Caso 5: hemato

Historia clínica

Una mujer de 28 años inicia su padecimiento desde hace seis meses con
hipodinamia y palidez, posteriormente refiere presentar caída del cabello, uñas
frágiles.

Antecedentes personales: Alimentación adecuada en calidad y cantidad, consume

carnes rojas tres veces a la semana, tabaquismo y alcoholismo social sin datos de
abuso, niega enfermedades crónico - degenerativas, nuligesta, menstruación con
ritmo regular (28 días) duración: 7 días, hipermenorrea (6 - 7 toallas empapadas
durante los primeros 5 días del ciclo).

Exploración física: Signos vitales normales, palidez, mucosa bien hidratada, lengua
pálida, no se palpan adenomegalias, abdomen no doloroso, tendencia a la
taquicardia sin soplos audibles, campos pulmonares bien ventilados, palmas de
ambas manos pálidas.

Exámenes de laboratorio

Hemograma: Hemoglobina 8.5 g/dL, hematocrito 27.2%, eritrocitos 4,300,000/mm3,

RDW: 25%, reticulocitos 8%

Preguntas:

1. Calcular los índices hematimétricos y clasificar el tipo de anemia.

27.2 · 100
VCM= = 63.2 fl *Por debajo del intervalo*
43

8.5 · 100
HCM= = 19.7 Pg *Por debajo del intervalo*
43
 8.5 · 100
CHCM= = 31.2 % *Por debajo del intervalo*
27.2

Tipo: Anemia Microcítica Hipocrómica.

 2. Diga la causa probable de este tipo de anemia que presenta la paciente.
○ Déficit de hierro.
○ Utilización inadecuada de hierro.
○ aumento de las necesidades de hierro (crecimiento o embarazo).
○ anormalidades en el metabolismo de las porfirinas.
○ Defectos cuantitativos de la síntesis de globina.
3. Explique en que se relaciona la historia clínica de la paciente con la causa
probable de la anemia.

Anemia ferropénica (por déficit de hierro), debida a la hipermenorrea, una de las

causas principales de anemia ferropénica en mujeres fértiles. La deficiencia de
hierro se manifiesta con dichos síntomas cómo son : uñas débiles, debilidad,palidez,
pérdida de cabello entre otras.

4. ¿Qué pruebas adicionales indicaría usted?

Hierro sérico , ferritina sérica y capacidad total de fijación.

Diagnóstico presuntivo: Anemia ferropénica

Diagnóstico diferencial: Anemia sideroblástica, porfirias, anemias de enfermedades

crónicas, talasemias, hemoglobinopatías C, D, E, deficiencia de vitamina B6,
deficiencia de cobre.
 Anemia ferropénica

La anemia ferropénica es aquella debida a una eritropoyesis deficiente por falta o

disminución del hierro medular. Cursa con hiposideremia, IST descendido y ferritina
baja. Es el resultado final del balance negativo de hierro persistente, que tiene dos
etapas previas con depleción de los depósitos de hierro y eritropoyesis deficiente en
hierro, que pueden identificarse en el laboratorio

La anemia ferropénica sigue siendo la causa de consulta hematológica más frecuente

y el tipo de anemia más común en todo el mundo. Afecta a una de cada 8 personas, y
es habitual que el diagnóstico y el tratamiento los lleven a cabo los médicos de
familia, de ahí la importancia de su conocimiento. Se estima que existen en torno a
2.000 millones de personas con alguna forma de déficit de hierro y de ellos 1.000
millones tiene anemia ferropénica, aunque existen grandes diferencias entre las
regiones pobres y ricas del mundo. En los países en desarrollo afecta al 2-28% de la
población.

La anemia ferropénica está producida por:

A) Ferropénica “absoluta”: Disminución del hierro corporal total por pérdida de

sangre o absorción intestinal insuficiente de hierro.
B) Ferropénica “funcional”: Utilización inadecuada de las reservas de hierro, ya
sea por mayor demanda o por biodisponibilidad alterada.

Causas de anemia ferropénica:

1. Aumento de la demanda de hierro:

○ Crecimiento rápido en la infancia o adolescencia.
○ Embarazo
○ Recuperación luego de anemia, uso de agentes estimulantes de la
eritropoyetina
■ Tx con epo
2. Aumento de las pérdidas de hierro:
○ Hemorragia crónica
 ■ Menorragia
■ Hemorragia digestiva
■ Parto
○ Hemoglobinuria crónica
■ Hemólisis por válvula cardiaca mecánica
■ Hemoglobinuria paroxística nocturna
○ Donación de sangre
○ Sangría como tx de policitemia verdadera
3. Disminución de la ingesta
○ Alimentación deficiente
○ Hipoabsorción
■ Aclorhidria
■ Atrofia gástrica
■ Gastrectomía parcial
○ Inflamación aguda o crónica.

Metabolismo del hierro.

En condiciones normales, existe un balance equilibrado entre pérdidas y absorción

de hierro, y, dado que el hierro del organismo continuamente se está reutilizando,
tanto la captación como la pérdida diaria de hierro son pequeñas. En un sujeto sano,
el balance de hierro se establece de modo que, con la absorción de hierro de la dieta,
las pérdidas queden compensadas y, además, se acumulen en los depósitos hasta
2.000 mg a lo largo de la vida. En las mujeres, la mayor parte de este hierro de
depósito se acumula después de la menopausia.

Las pérdidas diarias de hierro por descamación de células desde el intestino, el tracto
urinario y la piel son aproximadamente de 1 mg en el varón y de 1,5-2 mg en la mujer
(teniendo en cuenta las pérdidas menstruales). Solamente se pierden cantidades
significativas de hierro cuando hay hemorragias, y es fácil estimarlas si tenemos en
cuenta que 2 ml de sangre contienen 1 mg de hierro. La dieta normal contiene hierro
en cantidad superior al necesario, aproximadamente 7 mg de hierro por cada 1.000
calorías, del que se absorben entre el 5% y el 10%.

La absorción del hierro se realiza en la mucosa del duodeno y yeyuno proximal, pero
para ello necesita estar en forma reducida (Fe++). Dado que la mayoría del hierro no
hemínico o inorgánico de la dieta está en forma férrica (Fe+++), en las vellosidades en
cepillo del enterocito existe una enzima llamada ferroreductasa, que lo transforma a
su forma ferrosa y solo así puede penetrar en el citoplasma de la célula a través de
una proteína transportadora llamada DMT-1 (divalent metal transporter 1, encargada
también del transporte de otros metales como el cobre y el zinc).

Una vez en el interior del enterocito, el Fe++ puede seguir dos destinos:

1) Unirse a la ferritina y ser eliminado en la descamación fisiológica en la luz

intestinal.
2) Pasar a la circulación sanguínea para ser utilizado por los eritroblastos.

El Fe++ que no se une a la ferritina es oxidado a Fe+++ por la hefastina, una

ferroxidasa de la membrana basolateral. El Fe+++ es transportado desde el enterocito
al capilar sanguíneo a través de la ferroportina, una proteína transportadora situada
en la membrana basolateral, cuya función está regulada por la hepcidina, una
hormona peptídica sintetizada en el hígado. La hepcidina tiene un papel central en la
homeostasis del hierro en el organismo. Una vez que el Fe+++ atraviesa la membrana
del enterocito, se incorpora a la transferrina, que es su proteína transportadora en el
plasma. El complejo transferrina-Fe+++ llega a la red capilar, desde donde se
distribuye a los eritroblastos y macrófagos de la médula ósea para ser usado en la
eritropoyesis.

Cuando los hematíes se hacen viejos, los macrófagos del bazo y del hígado los
fagocitan y se encargan de reciclar el hierro de la hemoglobina. El hierro es
transportado a través de la ferroportina situada en la membrana de los macrófagos al
exterior de la célula, donde se une a la transferrina, y pasa a formar parte del grupo
circulante para volver a ser utilizado.
Manifestaciones clínicas

Debido a la deficiencia de hierro también se presenta una deficiencia en el aporte de

oxígeno a los tejidos (hipoxia) y por consecuencia una redistribución en el flujo
sanguíneo a órganos de mayor requerimiento (corazón y cerebro, otros) como sistema
compensador. A esto se debe el síndrome anémico.

Los síntomas más comunes de la anemia ferropénica son: cansancio, agotamiento,

falta de aliento (disnea) y palpitaciones (latidos irregulares).

Los síntomas menos comunes de la anemia ferropénica son: dolor de cabeza,

zumbido de oídos (acúfeno) y alteración del sentido del gusto. Otro síntoma poco
común es el deseo de comer sustancias no nutritivas, como hielo, papel o tierra (pica).
Y otros síntomas incluyen el dolor de lengua y la dificultad para tragar (disfagia).

La anemia ferropénica también puede causar cambios de aspecto. Los signos de una
posible anemia ferropénica son: tez pálida, lengua demasiado lisa (glositis atrófica) y
úlceras dolorosas en las esquinas de la boca (quelosis angular). También puede tener
la uñas secas, frágiles o en forma de cuchara.
Muchas personas con anemia ferropénica sólo tienen algunos signos o síntomas de la
enfermedad. La gravedad de los síntomas también puede depender de la rapidez con
que progresa la anemia.

Diagnóstico.

El diagnóstico se basa en los hallazgos de la historia clínica y los datos de

laboratorio. Una vez que se ha confirmado la naturaleza ferropénica de la anemia, es
fundamental realizar un diagnóstico etiológico.

Los hallazgos en el laboratorio incluyen:

● Hemograma: anemia microcítica hipocrómica con:

○ Disminución de la hemoglobina (< 13 g/dl en el hombre y < 12 g/ dl en la
mujer) y del hematocrito (< 43% y 35% respectivamente).
○ Volumen corpuscular medio (VCM): < 80 fl.
○ Hemoglobina corpuscular media (HCM): < 27 pg.
○ Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM): < 30 g/l.
○ Amplitud de la distribución eritrocitaria (ADE): > 15%.
○ Leucopenia discreta, en un pequeño porcentaje de pacientes.
○ Trombocitosis discreta, en pacientes con hemorragia activa o
trombopenia en anemias muy graves.
● Frotis de sangre periférica: anisocitosis, microcitosis, hipocromía,
dianocitosis, poiquilocitosis (con hematíes en forma de puro y dacriocitos).
● Recuento de reticulocitos: es bajo en relación a la gravedad de la anemia,
produciéndose la crisis reticulocitaria en cuanto se inicia el tratamiento con
hierro. El descenso de la concentración de hemoglobina reticulocitaria (CHr)
es un indicador precoz y sensible de ferropenia.
● Metabolismo del hierro:
○ Ferritina sérica disminuida (< 12 ng/ml).
○ Hierro sérico: disminuido.
○ CTFH: aumentada.
 ○ IST: bajo.
○ RST: elevado.
○ Cociente RST/logaritmo de la ferritina: elevado (> 2).

Diagnóstico. Caso clínico

Dados los síntomas el paciente tiene una anemia ferropénica llegamos a esta
conclusión debido a los signos y pruebas de laboratorio con un VCM= 63.2, HCM=
19.7 y CHCM= 31.2 * Anemia Microcítica Hipocrómica.

Presentando hipodinamia y palidez, posteriormente refiere presentar caída del

cabello, uñas frágiles y menstruación con ritmo regular (28 días) duración: 7 días,
hipermenorrea (6 - 7 toallas empapadas durante los primeros 5 días del ciclo). El
recuento de reticulocitos es bajo. Con estos signos y síntomas diagnosticamos la
anemia ferropénica que son característico de esta, especialmente lo que provoca la
pérdida de sangre, la hipermenorrea. En la mujer fértil tiene especial importancia el
sangrado ginecológico. La hipermenorrea y las metrorragias son la causa más
importante de anemia ferropénica en este grupo de población.

Pruebas complementarias

Endoscopia. En general, los médicos controlarán que no haya sangrado proveniente

de una hernia de hiato, de una úlcera o del estómago mediante una endoscopia.
Durante este procedimiento, se inserta un tubo delgado e iluminado equipado con
una cámara de video por la garganta hasta el estómago. Esto permite que el médico
vea tanto el tubo que va de la boca al estómago (esófago) como el estómago para
buscar el origen del sangrado.

Colonoscopia. Para descartar las causas de sangrado en el tracto intestinal inferior,

el médico puede recomendarte un procedimiento llamado «colonoscopia». Un tubo
delgado y flexible equipado con una cámara de video se inserta en el recto y se guía
hacia el colon. Por lo general, te sedan durante esta prueba. La colonoscopia le
permite al médico ver el interior de una parte del colon y del recto, o su totalidad,
para detectar sangrado interno.

Ecografía. Las mujeres también pueden hacerse una ecografía pélvica para buscar la
causa del sangrado menstrual excesivo, como fibromas uterinos.

Tratamiento

● Hierro en la dieta: La revisión de la dieta y el asesoramiento nutricional son

necesarios en todos los pacientes a los que se estudia por ferropenia. Debe
evaluarse la hipoabsorción de hierro y la inhibición de la absorción por otras
sustancias. Los pacientes que consultan por anemia habitualmente precisan
más que un simple suplemento de la dieta.
● Tratamiento con hierro oral: Existen diversas formulaciones de hierro, la
mayoría son comprimidos, aunque también pueden ser jarabes. Un
suplemento diario de ~200 mg de hierro elemental en ayuno aporta a la
médula suficiente hierro para aumentar la concentración sanguínea de
hemoglobina hasta 0,25 g/dL/día en pacientes con anemia grave, 35.
● Tratamiento con hierro intravenoso: Los pacientes con IRC y aquellos en
diálisis que reciben ESA precisan tratamiento con hierro intravenoso (IV).
● Transfusión de eritrocitos: La transfusión de eritrocitos se reserva para la
presentación aguda en pacientes hemodinámicamente inestables.

Tratamiento. Caso clínico

El abordaje terapéutico debe hacerse en dos tiempos:

En primer lugar. Lo primero es un aporte de hierro que se tolere bien, si el paciente

mejora estaría confirmado que nuestro diagnóstico fue acertado.

En segundo lugar. Lo segundo es disminuir el sangrado por la hipermenorrea, se

pueden usar suplementos de progesterona natural para mejorar la segunda fase del
ciclo, anticonceptivos hormonales, con o sin estrógenos, que disminuyen la cantidad
de endometrio que se forma y puntualmente, se pueden usar procoagulantes como el
ácido tranexámico. Es más útil si es un sangrado puntual, no cíclico.

En paralelo al abordaje del tratamiento, la paciente debe hacer seguimiento rutinario

de la anemia y el profesional de la salud deberá prestar atención a cualquier factor
concomitante que pudiera ser causa después del control de los factores
ginecológicos.