sesiones 7-‐9, Se alentó a Nadine a pensar sobre conductas y
escenarios de la “vida real” en las que estrategias exploradas en estas sesiones
podrían ponerse a prueba. Nadine decidió que se pondría un par de aros distinto
al que usaba usualmente, algo que cambiaba muy rara vez. Su segundo cambio
conductual tenía relación con la posición de su taza en el estante. Ponía su taza en
la misma posición en el estante de la cocina, sintiéndose ansiosa si era movido. Sin
embrago, al mover su taza a una posición nueva, encontró que en realidad estaba
en un lugar de más fácil acceso. El tercer cambio involucró no ordenar en forma
perfecta sus pantuflas en su habitación. Logró completar los cambios conductuales
y ella y su terapeuta discutieron otros cambios que podrían seguir haciéndose
después que se hubieran completado las 10 sesiones. Estos incluían no ordenar
ciertas habitaciones en la casa los fines de semana y dejar a su pareja hacer las
compras de comida.

Terminando la terapia

Al final de la sesión 9, se introdujo la idea de escribir cartas de término. La
terapeuta le pidió a Nadine incluir sus reflexiones sobre la terapia de remediación
cognitiva y lo que sentía que había ganado haciendo las sesiones y cualquier
mejoría que sintiera que se le podría hacer al tratamiento. Nadine estuvo contenta
de hacer esto. En la sesión final, as cartas fueron intercambiadas y leídas en voz
alta.

Carta de terapeuta a paciente

Estimada Nadine,
Estamos llegando al final de la terapia de remediación cognitiva. Ha sido un
placer conocerte a través de las semanas Nadine.
Siento que a través del curso de las sesiones has comenzado a desafiar tu enfoque
sobre el pensamiento lo cual es a la vez empoderador y un paso muy positivo para
ti. He escrito esta carta como una manera de resumir mis observaciones de
nuestras sesiones juntas.
Pienso que a medida que han progresado las sesiones has disfrutado el
proceso de reflexionar sobre las actividades, cosa que has hecho muy bien. Has
encontrado muchas de las actividades fáciles de ejecutar, en particular las
actividades de Ilusiones Visuales, Mapas y Palabras Incrustadas.
Reflexionando sobre las actividades has sido capaz de dar ejemplos sobre
cómo estos conceptos podrían relacionarse con tu vida diaria. El tema del
pensamiento instintivo/analítico ha sido bastante recurrente especialmente en
respuesta a las actividades que involucraron alternar entre decir lo que está
86
escrito y cómo está escrito (por ejemplo la Stroop color). Estas tareas te han
llevado a empezar a identificar cuando ocurre este pensamiento instintivo y
analítico. Entre los ejemplos que diste hay escenarios tales como tener que hacer
el planchado tarde en la noche, no ser capaz de dejar tus cortinas desordenadas,
una mancha en tu alfombra. En base a estos ejemplos pudiste darte cuenta que hay
un conflicto en tu pensamiento que rodea muchas situaciones en tu vida diaria.
Creo que este es un gran logro para ti Nadine, porque identificar diferencias en tu
estilo de pensamiento significa que puedes desafiarlas y por lo tanto ser flexible en
tus respuestas a situaciones tales como estas.
Pienso que las actividades de Figuras Compleja (describir lo global por
sobre el detalle) y de Estimación te permitieron explorar procesos cognitivos tras
tu necesidad de perfección. Muchos temas surgieron de estas reflexiones, en
particular tu miedo a ser juzgada negativamente. También te permitió pensar
sobre cómo miras a otras personas y el hecho que no tienes estándares tan altos
para los demás. Esto te llevó a razonar “por qué entonces otra personas me
juzgarían críticamente” y exploramos el hecho que otros no te estarán juzgando
como tú te juzgas a ti misma.
En un par de sesiones te pedí que dejaras incompleta la actividad de
Estimación. Pese a que inicialmente estabas un poco incómoda con esto,
encontraste una estrategia cognitiva para enfrentar esto y superarlo. Este es un
excelente logro ya que demuestra que eres capaz de dejar algo en un estado no
terminado-‐ un acto que anteriormente no estabas segura que podías hacer.
Mantén una perspectiva positiva y sigue usando las estrategias cognitivas
que has encontrado en las sesiones. Te deseo todo lo mejor para tu futuro.
Mis mejores deseos,
Helen.

Carta de paciente a terapeuta

Estimada Helen,
Muchas gracias por ofrecerme la posibilidad de participar en las sesiones de
terapia.
En realidad encontré las sesiones más útiles de lo que había imaginado.
Aprendí mucho sobre mi misma, descubriendo que tengo otros temas que
enfrentar fuera de mi trastorno alimentario, por ejemplo rituales, reglas y
creencias. He llegado a entender que muchos de ellos están ligados a la Anorexia
por lo que resolver uno sin el otro no mejorará por si solo mis posibilidades de
recuperación y en vez de esto simplemente correrá los temas a otra área.
Aún no he alcanzado la solución para superarlos, sin embargo gané mucho
insight sobre lo que debo trabajar.
Algunas veces los ejercicios parecían no tener ninguna relevancia para mi
enfermedad y futuro, sin embargo, el tener la posibilidad de discutirlos en mayor
detalle me ayudó a ver la importancia de intentarlos y que los cambios son
posibles y podrían tener un efecto positivo en mi vida.
Pienso que las sesiones serán de mucha utilidad para otras personas que
padezcan trastornos alimentarios y para investigación y espero que continúen
para un futuro mejor.
Muchas gracias.
Nadine
87

El gráfico a continuación muestra el IMC de Nadine trazado en el transcurso de 10
sesiones semanales de terapia de remediación cognitiva. Las dos semanas
anteriores y posteriores a la terapia también se muestran, además de 6 meses
posteriores a tratamiento. Tal como se muestra, el IMC de Nadine aumentó
consistentemente de 13.90 kg/m² al comienzo de las sesiones de terapia de
remediación cognitiva a un IMC de 15.20 kg/m² en la última sesión. 6 meses
después del tratamiento de remediación cognitiva en IMC de Nadine había
aumentado a 18.20 kg/m².

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18.5
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17
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Time Line Po
Evaluación Neuropsicológica

En el test de Rey no hubo ningún cambio en el puntaje de coherencia central. En el
test de Trails el puntaje no mejoró porque tomó más tiempo unir los puntos en
tiempo 2 -‐ de 25.7 segundos en T1 a 31.7 segundos en T2. En el test de Brixton
hubo una mejoría en T2 ya que el número de errores disminuyó – de 11 en T1 a 9
en T2. En el test de Cat-‐Bat no hubo ningún cambio y el tiempo permaneció igual.
Finalmente, en el test de Haptic Illusion hubo una mejoría ya que el número de
errores de perseveración disminuyó – de 25 en T1 a 12 en T2.

88
C H A P T E R

5
Terapia de Remediación Cognitiva Para Anorexia en Formato Grupal

Antecedentes

Hay una demanda cada vez mayor para hospitalizaciones más cortas para
pacientes con Anorexia Nervosa (Vandereycken, 2003), y una tendencia hacia
tratamiento más intensivo en otros escenarios menos costosos, tales como
hospitales de día, se está desarrollando (Zipfel, 2002). Más aún, cada vez hay más
presión sobre los servicios de salud para proveer tratamientos cortos y efectivos
para AN.

Una forma de enfrentar esta demanda es proveer terapias en formatos grupales.
Esto puede proveer beneficios específicos para pacientes con AN y puede ser costo
eficiente para el servicio. Los pacientes con AN tienden a estar aislados
socialmente, tener altos montos de ansiedad en situaciones sociales (Troop et al,
2003) y sufrir de baja auto estima (Cooper y Turner, 2000). Alentar el
comprometerse en terapia grupales puede proveer un espacio seguro para que los
pacientes exploren temas con otros que puede que compartan sus dificultades, así
promoviendo la interacción social y mejoría en la auto estima. Una intervención
grupal basada en la terapia de remediación cognitiva podría ser particularmente
útil para comprometer a pacientes en terapias grupales ya que los temas tratados
no son tan provocadores de ansiedad como en grupos que se enfocan en síntomas
y conductas de TCA, o preocupaciones sobre la imagen corporal, y por lo tanto
podrían ser más tolerables para los pacientes. Este capítulo describirá el
desarrollo y pilotaje de la terapia de remediación cognitiva para AN a un formato
grupal.

El “Grupo de Flexibilidad” – El desarrollo de terapia de remediación cognitiva
en formato grupal

Un piloto de terapia de remediación cognitiva en formato grupal se armó en el
Servicio de TCA del South London and Maudsley NHS Trust para ser entregada a
pacientes hospitalizados, pacientes diurnos y aquellos en rehabilitación
residencial. Se decidió llamar la intervención “Taller de Flexibilidad” para hacerlo
más accesible a pacientes que no estaban familiarizados con el término terapia de
remediación cognitiva. Los que trabajaban en el piloto tenían en mente que los
pacientes blanco para recibir la intervención grupal podrían haber tenido, o
podrían tener más adelante, sesiones individuales de terapia de remediación
89
cognitiva por lo que se decidió intentar incluir algunos ejercicios nuevos en las
sesiones grupales. También había una necesidad de asegurar que los ejercicios
fueran aceptables para pacientes en una situación grupal y al mismo tiempo de
naturaleza interactiva para utilizar el formato grupal de la forma más eficiente
posible. Al igual que la terapia de remediación cognitiva individual, el objetivo de
las sesiones grupales era practicar pensamiento global y flexible pero con el apoyo
de miembros del grupo de pares y facilitadores grupales. Todas las sesiones
fueron diseñadas para incluir los siguientes elementos: psicoeducación, ejercicios
prácticos, reflexión y discusión dentro de la sesión, y la planificación de tareas para
la casa. Discusiones continuas relacionando los ejercicios y tareas para la casa a
pensamientos y conductas de la vida real también se mantuvieron como una parte
esencial del proceso de reflexión.

Los objetivos del piloto eran no solo explorar si la participación en el grupo
mejoraría las habilidades cognitivas, pero también si habría cualquier ganancia
secundaria en mejoramiento de auto estima y motivación. Se utilizaron
instrumentos para medir resultados para evaluar la efectividad del grupo en
mejorar estas áreas y también su aceptabilidad para el grupo de pacientes. Los
instrumentos para medir resultados utilizados se resumen a continuación, después
de los planes de las sesiones.

Se decidió que la duración de la intervención serían 4 sesiones con frecuencia
semanal. Esta decisión fue influenciada en parte por el hecho que el grupo era un
piloto sin financiamiento y también por la estadía promedio en la unidad de
hospitalización en ese momento, que había estado disminuyendo:

Los grupos han sido diseñados para ser desarrollados por miembros del equipo
multidisciplinarios con dos facilitadores por grupo. La postura de los facilitadores
apuntaba ser entusiasta, motivacional, colaborativa e interactiva. Las sesiones son
una exploración de los distintos estilos de pensamiento de los miembros del grupo:
no hay formas correctas o erradas de pensar, más bien hay pros y contras de cada
una. La diferencia principal entre los formatos individual y grupal de terapia de
remediación cognitiva son que el formato grupal es mucho más corto por lo que las
reflexiones y relación a la vida diaria debiera iniciarse mucho más temprano. Sin
embargo, con las contribuciones de varios miembros del grupo y de dos
facilitadores, estas reflexiones tienden a surgir más fácilmente en las sesiones
tempranas.
Por lo tanto, cuatro sesiones grupales fueron planificadas e implementadas,
y a continuación se entrega un resumen de cada sesión.

Sesión 1 – Introducción y Pensamiento Global

Bienvenida al grupo y reglas básicas

Se da la bienvenida a los miembros del grupo y se toman un par de minutos para
discutir reglas básicas generales para asistencia al grupo tales como respeto
mutuo, cumplir los tiempos y confidencialidad. También se le preguntó al grupo si
querían mantener las cuatro sesiones abiertas o cerradas a nuevos miembros. En
la mayoría de los casos los miembros del grupo solicitaron grupos cerrados, y
90
como facilitadores descubrimos que en realidad esto permitía mayor continuidad
entre sesiones.

Introducción a la terapia de remediación cognitiva

Los facilitadores del grupo deberían dar una breve explicación sobre la base del
grupo de la misma forma en que uno introduciría las sesiones de terapia de
remediación cognitiva individual a un paciente. Se debería enfatizar que las
sesiones están diseñadas para ser interactivas y no necesariamente enfocadas en
comer, peso o figura. Por ejemplo:
“La idea detrás de este grupo es ayudar a las personas a pensar sobre el
pensamiento. En la vida diaria no solemos para y pensar sobre cómo pensamos –
tendemos a hacer las cosas de la misma manera día tras día sin realmente pesarlo –
como si estamos en piloto automático. Nuestros cerebros se acostumbran a estas
formas de pensar y esto significa que muchas veces nos parece difícil adaptarnos
cuando necesitamos hacerlo.
La idea de este grupo es que hagamos algunos juegos y puzles que nos
ayudarán a identificar nuestras estrategias de pensamiento en la vida daría y
explorar si es que podrán haber formas alternativas de hacer las cosas.”

Una actividad corta al comienzo de la sesión puede proveer una demostración
simple de las ideas detrás del grupo y servir para romper el hielo.

Actividad de Escritura a Mano

A los miembros del grupo se les entrega una hoja de papel y un lápiz y
simplemente se les pide que escriban su nombre con su mano dominante. Luego
se les pide que hagan lo mismo pero con su mano no-‐dominante. Los facilitadores
pueden hacer lo mismo para demostrar la naturaleza interactiva del grupo y para
comprometer a los pacientes en el proceso.

Luego se le pregunta al grupo si les gustaría compartir sus hojas con el grupo y
discutir cómo se sintió escribir con la mano no dominante. Los facilitadores
también pueden compartir sus experiencias.

El objetivo de este ejercicio es demostrar que todos tenemos ciertas formas de
hacer las cosas con las que nos sentimos cómodos y que la mayoría de nuestros
hábitos de la vida diaria son automáticos. Sin embargo, el ejercicio demuestra que
pese a que a todos nos parece difícil hacer las cosas de otra forma, nuestros
cerebros nos permitirán hacerlo y con práctica debería tornarse más fácil.

Describiendo Actividades en Parejas

A los miembros del grupo se les pide que se junten en parejas y a cada uno se le
entrega una hoja que contiene un conjunto de dibujos de figuras simples y más
complejas (ver ejemplos 1 y 2), papel en blanco y lápices. Se debe asegurar que
cada miembro tenga una hoja distinta a la de su pareja.

91
Se les solicita que se turnen para elegir una figura de su hoja, sin mostrársela a su
pareja, y que se la describan para que puedan dibujarla. Un facilitador debería
emparejarse con un paciente si hay números impares.

Esta actividad debería durar alrededor de 10 minutos o lo suficiente para que cada
miembro de la pareja haya descrito y dibujado al menos una de las figuras.

Ejemplos de Figuras Complejas:

Ejemplo 1 Ejemplo 2

Reflexiones:

Luego los facilitadores pueden pedirle al grupo observaciones y reflexiones sobre
la actividad para generar una discusión sobre pensamiento enfocado en el detalle
versus pensamiento global y los pros y contras de estos, por ejemplo:
¿Qué les pareció?
¿Fue fácil o difícil? ¿Fue más fácil dibujar o describir?
¿Qué estrategas parecían ayudar?
¿Cómo podrían haberlo hecho de otra forma?
¿Qué estilos de pensamiento estaban usando durante esta actividad?
¿De que forma alternativa podrían aproximarse a esta actividad?
¿Cuáles son las ventajas/desventajas de estas aproximaciones?
¿Cuándo necesitamos usar estos estilos de pensamiento en la vida diaria?
¿Pueden causar problemas algunas veces estos estilos de pensamiento?

Planificando Tareas para la Casa

La sesión termina con algunos desafíos para la casa opcionales. Esto se debería
introducir nos minutos antes del final y se puede entregar un apunte con ideas
sugeridas (ver una copia de Desafíos Para La Casa más abajo). Se anima a los
pacientes a intentar un pequeño desafío en la casa que se debería tratar como un
experimento personal. El objetivo no es que los pacientes confronten dificultades
mayores asociadas a su TCA, sino solo que practiquen tareas simples con la
intención de aumentar su conciencia de sus estilos de pensamiento y su confianza
en su propia capacidad de cambio.
92
Grupo de Flexibilidad
Desafíos Para La Casa
Antes de la próxima semana, vea si puede intentar uno o dos de estos
desafíos.
Intente elegir uno que podría ser algo que usted no haría normalmente, o
que es distinto a cómo usted lo haría normalmente…
Estos desafíos podrían ayudar a romper una rutina rígida que usted tenga
(por ejemplo ordenar una pieza), o podrían ayudar a romper un patrón de
pensamiento rígido (por ejemplo preocuparse sobre el comedor).
v Levántese o acuéstese a una hora diferente – quizás intente no
poner su despertador si no hay nada por lo cual se deba levantar
v Lea una revista, o una revista diferente
v Vea una película o un episodio de un programa de TV que no ha
visto antes – quizás organice una noche de películas con otros
v Intente cambiar su rutina de ducha – quizás use un shampoo o gel
para la ducha diferente
v Peine su cabello de forma diferente
v Escuche una estación de radio distinta
v Intente no hacer su cama a primera hora de la mañana – quizás
intente dejarla hasta más tarde en el día o hasta antes de
acostarse
v Cambie el lugar donde se sienta en el living
v Pida prestado un CD a otra persona
v Tome una ruta diferente en un trayecto que esté acostumbrado
a hacer
v Pruebe usar un color distinto de sombra o brillo labial
v Juegue un juego de cartas/de tablero
v Lea un capítulo de un libro
v Deje la casa /pieza desordenada cuando salga y ordene más
tarde
v Elija un nuevo timbre para su teléfono
O elija su propio pequeño desafío que significa algo ara usted.

Cuéntenos como le fue.

93

Sesión 2 – Alternando la Atención

Resumen de sesión previa y reflexión sobre tarea para la casa

Se les pregunta a los miembros del grupo si pueden dar un resumen de la sesión
previa y lo que aprendieron. Se anima a los miembros que intentaron realizar un
desafío para la casa a compartir sus experiencias.

Actividad de Ilusiones

Ilusiones visuales pueden ser ampliadas y expuestas en un rotafolio, o pueden ser
entregadas como apuntes si esto no es posible. Se pueden usar alrededor de 4 o 5
ilusiones en una sesión. Los facilitadores estimulan una discusión sobre cada
ilusión, preguntándole a miembros del grupo lo que ven – esta tarea es una buena
manera de promover la interacción, con distintos miembros del grupo yendo al
rotafolio para mostrar distintas partes del dibujo.

A continuación, se le pide al grupo reflexionar acerca de lo que la actividad nos dice
sobre nuestras formas de pensar, por ejemplo:
¿En que se fijaron primero las personas? ¿Las partes más grandes o las partes más
pequeñas?
¿Los miembros del grupo pudieron ver las distintas perspectivas?
¿Cuándo necesitamos ser capaces de alternar en la vida diaria?
¿Algunas veces es difícil ver las cosas desde otro punto de vista?
¿Las personas encuentran difícil alternar en sus rutinas y hábitos normales?
¿Algún ejemplo?


Nuevamente la sesión termina con la planificación de tareas para la casa
opcionales. La lista de desafíos para la casa puede ser utilizada nuevamente por
aquellos que no han intentado ninguno, pero para otros puede ser apropiado
planificar durante la sesión un desafío más personal. Nuevamente, los facilitadores
deberían intentar disuadir metas poco realistas para evitar la posibilidad de
sentimientos de fracaso.

Sesión 3 – Haciendo Varias Cosas a la Vez


Al igual que la sesión anterior, la tercera sesión debería comenzar con un
recordatorio de los temas de las sesiones previas y retroalimentación de pacientes
que intentaron realizar desafíos para la casa.

Frotar Panza/Dar Palmaditas en la Cabeza

Pida a los miembros del grupo que froten su panza y se den unas palmaditas en la
cabeza al mismo tiempo (los facilitadores también pueden participar). Luego
94
pídanles que cambien a frotar su cabeza y darse unas palmaditas en la panza.
Pregúntenle al grupo cuan fácil o difícil les pareció la actividad.

Luego los facilitadores explican que esta es una actividad corta y fácil para
demostrar que a nuestros cerebros les parece difícil manejar dos cosas a la vez,
especialmente cuando son hechas de una forma a la cual no estamos
acostumbrados.

Actividad de Juego de Cartas

El objetivo de esta actividad es practicar más la capacidad de hacer varias cosas a
la vez. Se les pide a los miembros del grupo que formen parejas. A cada pareja se
le entrega un mazo de cartas y se le pide que jueguen snap (juego de cartas en que
se dice snap cada vez que aparecen dos cartas iguales) entre los dos y que esperen
las próximas instrucciones. Luego de que los miembros del grupo han estado
jugando unos minutos, los facilitadores les piden que sigan jugando snap pero que
al mismo tiempo se turnen para describir su película favorita al otro. Dejen que los
miembros del grupo continúen con esto unos minutos antes de comenzar la
discusión sobre la tarea.

Las reflexiones deberían generar una discusión sobre por qué la actividad fue
difícil, y como los pacientes manejan el hacer varias cosas a la vez en la vida diaria,
por ejemplo:
¿Qué le pareció a todos esta actividad?
¿Cuándo se tornó más difícil?
¿Qué habilidad necesitamos para poder realizar el juego de cartas y la discusión al
mismo tiempo?
¿Cuándo necesitamos hacer esto en la vida diaria? ¿Cuándo es difícil?


Se puede alentar a más desafíos personales, esta vez se pueden enfocar en
practicar hacer varias cosas a la vez si esto ha sido identificado como un problema
particular, si no el foco puede mantenerse en practicar la flexibilidad en
actividades y rutinas de la vida diaria.

Sesión 4 – Resumen y Reflexiones

Al igual que antes, el grupo comienza con un resumen de lo que se cubrió en la
sesión previa y una discusión sobre las tareas para la casa.

Mapas Mentales

El objetivo de la sesión final es resumir y consolidar lo que ha sido cubierto en las
sesiones previas y pensar sobre como los miembros del grupo podrían usar lo que
han aprendido a futuro. Mapas mentales o diagramas de araña son una buena
manera de ayudar a los miembros del grupo con esto. Se les entrega una hoja de
papel en blanco y un lápiz y se les pide que escriban “Grupo de Flexibilidad” al
95
centro de la página. Luego se alienta a los miembros del grupo a escribir alrededor
de esta frase central otras palabras o frases que ellos puedan relacionar al grupo
de flexibilidad. Los facilitadores los animan a pensar como el trabajo del grupo de
flexibilidad está relacionado al plan general de recuperación, como ayuda a tomar
los próximos pasos en el tratamiento y al futuro en general.
Luego los miembros del grupo pueden compartir entre ellos lo que han
sacado del grupo. Los facilitadores pueden escribir estas reflexiones en un
rotafolio si es necesario. Abajo hay un ejemplo del mapa mental de un miembro
del grupo, reproducido con su permiso:

Ejemplo de un “mapa mental” de un miembro del grupo:

compartir

Tener ganas de tratar Diversión

cosas diferentes

Intentar cosas nuevas

Grupo de y nuevas formas de

flexibilida hacer cosas
d
Descubrir si
vemos las cosas
en detalles o en forma global Mirar las cosas desde
distintas perspectivas
Practicar hacer varias cosas a la vez

El objetivo es ayudar a los miembros a recordar los cuatro estilos de pensamiento
diferentes que han sido cubiertos en las sesiones: ‘pensamiento enfocado en el
detalle’, ‘pensamiento global’, ‘alternando la atención’, y ‘haciendo varias cosas a la
vez’.

La siguiente actividad permite a los miembros del grupo reflexionar más sobre
estas distintas estrategias.
96

Actividad de Ocupaciones

Esta actividad permite a los miembros del grupo explorar los cuatro estilos de
pensamiento diferentes y cuando serían útiles en la vida diaria. El objetivo general
es que los pacientes concluyan que ninguno de los estilos de pensamiento en
particular es mejor, todos tienen su utilidad para distintas personas, pero que
ayuda si podemos tener destrezas de los cuatro estilos de pensamiento ya que
todos son necesarios en algunos momentos de la vida.

Distintas ocupaciones son escritas en postales en preparación para la sesión, por
ejemplo: neurocirujano; profesor; arquitecto; estudiante; editor; constructor; chef.

Al comienzo de la actividad el facilitador debería escribir los cuatro estilos de
pensamiento en las cuatro esquinas de una hoja del rotafolio. Luego se le pide al
grupo que pongan las distintas ocupaciones en el rotafolio bajo la destreza que más
utilizarían. Se debería fomentar una discusión sobre las destrezas ocupacionales
utilizadas por cada una y luego acordar como grupo donde cada una debería ser
puesta. Por ejemplo, un arquitecto podría necesitar un enfoque global para mirar
el edificio que está planificando como un todo y decidir donde cabrá en su entorno,
pero también necesita un enfoque detallado ya que deberá hacer dibujos muy
minuciosos y detallados de los planos. En este ejemplo, el arquitecto podría
entonces ser posicionado en alguna parte entre el enfoque global y el enfoque
detallado en el rotafolio.

Las discusiones frecuentemente concluyen que varias de las ocupaciones usan una
variedad de destrezas y pueden ser posicionadas en el medio del rotafolio o entre
dos de las destrezas. Después de que todas las ocupaciones están puestas en el
rotafolio los facilitadores generan una discusión sobre lo que el grupo puede
concluir de esta actividad con respecto a las destrezas de pensamiento cubiertas en
estas sesiones. Tal como se ha mencionado esto permite que los miembros lleguen
a algunas conclusiones útiles sobre destrezas de pensamiento, por ejemplo:
-‐Todos necesitan una combinación de todas las destrezas de pensamiento.
-‐Algunas personas tiene fortalezas en algunas de las destrezas más que en otras.
-‐Si podemos practicar tener todas las destrezas en nuestro ‘repertorio’ de
pensamiento es más probable que seamos capaces de manejar distintas
situaciones de la vida.

97
Global Alternancia
Profesor de
matemáticas e
ingles
JU EZ
ARQUITECTURA ESTUDIANTE
TBJO.
SOCIAL
Cirujano
CONSTRUCTOR
Tec.
laboratorios
Foco en detalles Multitarea

Proverbios y Refranes

El objetivo de la actividad final es entregar algunos mensajes motivacionales para
que el grupo discuta en la sesión y se lleve en un apunte. Los proverbios y refranes
que capturaron los objetivos y temas de las sesiones grupales son presentados al
grupo y entregados en un apunte (un ejemplo del apunte de Proverbios y Refranes
se muestra a continuación). Los facilitadores deberían generar una discusión
sobre estos refranes y como los miembros del grupo se sienten con respecto a la
finalización del grupo, por ejemplo:
-‐¿Algunos de estos refranes en particular le llama la atención a alguien?
-‐¿Alguien tiene uno favorito?
-‐¿Alguien tiene otros ejemplos que no estén en la lista?
-‐¿Alguno de ellos realmente resume lo que este grupo ha significado?
-‐¿Pueden compartir el mensaje principal que se llevarán de este grupo y cómo lo
llevarán hacia adelante?
98

Proverbios y Refranes – Algunos Ejemplos:

En la variedad Las reglas están

está el gusto hechas para

romperlas
El que no arriesga

nunca gana

99
Medidas de resultados en terapia de remediación cognitiva en formato
grupal

Si el grupo está siendo evaluado, instrumentos para medir resultados pueden ser
entregados antes de la primera, y después de la última sesión. Los instrumentos
para la sesión final pueden incluir un cuestionario de retroalimentación.
Retroalimentación verbal también puede ser solicitada al finalizar los grupos.

Al decidir sobre instrumentos para medir resultados apropiados para evaluar este
piloto el equipo estuvo consciente de elegir instrumentos que reflejarían las áreas
en que el grupo se enfocó, y que al mismo tiempo fueran prácticas de administrar
en sesión. No fue posible la evaluación neuropsicológica principalmente debido a
falta de recursos, pero además no sería práctico con hasta 9 asistentes al grupo.

Para medir el desarrollo de destrezas cognitivas se administró la Escala de
Flexibilidad Cognitiva (Cognitive Flexibility Scale, CFS; Martin y Rubin, 1995). La
CFS evalúa las percepciones de los participantes sobre las opciones y alternativas
disponibles para ellos en situaciones de la vida diaria. Puntajes más altos
representan mayor flexibilidad cognitiva. Los autores encontraron un puntaje
promedio de 54.1 en una población sana (Martin y Rubin, 1995).

La Escala de Auto Estima de Rosenberg (Rosenberg Self Esteem Scale, RSE;
Rosenberg, 1965) se utilizó para evaluar auto estima global. Aquí, puntajes más
altos representan mayor auto estima. A los participantes también se les entregó
una Regla Motivacional que les pedía evaluar en una escala de 0-‐10 cuan
importante es cambiar y cuanta confianza tienen en su capacidad para cambiar.

Adicionalmente, en la última sesión les entregamos a los participantes un
formulario de retroalimentación auto diseñado. Este formulario de
retroalimentación primera pedía a los pacientes evaluar en una escala de tipo
Likert de 1-‐5 cuanto habían disfrutado las sesiones; cuan útiles eran las sesiones y
si es que ellos sentían que habían aprendido alguna destreza nueva. También
incluía 2 preguntas abiertas que preguntaban a los pacientes qué les había gustado
más de las sesiones y qué se podría mejorar.

100
Datos de Resultados del “Grupo de Flexibilidad” Piloto:

CFS (n = 19)
70
60
Cognitive Flexibility Scale
50
40
30
20
10
0
Before Group After Group

101

RSE (n = 19)
40
35 Escala de autoestima de Rosenberg
30
25
20
15
10
5
0

Motivation Ruler (n = 19)
10
9
Importance to Regla Motivacional:
Change
8 Importancia del cambio
Ability to
7
Change Habilidad para cambiar
6
5
4
3
2
1
0

102
Retroalimentación de los miembros del grupo
Feedback Questionnaire (n = 19)
4
Score (1 - 5)
3 Mean
1
1. How much did you enjoy 2. How useful were these 3. Do you feel that you
these sessions? sessions? have learnt new skills?
Question

Al preguntar que lo que les gustó más de las sesiones a los participantes 11
pacientes (65%) mencionaron que poder hablar y compartir experiencias era útil.
Los pacientes también mencionaron que les gustaba el enfoque de usar actividades
prácticas para mostrar estilos de pensamiento y comportamiento. Los aspectos
educacionales de las sesiones, tales como aprender sobre estilos de pensamiento y
el cerebro, también fueron descritos como útiles. Cuatro pacientes también
mencionaron haber encontrado las tareas para la casa entre sesiones útiles para
practicar nuevas formas de aproximarse a actividades de la vida diaria.

Solo 12 de los participantes sugirieron algo que se podría mejorar y la mitad de
estos pacientes dijeron que les gustarían más sesiones y mayor práctica de las
destrezas cubiertas en las sesiones. Dos pacientes mencionaron los beneficios de
tener terapia de remediación cognitiva individual además de los grupos, y los
pacientes restantes dijeron que nada se podría mejorar.

Citas de los formularios de retroalimentación de pacientes

“Las actividades fijadas y discutidas eran bastante suaves pero permitían reflexión
más profunda. Sentí que no era muy presionante ni formal pero era motivante.”
“…ayudando a entender estilos y estrategias de pensamiento, y como adoptar
nuevos mecanismos para sobrellevar las cosas.”
“Algo diferente a grupos a los que he asistido antes… Formas alternativas de mirar
las cosas.”
“Pienso que asistir sería útil para todos.”

103
C A P I T U L O
6
¿Qué hemos aprendido de los pacientes?
Retroalimentación cualitativa
Hasta el momento, hemos analizado 23 cartas de despedida de las pacientes. Los
resultados han sido publicados en el International Journal of Eating Disorders,
Withney, Easter & Tchanturia (2008), “Service users’ feedback on cognitive
training in the treatment of anorexia nervosa: a qualitative study”, 41 (6), 542–
550). Este análisis nos ha contribuido enormemente para entender lo que los
pacientes encuentran útil de CRT. Hemos podido incorporar sus comentarios y
mejorar las sesiones en base a sus comentarios.

Lo que hemos aprendido sobre CRT:
-‐ Experiencia positiva en general
-‐ Refrescante, les gusta que el foco no esté puesto en la alimentación ni en la
comida
-‐ Ayuda a reducir el perfeccionismo y las tendencias rígidas del
pensamiento, así como a ver las cosas de una manera más holística

Las paciente pudieron transferir las habilidades practicadas a la vida real. Para
esto, les ayudó:
-‐ La calidez y estímulo del terapeuta
-‐ La discusión de la aplicabilidad de las habilidades a los escenarios reales

Un par de pacientes sugirieron cambios a la intervención: variar los niveles de
dificultad y mayor guía en la implementación de los cambios conductuales.
Cuestionarios de Autoreporte

Además de las cartas, se les pidió a los pacientes completar un breve cuestionario
en el cual tenían que evaluar en una escala del 1-‐19, cuán satisfechas estaban con
diferentes aspectos de su tratamiento. Las preguntas que se incluyeron fueron:
104
-‐ ¿Cuán positivo sientes el tratamiento que tuviste? (0 = nada, 10 = muy
positivo)
-‐ ¿Cuán efectivo piensas que ha sido el tratamiento? (0 = nada, 10 = muy
efectivo)
-‐ ¿En qué medida este tratamiento cumplió tus expectativas? (0 = para nada,
5 = se cumplieron 10 = fue mucho mejor que mis expectativas)
-‐ ¿Sientes que el tratamiento te brinda habilidades que puedas aplicar en tu
vida diaria? (0 = muy poco, 10 = mucho)
-‐ ¿Cuán conforme estás con:
o La duración de las sesiones (0 = muy cortas, 5 = tiempo justo, 10 =
muy largas)
o Número de sesiones (0 = muy pocas, 5 = las justas, 10 = muchas)
-‐ ¿Cuán útil encontraste el tratamiento? (0 = no lo encontré útil,
10 = extremadamente útil)
-‐ En relación a la efectividad del tratamiento, ¿qué tan importante ha sido
involucrar a miembros de tu familia en CRT? (0 = para nada, 10 = muy útil)

Así como se ve en el gráfico, la retroalimentación de las pacientes ha sido
estimulante.

10
9
8
7
6.8 6.6
6
6 6.2
5 5.5
4.9 4.8
4
3 3.6
2

1
0
ily
s
s
s
ss
gs
ills
n
es
n
gt
m
ne
io
in
io
sk
ln

fa
t
ss
el
le
ta
e
fu
le
fe
iv
g
ec
se
on
se
ab
in
ct
e
xp
si
lv
of
fe
U
v
er
iti
vo
te
Ef
o.
sf
Se
s
In
Po
ee
an
N
Tr
M
Utilidad de las cartas de las pacientes para la continuación del tratamiento
En una unidad de pacientes hospitalizados, CRT puede preceder terapias más
convencionales, por ejemplo, a la terapia cognitivo-‐conductual. Las cartas de
despedida de pacientes y terapeutas son herramientas útiles para unir lo que se
aprende en CRT a sus tratamientos psicológicos posteriores. Los terapeutas que
van a ver pacientes que han recibido CRT, pueden encontrar muy útil la
información de las cartas para incluirla en la formulación del caso.

105
Capítulo

7
Practicando CRT: desde la supervisión a las experiencias de los

terapeutas.

¿Quién puede realizar la terapia de remediación cognitiva?

CRT puede ser llevada a cabo por distintos miembros de un equipo clínico
multidisciplinario (personal de enfermería, terapeutas ocupacionales, psiquiatras,
psicólogos, e investigadores). Todos los profesionales que realicen CRT debe
cumplir el requisito de tener conocimientos suficientes para el trabajo clínico y una
formación que les capacite para el trabajo con pacientes con trastornos
alimentarios.

Es importante haber recibido formación especifica en CRT a través de talleres y de
una adecuada supervisión (individual o grupal). La supervisión debe ser realizada
por una persona entrenada y con formación clínica (Psicólogo Clínico o Psiquiatra).
Aunque este manual y las ideas propuestas de ejercicios cognitivos provean la
estructura para las sesiones, es importante que cualquier complicación o
incidencia que surja en el desarrollo de la terapia sea discutida en sesiones de
supervisión y de este modo contribuir a una adecuada formulación y desarrollo de
CRT.

Supervisión

Es aconsejable que los terapeutas que lleven a cabo CRT reciban supervisión de
forma regular (al igual que lo es para otras intervenciones psicológicas). Para el
estudio piloto al que se hace referencia en este manual los terapeutas recibieron
supervisión semanal en formato grupal conducida por un psicólogo clínico. A
partir de esta experiencia podemos ofrecer una descripción de los temas
importantes a considerar.

Los terapeutas necesitan apoyo y estimulo y no deben perder de vista el propósito
de CRT y lo que deben y no deben tratar dentro de este módulo. Por ejemplo, CRT
puede ser lleva a cabo con pacientes complejos y no será posible desde esta
perspectiva resolver o tratar algunas de estas complejidades. Con la supervisión se
pueden señalar posibles “desviaciones” del protocolo de intervención y ayudar al
terapeuta a no perder de vista los objetivos que persigue CRT.

Los terapeutas menos experimentados pueden sentirse más preocupados sobre
cómo abordar contenidos emocionales que surjan durante la terapia o cómo
106
manejar la ansiedad que pueda manifestar el paciente. En la sección Preguntas
Frecuentes puede encontrarse más información sobre las emociones en CRT y
algunas respuestas a las preguntas que mas comúnmente surgen en el desarrollo
de este módulo.

Para una adecuada supervisión es aconsejable grabar en video o audio las sesiones.
Este manual contiene una hoja de evaluación que revisa varios aspectos de una
sesión CRT que puede resultar de ayuda para una adecuada supervisión.
Conviene también evaluar el estilo motivacional del terapeuta durante la
intervención para lo que también puede ayudar grabar las sesiones y utilizar la
hoja de evaluación mencionada.

Terapia de Remediación Cognitiva comparada con otros tipos de intervención.

Aclarar las similitudes y diferencias entre la Terapia Cognitivo Conductual (CBT) y
CRT resulta de gran ayuda para una mejor comprensión de los objetivos de CRT.
Esta diferenciación la deben tener especialmente clara los supervisores para
trabajo adecuado.

Similitudes entre CRT y la CBT

CRT al igual que CBT siguen en el contexto inglés el modelo Maudlsley con un estilo
de comunicación basado en los principios de la entrevista motivacional de Miller y
Rollnick. Un aspecto clave de este estilo motivacional es la relación horizontal
entre el terapeuta y el paciente. Este estilo igualitario es sencillo en el contexto de
CRT pues paciente y terapeuta pueden incluso establecer turnos para la realización
de los ejercicios. Además se procurará utilizar expresiones de los pacientes para
animar a las reflexiones acerca de los ejercicios y para preguntar acerca de las
estrategias puedan ser generalizadas o útiles en la vida diaria. El terapeuta tratara
de animar y reforzar positivamente las reflexiones del paciente.

Buscar ejemplos o escenarios de la vida cotidiana puede ayudar a promover la
reflexión sobre los estilos de pensamiento y sobre las creencias que el paciente
tenga acerca de un estilo de pensamiento concreto. El paciente puede mostrarse
conforme con su estilo de pensamiento y manifestar ideas contrarias al cambio. Si
esto aparece como dificultad se procurará encontrar algunos ejemplos cotidianos o
escenarios reales en los que aparezcan dificultades ocasionadas por este estilo de
pensamiento. CRT en este punto guarda cierta similitud con CBT pues en este tipo
de reflexiones tratan sobre el contenido del pensamiento y no solo los procesos
subyacentes.

Aunque el objetivo de CRT son los procesos cognitivos básicos, estas similitudes
destacan el hecho que tales procesos interactúan con creencias de orden superior.
Es inevitable que estos contenidos salgan a relucir durante CRT y es importante
saber porqué sucede así como focalizar de todos modos en ayudar con los procesos
de pensamiento.

107
Los ensayos o ejercicios conductuales que se utilizan en CRT refleja también los
principios de CBT. Estos ensayos pueden contribuir a un mejor manejo de la
ansiedad por parte del paciente y proporcionar experiencias positivas sobre las
consecuencias del cambio en un contexto protegido. Hay que tener en cuenta que
estos ejercicios conductuales no desafían directamente los comportamientos
alimentarios propios del TCA.

Diferencias entre CRT y la CBT

CRT no tiene por objetivo trabajar con síntomas alimentarios (comida o
preocupaciones por peso y silueta) y utiliza material emocionalmente neutro.

CRT es estructurada y proporciona una sensación frecuente y previsible de
progreso y éxito para los pacientes.

CRT conlleva trabajo psicológico aunque no en el mismo grado de complejidad que
CBT u otros tipos de terapia. No se considera una intervención independiente sino
complementaria a otras que necesariamente se llevarán a cabo en el tratamiento
de un TCA; puede verse como un complemento o pre-‐tratamiento de la CBT.

CRT requiere la toma de diferentes perspectivas acerca del problema para poder
identificar y desafiar los factores que contribuyen a la mantención de los síntomas.
CRT aborda estos procesos.

Escala para evaluar las sesiones de CRT

Hay diversas formas de evaluar la adecuación de las intervenciones del terapeuta
al modelo de la CRT. Por ejemplo, las sesiones pueden grabarse en video y
posteriormente realizar una supervisión utilizando la siguiente escala:

Escala para la evaluación del ajuste del terapeuta a CRT. (Cada ítem se puntuará de
1-‐7 en una escala tipo Likert)

1. Estructura de la sesión. ¿El terapeuta estructuró y dirigió la sesión
adecuadamente?
2. Timing de la sesión.
3. Estilo de terapeuta. Colaboración: ¿Mostró el terapeuta un estilo
colaborativo hacia el paciente? ¿Como fue su estilo comunicacional? (para
valorar este aspecto considerar 1) claridad en el uso del lenguaje 2)
autenticidad en sus expresiones y 3) si se mostró interesado y motivador.
4. Uso adecuado de las técnicas. ¿Utilizó el terapeuta de modo adecuado las
técnicas de CRT para tratar el estilo de pensamiento del paciente?
108
5. Habilidad en la ejecución de las técnicas. ¿Se mostró competente a la hora
de desarrollar CRT?
6. Utilidad de la sesión. ¿Encontró útil el paciente lo trabajado en la sesión?
7. Enganche terapéutico. ¿Consiguió el terapeuta enganchar al paciente a lo
largo de la sesión?
8. Dificultades del paciente. Dadas las dificultades del paciente ¿Fue el
terapeuta efectivo para tratarlas?
9. Contextualización con el resto de sesiones. ¿Hizo referencia el terapeuta a
los contenidos trabajados en otras sesiones y a contenidos de la vida
cotidiana?
10. Uso del manual. El terapeuta, ¿hace uso apropiado del manual de
intervención?
11. Tareas entre sesiones. ¿Hizo sugerencias adecuadas para trabajar entre
sesiones? ¿Revisó las tareas encomendadas en la última sesión?
12. ¿En qué medida lo observado es CRT a su parecer?

Experiencias de los terapeutas que trabajan en CRT

Escribir e intercambiar cartas con pacientes es uno de los elementos nucleares del
modelo de intervención del Maudsley Hospital tanto en caso del tratamiento
ambulatorio como en los ingresos hospitalarios (Schmith y Treasure, 2006). En
este apartado se ofrece un resumen de lo que hemos aprendido a partir del análisis
de las cartas que se han escrito a pacientes que han finalizado el modulo de CRT
del estudio piloto realizado (Tchanturia et al, 2008). A modo de resumen el uso de
estas cartas cumple los siguientes objetivos:
1. Para el paciente es una buena manera de obtener el resumen, la esencia, de
las 10 sesiones de tratamiento.
2. Para el terapeuta es una buena forma de preparación de la formulación y de
las futuras intervenciones con el paciente.
3. Es un resumen que resulta de utilidad para el resto del equipo
multidisciplinario que puede ayudar al mantenimiento de las habilidades
aprendidas por el paciente en el modulo de CRT.

Hemos analizado veintitrés cartas elaboradas por doce terapeutas con el objetivo
de sintetizar los temas principales que se tratan en ellas: cuáles son los contenidos
trabajados en CRT desde el punto de vista de los terapeutas; los beneficios que esta
terapia tiene para los pacientes y cómo es el proceso de la terapia. Los análisis
cualitativos fueron realizados por dos investigadores basándose en la “Grounded
Theory” (Easter y Tchanturia, 2011).

109
A continuación pasamos a desarrollar los temas que principalmente se tratan en
estas cartas con algunos ejemplos descriptivos.

Reflexionando y desafiando los estilos y estrategias cognitivas.

Todas las cartas tratan sobre las habilidades del paciente para identificar y
reflexionar sobre las estrategias cognitivas que utilizan para realizar los ejercicios
como un primer e importante paso para la intervención.

“Durante el módulo de CRT has percibido claramente cuáles son tus modos de pensar
y tus estrategias para resolver los ejercicios propuestos. Esto nos ha permitido poder
reflexionar juntos acerca de los aspectos positivos y de las estrategias que te resultan
menos útiles, especialmente en tu vida cotidiana y también sobre la posibilidad de
utilizar algunas habilidades alternativas.”

Se incluyen las reflexiones del paciente acerca de sus intentos de desafío de los
propios procesos de pensamiento o estrategias cognitivas a lo largo del proceso de
terapia. A menudo queda descrito dentro de las reflexiones que se hacen durante el
proceso de la CRT acerca de la utilidad de los estilos cognitivos identificados y de
las alternativas generadas para experimentar nuevas estrategias. Los estilos
cognitivos que se incluyen en las reflexiones son: perfeccionismo, atención hacia
los detalles, pensamiento dicotómico y flexibilidad cognitiva.

Flexibilidad cognitiva: “Hemos hablado acerca de cómo influye en el hecho de ver
las cosas como buenas o malas, correctas o incorrectas y si esto es realista. Además
hemos tratado de darle más importancia a alternativas intermedias entre el blanco y
el negro y hemos trabajado a partir de tu estupenda idea de buscar un espectro de
colores que iba del rojo al blanco con la finalidad de situar nuestros puntos de vista
en zonas intermedias o ¡pensar en rosa!”

El proceso de reflexión sobre y desafío de estilos de pensamiento sucede a lo largo
de toda la intervención y se trata de animar al paciente a que lo siga haciendo en el
futuro.

Relacionar los ejercicios con experiencias de la vida real y cotidiana.
Otro aspecto de la intervención que se menciona en las cartas es cómo los
pacientes relacionan sus estilos de pensamiento con situaciones de su vida real.
Muchos de los ejemplos que se mencionan tienen que ver con situaciones reales en
las que aparecen las dificultades para un procesamiento global u holístico de la
información y para un pensamiento flexible.

Flexibilidad: los terapeutas ofrecen una amplia variedad de ejemplos de cómo los
pacientes relacionan los ejercicios de flexibilidad cognitiva con la vida cotidiana.
Los ejemplos más frecuentes suelen ser acerca de rutinas estrictas de limpieza y
lavado, comportamientos rutinarios al levantarse o al acostarse, repetir recorridos
diariamente, dificultades para alternar la atención entre tareas, vestir las mismas
ropas, repetir maquillaje o peinados. A continuación, un ejemplo de cómo un
110
paciente relaciona los ejercicios de flexibilidad cognitiva con un ejemplo concreto
de su vida real en el que tiene dificultad para alternar su atención entre tareas.

“Comentamos el ejemplo que describiste acerca de tu capacidad de mantener y
alternar tu atención en distintas ventanas abiertas de tu MNS Messenger.
Comentabas que esto no solía ser difícil para ti, pero desde que empezaste a estar mal
se volvió una tarea complicada”.

En el extracto que viene a continuación se describe cómo la paciente pasó de ver
con temor la posibilidad de introducir cambios a percibir los efectos beneficiosos
que podría traer a su vida cotidiana.

“Durante las primeras sesiones de terapia relacionabas las tareas de cambio de
reglas con tus propias normas y listas mentales, contabas cómo aunque eras capaz de
cambiar tus rutinas o planes si era necesario (por ejemplo: si te surge una
emergencia o recibes una factura inesperada) esto te causaba mucha ansiedad. Por
otro lado, contabas cómo a veces después recambiar planes has sentido un gran
alivio (por ejemplo, si te quedabas dormida y no podías llegar pronto al comedor).
Después de unas cuantas sesiones has empezado a sentirte mas confiada a la hora de
intentar hacer cambios en tus rutinas. Has conseguido incorporar con éxito nuevas
actividades como el trabajo artístico o los videojuegos. Otro paso importante que
diste en la primera sesión fue cuando decidiste aprender a utilizar Internet, ese
mismo día te retaste a pasar el mismo día sin hacer planes y eso te permitió sentirte
recompensada y orgullosa. Además, y algo importante, es que has comprobado cómo
cambiar viejas rutinas puede ayudar a encontrar nuevas actividades gratificantes”.

Procesamiento holístico/global: Los terapeutas muestran ejemplos de cómo los
pacientes relacionan los ejercicios de procesamiento global con su vida diaria
cuando cuentan cómo se ven perdidos en los detalles en algunas actividades como:
conversaciones, cuando tiene que describir o explicar algo brevemente, realizando
tareas domésticas, escribiendo correos o cartas y comportamiento perfeccionistas.

“Hemos hablado del caso del montaje de un mueble de IKEA, contabas que lo temías
porque esta tarea requiere atender a los detalles y al plan de montaje paso a paso al
mismo tiempo que hay que tener presente la imagen del resultado final del mueble
montado”

Los siguientes extractos nos muestran ejemplos de cómo los ejercicios que
requieren procesamiento global, como los de extracción de la idea principal de un
texto, ayudan a los pacientes a identificar su estilo de pensamiento centrado en los
detalles u holístico y a aplicar las estrategias aprendidas a tareas de la vida
cotidiana.

“En los ejercicios que requerían encontrar la idea principal tuviste la ocasión de
mostrar tus habilidades y puntos fuertes: fuiste capaz de resumir las idea principal de
modo sucinto lo que, según tu misma decías, es algo importante en muchas tareas de
la vida cotidiana. Te describiste cómo quedarte atrapada en los detalles de la
situación (por ejemplo, la relación con tu padre; el contenido en calorías de la
comida) puede hacerte difícil ver el panorama general y por lo tanto cambiar tu
111
forma de ver las cosas de un modo más eficaz. Fue bueno saber que ahora puedes
realizar cambios en tu forma abordar algunas cosas y tal vez mantener la idea
principal, la idea global en mente con más frecuencia.”

“En relación con esto, has mencionado que la gente te dice a menudo que das muchas
información o que te repites cuando les cuentas algo. Hemos reflexionado acerca de
cómo te podría ayudar el recordar los ejercicios de resumen o síntesis en estas
ocasiones. Tuviste un buena idea para intentar cambiar la estrategia que es empezar
diciendo ‘el punto principal es…’ o ‘para no alargar la historia…’.”

Aplicaciones de la terapia de remediación cognitiva y de las tareas
conductuales entre sesiones.

Siguiendo con las descripciones que los terapeutas hacen acerca de cómo los
pacientes relacionan lo trabajado en CRT con su vida diaria, un 83 % de las cartas
de los terapeutas contienen referencias a situaciones en las que los pacientes han
aplicado las habilidades aprendidas en terapia fuera de las sesiones. Estos
ejemplos tienen que ver con tareas para casa sugeridas en las sesiones o con otras
situaciones que han surgido de modo espontáneo. Los terapeutas animan a los
pacientes a intentar nuevas estrategias o nuevas formas de hacer las cosas.

“Has tratado de adoptar estilos de pensamiento más flexibles fuera de las sesiones de
terapia. Has intentado hacer tareas de manera distinta a tus rutinas habituales. Por
ejemplo, has podido maquillarte de forma diferente y has estado dispuesta a
sacrificar tu programa de televisión favorito para ver otro diferente”.

“Hiciste otra conexión entre los ejercicios de la terapia y tu vida cotidiana, hablaste
de equilibrar el tiempo entre las tareas de limpieza y la vida social, como por
ejemplo, dejar el suelo sin limpiar a cambio de pasar un buen rato con algún amigo.
Esta decisión refleja tu capacidad para situar lo que significan las tareas de limpieza
en el contexto global y en relación con tu vida social. Esto refleja tu habilidad para
ser flexible, una capacidad que hemos trabajado en diferentes ejercicios durante la
terapia de rehabilitación cognitiva…”.

“Como una forma de practicar la capacidad para mirar las cosas de un modo global,
te pedí que intentaras y pensaras más acerca de la “bigger picture” de tu vida, y la
plasmaras en un collage con imágenes que te recuerden esto. Hiciste una preciosa
composición con fotos de tus padres, tuyas y de tus mascotas que te puede recordar
las cosas que te gustan y son importantes para ti para tu futuro. La forma en que has
realizado esta tarea sugiere que tienes ambas habilidades, es decir, la capacidad de
ver lo global y también los detalles lo que afortunadamente te ayudara a pensar de
modo global sobre tu propio futuro y podrá ayudarte en el camino de la
recuperación”.

112
Sugerencias y futuro.

Las cartas ponen énfasis en los aspectos clave de la intervención y hacen
sugerencias para que el paciente pueda recordar y aplicar lo aprendido en CRT en
el futuro.

“Mejoraste en tu capacidad de sintetizar lo esencial y pensamos que seria buena idea
practicar tu capacidad de resumir utilizando libros, artículos de revistas, etc., así
como tratar de utilizar abreviaturas”.

La mayoría de las cartas (N=17; 74%) incluyen comentarios acerca de lo
beneficioso que resultaría al paciente continuar reflexionando sobre sus estilos de
pensamiento y comportamiento en el futuro y acerca de la importancia de
continuar practicando las habilidades trabajadas en la terapia.

“Es importante que trates de seguir practicando las estrategias utilizadas en las
sesiones de terapia en tu vida cotidiana. Es especialmente importante que continúes
trabajando en la adopción de distintas perspectivas e introduciendo pequeños
cambios en tus rutinas habituales. Podría ayudarte a mejorar tus habilidades el
compartir estos “experimentos” con alguien cercano a ti.”

“Si te he entendido bien, detrás de esto está lo que realmente te preocupa, pasar de
estar centrada en la comida a estarlo en vivir la vida. Cuentas cómo vivir con un
trastorno de la conducta alimentaria es lo que has conocido la mayor parte de tu
vida y cómo la incertidumbre sobre cómo sería la vida sin el problema te causa
mucha ansiedad. Intentar nuevas actividades podría ser una forma de empezar a ver
alternativas y dar pequeños pasos. De todas formas, creo que es importante que
puedas tratar y profundizar en la unidad sobre estas preocupaciones y la ansiedad
que te generan”.

Reconocimiento de los progresos.

En todas las cartas se hace referencia a los puntos fuertes, los cambios y avances
logrados por el paciente. Muchas de ellas (N=14; 61%) refieren que en algunas
tareas los pacientes no presentan dificultad alguna al realizar las pruebas y que no
supuso para ellos un reto intelectual.

“Hemos visto que había muchos ejercicios que te han resultado sencillos y no has
tenido que hacer mucho esfuerzo para realizarlos, por ejemplo: ilusiones ópticas, los
mapas y la búsqueda de palabras ocultas.”

Las cartas elogian los esfuerzos del paciente a la hora de afrontar los retos
propuestos y les animan a aplicar las habilidades en su vida diaria, a buscar nuevos
ejemplos conductuales y estrategias de afrontamiento y a continuar haciendo
progresos en sus capacidades de flexibilidad y de procesamiento global:

“A pesar de que, como ya comentamos, te costaba hacer las tareas propuestas entre
sesiones creo que si sigues intentando retarte a ti misma en la línea del trabajo que
hemos hecho estas semanas podrás percibir mejoras y cambios positivos en el futuro”.
113

“Ha sido muy positivo que pudieras darte cuenta, alegrarte y sentirte orgullosa de
tus avances. Seguro que la motivación y fuerza para enfrentar algunos retos difíciles
que has demostrado en las últimas semanas es una muy buena base para que sigas
avanzando en tu recuperación”.

Dificultades experimentadas por los pacientes.

19 (83%) de las cartas señalan las dificultades experimentadas por los pacientes
durante las sesiones de CRT y cómo estas se abordaron. Mientras que algunas
cartas comentan que los pacientes tienden a realizar los ejercicios con relativa
facilidad, otras reflejan las dificultades que los pacientes han encontrado al realizar
los ejercicios a causa de sus estilos de procesamiento de información.

“Creo que algunos de los ejercicios te plantearon un gran desafío, sobre todo los
ejercicios de estimación. Recuerdo que al principio estabas muy centrada en tu
rendimiento, por ejemplo, cómo te había salido con exactitud el ejercicio”.

Además de los problemas relacionados con los estilos de procesamiento de
información de los pacientes, las cartas también tratan acerca de la capacidad para
reflexionar y encontrar ejemplos de la vida diaria, cómo aplicar las habilidades
aprendidas y cómo se desempeñan las tareas propuestas entre sesiones.

“Hablaste de cómo recientemente empezaste a encontrar difícil ver el cuadro global.
Decías que tenías la sensación de que tu vida se había vuelto limitada y que no cabían
ya cosas importantes como el trabajo o la vida social. A menudo has hablado de tus
dificultades en la unidad y de cómo para poder afrontarla te centrabas en periodos
cortos de tiempo, de hora en hora. Esto significaba que te resultaba difícil pensar en
cómo te había ido en el conjunto de las cosas en una semana completa…”.

“Sientes que, en particular el ultimo año, que no has estado utilizando suficiente la
cabeza. Decías que te gustaría volver a recuperar la confianza y ensanchar, ampliar
tu vida. Hemos hablado de cómo si no utilizas por un tiempo ciertas capacidades
mentales o habilidades después cuesta utilizarlas de nuevo cuando lo necesitamos.
Sin embargo, los ejercicios demuestran que con un poco de práctica podemos
recuperar esas habilidades.”

Emociones.

CRT al estar centrada en lo procesos básicos de pensamiento de los pacientes más
que en los contenidos del mismo está diseñada para ser neutral respecto a los
contenidos afectivos. Es por esto que las referencias a las emociones de los
pacientes son bastante breves. Sin embargo y como es natural, los pacientes
experimentan emociones en el curso de la terapia y, los terapeutas deben
reconocer las emociones positivas y negativas que los pacientes experimentan o
expresan en las sesiones.

114
Las emociones positivas que más frecuentemente comentan los pacientes son
diversión y buen humor, que se menciona en catorce de las cartas (61%). Los
terapeutas describen cómo los pacientes disfrutan a lo largo de CRT, en particular
durante los ejercicios y también comentan el disfrute que ellos mismos
experimentaron en el trabajo con los pacientes.

“Lo pasamos bien con las ilusiones ópticas, además tu siempre eras capaz de ver
ambas imágenes aunque te llevara un poco de tiempo hacerlo y poder intercalar tu
atención entre ellas”.

“Ha sido notable cómo tu confianza y autoestima han ido creciendo con las sesiones.
Esto se reflejaba en la forma en la que afrontabas los ejercicios. Cómo tú misma
decías, sientes que ahora es capaz de utilizar esta autoconfianza en otras situaciones,
como por ejemplo, en tus sesiones de terapia ocupacional”.

La ansiedad ha sido la emoción negativa que con más frecuencia se experimenta
durante esta intervención y aparece descrita en ocho de las cartas (35%). Los
terapeutas describen cómo los pacientes se muestran con ansiedad respecto a
cómo les han salido los ejercicios, si las han hecho perfectamente o donde tenían
que haber sido mas flexibles en sus comportamientos o pensamientos.

“Al empezar las sesiones te mostrabas ansiosa respecto a tu rendimiento en los
ejercicios. ¿Recuerdas la tarea de describir figuras complejas para que yo las
dibujara? Te sentías culpable al ver que yo no dibujaba bien la figura y se te hacia
difícil cree que yo no soy muy buena a la hora de hacer dibujos”.

Alimentación, peso e imagen corporal.

7 (30%) de las cartas hacían referencia a aspectos centrales en la anorexia
nerviosa como la comida, el peso y la imagen corporal, no obstante se tratan de
modo breve, sin llegar a constituir el aspecto central de las cartas. Tratar estos
aspectos es una forma de relacionar CRT con el contexto más amplio de la
enfermedad del paciente.

“Comentabas que esto es un poco como tu trastorno de la conducta alimentaria,
decías que puedes estar “obsesionada” por muchas cosas pero que si das un paso
atrás, puedes ver que esas cosas no tienen tanta importancia”
“Si te he entendido bien, detrás de esto está lo que realmente te preocupa, pasar de
estar centrada en la comida a estarlo en vivir la vida.”

Efectividad

Hay varios aspectos que los terapeutas han considerado como contribuyentes a la
efectividad o éxito de la intervención. El más frecuentemente comentado en las
cartas es el esfuerzo y compromiso que los pacientes ponen en la terapia,
mencionado en 16 cartas (70%).

115
“Tu motivación y compromiso con el trabajo psicológico incluyendo estas sesiones de
CRT han proporcionado impulso para los cambios y para la superación de la
anorexia y las obsesiones y compulsiones.”

Como se ha mencionado anteriormente, la capacidad de los pacientes para
reflexionar y retar sus estrategias y estilos de pensamiento es uno de los aspectos
que se describen en las cartas sobre los cuales más impacto tiene la intervención.

Resumen.

En suma, hay muchos temas en común en las cartas de los 23 terapeutas, todas
ellas señalan los progresos realizados por los pacientes a lo largo de la
intervención. En este punto se pueden diferenciar tres etapas: 1) La reflexión y el
reto a los estilos de pensamientos. 2) La conexión entre los ejercicios de CRT con
las actividades y tareas de la vida cotidiana y la capacidad para encontrar ejemplos
y situaciones reales y, 3) La realización de las tareas entre sesiones propuestas y la
aplicación de las habilidades aprendidas a la vida diaria. La mayoría de cartas
resumen los aspectos de la intervención que los pacientes han encontrado más
difíciles y hacen sugerencias sobre lo que trabajar en el futuro.

Los temas más infrecuentes tienen que ver con las emociones experimentadas
durante la intervención y los síntomas alimentarios de la anorexia. En las cartas
también se reconocen las cualidades de los pacientes y la importancia que han
tenido en los progresos conseguidos.

Uno de las principales características de CRT es que los contenidos son
afectivamente neutros y no se centra en contenidos como la comida, el peso o la
imagen corporal y esto es algo que los pacientes encuentran interesante,
estimulante dentro de su tratamiento (Whitney, Easter y Tchanturia, 2007). De
todos modos los escritos de los terapeutas identifican emociones y sentimientos
que los pacientes pueden experimentar en la terapia y cómo esto puede resultar
de ayuda para establecer la relación que tiene con aspectos centrales del trastorno
alimentario y el sentido que tiene encontrar estilos de pensamiento más positivos,
útiles.

Los temas que aparecieron en las cartas de los terapeutas reflejan tanto lo que los
pacientes refieren también en sus cartas (Whitney, Easter y Tchanturia, 2007) y los
fundamentos teóricos de CRT (Baldock & Tchanturia, 2007; Tchanturia, Davies &
Campbell, 2007; Tchanturia et al, 2008; Lopez, Davies & Tchanturia, 2012). La
variabilidad del foco en las cartas de los terapeutas en diferentes etapas de la
intervención, implica que el terapeuta va adecuando la intervención a la etapa de
cambio y habilidad para cambiar de su paciente.

116

C A P I T U L O
8
Beneficios a largo plazo de la Terapia de Remediación Cognitiva

Hemos visto que hay evidencia que el perfil neuropsicológico de pacientes con AN
puede cambiar tras terapia de remediación cognitiva (Tchanturia et al, 2008). Sin
embargo, es importante explorar si la terapia de remediación cognitiva también
tuvo un impacto en las atribuciones propias de los pacientes de sus estilos de
pensamiento y otros resultados clínicos.

Está bien establecido que pacientes con TCA tienen baja auto-‐estima (Geller et al,
1998). Investigaciones utilizando terapia de remediación cognitiva para psicosis
reportan mejoría en la auto estima mientras los pacientes están comprometidos en
el tratamiento (Wykes y Reeder, 2005). Depresión y ansiedad también son
aspectos clínicos claves en la presentación de AN. También se ha encontrado que
niveles aumentados de depresión y ansiedad persisten incluso tras la recuperación
de síntomas de TCA (Pollice et al, 1997). El índice de masa corporal se mide
rutinariamente como parte del tratamiento de TCA y es un marcador clínico
ampliamente usado para medir resultados en investigación de TCA. Auto estima,
depresión y ansiedad y aumento de peso no son blancos de la intervención de
terapia de remediación cognitiva. Sin embargo, dado lo significativo de estos
resultados clínicos en AN, deseábamos monitorizar los cambios antes y después de
la terapia de remediación cognitiva.

Midiendo flexibilidad longitudinal y resultados clínicos

Rutinariamente se les pidió a los pacientes completar instrumentos de auto
reporte para medir resultados antes y después de la terapia de remediación
cognitiva y 6 meses después del tratamiento. Los instrumentos de auto reporte
fueron los siguientes:
Escala de Flexibilidad Cognitiva (Cognitive Flexibility Scale, CFS, Martin and Rubin,
1995).
Cuestionario de Destrezas de Pensamiento (Thinking Skills Questionnaire, TSQ,
Powell and Malia, 2003).
117
Escala de Auto Estima de Rosenberg (Rosenberg Self-‐Esteem Scale, RSE,
Rosenberg, 1965).
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS, Zigmond and Snaith, 1983).
El IMC de los pacientes también fue registrado en varios puntos de tiempo durante
el tratamiento y seguimiento:
-‐En la admisión a la unidad de hospitalización
-‐1 y 2 semanas antes de la intervención
-‐En cada una de las 10 sesiones
-‐1 y 2 semanas después de la intervención
-‐En el seguimiento de los 6 meses

Resultados de datos longitudinales

Tabla 1. Promedio y desviación estándar para IMC recolectados antes del
tratamiento, después del tratamiento y en el seguimiento de los 6 meses

Post 6 Meses

Al inicio Tratamiento Seguimiento
(n = 23) (n = 23) (n = 12)
Promedio (SD) Promedio (SD) Promedio (SD)

14.8 (1.4) 16.2 (1.3) 16.7 (1.6)

Figura 1. Puntajes promedio de Escala de Flexibilidad Cognitiva (CFS)

CFS
70
60
50
40
30
20
10
0
Basline (n = 23) Post Trreatment (n = 23) 6 Month Follow Up (n = 12)

118

Figura 2. Puntajes promedio de Cuestionario de Destrezas de Pensamiento (TSQ)

TSQ
35
30
25
20
15
10
0

Figura 3. Puntajes promedio de Escala de Autoestima de Rosenberg (RSE)

RSE
40
35
30
25
20
15
10
0

119
Figura 4. Puntajes promedio de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)

20
18
16
14 HADS
Depression
12
HADS
10 Anxiety
0

Los cambios en los puntajes de los cinco instrumentos mostraron mejoría. Con
respecto a estilos de pensamiento, se observaron incrementos lineales
significativos en la CFS, representando una mejoría a más largo plazo en
pensamiento flexible. Cambios en las otras áreas clínicas de auto estima, depresión
y ansiedad también revelaron una mejoría en los puntajes, sin embargo solo las
mejorías en niveles de depresión fueron estadísticamente significativas. Los
cambios significativos del IMC también son alentadores, con mejorías en estatus de
peso que continuaron en el seguimiento de los 6 meses. Sin embargo, se debe
considerar que las participantes en esta investigación estaban en una unidad de
hospitalización especialista en TCA, por lo que mejorías en la salud nutricional no
pueden ser atribuidas solamente a la intervención de terapia de remediación
cognitiva.
120
C A P I T U L O
9
Preguntas Frecuentes

¿Cuántos ejercicios se espera que se realicen en cada sesión?

Diez ejercicios son lo máximo por sesión, sin embargo debes ser flexible, porque
los pacientes tienen un timing diferente al principio de la terapia. Los formularios
de evaluación en el manual solo entregan sugerencias para lo que se debe hacer.
Aprendimos que “menos en más” y que es importante dejar tiempo para la
reflexión en vez de tratar de hacer el mayor número posible de actividades.

¿Qué puedo hacer si mi paciente no muestra dificultades en ninguna de las
actividades que estamos implementando en la sesión?

Alentarlos, reconocer sus fortalezas cognitivas y explorar si tienen dificultades en
sus estrategias en actividades de la vida diaria. Si se identifican problemas,
trabajar con los pacientes para explorar posibles soluciones y como las fortalezas
cognitivas se podrían aplicar a la vida real.

¿Cómo puedo alentar a mi paciente si a ella/él no se le ocurren ejemplos de
la vida real?

Hemos incluido ejemplos de otros pacientes en el manual. Estos pueden actuar
como un trampolín desde el cual tu paciente puede pensar sobre sus propios
ejemplos de la vida real. Anímalo a pensar de nuevo.

¿Qué puedo hacer si mi paciente quiere hablar sobre temas emocionales o
ejemplos relacionados a comida/emociones?

Sigue con eso, sin embargo si eres incapaz de manejar el problema que traen a la
sesión vuelve a los objetivos de la actividad y donde empezaste. Quédate con el
componente cognitivo del problema en vez de ser llevado al elemento emocional.

¿Qué puedo hacer si mi paciente dice que:

-‐Ella/él está aburrido con (algunos de los) ejercicios?

Explorar por qué esto ocurre antes de excluir el ejercicio. Puede ser que el
ejercicio sea muy fácil o muy difícil, caso en el cual puedes intentar cambiar el paso
al cual los haces. Puedes introducir nuevos ejercicios para probar; puedes discutir
cómo estos ejercicios son utilizados en varios escenarios. Si el paciente siente que
121
no es útil y se quiere ir, respeta esta elección. Menciona que para algunas personas
podría ser irrelevante y que no afectará sus planes de tratamiento futuros.

-‐Ella/él encuentra algunos ejercicios demasiado fáciles?

Reconoce lo bien que va y menciona que no todos los encuentran fáciles y que es
muy impresionante encontrar todas las actividades fáciles; sin embargo, muchas
actividades permiten la creatividad y permiten que se aumente la dificultad,
además quizás es hora de trabajar con ejemplos de la vida real.

-‐Ella/él encuentra algunos ejercicios s demasiado difíciles?

Reconoce que las actividades son bastante difíciles y quizás sería mejor emplear
una estrategia diferente. Por ejemplo, con las actividades de Estimación y de
Stroop, tapar la mayoría de la actividad para que solo se pueda ver una pequeña
parte puede hacerlas menos desalentadoras.

-‐Ella/él encuentra algunos ejercicios demasiado frustrantes?

Vale la pena explorar que parte de la actividad es frustrante: es porque es
demasiado fácil o demasiado difícil?

¿Qué pasa si el paciente dice que ella/él no entiende el propósito de la
terapia de remediación cognitiva y como se relaciona a su enfermedad?

Si es en las primeras sesiones puedes explicar que a medida que progresen las
sesiones los estilos de pensamiento que las actividades evocan tienden a estar
ligados a escenarios y conductas de la vida real. Si esta pregunta surge más
adelante en las sesiones puede ser de ayuda volver a mirar actividades específicas
que el paciente puede haber realizado bien, y reflexionar sobre estos ejemplos en
mayor profundidad.

¿Qué puedo hacer si el paciente no realizó los experimentos conductuales
que habíamos acordado en la sesión anterior?

Obviamente encontrar la razón de esto. Puede ser que sintió que era un desafío
demasiado grande cuando llegó el momento de hacer la tarea y no estaba lo
suficientemente preparado. Con mayor preparación (por ejemplo discutir con el
paciente el escenario y los pensamientos que evocará) podrían probar esta tarea
de nuevo o quizás alguna otra. La lista de tareas conductuales en el manual ofrece
ideas de conductas que se pueden probar.

¿Cuánto debería durar una sesión? ¿Qué puedo hacer si el paciente insiste en
hacer que las sesiones sean más largas de lo que se recomienda (porque a
elle/él le gustan o las encuentra útiles)?

Cada sesión debería durar entre 30 y 45 minutos. No es la intención que la terapia
sea agotadora para el paciente. Si el paciente se demora mucho haciendo los
ejercicios se puede disminuir el número de ejercicios para que puedan ser
122
realizados en el marco de tiempo establecido. O podría ser el caso que tu paciente
pasa mucho tiempo reflexionando sobre los ejercicios, lo cual también el útil, pero
deberías intentar alcanzar un balance entre ejercicios y reflexión para que el
paciente tenga la oportunidad de beneficiarse de ambos.

¿Puede el terapeuta promover la reflexión sobre los ejercicios en las
primeras dos sesiones?

Desde la primera sesión es probable que puedas hacerte una idea de cuan bien se
desempeña tu paciente en los ejercicios. Si tu paciente hace los ejercicios con
mucha facilidad, es decir es bueno y rápido en alternar la atención, es bueno en
describir la figura global, etc., pero también parece contento y seguro de empezar a
reflexionar sobre las actividades, entonces el terapeuta puede empezar a alentar
esto en la segunda sesión.

¿Cuándo se recomienda empezar con los experimentos conductuales?

Depende mucho del individuo. En nuestra experiencia algunos pacientes está listos
para empezar con experimentos conductuales desde la segunda o tercera sesión;
otros está listo en sesiones más tardías, como la sexta o séptima. Hemos tenido un
par de pacientes que no lograron implementar en conductas reales las estrategias
que discutimos en las sesiones. Con estos pacientes la mayoría del tiempo se
dedicó a reflexionar sobre estilo de pensamiento y pensar en estrategias
diferentes.

123
APENDICE A
Ejemplo de Pauta de Evaluación y Planificación de Sesiones
Actividad X Preguntas Exploratorias Comentarios del

¿Qué aprendiste de estas actividades? Terapeuta
Figura Compleja

Ilusiones I

Ilusiones II

¿Qué te demuestran estas actividades
Tarea de Stroop I
acerca de tu estilo de pensamiento?

Tarea de Stroop II

Idea Principal

Tarea de Estimación

Pila de Cartas ¿Cómo se relacionan con la vida diaria?

124
A P E N D I C E B

A continuación se hacer referencia a los instrumentos de evaluación
neuropsicológica utilizados en el estudio piloto (con sólo una referencia de
posible batería de evaluación).
The Brixton Test (Burgess and Shallice 1997). Se les pide a los participantes
predecir los movimientos de un círculo azul en una pantalla, el cual va cambiando
de posición después de cada respuesta. Es posible inferir una “regla” de implícita
en el patrón de cambios del círculo que permite hacer inferencias correctas acerca
de dónde se localizará. Ocasionalmente, esta regla o patrón de movimiento
cambia, y el participante debe abandonar la antigua regla para ajustarse a la
nueva.
The Trail Making Task (Kravariti 2001). Se utilizó una versión computarizada
que se presenta en una pantalla y con el “mouse” del computador se realiza la
respuesta. Esta tarea tiene tres niveles: control motor, secuencia alfabética
ascendente y secuencia alternada número/letras. El participante tiene que seguir
las secuencias haciendo clic sobre los elementos requeridos en cada parte de la
tarea.
Rey Figure (Osterrieth 1944). Esta figura compleja se utiliza para examinar el
estilo organizacional del paciente en la copia y la reconstrucción por memoria de
una figura compleja. Se entrega a los participantes una hoja en blanco y otra con la
figura que deben copiar. Se les pide que la copien cuidadosamente y se les va
cambiando los lápices de colores durante el proceso para seguir los movimientos
realizados para completar el dibujo. Junto con esto. Se realiza una grabación en
video del proceso. Se ha desarrollado un sistema de puntajes para medir la
“coherencia central” del proceso de construcción de la figura (Booth, 2006) con
el fin de evaluar el orden de la construcción (global a detalle o viceversa), forma
(exactitud de la copia) y estilo de construcción (fragmentado versus holista).
The Cat Bat Task (Eliava, 1964; Tchanturia et al., 2002). Se le pide a los
participantes que completen un párrafo con la letra “c” o “b” cuando corresponda.
Para hacerlo correctamente, el participante debe considerar el contexto de las
frases, si no, éstas pierden sentido (tarea válida en inglés solamente). Se mide el
número de errores por perseveración durante el proceso.
The Haptic Illusion Task (Tchanturia et al., 2001, 2004; Uznadze, 1966). Es
una tarea de flexibilidad perceptual. Esta versión utiliza tres bolas de madera, dos
pequeñas del mismo tamaño (5 cms de diámetro) y una más grande (8 cms de
diámetro). Se les pide a los participantes evaluar el tamaño relativo de las dos
bolas en sus manos mientras tienen los ojos cerrados. En primer lugar, se les
colocar una bola grande y otra pequeña, en una exposición de 15 repeticiones (la
misma bola se coloca en la misma mano cada vez). Luego, durante la fase “crítica”
30 presentaciones), se colocan las bolas del mismo tamaño. Se le pide al
participante decir si hay diferencia en el tamaño de las bolas. La mayoría de los
controles sanos tienen la ilusión que la mano que contuvo la bola grande
previamente, es más pequeña que la otra. Esta ilusión va desapareciendo con las
repeticiones. El número de intentos en que se experimente es una medida de
rigidez perceptual.
125
L E C T U R A S R E C O M E N D A D A S P A R A L O S
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Capítulos de libros:

Tchanturia K, Lock J. Cognitive Remediation Therapy (CRT) for Eating Disorders—
(2011) Development, Refinement and Future Directions in Curr Top Behav
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Tchanturia K, Hambrook D. Cognitive Remediation (2009) In The Treatment of
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138

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2 Descripción del Módulo p.20

6 ¿Qué hemos aprendido de los pacientes? p.104

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¿Cómo los ejercicios cognitivos cambian el cerebro?

La meta de CRT

CRT es una intervención que:

• Consiste en ejercicios mentales que tienen por objetivo a mejorar las

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