ANEMIAS FERROPNICAS Metabolismo del hierro El hierro es un elemento crucial en la funcin de todas las clulas, aunque las necesidades

de cada tejido varan durante el desarrollo. Al mismo tiempo, el organismo se tiene que defender a s mismo del hierro libre, que es muy txico en tanto participa en reacciones qumicas que generan radicales libres como el O2 singlete o el OH. En consecuencia, se han desarrollado refinados mecanismos para hacer que el hierro est disponible para las funciones fisiolgicas clave conservando y manipulando al mismo tiempo este elemento de forma que se evite su toxicidad. La principal funcin del hierro en los mamferos es el transporte de O2 formando parte de la hemoprotena que, a su vez, es un componente de la hemoglobina. ElO2 tambin se une a la mioglobina, una hemoprotena del msculo. El hierro es asimismo un elemento clave de las enzimas que contienen hierro, entre las cuales se encuentra el sistema de los citocromos mitocondriales. La distribucin del hierro en el organismo. Sin l, las clulas pierden su capacidad de transporte electrnico y su metabolismo energtico; en las clulas eritroides est perturbada la sntesis de hemoglobina, con las consecuencias de anemia y disminucin del aporte de O2 a los tejidos.

Concepto de anemia ferropenia Se denominan anemias ferropnicas a aqullas causadas por una deficiencia de hierro en el organismo, lo cual impide la eritropoyesis medular normal Causas de anemia ferropenica Cuando un organismo se va depletando de hierro ocurre lo siguiente: 1. Prdida de hierro en los depsitos. 2. Disminucin del hierro srico. 3. Disminucin de la cifra de hemoglobina, cuya traduccin en la sangre perifrica es la hipocroma del hemate.

Las causas de anemias ferropenicas son fundamentalmente las siguientes: 1. Deficiencia en el ingreso a) Dficit de ingestin Hipoalimentacin Malos hbitos dietticos Ablactacin incorrecta b) Dficit de absorcin Sndromes de malabsorcin (esprue, enfermedad celaca, etc.) Gastrectoma Resecciones intestinales 2. Aumento de las necesidades a) Embarazo b) Adolescencia 3. Aumento de las prdidas a) Parasitismo b) Sangramiento crnico (metrorragias, ulcus pptico, hemorroides, neoplasias, etc.) Absorcin del hierro Todo el intestino tiene la capacidad de absorber hierro, pero la mxima actividad se encuentra en el duodeno y en la primera porcin del yeyuno. Como ya se dijo, con la absorcin de 1 mg diario se cubren las prdidas normales de este metal. El hierro de los alimentos est presente en forma de conjugados, principalmente en estado frrico, que debe ser reducido al estado ferroso antes de ser absorbido. El jugo gstrico, en condiciones normales,desempea un papel importante pero no decisivo en la absorcin del hierro. ste, unido al hem que procede de la hemoglobina, mioglobina, etc., es absorbido intacto por las clulas epiteliales de la mucosa,con independencia de los sistemas reductores. En la mucosa intestinal, el hierro es liberado del anillo porfirnico y pasa al plasma. Las

clulas epiteliales admiten nada ms lo necesario para cubrir las prdidas,sin permitir que haya un exceso o una deficiencia en la absorcin. Transporte y almacenamiento del hierro El hierro que entra en el plasma proviene no slo del intestino, sino tambin de la hemoglobina del sistema reticuloendotelial, del que se encuentra almacenado en los tejidos y de las enzimas. A travs del plasma, el hierro es transportado a la mdula sea donde se efecta la sntesis de hemoglobina. Alrededor del ao 1940 se descubri que el hierro se una en el plasma a una protena especfica, con movilidad electrofortica de una beta1globulina, a la cual se le denomin transferrina. Cada molcula de transferrina se une a dos tomos de hierro en forma frrica. El nivel normal de hierro unido a la transferrina se conoce con el nombre de hierro srico, y es de 50 a 150 g/dl en el hombre y un 10 % menor en la mujer. Despus se demostr quela transferrina slo est saturada hasta el 25 o 50 % y la cantidad extra que pudiera ser aceptada por ella ha sido llamada capacidad latente de saturacin. La suma del hierro srico y de la capacidad latente de saturacin es lo que se conoce como capacidad total de saturacin y representa, por lo tanto, la cantidad total de hierro que puede unirse a la transferrina. Su cifra normal oscila entre 300 y 360 g/dl. El hierro se une fuertemente a la transferrina, por lo cual no hay hierro inico libre en el plasma. La transferrina tiene la propiedad de pasar con facilidad del espacio intravascular al extravascular, por lo tanto, es capaz de intercambiar hierro con todas las clulas del organismo, y transportarlo hasta los depsitos (hgado, bazo, mdula sea, etc.) o directamente a las clulas medulares que sintetizan hemoglobina (sistema eritropoytico); se almacena como ferritina o como hemosiderina. 1. Ferritina. Molcula compuesta de un ncleo central de hierro, rodeado de una protena llamada apoferritina. El hierro contenido en la ferritina se reduce de frrico a ferroso cuando es requerido en otros sitios. Esto es mediado por la enzima xantina oxidasa. Existe una cantidad de ferritina circulante que est en equilibrio con la ferritina de los tejidos y por lo tanto, los niveles de ferritina srica se correlacionan

con los depsitos de hierro del organismo. 2. Hemosiderina. Cuando aumentan los niveles de hierro, la ferritina dispersa se concentra en vacuolas. En esta situacin ocurre la desnaturalizacin de la matriz de apoferritina y bioqumicamente el compuesto se convierte en hemosiderina. Por lo tanto, el factor ms importante en la distribucin de hierro entre ferritina y hemosiderina, es la concentracin de hierro almacenado. La transferrina transporta su hierro hasta receptores situados en la superficie de las clulas rojas nucleadas y de los reticulocitos (estn ausentes en los eritrocitos maduros) y despus retorna vaca a los macrfagos a cargarse de nuevo de este metal. Una vez dentro de la clula, el hierro va a la mitocondria y es incorporado al hemo. Al mismo tiempose va formando globina en los ribosomas. Una enzima determinar la unin del hem a la globina y se formar as una molcula de hemoglobina. Cuadro clnico En general, las anemias ferropnicas tienen una expresin clnica pobre. Algunos pacientes severamente anmicos presentan pocos sntomas, lo que no se correlaciona con el grado de anemia. El comienzo es insidioso con debilidad, fatiga fcil, insomnio y cefalea. Ciertos autores consideran estos sntomas como manifestaciones de deficiencia de hierro en las enzimas respiratorias de los tejidos y que cuando se trata al paciente, el primer hierro absorbido se incorpora a estas enzimas y las normaliza. Esto puede explicar la observacin frecuente de que cuando a dichos enfermos se les administra hierro, se sienten mejor, aun antes de que el ascenso de la cifra de hemoglobina explique la mejora. Adems de la palidez cutaneomucosa y de los sntomas comunes a toda anemia crnica, hay una serie de sntomas y signos que se describirn por su inters. No resulta extrao encontrar una glositis con atrofia de las papilas linguales, caracterizada por lengua roja, lisa, brillante y dolorosa. Es rara la llamada disfagia sideropnica (sndrome de Plummer Vinson). En ocasiones se encuentra una gastritis, con atrofia de la mucosa y tambin anaclorhidria. Estos pacientes tienen el pelo fino y quebradizo. Adems suele aparecer una

estomatitis angular, con erosin, hiperestesia y tumefaccin de los ngulos de la boca. La pica, perversin del apetito caracterizada por la ingestin compulsiva de sustancias no alimenticias, ha sido asociada frecuentemente a ferropenia. Se han descrito la pagofagia (hielo), la amilofagia (almidn), la geofagia (tierra), etc. Se plantea la presencia de una esplenomegalia discreta, aunque en realidad esto es raro. La coiloniquia (uas en cuchara) se seala como comn por algunos autores, pero en realidad slo se manifiesta en las deficiencias de hierro muy severas y prolongadas. Los trastornos menstruales son corrientes en las mujeres. Es importante sealar que entre las mayores consecuencias del dficit de hierro, se encuentran una capacidad reducida de trabajo, una disminucin de la evolucin neurolgica en el nio en crecimiento y tambin una adversa evolucin del embarazo. La deficiencia de hierro, adems, puede producir una alteracin de la inmunidad mediada por clulas. Exmenes complementarios Hemograma. La hemoglobina y el hematcrito estn disminuidos. Con frecuencia se encuentra una cifra de plaquetas elevada, que comienza a disminuir cuando se administra hierro. En su inicio los hemates son normales y slo cuando la anemia progresa baparecen la microcitosis y con posterioridad la hipocroma Constantes corpusculares. Clsicamente la anemia ferropnica es

microctica hipocrmica. Conteo de reticulocitos. Est normal o bajo. .Hierro srico. Se encuentra disminuido. Como ya se expuso, la cifra normal en el hombre es de 50 a 150 g/dl y un 10 % menor en la mujer. Capacidad total de saturacin. En las anemias ferropnicas hay una gran insaturacin de la transferrina; por lo tanto, la capacidad total de saturacin estar elevada. Ferritina srica. El hombre adulto tiene unos niveles de ferritina entre 50 y150 g/L, mientras que la mujer tiene niveles entre 15 y 50 g/L. Cuando el hierro

de los depsitos se depleta, los niveles de ferritina descienden por debajo de 15 g/L. Protoporfirina IX. La protoporfirina es una molcula fabricada por las mitocondrias y a la cual se une el hierro para formar hem. Por lo tanto, niveles altos de ella reflejan un inadecuado aporte de hierro a los precursores eritroides. Los valores normales son de 30 g/dl en los glbulos rojos. En el dficit de hierro, los valores estn por encima de 100 g/dl. Medulograma. Es un mtodo sensible para identificar la deficiencia de hierro. Se encontrar una hiperplasia del sistema eritropoytico con presencia de normoblastos pequeos (micronormoblastos). Los sistemas granulopoytico y megacariopoytico estn normales. La coloracin con ferricianuro de potasio (azul de Prusia), que tie especialmente al hierro, ha sido de gran utilidad para determinar si lo hay en los depsitos y siempre se encontrar negativa en el caso de una deficiencia. Respuesta a la teraputica. Es en ltima instancia la prueba ms demostrativa de una deficiencia de hierro. Si no hay dificultad en la absorcin de este elemento, si no existe una enfermedad sistmica que retarde la respuesta a la teraputica y si hay la seguridad de que el paciente sigui bien el tratamiento, la respuesta a la ferroterapia constituye una prueba inequvoca de que el diagnstico era correcto. El conteo de reticulocitos debe subir en 5 a 7 das, la hemoglobina comenzar a aumentar en 2 o 3 semanas y la anemia se corregir aproximadamente en 2 meses Tratamiento Requerimientos diarios de hierro. Hombre Adolescente Mujer (en edad reproductiva) Embarazo Nio 1-1.5 mg 2-3 mg 2-3 mg 3- 4 mg 1 mg

Preparados orales de hierro. Preparados Fumarato ferroso Gluconato ferroso Succinato ferroso Sulfato ferroso Cantidad de Fe (mg) 200 300 100 300 Fe elemental (mg) 65 35 35 60

Iniciar el tratamiento con 150-200 mg de hierro elemental en tres tomas (3-5 mg/kg/d da) en nios El preparado qumico es mejor absorcin el el sulfato ferroso Valorar la respuesta del tratamiento con: Hemograma a los 10 o 20 dias de su tratamiento tras una o dos semanas de inicio de tratamiento incrementa la cifra de reticulocitos en sangre (crisis retilculocitaria ) La cifra de Hb debe incrementar de forma significativa en tres o 4 semanas. Cifra normal de Hb en dos o cuatro meses La ferroterapia debe mantenerse durante varios meses para repleccionar los depsitos de hierro como minino de tres a cuatro meses Factores que aumentan la absorcin: Ayuno cido gstrico cido ascrbico Estados deficitarios de hierro y piridoxina. Eritropoyesis acelerada Las carnes en la dieta

Factores que disminuyen la absorcin del hierro: Dietas vegetarianas Aclorhidria. Medicamentos: tetraciclina, anticidos (hidrxido de aluminio, hidrxido de magnesio)
Acciones farmacolgicas:

Aumento de la produccin de hemates Aumento de los reticulocitos en sangre (mximo entre el 5to. y el 7mo. da) Aumentan hemoglobina y hematocrito (3 das) La hemoglobina se normaliza en dos meses de terapia diaria con hierro, pero el tratamiento debe prolongarse al menos 2 a 3 meses para lograr el incremento de hierro en los almacenes.

Usos. En el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro. Profilctico en situaciones donde las demandas de hierro aumentan, (embarazo) Efectos adversos de los preparados orales. Epigastralgias, acidez, nuseas, diarreas o constipacin. Envenenamiento o toxicidad aguda por hierro. (gastritis necrotizante, con vmitos, hemorragia y diarreas, colapso vascular) Preparados parenterales de hierro: Hierro dextrn * (50mg Fe/ml) IM o EV Hierro sorbitol Clculo del requerimiento: mg de hierro requeridos = 15- Hb del paciente (g) x peso corporal (kg) x3 Ventaja sobre la administracin oral es que los almacenes son rpida y completamente rellenados, adems de no existir dudas con relacin al cumplimiento del tratamiento.

Indicaciones para su uso: Pacientes con enfermedades como el Sprue, en que existe una mala absorcin intestinal de hierro. Intolerancia demostrada a los preparados orales o que stos tengan efectos adversos sobre enfermedades inflamatorias intestinales. Cuando vaya a ocurrir una gran demanda sobre almacenes deficientes de hierro, como puede presentarse en la embarazada anmica prxima al trmino del embarazo. Efectos adversos. Produce dolor local intenso, tincin de la piel, cefalea, fiebre, artralgia, nuseas, vmitos, linfoadenopatas regionales, urticaria broncoespasmo y anafilaxia.